LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA ANTROS PAKOPOS STUDIJOS
Jelena Lagutova
PACIENTŲ, KURIEMS ĮTARIAMA CELIAKIJA, KLINIKINIŲ IR GENETINIŲ ŽYMENŲ ANALIZĖ
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas dr. Virginija Ašmonienė
2 TURINYS SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 5 PADĖKA ... 6 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
SANTRUMPOS ... 7 SĄVOKOS ... 8 ĮVADAS ... 9 1. TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10 2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11 2.1. Apibrėžimas ... 11 2.2. Epidemiologija ... 11 2.3. Etiologija ... 12 2.4. Celiakijos formos ... 13
2.5. Ligos susijusios su celiakija ... 14
2.6. Patogenezė ... 14
2.7. Diagnostika ... 15
2.8. Gydymas ... 17
3. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 19
3.1. Tiriamųjų kontingentas ... 19
3.2. Tyrimo metodika ... 20
3.2.1. Pacientų demografiniai ir nusiskundimų duomenys ... 20
3.2.2. Anti-tTG IgA nustatymo metodas ... 20
3.2.3. Plonosios/dvylikapirštės žarnos histologinio tyrimo rezultatų vertinimo metodika 20 3.2.4. DNR išskyrimo metodika ... 21
3.2.5. Tikro laiko PGR atlikimo metodika ... 22
3.3. Statistinė duomenų analizė ... 23
4. TYRIMO REZULTATAI ... 25
4.1. Tiriamųjų imties pasiskirstymas pagal lytį ir amžių ... 25
4.2. Tiriamųjų imties pasiskirstymas pagal nusiskundimus ... 25
4.3. Tiriamosios imties pasiskirstymas pagal anti-tTG IgA ... 27
4.4. Tiriamosios imties pasiskirstymas pagal plonosios/dvylikapirštės žarnos histologinio tyrimo rezultatus ... 28
3 IŠVADOS ... 36 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 37 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 38
4
SANTRAUKA
Autorius: Jelena Lagutova
Pacientų, kuriems įtariama celiakija, klinikinių ir genetinių žymenų analizė Mokslinis vadovas: Dr. Virginija Ašmonienė
Darbo tikslas: Išanalizuoti pacientų, kuriems įtariama celiakija, klinikinius ir HLA-DQ2 ir HLA-DQ8 genetinius žymenis bei nustatyti jų sąsajas.
Uždaviniai: 1. Išanalizuoti pacientų, kuriems įtariama celiakija, demografinius ir klinikinius duomenis. 2. Įvertinti pacientų, kuriems įtariama celiakija, HLA-DQ2 ir HLA-DQ8 genetinių žymenų rezultatus bei dažnumą tiriamojoje imtyje. 3. Įvertinti pacientų, kuriems įtariama celiakija, demografinių, klinikinių bei HLA-DQ2 ir HLA-DQ8 genetinių tyrimų duomenų sąsają.
Tyrimo medžiaga ir metodai. Tyrimas atliktas 2016 - 2018 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Genetikos ir molekulinės medicinos klinikoje. Atlikta retrospektyvinė asmens sveikatos ambulatorinių kortelių analizė. Rinkti duomenys apie lytį, amžių, simptomus, celiakijos serologinių, genetinių tyrimų ir biopsinės medžiagos, paimtos iš plonosios žarnos, histologinius duomenis. Rezultatai laikomi statistiškai patikimais, kai p<0,05.
Tyrimo rezultatai: Retrospektyvinio tyrimo metu ištirti 98 pacientų, kuriems buvo įtariama celiakija, demografinių, serologinių, histologinių ir molekulinių genetinių HLA-DQ2/DQ8 tyrimų duomenys. Nustatytas vidutinio stiprumo statistiškai reikšmingas anti-tTG IgA koncentracijos padidėjimo ir plonosios/dvylikapirštės žarnos histologinių pokyčių tiesinis ryšys (p<0,05). Daugiau kaip pusei tiriamųjų (69,4 proc.) nustatyti HLA-DQ2/DQ8 su celiakija susiję genetiniai variantai. Taip pat nustatytos vidutinio stiprumo HLA-DQ2/DQ8 tyrimų rezultatų sąsajos su anti-tTG IgA koncentracijos padidėjimu (p<0,05) ir plonosios/dvylikapirštės žarnos histologinių tyrimų pokyčiais (p<0,05). Patologiniai pokyčiai dažniau nustatyti tiriamiesiems, turintiems HLA-DQ2 ir/ar HLA-DQ8-teigiamus variantus, nei tiems, kam nustatytas pusiau HLA-DQ2-teigiamas variantas.
Išvados: 1. Remiantis tyrimo rezultatais, tiriamųjų grupėje daugiau buvo vidutinio amžiaus moterų. Dažniausiai tiriamieji skundėsi virškinimo sistemos, nei kito pobūdžio sutrikimais. Apie 13 proc. tiriamųjų nustatyta padidėjusi anti-tTG IgA koncentracija. Beveik 30 proc. atvejų nustatyti plonosios/dvylikapirštės žarnos histologiniai pokyčiai.
2. Įvertinus pacientų, kuriems įtariama celiakija, genetinių žymenų tyrimų rezultatus daugiau kaip 70 proc. atvejais nustatyti su celiakija susiję genetiniai variantai.
3. Nustatytos statistiškai reikšmingos anti-tTG IgA koncentracijos padidėjimo (p<0,05), ir histologinių pokyčių plonajame žarnyne (p<0,05) sąsajos su genetiniu polinkiu sirgti celiakija.
5
SUMMARY
Author: Jelena Lagutova
Analysis of clinical and genetic markers of patients suspected of celiac disease Supervisor: Dr. Virginija Ašmonienė
The ame of study: To analyze the clinical and HLA-DQ2 and HLA-DQ8 genetic markers of patients suspected of celiac disease and to identify their interrelations.
Tasks: 1. To analyze the demographic and clinical data of patients suspected of celiac disease. 2. To evaluate the results of the HLA-DQ2 and HLA-DQ8 genetic markers of patients suspected of celiac disease. 3. Evaluate the link between demographic, clinical and HLA-DQ2 and HLA-DQ8 genetic data and frequency in the test gruop of patients suspected of celiac disease.
Analysied data and methodes: The analysis was performed in 2016-2018 at Genetics and Molecular Medicine Clinic of the Lithuanian University of Health Sciences. A retrospective analysis of personal health outpatient card was performed. Sex, age, symptoms, celiac serology, genetic tests and biopsy of the small intestine data were collected. The results are considered to be statistically reliable when p <0,005.
Analysis results: A retrospective analysis evaluated demographic, serological and histological data of 98 patients with suspected celiac disease. All patients underwent laboratory examination for screening genetic sensitivity given by HLA-DQ2 and HLA-DQ8. Statistically significant results were observed between positivity of anti-TTG IgA have a high-degree probability of small/duodenal damage (p <0,05). The presence of HLA-DQ2 and/or DQ8 was observed in 68 (69.4%) patients. Patients with presence of genetic predisposition have a statistically significant probability of positive anti-TTG IgA (p <0,05) and small/duodenal histology changes (p <0,05). Pathological changes more often in subjects with positive HLA-DQ2 and/or HLA-DQ8, than those who have half-HLA-DQ2-positive variants.
Conclusions: 1.The middle-aged women were more common in test group. Most of the patients had gastrointestinal symptoms. About 13 % of patient had positive anti-tTG IgA concentration and about 30 % of patient had histological findings of consistent with celiac disease.
2. More then 70 % of patients were observed the presence of positive DQ2 and/or HLA-DQ8 variants.
3. The genetic predisposition to celiac disease have a statistically significant probability of positive anti-TTG IgA (p <0,05) and small/duodenal histologycal changes (p <0,05) especially in patients with positive HLA-DQ2 and/or positive HLA-DQ8.
6
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo magistrinio darbo vadovei dr. Virginijai Ašmonienei už visapusišką pagalbą rašant baigiamąjį magistrinį darbą, taip pat Genetikos ir medicinos klinikos laboratorijos specialistams už pagalbą atliekant molekulinius genetinius tyrimus.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
7
SANTRUMPOS
Anti-DGP - antitkūnai prieš deamiduotus gliadino peptidus Anti-tTG – antitkūnai prieš audinių transgliutaminazę APC - antigeną pateikiančios ląstelės
DNR - deoksiribonukleorūgštis EMA - antitkūniai prieš endomisium
ESPGHAN - Europos vaikų gastroenterologijos, hepatologijos ir mitybos draugija (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutritio)
HLA – žmogaus leukocitų antigenas lls – laisvės laipsnių skaičius
PGR - polimerazinė grandininė reakcija SN – standartinis nuokrypis
T helper, Th1 – T ląstelės padėjėjos T-NK – T ląstelės žudikės
8
SĄVOKOS
Enteropаtija - plonоsios žаrnos gleivinės pažeidimas
Haplotipas - nedalomas genetinės medžiagos darinys, perduodamas palikuonims
Malabsorbcija – simptomų kompleksas, pasireiškiantis dėl sutrikusios vienos ar kelių maisto medžiagų rezorbcijos plonosiose žarnose
9
ĮVADAS
Celiakija yra multisisteminė imuninė liga, kuria sukelia glitimo baltymai, esantys kviečiuose, miežiuose ir rugiuose, genetinį polinkį turintiems asmenims. Kliniškai pasireikšti celiakija gali virškinimo (pvz., viduriavimas, vėmimas ir kiti) ar/ir kitų sistemų (pvz., anemija, metabolinės kaulų ligos, nevaisingumas) sutrikimo požymiais [1,2]. Naujausi tyrimai rodo, kad celiakijos paplitimas didėja visame pasaulyje. Iš dalies tai gali būti siejama su diagnostikos metodų tobulėjimu ir informacijos apie ligą pateikimu [3,4]. Pagrindinis celiakijos gydymas yra begliuteninė dieta, kurios pacientas turi laikytis visą gyvenimą. Nors 95 proc. atvejų laikantis begliuteninės dietos ligos požymiai susilpnėja ir išnyksta, šiuo metu ieškoma naujų medikamentinių gydymo būdų, galinčių pagerinti celiakija sergančių pacientų gyvenimo kokybę [5].
Celiakijos patogenezė siejama su autoimuniniu procesu, vykstančiu plonajame žarnyne, kurio metu sukeliamas uždegiminis procesas ir atsiranda gleivinės pokyčių, kurie lemia kitų ligų vystymąsi. Celiakijos diagnostika yra sudėtinga dėl plataus jos simptomų spektro. Pasitaiko atvejų, kai sergantys celiakija neturi simptomų, tačiau jų kraujyje nustatomi antikūnai prieš glitimo baltymus. Kitais atvejais pacientai gali neturėti antikūnų kraujyje, bet įvertinus histologinio tyrimo rezultatus nustatomi patologiniai pokyčiai. Nepriklausomai nuo klinikinės ligos išraiškos visiems žmonėms, sergantiems celiakija išlieka ilgalaikių komplikacijų rizika [6,7,8].
Ankstesniuose literatūroje aprašytuose tyrimuose celiakijos diagnozė daugiausiai grindžiama serologiniais ir histologiniais tyrimais, tačiau žmogaus leukocitų antigeno (HLA) genotipavimas tapo svarbiausiu celiakijos diagnostikos ir gydymo atrankiniu tyrimu, leidžiančiu atskirti celiakijos atvejus nuo kitų, panašią klinikinę išraišką turinčių, ligų [9,10]. Atlikto tyrimo metu apie 70 proc. tiriamųjų buvo nustatyti su celiakija susiję aleliai. Įvertinus tyrimo rezultatus nustatytos genetinio polinkio sąsajos su anti-tTG IgA koncentracijos padidėjimu (p<0,05) ir histologiniais pokyčiais plonajame žarnyne (p<0,05).
Duomenys apie analogiškus tyrimus rasti prieinamoje informacinėje bazėje Medline(Pubmed).
10
1. TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Išanalizuoti pacientų, kuriems įtariama celiakija, klinikinius ir HLA-DQ2 ir HLA-DQ8 genetinius žymenis bei nustatyti jų sąsajas.
Darbo uždaviniai:
1. Išanalizuoti pacientų, kuriems įtariama celiakija, demografinius ir klinikinius duomenis. 2. Įvertinti pacientų, kuriems įtariama celiakija, HLA-DQ2 ir HLA-DQ8 genetinių žymenų rezultatus bei dažnumą tiriamojoje imtyje.
3. Įvertinti pacientų, kuriems įtariama celiakija, demografinių, klinikinių ir DQ2 ir HLA-DQ8genetinių tyrimų duomenų sąsajas.
11
2. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1. Apibrėžimas
Celiakija yra sisteminė autоimuninė liga, kuriai būdingi virškinimo traktо ir (arba) kitų organų sistemų sutrikimai, išsivystantis genetinį pоlinkį turintiems asmenims. Ją sukelia gliadinо ir į jį panašių prolaminų turintys grūdai: kviečiаi, rugiаi, miežiаi [11]. Celiakijа diagnozuojama pagal būdingus klinikinius simptоmus, specifinių antikūnų būvimą (anti-tTG, anti-DGP ir EMA), HLA-DQ2 ar HLA-DQ8 haplotipus bei enteropаtiją (plonоsios žаrnos gleivinės pažeidimą). Asmenims, turintiems polinkį sirgti celiakija, glitimo vartojimas gali sukelti uždegiminę reakciją, daugiausia pažeidžiančią viršutinę plonosios žarnos dalį. Tokie plonojo žarnyno gleivinės pažeidimai sumažina absorbcinį plotą ir trukdo įsisavinti maistines medžiagas, pvz. mikroelementus, riebaluose tirpius vitaminus, geležį ir kitas [12]. Daugumai celiakija sergančių pacientų, kuriems taikoma begliuteninė dieta, pasiekiama klinikinė ir mоrfоloginė remisija [13].
2.2. Epidemiologija
Celiakijos paplitimas Amerikoje ir Europoje sudaro apie 1 proc., tačiau gali skirtis priklausomai nuo regiono. Naujausi epidemiologiniai tyrimai parodė, kad Skandinavijos, Airijos ir Jungtinės Karalystės populiacijose celiakijos paplitimas yra didesnis (1,0 – 1,5 proc.), palyginus su likusia Europos dalimi, pvz. Italijoje (0,7 proc.), Vokietijoje (0,3 proc.) ir JAV (0,71 proc.) [1, 14,15,16]. Remiantis Admou B ir kitų autorių atliktais epidemiologiniais tyrimais Šiaurės Afrikoje ir Azijoje nustatytas celiakijos paplitimas: Egipte (0,53 proc.), Libijoje (0,79 proc.), Tunise (0,6 proc.), Irane (0,88 proc.), Turkijoje (0,6 proc.) ir Indijoje (0,7 proc.) [17]. Didžiausias celiakijos paplitimas (5,6 proc.) nustatytas Afrikos (Western Sahara, Saharawi, Arab-Berber kilmės) gyventojų populiacijoje [18]. Pasaulyje yra regionų, kuriuose celiakijos paplitimas labai mažas arba visai nenustatytas, pvz. Kinijoje, Japonijoje (0,05 proc.) ir Karibų jūros regione (0,46 - 0,64 proc.). Mažą paplitimą, iš dalies gali lemti mitybos įpročiai, genetinis polinkis bei netinkamos ar nepakankamos diagnostikos priemonės. Celiakija gali būti diagnozuojama visų amžiaus grupių žmonėms [19,20,21,22,23].
12
2.3. Etiologija
Celiakijos patogenezėje išskiriami keli būtini veiksniai, įtakojantys klinikinę ligos išraišką. Tai yra: gliuteno baltymai, genetinė predispozicija, specifiniai autoantikūnai prieš audinių transglutaminazę (anti-tTG) ir kiti aplinkos veiksniai [24].
Didelis glutamino (30-35 proc.) ir prolino (10-15 proc.) aminorūgščių, įeinančių į glitimo sudėtį, kiekis lemia pastarojo atsparumą proteolitiniam virškinimo fermentų poveikiui bei užtikrina imunostimuliuojančių epitopų patvarumą. Glitimo peptidai gauti su maistu pereina pro plonojo žarnyno epitelį ir patenka į lamina propria, kur deamiduojami fermento audinių transglutaminazės (TG2 arba tTG). Dėl padidėjusio glitimo baltymų afiniteto HLA-DQ2 ar HLA-DQ8 didėja CD4+ Th1 ląstelių (padėjėjų) aktyvumas, galintis sukelti žarnyno gleivinės uždegimą, malabsorbciją ir antrinius simptomus bei autoimunines ligas [25,26].
Apie 95 proc. sergančiųjų celiakija turi HLA-DQ2 ir/arba DQ8 haplotipus: HLA-DQ2 daugiau kaip 90 proc., o HLA-DQ8 - apie 5 proc. Svarbiausi genetinio jautrumo veiksniai: HLA-DQ2 heterodimerai (koduojami DQA1*0501 ir DQB1*0201 aleliais) ir HLA-DQ8 (koduojami DQA1*0301 ir DQB1*0302 aleliais). Asmenys, kurių limfocitai ekspresuoja HLA-DQ2 ir/arba DQ8, turi genetinį polinkį sirgti celiakija, tai yra būtina, tačiau nepakankama ligos vystymosi sąlyga [16,27].
Audinių transglutaminazė (tTG) yra žmogaus plonojo žarnyno fermentas, veikiantis kaip autoantigenas, todėl turi svarbią reikšmę celiakijos patogenezėje. Jis deamiduoja glitimo peptidus ir sąlygoja jų imunogeniškumą. Audinių transglutaminazė yra acyltransferase/GTP surišantis baltymas, todėl turi reikšmės ir kitų ligų vystymuisi. Vienų ligų atvejais ji aktyvuoja signalinius kelius, skatindama vėžinių ląstelių augimą ir išgyvenamumą, o kitų ligų atvejais (pvz., neurodegeneration) jos hiperekspresija pagreitina ląstelių mirtį [24,28].
Kiti rizikos veiksniai (turintys mažesnę reikšmę) siejami su aplinkos faktoriais, paciento gyvenimo ypatumais ir persirgtomis ligomis [22]. Iš jų, didelę reikšmę turi ankstyvoje vaikystėje vykstantys virškinimo trakto ir imuninės sistemos brendimo bei virškinimo trakto mikrobiotos formavimosi procesai [29]. Nusistovėjusi „gerųjų“ žarnyno mikroorganizmų, žarnyno epitelio ir limfinio audinio pusiausvyra, suformuoja žarnyno barjerą, kuris griežtai reguliuoja makromolekulių patekimą į vidinę organizmo aplinką. Taip formuojama žarnyno gleivinės tolerancija maisto antigenams ir normaliai florai [30]. Todėl polinkis sirgti celiakija priklauso nuo tokių faktorių kaip: gimdymas (vaikams gimusiems po Cezario pjūvio yra didesne rizika sirgti ligoms, susijusiomis su gleivinių imunine sistema) [31], maitinimas kūdikystėje (kuo vėliau glitimas įvedamas į kūdikių mitybą nenutraukiant maitinimo krūtimi, tuo vėliau pasireiškia celiakijos požymiai, tačiau nežinoma ligos eiga vyresniame amžiuje) [32].
13 Šiuo metu nėra vieningos nuomonės dėl persirgtų infekcijų įtakos polinkiui sirgti celiakija. Paaiškėjo, kad persirgus vienomis infekcinėmis ligomis (pvz. rotavirusinės, enterovirusinės, HCV, HBV ir kitos) sergamumas celiakija padidėja, o kitomis (pvz. H. pylori, EBV, CMV, raudonukė, herpes virusas (1 tipo) ir kiti) sumažėja [30,33]. Lebwohl B ir kitų autorių tyrimo duomenimis, sergamumas H. pylori infekcija buvo žymiai mažesnis pacientams, sergantiems celiakija (4,4 proc.) nei sveikiems (8,8 proc.) [34].
Klasikinis gliuteno baltymų sukeltos reakcijos padarinys – maisto medžiagų malabsorbcija [35].
2.4. Celiakijos formos
Celiakija yra lėtinė žarnyno uždegiminė, autoimuninė liga, kuri vystosi dėl genetinių, imunologinių ir aplinkos veiksnių sąveikos [36]. Esant klinikiniams požymiams skiriamos dvi celiakijos formos: klasikinė ir atipinė. Klasikinė forma paprastai pasireiškia kūdikystėje. Jai būdingi tokie požymiai, kaip viduriavimas, pilvo pūtimas ar raidos atsilikimas, retai sunkus mitybos nepakankamumas [14,17,37]. Naujausi serologinių tyrimų rezultatai rodo, kad dauguma celiakija sergančių pacientų turi oligosimptominę, latentinę be žarnyno pakitimų ligos formą. Tokie neklasikinės ligos formos atvejai šiuo metu sudaro net iki 50 proc. visų celiakijos atvejų [17,38].
Negydant ligos gali vystytis įvairios komplikacijos, tokios kaip nevaisingumas, osteoporozė ar vėžys [39,40,41,42]. Dėl nykstančios plonosios žarnos gleivinės sutrinka maisto medžiagų pasisavinimas, vystosi malabsorbcijos simptomai: geležies trūkumas - sąlygoja mažą raudonųjų kraujo ląstelių kiekį (anemija); įvairių vitaminų trūkumai, mažas kaulų mineralų tankis (osteoporozė), niežulys, odos išbėrimas (herpetiforminis dermatitas), dantų emalio defektai, nuolatinis nuovargis, sąnarių skausmai, prastas augimas, vėluojantis brendimas, nevaisingumas ar pakartotini persileidimai ir kiti. Su celiakija gali būti siejamos ir neurologinės būklės, pvz. migreniniai galvos skausmai, depresija, dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimas (ADHD), epilepsija ir kitos [43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53].
Daugelis pacientų (60 proc.), sergančių celiakija, turi vieną ar daugiau iš šių sveikatos problemų, tačiau neturi virškinimo trakto sutrikimo simptomų. Ši ligos forma vadinama atipine celiakija [54].
Esant genetiniam polinkiui gali būti nustatomos kitos celiakijos formos: pacientai gali turėti tyliąją (besimptomę) ligos formą, kai celiakija nepasireiškia kliniškai, bet būna padidėjęs antikūnų (anti-tTG, anti-DGP, EMA) titras ir nustatomi plonosios žarnos sienelės epitelio pokyčiai. Taikant gydymą, liga pereina į latentinę forma, kurios metu gali būti padidėjęs būdingų antikūnų titras, tačiau
14 liga nepasireiškia kliniškai ir nenustatoma plonosios žarnos sienelės pokyčių. Potenciali celiakija diagnozuojama, kai nesant klinikiniams požymiams, nustatomi padidėjęs antikūnų titras ir nežymūs plonosios žarnos sienelės pakitimai [24,38]. Naudojant jautresnius šiuolaikinius tyrimų metodus nustatomas ženkliai didesnis celiakijos paplitimas nei buvo aprašoma ankščiau [3].
2.5. Ligos susijusios su celiakija
Nustatyta, kad kai kurių ligų dažnumas yra susijęs su celiakija. Remiantis Miśkiewicz P ir kitų autorių tyrimų rezultatais, įrodančiais, kad pacientai, sergantys 1 tipo cukriniu diabetu, autoimuninėmis skydliaukės ligomis, Sjögren sindromu, pirmine kepenų ciroze, Adisono liga, sistemine raudonąja vilklige ir panašiai taip pat gali turėti tuos pačius HLA-DQ2 (DQA1*0501 ir DQB1*0201) genotipus. Nustatomas didesnis celiakijos paplitimas pacientams, sergantiems autoimuninėmis ligomis (4,4 proc.) nei bendrojoje populiacijoje (0,5 proc.) [24,55,56,57]. Be to, celiakijos paplitimas šių pacientų grupėje pasiskirsto priklausomai nuo amžiaus, lyties ir vietovės, kurioje jie gyvena. Pvz., Craig ME ir kiti autoriai atliko tarptautinį tyrimą, kurio metu buvo tiriami įvairių šalių, skirtingo amžiaus ir lyties vaikai, sergantys 1 tipo cukriniu diabetu. Rezultatai parodė, kad JAV vaikų grupėje sergamumas celiakija buvo mažesnis (1,9 proc.) nei Australijos vaikų grupėje (7,7 proc.), mergaitės sirgo dažniau nei berniukai (atitinkamai 4,3 proc. ir 2,7 proc.), o pagal amžių grupes pasiskirstė taip: <1 m. 37 proc., >1-2 m. 18 proc., >3-5 m. 23 proc., ir >5 m. 17 proc. 5 proc. pacientų, sergančių celiakija, diagnozuoti skydliaukės sutrikimai [58]. Pacientų, sergančių Down (4-18 proc.), Turner (apie 4,5-8,1 proc.) ar Williams (9,3 proc.) sindromais, turintys selektyvų IgA deficitą ar autoimunines ligas, rizika sirgti celiakija padidėja (6,7-20,6 proc.) [59,60]. Remiantis Volta U ir kitų autorių, tyrusių celiakija sergančius pacientus, tyrimo rezultatais nustatyta, kad didžioji dalis pacientų taip pat serga ir autoimuninėmis ligomis, t.y. autoimuniniu tiroiditu (26,3 proc.), herpetiforminiu dermatitu (4 proc.) ir 1 tipo cukriniu diabetu (3 proc.) [61].
2.6. Patogenezė
Glitimo baltymai – tai gliadinas ir gliutenas (yra kviečiuose), hordeinas (yra miežiuose) bei sekalinas (yra rugiuose) [62]. Patekę į virškinimo traktą, glitimo baltymai dalinai hidrolizuojami proteazių ir sąveikauja su plonosios žarnos enterocitais, taip skatindami juos sintetinti zonuliną. Zonulinas sąveikauja su jam specifiniais receptoriais, esančiais enterocitų paviršiuje, sudarydamas kompleksą, kuris paskatina jungčių tarp enterocitų (tight junction) išnykimą ir gliuteno patekimą į lamina propria. Dėl glitimo baltymų poveikio enterocitai išskiria IL-15, kuris sąveikauja su T-NK
15 (Natural Killer) limfocitais natūraliaisiais žudikais ir juos aktyvuoja. Aktyvuoti limfocitai sukelia enterocitų apoptozę. Pažeisti enterocitai išskiria fermentą audinių transglutaminazę (tTG, tissue transglutaminase), kuris modifikuoja (deamiduoja arba transamiduoja) gliuteną. Dendritinės (antigeną pateikiančios, APL) ląstelės, per HLA II klasės receptorius (ypač svarbūs yra HLA-DQ2 ir HLA-DQ8), pateikia modifikuoto gliuteno antigenus CD4+ T limfocitams (padėjėjams) [27,62,63]. Aktyvuoti T limfocitai padėjėjai skatina prouždegiminių citokinų sintezę ir CD8+ intraepitelinių T limfocitų, pažeidžiančių enterocitus, aktyvaciją. Be to, T limfocitai padėjėjai aktyvuoja ir B limfocitus, atsakingus už bendrą imuninį organizmo atsaką. Aktyvuoti B limfocitai diferencijuojasi į plazmines ląsteles, kurios pradeda aktyviai gaminti IgM, IgA, IgG klasių antikūnus prieš gliuteną, audinių transglutaminazę ir kitus audinių baltymus, dėl to išsivysto autoimuninės reakcijos [16,64,65]. Celiakijos patogenezės schema pateikta 1 pavyzdyje [16].
1 pav. Celiakijos patogenezės schema (adaptuota iš Gujral N et al. 2012)
2.7. Diagnostika
Remiantis ESPGHAN (Europos vaikų gastroenterologijos, hepatologijos ir mitybos draugija) rekomendacijomis, celiakija diagnozuojama įvertinant ligos klinikinius požymius bei serologinių, plonosios žarnos sienelės histologinių ir genetinių tyrimų rezultatus [65].
16 Esant būdingiems požymiams (malabsorbcija, diarėja, virškinimo sutrikimas ir kiti) arba įtariant celiakiją atliekami serologiniai tyrimai. Ankščiau celiakijos diagnostikoje buvo nustatomi antikūnai prieš gliadiną (AGA), tačiau vėliau pradėta vertinti antikūnus prieš endomysium (EMA), deamiduotus gliadino peptidus (anti-DGP) ir audinių transglutaminazę (tTG2) [24]. EMA yra pats tiksliausias (jautrumas > 95 proc. ir specifiškumas > 95 proc.) tyrimas celiakijos diagnostikoje, dėl didelio jautrumo tinka tiri vaikus iki 2 metų ir suaugusius, tačiau dėl brangumo ir reiklumo (reikalauja daug darbo ir darbuotojų patirties) rečiau taikomas. EMA atsiranda serume prieš plonosios žarnos pakitimus, todėl galėtų būti ankstyvos arba "potencialios" celiakijos žymuo. Atliekamas netiesioginės imunofluorescencijos metodu [66]. Anti-DGP yra naujos kartos serologinis tyrimas. Jo diagnostinis pranašumas yra mažesnis, palyginus su tTG antikūnų tyrimu, tačiau anti–DGP IgG yra šiek tiek jautresnis nei anti-tTG IgG, todėl turėtų būti taikomas tiriant pacientus, turinčius selektyvu IgA deficitą [67]. Anti-DGP dažnai atliekamas kartu su anti-tTG IgA, nes jų kombinacija padidina celiakijos diagnostikos galimybes (jautrumas 93,1 proc. ir 95 proc. specifiškumas) [68].
Šiuo metu anti-tTG IgA naudojamas kaip atrankinis serologinis testas celiakijos diagnostikoje. Jis labiausiai tinka pacientams vyresniems nei 2 metai, antikūnai nustatomi kraujyje, dažniausiai, ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay test) metodu, kuris gali būti lengvai taikomas bet kurioje standartizuotoje laboratorijoje. Priklausomai nuo naudojamų reagentų tyrimo specifiškumas 95 proc., jautrumas 92-97 proc. Siekiant tyrimo tikslumo, prieš antikūnų nustatymą kraujyje pacientas turi vartoti gliuteno turintį maistą ne mažiau kaip keletas dienų ar net savaičių (antikūnų gyvavimo pusperiodis 30–60 dienų) [36,68,69].
Celiakijos diagnozės patvirtinimui atliekamas plonosios žarnos histologinis tyrimas. Biopsijų tiriamoji medžiaga imama endoskopijos metu kai pacientas reguliariai vartoja glitimą turintį maistą. Nuo tinkamo ėminio paėmimo, paruošimo ir specialisto-patologo patirties (kompetencijos) priklauso rezultatų tikslumas. Rezultatai įvertinami pagal Marsh klasifikaciją, t.y. pagal intraepitelinių limfocitų kiekį, kriptų hiperplaziją ir gaurelių atrofiją. Europos (ESPGHAN) gairių pakeitimas leidžia diagnozuoti celiakiją, be plonosios žarnos biopsijos, tam tikroje simptomų turinčių vaikų grupėje [67,70,71].
Genetinis polinkis iki 50 proc. padidina tikimybę sirgti celiakija [72]. Jam įvertinti atliekami HLA-DQ2 ir HLA-DQ8 haplotipų nustatymo molekuliniai genetiniai tyrimai. HLA yra pagrindinis žmogaus audinių suderinamumo kompleksas, esantis 6 chromosomos trumpajame petyje (6p21). Jam priklausantys genai skirstomi į tris klases (I-III). HLA-DQ yra II klasės molekulės, atsakingos už antigenų (peptidų) pateikimą imuninėms ląstelėms T limfocitams. [68,73]. Schuppan D ir kitų autorių teigimu 30 - 40 proc. bendros populiacijos išreikšti HLA-DQ2 arba DQ8 haplotipai. Yra žinomi ir kiti genetiniai faktoriai (39 ne HLA genai), susiję su celiakijos vystymosi tikimybe, nors jų vaidmuo mažesnis (3-4 proc.) palyginus su HLA-DQ2/DQ8 (50 proc.) [24,68,74,75]. Visi genetiniai veiksniai
17 prisideda prie bendro polinkio sirgti celiakija. Taigi, HLA-DQ2 arba HLA-DQ8 alelių ekspresija yra būtina, tačiau nepakankama ligos vystymuisi sąlyga [75].
HLA-DQ sudarytas iš αβ heterodimero, kurį koduoja HLA-DQA1 ir HLA-DQB1 genai. αβ heterodimeras yra receptorius, esantis antigeną pateikiančių ląstelių (APC) paviršiuje. Pacientams, sergantiems celiakija dažniausiai nustatomos konfigūracijos: DQ2,5 (DQB1*02/DQA1*05) (apie 50 proc.), DQ8(DQA1*0301 ir DQB1*0302) (5–10 proc.) ir kiti [72,74]. Tiriamasis turi polinkį sirgti celiakija, jei jam nustatomas vienas iš šių variantų:
DQ2-teigiamas (HLA-DQA1*0501 ar *0505) ir (HLA-DQB1*0201 ar *0202)
Pusiau DQ2-teigiamas (HLA-DQA1*0501 ar 0505) arba (HLA-DQB1*0201 ar 0202)
DQ8-teigiamas (HLA-DQA1*03) ir (HLA-DQB1*0302) [76].
Pacientams, sergantiems celiakija 90-95 proc. atvejų nustatomi DQ2 (koduojamas DQA1*05 ir DQB1*02 aleliais cis/trans konfigūracijoje) ir DQ8 (koduojamas DQB1*03:02 dažniausiai derinyje su DQA1*03 genotipu). Rečiau celiakija pasireiškia pacientams, turintiems DQ2.x heterodimerus (DQA1 ≠*05 ir DQB1*02) ir ypač retai pacientams, neturintiems būdingų celiakijai DQ [75,77,78].
Pagal turimą genotipą gali būti įvertintas genetinės rizikos laipsnis sirgti celiakija, pvz. asmenų turinčių DQ2+DQ8 genotipą rizika susirgti 1:7 (14,3 proc.), o pusiau DQ2-teigiamą (DQA1*05) - 1:1842 (0,05 proc.) [73,76].
Faktinė celiakijos rizika gali būti žymiai didesnė, ypač esant kitiems veiksniams, pvz., teigiamiems celiakijos antikūnų tyrimų rezultatams, esant pokyčiams žarnyno sienelėje ir (arba) turint šeimos narių, kuriems diagnozuota celiakija (89,6 proc.) [79,80]. Nenustačius su celiakija susijusių HLA-DQ alelių, galima atmesti celiakijos diagnozę (rizikos procentas - 1:2518 (<0,04 proc.)) [76,81].
2.8. Gydymas
Pagrindinis celiakijos gydymas – begliuteninė dieta. 95 proc. atvejų laikantis begliuteninės dietos ligos požymiai susilpnėja ir išnyksta [82]. Retais atvejais, pasitaiko būklių, kai celiakija sergančio paciento organizmas nereaguoja į dietą. Tai yra refraktorinė celiakija, kuri dar skirstoma į 1 ir 2 tipus (RCD1 ir RCD2). Dėl būdingo lėtinio virškinimo trakto uždegimo ir malabsorbcijos, padidėja rizika susirgti su imuninėmis ląstelėmis susijusiu vėžiu, vadinamų T-ląstelių limfoma [83].
Begliuteninė dieta yra gana brangi, nepatogi ir jos sunku laikytis. Todėl šiuo metu kuriami nauji celiakijos gydymo (gliuteno detoksikacijos) alternatyvūs metodai, orientuoti į tris sritis: sumažinti glitimo ekspoziciją, modifikuoti žarnyno pralaidumą ir moduliuoti imuninę aktyvaciją. Šių metodikų pagrindą sudaro specifiniai fermentai, padedantys virškinti glitimą, ir inhibitoriai, mažinantys glitimo peptidų migraciją į lamina propria (pvz., Larazotide acetate (AT-1001). Kitos
18 metodikos paremtos glitimo sujungimu su polimerais (pvz., P[HEMA-co-SS], BL-7010), audinių transglutaminazės (tTG) inhibitorių ir DQ2 arba DQ8 blokatorių naudojimu arba citokinų gamybos moduliavimu [84,85,86]. Tikimasi, kad ši strategija turės reikšmingos įtakos celiakijos gydymui [87].
19
3. TYRIMO METODIKA IR METODAI
3.1. Tiriamųjų kontingentas
Šio tyrimo metu tirti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Kauno Klinikos ligoninės pacientai, kuriems buvo įtariama celiakija (TLK K90.0). Į tiriamąją imtį buvo įtraukti asmenys, kurie skundėsi celiakijai būdingais požymiais. Tiriamieji buvo ištirti, įvertinant serologinių anti-tTG IgA ir plonosios/dvylikapirštės žarnos biopsijų histologinių tyrimų rezultatus. Taip pat Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Genetikos ir molekulinės medicinos klinikos laboratorijoje jiems buvo atlikti genetiniai molekuliniai HLA-DQ2 ir HLA-DQ8 tyrimai. Tiriamąją imtį sudarė 98 pacientai, kurių amžiaus ribos 19 m. - 76 m. Iš jų 83 (84,7 proc.) moterys ir 15 (15,3 proc.) vyrų.
Tiriamųjų imtis apskaičiuota remiantis literatūros duomenimis apie celiakijos paplitimą, pagal formulę:
z2α/2 π (1- π)
n=
E2
Čia: n – minimalus imties tūris;
z2α/2 – Gauso skirstinio (1– α/2) eilės kvantilis (kai α = 0,05, tai z2α/2 = 1,96); π – numatomas paplitimas (proporcija – nuo 0 iki 1);
E – paplitimo nustatymo paklaida (gali būti žymima ir raide d).
Schuppan D ir kitų autorių teigimu 30 - 40 proc. bendros populiacijos išreikšti HLA-DQ2 arba DQ8 haplotipai [24,68]. Todėl tiriamosios imties minimalus didis apskaičiuojamas:
1,962 × 0,03 (1–0,03) n= 44 0,052 1,962 × 0,04 (1–0,04) n= = 59 0,052
Pagal apskaičiuota imčių vidurkį 44+59/2 = 51,5 52, nustatytas mažiausias tiriamųjų imties didis. Tyrimo metu ištirti 98 pacientų duomenys.
20
3.2. Tyrimo metodika
Atlikta retrospektyvinė 2016-2018 m. pacientų, kuriems įtariama celiakija, asmens sveikatos ambulatorinių kortelių duomenų analizė bei ištirtas genetinis polinkis sirgti celiakija.
3.2.1. Pacientų demografiniai ir nusiskundimų duomenys
Tyrimo metu iš asmens sveikatos ambulatorinių kortelių buvo renkami pacientų demografiniai duomenys, tokie kaip: lytis, ginimo data, ir nusiskundimai, dėl kurių pacientai kreipėsi į gydymo įstaigą. Tyrimo metu nustatyti su virškinimo sistema susiję (pilvo pūtimas, raižymas, skausmai, viduriavimas, vidurių užkietėjimas ir kiti) bei kiti (bendras silpnumas, mieguistumas, anemija, galvos skausmai, odos bėrimai ir svorio kritimas) nusiskundimai.
3.2.2. Anti-tTG IgA nustatymo metodas
Serologinių anti–tTG IgA tyrimų duomenys buvo surinkti retrospektyviai iš asmens sveikatos ambulatorinių kortelių. Tyrimai atlikti automatiniu imunofermentiniu analizatoriumi „Gemini“ (Stratec biomedical systems, Vokietija) taikant ELISA metodą pagal standartizuotą gamintojo metodiką LSMU Imunologijos ir alergologijos klinikoje. Metodo specifiškumas 95 proc. ir jautrumas 95,2-96,9 proc. Tyrimų rezultatai buvo vertinami taip: <12 U/ml – rezultatas „Norma“, 12-18 U/ml – „Ribinė reikšmė“ ir >18 U/ml – „Teigiama“.
3.2.3. Plonosios/dvylikapirštės žarnos histologinio tyrimo rezultatų vertinimo metodika
Plonosios/dvylikapirštės žarnos biopsijų histologinių tyrimų rezultatai surinkti retrospektyviai iš asmens sveikatos ambulatorinių kortelių.
Tiriamoji medžiaga imta pagal standartizuotą metodiką, t.y. iš 4 vietų distalinėje plonosios žarnos dalyje ir bent vienos iš dvylikapirštės žarnos stormens [65]. Šių tyrimų duomenys buvo vertinami pagal Marsh klasifikaciją: 0, I, II, IIIA, IIIB, IIIC tipai [71]. Plonosios/dvylikapirštės žarnos histologinio tyrimo vertinimas pateiktas 1 lentelėje.
21 1 lentelė.Plonosios/dvylikapirštės žarnos histologinio tyrimo vertinimas pagal Marsh (Oberhuber) klasifikaciją (adaptuota iš Rubio-Tapia A, 2013)
Histologiniai kriterijai
Marsh 0 Marsh I Marsh II Marsh IIIA Marsh IIIB Marsh IIIC IEL/100
enterocitams (EC)
<40/100EC >40/100EC >40/100EC >40/100EC >40/100EC >40/100EC Kriptų
hiperplazija
Ne Ne Taip Taip Taip Taip
Gaurelių atrofija Ne Ne Ne Taip (dalinė) Taip (tarpinė) Taip (visiška) 3.2.4. DNR išskyrimo metodika
Genetiniai molekuliniai HLA–DQ2 ir HLA–DQ8 tyrimai buvo atlikti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Genetikos ir molekulinės medicinos klinikos laboratorijoje pagal patvirtintą darbo metodiką.
DNR išskyrimui naudoti prietaisai: DNR skyrimo analizatorius „QIAcube“, UV/VIS spektrofotometras „QIAxpert“. DNR išskyrimo etapai pateikti 2 lentelėje.
2 lentelė. DNR išskyrimo etapai
Etapas Nuoseklūs veiksmai
Ėminio paruošimas 1. Kraujo su EDTA ėminys centrifuguojamas 2700 rpm 10 min., nupilama plazma, atskiriama leukocitų frakcija.
Leukocitų lizė 1. Į mėgintuvėlį su atskirtais leukocitais įpilama 1,5 ml eritrocitų lizės buferio „Buffer EL Erythrocyte lysis buffer QIAGEN Germany“, 10 min. laikoma kambario temperatūroje, po to centrifuguojama 2700 rpm 10 min., nupilamas supernatantas.
2. Į mėginį įpilama 1,5 ml lizės buferio, 10 min. laikoma kambario temperatūroje, po to centrifuguojama 2700 rpm 10 min., nupilamas supernatantas.
3. Mėginys suspenduojamas, nuosėdos supilamos į DNR išskirimo mėgintuvėlį, kuris perkeliamas į „QIAcube“ analizatorių.
DNR išgryninimas 1. DNR išgryninimas atliekamas automatiškai, naudojant „QIAamp DNA Blood Mini Kit(50) QIAGEN Germany“ reagentus, pagal gamintojo standartizuotą metodiką.
Išskirtos DNR koncentracija mėginyje nustatyta spektrofotometriniu metodu, t.y. išmatuojant mėginio absorbciją (bangos ilgiai: 260-nukleorūgštims ir 280-baltymams matuoti) ir pagal absorbcijos kreivę, taikant Beer-Lambert taisyklę, apskaičiuojama tiriamosios medžiagos koncentracija. Rezultatai pateikiami ng/µl. Gautas išskirtos DNR mėginys gali būti laikomas (+2 – +8)˚C temperatūroje 7 dienas arba (-80)˚C temperatūroje neribotą laiką.
22
3.2.5. Tikro laiko PGR atlikimo metodika
Naudoti prietaisai: tikro laiko PGR termocikleris „RotorGene Q“, mikrocentifuga „Multispin“, maišyklė „Vortex V-1 plus“.
Molekuliniai genetiniai HLA-DQ2 ir HLA-DQ8 nustatymo tyrimai buvo atlikti taikant tikro laiko PGR reakcijos metodą. Kiekvienam tiriamajam buvo ruošiami 3 mėgintuvėliai su CELI-DQ2, CELI-DQ8, CELI-DR4 mišiniais. Išpilstoma po 1,75 µl kiekvieno mišinio į atskirą, pažymėtą mėgintuvėlį. Pridedama po 2,5 µl paruošto DNR į tiriamųjų mėginius, PC - teigiamos kontrolės mėgintuvėlius, distiliuoto vandens į NTC – neigiamos kontrolės mėginius (galutinis tūris 20 µl). Mėginiai sumaišomi (apie 5 s) maišykle ir trumpai centrifuguojami (apie 5 s) mikrocentrifuga. Mėginiai iškart dedami į 36 šulinėlių talpos termociklerio rotoriaus žiedą ir paleidžiama tikro laiko PGR analizė, kurios schema (pagal gamintojo standartizuotą metodiką) pateikta 2 pavyzdyje.
2 pav. Tikro laiko PGR analizės schema.
Tikro laiko PGR metodas paremtas pradmenų, komplementarių pagausintų produktų sekos fragmentui, naudojimu. Šie pradmenys pažymėti fluorescenciniais žymenimis, kurie, veikiami termostabilios DNR polimerazės 5', DNR sekos sintezės metu atskila nuo reakcijos produkto. Pagal sužadintų laisvų žymenų fluorescenciją vertinama tiriamo DNR fragmento koncentracija. Tikro laiko PGR reakcijos mechanizmas pateiktas 3 pavyzdyje [88].
3 pav. Tikro laiko PGR reakcijos mechanizmas. (adaptuota iš Rotor-Gene Q User Manual, 2012)
23 Fluorescencijai išmatuoti naudojami du filtrai: matuojant su FAM filtru (absorbcija 494 nm – emisija 518 nm) nustatomi DQA1*05, DRB1*04 ir DQB1*0302 aleliai ir matuojant su JOE filtru (absorbcija 525 nm – emisija 548 nm) nustatomi DQA1*03, DQB1*02 aleliai.
Tyrimo rezultatai pateikiami grafiškai ir skaičiais. Grafiniai tikro laiko PGR analizės rezultatai pateikti 4 pavyzdyje.
4 pav. Grafiniai tikro laiko PGR analizės rezultatai
Tyrimų rezultatai vertinami pagal nustatytus alelius. Genetinio varianto, susijusio su celiakija, pagal nustatytus alelius vertinimas pateiktas 3 lentelėje.
3 lentelė. Genetinio varianto, susijusio su celiakija, pagal nustatytus alelius vertinimas Genetinis variantas susijęs su celiakija Nustatyti aleliai
HLA-DQ2 Nenustatytas Nenustatyti DQA1*05 ir DQB1*02
HLA-DQ2 Nustatytas DQA1*05 ir DQB1*02
Pusiau HLA-DQ2-teigiamas (HLA-DQA1*05) Tik DQA1*05 Pusiau HLA-DQ2-teigiamas (HLA-DQB1*02) Tik DQB1*02
HLA-DQ8 Nenustatytas Nenustatyti DQA1*03, DQB1*0302 ir DR4
HLA-DQ8 Nustatytas DQA1*03, DQB1*0302 ir DR4
Pastaba: nustatomi HLA-DQ2 (HLA-DQA1*05-DQB1*02) ir HLA-DQ8 (HLA-DR4-DQA1*03-DQB1*0302) genetiniai variantai. Nustatyti DR4 aleliai be DQ8 siejami su kitų ligų (ne celiakija) išsivystymo rizika.
3.3. Statistinė duomenų analizė
Sukaupti duomenys išanalizuoti statistine IBM SPSS 20 Statistics programa. Vertinant tyrimo kokybinių rodiklių, pvz. lyties, anti-tTG IgA, HLA ir plonosios/dvylikapirštės žarnos histologinių tyrimų, rezultatus apskaičiuoti jų reikšmių dažniai procentais, reikšmių tikimybės grupėse lygintos,
taikant požymių homogeniškumo testą (Pirsono chi kvadrato testą). Dvireikšmių kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui įvertinti taikytas Pirsono chi kvadratas ir esant mažam atvejų skaičiui
24 (n<5), taikytas Fišerio tikslusis kriterijus. Kategorinių duomenų ryšys nustatytas apskaičiuojant
statistinio ryšio stiprumo Pirsono koreliacijos ir Kontingencijos (Contingency coefficient) koeficientus. Koreliacija vertinama: r < 0,3, kaip silpna, 0,3 ≤ r ≤ 0,7, kaip vidutinė ir r > 0,7, kaip stipri. Kiekybinių rodiklių, pvz. amžiaus, įvertinti vidurkis, mediana, standartinis nuokrypis ir pasiskirstymas pagal normalųjį (Gauso) skirstinį. Nustatant kiekybinių rodiklių ryšio reikšmingumą, kai požymiai buvo vertinami tarp dviejų tiriamųjų grupių, taikytas Stjudento (t) kriterijus. Tikrinant statistines hipotezes, skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai gautoji p reikšmė buvo mažesnė už pasirinktą reikšmingumo
25
4. TYRIMO REZULTATAI
4.1. Tiriamųjų imties pasiskirstymas pagal lytį ir amžių
Tiriamųjų imties (n꞊98) pasiskirstymas pagal lytį ir amžiaus grupes pateiktas 4 lentelėje. Tiriamojoje imtyje 15 (15,3 proc.) vyrų ir 83 (84,7 proc.) moterys. Bendras tiriamosios imties amžiaus vidurkis - 43,4 m., mediana – 43 m., SN – 13,2 m., amžiaus ribos 19 m. –76 m.
Tiriamųjų imtis skirstoma pagal amžių į dvi grupes: < 45 m. ir ≥ 45 m., remiantis apskaičiuotais imčių kitimo koeficientais (moterų reikšmių nuokrypis nuo vidurkio (cυp꞊30,9 proc.) yra didesnis nei vyrų (cυp꞊28,4 proc.).
4 lentelė. Tiriamųjų imties pasiskirstymas pagal lytį ir amžiaus grupes
Lytis n, proc. Amžiaus vidurkis, m. ±(SN), m. mediana, m.
< 45 m. amžiaus grupė ≥ 45 m. amžiaus grupė n, proc. Amžiaus vidurkis, m. ±(SN), m. mediana, m. n, proc. Amžiaus vidurkis, m. ±(SN), m. mediana, m. Vyrai 15 (15,3) 45,4 (±14,3), 50 6 (6,1) 32,2(±14,3 ) 34 9 (9,2) 54,8(±11,1) 51 Moterys 83 (84,7) 43 (±13,3), 42 52(53,1) 30,4(±9,6 ) 36 31(31,6) 48,2(±17) 54
Pastaba: SN – standartinis nuokrypis.
Tiriamųjų duomenys apytikriai normaliai (pagal Gauso skirstinį) pasiskirstę abiejose vyrų ir moterų grupėse (įvertinti: Shapiro – Wilk testo rezultatas (p>0,05), skirstinių histogramos, Q-Q ir BOX grafikai bei pasiskirstymo kreivių plotis -0,008 (SE=0,580) ir amplitudė -0,421 (SE=1,121) vyrų grupėje, pasiskirstymo kreivių plotis 0,346 (SE=0,264) ir amplitudė -0,404 (SE=0,523) moterų grupėje).
Tiriamųjų, kurių amžius buvo < 45 m. grupę sudarė 58 (59,2 proc.) pacientai, ≥ 45 m. amžiaus
grupę sudarė 40 (40,8 proc.) pacientų. Lyginant pagal amžiaus grupes (< 45 metų ir ≥ 45 metų) moterų ir
vyrų grupės buvo homogeninės (χ2=2.698, lls=1, p=0.100). Lyginant pagal pacientų amžių moterų ir vyrų
grupės buvo homogeniškos (visais atvejais t-testas, p>0,05). Tiriamųjų pasiskirstymo pagal lyties ir
amžiaus grupes priklausomybės nenustatyta.
4.2. Tiriamųjų imties pasiskirstymas pagal nusiskundimus
Visi tiriamosios imties (n꞊98) pacientai turėjo sveikatos nusiskundimų. Pagal pobūdį nusiskundimai suskirstyti į 3 grupes: virškinimo sistemos, kiti (nesusiję su virškinimu) arba abiejų
26 grupių nusiskundimai. Tiriamųjų imties pasiskirstymas pagal nusiskundimų grupes, lytį ir amžiaus grupes pateiktas 5 lentelėje.
5 lentelė. Tiriamųjų imties pasiskirstymas pagal nusiskundimų grupe, lytį ir amžiaus grupes
Požymis Nusiskundimai Viso n, proc. p* reikšmė Virškinimo sutrikimai, n, proc. Kiti (ne virškinimo) n, proc. Kartu virškinimo ir kiti n, proc. Lytis Vyrai 7 (7,1 ) 2 (2) 6 (6,2) 15 (15,3) 0,867 Moterys 42 (42,9) 14 (14,3) 27 (27,5) 83 (84,7) Amžiaus grupės < 45 m. 25 (25,5) 13 (13,3) 20 (20,4) 58 (59,2) 0,089 ≥ 45 m. 24 (24,5) 3 (3,1) 13 (13,3) 40 (40,8) Viso n, proc. 49 (50) 16 (16,3) 33 (33,7) 98 (100)
Pastaba: pacientai nusiskundimo grupėse nesikartoja. *– Fišerio tikslusis kriterijus.
Tiriamųjų pasiskirstymas pagal nusiskundimų pobūdį nepriklauso nuo lyties (Fišerio tikslusis kriterijus p=0.867). Amžiaus grupėse tiriamųjų pasiskirstymas nebuvo susijęs su nusiskundimų pobūdžiu (Fišerio tikslusis kriterijus p=0.089). Dažniausiai nustatyti nusiskundimai susiję su virškinimo traktu (50 proc.).
Tiriamųjų imties (n꞊49) pasiskirstymas pagal virškinimo sistemos sutrikimų pobūdį ir lytį pateiktas 6 lentelėje.
6 lentelė. Tiriamųjų imties pasiskirstymas pagal virškinimo sistemos sutrikimų pobūdį ir lytį
Lytis Virškinimo sutrikimai Pilvo pūtimas, dujų nelaikymas n, proc. Pilvo maudimas, raižymas, skausmas n, proc. Pykinimas, vėmimas n, proc. Viduriavimas n, proc. Vidurių užkietėjimas n, proc. Vyrai 3 (6,1) 4 (8,2) 2 (4,1) 4 (8,2) 1 (2) Moterys 24 (49) 27 (55,1) 14 (28,6) 4 (8,2) 6 (12,2) Viso 27 (55,1) 31 (63,3) 16 (32,7) 8 (16,3) 7 (14,3)
Pastaba: Kai kuriems tiriamiesiems pasireiškė keli požymiai. Dažniausiai nustatyti tokie virškinimo sutrikimai kaip, pilvo maudimas, raižymas, skausmas ir pilvo pūtimas, dujų nelaikymas.
Tiriamųjų imties (n꞊16) pasiskirstymas pagal kitus, ne virškinimo sistemos, nusiskundimus ir lytį pateiktas 7 lentelėje.
7 lentelė. Tiriamųjų imties pasiskirstymas pagal kitus (ne virškinimo sistemos) sutrikimus ir lytį
Lytis Ne virškinimo sutrikimai Bendras silpnumas, mieguistumas n, proc. Anemija n, proc. Galvos skausmai, migrena n, proc. Odos bėrimai n, proc. Svorio kritimas n, proc. Vyrai 0 (0) 2 (12,5) 1 (6,3) 1 (6,3) 1 (6,3) Moterys 11 (68,8) 4 (25) 6 (37,5) 2 (12,5) 1 (6,3) Viso 11 (68,8) 6 (37,5) 7 (43,8) 3 (18,8) 2 (12,6)
27 Pastaba: Kai kuriems tiriamiesiems pasireiškė keli požymiai. Nustatyti dažniausi su virškinimo sistema nesusiję nusiskundimai: bendras silpnumas, mieguistumas ir galvos skausmai, migrena.
Tiriamųjų imties (n꞊33) pasiskirstymas pagal virškinimo sistemos ir kitų nusiskundimų grupes ir lytį pateiktas 8 lentelėje.
8 lentelė. Tiriamųjų imties pasiskirstymas pagal virškinimo sistemos ir kitų nusiskundimų grupes ir lytį.
Lytis Virškinimo sutrikimai Ne virškinimo sutrikimai
Pilvo pūtimas, dujų nelaiky mas n, proc. Pilvo maudimas raižymas skausmas n, proc. Pykinim as, vėmima s n, proc. Viduriavi mas n, proc. Bendras silpnumas, mieguistu mas n, proc. Galvos skausmai , migrena n, proc. Odos bėrimai n, proc. Svorio kritimas n, proc. Vyrai 4(12,1) 5(15,2) 0(0) 2(6,1) 5(15,2) 1 (3) 0(0) 0 (0) Moterys 17(51,5) 12(36,4) 5(15,2) 9(27,3) 17(51,5) 8(24,2) 8(24,2) 2(6,1) Viso 21(63,6) 17(51,5) 5(15,2) 11(33,3) 22(66,7) 9(27,3) 8(24,2) 2(6,1) Pastaba: kai kuriems tiriamiesiems pasireiškė keli požymiai. Grupėje, kurioje nustatyti kartu virškinimo ir kiti nusiskundimai, kaip ir kitose grupėse, dominavo tokie požymiai kaip, pilvo pūtimas, dujų nelaikymas, pilvo maudimas, raižymas, skausmas ir bendras silpnumas, mieguistumas.
4.3. Tiriamosios imties pasiskirstymas pagal anti-tTG IgA
Visiems tiriamųjų imties (n꞊98) pacientams buvo nustatyta anti-tTG IgA koncentracija. Gauti rezultatai suskirstyti į 2 grupes: normalius (86,7 proc.) ir teigiamus (13,3 proc.), žiurėti „TYRIMO METODIKA IR METODAI“ 3.2.2 punktą. Pasiskirstymas pagal anti-tTG IgA tyrimų rezultatus, lytį, amžiaus grupes ir nusiskundimų grupes pateiktas 9 lentelėje.
9 lentelė. Tiriamųjų imties pasiskirstymas pagal anti-tTG IgA tyrimų rezultatus, lytį, amžiaus grupes ir nusiskundimų grupes
Požymis
Anti-tTG IgA tyrimo rezultatai
p* reikšmė Normalus n, proc. Teigiamas n, proc. Lytis Vyrai 13 (13,3) 2 (2) 1,000 Moterys 72 (73,5) 11 (11,2) Amžiaus grupės < 45 m. 50 (51) 8 (8,2) 0,853 ≥ 45 m. 35(35,7) 5 (5,1) Nusiskun dimų grupės Virškinimo sutrikimai 44 (44,9) 5 (5,1) 0,521 Ne virškinimo sutrikimai 13 (13,3) 3 (3,1) Virškinimo sutrikimai ir kiti nusiskundimai 28 (28,5) 5 (5,1)
28 Pastaba: *– Pirsono chi kvadrato testas arba Fišerio tikslusis kriterijus (esant n<5). Dažniausiai tiriamiesiems nustatyta normali anti-tTG IgA koncentracija.
Lyginant pagal anti-tTG IgA tyrimų rezultatus vyrų ir moterų grupėse pacientų pasiskirstymas homogeniškas (χ2=0.00, lls=1, p=0.993). Anti-tTG IgA rezultatų pasiskirstymas grupėse nepriklauso nuo tiriamųjų lyties (Fišerio tikslusis kriterijus p=1,0). Lyginant pagal amžiaus grupes (< 45 m. ir ≥ 45 m.) anti-tTG IgA tyrimų rezultatų grupėse pacientų pasiskirstymas homogeniškas (χ2=0.034, lls=1, p>0.05). Anti-tTG IgA tyrimų rezultatų pasiskirstymas grupėse nepriklauso nuo tiriamųjų amžiaus ir nusiskundimų grupės (Fišerio tikslusis kriterijus p=0.521).
4.4. Tiriamosios imties pasiskirstymas pagal plonosios/dvylikapirštės žarnos histologinio tyrimo rezultatus
Visiems tiriamųjų imties (n꞊98) pacientams atliktas plonosios/dvylikapirštės žarnos biopsijos histologinis tyrimas, kurio rezultatai įvertinti remiantis Marsh klasifikacija. Nustatyti Marsh I 65 (65,3 proc.), Marsh II 1 (1 proc.), Marsh IIIA 27 (27,6 proc.), Marsh IIIB 4 (4,1 proc.), Marsh IIIC 1 (1 proc.). Visi atvejai sugrupuoti į 2 grupes: Marsh (I, II) ir Marsh (IIIA, IIIB, IIIC). Tiriamųjų pasiskirstymas pagal plonosios/dvylikapirštės žarnos histologinio tyrimo rezultatus, lytį, amžiaus grupes, nusiskundimų grupes ir anti-tTG IgA tyrimų rezultatus pateikti 10 lentelėje.
10 lentelė. Tiriamųjų imties pasiskirstymas pagal plonosios/dvylikapirštės žarnos histologinių tyrimų rezultatus, lytį, amžiau grupes, nusiskundimų grupes ir anti-tTG IgA tyrimų rezultatus
Požymis
Plonosios/dvylikapirštės žarnos histologinio
tyrimo rezultatai p*
reikšmė Marsh (I, II)
n, proc.
Marsh (IIIA, IIIB, IIIC) n, proc. Lytis Vyrai 6 (6,1/40/9,1) 9 (9,2/60/28,1)
0,014
Moterys 60 (61,2/72,3/90,9) 23 (23,5/27,7/71,8) Amžiaus grupės < 45 m. 42 (42,9) 16 (16,3) 0,198 ≥ 45 m. 24 (24,5) 16 (16,3) Nusiskun dimų grupės Virškinimo sutrikimai 35 (35,7) 14 (14,3) 0,542 Ne virškinimo sutrikimai 9 (9,2) 7 (7,2) Virškinimo sutrikimai ir kiti nusiskundimai 22 (22,4) 11 (11,2) Anti-tTG IgA Normalus 63 (64,3/74,1/95,5) 22 (22,4/25,9/68,8)< 0,001
Teigiamas 3 (3,1/23,1/4,5) 10 (10,2/76,9/31,2) Viso n, proc. 66 (67,3) 32 (32,7)Pastaba: *– Pirsono chi kvadrato testas arba Fišerio tikslusis kriterijus (esant n<5), paryškinta p reikšmė – nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp lyginamųjų grupių proporcijų. Daugumai tiriamųjų plonosios/dvylikapirštės žarnos histologinių pokyčių nenustatyta arba jie buvo nežymūs.
29 Nustatytas silpnas statistiškai reikšmingas plonosios/dvylikapirštės žarnos histologinių tyrimų rezultatų ir lyties tiesinis ryšys (r=0,248). Vyrų grupėje histologinių pokyčių atvejai nustatomi dažniau, nei moterų grupėje (χ2 =6.023, lls=1, p<0.05). Taip pat nustatytas vidutinio stiprumo, statistiškai reikšmingas serologinių anti-tTG IgA tyrimų rezultatų ir plonosios/dvylikapirštės žarnos pokyčių tiesinis ryšys (r=0,369). Tiesinis ryšys yra teigiamas, t.y. kuo didesnė anti-tTG IgA koncentracija, tuo tikėtiniau, kad bus nustatyti didesni plonosios/dvylikapirštės žarnos histologiniai pokyčiai (Fišerio tikslusis kriterijus p<0.001). Plonosios/dvylikapirštės žarnos histologinių tyrimų rezultatų pasiskirstymas grupėse nesusijęs su tiriamųjų amžiaus (< 45 m. ir ≥ 45 m.) (χ2=1.659, lls=1, p>0.05) ar nusiskundimų (Fišerio tikslusis kriterijus p=0.542) grupėmis.
4.5. Tiriamosios imties pasiskirstymas pagal molekulinių genetinių HLA-DQ2/DQ8 tyrimų rezultatus
Visiems tiriamųjų imties (n꞊98) pacientams buvo atlikti molekuliniai genetiniai HLA-DQ2/DQ8 tyrimai. Šešiasdešimt aštuoniems tiriamiesiems (69,4 proc.) nustatyti su celiakija susiję variantai. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal HLA-DQ2,/DQ8 tyrimų rezultatus, lytį, amžiaus grupes, nusiskundimų grupes, anti-tTG IgA tyrimų rezultatus ir plonosios/dvylikapirštės žarnos histologinių tyrimų rezultatus pateiktas 11 lentelėje.
11 lentelė. Tiriamųjų imties pasiskirstymas pagal molekulinių genetinių HLA-DQ2/DQ8 tyrimų rezultatus, lytį, amžiaus grupes, nusiskundimų grupes, anti-tTG IgA ir plonosios/dvylikapirštės žarnos histologinių tyrimų rezultatus
Požymis
HLA-DQ2 ir HLA-DQ8 tyrimų rezultatai
p* reikšmė HLA-DQ2 teigiamas HLA-DQ8 teigiamas HLA-DQ2 ir HLA-DQ8 teigiami Pusiau HLA-DQ2-teigiamas Lytis Vyrai 3 (3,1) 1(1) 1(1) 6 (6,1) 0,483 Moterys 14 (14,3) 3(3,1) 1(1) 39 (39,8) Amžiaus grupės <45 m. 12 (12,2) 0(0) 1(1) 28 (28,6) 0,114 ≥45 m. 5 (5,1) 4 (4,1) 1(1) 17 (17,3) Nusiskun dimų grupės Virškinimo sutrikimai 10 (10,2) 2 (2) 1(1) 25 (25,5) 0,791 Ne virškinimo sutrikimai 2 (2) 0 (0) 0 (0) 7 (7,1) Virškinimo ir kiti nusiskundimai 5 (5,1) 2 (2) 1(1) 13 (13,3) Anti-tTG IgA Normalus 12 (12,2) 2 (2) 1(1) 42 (42,8)
0,008
Teigiamas 5 (5,1) 2 (2) 1(1) 3 (3,1)30 11 lentelės tęsinys
Požymis
HLA-DQ2 ir HLA-DQ8 tyrimų rezultatai
p* reikšmė HLA-DQ2 teigiamas HLA-DQ8 teigiamas HLA-DQ2 teigiamas ir HLA-DQ8 teigiamas Pusiau HLA-DQ2-teigiamas Histologi nio tyrimo rezultatai Marsh (I,II) 7 (7,1) 1(1) 1(1) 34 (34,7)
0,011
Marsh (IIIA,IIIB, IIIC) 10 (14,7) 3 (3,1) 1(1) 11 (11,2) Viso n, proc. 17 (17,3) 4 (4,1) 2 (2) 45 (45,9)Pastaba: *- Fišerio tikslusis kriterijus, paryškinta p reikšmė – nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp lyginamųjų grupių proporcijų. 30 (30,6 proc.) tiriamųjų HLA-DQ2 ir/ar HLA-DQ8 nenustatyti.
Dažniausiai nustatyti pusiau HLA-DQ2-teigiami genetiniai variantai, iš kurių 21 (31 proc.) atveju nustatyti tik DQB1*02 aleliai ir 24 (35,3 proc.) tik DQA1*05 aleliai. Iš HLA-DQ-teigiamų dažniausiai nustatytas HLA-DQ2-teigiamas genetinis variantas. Kartu su HLA-DQ8 aleliais visais atvejais buvo nustatyti DR4 aleliai (6,1 proc.). Šešiems (6,1 proc.) pacientams nustatyti tik DR4 aleliai (be HLA-DQ8), šie atvejai nesusiję su rizika sirgti celiakija.
Nustatyti vidutinio stiprumo HLA-DQ2/DQ8 tyrimų rezultatų pasiskirstymo grupėse statistiškai reikšmingi ryšiai su anti-tTG IgA koncentracijos padidėjimu (kontingencijos koeficientas r=0.351, χ2=13.727, lls=4, p<0.05, Fišerio tikslusis kriterijus p=0,008) ir plonosios/dvylikapirštės žarnos histologinių tyrimų pokyčiais (kontingencijos koeficientas r=0.323, χ2=11.394, lls=8, p<0.05, Fišerio tikslusis kriterijus p=0,011).
Molekulinių genetinių HLA-DQ2/DQ8 tyrimų rezultatų pasiskirstymas grupėse nesusijęs su lytimi (Fišerio tikslusis kriterijus p=0,483), amžiaus grupe (Fišerio tikslusis kriterijus p=0,114) ir nusiskundimų grupe (Fišerio tikslusis kriterijus p=0,791).
Tiriamųjų imties (n=68) molekulinių genetinių HLA-DQ2/DQ8 tyrimų rezultatai, pagal nustatytus su celiakija susijusius genetinius variantus, buvo suskirstyti į 2 grupes: nustatyti HLA-DQ2-teigiamas ir/ar HLA-DQ8-HLA-DQ2-teigiamas variantai ir nustatytas pusiau HLA-DQ2-HLA-DQ2-teigiamas variantas. Tiriamųjų imties pasiskirstymas pagal HLA-DQ2/DQ8, anti-tTG IgA ir plonosios/dvylikapirštės žarnos histologinių tyrimų rezultatus pateiktas 12 lentelėje.
12 lentelė. Tiriramųjų imties pasiskirstymas pagal HLA-DQ2/DQ8, anti-tTG IgA ir plonosios/dvylikapirštės žarnos histologinių tyrimų rezultatus
Požymis
HLA-DQ2 ir HLA-DQ8 tyrimų
rezultatai p* reikšmė HLA-DQ2 teigiamas ir/ar HLA-DQ8 teigiamas Pusiau HLA-DQ2-teigiamas
Anti-tTG IgA Normalus 14 (20,6) 42 (61,8) 0,004
31 12 lentelės tęsinys
Požymis
HLA-DQ2 ir HLA-DQ8 tyrimų
rezultatai p* reikšmė HLA-DQ2 teigiamas ir/ar HLA-DQ8 teigiamas Pusiau HLA-DQ2-teigiamas Histologinio tyrimo rezultatai
Marsh (I, II) 9 (13,2) 34 (50)
0,006 Marsh (IIIA, IIIB,
IIIC)
13 (19,1) 11 (16,2)
Viso n, proc. 22 (32,4) 45 (66,2)
Pastaba: *– Pirsono chi kvadrato testas arba Fišerio tikslusis kriterijus (esant n<5), paryškinta p reikšmė – nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp lyginamųjų grupių proporcijų. Nustatytas vidutinio stiprumo, statistiškai reikšmingas HLA-DQ2/DQ8 tyrimų rezultatų su anti-tTG IgA koncentracijos tiesinis ryšys (r=0.376). Nustačius HLA-DQ-teigiamą genetini variantą, susijusį su celiakija, padidėja tikimybė nustatyti padidėjusią anti-tTG IgA koncentraciją (Fišerio tikslusis kriterijus p=0,004). Taip pat nustatytas vidutinio stiprumo, statistiškai reikšmingas HLA-DQ2/DQ8 tyrimų rezultatų ir plonosios/dvylikapirštės žarnos histologinių pokyčių tiesinis ryšys (r=0.339). Pacientams, kuriems nustatytas HLA-DQ-teigiamas genetinis variantas, padidėja tikimybė nustatyti plonosios/dvylikapirštės žarnos histologinius pokyčius (χ2=7.715, lls=1, p<0,05, Fišerio tikslusis kriterijus p=0,007). Padidėjusi anti-tTG IgA koncentracija ir plonosios/dvylikapirštės žarnos histologinių tyrimų pokyčiai dažnesni tiriamiesiems, kuriems nustatyti DQ2-teigiamas ir/ar HLA-DQ8-teigiamas variantai, nei tiems, kam nustatytas pusiau HLA-DQ2-teigiamas variantas. Molekulinių genetinių HLA-DQ2/DQ8 tyrimų rezultatų pasiskirstymas grupėse nesusijęs su lytimi (χ2=0.950, lls=1, p=0,483), amžiaus (χ2=0.362, lls=1, p=0.602) ir nusiskundimų (Fisherio tikslusis kriterijus p=0.765) grupėmis.
32
REZULTATŲ APTARIMAS
Singh P ir kitų autorių teigimu, šiuo metu celiakija yra viena iš pagrindinių visuomenės sveikatos problemų pasaulyje [3]. Iki šiol nėra žinomas tikslus šios ligos paplitimas [3]. Tačiau literatūros šaltiniai teigia, kad jis sudaro 0,5 – 1,0 proc. priklausomai nuo regiono [1,24,16,72]. Per pastaruosius 30 – 40 metų celiakijos paplitimas sparčiai didėja, šio augimo priežastys gali būti siejamos su naujų tyrimo metodų atsiradimu, plačiai pateikiama informacija apie ligą ir kt. [2,68]. Mūsų atliktas tyrimas neatspindėjo bendros populiacijos, tačiau leido įvertinti celiakijos diagnozės patvirtinimo dažnumą tiriamojoje grupėje.
Remiantis literatūros duomenimis, celiakija gali sirgti visų amžiaus ir lyties grupių asmenys, tačiau dažniausiai ji nustatoma vidutinio amžiaus moterims [19,20,21]. Mūsų atlikto tyrimo rezultatai taip pat parodė, kad daugiausiai pagal klinikinius požymius celiakija buvo įtariama vidutinio amžiaus (amžiaus vidurkis 43±13,3 m.) moterims (84,7 proc.). Remiantis literatūros duomenimis, klinikiniai celiakijos požymiai gali skirtis priklausomai nuo tiriamųjų amžiaus, ligos formos ir kitų faktorių [14,59]. Skiriamos klasikinė ir atipinė ligos formos. Klasikinei formai būdingi su virškinimo sistema susiję sutrikimai tokie, kaip viduriavimas ar vidurių užkietėjimas, pilvo pūtimas, raižymas, skausmas ir kiti [1,37]. Neklasikinės (atipinės) ligos formos atvejai šiuo metu sudaro net iki 50-60 proc. visų celiakijos atvejų [38,54]. Castillo NE ir kitų autorių [12] taip pat kaip ir mūsų atliktas tyrimas parodė, kad 50 proc. tiriamųjų skundėsi virškinimo sutrikimais. Trečdaliui (apie 34 proc.) mūsų tiriamųjų nustatyti abiejų grupių, t.y. ir virškinimo ir kiti, nesusiję su virškinimu nusiskundimai. Atskirai atipinės celiakijos požymiai nustatyti tik 16,3 proc. atveju.
Nors literatūroje viduriavimas įvardinamas kaip vienas pagrindinių klasikinės celiakijos požymių [15,37,65], tačiau tiriamųjų analizė parodė, kad tiriamųjų grupėse vyravo kiti virškinimo sutrikimai, tokie kaip pilvo raižymas, skausmas ir pilvo pūtimas be viduriavimo, o viduriavimas nustatytas abiejose grupėse tik 8,2 proc. atvejų. Atipiniai požymiai vyravo moterų grupėje: bendras silpnumas, mieguistumas, rečiau nustatyti anemijos, odos bėrimo ir svorio kritimo atvejai. Vyrų grupėje atipiniai celiakijos požymiai nustatyti žymiai rečiau palyginus su moterų grupe: dažniausiais atvejais nustatyta anemija, rečiau galvos skausmai/migrena, odos bėrimas ir svorio kritimas, o bendro silpnumo, mieguistumo atvejų vyrų grupėje visai nenustatyta.
Celiakijos diagnostika remiasi ligos patogeneze [16]. Klasikines celiakijos atveju ji priklauso nuo trijų pagrindinių rizikos veiksnių: glitimo baltymų patekimo į virškinimo traktą, fermento audinių transglutaminazės išskyrimo ir genetinio polinkio sirgti celiakija. Nors yra ir kitų veiksnių, kurie prisideda prie bendro polinkio ir įtakoja ligos vystymąsi, tačiau jų vaidmuo žymiai mažesnis (apie 3 – 4 proc.) [24]. Klasikinės celiakijos atvejais glitimo baltymai, patekę į virškinimo traktą, veikia keliais būdais. Jie gali tiesiogiai veikti pačius enterocitus arba aktyvuoti T limfocitus (natūraliuosius žudikus) – abiem atvejais sukeliama enterocitų apoptozė [16]. Pažeisti enterocitai išskiria fermentą audinių
33 transglutaminazę, kuris deamiduoja glitimo baltymus taip padidindamas jų imunogeniškumą. Esant genetiniam polinkiui per HLA-DQ2 ir DQ8 receptorius sukeliama autoimuninė reakcija [59,68]. Todėl anti-tTG IgA (ir kitų su celiakija susijusių antikūnų) koncentracijos padidėjimas kraujyje yra svarbus diagnostinis žymuo [66]. Tavakkoli H ir kiti autoriai tyrė pacientus, turinčius dirgliosios žarnos sindromą. Įtariant celiakija, tiriamiesiems buvo ištirtos anti-tTG IgA, EMA IgA koncentracijos. Gauti duomenys, kad 9 proc. pacientų nustatyta padidėjusios anti-tTG IgA ir 32 proc. EMA IgA koncentracijos [89]. Mūsų atlikto tyrimo rezultatai apytikriai panašūs, nustatyta, kad apie 13 proc. tiriamųjų turi padidėjusią anti-tTG IgA koncentraciją. Abu tyrimai parodė, kad pacientų, turinčių klinikinių ligos požymių, celiakijos paplitimas yra žymiai didesnis (apie 10 kartų), nei bendroje populiacijoje (apie 1 proc.). Mūsų atlikto tyrimo teigiamų ir neigiamų rezultatų pasiskirstymas grupėse nepriklausė nuo pacientų lyties, amžiaus grupės ar nusiskundimų pobūdžio.
Dėl plonajame žarnyne sukeltos autoimuninės reakcijos vyksta jo sienelės histologiniai pokyčiai: padidėja intraepitelinių ir lamina propria limfocitų kiekis, padidėja kriptų aukštis (hipertrofija) ir atrofuojasi gaureliai [90]. Todėl diagnozuojant celiakiją rekomenduojama atlikti plonosios žarnos sienelės histologinius tyrimus [16]. Priklausomai nuo požymių pasireiškimo laikotarpio, imuninės sistemos įjautrinimo, glitimo vartojimo gali skirtis nustatomų pažeidimų laipsnis, kuris vertinamas pagal Marsh klasifikaciją [65,71]. Caruso R ir bendraautoriai tyrė 3 pacientų grupes (turinčius teigiamą serologiją, turinčius neigiamą serologiją ir sergančius celiakija), buvo vertinami anti-tTG IgA, plonosios/dvylikapirštės žarnos histologiniai pokyčiai ir kitų susijusių tyrimų rezultatai. Remiantis histologinių tyrimų rezultatais, iš 13 celiakija sergančių pacientų, 15,4 proc. nustatyta gaurelių atrofija, 46,2 proc. turėjo minimalius pokyčius plonojoje/dvylikapirštėje žarnoje [91]. Mūsų atlikto tyrimo metu trečdaliui (daugiau kaip 33 proc.) pacientų nustatyti įvairaus laipsnio plonosios/dvylikapirštės žarnos sienelės pažeidimai, o didesnei daliai tiriamųjų (daugiau kaip 67 proc.) histologiniai pokyčiai nenustatyti arba jie buvo minimalūs. Mūsų tyrimo metu buvo tirti pacientai, įprastai vartojantys gliuteną turintį maistą, todėl patologinių rezultatų dažnumas yra didesnis nei aukščiau minėtų autorių tyrime. Jų pacientams jau buvo taikytas gydymas begliutenine dieta, dėl kurio 95 proc. atvejų celiakijos požymiai sumažėja ir išnyksta [82]. Amžiaus grupėse (< 45 m. ir ≥ 45 m.) nustatytas vienodas (daugiau kaip 16 proc.) patologinių plonosios/dvylikapirštės žarnos tyrimų rezultatų atvejų kiekis. Nusiskundimų grupėse histologinio tyrimo pokyčiai dažniau buvo nustatomi pacientams, kurie skundėsi virškinimo sutrikimais (daugiau kaip 84 proc.) nei kitais požymiais. Taip pat nustatytas silpnas, tačiau statistiškai reikšmingas histologinių tyrimų rezultatų pasiskirstymo moterų ir vyrų grupėse ryšys, t.y. vyrų grupėje histologiniai pokyčiai nustatyti dažniau, nei moterų grupėje. Be to, kaip ir Di Tola M bei kitų autorių tyrimo rezultatais (r=0.297, p<0.0001), nustatytas vidutinio stiprumo statistiškai reikšmingas anti-tTG IgA koncentracijos ir plonosios/dvylikapirštės žarnos histologinių pokyčių ryšys (r=0.369, p<0.0001) [92]. Antikūnų koncentracijos padidėjimas
