L’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (primo pilastro)

La tappa che precede l’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale è, nell’immediatezza dell’entrata in vigore della Costituzione, l’istituzione del Ministero della Sanità. Il percorso per la costituzione di un simile Ente non è stato però rapida e nemmeno lineare63

.

Le origini del Ministero in questione sono da ricercare nel Regio Decreto n. 255 del 9 ottobre 1861 che, abolendo il Segretariato generale del Ministero dell’interno, istituiva quattro direzioni generali, tra cui la Direzione generale per le opere pie e carità. Tuttavia il Regio Decreto n. 482 del 10 marzo 1862 ricostituì il segretariato generale sopprimendo nuovamente le direzioni generali. Successivamente, con il Regio Decreto n. 4707 del 3 luglio 1887 nacque la Direzione Generale della Sanità pubblica, sempre inquadrata presso il Ministero dell’interno64

. La situazione rimase immutata fino nell’immediato secondo dopoguerra, quando con Decreto Legislativo Luogotenenziale n. 417 del 12 luglio 1945, si giunse alla soppressione della direzione generale ed alla istituzione dell’ACIS - Alto Commissariato per l’Igiene e la Sanità pubblica presso la Presidenza del Consiglio dei ministri. Nel 1948 la Commissione d’Aragona (cosiddetta dal nome del suo presidente, Ludovico d’Aragona) propose poi la fusione delle diverse                                                                                                                

63 S.LIUZZI, op. cit., pag. 181.

gestioni sanitario-previdenziali in un unico ente, promuovendo la previdenza contro le malattie a tutti i lavoratori autonomi e indipendenti, escludendo però i disoccupati e i lavoratori subordinati. Tale proposta fu però bocciata e la situazione rimase invariata sino alla Legge 13 marzo 1958, n. 296 (ed ai i successivi regolamenti attuativi dell’11 febbraio 1961). Con tale Legge, infatti, si decise di dare piena attuazione al dettato della Costituzione, la necessità e conferire alla materia della salute pubblica autonomia e specificità, mediante l’istituzione del Ministero della Sanità65

, sotto il governo Fanfani II e per scorporo dal Ministero dell’interno, nonché con l’accorpamento delle funzioni dell’Alto commissario per l’igiene e la sanità.

Al Ministero della Sanità fu attribuito il compito di provvedere a tutto quanto riguardasse la tutela della salute pubblica. A livello centrale, il nuovo Dicastero era coadiuvato nell’esercizio delle sue funzioni da un organo consultivo (Consiglio superiore di sanità) e da un organo tecnico-scientifico (Istituto superiore di sanità); mentre, a livello locale, erano gli uffici dei medici e dei veterinari provinciali, gli uffici sanitari dei Comuni e consorzi comunali.

Trascorsa una decade dalla istituzione del Ministero della Sanità si approdò alla riforma ospedaliera, attuata per mezzo della Legge 12 febbraio 1968, n. 13266

(c.d. Legge Mariotti67). In attuazione della delega contenuta negli artt. 40,43 e 64 di tale Legge stati infatti emanati: (i) D.P.R. 128/1969 sull’ordinamento interno dei servizi ospedalieri; (ii) il D.P.R. 129/1969 sull’ordinamento interno dei servizi di assistenza delle cliniche e degli istituti di ricovero e cura e (iii) il D.P.R. 130/1969 relativo allo stato giuridico del personale ospedaliero.

Insomma, la Legge 132 del 1968 ha il merito di aver dettato una disciplina uniforme a tutte le istituzioni che avevano prestato assistenza sanitaria fino a quel momento, attribuendovi una configurazione giuridica uniforme, e delineando l’ente pubblico                                                                                                                

65 Il primo incaricato come capo del del dicastero fu il medico Vincenzo Monaldi.

66 L’esordio della Legge, articolo 1 comma 1, così recita: “l’assistenza ospedaliera pubblica è svolta a

favore di tutti i cittadini italiani e stranieri esclusivamente dagli enti ospedalieri”.

67 R. VIVIANI, La riforma ospedaliera nella Legge Mariotti: con testo integrale della Legge e relazioni

ospedaliero68

. La riforma poneva l’ospedale al centro di tutta l’iniziativa sanitaria nazionale69. Ve n’erano due grandi categorie, gli ospedali generali, da una parte, e quelli specializzati, dall’altra. Mentre dal punto di vista della tipologia, gli ospedali erano classificati in: ospedali per acuti, ospedali per lungodegenti, ospedali per convalescenti. Con la nascita dell’ente ospedaliero, in quanto tale dotato di personalità giuridica di diritto pubblico, e destinato all’assistenza dei cittadini, si è realizzato il tanto atteso passaggio da un’assistenza su base volontaristica a quella pubblica, diretta a tutti, secondo quanto sancito dall’art. 32 della Costituzione.

Questa Legge aveva inoltre l’obiettivo di attuare una sorta di decentramento istituzionale del settore, delegando l’individuazione e la gestione degli enti ospedalieri alle Regioni, le quali diventavano, così facendo, anche titolari della funzione di vigilanza in materia. Al Ministero della Sanità residuava invece la tutela degli interessi generali dello Stato. La fase successiva alla riforma ospedaliera fu invece caratterizzata dal trasferimento di competenze in materia dallo Stato alle Regioni. In materia, particolare rilievo assumono i decreti di trasferimento delle funzioni amministrative dallo Stato alle Regioni. Un vero e proprio processo di responsabilizzazione che si è realizzato per mezzo dei seguenti passaggi: (i) l’emanazione del D.P.R. n. 4 del 14 gennaio 1972, che diede avvio al processo di regionalizzazione attuando il passaggio ai governi regionali delle funzioni - fino ad allora statali - in materia sanitaria (dalla prevenzione alla riabilitazione passando per la terapia); (ii) l’emanazione del D.P.R. n. 6162 del 4 luglio 1977, attuativo della Legge 22 luglio 1975, n. 382, mediante il quale venne recepito un concetto più ampio di “assistenza sanitaria e ospedaliera”70

, con un consequenziale incremento delle                                                                                                                

68 P.GUIDUCCI, Manuale di diritto sanitario, FrancoAngeli, 1999, pag. 93

69 F.CALAMO SPECCHIA, Manuale critico di sanità pubblica, Maggioli Editore, 2015

70 L’articolo 27 stabilisce che: “Le funzioni amministrative relative alla materia assistenza sanitaria ed

ospedaliera concernono la promozione, il mantenimento ed il recupero dello stato di benessere fisico e psichico della popolazione e comprendono, in particolare, tutte quelle che tendono: a) alla prevenzione ed alla cura delle malattie, qualunque ne sia il tipo e la durata; b) alla riabilitazione degli stati di invalidità e di inabilità fisica, psichica e sensoriale, ivi compresa l’assistenza sanitaria e protesica agli invalidi civili, ai sordomuti ed ai ciechi civili; c) alla prevenzione delle malattie professionali ed alla salvaguardia della salubrità, dell’igiene e della sicurezza in ambienti di vita e di lavoro; d) all’igiene degli insediamenti urbani e delle collettività; e) alla tutela igienico-sanitaria della produzione, commercio e lavorazione delle sostanze alimentari e bevande e dei relativi additivi, coloranti, surrogati e succedanei,

competenze regionali. Inoltre, si realizzò un ulteriore trasferimento a favore delle Regioni di quelle funzioni amministrative che erano ancora esercitate dagli organi centrali e periferici dallo Stato ovvero da enti pubblici nazionali ed interregionali. Le ultime due disposizioni legislative citate hanno creato la cornice attorno alla quale poteva efficacemente innestarsi il sistema sanitario nazionale definitivamente istituito con la Legge n. 833 del 23 dicembre 1978. La Legge in esame ha riunito tutte le funzioni, strutture, servizi e attività che lo Stato intende garantire ai cittadini, senza alcuna distinzione, per il mantenimento e il recupero della salute fisica e psichica, nonché l’attuazione di sistemi di tutela della stessa71

, proprio in ossequio del                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       sulla base degli standard di cui al successivo art. 30 lettera g); f) alle autorizzazioni ed ai controlli igienico-sanitari sulle acque minerali e termali nonché sugli stabilimenti termali, ivi comprese le attribuzioni relative al rilascio delle autorizzazioni all’esercizio di stabilimenti di produzione e vendita di acque minerali naturali o artificiali, nonché alla autorizzazione alla vendita; g) all’igiene e alla tutela sanitaria delle attività sportive; h) alla promozione dell’educazione sanitaria ed all’attuazione di un sistema informativo sanitario, secondo le disposizioni della Legge di istituzione del servizio sanitario nazionale; i) all’igiene e assistenza veterinaria, ivi esclusa la formazione universitaria e postuniversitaria; l) all’igiene e assistenza veterinaria ivi compresa la profilassi, l’ispezione, la polizia e la vigilanza sugli animali e sulla loro alimentazione, nonché sugli alimenti di origine animale. Sono inoltre compresi nelle materie suddette: a) i compiti attualmente svolti dalle sezioni mediche e chimiche e dei servizi di protezione antinfortunistica degli ispettorati provinciali e regionali del lavoro nelle materie di cui al presente decreto, ad eccezione di quelli relativi a funzioni riservate allo Stato; b) le funzioni relative alla tutela sanitaria delle attività sportive svolte dalla federazione medico-sportiva italiana; i centri di medicina sportiva del CONI; c) nel quadro della ristrutturazione dell’associazione italiana della Croce rossa da attuarsi in base alla Legge istitutiva del Servizio sanitario nazionale e comunque non oltre il 31 dicembre 1979, saranno trasferite alle regioni le attività sanitarie ed assistenziali svolte dall’ente nei settori di competenza delle regioni con esclusione in ogni caso di quelle attuate in adempimento di convenzioni internazionali o di risoluzioni degli organi della Croce rossa internazionale; d) tutte le funzioni in materia di assistenza sanitaria comunque svolte da uffici dell’amministrazione dello Stato, con la sola eccezione dei servizi sanitari istituiti per le Forze armate ed i Corpi di polizia per il Corpo degli agenti di custodia e per il Corpo nazionale dei vigili del fuoco nonché dei servizi dell’Azienda autonoma delle ferrovie dello Stato relativi all’accertamento tecnico sanitario delle condizioni del personale dipendente. Sono altresì comprese tra le funzioni amministrative trasferite alle regioni quelle esercitate dagli organi centrali e periferici dello Stato in ordine agli enti, consorzi, istituti ed amministrazioni locali operanti nella materia definita dal precedente primo comma, ivi comprese quelle di vigilanza e tutela, nonché le attribuzioni in ordine alla nomina dei collegi dei revisori, salva la designazione da parte del Ministero del tesoro di un componente del collegio dei revisori degli enti ospedalieri, in relazione alla permanenza negli enti stessi di interessi finanziari dello Stato”.

71 L’articolo 1 (Principi) della Legge 833/1978 così recita: “La Repubblica tutela la salute come

fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività mediante il servizio sanitario nazionale. La tutela della salute fisica e psichica deve avvenire nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana. Il servizio sanitario nazionale è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinati alla promozione, al mantenimento ed al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione senza distinzione di condizioni individuali o sociali e secondo modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti del servizio. L’attuazione del servizio sanitario

summenzionato articolo 32 del dettato costituzionale. Alla riforma del 1978 va poi riconosciuto l’importante merito di aver introdotto nel nostro ordinamento una nuova idea di salute72

.

La Legge pone degli specifici obbiettivi che interessano direttamente tutti i cittadini e che sono così precisati:

− la formazione di una moderna coscienza sanitaria sulla base di un’adeguata educazione sanitaria del cittadino e delle comunità;

− la prevenzione delle malattie e degli infortuni in ogni ambito di vita e di lavoro;

− la diagnosi e la cura degli eventi morbosi quali che ne siano le cause, la fenomenologia e la durata;

− la riabilitazione degli stati di invalidità e di inabilità somatica e psichica; − la promozione e la salvaguardia della salubrità e dell’igiene dell’ambiente

naturale di vita e di lavoro;

− l’igiene degli alimenti, delle bevande, dei prodotti e avanzi di origine animale per le implicazioni che attengono alla salute dell’uomo, nonché la prevenzione e la difesa sanitaria degli allevamenti animali ed il controllo della loro alimentazione integrata e medicata;

− una disciplina della sperimentazione, produzione, immissione in commercio e distribuzione dei farmaci e dell’informazione scientifica sugli stessi diretta ad assicurare l’efficacia terapeutica, la non nocività e la economicità del prodotto;

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      nazionale compete allo Stato, alle regioni e agli enti locali territoriali, garantendo la partecipazione dei cittadini. Nel servizio sanitario nazionale è assicurato il collegamento ed il coordinamento con le attività e con gli interventi di tutti gli altri organi, centri, istituzioni e servizi, che svolgono nel settore sociale attività comunque incidenti sullo stato di salute degli individui e della collettività. Le associazioni di volontariato possono concorrere ai fini istituzionali del servizio sanitario nazionale nei modi e nelle forme stabiliti dalla presente Legge”.

− la formazione professionale e permanente, nonché l’aggiornamento scientifico culturale del personale del Servizio Sanitario Nazionale.

Agli obbiettivi sopra citati corrispondo i principi fondanti la Legge in attuazione dell’art. 32 Costituzione e, quindi, con il superamento del concetto di un’assistenza sanitaria differenziata per categorie sociali ed enti di erogazione. Tali principi sono: il principio di universalità in base al quale vengono garantite prestazioni sanitarie a tutti gli individui senza distinzione di condizioni sociali e di reddito; il principio di uguaglianza per cui tutti hanno diritto alle medesime prestazioni a parità di bisogno e, infine, il principio di globalità delle prestazioni per cui non si considera più il singolo bisogno patologico bensì il complessivo bisogno di salute dell’individuo che ricomprende la prevenzione, la cura e la riabilitazione.

A quanto sopra deve poi aggiungersi:

a) il superamento degli squilibri territoriali nelle condizioni sociosanitarie del paese; b) la sicurezza del lavoro, con la partecipazione dei lavoratori e delle loro organizzazioni, per prevenire ed eliminare condizioni pregiudizievoli alla salute per garantire nelle fabbriche e negli altri luoghi di lavoro gli strumenti e i servizi necessari; c) le scelte responsabili e consapevoli di procreazione e la tutela della maternità e dell’infanzia, per assicurare la riduzione dei fattori di rischio connessi con la gravidanza e con il parto, le migliori condizioni di salute per la madre e la riduzione del tasso di patologia e di mortalità perinatale ed infantile;

d) la promozione della salute nell’età evolutiva, garantendo l’attuazione dei servizi medico-scolastici negli istituiti di istruzione pubblica e privata di ogni ordine e grado, a partire dalla scuola materna, e favorendo con ogni mezzo l’integrazione dei soggetti handicappati;

e) la tutela sanitaria delle attività sportive;

f) la tutela della salute degli anziani, anche al fine di prevenire e di rimuovere le condizioni che possono concorrere alla loro emarginazione;

g) la tutela della salute mentale, privilegiando il momento preventivo e inserendo i servizi psichiatrici nei servizi sanitari generali in modo da eliminare ogni forma di discriminazione e di segregazione, pur nella specificità nelle misure terapeutiche, e da favorire il recupero ed il reinserimento sociale dei disturbati psichici;

h) la identificazione e la eliminazione delle cause degli inquinamenti dell’atmosfera, delle acque e del suolo.

Obbiettivi importanti che vogliono dare rilevanza e peso all’apporto pubblico nel settore sanitario. Apporto che si concretizza anche mediante la creazione delle Unità Sanitarie Locali (USL)73

, a cui vengono demandati numerosi compiti74

e che rappresentano la presenza “fisica” dello Stato sul territorio.

Le prestazioni erogabili dalle USL possono raggrupparsi sotto le seguenti macro categorie: (i) prevenzione nel senso di individuazione e controllo dei fattori di nocività degli ambienti di vita e di lavoro, formulazione delle mappe di rischio e profilassi degli eventi morbosi, (ii) cura e quindi assistenza medico generica, specialistica,

73 Oggetto di riforma negli anni Novanta e oggi denominate Aziende Sanitarie Locali (ASL)

74 Articolo 14 Legge n. 833/1978: “L’ambito territoriale di attività di ciascuna Unità Sanitaria Locale è

delimitato in base a gruppi di popolazione di regola compresi tra 50.000 e 200.000 abitanti, tenuto conto delle caratteristiche geomorfologiche e socio-economiche della zona. Nel caso di aree a popolazione particolarmente concentrata o sparsa e anche al fine di consentire la coincidenza con un territorio comunale adeguato, sono consentiti limiti più elevati o, in casi particolari, più ristretti.

Nell’ambito delle proprie competenze, l’Unità Sanitaria Locale provvede in particolare: a) all’educazione sanitaria; b) all’igiene dell’ambiente; c) alla prevenzione individuale e collettiva delle malattie fisiche e psichiche; d) alla protezione sanitaria materno-infantile, all’assistenza pediatrica e alla tutela del diritto alla procreazione cosciente e responsabile; e) all’igiene e medicina scolastica negli istituti di istruzione pubblica e privata di ogni ordine e grado; f) all’igiene e medicina del lavoro, nonché alla prevenzione degli infortuni sul lavoro e delle malattie professionali; g) alla medicina dello sport e alla tutela sanitaria delle attività sportive; h) all’assistenza medico-generica e infermieristica, domiciliare e ambulatoriale; i) all’assistenza medico-specialistica e infermieristica, ambulatoriale e domiciliare per le malattie fisiche e psichiche; l) all’assistenza ospedaliera per le malattie fisiche e psichiche; m) alla riabilitazione; n) all’assistenza farmaceutica e alla vigilanza sulle farmacie; o) all’igiene della produzione, lavorazione, distribuzione e commercio degli alimenti e delle bevande; p) alla profilassi e alla polizia veterinaria; alla ispezione e alla vigilanza veterinaria sugli animali destinati ad alimentazione umana, sugli impianti di macellazione e di trasformazione sugli alimenti di origine animale, sull’alimentazione zootecnica e sulle malattie trasmissibili dagli animali all’uomo, sulla riproduzione, allevamento e sanità animale, sui farmaci di uso veterinario;

q) agli accertamenti, alle certificazioni ed a ogni altra prestazione medico-legale spettanti al servizio sanitario nazionale, con esclusione di quelle relative ai servizi di cui alla lettera z) dell’art. 6”.

infermieristica, ospedaliera e farmaceutica e (iii) riabilitazione intesa come recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni fisiche o psichiche.