Magistro diplominis darbas (Visuomenės sveikatos vadyba)

Visuomenės sveikatos fakultetas

Sveikatos vadybos katedra

Aurelija Činikienė

SLAUGOS LIGONINĖS PACIENTŲ

PALIATYVIOS PAGALBOS PASLAUGŲ POREIKIO

ĮVERTINIMAS

Magistro diplominis darbas

(Visuomenės sveikatos vadyba)

Mokslinė vadovė

Prof.habil.dr.Jadvyga Petrauskienė

SUMMARY

Management of Public Health

EVALUATION OF DEMAND FOR PALLIATIVE CARE SERVICES AMONG PATIENTS AT NURSING HOSPITAL

Aurelija Činikienė

Supervisor Jadvyga Petrauskienė, Prof. Habil. Dr.

Department of Health Management, Faculty of Public Health, Kaunas University of Medicine. Kaunas; 2009. 88 p.

Aim of the study: to evaluate the demand for palliative care services among patients at nursing and supportive care hospitals, that serve Kaunas city.

Methods. The study started with patients' data from year 2008, personal statistical card form No. 066/a-LK (n = 1689), which were fulfilled by physicians at patients' discharge and obtained from 3 nursing hospitals in Kaunas. The findings as coded according to ICD-10 and therapeutical profile were compared with indications defined in national legislation for palliative care. During February–March 2009 the anonymous survey including the relatives of the patients was conducted in the hospitals using questionnaires. Sample size was 151, response rate 70.2%. Dementia patients were analyzed separately. Statistical data analysis was performed using software „SPSS for Windows 13.0“.

Results. In nursing hospitals the palliative care was needed by 14.6% of patients with ischemic heart disease, 10.0% – with malignant tumours, 0.1% – with G12 (spinal muscular atrophy and related syndromes), 0.6% – with G35–G37 (demyelinating diseases of the central nervous system), 0.2% – with G93 (anoxic brain damage), 0.8% – with K70–71 (chronic liver insufficience), 0.2% – with N19 (unspecified renal failure). The questionnaire revealed, that nursing term of 120 days as defined by state was insufficient for 70.2% of cases. Special medical care and nursing was necessary for 83.0% of patients. 56% of relatives stated that the disease is progressing and patient needs hospitalization, 47% pointed the risk of death, for 69% of dementia patients the disease was progressing. The demand for palliative care from perspective of patients' relatives was 77.5% at nursing hospital, 13.9% at home, 7.9% at common hospital, and 0.7% at day care.

Conclusions. 1. During 2008 at Kaunas nursing hospitals 26.5% of patients needed palliative care; 5.4% of dementia patients needed palliative care regardless of indications that define no need for palliative care. 2. Among the relatives of patients, 81% consider the need continuation of nursing, 14% would be willing to cover all costs of care longer than 120 days, 47% – to cover partially. Two thirds of responders would be willing to pay half of nursing services costs. Average demanded continuation is 8 months. 3. Responders consider, that 56% of patients need palliative care, 85.4% need in-patient care; 53% consider the dementia to be the main disease and two thirds of dementia patients need palliative care.

Recommendations. 1. Indications for nursing and palliative care should be revised and adjusted. Hospitalization should follow not according to diagnosis, but rather to physical and mental state – as measured by Barthel index, MMSE or Karnovsky index. 2. The palliative care services should be extended, including introduction of such services to other nursing hospitals.

SANTRAUKA

Visuomenės sveikatos vadyba

SLAUGOS LIGONINĖS PACIENTŲ PALIATYVIOS PAGALBOS PASLAUGŲ POREIKIO ĮVERTINIMAS

Aurelija Činikienė

Mokslinė vadovė prof. habil. dr. Jadvyga Petrauskienė

Kauno medicinos universitetas, Visuomenės sveikatos fakultetas, Sveikatos vadybos katedra. Kaunas; 2009. 88 p.

Darbo tikslas: Įvertinti paliatyvios pagalbos paslaugų poreikį besigydantiems Kauno miestą aptarnaujančiose slaugos ir palaikomojo gydymo ligoninėse .

Tyrimo metodika: Išanalizuota trijų Kauno miesto slaugos ligoninių 2008 metais visos gydytojų uţpildytos išvykusio iš stacionaro asmens statistinės kortelės formos Nr.066/a-LK (n=1689). Gauti rezultatai pagal TNr.066/a-LK-10 ligos kodą ir gydymo profilį palyginti su Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos įsakymu nustatytomis paliatyvios pagalbos teikimo indikacijomis. 2009 metų vasario-kovo mėnesiais atlikta šių trijų slaugos ligoninių pacientų artimųjų anoniminė anketinė apklausa. Atsako daţnis 70,2%(n=151). Abiejuose tyrimo dalyse į atskirą grupę išskirti demenciški ligoniai. Duomenys išanalizuoti naudojant 13 versijos SPSS programinį paketą.

Rezultatai: Į slaugos ligonines guldytiems su išemine širdies liga paliatyvi pagalba reikalinga 14,6% pacientų, sergantiems piktybiniais navikais - 10% pacientų, pagal spinalinė raumenų atrofija ir su ja susiję sindromai - 0,1% pacientų, demielinizuojančios centrinės nervų sistemos ligos – 0,6% pacientų, anoksinis smegenų paţeidimas, koma - 0,2% pacientų, lėtinis kepenų funkcijos nepakankamumas-0,8%, lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumo terminalinė stadija - 0,2% slaugomųjų reikėjo paliatyvios pagalbos. Iš anketinės apklausos valstybės skirto 120 dienų slaugai termino neuţteko 70,2%.Speciali medicininė prieţiūra ir slauga reikalinga 83% slaugomųjų. Artimojo susirgimas sparčiai progresuoja, būtina hospitalizacija – teigiamai atsakė 56% artimųjų. Kad artimajam gręsia mirtis nurodė 47% respondentų. Jų nuomone 69% demenciškų ligonių susirgimas sparčiai progresavo. Paliatyvios pagalbos paslaugas savo artimajam gauti slaugos

ligoninėje pageidavo 77,5% respondentų, namuose – 13,9%, bendro profilio ligoninėje – 7,9%, dienos stacionare – 0,7% respondentų.

Išvados: 1. Remiantis išvykusio iš stacionaro asmens statistinių kortelių analize, Kauno miestą aptarnaujančiose slaugos ligoninėse pagal sveikatos apsaugos ministerijos nustatytas indikacijas iš 1689 slaugytų ligonių per 2008m. paliatyvią pagalbą tikslinga buvo suteikti 438(26,5%) pacientams. Tačiau 5,4% demencija sergančių ligonių, kurie neįtraukti į paliatyvios pagalbos teikimo indikacijas, pagal būklės sudėtingumą priklausė paliatyvios pagalbos ligonių grupei.2.Slaugos pratęsimo pageidavo 81% slaugomų ligonių artimųjų. Uţ ilgesnę nei 120 dienų slaugą sutiktų pilnai mokėti 14%, dalinai – 47% respondentų. Uţ slaugos paslaugas du trečdaliai respondentų sutiktų mokėti pusę valstybės mokamos sumos. Pageidaujamo slaugos pratęsimo termino vidurkis yra 8 mėnesiai.3.Respondentų nuomone paliatyvi pagalba reikalinga 56% slaugomųjų, 85,4% pageidavo stacionarinių paslaugų. Pagal anketinę apklausą - 53% artimųjų pagrindinę ligą nurodo silpnaprotystę. Jų nuomone dviem trečdaliams demenciškų ligonių buvo reikalinga paliatyvi pagalba.

Rekomendacijos:1.Koreguoti slaugos ir paliatyvios pagalbos paslaugų indikacijas. Stacionarizuoti neatsiţvelgiant į diagnozę, bet kreipti dėmesį į fizinės ir/ar psichinės

būklės sunkumą (Barthelio indeksą, protinės būklės mini tyrimą (MMSE), Karnovskio indeksą) 2.Plėsti stacionarines paliatyvios pagalbos paslaugas, suteikiant galimybę šias paslaugas teikti ir kitoms slaugos ir palaikomojo gydymo ligoninėms.

TURINYS

ĮVADAS

DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI...9

1. LITERATŪROS APŢVALGA...10

1.1 Populiacijos senėjimo fenomenas...

10

1.1.1. Lietuvos gyventojų senėjimas Europos Sąjungos šalių kontekste

...13

1.2. Paliatyvios pagalbos teikimo mastai pasaulyje...15

1.3. Pliatyvi pagalba Jungtinėse Amerikos Valstijose...24

1.4. Paliatyvios pagalbos pradţia Europoje...28

1.5. Paliatyvios pagalbos raida Lietuvoje………28

1.6. Paliatyvią pagalbą Lietuvoje reglamentuojantys teisės aktai……...30

2. TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA...38

2.1. 2008m. slaugytų ligonių analizė pagal išvykusio iš stacionaro

asmens statistinės kortelės formą Nr.066/a-LK ...38

2.2. Slaugos ligoninės pacientų artimųjų nuomonės apie slaugos

tęstinumą ir paliatyvią pagalbą tyrimas... 38

3. REZULTATAI...40

3.1. Besigydančių slaugos ligoninėse paliatyvios pagalbos paslaugų

poreikio įvertinimas pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministerijos nustatytas indikacijas...………40

3.2. Pacientų artimųjų nuomonės dėl slaugos tęstinumo ir paliatyvios

pagalbos poreikį įvertinimas...51

4. REZULTATŲ APTARIMAS...66

IŠVADOS...72

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...73

LITERATŪRA...74

SANTRUMPOS

ASPĮ – Asmens sveikatos prieţiūros įstaiga ES - Europos Sąjunga

GKK – Gydytojų konsultacinė komisija JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos KMU – Kauno medicinos universitetas

KMUK – Kauno medicinos universiteto klinikos LPMD - Lietuvos paliatyvios medicinos draugija LR - Lietuvos Respublika

Lt - litai

MMSE (Mini-Mental State Exam) – Protinės būklės mini tyrimas PSDF - Privalomojo sveikatos draudimo fondas

PSO - Pasaulio sveikatos organizacija SAM - Sveikatos apsaugos ministerija TLK - Teritorinė ligonių kasa

VLK - Valstybinė ligonių kasa

VTGT - vidutinė tikėtina gyvenimo trukmė VŢ – Valstybės ţinios

ĮVADAS

„Šalies, kurioje nevystoma paliatyvioji pagalba, sveikatos sistema pasmerkta žlugti". SAM Asmens sveikatos skyriaus vyriausioji specialistė Nijolė Bielinienė.

Paliatyvi pagalba – tai naujas strateginis ţingsnis Lietuvos sveikatos politikoje. Šiai veiklai skirti teisės aktai patvirtinti 2007m. sausio mėn.(22) ir paliatyvi pagalba įtraukta į licencijuojamas sveikatos prieţiūros paslaugas, nustatytos šių paslaugų teikimo indikacijos (2 priedas). Dokumentai parengti atsiţvelgiant į Pasaulio Sveikatos Organizacijos(PSO) bei Europos Sąjungos(ES)paliatyvios pagalbos asociacijos rekomendacijas(1). Paliatyvi pagalba tai vienas iš būdų, siekiant gerinti gyvenimo kokybę. Sveikas senėjimas, ori mirtis yra prioritetinės PSO kryptys, numatytos 2005m. dokumente ,,Sveikata visiems XXI amţiuje”(5), reglamentuojančiame pagrindinius visuomenės sveikatos politikos principus. Jau Barselonos (1995m.) bei Poznanės (1998m.)deklaracijose ir ES Ministrų Tarybos komiteto rekomendacijose (2005m.) raginama įtraukti paliatyviąją pagalbą į kiekvienos šalies sveikatos prieţiūros paslaugas(60).

Suprasdami šios medicinos srities svarbą, keliolika mūsų šalies entuziastų 1995m. įkūrė Lietuvos paliatyviosios medicinos draugiją. Nuo 1999m. LR SAM buvo sudaromos paliatyvios pagalbos teisinių dokumentų kūrimo iniciatyvinės grupės, tačiau viskas ,,guldavo į stalčius“. 2006-2008m. Lietuvos Respublikos Vyriausybės programoje (21) įsipareigojama parengti ligonio paliatyvios prieţiūros paslaugų bazinių kainų sąrašą. Tai pagaliau padaryta 2008m. geguţės mėn.(26). 2008m. rugpjūčio 12 dieną Lietuvos paliatyvios medicinos draugija priimta į ES paliatyvios pagalbos asociaciją.

Paliatyvios pagalbos sistema Vakaruose yra ne naujiena, o Lietuvoje tik ţengiami pirmieji ţingsniai. Paliatyvios prieţiūros sunkiausia uţduotis yra keisti poţiūrį. Paradoksas, bet paliatyvioji pagalba Lietuvoje dar ir šiandien nėra pripaţinta, visuomenė nėra plačiai supaţindinta su šiomis paslaugomis. Ligoniai ir dauguma medikų neskiria slaugos ir paliatyvios pagalbos sąvokų. Tai - ne tas pats.

Didėja pagyvenusių ţmonių skaičius ir jų sergamumas mūsų šalyje ir pasaulyje, Europos regione yra aštuoniolika iš 20 pasaulio šalių, kuriose gyvena daugiausia senų ţmonių (5). Šie pasikeitimai reikalauja iš medikų plėsti ne tik paslaugas, bet ir

formuoti naują poţiūrį į sunkai sergantį ligonį. Bet kurioje visuomenėje svarbus yra ugdymo faktorius, be kurio nieko nepasieksi. Todėl būtina turėti aiškią sveikatos prieţiūros sampratą, objektyvius paliatyvios pagalbos poreikių rodiklius, pagal kuriuos būtų siekiama pilnavertiško sunkiai sergančio ţmogaus poreikių patenkinimo, ţmogaus, kuris iki pat mirties būtų traktuojamas kaip jaučiantis, mąstantis ir veikiantis individas. Gerai atliktas poreikių vertinimas yra būtinas norint nustatyti tikslinę gyventojų grupę, pagrindines klinikines problemas, paslaugų struktūros gerinimo būdus.

Senosiose ES valstybėse šiuo metu jau svarstoma , kaip seniems ţmonėms suteikti prieţiūros tęstinumo galimybę, kuo ilgiau gyvenant namuose, o į slaugos institucijas kreipiantis tik tada, kai būtina. Holistinis poţiūris turi ugdyti supratimą, kad ţmogui gyvenimo pabaigoje yra svarbūs ne tik biologiniai poreikiai, bet ir psichologinių, dvasinių problemų sprendimo būdai(6).

2007m. Lietuvoje mirtingumo rodiklis pasiekė 13,5/1000 gyventojo. Toks mirtingumo lygis yra aukščiausias nuo 1950 m. Daugiau nei puse visų mirusiųjų(53,3%) mirė dėl kraujotakos sistemos ligų. Didţiausią dalį sudarė asmenys mirę nuo išemines širdies ligos (61,8%) bei cerebrovaskulinių ligų (23,1%). Didţioji dalis mirusiųjų dėl kraujotakos sistemos ligų buvo 60m. ir vyresnio amţiaus asmenys.18,2% šalies gyventojų mirė dėl piktybinių navikų. Per metus vien tik nuo piktybinių navikų miršta apie 8 tūkst. ţmonių (2). Sergamumas lėtinėmis ligomis ir piktybiniais navikais Lietuvoje didėja. Net 48% ligonių, kuriems reikalinga paliatyvioji pagalba, miršta namuose(41). Deja, Lietuvoje, esant prastoms socialinėms garantijoms, artimieji negali slaugyti namuose, o valstybė neuţtikrina socialinių tarnybų veiklos koordinavimo, ypač galinčių padėti ţmonėms, sergantiems demencija. Demencija( įskaitant Alzheimerio ligą) net neįtraukta į paliatyvios pagalbos indikacijų sąrašą. Kodėl šiose indikacijose vyrauja vienos ligos, o kitų tarsi nėra? Ar tokius prioritetus lemia ligonio amţius, jaunystės kultas?

Kiekvienas mūsų esame patyrę netektį, vienaip ar kitaip susidūrę su skausmo ir ligonio vienatvės problema, su atsakomybe uţ sergantį ţmogų. Kiekvienas norėtume išeiti iš šio gyvenimo oriai, mylimų ţmonių apsuptyje, sulaukę kvalifikuotos pagalbos. Tai yra neginčijamas ir neišvengiamas visų mūsų laukiantis gyvenimo laikotarpis.

Manau, kad, aktyviai bendradarbiaujant neformalioms medikų organizacijoms, vyriausybinėms organizacijoms, visuomenei, palaipsniui įdiegiant paliatyvios pagalbos paslaugas - paliatyvioji pagalba Lietuvos sveikatos apsaugos sistemoje uţims deramą vietą.

DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI

Darbo tikslas: Įvertinti paliatyvios pagalbos paslaugų poreikį besigydantiems Kauno miestą aptarnaujančiose slaugos ir palaikomojo gydymo ligoninėse .

Uždaviniai:

1. Nustatyti besigydančių slaugos ligoninėse paliatyvios pagalbos paslaugų poreikį pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos nustatytas indikacijas.

2. Įvertinti pacientų artimųjų poţiūrį į slaugos tęstinumą ir į paliatyvią pagalbą. 3. Įvertinti demenciškų pacientų slaugos tęstinumo ir paliatyvios pagalbos paslaugų poreikį pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos nustatytas indikacijas ir artimųjų poţiūriu.

1.LITERATŪROS APŢVALGA

1.1 Populiacijos senėjimo fenomenas

Senėjimas yra XXI a. fenomenas. Ypač sensta Europos gyventojai. Aštuoniolika iš 20 pasaulio šalių, kuriose gyvena daugiausia senų ţmonių, yra Europoje. Šiame regione nuo 13,2% iki 17,9% gyventojų yra vyresni nei 65 metų. Per pastaruosius 20 metų buvo stebėta didėjanti proporcija, ypač didėjant labai seno amţiaus (t.y. 80 metų ir daugiau) gyventojų skaičiui. Per artimiausius 30 metų numatoma, kad ţmonių, vyresnių nei 80 metų, proporcija( kai dalis gyventojų vyresni nei 65 metų) Europoje išaugs nuo 22% iki 30%( 5 ).

Vertinant kai kuriuos pagrindinius Lietuvos demografinius rodiklius, visų pirma krenta į akis populiacijos senėjimo tendencijos: 1999 m. pradţioje Lietuvoje gyveno 673 tūkstančiai 60 metų ir vyresnių asmenų (18,2%), 2007m.- jau 20,4%. Kauno apskrityje vyresni nei 60m. gyventojai 2003m. sudarė 17,8%, o 2007m.- jau 20,8%. Kauno mieste - 20,5% (59). Manoma, kad nuo 1993 iki 2020 metų 60-ečių ir vyresnių ţmonių skaičius padvigubės nuo 10 iki 21% (61). 2006 m. pradţioje 0–14 m. vaikai sudarė tik 16,5% bendrojo gyventojų skaičiaus. Santykį tarp šio amţiaus gyventojų parodo senėjimo indeksas, t.y. 60 m. ir vyresnių gyventojų skaičius tenkantis 100-ui 0– 14 m. amţiaus vaikų. 2001–2006 m. Senėjimo indeksas padidėjęs nuo 98 iki 124 verčia teigti, kad Lietuva yra demografiškai senėjanti šalis (1 lentelė)(32).

1 lentelė. Lietuvos populiacijos senėjimo indekso kitimas(32)

Gyventojai Metai

2001 2002 2003 2004 2005 2006

Miesto 91 97 104 110 114 121

Kaimo 111 115 119 123 125 129

Bendras 98 104 110 115 118 124

Pagrindinės šio reiškinio prieţastys – gimstamumo maţėjimas ir jaunesnės amţiumi populiacijos dalies emigracija. Nors Statistikos departamento duomenimis, 2007 m. Lietuvoje gimė 811 naujagimiais daugiau negu 2006 metais, šis rodiklis išlieka ţemas 2006m.- 9,2/1000gyv., 2007m.- 9,6/1000gyv. ir ţenkliai maţesnis nei Europos Sąjungos šalių gimstamumo vidurkis – 10,4/1000 gyventojų(2005 m.).

Vertinant situaciją suminiu gimstamumo rodikliu (vidutinis vaikų skaičius, kuriuos moteris pagimdo per savo gyvenimą),šalies padėtis tikrai verta susirūpinimo – dabartiniu metu šis rodiklis lygus 1,27. Tuo tarpu palanki demografinė situacija yra tada, kai suminis gimstamumo rodiklis uţtikrina paprastą gyventojų reprodukciją ir yra apie 2,1(32). Natūralus gyventojų prieaugis nuo 1994 m. pasidarė neigiamas ir ši tendencija toliau ryškėja, 2006m.– 4,0/1000 gyventojų ,2007 m.- 3,9/1000gyv.. 2000 m. išryškėjusi Lietuvos gyventojų skaičiaus maţėjimo tendencija išliko ir 2006 m., ir 2007 metais - 3375,6 tūkst. nuolatinių gyventojų, tai yra 18,5 tūkst. maţiau nei 2006 metais(47).

Statistikos departamento duomenimis, 2006 m. Lietuvoje mirė 44732 asmenys, t.y. 3,7% daugiau negu 2005 metais, 2007m. dar daugiau - 45624 asmenys. Mirtingumo rodiklis padidėjo iki 13,5 /1000 gyventojų ir yra ţenkliai didesnis uţ Europos Sąjungos šalių mirtingumo vidurkį (9,8/1000 gyventojų)(58). Toks mirtingumo lygis Lietuvoje yra aukščiausias nuo 1950 m. Tačiau padidėjo tik vyrų mirtingumas, moterų mirtingumas šiek tiek sumaţėjo. Standartizuotas vyrų mirtingumo rodiklis buvo daugiau kaip du kartus didesnis negu moterų, o kaimo gyventojų - 1,2 karto didesnis negu miesto(47).

Vertinant gyventojų sveikatą kitu labai svarbiu rodikliu, t. y. vaikų iki 1 m. mirtingumu, kuris tarptautiniu mastu daţnai prilyginamas šalies socialinio-ekonominio išsivystymo ekvivalentui, galima teigti, jog faktiškai tai vienas iš tų rodiklių, teikiantis galimybę sveikatos sistemos funkcionavimą vertinti teigiamai. Po pastovaus šio rodiklio maţėjimo nuo 1992m. iki 2003 m., 2004 m. kūdikių mirtingumas buvo šiek tiek padidėjęs, tačiau 2005 m. jis vėl sumaţėjo ir išlieka panašus (2005 m. mirė 209 kūdikiai, 2006 m. – 212, 2007m. - 190). Paskutiniais turimais duomenimis, Europos Sąjungos šalių kūdikių iki vienerių metų mirtingumo vidurkis buvo 5,2/1000 gyvų gimusiųjų, 2006m. Lietuvoje – 6,8/1000 gyvų gimusiųjų , 2007m. - 5,9/1000 gyvų gimusiųjų(59).

Pagrindinėmis mirties prieţastimis Lietuvos gyventojų mirčių struktūroje išlieka širdies ir kraujagyslių ligos (54,4% iš visų mirusių), piktybiniai navikai (18,4%) ir nelaimingi atsitikimai, traumos, apsinuodijimai (12,7 %).Šios prieţastys sudaro apie

85% visų mirčių. Mirties prieţastys priklauso nuo gyventojų amţiaus. Iki 45 metų amţiaus gyventojai daţniausiai miršta nuo nelaimingų atsitikimų, apsinuodijimų ir traumų, o nuo 45 metų tarp mirties prieţasčių svarbiausią vietą uţima širdies ir kraujagyslių ligos, kurių dalis tarp kitų ligų senstant didėja. Net 67% vyresnių nei 65 metai gyventojų miršta nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Cerebrovaskulinėmis ligomis sergančių asmenų skaičius 2001–2006 metais šalyje taip pat padidėjo: 2001 m. sirgo 77671, o 2006 m. – 89270 gyventojų Lietuvoje sergamumas ir ligotumas vėţinėmis ligomis didėja. Lietuvos vėţio registro duomenimis, 2005 m. sergančių šiomis ligomis buvo 68020, t. y. 2 proc. gyventojų sirgo vėţiu. Per 2005 m. iš naujo susirgusių ligonių skaičius siekė 16124 (8243 vyrai ir 7881 moteris).Palyginti su 2004 m. duomenimis, šis skaičius padidėjo 179 atvejais. Kelia nerimą piktybinių navikų uţleistumas. Tai III–IV stadijos navikai. 2005 m. uţleistumas sudarė 19,1 proc. Vyrų sergamumas pastaraisiais metais buvo didesnis nei moterų:517,6 nauji atvejai 100 000 vyrų ir 432,6 atvejai 100 000 moterų. Pagal kreipimąsi į asmens sveikatos prieţiūros įstaigas, diagnozuotas demencijos atvejų skaičius padidėjo nuo 6819ţmonių 2001 m. (0,20% iš visų gyventojų) iki 11340ţmonių 2006 m. (0,33%). Ţenkliau padidėjo sirgusių Alzhaimerio liga skaičius: 2001 m. – 316, 2006 m. – 1163. Alzhaimerio liga serga 60–75% ligonių, kuriems diagnozuojamas demencinis sindromas. Šia liga daţniau serga senyvi ţmonės. Todėl, senstant populiacijai, sergančiųjų Alzhaimerio liga greitai daugėja(32). Visame pasaulyje demencija yra diagnozuota 24 milijonams ţmonių. Manoma, kad 2040 metais šis skaičius išaugs iki 81 milijono. Alzheimerio liga yra diagnozuota daugiau kaip penkiems milijonams amerikiečių. Prognozuojama, kad XXI a. viduryje šia liga sirgs 14.3 milijono ţmonių(3).Alzheimerio liga daţnėja dėl dviejų prieţasčių: sensta visuomenė, gerėja diagnostika, o ir pati liga anksčiau buvo kitaip formuluojama. Dabar ji Lietuvoje diagnozuojama kaip ir visose civilizuotose šalyse(3). Galbūt gydytojams dar reikia papildomų ţinių, problemos suformulavimo, diagnostikos kriterijų priminimo. Fiksuojama, kad šiek tiek daţniau šia liga serga moterys (tarp 75m.ir vyresnių 16% moterys ir 11%vyrai) ir ţemo intelekto ţmonės(3). Tačiau Alzheimeriu turi “teisę” susirgti kiekvienas ţmogus. Iš tiesų aukšto intelekto ţmonės turi didesnį smegenų rezervą. Kol jiems pasireiškia jau matomi sutrikimai, turi įvykti ţymiai didesnių ir gilesnių pakitimų.

1.1.1.Lietuvos gyventojų senėjimas Europos Sąjungos šalių kontekste Norint įvertinti Lietuvos gyventojų demografinės senatvės mastą, prasminga palyginti Lietuvos ir kitų šalių situaciją. Kadangi Eurostato skelbiami duomenys grupuojami kiek kitaip (senatvės kriterijumi laikoma 65 metų riba), tad toliau tekste, siekiant duomenų palyginamumo, vartosime 65 metų senatvės kriterijų. Lyginant Lietuvos gyventojų senatvės lygį su ES šalių vidurkiu, 65 metų ir vyresnių gyventojų dalis Lietuvoje kol kas išlieka šiek tiek maţesnė nei ES šalyse: 2004 m. pradţioje 65 metų ir vyresnių gyventojų dalis bendrame gyventojų skaičiuje ES šalyse buvo16,5%, o Lietuvoje 15% (59). Tačiau gyventojų senėjimo tempais Lietuva dukart lenkia bendruosius ES senbuvių(ES-15) ir į ES naujai priimtų valstybių(ES-25, tiek ES buvo 2004m.,o 2009-jau 27 valstybės) rodiklius. Pavyzdţiui, 1993–2004 m. ES-25 gyventojų senatvės lygis (65 metų ir vyresnių gyventojų dalis bendrame gyventojų skaičiuje) kasmet didėjo vidutiniškai 1,2%, o ES senbuvių (ES-15)gyventojų senatvės lygio vidutiniai metiniai prieaugio tempai buvo dar maţesni– po 1,1%. Tuo tarpu Lietuvos gyventojų senatvės lygis per tą patį laikotarpį didėjo kasmet vidutiniškai po2,4%(58). Europos kontekste Lietuva, nepaisant spartaus gyventojų senėjimo, priskirtina prie demografiškai jauniausių Europos šalių (41). Gyventojų sudėtimi pagal amţių Lietuva yra tipiška Vidurio ir Rytų Europos valstybė. 2004m. į ES stojančiųjų šalių dešimtuke ji uţėmė vidurinę poziciją(po demografiškai jauniausių šalių kandidačių – Kipro, Slovakijos, Maltos ir Lenkijos). Iš ES šalių senbuvių tik Airijos gyventojų senatvės lygis (11,1%) buvo reikšmingai ţemesnis nei Lietuvos (15%), Nyderlandų ir Liuksemburgo gyventojų senatvės lygis (atitinkamai 13,6 ir 13,9%) – tik šiek tiek maţesnis nei Lietuvos(58).

Kadangi Lietuvos gyventojų senėjimo tempai yra palyginti spartesni nei kitų šalių, numatoma, jog po kelių dešimtmečių (2050m.) gyventojų senatvės lygio poţiūriu Lietuva iš demografiškai jaunesnių Europos šalių (ES-25) tarpo pereis į vidurinę grupę (58).Vienas svarbiausių gyventojų senėjimo bruoţų yra spartesnis, lyginant su kitomis pagyvenusio amţiaus grupėmis, pačių vyriausiųjų (80m. ir vyresnių) gyventojų skaičiaus didėjimas. Antai, prognozuojama, jog iki 2050m. Europos Sąjungos šalyse bendras šios amţiaus grupės asmenų skaičius padidės net 1,8 karto, o jų proporcija padidės nuo 4% - 2004 m. iki 7,2% - 2030 m. Lietuvos

statistikos departamento (59) skaičiavimai rodo, jog mūsų šalyje vyriausių gyventojų (80 metų ir vyresnių) skaičius taip pat didės spartesniais tempais, nei kitų amţiaus grupių, atitinkamai didės ir jų dalis bendrame gyventojų skaičiuje– 2030 metais vienas iš dvidešimties asmenų jau bus perţengęs 80-ies metų ribą (41).

Šiuo metu pagal vidutinę tikėtiną gyvenimo trukmę (VTGT) Lietuva uţima vieną paskutiniųjų vietų Europos Sąjungoje, pralenkdama tik Rusiją (66,67) ir kai kurias Vidurio Europos valstybes: Turkmėnistanas (66,1), Kazachstanas (66,18), Kirgistanas (67,45), Ukraina(68,0), Moldova(68,5), Baltarusija (68,84), Turkija (68,9), Uzbekistanas (70,54) . Mūsų šalies VTGT yra daugiau nei 7 m., o vyrų – beveik 11 m. trumpesnė, lyginant su bendraisiais ES šalių gyventojų duomenimis (47). Lietuvos gyventojų VTGT– integruotas gyventojų sveikatos rodiklis – 2005 m. ţenkliai sutrumpėjo (vyrams 65,4 , moterims – 77,4) lyginant su 2004 m(vyrams vieneriais metais sumaţėjo, moterims – 0,3 metų), 2007m. toliau maţėja : vyrų - 64,87 , moterų -77,2 (47) . Vis dar išlieka didelis skirtumas(daugiau nei 12 metų) tarp vyrų ir moterų tikėtinos vidutinės gyvenimo trukmės, ir šis skirtumas tebedidėja. Lietuvoje gimusio vyro VTGT maţiausia Europos Sąjungoje, moterų – taip pat trumpesnė nei daugumoje Europos Sąjungos šalių.

Nors Lietuvoje pastaraisiais metais mirtingumo rodikliai svyruoja ir, kitaip nei daugumos ES valstybių, nėra pastebimas nuoseklus VTGT ilgėjimas, demografai tikisi, kad perspektyvoje padėtis palaipsniui gerės: iki 2030 m. vyrų VTGT turėtų pailgėti 6,2 metų (nuo 66,78 iki 73,0metų), moterų – 4,5 metų (nuo 78,19 iki 82,7 metų) (59).Nepaisant prognozuojamų teigiamų pokyčių, Lietuvoje, kaip ir daugumoje kitų naujųjų ES valstybių narių, VTGT rodikliai šio amţiaus viduryje išliks ţemesni nei valstybėse senbuvėse :

• tikimasi, kad ES valstybėse senbuvėse moterų vidutinė tikėtina gyvenimo trukmė 2050 m. sieks 86,9 metų, vyrų – 81,3 metų;

• ES šalyse ,,naujokėse“ tikėtinos vidutinės moterų gyvenimo trukmės rodiklis 2050 m. numatomas 83,8 metų, vyrų– 77,2 metų(41).

Šiuo metu mūsų šalies moterys, sulaukusios 60-ties metų, dar vidutiniškai gali tikėtis gyventi beveik 22 metus, t. y. daugiau nei ketvirtadalį viso savo gyvenimo,

vyrai– atitinkamai daugiau nei 15 metų, arba penktadalį savo gyvenimo. Galima teigti, jog kaip ir jų bendraamţiai kitose ES valstybėse, Lietuvos piliečiai, perţengę senatvės amţiaus slenkstį bei (dauguma) palikę darbo rinką, pragyvena dar nemaţą savo gyvenimo tarpsnį, tačiau šio gyvenimo tarpsnio kokybė, kitaip nei ankstesniais gyvenimo metais, priklauso ne tik nuo jų pačių elgsenos ir pasirinkimų, bet ir nuo valstybės teikiamos paramos, arba socialinės bei sveikatos politikos efektyvumo.

1.2. Paliatyvios pagalbos teikimo mastai pasaulyje

Faktai rodo, kad:

- visame pasaulyje, daugiau nei 50 milijonų ţmonių miršta kiekvienais metais; - daugiau kaip 10 milijonų naujų vėţio ligos atvejų kiekvienais metais; - 6 milijonai mirties atvejų dėl vėţio kiekvienais metais;

- bus 15 milijonų naujų vėţio ligos atvejų kiekvienais metais iki 2020 m. (52).

Dauguma mirčių Europos ir kitose išsivysčiusiose šalyse įvyksta ţmonėms, kurių amţius daugiau kaip 65m. Tuo pačiu metu, santykinis skaičius darbingo amţiaus gyventojų maţėja ir potencialių globojamųjų daugėja(9). Vyresniojo amţiaus ţmonių skaičiui didėjant tampa aktualūs klausimai dėl jų sveikatos politikos, finansų ir etikos. Pokyčiai kelia grėsmę šeimos gyvenimui ir darbui, gali paveikti pagyvenusių ţmonių paţeidţiamumą ir savijautą visuomenėje. Nepaisant galiojančių gerovės programų, labai daţnai į realius vyresnio amţiaus ţmonių poreikius - uţjausti, išklausyti ir turėti tam tikrą autonomiją - nėra atsiţvelgiama. Skausmas, fizinės kančios, bejėgiškumas, vienatvė ir sumenkinimas, nustūmimas į šalį pernelyg daţnai tampa kasdienine patirtimi, galutiniu gyvenimo etapu.

Paliatyvi prieţiūra daugiausia buvo susijusi su pacientais, kenčiančiais nuo vėţio, ir čia buvo sėkmingai įgyvendinamas kančių sumaţinimas gyvenimo pabaigoje. Dabartinio laikotarpio paliatyvi prieţiūra turi būti dalis bendros sveikatos politikos vyresnio amţiaus ţmonėms ir sudedamoji dalis jiems teikiamų paslaugų. Tradiciškai, aukštos kokybės prieţiūros paslaugos pabaigoje gyvenimo buvo numatytos vėţiu sergantiems pacientams ligoninių stacionaruose, tačiau šio tipo prieţiūra dabar turi būti teikiama sergantiems įvairiomis ligomis(1). Vyresnio amţiaus ţmonės daţniau

turi labai daug sudėtingų problemų ir negalios, tai reikalauja partnerystės ir bendradarbiavimo tarp įvairių medicinos darbuotojų ir socialinių paslaugų teikėjų grupių. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 2000m. 24% 23% 23% 23% 22% 21% 21% 21% 21% 20% 20% 19% 16% 2020m. 31% 34% 29% 29% 26% 27% 26% 27% 32% 26% 26% 29% 22% Italij a Jap onij Voki etija Grai kija Kro atija Ispa nija Jun gtin Pra ncū Švei carij Norv egij Ven grija Slov ėnij JAV

1 pav. Gyventojų vyresnių nei 60m. dalis procentais 2000 m. ir prognozės 2020 m.(62)

Proporcijos vyresnio amţiaus ţmonių skiriasi įvairiose šalyse. Japonijoje, pavyzdţiui, daugiau kaip vienas iš trijų 2020m. bus vyresni nei 60 metų amţiaus, vienas iš penkių - Jungtinėse Amerikos Valstijose. Japonijoje ir Šveicarijoje 2020m. šešiasdešimtmečių padidės iki 11%, Slovėnijoje – 7%, Italijoje – 7%, Vokietijoje, Graikijoje, Ispanijoje, Prancūzijoje, Norvegijoje, Vengrijoje, JAV – 6%, Jungtinėje Karalystėje – 5%. Pasiekę 65 metų amţių, ţmonės gyvena vidutiniškai dar 12-22 metų. Japonija yra valstybė turinti ilgiausią gyvenimo trukmę. Proporcingai ţmonių gyvenančių virš 80 metų taip pat didėja: Prancūzijoje, Vokietijoje, Italijoje, Japonijoje ir Jungtinėje Karalystėje yra po 4% šių gyventojų (62). Lietuvoje šis rodiklis 1,1%, Kauno mieste- 1,2% (59). Besikeičianti epidemiologinė situacija dėl gyventojų senėjimo, keičia ligas dėl kurių ţmonės kenčia ir miršta. Vis daugiau ţmonių miršta dėl sunkių lėtinių ligų, tokių kaip širdies ligos, smegenų kraujotakos ligos (įskaitant

insultą), kvėpavimo takų ligos ir vėţio (2 lentelė). Jas gali būti sunku diagnozuoti , nes vyresnio amţiaus ţmonės kenčia nuo kelių ligų vienu metu ir sunku pasakyti, kuri liga yra pagrindinė mirties prieţastis. Demencija yra vienas iš pavyzdţių hipodiagnozės(51).

2 lentelė. Prognozuojamos pagrindinės mirties prieţastys 2020 m. ir 1990 m. mirties prieţasčių reitingas(61)

Sutrikimas Reitingas 1990m. Reitingas 2020m.

Išeminė širdies liga 1 1 Smegenų kraujotakos ligos

(įskaitant insultą)

2 2

Lėtinės obstrukcinės plaučių ligos

6 3

Apatinių kvėpavimo takų infekcijos

3 4

Plaučių, trachėjos ir bronchų vėţys

10 5

Vyresnio amţiaus ţmonės akivaizdţiai turi specialių poreikių, nes jų problemos yra įvairios ir daţnai sudėtingesnės negu jaunesnių ţmonių. Sergant keliomis ligomis (polipatologija) problemos gali būti daug didesnis nei bet kokia viena liga, ir padidinti prieţiūros poreikį. Vyresnio amţiaus ţmonėms labiau gresia medikamentinio gydymo nepageidaujamos reakcijos ir jatrogeninės ligos.Net nedidelės problemos dėl fizinių ar psichinių sutrikimų, ekonominių sunkumų ir socialinės izoliacijos gali turėti didesnį kumuliacinį psichologinį poveikį (62).

Tyrimai parodė, kad maţdaug 75% respondentų norėtų mirti namuose. Jų giminaičiai ar draugai yra šiek tiek labiau linkę slaugomuosius stacionarizuoti į Hospisus- slaugos ligonines. Daug tyrimų parodė, kad 50% -70% ţmonių, slaugomų dėl sunkios ligos, sako, kad jie norėtų pabaigti gyvenimą namuose, nors objektyviai didţiajai daliai labiau tiktų stacionarinis gydymas (35). Pagrindinė paliatyvios pagalbos vertė yra suteikti ţmonėms realią galimybę pasirinkti prieţiūrą. Paliatyvi pagalba ir terminalinės būklės pacientų slauga yra viena iš didţiausių sveikatos prieţiūros problemų. Ji tampa vis aktualesne, nes didėja vyresnio amţiaus ţmonių skaičius, didėja mirtingumas nuo vėţinių ligų( 3/4 mirčių įvyksta ţmonėms

vyresniems nei 65m.) (48). Kaip matyti iš vėţinio susirgimo ligos modelio, būklė pablogėja staiga ir netrukus įvyksta mirtis(2 pav.).

.

2 pav. Ligos modelis sergant vėţiu (48)

Širdies nepakankamumas turi įtakos daugiau nei vienam iš dešimties ţmonių, vyresnių nei 70m, iš jų per penkerius metus miršta 80%. Mirtis gali artėti laipsniškai ir įvykti netikėtai krizės metu(3 pav.) . Tokie asmenys gauna maţiau ţinių apie savo diagnozę ir prognozę, nei sergantys vėţiu, nors prognozė tokia pat nepalanki kaip ir ţmonių su vėţiu(48).

3 pav. Ligos modelio trajektorija sergant širdies nepakankamumu(48)

Demencija paveikia 4% ţmonių, vyresnių nei 70m., padidėja iki 13% vyresniems nei 80m.(48). Vidutinė išgyvenimo trukmė nuo diagnozės nustatymo aštuoneri metai, ir per šiuos metus laipsniškai blogėja kognityviniai gebėjimai ir suvokimas(4 pav.).

4 pav. Ligos modelio trajektorija sergant silpnaprotyste(48)

Artimieji pamaţu praranda asmenį kurį paţinojo. Daugelis etikos klausimų iškyla rūpinantis demenciškais ţmonėmis, kurie negali bendrauti (2).Tačiau maţiau

nei 1% pacientų stacionarizuotų JAV ligoninėse turi demencijos diagnozę, kaip pagrindinę (7).

Visame pasaulyje daugėja sunkią negalią turinčių ţmonių. Daugėja pacientų, kurie serga lėtinėmis ligomis, lėtai, bet nuolat progresuojančiomis. Kyla ne tik sveikatos, bet ir socialinės problemos. Į šį ratą be išeities įtraukiami namiškiai ir artimieji, visa visuomenė. Pagalbos sulaukti sunku. Lėtine ir progresuojančia liga sergančio ţmogaus problemų neišspręs nei jis pats, nei jo artimieji. O lėtinė ir nuolat progresuojanti liga daţniausia būna vėţys. Jei ne vėţys, tai – širdies kraujotakos nepakankamumas, demencija ar kt. Likęs gyvenimas tokiems pacientams neţada jokios šviesesnės properšos. Šiandien, kai reikia pagalbos sunkią negalią turinčiam ţmogui, visa prieţiūros našta uţgula labai maţą artimųjų ratą.

Mokslininkai nustatė, kad net ir išsivysčiusiose šalyse, sakykim JAV, daugiau kaip penktadalis šeimos narių turi išeiti iš darbo, kad uţtikrintų savo mylimo ir artimo ţmogaus slaugymą. Šalia fizinių ir moralinių nuostolių šeimą ištinka ir finansiniai nepritekliai. Trečdalis nepagydomą ligonį turinčių šeimų išleidţia visas savo santaupas, o du penktadalis net nuskursta(53).Blogiau būna tada, kai sunkią negalią turintis ligonis neturi artimųjų. Belieka remtis tik visuomene. O ar ji pasiruošusi šitai sunkiai misijai? Norint uţtikrinti Konstitucijos garantuojamą teisę į orią mirtį, uţkirsti kelią fizinėms ir dvasinėms kančioms, neretai sąlygojančioms saviţudybę, reikia plėtoti tinklą įstaigų ir tarnybų, kurios uţkirstų kelią minėtoms visuomenės ir asmens problemoms. Pasaulyje paslaugos, kurios teikiamos sunkią negalią turintiems asmenims, kai liga progresuoja ir numatoma gyvenimo trukmė trumpa, vadinamos paliatyviosios pagalbos paslaugomis. Šios pagalbos tikslas – kančios, o svarbiausia – skausmo malšinimas ir prevencija, kitų fizinių ir dvasinių problemų sprendimas. Ji gerina gyvenimo kokybę, gali teigiamai įtakoti ligą. Jei pradedama taikyti ankstyvu ligos periodu kartu su kitais gydymo metodais, kad pratęsti gyvenimą, pavyzdţiui, su chemoterapija arba radioterapija, ir geriau valdyti nerimą sukeliančias klinikines komplikacijas (4). Paslaugas teikia tarpdisciplininė komanda: gydytojas, slaugytoja, psichologas, socialinis darbuotojas, kunigas, fizioterapeutas, kineziterapeutas, logopedas ir kiti. Psichologas reikalingas ne tik pacientui, bet ir jo artimiesiems, taip

pat darbuotojams. Uţsienio šalyse yra sukurtos gedėjimo tarnybos, kurios padeda šeimos nariams ir draugams pakelti sunkią artimo ţmogaus netekties naštą(53).

Daugelis ţmonių turės ištverti kančias ir skausmą. Taigi, daugeliui paliatyvi pagalba bus vienintelis humaniškas variantas. Į pietus nuo Sacharos Afrikoje yra tik 1,5 % pasaulinės paliatyvi prieţiūra išteklių, palyginti su 55 % Šiaurės Amerikoje. Dėl to, kad paliatyvi pagalba neįtraukta į daugelio vyriausybių nacionalinius sveikatos apsaugos strateginius planus. Dauguma organizacijų, teikiančių paliatyvią pagalbą turi ribotą vyriausybės paramą ir yra labai priklausomos nuo labdaros lėšų. Kas yra daroma? Buvo sukurta 7000 - 8000 Hospisų ir paliatyvios pagalbos komandų daugiau nei 100 šalių visame pasaulyje, šešiuose ţemynuose, pritaikyti vietos poreikiams ir kultūrai. Yra tęsiamas tarpusavio bendradarbiavimas teikiant paliatyvios prieţiūros paslaugas, mokslo ir mokymo sričių vystymas(52).

Tuo tarpu Europos valstybėse paliatyvioji pagalba yra integruota į nacionalinę sveikatos apsaugos sistemą, čia veikia paliatyvios pagalbos ligoninės, skyriai, organizuojama paliatyvių pacientų prieţiūra namuose. Lenkija ir Rusija turi didţiausią paliatyvios pagalbos paslaugų skaičių, tačiau kai kurios buvusios sovietinės respublikos neturi tokių paslaugų. Rytų Europoje prieţiūra namuose yra daţniausia paliatyvios pagalbos paslaugos forma, antrąją vietą uţima paliatyvioji pagalba ligoninėje. Daug rečiau šiose šalyse yra ligoninės komandų, dienos stacionarų ir slaugos namų komandų. Veikia penki švietimo centrai keturiose šalyse (Rumunijoje, Vengrijoje, Lenkijoje ir Rusijoje). Tai yra centrai, kurie istoriškai buvo reikšmingi paliatyviosios pagalbos plėtrai ir išlieka ekspertais. Problemos, būdingos Rytų Europos šalims: apmokėjimo uţ darbą bei paramos trūkumas, nepakankamas aprūpinimas opiatais, profesionalų stoka, medicinos ir slaugos įrangos trūkumas, neigiami kultūriniai stereotipai (61).

Kroatijos paliatyvios pagalbos vystymasis, kaip ir Lietuvoje prasidėjo 1994m. atidarius pirmąją slaugos ligoninę ir įkūrus palaikomosios slaugos medicinos asociaciją. 2000m.įsteigta Kroatijos skausmo gydymo asociacija. 2002m. įsteigtas regioninis hospisų centras Zagrebe. 2004 m. piktybinės ligos sudarė 21% visų mirčių .Šie skaičiai atspindi tik situaciją Zagrebe(56).

Vengrijoje hospisų judėjimas prasidėjo 1991m. Paliatyvios pagalbos komandos pradėjo formuotis 1994-1995m. naudojant Soroso fondo lėšas. Nuo 1994 m. prailginto veikimo morfinas, tramadolis ir dihydrocodeinas yra nemokamai skiriami vėţiu sergantiems pacientams. 1997m. vengrų sveikatos įstatymas deklaruoja ţmogaus teisę į paliatyvią prieţiūrą. 2000m. Vengrijos Vėţio lyga ir Vengrijos paliatyvios slaugos asociacija organizuoja regionines ir nacionalines kampanijas prieš skausmą. 2002m. paliatyvios prieţiūros gairės numatytos konstituciniu ir finansiniu aspektais. 2004m. Vengrijos sveikatos apsaugos ministerija suteikia oficialiai licencijas ir specialų finansavimą teikti paliatyvią pagalbą slaugos ligoninėse. Sukurta nauja hospisų finansavimo sistema, kuri visą dėmesį sutelkia į paliatyvios pagalbos komandą . Vyriausybė finansuoja maţdaug 50% visų paliatyvios prieţiūros išlaidų Vengrijoje. Paslaugos taip pat turi kitų finansavimo šaltinių, pavyzdţiui, vietos valdţios parama ir subsidijos (Soros, PHARE, ministerijų, Parlamento, Europos Sąjungos, labdaros ir kiti). Sakoma, kad Vengrijoje sukurta labai gera netekties paramos teikimo sistema. Teikiantys paliatyvią prieţiūrą dalyvauja 120 valandų mokymuose(Lietuvoje – 36 val.). Paliatyvi prieţiūra su vėţio diagnoze suteikiama 89% pacientų, su kitomis lėtinėmis ligomis 11% pacientų. Namuose miršta 61% gyventojų, ligoninėse - 30%, kitose sveikatos prieţiūros įstaigose - 9% pacientų. Suaugusiųjų paliatyviai prieţiūrai 2004m. skirta 143 lovos, visos jos buvo slaugos ligoninėse (31).

Izraelyje paliatyvios pagalbos komandų skaičiaus namuose nėra tikslus, nes apima tik vėţiu sergančius pacientus. Didţioji dalis paliatyvios pagalbos paslaugų teikiama namuose, nors lovų yra skirta pakankamai. Netekties parama nėra gerai išvysta. Paliatyvi prieţiūra su vėţio diagnoze suteikiama 97% pacientų, su kitomis lėtinėmis ligomis 3% pacientų. Paliatyvios prieţiūros paslaugos teikiamos derinant privačias (filantropines) ir viešąsias lėšas (28). Pagrindinės problemos ir uţdaviniai : nepakankamas finansavimas, pagalba nepripaţinta kaip medicinos ar slaugos specialybė, nėra vyriausybės nuostatų dėl stiprių opioidų skyrimo ne vėţiniam skausmui.

Paliatyvios pagalbos organizavimo formos Vakarų valstybėse pasiskirstę labai skirtingai. Pavyzdţiui, didţiąją dalį paliatyviosios pagalbos Nyderlanduose sudaro

prieţiūra namuose, kurią teikia slaugytojai. Paliatyvios pagalbos ligoninės sudaro maţą dalį. Belgijoje vyriausybė išleido daug dekretų, reikalaujančių, kad kiekviena ligoninė ir kiekvieni senelių ir neįgaliųjų ar slaugos namai turėtų daugiaprofilinę paliatyviosios pagalbos komandą. Didžioji Britanija yra paliatyviosios pagalbos paslaugų Europoje lopšys. Stiprus britų paliatyviosios pagalbos judėjimas visuomet lieka uţ nacionalinės sveikatos prieţiūros sistemos ribų. Vyrauja privati - labdaros iniciatyva. Tačiau visos šios šalys turi vieną bendrumą, t.y., visose yra labai paplitusi pagalba namuose (61). Dauguma Didţiosios Britanijos paliatyvios prieţiūros komandų darbas paremtas bendruomenių konsultavimu ir parama pirminės sveikatos prieţiūros komandoms bei pacientams ir jų šeimoms. Šių komandų sudėtis kinta. Bet paliatyvios prieţiūros komandos pagrindą sudaro seselės (ţinomos kaip Macmillan slaugytojos), su įvairių lygių kitų specialistų parama. Daugelis slaugytojų teikia išsamias konsultacijas ir rekomendacijas dėl narkotikų terapijos, atlieka uţduotis, kurios anksčiau buvo išimtinai gydytojų kompetencijoje. Prieţiūra gali būti vykdoma didinant paramą namuose ar lankant dienos centrą, gal net kartą per savaitę. Pastaroji papildomai teikia naudos pakeičiant paciento aplinką. Paslaugų spektras dienos centrų labai skiriasi. Kai kurie yra sukurti ligoninių ambulatoriniuose skyriuose ir tęsia gydymą infuzijomis į veną ar kraujo perpylimus. Kitos paslaugos pagrįstos slaugos teikimu: tvarsliavos pakeitimas, gydymas lymphoedemos ir tenkinant pagrindinius slaugos poreikius, pavyzdţiui, maudymą. Kitos paslaugos remiasi laisvalaikio ir uţimtumo terapija, kartais su papildomomis paslaugomis, tokiomis kaip kirpykla. Stacionarinės paliatyvios pagalbos paslaugos teikiamos daugiaprofilinėse ir slaugos ligoninėse. Per šį laiką įvertinami fiziologiniai ir psichologiniai ligonių simptomai ir bandomi, jei įmanoma, atstatyti. Bendra prielaida yra ta, kad pacientai sergantys paskutinėmis vėţio stadijomis natūraliai "priimami į lovą," nepaisant to, kad daugeliui pacientų nėra didelės naudos iš psichoterapijos, darbo terapijos, reabilitacijos ir kitos paramos. Pasiūlomos slaugos ligoninės paslaugos laikinai. Nors dauguma Didţiosios Britanijos pacientų nori mirti namuose, vos ketvirtį sugebėjo tai padaryti. Virš 90% visų pacientų su vėţiu paskutinius gyvenimo metus praleidţia ligoninėje, 55% miršta ligoninėse, 17% miršta hospisuose(57). 56% lėtinėmis ligomis sergančių pacientų norėtų mirti namuose , bet tik 20% faktiškai miršta namuose. 24% norėtų mirti

Hospise – slaugos ligoninėje, bet faktiškai tik 4% miršta Hospise. Priešingai, tik 11% būtų norėję mirti ligoninėje, bet faktiškai 56% pacientų miršta ligoninėje (55). Nacionalinio statistikos biuro duomenimis, 2005m. 95% sergančiųjų vėţiu buvo suteiktos paliatyvios pagalbos paslaugos hospisuose. Kiekvienais metais apie 300000 ţmonių sirgo lėtinėmis progresuojančiomis ligomis, bet ne vėţiu ir jiems buvo reikalinga paliatyvi prieţiūra, tačiau ji nesuteikta dėl kitos diagnozės (54). 70000 pacientų su širdies nepakankamumu reikėjo paliatyvios prieţiūros paslaugų. Ši liga sukėlė 19% mirčių, tačiau tik 1,6% ligonių gavo paliatyvią pagalbą(63).

Norimą mirties vietą gali nulemti pasikeitę aplinkybės, daugumai atsiranda sunkūs simptomai ir trūksta praktinės pagalbos namuose. Pacientai namuose išsigąsta progresuojančios ligos, jaučiasi nesaugūs, trūksta pasitikėjimo savo artimųjų parama, todėl daţnai siekia skubiai būti išveţti į ligoninę arba hospisą. Taip pat, jei artimieji teikiantys neoficialias prieţiūros paslaugas yra fiziškai arba psichiškai pavargę, jie labiau linkę ieškoti priėmimo oficialiose įstaigose, net jei mirtis yra neišvengiama. Todėl reikia tiksliai įvertinti ne tik paciento ligą, bet kartu ir artimųjų fizines ir psichologines galimybes suteikti paliatyvią pagalbą namuose.

Tiriant Australijos vėţiu sergančius pacientus iki 60 metų amţiaus 73% buvo stacionarizuoti paliatyvios pagalbos paslaugoms, vyresnių nei 80 metų tik 58% (38). JAV tik 17% visų mirusių ţmonių pasiekė paliatyvios pagalbos paslaugos, o nuo vėţio tik 1% mirčių įvyksta namuose (33). 30% pacientų slaugomų hospisuose kenčia ne nuo navikinės ligos, o daţniausiai nuo širdies veiklos nepakankamumo, lėtinės obstrukcinės plaučių ligos, insulto, demencijos ir inkstų nepakankamumo (38). Viena iš prieţasčių, kodėl vyresnio amţiaus ţmonės negauna paliatyvinės pagalbos - jie kenčia daţniau dėl daugelio lėtinių ligų, tokių kaip širdies nepakankamumas ir demencija, kurios tradiciškai nesiejamos su paliatyvia pagalba. Viena Amerikos studijų nustatė, kad pacientų 80m. ir vyresnių, kurie kreipėsi dėl paliatyvios prieţiūros paslaugų buvo daugiau moterų, gyvenančių slaugos namuose. Jos retai sirgo vėţiu , daţniausiai demencija, bet šis veiksnys turėjo didelę įtaką gebėjimams dalyvauti priimant sprendimus dėl jų globos ir gydymo (30).

Australijoje ir Vokietijoje 1 iš 15 slaugomų pagyvenusių ţmonių gyvena ne namuose, Didžiojoje Britanijoje 1 iš 20 , JAV beveik pusė 80 metų ir vyresnių ţmonių gyvena slaugos namuose (13).

Atsiţvelgiant į tai, kad ţmonės linkę gyventi ilgiau, manoma, kad 2020 metais Kanadoje bus 40% daugiau mirčių kasmet nei 2003 m. dauguma šių ţmonių mirs dėl lėtinių ligų. Remiantis 2007 m. atliktu tyrimu NPS (National Physician Survey) paliatyvi prieţiūra teikiama 55% slaugomiems pacientams. Tarp jų yra didesnis procentas vyrų palyginus su moterimis (p <0,001)(34).

1.3. Pliatyvi pagalba Jungtinėse Amerikos Valstijose

JAV norėdami gauti Medicare apmokamą paliatyvią slaugą, gydytojas ir hospiso medicinos direktorius (taip pat gydytojas) turi patvirtinti, kad pacientui liko gyventi maţiau kaip 6 mėnesiai. Gydytojas pacientus gali stacionarizuoti tam tikriems laikotarpiams (du laikotarpius po 90 dienų, tada neribotą skaičių po 60 dienų laikotarpių). 2007 m. maţdaug 38,8% visų mirties atvejų Jungtinėse Amerikos Valstijose buvo suteikus paliatyvią pagalbą. Šioje valstybėje paliatyvios pagalbos teikiamų paslaugų skaičius kiekvienais metais padidėja 7%(n=100 000)(5 pav.).

2003 2004 2005 2006 2007 950000 1060000 1200000 1300000 1400000 Metai P ac ie nt ų sk ai či us

3 lentelė. Stacionarizuojamų į hospisus ligonių pirminės diagnozės JAV 2006– 2007m.(proc.) Pirminė diagnozė 2006 2007 Piktybiniai navikai(vėžys) 44,1 41,3 Ne vėžio diagnozės 55,9 58,7 Širdies ligos 12,2 11,8 Silpnumas 11,8 11,2

Demencija, įskaitant Alzhaimerio ligą 10.0 10.1

Plaučių ligos 7,7 7,9

Insultas ar koma 3,4 3,8

Inkstų ligos, įskaitant terminalinę stadiją 2,9 2,6

Motorinių neuronų ligos 2,0 2,3

Kepenų ligos 1.8 2.0

ŢIV / AIDS 0,5 0,6

Kitos diagnozės 3,7 6,5

Pagal 3 lentelės duomenis JAV per paskutinius metus sumaţėja hospitalizacija dėl piktybinių navikinių susirgimų daugiau nei 3%. Didėja hospitalizacija dėl demencijos – 0,1%, plaučių ligų – 0,2%, insulto ar komos – 0,4%, motorinių neuronų ligų – 0,3%, kepenų ligų – 0,2%, ŢIV/AIDS - 0,1%, kitų lėtinių ligų - 2,8%(53).

JAV yra visuotinai pripaţinta, kad 1 milijonui gyventojų populiacijos reikalinga paliatyvi prieţiūra:

• su piktybine liga: 400 – 700 ţmonėms;

• kai nėra piktybinės ligos: 200 – 700 ţmonėms.

Yra siekiama, kad santykis seselė / pacientas būtų ne maţesnis kaip 1,5 per 24 val., kitaip tariant 13-18 slaugytojų - 10 lovų (53).

Bendras dienų skaičius, kurį slaugomas pacientas gauna paliatyvios pagalbos paslaugas skaičiuojamas lovadieniais. Lovadienių mediana 2007m. buvo 20,0 dienų, šiek tiek sumaţėjęs nuo 20,6 dienų 2006m. Tai reiškia, kad pusė pacientų buvo

slaugomi maţiau nei tris savaites ir pusė daugiau kaip tris savaites. Lovadienių vidurkis padidėjo iki 67,4 dienos (nuo 59,8 -2006 m.). 30,8% šių pacientų mirė arba buvo išleisti į namus po septynių ar maţiau dienų, 13,1% mirė arba buvo įvykdytas 180 dienų slaugos laikotarpio terminas. Paliatyvi prieţiūra hospice gali pratęsti gyvenimą mirtinai sergančių pacientų. Per atliktą tyrimą, vidutinis išgyvenamumas buvo 29 dienų ilgesnis hospisų pacientams nei ne hospisų pacientų. Kitaip tariant, pacientai, kurie pasirinko hospisų prieţiūrą gyveno vidutiniškai vieną mėnesį ilgiau nei panašūs pacientai, kurie nepasirinko hospisų paslaugų(8). Mokslininkai pasirinko 4493 mirtinai sergančius pacientus širdies nepakankamumu arba vėţiu: krūtų, storosios ţarnos, plaučių, kasos ir prostatos vėţiu. Tada analizuotas išgyvenamumo skirtumas tarp tų, kurie gavo ir negavo hospisų paslaugas. Ilgesnės trukmės išgyvenamumas buvo rastas keturiose iš šešių tirtų ligų kategorijų. Didţiausias skirtumas pastebėtas tarp sirgusių širdies nepakankamumu pacientų, kuriems vidutinis išgyvenimo laikotarpis šoktelėjo nuo 321 iki 402 dienų. Vidutinis išgyvenamumo laikas taip pat buvo ţenkliai ilgesnis hospicjum pacientams su plaučių vėţio diagnoze (39 dienų) ir kasos vėţio (21 dienų) (53).

2007 m. JAV 70,3% pacientų paliatyvią prieţiūrą gavo ne namuose. Hospisuose slaugomų pacientų skaičius padidėjo nuo 17,0% iki 19,2%. Tik 10,5% pacientų mirė ligoninėje ir nebendravo su paliatyvios pagalbos hospiso komanda. Keturi iš penkių hospisų pacientų yra 65 metų amţiaus ir vyresni, daugiau kaip vienas trečdalis visų hospisų pacientų yra 85 metų amţiaus ir vyresni.

JAV hospisų paslaugų apmokėjimas organizuojamas pagal tris tipus: 1. Ne pelno (labdaros organizacijų remiami);

2. Pelno (privatūs ar vieši subjektai);

3. Vyriausybės (priklausomumas valdomas federaliniu, valstybės ar vietos savivaldybės lygiu).

JAV veikia dviejų tipų hospisai pagal paslaugų teikimo sertifikavimą: Medicare

(valstybinio medicininio aptarnavimo) sertifikavimo ir be medicininio sertifikavimo, kurių kaip matyti iš 6 paveikslėlio yra daugiausia(53). Daugiau kaip 100 vienoje valstijoje Medicare sertifikuotų hospisų 2007m.buvo vienuolikoje valstijų.

6 pav. JAV valstijos, kuriose daugiau kaip 100 Medicare sertifikuotų hospisų 2007m.

Nesertifikuoti paslaugų teikėjai skirstomi į dvi kategorijas:

1. Teikėjas, kuris siekia Medicare(valstybinio medicininio aptarnavimo) sertifikavimo; 2. Teikėjas neieškantis sertifikavimo. Ši grupė apima paslaugų teikėjus, kurie buvo anksčiau sertifikuoti ir savanoriškai nenori sertifikavimo, arba niekada nebuvo patvirtinti(53).

Finansiniai rūpesčiai gali būti didelė našta pacientui ir jo šeimai, susiduriančiai su terminaline ligos stadija. Hospiso tipo paslaugos – tai pirmiausia pagalbos teikimo koncepcija, o ne konkreti tokios pagalbos vieta. Daţniausiai tokia pagalba suteikiama paciento namuose. Hospicjum prieţiūra taikoma nepriklausomai nuo mokėjimo pagal Medicare, Medicaid ar privačiojo draudimo planus. Paslaugos apmokamos visiems pacientams, kurie atitinka būtinus kriterijus. 2007 m. pagal Medicare tipo apmokėjimą teikiamos paslaugos, JAV kongreso patvirtintos 1982m., buvo dominuojančios - 83,6% .Medicininis draudimas ir vyresnio amţiaus pacientams suteikiamos lengvatos gali padengti visas hospiso tipo paslaugas. Kai kurios slaugos programos siūlo medicinines paslaugas pacientams su ribotais finansiniais ištekliais. 2007m. maţdaug 38,8% visų mirties atvejų JAV buvo su hospicjum programos paslaugomis(53).

1.4. Paliatyvios pagalbos pradžia Europoje

Terminas paliatyvus kilo iš lotyniškojo ţodţio “palium”, kas reiškia “kaukė” arba “apsiaustas”. Etimologiškai paliatyvi pagalba iš esmės yra nepagydomos ligos padarinių slėpimas ar apsiautimas apsiaustu tų, kurie yra palikti šaltyje, nes gydomoji medicina jiems padėti nebegali(40). Europoje jau viduramţiais hospisuose buvo siūloma prieţiūra piligrimams, mirštantiems ţmonėms. Pirmąją paliatyvios pagalbos ir slaugos ligoninę (prieglaudą), skirtą tik mirštantiesiems Prancūzijoje Lione 1845 m. atidarė Mme Jeanne Garnier(37). 1870 m. Airijoje Dubline ir Cork’e įsikūrė gailestingosios seserys (Mary Aikehead). 1905 m. Londone atidaryta paliatyvios pagalbos ligoninė.1950 m. buvo pradėtos vartoti psichotropinės medţiagos, fenotiazinas, antidepresantai, nesteroidiniai priešuţdegiminiai vaistai, opiatai vėţinio skausmo kontrolei.

Šiuolaikinės paliatyvios pagalbos ir modernių paliatyvios pagalbos ligoninių pradininke laikoma britė Cicely Saunders. Ji 1967 m. Londone atidarė St.Christopher’s paliatyvios pagalbos ligoninę, kovodama su daugeliu įsišaknijusių neigiamų nuostatų. Ji pakeitė poţiūrį į mirštančius pacientus ir jų šeimų poreikius. C.Saunders paliatyvios pagalbos modelis vykdomas Hospisų Judėjimo Jungtinėje Karalystėje. St.Christopher’s ligoninėje sveikatos prieţiūros specialistai iš viso pasaulio įgyja ţinias bei įgūdţius, kuriuos gali pritaikyti savo šalyse. Nes pagrindiniai principai yra universalūs. Europos paliatyvios pagalbos draugija – EAPC (European Association for Palliative Care) veikia tik kaip koordinuojantis centras(61).

1.5. Paliatyvios pagalbos raida Lietuvoje

Pagal Lietuvoje vartojamą apibrėţimą, paliatyvioji pagalba – ligonio, sergančio pavojinga gyvybei, nepagydoma, progresuojančia liga, ir jo artimųjų gyvenimo kokybės gerinimo priemonės, uţkertančios kelią kančioms ar jas lengvinančios, padedančios spręsti kitas fizines, psichosocialines ir dvasines problemas. Pagrindinė paliatyvios prieţiūros idėja – galimybė pagerinti paciento likusio gyvenimo kokybę. Todėl paliatyvioji pagalba siekia ne tik maţinti ir palengvinti mirštančių ligonių skausmą, bet ir patenkinti jų fizinius, emocinius, socialinius bei dvasinius poreikius.

Anksčiau buvo kreipiamas dėmesys tik į ligonio gyvenimo prailginimą. Tuo tarpu šiandien įvairios sveikatos problemos ir sėkmingi gydymo rezultatai nustatomi pagal gyvenimo kokybę. Svarbus elementas paliatyvioje slaugoje yra tas, kad pagalba teikiama ne tik ligoniui, bet ir jo šeimos nariams, kurie kartu su slaugančiu ir gydančiu personalu sudaro vieną visumą. Taigi šios sistemos filosofijoje slypi holistinis poţiūris į ţmogų(60).

Lietuva remiasi Oksfordo nustatytais standartais, pagal kuriuos paliatyvios slaugos sistemą sudaro keturios pagrindinės tarnybos. Tai paliatyvios medicinos stacionarai iki 20 lovų, kuriuose priţiūrimi sunkūs ligoniai iki pat mirties; paliatyvios slaugos tarnyba į namus, kada pas sunkiai sergantį ligonį lanko kvalifikuoti specialistai; taip pat dienos centras, kuriame atvykusiam ligoniui yra suteikiamos paliatyvios medicinos paslaugos nuo ryto iki vakaro. Taip pat yra gedėjimo tarnyba, kuri suteikia psichologinę pagalbą artimiesiems ligoniui mirus. Visa ši sistema privalo turėti mokymo centrus, kuriuose konsultacijas galėtų gauti ir medicinos darbuotojai, ir savanoriai, ir artimieji.

Maţais ţingsneliais ir pavienių entuziastų dėka paliatyvioji pagalba vis labiau įsitvirtina Lietuvoje. Pirmoji slaugos ligoninė įkurta 1993 m. Kaune gydytojos M. I. Poniškaitienės iniciatyva. Pirmoji skausmo klinika pradėjo veikti Vilniaus universiteto Santariškių klinikoje(1994m. gyd. J. Baublienė) (60). Vėliau buvo įsteigtos KMUK, Šiauliuose ir Panevėţyje. 1995m. medikų iniciatyvinė grupė įkūrė Lietuvos paliatyvios medicinos draugiją, kuri ir šiandien tęsia savo misiją - paliatyvios pagalbos sistemos kūrimo ir įtvirtinimo Lietuvoje. Taip pat nuo 1995m. Vilniaus universiteto onkologijos centre atidarytas skausmo ir paliatyvios terapijos konsultacinis kabinetas (gyd. I. Povilonienė). 2003m. pervadintas į Paliatyvios terapijos poskyrį, kur konsultuojama onkologinius ligonius skausmo ir paliatyvaus gydymo klausimais ambulatoriškai, tuo pačiu vykdoma mokslinė ir mokomoji veikla. Nuo 2001 m. Lietuvos Caritas Kaune vykdė projektą „Paliatyvi pagalba namuose" (koordinatorė L. Škudienė). 2003m. Panevėţio integruotų paslaugų centre veikia Paliatyvios pagalbos tarnyba (49).KMU skaitomos Paliatyvios medicinos kursas bendrosios praktikos gydytojams, socialiniams darbuotojams ir slaugytojoms. Iš anglų kalbos į lietuvių kalbą išversti ir

adaptuoti Lietuvai keli vadovėliai, paruošti Paliatyvios medicinos standartai ir norma (prof. A. Šeškevičius).

1.6. Paliatyvią pagalbą Lietuvoje reglamentuojantys teisės aktai

Reikia daugiau nei ţinių, geros valios ir gerų ketinimų, kad norus paversti veiksmais. Todėl 1948m. buvo įkurta PSO, kaip specializuota Suvienytųjų Nacijų Organizacijos įstaiga vadovaujanti ir koordinuojanti institucija tarptautiniais visuomenės sveikatos klausimais. Viena iš PSO funkcijos yra teikti objektyvią ir patikimą informaciją, ir konsultacijas ţmogaus sveikatos srityje. Per savo leidinius organizacija siekia remti nacionalines sveikatos strategijas ir spręsti svarbiausias visuomenės sveikatos problemas. PSO Europos regiono biuras yra vienas iš šešių regioninių biurų visame pasaulyje, kurių kiekvienas turi savo atskirą programą orientuotą į ypač opias sveikatos problemas šalyse. Europos regionas apima 870 milijonų ţmonių, kurių gyvenamas plotas išsišakojęs nuo Grenlandijos šiaurėje ir Vidurţemio jūros pietuose, nuo Atlanto vandenyno pakrantės iki Rusijos Federacijos. PSO Europos programos apima problemas su kuriomis susiduriama demokratinės valstybės Vidurio ir Rytų Europoje. PSO organizacijos pagrindinis tikslas - siekti visų tautų aukščiausią įmanomą sveikatos lygį(1).

Gyvenimo kokybės gerinimas, sveikas senėjimas, ori mirtis yra prioritetinės PSO kryptys, tai patvirtina eilė dokumentų, kuriuose kalbama apie paliatyvią pagalbą: PSO (1990) ir Barselonos deklaracijoje (1996) nurodyta, kad paliatyvi pagalba turi būti integruota į kiekvienos šalies sveikatos prieţiūros sistemą. Poznanės deklaracija (1998) – kalba apie paliatyvios pagalbos organizavimą Rytų Europoje. 2003 m. ES Ministrų tarybos komiteto rekomendacijose valstybių narių parlamentams ir vyriausybėms pateiktas reikalavimas, kad kiekvienoje ES šalyje būtų įkurta paliatyviosios pagalbos sistema. 2005 m. Seule (Korėja) II pasauliniame nacionalinių hospisų ir paliatyviosios pagalbos asociacijų susitikime priimta Deklaracija dėl hospisų (nedidelės ligoninės nepagydomai sergantiems ţmonėms) ir paliatyviosios pagalbos plėtojimo(62).

Analizuojant šią temą mes galime remtis sveikatos prieţiūros sistemos bei socialines paslaugas reglamentuojančiais įstatymais ir teisės aktais: 1994 m. buvo

priimtas Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatymas (43) reglamentuojantis Lietuvos nacionalinę sveikatos sistemą, jos struktūrą, sveikatos saugos, sveikatos stiprinimo ir sveikatos atgavimo santykių teisinio reguliavimo ribas, asmens ir visuomenės sveikatos prieţiūros organizavimo, valstybės ir savivaldybių laiduojamos sveikatos prieţiūros uţtikrinimo, valdymo, sveikatos rėmimo, sveikatinimo veiklos sutarčių sudarymo pagrindus, atsakomybės uţ sveikatinimo veiklos teisės normų paţeidimus pagrindus, gyventojų, sveikatinimo veiklos subjektų teises ir pareigas. Lietuvos Respublikos sveikatos sistemos įstatyme(43) teigiama, kad slauga yra asmens sveikatos prieţiūros dalis, apimanti sergančių asmenų fizinę, psichinę ir socialinę prieţiūrą. Slaugos paslaugos asmenims yra teikiamos sveikatos prieţiūros,

socialinės globos, kitose įstaigose (įmonėse) bei namuose, kur jie gyvena. 1996 m. geguţės 21 d. buvo priimtas Lietuvos Respublikos sveikatos draudimo

įstatymas(42). Remiantis juo iš privalomojo sveikatos draudimo fondo biudţeto apmokama: slaugos ir socialinės paslaugos bei patarnavimai, palaikomojo gydymo paslaugos slaugos ir palaikomojo gydymo ligoninėse Sveikatos apsaugos ministerijos nustatyta tvarka ir terminais, bet ne ilgiau kaip 120 dienų per kalendorinius metus, o savanoriškai mokamose vietose - ne ilgiau kaip 3 mėnesius(11).

1996 m. spalio 30 d. buvo priimtas Lietuvos Respublikos socialinių paslaugų įstatymas(44), šio įstatymo paskirtis - nustatyti Lietuvos Respublikoje teikiamų socialinių paslaugų rūšis, šių paslaugų organizavimo, teikimo bei gavimo sąlygas, socialinių paslaugų teikėjų ir gavėjų santykius, socialinių paslaugų finansavimo principus. Įstatymo tikslas – patenkinti asmens gyvybinius poreikius ir sudaryti ţmogaus orumo neţeminančias sąlygas, kai ţmogus pats to nepajėgia padaryti. Šiame įstatyme socialines paslaugos skirstomos į bendrąsias ir specialiąsias socialines paslaugas. Bendrosioms socialinėms paslaugoms priklauso: pagalba namuose, slauga namuose. Specialiosios socialinės paslaugos yra tos paslaugos, kurios asmens globos tikslais teikiamos: stacionariose globos ir slaugos įstaigose.

1996m. SAM patvirtinus medicininę normą „Palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninės", pradėjo steigtis asmens sveikatos prieţiūros stacionarinės įstaigos pirminiame lygyje(14).

1996 m. spalio 3 d. buvo priimtas Lietuvos Respublikos pacientų teisių ir ţalos sveikatai atlyginimo įstatymas (45). Remiantis šiuo įstatymu kiekvienam pacientui turi būti suteikta kokybiška sveikatos prieţiūra. Sveikatos prieţiūros įstaigose pacientų teisių negalima varţyti dėl jų lyties, amţiaus, rasės, pilietybės, tautybės, kalbos, kilmės, socialinės padėties, tikėjimo, įsitikinimų, paţiūrų, seksualinės orientacijos, genetinių savybių, neįgalumo ar dėl kokių nors kitų įstatymais nepagrįstų aplinkybių. Kiekvienas pacientas turi teisę į savo garbės ir orumo neţeminančias sąlygas ir sveikatos prieţiūros įstaigos personalo pagarbų elgesį teikiant paslaugas pacientui bei jam mirus. Pacientams turi būti suteikiamos mokslu pagrįstos nuskausminančios priemonės, kad jie nekentėtų dėl savo sveikatos sutrikimų. Pacientai turi teisę būti priţiūrimi ir numirti pagarboje. Pacientas turi teisę į informaciją apie savo sveikatos būklę, ligos diagnozę, medicininio tyrimo duomenis, gydymo metodus ir gydymo prognozę. Informuodamas apie gydymą, gydytojas turi paaiškinti pacientui gydymo eigą, galimus gydymo rezultatus, galimus alternatyvius gydymo metodus ir kitas aplinkybes, kurios gali turėti įtakos paciento apsisprendimui sutikti ar atsisakyti siūlomo gydymo, taip pat apie pasekmes atsisakius siūlomo gydymo. Informacija pacientui turi būti pateikta atsiţvelgiant į jo amţių ir sveikatos būklę, jam suprantama forma, paaiškinant specialius medicinos terminus.

1998 m. rugsėjo 4 d. pasirašytas Lietuvos Respublikos socialinės apsaugos ir darbo ministerijos įsakymas (18) dėl socialinių paslaugų namuose plėtojimo krypčių ir stacionarių globos įstaigų darbo efektyvumo didinimo nuostatų patvirtinimo. Šiame įsakyme teigiama, kad plėtojant socialinių paslaugų namuose sistemą, būtina: teikti įvairių rūšių socialines paslaugas ţmonėms jų namuose; kurti integruotą pagalbos namuose sistemą, pirminės sveikatos prieţiūros paslaugas bendruomenėje sujungiant su socialinių paslaugų teikimu namuose, apibrėţiant atskirų specialistų atsakomybę. Paslaugos namuose skirtos pagerinti gyvenimo kokybę asmenims, kurie dėl amţiaus, negalės, šeiminės padėties, silpnos sveikatos ar kitų gyvenimo sunkumų negali gyventi pilnaverčio gyvenimo.

2000 m. vasario 21 d. buvo pasirašytas Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro naujas įsakymas dėl Lietuvos medicinos normos „Palaikomojo gydymo ir slaugos ligoninė“(14). Ši medicinos norma reglamentuoja asmens sveikatos prieţiūros

įstaigų arba jų padalinių, teikiančių pirminio lygio asmens sveikatos prieţiūros stacionarines paslaugas, veiklą. Šiuo metu paslaugos teikiamos ir antriniame lygyje(pvz., KMUK padalinys KOL). Slaugos ligoninių funkcijos: teikti slaugos paslaugas, gydyti asmenis, sergančius lėtinėmis ligomis. Pacientai į ligoninę hospitalizuojami, kai yra galutinė diagnozė ir nereikalingas papildomas ištyrimas. Paciento stacionare buvimo trukmę lemia: stacionarinių slaugos paslaugų poreikis, objektyvi paciento būklė, ligos eiga ir sunkumas. 2004 m. birţelio 14 d. Lietuvos Respublikos Vyriausybė priėmė nutarimą dėl nacionalinės gyventojų senėjimo pasekmių įveikimo strategijos patvirtinimo (19). Šiame nutarime teigiama, tiek stacionarios globos, tiek pagalbos namuose paslaugas Lietuvoje gauna kur kas maţiau gyventojų nei Europos valstybėse. Reikia ypač plėtoti pagalbos namuose paslaugas, kurios prireikus teikiamos 24 valandas per parą ir 7 dienas per savaitę. Lietuvoje šiuo principu dar tik pradedama vadovautis. Pagalbos namuose tarnybos paslaugas daţniausiai teikia tik įprastos darbo dienos laiku. Kaip rodo Europos Sąjungos valstybių narių patirtis, norint uţtikrinti sąlygas vyresnio amţiaus ţmonėms gyventi savo namuose, pagalbos namuose tarnybos turi teikti kompleksinę pagalbą –namuose, slaugos ligoninėje, socialines, medicinines paslaugas. Turi būti paslaugų koordinavimo tarnyba. Įstatyminiuose aktuose nurodoma, kad ţmogus turi teisę gauti įvairias paslaugas, tame tarpe ir slaugą į namus. Apţvelgus į teikiamas slaugos paslaugas, galima teigti, kad egzistuoja tik pavieniai slaugos elementai, tačiau nėra sukurtos bendros tęstinės slaugos sistemos(39). Probleminė situacija yra ne tik su slauga į namus, bet ir su stacionare slauga. Šiuo metu mes jau turime slaugos ligonines, tačiau dabartinė situacija rodo, kad trūksta vietų šiose ligoninėse ir auga tiek stacionarios slaugos tiek slaugos į namus poreikis(39). Šis augimas susijęs su vykstančiais pokyčiais visuomenėje. Lietuvoje, kaip ir daugelyje Europos valstybių, pastarąjį dešimtmetį pakito šeimos gyvenimo stilius, tuokiasi vyresni, maţėja gimstamumas, visuomenė sensta, gausėja vienišų ţmonių, nepilnų šeimų. Keičiasi ir šeimos struktūra – kelių kartų šeimų, gyvenančių po vienu stogu, maţėja ypač sparčiai. Taigi sulaukę vyresnio amţiaus, netekę savarankiškumo tokių šeimų nariai pagalbos gali tikėtis tik iš oficialių pagalbos institucijų . Svarbu atkreipti dėmesį į tai, kad ţmogus slaugos ligoninėje gali gulėti tik keturis mėnesius per metus, o toliau