Studio 2: gli stimoli negativi

Le ricerche sul dolore neonatale hanno avuto il loro massimo sviluppo negli ultimi venti anni, ed hanno messo in evidenza che stimolazioni dolorose, precoci e ripetute, posso avere effetti a lungo termine sulla nocicezione e sullo sviluppo neuro-comportamentale del bambino, indicando, quindi, la necessità di un adeguato controllo del dolore fino dalle fasi più precoci della vita.

E’ stato condotto così uno studio randomizzato atto ad analizzare la produzione di espressioni facciali in seguito alla somministrazione di uno stimolo doloroso nel neonato e nel lattante. Lo scopo era quello di valutare l’efficacia delle analgesie non farmacologiche durante la puntura da tallone nel neonato e, nel lattante, durante la somministrazione di vaccino per via intramuscolare a scopo profilattico.

Durante lo studio si è potuto osservare i passaggi di routine che solitamente vengono posti in essere all’interno della struttura ospitante, passaggi che sono risultati differenziarsi tra struttura ospedaliera ed ambulatoriale. Per quanto concerne la struttura ospedaliera, tutti i bambini di tre giorni (gruppo 1) sottoposti allo studio, prima della puntura da tallone per il prelievo ematico, sono stati lavati, ciò al fine di garantire la veglia (attiva o passiva) del neonato e quindi i passaggi si sono differenziati in base all’analgesia non farmacologica adottata e nello specifico:

• Allattamento al seno, il neonato è stato attaccato al seno 2 minuti prima dell’inizio del prelievo ed allattato per tutta la durata del prelievo stesso.

• Soluzione glucosata, 2 minuti prima del prelievo e nel corso dello stesso al neonato sono stati offerti, per via orale, 2 ml circa di soluzione glucosata al 20%, somministrati con una siringa sprovvista di ago.

• Stimolazione sensoriale, è stata attuata mettendo in atto procedure consolatorie quali il cercare di attirare l’attenzione del neonato stimolando il tatto, l’udito e la vista.

• Contenimento, il neonato è stato stabilizzato lungo l’asse maggiore, avvolgendolo in una coperta, con gli arti superiori ed inferiori flessi e raccolti sul tronco.

• Fasciatoio, il neonato è stato posto sul fasciatoio.

Per quanto concerne la struttura ambulatoriale, tutti i bambini di tre e cinque mesi reclutati (gruppo 2 e 3), prima della somministrazione vaccinale, sono stati sottoposti alle seguanti attività di prassi:

5. Accoglimento nel preambulatorio, i genitori sono stati messi al corrente dei possibili effetti collaterali.

6. Mamma e bambino sono stati fatti accomodare nell’ambulatorio, il bambino viene denudato.

7. Il pediatra ha visitato il bambino, è stato rilevato il peso, le dimensioni ed è stato verificata la funzionalità degli arti; tutte le informazioni sono state annotate nella cartella clinica del bambino.

8. Il bambino è stato preparato alla inoculazione con la disinfezione della parte, e messo in una delle seguanti situazioni:

a. sul fasciatoio;

b. sul fasciatoio distratto dalla figura del Clown dottore125; c. in braccio alla mamma;

d. in braccio alla pediatra.

9. Al bambino è stata inoculata la vaccinazione.

10. Qualora il bambino avesse pianto, indipendentemente dalla tecniche di distrazione messa in atto, è stato consolato e calmato.

11. Al termine della vaccinazione, se il bambino era coricato sul fasciatoio, è stato preso in braccio o dalla mamma o dalla pediatra.

12. Al termine di tutta la procedura, mamma e bambino sono stati fatti trasferire nell’atrio ed invitati a rimanervi per almeno 15 minuti.

La realizzazione dello studio e quindi delle riprese ha compreso i passi dal 4 al 7. Mamma, bambino, pediatra ed operatore sanitario erano sempre presenti alle operazioni sanitarie.

Alle mamme non è stata fornita alcuna istruzione specifica sulle modalità di interazione con i loro bambini, queste, quindi, venivano invitate ad interagire nel modo a loro più usuale. Allo stesso modo, agli operatori sanitari, così come alla figura del Clown se presente, non erano fornite indicazioni sulle modalità di interazione.

Due videocamere hanno registrato ciascun evento: una videocamera, posizionata dietro al bambino su cavalletto ad una distanza di circa due metri, ha permesso di registrare gli eventi nel loro complesso, la seconda videocamera era tenuta in mano dalla ricercatrice (studio 2) ciò ha permesso di registrare in primo piano il volto del bambino, oppure su cavalletto a distanza di 2 m dal soggetto registrato (studio 1). Le videocamere erano visibili ai soggetti partecipanti.

Ogni videoripresa è stata oggetto di analisi utilizzando le indicazioni riportate nel manuale del Baby FACS (Oster, 2006), relativamente alla Smile Matrix ed alla Cry Matrix. I

125 Le tecniche di distrazione messe in atto dalla figura del Clown dottore variano in dipendenza della persona che riveste questo ruolo e si modificano sia in termini visivi sia in termini uditivi.

video sono stati visionati attraverso l’utilizzo del programma informatico Adobe Premiere Pro 2.0.

Al fine di poter codificare le AU’s oggetto del presente studio (6, 12, 25, 26, 27, 43, 69 per lo studio 1 e 20, 25, 26, 27 per lo studio 2 ), si è proceduto ad una visione dei filmati a velocità normale senza l’ausilio vocale, ciò al fine di non far incorrere l’analista in equivoci uditivi, quindi, ogni qualvolta si individuava la AU o la Matrice di volta in volta indagate, con il cursore “tempo” ci si è spostati lungo la time line del video, fino ad individuare il frame di inizio dell’attività muscolare selezionata, quindi, analizzando il video frame by frame, si è proceduto fino ad individuare l’ultimo frame in cui era presente la AU indagata. Tale procedura è stata ripetuta per ogni AU osservata e per tutte le frequenze di ciascuna Action Unit.

A tutti gli episodi relativi a ciascuna AU, è stata assegnata l’intensità considerando il picco di intensità massima di quel singolo episodio. Tutte le analisi sono state effettuate da un unico ricercatore, garantendo, così, l’uniformità nella codifica.

Al fine della riservatezza delle informazioni sensibili, a ciascun soggetto partecipante è stato assegnato un numero identificativo univoco, denominato “id”: numero e dati sensibili sono stati dissociati e conservati separatamente, ciò al fine di non consentire, durante l’analisi, la sovrapposizione del volto al nome del bambino.

Tutti i dati raccolti sono stati infine elaborati attraverso tecniche di analisi statistica sequenziali, che hanno permesso di cogliere la dinamica temporale dell’interazione per valutare la eventuale significatività delle variabili considerate nel progetto di ricerca.

Dai video ottenuti oltre alle espressioni facciali sono state rilevate tutte le azioni che impedivano la corretta codifica. L’impossibilità di rilevare le azioni della parte inferiore del volto, come, per esempio, il mettere le mani davanti alla bocca da parte del bambino, oppure l’avvicinarsi troppo della madre al volto del piccolo, attività queste che impedivano la rilevazione di parte del volto, sono state codificate denominandole genericamente AU 777.

Tabella 4.3: Numero di bambini in percentuale sul totale di gruppo che hanno prodotto AU 777 (le percentuali sono state calcolate sulla totalità dei bambini esaminati in ciascun gruppo).

AU 777 Gruppo n. % 1 _{9 15,0%} 2 _{13 13,5%} 3 _{14 15,7%} Totali _{36 14,7%}

Dalla tabella si può osservare come la differenza tra i gruppi di numerosità di bambini di cui non si è potuta osservare la bocca non è significativa (p-value > 0.001).

Grafico 4.7: Durate in percentuale sul totale della durata dei video per gruppo dell’ AU 777.

15.0% 13.5% 15.7% 12.0% 12.5% 13.0% 13.5% 14.0% 14.5% 15.0% 15.5% 16.0%

Gruppo 1 Gruppo 2 Gruppo 3

Dal grafico 4-3 si osserva come non ci siano differenze tra i gruppi per quanto concerne la durata della impossibilità di rilevare i movimenti della bocca perchè coperta (AU 777).