I Livelli Essenziali di Assistenza

I livelli essenziali di assistenza (LEA) sono definiti dal Ministero della Salute87 come “le

prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale (tasse)”.

L’approfondimento di un simile aspetto88

è quindi funzionale a comprendere in concreto l’ambito di intervento statale e gli spazi residuali per l’intervento di altri enti.

Con la Legge istitutiva del Servizio sanitario nazionale, come visto, era stato affidato allo Stato il compito di fissare «i livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere,

comunque, garantite a tutti i cittadini». Tutte le riforme successive89

hanno posto l’accento sulla necessità di istituire i LEA ma, di fatto, i livelli essenziali di assistenza sono stati introdotti nel nostro ordinamento con il D.P.C.M. del 29 novembre 2001. Essi vengono suddivise in tre macro-aree (Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, Assistenza distrettuale e Assistenza ospedaliera) poi dettagliate nell’allegato 1 al D.P.C.M. La Legge si premura anhce poi di specificare quali sono le prestazioni che sono totalmente escluse dai LEA90

nonché quelle parzialmente escluse in quanto erogabili secondo specifiche indicazioni cliniche91

.                                                                                                                

87 Si veda il sito www.salute.gov.it

88 La letteratura in tema di livelli essenziali è piuttosto ampia. Si segnalano, senza pretesa di completezza: E.BALBONI, Il concetto di livelli essenziali ed uniformi come garanzia in materia di diritti sociali, in Ist.

Federalismo, 2002, pagg. 1110 ss;C. PINELLI, Sui livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti

civili e sociali (art. 117, comma 2, lett. m) Cost.), in Dir. Pubbl., 2002, pagg. 881 ss; A.D’ALOIA, Diritti e

stato autonomistico. Il modello dei livelli essenziali delle prestazioni, in Regioni, 2003, pagg. 1063 ss; A.

ROVAGNATI, I livelli essenziali delle prestazioni concernenti il diritto alla salute: un primo esempio di

attuazione della previsione di cui alla lett. m., II comma art. 117 Cost., in Regioni, 2003, pagg. 1141 ss. 89 Si ricordano la successiva Legge 438/1992; la riforma ter che ha introdotto il termine “essenziali” in aggiunta all’uniformità delle prestazioni e con la quale si prevede che i livelli siano individuati contestualmente all’individuazione delle risorse finanziarie destinate al Servizio sanitario nazionale, con una evidente valorizzazione del diritto alla salute ed alle cure essenziali, ancorché particolarmente gravose per i bilanci dello Stato.

90 Allegato 2A: ”a) chirurgia estetica non conseguente ad incidenti, malattie o malformazioni congenite;

b) circoncisione rituale maschile; c) medicine non convenzionali ( agopuntura - fatta eccezione per le indicazioni anestesiologiche - fitoterapia, medicina antroposofica, medicina ayurvedica, omeopatia, chiropratica, osteopatia nonché tutte le altre non espressamente citate); d) vaccinazioni non obbligatorie in occasione di soggiorni all’estero; e) certificazioni mediche (con esclusione di quelle richieste dalle istituzioni scolastiche ai fini della pratica non agonistica per i propri alunni, ai sensi dell’art. 31 del DPR

I LEA del 2001 furono oggetto di una radicale revisione tra il 2006 e il 200892

. Con il “patto per la salute”93, infatti, Stato e Regioni si accordarono per una revisione straordinaria dei livelli essenziali di assistenza sanitaria. Il percorso di aggiornamento giunse sino all’adozione del nuovo D.P.C.M., adottato il 23 aprile 2008. Tale decreto, tuttavia, rimase lettera morta, non ottenendo la registrazione da parte della Corte dei Conti, per la mancanza di una sufficiente copertura finanziaria di alcune prestazioni94

aggiuntive. Dopo il 2008 è stato tentato un nuovo intervento di aggiornamento tra il 2012 ed il 2013. L’art. 6 del D.L. 158/2012 (cd. Decreto Balduzzi)prevedeva una revisione ed aggiornamento dei livelli essenziali (con particolare riferimento alle malattie croniche, alle malattie rare ed alla ludopatia), sempre mediante un procedimento concertato tra Stato e Regioni. Solamente in data 18 marzo 2017 è stato però pubblicato in Gazzetta Ufficiale il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 12 gennaio 2017, contenente i nuovi Livelli essenziali di assistenza.

Le principali novità apportate dal D.P.C.M. 12 gennaio 2017 riguardano (i) la definizione delle attività, servizi e prestazioni garantite ai cittadini con le risorse                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       270/2000 e dell’art. 28 del DPR 272/2000) non rispondenti a fini di tutela della salute collettiva, anche quando richieste da disposizioni di Legge (incluse le certificazioni di idoneità alla pratica di attività sportiva, agonistica e non, idoneità fisica all’impiego, idoneità al servizio civile, idoneità all’affidamento e all’adozione, rilascio patente, porto d’armi, ecc.). f) le seguenti prestazioni di medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale: esercizio assistito in acqua, idromassoterapia, ginnastica vascolare in acqua, diatermia a onde corte e microonde, agopuntura con moxa revulsivante, ipertermia NAS, massoterapia distrettuale riflessogena, pressoterapia o presso-depressoterapia intermittente, elettroterapia antalgica, ultrasuonoterapia, trazione scheletrica, ionoforesi, laserterapia antalgica, mesoterapia, fotoforesi terapeutica, fotochemioterapia extracorporea, fotoforesi extracorporea. Su disposizione regionale la laserterapia antalgica, l’elettroterapia antalgica, l’ultrasuonoterapia e la mesoterapia possono essere incluse nell’allegato 2B”.

91 Allegato 2B: “a) assistenza odontoiatrica: limitatamente alle fasce di utenti e alle condizioni indicate

al comma 5 art. 9 del D.lgs.30 dicembre 1992, n.502 e successive modifiche ed integrazioni. b) densitometria ossea limitatamente alle condizioni per le quali vi sono evidenze di efficacia clinica. c) medicina fisica, riabilitativa ambulatoriale: l’erogazione delle prestazioni ricomprese nella branca è condizionata alla sussistenza di taluni presupposti (quali la presenza di quadri patologici definiti, l’età degli assistiti, un congruo intervallo di tempo rispetto alla precedente erogazione, ecc.) ovvero a specifiche modalità di erogazione (es. durata minima della prestazione, non associazione con altre prestazioni definite, ecc.), fatto salvo quanto previsto all’allegato 2A, punto f). d) chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri erogabile limitatamente a casi particolari di pazienti con anisometropia grave o che non possono portare lenti a contatto o occhiali”.

92 R.BALDUZZI.,G.CARPANI, Manuale di diritto sanitario, Il Mulino, 2013, pagg. 85 ss

93 Siglato con Protocollo di intesa approvato dalla Conferenza Stato-Regioni il 28 settembre 2006.

94S.ROSSI, La salute mentale tra libertà e dignità. Un dialogo costituzionale, FrancoAngeli, 2015, pag. 219

pubbliche messe a disposizione del Servizio sanitario nazionale; (ii) un nuovo nomenclatore95 della specialistica ambulatoriale e dell’assistenza protesica, in cui si introducono le prestazioni tecnologicamente96

avanzate e si escludono le prestazioni obsolete; (iii) la ridefinizione ed aggiornamento degli elenchi delle malattie rare e delle malattie croniche e invalidanti che danno diritto all’esenzione97

; (iv) una descrizione più dettagliata e precisa delle prestazioni e attività oggi incluse nei livelli essenziali di assistenza.

Il D.P.C.M. in esame riprende poi le tra macro-aree (cd. livelli) del D.P.C.M. del 29 novembre 2001 che vengono così articolate:

1. Prevenzione collettiva e sanità pubblica con le seguenti aree di intervento: sorveglianza, prevenzione e controllo delle malattie infettive e parassitarie, inclusi i programmi vaccinali; tutela della salute e della sicurezza degli ambienti aperti e confinati; sorveglianza, prevenzione e tutela della salute e sicurezza sui luoghi di lavoro; salute animale e igiene urbana veterinaria; sicurezza alimentare - tutela della salute dei consumatori; sorveglianza e prevenzione delle malattie croniche, inclusi la promozione di stili di vita sani ed i programmi organizzati di screening; sorveglianza e prevenzione nutrizionale; medico legali per finalità pubbliche.

2. Assistenza distrettuale, da intendersi come attività e servizi sanitari e socio-sanitari diffusi sul territorio, articolati nel modo che segue: assistenza sanitaria di base; emergenza sanitaria territoriale; assistenza farmaceutica; assistenza integrativa; assistenza specialistica ambulatoriale; assistenza protesica; assistenza termale; assistenza sociosanitaria domiciliare e territoriale; assistenza sociosanitaria residenziale e semiresidenziale.

95 In tal modo si sostituisce il nomenclatore approvato con D.M. 22 luglio 1996.

96 Ad esempio l’adroterapia, l’enteroscopia con microcamera ingeribile, Tomografia retinica (OTC) ed esami per la diagnosi di celiachia.

97 Vengono inserite 110 nuove entità tra singole malattie rare (es. sarcoidosi; sindrome di Guillain-Barré, fibrosi polmonare idiopatica) e gruppi di malattie. Le prestazioni sono erogate in regime di esenzione. Inoltre, vengono qualificate come malattie croniche alcune patologie già esenti come malattie rare, quali: malattia celiaca, sindrome di Down, sindrome di Klinefelter, connettiviti indifferenziate.

3. Assistenza ospedaliera, intesa come: pronto soccorso; ricovero ordinario per acuti; day surgery; day hospital; riabilitazione e lungodegenza post acuzie; attività trasfusionali; attività di trapianto di cellule, organi e tessuti; centri antiveleni (CAV). Al fine di garantire l’aggiornamento continuo e sistematico sui Livelli essenziali di assistenza, è stata poi istituita la Commissione nazionale per l’aggiornamento dei LEA e la promozione dell’appropriatezza nel Servizio sanitario nazionale presieduta dal Ministero della Salute98

con la partecipazione delle Regioni e il coinvolgimento dei soggetti con competenze tecnico-scientifiche disponibili a livello centrale e regionale (ad esempio, Società scientifiche, FNOMCEO)99

. La Commissione è deputata ad esaminare le richieste di inclusione ed esclusione circa i LEA di determinate prestazioni e/o servizi nonché la modifica di prestazioni già incluse che possono pervenire dal Ministero della Salute o dalle Istituzioni da esso vigilate (AIFA, AGENAS, ISS), dalle Regioni e/o Province Autonome oltre che da cittadini e associazioni di pazienti; Aziende sanitarie, Aziende ospedaliere, Società scientifiche, Policlinici universitari, professionisti del SSN e loro associazioni, Aziende produttrici e loro associazioni.