LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO KAUNO KLINIKOS GASTROENTEROLOGIJOS KLINIKA
GERDA RIMKUTĖ
STEMPLĖS VARIKOZINIŲ VENŲ LIGAVIMAS: ARTIMIEJI, TOLIMIEJI
REZULTATAI, PAKARTOTINIAI LIGAVIMAI, IŠGYVENAMUMAS,
KOMPLIKACIJOS
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas Prof. Kęstutis Adamonis
TURINYS
SANTRAUKA...3
SUMMARY...4
INTERESŲ KONFLIKTAS...6
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...6
SANTRUMPOS...7
ĮVADAS...8
DARBO TIKSLAS...9
DARBO UŽDAVINIAI...9
1. LITERATŪROS APŽVALGA...9
1.1. Stemplės varikozinių venų formavimasis...9
1.2. Kraujavimas iš stemplės varikozinių venų...10
1.3. Endoskopinis veninių mazgų ligavimas...11
1.4. EVL taikymas stemplės varikozinių venų eradikacijai...11
1.5. Varikozių grįžtamumas po EVL...12
1.6. Pakartotinis kraujavimas ir mirštamumas po EVL...12
1.7. Su ligavimu susijusios komplikacijos...13
2. TYRIMO METODIKA...14
2.1. Imties apibūdinimas...14
2.2. Tyrimo eiga...15
2.3. Statistinės analizės metodai...16
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS...17
3.1 Tiriamųjų imtis ir charakteristika...17
3.2. Varikozių eradikacija ir gįžtamumas...17
3.3. Pakartotinis kraujavimas...19
3.4. Komplikacijos susijusios su EVL...21
3.5. Mirštamumas po EVL...23
4. IŠVADOS...25
SANTRAUKA
G. Rimkutės magistro baigiamasis darbas. Stemplės varikozinių venų ligavimas: artimieji, tolimieji rezultatai, pakartotiniai ligavimai, išgyvenamumas, komplikacijos. Mokslinis vadovas prof. K. Adamonis. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikos, Gastroenterologijos klinika. Kaunas 2016.
Pagrindinis tyrimo tikslas buvo įvertinti pacientų, kuriems LSMUL KK atliktas stemplės varikozinių venų (SVV) ligavimas artimuosius ir tolimuosius gydymo rezultatus, išgyvenamumo rodiklius, pakartotinių ligavimų ir išsivysčiusių komplikacijų dažnį. Atlika retrospektyvinė pacientų, kuriems 2003-2014 m. LSMUL KK Gastroenterologijos klinikoje buvo atliktas stemplės varikozinių venų ligavimas, ligos istorijų analizė. Viso analizuoti 96 ligos istorijų duomenys. Įtraukti atvejai, kai EVL (endoskopinių venų ligavinas) naudota aktyvaus kraujavimo stabdymui, pirminei ir antrinei varikozinio kraujavimo profilaktikai. Vertintas pakartotinių intervencijų dažnis, varikozinio kraujavimo atsinaujinimas, komplikacijos po EVL, pacientų išgyvenamumas. Artimaisiais EVL rezultatais laikyti pasireiškę per pirmąsias 6 savaites po procedūros, tolimaisiais – per 2 metus nuo taikytos procedūros.
Vidutiniškai SVV eradikuoti prireikė 1,77±0,87 ligavimų (nuo 1 iki 4 procedūrų). SVV atsinaujinimas stebėtas 63,5%, ankstyvas – 53,19%. Dažnesnis ankstyvas varikozių grįžtamumas stebėtas pacientams, kuriems antrinei profilaktikai taikytas tik EVL, nei tiems, kuriems buvo taikyta kombinuota terapija neselektyviais beta adrenoblokatoriais (nBAB) ir EVL (p=0,007). Kraujavimas po EVL pasireiškė 57,3%, ankstyvas - 16,7%. Ankstyvas kraujavimas buvo susijęs su ankstyvu SVV grįžtamumu. Didesnę pakartotinio kraujavimo riziką turėjo asmenys, kuriems jau buvo vienas ar daugiau varikozinių kraujavimų anamnezėje (p=0,016). Komplikacijos pasireiškė 27,1% atvejų. Dažniausia komplikacija buvo skausmas už krūtinkaulio, kuris praėjo paros bėgyje (65,4%). Mirė 13 (17,8%) pacientų, kuriems taikytas EVL. Dažniausia mirties priežastis buvo hipovoleminis šokas (38,5%). Per pirmas 6 savaites po EVL mirė 5 pacientai, per 2 metus dar 8. Mirštamumas buvo susijęs su didesniu kepenų CTP laipsniu (p=0,007). Taigi EVL yra saugus ir efektyvus būdas SVV eradikacijai, tačiau susijęs su dažnu ankstyvu SVV grįžtamumu ir pakartotiniu
kraujavimu. Atsižvelgiant į tyrimo rezultatus, reikėtų skirti didesnį dėmesį pirminei varikozinio kraujavimo profilaktikai, bei antrinės profilaktikos nBAB ir EVL užtikrinimui.
SUMMARY
Master thesis of G. Rimkute. Endoscopic variceal band ligation: short, long term results, repeated ligations, survival, complications. Scientific Supervisor Prof. K. Adamonis. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Medical Faculty, Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics, Gastroenterology Clinic. Kaunas 2016.
The main objective of this study was to evaluate patients who were performed esophageal band ligation (EBL) at Gastroenterology Clinic short and long term treatment outcomes, survival rates, repeated ligations and developed complications. A retrospective analysis of patients case-histories who underwent EBL in 2003-2014 at our Gastroenterology clinic were performed. Full analysis included 96 cases. Cases where EBL used for active bleeding, primary and secondary prophylaxis of variceal bleeding were studied. Repeated interventions rebleeding, variceal recurrence, complications after EBL and patient survival were evaluated. Short term results were considered within the first 6 weeks after the procedure, long term - within 2 years from the date of the procedure.
An average amount of EBL sessions to eradicate varicose veins were 1.77 ± 0.87 (from 1 to 4 ligations). Recurrens of varices was observed in 63.5% cases, early - 53,19%. The higher incidence of early recurrence observed in patients with secondary prevention applied only with EBL than those who received combination therapy with non selective beta blockers (nBAB) and EBL (p = 0.007). Bleeding after EBL occurred at 57.3% cases, early - 16.7%. Early rebleeding was associated with early varicose recurrence. The higher risk of rebleeding had individuals who have already had one or more bleeding episodes (p = 0.016). Complications occurred in 27.1% of cases. The most common complication was pain behind the breastbone, which passed within a day (65.4%). 13 (17.8%) patients treated with EBL died. The most common cause of death was hypovolemic shock (38.5%). During the first 6 weeks after EBL 5 patients died,
within 2 years 8 more. Mortality was associated with a higher degree of CTP (p = 0.007). So EVL is a safe and effective way to eradicate varicose veins, but associated with frequent early varicose recurrency and rebleeding. Taking into account the results of the investigation, we should pay more attention to primary prevention of variceal bleeding, and secondary prevention with both nBAB and EVL assurance.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Atliekant šį baigiamąjį magistro darbą autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimas atliktas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-07. Leidimas išduotas 2015-09-04.
SANTRUMPOS
CTP – Child Turcotte Pugh kepenų funkcijos nepakankamumo vertinimo sistema EST – endoskopinė skleroterapija
EVL – endoskopinis varikozių ligavimas F – stemplės varikozės dydis (angl. form) FEGDS – fibroezofagogastroduadenoskopija
INR – tarptautinis normalizuotas santykis (angl. international normalized ratio) LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno klinikos
MELD – pažengusios kepenų ligos modelis (angl. model of end-stage liver
disease)
nBAB – neselektyvūs beta adrenoblokatoriai PH – portinė hipertenzija
SVV – stemplės varikozinės venos VVT – vartų venos trombozė
ĮVADAS
Kraujavimas iš išsiplėtusių stemplės varikozinių venų yra viena grėsmingiausių kepenų cirozės komplikacijų. Remiantis prospektyvinių tyrimų duomenimis, stemplės varikozinės venos susiformuoja daugiau nei 90% pacientų, turinčių kepenų cirozę. Kraujavimas pasireiškia trečdaliui jų, o mirtingumas susijęs su kraujavimu iš plyšusių varikozių siekia 30-50% [1, 2]. Pusei pacientų kraujavimas sustoja savaime, tačiau ankstyvas (pirmas 6 savaites) ir vėlyvas (pirmus 1-2 m.) pakartotinis kraujavimas yra dažnas reiškinys [3]. Taigi, svarbus ne tik aktyvaus kraujavimo stabdymas, bet ir pirminė bei antrinė kraujavimo profilaktika.
Aktyvus kraujavimas gydomas derinant endoskopinį kraujavimo stabdymą bei vazoaktyvias medžiagas. Remiantis naujausiais klinikinių tyrimų duomenimis, endoskopinis varikozinių venų ligavimas (EVL) yra pirmo pasirinkimo metodas stabdant aktyvų kraujavimą. Šis metodas išstūmė anksčiau taikytą endoskopinę skleroterapiją (EST) dėl mažesnio komplikacijų skaičiaus. EST gali būti naudojama tuo atveju, kai EVL atlikti yra techniškai sudėtinga ar neįmanoma. Antrinę kraujavimo profilaktiką sudaro medikamentinis gydymas neselektyviais beta adrenoblokatoriais (nBAB), siekiant sumažinti vartų venos spaudimą, kartu su EVL, siekiant eradikuoti esančias varikozines stemplės venas. Pirminei kraujavimo profilaktikai EVL ir nBAB atskirai, remiantis atliktų tyrimų duomenimis yra vienodai veiksmingi ir saugūs [2, 4].
EVL klinikinėje praktikoje pasaulyje pradėtas taikyti nuo 1989 m., LSMUL KK nuo 1995 m. Nors šis gydymo metodas dabar yra laikomas optimaliu endoskopiniu būdu aktyvaus kraujavimo iš stemplės varikozinių venų stabdymui bei kraujavimo profilaktikai, vis dar nepakanka duomenų apie atokiuosius EVL rezultatus, su procedūra susijusias komplikacijas, pacientų išgyvenamumą mūsų šalyje. Šiame darbe bus analizuojama LSMUL KK Gastroenterologijos klinikos patirtis taikant EVL stemplės varikozinių venų eradikacijai bei aktyvaus kraujavimo stabdymui.
DARBO TIKSLAS
Įvertinti pacientų, kuriems LSMUL KK buvo atliktas stemplės varikozinių venų ligavimas artimuosius ir tolimuosius gydymo rezultatus, išgyvenamumo rodiklius, pakartotinių ligavimų ir išsivysčiusių komplikacijų dažnį.
DARBO UŽDAVINIAI
1. Įvertinti artimuosius (6 sav.) pacientų, kuriems taikytas EVL gydymo rezultatus: pakartotinį kraujavimą, mirštamumą, komplikacijas.
2. Įvertinti tolimuosius (2 m.) pacientų po EVL gydymo rezultatus. 3. Nustatyti pakartotinių intervencijų dažnį.
4. Išsiaiškinti su EVL susijusių komplikacijų dažnį ir priežastis.
5. Nustatyti pacientų išgyvenamumą bei jo ryšį su analizuojamais veiksniais.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Stemplės varikozinių venų formavimasisPortinė hipertenzija (PH) yra aktuali problema šiuolaikinėje gastroenterologijoje. Tai sindromas, išsivystantis dėl padidėjusio slėgio vartų venos sistemoje, kai v. portae spaudimo gradientas viršija 5 mmHg. Dažniausios PH priežastys yra kepenų cirozė, ekstrahepatinė v. portae obstrukcija ir Budd-Chiari sindromas (ūminis kepenų venų užakimas). Cirozės atveju dėl struktūrinių kepenų pokyčių sumažėjus kraujo pratakumui kepenyse ir v. vartų venos trombozės (VVT) atveju, sulėtėjus kraujo tėkmei vartų vena, didėja vartų venos spaudimas. Spaudimui viršijus 10 mmHg formuojasi portosisteminės kolateralės
[1, 5]. Jos dažniausiai vystosi tose srityse, kur v. portae ir v.cava tinklai yra arčiausiai vienas kito. Kliniškai reikšmingiausios yra stemplės varikozės, kadangi jų plyšimo sukeltas kraujavimas – dažniausia letali kepenų cirozės komplikacija.
Stemplės varikozė - stemplės apatinės dalies gleivinės lamina propria veninių rezginių išsiplėtimas. Kraujas atiteka iš v. gastrica sinistra ir perforantinėmis venomis, kurios eina skersai per raumeninį sluoksnį ir nuteka v.
azygos sistema. Stemplės apatinėje dalyje gausu išilgai per paviršinį subepitelinį lamina propria sluoksnį lygiagrečiai einančių plonų kraujagyslių. Prasidėjęs ties
gastroezofagine jungtimi ir aukštyn pakilęs 4-5 cm, stemplės rezginys yra paviršiausiai lyginant su kitomis stemplės dalimis ir blogiausiai apsaugotas aplinkinio jungiamojo audinio . Dėl šios priežasties dažniausiai varikozinis kraujavimas ir įvyksta šioje vietoje [6, 7].
Prospektyvinių tyrimų duomenimis stemplės varikozinės venos susiformuoja 90 % pacientų, sergančių kepenų ciroze ir 90-95 % esant VVT [2, 5]. Varikozių buvimas koreliuoja su kepenų ligos sunkumu pagal Child Turcote Pugh (CTP) sistemą. Varikozės randamos 40 % Child A pacientų ir 85 % Child C pacientų. Pacientmas, kuriems pirminio endoskopinio tyrimo metu varikozinių venų nerandama, jos išsivysto 8 % per metus. Jau esančios varikozės laikui bėgant didėja, o kartu didėja ir jų plyšimo bei varikozinio kraujavimo rizika. Stemplės varikozinių venų progresavimas nuo smulkių (F1) iki didelių (F3) vidutiniškai pasireiškia 8 % per metus [3].
1.2. Kraujavimas iš stemplės varikozinių venų
Kraujavimas iš plyšusių varikozinių stemplės venų yra pagrindinė ir viena pavojingiausių kepenų cirozės komplikacijų, kurios mirtingumas, priklausomai nuo klinikinės paciento būklės ir kraujavimo sunkumo svyruoja nuo 15 iki 50 %. Kraujavimas yra tiesioginė 1/3 sergančių kepenų ciroze ir portine hipertenzija mirties priežastis.
Pagrindiniai kraujavimo rizikos faktoriai yra spaudimas vartų venoje, varikozinių mazgų dydis, mazgo sienelės storis (endoskopinio tyrimo metu matomi „raudonieji“ ir „mėlynieji“ požymiai) ir kepenų funkcijos nepakankamumo laipsnis pagal Child-Turcotte-Pugh (CTP) skalę. Didžiausią
kraujavimo riziką turi pacientai, sergantys dekompensuota kepenų ciroze (Child B/C) [3].
Maždaug pusei pacientų varikozinis kraujavimas sustoja savaime, nes hipovolemija sukelia pilvo kraujagyslių spazmą, sumažinantį v. portae kraujotaką ir spaudimą. Vis dėlto, ankstyvi ir vėlyvi pakartotiniai kraujavimai pasireiškia iki 70 % atvejų. Per pirmas 7-10 dienų po pirmojo epizodo, kraujavimas atsinaujina 40-60% ,
o per pirmus 2 metus 8-35% pacientų. Dėl šių priežasčių ypatingai svarbus ne tik pradinis kraujavimo stabdymas, bet ir kartotinio kraujavimo profilaktika [8, 3].
1.3. Endoskopinis veninių mazgų ligavimas
Pagal Baveno VI susitarimą ligavimas yra pirmo pasirinkimo endoskopinis aktyvaus kraujavimo iš stemplės varikozių stabdymo būdas. Ši procedūra taip pat rekomenduojama pirminei varikozinio kraujavimo profilaktikai esant vidutinio (F2) ir didelio laipsnio (F3) varikozėms. Antrinei profilaktikai ligavimą visada, jei nėra kontraindikacijų, reikia derinti su neselektyviais beta adrenoblokatoriais [8].
EVL procedūra remiasi mechaniniu varikozinio mazgo sutraukimu, nutraukiant kraujo pritekėjimą į jį. Atliekant ligavimą, ant mazgo užveržiamas elastinis žiedas. Veninis mazgas aspiruojamas į prie endoskopo galo pritvirtinto cilindro vidų, ant kurio uždėti guminiai žiedai. Styga ištempta per cilindrą ir endoskopo darbinį kanalą ir pritvirtinta prie rankenos, įleistos į kanalą. Žiedai atpalaiduojami atskirai traukiant stygą į rankeną. Per kelias dienas, išsivysto gleivinės ir pogleivio išeminė nekrozė, kurią seką granuliacinio audinio formavimasis ir guminio žiedo ir nekrotinių audinių atkritimas, paliekantis negilius gleivinės išopėjimus [5, 9]. Pilna reepitelizacija įvyksta po 14-21 dienų, kraujagyslės sienelę pilnai pakeičiant randiniu audiniu. Ligavimas pradedamas nuo gastroezofaginės jungties ir toliau spirališkai kylama proksimaliau apie 5 cm, kol uždedami 4-6 guminiai žiedelai [1].
Pakartotinis kraujavimas iš stemplės varikozinių venų yra dažnas ir susijęs su dideliu mirtingumu, todėl antrinė profilaktika turėtų būti taikoma visiems pacientams po buvusio varikozinio kraujavimo epizodo. Remianis Baveno VI susitarimu, antrinei profilaktikai turėtų būti taikoma EVL ir nBAB kombinacija [9]. Taikant EVL visiška stemplės varikozinių venų eradikacija pasiekiama apie 90 % atvejų (skirtingų tyrimų duomenimis nuo 79 iki 100 %) [8, 10]. Šiuo metu nėra visuotinai priimto sutarimo, koks intervalas turėtų būti tarp ligavimų eradikacijos metu. EVL procedūra kartojama kas 1-4 savaites, kol pasiekiama varikozinių venų obliteracija, t.y. varikozių kontrolinės endoskopijos metu nebeįmanoma aspiruoti. Varikozėm eradikuoti dažniausiai prireikia nuo 2 iki 4 ligavimo ciklų [1, 11]. Vartų venos trombozė lemia ilgesnį laiko tarpą, reikalingą varikozių eradikacijai (daugiau ligavimo procedūrų). Vis dėlto, pasiekus varikozių eradikaciją v. portae trombozė nėra susijusi su dažnesniu varikozių grįžtamumu [12].
1.5. Varikozių grįžtamumas po EVL
Pagrindiniu varikozinių venų ligavimo trūkumu laikomas dažnas varikozių grįžtamumas, kuris svyruoja nuo 20 iki 75 %. Nepaisant to, atliktų tyrimų duomenimis, atsinaujinusios varikozės lengvai pašalinamos pakartotinio ligavimo metu ir nėra susijusios su didesne kraujavimo rizika [1,13]. EVL lokaliai mechaniškai obliteruoja varikozes, tačiau neturi įtakos vartų venos spaudimui. Dėl šios priežasties varikozių grįžtamumas yra dažnas reiškinys. Vilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikų duomenimis varikozių grįžtamumas po EVL procedūros stebėtas 45 % atvejų. Iš jų 46,7 % nustatytas ankstyvas (per pirmas 6 savaites po procedūros) grįžtamumas. Pagrindiniai recidyvų veiksniai buvo ekstrahepatinė portinė hipertenzija ir varikozių dydis [14].
1.6. Pakartotinis kraujavimas ir mirštamumas po EVL
Po pirmojo varikozinio kraujavimo pakartotinio epizodo rizika išauga, tačiau po 6 savaičių susilygina su dar nekraujavusių pacientų. Dėl šios priežasties pakartotinis kraujavimas pirmų 6 savaičių laikotarpiu yra laikomas ankstyvu [15]. Užsienio autorių duomenimis, nepaisant taikomo gydymo 25 % pacientų
pasireiškia ankstyvas pakartotinis kraujavimas. Kombinuotas gydymas taikant EVL ir vazoaktyvias medžiagas reikšmingai sumažina ankstyvo pakartotinio kraujavimo atvejų skaičių nei vien taikant EVL: nuo 38 % iki 9 %. Taip pat sumažėja ir ankstyvo mirštamumo atvejų. Todėl šiuo metu aktyvaus kraujavimo stabdymui rekomenduojama kombinuota terapija vazoaktyviais preparatais ir EVL [16].
Bendras mirštamumas po EVL svyruoja nuo 9 iki 19 % [11]. Ankstyvas mirštamumas tobulėjant varikozinio kraujavimo gydymui sumažėjo, tačiau vis dar siekia 15-24 %. Atliktų studijų duomenimis, svarbiausi ankstyvo pakartotinio kraujavimo ir mirštamumo prognostiniai veiksniai yra kepenų ligos sunkumas pagal CTP klasifikaciją (CTP B,C), MELD ≥18 balų bei aktyvus kraujavimas stebimas pirminio endoskopinio tyrimo metu [16, 17]. Sergant kepenų ciroze ir kartu esant VVT mirtingumo rizika padidėja 2,61 karto [18].
1.7. Su ligavimu susijusios komplikacijos
Nors EVL laikomas efektyviu ir saugiu varikozinio kraujavimo stabdymo ir stemplės varikozinių venų eradikacijos metodu, komplikacijų taikant šią procedūrą nepavyksta išvengti. Dažniausiai pasitaikančios komplikacijos yra lengvos, tokios kaip skausmas už krūtinkaulio, praeinanti disfagija, praeinanti bakteremija, paviršinės stemplės opos ir kraujavimas iš jų [19, 20]. Stemplės opos yra būdingas radinys po atliktos EVL, tačiau jos būna ne tokios gilios kaip po skleroterapijos, greičiau užgyja. Kraujavimas iš paviršinių opų po EVL ir hospitalizavimas dėl šios komplikacijos yra retas ir nesiekia 5 % [21]. Opos, susidariusios po EVL sugyja vidutiniškai per 14 dienų, tuo tarpu opos sąlygotos EST - per 21 dieną [19, 22].
Iki atsirandant kelių žiedelų ligatoriams, pakartotinis prietaiso įvedimas dažnai sąlygodavo stemplės sužalojimus, varikozių plyšimą ar net stemplės perforaciją. Šiuo metu tokių komplikacijų praktiškai nebepasitaiko, tačiau prietaiso patobulinimas endoskopuotojui sumažina regėjimo lauką iki 30%, ypač aktyvaus kraujavimo metu, todėl nors EVL ir yra rekomenduojamas kaip pirmo pasirinkimo endoskopinis kraujavimo iš stemplės varikozių stabdymo būdas, techniškai gali būti sudėtingas [22]. Kai kurių atliktų tyrimų duomenimis po EVL
paryškėja jau esanti portinė gastropatija ir skrandžio varikozės. Kita galima ligavimo komplikacija – stemplės striktūra, kurios dažnis siekia 1,9 % [8, 11].
2. TYRIMO METODIKA
2.1. Imties apibūdinimasAtlikta retrospektyvinė pacientų, kuriems 2003-2014m. LSMUL KK Gastroenterologijos klinikoje buvo atliktas endoskopinis stemplės varikozininių venų ligavimas ligos istorijų analizė. Tiriamųjų imtį sudarė 73 pacientai nuo 16 iki 82 m.: 36 vyrai ir 37 moterys. Iš viso atliktos 96 EVL procedūros. Į tyrimą įtraukti visi
atvejai kai EVL buvo taikoma aktyvaus varikozinio kraujavimo stabdymui (6 atvejai), pirminei (8 atvejai) bei antrinei kraujavimo iš išsiplėtusių stemplės venų profilaktikai (82 atvejai) (1 lentelė). Į tyrimą įtraukti visi pacientai, kuriems minėtu laikotarpiu atliktas EVL, nepaisant PH priežasties. Vertintas pakartotinių intervencijų dažnis, priežastys, varikozinio kraujavimo atsinaujinimas, komplikacijos, susijusios su EVL bei pacientų išgyvenamumas. Artimaisiais EVL rezultatais laikyti pasireiškę per pirmąsias 6 savaites po procedūros, tolimaisiais – per 2 metus nuo taikytos procedūros.
1 lentelė. Indikacijos EVL
Indikacija EVL Paaiškinimas Tikslas
Aktyvaus kraujavimo stabdymas
• Stebimas aktyvus kraujavimas iš varikozių endoskopijos metu
• Sustabdyti kraujavimą
Pirminė profilaktika • Nėra buvę varikozinio kraujavimo • Endoskopiškai diagnozuojama vidutinio ar didelio laipsnio stemplės varikozė (F2, F3) • Išvengti pirmo kraujavimo epizodo
Antrinė profilaktika • Buvęs varikozinis kraijavimas
• Išvengti pakartotinio kraujavimo epizodo
2.2. Tyrimo eiga
Tyrimo metu buvo vertinti demografiniai rodikliai (lytis, amžius), taip
pat varikozių dydis, vartų venos hipertenzijos etiologija, buvę varikoziniai kraujavimai, kepenų funkcijos nepakankamumo laipsnis, MELD balai. Kepenų funkcijos nepakankamumo laipsnis vertintas naudojant CTP klasifikaciją (2 lentelė). Stemplės varikozinių venų dydis vertintas endoskopiškai pagal dažniausiai naudojamą klasifikaciją: F1 – mažos tiesios varikozės, F2 – prasiplėtusios, vingiuotos varikozės, užimančios mažiau kaip trečdalį spindžio, F3 – didelės virvės formos varikozės, užimančios daugiau kaip trečdalį spindžio. Galutinės stadijos kepenų ligos modelio (MELD) balai apskaičiuoti pagal formulę:MELD balai = 10 {0,957 Ln(Scr) + 0,378 Ln(Bbil) + 1,12 Ln(INR) + 0,643}
Čia: Scr – serumo kreatininas (mg/dl); Bbil – bendras bilirubinas (mg/dl); INR – tarptautinis normalizuotas santykis.
2 lentelė. Kepenų funkcijos nepakankamumo klasės pagal CTP
Rodiklis 1 balas 2 balai 3 balai
Ascitas nėra nedidelis vidutinis
/didelis
Encefalopatija nėra neryški vidutinė/
ryški Serumo bilirubinas,
µmol/l 34 34-50 >50
Serumo albuminas, g/l >35 28-35 <28
INR <1,7 1,7-2,3 >2,3
5-6 balai – A klasės kepenų funkcijos nepakankamumas 7-9 balai – B klasės kepenų funkcijos nepakankamumas >9 balų – C klasės kepenų funkcijos nepakankamumas
EVL efektyvumas vertintas pagal pakartotinių varikozinių kraujavimų
dažnį bei varikozių grįžtamumą po atliktos procedūros. Varikozinės venos vertintos kaip eradikuotos, jei kontrolinės endoskopijos metu techniškai jų buvo neįmanoma aspiruoti endoskopu (F1). Varikozių grįžtamumu laikyta, jei kontrolinės endoskopijos metu varikozės dydis ≥F2. Grįžtamumas per pirmąsias 6 savaites vertintas kaip ankstyvas, >6 sav. kaip vėlyvas. Varikoziniu kraujavimu laikyta: 1) aktyvus kraujavimas iš varikozės stebimas FEGDS metu, 2) nekraujuojančios varikozės ir kraujas stemplėje/skrandyje neesant kito kraujavimo šaltinio.EVL atliktas naudojant Cook firmos 6 žiedelių ligatorių. Diagnostinės FEGDS metu buvo vertinamas stemplės varikozinių venų (SVV) dydis, ligavimo galimybės bei reikiamų žiedelių skaičius. Premedikacijai taikyta sol. Dormici 2,5-5 mg i/v. Standartine technika buvo liguoti stambieji SVV kamienai, sunaudojant skirtingą žiedelių skaičių individualiai kiekvieno paciento atveju. Pacientams, kuriems įtartas varikozinis kraujavimas skirti vazoaktyvūs medikamentai (somatostatinas/oktreotidas) pagal schemą. Visiems pacientams skirti neselektyvūs beta adrenoblokatoriai (propranololis/karvedilolis). Po atlikto EVL kontrolinė FEGDS buvo paskirta po 3-4 savaičių. Kontrolinės FEGDS metu radus ≥F2 varikozes taikytas pakartotinis ligavimas kol pasiekta SVV eradikacija. Vidutiniškai eradikacijai prireikė 2-4 ligavimų.
2.3. Statistinės analizės metodai
Statistinė duomenų analizė atlikta SPSS 19 versijos statistiniu paketu. Tikrinant hipotezes, skirtumas statistikai reikšmingas, kai p<0,05. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumas vertintas chi-kvadrato (χ2) kriterijumi.
Kiekybinių kintamųjų ryšio stiprumui įvertinti naudotas Pearsono (Pearson) koreliacijos koeficientas.
3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
3.1 Tiriamųjų imtis ir charakteristika2003-2014 m. LSMUL KK Gastroenterologijos klinikoje atliktos 96 stemplės varikozinių venų ligavimo procedūros 73 pacientams – 36 vyrams ir 37 moterims. Dažniausiai EVL taikytas antrinei varikozinio kraujavimo profilaktikai – 82 atvejai (85,4%), 6 atvejais EVL taikyta varikozinio kraujavimo stabdymui (6,3%), 8 atvejais (8,3%) pirminės profilaktikos tikslu. Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 54,28±12,87 m. Dažniausia portinės hipertenzijos priežastis buvo kepenų cirozė sąlygota hepatito C viruso – 37,8%, taip pat kriptogeninė (nežinomos etiologijos) – 21,6% bei toksinė – 13,5% kepenų cirozė. 4 asmenims kartu su ciroze nustatyta ir dalinė v. portae trombozė. Prieš ligavimą 63 (65,6%) atvejais rastos didelės (F3), 33 (34,4%) atvejais vidutinio dydžio (F2) SVV. Daugiausia pacientų turėjo vidutinio laipsnio kepenų funkcijos nepakankamumą pagal CTP. Suskaičiavus MELD balus 74% surinko <18 balų, 25% ≥18 balų (3 lentelė).
3 lentelė. Pacientų charakteristika
Amžius (m.) 16-82 (54,28±12,87) Lytis (vyrai/moterys) 36 (49,3%)/37 (50,7%) Indikacija EVL: Pirminė profilaktika Antrinė profilaktika Kraujavimo stabdymas 8 (8,3%) 82 (85,4%) 6 (6,3%) Portinės hipertenzijos etiologija: Cirozė dėl hepatito B Cirozė dėl hepatito C Toksinė cirozė Kriptogeninė cirozė Pirminė biblijinė cirozė Echinokokozė V. portae trombozė 3 (4,1%) 28 (37,8%) 10 (13,5%) 16 (21,6%) 6 (8,1%) 1 (1,4%) 4 (5,4%) 1 (1,4%)
Bud-Chiari sindromas Hepatitas B + v. portae trombozė
Toksinė + v. portae trombozė Kriptogeninė + v. portae trombozė 1 (1,4%) 1 (1,4%) 2 (2,7%) Varikozių laipsnis: F2 F3 33 (34,4%) 63 (65,6%) Child-Pugh klasė: A B C 8 (8,3%) 50 (52,1%) 38 (39,6%) MELD balai: <18 ≥18 71 (74%) 25 (26%)
3.2. Varikozių eradikacija ir gįžtamumas
Pakartotinė ligavimo procedūra atlikta 39 pacientamas. Vidutiniškai SVV eradikuoti prireikė 1,77±0,87 ligavimų (nuo 1 iki 4 procedūrų). Šie duomenys panašūs į analizuotus literatūros apžvalgoje [1, 11]. Vienos procedūros metu sunaudota vidutiniškai 5 guminiai žiedeliai (nuo 2 iki 7). Pacientai buvo reguliariai sekami gastroenterologo dėl galimų SVV atsinaujinimo. SVV atsinaujinimas po eradikacijos stebėtas 47 pacientams (63,5%), iš jų ankstyvas (per pirmas 6 sav.) 25 pacientams (53,19%). Statistiškai reikšmingai dažnesnis ankstyvas varikozių grįžtamumas stebėtas tiems pacientams, kuriems antrinei profilaktikai taikytas tik EVL, nei tiems, kuriems buvo taikyta kombinuota terapija nBAB ir EVL (p=0,007). Pagal Baveno VI susitarimą visiems pacientams, kuriems nėra kontraindikacijų antrinei kraujavimo iš SVV profilaktikai turėtų būti taikoma kombinuota terapija, susidedanti iš nBAB ir EVL, tačiau nepaisant to, jog visi pacientai stacionare buvo gydyti nBAB, nebuvo galimybės užtikrinti ambulatorinį šių medikamentų vartojimą [9]. Taip pat pastebėta, kad dažnesniam ankstyvam SVV grįžtamumui turi įtakos didesnis kepenų funkcijos
nepakankamumo laipsnis pagal CTP bei vartų venos trombozės buvimas, tačiau ryšys nebuvo statistiškai reikšmingas šiame tyrime (p>0,05).
3.3. Pakartotinis kraujavimas
Pakartotinis kraujavimas po EVL stebėtas 55 atvejais (57,3%). Iš jų ankstyvas kraujavimas pasireiškė 16 atvejų (16,7%). Ankstyvas pakartotinis kraujavimas iš SVV buvo susijęs su ankstyvu varikozių grįžtamumu. Tai rodo, jog itin svarbi efektyvi SVV eradikacija. Ankstyvas varikozių grįžtamumas ir kraujavimas iš jų buvo susijęs su didesniu SVV dydžiu pirminės FEGDS metu bei kepenų funkcijos nepakankamumo laipsniu, tačiau pakartotinai kraujavusių ir nekraujavusių pacientų grupės statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05) (4 lentelė). Didesnę vėlyvo pakartotinio kraujavimo riziką po EVL turėjo asmenys, kuriems jau buvo vienas ar daugiau varikozinių kraujavimų anamnezėje (p=0,016) (5 lentelė).
4 lentelė. Kraujavusių ir nekraujavusių grupių palyginimas Charakteristika Kraujavę pakartotinai, n=55 Nekraujavę pakartotinai, n=41 p reikšmė Lytis: vyrai moterys 35 (36,5%) 20 (20,8%) 19 (19,8%) 22 (22,9%) 0,09 Varikozės laipsnis: F2 F3 21 (21,9%) 34 (35,4%) 12 (12,5%) 29 (30,2%) 0,36 Child-Pugh: A B C 2 (2,1%) 30 (31,3%) 23 (24%) 6 (6,3%) 20 (20,8%) 15 (15,6%) 0,15 MELD: <18 ≥18 40 (41,7%) 15 (15,6%) 31 (32,3%) 10 (10,4%) 0,75
Portinės hipertenzijos etiologija: Virusinė B cirozė Virusinė C cirozė Toksinė cirozė Kriptogeninė cirozė Echinokokozė Budd-Chiari sindromas Pirminė bilijinė cirozė V. portae trombozė Hepatitas B + trombozė Hepatitas C + trombozė Toksinė cirozė + trombozė Kriptogeninė cirozė + trombozė 3 (3,1%) 24 (25%) 8 (8,3%) 11 (11,5%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (1%) 3 (3,1%) 1 (1%) 1 (1%) 1 (1%) 2 (2,1%) 2 (2,1%) 18 (18,8%) 3 (3,1%) 8 (8,3 %) 1 (1%) 1 (1%) 1 (1%) 4 (4%) 0 (0%) 2 (2,1%) 0 (0%) 1 (1%) 0,71
5 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir kraujavimą anamnezėje Kraujavimas anamnezėje
Taip Ne
Vyrai 24 (66,7%) 12 (33,3%)
Moterys 23 (62,2%) 14 (37,8%)
Iš viso 47 (64,4%) 26 (35,6%)
3.4. Komplikacijos susijusios su EVL
Komplikacijos pasireiškė 26 (27,1%) atvejų po atlikto EVL. Beveik visos jos buvo lengvos, t.y. nereikalavo ilgesnės hospitalizacijos ir praėjo savaime. Dažniausia komplikacija buvo skausmas už krūtinkaulio iš karto po procedūros,
kuris praėjo paros bėgyje (65,4%). Tik trimis atvejais pacientai atžymėjo stiprų skausmą, kuriam malšinti prireikė narkotinių analgetikų. Retesnės komplikacijos buvo diskomfortas už krūtinkaulio (11,5%), šaltkrėtis (7,7%), laikinas skausmingas rijimas (3,8%), stemplės struktūra (3,8%), karščiavimas (3,8%) bei jau esančios portinės gastropatijos paryškėjimas (3,8%). Pakartotinis ligavimas nebuvo susijęs su didesniu komplikacijų skaičiumi. Taip pat komplikacijų pasireiškimui neturėjo įtakos nei CTP klasė, nei MELD balai, nei vartų venos hipertenzijos etiologija. Kadangi visiems pacientams LSMUL KK EVL atliktas naudojant kelių žiedelių ligatorių, pavyko išvengti sunkių komplikacijų, susijusių su pakartotiniu prietaiso įvedimu, tokių kaip stemplės pažeidimas ar perforacija. Remiantis nagrinėtos literatūros duomenimis ir kitų autorių atliktais tyrimais galima, tačiau reta EVL komplikacija yra kraujavimas iš po ligavimo susidariusių stemplės opų. Šio tyrimo metu tokios komplikacijos nefiksuota. Komplikacijų išsivystymas nebuvo susijęs su didesniu pacientų mirtingumu. Vis dar išlieka neaišku, kodėl vieniems pacientams pasireiškia komplikacijos po EVL, o kitiems ne. Pacientų, kuriems pasireiškė komplikacijos ir tiems, kuriems jų nebuvo grupės tarpusavyje statistiškai reikšmingai neisiskyrė (p>0,05) (6 lentelė). Taigi šie duomenys patvirtina, jog EVL yra pakankamai saugus būdas SVV eradikacijai.
6 lentelė. Patyrusių komplikacijas ir nepatyrusių komplikacijų grupių palyginimas Charakteristika komplikacijų,Buvo
n=26 Nebuvo komplikacijų, n=70 p reikšmė Lytis: vyrai moterys 12 (12,5%) 14 (14,6%) 42 (43,8%) 29 (29,2%) 0,22 Varikozės laipsnis: F2 F3 9 (9,4%) 17 (17,7%) 24 (25%) 46 (47,9%) 0,97 Child-Pugh: A B C 5 (5,2%) 10 (10,4%) 11 (11,5%) 3 (3,1%) 40 (41,7%) 27 (28,1%) 0,55 MELD: <18 22 (22,9%) 49 (51%) 0,15
≥18 4 (4,2%) 21 (21,9%) Portinės hipertenzijos etiologija: Virusinė B cirozė Virusinė C cirozė Toksinė cirozė Kriptogeninė cirozė Echinokokozė Budd-Chiari sindromas Pirminė bilijinė cirozė V. portae trombozė Hepatitas B + trombozė Hepatitas C + trombozė Toksinė cirozė + trombozė Kriptogeninė cirozė + trombozė 0 (0%) 12 (12,5%) 3 (3,1%) 4 (4,2%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (1%) 1 (1%) 1 (1%) 2 (2,1%) 0 (0%) 1 (1%) 5 (5,2%) 30 (31,3%) 8 (8,3%) 15 (15,6 %) 1 (1%) 1 (1%) 1 (1%) 2 (2,1%) 0 (0%) 1 (1%) 1 (1%) 2 (2,1%) 0,57
3.5. Mirštamumas po EVL
Iš tyrime dalyvavusių 73 pacientų mirė 13 (17,8%). Tarp mirusiųjų buvo 9 vyrai ir 4 moterys. Dažniausia mirties priežastis buvo hipovoleminis šokas dėl pakartotinio kraujavimo iš SVV (38,5%). Per pirmas 6 savaites po EVL mirė 5 pacientai, per 2 metus dar 8. Anksti mirė 2 pacientai sirgę toksine kepenų ciroze, 1 virusine B kepenų ciroze, 1 pirmine bilijine ciroze ir 1 v. portae tromboze. Kaip ir bendroje mirčių struktūroje, šioje grupėje pagrindinė mirties priežastis buvo hipovoleminis šokas (2 pav.). Vėlyvo mirtingumo grupėje didžiausią dalį sudarė pacientai sirgę hepatito C viruso sukelta ciroze. Pagrindinės mirties priežastys buvo hipovoleminis šokas, infekcinės komplikacijos bei kardiopulmoninis nepakankamumas (3 pav.). Mirštamumas buvo susijęs su didesniu kepenų funkcijos nepakankamumo laipsniu pagal CTP (p=0,007), bei ankstyvu rekraujavimu (p=0,029). Pacientų mirštamumas skirtingai nei literatūros duomenimis, nebuvo statistiškai reikšmingai susijęs su MELD balų skaičiumi ar portinės hipertenzijos etiologija (p>0,05).
2 pav. Ankstyvo mirštamumo priežastys
4. IŠVADOS
1. Ankstyvas varikozių grįžtamumas ir kraujavimas išlieka pagrindiniu EVL trūkumu. EVL ir nBAB kombinacijos taikymas antrinei profilaktikai ženkliai sumažina minėtų reiškinių dažnį (p=0,007). Ankstyvas mirštamumas išlieka didelis: 73 pacientų per pirmas 6 sav. mirė 5 asmenys. Dažniausia mirties priežastis buvo hipovoleminis šokas po ankstyvo pakartotinio kraujavimo iš SVV. Dažniausia EVL komplikacija buvo skausmas už krūtinkaulio pirmą parą po EVL. Kitos komplikacijos taip pat buvo lengvos ir nereikalavo ilgesnės hospitalizacijos bei nebuvo susijusios su didesniu pacientų mirštamumu (p>0,05). Tai rodo, kad EVL yra saugi procedūra.
2. Pakartotinis kraujavimas per 2 m. po atliktos EVL statistiškai dažniau pasireiškė asmenims, kuriems jau buvo vienas ar daugiau varikozinių kraujavimų anamnezėje (p=0,016). Tai rodo ne tik antrinės, bet ir pirminės profilaktikos reikšmę, kuri remiantis atlikto tyrimo duomenimis nėra pakankama. Per 2 m. mirė 8 pacientai. Pagrindinės mirties priežastys buvo hipovoleminis šokas, infekcinės komplikacijos bei kardiopulmoninis nepakankamumas. Vėlyvas mirštamumas buvo susijęs su didesniu kepenų funkcijos nepakankamumo laipsniu pagal CTP (p=0,007). Vėlyvųjų komplikacijų po EVL nestebėta.
3. EVL procedūrų skaičius vienam pacientui svyravo nuo 1 iki 4. Vidutiniškai SVV eradikuoti prireikė 1,77±0,87 ligavimų. Vartų venos trombozė lemia ilgesnį laiko tarpą, reikalingą varikozių eradikacijai.
4. Komplikacijos po EVL pasireiškė mažiau nei trečdaliui pacientų. Visos jos buvo ankstyvos ir lengvos, t.y, nereikalavo ilgesnės hospitalizacijos bei nebuvo susijusios su didesniu pacientu mirštamumu. Neaišku, kodėl vieniems pacientams pasireiškia komplikacijos po EVL, o kitiems ne.
5. Nepaisant naujausiais įrodymais pagrįsto gydymo mirštamumas dėl kraujavimo iš SVV išlieka didelis. Dažnesnis vėlyvas mirštamumas. Pagrindinė tiek ankstyvo, tiek vėlyvo mirštamumo priežastis buvo hipovoleminis šokas dėl pakartotinio kraujavimo. Mirštamumas buvo susijęs su didesniu kepenų funkcijos nepakankamumo laipsniu pagal CTP (p=0,007), bei ankstyvu rekraujavimu (p=0,029).
5. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Cordon JP, Torres CF, Garcia AB et al. Endoscopic management of esophageal varices. World Journal of Gastrointestinal Endoscopy 2012; 4(7): 312-322.-ISSN 1948-5190.
2. Triwikatmani C, Bayuournama P, Maduseno S. et all. Endoscopic Sclerotherapy and Band Ligation in Secondary Prophylaxis of Esophageal Variceal Treatment. The Indosnesian Journal of Gastroenterology, Hepatology, and Digestive Endoscopy 2010; 11(3): 121-124.
3. Cremers I, Ribeiro S. Management of variceal and nonvariceal upper gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis. Therapeutic Advances in Gastroenterology 2014; 7(5): 206-216.
4. Trintos C, Kalafateli M. Endoscopic treatment of esophageal varices in patients with liver cirrhosis. World Journal of Gastroenterology 2014; 20(36): 13015-13026.
5. Savlan I, Valantinas J. Ekstrahepatinė vartų venos obstrukcija. Medicinos teorija ir praktika 2008; 14(2): 192-196.
6. Berzigotti A, Eskorsell A, Bosch J. Patophysiology of variceal bleeding in cirrhotics. Annals of Gastroenterology 2001; 14(3): 150-157.
7. Lanzer P, Topol EJ. Pan Vascular Medicinet: Integrated Clinical Management. Berlin Heidelberg 2002. Springer
8. Lahbabi M, Mellouki I, Aqodad N, et al. Esophageal variceal ligation in the secondary prevention of variceal bleeding: Result of long term follow-up. The Pan African Medical Journal. 2013;15:3. doi:10.11604/pamj.2013.15.3.2098.
9. de Francis R. Expanding consencus in portal hypertension. Report of the Baveno VI Consencus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology 2015; 63: 743-752.
10. Wang HM, Lo GH, Chen WC et al. Randomized controlled trial of monthly versus biweekly endoscopic variceal ligation for the prevention of esophageal variceal bleeding. Gastroenterology and Hepatology 2014; 29: 1229-1236.
11. Abbasi A, Bhutto AR, Bhatti KI. et al. Outcome of band ligation in oesophageal varices. Journal Of Pakistan Medical Association 2013; 63(8): 983-987.
12. Dell‘Era A, Iannuzzi F, Fabris FM. et al. Impact of poral vein thrombosis on the efficancy of endoscopic variceal band ligation. Digestive and Liver Disease 2014; 46(2): 152-156.
13. Petrasch F, Grothaus J, Mössner J. Et al. Differences in bleeding behavior after endoscopic band ligation: a retrospective anglysis. BMC Gastroenterology 2010; 10:5.
14. Malašaitė J, Valantinas J, Stanaitis J. Recurrence of esophageal varices after endoscopic band ligation: single centre expierence. Acta Medica Lituanica 2012; 19(2): 59-66.
15. Chen WT., Lin CY., Sheen I. MELD score can predict early mortality in patients with rebleeding after band ligation for variceal bleeding. World Journal of Gastroenterology 2011; 17(16): 2120-2125.
16. Augustin S, Gonzalez A, Genesca J. Acute esophageal variceal bleeding: Current strategies and new persoectives. World Journal of Hepatology 2010; 2(7): 261-274.
17. Babbha K, Kim WR, Pedersar R. et al. Predictors of early re-bleeding and mortality after acute variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. Gut 2008; 57: 814-820.
18. Englesbe MJ, Kubus J, Muhammad W et al. Portal vein thrombosis and survival in patients with cirrhosis. Liver Transplantation 2010; 16: 83-90.
19. Bari K, Garcia-Tsao G. Treatment of portal hypertension. World Journal of Gastroenterology 2012; 18(11): 1166-1175.
20. Kchaou AO., Kharrat J, Mir K. Variceal Band Ligation in the Prevention of Variceal Bleeding: A Multicenter Trial. The Saudi Journal of Gastroenterology 2011; 17(2): 105-109.
21. Koulauzidis A. Update of endoscopy in liver disease: More than just treating varices. World Journal of Gastroenterology 2012; 18(5): 401-411.
22. Krige JE. J, Bornman PC, Shaw JM et al. Complications of endoscopic variceal therapy. Sauth African Journal of Science 2005; 43(5): 177-194.
