4.3 Gli strumenti per l’indagine empirica... 152 4.4 La metodologia d’indagine ... 155 4.5 Gli item inclusi nel questionario ... 158 4.6 Analisi del caso di studio, riflessioni conclusive e future implicazioni della ricerca. ... 165 Bibliografia ... 177 Appendice ... 178
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4.1 Obiettivo della ricerca
L’ampiezza del cambiamento perseguito nel corso degli ultimi decenni ha imposto ai governi l’adozione di una prospettiva di riforma estesa, che ha investito non solo gli aspetti più operativi, ma ha globalmente modificato la vita delle pubbliche amministrazioni. I governi, infatti, hanno intrapreso molteplici percorsi e hanno utilizzato mix originali fra le diverse teorie che la letteratura scientifica ha generato. Pur alla luce di tale eterogeneità si può asserire senza tema di smentita che l’adozione di un modello ispirato ai dettami della letteratura manageriale per le aziende pubbliche, abbia rappresentato un elemento di comunanza fra le diverse esperienze nazionali1.
Osservando con attenzione l’evoluzione che il settore pubblico italiano ha conosciuto negli ultimi decenni, si può concludere che questo – pur in ragione di una propria specificità – abbia attraversato una stagione di riforme coerente con il dibattito internazionale. Da tempo, infatti, si parla di “aziendalizzazione” o di “managerializzazione” della Pubblica Amministrazione, intendendo con questa terminologia la volontà di adottare i principi e le tecniche sviluppate dalla scienza manageriale e riconducibili al movimento dottrinale legato del New Public Management (NPM)2. Il movimento di riforma in Italia nasce, giova ricordarlo,
1 Per un approfondimento sull’evoluzione si rimanda al Capitolo 1 del presente lavoro. 2 L’analisi ex-post delle politiche di riforma adottate in Italia rivela una condizione più
complessa e di cui non è possibile definire i confini con facilità. Il risultato complessivo degli anni di riforma sembrano il risultato dell’ispirazione e dell’adesione al NPM mediato da posizioni vicine a teorie diverse (ad es. il New Weberian State). Scrivono Cepiku e Meneguzzo “Reform political agenda were clearly inspired by the NPM model introducing some of its key features such as market-type mechanisms and performance management. […] Furthermore, the content and tools of reform suggest the adoption of a pure NPM model to PA modernization in Italy. However, a closer look at the implementation approach and the result of reforms invalidate this position pointing instead toward a Neo Weberian model. […] PA reform programs announced in the past two decades in Italy encompass several areas and tools which have been ascribed to the NPM […] However, two considerations come out of the analysis of reform implementation. On the one hand, many of the above-mentioned reforms have been announced and formally adopted (i.e. a law was approved) without producing any substantial effect. On the other hand, PA reforms have included components such as inter-institutional networks and partnership consultation and participatory decision making, creation of a professional culture of quality and service, a focus on result but without abandoning ex ante controls, etc. These characteristics resemble what has been called the New Weberianism.” Cfr. CEPIKU,D.,MENEGUZZO,M.,Public administration reform in Italy: a
quale risposta alla drammatica crisi della finanza pubblica che colpì il Paese negli anni ’90, periodo storico turbolento in cui fu messo in discussione l’intero settore pubblico del Paese e in cui si osservò una profondissima delegittimazione della politica. L’obiettivo primario in questa fase storica fu individuare una soluzione alla crescita inarrestabile della spesa pubblica e all’elevatissimo indebitamento a essa correlato3, unitamente alla volontà di innestare meccanismi di accountability in grado di responsabilizzare i dirigenti pubblici e i rappresentanti politici. Non stupisce, in tal senso, che uno dei primi settori della pubblica amministrazione italiana colpiti dal movimento riformatore sia stato quello sanitario. La sanità, infatti, rappresentava (e rappresenta tuttora) uno dei segmenti che assorbiva il maggior numero di risorse e, al contempo, presentava un profilo di efficienza, efficacia, qualità, appropriatezza ed outcome del tutto insoddisfacenti.
Le scelte adottate dal Legislatore nel corso di quegli anni disegnarono un nuovo modello di Pubblica Amministrazione in cui l’adozione di buone pratiche manageriali derivate dal business management, era considerata una leva capace di favorire il miglioramento delle performance delle singole unità e del sistema pubblico nel suo complesso.
Il presente lavoro si propone di approfondire il tema della managerialità nel settore pubblico italiano, con uno specifico riferimento alle Aziende Sanitarie Locali, attraverso lo sviluppo di un modello che ne permetta la misurazione e la valutazione. Questo sarà il risultato dell’adattamento di uno schema condiviso in letteratura ad un contesto territoriale e produttivo diverso. Lo strumento così
shopping basket approach to the new public management or the the new weberianism?” in “International Journal of Public Administration”, 2011, 34, pagg. 19-25.
3 Negli anni Novanta si palesano gli effetti negativi delle inefficaci scelte di politica economica
e monetaria e di gestione delle PP.AA. “A partire dal 1973 il saldo del bilancio pubblico è diventato fortemente negativo (nella media del periodo intorno al 10% annuo) per effetto dell’aumento delle spese (circa 10 punti di prodotto interno di cui 4 per interessi) e di una stagnazione delle entrate che solo alla fine degli anni ’70 superarono i livelli di inizio decenni […] Nel periodo 1983-1996 si è verificata una fortissima accumulazione di debito pubblico che in termini di prodotto (rapporto debito pubblico/PIL, nda) ha raggiunto il massimo a 124 nel 1994 per poi stabilizzarsi a quel livello nei due anni successivi. […] In questo periodo deve essere sottolineata la passività delle nostre autorità di politica economica che hanno assistito inerti all’evoluzione della nostra finanza pubblica” Cfr. ARTONI,R., Note sul debito pubblico italiano dal 1885 al 2001, in “Rivista di Storia Finanziaria”, 2005, 15, pagg. 77-110.
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sviluppato sarà poi sottoposto ad una prima sperimentale applicazione in un segmento ristretto del SSN.
Il fine ultimo di questo lavoro, pertanto, è giungere alla formulazione di una metodica che permetta di costruire un giudizio quantitativo per misurare la positività o la negatività delle pratiche di management alla luce delle peculiarità che presenta la sanità pubblica italiana. La misura così definita fornirà un’ulteriore prospettiva d’osservazione circa il funzionamento di un servizio pubblico di importanza critica. Sarà possibile, infatti, classificare i diversi sistemi manageriali e, attraverso l’incrocio di tale risultato con adeguate misure di performance, valutare se in un contesto caratterizzato da elevatissima complessità quale quello sanitario l’adozione di buone pratiche di management sia capace di produrre migliori risultati. La relazione positiva fra managerialità e performance, la cui esistenza è confermata in letteratura in diversi settori produttivi, merita un approfondimento nel settore pubblico. In tale dibattito è, infatti, necessario comprendere se tale legame esista. In caso contrario si dovrebbe procedere ad un’analisi per comprendere quali variabili incidono sui livelli di performance delle unità pubbliche.
Il lavoro persegue due sotto-obiettivi fra loro strettamente interrelati. In primo luogo ci si propone, sulla base della letteratura manageriale analizzata, di individuare un set ridotto di pratiche manageriali da sottoporre ad osservazione e la loro sistematizzazione in un questionario, da utilizzare per formulare un giudizio quantitativo su ognuna.
In secondo luogo, lo strumento d’indagine così sviluppato sarà sottoposto a una prima sperimentale applicazione in un contesto ristretto e sanitario che funga da “laboratorio” di indagine.
Il framework individuato fa riferimento al filone di pensiero che studia se e in che modo il management incida fattivamente sulle performance aziendali (“does management matter?”). In questo ampio dibattito diversi autori hanno affrontato il tema adottando approcci difformi e facendo riferimento a specifici
mercati. In tal senso il più ampio e recente contributo è rappresentato dalla ricerca condotta e coordinata da Nicholas Bloom e John Van Reenen4 esposta nel precedente capitolo II. Le conclusioni di questo progetto rappresentano il punto di partenza per il presente lavoro. L’applicazione della metodologia d’indagine definita da Bloom e Van Reenen ha permesso di verificare che le variazioni di performance osservabili fra imprese diverse dello stesso settore, fra settori o contesti territoriali diversi sono positivamente correlate alle variazioni nella qualità delle pratiche manageriali in uso. Questa conclusione è stata poi confermata anche con riferimento al settore healthcare. La letteratura fornisce, quindi, due input informativi d’importanza decisiva. In primo luogo l’ipotesi di partenza trova conferma: l’adozione di buone pratiche manageriali condiziona positivamente il livello dei risultati. In secondo luogo questo è vero anche in attività ove è presente una profonda multidimensionalità del concetto di performance.
L’estensione del modello di Bloom e Van Reenen al contesto sanitario italiano richiede alcuni adattamenti alla luce delle sue specificità. In primo luogo una lettura attenta evidenzia una diversa base teorica di riferimento. Se, infatti, la struttura e le pratiche assunte a misurazione sono in numerosi aspetti estendibili alla realtà pubblica italiana, per altre deve prodursi un processo di adattamento che renda queste coerenti con il contesto applicativo. In secondo luogo l’indagine nel settore sanitario operata dal gruppo di Bloom e Van Reenen ha osservato l’attività degli ospedali che presentano diversi elementi di eterogeneità se confrontati con le ASL. Infine, va sottolineato, il modello di Bloom et al. assume come riferimento un prototipo di azienda ospedaliera che agisce in un ambiente più competitivo e condizionato in misura certamente meno rilevante dall’imposizione normativa.
Il framework teorico di riferimento, quindi, deve essere opportunamente coordinato con l’impostazione teorica della letteratura in tema di public
4 Cfr. BLOOM,N.,VAN REENEN,J.,Measuring and explaining management practices across firms and countries, “The quarterly journal of economics”, 2007, 122(4), pagg. 1351-1408. Si veda anche il paragrafo 2.4
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management. In tal senso rileva il contributo di George A. Boyne5. In diversi articoli l’Autore affronta il tema più generale delle performance pubbliche, osservato alla luce delle traiettorie a disposizione dei manager per migliorare le performance delle organizzazioni che questi dirigono. Pur se con un approccio difforme, Boyne propone un decisivo contributo al dibattito in tema, confermando come alcune pratiche manageriali possano essere considerate leve per migliori servizi e migliori performance.
Sulla base di tali premesse, il presente lavoro si pone l’obiettivo di analizzare le pratiche manageriali adottate dalle Aziende Sanitarie Locali italiane e di sviluppare uno strumento che permetta di produrre una valutazione della bontà delle pratiche manageriali adottate. A tal fine si procederà alla definizione degli item e del questionario per l’indagine tramite l’estensione del modello di Bloom et al. alla luce delle indicazioni espresse dalla letteratura di management pubblico.
Lo strumento sarà poi utilizzato per una prima indagine esplorativa in un Sistema Sanitario Regionale (SSR), al fine di valutare l’effettiva applicabilità dello strumento in un contesto territoriale omogeneo. Come sarà più avanti descritto, infatti, la struttura di governance adottata nel SSN conferisce un’ampia sfera di autonomia alle Regioni, le quali sono le reali responsabili dell’effettiva tutela del diritto della salute che la Repubblica riconosce ad ogni individuo.
5 Cfr. BOYNE, G.A., Public and private management: what’s the differences, “Journal of
management studies”, 2002, 39(1), pagg. 97-122, BOYNE, G. A., Source of public service improvement: a critical review and research agenda, “Journal of Public Administration Research and Theory”, 2003, 13(3), pagg. 367-394, BOYNE,G.A., Explaining public service performance: does management matters?, “Public policy and administration”, 2004, 19(4), pagg. 100–117. BOYNE,G.A.,MEIER,K.J.,O’TOOLE JR,L.J.,WALKER,R.M., Where next? Research direction on performance in public organizations, “Journal of Public Administration Research and Theory”, 2005, 15(4), pagg. 633-639.