LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA ANTROS PAKOPOS STUDIJOS
EIVYDAS BUČINSKIS
KRAUJO INFEKCIJOS SUKĖLĖJAI, JŲ JAUTRUMAS ANTIBAKTERINIAMS VAISTAMS Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas Asta Dambrauskienė
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 SANTRUMPOS ... 6 ĮVADAS ... 7DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
1.1. Kraujo infekcijos ... 9
1.2. Rizikos veiksniai... 10
1.3. Visuomenėje įgytos kraujo infekcijos ... 11
1.4. Ligoninėje įgytos kraujo infekcijos ... 12
1.5. Atsparumas antibakteriniams vaistams ... 14
2. TYRIMO METODAI IR TYRIMAMS NAUDOTOS MEDŽIAGOS ... 16
2.1. Tyrimo duomenys ... 16
2.2. Tyrimų įrenginiai ir kitos priemonės ... 16
2.3. Tiriamoji medžiaga ... 17
2.4. Bakterijų identifikavimas ir išskyrimas ... 17
2.5. Jautrumo antibiotikams nustatymas diskų difuzijos metodu ... 18
2.6. Statistinė analizė ... 22
3. REZULTATAI ... 23
3.1. Visuomenėje įgytų kraujo infekcijų sukėlėjų spektro ir jų jautrumo antibakteriniams vaistams duomenų analizė ... 23
3.2. Sveikatos priežiūros įstaigose įgytų kraujo infekcijų sukėlėjų spektro ir jų jautrumo antibakteriniams vaistams duomenų analizė ... 27
3.3. Visuomenėje ir sveikatos priežiūros įstaigose įgytų kraujo infekcijų sukėlėjų rūšių bei jų jautrumo antibakteriniams vaistams duomenų analizės palyginimas ... 33
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 37
5. IŠVADOS ... 41
3
SANTRAUKA
Autorius: Eivydas Bučinskis
Pavadinimas: Kraujo infekcijų sukėlėjai, jų jautrumas antibakteriniams vaistams
Tyrimo tikslas: Nustatyti kraujo infekcijų sukėlėjų spektrą ir jų jautrumą antibakteriniams vaistams Tyrimo uždaviniai: 1. Nustatyti visuomenėje įgytų kraujo infekcijų sukėlėjų spektrą ir jų jautrumą antibakteriniams vaistams. 2. Nustatyti sveikatos priežiūros įstaigose įgytų kraujo infekcijų sukėlėjų spektrą ir jų jautrumą antibakteriniams vaistams. 3. Palyginti visuomenėje įgytų ir sveikatos priežiūros įstaigose įgytų kraujo infekcijų sukėlėjų rūšis bei jų jautrumą antibakteriniams vaistams.
Gavus LSMU Bioetikos centro leidimą, buvo retrospektyviai analizuoti LSMU ligoninėje Kauno klinikose 2016 metais gydytų pacientų, kuriems rutiniškai imti kraujo pasėliai, teigiamų pasėlių rezultatų tyrimų duomenys. Kraujo infekcijų sukėlėjų identifikavimas buvo atliekamas tiriant veninio kraujo mėginius, kurie buvo paimti į Bactec terpę ir inkubuojami Bactec Fx termostate, o išaugusios kultūros buvo identifikuojamos MaldiTof sistema. Jautrumas antibakteriniams vaistams buvo atliekamas diskų difuzijos metodu, o slopinimo zonų dydžiai interpretuojami pagal EUCAST standarto lenteles. Statistinė analizė buvo atliekama, naudojant SPSS Statictics 17.0 statistinę programą, kokybinių požymių skirtumo vertinimui naudojant Chi-kvadrato testą. Duomenys laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
Iš viso buvo nustatyti 902 kraujo infekcijos sukėlėjai. Visuomenėje įgytų kraujo infekcijų sukėlėjai nustatyti 361 (40 proc.) kultūrose, o hospitalinių kraujo infekcijų sukėlėjai nustatyti 541 (60 proc.) kultūrose. Dažniausi visuomenėje įgytų kraujo infekcijų sukėlėjai buvo E. coli (34 proc.),S. aureus (17,7 proc.), K. pneumoniae (8,31 proc.) ir streptokokų genčiai priklausantys sukėlėjai (6,7 proc.). Dažniausi sveikatos priežiūros įstaigose įgytų kraujo infekcijų sukėlėjai buvo plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai (25,5 proc.), S. aureus (12,4 proc.), enterokokų genčiai priklausančios bakterijos (10,7 proc.), K. pneumoniae (10,2 proc.) ir E. coli (9,8 proc.) bakterijos. Buvo nustatyta, kad hospitalines kraujo infekcijas sukeliantys patogenai pasižymėjo didesniu atsparumu antibakteriniams vaistams, lyginant su patogenais, kurie sukėlė visuomenėje įgytas kraujo infekcijas. Iš viso buvo nustatyti 9 atvejai, kai meticilinui atsparios S. aureus padermės sukėlė kraujo infekcijas. Vankomicinui atsparių enterokokų, kurie ligoninėje sukėlė kraujo infekcijas, buvo identifikuota 29,3 proc. (n=17). Daugiau nei trečdalis Enterobacteriaceae šeimos bakterijų gamino plataus spektro β-laktamazes. Dideliu atsparumu antibiotikams pasižymėjo Acinetobacter baumannii bakterijos.
4
SUMMARY
Author of term paper: Eivydas Bučinskis
Full title of term paper: Causative agents of bloodstream infections, their susceptibility to antibiotics
The aim of this study: To determine the causative agents of bloodstream infections and their susceptibility to antibiotics.
The tasks of this study: 1. To determine the causative agents of community-onset bloodstream infections and their susceptibility to antibiotics. 2. To determine the causative agents of nosocomial-onset bloodstream infections and their susceptibility to antibiotics. 3. To compare the causative agents of community and nosocomial-onset bloodstream infections and their susceptibility to antibiotics.
At the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas clinics during 2016 year under permision of Center for bioethics, retrospective analysis of medical records of posititive blood cultures were done. Identification of the causative agents of bloodstream infections were analysed in a venous blood samples which was taken into Bactec medium and incubated in a thermostat at Bactec Fx and, the growth were identified by MaldiTof system. Antimicrobial susceptibility testing was performed by using disc diffusion method, and the inhibition zone size was interpreted according to EUCAST. Statistical analysis was performed using SPSS Statistics 17.0 program, evaluation of qualitative characteristics - χ2 test. The level of significance was set at p<0.05.
A total of 902 causative agents of bloodstream infections were identified. The causative agents of community-onset bloodstream infections were identified in 361 (40 pct.) cultures, and the causative agents of hospital-onset bloodstream infections were identified in 541 (60 pct.) cultures. The most frequently observed causative agents of community-onset bloodstream infections were E. coli (34 proc.), S. aureus (17,7 pct.), K. pneumoniae (8,31 pct.) and pathogens of Streptococcal genus (6,7 pct.). The most frequently observed causative agents of hospital-onset bloodstream infections were coagulase negative staphylococci (25,5 pct.), S. aureus (12,4 pct.), pathogens of the Enterococcus genus (10,7 pct.), K. pneumoniae (10,2
pct.) and E. coli (9,8 pct.). Data show, that causative agents of the nosocomial bloodstream infections were more likely to resist to antibiotics than pathogens which causes community-onset bloodstream infections. Total were found 9 cases of methicillin-resistant S. aureus strains which cause bloodstream infections. It were identified 29,3 percents (n = 17) of vancomycin-resistant enterococcus, which caused hospital-onset bloodstream infections. More than a third of Enterobacteriaceae were produced wide-spectrum β-lactamases. High resistance to antibiotics was performed by Acinetobacter baumannii.
5
INTERESŲ KONFLIKTAS
Atliekant mokslinį darbą autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą atlikti tyrimą išdavė LSMU Bioetikos Centras. Leidimo numeris: BEC-LMB(M)-310, išdavimo data: 2016-03-01 (1 priedas).
6
SANTRUMPOS
E. coli - Escherichia coli
S. aureus - Staphylococcus aureus MASA - meticilinui atsparus S. aureus S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae
PNS - plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai MJSA - meticilinui jautrus S. aureus
K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa
VAE - vankomicinui atsparūs enterokokai A. Baumannii - Acinetobacter baumannii
PSO - Pasaulio Sveikatos Organizacija
EARSS - European Antimicrobial Resistance Surveillance System (liet. Europos atsparumo antimikrobiniams vaistams stebėsenos sistema)
CEASAR - Central Asian and Eastern European Surveillance of Antimicrobial Resistance ( liet. Centrinės Azijos ir Rytų Europos Antimikrobinio Rezistentiškumo Stebėjimo Programa)
ECDC - European Centre for Disease Prevention and Control (liet. Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras)
CDC - Centers for Disease Control and Prevention (liet. ligų kontrolės ir prevencijos centras) EUCAST - European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (liet. Europos
antimikrobinio jautrumo nustatymo komitetas)
7
ĮVADAS
Visame pasaulyje kraujo infekcijos yra didelė grėsmė žmonių sveikatai. Šios infekcijos sukelia tokias rimtas pasekmes, kaip šoką, diseminuotą intravazalinę koaguliaciją, daugelio organų funkcijos sutrikimus ir netgi mirtį [58]. Besaikis ir neracionalus antibiotikų vartojimas lemia antibakteriniams vaistams atsparių bakterijų išsivystymą [39]. Pastaraisiais dešimtmečiais daugėja dauginiu antibiotikų atsparumu pasižyminčių mikroorganizmų, kurių sukeliamas kraujo infekcijas yra vis sunkiau gydyti. Šių patogenų sukeltos kraujo infekcijos lemia ilgesnį hospitalizacijos laiką, su sveikatos priežiūra susijusias padidėjusias išlaidas ir, svarbiausia, didelį žmonių mirtingumą ir sergamumą visame pasaulyje [26]. Šiuo metu patys pavojingiausi kraujo infekcijų sukėlėjai yra meticilinui atsparios Staphylococcus aureus bakterijos, vankomicinui atsparūs enterokokai, plataus spektro β-laktamazes gaminančios E. coli bakterijos, karbapenemazes gaminančios Klebsiella pneumoniae ir daugeliui antibakterinių vaistų atsparios Acinetobacter baumannii bakterijos [16,71,77].
Prevencija ir kontrolė yra vienos iš efektyviausių priemonių mažinant ne tik patogeninių bakterijų rezistentiškumą antibiotikams, bet ir jų sukeliamų kraujo infekcijų skaičių [52], todėl yra reikalingi moksliniai tyrimai apie dažniausiai nustatomus kraujo infekcijos sukėlėjus ir jų jautrumą antibakteriniams vaistams ne tik nusprendžiant empirinę gydymo strategiją, gydant visuomenėje įgytas ar hospitalines kraujo infekcijas, bet ir surandant efektyviausią antimikrobinį gydymą ligoninėse [65].
Šiame darbe atlikta 2016 metais LSMU ligoninėje Kauno klinikose pacientų, kuriems imti kraujo pasėliai, teigiamų pasėlių tyrimų duomenų analizė, norint išsiaiškinti, kokie dažniausi ir antimikrobiniams vaistams atspariausi mikroorganizmai sukėlė kraujo infekcijas.
8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas - nustatyti kraujo infekcijų sukėlėjų spektrą ir jų jautrumą antibakteriniams vaistams.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti visuomenėje įgytų kraujo infekcijų sukėlėjų spektrą ir jų jautrumą antibakteriniams vaistams.
2. Nustatyti sveikatos priežiūros įstaigose įgytų kraujo infekcijų sukėlėjų spektrą ir jų jautrumą antibakteriniams vaistams.
3. Palyginti visuomenėje įgytų ir sveikatos priežiūros įstaigose įgytų kraujo infekcijų sukėlėjų rūšis bei jų jautrumą antibakteriniams vaistams.
9
1.
LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Kraujo infekcijos
Kraujo infekcijos epizodas yra apibrėžiamas kaip iš pirmo karto nustatyta teigiama kraujo kultūra ar bet kuri nauja teigiama kraujo kultūra, atsiradusi daugiau nei po 48 valandų po paskutinio teigiamo rezultato [1]. Kraujo infekcija – tai bakteremija (gyvybingų bakterijų buvimas kraujyje) / fungemija (grybų buvimas kraujyje), kuri susijusi su infekcija [3].
Kraujo infekcijos atsiradimas atspindi imuninės sistemos susilpnėjimą, o tai lemia jos išplitimą po visą organizmą. Šios infekcijos susijusios su padidėjusiu sergamumu ir mirštamumu [2]. Šiaurės Amerikoje ir Europoje kraujo infekcijos yra tarp septynių dažniausių mirtį sukeliančių priežasčių [52]. Europoje ir Jungtinėse valstijose kraujo infekcijų atvejų skaičius išaugo nuo 76 iki 168 atvejų 100000 gyventojų [10-14]. Didėjantis kraujo infekcijų skaičius yra susijęs su senėjančia žmonijos populiacija, didėjančiu atvejų skaičiumi, kai vienu metu yra dvi patologinės būklės, ir moderniu lėtinių ligų gydymu. Mirštamumas išlieka aukštas – 20-30 proc. [13, 15].
Madsen ir kiti mokslininkai Šiaurės Danijoje yra atlikę tyrimus, į kuriuos buvo įtraukta apie 500000 gyventojų, ir nustatė užsikrėtusių kraujo infekcijomis baigtis bei mirštamumo kryptis. Mirštamumas 30 dienų laikotarpyje padidėjo nuo 17 iki 40 100000 gyventojų [10]. To pačio regiono vėlesnėse studijose apie 5 proc. pacientų, kuriems buvo diagnozuotos kraujo infekcijos, mirdavo nespėjus nustatyti teigiamos kraujo kultūros [13]. Daniel ir kiti mokslininkai nustatė, kad kraujo infekcijomis labiau linkę užsikrėsti senyvo amžiaus vyriškos lyties atstovai [11].
Kraker ir kiti mokslininkai 2002 – 2008 metais atlikdami tyrimus nustatė, kad Europoje kraujo infekcijų atvejų skaičius didėjo dėl 5 pagrindinių patogenų: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Streptococcus pneumoniae, Enterococcus faecalis ir Enterococcus faecium, kurių dauguma atstovų buvo atsparūs antibakteriniams vaistams [16].
Šių infekcijų dažnumas, epidemiologiniai duomenys bei patogeniški mikroorganizmai keitėsi lygiagrečiai su tobulėjančia medicinine įranga, taip pat įtakos turėjo vis didėjantis sergančiųjų skaičius ir imunokompromisinių hospitalizuotų pacientų populiacija, kurie nuolatos buvo priklausomi nuo medicininės pagalbos [2].
Nuolatinis kraujo infekcijų stebėjimas gali suteikti informacijos, sukuriant naujas gydymo rekomendacijas ir prevencijos strategijas. Todėl yra svarbu nuolatos sekti ir atnaujinti kraujo infekcijos epidemiologijos informaciją ir baigtis [1].
10
1.2. Rizikos veiksniai
Apie 80 proc. pirminių bakteremijų yra susijusių su centriniais venų kateteriais, kurie plačiai naudojami medicinoje [20]. Reunes ir kiti nustatė, kad senyvo amžiaus žmonėms intraveniniai kateteriai ir buvimas prikaustytiems prie lovos yra nepriklausomi rizikos faktoriai išsivystant ligoninėje įgytoms kraujo infekcijoms [19]. Friedman ir kiti mokslininkai nustatė, kad intraveniniai prietaisai buvo dažniausia sveikatos priežiūros įstaigose įgytų infekcijų priežastis [1]. Furuichi ir Miyairi ištyrė, kad naujagimių bakteremija yra reikšmingai susijusi su centrinio veninio kateterio ištraukimo atidėjimu ir trombocitų skaičiaus sumažėjimu (<100000/µL) [18].
Kiti faktoriai, turintys įtakos infekcijos atsiradimui, yra chemoterapija, imunosupresinė ar radiacijos terapija bei neutropenija [1]. Didelę riziką bakteremijoms išsivystyti lemia senėjanti populiacija, plačiai paplitęs nuolatinių intraveninių prietaisų naudojimas [44].
Svarbiausi rizikos veiksniai susirgti E. coli sukelta kraujo infekcija yra dializė, organo transplantacija ir neoplastinė liga [4].
Achim J. Kaasch ir kiti mokslininkai 2006 – 2011 metais nustatė, kad dažniausias rizikos veiksnys susirgti S. aureus sukelta kraujo infekcija yra intraveniniai kateteriai (27,7 proc.). Amžius, meticilinui atsparaus S. aureus (MASA) sukelta bakteremija, ligoninėje įgyta infekcija ir endokarditas buvo nepriklausomai susiję su mirtimi, o nenustatytas infekcijos židinys buvo stipriai susijęs su mirtimi [49].
Wolfe ir kiti mokslininkai tyrė rizikos veiksnius susirgti visuomenėje įgytomis infekcijomis, kurias sukėlė antibiotikams atsparūs mikroorganizmai. Rizikos veiksniai susirgti S. aureus sukelta infekcija buvo šių bakterijų buvimas medicininiuose prietaisuose, senyvas amžius, piktybinių ligų buvimas, ankstesnė hospitalizacija. Susirgti enterokokų sukelta infekcija – piktybiniai navikai ir ankstesnė hospitalizacija. S. pneumoniae – jaunesnis amžius. Labai svarbu yra sužinoti, kuris pacientas yra imlus infekcijoms, kurias sukelia antibiotikams atsparūs organizmai, nes efektyvios antibiotikų terapijos atidėjimas drastiškai didina pacientų mirtingumą [17].
David K. Warren ir kiti 2001 metais Jungtinėse Valstijose nustatė, kad su ventiliavimu susijusi pneumonija, kongestinis širdies nepakankamumas ir intravaskuliniai kateteriai yra nepriklausomai susiję su sveikatos priežiūros įstaigose įgytomis kraujo infekcijomis. Šios infekcijos dažniausiai buvo sukeliamos gramteigiamų mikroorganizmų, įskaitant PNS rūšis. Pacientams su šiomis infekcijomis buvo būdinga statistiškai reikšmingai pailgėjęs buvimo laikas ligoninėse, didesnė tikimybė išsivystyti sepsiui bei padidėjęs mirtingumas [28, 29, 42].
11 Norint efektyviau kontroliuoti kraujo infekcijas, reikalinga didesnė prevencija bei išsamesnės žinios apie rizikos veiksnius.
1.3.
Visuomenėje įgytos kraujo infekcijos
Visuomenėje įgytos infekcijos yra apibrėžiamos kaip tos, kurios nustatomos ambulatoriniams ligoniams arba per pirmąsias 48 h patekus į ligoninę [3]. Paprastai antibiotikams atsparios bakterijos yra susijusios su ligoninėse įgytomis infekcijomis, tačiau kai kurios vaistams atsparios bakterijos tapo visuomenėje atsiradusių kraujo infekcijų priežastimi. Be to, kai vaistams atsparių bakterijų sukeltų kraujo infekcijų atvejų skaičius peržengia specifinį slenkstį, reikalingas platesnis antibakterinių vaistų ir/ar kombinuotos antibakterinės terapijos panaudojimas, gydant visuomenėje įgytas infekcijas [9].
Dažniausiai visuomenėje įgytų infekcijų sukėlėjai yra Escherichia coli, Staphylococcus aureus ir Streptococcus pneumoniae [3, 6, 60, 63]. Valles ir kiti, tirdami netinkamą terapiją antibiotikais ir stebėdami sisteminį atsaką sunkiai sergantiems pacientams su visuomenėje įgytomis kraujo infekcijomis, nustatė, kad dažniausiai su sepsiniu šoku ir mirtimi susiję patogenai buvo prieš tai minėti mikroorganizmai, kurie sukėlė apie pusę mirčių [5]. Laupland ir kiti mokslininkai 2000 - 2004 metais nustatė, kad tik trys patogenų rūšys - Escherichia coli, Staphylococcus aureus ir Streptococcus pneumoniae sukėlė net 77 proc. (3445/4467) visų visuomenėje įgytų kraujo infekcijų [6]. Antimikrobiniu rezistentiškumu pasižymintys mikroorganizmai, įskaitant meticilinui atsparų S. aureus (MASA) ir plataus spektro β-laktamazes/karbapenemazes gaminančias Enterobacteriaceae šeimos bakterijas, sukelia pavojingas visuomenėje įgytas kraujo infekcijas [3].
E. coli yra žmogaus patogenas, kurio sukeliamos infekcijos siejasi su didesniu mirštamumu. Praeiti moksliniai tyrimai parodė, kad E. coli yra pati dažniausia visuomenėje įgytų kraujo infekcijų priežastis ir šių bakterijų sukeliamų infekcijų skaičius yra vis didėjantis [3, 30, 59, 60, 63]. Per praeitus dešimtmečius E. coli sukeliamų kraujo infekcijų gydymas tapo labai sudėtingas dėl antimikrobiniams vaistams atsparių E. coli padermių atsiradimo. Šios visuomenės aplinkoje randamos bakterijos pasižymi atsparumu plataus spektro penicilinams ir cefalosporinams dėl gaminamų plataus spektro β-laktamazių [14]. Lyginant šias bakterijas su plataus spektro β-laktamazes negaminančiomis bakterijomis, yra nustatytas reikšmingai didesnis komplikacijų atvejų dažnis, atitinkamai 68 proc. ir 18 proc. bei didesnis mirtingumo dažnis (83 proc. ir 14 proc.) [53]. Įgytas rezistentiškumas vaistams atsirado dėl genų, kurie koduoja plataus spektro β-laktamazes ir karbapenemazes, todėl pirminis empirinis antimikrobinis gydymas tapo mažiau efektyvus, o
12 kraujo infekcijos, susijusios su šiomis bakterijomis, sukėlė neigiamas klinikines ir ekonomines pasekmes [61, 62]. Tai yra globalus fenomenas, kuris įtraukia visų amžiaus grupių žmones, įskaitant vaikus.
S. aureus yra antras pagal dažnumą patogenas, kuris sukelia visuomenėje įgytas kraujo infekcijas [3, 5, 6]. Yoona Rhee ir kiti mokslininkai pagal 2007 – 2013 metais atliktus tyrimo duomenis išsiaiškino, kad MASA ligoninėse sukeltų infekcijų skaičius mažėjo, kai MASA visuomenėje sukeltų infekcijų atvejų skaičius išliko stabilus [8]. Lim ir kiti mokslininkai atliko 10 metų trukmės tyrimą (2002 – 2011) ir nustatė, kad MASA sukelia apie 20 – 30 proc. visų visuomenėje įgytų kraujo infekcijų [7]. Laupland drauge su kitais mokslininkais išanalizavę keletą studijų padarė išvadas, kad Vakarų šalyse S. aureus sukeltų visuomenėje kraujo infekcijų atvejų dažnis yra 15/100000 gyventojų, o mirštamumas 30 dienų laikotarpyje yra 3 iš 100000 [3].
Sreptococcus pneumoniae yra dažnas patogenas, sukeliantis visuomenėje įgytas kraujo infekcijas [3, 5, 6]. Ši bakterija vakarų šalyse sukelia nuo 10 iki 20 kraujo infekcijų 100000 žmonių [3]. Tai yra gramteigiama kokokinės formos bakterija, kurią supa polisacharidinė kapsulė, kuri apsaugo nuo fagocitozės. Kapsulės kintamumas leidžia apsisaugoti nuo antikūnių, kurie susidaro dėl infekcijos proceso ar vakcinacijos. Kitas virulentiškumo faktorius yra gebėjimas adhezuotis prie kitų paviršių [9].
Visuomenėjė įgytos kraujo infekcijos yra didelė grėsmė žmonių sveikatai ir yra lyginamos su tokiomis ligomis kaip insultas ar širdies infarktas [6]. Tačiau pastarosios patologijos sulaukia didžiulio žmonių dėmesio ir finansinės paramos, lyginant su visuomenėje įgytomis kraujo infekcijomis. Dėl šios priežasties yra svarbu labiau informuoti žmones apie visuomenėje įgytas kraujo infekcijas ir taip sumažinti jų padaromą žalą.
1.4.
Ligoninėje įgytos kraujo infekcijos
Hospitalinė kraujo infekcija – tai kraujo infekcija, kuri išsivystė po ≥48 h nuo ligonio paguldymo į ligoninę ar nepraėjus daugiau nei 48 h nuo ligonio išrašymo iš ligoninės [3]. Šios infekcijos lemia padidėjusį pacientų sergamumą ir mirštamumą. D. J. Diekema ir kiti mokslininkai yra nustatę, kad sergančiųjų sveikatos priežiūros įstaigose įgytomis kraujo infekcijomis mirtingumas yra didesnis, lyginant su visuomenėje įgytomis kraujo infekcijomis, atitinkamai 34 proc. ir 14 proc. [51]. Ligoninėse įgytų kraujo infekcijų atvejų skaičius yra kasmet vis didėjantis ir tai susiję su antibakteriniams vaistams atsparių patogenų, kurie sukelia šias infekcijas, paplitimu [22-25].
13 Brazilijoje Marra ir kiti mokslininkai 2007-2010 metais atlikdami epidemiologinius tyrimus nustatė, kad dažniausi hospitalinių infekcijų sukėlėjai yra Staphylococcus aureus, plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai (PNS) ir Klebsiella spp.. Net 49 proc. hospitalinių infekcijų buvo nustatyta intensyvios terapijos skyriuose, o su kraujo infekcijomis dažniausiai susijusi liga buvo piktybinis navikas [24]. Friedman ir kiti mokslininkai nustatė, kad patogenas S. aureus buvo dažniausia hospitalinių infekcijų atsiradimo priežastis. Pagal dažnumą kiti patogenai buvo Staphylococcus epidermidis ir Enterococcus genties bakterijos [1]. Japonijos mokslininkas Nagao 2008-2012 metais tyrė ligoninėse įgytų kraujo infekcijų epidemiologines tendencijas ir nustatė, kad antibiotikams atsparūs pagrindiniai patogenai, kurie sukelia hospitalines kraujo infekcijas yra Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., Escherichia coli ir Klebsiella spp. [21].
Taigi matome, kad įvairiose šalyse skirtingų mokslininkų atlikti tyrimai skiriasi, tačiau galime teigti, kad S. aureus išlieka vienas pavojingiausių hospitalines kraujo infekcijas sukeliančių patogenų.
Wang ir kiti lygindami ligoninėje ir visuomenėje MASA sukeltas infekcijas nustatė, kad pacientai, kurie įgijo ligoninėje MASA sukeltas infekcijas, pasižymėjo ilgesniu buvimu ligoninėje ir didesniu mirtingumu [31]. Kraket ir kiti nustatė, kad 27 Europos valstybėse 2002-2008 metais S. aureus sukeliamų infekcijų procentinis augimas buvo tik 2,8 proc. per metus. Tai gali būti susiję su tuo, kad MASA atvejų skaičius po 2005 metų mažėjo dėl didesnės kontrolės. Tačiau tuo metu meticilinui jautrių S. aureus (MJSA) padermių skaičius nuosekliai didėjo beveik visose regionuose [16].
Klebsiella pneumoniae yra vienas iš svarbiausių sveikatos įstaigose ir intensyvios terapijos skyriuose įgyjamų kraujo infekcijų priežasčių. K. pneumoniae atsparumas vaistams yra susijęs su plataus spektro beta-laktamazių gamyba. Plazmidėse užkoduotos plataus spektro beta-laktamazės suteikia joms atsparumą prieš trečios kartos cefalosporinus ir aztreonamus [32].
Pseudomonas aeruginosa yra laikomas kaip vienas iš didžiausių sergamumo ir mirštamumo priežasčių. Efektyvaus antimikrobinio gydymo atidėjimas, kai susergama P. aeruginosa bakteremija, yra susijęs su didesniu mirštamumu [27]. P. aeruginosa yra reikšmingas hospitalinis patogenas, ypač tiems pacientams, kuriems yra neutropenija ar imuninė sistema yra nusilpusi. 1960 metais, kai P. aeruginosa buvo išskirtas kaip sukeliamų bakteremijų pagrindinė priežastis ir efektyvūs antibiotikai tuomet nebuvo prieinami, mirštamumas siekė net 90 proc.. Atsiradus veiksmingiems antibiotikams, mirštamumas sumažėjo, tačiau, nepaisant šio fakto, P. aeruginosa išlieka rimta kraujo infekcijų priežastis, susijusi su dideliu sergamumo ir mirštamumo reitingu [27].
Martin Hoenigl ir kiti mokslininkai 2011 – 2012 metais Austrijoje, Graz medicininiame universitete atliko prospektyvinį kohortinį tyrimą apie kraujo infekcijas ir nustatė, kad 30 ir 90 dienų
14 mirtingumas buvo reikšmingai didesnis pacientams, įgijusiems hospitalines kraujo infekcijas, lyginant su pacientais, įgijusiems kraujo infekcijas visuomenėje [54].
Žymiai padidėjęs infekcijų atvejų skaičius dėl antibiotikams atsparių bakterijų pastaraisiais metais kelia susirūpinimą. Yra manoma, kad infekcijos, atsiradusios dėl antibiotikams atsparių bakterijų, lemia didesnį mirtingumą, ilgesnį gydymą ligoninėse bei didesnes išlaidas, nei tos infekcijos, kurias sukelia antibiotikams jautrios bakterijos [26].
Norint sėkmingai sukurti strategijas tam, kad būtų efektyviai gydomos ligoninėje įgytos infekcijos, būtinos gilesnės žinios apie patogenų paplitimą ligoninėse bei jų atsparumą antibiotikams.
1.5. Atsparumas antibakteriniams vaistams
Europos ligų prevencijos ir kontrolės centras (ECDC) ir Ligų kontrolės ir prevencijos centras (CDC) dauginį antimikrobinių vaistų atsparumą apibrėžia kaip įgytą atsparumą mažiausiai vienam vaistui trijose ar daugiau antibakterinių vaistų grupėse [33].
Pasaulio Sveikatos Organizacija (PSO) yra pareiškusi, kad infekcijos sukėlėjų antimikrobinis rezistentiškumas yra tapusi rimta visuomenės sveikatos problema, o antibiotikų eros pabaiga gali išsivystyti 21 amžiuje. Taip pat PSO paskelbė, kad sukėlėjų antimikrobinis rezistentiškumas yra labai aukštas tiek ligoninėse, tiek visuomenėje sukeliamų infekcijų. E. coli rezistentiškumas fluorokvinolonams buvo nustatytas 92 valstybėse iš 194, o rezistentiškumas trečios kartos cefalosporinams buvo nustatytas 86 valstybėse. Be E. coli įvairiose pasaulio valstybėse rezistentiškumas vaistams išsiskyrė K. pneumoniae – trečios kartos cefalosporinams bei karbapenemams ir S. aureus – meticilinui [64].
Padidėjęs antibiotikų naudojimas yra tiesiogiai susijęs su didesniu bakterijų atsparumu jiems [37, 38]. Pavyzdžiui, 2010 metais Indijoje buvo parduodami labai dideli kiekiai antibiotikų [39], todėl šioje šalyje antimikrobiniams vaistams atsparių bakterijų skaičius yra vienas iš didžiausių visame pasaulyje.
Empirinis gydymas pacientų, kuriems nustatoma kraujo infekcija, tampa vis sudėtingesnis dėl didėjančio bakterijų antimikrobinio atsparumo. 1997 – 2002 metais SENTRY antimikrobinių vaistų stebėjimo programos dėka buvo stebimi pacientai su kraujo infekcijomis medicinos centruose visame pasaulyje. Iš viso buvo išskirta 81213 kraujo infekcijos patogenų iš Šiaurės Amerikos, Lotynų Amerikos ir Europos ir stebėtas jų jautrumas antimikrobiniams vaistams. Visuose trijuose regionuose kiekvienais metais dažniausi infekcijos sukėlėjai buvo S. aureus, E. coli ir PNS. Europoje daugiausia buvo nustatoma E. coli
15 bakterijų, o Šiaurės Amerikoje – enterokokų genties bakterijų. Didesnis patogenų atsparumas antibiotikams buvo labiau paplitęs ligoninėse [44].
Kraujo infekcijų gydymas antibiotikais yra paremtas pagal vyraujančių mikroorganizmų jautrumą antibakteriniams vaistams. Ši informacija yra svarbi, nes pagal ją yra kuriamos rekomendacijos pirminiam empiriniam gydymui, kai yra įtariama kraujo infekcija [58].
Specifinis gydymas gali būti taikomas, kai yra tiksliai nustatytas mikroorganizmas ir jo jautrumas antibakteriniams vaistams, tačiau bakterijų identifikavimas yra ilgai trunkantis procesas ir priklauso nuo mikroorganizmų augimo terpėje [58].
Didėjant rezistentiškumui antimikrobiniams vaistams, empiriniam gydymui yra naudojami plataus veikimo spektro antibiotikai, nes vėlesnis specifinis efektyvus antibiotikų vartojimas yra susijęs su didesniu mirtingumu. Tokia praktika lemia užburtą ratą, nes dėl plataus veikimo spektro antibiotikų naudojimo didėja vaistams atsparių padermių skaičius. Epidemiologinės informacijos žinojimas apie rezistentiškumą antibiotikams gali sumažinti atsparumą antimikrobiniams vaistams ir turėti reikšmės kuriant efektyvias antimikrobinio vaisto vartojimo gaires [65]. Kraujo infekcijas sukeliančių patogenų stebėjimas yra reikalingas nustatant antimikrobinių vaistų atsparumo tendencijas ir suteikiant naudingos informacijos apie pacientų rizikos veiksnius [44].
16
2.
TYRIMO METODAI IR TYRIMAMS NAUDOTOS MEDŽIAGOS
2.1. Tyrimo duomenys
Šiame darbe retrospektyviai tiriama 2016 metais LSMU ligoninėje Kauno klinikose gydytų pacientų, kuriems rutiniškai buvo imti kraujo pasėliai, teigiamų pasėlių rezultatų analizė. Infekcijų kontrolės tarnybos specialistai iš surinktų duomenų, remiantis CDC kriterijais, kraujo infekcijas suskirstė į visuomenėje įgytas ir hospitalines. Iš viso buvo nustatyti 902 visuomenėje įgytų ir hospitalinių kraujo infekcijų sukėlėjai.Dauginiu atsparumu antibiotikams pasižymėjo tos bakterijos, kurios buvo atsparios bent trims skirtingų klasių antibiotikams. Meticilinui atsparios bakterijos buvo laikomos tos, kurios buvo atsparios oksacilinui, o plataus spektro β-laktamazes gaminančios bakterijos buvo nustatytos, remiantis atsparumu trečios kartos cefalosporinams.
2.2.
Tyrimų įrenginiai ir kitos priemonės
1 lentelė. Tyrimų įrenginiai
Gamintojas Įrenginiai
Bugbox Anaerostatas
Binder Termostatas
Binder CO2 inkubatorius
Snaigė Šaldytuvas (+2 – +8) ˚C, šaldytuvo kamera
(-20; -30) ˚C, šaldiklio kamera
Olympus Mikroskopas
Bruker MaldiTof sistema
Asalair 1200 Laminarinė spinta
Bactec Fx
17 Kitos priemonės: sterilios plastikinės mikrobiologinės kilpelės, adata, sterilus užsukamas centrifuginis mėgintuvėlis, metalinės kilpelės, spiritinė lemputė, objektiniai stikleliai, vienkartinės pirštinės, 96˚ etanolis deginimui, 70˚ etanolis dezinfekcijai, adata, švirkštas.
Mitybos terpės: 5 proc. kraujo agaras, šokoladinis agaras, MacConkey agaras, Sabūro agaras (pagal mikroskopijos rezultatus), Bactec terpė (aerobinė, anaerobinė, pediatrinė).
2.3. Tiriamoji medžiaga
Tiriamoji medžiaga buvo kraujo pasėlis, kuris paimtas punktuojant periferinę veną. Oda prieš atliekant punkciją gerai nuvaloma 70˚ etanoliu koncentriniais judesiais nuo centro periferijos link ir paliekama nudžiūti 1 minutę. Prieš suleidžiant kraują į Bactec terpes, nuo Bactec terpių nuimami kamšteliai ir 2 kartus nuvaloma 70˚ etanoliu. Suaugusiems paimama 20 ml kraujo - po 10 ml kraujo į Bactec aerobinę ir anaerobinę terpes. Naujagimiams ir vaikams imama 1 – 5 ml kraujo ir suleidžiama į Bactec pediatrinę terpę. Įtariant kateterinį sepsį, kraujas gali būti imamas per kateterį ir inokuliuojamas į Bactec terpes. Kraujo pasėlį reikia imti prieš paskiriant antibiotikus.
Optimaliausias transportavimo laikas yra 2 h. Bactec terpės įdedamos į Bactec Fx automatinį termostatą ir kraujo pasėlis inkubuojamas 5 paras.
2.4. B
akterijų identifikavimas ir išskyrimas
Kiekviename Bactec buteliuke yra jutikliai, kurie reaguoja į anglies dioksidą (CO2), kurį gamina
mikroorganizmai, ir deguonį (O2), kurį mikroorganizmai sunaudoja, kiekio pakitimus. Pokyčiai aparate
nuskaitomi kas 10 min. Padidėjusi fluorescencija yra proporcingai susijusi su padidėjusiu CO2 kiekiu ir
sumažėjusiu O2 kiekiu.
Gavus garsinį signalą, Bactec buteliukas išimimas iš aparato ir atliekamas bakterijų identifikavimas. Prasidėjus augimui, iš terpės padaromi 2 tepinėliai – vienas natyvinis, kitas dažomas Gramo būdu. Mikroskopuojama 1000 padidinimu, nustatomas mikroorganizmų buvimas, jų judrumas, dažymosi pobūdis, forma. Pagal mikroskopijos duomenis toliau išsėjama į mitybos terpes, atliekami identifikaciniai testai bei tiesiogiai iš buteliuko atliekamos antibiotikogramos:
18 Gramneigiamos lazdelės (mažos ir nejudrios) – 5 proc. kraujo su stafilokoko brūkšniu, šokoladinis ir
MacConkey agarai.
Gramneigiamos lazdelės (didelės ir judrios ar nejudrios) – 5 proc. kraujo ir MacConkey agarai.
Gramneigiami kokai / Gramteigiami kokai grandinėlėmis / Gramteigiamos lazdelės – 5 proc. kraujo ir šokoladinis agarai.
Gramteigiami kokai kekėmis – 5 proc. kraujo agaras, plazmos koaguliazės testas. Mielių grybelis – 5 proc. kraujo ir Sabūro agarai.
Bakterijų nesimato – 5 proc. kraujo su stafilokoko brūkšniu, šokoladinis agarai. Nesant augimui išsėjama dar po 2 parų. Per sterilią adatą iš Bactec terpės užlašinamas lašas tiriamosios medžiagos ant agaro ir sterilia kilpele ištrinama kelių kvadratinių centimetrų plote, viršutiniame agaro sektoriuje. Po to išsėjama visoje lėkštelėje sektoriais. Su kita sterilia kilpele paimama simbiozinio stafilokoko ir uždedamas brūkšnys ant užsėto 5 proc. kraujo agaro. Mikroskopuojama tik anaerobinė Bactec porcija.
5 proc. kraujo agaras su stafilokoko brūkšniu ir šokoladinis agaras inkubuojami 24 - 48 h 35˚C CO2
inkubatoriuje. MacConkey agaras inkubuojamas 24 - 48 h 35 ˚C termostate, Schardler agaras inkubuojamas 24 - 48 h 35˚C anaerobinėmis sąlygomis anaerostate. Sabūro agaras – (+22 - +24)˚C 4 paras.
Visus išaugusius mikroorganizmus laikome reikšmingais, jie identifikuojami MaldiTof sistema masių spektrometrijos būdu, analizuojant mikroorganizmų vidinius baltymus. Šis baltymų raiškos vaizdas (masių spektras) lyginamas su visais platformos MALDI biotipavimo etalonų bibliotekoje saugomais etalonų įrašais. Identifikuojama taikant patikimą teorinę koreliaciją tarp gautojo ir etaloninio spektro ir identifikavimo rezultatas išreiškiamas kaip skaičius (log(balai) = balų skaičius) nuo 0 iki 3. Tikėtino identifikavimo log(balai) ≥ 2,0.
2.5. Jautrumo antibiotikams nustatymas
diskų difuzijos metodu
Tai vienas iš būdų nustatyti mikroorganizmo jautrumą antibiotikams. Agaras inokuliuojamas pasirinktu mikroorganizmu ir uždedami popieriniai diskai, turintys tam tikrus skirtingų koncentracijų antibakterinius vaistus. Antibiotikai difunduoja į terpę ir suformuoja koncentracijos gradientą su didele koncentracija šalia disko, kuri tolstant nuo jo mažėja.
19 1. Mikroorganizmų inokuliato paruošimas
Nuo kraujo agaro ar kitos standžios terpės pasirenkamos 3 – 5 gerai izoliuotos, tokio pat morfologinio tipo kolonijos. Sterilia kilpele paliečiamas kiekvienos kolonijos viršus ir kultūra perdedama į mėgintuvėlį su steriliu fiziologiniu tirpalu. Nustatomas 0,5 McFarlando (atitinkantis 1 – 2 × 108 kolonijas
formuojančių vienetų / ml).
2. Petri lėkštelės užsėjimas
15 min. laikotarpiu po inokuliato suspensijos drumstumo sulyginimo, sterilus vatos tamponėlis įmerkiamas į suspensiją. Tamponėlis pasukamas kelis kartus, paskui švelniai prispaudžiamas prie vidinės mėgintuvėlio sienelės virš skysčio paviršiaus.
Miuller – Hinton agaro paviršius užsėjamas braukiant tamponu per sterilaus agaro paviršių. Ši procedūra pakartojama dar du kartus, kiekvieną kartą pasukant lėkštelę maždaug 60˚ kampu, kad inokuliatas pasiskirstytų tolygiai. Petri lėkštelės dangtelis paliekamas 3 – 5 min., bet ne ilgiau 15 min., kad absorbuotųsi drėgmės perteklius prieš uždedant diskus.
3. Diskų uždėjimas
Kiekvienas diskas su steriliu pincetu gerai prispaudžiamas prie Miuller – Hinton agaro paviršiaus. Atstumas tarp diskų turi būti ne mažesnis kaip 24 mm nuo vieno disko centro iki kito. Negalima keisti jų buvimo vietos – perstumti į kitą vietą. Arba diskai uždedami iš karto ant visos lėkštelės naudojant skirstytuvą. Skirstytuvas su diskais priglaudžiamas prie agaro paviršiaus 2 – 3 s ir atitraukiamas. Lėkštelės apverčiamos ir 15 min. laikotarpiu sudedamos į termostatą. Inkubuojama 35 ˚C temperatūroje. Haemophilus spp., N. Gonorrhoeae ir Streptococcus spp. inkubuojami 35 ˚C temperatūroje CO2 inkubatoriuje.
Rezultatų įvertinimas
Po 18 – 24h matuojamas mikroorganizmų slopinančios zonos apvalinant iki pilno milimetro, naudojantis slankmačiu, liniuote arba šablonu, paruoštu šiam tikslui ir laikomam apverstu Petri lėkštelės apačioje. Jei į agaro pagrindą įdėta kraujo, zonos matuojamos nuėmus dangčius nuo viršutinio paviršiaus ir apšvietus atspindinčia šviesa. Jei matosi atskiros kolonijos, augančios aiškioje slopinimo zonoje, jos persėjamos, iš naujo identifikuojamos ir nustatomas pakartotinai jautrumas antibakteriniams vaistams.
Jei tyrimas atliekamas tiksliai, tai inhibicijos zonos dydis yra tiesiogiai susijęs su mikroorganizmo jautrumu priešbakteriniam vaistui – kuo didesnė zona, tuo jautresnis mikroorganizmas.
20 Slopinimo zonų dydžiai interpretuojami pagal EUCAST standarto lenteles:
2 lentelė. Staphylococcus spp. slopinimo zonų dydžiai
Eil. Nr. Antimikrobinis preparatas Sutrumpinimas Koncentracija diske Zona mm Jautru Zona mm Atsparu
1. Cefoksitinas* FOX 30 µg S. aureus ≥22
PNS≥25 S. aureus <22 PNS≤25 2. Penicilinas G* (Tik S. aureus) P 1 V ≥26 <26 3. Trimetoprimas/ Sulfametoksazolis* SXT 1.25/23.75 µg ≥17 <17 4. Vankomicinas VA 30 µg ≥15 <15 5. Klindamicinas* CC 2 µg ≥22 <22 6. Gentamicinas* GM 10 µg S. aureus ≥18 PNS≥22 S. aureus <18 PNS≤22 7. Rifampicinas* RA 5 µg ≥26 <26 8. Tetraciklinas* TE 30 µg ≥22 <22 9. Ciprofloksacinas* CIP 5 µg ≥20 <20 * Pagal EUCAST
(S. aureus – Staphylococcus aureus, PNS – plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai)
3 lentelė. Enterobacteriaceae spp. slopinimo zonų dydžiai
Eil. Nr. Antimikrobinis preparatas Sutrumpinimas Koncentracija diske Zona mm Jautru Zona mm Atsparu 1. Ampicilinas* AM 10 µg ≥14 <14 2. Cefuroksimas* CXM 30 µg ≥18 <18 3. Gentamicinas* GM 10 µg ≥17 <17 4. Ciprofloksacinas* CIP 5 µg ≥22 <22 5. Piperacilinas* PIP 30 µg ≥20 <20 6. Piperacilinas/Tazob aktamas TZP 30/6 µg ≥20 <20 7. Cefotaksimas* CTX 5 µg ≥20 <20
21 8. Ceftazidimas* CAZ 10 µg ≥22 <22 9. Imipenemas* IPM 10 µg ≥22 <22 10. Meropenemas* MEM 10 µg ≥22 <22 11. Ampicilinas/sulbak tamas* SAM 10/10 µg ≥14 <14 * Pagal EUCAST
4 lentelė. Acinetobacter spp. slopinimo zonų dydžiai
Eil. Nr. Antimikrobinis preparatas Sutrumpinimas Koncentracija diske Zona mm Jautru Zona mm Atsparu 1. Ceftazidimas* CAZ 30 µg ≥18 <18 2. Amikacinas* AN 30 µg ≥18 <18 3. Imipenemas* IPM 10 µg ≥23 <23 4. Meropenemas* MEM 10 µg ≥21 <21 5. Ampicilinas/sulbak tamas* SAM 10/10 µg ≥15 <15 6. Gentamicinas* GM 10 µg ≥17 <17 7. Cefepimas FEP 30 µg ≥18 <18 8. Ciprofloksacinas* CIP 5 µg ≥21 <21 9. Tobromicinas* NN 10 µg ≥17 <17 10. Piperacilinas/Tazob aktamas TZP 100/10 µg ≥21 <21 11. Kolistinas CL 10 µg ≥11 <11 12. Doksiciklinas DX 30 µg ≥13 <13 13. Tetraciklinas TC 30 µg ≥15 <15 14. Trimetoprimas/sulf ametoksazolis* SXT 1.25/23.75 µg ≥16 <16 * Pagal EUCAST
22
5 lentelė. Enterococcus spp. slopinimo zonų dydžiai
Eil. Nr. Antimikrobinis preparatas Sutrumpinimas Koncentracija diske Zona mm Jautru Zona mm Atsparu 1. Ampicilinas* AM 2 µg ≥10 <10 2. Vankomicinas* VA 5 µg ≥12 <12 3. Linezolidas* LZD 10 µg ≥19 <19 * Pagal EUCAST
6 lentelė. Streptococcus pneumoniae slopinimo zonų dydžiai
Eil. Nr. Antimikrobinis preparatas Sutrumpinimas Koncentracija diske Zona mm Jautru Zona mm Atsparu 1. Penicilinas G* (oksacilino disku) OX 1 µg ≥20 <20 2. Eritromicinas* E 15 µg ≥22 <21 3. Trimetoprimas/ Sulfametoksazolis* SXT 1.25/23.75 µg ≥18 <18 * Pagal EUCAST
2.6.
Statistinė analizė
Statistinė analizė buvo atlikta naudojant SPSS Statictics 17.0 programą, statistiniam palyginimui naudojant Chi-kvadrato testą. Duomenys laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0.05.
23
3. REZULTATAI
3.1.
Visuomenėje įgytų kraujo infekcijų sukėlėjų spektro ir jų jautrumo
antibakteriniams vaistams duomenų analizė
2016-01-01 – 2016-12-31 LSMU ligoninėje Kauno klinikose iš gydytų pacientų buvo nustatyti 902 kraujo infekcjos sukėlėjai. Visuomenėje įgytų kraujo infekcijų sukėlėjai nustatyti 361 (40 proc.) kultūrose, o hospitalinių kraujo infekcijų sukėlėjai nustatyti 541 (60 proc.) kultūrose.
Kraujo mėginiai į mikrobiologijos laboratoriją buvo pristatomi iš 48 LSMU ligoninėje Kauno klinikose esančių skyrių. Daugiausiai teigiamų mėginių buvo pristatyta iš gastroenterologijos (12,7 proc.) nefrologijos (12,3 proc.), centrinės reanimacijos (6,9 proc.), hematologijos (5,7 proc.) ir pulmonologijos (5,7 proc.) skyrių.
LSMU ligoninėje Kauno klinikose 2016 metais nustatyti dažniausi visuomenėje įgytų kraujo infekcijos sukėlėjai yra E. coli (34,1 proc.),S. aureus (17,7 proc.), K. pneumoniae (8,3 proc.), streptokokų genčiai priklausantys sukėlėjai (6,7 proc.), enterokokų genčiai priklausantys mikroorganizmai (4,7 proc.), Enterobacter genties bakterijos (3,6 proc.), S. pneumoniae (3,3 proc.), Proteus genties sukėlėjai (2,8 proc.), S. agalactiae patogenai (2,5 proc.) ir P. aeroginosa (1,7 proc.) (1 pav.). Šie 10 mikroorganizmų ir jų grupių sukėlė 85,3 proc. visų visuomenėje įgytų kraujo infekcijų. E. coli išskirtų kultūrų skaičius yra statistiškai reikšmingai didesnis už kitas išskirtas kultūras (p<0,05).
24
1 pav. Visuomenėje įgytų kraujo infekcijų įvairių mikroorganizmų skaičius
LSMU ligoninėje Kauno klinikose tirtų E. coli kultūrų atsparumas ampicilinui buvo 55,6 proc., o rezistentiškumas ampicilino/sulbaktamo deriniui - 12,1 proc.. Šių padermių atsparumas piperacilinui ir piperacilinui/tazobaktamui atitinkamai buvo 55 proc. ir 2,5 proc.. Rezistentiškumas antros klasės cefalosporinams (cefuroksimui) buvo didesnis, lyginant su trečios klasės cefalosporinais – cefotaksimu ir ceftazidimu, atitinkamai 12,1 proc. ir 9,7 proc., tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo (p>0,05). Daugiausiai jautrios šios padermės buvo imipenemui ir meropenemui, jautrumas siekė 100 proc., todėl galima teigti, kad E. coli bakterijos nebuvo linkusios gaminti karbapenemazės fermentus (2 pav.). Atsparumas gentamicinui ir ciprofloksacinui atitinkamai buvo 7,3 proc. ir 22,8 proc.. Dvi E. coli padermės pasižymėjo dauginiu atsparumu antibiotikams, jos buvo atsparios trijų skirtingų klasių antibiotikams – trečios kartos cefalosporinams, aminoglikozidams (gentamicinui) ir fluorokvinolonams (ciprofloksacinui).
123 64 30 24 17 13 12 10 9 6 6 5 5 5 4 3 3 2 2 2 2 14 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 Iš aug int ų kul tūr ų sk ai či us
25
2 pav. E. coli jautrumas antibakteriniams vaistams
Apskaičiuota, kad S. aureus, kuris visuomenėje sukeldavo kraujo infekcijas, atsparumas penicilinui siekė 74,6 proc.. Meticilinui atsparių S. aureus padermių buvo nustatyta 1,6 proc. (n=1). Šios padermės buvo visiškai jautrios gentamicinui ir trimetoprimui/sulfametoksazoliui, jautrumas siekė 100 proc. (3 pav.).
3 pav. S. aureus jautrumas antibakteriniams vaistams
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Atsparumas Jautrumas 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Atsparumas Jautrumas
26 Visos K. pneumoniae rūšies bakterijos, kurios sukėlė visuomenėje įgytas kraujo infekcijas, buvo atsparios ampicilinui ir 100 proc. jautrios karbapenemų grupės antibiotikams – imipenemui ir meropenemui. Lyginant su E. coli bakterijomis, kurios visuomenėje sukėlė kraujo infekcijas, K. pneumoniae rūšies bakterijų atsparumas cefalosporinams buvo statistiškai reikšmingai didesnis ir siekė 43,3 proc. (p<0,05). Vadinasi šios bakterijos yra labiau linkusios gaminti plataus spektro β-laktamazės fermentus, lyginant su E. coli bakterijomis. Atsparumas gentamicinui ir ciprofloksacinui atitinkamai buvo 30 ir 60 proc.. (4 pav.). 7 K. pneumoniae bakterijos pasižymėjo dauginiu atsparumu antibiotikams, buvo atsparios trijų skirtingų klasių antibiotikams – trečios kartos cefalosporinams, aminoglikozidams ir fluorokvilononams.
4 pav. K. pneumoniae jautrumas antibakteriniams vaistams
S. pneumoniae bakterijų atsparumas penicilinui, eritromicinui ir trimetoprimui/sulfametoksazoliui atitinkamai buvo 16,6 proc., 33,3 proc. ir 25 proc. (5 pav.). Tos padermės, kurios buvo atsparios penicilinui (n=2), taip pat buvo atsparios eritromicinui ir trimetoprimui/sulfametoksazoliui. Kadangi šie du patogenai buvo atsparūs trims skirtingoms antibiotikų klasėms, tai galima teigti, kad šios bakterijos pasižymėjo dauginiu atsparumu antibakteriniams vaistams.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Atsparumas Jautrumas
27
5 pav. S. pneumoniae jautrumas antibakteriniams vaistams
3.2.
Sveikatos priežiūros įstaigose įgytų kraujo infekcijų sukėlėjų spektro ir jų
jautrumo antibakteriniams vaistams duomenų analizė
Dažniausi sveikatos priežiūros įstaigose įgytų kraujo infekcijų sukėlėjai Kauno klinikose 2016 metais yra PNS (25,5 proc.), S. aureus (12,4 proc.), enterokokų genčiai priklausančios bakterijos (10,7 proc.), K. pneumoniae (10,2 proc.), E. coli (9,8 proc.), Enterobacter genties bakterijos (4,8 proc.), Acinetobacter baumanni bakterijos (3,7 proc.), Pseudomonas aeroginosa (3,7 proc.), Corynebacterium genties sukėlėjai (2,6 proc.) ir Stenotrophomonas maltophilia bakterijos (1,9 proc.) (6 pav.). Šie 10 skirtingų mikroorganizmų ir jų grupių sukėlė 85,2 proc. visų hospitalinių kraujo infekcijų. PNS nustatytų kultūrų skaičius yra statistiškai reikšmingai didesnis už kitas išskirtas kultūras (p<0,05).
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Penicilinas Eritromicinas Trimetoprimas/sulfametoksazolis Atsparumas Jautrumas
28
6 pav. Sveikatos istaigose įgytų kraujo infekcijų ivairių mikroorganizmų skaičius
Iš turimų duomenų nustatyta, kad PNS bakterijų atsparumas oksacilinui, gentamicinui, ciprofloksacinui yra aukštas ir siekia atitinkamai 94,9 proc., 75,2 proc. ir 81,2 proc. (7pav.). Visos išskirtos šios rūšies bakterijos yra 100 proc. jautrios vankomicinui, o jautrumas trimetoprimui/sulfametoksazoliui siekia 63 proc.. Plazmos nekoaguliuojančių stafilokokų jautrumas rifampicinui siekia 89,1 proc., o jautrumas klindamicinui ir tetraciklinui atitinkamai buvo 42 proc. ir 50,7 proc. (7 pav.). Buvo nustatyta, kad meticilinui atsparios PNS padermės buvo atsparesnės ir kitiems antibakteriniams vaistams, lyginant su meticilinui jautriomis padermėmis. Meticilinui atsparių PNS bakterijų rezistentiškumas gentamicinui, trimetoprimui/sulfametoksazoliui atitinkamai buvo 79,8 proc. ir 66,4 proc., o meticilinui jautrūs PNS patogenai buvo 100 proc. jautrūs gentamicinui ir trimetoprimui/sulfametoksazoliui.
138 67 58 55 53 26 20 20 14 10 10 7 8 8 6 5 4 4 3 3 3 3 2 2 12 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 Iš aug int ų kul tūr ų sk ai či us
29
7 pav. PNS jautrumas antibakteriniams vaistams
Hospitalines kraujo infekcijas sukeliančios S. aureus bakterijos atsparumas penicilinui siekė 83,3 proc., tačiau šių padermių jautrumas gentamicinui, trimetoprimui/sulfametoksazoliui atitinkamai buvo 97 proc. ir 98,5 proc.. Atsparumas oksacilinui nurodo, kad Kauno ligoninėje kraujo infekcijas sukeliančių MASA bakterijų buvo nustatyta 11,9 proc. (n=8) (8 pav.).
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Atsaprumas Jautrumas
30
8 pav. S. aureus jautrumas antibakteriniams vaistams
Kauno klinikose enterokokų genties bakterijų atsparumas ampicilinui siekia 63,8 proc., vankomicinui – 29,3 proc. (n=17), o linezolidui visos enterokokų genties bakterijos buvo jautrios (9 pav.).
9 pav. Enterokokų genties bakterijų jautrumas antibakteriniams vaistams
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Atsparumas Jautrumas 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Ampicilinas Vankomicinas Linezolidas
31 Šio tyrimo duomenų analizė parodė, kad K. pneumoniae, kuri sveikatos įstaigose sukėlė kraujo infekcijas, atsparumas antibakteriniams vaistams yra aukštas: ampicilinui – 100 proc., ampicilinui/sulbaktamui – 76,4 proc., piperacilinui – 78,2 proc., piperacilinui/tazobaktamui – 67,3 proc. (10 pav.). Pastebėtina, kad šios rūšies bakterijos intensyviai gamino β-laktamazės fermentus ir jų atsparumas antros ir trečios kartos cefalosporinams yra didelis ir siekė 70,9 proc.. 2016 metais Kauno klinikose buvo nustatyta viena labai pavojinga K. pneumoniae bakterija, kuri buvo atspari karbapenemų klasės antibiotikams – imipenemui ir meropenemui. Dauginis antibiotikų atsparumas buvo nustatytas 26 K. pneumoniae bakterijoms, jos buvo atsparios bent vienam antibiotikui iš trijų skirtingų antibiotikų klasių – ceftazidimui, gentamicinui ir ciprofloksacinui.
10 pav. K. pneumoniae jautrumas antibakteriniams vaistams
Lyginant hospitalines kraujo infekcijas sukeliančiių bakterijų – K. pneumoniae ir E. coli jautrumą antibakteriniams vaistams, galime pastebėti, kad E. coli daugumai antibiotikų pasižymi didesniu jautrumu: ampicilinui – 26,4 proc. (p<0,05), ampicilinui/sulbaktamui – 57,7 proc. (p<0,05), piperacilinui 33,3 proc., piperacilinui/tazobaktamui – 84,3 proc. (p<0,05), o jautrumas karbapenemams siekia 100 proc. (11 pav.). Taip pat E. coli bakterijos yra statistiškai reikšmingai (p<0,05) mažiau linkusios gaminti plataus spektro
β-0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Atsparumas Jautrumas
32 laktamazes, lyginant su K. pneumoniae bakterijomis, nes buvo nustatytas didesnis jautrumas trečios klasės cefalosporinams.
11 pav. E. coli jautrumas antibakteriniams vaistams
Remiantis tyrimo rezultatais nustatyta, kad labiausiai atsparios antibakteriniams vaistams yra Acinetobacter baumannii bakterijos. Nors 2016 metais buvo nustatyta tik 20 atvejų, kai šios bakterijos sukėlė hospitalines kraujo infekcijas, daugeliui antibiotikų atsparumas viršija 70 proc. ribą ir tik trims antibiotikams jautrumas yra pakankamai aukštas – doksiciklinui, cefoperazonui/sulbaktamui ir kolistinui, atitinkamai 84,6 proc., 100 proc. ir 100 proc. (12 pav.). Dauginiu atsparumu antibiotikams pasižymėjo 45 proc. (n=9) Acinetobacter baumannii bakterijų.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Atsparumas Jautrumas
33
12 pav. Acinetobacter baumannii jautrumas antibakteriniams vaistams
3.3. Visuomenėje ir sveikatos priežiūros įstaigose įgytų kraujo infekcijų sukėlėjų
rūšių bei jų jautrumo antibakteriniams vaistams duomenų analizės
palyginimas
Atliktame tyrime dažniausi kraujo infekcijos sukėlėjai buvo PNS, E. coli, S. aureus, K.pneumoniae ir enterokokų genties bakterijos, tačiau dažniausių visuomenėje įgytų kraujo infekcijų sukėlėjų spektras skyrėsi nuo kraujo infekcijos sukėlėjų ligoninėse. Šių mikroorganizmų pasiskirstymas pavaizduotas lentelėje (7 lent.).
Atlikus duomenų analizę nustatyta, kad statistiškai reikšmingai daugiau visuomenėje įgytų kraujo infekcijų sukelė E. coli bakterijos , lyginant su E. coli sukeltomis kraujo infekcijomis sveikatos priežiūros įstaigose (p < 0,05). Tačiau hospitalines kraujo infekcijas sukeliančios E.coli bakterijos buvo labiau atsparios antibakteriniams vaistams, o statistiškai reikšmingai didesnis atsparumas yra šiems antibiotikams: ampicilinui, ampicilinui/sulbaktamui, piperacilinui/tazobaktamui bei antros ir trečios klasės cefalosporinams (p < 0,05) (8 lent.). 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Atsparumas Jautrumas
34
7 lentelė. Dažniausi infekcijos sukėlėjai
Visuomenejė įgytų kraujo infekcijų sukėlėjai
Skaičius, (proc.)
Sveikatos priežiūros įstaigose įgytų kraujo infekcijų sukėlėjai
Skaičius, (proc.) Escherichia coli 123 (34) Plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai 138 (25,5) Staphylococcus aureus 64 (17,7) Staphylococcus aureus 67 (12,4) Klebsiella pneumoniae 30 (8,3) Enterococcus genties bakterijos 58 (10,7) Streptococcus genties
bakterijos
24 (6,7) Klebsiella pneumoniae 55 (10,2)
8 lentelė. E. coli atsparumo antibakteriniams vaistams skirtumai
Antibiotikas Atsparumo dažnis proc. χ2 testo reikšmė p reikšmė E. coli įgyta visuomenėje E. coli įgyta ligoninėje Ampicilinas 55,6 73,6 5,024 0,025 Ampicilinas/sulbaktamas 12,1 42,3 20,140 0,000 Piperacilinas 55,1 66,7 1,855 0,173 Piperacilinas/tazobaktamas 2,5 15,7 10,339 0,001 Cefuroksimas 12,1 34 11,703 0,001 Cefotaksimas 9,7 30,2 11,703 0,001 Ceftazidimas 9,7 30,2 11,703 0,001 Gentamicinas 7,3 7,5 0,005 0,946 Ciprofloksacinas 22,8 36,6 2,720 0,099
Sveikatos priežiūros įstaigose nustatytas statistiškai reikšmingai didesnis K. pneumoniae sukeltas kraujo infekcijų atvejų skaičius, lyginant su K. pneumoniae sukeltomis kraujo infekcijomis visuomenėje (p <0,05) (7 lent.). Tyrimų analizė rodo, kad hospitalines kraujo infekcijas sukeliančios K. pneumoniae bakterijos buvo atsparesnės antibakteriniams vaistams, lyginant su tos pačios rūšies bakterijų sukeltomis kraujo infekcijomis visuomenėje. Statistiškai reikšmingai didesnis atsparumas nustatytas visiems antibakteriniams vaistams, išskyrus ciprofloksaciną (p<0,05) (9 lent.).
35
9 lentelė. K. pneumoniae atsparumo antibakteriniams vaistams skirtumai
Antibiotikas Atsparumo dažnis proc. χ2 testo reikšmė p reikšmė K. pneumoniae įgyta visuomenėje K. pneumoniae įgyta ligoninėje Ampicilinas 100 100 - - Ampicilinas/sulbaktamas 43,3 76,4 9,274 0,002 Piperacilinas 56,7 78,2 4,328 0,037 Piperacilinas/tazobaktamas 39,3 67,3 5,848 0,016 Cefuroksimas 43,3 70,9 6,215 0,013 Cefotaksimas 43,3 70,9 6,215 0,013 Ceftazidimas 43,3 70,9 6,215 0,013 Gentamicinas 30 67,3 10,861 0,001 Ciprofloksacinas 60 59,1 0,005 0,945
Enterobacteriaceae šeimos bakterijos sukėlė daugiau nei trečdalį visų kraujo infekcijų. Iš jų labiausiai linkusios gaminti plataus spektro β-laktamazes (ESBL) buvo Serratia marcescens bakterijos (87,5 proc.), Morganella genties bakterijos (80 proc.), K. pneumoniae (61,17 proc.) ir Enterobacter genties bakterijos (58,97 proc.) (10 lent.).
10 lentelė. Enterobacteriaceae šeimos bakterijų, gaminančių plataus spektro β-laktamazes skirtumai
Sukėlėjas Sukėlėjų skaičius (proc.) ESBL gamintojų skaičius (proc.)
Escherichia coli 175 (49,4) 28 (16) Klebsiella. pneumoniae 85 (24,01) 52 (61,17) Enterobacter gentis 39 (11,01) 23 (58,97) Proteus gentis 14 (3,95) 0 (0) Klebsiella gentis 14 (3,95) 2 (14,28) Citrobacter gentis 10 (2,82) 5 (50) Serratia marcescens 8 (2,26) 7 (87,5) Morganella gentis 5 (1,41) 4 (80)
36
Salmonella enteridis 4 (1,13) 0 (0)
Iš viso 354 (100,0) 121 (34,2)
(ESBL – plataus spektro β-laktamazės)
Pagal šio tyrimo duomenis nustatyta, kad visuomenėje ir sveikatos priežiūros įstaigose S. aureus sukeltų kraujų infekcijų atvejų skaičius buvo panašus, atitinkamai 64 ir 67 atvejai, tačiau statistiškai reikšmingai daugiau meticilinui atsparių S. aureus kultūrų buvo nustatyta sveikatos priežiūros įstaigose (8 kultūros), lyginant su MASA visuomenėje sukeltomis kraujo infekcijomis (1 kultūra) (p<0,05), o kitų antibakterinių vaistų jautrumas statistiškai reikšmingai nesiskyrė (11 lent.).
11 lentelė. S. aureus atsparumo antibakteriniams vaistams skirtumai
Antibiotikas Atsparumo dažnis proc. χ2 testo
reikšmė p reikšmė S. aureus įgytas visuomenėje S. aureus įgytas ligoninėje Penicilinas 74,6 83,3 1,484 0,223 Oksacilinas 1,6 11,9 5,510 0,019 Gentamicinas 0 3,03 1,970 0,160 Trimetoprimas/sulfametoksazolis 0 1,51 0,932 0,334
Enterokokų genties bakterijos, kurios kraujo infekcijas sukeldavo sveikatos priežiūros įstaigose, buvo atsparesnės antibiotikams, lyginant su enterokokais, kurie infekcijas sukeldavo visuomenėje (12 lent.). Statistiškai reikšmingai daugiau vankomicinui atsparių enterokokų buvo nustatyta ligoninėje, lyginant su visuomenėje įgytais enterokokais, atitinkamai 29,3 proc. (n=17) ir 5,88 proc. (n=1) (p<0,05). Visos išskirtos enterokokų genties bakterijos buvo jautrios linezolidui.
12 lentelė. Enterokokų atsparumo antibakteriniams vaistams skirtumai
Antibiotikas Atsparumo dažnis proc. χ2 testo
reikšmė p reikšmė Enterokokai įgyti visuomenėje Enterokokai įgyti ligoninėje Ampicilinas 52,94 63,79 0,653 0,419 Vankomicinas 5,88 29,3 3,956 0,047
37
4.
REZULTATŲ APTARIMAS
Šio tyrimo rezultatai yra panašūs, lyginant su kitų mokslininkų darbais – ne tik buvo panašus procentinis pasiskirstymas visuomenėje ir sveikatos priežiūros įstaigose įgytų kraujo infekcijų, tačiau buvo panašus ir dažniausiai nustatytų kraujo infekcijų sukėlėjų spektras [50, 51].
E. coli yra vienas iš dažniausių patogenų, sukeliančių kraujo infekcijas tiek visuomenėje, tiek ligoninės aplinkoje. Vienas iš pavojingiausių ir labiausiai paplitusių E. coli tipų yra (ST)131, kuri produkuoja CTX-M-15 plataus spektro β-laktamazes [72].
Šiame tyrime E. coli atsparumas trečios kartos cefalosporinams, ciprofloksacinui ir gentamicinui visuomenės aplinkoje atitinkamai buvo 9,7 proc., 22,8 proc. ir 7,3 proc., o E. coli, kuri ligoninėse sukeldavo kraujo infekcijas, atsparumas atitinkamai siekė 30,2 proc., 36,6 proc. ir 7,5 proc..
Nustatyta, kad fluorokvinolonams atsparios E. coli kultūros taip pat buvo linkusios būti labiau atsparios ir kitiems antibiotikams, lyginant su fluorokvinolonams jautriomis padermėmis. Iš 36 fluorokvinolonams atsparių E. coli bakterijų, 31 (86,1 proc.) buvo atsparios ampicilinui, lyginant su 97 fluorokvinolonams jautriomis padermėmis, iš kurių ampicilinui atsparios 57 (58,8 proc.). Panašius tyrimo rezultatus gavo Majdi N. Al-Hasan ir kiti 1998-2007 metais Jungtinėse Valstijose. Iš 31 fluorokvinolonams atsparių E. coli bakterijų, 23 (87,1 proc.) buvo atsparios ampicilinui, lyginant su fluorokvinolonams jautriomis padermėmis, iš kurių ampicilinui atsparios tik 147 (34,3 proc.) iš 428 (P<0,001) [43].
Europos atsparumo antimikrobiniams vaistams stebėsenos sistema (EARSS) 2014 metais surinkta informacija parodo, kad Europoje vidutinis E. coli atsparumas trečios kartos cefalosporinams buvo 11,9 proc., svyravo nuo 4,4 proc. Švedijoje iki 38,1 proc. Bulgarijoje [71]. Centrinės Azijos ir Rytų Europos Antimikrobinio Rezistentiškumo Stebėjimo Programa (CAESAR) 2014 metais nustatė, kad trečios kartos cefalosporinams atsparumas svyravo nuo 7,0 proc. Šveicarijoje iki 44 proc. Turkijoje, o kvinolonams nuo 8 proc. (Šveicarijoje) iki 41 proc. (Turkijoje) [73].
E. coli atsparumas aminoglikozidams yra susijęs su fermentais, kurie yra užkoduoti tuose pačiose plazmidėse kaip ir plataus spektro β-laktamazių fermentai. E. coli atsparumas šiam antibiotikui Europoje varijavo nuo 5 proc. iki 25 proc., neįtraukiant Bulgarijos, nes joje atsparumas siekė 32 proc. [73, 74].
Vieni iš efektyviausių antibakterinių vaistų, gydant E. coli sukeltas kraujo infekcijas, yra karbapenemai. Šiame darbe visos išaugintos E. coli kultūros buvo jautrios šiam antibiotikui.
Iš 41 šalies surinkta informacija nuo 2013 iki 2014 metų parodo, kad tik dvylikoje šalių yra E. coli rezistentiškumas karbapenemams, o tik keturiose šalyse atsparumas karbapenemams yra didesnis negu 3 proc.: Turkijoje (5 proc.), Kenijoje (5 proc.), Vietname (9 proc.) ir Indijoje (11 proc.) [36].
38 Kita plačiai paplitusi bakterija visuomenėje ir sveikatos priežiūros įstaigose yra K. pneumoniae. Kauno klinikose nustatytos K. pneumoniae bakterijos, kurios susijusios su visuomenėje įgytomis kraujo infekcijomis, rezistentiškumas trečios kartos cefalosporinams buvo 43,3 proc., sveikatos priežiūros įstaigose atsparumas siekė 70,9 proc., karbapenemams atsparumas atitinkamai buvo 0 proc. ir 2,4 proc. (n=1).
Europoje K. pneumoniae atsparumas trečios kartos cefalosporinams yra nuo 2,7 proc. Suomijoje iki 70,1 proc. Graikijoje ir 88 proc. Serbijoje [73, 74].
Pagal EARS-Net 2013 metais daugiausiai karbapenemams atsparių K. pneumoniae bakterijų buvo nustatyta Graikijoje (59,4 proc.), Italijoje (34,3 proc.) ir Rumunijoje (20,5 proc.). Likusiose Europos sąjungos šalyse šių bakterijų paplitimas yra mažesnis negu 2 proc. [74]. Pagal CEASER programą atsparumas karbapenemams buvo nustatytas Serbijoje (36 proc.), Turkijoje (11 proc.) ir Šveicarijoje (1 proc.) [73].
Jungtinėse Valstijose E. coli yra antra pagal dažnumą, kuri buvo atspari karbapenemams, o pirmojoje vietoje buvo K. pneumoniae. Karbapenemams atsparios Enterobacteriaceae šeimos bakterijos buvo nustatytos 2,93 žmonių iš 100000 populiacijos [75].
Kinijos mokslininkai remdamiesi antimikrobinio atsparumo stebėjimo programa nustatė, kad karbapenemams atsparios yra 1,0 proc. E. coli padermių ir 5,5 proc. K. pneumoniae padermių [76].
Bakterijos atsparios karbapenemams paprastai pasižymi atsparumu daugeliui antibiotikų ir yra jautrios tik kolistinui, fosfomicinui ir tigeciklinui. Tačiau jau yra nustatytas atsparumas ir prieš šiuos antibiotikus. Italijos mokslininkai nustatė, kad 43 proc. karbapenemazes sintetinančių K. pneumoniae bakterijų įgijo atsparumą kolistinui [77].
S. aureus yra vienas iš dažniausių patogenų, sukeliančių hospitalines ir visuomenėje įgytas kraujo infekcijas visame pasaulyje [46]. S. aureus sukeliamos kraujo infekcijos yra vienos iš pavojingiausių visame pasaulyje. Šias infekcijas sudėtinga gydyti, reikalinga greita kontrolė pašalinant infekcijos židinį (pavyzdžiui, pašalinant kolonizuotą intraveninį kateterį) ir dažnai yra prailgintas antimikrobinis gydymas [47]. Jungtinėse valstijose 59 ligoninėse buvo nustatytos 6697 kraujo infekcijos, o S. aureus buvo dažniausias patogenas, sukeliantis kraujo infekcijas, ši bakterija sukėlė 23 proc. visų kraujo infekcijų ir buvo viena iš labiausiai susijusių su ligonio mirtimi [55].
Kauno klinikose 2016 metais iš viso buvo nustatytas 131 atvejai, kai S. aureus sukelė kraujo infekcijas, o iš jų 9 atvejai buvo susiję su MASA sukeltomis kraujo infekcijomis.
ECDC 2013 metais nurodė, kad MASA padermių daugiausia buvo nustatyta Rumunijoje (>50 proc.), o kituose Europos regionuose (Kipre, Graikijoje, Vengrijoje, Italijoje ir Ispanijoje) MASA paplitimas buvo tarp 25 proc. – 50 proc.. Mažiausiai nustatyta Skandinavijoje ir Olandijoje (5 proc.) [74].
39 Achim J. Kaasch ir kiti mokslininkai 2006 – 2011 metais tyrė S. aureus sukeliamas kraujo infekcijas keturiose šalyse – Vokietijoje, Ispanijoje, Jungtinėje Karalystėje ir Jungtinėse valstijose. Nustatė, kad 40,7 proc. iš visų sukeliamų infekcijų buvo įgytos sveikatos priežiūros įstaigose, o MASA sukeliamos kraujo infekcijos sudarė 20,6 proc., tačiau svarbu paminėti, kad tarp šalių jos skyrėsi statistiškai reikšmingai [49].
K. B. Laupland ir kiti 2000 - 2008 metais iš įvairių pasaulio šalių ir regionų – Suomijos, Kanberos, Australijos, vakarų Švedijos, Kanados bei Danijos tyrė S. aureus padermių paplitimą ir iš viso nustatė 18430 S. aureus sukeltas kraujo infekcijas. Mokslininkai nustatė, kad bendras S. aureus sukeltų kraujo infekcijų atvejų skaičius nepadidėjo per tyrimo laikotarpį, tačiau padaugėjo MASA sukeltų kraujo infekcijų atvejų skaičius [45].
Jungtinėje Karalystėje kiekvienais metais yra užregistruojama apie 12500 sveikatos priežiūros įstaigose S. aureus sukeliamų kraujo infekcijų, o pacientų mirštamumas siekia apie 20 – 30 proc. [48, 56, 57].
Remiantis šiais duomenimis galime teigti, kad kitose šalyse MASA padermių sukeltų kraujo infekcijų skaičius yra žymiai didesnis, lyginant su Kauno klinikose MASA padermių sukeltomis kraujo infekcijomis.
2016 metais Kauno klinikose ketvirdalį visų sukeltų hospitalinių kraujo infekcijų sukėlė plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai. Nors buvo daugiausia nustatyta PNS bakterijų, būtina pabrėžti, kad šiomis bakterijomis dažniausiai užsiteršia klinikiniai mėginiai [35].
Šių patogenų rezistentiškumas meticilinui, ciprofloksacinui ir klindamicinui atitinkamai buvo 94,9 proc., 81,2 proc. ir 58 proc.. Panašus atsparumas antibakteriniams vaistams buvo Jungtinėse valstijose - meticilinui siekė 90 proc., ciprofloksacinui – 68 proc., o klindamicinui 48,5 proc. [41]. Sumanth Gandra ir kiti mokslininkai tyrė bakterijų atsparumą antibiotikams 2008 – 2014 metais Indijoje ir nustatė, kad PNS rezistentiškumas meticilinui vidutiniškai siekė 73 proc. [34].
Enterokokų genties bakterijos yra kliniškai svarbios, nes sukelia kraujo infekcijas, ypač ligoninės aplinkoje. Šių bakterijų sukeltas infekcijas sunku gydyti, nes daug mikroorganizmų yra įgiję antimikrobinį rezistentiškumą. Jos iš prigimties yra atsparios cefalosporinams, o rezistentiškumas ampicilinui ir vankomicinui yra nustatytas daugumoje sveikatos priežiūros įstaigų. Taip pat yra pastebimas rezistentiškumas aminoglikozidams kaip sinergistiniams vaistams [67]. Diaz Granados ir kiti mokslininkai nustatė, kad vankomicinui atsparių enterokokų (VAE) sukeltos kraujo infekcijos buvo nepriklausomai susijusios su padidėjusiu mirtingumu, lyginant su vankomicinui jautriomis enterokokų padermėmis [68].
40 Mendes ir kiti mokslininkai per 2001 – 2014 metų laikotarpį nustatė, kad Europoje daugėja vankomicinui atsparių enterokokų (E. faecium) bakterijų ( nuo 4,7 proc. iki 20,3 proc.) [69]. Vokietijoje nuo 2007 - 2012 metų VAE sukeliamų kraujo infekcijų atvejų padaugėjo 265 proc. (p<0,01) [70]. Jungtinėse valstijose enterokokų rūšies bakterijos yra antros pagal dažnumą, kurios sukelia hospitalines infekcijas, o atsparumas vankomicinui yra 4 proc. [40]. Kauno klinikose enterokokų genties bakterijų atsparumas vankomicinui siekia 29,3 proc.. Dėl VAE sukeliamų kraujo infekcijų skaičiaus didėjimo yra reikalingi išsamesni tyrimai tam, kad jos būtų sistemingai kontroliuojamos.
Acinetobacter baumannii yra dažnas sveikatos priežiūros įstaigų kraujo infekcijų sukėlėjas, o didžiausią riziką užsikrėsti šios bakterijos sukeliamomis infekcijomis turi senyvo amžiaus, sunkiai sergantys žmonės. Didelį mirtingumą lemia paplitusių daugeliui vaistų atsparių fenotipų buvimas, šių bakterijų gebėjimas išgyventi ilgą laiką paciento aplinkoje ir efektyvių terapeutinių priemonių nebuvimas [66]. Kauno klinikose Acinetobacter baumannii bakterijų rezistentiškumas antibiotikams buvo aukštas ir daugumai antibiotikų viršijo 70 proc. ribą.
Pagal EARS-Net 18 Europos Sąjungos šalyse A. baumanii rezistentiškumas karbapenemams, kvinolonams ir aminoglikozidams buvo didesnis nei 50 proc. [71]. Didesnis nei 50 proc. atsparumas karbapenemams buvo nustatytas Portugalijoje, Graikijoje, Italijoje, Kipre, Rumunijoje ir Bulgarijoje. Kitose šalyse buvo nustatytas žemesnis atsparumas (Prancūzijoje, UK, Vokietijoje). Šios padermės įprastai buvo atsparios aminoglikozidams ir kvinolonams. CEASER stebėjimo programa nustatė, kad Serbijoje rezistentiškumas kvinolonams siekė 91 proc., karbapenemams – 93 proc., o Šveicarijoje abiem antibiotikams atsparumas buvo 11 proc. [73].
