Arvydas GelžinisREGIMOJO STIMULO ERDVINIŲ SAVYBIŲ ĮTAKA REGOS SUKELTŲ POTENCIALŲ P100 BANGOS PARAMETRAMS IR JŲ SĄSAJOS SU SERGANČIŲJŲ PIRMINE ATVIRO KAMPO GLAUKOMA PSICHOFIZIKINIŲ IR STEREOMETRINIŲ TYRIMŲ PAKITIMAIS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Arvydas Gelžinis

REGIMOJO STIMULO ERDVINIŲ SAVYBIŲ

ĮTAKA REGOS SUKELTŲ POTENCIALŲ

P100 BANGOS PARAMETRAMS IR JŲ SĄSAJOS

SU SERGANČIŲJŲ PIRMINE ATVIRO

KAMPO GLAUKOMA PSICHOFIZIKINIŲ IR

STEREOMETRINIŲ TYRIMŲ PAKITIMAIS

Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai,

Disertacija rengta 2007 – 2011 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijoje.

Mokslinis vadovas

prof. habil. dr. Vytautas Jašinskas (Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Konsultantas

prof. dr. Aleksandr Bulatov (Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, biologija – 01B)

TURINYS

SANTRUMPOS...5

ĮVADAS...6

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...10

2. DARBO MOKSLINIS NAUJUMAS ………...11

3. LITERATŪROS APŽVALGA...13

3.1. Regos sukeltų potencialų tyrimas... 13

3.2. Stimulo erdvinio dažnio įtaka P100 bangos amplitudei bei latentiškumui ………...16

3.3. „Įstrižumo efektas“ ir regos sukeltų potencialų tyrimas ………...19

3.4. Pirminė atviro kampo glaukoma ir galvos smegenų regos takų bei centrų pakitimai ………... 22

3.5. Pirminės atviro kampo glaukomos įtaka regos sukeltų potencialų tyrimui ……….. ...23

3.6. Stereo matymas ir jo pakitimai pirmine atviro kampo glaukoma sergantiems tiriamiesiems ………. ...26

4. TIRIAMIEJI IR METODAI ...28

4.1. Tiriamųjų grupės.. ...28

4.2. Tyrimų metodika………. ...31

4.3. Statistiniai metodai…………...38

4.4. Imties dydžio skaičiavimas………….. ...39

5. REZULTATAI ...41

5.1. Sergančųjų pirmine atviro kampo glaukoma pacientų ir kontrolinės grupės asmenų demografiniai ir bendro oftalmologinio ištyrimo duomenys………...41

5.2. Sergančiųjų pirmine atviro kampo glaukoma pacientų ir kontrolinės grupės asmenų kontrastinio jautrumo, regėjimo aštrumo, statinės perimetrijos ir stereometrinių regos nervo disko parametrų pokyčiai bei jų tarpusavio sąsajos ... ... 44

5.3. Sergančiųjų pirmine atviro kampo glaukoma ir kontrolinės grupės asmenų stereo matymo tyrimo rezultatai ir jų ryšys su statinės perimetrijos, regėjimo aštrumo ir kontrastinio jautrumo pokyčiais... 56

5.4. Regimojo stimulo erdvinio dažnio įtaka regos sukeltų potencialų P100 bangos amplitudei ir latentiškumui sergantiesiems pirmine atviro kampo glaukoma ir kontrolinės grupės asmenims ………...60

5.5. Regimojo stimulo orientacijos („įstrižumo efekto“) įtaka regos sukeltų potencialų P100 bangos amplitudei ir latentiškumui sergantiesiems pirmine atviro kampo glaukoma ir kontrolinės grupės asmenims... 67

5.6. Sergančiųjų pirmine atviro kampo glaukoma regos sukeltų potencialų P100 bangos parametrų ir psichofizikinių regos tyrimų rezultatų bei stereometrinių regos nervo disko parametrų tarpusavio sąsajos...71

6. REZULTATŲ APTARIMAS ...80

IŠVADOS ...94

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ...95

BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ...96

PAAIŠKINIMAI IR SANTRUMPOS

A_AImax – P100 bangos amplitudės orientacinės anizotropijos indeksas, skaičiuojamas kaip mažiausios P100 amplitudės, registruotos stimuliacijai naudojant įstrižai orientuotą stimulą, ir didžiausios P100 amplitudės, registruotos stimuliacijai naudojant vertikaliai arba horizontaliai orientuotą stimulą, santykis; A_AI – P100 bangos amplitudės orientacinės anizotropijos indeksas, atspindintis P100 bangos amplitudės kitimą visose taikytose stimulo orientacijose;

β – regresijos koeficientas;

CPL – ciklai per laipsnį (kontrastinės sinusoidinės gardelės erdvinio dažnio matas);

E/D santykis – regos nervo disko ekskavacijos ir regos nervo disko skersmens santykis;

EEG – elektroencefalografija;

Eta kvadratu (ή2 _{) – netiesinės koreliacijos koeficientas;} ERG – elektroretinografija;

Exp (β) – galimybių (šansų) santykis;

F – automatinės statinės perimetrijos indeksas, rodantis foveolinės srities jautrumą; FMRT – funkcinio magnetinio rezonanso tomografija;

GPS – HRT glaukomos tikimybės įvertinimo algoritmas (angl. Glaucoma probability score);

HRT – Heidelbergo tinklainės tomografija;

L_ AImax – P100 bangos latentiškumo orientacinės anizotropijos indeksas, skaičiuojamas kaip trumpiausio P100 bangos latentiškumo, registruoto stimuliacijai naudojant vertikaliai arba horizontaliai orientuotą stimulą, ir ilgiausio P100 bangos latentiškumo, registruoto stimuliacijai naudojant įstrižai orientuotą stimulą, santykis;

L_AI – P100 bangos latentiškumo orientacinės anizotropijos indeksas, atspindintis P100 bangos latentiškumo kitimą visose taikytose stimulo orientacijose;

Lg – dešimtainis logaritmas

LogMAR – regėjimo aštrumo tyrimo skalė (angl. logarithm of the minimum angle of resolution);

m – vidurkis; M – mediana;

MD – vidutinis akipločio nuokrypis (angl. Mean deviation); MfRSP – multifokaliniai regos sukelti potencialai

MRA – HRT Moorfields regresijos algoritmas (angl. Moorfields regression analysis);

PAKG – Pirminė atviro kampo glaukoma;

PAKG grupė – pirmine atviro kampo glaukoma sergančių tiriamųjų grupė;

PAKG_1 – pirmine atviro kampo glaukoma sergančių tiriamųjų grupė, kurios akipločio MD ≥ −6,0dB;

PAKG_2 – pirmine atviro kampo glaukoma sergančių tiriamųjų grupė, kurios akipločio MD < −6,0dB;

PERG – šabloninė (angl. pattern) elektroretinograma; PI – pasikliautinieji intervalai

PSD – akipločio modelio standartinis nuokrypis (angl. Pattern standard deviation); rp – Pearson‘o koreliacijos koeficientas;

rs – Spearman‘o koreliacijos koeficientas; R2 _{– determinacijos koeficientas;}

Regos psichofizika – neuromokslų sritis, kurioje kiekybiniais metodais tiriamas ryšys tarp pateikiamo stimulo parametrų pokyčių ir organizmo reakcijų. Psichofizikinių tyrimų metu stebėtojui pateikiamas stimulas, turintis tiksliai nusakytus parametrus, ir specialių registracijos metodų dėka gaunamas stebėtojo atsakymas apie tai, ką jis mato (Bulatov 2008). Psichofizikiniai tyrimai naudojami pagrindinių regos funkcijų (juntamosios informacijos apie vaizdo formą, spalvą, judesį ir gylį perdavimas į galvos smegenis, sudarantis prielaidas sąmoningam vaizdo suvokimui) analizavimui. Klinikinėje praktikoje taikomi įvairūs standartizuoti psichofizikiniai tyrimo metodai, analizuojantys regos funkcijų savybes (regėjimo aštrumo, kontrastinio jautrumo, spalvų juslės, stereo matymo, perimetrijos, tamsinės adaptacijos nustatymo tyrimai bei kt.).

RND – regos nervo diskas;

RSP – regos sukelti potencialai (šiame darbe terminas naudojamas įvardijant alternuojančio kontrasto stimuliacijos sukeltus regos potencialus, naudojant šablono tipo (dar vadinamas „rašto poslinkio“) stimulą (angl. naudojami terminai ”pattern reversal”, “pattern shift”, “contrast reversal”, “alternating contrast”); SN – standartinis nuokrypis;

TKP – tarpkvartilinis plotis (skirtumas tarp 25 ir 75 procentilių); TNSS – tinklainės nervinių skaidulų sluoksnis;

vE/D santykis – vertikalus regos nervo disko ekskavacijos ir disko skersmens santykis.

ĮVADAS

Regos sukeltų potencialų (RSP) tyrimas (angl. visual evoked poten-tials) yra vienas iš objektyvių regėjimo funkcijos tyrimų, naudojamų oftal-mologijoje. Tyrimo metu registruojamas smegenų pakaušinės skilties žievės projekcijoje kylantis sujaudinimas (registruojamas kaip N75, P100 ir N135 bangos) į tam tikrą regimąją stimuliaciją (šviesos blyksnio (angl. flash) arba šabloninę (angl. pattern)). Klinikinėje praktikoje tyrimas dažniausiai tai-komas siekiant nustatyti regos nervo uždegiminius, demielinizacinius ar kompresinius pažeidimus. Tačiau ne tik patologiniai pakitimai, bet ir regi-mojo stimulo parametrai (dydis, erdvinis dažnis, šviesumas, šviesinis kon-trastas, orientacija) įtakoja P100 bangos amplitudę bei latentiškumą. Daugu-mos stimulo parametrų įtaka tyrimo rezultatams aprašyta literatūroje, išlie-kant šiek tiek prieštaringiems duomenims dėl stimulo erdvinio dažnio įtakos P100 bangos amplitudės pokyčiams. Vieni autoriai nustatė tarpusavio ryšį, pasireiškiantį kaip apverstos U formos funkcija (Kazakov 2001), tačiau kiti autoriai tokios aiškios koreliacijos nenustatė (Nakamura 2000). Stimulo orientacijos įtaka dažniausiai vertinama dviem aspektais – regimojo stimulo atpažinimo skirtumu tarp vertikalios bei horizontalios orientacijų, arba stimulo atpažinimo pablogėjimu įstrižoje orientacijoje, lyginant su to paties stimulo atpažinimu jam esant vertikalioje arba horizontalioje orientacijose („įstrižumo efektas“, angl. “oblique effect”) (Ons 2011). Regos sukeltų po-tencialų tyrimuose „įstrižumo efektas“ nagrinėtas mažai. Vienų autorių duo-menimis „įstrižumo efektas“ pasireiškia kaip P100 bangos amplitudės suma-žėjimas (Zemon 1983), kitų – ne tik P100 bangos amplitudės sumasuma-žėjimas, bet ir jos latentiškumo pailgėjimas (Moskowitz 1985). Kiti tyrėjai nustatė tik statistiškai reikšmingus P100 bangos latentiškumo, bet ne amplitudės, paki-timus (Arakawa 2000). Visų autorių tyrimai atlikti su nedideliu tiriamųjų skaičiumi (iki 10), tad neatmestina ir individualaus P100 bangos variabili-škumo įtaka rezultatams. Dauguma tyrėjų sutaria, jog „įstrižumo efekto“ kilmė yra susijusi su procesais pirminėje regėjimo žievėje, arba su dar aukštesniais regos centrais (McMahon 2003, Haynes 2005).

Glaukoma yra akių ligų grupė, apibūdinama kaip specifinė optinė neuro-patija su charakteringais patologiniais akipločio defektais ir akispūdžio svy-ravimais (Yanoff 2008). Atlikta nemažai tyrimų, siekiančių pritaikyti įvai-rias regos sukeltų potencialų tyrimų metodikas glaukomos diagnostikai. Glaukomos studijos neretai yra sudėtingos, kadangi pacientų vyresnis am-žius (Tobimatsu 1993), amžinė ar medikamentų sukelta vyzdžių miozė (Salim 2010), lęšiuko drumstys (Sawaya 2002) ar taip pat kartu pasitaikanti geltonosios dėmės degeneracija (Perlman 2001) gali tiesiogiai įtakoti tam

tikrą P100 bangos latentiškumo pailgėjimą. Literatūroje pateikiami prieš-taringi duomenys apie RSP pakitimus sergantiesiems glaukoma. Vieni autoriai teigia, jog P100 bangos latentiškumo pailgėjimas sergantiesiems glaukoma pasireiškia iki 100 proc. tiriamųjų (Parisi 2006), o šis pailgėjimas yra kliniškai reikšmingas. Kiti autoriai nenustatė reikšmingo RSP P100 bangos latentiškumo pailgėjimo glaukoma sergantiems pacientams (Rodarte 2006). Pateikiami prieštaringi duomenys apsunkina klinikinį RSP rezultatų įvertinimą tiek siekiant nustatyti glaukomą, tiek diferencijuojant neaiškios kilmės regos nervo pažeidimą. Literatūroje randamuose darbuose glaukoma sergantys pacientai dažniausiai klasifikuojami ir lyginami pagal akipločio, labiau atspindinčio periferinį matymą, pakitimus, tačiau trūksta duomenų apie kontrastinio jautrumo ir regėjimo aštrumo viršslenkstiniame kontraste ryšį su regos sukeltų potencialų tyrimo pakitimais. Darbų apie P100 bangos pakitimų ryšį su konfokalinės skenuojančios lazerinės oftalmoskopijos duo-menimis, atspindinčiais regos nervo disko morfologinius pakitimus, apskri-tai nepavyko rasti. Išlieka neaišku, kokie regėjimo funkciniai bei akies anatominių struktūrų morfologiniai pakitimai siejasi su regos sukeltų poten-cialų P100 bangos latentiškumo pailgėjimu.

Pastarąjame dešimtmetyje susikaupė įrodymai, jog glaukoma sergantiems pacientams neurodegeneraciniai pakitimai, greičiausiai transsinaptinės dege-neracijos keliu, pasiekia pirminę regimąją žievę (Gupta 2007). Eksperimen-tuose, taikančiuose gyvūninius glaukomos modelius, nustatyti tiek funkci-niai, tiek morfologiniai centrinės nervų sistemos (šoninio kelinio kūno bei pirminės regėjimo žievės) pakitimai (Sposato 2009, Yucel 2003). Glaukoma sergantiems pacientams morfologiniai bei funkciniai regimosios žievės po-kyčiai nustatyti atliekant magnetinio rezonanso tyrimus (Boucard 2009, Qing 2010), bei pathistologinio tyrimo studijoje (Gupta 2006). Duomenų apie pirminės regimosios žievės funkcijų pokyčius sergantiesiems glaukoma yra labai nedaug, o jų rezultatai išlieka prieštaringi. Įvairiuose moksliniuose tyrimuose nustatyta, jog pirminės regėjimo žievės (V1) neuronai yra selektyvūs erdviniam dažniui, orientacijai bei šviesos bangos ilgiui, dalis ląstelių reaguoja į judesio kryptį ar greitį, taip pat čia randamos ląstelės, atsakingos už gylio suvokimą (Grossberg 2003; Westheimer 2009). Tik keletoje studijų aprašomi stereo matymo tyrimai glaukoma sergantiems pacientams, o jų rezultatai prieštaringi. Vienoje studijoje nustatytas ženkliai pablogėjęs stereo matymas tiriamiesiems, kuriems dar tik įtariama glaukoma (Gupta 2006), o kitoje studijoje nustatytas nedaug pablogėjęs stereo maty-mas jau esant pažengusiam glaukominiam procesui (Kotecha 2009). Regimojo stimulo orientacijos suvokimo sutrikimas glaukoma sergantiems pacientams aprašytas tik vieno autoriaus darbuose (Loughman 2007, Loughman 2008).

Lietuvoje regos sukeltų potencialų tyrimų rezultatai nagrinėti išsėtine skleroze (Balnytė 2011) ir Parkinsono liga (Šeštakauskas 2003) sergantiems pacientams. Sergantiesiems glaukoma šis tyrimas taikytas nebuvo.

Atsižvelgdami į išvardintus neaiškumus bei paskelbtų mokslinių darbų tarpusavio prieštaravimus suformulavome šio darbo tikslą ir uždavinius. Šiame darbe pirmine atviro kampo glaukoma sergančių tiriamųjų duomenys buvo analizuojami dviem aspektais – vertinant psichofizikinių regos tyrimų ir stereometrinių regos nervo disko pakitimų ryšį su P100 bangos amplitudės ir latentiškumo pokyčiais, stimuliuojant keleto erdvinių dažnių stimulais, bei su stereo matymo ir orientacinės anizotropijos („įstrižumo efekto“) pakitimais.

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

1.1. Darbo tikslas

Nustatyti regimojo stimulo savybių įtaką regos sukeltų potencialų P100 bangos parametrams ir jų sąsajas su sergančiųjų pirmine atviro kampo glaukoma psichofizikinių ir stereometrinių tyrimų pakitimais.

1.2. Darbo uždaviniai

1. Įvertinti kontrastinį jautrumą ir regėjimo aštrumą pirmine atviro kampo glaukoma sergantiems pacientams bei nustatyti galimas šių tyrimų rezultatų pakitimų sąsajas su statinės perimetrijos ir stereometrinių regos nervo disko parametrų pokyčiais.

2. Įvertinti stereo matymą pirmine atviro kampo glaukoma sergantiems pacientams ir nustatyti veiksnius, įtakojančius stereo matymo pablogėjimą.

3. Nustatyti regos sukeltų potencialų P100 bangos amplitudės ir latentiškumo priklausomybę nuo regimojo stimulo erdvinio dažnio sergantiesiems pirmine atviro kampo glaukoma ir kontrolinės grupės asmenims.

4. Nustatyti regos sukeltų potencialų P100 bangos amplitudės ir latentiškumo priklausomybę nuo regimojo stimulo orientacijos („įstrižumo efektą“) sergantiesiems pirmine atviro kampo glaukoma ir kontrolinės grupės asmenims.

5. Nustatyti veiksnius, įtakojančius regos sukeltų potencialų P100 bangos latentiškumo pailgėjimą pirmine atviro kampo glaukoma sergantiems pacientams.

2. DARBO MOKSLINIS NAUJUMAS

Šiame darbe analizavome regos sukeltų potencialų P100 bangos parametrų pokyčius pirmine atviro kampo glaukoma sergantiems pacien-tams. Dauguma tyrėjų regos sukeltų potencialų P100 bangos pakitimus pirmine atviro kampo glaukoma sergantiems pacientams siejo su akipločio vidutinio nuokrypio pakitimais, tačiau paskelbtų darbų rezultatai prieš-taringi. Savo darbe analizavome P100 bangos parametrų ryšį ne tik su aki-pločio pakitimais, bet ir su kontrastiniu jautrumu, regėjimo aštrumu skirtin-game kontraste bei konfokalinės skenuojančios lazerinės oftalmoskopijos stereometriniais duomenimis, tuo siekdami nustatyti pakitimus, kuriems esant didėja galimybė užregistruoti P100 bangos pokyčius. Mūsų žiniomis tai yra pirmas darbas, nagrinėjęs įprastinių regos sukeltų potencialų P100 bangos parametrų ryšius su konfokalinės lazerinės oftalmoskopijos tyrimo rezultatais. Šiame darbe sudarėme prognozinę reikšmę turinčius logistinės regresinės analizės modelius, nusakančius psichofizikinių regos tyrimų rezultatų ir stereometrinių regos nervo disko parametrų pokyčių ryšius su P100 bangos latentiškumo pokyčiais. Tokios plačios apimties analizės iki šiol paskelbtos literatūros šaltiniuose neradome. Lietuvoje tai pirmas darbas, analizavęs regos sukeltų potencialų pokyčius glaukoma sergantiems tiriamiesiems.

Mūsų žiniomis, šis darbas yra pirmasis, kuriame regos sukeltų potencialų P100 bangos „įstrižumo efektas“ tirtas didelei sveikų atsitiktinai atrinktų tiriamųjų grupei, bei šis tyrimo metodas pirmą kartą taikytas sergantiesiems pirmine atviro kampo glaukoma pacientams. Iš literatūroje aprašytų darbų išlieka neaišku, ar „įstrižumo efektas“ pasireiškia tik kaip P100 bangos amplitudės sumažėjimas, ar atsiranda ir P100 bangos latentiškumo pailgė-jimas. Savo darbe nustatėme „įstrižumo efekto“ sąlygotus P100 bangos parametrų kitimus, kurie yra pakankami, kad testą būtų galima taikyti klini-kinėje praktikoje.

Savo darbe stereo matymo duomenis analizavome atsižvelgdami į kon-trastinį jautrumą, regėjimo aštrumą, akipločio bei konfokalinės skenuojan-čios lazerinės oftalmoskopijos stereometrinių parametrų duomenis, siekdami nustatyti pakitimus, kurie siejasi su sutrikusiu stereo matymu. Publikuotuose darbuose autoriai stereo matymą glaukoma sergantiems pacientams tyrė siekdami nustatyti jo pakitimo faktą, o paskelbtų darbų rezultatai apie stereo matymo pablogėjimo dydį prieštaringi. Mūsų žiniomis, šis darbas yra pir-masis, kuriame buvo kompleksiškai analizuotas stereo matymo pakitimų ryšys su psichofizikinių regos tyrimų rezultatais ir konfokalinės skenuojan-čios lazerinės oftalmoskopijos tyrimo duomenis.

3. LITERATŪROS APŽVALGA

3.1. Regos sukeltų potencialų tyrimas

Regos sukeltų potencialų (RSP) tyrimo metu registruojami regimojoje žievėje kylantys atsakai į vizualinį stimulą, paprastai pateikiamą regimojo lauko centre. Regimąjai stimuliacijai naudojami vienoje arba dviejose di-mensijose erdvinę struktūrą turintys šablonai (angl. pattern), apibūdinami erdvinio dažnio, šviesumo, šviesinio ar spalvinio kontrasto, orientacijos, užimamos regos lauko dalies dydžio (t.y. stimulo dydžio) bei padėties regos lauke parametrais. Vienoje dimensijoje struktūrizuotas stimulas – juodos ir baltos juostelės (angl. gratings), kurių perėjimas iš šviesios juostos į tamsią gali būti staigus (stačiakampio bangos tipas, (angl. square wave)) arba laips-niškas (sinusoidės bangos tipas (angl. sinewave)). Šviesinio kontrasto erdvi-nį ciklą sudaro viena juoda ir viena balta juostos, kurių dažnis, atspindintis juostų plotį, išreiškiamas ciklais per laipsnį (cpl). Šis stimulas turi dažnių spektrą, kurio dedamosios grupuojasi tik aplink vienos dimensijos bazinį erdvinį dažnį. Dviejų dimensijų stimulas paprastai būna šachmatų lentos tipo (angl. chessboard) arba rečiau radialinės struktūros (angl. dartboard). Šachmatų lentos tipo stimulas turi sudėtingą dviejų dimensijų erdvinių daž-nių spektrą, kurio parametrai priklauso nuo langelio dydžio. Visais atvejais regimoji stimuliacija vyksta kontrasto fazei keičiantis 180°, o bendras sti-mulo šviesumas išlieka nepakitęs (Heckenlively 2006; Regan 2009).

Regos sukeltų potencialų tyrimo rezultato nomenklatūra priklauso nuo pasirinkto stimulo tipo. Klinikinėje praktikoje dažniausiai naudojamas alter-nuojančio kontrasto šablonas, pateikiamas šachmatų lentos arba sinusoidinių grotelių pavidalu. Atliekant minėto tipo regimąją stimuliaciją registruo-jamos N75, P100 ir N135 bangos (3.1.1 pav.). Klinikinėje praktikoje di-džiausią vertę turi P100 bangos latentiškumas bei amplitudė, tačiau moksli-niuose tyrimuose būna vertinamos ir kitos bangos. P100 bangos amplitudė (mikrovoltais) matuojama nuo N75 bangos piko iki P100 bangos piko, o latentiškumas (milisekundėmis) – nuo registracijos pradžios iki P100 ban-gos piko (Odom 2010) (3.1.1 pav.).

3.1.1 pav. Regos sukeltų potencialų N75, P100 ir N135 bangų kompleksas

P100 bangos latentiškumas matuojamas nuo stimuliacijos pradžios (a) iki P100 bangos piko (b). P100 bangos amplitudė matuojama nuo N75 bangos piko (c) iki P100 bangos piko (b)

(langelio aukštis 5 μV, plotis – 25 ms).

Vizualinei stimuliacijai naudojant erdviškai struktūrizuotą stimulą, pasta-rojo parametrai tiesiogiai įtakoja tyrimo rezultatus. Erdvinių parametrų įtaka regos sukeltiems potencialams yra daugelio mokslinių tyrimų objektas, tačiau neretai rezultatų neįmanoma tiesiogiai palyginti – net ir tiriant to pa-ties parametro įtaką, tačiau naudojant skirtingus gretutinius parametrus, rezultatai gali iš esmės skirtis. Be to, tiek stimuliatoriaus, tiek registravimo įrangos techniniai parametrai gali sąlygoti skirtingus rezultatus net ir esant vienodiems regimojo stimulo nustatymams. Ilgą laiką regimoji stimuliacija buvo atliekama naudojant veidrodines projekcines sistemas, kurios be uždel-simo pateikdavo stimulo kontrasto fazės pasikeitimą. Pradėjus naudoti CRT (angl. cathode ray tube) tipo monitorius atsirado vaizdo atkūrimo dažnio są-lygotas regos sukeltų potencialų latentiškumo pailgėjimas (pvz. 50Hz moni-toriuje vaizdas atsinaujina kas 20ms, 100Hz – kas 10ms). Įdiegiami LCD

(angl. liquid crystal display) tipo monitoriai pasižymi skirtingomis kontrasto savybėmis bei netolygiu ekrano šviesumu, kas taip pat įtakoja tyrimų rezul-tatus (Husain 2009). Skirtingos stiprintuvo aukštų ir žemų dažnių pralai-dumo savybės taip pat gali apčiuopiamai įtakoti atsakų amplitudes bei laten-tiškumus (Brigell 2003).

Siekiant išvengti žymaus rezultatų variabiliškumo bei gauti tarp labora-torijų palyginamus klinikinius duomenis, Tarptautinė regėjimo klinikinės elektrofiziologijos draugija (angl. ISCEV, International Society for Clinical Electrophysiology of Vision) parengė ir nuolat atnaujina regos sukeltų po-tencialų tyrimų standartą, kurio rekomenduojama laikytis visoms šio tipo ty-rimus atliekančioms laboratorijoms (Odom 2010).

Signalas, registruojamas nuo skalpo, atsiranda tiek dėl išorinės stimulia-cijos, tiek dėl savaiminio smegenų neuronų aktyvumo. Dėl šios priežasties reikalinga daugkartinė stimuliacija, signalų filtravimas ir sustiprinimas. Dažniausiai naudojama apie šimtas stimulo pateikimų, ir šiuo atveju signalo – triukšmo santykis būna apie 1:10 (triukšmo sumažinimas skaičiuojamas kaip kvadratinė šaknis iš pakartojimų skaičiaus) (Heckenlively 2006). Ka-dangi vertinami signalų įrašų vidurkiai, regos sukeltų potencialų tyrimams būdingas tam tikras rezultatų variabiliškumas tiek tarp individų, tiek karto-jant tyrimą tam pačiam asmeniui (Mellow 2011).

Smegenų žievėje susiformavę dipoliai, orientuoti statmenai žievės pavir-šiaus atžvilgiu, formuoja tinklinius potencialus, tuo tarpu lygiagrečiai orien-tuoti dipoliai formuoja didžiausios amplitudės potencialus kaukolės pavir-šiuje. Subkortikalinės struktūros yra per toli nuo paviršiaus ir įtakos regis-truojamiems potencialams neturi. Eksperimentuose nustatyta, jog sukeltus teigiamus potencialus generuoja didžiųjų piramidinių ląstelių slopinantys (IPSP, angl. inhibitory postsynaptic potentials), o neigiamus – sujaudinantys postsinapsiniai potencialai (EPSP, angl. excitatory postsynaptic potentials). Manoma, kad regos sukelti potencialai (RSP) yra didelio skaičiaus smegenų žievės IPSP ir EPSP suma, tačiau visiškai tikslūs signalo generavimo mechanizmai nėra žinomi (Shen 2011). Kadangi centrinės tinklainės dalies (apie 12 centrinių laipsnių) projekcija užima apie 50 procentų pirminės regi-mosios žievės (Wu 2012), o RSP atspindi žievės neuronų kolektyvinį jaudinimą, galima teigti, kad RSP bangos iš esmės yra priklausomos nuo tinklainės centrinių 10 – 15 laipsnių stimuliavimo.

Literatūros duomenimis N75 banga kyla pirminėje regėjimo žievėje (V1) (Tabuchi 2002; Barnikol 2006). Dauguma autorių sutaria, kad P100 bangos kilmės vieta taip pat yra pirminė regėjimo žievė (V1) (Bonmassar 2001; Di Russo 2005), tačiau kai kurie autoriai mano, jog ši banga siejasi ir su V2/V3 sritimis (Ales 2010). Tikėtina, kad N135 banga taip pat kyla pirminėje regė-jimo žievėje (Di Russo 2005).

3.2. Stimulo erdvinio dažnio įtaka P100 bangos amplitudei bei latentiškumui

Campbell su bendraautoriais vieni pirmųjų paskelbė seriją darbų (Campbell 1966; Blakemore 1969), teigiančių jog regėjimo sistema yra tarsi sudaryta iš kanalų, atsakingų už erdvinio dažnio suvokimą, o kanalai yra selektyvūs tam tikro erdvinio dažnio oktavai. Šiuolaikiniai autorių darbai, naudojantys funkcinio magnetinio rezonanso tyrimus patvirtina šį teiginį, o pirminės regėjimo žievės neuronų jautrumas optimaliam stimulo erdviniam dažniui siejamas su kortikalinių neuronų recepcijos laukų retinotopiniu išsidėstymu (Henriksson 2008, Yu 2010). Tai, jog stimulo erdvinis dažnis veikia į subkortikalinius neuronus ir atspindi regimosios žievės recepcijos laukuose kylantį sujaudinimą įrodo darbai, nagrinėję stimulo erdvinio daž-nio įtaką retinokortikaliniam laikui. Matuojant retinokortikalinį laiką vien-momentiškai registruojami regos sukelti potencialai ir šabloninė elektro-retinograma (angl. pattern electroretinogram, pERG). pERG p50 bangos latentiškumas atspindi vidinių tinklainės sluoksnių sujaudinimą (Holder 2003), o latentiškumų skirtumas tarp šabloninės elektroretinogramos p50 ir regos sukeltų potencialų P100 bangų atspindi impulso plitimo laiką nuo akies iki pirminės regėjimo žievės (Heine 2004). Erdvinio dažnio įtaka pERG ir RSP pasireiškia skirtingai: pERG p50 bangos latentiškumas loga-ritmiškai trumpėjo didinant erdvinį dažnį, tačiau RSP P100 bangos latentiš-kumas bei retinokortikalini laikas buvo trumpiausias stimuliuojant vidutinio erdvinio dažnio stimulu, o didinant ar mažinant dažnį pailgėjo (U formos funkcija) (Rimmer 1989). Stimulo erdvinio dažnio rekšmę stimuliuojant skirtingas neuronų subpopuliacijas atspindi ir nevienodas šviesinio kontrasto poveikis RSP skirtingų stimulo erdvinių dažnių grupėse. Stimuliuojant žemo erdvinio dažnio stimulu, P100 bangos amplitudės pradedamos registruoti naudojant labai mažą stimulo šviesinį kontrastą, ir pasiekia įsotinimą (t.y. didėjant stimulo kontrastui atsako amplitudė nebedidėja) sąlyginai mažame stimulo kontraste (Souza 2007). Stimuliacijai naudojant vidutinio ar aukšto erdvinio dažnio stimulus, P100 bangos amplitudės pradedamos registruoti aukštesniuose kontrastuose, stimulo kontrasto ir P100 bangos amplitudės ryšys tampa linijinis, o aukščiausiuose stimulo erdviniuose dažniuose P100 bangos amplitudės įsotinimas šviesiniu kontrastu nepasiekiamas (Ellemberg 2001; Souza 2007). Žinoma, kad autizmu sergantys asmenys kai kuriuos psichofizikinius regos testus atlieka geriau negu sveiki tiriamieji (Mottron 2006). Stimuliuojant skirtingų erdvinių dažnių stimulais bei šviesiniais kontrastais, autizmu sergantiems tiriamiesiems nustatytos skirtingos švie-sinio kontrasto ir P100 bangos amplitudės ryšio funkcijos negu sveikiems tiramiesiems. Skirtumai pasireiškė stimuliuojant vidutinio erdvinio dažnio

stimulais, į kuriuos autizmu sergantys tiriamieji reagavo kaip į aukšto erdvi-nio dažerdvi-nio stimulus, t.y. P100 bangos amplitudės – šviesierdvi-nio kontrasto funk-cijos buvo labiau išreikštos (Jemel 2010). Autoriai daro išvadą, kad už erdvinio dažnio suvokimą atsakingų “kanalų” diferenciacijos sutrikimai (t.y. vidutinų erdvinių dažnių “kanalų” hiperfunkcija) galimai yra viena iš autiz-mu sergančiųjų pakitusių psichofizikinių regos tyrimų rezultatų priežasčių. Pakitusios P100 bangos ir šviesinio kontrasto ryšio funkcijos nustatytos ir šizofrenija sergantiems tiriamiesiems (Butler 2007). Kadangi įvairūs patolo-giniai procesai gali skirtingai pažeisti atskiras kortikalinių neuronų subpo-puliacijas, klinikinėje praktikoje atliekant regos sukeltų potencialų tyrimą rekomenduojama naudoti bent dviejų erdvinių dažnių didelio šviesinio kontrasto stimulus (Odom 2010). Literatūros duomenimis, P100 bangos parametrai kinta priklausomai nuo stimulo erdvinio dažnio, tačiau autorių duomenys dėl P100 bangos amplitudės ir latentiškumo kitimo sveikiems tiriamiesiems skiriasi. Vieni autoriai nustatė, kad ir P100 bangos amplitudė, ir P100 bangos latentiškumas kinta priklausomai nuo stimulo erdvinio daž-nio pagal U formos funkciją (Kazakov 2001). Kiti autoriai nustatė tik P100 bangos latentiškumo, bet ne amplitudės priklausomybę nuo stimulo erdvinio dažnio (Nakamura 2000). Weiss ir kt. (Weiss 2004) lygino P100 bangos am-plitudės kitimą priklausomai nuo stimulo erdvinio dažnio stimuliuojant svei-kas ir ambliopija sergančias akis. Autorių duomenimis, P100 bangos ampli-tudės mažėjo didėjant stimulo erdviniam dažniui stimuliuojant ambliopija sergančias akis, o šis kitimas išliko ir po ambliopijos gydymo. Stimuliuojant sveikąsias akis autoriai nenustatė P100 bangos amplitudžių skirtumo stimuliacijai taikant įvairaus erdvinio dažnio stimulus. Shibata ir kt. (Shibata 2005) analizavo P100 bangos pokyčius migrena sergantiems tiriamiesiems. Autoriai nustatė, kad P100 bangos pakitimai labiau išreikšti stimuliacijai naudojant aukštesnių negų žemų erdvinių dažnių stimulus. Stimuliacijai naudojant keleto erdvinių dažnių stimulus nevienodus P100 bangos paki-timus migrena sergantiems pacientams nustatė ir kiti autoriai (Oelkers 2004), o jų kontrolinėje grupėje taip pat nenustatyta aiški P100 bangos am-plitudės priklausomybė nuo stimulo erdvinio dažnio. Sacai ir kt. (Sacai 2010) nustatė paveldimos Leberio optinės neuropatijos mutavusio geno asimptominiams nešiotojams pailgintą P100 bangos latentiškumą sitmu-liuojant 15′ dydžio stimulu, bet normalų P100 bangos latentiškumą stimu-liuojant 60′ dydžio stimulu. Feng ir kt. (Feng 2011) tyrė stimulo erdvinio dažnio įtaką RSP tyrimui lygindami rezultatus tarp gimusių išnešiotų ir neišnešiotų mažo svorio tiramųjų. Autoriai kontrolinėje grupėje nustatė P100 bangos amplitudės ir latentiškumo kitimą priklausomai nuo stimulo erdvinio dažnio, kuriam didėjant amplitudės mažėjo, o latentiškumai pailgėjo. Gimusių mažo svorio neišnešiotų tiriamųjų P100 bangos

latentiš-kumai buvo reikšmingai didesni negu kontrolinės grupės tiriamųjų stimu-liuojant aukšto erdvinio dažnio stimulais, bet nesiskyrė stimuliacijai taikant žemo erdvinio dažnio stimulus. Skirtumai tarp žemų ir aukštų erdvinių dažnių stimulų sukeltų P100 bangų išryškėja jau kūdikystėje: RSP užregis-truojami anksčiau, o P100 bangos latentiškumas amžiui bėgant pasiekia suaugusių normatyvinius duomenis anksčiau stimuliacijai naudojant žemo negu aukšto erdvinio dažio stimulus (Lenassi 2008). Ambrosio ir kt. (Ambrosio 2003) tyrė RSP pakitimus Graves oftalmopatija sergantiems pacientams. Autoriai nustatė P100 bangos pakitimus stimuliacijai taikant 15′ dydžio stimulą, tačiau statistiškai reikšmingų P100 bangos pakitimų nenus-tatyta stimuliuojant žemesnio erdvinio dažnio stimulais.

Apibendrinant publikuotus darbus apie stimulo erdvinio dažnio įtaką P100 bangos parametrams, galima teigti, kad P100 bangos latentiškumas priklauso nuo stimulo erdvinio dažnio pagal U formos funkciją, tuo tarpu dėl P100 bangos amplitudės priklausomybės nuo stimulo erdvinio dažnio, stimuliuojant vienodo dydžio stimulais, išlieka prieštaravimai. Patologiniai procesai gali nevienodai paveikti neuronus, jautrius tam tikram erdviniam dažniui, todėl atliekant RSP tyrimą stimuliacijai tikslinga naudoti ne vieno erdvinio dažnio stimulus.

3.3 „Įstrižumo efektas“ ir regos sukeltų potencialų tyrimas

„Įstrižumo efekto“ sąvoka apibūdinamas regimojo stimulo atpažinimo pablogėjimas įstrižoje orientacijoje, lyginant su to paties stimulo atpažinimu jam esant vertikalioje arba horizontalioje orientacijose. „Įstrižumo efektas“ būdingas eilei psichofizinių regėjimo testų (Landolt’o C žiedams, kontrasti-niam jautrumui, orientacijos diskriminacijai, Vernier regos aštrumui ir kt.), ir pasireiškia tiek žmonėms, tiek gyvūnams. Šis fenomenas priklauso regė-jimo orientacinėms anizotropijoms, kurios greičiausiai yra susijusios su nevienoda akies rezoliucine geba skirtingoms stimulo orientacijoms (Ons 2011). Essock ir kt. (Essock 1980) pirmieji pasiūlė “įstrižumo efektą” skirs-tyti į dvi klases:

– pirmos klasės, susijęs su bazinėmis regėjimo funkcijomis (regėjimo aštrumas, kontrastinis jautrumas);

– antros klasės, siejamas su aukštesnėmis regėjimo funkcijomis, susi-jusiomis su atmintimi, mokymusi ar pažinimu.

Iki šiol vyksta ginčai dėl tikslios anatominės “įstrižumo efekto” vietos, kadangi efekto pobūdis tarp klasių skiriasi. Li ir kt. (Li 2003) analizavo katės regėjimo žievės 4418 ląstelių mėginį, paimtą regos lauko centrinių 15 laipsnių projekcijos vietoje. Autoriai nustatė, jog dauguma (ypač specifiškų stimulo aukštiems erdviniams dažniams) ląstelių yra selektyvios

horizon-taliai ar artimai jai orientacijai. Wang ir kt. (Wang 2003) tyrė kačių regi-mosios žievės jautrumą įvairioms stimulo orientacijoms (centrinių 15 laips-nių retinotopinėje projekcijoje) ir nustatė, kad daugiau pirminės regėjimo žievės neuronų yra specifiškų statmenoms negu įstrižoms stimulų orientacijoms. Panašius rezultatus gavo Xu ir kt. (Xu 2006), Mirikinų rūšies beždžionėms tyrę pirminės regėjimo žievės 10 centrinių regos lauko laipsnių retinopinės projekcijos jautrumą stimulo orientacijai. Autoriai nustatė žymiai stipresnius žievinių neuronų atsakus į statmenai orientuotus stimulus, ir daro išvada, kad greičiausiai pirminė regėjimo žievė ir yra „įstrižumo efekto“ anatominė vieta. Menq ir kt. (Menq 2005) ekspermentiškai nustatė, kad „įstrižumo efektas“ priklauso nuo triamojo suvokiamos orientacijos, o ne nuo fizinės stimulo orientacijos projekcijos tinklainėje. Stimulo orienta-cijos, susijusios su binokuliniu matymu tyrimai rodo, jog orientaciniai efektai vyksta jau įvykus binokuliniam vaizdo suliejimui (Aznar – Casanova 2008; Borra 2010). Naudodami stimulo adaptacijos ir maskavimo metodiką, McMahon ir kt. priėjo išvados, jog „įstrižumo efekto“ vieta turėtų būti sme-genų žievė (McMahon 2003).

Westheimer, išanalizavęs keleto psichofizinių ekspermentų duomenis, priėjo išvados, jog „įstrižumo efekto“, susijusio su išplėstinėmis regimo-siomis užduotimis (angl. global visual tasks), kilmės vieta turėtų būti aukštesni negu pirminė regėjimo žievė regos centrai (Westheimer 2003). Essock ir kt. aprašė „horizontalumo efektą“, kuris pasižymėjo blogesniu horizontalios negu įstrižos orientacijos simulo atpažinimu (Essock 2003), tačiau šiuo atveju regimąjam stimului buvo naudojamas platus erdvinių dažnių spektras; tuo tarpu tyrimai su siauru erdvinių dažnių spektru patvirtino klasikinį „įstrižumo efektą“ (Hansen 2006). Heinrich ir kt. regis-travo su įvykiu susijusius potencialus (angl. event related potentials), stimu-liacijai naudodami Gestalt’o tipo stimulo orientacijos kitimus (Heinrich 2008). Skirtingai nuo RSP studijų, autoriai užregistravo P300 bangos padi-dėjimą stimuliuojant įstrižai orientuotu stimulu. Ekspermentiškai nustatytas haptinio jutimo „įstrižumo efektas“ taip pat siejamas su aukštaisiais regė-jimo centrais (Gentaz 2008). Braddick ir kt. (Braddick 2005) nustatė, kad stimulo orientacijai jautrūs RSP atsakai susiformuoja kūdikiams iki 3 mė-nesių amžiaus, bei susiformuoja anksčiau, negu stimulo judesio krypčiai jautrūs RSP atsakai. Literatūroje randami duomenys, kad vyresniame am-žiuje jautrumas stimulo orientacijai gali sumažėti (Betts 2007), tačiau kiti autoriai tokių pakitimų nenustatė (Govenlock 2009).

Funkcinio magnetinio rezonanso tomografijos (fMRT) studijos taip pat pateikia nevienareikšmiškus rezultatus. Fumanski ir Engel nustatė klasikinį „įstrižumo efektą“ V1 srityje (Fumanski 2000). Haynes ir kt. (Haynes 2005) pagal V1 srities funkcinio magnetinio rezonanso tomografijos duomenis

ga-lėjo teisingai atspėti, į kokios orientacijos stimulą žiūri tiriamasis. Swisher ir kt. darbe nustatyti stipresni kortikaliniai atsakai į įstrižų orientacijų liaciją (Swisher 2010). Serences ir kt. nustatytė stipresnius atsakus stimu-lams, kurių orientacijos buvo tarpinės, tarp įstrižų ir statmenų (Serences 2009). Mannion ir kt. V1, V2, V3 ir V3A/B srityse aprašė sumažėjusius fMRT atsakus naudojant horizontalios orientacijos stimulus, bei sustiprėjan-čius naudojant įstrižų orientacijų stimulus (Mannion 2010). Panašius rezul-tatus gavo ir Koelewijn ir kt., savo darbe nustatę atvirkščią įstrižumo efektą taikant magnetoencefalografijos tyrimą (Koelewijn 2011).

Literatūroje paskelbta labai nedaug rezultatų, susijusių su stimulo orien-tacijos įtaka RSP tyrimui. Elektrofiziologiniuose regėjimo tyrimuose Maffei ir Campbell buvo pirmieji, kurie nustatė, jog stimuliacijai naudojant ša-bloninį sinusoidinės gardelės tipo stimulą, alternuojantį 8Hz dažniu, orien-tacijos kitimas neįtakoja pERG amplitudės, tačiau paveikia RSP amplitudę (Maffei 1970). Tokie patys pakitimai nustatyti naudojant visus stimulo švie-sinio kontrasto lygius. Zemon ir kt., naudodami atsirandančio – išnykstančio šablono stimuliacijos metodiką (angl. pattern onset – offset) nustatė, kad naudojant didelio kontrasto stimulą orientacinė anizotropija buvo labiau išreikšta, negu naudojant mažo kontrasto stimulą (Zemon 1983). Autoriai nustatė tik stimulo orientacijos įtakotus atsako amplitudės pakitimus, o latentiškumas išliko nepakitęs. Žinoma, kad „įstrižumo efektas“ sumažėja naudojant žemo erdvinio dažnio, arba aukšto laikinio dažnio stimuliaciją (Nelson 1984). Šie autoriai taip pat aprašė tik RSP amplitudės pakitimus, įtakotus stimulo orientacijos kitimo. Moskowitz ir kt. (Moskowitz 1985), atlikę mažo temporalinio dažnio RSP tyrimą, nustatė tiek P100 bangos amplitudės, tiek latentiškumo pakitimus. Arakawa ir kt. (Arakawa 2000) nustatė jog didėjant stimulo erdviniam dažniui atsiranda reikšmingas P100 bangos latentiškumo pokytis stimuliuojant įstrižai orientuotu stimulu, o P100 bangos amplitudės kitimas nepasiekė statistinio reiškmingumo lyg-mens. Visos minėtos studijos buvo atliktos su nedideliu tiriamųjų skaičiumi (iki 10), tad tam tikras individualus variabiliškumas galėjo įtakoti tyrimų rezultatus. Visi autoriai, taikydami regėjimo elektrofiziologinius tyrimus nustatė klasikinį „įstrižumo efektą“, kuris galimai atitinka Essock pasiūlytoje klasifikacijoje pirmąją klasę. Tačiau gyvūnų regimojoje žievėje yra nustatyti grįžtamieji ryšiai (angl. feedback), sustiprinantys (Liang 2007) arba susilpninantys (Shen 2008) „įstrižumo efektą“, todėl negalima atmesti galimybės, jog aukštesni smegenų centrai įtakoja registruojamą „įstrižumo efektą“.

Apibendrinant tyrimų duomenis išlieka neaišku, ar „įstrižumo efektas“ yra pakankamo dydžio, kad jį būtų galima taikyti klinikiniame darbe, taip pat, ar efektas pasireiškia tik per P100 bangos amplitudės sumažėjimą, ar ir

įvyksta šios bangos latentiškumo pailgėjimas. Literatūroje aprašomi „įstrižumo efekto“ pokyčiai migrena sergantiems pacientams (taikant orientacijos diskriminacijos metodiką) (Tibber 2006), žinomi su stimulo orientacija susiję kontrastinio jautrumo ir P100 bangos latentiškumo poky-čiai išsėtine skleroze sergantiems tiriamiesiems (Logi 2001; Jackson 2004), bei orientacijos diskriminacijos pakitimai Parkinsono liga sergantiems ligo-niams (Armstrong 2011). Loughman ir kt. naudodami regimųjų objektų aptikimo prieš atkreipiant dėmesį metodiką (angl. preattentive visual search) nustatė, jog su orientacija susijusių regimųjų objektų pasirinkimo reakcijos laikas (angl. choise reaction time) buvo pailgėjęs glaukoma sergantiems tiriamiesiems lyginant su kontroline grupe (Loughman 2007, Loughman 2008). Odom ir kt (Odom 2006) nustatė tekstūros orientacijos diskriminacijos pakitimus pirmine atviro kampo glaukoma sergantiems tiriamiesiems. Daugiau su stimulo orientacija susijusių atliktų tyrimų glaukoma sergantiesiems literatūroje neradome.

3.4. Pirminė atviro kampo glaukoma ir galvos smegenų regos takų bei centrų pakitimai

2003 metais Yucel ir kt. paskelbė beždžionių, kurioms buvo sukelta dirbtinė glaukoma vienoje akyje, lateralinio kelinio kūno bei pirminės regė-jimo žievės pathistologinio tyrimo rezultatus (Yucel 2003). Autoriai nustatė koreliaciją tarp sunykusių tinklainės nervinių skaidulų, kurios projektuojasi į lateralinio kelinio kūno magnoceliulinių, parvoceliulinių bei konioceliulinių neuronų sluoksnius, ir sunykusių neuronų aksonų, išeinančių iš lateralinio kelinio kūno atitinkamų sluoksnių. Pirminėje regėjimo žievėje nenustatyti pakitimai esant tinklainės nervinių skaidulų sunykimui iki 29 proc., tačiau tinklainės nervinių skaidulų skaičiui sumažėjus 60 proc. ar daugiau, nusta-tyti pirminės regėjimo žievės IVC, IVA sluoksnių bei II ir III žievės sluoksnių ritinėlių (angl. blobs) citochromoksidazės koncentracijos poky-čiai, rodantys metabolinius pakitimus. Įdomu tai, jog autoriai atrado lateralinio kelinio kūno magnoceliulinių ir parvoceliulinių neuronų, į ku-riuos projektuojasi nervinės skaidulos iš kitos, sveiko akies, sunykimą. Lat-eralinio kelinio kūno bei citochromoksidazės pirminėje regėjimo žievėje pakitimus ekspermentiniuose modeliuose aprašė ir kiti autoriai (Crawford 2001; Weber 2005). Ito ir kt. (Ito 2009) nustatė, kad degeneraciniai šoninio kelinio kūno neuronų pakitimai atsiranda praėjus vos dviems savaitėms po intraokulinio spaudimo padidėjimo. Gupta ir kt., atlikę patanatominį glauko-ma sirgusio paciento galvos smegenų tyrimą, aprašė visos regėjimo sistemos pathistologinius pakitimus nuo regos nervo iki pirminės regėjimo žievės (Gupta 2006). Manoma, jog vyksta transsinaptinė retrogradinė degeneracija,

kurios biocheminis mechanizmas nėra tiksliai žinomas (Yucel 2008), o pobūdis panašus į kitas neurodegeneracines ligas (Gupta 2007).

Glaukoma sergantiems tiriamiesiems atlikta eilė radiologinių tyrimų, sie-kiant nustatyti regėjimo sistemos takų bei centrų pakitimus. Hernowo ir kt. atliko magnetinio rezonanso tomografiją bei vokselinę morfometriją (angl. voxel-based morphometry) dvylikai abiejų akių pirmine atviro kampo glau-koma sergančių pacientų bei palygino regos takų struktūrų tūrius su kon-trolinės grupės tiriamaisiais (Hernowo 2011). Nustatytas reikšmingas regos nervų, kryžmės, regos traktų, lateralinių kelinių kūnų bei optinių radiacijų tūrio sumažėjimas glaukoma sergančių tiriamųjų grupėje. Boucard ir kt. magnetinio rezonanso tyrimuose aprašė pirminės regėjimo žievės pilkosios medžiagos tūrio sumažėjimą amžine geltonosios dėmės degeneracija bei glaukoma sergančių pacientų grupėms (Boucard 2009), o žievės pakitimai koreliavo su akipločio pakitimais. Su glaukominiais pažeidimais susijusius intrakranijinių regos sistemos dalių pakitimus aprašo ir kiti autoriai, naudoję magnetinio rezonanso tyrimą (Gupta 2009; Dai 2011; Zikou 2012). Ima-mura ir kt. (ImaIma-mura 2009), naudodami pozitronų emisijos tomografijos tyrimą, aprašė ipsilateralinės pirminės regėjimo žievės pokyčius beždžio-nėms, kurioms buvo eksperimentiškai sukelta glaukoma vienoje akyje. Funkcinės magnetinio rezonanso tomografijos studijose aprašyti pakitimai tiek pirminės regimosios žievės projekcijose, susijusiose su glaukominiais regos lauko pakitimais (Duncan 2007), tiek ir centrinio nepakitusio regos lauko projekcijoje (Qing 2010). Dai ir kt. (Dai 2012) naudodami funkcinio magnetinio rezonanso tyrimą, nustatė ne tik pirminės regėjimo žievės, bet ir funkcinių ryšių su aukštesniais regos centrais pakitimus glaukoma sergan-tiems tiriamiesiems.

Nepaisant gana plačiai aprašytų visos regėjimo sistemos, nuo regos nervo iki pirminės regėjimo žievės, pakitimų sergantiesiems glaukoma, kol kas nėra patvirtintų funkcinių testų, galinčių nustatyti sutrikusią pirminės regėjimo žievės funkciją. Literatūroje bandyta sieti stereo matymo paki-timus su galimu pirminės regimosios žievės pažeidimu (Gupta 2006), tačiau kol kas aiškaus šio ryšio įrodymo nėra. Taip pat yra žinoma, jog Vernier hiperaštrumas (angl. hyperacuity) pakinta sergantiesiems pirmine atviro kampo glaukoma (McKendrick 2002). Daugiau duomenų apie kitų psicho-fizikinių tyrimų taikymą literatūroje rasti nepavyko.

3.5. Pirminės atviro kampo glaukomos įtaka regos sukeltų potencialų tyrimui

Literatūroje pateikiami prieštaringi duomenys apie RSP pakitimus ser-gantiesiems glaukoma. Vieni autoriai teigia, jog P100 bangos latentiškumo pailgėjimas sergantiesiems glaukoma pasireiškia iki 100 proc. tiriamųjų, ir šis pailgėjimas yra kliniškai reikšmingas (20ms ar daugiau lyginant su kon-troline grupe) (Parisi 2006). Nebbioso ir kt. vertino psichofizikinių ir elektrofiziologinių tyrimų jautrumą ir specifiškumą atskiriant glaukoma ser-gančius pacientus nuo kontrolinės grupės (Nebbioso 2011). Autorių duome-nimis RSP P100 bangos latentiškumas stimuliuojant 15 ir 45 kampo minu-čių dydžio langeliais pagal specifiškumą nusileido tik FDT (dažnio dvigu-binimo technologija) perimetrijos tyrimui. Saric ir kt. (Saric 2005) taip pat nustatė didesnį FDT jautrumą glaukominio pažeidimo nustatymui, o RSP pakitimai nustatyti panašiu dažniu, kaip ir atliekant standartinės automatinės perimetrijos tyrimą. Parisi ir kt. (Parisi 2005) regos sukeltų potencialų tyri-mą taikė cytidine-5'-difosfocholino poveikiui glaukoma sergantiems pa-cientams tirti. Autorius nustatė, kad preparato vartojimas pagerina tyrimo rezultatus 8 metų bėgyje po eksperimentinio gydymo kurso. Horn ir kt. stimuliuodami 0,9 cpl erdvinio dažnio achromatiniu šviesinio kontrasto stimulu, alternuojančiu 6 pasikeitimų per sekundę dažniu, nustatė 31 proc. P100 bangos latentiškumo pailgėjimo jautrumą (specifiškumas 90 proc.) glaukoma sergantiems tiriamiesiems (Horn 2000). Tie patys autoriai vėlesniame darbe stimuliacijai naudodami geltoname fone atsirandančių mėlynų grotelių stimulą nustatė 90 proc. jautrumo bei specifiškumo bangos latentiškumo pokytį, kuris stipriai koreliavo su akipločio defektais (Horn 2002). Parisi ir kt. nustatė retinokortikalinio laiko pailgėjimą sergantiems glaukoma tiriamiesiems, stimuliuodami 15 kampo minučių langelio dydžio stimulu 1Hz altenavimo dažniu (Parisi 1997a; Parisi 1997b). Eilė tyrinėtojų, naudodami įvairias stimuliacijos metodikas, nustatė reikšmingus P100 ban-gos latentiškumo skirtumus tarp sveikų ir glaukoma sergančių pacientų grupių (Greenstein 1998; Klistorner 1999; Horn 2002; Momose 2004; Vaegan 2006; Accornero 2008; Arvind 2009; Prata 2011). Kiti autoriai nenustatė reikšmingo RSP P100 bangos latentiškumo pailgėjimo glaukoma sergantiems pacientams, arba latentiškumas pailgėjimas nustatytas nedide-liai danedide-liai tiriamųjų, neretai tik atsiradus žymiems akipločio defektams (Rodarte 2006; Grippo 2006; Zhong 2009). Grippo ir kt. nustatė reikšmingą P100 bangos latentiškumo pailgėjimą 12,3 proc. glaukoma sergančių pacientų stimuliuojant 15 kampo minučių dydžio langeliais, ir tik 8 proc. stimuliuojant 60 kampo minučių dydžio langeliais (Grippo 2006).

Autoriai, tyrę kontrastinio jautrumo ir regos sukeltų potencialų latentiškumo ryšį sergantiesiems glaukoma nustatė, jog kontrastinio jautru-mo pakitimai koreliuoja su regos sukeltų potencialų P100 bangos latentiš-kumu, tačiau pakitimai atsiranda tik pažengusiose glaukomos stadijose (Stroux 2003), bei nekoreliuoja su regėjimo aštrumu ar amžiumi (Parisi 2006). Martus ir kt. (Martus 2000) nustatė, kad psichofiziniai regos funkcijų tyrimai (kontrastinis jautrumas, automatinė perimetrija) stirpiau koreliuoja su glaukominiu pažeidimu, negu elektrofiziologiniai regėjimo tyrimai (RSP ir pERG), tačiau nustatė nors ir silpną, bet statistiškai reikšmingą P100 bangos latentiškumo ir akipločio MD koreliaciją. Kiti autoriai, tyrę regos sukeltų potencialų ir akipločio pakitimų ryšį, taip pat nustatė, jog P100 bangos latentiškumo pailgėjimas koreliuoja su akipločio vidutiniu nuokry-piu glaukoma sergančiu pacientų grupėje (Parisi 2001; Parisi 2006), tačiau tokia koreliacija nenustatyta akies hipertenzijos atvejais (Parisi 2006). Auto-riai, regos sukeltų potencialų tyrimui naudoję didelio ir mažo kontrastin-gumo stimulus nustatė, jog esant santykinai nedideliems akipločio vidutinio nuokrypio pakitimams (vidurkis −3,8dB), vidutinis nuokrypis koreliavo su P100 bangos amplitudės sumažėjimu bei latentiškumo pailgėjimu tyrimui naudojant mažo kontrastingumo (10 proc.) stimulą (Prata 2011). Šioje tiriamųjų grupėje didelio kontrastingumo (85 proc.) stimulo sukeltų poten-cialų latentiškumas nekoreliavo su akipločio vidutiniu nuokrypiu. Tiriamųjų grupėje, kurios akipločio vidutinis nuoktypis buvo didelis (vidurkis −13,7dB), nustatyta koreliacija tarp vidutinio nuokrypio bei abiejų kontras-tingumų stimulų sukeltų P100 bangų latentiškumų bei amplitudžių. Tie patys autoriai nenustatė tarpusavio ryšio tarp P100 bangos amplitudės ar latentiškumo stimuliuojant abiejų kontrastų stimulais ir tinklainės nervinių skaidulų sluoksniu, nustatytu skenuojančios lazerinės poliarimetrijos (GDx) būdu. Multifokalinių RSP pakitimai koreliavo su akipločio defektais, nus-tatytais automatinės perimetrijos būdu (Goldberg 2002; Thienprasiddhi 2003; Graham 2005; Wangsupadilok 2009; Arvind 2011), tačiau jų diagnos-tinė reikšmė buvo abejotina tiriant akių hipertenzijos ar įtariamos glau-komos atvejus be akipločio defektų (Thienprasiddhi 2006). Literatūroje pateikiamos koreliacijas tarp multifokalinių regos sukeltų potencialų pakitimų ir akipločio bei stereometrinių regos nervo disko pakitimų glau-koma sergantiems pacientams. Šių darbų autoriai nustatė stipresnį tarpusa-vio ryšį tarp multifokalinių regos sukeltų potencialų ir akipločio vidutinio nuokrypio pakitimų, negu, nors ir esantį, ryšį tarp multifokalinių regos sukeltų potencialų ir stereometrinių regos nervo disko parametrų, nustatytų skenuojančios konfokalinės lazerinės oftalmoskopijos būdu (Balachandran 2006; Punjabi 2008).

Dauguma darbų buvo atlikta siekiant pritaikyti regos sukeltų potencialų tyrimą ankstyvai glaukomos diagnostikai. Nepaisant daugumos autorių nus-tatytų skirtumų tarp sveikų ir glaukoma sergančių pacientų grupių, klinikinis regos sukeltų potencialų pritaikymas ankstyvos glaukomos diagnostikai išlieka prieštaringas, ir geriausiu atveju galimas arba kaip gretutinis meto-das, arba kaip būdas sekti glaukominio proceso dinamiką. Tuo tarpu mažai nagrinėtas ryšys tarp kitais tyrimais nustatytų kompleksinių glaukominių pakitimų (akipločio vidutinio nuokrypio, kontrastinio jautrumo, regos nervo disko stereometrinių parametrų) ir pakitusių regos sukeltų potencialų P100 bangos parametrų. Šis ryšys bei P100 bangos parametrų pakitimo galimybės įvertinimas svarbus ne tiek pačios glaukomos diagnostikai, kiek diferencinei diagnostikai tarp glaukominio ir kitų, galimai glaukomą imituojančių, ligų sukeltų regos nervo pažeidimų.

3.6. Stereo matymas ir jo pakitimai pirmine atviro kampo glaukoma sergantiems tiriamiesiems

Pirminė regėjimo žievė (V1) yra pirma vieta regėjimo sistemoje, kurios neuronai pasižymi binokulininėmis savybėmis, o smulkių objektų stereo matymas galimai susijęs su mažais centriniais recepcijos laukais, iš kurių į pirminę regėjimo žievę signalai ateina per parvoceliulinę sistemą (Skotun 2009). Literatūroje paskelbtos vos kelios studijos, tyrusios glaukoma ser-gančių pacientų stereo matymą. Visi autoriai nustatė stereo matymo pakiti-mus pažengusios glaukomos atvejais, tačiau duomenys skyrėsi tiriant įtaria-mos glaukoįtaria-mos atvejus, taip pat skyrėsi skirtingų autorių nustatytas stereo matymo pablogėjimo laipsnis. Bergua ir kt. (Bergua 2004), naudodami stereoskopinių regos sukeltų potencialų metodiką, nustatė stereo matymo pakitimus pažengusia glaukoma sergantiems tiriamiesiems, o pakitimai skyrėsi pagal stimuliacijai naudoto stimulo disparatiškumą. Autoriai daro išvadą, jog glaukoma gali skirtingai paveikti su stambių ir smulkių objektų stereo matymu susijusias subsistemas. Bassi ir kt., naudodami RanDot testą nenustatė stereo matymo sutrikimų akių hipertenzijos grupėje, o sutrikęs stereo matymas nustatytas tik esant pažengusiems glaukominiams pažei-dimams (Bassi 1991). Essock ir kt., naudodami linijinęs stereogramas (Essock 1996), bei Gupta ir kt., naudoję Frisby testą (Gupta 2006), nustatė stereo matymo pablogėjimą ir įtariamos glaukomos grupės tiriamiesiems. Kartu autoriai nustatė ir monokulinio bei binokulinio kontrastinio jautrumo pablogėjimą. Kotecha ir kt. (Kotecha 2009) taip pat naudojo Frisby testą, ir nustatė stereo matymo pablogėjimą pažengusia glaukoma sergantiems tiriamiesiems. Šių autorių stereo matymo rezultatai (stereo matymo vidurkis 55″) buvo skirtingi nuo Gupta ir kt. rezultatų (Gupta 2006), kurie nustatė

žymiai blogesnį stereo matymą dar tik įtariamos glaukomos tiriamųjų grupėje (stereo matymo vidurkis 144,1″). Dalis autorių nustatė panašius kaip ir Gupta ir kt. stereo matymo slenkstinius rodiklius (Bassi – 148″, Essock – 118″) glaukoma sergantiems tiriamiesiems, tuo tarpu El-Gohary, tyrimui naudojęs Lang‘o stereo testą, nustatė žymiai blogesnį stereo matymą glaukomos grupėje (494″) (El-Gohary 2009). Panašius rezultatus (200 PAKG sergančių tiriamųjų stereo matymo vidurkis buvo 447″) paskelbė ir kiti autoriai, tyrimui naudoję stereo „Musės“ testą (angl. Stereo Fly test) (Richman 2010). Tyrimų rezultatų skirtumai galėjo būti ir dėl naudotų skirtingų stereo testų, tačiau tai nepaaiškina skirtingų Kotecha ir kt. bei Gupta ir kt. paskelbtų rezultatų. Savo darbuose nei vienas autorius neana-lizavo stereo matymo pakitimų ryšio su stereometriniais regos nervo disko parametrais.

4. TIRIAMIEJI IR METODAI

Tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Akių ligų klinikoje. Tyrimui atlikti gautas Kauno regiono biome-dicininių tyrimų etikos komiteto leidimas (Nr. BE – 2 – 2, 2011m.) ir Vals-tybinės duomenų apsaugos inspekcijos leidimas atlikti asmens duomenų tvarkymo veiksmus mokslinio tyrimo tikslais (Nr. 2 R–1903, 2011m.).

4.1. Tiriamųjų grupės 4.1.1. Pacientų grupė

Pacientų grupę sudarė 63 pirmine atviro kampo glaukoma (PAKG) ser-gantys pacientai (amžius 49 – 70 metų), 2010 metų rugpjūčio – gruodžio mėnesiais gydyti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Akių ligų klinikoje. Pacientai pasirinkti pagal įrašus ambulatorinėse kortelėse, ir kurių būklė ligos diagnozavimo metu atitiko pirminės atviro kampo glaukomos apibrėžimą pagal TLK-10 klasifikacijos H 40.1 kodą. Į tyrimą nebuvo įtraukti pacientai, kuriems buvo diagnozuota mažo spaudimo glaukoma. Visi pacientai buvo Kauno miesto gyventojai, kviesti atvykti da-lyvauti tyrime telefonu. Viso buvo kviesti 79 pacientai, iš kurių sutiko atvykti 68. 5 kviesti tiriamieji buvo atmesti dėl esančių neįtraukimo krite-rijų. 3 tiriamųjų duomenys buvo naudoti tik regėjimo psichofizinių tyrimų bei stimulo erdvinio dažnio įtakai p100 bangos parametrams vertinti, tačiau nebuvo naudoti orientacinės anizotropijos tyrimui dėl abejotinos (<0,5μV) ar blogai atkartojamos P100 bangos amplitudės taikant įstrižas stimulo orientacijas.

Įtraukimo į pacientų grupę kriterijai:

1. Pacientas sutinka dalyvauti tyrime ir pasirašė Informuoto sutikimo formoje.

2. Glaukoma buvo diagnozuota ne anksčiau kaip prieš 1 metus.

3. Diagnozės nustatymo metu akispūdis buvo daugiau 21 mmHg, matuojant Schotz’o tonometru (naudojant 5,5g svarelį).

4. Nėra ragenos drumsčių.

5. Žievinės ir branduolinės lęšiuko drumstys LOCS III klasifikacijoje neviršijančios 2,0, nėra užpakalinės subkapsulinės kataraktos požymių.

6. Oftalmoskopuojant nestebimi geltonosios dėmės distrofiniai ar degeneraciniai pakitimai.

7. Nėra įgimtų regos nervo disko anomalijų, regos nervo disko drūzų. 8. Abiejų akių atskirai geriausias koreguotas regėjimo aštrumas į tolį ne

mažiau 0,8.

9. Astigmatizmas neviršija 1,0D. 10. Trumparegystė neviršija 3,0D. 11. Toliaregystė neviršija 4,0D. 12. Nėra žvairumo.

13. Nesirgę optiniu neuritu, neurologinėmis, endokrinologinėmis ligomis. 14. Nevartojantys psichotropinių vaistų.

15. Pacientų akipločio glaukominiai defektai buvo patvirtinti bent 2 statinės kompiuterinės perimetrijos SITA Standart (24-2) tyrimais ir atitinkantys žemiau pateiktus I, II ir III glaukomos stadijos kriterijus (Mills 2006).

I stadija. Akipločio vidutinis nuokrypis (MD) (angl. Mean deviation) nuo −0,01dB iki −6,0dB, ir papildomai esantis bent vienas iš sekančių kriterijų:

– modelio nukrypimo tinklelyje (angl. Pattern deviation) yra trijų ar daugiau taškų grupė, kurių jautrumas sumažėjęs su mažesne nei 5 proc. tikimybe, o šioje taškų grupėje nors vieno taško jautrumas sumažėjęs su mažesne nei 1 proc. tikimybe;

– modelio standartinis nuokrypis (PSD) (angl. Pattern standard deviation) reikšmingas, kai p < 0,05;

– glaukomos puslaukio testas (GHT)(angl. Glaucoma hemifield test) yra už normos ribų (angl. Outside normal limits).

II stadija. Akipločio vidutinis nuokrypis nuo −6,01dB iki −12,0dB, ir papildomai esantis bent vienas iš sekančių kriterijų:

– modelio nukrypimo tinklelyje randama 25 proc. arba daugiau (bet mažiau negu 50 proc.) taškų, kurių jautrumas sumažęjęs su mažesne kaip 5 proc. tikimybe, ir 15 proc. arba daugiau (bet mažiau negu 25 proc.) taškų, kurių jautrumas sumažėjęs su mažesne kaip 1 proc. tikimybe;

– centrinių 5° srityje yra bent vienas taškas, kurio jautrumas ma-žesnis negu 15 dB (bet ne mama-žesnis negu 0dB)

– taškas, kurio jautrumas mažesnis negu 15 dB centrinėje 5° sri-tyje, randamas tik viename puslaukyje.

III stadija. Akipločio vidutinis nuokrypis nuo −12,01dB iki −20,0dB, ir papildomai esantis bent vienas iš sekančių kriterijų:

– modelio nukrypimo tinklelyje randama 50 proc. arba daugiau (bet mažiau negu 75 proc.) taškų, kurių jautrumas sumažęjęs su mažesne kaip 5 proc. tikimybe, ir 25 proc. arba daugiau (bet mažiau negu 50 proc.) taškų, kurių jautrumas sumažėjęs su mažesne kaip 1 proc. tikimybe;

– centrinių 5° srityje yra bent vienas taškas, kurio jautrumas ma-žesnis negu 0dB;

– taškai, kurių jautrumas mažesnis negu 15 dB centrinėje 5° srity-je, randami abiejuose puslaukiuose.

4.1.2. Kontrolinė grupė

Kontrolinė grupė suformuota iš 45 – 74 metų Kauno miesto gyventojų (vyrai ir moterys), kurie pagal gyventojų registro tarnybos duomenis atsi-tiktinės atrankos būdu buvo kviesti dalyvauti tarptautinėje HAPIEE (Health, Alcohol and Psychosocial factors in Eastern Europe) programoje. Pasibai-gus HAPIEE studijai dalis tiriamųjų pageidavo nemokamo akių ištyrimo ateityje, ir paliko savo asmens duomenis (vardą, pavardę, telefoną) tam, kad ateityje Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitete atliekant kitus mokslinius tyrimus, susijusius su oftalmologiniu ištyrimu, galėtų juose dalyvauti. Iš 550 HAPPIE studijoje dalyvavusių ir sutikusių pakartotinai atvykti asmenų grupės pagal anksčiau atlikto oftalmologinio ištyrimo rezultatų atitikimą įtraukimo kriterijams buvo atrinkti ir telefonu pakviesti dalyvauti 98 asmenys, iš kurių sutiko atvykti 84 asmenys. 12 tiriamųjų buvo toliau nebe-tirti jau po pirminės oftalmologinės apžiūros dėl neatitikimo įtraukimo kriterijams (lęšiuko drumstys, amžinė geltonosios dėmės degeneracija), dar 2 tiriamųjų duomenys buvo neįtraukti į tolimesnę duomenų analizę įvertinus jau atliktus tyrimus (blogas P100 bangos pakartojamumas tarp tyrimų). Septynių tiriamųjų duomenys buvo naudoti tik regėjimo psichofizinių tyri-mų bei stimulo erdvinio dažnio įtakai P100 bangos parametrams vertinti, tačiau nebuvo naudoti orientacinės anizotropijos tyrimui dėl abejotinos (<0,5 μV) ar blogai pakartojamos P100 bangos amplitudės taikant įstrižas stimulo orientacijas. Tokiu būdu kontrolinę grupę psichofiziniams regėjimo tyrimams bei stimulo erdvinio dažnio įtakos P100 bangos parametrams su-darė 70 asmenų, o orientacinės anizotropijos tyrimams – 63 asmenys.

Įtraukimo į kontrolinę grupę kriterijai:

1. Tiriamasis sutinka dalyvauti tyrime ir pasirašė Informuoto sutikimo formoje.

2. Neserga glaukoma. 3. Nėra ragenos drumsčių.

4. Žievinės ir branduolinės lęšiuko drumstys LOCS III klasifikacijoje neviršijančios 2,0 bei neturintys užpakalinės subkapsulinės kataraktos požymių.

5. Oftalmoskopuojant nestebimi geltonosios dėmės distrofiniai ar degeneraciniai pakitimai.

6. Nėra įgimtų regos nervo disko anomalijų, regos nervo disko drūzų.

7. Abiejų akių atskirai geriausias koreguotas regėjimo aštrumas į tolį ne mažiau 0,8.

8. Astigmatizmas neviršija 1,0D. 9. Trumparegystė neviršija 3,0D. 10. Toliaregystė neviršija 4,0D. 11. Nėra žvairumo.

12. Nesirgę optiniu neuritu, neurologinėmis, endokrinologinėmis ligomis.

13. Nevartojantys psichotropinių vaistų. 4.2. Tyrimų metodika

4.2.1. Bendras oftalmologinis ištyrimas

Tiriamiesiems akies refrakcija, vyzdžio skersmuo ir oro srovės tonome-trija tirta naudojant automatinį refrakto-kerato-tonometrą Nidek Tonoref™ II (Nidek, Japonija). Vyzdžio skersmuo visiems tiriamiesiems matuotas toje pačioje patalpoje bei to paties mezopinio apšvietimo sąlygomis. Refrakcijos yda, siekiant išgauti geriausią koreguotą regėjimo aštrumą į tolį, koreguota naudojant automatinį foropterį Nidek RT-3100 (Nidek, Japonija) bei optotipų projektorių Nidek CP – 770 (Nidek, Japonija). Visiems tiriamie-siems atlikta optinių terpių biomikroskopija bei akies dugno oftalmoskopija naudojant +78 D lęšį.

4.2.2. Stereo matymo tyrimas

Visų tiriamųjų stereo matymas buvo tirtas naudojant Frisby testą. Frisby stereo testą sudaro 3 skaidrios plastikinės plokštelės: 6 mm, 3 mm ir 1,5 mm storio. Kiekvienoje plokštelėje yra keturi paveikslai, kuriuose pavaizduotos įvairaus dydžio, visokiomis kryptimis išdėstytos strėlės antgalio formos fi-gūros. Viename iš paveikslų yra “taikinys” – apskritimo forma išdėstyta grupė tokių pačių figūrų, tačiau pavaizduotų kitoje plokštelės pusėje negu pats paveikslas. Tiriamasis turėjo pasakyti, kuriame paveiksle matosi iškilusi (arba įdubusi) figūrų grupė. Tyrimo metu tiriamasis privalo neju-dinti galvos bei išlaikyti nustatytą atstumą iki plokštelės. Šiame tyrime reikėjo teisingai nurodyti “taikinį” bent tris kartus iš keturių bandymų. Tiria-mąjam atsakius teisingai, rodoma kito storio plokštelė, arba keičiamas atstumas. Pagal tai, iš kokio atstumo ir kokio storio plokštelėje tiriamasis

tesingai nurodo “taikinį” sužinomas jo stereo matymas (matuojamas lanko kampinėmis sekundėmis, ″).

Visiems tiriamiesiems buvo koreguota refrakcijos yda bei papildomai skirta optinė korekcija, optimali tyrime naudojamam atstumui (30cm – +3,0D, 40cm – +2,5D, 50cm – +2,0D, 80cm – +1,25D). Šio tyrimo metu stereo matymas buvo tiriamas 20″ – 600″ ribose.

Tyrimas buvo pradedamas iš 50cm atstumo, iš eilės rodant 6mm, 3mm ir 1,5mm plokšteles. Jei tiriamojo atsakymai buvo teisingi, atstumas buvo didinamas iki 80cm ir iš eilės rodomos 3mm ir 1,5mm plokštelės. Jei tiria-masis iš 50cm atstumo tesingai nurodė “taikinį”, naudojant 6mm plokštelę, bet nematė “taikinio“ 3mm plokštelėje, papildomai buvo rodoma 3mm plokštelė iš 40cm. Jei tiriamasis iš 50cm nematė “taikinio”, naudojant 6mm plokštelę, iš 30cm buvo rodoma 3mm plokštelė, o jei nematė “taikinio” ir joje, papildomai rodoma 6mm plokštelė iš 30cm atstumo. Stereo matymo reikšmės pagal atstumo ir plokštelės storio kombinacijas pateikiamos 4.2.2.1 lentelėje.

4.2.2.1 lentelė. Frisby testo stereo matymo reikšmės pagal atstumo bei plokštelės storio kombinacijas.

Plokštelės storis _{30 cm} Atstumas iki plokštelės_{40 cm 50 cm 80 cm}

6 mm 600″ 340″ 215″ 85″

3 mm 300″ 170″ 110″ 40″

1,5 mm 150″ 85″ 55″ 20″

4.2.3. Kontrastinio jautrumo ir regėjimo aštrumo skirtinguose kontrastuose tyrimai

Abu tyrimai buvo atlikti naudojant FrACT kompiuterinę programą (Bach 2007), kurioje taikomas „best PEST“ algoritmas. Optotipai buvo rodomi Acer AL1723 monitoriuje (šviesumas 300 cd/m2_{, gamma 2,46). Abiejų} tyri-mų metu tiriamojo atstumas iki monitoriaus buvo 1,5m, šiam atstumui skirta optimali optinė korekcija. Tyrimai atlikti kiekvieno tiriamojo pasirinktai vienai akiai.

Kontrastinis jautrumas tirtas Landolt’o žiedais. Naudoti 6 dydžių opto-tipai – 250′, 130′, 63′, 33′, 17′ ir 9′. Optoopto-tipai rodyti keturiomis kryptimis. Vieno dydžio optotipo kontrastinis jautrumas nustatytas naudojant 30 opto-tipų, kurių kiekvienas buvo rodomas po 10 sekundžių.

Regėjimo aštrumui skirtinguose kontrastuose nustatyti naudotas E raidės optotipas, rodytas keturiomis kryptimis po 10 sekundžių (po 30 bandymų

kiekviename kontraste). Pasirinkti optotipų Michelsono kontrastai – 2 proc., 4 proc., 8 proc., 16 proc., 32 proc., 63 proc. ir 100 proc., t.y. kas 0,3 lg.

4.2.4. Regos sukeltų potencialų tyrimas

Regos sukeltų potencialų tyrimo metu atlikta stimuliacija regimuoju sti-mulu, bei sinchroniškai registruotas pakaušinėje smegenų skiltyje kylantis sujaudinimas, atsirandantis kaip atsakas į regimąjį stimulą.

4.2.4.1. Stimuliacijos parametrai

Regimajai stimulicijai buvo naudotos 1 Hz dažniu (2 pasikeitimai per sekundę) alternuojančios kontrastinės sinusoidinės gardelės, generuotos Visual Stimulus Generator 2/3 (Cambridge Research Systems, Didžioji Britanija) bei atvaizduotos IBM p76 CRT monitoriuje (atsinaujinimo dažnis 80Hz). Stimuliatorius buvo sujungtas su potencialų registravimo įranga per išorinę TTL jungtį. Signalas (angl. triger) atsako registracijos pradžiai buvo sinchronizuotas su sinusoidinės gardelės kontrasto fazės pasikeitimu 180° (stimulo programavimą ir sinchronizaciją atliko dr. Tadas Surkys, LSMU Biologinių sistemų ir genetinių tyrimų institutas). Monitoriaus ekrano šviesumas – 50 cd/m2 _{, šviesinis kontrastas 100 proc. Stimulas buvo} apskritimo formos, 10 kampinių laipsnių skersmens dydžio, su fiksacijos tašku centre. Tiriamojo buvo prašoma visą laiką žiūrėti į fiksacijos tašką, tad stimulas projektavosi ir stimuliavo centrinę tinklainės dalį. Pasirinkti stimulo erdviniai dažniai – 0,6 cpl (ciklai per laipsnį), 2,4 cpl ir 9 cpl. 0,6 cpl ir 2,4 cpl stimulo orientacija buvo horizontali, o 9 cpl stimuliacijai naudotos keturios stimulo orientacijos (horizontali, vertikali, įstriža į kairę ir įstriža į dešinę). Siekiant išlaikyti stabilią galvos padėtį, naudotos smakro ir kaktos atramos. Stimuliacija atlikta monokuliariai, kita akis buvo uždengta. Refrakcijos ydos koreguotos korekciniais lęšiais, papildomai naudotas +1,0D priedas akomodacijai palengvinti. Tyrimas atliktas iš 1 metro atstumo.

4.2.4.2. Registracijos parametrai

Signalų registracijai naudota Retiport įranga (Roland Consult, Vokietija). Signalai registruoti vienu stiprintuvo kanalu, kurio dažnių pralaidumo juosta buvo 0,5 – 50 Hz. Naudoti 3 paviršiniai auksiniai encefalografiniai elektro-dai, uždėti ant galvos pagal ISCEV standartą (Odom 2010) (įžeminimo elektrodas ant kaktos, referentinis elektrodas Fz, o registracijos elektrodas –