Paulius Urbanavičius
5 kursas, 2 grupė
PERI-IMPLANTITO CHIRURGINIS IR NECHIRURGINIS
GYDYMO BŪDAI. ER:YAG LAZERIO PANAUDOJIMAS
GYDYMUI. SISTEMINĖ LITERATŪROS ANALIZĖ
Baigiamasis magistrinis darbasDarbo vadovė: Dr. Inesa Stigienė
2 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS DANTŲ IR BURNOS LIGŲ KLINIKA
PERI-IMPLANTITO CHIRURGINIS IR NECHIRURGINIS GYDYMO BŪDAI. ER:YAG LAZERIO PANAUDOJIMAS GYDYMUI. SISTEMINĖ LITERATŪROS ANALIZĖ
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ... Darbo vadovas ...
(parašas) (parašas)
... ...
(vardas pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
20....m. ... 20....m. ...
(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
3 MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŢVALGOS TIPO BAIGIAMOJO
MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas) Recenzavimo data: ...
Eil .N r.
BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne 1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas, tikslas uţdaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,
tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)
Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0 8
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, kalba, publikavimo būklė ir pan.)
0,4 0,2 0
9
Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos data?
0,2 0,1 0
10
Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių
4 derinius)?
11
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?
0,4 0,2 0
12
Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?
0,4 0,2 0
13
Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?
0,4 0,2 0
14
Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?
0,2 0,1 0
15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? 0,4 0,2 0
16
Duomenų sisteminima s bei analizė
(2,2 balo)
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?
0,6 0,3 0
17
Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
0,6 0,3 0
18
Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?
0,4 0,2 0
19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys lentelėse pagal atskirus uždavinius? 0,6 0,3 0 20
Rezultatų aptarimas (1,4 balo)
Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir
nurodyta jų reikšmė? 0,4 0,2 0
21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos trūkumai? 0,6 0,3 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
24 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
26
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
27
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
5 tinkamas moksliniam darbui?
29
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0 31
Praktinės rekomendaci
jos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0 32
Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, meta-regresija)?
+1 +0,5 0
33
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta-analizės rezultatai?
+2 +1 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas maţina balų skaičių 34
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai) 35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
36 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo -0,5 balo
40 Plagiato kiekis darbe
>20% (nevert.
) 41
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo 42
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo 43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo -0,5 balo 44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo *Viso (maksimumas 10 balų):
6
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos:
7 TURINYS
SANTRAUKA...8
SUMMARY...9
ĮVADAS...11
1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA.13 2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ...15
2.1.Nechirurginių metodų taikymas gydant peri-implantitą. Gydymas Er:YAG lazeriu...15
2.2.Chirurginių metodų taikymas gydant peri-implantitą...21
3. REZULTATŲ APTARIMAS...26
IŠVADOS...29
8 PERI-IMPLANTITO CHIRURGINIS IR NECHIRURGINIS GYDYMO BŪDAI. ER:YAG
LAZERIO PANAUDOJIMAS GYDYMUI. SISTEMINĖ LITERATŪROS ANALIZĖ
SANTRAUKA
Problemos aktualumas. Peri-implantitas yra viena iš ilgalaikių implantacijos komplikacijų, sukelianti riziką netekti implanto bei jo protezo, taip sumažinant kramtymo funkcijos efektyvumą. Jam gydyti yra taikomos įvairios chirurginės ir nechirurginės priemonės tokios kaip: mechaninis valymas ultragarso aparatu, kiuretėmis, valymas sodapūte, joduoto povidono tirpalo aplikacijos, antibiotikoterapija bei gydymas Er:YAG lazeriu tam, kad būtų galima išsaugoti implantą bei jo protezą. Darbo tikslas. Atlikus sisteminę literatūros analizę, aptarti peri-implantito chirurginius ir nechirurginius gydymo būdus, jų efektyvumą bei įvertinti Er:YAG lazerio veiksmingumą gydymui.
Metodika. 10 metų laikotarpiu (2009–2018 m.) publikuotų mokslinių straipsnių paieška PubMed ir Cochrane Library duomenų bazėse. Iš 223 atrinktų straipsnių aštuoni straipsniai atitiko įtraukimo į analizę kriterijus: klinikiniai tyrimai atlikti in vivo, jei jų metu naudotas lazeris, tai naudotas būtent Er:YAG lazeris, gydymas pasirinktas pagal indikacijas (5 mm ir mažesnei periodonto kišenei taikytas nechirurginis gydymas, o didesnei kaip 6 mm – chirurginė taktika), kišenių gyliai matuoti prieš ir po gydymo, įvertintas kraujavimas po zondavimo bei radiologinis kaulo vaizdas. Į šią sisteminę literatūros analizę neįtraukti straipsniai atitikę atmetimo kriterijus: išspausdinti anksčiau nei 2008 metais, aprašomojo pobūdžio publikacijos, sisteminės apžvalgos, atvejai bei tyrimai in vitro, taip pat straipsniai, kuriuose aprašyti tyrimai, atliekami su gyvūnais, bei terapija, atliekama su kitokiu nei Er:YAG lazeriu, neįtrauktos publikacijos, kurių tyrimo tikslas neatitiko sisteminės analizės temos.
Rezultatai. Pagal išsikeltus darbo uždavinius, straipsniai suskirstyti į dvi grupes: pirmajai grupei priskirti 4 straipsniai, kuriuose aprašytas peri-implantito gydymas nechirurginiais gydymo būdais, įskaitant lazerį, antrajai grupei priskirti 4 straipsniai, kuriuose aprašyta chirurginio gydymo taktika. Tyrimuose buvo gauti statistiškai reikšmingi rezultatai, parodantys gydymo taktikų efektyvumą.
Išvados. Atskirai naudojamos nechirurginio gydymo taktikos yra neefektyvios. Efektyvesnė taktika yra chirurginis gydymas atliekant kiuretažą. Praėjus 7 metams nuo gydymo atliekant kiuretažą, periodonto kišenių gyliai sumažėjo 2,55 mm, o gydant nechirurginiais metodais, daugiausiai sumažėjo 1,4 mm, kraujavimas po zondavimo sumažėjo 89,99 %, o taikant nechirurginį gydymą tik iki 75 %.
9 SURGICAL AND NON-SURGICAL THERAPY OF PERI-IMPLANTITIS. THE USE
OF ER:YAG LASER TREATMENT. SYSTEMATIC REVIEW
SUMMARY
Relevance of the problem. The occurrence of peri-implantitis is one of the long-term complications of implantation, which can result in the loss of the implant and its prosthesis. That way it can lead to the efficacy loss of mastication. There are a lot of surgical and non-surgical methods like ultrasonic scaler, curettes, air-abrasive machine, applications of iodine, antibiotics and Er:YAG laser that are used to treat peri-implantitis so that the implant and its prosthesis can be saved.
The aim of the work. Following a systematic analysis of the literature to evaluate the literature on surgical and non-surgical treatments of peri-implantitis, their efficacy and to evaluate Er:YAG laser effectiveness in treating peri-implantitis.
Methods. Research articles published in PubMed and Cochrane Library databases over 10-year period (2009-2018). Of the 223 selected articles, eight articles met the inclusion criteria selected for the analysis: clinical researches were performed in vivo, if a dental laser was used, it had to be Er:YAG laser, the treatment had to be chosen according to indications (if the periodontal pocket was 5mm or less – non-surgical therapy had to be done, and if it was 6mm or more – surgical treatment was required), also periodontal pocket depth and bleeding on probing had to be measured before and after the treatment and radiographic evaluation had to be described in the article. Research articles that met the rejection criteria were not included in this systematic review: articles that were published before 2008, observational studies, meta-analysis, clinical cases, researches in vitro, publications describing researches where animals were used, also where other than Er:YAG lasers were used, research articles that were off this topic.
Results. According to the set targets, the articles were divided into two groups: in the first group of 4 articles, peri-implantitis was treated by non-surgical techniques including using dental laser, in the second group of 4 articles, peri-implantitis was treated by using surgical treatment. Studies were statistically significant and show the effectiveness of the test treatments.
Conclusions. Non-surgical treatments are ineffective when used alone. Surgical treatment is more effective and curettage is the most efficient treatment modality. Results show that after 7 years post treatment, periodontal pocket depths improve by 2,55 mm versus 1,4 mm when non-surgical treatment is applied, also bleeding on probing improves up to 89,99 % while when non-surgical treatment is used it can only improve up to 75 %.
10 Key words: Peri-implantitis, laser, surgical treatment, non-surgical treatment.
11
ĮVADAS
Šiais laikais dantų implantacija yra viena iš dažniausių chirurginių procedūrų, padedanti atkurti kramtymo funkciją esant dalinei ar pilnai adentijai. Dantų implantacija - danties šaknies pakaitalo chirurginis įsukimas į žandikaulį vietoj iškritusio ar pašalinto danties [1]. Keletas ilgalaikių didelės apimties tyrimų teigia, kad implantų laikomumas yra geras [2,3,4], tačiau taip pat pasitaiko ir implantų komplikacijų. Viena dažniausių – uždegiminis procesas aplink implantą. Jis gali pasireikšti kaip dantų implanto mukozitas arba dantų implanto peri-implantitas. Dantų implanto mukozitas yra apibūdinamas kaip uždegiminio proceso pradžia implantą supančiuose minkštuosiuose audiniuose be kaulo netekimo [6], o peri-implantitas yra apibūdinamas kaip uždegiminė reakcija, kuri apima kietuosius ir minkštuosius audinius, kartu formuojantis patologinei dantenų kišenei ir aplinkinio kaulo netekimui [3].
Peri-implantito išsivystymui įtakos turi keletas rizikos veiksnių tokių kaip rūkymas, diabetas, prasta burnos higiena, seniau buvę periodonto uždegimai [6]. Tačiau didžiausia reikšmė tenka bakterinio apnašo bei mikroorganizmų kaupimuisi ant implanto. Dažniausiai pasitaikantys mikroorganizmai yra Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus anaerobius,
Fusobacterium nucleatum naviforme, Fusobacterium nucleatum nucleatum ir Porphyromonas gingivalis [9]. Viename iš Strever ir kitų autorių atliktame in vitro tyrime buvo tirtas Er,Cr:YSGG
lazerio veikimo efektyvumas pašalinant Porphyromonas Gingivalis bakterinį apnašą nuo paruoštų titaninių diskų, nepažeidžiant titaninio paviršiaus. Pašalinta 95 proc. ir daugiau bioplėvelės, o paviršius mechaniškai nepažeistas [9, 16]. Todėl galima teigti, kad odontologinis lazeris veiksmingai panaikina bakterinį apnašą ir nesukelia neigiamo poveikio implantui.
Taigi, odontologinis lazeris yra viena iš moderniausių gydymo taktikų [5, 20]. Vis dėlto, skirtingais lazeriais gaunami skirtingi rezultatai, todėl norėčiau išskirti Erbio: itrio aliuminio oksido (Er:YAG) lazerio pranašumus gydyme. Šis lazeris pasižymi 2940 nm bangos ilgiu, o tai yra infraraudonoji šviesa. Įvedus į periodonto kišenę specialų antgaliuką, jis veikia ne tik vieną tašką, bet ir aplinkinius audinius. Er:YAG lazeris veikia vandens molekules, hidroksiapatitą, kaulo struktūrą, minkštuosius audinius, periodonto raiščius bei kraujagysles. Juo naudojantis nereikia atkelti gleivinės-antkaulio lopo. Peri-implantito atveju Er:YAG lazeris gydo uždegimą, mažina bakterinį apnašą [6, 17]. Schwarz ir kitų autorių 2011 metų tyrime lygintas Er:YAG lazerio veikimas su mechaniniu pašalinimu plastikinėmis kiuretėmis. Tyrime dalyvavo 32 pacientai. Kadangi pradinėse situacijose buvo zonduojamos gilesnės nei 6 mm periodonto kišenės, buvo taikytas chirurginis gydymo būdas. Abejose grupėse atkeltas gleivinės- antkaulio lopas, bukaliai ir oraliai atliekant pjūvius aplink
12 kaklelius, taikant vietinę nejautrą ir nuvalyti granuliaciniai audiniai su plastikinėmis kiuretėmis. Atlikta implantoplastika, bukaliai atidengiant pažeistas implanto sritis ir paviršius nulygintas deimantiniais gražteliais bei akmenėliais. Gausiai plaunama fiziologiniu tirpalu. Tuomet, taikant atsitiktinę parinktį, dantų implantų paviršiai buvo pasirinktinai nuvalyti atliekant kiuretažą mechaniškai arba atliekant terapiją Er:YAG lazeriu ir lopai užsiūti. Taigi, buvo dvi tiriamosios grupės: vienoje gydymas atliktas mechaniškai valant implanto paviršių su specialiomis kiuretėmis, o kitoje atliekama terapija Er:YAG lazeriu. Visos procedūros buvo atliktos vieno patyrusio chirurgo. Praėjus 6 mėn. nuo gydymo, geresni rezultatai gauti grupėje, kur gydymas buvo atliktas specialiomis kiuretėmis: periodonto kišenių gyliai sumažėjo iki 2,4 mm lyginant su lazeriu grupe gydyta – 1,7 mm, klinikinio prisitvirtinimo lygis padidėjo 2,2 mm lyginant su 1,5 mm, o kraujavimas po zondavimo pagerėjo 55,0 % lyginant su 47,8 % [8]. Taigi peri-implantitas gali būti gydomas taikant ir kitas terapijas, tokias kaip mechaninis apnašų pašalinimas, antibiotikoterapija bei chirurginis gleivinės lopo atkėlimas ir valymas ultragarsu [2, 4].
Gijimas po kiuretažo ar terapijos lazeriu gydymo metodikų taikymo, gali būti stebimas jau po 3 mėnesių [4] ir dažniausiai jis yra vertinamas lyginant pradinį periodonto kišenės gylį, kraujavimą po zondavimo bei radiologinį marginalinio kaulo atsitraukimą praėjus 3 mėnesiams, 6 mėnesiams ir metams. Šiame darbe išskyriau nechirurginius bei chirurginius gydymo būdus pagal indikacijas: kai periodonto kišenė yra 5 mm ir mažesnė, siūloma taikyti nechirurginius gydymo būdus – odontologinius lazerius, dantenų kiuretažą bei ultragarso aparatą [7], o kai periodonto kišenė yra didesnė kaip 6 mm, tuomet taikomas chirurginis gydymas atkeliant gleivinės-antkaulio lopą, atidengiant implantą ir valant jį odontologiniu lazeriu, mechaniškai atliekant kiuretažą plastikinėmis kiuretėmis ar ultragarsiniu skaleriu bei veikiant paviršių sodapūte [8].
Taigi, apibendrinant, peri-implantitas yra sudėtingas uždegiminis procesas, kurį šiais laikais galima gydyti daugybe terapinių būdų, tačiau visiškai nėra ištirta, kuris būdas yra pranašesnis už kitus. Todėl reikia įvertinti chirurginius ir nechirurginius gydymo būdus, ypač atkreipiant dėmesį į vieną iš moderniausių gydymo būdų t. y. gydymą odontologiniu lazeriu. Reikia atlikti dar daug tyrimų norint prieiti prie svarių išvadų įrodančių vieno ar kito gydymo pranašumą, tačiau taip pat galima remtis ir iki šiol atliktais tyrimais ir palyginti, kurios metodikos yra efektyvesnės.
Šios sisteminės analizės tikslas yra aptarti peri-implantito chirurginius ir nechirurginius gydymo būdus, jų efektyvumą bei įvertinti Er:YAG lazerio veiksmingumą gydymui.Darbo uţdaviniai:
1. Aptarti bei palyginti peri-implantito chirurginius ir nechirurginius gydymo būdus. 2. Aptarti Er:YAG lazerio veiksmingumą peri-implantito gydyme.
13
1. STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI
STRATEGIJA
Įtraukimo į sisteminę analizę kriterijai: Vykdant straipsnių atranką buvo nustatyti straipsnių
tinkamumo kriterijai:
1. Straipsniai išspausdinti nuo 2008-01-01 iki 2018-03-01.
2. Atliktų tyrimų metodikos: klinikiniai tyrimai (in vivo). Į sisteminę literatūros apžvalgą neįtraukiami aprašomojo pobūdžio straipsniai, sisteminės apžvalgos, atvejai bei tyrimai in vitro. 3. Straipsniai publikuoti anglų ir lietuvių kalbomis.
4. Galimas viso straipsnio skaitymas.
5. Atmesti straipsniai, kuriuose aprašyti atliekami tyrimai su gyvūnais.
Atlikus šią atranką pagal tinkamumo kriterijus, toliau buvo iškelti reikalavimai ir nustatyti kriterijai straipsnio turiniui, ir šių straipsnių atranka atlikta pagal šiuos numatytus kriterijus:
1. Jei tyrimo metu buvo atliekama terapija odontologiniu lazeriu, lazeris turėjo būti Er:YAG.
2. Chirurginės ir nechirurginės gydymo taktikos būdai turėjo būti parinkti pagal indikacijas: kai periodonto kišenė yra 5 mm ir mažesnė, taikytas nechirurginio gydymo būdas, o kai periodonto kišenė yra didesnė kaip 6 mm – taikytas chirurginio gydymo būdas.
3. Atliktuose tyrimuose periodonto kišenės gyliai turėjo būti matuoti prieš gydymą ir po jo, turėjo būti įvertintas kraujavimas po zondavimo bei aptartas radiologinis marginalinio kaulo vaizdas.
4. Tiriamųjų amžius ir lytis nebuvo ribojamas.
Duomenų rinkimas. Tyrimų paieška atlikta Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto
prenumeruojamoje duomenų bazėje Pubmed (Medline) bei Cochrane Library, publikuotų nuo 2008 metų sausio 1 dienos iki 2018 metų kovo 1 dienos. Pradžioje mokslinių straipsnių paieška buvo vykdoma ieškant tyrimų publikuotų nuo 2015 metų, tačiau tyrimų rasta nepakankamai. Todėl siekiant išplėsti analizę, pasirinkta 10 metų senumo straipsniai. Paieška atlikta pagal šių raktažodžių derinius:
14 treatment“), nechirurginis gydymas (angl. „non-surgical treatment“). Įrašius šiuos paieškos žodžius duomenų bazėje iš viso buvo rastos 223 publikacijos. Lietuvių kalba straipsnių pagal raktažodžius nebuvo aptikta. Peržvelgus rastų straipsnių pavadinimus ir santraukas, atmesti tie straipsniai, kuriuose tyrimas atliktas diodiniu lazeriu, tyrimas atliktas in vitro, tyrimo tikslas neatitiko sisteminės analizės temos. Straipsnių atrinkimo procesas pavaizduotas srautų diagramoje (angl. „Flow Diagram“) (1pav.).
Iš straipsnių, įtrauktų į sisteminę apžvalgą, išrinkti tokie duomenys: bendra informacija: autoriai, tyrimo metai; studijų dalyviai: tiriamieji, imties dydis; studijų charakteristika: tyrimo tipas, trukmė; tyrimo metodas, rezultatų įvertinimo metodas ir rezultatai.
1 pav. Srautų diagrama (angl. „Flow Diagram“)
Ide nti fika vim as Atrinkti potencialiai tinkami straipsniai n=223 Atra nka Įtr aukim as Tinka mum as Atmesti netinkami straipsniai n=157 Atrinkti potencialiai tinkami tyrimai n=66 Atmesti netinkami straipsniai n=58 Tyrimai neatitiko sisteminės analizės darbo temos Tyrimai in vitro Tyrimai atlikti diodiniu lazeriu
Į sisteminę analizę įtraukti tinkami straipsniai n=8
15
2. DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ
Sisteminei analizei pagal nustatytus duomenų įtraukimo kriterijus atrinkti 8 straipsniai. Šios sisteminės analizės uždaviniai yra aptarti peri-implantito chirurginio ir nechirurginio gydymo būdus, aptarti Er:YAG lazerio veiksmingumą peri-implantito gydyme, palyginti chirurginę ir nechirurginę taktiką gydant peri-implantitą bei išrinkti efektyviausią gydymo metodiką peri-implantitui gydyti. Pagal išsikeltus darbo uždavinius, straipsniai suskirstyti į dvi grupes: pirmajai grupei priskirti 4 straipsniai, kuriuose buvo taikyti nechirurginio gydymo metodai gydant peri-implantitą, o antrajai grupei taip pat priskirti 4 straipsniai, kuriuose buvo taikytos chirurginio gydymo technikos. Pirmajai grupei priskirtuose straipsniuose tarpusavyje lyginti nechirurginio gydymo metodai, įskaitant ir gydymą lazeriu, o antrajai grupei priskirtuose straipsniuose chirurginio gydymo metodika atliekant kiuretažą buvo lyginta su gydymu Er:YAG lazeriu. Grupės taip pat suskirstytos pagal indikacijas gydymui. Kai periodonto kišenė buvo 5 mm ir mažesnė, taikyti nechirurginio gydymo metodai, o kai periodonto kišenė buvo didesnė kaip 6 mm, taikytas chirurginis gydymas.
2.1. Nechirurginių metodų taikymas gydant peri-implantitą. Gydymas Er:YAG lazeriu
Iš 8 sisteminei analizei atrinktų straipsnių, 4 straipsniuose nagrinėti nechirurginio peri-implantito gydymo metodai, įskaitant ir gydymą Er:YAG lazeriu. Nagrinėtas mechaninis valymas ultragarso aparatu, kiuretėmis, valymas sodapūte, joduoto povidono tirpalo aplikacijos, antibiotikoterapija bei gydymas Er:YAG lazeriu [7,10,11,12]. Visuose tyrimuose buvo vykdomi prospektyviniai ir atsitiktinių imčių tyrimų tipai, imties dydis neviršijo 45 tiriamųjų, o tiriamųjų amžius svyravo nuo 42 iki 83 metų. Rezultatai buvo vertinti kliniškai: periodonto kišenės gyliai zonduojant bei kraujavimas po zondavimo vertinti prieš ir po gydymo, o trijuose tyrimuose buvo vertintas apnašo indeksas [7, 11, 12]. Trijuose aprašytuose tyrimuose [7, 10, 12] nustatyta, jog periodonto kišenių gyliai sumažėjo, o viename tyrime [11] periodonto kišenių gyliai nepakito. Dviejų minėtų tyrimų ir trečio tyrimo [7, 11, 12] rezultatai parodė, jog apnašo indeksas ir kraujavimas po zondavimo sumažėjo. Viename tyrime [7] atskleista, jog antibiotikų vartojimas neturėjo teigiamos įtakos gautiems rezultatams.
16 J. M. Stein ir kitų 2017 metų tyrime tirtas peri-implantito gydymas keliomis taktikomis vienu metu: atliktas valymas ultragarso aparatu, kiuretažas rankiniais instrumentais, valymas sodapūte su glicerinu ir taikoma joduoto povidono 10 % tirpalo aplikacija. Gauti teigiami rezultatai, visi kliniškai tirti indeksai sumažėjo, tačiau lyginant grupes, kuriose buvo taikoma antibiotikoterapija su grupėmis, kuriose antibiotikai nevartoti – statistiškai svarių skirtumų nerasta. Šiame tyrime pasirinkta joduoto povidono tirpalo aplikacijos vietoj chlorheksidino, nes teigiama, jog chlorheksidinas pasižymi citotoksiniu poveikiu peri-implanto audiniams. Nors chlorheksidino klinikinis poveikis yra autorių skirtingai aptariamas, tačiau šiame straipsnyje teigiama, kad jis sugeba pakeisti implanto titaninio paviršiaus fiziko-chemines savybes ir stabdo osteoblastų aktyvumą [7]. G. R. Persson ir kitų 2011 metais atliktame tyrime buvo lygintas peri-implantito gydymas Er:YAG lazeriu su gydymu sodapūte, naudojant glicino pavidalo aliuminio oksido miltelius. Nustatyta, jog periodonto kišenių gyliai sumažėjo, tačiau ryškaus skirtumo tarp grupių nepastebėta. Taip pat po 1 mėn. sumažėjo ir mikroorganizmų kultūros aplink implantus, tačiau po 6 mėn. mažėjimas nebevyko. Autoriai svarsto, jog jei gydymas būtų pakartotas po 1 mėn. galbūt būtų gauti svaresni rezultatai. Taip pat autoriai aptaria Er:YAG lazerio stiprumo nustatymus, teigiama, jog jei lazerio stiprumas būtų nustatytas didesnis kaip 300 mJ/10Hz, tai galėtų sukelti pakitimų implanto paviršiuje, tačiau šiuo atveju buvo naudojama 100 mJ/10Hz galia, kuri neigiamos įtakos implanto paviršiui turėti negalėjo. Tačiau, taip pat teigiama, jog šis žemos galios nustatymas galėjo turėti įtakos ir neefektyviam patogenų išnaikinimui [10]. S. Renvert ir kitų 2009 metais atliktame tyrime lygintas peri-implantito gydymas naudojant titanines kiuretes su gydymu naudojant ultragarsinį skalerį. Nustatyta, jog apnašų ir kraujavimo po zondavimo indeksai praėjus 6 mėn. po gydymo sumažėjo, tačiau tarpusavyje tarp grupių statistiškai nesiskyrė, o periodonto kišenių gyliai po gydymo nesumažėjo nė vienoje grupėje. Autoriai teigia, jog atskirai taikyti vieną iš tirtų metodikų, kartu nenaudojant jokios kitos, nepakanka tam, kad peri-implantitas būtų visiškai išgydytas [11]. S. Renvert ir kitų 2011 metais išleistame straipsnyje lygintas peri-implantito gydymas Er:YAG lazeriu su gydymu naudojant sodapūtę. Nustatyta, jog po gydymo viena ar kita metodika periodonto kišenės gyliai sumažėjo, tačiau nežymiai ir tarpusavyje statistiškai nesiskyrė, o kraujavimas po zondavimo ir pūliavimas sumažėjo abejose grupėse. Taigi svaraus skirtumo tarp tirtų gydymo metodikų nenustatyta. Straipsnyje teigiama, jog nechirurginio gydymo būdai yra neefektyvūs peri-implantitui išgydyti, tačiau gydymas lazeriu pasižymi teigiamu efektu. Gydymas lazeriu taip pat efektyviau sumažina kraujavimą aplink implantą nei rankiniai instrumentai, kartu naudojami su chlorheksidino aplikacijomis. Taip pat nurodyta, kad gydymas naudojant sodapūtę yra saugus, nes įrodyta, jog jis nesukelia emfizemos, o gydymas Er:YAG lazeriu taip pat yra saugus,
17 nes, nors ir sukelia karštį, tačiau neturi jokio neigiamo poveikio aplinkiniams audiniams. Straipsnyje taip pat aptariamas glicerino miltelių sodapūtei pasirinkimas, nurodoma, jog tyrimai in vitro rodo, kad natrio bikarbonatas gali sukelti implanto paviršiaus pakitimus, o to glicerino pagrindu naudojami milteliai nesukelia. Kaip jau minėjau anksčiau, šio straipsnio autoriai taip pat teigia, jog atskirai taikyti vieną iš tirtų metodikų, kartu nenaudojant jokios kitos, nepakanka tam, kad sunkios formos peri-implantitas būtų visiškai išgydytas. Taigi, reikia atlikti daugiau tyrimų lyginant minėtas gydymo metodikas. Autoriai nurodo, jog 1 mm skirtumas tarp periodonto kišenių gylių tarp tiriamųjų grupių būtų pakankamas argumentas laikyti vieną iš jų efektyvesne [12].
Šių tyrimų rezultatai patvirtina, jog nechirurginio gydymo metodai, tokie kaip: mechaninis valymas ultragarso aparatu, kiuretėmis, valymas sodapūte, joduoto povidono tirpalo aplikacijos, antibiotikoterapija bei gydymas Er:YAG lazeriu, gali turėti teigiamą poveikį peri-implantito gydymui, tačiau, naudojami atskirai, negali jo efektyviai išgydyti.
18 Lentelė Nr. 1. Nechirurginių metodų taikymas gydant peri-implantitą. Gydymas Er:YAG lazeriu Autorius, tyrimo metai Imties dydis Tiriamųjų amžius (vidurkis) Tyrimo trukmė Tyrimo
tipas Tyrimo metodas
Rezultatų įvertinimo metodas Tyrimo rezultatai J. M. Stein ir kt. (2017) [7] n=45 61,3 ± 9,9 (42-83) 12 mėn. Prospekt yvinis kohortini s tyrimas Po gleivine atliekamas implantų paviršiaus valymas su pjezoelektriniu ultragarsiniu antgaliu su metaliniu galiuku Minkštųjų audinių kiuretažas pašalinant granuliacinius audinius, naudojant aštrią universalią metalinę kiuretę Gilus valymas su glicerinu pripildyta sodapūte su lanksčiu plastikiniu galiuku Po gleivine atliekama 10 % joduoto povidono tirpalo aplikacija Klinikinis ištyrimas: PI (apnašų indeksas), GI (dantenų indeksas), PD (kišenės zondavimo gylis), CAL (klinikinis prisitvirtinimo lygis), BOP (kraujavimas po zondavimo). Po 12 mėn. Visų klinikinių indeksų sumažėjimas: PD (1,4 ± 0,7 mm), CAL (1,3 ± 0,8 mm), BOP (33,4 ± 17,2 %). Antibiotikoterapijos (amoksicilino ir metronidazolio) naudojimas neparodė ryškaus skirtumo tarp gautų rezultatų. G. R. Persson ir kt. (2011) [10] n=42 Er:YAG lazeriu gydytoje grupėje 68,5 ± 6,4. Sodapūte gydytoje grupėje 68,9 ± 12,5 6 mėn. Prospekt yvinis atsitiktini ų imčių tyrimas Pirmoje grupėje (n=21) peri-implantitas gydytas Er:YAG lazeriu. Antroje grupėje (n=21) peri-implantitas gydytas sodapūte su glicino pavidalo aliuminio oksido milteliais, naudojant mažą ploną vienkartinį plastikinį galiuką. Klinikinis ištyrimas: PD (kišenės zondavimo gylis) keturiose vietose aplink kiekvieną implantą, BOP (kraujavimas po zondavimo), Pūliavimo PD sumažėjimas Er:YAG lazerio grupėje 0,9 ± 0,8 mm, o sodapūtės grupėje 0,8 ± 0,5 mm.
Tyrimo metu
nenustatyta statistiškai svarių skirtumų tarp gydymų, atsižvelgiant į lytį, rūkančius asmenis ar skirtumus tarp gydymo rezultatų
19 pasireiškimas, Dentalinės rentgenogramo s, Rezultato indeksas, prognozuojanti s būsimą rezultatą. viršutiniame ir apatiniame žandikauliuose.
Praėjus mėnesiui nuo gydymo, sumažėjo P. Aeruginosa, S. Aureus ir S. Anaerobius skaičius sodapūte gydytoje grupėje ir Fusobacterium spp. lazeriu gydytoje grupėje. Praėjus 6 mėn. nuo gydymo abejų metodų grupėse nepavyko sumažinti bakterijų kiekio. S. Renvert ir kt. (2009) [11] n=31 61,5 ± 12,4 6 mėn. Prospekt yvinis atsitiktini ų imčių tyrimas Pirmoje grupėje (n=17) peri-implantitas gydytas mechaniškai nuvalant, naudojant titanines kiuretes, taip pat poliruota su polyrais ir poliravimo pasta. Antroje grupėje (n=14) peri-implantitas gydytas mechaniškai nuvalant, naudojant ultragarso aparatą su specialiu antgaliuku, skirtu infekcijoms aplink implantus gydyti, taip pat poliruota su polyrais ir poliravimo pasta. Hiperplazijos buvimas, Visos burnos apnašų indeksas, PI (vietinis dantų apnašų indeksas), PPD (kišenės zondavimo gylis), BOP (kraujavimas po zondavimo). Nerasta apnašų ir dantenų indeksų skirtumų tarp tiriamųjų grupių bet kuriuo tyrimo metu.
Apnašų bei
kraujavimo indeksai sumažėjo praėjus 6 mėn. nuo gydymo, tačiau nesiskyrė tarp tiriamųjų grupių.
Tiek tyrimo pradžioje, tiek praėjus 6 mėn. nuo gydymo, PPD nepakito nė vienoje grupėje.
Vien tik šių gydymo metodų naudojimas yra nepakankama priemonė peri-implantitui gydyti.
20 S. Renvert ir kt. (2011) [12] n=42 Er:YAG lazeriu gydytoje grupėje 68,5 ± 6,4. Sodapūte gydytoje grupėje 68,9 + 12,5 6 mėn. Prospekt yvinis atsitiktini ų imčių tyrimas Pirmoje grupėje (n=21) peri-implantitas gydytas Er:YAG lazeriu 100 mJ/pulse ir 10 Hz (12,7 J/cm2), naudojant konuso formos antgaliuką. Antroje grupėje (n=21) peri-implantitas gydytas sodapūte su hidrofobiniais glicino milteliais, įvedus į kišenę mezialiai, lingvaliai, distaliai ir bukaliai po 15s. Visos burnos apnašų indeksas, PI (vietinis apnašų indeksas), PPD (kišenės zondavimo gylis) keturiose vietose aplink implantą, Bendras burnos kraujavimo indeksas po zondavimo, BOP (kraujavimas po zondavimo). PPD sumažėjimas Er:YAG lazerio grupėje 0,8 ± 0,5 mm, o sodapūtės grupėje 0,9 ± 0,8 mm. BOP ir pūliavimas sumažėjo abejose grupėse po gydymo. Rezultatai po abejų gydymo metodikų taikymo nerodo statistiškai svaraus skirtumo tarp jų.
Tyrimo metu nerasta statistiškai svarių skirtumų tarp gydymų, atsižvelgiant į lytį, rūkančius asmenis ar skirtumus tarp gydymo rezultatų viršutiniame ir apatiniame
21 2.2. Chirurginių metodų taikymas gydant peri-implantitą
Antroje straipsnių grupėje atrinkti 4 straipsniai, kuriuose atlikti tyrimai lyginant chirurginius peri-implantito gydymo metodus: gydymą mechaniniu būdu plastikinėmis kiuretėmis nuvalant implanto paviršių, naudojant sterilų fiziologinį tirpalą, su gydymu atliekant terapiją Er:YAG lazeriu. Visų į sisteminę analizę įtraukų tyrimų tipas yra prospektyviniai atsitiktinių imčių tyrimai. Gautų rezultatų vertinimui buvo naudoti klinikiniai indeksai: PI (apnašų indeksas), BOP (kraujavimas po zondavimo), PD (periodonto kišenės gylis), MR (gleivinės recesija) ir CAL (klinikinis prisitvirtinimo lygis). Tyrimų imties dydis svyruoja nuo 15 iki 30, o amžius nuo 52 iki 72 metų. Visų straipsniuose aprašytų tyrimų trukmė skirtinga - nuo 6 mėn. iki 7 metų.
F. Schwarz ir kt. tyrime buvo lygintos skirtingų gydymo metodikų – implanto paviršiaus nuvalymo technikos: atliekamas mechaninis valymas specialiomis plastikinėmis kiuretėmis, gausiai iriguojant steriliu fiziologiniu tirpalu, su paviršiaus dezinfekavimu naudojant Er:YAG lazerį. Prieš pradedant terapiją lazeriu, granuliaciniai audiniai taip pat buvo pašalinti kiuretėmis. Pirmiausia, taikant vietinę nejautrą atliekami pjūviai ir atkeliamas pilnas gleivinės - antkaulio lopas. Tuomet, šalinami granuliaciniai audiniai su specialiomis kiuretėmis, atliekama implantoplastika, valant implanto paviršių deimantiniais gražteliais ir arkanzaso akmenėliais, gausiai iriguojama steriliu fiziologiniu tirpalu. Tada gydymo taktikos skiriasi – vienoje grupėje toliau atliekamas mechaninis valymas specialiomis kiuretėmis, o kitoje grupėje implanto paviršius yra veikiamas Er: YAG lazeriu. Taikoma galia yra 100 mJ/10Hz. Abejose tiriamosiose grupėse atlikus gydymą, defektas pripildomas dirbtiniu kaulu, uždedama kolageninė membrana ir užsiuvama, taip pat penkioms dienoms skiriami antibiotikai. 2011 metų tyrime nustatyta, jog praėjus 6 mėn. nuo gydymo, geresni rezultatai gauti gydymą atlikus specialiomis kiuretėmis - periodonto kišenių gyliai sumažėjo iki 2,4 mm lyginant su lazeriu gydyta grupe – 1,7 mm, klinikinio prisitvirtinimo lygis padidėjo 2,2 mm lyginant su 1,5 mm, o kraujavimas po zondavimo pagerėjo 55,0 % lyginant su 47,8 %. Vis dėlto, teigiama, kad rezultatai statistiškai nereikšmingi ir padaryta išvada, jog abi technikos yra efektyvios. Straipsnyje minima, jog Er:YAG lazeris pasižymi baktericidiniu poveikiu, todėl puikiai tinka užteršto implanto paviršiaus valymui [8]. 2012 metų tyrime, praėjus dviem metams, BOP (kraujavimas po zondavimo) žymiai sumažėjo abejose grupėse, tačiau buvo padidėjęs grupėje, kurioje atliktas tik mechaninis valymas kiuretėmis, kai grupėje su lazeriu BOP tik mažėjo. Kitų indeksų skirtumas, vėl gi, statistiškai nereikšmingas - gauti panašūs rezultatai, nors minimaliai geresni rezultatai gauti gydymo kiuretėmis grupėje: PD sumažėjo 1,5 mm lyginant su 1,1 mm kitoje grupėje, o CAL padidėjo 1,2 mm lyginant su 1,0 mm. Autoriai daro išvadą,
22 kad įtakos turi ne tik pradinis implanto paviršiaus valymas, bet ir kiti veiksniai. Straipsnyje minima, kad neseniai atliktame tyrime su sodapūte ir anglies dioksido lazeriu taip pat gauti geri rezultatai abejose grupėse, tačiau statistiškai reikšmingas skirtumas nestebimas, todėl negalima nustatyti, kuri priemonė yra pranašesnė [13]. 2013 metų tyrime, jau po 4 metų, gauti geresni rezultatai BOP ir CAL indeksų grupėje, kurioje pacientai buvo gydyti kiuretėmis, tačiau prarasti du implantai, o keturi implantai turėjo būti gydomi papildomai, todėl iš tyrimo pašalinti [14]. 2017 metų tyrime, jau po 7 metų, nustatyta, kad BOP ir CAL reikšmės statistiškai panašios, tačiau PD reikšmė t. y. periodontalinių kišenių sumažėjimas didesnis grupėje, gydytoje kiuretėmis: PD 2,55 mm lyginant su 0,74 mm lazerio grupėje, CAL 2,76 mm lyginant su 2,06 mm, o BOP 89,99 % lyginant su 86,66 %. Stebimas ir visiškas kraujavimo po zondavimo nebuvimas 9 pacientams. Autoriai padarė išvadą, jog gydymas buvo efektyvus ilgalaikiu laikotarpiu, tačiau klinikiniams rezultatams įtakos turėjo ne tik pradinės implanto paviršiaus valymo metodikos [15].
Gauti rezultatai patvirtina, kad Er:YAG lazeris nėra pranašesnis gydant chirurginiu būdu už valymą mechaniškai su plastikinėmis specialiomis kiuretėmis. Ilgalaikiai rezultatai rodo, kad efektyvūs yra abu gydymo būdai, tačiau efektyvesnis yra gydymas rankiniais instrumentais - kiuretėmis.
23 Lentelė Nr. 2. Chirurginių metodų taikymas gydant peri-implantitą
Autorius, tyrimo metai Imties dydis Tiriamųjų amžius (vidurkis) Tyrimo trukmė Tyrimo
tipas Tyrimo metodas
Rezultatų įvertinimo metodas Tyrimo rezultatai F. Schwarz ir kt. (2011) [8] n=30 60,8 ± 10,9 6 mėn. Prospek tyvinis atsitikti nių imčių tyrimas Atkelti gleivinės-antkaulio lopai aplink tiriamuosius implantus (35). Pašalinti granuliaciniai audiniai, naudojant plastikines kiuretes, implantų paviršiai nulyginti deimantiniais gražteliais ir arkanzaso akmenėliais, naudojant fiziologinio tirpalo irigaciją.
Vienoje grupėje (n=15) toliau valyta plastikinėmis kiuretėmis pašalinant mineralizuotas liekanas, iriguota fiziologiniu tirpalu.
Kitoje grupėje (n=15) naudotas Er:YAG lazeris, naudojant vandens irigaciją 100 mJ/10 Hz.
Abejose grupėse atlikus terapiją, uždėtas dirbtinis kaulas ir uždėta kolageno membrana, žaizdos užsiūtos. PI (apnašų indeksas), BOP (kraujavimas po zondavimo), PD (periodonto kišenės gylis) MR (gleivinės recesija), CAL (klinikinis prisitvirtinimo lygis). Komplikacijų po gydymo nepasireiškė
BOP buvo mažesnis po 6 mėn. po gydymo naudojant plastikines kiuretes, palyginus su gydymu lazeriu (Lazeriu 47,8 ± 35,5 %, o kiuretėmis 55,0 ± 31,1 %)
CAL rezultatai taip pat geresni grupėje su plastikinėmis kiuretėmis (Lazeriu 1,5 ± 1,4 mm, o kiuretėmis 2,2 ± 1,4 mm)
Tačiau statistiškai nė viena metodika nepasirodė pranašesnė. F. Schwarz ir kt. (2012) [13] n=24 62,3 ± 10,0 2 metai Prospek tyvinis atsitikti nių imčių tyrimas
Atkelti pilni gleivinės-antkaulio lopai, pašalinti granuliaciniai audiniai plastikinėmis kiuretėmis, plauta steriliu fiziologiniu tirpalu.
Vienoje grupėje toliau kruopščiai nuvalyti implantų paviršiai PI (apnašų indeksas), BOP (kraujavimas po zondavimo), PD (periodonto kišenės gylis zonduojant), PI skirtumas nepastebėtas 24 mėn. laikotarpiu tarp tiriamųjų grupių. Abiejose tiriamosiose grupėse BOP smarkiai sumažėjo po 12 ir 24 mėn. O tarp 12 mėn. ir 24 mėn. BOP reikšmė padidėjo kiuretėmis gydytoje
24 kiuretėmis, iriguota
fiziologiniu tirpalu.
Kitoje grupėje atlikta terapija Er:YAG lazeriu, iriguota vandeniu.
Ertmės pripildytos dirbtinio kaulo, uždėta kolageno membrana, užsiūta. MR (gleivinės recesija), CAL (klinikinis prisitvirtinimo lygis).
grupėje, o lazeriu gydytoje grupėje reikšmės tik mažėjo.
Abejose tiriamosiose grupėse PD smarkiai sumažėjo po 12 ir 24 mėn., nors po 24 sav. reikšmės padidėjo abejose grupėse.
Bendrai lyginant tiriamasias grupes, skirtumas tarp PD, MR, CAL reikšmių po gydymo statistiškai nenustatytas.
Autoriai padarė išvadą, jog ilgalaikiams klinikiniams rezultatams įtaką daro ir kiti veiksniai - ne tik gydymo terapija. F. Schwarz ir kt. (2013) [14] n=17 62,2 ± 0,0 4 metai Prospek tyvinis atsitikti nių imčių tyrimas Atkelti gleivinės-antkaulio lopai. Pašalinti granuliaciniai audiniai, naudojant plastikines kiuretes, implantų paviršiai nulyginti deimantiniais gražteliais ir arkanzaso akmenėliais, naudojant fiziologinio tirpalo irigaciją.
Vienoje grupėje toliau kruopščiai nuvalyti implantų paviršiai kiuretėmis, iriguota fiziologiniu tirpalu.
Kitoje grupėje atlikta terapija Er:YAG lazeriu, iriguota vandeniu.
Ertmės pripildytos dirbtiniu kaulu, uždėta
PI (apnašų indeksas), BOP (kraujavimas po zondavimo), PD (periodonto kišenės gylis zonduojant), MR (gleivinės recesija), CAL (klinikinis prisitvirtinimo lygis).
Praėjus 4 metams nuo gydymo, kiuretėmis valytų implantų BOP buvo mažesnis (85,2 ± 16,4 %, o lazeriu 71,6 ± 24,9 %), bei geresnę CAL reikšmę (1,5 ± 2,0 mm, o lazeriu 1,2 ± 2,0 mm)
Keturiems pacientams, po du iš kiekvienos grupės, tarp 24 ir 36 mėn. pradėjo skirtis pūliai ir
rentgenografiškai buvo stebimas kaulo netekimas, todėl reikėjo kartoti gydymą ir jų duomenys buvo išimti iš tyrimo.
Dar dviems pacientams lazeriu gydytoje grupėje tirti implantai turėjo būti
25 kolageno membrana, užsiūta. pašalinti. F. Schwarz ir kt. (2017) [15] n=15 63 ± 0,0 7 metai Prospek tyvinis atsitikti nių imčių tyrimas Atkelti gleivinės-antkaulio lopai. Pašalinti granuliaciniai audiniai, naudojant plastikines kiuretes, implantų paviršiai nulyginti deimantiniais gražteliais ir arkanzaso akmenėliais, naudojant fiziologinio tirpalo irigaciją.
Vienoje grupėje toliau kruopščiai nuvalyti implantų paviršiai kiuretėmis, iriguota fiziologiniu tirpalu.
Kitoje grupėje atlikta terapija Er:YAG lazeriu, iriguota vandeniu.
Ertmės pripildytos dirbtiniu kaulu, uždėta kolageno membrana, užsiūta. PI (apnašų indeksas), BOP (kraujavimas po zondavimo), PD (periodonto kišenės gylis zonduojant), MR (gleivinės recesija), CAL (klinikinis prisitvirtinimo lygis).
Praėjus 7 metams nuo gydymo, BOP reikšmės tapo statistiškai panašios (kiuretėmis gydytoje grupėje 89,99 ± 11,65 %, o lazeriu 86,66 ± 18,26 %), taip pat ir CAL reikšmės (kiuretėmis gydytoje grupėje 2,76 ± 1,92 mm, o lazeriu 2,06 ± 2,52mm)
Visiškas BOP nebuvimas (t. y. kraujavimas nestebimas zonduojant) buvo stebimas 5 pacientams, gydytiems kiuretėmis ir 4 pacientams, gydytiems lazeriu. PD reikšmės praėjus 7 metams nuo gydymo žymiai sumažėjo abejose grupėse, tačiau
sumažėjimas buvo ryškesnis kiuretėmis gydytoje grupėje (vidutinė reikšmė 2,15 mm, o lazeriu - 1,20 mm)
Autoriai padarė išvadą, jog gydymas buvo efektyvus ilgalaikiu laikotarpiu, tačiau klinikiniams
rezultatams įtakos turėjo ne tik pradinės implanto paviršiaus valymo metodikos.
26
3. REZULTATŲ APTARIMAS
Sisteminė literatūros apžvalga atlikta remiantis 8 atliktomis studijomis apie peri-implantito gydymą chirurgine ir nechirurgine technika ir lyginant Er:YAG lazerį su kitomis chirurginėmis ir nechirurginėmis metodikomis. Visi analizei atrinkti straipsniai suskirstyti į dvi grupes pagal tai, kokios metodikos buvo pasirinktos gydant peri-implantitą, kai periodonto kišenės aplink implantus yra 5 mm ir mažesnės bei didesnės kaip 6 mm.
J.M. Stein ir kitų 2017 metų tyrime gauti teigiami rezultatai, visi kliniškai tirti indeksai sumažėjo. Lyginant grupes, kuriose buvo taikoma antibiotikoterapija su grupėmis, kuriose antibiotikai nevartoti – statistiškai svarių skirtumų nerasta, tačiau po gydymo periodonto kišenių gyliai buvo mažesni grupėje, kur AB nebuvo vartota. Periodonto kišenės sumažėjo 1,4 mm, o grupėje su AB – 1,3 mm. Taip pat didesnis ir klinikinis prisitvirtinimo lygis – 1,3 mm, lyginant su 1,2 mm AB grupėje [7]. G. R. Persson ir kitų 2011 metais atliktame tyrime buvo nustatyta, jog periodonto kišenių gyliai sumažėjo, tačiau ryškaus skirtumo tarp grupių nepastebėta: lazerio grupėje periodonto kišenės sumažėjo 0,9 mm, o sodapūtės 0,8 mm [10]. S. Renvert ir kitų 2009 metais atliktame tyrime nustatyta, jog apnašų ir kraujavimo po zondavimo indeksai praėjus 6 mėn. nuo gydymo sumažėjo, apnašo indekso rezultatai geresni grupėje, kur naudoti rankiniai instrumentai PI 28,7 lyginant su 24,6, o kraujavimo po zondavimo indeksas geresnis ultragarso grupėje 0,5 palyginus su 0,3. Vidutinis periodonto kišenės gylis po gydymo nesumažėjo nė vienoje grupėje, tačiau pavieniais atvejais periodonto kišenės sumažėjo iki 0,2 mm abejose grupėse. Autoriai teigia, jog atskirai taikyti vieną iš tirtų metodikų, kartu nenaudojant jokios kitos, nepakanka tam, kad peri-implantitas būtų išgydytas [11]. S. Renvert ir kitų 2011 metais išleistame straipsnyje nustatyta, jog po gydymo - viena ar kita metodika, periodonto kišenės gyliai sumažėjo, tačiau nežymiai ir tarpusavyje statistiškai nesiskyrė – 0,8 mm lazerio grupėje ir 0,9 mm sodapūtės grupėje, o kraujavimas po zondavimo ir pūliavimas sumažėjo abiejose grupėse, tačiau geresni BOP rezultatai gauti sodapūtės grupėje – 75 % lyginant su 69,1 %. Taigi svaraus skirtumo tarp tirtų gydymo metodikų nenustatyta. Straipsnyje teigiama, jog esant peri-implantitui nechirurginiai gydymo būdai nėra efektyvūs jam išgydyti. Kaip jau minėjau praeitame straipsnyje, šio straipsnio autoriai taip pat teigia, jog atskirai taikyti vieną iš tirtų metodikų, kartu nenaudojant jokios kitos, nepakanka tam, kad sunkios formos peri-implantitas būtų išgydytas. Taigi, reikia atlikti daugiau tyrimų lyginant minėtas gydymo metodikas [12]. Šių tyrimų rezultatai patvirtina, jog nechirurginiai gydymo metodai, tokie kaip: mechaninis valymas ultragarso aparatu, kiuretėmis, valymas sodapūte,
27 joduoto povidono tirpalo aplikacijos, antibiotikoterapija bei gydymas Er:YAG lazeriu gali suteikti teigiamą efektą implantito gydyme, tačiau atskirai naudojami negali efektyviai išgydyti peri-implantito [18]. Geriausi rezultatai gauti (PD sumažėjo 1,4 mm) naudojant kelias nechirurgines metodikas kartu: ultragarsą, sodapūtę ir rankinius instrumentus – kiuretes.
Toliau, kalbant apie chirurgines metodikas, F. Schwarz ir kt. tyrime buvo lygintas skirtingų chirurginių gydymo metodikų efektyvumas. 2011 metų tyrime nustatyta, jog praėjus 6 mėn. nuo gydymo, geresni rezultatai gauti gydymą atlikus specialiomis kiuretėmis: periodonto kišenių gyliai sumažėjo iki 2,4 mm lyginant su lazeriu gydyta grupe – 1,7 mm, klinikinio prisitvirtinimo lygis padidėjo 2,2 mm lyginant su 1,5 mm, o kraujavimas po zondavimo pagerėjo 55,0 % lyginant su 47,8 % [8]. 2012 metų tyrime, praėjus dviem metams, BOP (kraujavimas po zondavimo) žymiai sumažėjo abiejose grupėse, tačiau buvo padidėjęs grupėje, kurioje atliktas tik mechaninis valymas kiuretėmis, kai grupėje su lazeriu BOP tik mažėjo ir buvo geresnis – 75 % lyginant su 54,9 %. Kitų indeksų skirtumas, vėlgi, statistiškai nereikšmingas, gauti panašūs rezultatai, tačiau geresni rezultatai grupėje, gydytoje kiuretėmis: PD sumažėjo 1,5 mm lyginant su 1,1 mm kitoje grupėje, o CAL padidėjo 1,2 mm lyginant su 1,0 mm [13]. 2013 metų tyrime, jau po 4 metų, gauti geresni rezultatai BOP ir CAL indeksų grupėje, kurioje pacientai buvo gydyti kiuretėmis: BOP 85,2 % lyginant su 71,6 %, o CAL 1,5 mm lyginant su 1,2 mm, tačiau prarasti du implantai, o keturi implantai buvo papildomai gydyti, todėl iš tyrimo pašalinti [14]. 2017 metų tyrime, jau po 7 metų nustatyta, kad BOP ir CAL bei PD reikšmė t. y. periodontalinių kišenių sumažėjimas, didesnis grupėje gydytoje kiuretėmis: PD 2,55 mm lyginant su 0,74 mm lazerio grupėje, CAL 2,76 mm lyginant su 2,06 mm, o BOP 89,99 % lyginant su 86,66 %. Stebimas ir visiškas kraujavimo po zondavimo nebuvimas 9 pacientams. Autoriai padarė išvadą, jog gydymas buvo efektyvus ilgalaikiu laikotarpiu, tačiau klinikiniams rezultatams įtakos turėjo ne tik pradinės implanto paviršiaus valymo metodikos [15]. Gauti rezultatai patvirtina, kad Er:YAG lazeris nėra pranašesnis gydant chirurginiu būdu už mechaninį valymą plastikinėmis specialiomis kiuretėmis. Ilgalaikiai rezultatai rodo, kad efektyvesnis yra gydymas rankiniais instrumentais - kiuretėmis.
Įvertinus visų į sisteminę analizę įtrauktų straipsnių rezultatus, galima teigti, jog nechirurginiai gydymo metodai, tokie kaip: mechaninis valymas ultragarso aparatu, kiuretėmis, valymas sodapūte, joduoto povidono tirpalo aplikacijos, antibiotikoterapija bei gydymas Er:YAG lazeriu gali suteikti teigiamą efektą gydant peri-implantitą [19, 21], tačiau, naudojami atskirai, negali efektyviai išgydyti peri-implantito. Chirurginiai gydymo metodai pažangesni peri-implantito gydyme, tačiau Er:YAG lazerio terapija nėra pranašesnė, nei įprastas mechaninis implanto paviršiaus valymas.
28 Lentelė Nr. 3. Rezultatai
Įvertinimo indeksas Straipsnis Gydymo
metodika PI PD/PPD (mm) CAL (mm) BOP
Nec hir ur gin ė gy dy m o m eto di ka J. M. Stein ir kt. (2017) [7] +AB 0,2 1,3 1,2 38,6 % -AB 0,2 1,4 ± 0,7 1,3 ± 0,8 33,4 ± 17,2 % G. R. Persson ir kt. (2011) [10] Lazeris - 0,9 ± 0,8 - 62,5 % Sodapūtė - 0,8 ± 0,5 - 33,3 % S. Renvert ir kt. (2009) [11] Kiuretės 28,7 0,2 - 0,3 Ultragarsas 24,6 0,2 - 0,5 S. Renvert ir kt. (2011) [12] Lazeris 16 0,8 ± 0,5 - 69,1 % Sodapūtė 10,7 0,9 ± 0,8 - 75 % C hir ur gin ė gy dy m o m eto dik a F. Schwarz ir kt. (2011) [8] Kiuretės 0,5 ± 0,6 2,4 ± 1,5 2,2 ± 1,4 55,0 ± 31,1 % Lazeris 0,4 ± 0,5 1,7 ± 1,4 1,5 ± 1,4 47,8 ± 35,5 % F. Schwarz ir kt. (2012) [13] Kiuretės 0,0 ± 0,8 1,5 ± 2,0 1,2 ± 2,2 54,9 ± 30,3 % Lazeris 0,2 ± 0,6 1,1 ± 2,2 1,0 ± 2,2 75,0 ± 32,6 % F. Schwarz ir kt. (2013) [14] Kiuretės 0,0 ± 1,1 1,2 ± 1,9 1,5 ± 2,0 85,2 ± 16,4 % Lazeris 0,4 ± 0,7 1,3 ± 1,8 1,2 ± 2,0 71,6 ± 24,9 % F. Schwarz ir kt. (2017) [15] Kiuretės 0,17 ± 0,97 2,55 ± 1,67 2,76 ± 1,92 89,99 ± 11,65 % Lazeris -0,12 ± 0,60 0,74 ± 1,89 2,06 ± 2,52 86,66 ± 18,26 %
29
IŠVADOS
1. Nechirurginės gydymo taktikos, tokios kaip mechaninis valymas ultragarso aparatu, kiuretėmis, valymas sodapūte, joduoto povidono tirpalo aplikacijos, antibiotikoterapija bei gydymas Er:YAG lazeriu naudojamos atskirai yra neefektyvios.
2. Chirurginis peri-implantito gydymas yra efektyvesnis, nei nechirurginiai gydymo metodai. Efektyvesnė technika chirurgiškai gydant peri-implantitą yra mechaninis kiuretažas su rankiniais instrumentais – kiuretėmis, o ne gydymas naudojant Er:YAG lazerį.
30
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Olekas J. Veido, žandikaulių ir burnos chirurgija. Vilnius, 2008
2. Ramanauskaite A, Daugela P, Almeida R, Saulacic N. Surgical Non-Regenerative Treatments for Peri-Implantitis: a Systematic Review. J Oral Maxillofac Res 2016;7(3):el. URL:
http://www.ejomr.org/JOMR/archives/2016/3/e14/v7n3e14ht.htm
3. Esposito M, Thomsen P, Ericson LE, Lekholm U. Histopathologic observations on early oral implant failures. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999 Nov-Dec;14(6):798-810 [Medline: 10612916]
4. Mombelli A, Moëne R, Décaillet F. Surgical treatments of peri-implantitis. Eur J Oral Implantol.
2012;5 Suppl:S61-70. [Medline: 22834395]
5. Romanos G. Current concepts in the use of lasers in periodontal and implant dentistry. J Indian Soc
Periodontol. 2015; 19(5). URL:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4645532/
6. Yamamoto A, Tanabe T. Treatment of Peri-Implantitis Around TiUnite-Surface Implants Using Er:YAG Laser Microexplosions. Int J Periodontics Restorative Dent 2013;33:21-29. Doi: 10.11607/prd.1593
7. Stein JM, Hammacher Ch, Michael S. Combination of Ultrasonic Decontamination, Soft Tissue Curettage and Submucosal Air Polishing With Povidone-Iodine Application for Non-Surgical Therapy of Peri-Implantitis: 12 Months Clinical Outcomes. J Periodontol, 2017
8. Schwarz F, Sahm N, Iglhaut G, Becker J. Impact of the method of surface debridement and decontamination on the clinical outcome following combined surgical therapy of peri-implantitis: a randomized controlled clinical study. J Clin Periodontol 2011; 38: 276-284
9. Strever J, Lee J, Ealick W, Peacock M, Shelby D, Susin C, Mettenberg D, El-Awady A, Rueggerberg F, Cutler Ch. Er,Cr:YSGG Laser Effectively Ablates Single-Species Biofilms on Titanium Disks Without Detectable Surface Damage. J Periodontol 2016
10. Persson GR, Roos-Jansaker A, Lindahl C, Renvert S. Microbiologic Results After Non-Surgical Erbium-Doped:Yttrium, Aluminum, and Garnet Laser or Air-Abrasive Treatment of Peri-Implantitis: A Randomized Clinical Trial. J Periodontol 2011; 82(9).
11. Renvert S, Samuelsson E, Lindahl C, Persson GR. Mechanical non-surgical treatment of peri-implantitis: a double-blind randomized longitudinal clinical study. I: Clinical results. J Clin
31 12. Renvert S, Lindahl C, Roos Jansdker A-M, Persson GR. Treatment of peri-implantitis using Er:YAG laser or an air-abrasive device: a randomized clinical trial. J Clin Periodontol 2011; 38: 65-73. Doi: 10.1111/j.1600-051X.2010.01646.x
13. Schwarz F, John G, Mainusch S, Sahm N, Becker J. Combined surgical therapy of peri-implantitis evaluating two methods of surface debridement and decontamination. A two-year clinical follow up report. J Clin Periodontol 2012; doi: 10.1111/j.1600-051X.2012.01867.x.
14. Schwarz F, Hegewald A, John G, Sahm N, Becker J. Four-year follow-up of combined surgical therapy of advanced peri-implantitis evaluating two methods of surface decontamination. J Clin
Periodontol 2013; 40: 962-967. Doi: 10.1111/jcpe.12143.
15. Schwarz F, John G, Schmucker A, Sahm N, Becker J. Combined surgical therapy of advanced peri-implantitis evaluating two methods of surface decontamination. A seven-year follow-up observation. J Clin Periodontol 2017 Mar; 44(3):337-342.
16. Kotsakis GA, Lan C, Barbosa J. Antimicrobial Agents Used in the Treatment of Peri-Implantitis Alter the Physicochemistry and Cytocompatibility of Titanium Surfaces. J Periodontol 2016;87:809-819.
17. Schwarz F, Bieling K, Nuesry E, Sculean A, Becker J. Clinical and histological healing pattern of peri-implantitis lesions following non-surgical treatment with an Er:YAG laser. Lasers Surg Med 2006;38:663-671.
18. Lindhe J, Meyle J. Group D of European Workshop on Periodontology. Peri-Implant diseases: consensus report of the Sixth European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol 2008;35:282-285.
19. Schwarz F, Bieling K, Bonsmann M, Latz T, Becker J. Nonsurgical treatment of moderate and advaced periimplantitis lesions: a controlled clinical study. Clin Oral Investig 2006;10:279-288. 20. Kreisler M, Kohnen W, Marinello C, Gotz H, Duschner H, Jansen B, d‘Hoedt B. Bactericidal effect
of the Er:YAG laser on dental implant surfaces: an in vitro study. J Periodontol 2002;73:1292-1298 21. Kreisler M, Kohnen W, Christoffers AB, Gotz H, Jansen B, Duschner H, d‘Hoedt B. In vitro evalutation of the biocompatibility of contaminated implant surfaces treated with an Er:YAG laser and an air powder system. Clin Oral Implants Res 2005;16:36-43.
