LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Tomas Kondratas
VAIKŲ INTENSYVIOSIOS TERAPIJOS
SKYRIAUS DIRBTINAI
VENTILIUOJAMŲ LIGONIŲ
KVĖPAVIMO TAKŲ KOLONIZACIJA
Disertacija rengta 2013–2018 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijoje, Vaikų ligų klinikoje.
Mokslinis vadovas
Prof. dr. Rimantas Kėvalas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Konsultantai:
Doc. dr. Vaidotas Gurskis (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Prof. dr. Astra Vitkauskienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos mokslo krypties taryboje:
Pirmininkas
Prof. dr. Rasa Verkauskienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Nariai:
Prof. dr. Auksė Mickienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Me-dicinos akademija, biomeMe-dicinos mokslai, medicina – 06B)
Prof. dr. Danguolė Česlava Rugytė (Lietuvos sveikatos mokslų univer-sitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B) Prof. habil. dr. Vytautas Usonis (Vilniaus universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)
Dr. Andrius Masedunskas (Naujasis Pietų Velso universitetas (Australija), biomedicinos mokslai, biologija – 01B)
Disertacija ginama viešame Medicinos mokslo krypties tarybos posėdyje 2018 m. birželio 18 d. 14 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Vaikų ligų klinikos 4004 auditorijoje.
Disertacijos gynimo vietos adresas: Eivenių g. 2, Kaunas, LT-50161, Lie-tuva.
LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY
Tomas Kondratas
AIRWAY COLONIZATION
WITH PATHOGENIC MICROORGANISMS
IN MECHANICALLY VENTILATED
CHILDREN TREATED IN A PEDIATRIC
INTENSIVE CARE UNIT
Doctoral dissertation Biomedical sciences,
Medicine (06B)
Kaunas, 2018
Dissertation has been prepared at the Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences, Department of Pediatrics during 2013–2018 period.
Scientific supervisor
Prof. Dr. Rimantas Kėvalas (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Consultants:
Assoc. Prof. Dr. Vaidotas Gurskis (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B) Prof. Dr. Astra Vitkauskienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Dissertation is defended at the Medical Research Council of the Medical Academy of Lithuanian University of Health Sciences:
Chairperson
Prof. Dr. Rasa Verkauskienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Members:
Prof. Dr. Auksė Mickienė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Prof. Dr. Danguolė Česlava Rugytė (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B) Prof. Habil. Dr. Vytautas Usonis (Vilnius University, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)
Dr. Andrius Masedunskas (University of New South Wales, (Australia), Biomedical Sciences, Biology – 01B)
Dissertation will be defended at the open session of the Medical Research Council on the 18th of June 2018 at 2 p.m. in the auditorium 4004 of the Department of Pediatrics of Lithuanian University of Health Sciences.
Address: Eivenių 2, LT-50161, Kaunas, Lithuania.
TURINYS
SANTRUMPOS IR TERMINAI ... 7
ĮVADAS... 9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
1.1. Literatūros paieška ir atranka ... 12
1.2. Kvėpavimo takų kolonizacija mikroorganizmais ir bioplėvelių formavimasis ... 13
1.3. Kvėpavimo takų kolonizacija: progresavimas iki ligos ... 16
1.4. Hospitalinė infekcija: ventiliacinis tracheobronchitas ir ventiliacinė pneumonija ... 17
1.5. Ventiliacinės pneumonijos ... 20
1.5.1. Ventiliacinės pneumonijos dažnis, sergamumas, mirštamumas ir paplitimas ... 20
1.5.2. Intubacinis vamzdelis – pagrindinis ventiliacinės pneumonijos rizikos veiksnys ... 26
1.5.3. Kiti ventiliacinės pneumonijos rizikos veiksniai ... 29
1.5.4 Ventiliacinės pneumonijos sukėlėjai ... 31
1.5.5 Ventiliacinės pneumonijos prevencinės strategijos ... 33
1.6. Literatūros apžvalgos apibendrinimas ... 35
2. TYRIMO METODIKA... 37
2.1. Tyrimo vieta ir laikas, tyrimo procedūros, atlikimo etapai ... 37
2.2. Tiriamoji populiacija ir imtis... 37
2.3. Duomenų rinkimas, tvarkymas ir analizė ... 41
2.4. Mikrobiologiniai metodai ... 44
2.5. Kolonizacijos, ventiliacinio tracheobronchito ir ventiliacinės pneumonijos apibrėžimai.. ... 47
2.6. Statistinė duomenų analizė ... 47
2.6.1. Statistinis duomenų apdorojimas ... 47
2.6.2. Statistinės analizės metodai ... 49
2.7. Tyrimo silpnosios pusės ... 51
3. REZULTATAI ... 52
3.1. Kvėpavimo takų kolonizacija patogeniniais mikroorganizmais atskirais laikotarpiais ... 52
3.2. Apatinių kvėpavimo takų ir kitos lokalizacijos sutapusių mikroorganizmų analizė ... 56
3.3. Vidutinio apatinių kvėpavimo takų kolonizacijos laiko įvertinimas pagal mikroorganizmų grupes ... 60
SANTRUMPOS IR TERMINAI
AKT – apatiniai kvėpavimo takai
AKTI – kita apatinių kvėpavimo takų infekcija (ne pneumonija, angl. LRTI – lower respiratory tract infection)
Ag – antigenas Ak – antikūnas
AKS – arterinis kraujo spaudimas
APS – Acinetobacter, Pseudomonas ir Stenotrophomonas BAL – bronchoalveolinis lavažas
BMR – branduolinis magnetinis rezonansas CNS – centrinė nervų sistema
CVK – centrinės venos kateteris, centrinės venos kateterizacija DNR – dezoksiribonukleino rūgštis
DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija
ECDC – Europos infekcinių ligų kontrolės ir prevencijos centras (angl.
European Centre for Disease Prevention and Control)
EKG – elektrokardiograma EM – enterinė mityba FBS – fibrobronchoskopija GFS – gastrofibroskopija GS – galimybių santykis HI – hospitalinė(s) infekcija(os)
ILEG – impulsinio lauko elektroforezė gelyje (angl. pulse-field gel electrophoresis - PFGE)
INNICC – tarptautinis hospitalinių infekcijų valdymo konsorciumas (angl. International National Nosocomial Infection Control
Consortium)
ITS, VITS – (vaikų) intensyviosios terapijos skyrius(iai) IV – intubacinis vamzdelis
IVPG – intubacinio vamzdelio proksimalinis galas JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos
KT – Kompiuterinė tomografija
LR SAM – Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija LSMUL, KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno
klinikos
MRSA – meticilinui atsparus S. aureus
NHSN – Nacionalinis sveikatos priežiūros tinklas (angl. National Healthcare Safety Network)
MO – mikroorganizmas
PI – pasikliautinasis intervalas
PNE – pneumonija
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija SN – standartinis nuokrypis
SL – suderinta liekana (angl. AR - adjusted residual) SP – standartinė paklaida (angl. SE – standart error) SpO2 – kapiliarinio kraujo įsotinimas deguonimi ŠSD – širdies susitraukimų dažnis
STSD – subglotinio tarpo sekreto drenažas TI – trachėjos intubacija
TONZ – tonzilės ir ryklės užpakalinė sienelė VKT – viršutiniai kvėpavimo takai
VMI2 – vaikų mirštamumo indeksas (angl. PIM2 – Pediatric Index of
Mortality)
VPNE – ventiliacinė pneumonija (angl. VAP – ventillator-associated pneumonia)
VTB – ventiliacinis tracheobronchitas (angl. VAP – ventillator- associated tracheobronchitis)
ŽIV – žmogaus imunodeficito virusas
χ2 – chi-kvadrato homogeniškumo kriterijus, chi-kvadrato kriterijaus reikšmė
lls – laisvės laipsnių skaičius n – atvejų skaičius
p – reikšmingumo lygmuo
ĮVADAS
Hospitalinė infekcija (HI) yra pasaulinė problema, reikalaujanti didelių lėšų gydymui ir tyrimams. HI yra svarbi sergamumo, mirštamumo ir ilges-nio gydymo stacionare priežastis [1–5]. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) iniciatyva 2005–2010 m. vyriausybiniu lygiu 123 šalys (tai apima 87 proc. pasaulio gyventojų) priėmė rezoliucijas kovoti su HI, t. y. pripa-žinti, kad HI yra pasaulinio masto problema, užtikrinti duomenų apie HI prieinamumą ir keitimąsi jais, sukurti profilaktines rekomendacijas ir jomis vadovautis [6]. Europoje per metus registruojama 4544100 HI atvejų, iš kurių 37 000 baigiasi mirtimi. Dėl šios patologijos Europoje per metus lovadieniai prailgėja iki 16 mln. dienų – tai papildomai kainuoja 7 milijonus eurų [7]. Europos infekcinių ligų kontrolės ir prevencijos centro (ECDC – angl. European Centre for Disease Prevention and Control) duomenimis, didžiausią riziką susirgti HI turi intensyviosios terapijos skyrių pacientai [8]. 2003–2005 m. Lietuvos vaikų intensyviosios terapijos skyrių (VITS) HI priežiūros duomenų analizė parodė, kad sergamumas HI sudarė 15,0 atvejų 100-ui ligonių arba 24,5 atvejų 1000-čiui lovadienių. Dažniausiai nustatyta HI lokalizacijos vieta buvo kvėpavimo organų sistema (59,1 proc.), o serga-mumas ventiliacine pneumonija (VPNE) siekė 28,8 atvejo 1000-čiui dirbti-nės plaučių ventiliacijos (DPV) dienų [9]. Atliekant 2006–2007 m. biome-dicininį tyrimą „Hospitalinės infekcijos rizikos veiksnių mažinimas Lietu-vos vaikų intensyviosios terapijos skyriuose“, kada buvo vykdoma kryptin-ga HI prevencijos programa (darbuotojų mokymas, ligonio slaugos ir gydy-mo metodikų korekcija, darbuotojų konsultacijos), sergamumas VPNE mažėjo nuo 5,6 iki 1,9 atvejų 100-ui ligonių, o VPNE santykinė rizika su-mažėjo 66,5 proc. [1]. Tačiau šis rodiklis pastebimai viršijo VITS nurodomą vidutinį sergamumą VPNE JAV (2,9 atvejai 1000-čiui DPV dienų) [10] bei Vokietijoje (3,6 atvejai 1000-čiui DPV dienų) [11], ir buvo panašus į besi-vystančių šalių sergamumą VPNE (7,85 atvejai 1000-čiui DPV dienų) [12].
Kadangi DPV naudojimo koeficientas (DPV trukmė dienomis padalyta iš bendro VITS lovadienių skaičiaus), Lietuvos VITS (0,28) yra panašus kaip JAV (0,39), Vokietijos (0,3) bei mažesnis negu besivystančių šalių (0,67) VITS [10-12], paties rizikos veiksnio – DPV, naudojimo trukmės mažinimo galimybės yra ribotos. Norint sumažinti sergamumą VPNE, būtina tiksliau numatyti kitokias nei intubacijos ir DPV ribojimas VPNE prievencijos priemones. Jų pagrindimui būtina ištirti ir įvertinti intubuotų, su ar be DPV, ligonių kvėpavimo takų kolonizaciją mikroorganizmais (MO). Žinant MO kolonizacijos kelius bei kolonizaciją lemiančius veiksnius, galima būtų suplanuoti tikslesnes šių kelių nutraukimo ir VPNE prevencijos priemones.
Šiame tyrime pirmą kartą sukaupti ir išanalizuoti išsamūs duomenys apie VITS intubuotų vaikų apatinius kvėpavimo takus (AKT) kolonizuojančius patogeninius MO.
Mokslinių darbų, kurie tirtų intubuotų vaikų AKT kolonizaciją pato-geninėmis bakterijomis, jų plitimą ir įtaką sukeliant HI, yra nedaug [13-17]. Šio tyrimo metu išanalizuotas MO augimo dažnis atskirais intubacijos laiko-tarpiais keliose kvėpavimo sistemos vietose: nuo intubacinio vamzdelio proksimalinio galo (IVPG), tonzilių ir ryklės užpakalinės sienelės (TONZ) bei AKT. Atlikta išskirtų MO identifikacija keliais metodais, juos genoti-puojant. Tyrimo metu nagrinėti retesni apatinių kvėpavimo takų ko-lonizaciją lemiantys veiksniai (pvz.: VITS ir už jos ribų atliekamos inva-zinės procedūros, ligonių transportavimas ištyrimui ir kt.)
Šio darbo metu sukaupti kvėpavimo takų kolonizacijos mikroorganizmais VITS duomenys bus naudojami koreguojant ar kuriant naujas HI mažinimo intervencijas, gydymo ir slaugos metodikas. Pritaikant praktikoje tikslesnes HI profilaktikos priemones VITS, pagerės ligonių slaugos bei gydymo kokybė.
Remiantis šio darbo rezultatais, tiksliai žinant AKT kolonizacijos pli-timo kelius, taps įmanoma suplanuoti tikslias VPNE prevencijos nuorodas, adaptuotas VITS. Jas pritaikius, labai tikėtinas tolesnis sergamumo VPNE mažėjimas.
MOKSLINIO DARBO TIKSLAI IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas:
Įvertinti vaikų intensyviosios terapijos skyriaus dirbtinai ventiliuojamų ligonių kvėpavimo takų kolonizaciją patogeniniais mikroorganizmais ir ją lemiančius veiksnius.
Tyrimo uždaviniai:
1. Ištirti ir įvertinti užpakalinės ryklės sienelės ir tonzilių, intubacinio vamz-delio proksimalinio galo spindžio ir apatinių kvėpavimo takų bendrą ko-lonizacijos patogeniniais mikroorganizmais dažnį atskirais laikotarpiais. 2. Įvertinti užpakalinės ryklės sienelės ir tonzilių, intubacinio vamzdelio
proksimalinio galo spindžio ir apatinių kvėpavimo takų kolonizacijos atskirais mikroorganizmais dažnį atskirais laikotarpiais.
3. Įvertinti sutapusį apatinių kvėpavimo takų ir kitos lokalizacijos (užpa-kalinės ryklės sienelės ir tonzilių ir (arba) intubacinio vamzdelio proksi-malinio galo spindžio) mikroorganizmų dažnį.
4. Įvertinti atskirų, apatinius kvėpavimo takus kolonizuojančių, mikroor-ganizmų grupių kolonizacijos laiką.
5. Įvertinti apatinių kvėpavimo takų kolonizaciją patogeniniais mikroor-ganizmais lemiančius veiksnius.
Darbo mokslinis naujumas ir klinikinis aktualumas:
Iki šiol nebuvo tirta kvėpavimo takų kolonizacija patogeniniais MO vienu metu trijose kvėpavimo sistemos vietose atskirais laikotarpiais. Sukaupti išsamūs duomenys apie LSMUL KK VITS intubuotų vaikų AKT kolonizuojančius MO. Vertinta MO kolonizacija po invazinių procedūrų, atliekamų tiek VITS, tiek ir už jos ribų. Išskirtų MO analizė atlikta juos genotipuojant keliais metodais: impulsinio lauko elektroforezė gelyje – ILEG ir naudojant 16S ribosomos baltymų profilį, išgautą masių spektrometrijos metodu (MALDI-TOF).
Šio darbo metu sukaupti kvėpavimo takų kolonizacijos MO duomenys bus naudojami, kuriant naujas HI profilaktikos ir slaugos metodikas.
Tikimės, kad tyrimas:
1) padės nustatyti, kuriais keliais MO kolonizuoja kvėpavimo takus; 2) atsakys į klausimą, kokie veiksniai lemia kvėpavimo takų kolonizaciją
patogeniniais MO;
3) leis sukurti naujas VPNE profilaktikos metodikas.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Literatūros paieška ir atranka
Straipsnių ieškota Cochrane Library, PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed), BioMedCentral (www.biomedcentral.com) ir Medscape (www. medscape.com) duomenų bazėse. Lietuvių autorių publikacijų paieškos buvo vykdomos naudojantis Googlescholar (http://scholar.google.lt/ schhp?hl=lt). Paieškos raktažodžiai ir jų deriniai: kolonizacija, ventiliacinė pneumonija (angl. VAP – Ventillator-Associated Pneumonia), hospitalinė pneumonija ( angl. HAP – Hospital-Acquired Pneumonija), nazokomialinė pneumonija (angl. Nosocomial Pneumonia) ventiliacinis tracheobronchitas (angl. VAT – ventillator-associated tracheobronchitis), dirbtinė plaučių ven-tiliacija, intubacija, vaikų intensyviosios terapijos skyrius (angl. PICU –
pediatric intensive care unit), vaikai. Neieškota medžiagos, kuri buvo
publi-kuota konferencijų medžiagoje, stendiniuose pranešimuose. Paieškos laikas 2013-11-23 – 2015-01-15. Literatūra atrinkta vieno žmogaus (autoriaus). Atrinktų originalių straipsnių ieškota ir kituose negu anksčiau nurodytuose tinklapiuose (OVID, ELSEVIER, Springel Link ir kt.). Literatūros įtraukimo kriterijai:
1) straipsnis apie atliktą studiją,
2) studijose tiriami vaikai nuo 1 mėn. iki 18 m. amžiaus,
3) studijos atliktos vaikų ar mišriuose intensyviosios terapijos skyriuose, 4) studijos ne senesnės nei 5 metai.
Išsamiau visa atrinktos literatūros seka pateikta 1.1.1 paveiksle. Atrinkti straipsniai toliau analizuoti ir lyginti su:
1) senesnėmis nei 5 m. studijomis,
2) studijų apibendrinimais ar metanalizėmis,
3) suaugusiųjų studijomis, nagrinėjančiomis kvėpavimo takų kolonizaciją.
1.1.1 pav. Literatūros atranka
1.2. Kvėpavimo takų kolonizacija mikroorganizmais ir bioplėvelių formavimasis
Kolonizavimas – pirmasis mikrobinės infekcijos etapas, kurio metu
mikroorganizmai įsitvirtina patekimo zonoje, sudaro kolonijas ir, gamin-dami polisacharidų apvalkalus, susisiekiančius vandens kanalais, formuoja biologinę plėvelę, vadinamą bioplėvele. Tokie mikroorganizmai dažniausiai turi gerai susiformavusius adhezijos mechanizmus, kurie ne tik leidžia patogenams nežūti, veikiant šeimininko imuninei sistemai, bet ir sėkmingai daugintis bei sukelti uždegiminius procesus [18]. Odos ir gleivinių kolo-nizacija bakterijomis prasideda iš karto po gimimo. Ankstesni tyrimai įrodė, kad kolonizacija yra susijusi su infekcija. Nosiaryklės ir burnaryklės glei-vinių kolonizacija siejama su ligomis, tokiomis kaip gleivinės, kremzlių uždegimai ar subglotinė stenozė [14]. Tuoj po IV įkišimo į kvėpavimo takus prasideda mikrobų kolonizacija ir bioplėvelių formavimasis ir ant vidinės, ir ant išorinės IV sienelės. Per 24 valandas ant vidinės IV sienelės susiformuoja polimikrobinė bioplėvelė, kuri gali atitrūkti nuo IV sienelės siurbimo kateterio vedimo metu ar taikant DPV. Bakterijos, patekusios į apatinius kvėpavimo takus, gali sukelti VPNE [19]. Adair ir kt. nustatė, kad
pacientai, kuriems diagnozuota VPNE, turėjo identiškus patogenus, išskirtus iš IV bioplėvelių ir trachėjos sekreto [20].
Tam, kad MO priliptų prie gleivinių paviršių, reikia dviejų veiksnių – receptoriaus ir adhezino (lot. adhaesio – sukibimas). Dažniausi gleivinių receptoriai yra savitieji angliavandeniliai arba peptidų radikalai. Bakterijų adhezinas dažniausiai būna MO ląstelių paviršiaus komponentas, sąvei-kaujantis su šeimininko ląstelės receptoriumi. Adhezino ir receptoriaus sąveika yra komplementari ir individuali. Kvėpavimo takus kolonizuojančių MO adhezijos veiksniai nurodyti 1.2.1 lentelėje [18;21].
1.2.1 lentelė. Mikroorganizmų adhezijos veiksniai
Bakterija Adhezinas Receptorius Prisitvirtinimo vieta Streptococcus
pyogenes F baltymas Fibronektino aminogrupė Ryklės epitelis
Streptococcus
mutans Glikosiltransferazė Seilių glikoproteinas Dantų apnašos Streptococcus
salivarius Lipoteicho rūgštis Nežinomas Vidinė žandų pusė, liežuvio epitelis
Streptococcus
pneumoniae Su lastele rišantis baltymas Pilės PspC adhesinas N-acetilheksoamino- galaktozės disacharidas Gleivinės paviršiaus proteinai Polimerinis imunoglobulino receptorius Kvėpavimo takų epitelis Kvėpavimo takų epitelis Kvėpavimo takų epitelis Staphylococcus
aureus Su lastele rišantis baltymas Fibronektino aminogrupė Gleivinės epitelis
Haemophilus
influensae Pilės Gleivinės paviršiaus proteinai Kvėpavimo takų epitelis
Moraxella
catarralis Pilės Gleivinės paviršiaus proteinai Kvėpavimo takų epitelis Pasakyti, kad adhezija priklauso vien tik nuo receptoriaus – adhezino, būtų neteisinga, nes tą lemia nemažai mechanizmų ir cheminių procesų. Pvz.: pneumokokai jungiasi prie kvėpavimo takų gleivinės pilėmis, kurioms prisikabinti reikalingas RrgA piles prijungiantis adhezinas [21]. Bakterijų kolonizacijai svarbų vaidmenį vaidina ir virusai. Pastarieji, veikdami kvėpavimo takų epitelio gynybines savybes, didina MO gebėjimą prisijungti prie gleivinės ir ją kolonizuoti [22].
MO, visą laiką besikeisdami, sąveikaudami ir kurdami bakterines bend-ruomenes, sudaro mikrobiomą. Viršutinių kvėpavimo takų mikrobiomai įtakos turi genetinis fondas, amžius, aplinkos veiksniai, tokie kaip socialinis statusas, antibiotikų terapija, vakcinacija, sezoniškumas, rūkymas bei so-cialiniai kontaktai (kolektyvai, namiškių skaičius). Galiausiai paties MO savybių visuma ir tam tikros charakteristikos leidžia rasti „nišą“, koloni-zuojant šeimininką: MO turi nugalėti lokalius klirenso mechanizmus (glei-vinės, cilijos), prisitvirtinti prie epitelio, naudoti vietinius gleivinės produk-tus mitybai, išgyventi, veikiant šeimininko imunitetui (1.2.1 pav.).
1.2.1 pav. Mikroorganizmų adhezija, kolonizacija, bioplėvelės formavimas ir išsisėjimas
Kitos svarbios savybės, leidžiančios MO kolonizuoti viršutinius kvėpa-vimo takus, yra jų tarpusavio neigiamos ir teigiamos sąveikos: teigiamos – kai vienas organizmas padeda kitam išgyventi ir daugintis, veikiant mutua-lizmui (dviejų skirtingų rūšių individų abipusiai naudingas sugyvenimas), komensalizmui (simbiozės forma, kai partneris yra būstas ir maisto šaltinis, tačiau tai jam nekenkia), simbiozei (tarpusavyje artimai susiję organizmai teikia vienas kitam naudą), neigiamos – amensalizmas (organizmų santy-kiai, kai vienas MO patiria žalą nuo kito MO, o antrasis nepatiria nei žalos, nei naudos) ir plėšimas, kai MO tiesiogiai priklauso nuo kito ar kai imuninė sistema stipriau veikia vieną iš MO [22–24].
1.3. Kvėpavimo takų kolonizacija: progresavimas iki ligos
Potencialiai patogeninės bakterijos, kolonizuodamos kvėpavimo takus, gali sukelti tiek lokalų, tiek sisteminį uždegimą. Vietinių bakterijų išplitimas į santykinai sterilias kvėpavimo takų vietas, tokias kaip sinusai ir plaučiai, gali sąlygoti pastarųjų uždegimą. Bakterijos, kolonizuodamos nosiaryklę, gali būti aspiruotos į apatinius kvėpavimo takus. Pavyzdžiui pneumokokų išvešėjimas nosiaryklėje asocijuojasi su jų sukeltų PNE sergamumo padi-dėjimu [25]. MO prasiskverbti į šeimininko organizmą padeda bakterijų gaminamos medžiagos – dažniausiai baltymai (fermentai) – invazinai ir endotoksinai [18]. Kvėpavimo takų epitelis yra pirmasis barjeras, apsaugan-tis organizmą nuo bakterinės invazijos. Virusai, besidaugindami ląstelės viduje, gali suardyti epitelio ląstelės procesus dėl tiesioginės lizės ar meta-bolinio ląstelių disbalanso. Pažeista gleivinė gali tapti bakterijų patekimo į organizmą vartais: nustatytas pneumokokų tiesioginis ryšys su fibrinonek-tinu, kuris randamas epitelio pažeidimo vietoje, S. aureus ir M. catarrhalis sąsaja su ekstraląsteliniais baltymais, kurie sąlygoja epitelio pažeidimą [22]. Bakterijos turi tam tikrą prigimtinį atsparumą šeimininko bakterioci-diniams sandams. Tai tam tikros sandaros struktūros ir (arba) biocheminės reakcijos, kurios leidžia MO gintis nuo šeimininko fagocitų ir imuninio atsako. Epitelių imuninį atsaką vykdo Ig A, tačiau daugelis bakterijų turi Ig A1 proteazę, leidžiančią apsiginti jai nuo imuninio organizmo atsako [26; 27]. Bakterijos, kolonizuojančios kvėpavimo takus, turi daugiau imuninio atsako išvengimo mechanizmų [18; 21; 24; 28; 29], kurie nurodyti 1.3.1 len-telėje.
Jeigu kvėpavimo takus kolonizuojančios bakterijos pasidaro rezistentiškos ir humoraliniam, ir ląsteliniam imunitetui, jos bet kurioje kolonizacijos stadijoje gali sukelti uždegimą [30]. Kolonizuodami kvėpavimo takus, santykinai patogeniniai MO gali sukelti uždegimą, ypač tada, kai sumažėja šeimininko atsparumas gretutinės ligos, traumos atveju ar, esant labai sunkiai ligonio būklei, kada gyvybė palaikoma medicininės įrangos pagalba bei medikamentais.
1.3.1 lentelė. Bakterijų imuninio atsako išvengimo mechanizmai
Bakterija Bakterijų gynybiniai mechanizmai, išvengiant organizmo imuninio atsako: Staphylococcus
aureus – koaguliazę ir krešėjimo veiksnį. Veikiant šiems, fibrinogenas nusėda ant ląstelės paviršiaus, tokiu būdu sunku nustatyti jų Ag – A baltymą, kuris jungdamasis su Ig Fc dalimi, padengia bakterijos paviršių Ak ir panaikina imuninę adheziją
– katalazę ir superoksiddismutazę, kurios neutralizuoja toksiškus deguonies radikalus
– leukocidiną, kuris ardo fagocitų lizosomas
Streptococcus
pyogenes – G baltymą, kuris jungdamasis su Ig Fc dalimi, padengia bakterijos paviršių Ak ir panaikina imuninę adheziją – streptoliziną, kuris ardo fagocitų lizosomas ir slopina neutrofilų chemotaksį
– M pilių baltymą, dėl kurio išvengia fagocitozės – hialurono rūgšties kapsulė, dėl kuriosišvengia fagocitų
Streptococcus
pneumoniae – Autolizės metu iš kapsulės išskirti polisacharidai, veikdami kaip Ag, suriša Ak – IgA-peptidazes, kurios inaktyvuoja IgG
– polisacharidinė kapsulė slopina patekimą į fagocitą – M baltymas ir pilės slopina patekimą į fagocitą
Haemophilus
influenzae – IgA-peptidazes, kurios inaktyvuoja IgG – polisacharidinė kapsulė slopina patekimą į fagocitą
Pseudomonas
aeruginosa – užląstelinė elastazė inaktyvuoja komplemento sandus – gamina gleives (polisacharidus), kurios sudaro plėvelę, trukdančią patekti į fagocitą
– A egzotoksinas, kuris ardo makrofagus
Escherichia
coli – O antigenas, K antigenas priešinasi fagocitozei – membrana ir kapsulės sandai saugo peptidoglikaną nuo lizinio lizosomų poveikio
1.4. Hospitalinė infekcija: ventiliacinis tracheitas ir ventiliacinė pneumonija
Sunkiai sergantiems vaikams VITS neretai prireikia pagalbinių invazinių priemonių gyvybinėms funkcijoms palaikyti ir gydyti. DPV daugeliu atvejų neįmanoma be IV. Deja šių priemonių taikymas yra siejamas su HI [31]. Dažniausios komplikacijos yra VPNE (angl. – ventilator-associated
pneu-monija) ir ventiliacinis tracheobronchitas VTB (angl. – ventilator-asso-ciated tracheobronchitis) [13; 31–34]. Esant IV, bakterijos lengviau patenka
iš burnaryklės į apatinius kvėpavimo takus [31]. IV įvedimas su DPV padidina riziką susirgti PNE 6–20 kartų. Bakterijos, esant IV, patekti į kvėpavimo takus gali intubuojant trachėją, nutekant sekretui iš burnaryklės, kai yra IV manžetės nesandarumas, ar kolonizuojant ir formuojant bio-plėveles vamzdelio vidiniame ar išoriniame spindyje [13; 32]. Progresa-vimas nuo kvėpavimo takų kolonizavimo iki VPNE priklauso nuo MO tipo bei patogeniškumo ir nuo šeimininko (ligonio) imuninės sistemos būklės bei atsako: kvėpavimo takų epitelio cilijų, gleivinės, makrofagų, polimorfonuk-learinių leukocitų, Ak (IgM, IgG ir IgA) ir komplemento [32] (1.4.1 pav.).
1.4.1 pav. Apatinių kvėpavimo takų infekcijos patogenezė (pagal D.E.Craven [13])
Progresuojant kolonizacijai, vystosi VTB ir VPNE – tai hospitalinė kvėpavimo takų infekcija, išsivysčiusi po 48 valandų ar daugiau, nuo to laiko, kai pradėta DPV. VPNE ir VTB diagnostiniai kriterijai nurodyti 1.4.1 lentelėje.
VTB gali būti vertinamas kaip atskiras nozologinis vienetas, progresuo-jant kolonizacijai [35], tačiau jis gali būti randamas ir su kitomis AKTI [16] ir gali būti vertinamas kaip VPNE rizikos veiksnys [36]. Atskirti VTB nuo VPNE padeda radiologiniai vaizdai, kuriuose randami nauji, progresuo-jantys, persistuojantys plaučių audinio infiltratai ar ertmių susidarymas. Padėti diferencijuoti šias būkles galima, vertinant MO kiekybinius aspiratus iš įvairių apatinių kvėpavimo takų vietų, paimtus bronchoalveolinio lavažo (BAL) būdu ar atliekant fibrobronchoskopiją (FBS) (1.4.2 pav.).
1.4.1 lentelė. Diagnostinai ventiliacinio tracheobronchito ir ventiliacinės pneumonijos kriterijai (pagal Craven, 2010[13])
Kriterijai VPNE VTB
Klinikiniai
simptomai T > °C, L ↑ ar L ↓ (>12 000 ar < 4 000/mm3) + naujas kvėpavimo takų sekrecijos epizodas ar sekreto charakteristikos pasikeitimas ar sekre-cijos pagausėjimas ir atsiurbimo poreikio padidėjimas. Pakitę
auskultaciniai garsai plaučiuose. Padidėjęs O2 poreikis
T > 38 °C, L ↑ar L ↓ (> 12 000 ar < 4 000/mm3) + naujas kvėpavimo takų sekrecijos epizodas ar sekreto charakte-ristikos pasikeitimas ar sekre-cijos pagausėjimas ir išsiurbi-mo poreikio padidėjimas Radiologiniai: krūtinės ląstos rentgenograma ar KT Nauji, progresuojantys, susiliejantys ar persistuojantys infiltratai, ertmių susidarymas
Epizodinis, nenaujas infiltratas ar kiti požymiai, nesusiję su VPNE (RDS, ŠN, atelektazės požymiai)
Mikrobiologiniai Aspirate iš trachėjos randami PMNL su ar be bakterijų. Bakterijų augimas ≥ 1 × 106 kfv/ml. Bronchoskopijos metu paimtame aspirate: PMNL su ar be bakterijų, BAL ≥ 1 × 104 kfv/ml ar
AŠM ≥ 1 × 104 kfv/ml
Aspirate iš trachėjos randami PMNL su ar be bakterijų. Bakterijų augimas ≥ 1 × 106 kfv/ml., BAL neigiamas ar
< 1 × 104 kfv/ml
L – leukocitai, PMNL – polimorfonukleariniai leukocitai, RDS – respiracinis distreso sindromas, ŠN – širdies nepakankamumas, AŠM – apsaugoto šepetėlio metodas (angl. PSB-protected specimen brush)
1.4.2 pav. Kiekybinis aspirato vertinimas (pagal Rea-Neto, 2008)
Tokių metodų jautrumas svyruoja nuo 22 iki 50 proc., o specifiškumas yra 45 iki 100 proc. [37]. Pagal klinikinius simptomus (karščiavimas, leukocitozė, sekreto pasikeitimas) diferencijuoti VTB ir VPNE nėra papras-ta [13; 16; 32; 38]. Pakitę auskulpapras-taciniai garsai ir didėjantis deguonies po-reikis vaikams, taikant DPV, gali būti prasidedančios VPNE požymis [39].
1.5. Ventiliacinės pneumonijos
1.5.1. Ventiliacinių pneumonijų dažnis, sergamumas ir mirštamumas vaikų intensyviosios terapijos skyriuose
Suaugusiųjų populiacijos tyrimų duomenimis, tikimybę susirgti VPNE turi 5,7–31 proc. ligonių, o mirštamumas nuo šios patologijos siekia 34–68 proc. [10; 12; 40–45]. Nors daugelis vaikų studijų nurodo, kad pir-moje vietoje tarp HI yra kraujo infekcijos (viena jų – ir nuo venos kateterio priklausomos infekcijos) [41; 46; 47], VPNE atvejai nėra retesni [48; 49]. Viena studija, vykusi Lietuvoje, parodė, kad VPNE užima pirmą vietą tarp HI mūsų šalies VITS [9]. VPNE prailgina gulėjimo laiką suaugusiųjų in-tensyviosios terapijos skyriuose vidutiniškai 2,03 (95 proc. PI, 1.52–2.54) dienos ir padidina mirties tikimybę 14 proc. (95 proc. PI, 2–27 proc.) [12; 44]. Labai panašūs rezultatai aprašomi ir vaikų studijose. VPNE susijusios su stacionarizavimo laiko prailgėjimu tiek ligoninėje, tiek ir VITS [50; 51], didesniu sunkiai sergančių vaikų mirštamumu [51–53] bei didesnėmis ligo-ninių išlaidomis [50; 51]. Paskutiniais besivystančių šalių HI registro (angl.
INICC – International Nasocomial Infection Control Consortium)
duome-nimis, pritaikius profilaktikos priemones (rankų plovimas, ventiliuojamų ligonių slauga ir t. t.), sergamumas VPNE sumažėjo nuo 11,7 iki 8,1/1000 ventiliacijos dienų [54], tačiau jis išliko didesnis nei išsivysčiusiose šalyse (pvz., JAV sergamumas VPNE sudarė 0,3–8,8/1000 ventiliacijos dienų) [52]. VPNE išsivystymo epidemiologija, patogenezė, priežastys ir išeitys plačiai aprašytos suaugusiųjų studijose. Vaikų amžiaus grupėje tokių studijų žymiai mažiau [35; 55–58].
Kaip ir suaugusiųjų studijose [59], įvairių autorių duomenimis, serga-mumo VPNE VITS dažnis nurodomas labai skirtingas. Nors HI profilak-tikos priemonės VPNE skaičių ir sumažina [44; 52; 54], tačiau mirštamumas nuo šios patologijos išlieka didelis. Daugelyje išnagrinėtų studijų miršta-mumas VPNE grupėje buvo didesnis negu ligonių, kurie nesirgo VPNE [51; 52; 60; 61]. Kai kuriose studijose stebėtas net statistiškai reikšmingas skirtumas [50; 62] (1.5.1.1 lentelė).
1.5.1.1 lentelė. Nagrinėtų vaikų studijų charakteristikos 2009–2014 m. Eil.
Nr. Autorius, metai, Šalis Studijos laikas Studijos apibūdinimas Patologija
Tiria– mųjų sk. VPNE dažnis proc. Serga– mumas 1000 DPV d. Miršta– mumas proc. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Tang ir kt., 2009 [47]
Taivanas 2005-01–2007-12 Retrospektyvinė kohortinė, 1 centro Po kardioch. operacijų 100 12 – – 2 Taira ir kt., 2009 [63]
JAV 1995– 2006 Aprošomasis charakt. populiaciją, multicentrinė Traumos 128 4,4 10,1 16,5 3 Morrow ir kt., 2009
[53] Pietų Afrika 2004-01–2005-11 Prospektyvinė kohortinė, 1 centro Sergantys ŽIV 230 – – – 4 Bigham ir kt., 2009
[52] JAV 2004-11–2007-11 Prospektyvinė kohortinė, 1 centro Mišri 2846 – 5,6 19,1 5 Sharma ir kt., 2009
[57] Indija 18 mėn.* Prospektyvinė kohortinė, 1 centro Mišri 40 20 – 12,5 6 Srinivasan ir kt., 2009
[51] JAV 2004-10–2005-05 Prospektyvinė kohortinė, 1 centro Mišri 60 32 – 10,5 7 Sachdev ir kt., 2010
[64] Indija 9 mėn.* Prospektyvinė kohortinė, 1 centro Mišri 82 – 9 – 8 Becerra ir kt., 2010
[48] Peru 2006– 2007 Prospektyvinė kohortinė, 1 centro Mišri 444 – 7,9 51,8 9 Samransamruajkit ir
kt., 2010 [65] Tailandas
2006-12–2007-11 Prospektyvinė randomizuota
kontrolės, 1 centro, dvi grupės Mišri 176 – 13,9 ir 11,5 –
1.5.1.1 lentelės tęsinys
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 Hsiech ir kt., 2010 [66]
Kinija 2003–2004 Kohortinis stebėjimo, 1 centro, dvi grupės Mišri 124 13 ir 16 10,8 ir 8,4 22 ir 36 11 Jakomo ir kt., 2011
[67] Brazilija 2006–2008 Prospektyvinė ramdomizuota, dvigubai akla, placebo kontrolės, 1 centro
Po kardioch.
operacijų 91 – – –
12 Srinivasan ir kt., 2011
[68] JAV 2006–2007 Prospektyvinė bandomoji, 1 centro Mišri 105 – – – 13 Duenas ir kt., 2011
[69] 2007-11–2009-11 Prospektyvinė kohortinė, multicentrinė Mišri 1145 8,1 12,1 19 14 Roeleveld ir kt., 2011
[56] Olandija 2008–2009 Retrospektyvinė kohortinė, 1 centro Po kardioch. operacijų 125 8,8 17,1 0 15 Cai ir kt., 2011 [55]
Kinija 2008-01–2010-06 Retrospektyvinė kohortinė, 1 centro Mišri 171 – – – 16 Rasslan ir kt., 2012
[49] Egiptas 2008-12–2010-06 Prospektyvinė kohortinė, multicentrinė Mišri 143 – 31,8 – 17 Ning ir kt., 2012 [70]
Kinija 2007-01–2011-12 Retrospektyvinė kohortinė, 1 centro Mišti 492 24,5 – – 18 Gautam ir kt., 2012
[71] Australija – Prospektyvinė kohortinė stebėjimo, 1 centro Mišri 96 6,7 7 – 19 Kusahara ir kt., 2012
[72] Brazilija 36 mėn.* Prospektyvinė ramdomizuota, dvigubai akla, kontrolės, 1 centro Mišri 96 – – – 20 Hamid ir kt., 2012 [62]
1.5.1.1 lentelės tęsinys
1 2 3 4 5 6 7 8 9
21 Morinec ir kt., 2012
[73] JAV 12 mėn.* Retrospektyvinė kohortinė, 1 centro Trauma 38 – – – 22 Said ir kt., 2012 [74]
Egiptas 2005-06–2006-06 Prospektyvinė kohortinė stebėjimo, 1 centro Mišri 39 – – – 23 Huang ir kt., 2012 [75]
Taivanas 2006-01–2011-03 Retrospektyvinė kohortinė, 1 centro Mišri 100 – 9,8 – 24 Sebastian ir kt., 2012
[76] Indija 2007-11–2009-05 Prospektyvinė ramdomizuota, dvigubai akla, placebo kontrolės, 1 centro, dvi grupės
Mišri 96 27,6 ir
19,2 39,6 ir 38,1 53,8 ir 40 25 Matsuno ir kt., 2013
[60] Brazilija 2008-04–2009-05 Prospektyvinė kohortinė stebėjimo, 1 centro Po kardioch. operacijų 30 22,8 – 12,5 26 Shaat ir kt., 2013 [61]
Saudo Arabija 2010-03–2010-11 Prospektyvinė momentinė, 1 centro Po kardioch. operacijų 137 – 29 11 27 Patria ir kt., 2013 [50]
Italija 2007-01– 2010-10 Prospektyvinė kohortinė, 1 centro Mišri terapinė 451 6,6 – 16,7 28 Awasthi ir kt., 2013
[77] Indija 2008-09–2009-08 Prospektyvinė kohortinė, 1 centro Mišri 105 36,2 – – 29 Rogers ir kt., 2014
[78] Pietų Afrika 2007–2015 Retrospektyvinė kohortinė, 1 centro Nudegimai 92 – 30 – * Nenurodyti metai, bet nurodytas tik laiko intervalas.
VPNE dažnis studijose (1.5.1.1 lentelė) svyruoja nuo 4,4 iki 36,2 proc. ir tiesiogiai priklauso nuo šalies išsivystymo lygio. Išsivysčiusiose šalyse jis žymiai mažesnis: JAV [63] , Australijoje [71], Italijoje [50]. Kitas rodiklis, apibūdinantis VPNE dažnumą, – VPNE trukmė dienomis / 1000 DPV dienų ir įvairiose šalyse svyruoja nuo 4,4 JAV [63] ir 8,87 Saudo Arabijoje [61] iki 17,1 Europoje, Olandijoje [56]. Išnagrinėtos literatūros duomenimis, VPNE dažnis 1000 DPV dienų svyruoja nuo 0,3 iki 39,6 dienų. Ir šiuo atveju šalies išsivystymo veiksnys yra pagrindinis. Besivystančiose ar atsilikusiose šalyse VPNE dažnumas didelis: Egiptas – 31,8 [49], Indija – 39,6 [76], Pietų Afrikos Respublika – 30 [78].
Įvertinus statistinius rodiklius, patikimo skirtumo išsivystyti VPNE tarp amžiaus grupių nestebėta, tačiau nemažai studijų pažymėjo, kad didesnę riziką susirgti VPNE turi kūdikiai [57;62;73]. Apibendrinus studijų rezul-tatus, nenustatyta, kad lytis galėtų būti VPNE rizikos veiksniu. Tik vienoje
(Srinivasan, 2009) [51] studijoje rastas statistiškai reikšmingas skirtumas,
rodantis, kad moteriška lytis yra VPNE rizikos veiksnys (1.5.1.2 lentelė).
1.5.1.2 lentelė. Vaikų ventiliacinės pneumonijos populiacijos charakteristikos Autorius, metai Amžius vid.
metais Lytis, vyr. proc. Pastabos
Taira ir kt., 2009 11,9 85,7 Bigham ir kt., 2009 6,7 –
Sharma ir kt., 2009 3,3 – 37,5 proc. kūdikių sirgo VPNE ( p < 0,05)*
Srinivasan ir kt., 2009 0,7 47,4 Po daugiamatės analizės – moteriška lytis rizika: GS 10,32; PI 2,87–37,16, p < 0,001* Srinivasan ir kt., 2011 3,6 71,4 Roeleveld ir kt., 2011 1,3 63,6 Cai ir kt., 2011 – 71,4 Ning ir kt., 2012 3,6 61,98
Hamid ir kt., 2012 – 62,5 25,6 proc. kūdikių sirgo VPNE p = 0,04*
Morinec ir kt., 2012 – 63,2 42,1 proc. kūdikių sirgo VPNE*
Vertinant ligonių grupes pagal DPV laiką, beveik visose studijose stebėta žymiai ilgesnė DPV trukmė pacientams, kuriems buvo diagnozuota VPNE [52; 56; 60; 61; 71]. Tačiau reikia įvertinti ir tai, kad pati DPV trukmė turi įtakos VPNE išsivystymui [47; 77]. VPNE sergantys vaikai ilgiau gydosi VITS (1.5.1.3 lentelė).
1.5.1.3 lentelė. Gydymo vaikų intensyviosios terapijos skyriuose trukmė (dienomis). Palyginimas tarp dviejų grupių: sergančiųventiliacine penumo-nija ir tų, kuriems ventiliacinė pneumopenumo-nija nebuvo diagnozuota
Autorius, metai Gydymo VITS trukmė dienos su VPNE Gydymo VITS trukmė dienos be VPNE P
Morrow ir kt., 2009 12,5 8 0,026 Bigham ir kt., 2009 19,5 7,5 <0,001 Srinivasan ir kt., 2009 13 6 <0,001 Hsiech ir kt., 2010 22,3 37,2 0,0069 Jacomo ir kt., 2011 4 3 0,53 Roeleveld ir kt., 2011 13,0 10,3 0,009 Gautam ir kt., 2012 19,4 7,4 0,001 Morine ir kt., 2012 11,2 11,3 0,398 Huang ir kt., 2012 32,3 18,9 0,004 Sebastian ir kt., 2012 12 5 0,0001 Matsuno ir kt., 2013 15 7 0,004 Shaat ir kt., 2013 16,7 8 0,0027 Patria ir kt., 2013 42,5 7 0,001
Studijos, kuriose stebėtas statistinis reikšmingumas, paryškintos.
Vaikai, kuriems VPNE nebuvo diagnozuota, greičiau buvo išrašomi iš li-goninės (1.5.1.4 lentelė).
1.5.1.4 lentelė. Vaikų gydymo stacionare trukmė (dienomis). Palyginimas tarp dviejų grupių: sergančių ventiliacine pneumonija ir tų, kuriems ventiliacinė pneumonija nebuvo diagnozuota
Autorius, metai trukmė dienomis su Gydymo ligoninėje VPNE Gydymo ligoninėje trukmė dienomis be VPNE p Taira ir kt., 2009 28,7 12,2 0,011 Morrow ir kt., 2009 31,5 22 0,2 Sharma ir kt., 2009 17,5 10,4 0,039 Srinivasan ir kt., 2009 27 23 0,46 Jacomo ir kt., 2011 12 11 0,67 Gautam ir kt., 2012 35,5 20 0,001 Morinec ir kt., 2012 14,3 15,5 0,945 Matsuno ir kt., 2013 30 12 0,006 Patria ir kt., 2013 66,4 21,5 0,001
Studijos, kuriose stebėtas statistinis reikšmingumas, paryškintos.
1.5.2. Intubacinis vamzdelis – pagrindinis ventiliacinės pneumonijos rizikos veiksnys
Patikimiausias būdas sumažinti VTB ir VPNE yra kuo ankstesnis pa-cientų atjunkymas nuo DPV ir ekstubacija. Tai įrodė pavienės vaikų popu-liacijos studijos, kuriose kvėpavimo takų infekcijos, jeigu tik įmanoma, buvo gydomos neinvazinės DPV būdais [16]. Intubacios metu IV vedamas pro gausiai kolonizuotą burnanaryklės ertmę ir gerklas. Kartu su IV į tra-chėją ir apatinius kvėpavimo takus nunešamos ir bakterijos. DPV oro srovė taip pat sudaro palankias sąlygas bakterijoms plisti į apatinius kvėpavimo takus [79]. Po kelių valandų nuo intubacijos pradžios ant IV vidinio spindžio ir išorinio paviršiaus nusėda biologinės medžiagos ir bakterijos, kurios pradeda formuoti bioplėveles [17;80]. Laikui einant, bioplėvelės auga ir plečiasi, tapdamos nuolatiniu patogeninių bakterijų rezervuaru, kuris gali sukelti plaučių uždegimą [17]. Intubacija ir DPV infekcijos riziką padidina nuo 6 iki 20 kartų [81]. Ne tik intubacijos metu MO gali patekti žemyn į kvėpavimo takus (1.5.2.1 pav.).
1.5.2.1 pav. Vaikų ventiliacinio tracheobronchito ir ventiliacinės pneumonijos rizikos veiksniai
(pagal Palmer ir kt. 2009; Gurskį ir kt. 2009 [16; 59])
Bioplėvelės ir bakterijos gali būti nustumiamos gilyn į kvėpavimo takus, siurbiant sekretą iš IV ar taikant teigiamo slėgio DPV [17;79]. IV manžetės nesandarumas ar plyšimas gali būti priežastimi, kai MO iš subglotinio tarpo kartu su sekretu nuteka žemyn į kvėpavimo takus ir sukelia uždegimą [13; 14; 82]. Subglotinį aspiratą gali formuoti sekretas, nutekantis iš nosiaryklės, ir sekretas, patekęs iš skrandžio aspiracijos metu (1.5.2.2 pav.).
Kuo ilgiau laikomas IV ir tęsiama DPV, tuo didėja VTB ir VPNE tiki-mybė. Kumuliacinė rizika susirgti VPNE tiesiogiai proporcinga DPV truk-mei [83]. Statistiškai reikšmingą VPNE išsivystimo priklausomybę nuo DPV trukmės pažymi ir Tang ir kt., 2009 (užsitęsusi DPV. 48 val., p < 0,01) ir Awasthi ir kt., 2013 (užsitęsusi ventiliacija > 4 d., p = 0,008) [47; 77]. Pakartotinė intubacija ar neplaninė skubi intubacija taip pat yra reikšmingi VPNE rizikos veiksniai [50; 62; 75; 77; 82] (1.5.2.1 lentelė).
1.5.2.2 pav. Schematinis intubuoto paciento pavaizdavimas. Stambiomis rodyklėmis pavaizduoti bakterijų patekimo keliai į apatinius kvėpavimo takus
(pagal Craven ir kt. 2010; Zolfaghari ir kt. 2011)
1.5.2.1 lentelė. Vaikų ventiliacinės pneumonijos rizikos veiksniai: neplaninė skubi ar pakartotinė intubacija
Autorius, metai
Kas tirta GS 95 proc. PI p
Hamid ir kt., 2012
Neplanuota skubi intubacija 5,32 0,921–128 0,02 Patria ir kt., 2013
Pakartotinė intubacija 9,46 3,34–26,78 0,0001
Awasthi ir kt., 2013
Pakartotinė intubacija 72 val. Laikotarpiu po ekstubacijos 3,76 1,41–10,02 0,008 Huang ir kt., 2012
Pakartotinė intubacija
Taikant logistinės regresiją – statistiškai nereikšminga
4,48 1,206–16,646 0,025 0,197
1.5.3. Kiti ventiliacinės pneumonijos rizikos veiksniai
Literatūros duomenimis, rečiau pasitaikantys VPNE rizikos veiksniai siejami su:
– sąmonės slopinimu (CNS slopinančių vaistų ir miorelaksantų naudojimu, trauma) [51; 62] (1.5.3.1 lentelė);
1.5.3.1 lentelė. Vaikų ventiliacinės pneumonijos rizikos veiksniai: kvėpavimą slopinantys medikamentai
Autorius, metai
Kas tirta GS 95 proc. PI p
Srinivasan ir kt., 2009
Bet kokių narkotinių analgetikų naudojimas 77,5 7,11–844,63 < 0,001 Hamid ir kt., 2012
Pastovi sedacija 5,556 1,63–19,90 0,003
– aspiracijos rizikos didėjimu (nazogastrinis zondas, enterinės mitybos zondas, sekreto aspiracija, enterinė mityba (EM)) [50;51;66;71] (1.5.3.2 lentelė);
1.5.3.2 lentelė. Vaikų ventiliacinės pneumonijos rizikos veiksniai: dirbtinės plaučių ventiliacijos metu taikoma enterinė mityba
Autorius, metai
Kas tirta GS 95 proc. PI p
Srinivasan ir kt., 2009
EM 8,78 2,13–36,20 0,003
Gautam ir kt., 2012
Maitinimas per zondą 0,27 0,09–0,85 0,02
Patria ir kt., 2013
Maitinimas per zondą 13,20 1,53–114,17 0,02 – imuniteto slopinimu (gretutinės ligos, nepakankama mityba, užsitęsusi
ligos eiga), intervencinėmis procedūromis (centrinės venos kateteris (CVK), skubi rankinė ventiliacija) [47; 48; 51; 75] (1.5.3.3 ir 1.5.3.4 lentelės);
1.5.3.3 lentelė. Vaikų ventiliacinės pneumonijos rizikos veiksniai: ilgas centrinės venos kateterio laikymo laikas
Autorius, metai
Kas tirta GS 95 proc. PI p
Tang ir kt., 2009
Ilgas CVK laikymas 7,342 1,0542–51,140 < 0,01 Becerra ir kt., 2010
CVK laika 1,03 1,01–1,05 0,0005
Huang ir kt., 2012
CVK kaip rizikos veiksnys
Taikant logistinę regresiją – statistiškai nereikšminga
5,160 2,016–13,207 0,001→ 0,379
1.5.3.4 lentelė. Vaikų ventiliacinės pneumonijos rizikos veiksniai: kraujo komponentų transfuzijos
Autorius, metai
Kas tirta GS 95 proc. PI p
Srinivasan ir kt., 2009
Bet kokių kraujo produktų naudojimas 0,1 0,02–0,56 0,009 Huang ir kt., 2012
Transfuzija kaip rizikos veiksnys Taikant logistinę regresiją – statistiškai nereikšminga
3,341 1,370–8,147 0,008→ 0,548
– aplinkos taršos (užterštų pagalbinės ventiliacijos ir deguonies terapijos priemonių naudojimas, bloga rankų higiena) bei neracionali antibiotikų terapija [59]. Retais atvejais PNE gali prasidėti dėl sepsio [84].
Kiti literatūroje rasti statistiškai reikšmingi VPNE rizikos veiksniai nu-rodyti 1.5.3.4 lentelėje.
1.5.3.4 lentelė. Vaikų ventiliacinės pneumonijos rizikos veiksniai – kiti veiksniai
Autorius,
metai Rizios veiksnys Statistinis rodiklis
Bigham ir kt.,
2009 Subglotinė ar trachėjos stenozė Tracheostoma
p = 0,02 p = 0,04 Sharma ir kt.,
2009 H2 blokatorių naudojimas (Ranitidinas) p = 0,025 Srinivasan ir
kt., 2009 Lytis, mergaitės Po chirurginių intervencijų GS 10,32; 95 proc. CI 2,87–37,16; p<0,001 CI 2,16–46,13; p = 0,003
Jacomo ir kt.,
2011 Amžius <1 metai GS 3,26; 95 proc. CI 1,54–6,86; p = 0,002 Roeleveld ir
kt. , 2011 PRISM skalė >10 GS 4,39; 95 proc. CI 1,06–18,04; p = 0,041 Gautam ir kt.,
2012 Netaikoma stresinių opų profilaktika PI 0,09–0,85; p = 0,02 Hamid ir kt.,
2012 Amžius <1 metai GS 3,094; 95 proc. CI 0,97–9,77; χ2 = 3,94; p = 0,04 Huang ir kt.,
2012 Steroidai GS 8,482; 95 proc. CI 1,025–7,189; p = 0,007 Shaat ir kt.,
2013 Savaiminės ekstubacijos Pilnas parenterinis maitinimas Užsitęsęs kardiopulmoninis nepakankamumas p = 0,0001 p = 0,0001 p = 0,0002 Patria ir kt.,
2013 Tracheostomija Prieš tai buvusi neinvazinė ventiliacija
GS 4,44; 95 proc. CI 1,01–19,96; p = 0,04
1.5.4 Ventiliacinės pneumonijos sukėlėjai
Hospitalinės PNE ir AKTI sukėlėjai labai įvairūs, tačiau vyrauja gram-neigiamos bakterijos – H. Influenzae, P. aeurginosa, K. pneumoniae,
Aci-netobacter spp.[59; 85; 86]. Literatūroje aprašomi keli metodai sukėlėjams
išskirti: pirmas – ėminio paėmimas, atsiurbiant sekretą iš trachėjos pro IV, antras – iš gilesnių kvėpavimo takų vietų, taikant aspirato paėmimą bron-choalveolinio lavažo ( BAL) metodu. Išnagrinėtos literatūros duomenys ne-siskyrė (1.5.4.1 ir 1.5.4.2 lentelės).
1.5.4.1 lentelė. Vaikų ventiliacinės pneumonijos sukėlėjų pasiskirstymas ėminiuose iš trachėjos (proc.)
Autorius, metai St ap hyl oco cc us aur eus Ps eu dom on as ae ru gi nos a Aci net ob act er sp p Kle bs ie lla Pne um oni ae Can di da a lbi ca ns En ter oco ccu s Es ch er ich ia co li En ter ob act er sp p M or axe lla cat ar rh al is H aem op hi lu s inf lue nz ae Se rra tia m ar ces cen s St en ot ro ph om on as m alto ph ili a St rep to co ccu s pne um oni ae Tang ir kt., 2009 + + Bigham ir kt., 2009 23,8 19 7,1 7,1 9,5 9,5 2,4 4,8 Sharma ir kt., 2009 25 25 2,4 50 Srinivasan ir kt., 2009 23,1 2,6 2.6 10,3 7,7 10,3 5,1 2,6 Becerra ir kt., 2010 9,7 52 16,1 6,5 3,2 6,5 Duenas ir kt., 2011 66,6 16,7 16,7 Roeleveld ir kt., 2011 18,2 9,1 27,3 45,5 Rasslan ir kt., 2012 + + + Ning ir kt. , 2012 9,5 25,6 16,2 20,3 20,3 Kusahara ir kt., 2012 + + + + + + Hamid ir kt., 2012 65,2 4,3 21,7 8,7 Huang ir kt., 2012 12,5 12,5 3,1 3,1 3,1 3,1 6,3 Raju ir kt., 2012 3,8 23,1 53,8 7,7 3,8 7,7 Patria ir kt., 2013 18 15 6 9 6 9 Awasthi ir kt., 2013 25 5 0 30 15 10 5
„+“ – sukėlėjas išaugintas, bet nenurodytas dažnumas proc.
1.5.4.2 lentelė. Vaikų ventiliacinės pneumonijos sukėlėjai (proc.): aspirato paėmimas bronchoalveolinio lavažo metodu
Autorius, metai St ap hyl oco ccu s aur eus Ps eu dom on as ae ru gi nos a Aci net ob act er sp p Kle bs ie lla pne um oni ae Can di da a lbi ca ns ir kiti gr yb ai En ter oco ccu s Es ch er ich ia co li En ter ob act er sp p St ap hyl oco ccu s ep der m id is St en ot ro ph om on as m alto ph ili a St rep to co ccu s pne um oni ae Morrow ir kt., 2009 10,2 6,8 33,9 25,4 Sachdev ir kt., 2010 + 43.6 + + + Jacomo ir kt., 2011 33,3 50 16,7 Srinivasan ir kt., 2011 25 20 Cai ir kt., 2011 5 5,9 21 14,3 21 16 4,2 1,7 Said ir kt., 2012 7,4 22,6 40,7 Matsuno ir kt., 2013 16,7 16,7 33,3 16,7 16,7 Awasthi ir kt., 2013 20,5 12,8 5,1 43,6 5,1 10 Rogers ir kt., 2014 + + + +
+ – sukėlėjas išaugintas, bet nenurodytas dažnumas proc.
Bandinių iš trachėjos, imtų išsiurbimo metu ar BAL metodu, rezultatai reikšmingai nesiskyrė. Dažniausiai išskirti organizmai buvo Pseudomonas
aeruginosa, Staphylococcus aureus, Acinetobacter spp, Klebsiella pneumo-niae ir Escherichia coli.
1.5.5. Ventiliacinės pneumonijos prevencinės strategijos
VPNE rizikos faktoriai yra plačiai aprašyti ir, remiantis jais, buvo pa-siūlyti prevencinių priemonių paketai [46; 56; 87]. Net laikantis visų VPNE profilaktikos rekomendacijų, sekreto nutekėjimas šalia IV iš burnaryklės išlieka pagrindinė AKT kolonizacijos, VTB ir VPNE priežastis. Sekreto nutekėjimo prevencija yra didelis iššūkis ITS ligonius slaugančiam personalui [88–91]. VITS IV manžetės slėgio matavimas ir jos pastovaus slėgio palaikymas yra labai svarbus. Sekretas iš burnaryklės ir skrandžio kaupiasi subglotiniame tarpe ir, esant nepakankamam manžetės slėgiui bei atsiradus pralaidumui, nuteka gilyn į AKT [90]. Saugus rekomenduojamas IV manžetės slėgis suaugusiems pacientams, neleidžiantis nutekėti sekretui gilyn į AKT, yra 20–30 (optimalus vidurkis 25) cmH2O [80; 90; 92; 93]. Kiti autoriai nurodo didesnį slėgį 24–40 cmH2O [94]. Vaikams
rekomenduojamas IV manžetės slėgis yra 20–30 cmH2O. Didesnis nei 30 cmH2O sukelia trachėjos gleivinės pažeidimą, ypač tada, kai DPV užsitęsia [90; 94]. Kokia optimali viršutinė IV manžetės slėgio riba vaikams, nėra nustatyta ir dažniausiai klaidingai galvojama, kad mažesnis spaudimas tikriausiai yra saugesnis [95]. Net ir labai išpūtus IV manžetę, slėgį joje padidinus daugiau nei 30 cmH2O, sekreto nutekėjimo į AKT pilnai neišvengiama dėl susidariusių klosčių ir kanalų tarp manžetės ir trachėjos gleivinės [90]. Geresnį sandarumą tarp IV manžetės ir trachėjos gleivinės galima pasiekti, naudojant specialius manžetės lubrikantus, tačiau jų panaudojimo efektyvumas tolesnių studijų nesulaukė [96; 97] Automatinis slėgio palaikymas IV manžetės viduje, palyginti su rutininiu (periodinis rankinis slėgio matavimas ir jo stebėsena), taip pat neturi įtakos VPNE išsi-vystymui. Tačiau studijų metu stebėtas žymus mikroaspiracijų iš skrandžio ir kolonizacijos AKT sumažėjimas [90; 98; 99]. Kartu su IV įvedimu sek-retas drenuojasi ir kaupiasi subglotiniame tarpe, kaip jau minėta, tai lemia sekreto patekimą į AKT, prasiskverbiant pro tarpą tarp IV manžetės ir tra-chėjos gleivinės. Subglotinio tarpo sekreto drenažas (STSD) galimas, įvedus specialius IV, turinčius papildomą išsiurbimo kanalą virš manžetės. Tačiau šio metodo panaudojimas vaikams yra ribojamas pediatrinių IV dydžių ir metodikų stokos. Suaugusiųjų studijų metaanalizės parodė, kad, taikant STSD, beveik 50 proc. sumažėja VPNE, trumpėja DPV laikas ir keliomis dienomis trumpėja lovadieniai ITS, tačiau nemažėja mirštamumas [100– 103]. Norint sumažinti VPNE riziką, ieškoma įvairių medžiagų, kurios ga-lėtų būti naudojamos, kuriant naujus IV modelius. Vietoje naudojamo poli-vinilinio IV manžetės (sienelės storis 50 μm) bandoma naudoti poliuretaninį (7 μm storio). Keliama hipotezė, kad plonesnė sienelė glotniau priglunda prie trachėjos gleivinės ir sumažina sekreto nutekėjimą iš subglotinio tarpo. Aprašytos tik kelios studijos, kuriose palyginami rezultatai, naudojant šias skirtingas IV manžetes. Poelaert it kt. kardiochirurginiams suaugusių pa-cientams stebėjo žymų VPNE sumažėjimą naudojant IV su poliuretanine manžete vietoje polivinilinės (23 proc. prieš 42 proc., p = 0,026) [104]. Ne tik IV manžetės, bet ir paties vamzdelio impregnavimas tam tikromis anti-bakterinėmis medžiagomis, gali sumažinti biofilmų formavimąsi ir koloni-zaciją. Sidabru impregnuoti IV sumažina IV kolonizaciją bakterijomis, VPNE riziką, VPNE išsivysto vėliau, tačiau nemažina mirtingumo, nertum-pėja DPV laikas ir ITS praleisti lovadieniai bei duomenys nėra patikimi, nes atlikta tik viena metaanalizė, kuri remiasi tik dviem randomizuotais kontroliuojamais tyrimais [105]. Nėra studijų, įrodančių šių IV panaudojimą ir efektyvumą vaikams. Bendra patogeninių faktorių ir prevencinių strate-gijų schema pavaizduota 1.5.5.1 paveiksle.
1.5.5 pav. Patogeniniai faktoriai, galintys sukelti VPNE, bei prevencinės strategijos jiems mažinti. Pagal Zolfaghari ir Wyncoll 2011[93]
Norint sumažinti VTB ir VPNE dažnį pagal jų išsivystymo mechanizmus, būtina mažinti užteršto sekreto mikroaspiracijas ir bioplėvelių formavimąsi ant IV.
1.6. Literatūros apžvalgos apibendrinimas
Straipsnių, nagrinėjančių suaugusiųjų VPNE, galima rasti nuo 1990 m., vaikų amžiaus grupėje jie pasirodė tik po 5 metų, o jų skaičius 15 kartų ma-žesnis nei suaugusiųjų (pubmed duomenimis – http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed). Daugelyje publikacijų rašoma apie profilaktinių priemonių paketo (daugiakryptės intervencijos) įdiegimo VITS efektyvumą, kovojant su VPNE. Tačiau tiek VTB, tiek ir VPNE apibrėžimai, HI profilaktikos re-komendacijos remiasi suaugusiųjų ITS darbų rekomendacijomis. Didžioji dauguma darbų yra vieno centro, mažai metaanalizių.
VPNE išsivystymas yra dinaminis procesas. Dauguma patogeninių MO turi gerai susiformavusius adhezijos ir imuninės sistemos nugalėjimo me-chanizmus. Patekusios įvairiais keliais į kvėpavimo takus ar invazines
mones (IV), bakterijos kuria kolonijas ir bioplėveles, naudodamos aplinki-nes maistiaplinki-nes medžiagas ir sukeldamos uždegimą. MO ypač palankios są-lygos susidaro tada, kai gyvybė palaikoma medicininės įrangos ir medika-mentų pagalba.
Bakterijos į AKT gali patekti: vedant IV pro nesterilią burnaryklę, nute-kant sekretui iš burnaryklės, esant IV manžetės nesandarumui, koloni-zuojant ir formuojant bioplėveles ant išorinio ir vidinio IV paviršiaus. Ko-sulio metu (nepakankamas slopinimas, taikant DPV), siurbiant sekretą iš IV ar esant aukštiems DPV parametrams, MO kolonijos gali būti nunešamos į AKT. Bakterijų sklidimo mechanizmai nėra visiškai ištirti.
Kas trečias ar ketvirtas vaikas, kuriam taikoma DPV, turi tikimybę su-sirgti VPNE. Vaikų VPNE ir VTB yra rimta problema, lemianti didelį vaikų mirštamumą ir didinanti sveikatos priežiūrai skirtas išlaidas. Įvedus HI pro-filaktikos priemonių diegimo ir darbuotojų mokymo metodikas, VTB ir VPNE sumažėja, tačiau sergamumas vis tiek išlieka didelis. Vaikai, kurie sirgo VPNE, beveik dvigubai ilgiau gydėsi tiek VITS, tiek ir ligoninėje.
Vertinant VPNE išsivystymą pagal amžių, labai reikšmingų amžiaus grupių, kuriose ji buvo dažnesnė, neišskirta. Keliuose straipsniuose pažy-mėta, kad kūdikiai turi didesnę riziką susirgti VPNE.
Apžvelgiant VTB ir VPNE duomenis, jie palyginti su Liu ir kt. 2013 sis-teminės apžvalgos ir metaanalizės duomenimis, surinktais nuo 2002–2013 metų. Šio straipsnio duomenimis, VPNE rizikos veiksniai yra: genetinis sindromas, pakartotinė intubacija ar savaiminė ekstubacija, steroidų nau-dojimas, kraujo infekcija, antibiotikų terapija ir bronchoskopija. Užsitęsusi DPV, tuo pat metu taikoma EM ir kvėpavimą slopinantys medikamentai šioje studijoje nebuvo vertinti kaip rizikos veiksniai. Ilgas CVK laikas gali būti tapatinamas su kraujo infekcija. Lyginant atliktą literatūros apžvalgą su ankstesniais studijų apibendrinimais ir metaanalizėmis, sutapo šie rizikos veiksniai – pakartotinė intubacija ar savaiminė ekstubacija ir CVK bei kraujo infekcijos. Pagrindinis VPNE sukėlėjas yra bakterijos. Dažniausi pasitaikantys VPNE sukėlėjai yra Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus
aureus, Acinetobacter spp ir Klebsiella Pneumoniae. Rečiau pasitaiko Escherichia coli ir Candida Albicans sukeltų VPNE. Daugelio autorių
duo-menimis, gramneigiamos bakterijos yra dažniau išskiriamos iš kvėpavimo takų negu gramteigiamos.
Remiantis anksčiau aprašytais tyrimais, suformuluotiems uždaviniams iškeltos hipotezės: 1) skirtingi mikroorganizmai ar jų grupės skirtingais pli-timo keliais kolonizuoja apatinius kvėpavimo takus; 2) skirtingi mikroor-ganizmai ar jų grupės skirtingu laiku kolonizuoja apatinius kvėpavimo takus.
2. TYRIMO METODIKA
2.1. Tyrimo vieta ir laikas, tyrimo procedūros, atlikimo etapai Prospektyvinis stebėjimo tyrimas vykdytas tretinio lygio, 8 lovų Lietu-vos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL, KK) VITS. Čia gydomi terapinio ir chirurginio profilio ligoniai. Kasmet gydoma vi-dutiniškai 1300 ligonių (2011 m. – 1325, 2012 m. – 1189, 2013 m. – 1394), iš kurių nuo 129 iki 188 buvo dirbtinai ventiliuojami (duomenys paimti iš 2011–2013 m. skyriaus veiklos ataskaitų).
Ėminiai rinkti 2012-02-17 – 2013-05-31 laikotarpiu. Visi tiriamieji tyrime dalyvavo savanoriškai. Tiriamųjų tėvai visą pagrindinę informaciją apie tyrimą, kuriame jie sutiko dalyvauti, gaudavo iš asmens informavimo formos (1 priedas), iškilus klausimams – asmeninio pokalbio metu, atsakant į klausimus. Išsiaiškinus visus iškilusius klausimus, buvo gauti raštiški tėvų, o nesant jų – atstovų pagal įstatymą, sutikimai atlikti šį tyrimą (2 priedas). Pagal biomedicininio tyrimo protokolą 2011-12-05 (1 versija 1, protokolo Nr. 1) buvo numatyta tyrimo seka:
1. Bakteriologinių ėminių ištyrimas. 2. Duomenų tvarkymas ir analizė. 3. MO identifikavimas.
4. Galutinis duomenų tvarkymas ir analizė.
Prieš tyrimą VITS ir mikrobiologinės laboratorijos darbuotojai supažindinti su tyrimu ir jo eiga (3–5 priedai). Bioetikos komiteto leidimas vykdyti tyrimą išduotas 2012-01-10, Nr. BE-2-2 (6 priedas).
2.2. Tiriamoji populiacija ir imtis
Į tyrimą įtraukti visi nuo 1 mėn. iki 18 m. amžiaus ligoniai, gydyti LSMUL KK, VITS, kurie atitiko tinkamumo tyrimui kriterijų.
Įtraukimo kriterijus:
Vaikų intensyviosios terapijos skyriaus pacientai nuo 1 mėn. iki 18 m. amžiaus, kuriems dėl gyvybei būtinų indikacijų buvo atlikta trachėjos in-tubacija.
Neįtraukimo kriterijai:
1. Naujagimiai (< 1 mėn. amžiaus vaikai).
2. Ligoniai su daugybiniais apsigimimais (dėl iškreipiančių veiksnių po-veikio: dažnos AKT infekcijos, nuolatinė AKT kolonizacija, dažnas anti-bakterinių medikamentų skyrimas bei galimų etikos problemų).
3. Ligoniai, sergantys lėtinėmis, nuolat atsinaujinančiomis infekcijomis (nuolatinė AKT kolonizacija, dažnas antibakterinių medikamentų sky-rimas).
4. Ligoniai, kuriems atvykus į VITS, jau yra suformuota tracheostoma. 5. Planiniai ligoniai (po operacijų), kuriems nenumatoma ilgesnė kaip
24 val. trukmės dirbtinė plaučių ventiliacija.
6. Asmenys, turintys psichikos sutrikimų (dėl galimų etikos problemų).
Imties tūrio nustatymui naudoti du būdai:
Pagal kvėpavimo takus kolonizuojančių MO derinių skirtumą Imties tūris nustatytas taip: jei pasikliovimo lygmuo p = 0,95, mikro-organizmas A 50 proc. atvejų kolonizuoja burnaryklę, tas pats mikroorga-nizmas kolonizuoja AKT 10 proc. atvejų, tada statistiškai reikšmingas skir-tumas (p < 0,05) stebimas, kai imties tūris kiekvienoje lyginamoje grupėje sudaro ≥ 22 (apskaičiuota Statistica 6.0 statistiniu paketu). LSMUL KK VITS per metus vidutiniškai dirbtinai ventiliuojama apie 150 pacientų, iš kurių daugiau nei 48 val. DPV taikoma 30–50 ligonių (2.2.1 pav.).
2.2.1 pav. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Vaikų intensyviosios terapijos skyriaus dirbtinai ventiliuojamų ligonių skaičius per metus (duomenys iš 2010–2013 m. skyriaus veiklos ataskaitų)
Planuojama ištirti ne mažiau kaip 44 tiriamuosius, gulinčius daugiau nei 48 val. VITS per 2 metus, bei ne mažiau kaip 20 tiriamųjų, gulinčių mažiau nei 24–48 val. VITS.
Imtį vertinant pagal dirbtinai ventiliuojamų vaikų VITS paplitimą. Apskaičiuojama pagal formulę:
,
čia: n – minimalus imties tūris; Z2
α/2 – Gauso skirstinio (1– α/2) eilės kvantilis (kai α = 0,05, tai Z2
α/2 = 1,96); π – numatomas paplitimas (propor-cija – nuo 0 iki 1); E – paplitimo nustatymo paklaida (gali būti žymima ir raide d).
Anksčiau minėta, kad LSMUL KK VITS per metus vidutiniškai dirbtinai ventiliuojama daugiau nei 48 val. apie 30–50 ligonių, o skyriuje gydosi iš viso 1000 ligonių.
Šiuo atveju minimali tiriamųjų imtis:
1,962 × 0,03 (1–0,03) n = , čia n = 44,2; 0,052 maksimali imtis: 1,962 × 0,05 (1–0,05) n = , čia n = 72,1. 0,052
Imant imčių vidurkį 44+72/2 = 58. Numatyta ištirti 60 ligonių.
Tyrime iš viso dalyvavo 62 ligoniai, kurie buvo intubuoti ir taikyta DPV. Iš jų 40 (66,7 proc.) buvo berniukai ir 22 (33,3 proc.) mergaitės. Berniukų amžiaus vidurkis buvo 7,3 metų (SN 6,5 min. – 1 mėn. maks. – 17 m.), mergaičių – 8,6 (SN 7,2, min. – 1 mėn. maks. – 17 m.). Visų tyrime dalyvavusių amžiaus mediana buvo 6,7 metai, kvantilinis plotas – 14,7 metai. Vaikų mirštamumo indeksų (VMI2) vidurkis buvo 10,8 proc. ( mediana – 4,8, min. – 0,2 proc, maks. – 97 proc.). Kitos klinikinės tiriamųjų charakteristikos pateiktos 2.2.2 lentelėje.
2.2.2 lentelė. Klinikinės tiriamųjų charakteristikos Charakteristika n proc. Patologija Trauma Neurologinė simptomatika Sepsis
Plaučių ligos (pneumonija, bronchiolitas) Nudegimas (įskaitant kvėpavimo takus) Kiti (miokarditas, apsinuodijimas)
Simptomai
Ūminis kvėpavimo nepakankamumas Įvairaus lygio sąmonės sutrikimas Įvairios etiologijos šokas
Traukuliai
Įvairaus laipsnio eksikozė
Dauginis organų disfunkcijos sindromas Diseminuota intravazalinė koaguliacija Ūminis inkstų nepakankamumas Ūminis kepenų nepakankamumas Klinikinė mirtis 20 18 10 7 5 2 43 32 19 10 9 4 2 2 2 2 32,3 29,0 16,1 11,3 8,1 3,2 69,4 51,6 30,6 16,1 14,5 6,5 3,2 3,2 3,2 3,2 Procedūros pavadinimas Šlapimo pūslės kateterizacija Centrinės venos kateterizacija
Galvos smegenų kompiuterinė tomografija Arterijos kateterizacija
Liumbalinė punkcija Fibrogastroskopija
Terapinė (33–34 °C) hipotermija
Galvos smegenų magnetinio rezonanso tyrimas Bronchoskopija
Elektroencefalografija
Operacijos
Švari operacija
Švari–užteršta ar užteršta operacija
Vidinio kaukolės slėgio daviklio implantavimas
55 39 31 23 16 9 7 5 3 2 23 16 7 6 88,7 62,9 50,0 37,1 25, 14,5 11,3 8,1 4,8 3,2 37,1 25,8 11,3 9,7
Inotropinių vaistų panaudojimo dažnumas
