L’indagine in oggetto ha richiesto l’individuazione di un contesto territoriale ove svolgere la prima applicazione che soddisfacesse una serie di condizioni considerate necessarie per l’efficace esecuzione dell’analisi, di cui si propone una sintetica descrizione.
In primo luogo si è voluto identificare un segmento del SSN che presentasse composizione istituzionale articolata (l’insistenza sul territorio di diverse ASL) ma al contempo non fosse eccessivamente esteso e, inoltre, le cui ASL fossero organizzate secondo il “tradizionale” modello di governance che riconosce loro l’insieme più ampio di funzioni.
In secondo luogo si è ritenuto necessario concentrare l’attenzione su un solo contesto regionale. La scelta si ricollega a una delle peculiarità del SSN. La regionalizzazione della sanità e la correlata potestà legislativa in materia affidata alle Regioni, ha condotto nel corso degli anni ad una profonda differenziazione dei modelli di management attualmente in uso. Le profonde differenze strutturali esistenti hanno giustificato tale scelta– in questa prima fase – per poter sperimentare il questionario valutativo in un contesto omogeneo dal punto di vista di tale variabile, eliminando un possibile elemento distorsivo.
In terzo luogo una condizione fondamentale per l’efficace applicazione dello strumento risiede nella possibilità di ottenere una stretta collaborazione da parte delle ASL coinvolte. La forma di somministrazione prescelta – l’intervista diretta ad un top manager dell’ASL – unitamente alla volontà di individuare con l’aiuto delle aziende partecipanti interventi migliorativi e correttivi allo strumento valutativo richiedono una loro fattiva partecipazione.
Il SSR della Regione Autonoma della Sardegna, si ritiene, soddisfi le condizioni menzionate. Come si può, infatti, notare dall’osservazione della successiva Tabella 3.2 il SSR presenta un’articolazione territoriale basata su 8 ASL e, si aggiunga, queste presentano un’organizzazione e un sistema di
145
governance di stampo tradizionale. Infine la rilevanza limitata delle AO e AOU impongono alle ASL di svolgere l’intero insieme di funzioni ad esse originariamente riconosciute (garanzia del diritto della salute dei cittadini tramite il coordinamento del sistema sanitario, finanziamento delle prestazioni ottenute dai cittadini, garanzia dei LEA, esercizio delle attività sanitarie ospedaliere, territoriali, di prevenzione).
Per quanto concerne l’ultimo elemento in precedenza elencato – la volontà delle ASL di partecipare – è necessario evidenziare due ulteriori aspetti. In primo luogo, le aziende sanitarie sarde hanno nel tempo sviluppato una stretta rete di relazioni con diverse istituzioni universitarie che hanno favorito la creazione di un “laboratorio di ricerca” (esistente solo a livello informale) per l’innovazione dei loro sistemi manageriali6. In secondo luogo, si aggiunga, la Regione Autonoma della Sardegna ha dimostrato nel corso degli anni una profonda sensibilità in tema e ha evidenziato la necessità di approfondire il tema del management in sanità, anche attraverso il finanziamento di specifici programmi di ricerca scientifica7.
La Regione Autonoma della Sardegna, ai sensi dell’articolo 116 della Costituzione, gode di una particolare forma di autonomia garantita da uno statuto “speciale” adottato tramite Legge Costituzionale (si fa riferimento, in particolare, alla L. Cost. 26 febbraio 1948, n. 3)8. A differenza di altri contesti territoriali, quindi, la Sardegna e più in generale le Regioni a statuto speciale hanno conosciuto forme di governo regionale già agli albori della storia repubblicana. Le
6 Uno dei più recenti esempi del coinvolgimento di tale “laboratorio” in un lavoro di ricerca nel
campo manageriale è descritto in GIOVANELLI,L.,MARINÒ,L.,ROTONDO,F.,FADDA,N.,EZZA, A.,AMADORI,M., Developing a performance evaluation system for the Italian public healthcare sector, “Public money and management”, in corso di pubblicazione.
7 Si cita, a titolo di esempio, il finanziamento di un progetto di ricerca dal titolo I modelli di management nelle aziende sanitarie della Regione Sardegna: criticità e traiettorie di sviluppo, finanziato dalla Regione Autonoma della Sardegna ai sensi della L.R. 7 agosto 2007, n.7 "Promozione della ricerca scientifica e dell'innovazione tecnologica in Sardegna" - Annualità 2010.
8 Il testo dello Statuto è stato oggetto di diverse revisioni nel corso degli anni in particolare ad
opera Legge Costituzionale n. 1 del 23 febbraio 1972, L. 122/1983; Legge Costituzionale n.1 del 9 maggio 1986; Legge Costituzionale n. 3 del 12 aprile 1989; Legge Costituzionale n. 2 del 25 settembre 1993 e la Legge Costituzionale n. 2 del 31 gennaio 2001.
prime elezioni, infatti, ebbero luogo nel 1949 con vent’anni di anticipo rispetto alle altre Regioni, ove le prime lezioni si ebbero nel giugno del 1970.
L’apparente condizione di privilegio concessa alla Sardegna attraverso lo statuto speciale, quale leva per ridurre le condizioni di svantaggio derivanti dall’insularità e dalle difficili condizioni economiche e sociali in cui versava in quegli anni, fu in larga parte frustrata, poiché la classe politica e dirigente sarda non fu in grado di alterare il bilanciamento dei poteri fra Stato e Regione e avviare politiche autonome e dirette ad attenuare e eliminare le condizioni penalizzanti9.
Va da subito menzionato che fra le competenze riconosciute alla Regione dallo statuto non vi fu, già dalla sua prima formulazione, alcuna forma di potestà legislativa in materia sanitaria (riconosceva, infatti, alcune aree d’intervento solo in tema di igiene e sanità pubblica). Pur in un contesto istituzionale che presenta degli elementi di eterogeneità rispetto agli altri contesti regionali, l’evoluzione del settore sanitario sardo ha seguito l’iter, comune alle altre aree del Paese, esposto nelle pagine precedenti.
La sanità sarda presenta negli ultimi tempi un’assenza di equilibrio economico della gestione riferibile all’inadeguata efficienza operativa. Si aggiunga, inoltre, la tendenziale incapacità nello sfruttamento dell’autonomia impositiva e legislativa riconosciuta dallo statuto e, più in generale, dalle riforme
9 L’incapacità dello statuto di garantire una reale autonomia della Regione accrescendo il peso
della capacità normativa e regolatoria della Sardegna non fu l’unica causa della limitata efficacia della specialità concessa alla Regione. Rilevano Onnis et al. “Sardinia is one of the Italian regions that have a special statute, a statute that should grant more autonomy to the island. However, since its beginning in 1948, Sardinian autonomy has been marred by many problems. The commission that was appointed to write the regional constitution, after working on it a few times, finalized the document only close to the deadline set for its submission. […] Besides the limitations of the constitutional autonomy in Sardinia, the autonomy granted to Sardinia has been unable to allow effective decision-making at the local level. We argue that two different orders of factors can explain this failure […] The three-centuries-long imposition of top-down approaches to decision- making and the consequent dismantling of the traditional social and cultural structures has lead Sardinia’s population and the political elites to expect solutions to their problems from the high hierarchies in the central state […] The three-centuries-long imposition of top-down approaches to decision-making and the consequent dismantling of the traditional social and cultural structures has lead Sardinia’s population and the political elites to expect solutions to their problems from the high hierarchies in the central state […] The second order of factors to explain failures of Sardinian autonomy to pursue localized policies is economic and institutional”. Cfr. ONNIS,O., PERRA,O.,SEDDA,F.,SANNA,F.,DIBELTULO,M., Localization in Sardinia and Its Obstacles: A
Reply to Hospers' Localization in Europe's Periphery: Tourism Development in Sardinia, in “European Planning Studies” 2009, 17(9), pagg. 1323-1333.
147
di matrice federale. La Tabella 3.1 espone l’evoluzione10 del disavanzo delle ASL sarde nel triennio 2008-10. Il trend negativo dei risultati economico-finanziari è condizione strutturale del Sistema Sanitario Regionale. Nel 2007 tale situazione ha imposto alla Regione di negoziare un accordo per la riqualificazione del Sistema Sanitario Regionale. Questi non produsse gli effetti programmati e fu valutato negativamente nel 2009.
2010 2009 2008 ASL n. 1 di Sassari -17.443 -21.359 -20.545 ASL n. 2 di Olbia -13.809 -25.099 -16.949 ASL n. 3 di Nuoro -22.053 -26.423 -15.721 ASL n. 4 di Lanusei -874 -2.755 1.022 ASL n. 5 di Oristano -16.288 -25.493 -13.934 ASL n. 6 di Sanluri -7.432 -11.233 -1.785 ASL n. 7 di Carbonia -9.830 -23.764 -31.948 ASL n. 8 di Cagliari -55.142 -86.673 -30.585 Consolidato (a) -178.926 -264.091 -160.403
Tabella 4.1: evoluzione dei risultati economici del triennio 2008-2010 delle ASL sarde e
risultato consolidato regionale (Nostra elaborazione su Banca dei dati economico-finanziari regionali – Ministero della Salute. Dati in migliaia di euro). (a) Nel consolidato regionale è incluso anche il risultato dell’INRCA – IRCSS pubblico sito a Cagliari specializzato nelle cure pneumologiche che ha cessato la propria attività nel 2012.
La Tabella 4.2 presenta, invece, alcuni dati di sintesi sulla composizione strutturale del Sistema Sanitario Regionale. Le ASL sarde, come si evince dalla Tabella sono tutte di tipo “integrato” con l’unica eccezione della ASL 8 di Cagliari che, in forza della presenza nel proprio territorio regionale della AO “G. Brotzu” (nata dalla separazione di un presidio ospedaliero a gestione diretta) può essere definita come “mista”. Il SSR, inoltre, registra una forte rilevanza pubblica nell’erogazione diretta delle prestazioni di assistenza ospedaliera: l’80% dei posti letto è, infatti, gestito da presidi gestiti direttamente dalle ASL e dalle 3 aziende ospedaliere pubbliche11. Il peso assunto dalle Case di Cura accreditate è, quindi, limitato. L’attuale suddivisione ed organizzazione del territorio regionale è il
10 L’utilizzo del triennio 2008-10 è legato alla volontà di utilizzare dati derivanti da una
medesima base dati quale garanzia di maggiore omogeneità.
risultato della riforma della sanità operata con la L.R. 10/2006, la quale si caratterizzò per un approccio “conservativo”. La riforma, infatti, garantì una sostanziale continuità con quanto previsto dall’impianto della previgente L.R. 5/1995 emanata in attuazione della riforma bis della sanità, mantenendo il numero e l’articolazione territoriale invariati12.
Residenti (a) N. presidi ospedalieri delle ASL (b) AO nel territo rio (b) AOU nel territorio (b) Case di Cura nel territorio (b) Posti letto (c) Posti letto / 1.000 abitanti (c) ASL di Sassari 327.751 6 1 1 1456 4,44 ASL di Olbia 150.492 3 355 2,36 ASL di Nuoro 159.103 3 487 3,06 ASL di Lanusei 57.349 1 1 174 3,03 ASL di Oristano 163.678 3 1 510 3,12 ASL di Sanluri 101.178 1 137 1,35 ASL di Carbonia 128.402 3 355 2,76 ASL di Cagliari 549.893 8 1 1 9 3167 5,76 Totale 1.637.846 28 1 2 12 6.641 4,05
Tabella 4.2: composizione del Sistema Sanitario della Regione Autonoma della Sardegna. Nostra
elaborazione su dati (a) GeoDemo Istat per l’anno 2012 – http://demo.istat.it; (b) Servizio sanitario della Regione Autonoma della Sardegna – http://www.sardegnasalute.it; (c) Fonte Anno 2011 (Strutture pubbliche e Case di cura accreditate) - Open Data - Ministero della Salute - http://www.dati.salute.gov.it/)
La scelta operata dal Legislatore regionale sembra trovare una giustificazione più nel dibattito politico-istituzionale in atto in quegli anni che in ragioni di tipo razionale. La L.R. 10/2006, infatti, fu concepita nella stessa fase in cui, con la L.R. 12 luglio 2001 n. 9 che istituì le province di Carbonia-Iglesias, Medio Campidano, Ogliastra e Olbia-Tempio, la Regione modificò la propria articolazione istituzionale raddoppiando il numero delle province (da 4 ad 8)13. In
12 L’articolazione territoriale attualmente operante in Sardegna è il risultato di due
fondamentali interventi normativi. Il primo, la L.R. 5/1995, attuativa della riforma bis, definì i confini istituzionali delle neonate ASL attraverso l’unione delle 22 USL preesistenti in 8 Aziende. Nel 2006 la L.R. 10/2006 abrogò la L.R. 5/1995 ma ne mantenne, di fatto, l’articolazione territoriale. L’elemento di più rilevante distanza fra la costruzione dei due articoli in merito risiede nella scelta della 10/2006 (art. 2) di richiamare l’articolazione territoriale delle provincie a differenza della precedente che utilizzava i Comuni come ente di riferimento.
13 Merita d’essere ricordato che a seguito del referendum abrogativo regionale del 6 maggio
149
tale fase storica, infatti, non fu possibile ipotizzare l’accorpamento di ASL e l’abbandono dell’identità ASL – provincia.
Per tali ragioni non fu colta l’opportunità di procedere ad una riorganizzazione istituzionale per giungere ad una maggiore razionalità analogamente a quanto fu perseguito da numerose altre Regioni italiane14.
Si può, inoltre, proporre un’ulteriore riflessione in merito. Le ASL sarde servono mediamente un numero di residenti largamente inferiore alla media nazionale e presentano una disomogenea distribuzione della popolazione. Analizzando alcuni sintetici dati (Fonte: Ministero della Salute con riferimento all’anno 2011) le ASL italiane presentano una popolazione residente media di 418.113 cittadini contro un valore che per la Sardegna si attesta a solo 209.426. L’eterogeneità fra le ASL sarde e il resto del Paese emerge con maggior vigore dall’analisi dei dati riferiti alle singole ASL. Ad eccezione dell’ASL n. 8 di Cagliari (563.180 residenti) le altre 7 sono largamente al disotto del valore medio nazionale e può essere sottolineato, infine, che nel territorio è presente la più piccola ASL italiana, la ASL n. 4 di Lanusei, la cui popolazione è 7 volte inferiore alla media italiana. La scelta del Legislatore regionale trova, però, una sua parziale giustificazione in relazione alla frammentazione demografica che caratterizza la Sardegna (la densità abitativa è un terzo circa un terzo di quella nazionale)15 e si noti altresì, come tale conclusione sia resa ancor più evidente
consultivo registrò la volontà degli elettori sardi di abrogare anche le 4 province storiche. Per dare attuazione a tale disposto la L.R. 28 giugno 2013, n. 15 ha ratificato la cessazione delle province istituite nel 2001 e ha nominato i commissari straordinari in attesa di una riforma globale delle funzioni degli Enti Locali la quale, a oggi, non è stata ancora adottata. Il rallentamento della riforma è legato alla necessità di modificare l’articolo 43 dello Statuto della Regione Sardegna per conferire piena potesta legislativa in materia di ordinamento degli EE. LL. Per approfondimenti si rimanda alla relazione della proposta di legge del Consiglio Regionale della Regione Sardegna approvata nella seduta del 24 settembre 2013.
14 La riduzione del numero di ASL è testimoniata da alcuni dati di sintesi. Dal 1995 al 2012,
infatti, le ASL italiane sono passate da 228 a 145. Ulteriore testimonianza di tale tendenza è la scelta di due regioni (Marche e Molise) di adottare un modello di ASL unica regionale. Cfr. FERRÈ,F.,RICCI,A., La struttura del SSN,IN ANESSI PESSINA,E.,CANTÙ,E.,FERRÈ,F.,RICCI,A.
(A CURA DI), L’aziendalizzazione della sanità in Italia: rapporto OASI 2012, Milano, EGEA, 2012, pag. 31.
15 La Regione Sardegna (la terza più grande regione italiana dopo Sicilia e e Piemonte)
presenta una densità media della popolazione residente che ammonta a 69 abitanti per km2 contro i
dalla forte concentrazione della popolazione nell’area metropolitana di Cagliari16 e in un numero ristretto di Comuni.
Le conclusioni trovano ulteriore conferma osservando i dati della Tabella 4.3. Come si può facilmente notare, esiste una frammentazione evidente. La complessità legata alla dispersione della popolazione in territori estesi – elemento che si può ritenere produca un aumento delle difficoltà nell’erogazione di servizi pubblici - trova una sua chiara evidenza nell’osservazione dei dati riferiti alla superfice totale di ciascuna provincia e, in particolare dalla variabilità della densità abitativa. La provincia con il dato di densità più elevato (Cagliari) si colloca ad un livello sostanzialmente inferiore alla media nazionale e si vuole evidenziare, infine, come il dato della provincia dell’Ogliastra (in cui opera l’ASL di Lanusei) è il più basso fra le province italiane.
Province Superficie totale
in Km2 Popolazione residente (abitanti/KmDensità 2)
Sassari 4.285,91 327.751 76,47 Nuoro 3.931,68 159.103 40,47 Cagliari 4.570,41 549.893 120,32 Oristano 3.034,25 163.678 53,94 Olbia – Tempio 3.406,18 150.492 44,18 Ogliastra 1.854,55 57.349 30,92 Medio Campidano 1.517,34 101.178 66,68 Carbonia – Iglesias 1.499,71 128.402 85,62
Tabella 4.3: superfice, popolazione e densità delle province sarde
Un ulteriore spunto può essere rinvenuto nella divisione amministrativa. In Sardegna esistono ad oggi 377 comuni con una popolosità media piuttosto ridotta (4.344 Comuni) con una profonda variabilità fra loro: il più piccolo dei comuni ha solo 90 residenti mentre il più grande circa 150.000. La suddivisione quartilica dei comuni per numero di residenti permette di osservare con maggiore chiarezza questo aspetto. Nel primo quartile sono, infatti, presenti i 4 comuni più grandi
16 L’area metropolitana di Cagliari (Cfr. PO FESR Sardegna 2007-2013 - Capitolo 3 - Strategia
di Sviluppo Regionale Punto 3.3.1.-Sviluppo Urbano) aggrega 16 comuni (Assemini, Cagliari, Capoterra, Decimomannu, Elmas, Maracalagonis, Monserrato, Pula, Quartu S. Elena, Quartucciu, Sarroch, Selargius, Sestu, Settimo S. Pietro, Sinnai, Villa S. Pietro) ove risiedono 412.124 abitanti, oltre il 25% del totale della Regione.
151
(Cagliari, Sassari, Quartu S. Elena e Olbia) ove vivono un quarto dei residenti (395.452 su 1.637.846 totali – 24,14%) mentre nell’ultimo quartile gli abitanti sono divisi in 286 comuni.