CAPITOLO 2 – LE ASSICURAZIONI CONTRO I DANNI
2.6 Assicurazione contro i danni alla persona
2.6.1 Le polizze Infortuni
2.6.2.3 L’assicurazione rimborso spese mediche
La più diffusa fra le polizze malattia è l’assicurazione rimborso spese mediche. Questa copertura prevede il rimborso delle spese mediche all’assicurato, per ricovero in istituto di cura o per interventi chirurgici, in misura completa o per la sola parte non coperta dal SSN. Può prevedere il rimborso di spese relative ad esami di laboratorio, accertamenti ecc. connessi alla malattia o all’infortunio, che precedono e/o seguono il ricovero o l’intervento11. La polizza esclude dal
rimborso pertanto i controlli preventivi volti a valutare il generale livello di salute dell’assicurato (De Ferra, 1995).
La definizione di infortunio contenuta nelle polizza malattia è analoga a quella per le polizze infortunio, che per giunta prevedono garanzie assimilabili al rimborso per spese mediche. Tuttavia le garanzie non sono identiche. L’assicurazione rimborso spese mediche prevede la risarcibilità delle spese solo in caso di ricovero o intervento in conseguenza a malattia o infortunio. Le polizze infortuni, invece, non prevedono necessariamente la degenza in un istituto di cura. La mancanza del ricovero renderebbe complessa e costosa la verifica da parte dell’assicuratore dell’effettiva malattia. Diventerebbe difficile evitare i rimborsi per le spese sostenute ai fini di prevenzione o di solo timore di una malattia. Viene però data all’assicurato, da parte di alcune compagnie, la possibilità di poter estendere la copertura per il rimborso delle spese mediche anche ai casi in cui non ci sia stato necessariamente un ricovero, pagando un premio aggiuntivo.
Al fine di contenere i possibili fenomeni di adverse selection e moral hazard, le compagnie prevedono la compilazione di un questionario anamnestico, così da evitare che i soggetti celino importanti informazioni sul loro stato di salute. Il questionario raccoglie tutte le informazioni utili per valutare la situazione di rischio del potenziale assicurato, verificando il suo reale stato di salute. La valutazione può essere effettuata anche attraverso visite mediche e permette di evitare che l’assicurato possa omettere, anche involontariamente, qualche dato rilevante sulla propria salute. Ovviamente nel caso in cui l’assicurato fornisse dichiarazioni inesatte o occultasse con dolo o colpa grave delle patologie pregresse, può andare in contro alla perdita totale o parziale dell’indennizzo ed inoltre l’assicuratore ha la possibilità di recedere dal contratto.
Le polizze prevedono spesso anche un periodo di aspettativa, ovverosia un determinato arco temporale durante il quale la copertura non opera pur avendo pagato il premio. È una misura cautelativa per l’assicuratore, che in tale periodo di carenza non è tenuto a rimborsare le prestazioni previste nel contratto.
La garanzia per le conseguenze da infortunio non prevede evidentemente un periodo di carenza, mentre, nella maggior parte dei casi, per le malattie che abbiano colpito l’assicurato dopo il perfezionamento del contratto, la garanzia decorre dal 30° giorno e dal 180° per le malattie che sono conseguenza diretta di patologie anteriori, non conosciute al momento della sottoscrizione della polizza. Sono previsti generalmente 300 giorni di carenza per le prestazioni relative a gravidanza, parto o aborto.
Come per le assicurazioni infortuni, anche in questo caso sono presenti limiti soggettivi ed esclusioni di polizza. Le persone affette da alcolismo, AIDS, i tossicodipendenti e coloro che soffrono di infermità mentali non sono assicurabili. Può altresì essere previsto un limite d’età per poter essere assicurato, che varia da compagna a compagnia.
Le principali esclusioni sono mirate ad evitare i sinistri catastrofali derivanti all’utilizzo di energia nucleare, nonché guerre, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche. Sono
esclusi dalla copertura anche i sinistri derivanti da atti dolosi dell’assicurato o da comportamenti contrari alla legge, così come le patologie preesistenti al contratto, che volontariamente sono state nascoste all’assicuratore; malattie mentali e disturbi psichici o ancora cure estetiche e dentarie (Santoboni, 2012-a).
La polizza rimborso spese prevede la definizione nel contratto del massimale, cioè l’importo massimo che l’assicuratore si impegna a rimborsare. Generalmente è definito un massimale annuo per persona o nucleo familiare. Il massimale indica la somma rimborsabile per l’insieme dei sinistri avvenuti nell’arco dell’anno assicurato. Possono essere previste anche delle soglie di rimborso per singola garanzia o voce di spesa.
In aggiunta al massimale, possono essere inserite clausole di franchigia e di scoperto, per “corresponsabilizzare” l’assicurato. Queste fanno sì che l’assicurato sia indotto a contenere l’eventuale richiesta di prestazioni e servizi sanitari non necessari.
Nel momento in cui si verifica il ricorso alle prestazioni sanitarie, la polizza può prevedere due diversi percorsi: il pagamento a rimborso o il pagamento diretto.
a) Pagamento a rimborso: l’assicurato ha piena libertà nello scegliere l’istituto di cura dove ricoverarsi o effettuare l’intervento; la compagnia provvederà successivamente a rimborsare le spese che l’assicurato ha dovuto sostenere. La denuncia del sinistro dovrà essere effettuata alla compagnia entro 3 giorni dal suo avvenimento, pena la perdita totale o parziale del rimborso; l’assicurato dovrà inoltre presentare alla compagnia tutte le fatture e le note di spesa, in modo da consentire all’assicuratore la verifica del sinistro e, in base alle condizioni di polizza, l’entità del rimborso, se il sinistro risulta indennizzabile.
b) Pagamento diretto: in caso di sinistro, l’assicurato, per le cure mediche, dovrà rivolgersi ad uno degli istituti convenzionati con la compagnia. In queste strutture l’assicurato potrà usufruire delle cure mediche necessarie. La liquidazione del sinistro avverrà tramite diretto pagamento della compagnia alla struttura, senza che l’assicurato anticipi nulla. Sarà direttamente l’istituto di cura ad inviare le fatture e i documenti di spesa alla compagnia per il pagamento.