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Il liberismo dell’Ottocento e l’interventismo statale del Novecento

SOLIDARIETA’ E MUTUALITA’ QUALI CARATTERISTICHE DEL SISTEMA SANITARIO FRANCESE

1. Il welfare francese e le sue origini

1.1. Il liberismo dell’Ottocento e l’interventismo statale del Novecento

Il contesto da cui si è evoluto l’attuale modello di welfare francese fu, in principio, condizionato dai dogmi del liberismo (che predominavano la politica francese sin dalla Restaurazione174

) e dal conseguente rifiuto, da parte della classe politica, di programmi di assistenza strutturati e di natura statale. Nel pensiero dell’epoca, simili sistemi erano visti come una violazione della natura e della dignità umana le quali si basano sulla libertà e sulla auto responsabilità175

. Il singolo, prima di ritrovarsi in una condizione di povertà e malattia, è infatti tenuto a porre in essere tutte quelle azioni preventive in grado di auto proteggerlo dalle possibili conseguenze dannose connesse a infortuni, malattie, disabilità, vecchiaia e disoccupazione. Estranei a tali logiche erano donne e bambini, entrambi considerati per natura incapaci di possedere la medesima dignità e razionalità dell’essere umano maschile e, quindi, necessitevoli di un sistema di protezione esterno di derivazione statale176

.

                                                                                                               

174 Ci si riferisce al periodo storico in cui venne restaurata la monarchia borbonica in Francia in netto contrasto con gli ideali della Rivoluzione francese diffusi dagli eserciti napoleonici, ormai sconfitti.

175 M.PORTE, Assurances sociales et traditions mutualistes, Imp. de Allier père et fils, 1923, pag. 5

176 R.G.FUCHS, Abandoned Children: Foundlings and Child Welfare in Nineteenth-Century France, State University of New York Press, 1984; E.ACCAMPO,R.FUCHS,M.L.STEWARt, Gender and the Politics of

La carenza di un sistema statale di assistenza lasciò campo libero all’attività degli enti caritatevoli, specialmente di estrazione cristiana. L’intervento di questi enti si fece ancor più significativo agli albori della pubblicazione dell’enciclica di Leone XIII del 1891,

De Rerum Novarum, che rafforzò l’idea di uno Stato interventista e ispirato al principio

di solidarietà. Il saggio di Papa Leone XIII insisteva infatti particolarmente sulla condizione dei lavoratori e, nel 1898, venne promulgata la Legge177

che imponeva ai datori di lavoro di assicurare i propri lavoratori al fine di garantirgli un indennizzo in caso di infortunio.

In ogni caso, si trattava di interventi mirati e circoscritti al settore lavorativo che erano ancora ben lontani dal potersi considerare quale parte di un più ampio progetto di protezione sociale di natura statale.

In tale periodo storico, grande importanza rivestivano le realtà mutualistiche di natura volontaria ed i cui membri erano tendenzialmente contrari all’introduzione nel sistema di una assicurazione sociale a carattere obbligatorio178

.

L’esigenza di una compartecipazione statale al benessere dei cittadini si fece impellente in esito alla fine del primo conflitto bellico e, negli anni che seguirono, il governo francese adottò una serie di riforme in ambito sociale.

Il primo tentativo di disciplina organica in materia si ebbe superate le prime due decadi del diciannovesimo secolo allorquando il presidente Millerand affidò ai deputati Haut Rhin, Paul Jourdain ed al Ministro del Lavoro, Daniel Vincent, il compito di elaborare un progetto di assicurazione sociale. Le principali motivazioni che erano alla base di questa movimentazione a livello parlamentare erano: (i) la classe politica intendeva tener fede alle promesse di prosperità e ricchezza fatte ai propri concittadini che avevano combattuto la guerra; (ii) i lavoratori dipendenti iniziavano ad organizzarsi politicamente e a focalizzare l’attenzione suoi propri diritti mediante diversi scioperi generali e si                                                                                                                

177 Loi du 9 avril 1898 concernant les responsabilités dans les accidents du travail

178 F.LEPINE: “social insurance would be cotrary to the very nature and dignity of man which are based

temeva il diffondersi del bolscevismo e, infine, (iii) la riconquista dell’Alsazia-Lorenza i cui abitanti avevano per anni goduto del sistema obbligatorio di protezione sociale ideato da Bismark nel secolo precedente.

Il progetto sollevò diversi dibattiti su più fronti tra cui il malcontento dei rappresentanti del mondo mutualistico per il ristretto margine di operatività che residuava a loro disposizione179

. Lo schema di Legge era però piuttosto dettagliato e ricomprendeva i rischi malattia180

, morte, invalidità nonché specifiche disposizioni per la maternità e le persone anziane. Fatta eccezione per i casi di pensionamento e disabilità il progetto era auto finanziantesi e fondato sul sistema pay as you go. Circa il 60% delle somme incassate dal sistema erano reinvestite nel pagamento delle indennità mentre la restante parte veniva collocata in fondi destinati a coprire le spese connesse ai pensionamenti ed ai pagamenti in caso di disabilità a lungo termine.

Inoltre venne creato un sistema amministrativo decentralizzato ove decisiva importanza l’avevano le caisses régionales il cui organo di controllo e di governo vedeva la partecipazioni sia di lavoratori che di datori di lavoro. Esse dovevano sorvegliare anche l’operato delle caisses de remplacement che potevano essere costituite o in forma mutualistica o come fondo assicurativo gestito dal datore di lavoro o, ancora, come fondo assicurativo ma gestito dalle rappresentanze sindacali. A tali casse era interdetta l’attività connessa alla protezione dei soggetti disabili e, per l’erogazione dei fondi di pensionamento, erano previsti dei requisiti minimi numerici di adesione.

Come anticipato, tra i sostenitori del mutualismo, il progetto di Legge non raccolse molti favori. Anzi, esso fu oggetto di critiche e tentativi di revisione tra cui si ricorda certamente il report redatto da Edouard Grinda il quale al termine del suo lavoro di revisione dichiarò con soddisfazione che la nuova versione del progetto altro non era che

                                                                                                               

179 Tra gli obiettivi di Vincent vi era quello di ridurre il movimento mutualistico ad una mera appendice delle organizzazione regionali laddove era accentrato il potere statale.

180 Nel caso di malattia i lavoratori erano suddivisi in sei categorie. Dopo il quarto giorno di impossibilità al lavoro, il lavoratore assicurato aveva diritto ad una indennità pari a metà del salario medio della categoria a cui appartenevano. L’indennità poteva essere erogata fino al sesto mese di malattia superato il quale il pagamento era ridotto del 55%.

una grande società mutualistica181

. La modifica sostanziale del progetto era rappresentata dalla eliminazione delle caisses régionales che venivano soppiantante da unions

régionales aventi però una funzione di mero supporto alle casse locali con conseguente

ridimensionamento del potere e dell’intervento statale. Una simile versione del progetto di assicurazione sociale obbligatoria venne approvata dalla Camera il 9 aprile 1924 ma ci vollero ben quattro anni prima che divenisse Legge e potesse segnare una pietra miliare nella storia del welfare francese182

garantendo la copertura sanitaria ospedaliera a circa un terzo (13 milioni) della popolazione francese del tempo183

.

Negli anni che seguirono vennero poi adottate diverse riforme sul piano sociale tra cui l’istituzione di un regime ad hoc per i lavoratori agricoli e vennero normati i sussidi in favore dei famigliari non autonomi dei lavoratori 184

. Ciò anche in virtù dell’interventismo dei politici di professione cattolica che si ispirarono, oltre alla Rerum

Novarum già citata, ad ulteriori due encicliche uscite in quegli anni e, precisamente: Casti Connubi del 1930 che ribadiva l’inviolabilità del sacramento del matrimonio

ponendo l’enfasi sulla procreazione quale primario obiettivo e Quadragesimo Anno del 1931 in cui venivano stigmatizzate le circostanze in cui le famiglie crescevano i bambini.

Gli impulsi alla legiferazione e alle riforme che interessarono il settore provennero principalmente dalla necessità di rispondere alle esigenze dei lavoratori i quali condannavano espressamente le forme di assicurazione sociale in quanto rovinose per l’economia e prediligevano l’approccio liberale al welfare di famiglia. Alleati dei lavoratori furono le società di mutuo soccorso ed entrambi trovarono un partner strategico nella classe medica. Un simile partenariato durò sino al collasso del sistema che avvenne a seguito della Grande Depressione e che provocò non pochi tumulti che misero alla prova la tenuta della Terza Repubblica. L’assicurazione sanitaria sociale                                                                                                                

181 E.GRINDA, Rapport fait au nom de la Commission d’Assurance et de Prévoyance Sociales chargée d’examiner le projet de loi sur les assurances sociales, Annexe au procès-verbal de la séance du 31

janvier, 5505, Paris: Imprimerie de la Chambre, 1923, pag. 39

182 Loi du 5 avril 1928 sur les assurances sociales

183 H.OBINGER,K.PETERSEN E P.STARKE, Warfare&Welfare, Oxford University Press, 2018, pag. 138

francese arrivò quindi in una fase avanzata in un settore già in mano ai sindacati i quali avevano adottato una politica di attenzione al cittadino adattando le politiche sociali della Terza Repubblica e basandosi sulle autorità locali e l’adesione volontaria ai fondi di mutuo soccorso. Negli anni ‘30 e ‘40 le società di mutuo soccorso, spesso decentralizzate nelle zone rurali, non avevano la capacità di coprire l’intera popolazione, ma erano le uniche istituzioni con una reale esperienza tecnica nella gestione di un regime di copertura sanitaria a vantaggio dei cittadini.

Bisogna infatti considerare che il contesto francese era piuttosto frammentato. Città e campagne vivevano, infatti, necessità differenti. Sotto il profilo del welfare, nella Francia rurale esso era rappresentato da un sistema misto basato principalmente sul modello mutualistico e fortemente dipendente dai sussidi statali.

La decade 1930 - 1940 fu quindi un decennio tumultuoso e allo stesso tempo formativo per il welfare francese, dopo manovre politiche e serrati dibattiti, la Francia sperimentò l’implementazione del più ampio sistema di protezione sociale nella storia della nazione185

. Ancora una volta il modello mutualistico si rivelò il più vantaggioso in ragione della sua flessibilità e il raggiungimento di un’assicurazione sociale per gli agricoltori segnò un’altra importante pietra miliare nella creazione del welfare francese. Come si è visto in precedenza, la Seconda Guerra Mondiale e le catastrofiche conseguenze che si portò con sé diedero modo di iniziare a ragionare sulla opportunità di adottare una sistema di protezione statale a vantaggio, non solo dei lavoratori dipendenti, ma – più in generale – di tutti i cittadini.

In questa fase si diffondono le idee di Beveridge, il sistema garantista di Bismark e, negli Stati Uniti, era già stato addirittura adottato il Social Security Act del 1935, opera del Presidente Roosevelt e reazione, come si vedrà in seguito, alla Grande Depressione. In Francia, il Consiglio Nazionale della Resistenza aveva incorporato nel proprio programma politico un sistema di sicurezza sociale a favore di tutti i cittadini qualora gli stessi non fossero già adeguatamente tutelati in quanto lavoratori.

                                                                                                               

La duplice natura del progetto del Consiglio Nazionale della Resistenza può essere attribuita all’influenza combinata del rapporto Beveridge del 1942 e del sistema bismarckiano. Beveridge, il cui scopo era quello di espandere il benessere a tutti i cittadini e aumentare la giustizia sociale, propose la regola delle tre “U” che avrebbe garantito la totale solidarietà nazionale: universalità della protezione sociale la quale copriva tutti i cittadini a fronte dell’accadimento di qualsiasi rischio; benefici uniformi in base alle esigenze individuali e non al verificarsi del rischio; unità di gestione statale di tutti i regimi di protezione sociale finanziati mediante il prelievo fiscale. Il sistema Bismarckiano riguardava invece principalmente la prevenzione delle agitazioni sindacali e socialiste migliorando le condizioni di lavoro e si basava sul concetto di assicurazione quale copertura obbligatoria per i lavoratori che è finanziata dai contributi sociali dei lavoratori e dei datori di lavoro ed è gestita da lavoratori e datori di lavoro186

.

Nonostante le dichiarazioni fatte dal Consiglio Nazionale della Resistenza, il sistema francese si allontana dal modello che ha voluto adottare per ragioni politiche ed anche per le numerose società professionali esistenti.

In primo luogo non fu raggiunta l’unità di copertura. I rischi da coprire erano fortemente diversificati tra loro e gestiti da diversi fondi specializzati, ognuno dei quali si occupava di un particolare rischio (ad esempio vecchiaia, malattia, maternità). Il rischio di disoccupazione, che non rappresentava certamente un problema quando il sistema è stato creato in quanto, addirittura, vi era una carenza di forza lavoro, non è stato incorporato nella sicurezza sociale. L’assicurazione contro la disoccupazione è stata infatti istituita solo nel 1958 e rappresenta una parte autonoma rispetto alla sicurezza sociale. Inoltre, l’organizzazione della sicurezza sociale in schemi basati sull’affiliazione professionale ha rafforzato questo approccio. Sono stati mantenuti gli schemi speciali esistenti prima della guerra ed è stato aggiunto un regime agricolo, insieme ad altri regimi indipendenti (ad esempio quelli per commercianti, artigiani e professioni liberali). In seconda battuta, l’universalità proclamata dal Consiglio Nazionale della Resistenza differiva dalla sua                                                                                                                

186 E.CHEMLA, The French Social Security System in The Right to Social Security in the Constitutions of

intenzione originaria, allontanandosi dal modello di Beveridge. Il concetto basato sull’appartenenza professionale prevaleva su quello basato puramente sulla cittadinanza e ciò per quanto i promotori del sistema credevano nella sua universalità e consideravano che gli schemi professionali avrebbero fornito una copertura a tutta la popolazione, poiché erano convinti che lo sviluppo economico avrebbe gradualmente creato posti di lavoro per tutti. Da ultimo, il principio di uniformità è stato abbandonato dai fondatori del programma di sicurezza sociale francese per quanto la disuguaglianza è tuttavia ridotta dall’ampia gamma di contributi e benefici.

Le società di mutuo soccorso furono incorporate nel nuovo sistema di sicurezza sociale creato a seguito dell’epilogo della seconda guerra mondiale e ottennero un ruolo complementare. I fondi previdenziali creati all’indomani della seconda guerra mondiale rimasero frammentati secondo gruppi socioprofessionali, ma i diversi rami furono unificati. Gli stessi fondi, organizzati localmente, erano preposti alla salute, alla pensione, agli assegni familiari e ai rischi professionali. L’assicurazione sanitaria è quindi iniziata senza autonomia istituzionale e senza controllo sugli importi dei contributi, sui tassi di rimborso e sulle tariffe applicate dai medici. Inoltre, i sindacati, dominati dalla Confédération Générale du Travail187

consideravano la previdenza sociale come una conquista e un’esperienza politica nella socialdemocrazia.