Le differenze anatomiche tra adulto e bambino

“L’anatomia del neonato e quella dell’adulto presentano importanti diversità che avranno la supremazia e supporteranno le abilità funzionali del bambino per tutta la prima infanzia. Nel neonato la porzione facciale del cranio costituisce un ottavo dell’intera testa, rispetto alla metà dell’adulto. La crescita del cranio durante l’infanzia è molto più lenta rispetto alle altre parti dello scheletro, anche se la crescita dell’area facciale è molto più veloce dopo il primo anno di età.

La cavità orale si presenta con uno spazio molto ridotto, poiché riempito quasi totalmente dal muscolo linguale che appare relativamente grande rispetto alla cavità stessa. Questo rapporto anatomico è determinato da una mandibola piccola e retratta e da una lingua che riempie l’intera cavità orale rimanendo in contatto con il pavimento ed il tetto della bocca, vale a dire che si estende verticalmente dal palato duro al mascellare inferiore ed in senso antero-posteriore, dalle arcate gengivali al palato molle; lateralmente la lingua è in contatto con la cresta gengivale e spesso con le guance. Tra i due ed i quattro anni il terzo posteriore della lingua inizia a scendere verso la faringe, muovendosi posteriormente ed in basso. Questo spostamento terminerà verso i nove anni di età. Posteriormente, il palato molle inizia a crescere in lunghezza e di spessore, in modo più evidente tra i 18 e i 24 mesi. A restringere ulteriormente lo spazio orale è anche una quantità di tessuto adiposo che avvolge il muscolo buccinatore e il muscolo massetere, rendendo le guance ancora più ingombranti (vedi fig. 3.6).

102 http://pisana.sanraffaele.it/doc/download_documento.asp?hw=9&id=83, I paragrafi 2.12 e 2.13 sono integralmente riportati da: Cerchiari A., La valutazione delle abilità di alimentazione nella disfagia infantile, Edizioni S.E.Cu.P, Roma, pp. 30-34.

Figura 2.14 Sequenza della dissezione laterale della testa: ben visibile il cuscinetto adiposo che copre il muscolo massetere.

Tale quadro strutturale fornisce al bambino una certa stabilità nelle guance che gli consente di raggiungere una maggiore compressione e suzione, al momento di estrarre il liquido dalla tettarella. Il ridotto spazio orale presente nel neonato e nel bambino piccolo limita inoltre la quantità e la direzione dei movimenti linguali, questa è una delle ragioni per cui la direzione dei movimenti linguali che si osserva nella primitiva abilità di suckling, è limitata ad un’azione in-out: non c’è spazio disponibile per possibili movimenti linguali up-down. Contribuisce a questa situazione anche la mandibola, infatti nel neonato si presenta relativamente piccola. Alla nascita il ramo mandibolare è corto ed allargato e forma con il corpo mandibolare un angolo di 140°. Il corpo è più lungo del ramo. Nell’adulto il ramo diventerà più angolato (110-120°) e il corpo e il ramo della mandibola avranno la stessa lunghezza. La cavità orale riempita dalla lingua e, posteriormente, l’approssimazione del palato molle e dell’epiglottide, obbligano i neonati a respirare con il naso: il flusso di aria è diretto efficientemente verso il naso “bypassando” passaggio orale. Ciò rappresenta una funzione preservatrice per il bambino la cui coordinazione tra suzione, deglutizione e respirazione, non è ancora ben stabilizzata. Il neonato non presenta la stessa conformazione anatomica della via alimentare e di quella respiratoria tipiche dell’adulto. Per armonizzare i bisogni dei due sistemi, l’anatomia e la coordinazione cambieranno con il crescere e diventeranno più raffinate nel loro sistema a valvole. L’epiglottide è più larga e con il palato molle è in diretta approssimazione fino all’età di 3-4 mesi. Questa differenza strutturale rispetto all’anatomia dell’adulto permette al bambino di deglutire il cibo e di farlo scivolare lungo i lati esterni dell’epiglottide, per farlo poi passare attraverso i seni piriformi nell’esofago. Nel momento in cui il bolo passa dalla bocca alla faringe, la laringe si eleva rimanendo doppiamente protetta dall’epiglottide che si abbassa sulla trachea, e dalla base-lingua che le fornisce un protettivo nascondiglio. È assicurato in questo modo il buon funzionamento simultaneo della deglutizione e della respirazione. Malgrado la coordinazione neurologica e quella ritmica siano ancora immature, la protezione delle vie aeree necessaria per la sopravvivenza è garantita durante la deglutizione. Queste differenze strutturali nella

dimensione della cavità orale, e nelle relazioni anatomiche tra i suoi elementi contribuiscono alla nasalizzazione dei suoni prodotti dal bambino. Il bambino ha relativamente poche scelte per la produzione di suoni: la bocca è riempita dalla lingua e non c’è abbastanza spazio affinché il flusso d’aria possa uscire attraverso di essa; inoltre l’approssimazione dell’epiglottide e del palato molle forma una barriera al flusso d’aria che ne impedisce l’entrata nella cavità orale e costringe l’emissione sonora a dirigersi verso il naso. Il classico gioco sonoro dei bambini è costituito da una serie di vocali nasali. Le vocali prodotte oralmente secondo il modello adulto e le consonanti che richiedono una più abile attività articolatoria si svilupperanno nel momento in cui lo spazio all’interno della cavità orale aumenterà, dando alla lingua e alle labbra maggiore opportunità di movimento, esplorazione ed articolazione.

Da 0 a 3 mesi, la forma di espressione del bambino è il pianto, in questa fase il piccolo fa esperienza delle sue possibilità di fonazione e di coordinazione con il flusso d’aria proveniente dal mantice polmonare. Dai 3 mesi in poi i suoni solo vocalici si arricchiranno di quelli consonantici ad iniziare dai fonemi bilabiali. La laringe - organo della fonazione - nel bambino è molto corta, circa 2 cm, un terzo di quella adulta. È situata molto in alto nel collo insieme all’osso ioide, in prossimità con la base lingua. In questa posizione favorisce la respirazione nasale durante l’alimentazione. Comparando la posizione della cartilagine cricoide alle vertebre, la posizione della laringe discende dal livello c3 al livello c4 durante lo sviluppo postnatale. Questa posizione persiste durante tutta l’infanzia, fino a raggiungere il livello c6 nell’adolescenza, e il livello c7 nell’adulto. Poiché nel bambino è situata direttamente sotto la lingua, la laringe è pienamente protetta quando si eleva per la deglutizione. In questa fase dello sviluppo la protezione delle vie aeree fornita dalla chiusura delle corde vocali, non riveste un ruolo rilevante, dato che la laringe è già protetta dalla sua posizione più alta nel collo. Nell’adulto l’allungamento del collo e della faringe cambia le relazioni tra la laringe, la lingua e l’epiglottide. L’aumentato spazio verticale, fa sì che la laringe si trovi più in basso nel collo e che riceva una minore protezione anatomica dall’epiglottide durante la deglutizione; perciò nell’adulto c’è una maggiore necessità della coordinata chiusura delle corde vocali per proteggere le vie aeree durante la deglutizione. Anche la faringe va incontro ad una serie di cambiamenti, alla nascita la porzione del nasofaringe è rappresentata da un tubo stretto che si unisce gradatamente alla parte dell’orofaringe senza tanta distinzione. Verso i 5 anni, la parete posteriore del nasofaringe e la parte dell’orofaringe cominceranno a creare tra loro, un angolo obliquo fino ad arrivare alla pubertà, quando formeranno un angolo di 90°. Tra i 2 ed i 4 anni, quando la lingua inizierà a

scendere verso la faringe, formerà la parete anteriore della faringe stessa. Con la modifica della faringe, un’altra differenza apprezzabile, è la posizione della tuba di Eustachio che nel bambino corre orizzontalmente dall’orecchio medio fino al rinofaringe. Questo aspetto strutturale, contribuisce ad una più alta incidenza di infezioni dell’orecchio medio nel neonato e nel bambino piccolo. I meccanismi di suzione, deglutizione e respirazione, dei neonati e dei bambini piccoli, sono meno raffinati di quelli dei bambini più grandi e degli adulti. C’è maggiore possibilità per i cibi e per i liquidi di rifluire nelle cavità nasali e di trasportare batteri alle tube di Eustachio. La direzione orizzontale delle tube fornisce un passaggio diretto verso l’orecchio medio e può provocargli infezioni, nel bambino soggetto a questo tipo di malattie. Con la crescita del bambino le tube assumeranno una direzione più verticale e l’incidenza di infezioni dell’orecchio medio risulterà notevolmente ridotta. La trachea alla nascita è collocata al livello c6 e rimarrà lì fino all’infanzia. Nel bambino, la trachea si muove posteriormente e diagonalmente crescendo in lunghezza in direzione verticale. L’esofago, che si estende alla nascita dalla vertebra c4 a quella c9, in età adulta si allunga fino a 2 vertebre in più.”

Tabella 2.1 Le differenze anatomiche e funzionali del distretto facciale tra adulto e bambino.

1. Lo spazio all’interno della cavità orale del neonato è decisamente ridotto. 2. La mandibola del neonato è piccola e retratta,

3. Maggiore presenza di tessuto adiposo sottocutaneo, utile a dare maggiore sostegno ai movimenti mandibolari presenti nel bambino e non nell’adulto.

4. La lingua appare relativamente grande rispetto alla cavità orale, sia a causa delle piccole dimensioni della mandibola, che per la presenza del rivestimento di tessuto adiposo presente sulle guance.

5. La lingua dimostra delle parziali restrizioni nel movimento, a causa del ridotto spazio all’interno della cavità orale, in cui essa risiede.

6. I neonati sono costretti ad mettere in atto una respirazione nasale, poiché la bocca, completamente occupata, non permette facilmente il passaggio dell’aria.

7. L’epiglottide ha dimensioni più ampie ed è molto vicino al palato molle garantendo un efficace meccanismo di protezione.

8. I neonati sono in grado di respirare e di deglutire simultaneamente.

9. Nei neonati, la laringe è collocata più in alto nel collo rispetto agli adulti. Ciò elimina la necessità della sofisticata chiusura laringea per proteggere le vie aeree, durante la

deglutizione.

10. Il rinofaringe è poco distinto dal resto della faringe e la tuba di Eustachio nel neonato è situata in una posizione orizzontale. Solo con la crescita assumerà un’angolazione più verticale.