Il pianto da dolore fisico

Taluni sostengono che il dolore fisico non sia un’emozione. Una stimolazione dolorosa provoca sicuramente però una reazione emotiva molto importante e promuove la produzione di espressioni emotive negative. La necessità clinica in ambito pediatrico e l’importanza della gestione e della valutazione del dolore nelle procedure mediche sui bambini, hanno reso necessario l’approfondimento teorico dello studio delle espressioni facciali prodotte in conseguenza agli stimoli dolorosi (Grunau, Oberlander, Holsti, e Whitfield, 1998; Oberlander, 2001). Le espressioni facciali di dolore possono essere osservate in situazioni di distress che

non sono propriamente derivanti dal dolore fisico (Oster, Hegley e Nagel, 1992), ciò non di meno l’espressione di dolore e quelle che la seguono forniscono indizi sulla presenza di reazioni regolatorie a tutte le forme di stimolazioni negative e ritenute avversive.

Il dolore acuto, derivante dal danneggiamento della pelle durante le procedure pediatriche (per esempio la circoncisione, il prelievo al tallone o l’inoculazione), fornisce la possibilità di ottenere informazioni, in modo naturalistico ed etico, su come si modificano le risposte espressive e comportamentali al dolore di pari passo con lo sviluppo neurologico del bambino. Il dolore come reazione alle procedure descritte, è segnalato dalla intensità delle azioni muscolari facciali che comprendono la contrazione, l’avvicinamento e l’abbassamento delle sopracciglia, creando così un corrugamento ed un rigonfiamento della parte mediana della fronte, una approfondimento del solco nasolabiale, una forte contrazione dei muscoli orbitali, cosicché gli occhi risultano strizzati. Pochi cambiamenti avvengono sul volto del bambino dalla nascita fino a circa 18 mesi di età (Craig, 1992; Craig e Grunau, 1993; Izard, Hembree, Dougherty e Spizziri, 1983; Johnston, Stevens, Craig e Granan, 1993; Liley, Craig e Gunau, 1997). In risposta al dolore fisico, le espressioni facciali che sono sempre presenti riguardano la parte alta del volto, azioni muscolari che già abbiamo descritto. I movimenti della muscolatura della bocca sono più facili da osservare e subiscono diverse forme, ma tutte implicano lo stiramento laterale delle labbra (AU 20), specialmente nei bambini più grandicelli. Nei bambini molto piccoli si possono osservare due tipi di movimenti della bocca: uno di questi è maggiormente presente nei neonati e consiste nell’abbassamento del mento e nella modificazione della forma concava della lingua a guisa di cucchiaio (AU 75) (Oster, 1978; Lilley ed altri, 1997). Da 1 ai 5 anni di età, nei pazienti pediatrici, questo movimento facciale è coerente con la espressione facciale derivante dal dolore. Un grande numero di componenti mostrano che c’è una forte relazione tra il livello di dolore e le pratiche cliniche (Gilbert ed altri, 1999). Lo stiramento della labbra lateralmente e verso il basso (AU 20), si riscontra più frequentemente nei bambini un po’ più grandi. Pochi studi longitudinali hanno indagato la presenza di questa unità d’azione in presenza del dolore in età neonatale, da questi studi è emerso che ci sono diversità tra le diverse età. Le poche ricerche non hanno fornito informazioni circa la possibile relazione tra l’età e le componenti facciali della bocca che esprimono dolore. L’ipotesi è che possano riflettere o diversità nei componenti individuali che esprimono il dolore o una diversità nella regolazione della risposta al dolore. Si è visto, infatti, con sorpresa, che l’incremento del pianto nei bambini, sia pre che a termine, non è un indicatore affidabile del dolore prodotto dal prelievo al tallone (Grunau e Craig, 1987). L’irritazione varia di molto nei bambini molto piccoli, soprattutto per quanto riguarda il

prelievo al tallone, ed era ancor più variabile prima delle procedure mediche attuali (Grunau, Johnston e Craig, 1990; Owens e Todt, 1985). Un numero molto basso di bambini nati pretermine, con età destazionale tra le 26 e 31 settimane, mostrano attività facciale che denuncia dolore nella parte alta del volto, quando sottoposti al prelievo al tallone.

E’ la ferita prodotta alla pelle con la lancetta, piuttosto che le altre stressanti procedure mediche che accompagnano il prelievo, che fa produrre una specifica risposta facciale nella parte alta del volto come risposta al dolore, accompagnata anche dal massimo incremento del battito cardiaco. Sono la stimolazione nociva e l’alto arousal negativo che producono l’attivazione di una quantità di toni del sistema neurologico del bambino; l’espressione di dolore si attua in associazione alla emissione di un elevato livello di cortisolo, tanto da suggerire che la procedura di prelievo da tallone è una procedura medica fortemente stressante per il neonato (Oberlander, Gilbert, Chambers, O’Donnel e Craig, 1999; Owens e Todt, 1985; Ramsay e Lewis, 1994). L’espressione di dolore ed i responsi fisiologici che l’accompagnano sono in stretta relazione con lo sviluppo dell’età gestazionale del bambino, e sono quindi molto più consistenti e visibili con il progredire dell’età (Johnston, Stevens, Yang e Horton, 1995). Non è ancora chiaro se, in questi bambini che possiamo considerare ammalati e che quindi fanno molte esperienze dolorose, i riflessi della regolazione neurologica si modificano migliorando per il progredire dell’età o se piuttosto migliora la graduale ripresa allo stimolo negativo. Comunque sia l’espressione di dolore appare relativamente invariata fino ai due anni di età oltre la quale si attuano un numero importante di cambiamenti che probabilmente riflettono la combinazione di maturazioni neurofisiologiche, determinate dall’esperienza e dall’incremento dalla capacità di ricordare precedenti esperienze dolorose. A differenza dei neonati, nei bambini di due anni le componenti espressive legate al dolore, durante le procedure preinoculatorie, vengono prodotte con una bassa frequenza. Questa osservazione suggerisce che l’espressione di dolore sul volto dei neonati avviene come una reazione di distress generalizzato non legato al prelievo sul tallone, reazione che decrementa con l’età. Durante l’inoculazione si osserva, comunque, come risposta al dolore, un significante e drammatico incremento di tutte le componenti negative, espressive e fisiologiche, e tutti gli studi condotti hanno dimostrato che alcune specificità sono propriamente legate al trauma della pelle (Lilley ed altri, 1997) anche sei i bambini sani nati a termine mostrano una risposta al dolore più considerevole (Lewis e Thomas, 1990; Maikler, 1991). Dai quattro mesi di età, le espressioni di dolore, in seguito ad inoculazione, divengono maggiormente specifiche e si rilevano pochissimi segnali di dolore nei momenti successivi (Lilly ed altri, 1997; Lewis e Thomas, 1990; Ramsay e Lewis, 1994), suggerendo che a questa età il meccanismo inibitorio

del SNC di transizione del dolore incomincia ad essere funzionale. Dopo questo importante punto di transizione, i bambini di sei mesi di età mostrano una durata più breve del responso al dolore ed un minore incremento del cortisolo, ciò fa ritenere che si sia sviluppato una migliore regolazione fisiologica in risposta al dolore (Lewis e Thomas, 1009; Ramsay e Lewis, 1994).

Sebbene le espressioni di dolore possano cambiare leggermente con l’età, i bambini più grandi producono dei responsi più complessi al dolore, manifestando l’espressione di dolore per un tempo più breve e, prima di calmarsi, espressioni di rabbia o miste (Izard ed altri, 1983; Izard, Hembree e Heubner, 1987). Con la crescita, una maggiore capacità di coordinazione comportamentale e di maturazione permette al bambino di elaborare meglio le risposte al dolore. I bambini di più di 12 mesi di età sono più abili a mettere in atto comportamenti che mirno all’evitare lo stimolo nocivo rispetto ai bambini più piccoli, che mettono in atto comportamenti più disorganizzati (Craig e Gunau, 1993). Solo tra i 12 ed i 18 mesi il comportamento diviene anticipatorio nel periodo preinoculare. Lilley ed altri ricercatori (1997) riportano che le espressioni di dolore prodotte prima della inoculazione in bambini tra i 4 ed i 12 mesi erano piuttosto basse, ma aumentavano intorno ai 12 mesi, portandosi ad un livello analogo a quello prodotto dai bambini da zero a 2 mesi di età. Queste differenze suggeriscono che i bambini più grandi sono in grado di anticipare la paura già con le operazioni preinoculatorie ma soprattutto che sono in grado di fare propria l’esperienza. Se così è, i pediatri dovrebbero pensare di prevenire le emozioni negative prodotte dal dolore segnalato dall’ambiente medico e da ricordi analoghi risalenti a procedure subite anche prima dei 12 mesi di età. Nel complesso tali modificazioni nelle reazioni ci dicono che c’è stabilità nella produzione delle espressioni facciali derivanti dal dolore e che non solo tale stabilità permane fino ai 2 anni di età, ma anche che esiste una stretta relazione tra le espressioni che segnalano dolore e lo sviluppo neurofisiologico.

Dagli studi è emerso che una significativa disabilità neurologica abbassa il livello di risposta al dolore, anche se non è chiaro come ciò avvenga (Oberlander ed altri, 1999). Ciò potrebbe avvenire per una infinità di ragioni, probabilmente intrinseche all’impoverimento neurologico ed alla scarsa capacità di riconoscere e gestire il dolore. Lo sviluppo delle scale di valutazione del dolore basate sulle espressioni facciali sono di relativamente recente applicazione e vogliono indirizzare il personale sanitario verso metodi di valutazione del dolore attraverso i responsi facciali (Oberlander, 2001).