Le prestazioni

La compagnia è tenuta ad indennizzare l’assicurato o i suoi beneficiari qualora si verifichi un infortunio dal quale derivi il decesso dell’assicurato, un’invalidità permanente o un’inabilità temporanea.

a) Decesso.

Nel caso di morte dell’assicurato, la liquidazione dell’indennità stabilita in polizza da parte dell’assicuratore è dovuta se la morte avviene immediatamente o entro due anni dalla data di avvenimento dell’infortunio. Il decesso deve essere conseguenza diretta dell’infortunio subito.

Il capitale assicurato nella polizza è definito al momento della stipula del contratto e non è cumulabile con l’indennizzo previsto in caso di invalidità permanente. Infatti, se dopo l’eventuale pagamento da parte dell’assicuratore di un’indennità per invalidità, l’assicurato entro i due anni dalla data del sinistro muore a causa dell’infortunio, il capitale dovuto dall’assicuratore sarà pari al capitale definito in polizza, decurtato però di quanto già pagato come indennizzo per l’invalidità permanente.

I beneficiari dovranno essere indicati nella polizza al momento della conclusione del contratto o successivamente, dandone comunicazione, o saranno indicati nel testamento. I beneficiari avranno diritto ad essere indennizzati dalla compagnia anche se, a seguito del sinistro, non sia possibile recuperare il corpo dell’assicurato o sia disperso, ma se ne possa comunque presumere la morte.

Tuttavia, se nel frattempo non emergono altri elementi che rendono l’infortunio non più indennizzabile, la liquidazione del capitale assicurato non avverrà prima di sei mesi dalla presentazione ed accettazione dell’istanza per la dichiarazione di morte presunta.

b) Invalidità permanente.

L’invalidità permanente dovuta ad un infortunio può essere definita come la perdita definitiva e irrimediabile, in misura totale o parziale, della capacità dell’assicurato di lavorare, indipendentemente dalle attività professionali precedentemente svolte.

Anche per il caso di invalidità permanente l’indennizzo è dovuto all’assicurato se l’invalidità si manifesta immediatamente o entro due anni dalla data dell’infortunio, e deve esserne conseguenza diretta.

Tale copertura assicurativa non fa distinzione fra le varie attività svolte da coloro che sono vittima di infortunio, fa unicamente riferimento alla diminuita capacità lavorativa, indipendentemente dall’attività professionale svolta. Da ciò deriva che, per la stessa menomazione e a parità di capitale assicurato, verrà liquidato un indennizzo di pari importo a due lavoratori che svolgono professioni diverse.

Per calcolare l’indennizzo dovuto, la compagnia assicurativa tiene conto del capitale assicurato definito nella polizza e di opportune tabelle predisposte da ANIA (Associazione Nazionale fra le Imprese Assicuratrici) o INAIL, che quantificano in percentuale il danno irreversibile subito per menomazioni anatomiche, funzionali o sensoriali.

Se l’invalidità permanente è totale, cioè sarà pari al 100%, l’assicurato percepirà un’indennità corrispondente al capitale assicurato; se la percentuale di invalidità è inferiore e l’invalidità permanente è solo parziale, l’indennizzo sarà calcolato sulla somma assicurata nel caso di invalidità permanete totale, in proporzione al grado di invalidità accertato. La percentuale di invalidità sarà stabilita sempre sulla base delle percentuali indicate nelle tabelle sopra citate.

Se l’infortunio ha causato solamente una menomazione, piuttosto che la perdita totale dell’arto o dell’organo, la percentuale di invalidità sarà ridotta in proporzione alla funzionalità perse. Infine, se l’infortunio causa la perdita di più arti o più organi, l’indennità sarà calcolata sommando le singole percentuali dovute per ciascuna lesione, fino ad un massimo del 100% (Miani, 2010).

Alcuni esempi di indennizzo, ipotizzando che il capitale assicurato sia di €500.000, senza la presenza di franchigie, sulla base delle percentuali stabilite da ANIA e INAIL sono illustrati nella Tabella 4.

TABELLA 4.CONFRONTO FRA INDENNIZZI IN BASE ALLE PERCENTUALI DI INVALIDITÀ PREVISTE DA ANIA E INAIL

Tipologia di sinistro Tabella ANIA Tabella _INAIL secondo tabella Indennizzo ANIA

Indennizzo secondo tabella INAIL

Perdita del pollice destro 18% 28% €70.000 €75.000

Sordità completa di un

orecchio 10% 15% €50.000 €75.000

Perdita totale della facoltà visiva di un

occhio 25% 35% €125.000 €175.000

Perdita di un rene 15% 25% €75.000 €125.000

Perdita della milza 10% 15% €50.000 €75.000

FONTE: WWW.MEDICO-LEGALE.IT

c) Inabilità temporanea.

Quando l’infortunio causa all’assicurato l’incapacità di poter svolgere temporaneamente la propria attività professionale, non ci sarà la liquidazione di un indennizzo, bensì il pagamento di una diaria giornaliera prefissata.

La diaria sarà pagata integralmente per ogni giorno in cui l’assicurato sia nella totale incapacità di poter svolgere il proprio lavoro e, generalmente, in misura ridotta al 50% circa, per il tempo in cui l’impedimento sia stato solo parziale.

La diaria verrà corrisposta per il periodo necessario alle cure mediche, fino ad un massimo di 365 giorni, ed è erogata a partire dal giorno della denuncia dell’infortunio alla compagnia. L’avvenuta guarigione dell’assicurato dovrà essere attestata dal certificato medico; tale attestazione avrà come conseguenza l’interruzione del pagamento della diaria.

La diaria giornaliera è cumulabile sia con l’indennità per invalidità permanente sia per quella in caso di decesso.

Alcune polizze possono prevedere oltre alla diaria, anche il rimborso delle spese di cura, ma sarà necessario pagare un sovrappremio per poter godere di tale garanzia (Santoboni, 2012- a).

2.6.2 Le polizze malattia

2.6.2.1

Premessa

In Europa l’assicurazione contro le malattie ha origini privatistiche ed inizialmente interessava le singole categorie di lavoratori o i singoli gruppi sociali.

L’espansione dell’intervento sociale dello Stato in ambito assistenziale, nel corso del ‘900, ha condotto all’istituzione dei Sistemi Sanitari Nazionali (SSN), che tutt’oggi erogano le prestazioni sanitarie ai cittadini gratuitamente o a pagamento, con un rimborso successivo delle spese sostenute. I Servizi Sanitari Nazionali sono finanziati mediante il versamento di contributi da parte dei lavoratori e dei datori di lavoro e con l’imposizione fiscale.

Nel sistema sanitario italiano vi è l’intervento dello Stato, che indirizza e coordina a livello operativo ed amministrativo l’intero SSN, e delle Regioni con le Aziende Sanitarie Locali, a cui fanno capo i presidi medici per l’erogazione delle prestazioni. Il sistema sanitario pubblico italiano è costruito sulla base di un modello garantistico ed egualitaristico, le cui prestazioni hanno l’obiettivo di promuovere, mantenere e recuperare la salute fisica e psichica di tutta la popolazione. Oltre al sistema sanitario pubblico troviamo dei soggetti privati, accreditati presso le Regioni, che provvedono a remunerarli per il servizio prestato, in sostituzione al sistema pubblico. Alcune prestazioni, anche se erogate dal sistema sanitario pubblico, sono però a pagamento. In questo caso le prestazioni sono fornite alla popolazione attraverso coloro che svolgono la professione medica nella forma di intramoenia, cioè l’attività di libera professione esercitata dai medici all'interno di una struttura ospedaliera pubblica. Infine, possono essere erogate prestazioni sanitarie da privati al di fuori del sistema sanitario nazionale, dietro pagamento diretto da parte del fruitore.

Per effetto dell’invecchiamento della popolazione e della carenza di risorse economiche a disposizione dello Stato per far fronte alla spesa pubblica, nonché l’aumento del costo dei farmaci, numerosi sistemi sanitari europei hanno visto la domanda di servizi sanitari dilatarsi, con un conseguente un aumento della spesa pubblica. A fronte di queste difficoltà, i SSN hanno a disposizione essenzialmente due alternative: aumentare l’imposizione fiscale o i contributi oppure ridurre le prestazioni erogate, escludendo alcuni servizi da quelli offerti dalla sanità pubblica.

In questo contesto, l’area di assicurazione privata contro le malattie, seppur non molto ampia, è riuscita a svilupparsi a causa dell’aumentato bisogno di assistenza sanitaria avvertito dai cittadini, che non sempre è adeguatamente assolta dal SSN.

L’offerta delle assicurazioni private malattia in Italia, si concentra quindi in coperture che vanno ad integrare le prestazioni offerte dal Sistema Sanitario Nazionale (Miani, 2010).