C. Gargano*, G. Giaquinta*, D. D’Amico*, G. Barcellona*, D. Bellomo*, E. Davì*, S. Di Chiara*, G. Giannettino*, R. Li Causi*, L. Schifano*
* INAIL - Direzione Regionale Sicilia - Consulenza Tecnica Accertamento Rischi e Prevenzione
RIASSUNTO
Il lavoro prende spunto da un’attività di accertamento rischi ai fini classificativi realizzata su varie strutture eroganti “prestazioni sociosanitarie” presenti in Sicilia. Il contesto di riferi-mento vedeva (e vede tuttora), in generale, un certo grado di difficoltà per la classificazione, da parte delle Sedi INAIL, delle attività sopra citate o nella voce relativa alle ”Strutture Assistenziali” - v. 0312 - della gestione Terziario della Tariffa dei Premi (D.M. 12/12/2000) o in quella relativa alle “Strutture Sanitarie” - v. 0311. Di contorno la circostanza secondo cui le strutture eroganti “prestazioni sociosanitarie” espletano attività sia nell’ambito della
“Assistenza” che in quello della “Sanità”.
Attraverso la disamina dell’attività di assistenza e terapie erogate, della tipologia di assistiti, del regime di permanenza nelle strutture e delle figure professionali coinvolte, si prospettano orientamenti classificativi fortemente integrati al complesso quadro normativo di riferimento.
SUMMARY
This paper starts from an assessment risks activity carried out on several “social and health ser-vices” structures in Sicily to obtain correct “Italian Workers Compensation Authority” (INAIL) work classification. At the moment, local INAIL offices have some difficulties to point correct work classification and insurance premium that structures have to pay. Not only do structures have to deal with welfare services but also with sanitary services.
By examining welfare and sanitary services, patients, activity and professional workers, authors provide to suggest work classification guidelines as mirror of national rules.
1. INTRODUZIONE
Con la Tariffa dei Premi approvata con D.M. 12/12/2000 il Legislatore ha proposto, nell’ambi-to del G.G. “0”, il sotnell’ambi-togruppo 0310 attraverso cui si prospetta una netta separazione fra le atti-vità relative alle Strutture Sanitarie ed alle Strutture Assistenziali. In funzione di ciò è propo-sta la nuova voce 0312 in cui sono contemplate alcune attività lavorative che, nell’ambito della Tariffa dei Premi approvata con D.M. 18/06/88, erano inquadrate nella v. 0110 assieme ad
“alberghi, locande, pensioni”, ecc.: si tratta degli “ospizi, orfanotrofi, brefotrofi, istituti di cor-rezione”. Alcune attività vengono inserite ex novo nella declaratoria della v. 0312: si tratta dei
“pensionati”, dei “centri di recupero tossicodipendenti e alcolisti e simili”.
Tutte quelle indicate nella voce 0312 sono strutture che operano nel campo dell’assistenza a favore di soggetti con problematiche di tipo sociale/familiare (anziani, bambini, neonati) e/o
con patologie geriatriche e/o in condizione di disagio psico-fisico (tossicodipendenti e alcoli-sti). Sfuggono, ancora, da un esplicito riferimento tariffario le attività lavorative svolte a van-taggio di soggetti che manifestino condizioni di disabilità fisica, psichica e sensoriale, compre-si coloro che compre-siano affetti da patologie pcompre-sichiatriche: questi ultimi, infatti, sono un sott’incompre-sieme dei soggetti con deficit fisico, psichico e sensoriale ma le problematiche di sicurezza che con-traddistinguono le patologie psichiatriche, le strutture ricettive e l’organizzazione dei Servizi di Tutela della Salute Mentale sono del tutto peculiari. Per le persone che si trovino in tali stati di bisogno la legislazione italiana ha previsto numerosi livelli di assistenza-cura-riabilitazione in funzione della tipologia/gravità della patologia e dell’esistenza o meno di un nucleo familiare in grado di gestire la patologia del congiunto, anche sotto il profilo economico.
In Sicilia sono state analizzate nel dettaglio strutture ospitanti soggetti con problematiche del tipo sù richiamato e se ne sono analizzati gli elementi caratterizzanti in termini di: regime assi-stenziale, qualifica e mansioni dell’organico, attività effettuate. Sono stati ricercati nel com-plesso quadro normativo che regola la materia i riferimenti di legge degli elementi conoscitivi raccolti.
2. ORGANIZZAZIONE DELLE STRUTTURE EROGANTI PRESTAZIONI SOCIOSANITARIE CON RIFERIMENTO ALLE NORME
E’ da premettere che la Legge 23/12/78, n. 833, di istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, ha demandato alle Regioni la possibilità di organizzare autonomamente i livelli di assistenza, cura e riabilitazione rivolti ai soggetti affetti da disabilità fisica, psichica e sensoriale, con i dovuti distinguo per quelli affetti da patologie psichiatriche; ciò ha comportato la prolifera-zione di denominazioni diverse relative a strutture analoghe e, conseguentemente, per gli autori, difficoltà nel definire dal punto di vista tecnico assicurativo la tipologia di struttura ricettiva e, contestualmente, l’obbligo di riferirsi ai servizi offerti dalla stessa ed alla tipologia di utenza.
E’ da precisare che il concetto di “disabilità” fa riferimento alla capacità della persona di esple-tare autonomamente (anche se con ausili) le attività fondamentali della vita quotidiana e si riconduce alla legge n. 104 del 1992 (“Legge-quadro per l’assistenza, l’integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate”). Spesso, però, si usano impropriamente come sinonimi i termini “invalido”, “handicappato”, “disabile” o “inabile”.
Nel presente lavoro ci si riferisce ai soggetti affetti da minorazioni, singole o plurime, come di seguito definite, ed a soggetti affetti da disturbi psichiatrici. I primi sono coloro i quali abbia-no ridotta l’autoabbia-nomia personale tanto da rendere necessario un intervento assistenziale per-manente, continuativo e globale nella sfera individuale o in quella di relazione: si tratta, com-plessivamente, di soggetti con deficit neurologici congeniti e/o acquisiti (p.es.: questi ultimi sono quelli derivanti da traumi cranioencefalici, stati di coma, malformazioni vascolari, lesio-ni midollari cervicali complete, cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, insufficienza respi-ratoria). Fra i secondi valga il seguente, non esaustivo, elenco: disturbi dell’umore, demenze, stati depressivi, episodi maniacali, schizofrenia, psiconevrosi, disturbi della personalità, ecc..
I principi legislativi che regolano gli interventi rivolti ai soggetti affetti da disabilità che assu-mano connotazione di gravità, risalgono già alla metà del 1800 (Legge 753/1862) e si evolvo-no fievolvo-no alla Legge 05/02/92, n. 104. La Norma risponde ad un criterio rispetto al quale si sta-biliscono tutti i diritti dei disabili portatori di handicap e si delegano le attività legislative di attuazione delle disposizioni generali a livello delle regioni. Nelle regioni, però, la disomogenea produzione di norme e disposizioni rallenta la piena attuazione di quanto delegato dalla Legge-quadro, come accade in materia di prevenzione e servizi per le persone in situazioni di gravità.
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I principi legislativi che regolano gli interventi rivolti ai soggetti affetti da disturbi psichia-trici, a partire dall’emanazione della Legge 180 del 1978, c.d. legge Basaglia (“Accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori” - quasi del tutto confluita nella L. 833/78), hanno comportato l’affiancamento alla tipologia di intervento fondata sul ricovero ospeda-liero (limitata a casi particolarmente gravi ed acuti) quella presso “servizi territoriali”.
L’assistenza psichiatrica è, a partire dall’emanazione del D.P.R. 07/04/94 di approvazione del
“Progetto-obiettivo di tutela della salute mentale 1994-1996”, organizzata nei Dipartimenti di Salute Mentale (D.S.M.), cui fanno capo tutte le attività, sia “ospedaliere” che “territoria-li”. Il D.S.M. è dotato delle seguenti strutture: Centro di Salute Mentale (C.S.M., svolge fun-zioni organizzative, ambulatoriale e domiciliare), Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (S.P.D.C.), strutture per attività in regime “semiresidenziale” (Centro Diurno, C.D., e Day Hospital, D.H.), e strutture per attività in regime “residenziale”. Ogni regione determina l’organizzazione dei D.S.M., ed in particolar modo delle strutture residenziali, adeguandola alla specificità delle diverse situazioni locali.
Le norme che, a partire dal ‘78, si sono succedute, hanno, spesso, inserito elementi di non chiara lettura, se non di contrasto, nel quadro di riferimento legislativo sia per le disabilità fisiche, psichiche e sensoriali che per le patologie psichiatriche; nel tentativo di mettere ordine nelle varie tipologie di strutture, anche nell’ottica della classificazione proposta con la Tariffa dei Premi INAIL, gli scriventi hanno distinto, in funzione della tipologia/gravità s.l.
della patologia:
1 a) pazienti disabili per i quali si configura la necessità di un ricovero ospedaliero in conse-guenza del verificarsi di condizioni di sofferenza di grado elevato (riconducibile o all’acu-tizzarsi della specifica disabilità o a patologia generica);
b) pazienti con patologie psichiatriche gravi/acute per i quali, durante periodi di “crisi psi-chiatrica”, è necessaria un’osservazione continuata, ben definita nel tempo, con ricovero ospedaliero nei S.P.D.C., in Trattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.) e/o Facoltativo;
2 a) pazienti con disabilità tali da causare una pressoché totale mancanza di autosufficienza che comporta un elevato livello di tutela sanitaria/assistenziale per il mantenimento/svol-gimento delle funzioni vitali; fra le strutture di riferimento per tali casi vanno segnalate le Residenze Sanitarie Assistenziali (R.S.A.);
b) pazienti con patologie psichiatriche di media/alta gravità “non stabilizzate” ad anda-mento cronico, più o meno autosufficienti, che richiedono un’assistenza continuativa e di lungo periodo: per questi soggetti è prevista l’erogazione di prestazioni sanitarie/assisten-ziali dirette al recupero funzionale e sociale in strutture residensanitarie/assisten-ziali, semiresidensanitarie/assisten-ziali e/o in regime ambulatoriale;
3 pazienti con disabilità fisica, psichica e sensoriale cronica in condizioni di parziale autosuf-ficienza: questi richiedono erogazione di prestazioni continue per periodi lunghi e trovano collocazione in strutture residenziali, semiresidenziali ed in regime domiciliare, in cui pre-vale l’attività assistenziale rispetto alla riabilitativa ed alla sanitaria. Fra coloro che corri-spondono ai bisogni assistenziali appena citati sono presenti anche gli anziani ed i sogget-ti dell’area materno-infansogget-tile. Sono altresì ricompresi nella sogget-tipologia di struttura in esame pazienti con malattie psichiatriche “stabilizzate” che sono in grado di stare temporanea-mente da sole o in comunità senza sorveglianza, senza con ciò rappresentare un pericolo per se stesse o per altri.
Dal punto di vista delle denominazioni, l’ampia autonomia regionale ha permesso il prolife-rare di una gran varietà di termini anche per strutture analoghe; sono, infatti, strutture di cui al presente punto le seguenti: Case di Riposo, Case Albergo per minori, inabili ed anzia-ni, Comunità Alloggio, Istituti di Ricovero per Minori, ecc. Alcune denominazioni si diffe-renziano, a parità di tipologia di assistiti, per il numero massimo di utenti presenti.
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Le strutture di cui al punto “1” esulano dalla trattazione del presente lavoro in quanto si trat-ta a tutti gli effetti di strutture che accolgono pazienti in condizione di emergenza sanitrat-taria provenienti pure dal Pronto Soccorso; di solito si tratta di degenza ospedaliera di breve dura-ta. Le attività operative sono del tutto inquadrabili come “Sanitarie” e, pertanto, non si deter-mina la necessità di ulteriori approfondimenti ai fini tariffari. Le strutture di cui al punto “2a”
non sono state oggetto di esame in Sicilia ma se ne troveranno evidenze nelle considerazioni finali. Le strutture di cui ai punti “2b” e “3”, la tipologia di pazienti, le figure professionali ope-ranti, i regimi assistenziali, le prestazioni socio-sanitario-assistenziali erogate sono oggetto del seguente paragrafo.
3. ANALISI DELLE STRUTTURE EROGANTI PRESTAZIONI SOCIOSANITARIE ESAMINATE IN SICILIA Le strutture studiate in Sicilia e riferibili ai punti “2b” e “3” del precedente paragrafo sono
“Istituti o Centri di Riabilitazione” che operano in convenzione con la Regione Sicilia ai sensi dell’articolo 26 della L. 833/78 che recita: “Le prestazioni sanitarie dirette al recupero funzio-nale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali, dipendenti da qualunque causa, sono erogate dalle unità sanitarie locali attraverso i propri servizi. L’unità sanitaria locale, quando non sia in grado di fornire il servizio direttamente, vi provvede mediante convenzioni con istituti esistenti nella regione in cui abita l’utente (omissis)”. Nel dettaglio si tratta di Comunità Terapeutiche Assistite e Associazioni Assistenziali.
Con il termine Comunità Terapeutica Assistita (C.T.A.) si intende una struttura creata a seguito dell’emanazione del Decreto Assessoriale della Regione Siciliana del 08/07/81 il quale appro-vava il “Piano relativo alla programmazione sul territorio delle strutture per la realizzazione del Servizio Territoriale di Tutela della Salute Mentale”. La C.T.A. è una struttura protetta prevista per i pazienti cronici, più o meno autosufficienti, anche dimessi da ospedali psichiatrici, che lamentino ancora disturbi per i quali venga richiesto il ricovero con lunga permanenza in isti-tuzioni psichiatriche e parapsichiatriche, le cui finalità non sono esclusivamente assistenziali ma, soprattutto, per quanto possibile, riabilitative e risocializzanti. In altri contesti regionali le citate strutture assumono altre denominazioni: per esempio in Lombardia esistono le
“Comunità Protette” con finalità analoghe alle C.T.A..
Le Associazioni Assistenziali visitate ospitano soggetti con disabilità stabilizzate di natura fisi-ca, psichica e sensoriale derivanti da patologie encefaliche che non possono essere assistiti in casa (per le difficoltà da parte della famiglia ad affrontare la situazione di disagio o per l’ele-vato livello assistenziale di cui la persona ha bisogno) per le quali, nelle strutture di cui trat-tasi, vengono garantiti interventi riabilitativi finalizzati al mantenimento delle autonomie fun-zionali conseguite dal soggetto ed alla prevenzione delle possibili ulteriori involuzioni. In que-sto conteque-sto, assume maggiore valenza l’intervento assistenziale su quello sanitario.
L’esame delle strutture presso le quali sono stati effettuati sopralluoghi ha consentito di acqui-sire gli elementi conoscitivi utili ai fini classificativi.
Le strutture di cui ai punti “2b” e “3” esaminate in Sicilia svolgono le seguenti “attività”: ospita-lità residenziale temporanea o stabile; assistenza alle principali funzioni di base dell’utente;
espletamento di prestazioni igienico-sanitarie; somministrazione di terapie farmacologiche; ero-gazione prestazioni riabilitative individualizzate e/o di gruppo come attività di socializzazione e di inserimento sociale, nei limiti consentiti dalla gravità della situazione di disabilità dell’utente.
Le figure professionali operanti all’interno di entrambe le tipologie di strutture sono di segui-to elencate:
• Psicologi: offrono il proprio servizio sia entro i locali dell’associazione che a domicilio e presso le scuole dove affiancano gli insegnanti di sostegno per i cosiddetti “gruppi H”;
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• Infermieri professionali: somministrano le medicine quando sono previste terapie farmaco-logiche (p.e.: psicofarmaci ed antiepilettici);
• Ausiliari socio-sanitari: accompagnano gli assistiti in tutti i movimenti negli ambienti inter-ni, realizzano la pulizia e curano l’igiene degli stessi;
• Terapisti della riabilitazione: realizzano il programma di intervento riabilitativo; per i sog-getti con patologie psichiatriche ci si riferisce più propriamente a Terapisti della riabilita-zione psichiatrica;
• Assistenti sociali: curano i rapporti con le famiglie e seguono i casi dal punto di vista del-l’adempimento formale delle pratiche burocratiche, p.e.: raccolta notizie anamnestiche, aspetti pensionistici, ecc.;
• Educatori/Animatori: sono impegnati con gruppi di pazienti con i quali realizzano, in classe e/o in laboratori, la conduzione di piccoli lavori manuali (ceramica, decoupage, piccola fale-gnameria con vimini, sartoria, ricamo, ecc.);
Nell’ambito delle Associazioni Assistenziali che ospitano disabili fisici, psichici e sensoriali (di cui al gruppo “3” del precedente paragrafo) sono presenti in qualità di specialisti medici:
Neurologi che realizzano la diagnosi e programmano la terapia in termini di “progetto riabili-tativo”; Neuropsichiatri infantili; Fisiatri.
Nell’ambito delle strutture che ospitano soggetti con malattia psichiatrica (di cui al gruppo
“2b” del precedente paragrafo) sono presenti in qualità di specialisti medici gli Psichiatri; oltre a questi sono pure presenti i Pedagogisti.
Circa il regime di permanenza all’interno delle due tipologie di strutture si distinguono:
• Regime residenziale: consiste nella totale presa in carico di pazienti; per le C.T.A è l’unico regime compatibile con le condizioni dei pazienti;
• Regime semiresidenziale: solo per le Associazioni Assistenziali, prevede che i pazienti arri-vino in mattinata, seguano le terapie riabilitative previste (individuali e di gruppo), consu-mino il pasto di metà giornata e lascino i locali dopo circa n. 8 ore di permanenza;
• Regime ambulatoriale: solo per le Associazioni Assistenziali, prevede che il paziente effettui l’ingresso nei locali ad orari prestabiliti per la somministrazione della terapia riabilitativa individuale.
Le prestazioni riabilitative erogate nell’ambito delle C.T.A. sono quelle di seguito indicate:
• Intervento “Testologico”: si tratta dell’applicazione degli strumenti standardizzati per la valutazione, semestrale, delle abilità e/o capacità residue del paziente negli ambiti relativi a: autonomia personale; area cognitive; area affettiva - emotiva; area socio - relazionale;
• Intervento psico - socio - riabilitativo: tende a sviluppare e mettere in luce le abilità e/o capacità presenti e residue del paziente in modo da permettergli un effettivo inserimento all’interno del sistema sociale;
• Intervento psicofarmacologico: consiste nella somministrazione di psicofarmaci.
Le prestazioni riabilitative erogate solo nelle Associazioni Assistenziali sono quelle di seguito indicate:
• kinesiterapia: consiste nel far praticare movimenti di vario tipo al paziente con deficit moto-ri, psicomotori e cognitivi di varia natura; le manovre sono eseguite dal paziente, disteso su lettino o seduto o in piedi, con l’ausilio ed il controllo del terapista il quale utilizza le pro-prie mani e/o semplici ausili quali bastoni di legno, spalliere da palestra, parallele da gin-nasta, “piano di statica” (piano reclinabile che serve per favorire la verticalizzazione del paziente), tappeti, mattoni in legno, birilli, sacchi di sabbia, specchi, pesi, scale oblique,
“cyclette”, funi e corde, ecc.;
• logoterapia, o terapia del linguaggio: si prefigge l’obiettivo di correggere disturbi del lin-guaggio e della comunicazione; si pratica su un paziente seduto davanti ad uno specchio e non necessita di nessun ausilio particolare;
IL SOSTEGNO DELL’INAIL ALLE AZIENDE: DALL’ASSICURAZIONE ALLA PREVENZIONE. IL RUOLO DELLA CONTARP
• terapia occupazionale: serve per migliorare la funzionalità degli arti superiori su soggetti (traumatizzati o portatori di patologie) con difficoltà al coordinamento motorio; è finaliz-zata allo stimolo delle attività espressive, manuali rappresentative, ludiche e della vita quo-tidiana e si realizza con il paziente in posizione seduta grazie anche all’utilizzo, da parte dello stesso, di piccoli strumenti quali giocattoli per l’infanzia o l’adolescenza;
• terapia psicomotoria, praticata in area pediatrica: è finalizzata allo sviluppo dell’identità soggettiva attraverso il miglioramento della coordinazione motoria del corpo intero e si rea-lizza grazie al gioco ed all’utilizzo di strumenti semplici quali palline, cerchi, birilli, percor-si guidati da nastri applicati sul pavimento, percorpercor-si coperti che percor-simulano l’attraversamen-to di tunnel, ecc..
Per ciò che riguarda le terapie riabilitative di gruppo, pratiche, espressive e creative, in entram-be le tipologie di strutture si realizza quanto segue:
• Attività Intramurarie - Laboratori: falegnameria; cuoio; bigiotteria, cucito, lana, uncinetto;
estetica; vimini - cesteria; artistico; sughero; decorazioni floreali; culturale; intreccio tap-peti; teatro, canto, danza; fotocinematografico; didattico, pittura ed arti espressive; ginna-stica ed espressione corporea; musicoterapia; attività socio - ricreative e ludiche;
• Attività extramurarie: gite, visite naturalistiche, visita mercati rionali, bagni al mare, parte-cipazione a manifestazioni organizzate da enti ed associazioni culturali, ecc.
4. CONSIDERAZIONI FINALI
Il quadro fin qui esposto evidenzia come le finalità assistenziali e di accoglienza della persona si compenetrino con quelle riabilitativo/sanitarie. In funzione di tale fattore, le due tipologie di strutture esaminate manifestano differenze sottili anche se sostanziali: basti considerare che nell’un caso si tratta di pazienti psichiatrici cronici non stabilizzati che non possono rice-vere trattamenti riabilitativi fisioterapici ma richiedono interventi riabilitativi di tipo psico-sociale, nell’altro caso i deficit motori dei pazienti con disabilità fisica, psichica e sensoriale, possono assumere rilevanza in termini di impegno da parte del personale addetto alle terapie riabilitative e/o ai bisogni primari dell’assistito.
Sotto l’aspetto delle attività di riabilitazione, le “Linee Guida del Ministro della Sanità” defini-scono le due tipologie di pazienti come “disabili importanti con possibili esiti permanenti” e per questi è prevista una “presa in carico a lungo termine” ed una “attività di riabilitazione estensiva o intermedia” caratterizzata da “un moderato impegno terapeutico a fronte di un forte intervento di supporto assistenziale”.
Sotto il profilo della integrazione fra prestazioni sociali (assistenziali) e sanitarie l’art. 3 - sep-ties del D. L.gs 19/06/99, n. 229, contenente Norme per la razionalizzazione del Servizio sani-tario nazionale, riporta importanti innovazioni integrate e meglio delineate dall’Atto di indi-rizzo e Coordinamento in materia di prestazioni socio-sanitaire, approvato con D.P.C.M.
14/02/01; si riportano, da queste norme, gli elementi di interesse.
“Le prestazioni sociosanitarie comprendono:
a) prestazioni sanitarie a rilevanza sociale, cioè le attività finalizzate alla promozione della salute, alla prevenzione, individuazione, rimozione e contenimento di esiti degenerativi o invalidanti di patologie congenite o acquisite contribuendo alla partecipazione alla vita sociale e alla espressione personale;
b) prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, cioè tutte le attività del sistema sociale che hanno l’obiettivo di supportare la persona in stato di bisogno, con problemi di disabilità o di emar-ginazione condizionanti lo stato di salute: fra queste vale la pena elencare gli interventi di
b) prestazioni sociali a rilevanza sanitaria, cioè tutte le attività del sistema sociale che hanno l’obiettivo di supportare la persona in stato di bisogno, con problemi di disabilità o di emar-ginazione condizionanti lo stato di salute: fra queste vale la pena elencare gli interventi di