LIETUVOS SVEIKATOS M

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS INTENSYVIOS TERAPIJOS KLINIKA

Povilas Panavas

DAUGINĖS ORGANŲ DISFUNKCIJOS SINDROMO RIZIKOS VEIKSNIAI IR MIRŠTAMUMAS

Magistro studijų baigiamasis darbas

Darbo vadovas: Prof. Dalia Adukauskienė

2

TURINYS

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...8

9. LITERATŪROS APŽVALGA...9

9.1. Epidemiologija...9

9.2. Tyrimai užsienyje...10

9.3. Nepriklausomi DODS veiksniai...10

9.4. DODS rizikos veiksniai...11

9.5. DODS patofiziologija...11

9.6. SUAS, sepsis, DODS...12

9.7. DODS ląsteliniame lygyje...13

10. TYRIMO METODIKA...14

11. REZULTATAI...15

11.1. Rizikos veiksnių analizė...15

11.2. DODS prognozės analizė...15

11.3. DODS rizikos veiksnių ir prognozės koreliacija...16

12. REZULTATŲ APTARIMAS...18

13. IŠVADOS...19

14. LITERATŪROS SĄRAŠAS...20

3

1. SANTRAUKA

Darbo autorius: Povilas Panavas

Darbo pavadinimas: „Dauginės organų disfunkcijos sindromo rizikos veiksniai ir mirštamumas” Darbo tikslas: Nustatyti DODS rizikos veiksnių paplitimą ir mirštamumą. Darbo uždaviniai: 1)

Nustatyti DODS rizikos veiksnių paplitimą. 2) Nustatyti DODS atvejų mirštamumą. 3) Nustatyti skirtingų DODS rizikos veiksnių sąsajas su mirštamumu. Tyrimo metodika: Išanalizuotos 32 DODS turinčių pacientų, stacionarizuotų į LSMUL KK CRITS, ligos istorijos. DODS, rizikos veiksnių paplitimas bei DODS sergančiųjų pacientų išeitys (išrašymas iš skyriaus ar mirtis) nustatyti. Remiantis pacientų išeitimis apskaičiuotas DODS atvejų mirštamumas. Sąsajoms tarp skirtingų DODS rizikos veiksnių ir mirštamumo nustatyti naudotas Fisher‘s exact testas. Rezultatai gauti atlikus Fisher‘s exact testą laikyti statistiškai reikšmingi, kai p <0,05. Atlikti skaičiavimai naudojant programas SPSS statistics 23.00 ir MS Excel 2010. Rezultatai: Nustatytas DODS rizikos veiksnių paplitimas: uždegimas (96,9%), infekcija (90,6%), jatrogeniniai veiksniai (46,9%), išemija (12,5%), trauma (6,3%), idiopatiniai veiksniai (3,1%). Nustatytas DODS mirštamumas – 90,6%. Atlikus „Fisher‘s exact” testą nenustatyta statistiškai reikšmingų sąsajų tarp skirtingų DODS rizikos veiksnių ir mirštamumo (p >0,05). Išvados: Nustatytas DODS rizikos veiksnių paplitimas. Dažniausiai pasitaikę rizikos veiksniai buvo uždegimas ir infekcija. Rečiau pasitaikė jatrogeniniai veiksniai, išemija, trauma ir idiopatiniai veiksniai. Imuninių reakcijų ir intoksikacijos tarp pacientų nenustatyta. DODS atvejų mirštamumas - 90,6%. Reikšmingų sąsajų tarp skirtingų DODS rizikos veiksnių ir mirštamumo nenustatyta.

4

2. SUMMARY

Author: Povilas Panavas

Title: „Risk factors and mortality of multiple organ dysfunction syndrome”

Aim: To assess the spread of MODS risk factors and mortality. Objectives: 1) To assess the spread of

MODS risk factors 2) To measure mortality of MODS cases. 3) To define connections of different MODS risk factors and mortality. Methods: Medical documentation of 32 patients with MODS has been analyzed in LSMUL KK CRITS. MODS as well as the spread of risk factors and outcomes (discharge out of intensive care unit or death) have been defined. Estimates of mortality cases of MODS are based on the outcomes. Fisher‘s exact test have been used for establishment of connections between manifestation of different MODS risk factors and mortality. It may be reported that the results got having made Fisher‘s exact tests attain statistical significance when p <0,05. Estimates have been made by using SPSS statistics 23.00 and MS Excel 2010 programs. Results: The spread of MODS risk factors have been established: inflammation (96,9%), infection (90,6%), iatrogenic factors (46,9%), ischemia (12,5%), injury (6,3%), idiopathic factors (3,1%). MODS mortality has been established and estimated – 90,6%. Using Fisher’s exact test there has been found no statistically significant connections between manifestation of specific risk factors and mortality (p >0,05). Conclusion: The spread of MODS risk factors has been established. Most common risk factors are inflammation and infection. Less common are iatrogenic factors, ischemia, injury and idiopathic factors. Immune reactions and intoxication have not been detected. Mortality of MODS has been estimated to be 90,6%. No significant connections between manifestation of different MODS risk factors and mortality have been established.

5

3. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

4. BIOETIKOS LEIDIMAS

Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centras, leidimo numeris: BEC-MF-426. Išdavimo data: 2016-04-11.

6

5. SANTRUMPOS

DODS – dauginės organų disfunkcijos sindromas RITS – reanimacijos ir itensyvios terapijos skyrius

LSMUL KK CRITS – Lietuvos sveikatos mokslų universitetinė ligoninė Kauno klinikos centrinės reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrius.

JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos.

SUAS – sisteminio uždegiminio atsako sindromas PMN – polimorfiniai mononuklearai

6. SĄVOKOS

Glasgow komos skalė – neurologinė skalė, kurios tikslas suteikti patikimą ir objektyvią informaciją apie žmogaus sąmonės būklę.

7

7. ĮVADAS

Reanimacijos ir intensyvios terapijos gydytojai susiduria su vienomis sunkiausių pacientų būklių. Dauginės organų disfunkcijos sindromas (toliau - DODS) yra viena iš prailgintos hospitalizacijos ir mirčių priežasčių reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuje (toliau - RITS) [1,2,3]. Vos tik nustatoma DODS, pacientui reikalingas sinchronizuotas kelių organų sistemų gydymas tuo pačiu metu [4]. Žinoma, kad norint užtikrinti tokį platų gydymą yra sunaudojama daug resursų. Dar nestacionarizuotam į RITS pacientui DODS įtarimas yra labai svarbus norint pasiekti geriausius gydymo rezultatus bei padidinti paciento išgyvenamumo tikimybę, taip pat – sumažinti gydymo kaštus.

Mokslininkai analizavo ir pateikė dažniausius DODS atsiradimo rizikos veiksnius. Žinant šiuos veiksnius tam tikroje demografinėje gydymo vietoje būtų galima stengtis ne tik jų išvengti, kontroliuoti, šalinti, bet ir kritiškiau vertinti paciento būklę galimai DODS išsivystymo tikimybei [1].

Šiame darbe nustatysiu DODS rizikos veiksnių paplitimą, DODS atvejų mirštamumą, Lietuvos sveikatos mokslų universitetinėje ligoninėje Kauno klinikose centrinės reanimacijos ir intensyvios terapijos skyriuje (toliau - LSMUL KK CRITS), ir rizikos veiksnių sąsajas su mirštamumu.

8

8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas:

Nustatyti DODS rizikos veiksnių paplitimą ir mirštamumą.

Uždaviniai:

1. Nustatyti DODS rizikos veiksnių paplitimą. 2. Nustatyti DODS atvejų mirštamumą.

9

9. LITERATŪROS APŽVALGA

Beveik visi pacientai, gydomi RITS turi vienos arba kelių organų sistemų disfunkciją. Po traumos, nudegimo, sunkios ligos, operacijos, infekcijos ir, jų pasekoje išsivysčiusio sepsio gali atsirasti dauginės organų disfunkcijos sindromas. Dauginės organų disfunkcijos sindromas (DODS) yra apibrėžiamas kaip 2-jų arba daugiau organų sistemų funkcijos sutrikimas atsirandantis kartu arba kaip paseka sunkaus pažeidimo [4,5]. Tai yra būklė, kuri reikalauja ilgos hospitalizacijos RITS, yra pavojinga ir didelį mirštamumą sukelianti bei kliniškai sudėtingai gydoma [4]. Esant šiai būklei būtina skubi ir ankstyva diagnostika ir adekvatus sutrikusių organų sistemų gydymas norint išvengti komplikacijų ir(ar) mirties [6].

9.1. Epidemiologija

Anksčiau buvo susiduriama su vienos sistemos organų disfunkcija. Kai intensyvi terapija patobulėjo (1970-1980 m.), pagerėjo dauginės organų disfunkcijos diagnostika. 1980 metų viduryje tai tapo epidemija, kuriai esant mirštamumas siekė daugiau nei 80%. Dabar jis siekia apie 40%.

Per pastaruosius 35 metus intensyvios terapijos galimybės padidėjo ženkliai ir kaip pasėkmė - DODS epidemiologija paplito pateikdama daugiau fenotipų ir patofiziologiją [7]. DODS reikšmingumas yra aiškus: tai viena dažniausių mirtingumo ir mirštamumo priežasčių pacientams hospitalizuotiems intensyvios terapijos skyriuje. DODS atvejai varijuoja priklausomai nuo atliktų studijų imčių ir sindromo nustatymui naudotų vertinimo sistemų.

Jungtinėse Amerikos valstijose (JAV) sepsio sąlygotas DODS išsivysto apie 15% visų hospitalizuotų pacientų intensyvios terapijos skyriuje. Taip pat DODS susijęs su 80% visų mirčių intensyvios terapijos skyriuje [8]. Kitų tyrimų duomenimis DODS mirštamumas siekia 27%-100%, priklausomai nuo įtrauktų organų sistemų skaičiaus [9]. Pacientams patyrusiems sunkią trauma DODS incidentų skaičius varijuoja nuo 15 iki 40 %. Mirštamumo rodiklis šiems incidentam varijuoja nuo 24 iki 51 % [8]. Vieno tokio paciento gydymo kaštai yra apie 22100 JAV dolerių. Per metus visų DODS pacientų kaštai siekia apie 16,7 mlrd.JAV dolerių [10]. 2015m. The National Center for Biotechnology Information (NCBI) tinklalapyje publikuotame straipsnyje užsimenama apie DODS statistiką, kurioje teigiama, kad nepaisant pažangos intensyvios terapijos srityje, DODS išlieka viena dažniausių vėlyvos mirties priežasčių traumą patyrusiems pacientams [8].

10

9.2. Tyrimai užsienyje

Lietuvoje atliktos studijos, kuriose buvo tirinėjamas vaikų DODS. Suaugusiųjų DODS tyrimų, atliktų Lietuvoje, nerasta.

Nepaisant to, kad mirtys susijusios su DODS per pastarąjį dešimtmetį sumažėjo, mirtingumas vis dar yra 10 kartų didesnis nei pacientams be DODS [8]. 1996m. atlikus prospektyvinę studiją buvo įvertinti 457 didelės rizikos pacientai patyrę traumą, kurie išgyveno ilgiau nei 48val. 70-čiai (15%) išsivystė DODS ir iš tų 70-ies pacientų 27-iems (39%) buvo nustatytas ankstyvas DODS (apibrėžiamas kaip organų funkcijų sutrikimas pasireiškiantis per pirmąsias 72val.), tuo tarpu daugumai (43 pacientai (61%) DODS išsivystė vėlesniu hospitalizacijos laikotarpiu [7].

JAV atlikto tyrimo metu įvertinti 1643 pacientai iš keturių institucijų. DODS incidentų skaičius sumažėjo laikui bėgant (nuo 17% 2003-2004 m. iki 9,8% 2009-2010 m.). Su DODS susijusių mirčių dažnis (nuo 33% 2003-2004 m.iki 36% 2009-2010 m.). Hospitalizacijos laikotarpis RITS ir mechaninės ventiliacijos taikymo trukmė nepasikeitė kol buvo atliekama studija. DODS pacientams reikėjo žymiai ilgesnės ventiliacijos ir ilgesnio hospitalizavimo laikotarpio nei pacientams neturintiems DODS. Daugiausia su DODS susijusių mirčių atsirado dviejų dienų laikotarpyje nuo DODS diagnozavimo. Plaučių ir kardiovaskulinė disfunkcija tapo retesnė (nuo 57,6% iki 50,8%, 20,9% iki 12,5% nurodyta tvarka), bet inkstų ir kepenų nepakankamumo dažnis nepasikeitė (nuo 10,1% iki 12,5%, 15,2% iki 14,1%) [11]. Tikslius DODS atvejus sunku apskaičiuoti, nes nėra tikslios sutartos DODS definicijos vertinant atskiras organų sistemas [12].

Esant tokiai grėsmingai DODS statistikai būtina nepamiršti atkreipti dėmesį į paciento individualius anamnezės ir fiziologinius duomenis norint įvertinti galimai gręsiančią sunkią būklę.

9.3. Nepriklausomi DODS veiksniai

Organų disfunkcija potencialiai yra grįžtama būklė, kai veiksniai lemiantys DODS persistavimą ir progresavimą gali būti panaikinti. Šių veiksnių nustatymas, tinkamas gydymas, ir optimalus fiziologinės būklės palaikymo taikymas gali būti didelis iššūkis ir dažnai rekomenduojama pagalvoti apie perkėlimą į aukštesnės priežiūros ir gydymo lygio įstaigą, kurioje dirba labiau patyrę gydytojai [10].

Ankstyvai rizikai įvertinti (12 valandų po traumos) keletas modifikuojamų ir nemodifikuojamų rizikos faktorių buvo nustatyta: sunki trauma, raudonųjų kraujo kūnelių perpylimų kiekis, perpiltų produktų amžius, vyresnis nei 55 metų pacientų amžius, didelis bazių deficitas, nekoreguoti laktatai

11 per pirmąsias 12-24 valandas po traumos, nutukimas, vyriškoji lytis ir pilvo ankštumo sindromas. Tačiau, net ir per ankstyvąjį perioda, DODS jau gali būti aktyvuotas ir neišvengiamas [9,13].

DODS prognozė yra tiesiogiai susijusi su organų disfunkcijos trukme ir sunkumu. Disfunkcija gali būti išreikšta pažymint kelių organų sistemų disfunkciją arba bendrai nusakant disfunkcijos sunkumą pasitelkiant organų disfunkcijos vertinimo skalę (pvz., MODS score) [10,14]. Pabrėžiama, kad prognostiniai veiksniai atspindi grupės pacientų spėjamą išeitį ir ribotumą darant sprendimus apie individualaus paciento priežiūrą [10].

9.4. DODS rizikos veiksniai

DODS vystosi dėl smarkaus sisteminės homeostazės sutrigdymo. Ji dažniausiai nustatoma pacientams su sunkiomis infekcijomis, dauginiais sužalojimais ar audinių išemija [10].

Išskirti tam tikri rizikos faktoriai DODS išsivystymui (priedas Nr.1). Priede pateikiami rizikos veiksniai ir jų pavyzdžiai: infekcija (peritonitas ir intraadominalinė infekcija, pneumonija, nekrotizuojanti minkštųjų audinių infekcija), uždegimas (pankreatitas, SUAS), trauma (daugybinė trauma, nudegimas), išemija (plyšusi aneurizma, hipovoleminis šokas, mezenterinė išemija), imuninės reakcijos (autoimuninė liga, transplanto atmetimas, transplanto prieš šeimininką liga), jatrogeniniai veiksniai (nediagnozuota ar pavėluotai diagnozuota trauma, kraujo perpylimai, traumuojanti mechaninė ventiliacija, visiška parenterinė mityba), intoksikacijos (vaistų sąveikos, intoksikacija arsenu, perdozavimas vaistais), idiopatiniai veiksniai (trombuojanti trombocitopeninė purpura, hipoadrenalizmas, feochromocitoma) [10].

Persistuojančios ligos, mityba, hospitalizacijos eiga, paciento genetika – viskas gali turėtį įtakos išsivystyti DODS pacientui turinčiam rizikos veiksnių. DODS galutinė baigtis priklauso ne vien nuo paciento genetikos ar biologinės predispozicijos, tačiau ir nuo intensyvios terapijos gydytojų taikomų specifinio gydymo principų [10].

9.5. DODS patofiziologija

DODS patofiziologija yra sudėtinga, daugiafaktorinė ir mažai suprasta [5,12]. Dabartinis DODS patofiziologijos supratimas apima daugybę ląstelių, hormonines sistemas, metabolitus, neuroninių signalų perdavimą su oksigenacijos pakitimais, deguonies utilizacijos sutrikimus ir ląstelių fenotipo modifikacijas [12].

12 Yra keletas siūlomų DODS išsivystymo mechanizmų, tokių kaip: 1) ląstelių ar audinių hipoksija, 2) ląstelių apoptozės indukcija, 3) mikroorganizmų ar jų komponentų translokacija iš virškinamojo trakto, 4) imuninės sistemos išsireguliavimas, 5) mitochondrijų disfunkcija. DODS, tikėtina, yra rezultatas šių visų faktorių sudėtingos kombinacijos. Atliekami tyrimai rodo, kad imuninės sistemos išsireguliavimas ir mitochondrijų disfunkcija gali būti pagrindiniai komponentai DODS išsivystymui [12]. Bendrai tariant, DODS priežastys įtraukia įvairių pacientų visumą su individualiomis organų sistemų pažaidomis ir gydymo metodais [9].

9.6. SUAS, sepsis, DODS

Kadangi DODS yra charakterizuojamas kaip daugiau nei vienos organų sistemos nepakankamumas, ypač esant ūmiai būklei [11], didelis dėmesys turėtų būti skirtas sunkių trauminių sužalojimų, sepsio, pankreatito ir daugelio kitų, būklių valdymui [15]. Vienas iš mechanizmų, sąlygojančių sunkią organizmo būklę yra sisteminio uždegiminio atsako sindromas (toliau - SUAS). Esant SUAS gali sutrikti įvairių organų sistemų funkcija, ko pasekoje ir atsirasti DODS [2,7,13]. SUAS yra diagnozuojamas kai yra du arba daugiau atitinkančių kriterijų:

1) Temperatūra mažesnė nei 36,8°C arba didesnė nei 38,8°C; 2) Širdies susitraukimų dažnis didesnis nei 90k/min.;

3) Kvėpavimo dažnis daugiau nei 20 k/min. ar pCO2 mažesnis nei 32mmHg (4,3kPa); 4) Baltųjų kraujų kūnelių kiekis mažesnis nei 4000/ml ar didesnis nei 12000/ml ar daugiau nei 10% nebrandžių formų [16].

Polimorfinių mononuklearų (toliau - PMN) aktyvacija yra procesas, kai PMN atsako tik į tam tikrą konkretų stimulą. Kliniškai, aktyvacija manifestuoja SUAS ir charakterizuojama kaip kūno temperatūros, baltųjų kraujo kūnelių skaičiaus, kvėpavimo dažnio ir hiperdinaminės būklės pakitimas. Aktyvuoti PMN sukelia sunkią neutrofiliją per 3 valandas nuo pažeidimo. Ši neutrofilija reprezentuoja „atvirą langą” ir sekantis infekcijos „smūgis” per šį periodą gali paskatinti DODS atsiradimą [9]. Jei SUAS atsakomasis procesas yra sunkus, gana greitai gali pasireikšti DODS ir ištikti mirtis, bet dažnais atvejais aktyvi RITS priežiūra nustelbia ir pacientas išgyvena pradinį pažeidimą [7].

SUAS gali būti naudingas ir kaip kompensacinis mechanizmas ankstyvoje ligos stadijoje. Jei sindromas išnyksta pacientas pasveiksta. Tačiau organų nepakankamumas gali atsirasti jei šis uždegiminis atsakas yra nekontroliuojamas ir progresuoja [9,17]. Galiausiai išsivysto DODS. Pacientams kuriems išsivysto DODS ankstyvoje stadijoje atsiranda kvėpavimo disfunkcija, kuri yra dažna ankstyvojo DODS dalis, fiksuota 99% potrauminių DODS pacientų. Kvėpavimo disfunkcija atsiranda anksčiau nei kardiovaskulinė, kepenų ar inkstų. Kitos organų sistemų disfunkcijos gali

13 atsirasti dėl sepsio ir išsivysto dažniausiai po 72val. po pirminio pažeidimo (vėlyvasis DODS) . Pacientams po 72val. stacionarizavimo dažniausiai reikia „antro smūgio” (sepsio), kad išsivystytų DODS [9].

Sepsio sukeltas DODS yra viena dažniausių hospitalizacijos į RITS priežasčių [18]. Sepsis yra patogeno ir šeimininko veiksnių (pvz., lyties, rasės, genetinių ypatybių, amžiaus, gretutinių ligų) suformuotas sindromas su besivystančiomis savybėmis [16]. Sepsis yra dažnai pasitaikanti ir neretais atvejais mirtina būklė. Net ir gėrėjant gydymo technologijoms, apytiksliai 20% pacientų miršta nuo ūmaus sepsio [1]. Sepsis skiriasi nuo infekcijos tuo, kad jam esant yra nenormalus šeimininko atsakas ar organų sistemų disfunkcija [16]. Sepsio metu esant SUAS gali atsirasti negrįžtama mitochondrijų pažaida, hipoksija, sepsinis šokas, DODS ir galiausiai mirtis [19,17]. Sepsio sukelta organų disfunkcija gali būti nepastebima. Tačiau apie ją turėtų pagalvoti bet kuris pacientas su infekcija. Nenustatyta infekcija gali būti naujai beprasidedančios organų disfunkcijos priežastis. Bet kokia neišaiškinta organų disfunkcija turėtų sufleruoti apie galima infekciją. Specifinės infekcijos gali sukelti lokalią organų disfunkciją be sisteminio uždegiminio atsako. Organų disfunkcijos sunkumas nustatytas naudojant įvairias vertinimo sistemas, kurios nustato patologinius požymius atsižvelgiant į klinikinius radinius, laboratorinių tyrimų duomenis ar atliktas intervencines procedūras [16].

9.7. DODS ląsteliniame lygyje

Terminas DODS pirmą kartą paskelbtas konferencijoje 1991m. Amerikos krūtinės gydytojų kolegijos ir Intensyvios terapijos draugijos [10,18]. Nuo sutarto termino paskelbimo, intensyvios terapijos srities vystymąsis ir koncentravimasis į molekulinę mechanizmų analizę pakeitė ne tik sindromo paplitimo statistiką, tačiau ir fundamentalų sindromo supratimą [10]. Daug studijų atskleidė, kad imuninės sistemos ląstelės (polimorfiniai mononuklearai, limfocitai, monocitai/makrofagai, dentritinės lątelės ir endotelio ląstelės), prouždegiminių ir antiuždegiminių citokinų, chemokinų, adhezijos molekulių, komplemento, proteazės, eukonazoidų, aktyviųjų deguoniės radikalų ir azoto oksido išsiskyrimas vaidina didelę rolę DODS patogenezėje [9,13,20,21]. Šios ląstelės ir molekulės yra išskiriamos pirminei organizmo apsaugai, tačiau jos gali būti žalingos priklausomai nuo organizmo pažeidimo tipo ir apimties, po traumos patirtos operacijos, diagnostinių intervencinių procedūrų ir pačio gydymo [9]. Molekulinių procesų susijusių su oksidaciniu stresu žinojimas turėtų pagerinti efektyvesnių terapijų vystymąsi ir geresnes išeitis pacientams su sepsiu ir DODS [19].

14

10. TYRIMO METODIKA

Tiriamos 2015m. ligos istorijos 32 pacientų, turėjusių daugiau nei 2 organų sistemų disfunkcijos požymius (Vishal Bansal ir Jay Doucet publikuotame „Multiple organ dysfunction syndrome” straipsnyje esantis paveikslas (priedas Nr.2) [10]), kurie patvirtina DODS: kvėpavimo – PaO 2/FiO 2 <300, inkstų – serumo kreatinino koncentracija >100 µmol/l, kepenų – serumo bilirubino

koncentracija >20 µmol/l, kardiovaskulinės sistemos – spaudimu koreguotas širdies susitraukimų dažnis >10 (jis paskaičiuotas įrašant širdies susitraukimų dažnį, vidurinį arterinį spaudimą (VAS) bei centrinį veninį spaudimą į internetinę skaičiuoklę – priedas Nr.3), hematologinės sistemos – trombocitų skaičius <120000 µ/l, neurologinės sistemos – Glasgow komos skalė <15.

DODS rizikos veiksnių paplitimo tyrimas atliktas pagal Vishal Bansal ir Jay Doucet publikuotame „Multiple organ dysfunction syndrome” straipsnyje minėtus rizikos veiksnius (priedas Nr.1) ir atlikta jų analizė.

Nustatytos DODS sergančiųjų pacientų išeitys (išrašymas iš CRITS ar mirties faktas). Pagal jas apskaičiuotas DODS mirštamumas.

Nustatytas atskirų organų sistemų disfunkcijų pasireiškimo paplitimas imtyje, koks skaičius pacientų kiek organų sistemų disfunkcijų turėjo ir koks mirštamumas buvo esant konkrečiam rizikos veiksniui.

Naudojant Fisher‘s exact testą ieškota reikšmingų sąsajų tarp skirtingų DODS rizikos veiksnių ir mirštamumo.

Skaičiavimams ir duomenų analizei naudojamos SPSS statistics 23.00 ir MS Excel 2010 programos. Rezultatai gauti atlikus Fisher‘s exact testą laikyti statistiškai reikšmingi, kai p < 0,05.

15

11. REZULTATAI

11.1. Rizikos veiksnių analizė

DODS sergantiems pacientams labiausiai paplitęs rizikos veiksnys buvo uždegimas. Jis pasitaikė net 31 (96,9%) pacientui iš 32. Infekciją turėjo 29 (90,6%) pacientų. Mažėjančia tvarka išsidėstė likę rizikos veiksniai: jatrogeniniai veiksniai 15 (46,9%), išemija 4 (12,5%), trauma 2 (6,3%) bei idiopatiniai veiksniai 1 (feochromocitoma) (3,1%). Imuninių reakcijų ir intoksikacijos tarp pacientų nenustatyta.

11.2. DODS prognozės analizė

DODS mirštamumui nustatyti buvo apskaičiuoti mirties ir išgyvenamumo atvejai ir atlikta jų analizė. Iš 32 pacientų gydytų CRITS ir kuriems diagnozuotas DODS 29 (90,6%) mirė ir 3 (9,4%) išgyveno. Remiantis šio tyrimo duomenimis mirštamumas esant DODS yra 90,6%.

Nustatytas atskirų organų sistemų disfunkcijų paplitimas imtyje. Dažniausiai pasitaikė inkstų funkcijos sutrikimas. Jis tarp tiriamųjų paplitęs 96,9% (31 iš 32 pacientų). Taip pat dažnai nustatytas kvėpavimo sistemos sutrikimas – 87,5% (28 iš 32 pacientų). Mažėjančia tvarka pasiskirstė kitų organų sistemų disfunkcijos atvejai: kepenų sistemos 65,6% (21 iš 32); kardiovaskulinės sistemos 46,9% (15 iš 32); hematologinės sistemos 34,4% (11 iš 32) ir neurologinės sistemos 34,4% (11 iš 32).

16 Paskaičiuota, koks skaičius pacientų kiek organų sistemų disfunkcijų turėjo. Gauti rezultatai pateikiami paveiksle (1).

1 pav. Organų sistemų disfunkcijų pasiskirstymas

Iš tiriamųjų pacientų vienos organų sistemos disfunkciją turėjo vienas pacientas, 2 - penki, 3 – septyni, 4 – vienuolika, 5 – septyni, 6 – vienas.

11.3. DODS rizikos veiksnių ir prognozės koreliacija

Nustatyta, koks mirštamumas esant konkrečiam rizikos veiksniui: 26 (89,7%) iš 29 turėjusių infekciją mirė; 28 (90,3%) iš 31 turėjusių uždegimą mirė; 2 (100%) iš 2 turėjusių traumą mirė; 4 (100%) iš 4 turėjusiųjų išemiją mirė; 13 (86,7%) iš 15 turėjusių jatrogeninių veiksnių mirė; 1 (100%) iš 1 turėjusių idiopatinių veiksnių mirė.

17 Atlikus „Fisher‘s exact” testą nenustatyta statistiškai reikšmingų sąsajų tarp skirtingų DODS rizikos veiksnių ir mirštamumo (p >0,05) (lentelė Nr.1).

1 lentelė. Sąsajos tarp rizikos veiksnių ir mirštamumo.

Esamas rizikos veiksnys Mirė p reikšmė Ne Taip Skaičius Procentali išraiška Skaičius Procentali išraiška Infekcija 3 100% 26 89,7% p = 0,74 Uždegimas 3 100% 28 96,6% p = 0,91 Trauma 0 0,0% 2 6,9% p = 0,82 Išemija 0 0,0% 4 13,8% p = 0,66 Jatrogeniniai veiksniai 2 66,7% 13 44,8% p = 0,45 Idiopatiniai veiksniai 0 0,0% 1 3,4% p = 0,91

18

12. REZULTATŲ APTARIMAS

Apžvelgus mokslinę literatūrą, panašių tyrimų (analizuojančių imtų rizikos veiksnių paplitimą) nerasta todėl nėra galimybės gautų rezultatų palyginti su kitų autorių darbais. Mano atliktame tyrime analizuoti DODS rizikos veiksniai pagal paplitimą pasiskirstė taip (nuo dažniausiai iki rečiausiai pasitaikiusio): uždegimas (96,9%), infekcija (90,6%), jatrogeniniai veiksniai (46,9%), išemija (12,5%), trauma (6,3%), idiopatiniai veiksniai (3,1%).

Nustatant DODS mirštamumą įvertinti pacientų, turėjusių DODS, išrašymo iš CRITS ir mirties faktai. Labai didelė dalis, net 90,6% pacientų turėjusių DODS, mirė.

Anglijoje, Niukastlo universitete atlikus epidemiologinę prospektyvinę studiją gauti duomenys parodė, kad 140 pacientams 21(15%) išsivystė DODS. Pacientų turėjusių DODS mirštamumas buvo 24%, tuo tarpų DODS neturėjusių tik 3% [3]. Indijoje atlikta studija, kurioje nustatytas sergamumas ir mirštamumas pacientams, kuriems diagnozuotas sepsis, sunkus sepsis ir DODS. Tirta 50 pacientų. Pacientų, kuriems nustatytas DODS buvo 82%, tuo tarpu mirštamumas siekė net 56,4% [22].

Šiame tyrime apskaičiavau atskirų organų sistemų disfunkcijos paplitimą pacientams sergantiems DODS. Rezultatuose stebimas inkstų funkcijos sutrikimas paplitęs labiausiai. Kvėpavimo sistemos disfunkcija pasireiškė šiek tiek rečiau. Toliau sekė kepenų, kardiovaskulinės, hematologinės, neurologinės sistemų disfunkcijos. Indijoje atlikta tokia pati organų sistemų disfunkcijų pasireiškimo analizė ir gauti rezultatai. Pacientams, kuriems DODS buvo diagnozuotas stacionarizavimo laikotarpiu, vyrauja sutrikusi kvėpavimo organų sistema. Kvėpavimo sistemos sutrikimas pasireiškė 40 (80%) DODS turinčiųjų. Inkstų pažeidimas - 38 (78%). Tiek kepenų, tiek neurologinės sistemų disfunkcijos dažnis pacientams buvo vienodas – 34 (68%). Hematologinė sistema sutrikusi 32, o kardiovaskulinė – 29 pacientams [22].

Paskaičiavau, koks skaičius pacientų kiek organų sistemų disfunkcijų turėjo. Didžioji dalis turėjo 4 organų disfunkciją – 11 pacientų. Rečiau pasitaikė 3 ir 5 organų disfunkcijos (po 7 pacientus). 2 pacientai turėjo 5 organų sistemų disfunkciją. Taip pat 2 pacientai turėjo 1 ir 6 organų sistemų disfunkcijas. Panašios studijos rasti nepavyko todėl palyginti negalima.

Nerasta ir panašaus tyrimo, kuris analizuotų mirštamumą esant konkrečiam DODS rizikos veiksniui. Mano tyrimo metu nustatyta, kad didžiausias mirštamumas yra esant sužalojimui (traumai), išemijai ar idiopatiniams veiksniams – 100% turėjusių šiuos rizikos veiksnius mirė. Mažesnis mirštamumas esant uždegimui (90,3%), infekcijai (89,7%), jatrogeniniams veiksniams (86,7%).

Statistiškai reikšmingų sąsajų tarp skirtingų DODS rizikos veiksnių ir mirštamumo nenustatyta (p >0,05). Taip atsitiko dėl prasto tiriamųjų duomenų pasiskirstymo (per mažas išgyvenusiųjų skaičius).

19

13. IŠVADOS

1. Nustatytas DODS rizikos veiksnių paplitimas. Dažniausiai pasitaikę rizikos veiksniai buvo uždegimas ir infekcija. Rečiau pasitaikė jatrogeniniai veiksniai, išemija, trauma ir idiopatiniai veiksniai. Imuninių reakcijų ir intoksikacijos tarp pacientų nenustatyta. 2. DODS atvejų mirštamumas - 90,6%.

20

14. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Knox D, Lanspa M, Kuttler K, Brewer S, Brown S. Phenotypic clusters within sepsis-associated multiple organ dysfunction syndrome. Intensive Care Med. 2015;41(5):814-822.

2. Wang HMa S. The cytokine storm and factors determining the sequence and severity of organ dysfunction in multiple organ dysfunction syndrome. The American Journal of Emergency Medicine. 2008;26(6):711-715.

3. Dewar D, Tarrant S, King K, Balogh Z. Changes in the epidemiology and prediction of multiple-organ failure after injury. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2013;74(3):774-779

4. Gao Z, Mu D, Guo L, Li X, Lun L. Etiological factors, prognostic assessment, and outcomes of patients with acute kidney injury and multiple organ dysfunction syndrome. Genetics and Molecular Research. 2014;13(4):8378-8384.

5. Marshall J. The multiple organ dysfunction syndrome. Zuckschwerdt [elektroninis išteklius]. 2001 [žiūrėta 2015 lapkričio 17d.];. Prieiga per internetą: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6868/

6. Ferreira A, Sakr Y. Organ Dysfunction: General Approach, Epidemiology, and Organ Failure Scores. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2011;32(05):543-551.

7. Martin D. Rosenthal, Frederick A. Moore. Persistent inflammatory, immunosuppressed, catabolic syndrome (PICS): A new phenotype of multiple organ failure. Journal of Advanced Nutrition and Human Metabolism 2015; 2: e784.

8. Balvers K, Wirtz M, van Dieren S, Goslings J, Juffermans N. Risk Factors for Trauma-Induced Coagulopathy- and Transfusion-Associated Multiple Organ Failure in Severely Injured Trauma Patients. Front Med. 2015;2.

9. El-Menyar A, Thani H, Zakaria E, Zarour A, Tuma M, AbdulRahman H et al. Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS): Is It Preventable or Inevitable?. International Journal of Clinical Medicine. 2012;03(07):722-730.

21 10. Vishal Bansal, MD, FACS, and Jay Doucet, MD , FACS, FRCSC*. Critical Care. Multiple organ dysfunction syndrome. Scientific American Surgery. 2015; DOI 10.2310/7800.2160

11. Sauaia A, Moore E, Johnson J, Chin T, Banerjee A, Sperry J et al. Temporal trends of postinjury multiple-organ failure. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2014;76(3):582-593.

12. Osterbur K, Mann F, Kuroki K, DeClue A. Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Humans and Animals. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2014;28(4):1141-1151.

13. Singer M. Mitochondrial function in sepsis: Acute phase versus multiple organ failure. Critical Care Medicine. 2007;35(Suppl):S441-S448.

14. Rapsang A, Shyam D. Scoring systems in the intensive care unit: A compendium. Indian Journal of Critical Care Medicine. 2014;18(4):220.

15. Mofidi R, Duff M, Wigmore S, Madhavan K, Garden O, Parks R. Association between early systemic inflammatory response, severity of multiorgan dysfunction and death in acute pancreatitis. British Journal of Surgery. 2006;93(6):738-744.

16. Singer M, Deutschman C, Seymour C, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801.

17. Multiple Organ Dysfunction Syndrome in Sepsis: Background, Pathophysiology, Epidemiology [elektroninis išteklius]. Emedicine.medscape.com. 2016 [žiūrėta 2015m. lapkričio 14d.]. Prieiga per internetą: http://emedicine.medscape.com/article/169640-overview

18. de Montmollin E, Annane D. Year in review 2010: Critical Care - multiple organ dysfunction and sepsis. Critical Care. 2011;15(6):236.

19. Duran-Bedolla J, Oca-Sandoval M, Saldaña-Navor V, Villalobos-Silva J, Rodriguez M, Rivas-Arancibia S. Sepsis, mitochondrial failure and multiple organ dysfunction. Clinical & Investigative Medicine [Internetinis išteklius]. 2014 [žiūrėta 2015m. lapkričio 12d.];37(2):58-69. Prieiga per internetą: http://cimonline.ca/index.php/cim/article/view/21087

22 20. Abraham E, Singer M. MECHANISMS OF SEPSIS-INDUCED ORGAN DYSFUNCTION AND RECOVERY. Shock. 2007;27(5):590.

21. Brealey D, Singer M. Multi-organ dysfunction in the critically ill: Effects on different organs. Journal of the Royal College of Physicians of London [Internetinis išteklius]. 2000 [žiūrėta 2015m.

spalio 23d.];34(5):428-31. Prieiga per internetą:

https://www.researchgate.net/publication/12249388_Multiorgan_dysfunction_in_the_critically_ill_Eff ects_on_different_organs

22. Samir R Desai, *J D Lakhani. Clinical Profile of Patients with Multi-Organ Dysfunction Syndrome in Patients of Sepsis in Rural set up MICU. People’s Journal of Scientific Research July 2014;Vol.7.:D

23

16. PRIEDAI

Priedas Nr.1 Dauginės organų disfunkcijos rizikos veiksniai [10].

24 Priedas Nr.2 Dauginės organų disfunkcijos nustatymo kriterijai [10].

25 Priedas Nr.3

Spaudimu koreguoto širdies susitraukimų dažnio skaičiavimui naudotos internetinės skaičiuoklės fotografija.