Malattie respiratorie

Le malattie respiratorie hanno un elevato impatto sanitario e socioeconomico sia per la loro elevata diffusione che per le importanti conseguenze sull’individuo (scarsa qualità della vita, invalidità, perdita di produttività) e sulla società (ricoveri ospedalieri, terapie complesse e costose come l’ossigenoterapia domiciliare e la ventilazione meccanica non invasiva domiciliare). La gestione clinico-organizzativa del paziente affetto da patologie respiratorie e soprattutto dalle forme croniche con insufficienza respiratoria è assai complessa in quanto richiede competenze specialistiche, adeguate tecnologie diagnostiche e terapeutiche e implica la necessità di implementare una rete assistenziale integrata che faciliti l’utilizzo di percorsi diagnostico-terapeutico-riabilitativi appropriati e condivisi.

Epidemiologia

Le patologie dell’apparato respiratorio che maggiormente incidono sulla popolazione in termini di morbosità e mortalità sono la broncopneumopatia cronica ostruttiva, l’asma bronchiale e le polmoniti di comunità.

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una patologia cronica caratterizzata da alta prevalenza (223.000 casi stimati nel Lazio, 8% tra i maschi e 6% tra le femmine sopra i 35 anni). Nella sua forma stabilizzata la BPCO può essere controllata dal MMG e in ambiente ambulatoriale, mentre il ricorso alle cure ospedaliere si rende necessario in caso di esacerbazioni infettive o di insufficienza respiratoria. Ogni anno nel Lazio si osservano oltre 13.000 ricoveri ospedalieri ordinari per acuti in cui la BPCO è indicata come diagnosi principale e altri 26.000 in cui essa figura come diagnosi secondaria.

L’asma bronchiale è efficacemente controllabile a livello ambulatoriale, con picchi di ospedalizzazione durante l’epidemia influenzale e nelle stagioni in cui abbondano gli allergeni. Su tutta la popolazione del Lazio si stimano 165.000 casi prevalenti di asma bronchiale. L’asma è indicato come diagnosi principale in circa 2.000 ricoveri (oltre il 60% al di sotto dei 15 anni di età).

Ogni anno nel Lazio si stimano circa 7.600 episodi di polmoniti di comunità e 6.600 ricoveri in cui tale patologia è indicata come diagnosi principale. L’alto rapporto tra ospedalizzazione e incidenza, di molto superiore al livello di riferimento del 30-35%, può far ipotizzare la presenza di carenze nel trattamento di questa patologia da parte dei MMG e del livello ambulatoriale.

L’incidenza della tubercolosi, dopo anni di continua discesa, non si è sostanzialmente modificata in Italia nell’ultimo decennio, mentre nella regione Lazio si osserva dal 2003 un progressivo aumento delle notifiche di TBC, soprattutto polmonare, attribuibile alla popolazione straniera residente.

PREVENZIONE Obiettivi

− Incrementare la prevenzione primaria e la promozione della salute per le patologie respiratorie.

− Attivare programmi per la prevenzione e il controllo della TBC polmonare (Progetto CCM per il controllo della tubercolosi) in modo da ridurre del 15% l’incidenza della TBC polmonare.

Piano sanitario regionale 2010-2012

Azioni

Elaborazione e sperimentazione di progetti di educazione sanitaria nelle scuole e negli ambienti di lavoro relativamente alla patologia asmatica e alla sospensione del fumo di tabacco in accordo ai Piani regionali di prevenzione.

Elaborazione e sperimentazione di percorsi assistenziali integrati che coinvolgano specialisti, MMG, pazienti e famiglie.

Intensificazione dell’offerta del vaccino antinfluenzale nei pazienti affetti da BPCO.

Diffusione tra i MMG e i servizi specialistici territoriali di linee guida per l’identificazione precoce dei casi, la prevenzione e il controllo della TBC nelle persone immigrate da paesi ad alta endemia, nelle persone venute a contatto con pazienti e negli operatori sanitari.

Indicatori

Numero di progetti aziendali di educazione sanitaria e di percorsi assistenziali integrati per la prevenzione dei fattori di rischio elaborati e sperimentati nella Regione.

Numero di progetti aziendali volti alla divulgazione e all’implementazione di Linee guida sulla prevenzione della TBC.

ASSISTENZA PNEUMOLOGICA REGIONALE

L’esigenza di riorganizzare l’assistenza pneumologica regionale si basa sulla scelta strategica di gestire in ospedale solo la grave patologia acuta e di trattare i pazienti critici, con insufficienza respiratoria, in unità specialistiche ospedaliere al fine di migliorare gli esiti sia in termini di morbosità e mortalità che di efficienza. Si ritiene quindi opportuno che l’attuale modello di reparto, caratterizzato da un’alta numerosità di posti letto per acuti, a bassa intensità assistenziale e a scarsa diversificazione specialistica, venga superato da un modello caratterizzato da un minor numero di posti letto per acuti (a più elevata intensità di cure) e da un maggior numero di posti letto di post-acuzie e di riabilitazione. La disponibilità, inoltre, di una rete di ambulatori specialistici territoriali, capaci di gestire anche l’assistenza domiciliare in sinergia con i CAD e i MMG, potrebbe condurre alla razionalizzazione dei percorsi diagnostici e terapeutici nell’ottica della continuità assistenziale. In particolare l’organizzazione dell’assistenza prevede la suddivisione delle unità operative pneumologiche in due distinti livelli di complessità:

− Servizi specialistici territoriali, che svolgano attività ambulatoriale h 12, garantiscano anche l’assistenza specialistica domiciliare in sinergia con i CAD e i MMG e siano dotati di un laboratorio di fisiopatologia respiratoria e dei seguenti ambulatori: pneumologia generale, asmologia e allergologia respiratoria, ossigeno e ventiloterapia domiciliare, disturbi respiratori del sonno, prevenzione e follow-up della tubercolosi, riabilitazione respiratoria;

− UO pneumologiche ospedaliere, con posti letto per acuti, letti di day hospital, ambulatori specialistici (con le medesime specificità di cui sopra) e attività specialistica domiciliare. Occorre realizzarne alcune dotate di modulo di terapia intensiva d’organo (UTIR).

Obiettivi

Organizzare l’assistenza pneumologica per intensità di cure.

Potenziare le reti della post-acuzie e della riabilitazione respiratoria.

Garantire l’assistenza pneumologica sul territorio.

Piano sanitario regionale 2010-2012

Garantire l’assistenza domiciliare in sinergia con i CAD e i MMG e con l’ausilio della telemedicina.

Assicurare un’assistenza di eccellenza ai malati di tubercolosi, sia nella fase acuta di trattamento che per quanto riguarda il follow-up, in modo che gli abbandoni del trattamento non superino il 10% dei casi.

Azioni

Adeguamento dei servizi territoriali e delle Unità pneumologiche ospedaliere ai requisiti minimi organizzativi per livello di complessità.

Riconversione di parte dei posti letto per acuti in letti di post-acuzie e di riabilitazione (compresa la riabilitazione di alta intensità). Tale azione dovrà essere promossa tenendo conto delle esigenze complessive della più ampia manovra di ridimensionamento e riequilibrio della rete ospedaliera per la riabilitazione.

Predisporre una rete di ambulatori specialistici territoriali, capaci di garantire l’uniformità del livello di assistenza su tutto il territorio regionale e di fornire prestazioni che rispondano ai principi di efficacia e appropriatezza.

Attivazione e gestione dell‘assistenza domiciliare respiratoria, rivolta in special modo ai pazienti non autosufficienti, in ossigenoterapia e/o ventilazione meccanica domiciliare attuabile anche in telesorveglianza.

Stesura a livello di ciascun Distretto di protocolli d’intesa atti a definire i rapporti fra le diverse unità operative dell’assistenza domiciliare (équipe ospedaliere, servizi territoriali, CAD, MMG) per la presa in carico globale del paziente con insufficienza respiratoria cronica. Pianificazione e implementazione di percorsi assistenziali integrati tra UO pneumologiche, CAD, MMG, pazienti e famiglie. Promozione di progetti sperimentali per la gestione domiciliare dei pazienti in ventilazione meccanica con l’utilizzo della telesorveglianza.

Concentrare il trattamento dei casi acuti di TBC in strutture dedicate. Garantire il follow-up della terapia negli ambulatori specialistici territoriali attraverso l’adozione di misure e di competenze idonee al completamento dei cicli terapeutici e alla riduzione dei “persi al follow-up”.

Indicatori

Numero di progetti aziendali indicanti strumenti e azioni finalizzati all’adeguamento dei servizi territoriali e delle Unità pneumologiche ospedaliere ai requisiti minimi.

Numero di posti letto per acuti riconvertiti in posti letto di post-acuzie e di riabilitazione.

Numero di servizi specialistici pneumologici territoriali per abitanti/ASL.

Numero di protocolli integrati di assistenza elaborati e sperimentati nelle ASL regionali.

Verifica degli indicatori previsti dal documento del CCM “Stop alla tubercolosi in Italia”.

TRATTAMENTO DOMICILIARE DELL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA GRAVE: OSSIGENOTERAPIA A DOMICILIO (OLT) E

VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE (VMD)

L’OLT è l’unica strategia terapeutica che ha dimostrato di prolungare la sopravvivenza dei pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica secondaria a BPCO, di ridurre i costi sociali della malattia. Anche la VMD è una modalità terapeutica sempre più impiegata nei pazienti con insufficienza respiratoria non svezzabili dalla ventilazione meccanica negli stadi avanzati di alcune patologie neuromuscolari (come la sclerosi laterale amiotrofica). Sia l’OLT che la VMD sono terapie gravate da alti costi di gestione. Per questi motivi è opportuno definire e rendere omogenei i criteri di prescrizione e le

Piano sanitario regionale 2010-2012

modalità di fornitura, introducendo parametri di economicità, qualità, semplificazione del servizio e miglior gradimento da parte dell’utenza.

Obiettivo

Promuovere la semplificazione e l’appropriatezza della prescrizione dell’OLT.

Azioni

Promozione di una prescrizione dell’OLT e della VMD strettamente specialistica e aderente alle linee guida. Attivazione di programmi di assistenza domiciliare respiratoria per monitorare la compliance e l’efficacia della terapia (VMD e OLT).

Indicatori

Numero di progetti aziendali utili al monitoraggio della compliance e dell’efficacia della VMD e dell’OLT.

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