1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
AIVARA URBUTĖ
GIMDOS KŪNO VĖŽIU SERGANČIŲ MOTERŲ GYDYMO ANALIZĖ Magistro studijų programos „Medicina“ baigiamasis darbas
Darbo vadovas:
Doc. Dr. Arnoldas Bartusevičius
2
TURINYS
1. SANTRAUKA 3
2. SUMMARY 3
3. INTERESŲ KONFLIKTAS 5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS 5
5. SANTRUMPOS 6
6. SĄVOKOS 7
7. ĮVADAS 8
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI 9
9. LITERATŪROS APŽVALGA 10
9.1. Veiksniai, lemiantys operacijos tipo pasirinkimą, gydant gimdos kūno vėžiu sergančias
moteris. 10
9.2. Laparoskopinių ir laparotominių operacijų eigos ir pooperacinių išeičių palyginimas. 11 9.3. Skirtinga technika (LAVH ir TLH) atliktų laparoskopinių operacijų eigos ir pooperacinių
išeičių palyginimas. 14
10. TYRIMO METODIKA 16
11. REZULTATAI 17
11.1. Veiksniai, lemiantys operacijos tipo pasirinkimą, gydant gimdos kūno vėžiu sergančias
moteris 2016m. 18
11.2. Laparoskopinių ir laparotominių operacijų eigos ir pooperacinių išeičių palyginimas
2016 m. 20
11.3. Skirtinga technika (LAVH ir TLH) atliktų laparoskopinių operacijų eigos ir pooperacinių
išeičių palyginimas. 21
12. REZULTATŲ APTARIMAS 24
13. IŠVADOS 26
3
SANTRAUKA
Aivara Urbutė „Gimdos kūno vėžiu sergančių moterų gydymo analizė“.
Tikslas. Išanalizuoti gimdos kūno vėžiu sergančių moterų gydymą Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK) 2012 m. ir 2016 m.
Uždaviniai. 1. Nustatyti veiksnius, lemiančius operacijos tipo pasirinkimą, gydant gimdos kūno vėžiu sergančias moteris. 2. Palyginti laparoskopinių ir laparotominių operacijų eigą ir pooperacines išeitis. 3. Palyginti skirtinga technika (laparoskopu asistuojama vaginalinė histerektomija (LAVH) ir totalinė laparoskopinė histerektomija (TLH)) atliktų operacijų ir pooperacinio laikotarpio eigą.
Metodai. Retrospektyvus kohortinis tyrimas. Buvo vertintas moterų amžius, gyvenamoji vieta, kūno masės indeksas, gretutinės ligos, operacijos eigos ypatybės, intraoperacinės ir pooperacinės komplikacijos, ikioperacinė vėžio stadija, gimdos tūris aprašytas pooperacinio patologinio tyrimo atsakyme, naviko priešoperacinės biopsinės medžiagos histologija, hospitalizacijos trukmė ir lyginami tarp grupių (kai atlikta laparoskopija ar laparotomija, bei kai laparoskopija atlikta skirtingais būdais – LAVH ir TLH). Aprašomoji ir lyginamoji statistinė duomenų analizė atlikta statistiniu paketu SPSS Statistics 22.0.
Dalyviai. 2012 m. (n = 117) ir 2016 m. (n = 143) LSMUL KK dėl gimdos kūno vėžio operuotos pacientės, kuriuos sutiko, kad jų duomenys būtų naudojami tyrime.
Rezultatai. 1. Lyginant su laparoskopija, laparotominės operacijos pasirinkimą lėmė didesnis gimdos tūris (176 cm3 ir 458 cm3), neendometrioidinė naviko histologija (1% ir 11,6%) ir labiau pažengusi vėžio
stadija (FIGO stadija II ir didesnė – 8,4% ir 32,6%). 2. Laparotominių operacijų metu dažniau nei laparoskopinių atlikta 2 tipo histerektomija (11,6% atliekant laparotomiją, laparoskopiškai - neatlikta), omentektomija (46,5% ir 2,1%), limfonodektomija (76,7% ir 43,8%), pašalinta daugiau limfmazgių (vidutiniškai 8 ir 6 limfmazgiai), tačiau po laparotomijų buvo didesnis pooperacinių komplikacijų dažnis (25,6% ir 3,1%), ilgesnė hospitalizacijos trukmė (vidutiniškai 9,5 ir 4,5 dienos). 3. Lyginant su 2012 m., laparoskopinės operacijos 2016 m. buvo trumpesnės (vidutiniškai 161,1 min ir 159,4 min), pasireiškė mažiau pooperacinių komplikacijų (13,6% ir 3,1%) ir buvo trumpesnė hospitalizacija (vidutiniškai 6,3 ir 4,5 dienos), tačiau šie pokyčiai nepriklausė nuo operacijos atlikimo metodo (TLH ar LAVH).
Išvados. 1. Veiksniai, lėmę operacijos tipo pasirinkimą gydant gimdos kūno vėžiu sergančias moteris, buvo gimdos tūris, naviko biopsinės medžiagos histologinis atsakymas ir vėžio stadija. 2. Laparoskopinės operacijos susijusios su trumpesne hospitalizacija ir mažesniu pooperacinių komplikacijų dažniu, tačiau esant indikacijų atlikti 2 tipo histerektomiją, omentektomiją, limfonodektomiją dažniau pasirenkama laparotominė operacija. 3. Lyginant laparoskopines operacijas dviem skirtingais laikotarpiais, pastebėta operacijos ir hospitalizacijos laiko trumpėjimas ir mažesnis komplikacijų dažnis, tačiau operacijos metodas pokyčiams įtakos neturėjo.
4
SUMMARY
Aivara Urbutė „Analysis of treatment in women diagnosed with endometrial cancer“.
Aim. To analyse treatment of women diagnosed with endometrial cancer in Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics (LUHS KC) in 2012 and 2016.
Objectives. 1. To determine the factors influencing the selection of surgical treatment approach. 2. To compare specifications of surgery and outcomes of surgical treatment in laparoscopic and open approach. 3. To compare specifications of surgery and outcomes of surgical treatment in laparoscopic surgeries (laparoscopically assisted vaginal hysterectomy (LAVH) and total laparoscopic hysterectomy (TLH)).
Methods. A retrospective cohort study. The participants were divided into two groups – operated by laparoscopy and laparotomy, and in further evaluation operated by TLH and LAVH Outcomes evaluated: age, body mass index, comorbidities, stage and histology of cancer, uterine volume, duration of surgery, hospital stay, intra- and postoperative complications. Statistical analysis was done using SPSS Statistics 22.0.
Participants. Women operated for endometrial cancer in LUHS KC in 2012 (n=117) and 2016 (n=143) who agreed to participate in the study.
Results. 1. The choice of laparotomy versus laparoscopy was influenced by greater uterine volume (176 cm3 vs. 458 cm3), non-endometrioid histology (1% vs. 11,6%) and higher stage of a disease (FIGO stage II and bigger – 8,4% vs. 32,6%). 2. During laparotomy, type 2 hysterectomy (11.6% performed during laparotomy and none – during laparoscopy), omentectomy (46,5% vs. 2,1%), lymphonodectomy was performed more often (76,7% vs. 43,8%) and more lymph nodes were resected (8 vs. 6) compared to laparoscopy, however laparotomies were also associated with higher rate of post-operative complications (25,6% vs. 3,1%) and longer hospital stay (9,5 vs. 4,5 days). 3. Laparoscopic surgeries in 2016 were shorter (159,4 min vs. 161,1 min), hospital stays after them were shorter (4,5 vs. 6,3 days) and post-operative complications rate was smaller (3,1% vs. 13,6%), though it did not depend on type of laparoscopy (LAVH or TLH).
Conclusions. 1. Factors influencing the choice of surgery method were uterine volume, tumour histology and stage of disease. 2. Compared to laparotomy, laparoscopic approach is associated with shorter hospital stay and less post-operative complications, however open-surgeries were chosen more frequently, when there were indications to perform type 2 hysterectomy, omentectomy and lymphonodectomy. 3. Laparoscopic approach in 2016 was related with shorter time of surgery, shorter hospital stays and less complications than in 2012, though it was not related to the type of surgery (LAVH or TLH).
5
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6
SANTRUMPOS
ANOVA – dispersinė analizė; CD II – 2 tipo cukrinis diabetas;
ESGO – Europos Ginekologinės Onkologijos draugija; ESMO - Europos Medicininės Onkologijos draugija; ESTRO - Europos Radioterapijos ir Onkologijos draugija; HL – hipertenzinė liga;
IŠL – išeminė širdies liga; KK – Kauno klinikos; KMI – kūno masės indeksas;
LAVH – laparoskopu asistuojama vaginalinė histerektomija; LSMUL – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė; PI – pasikliautinumo intervalas;
RR – rizikos dažnis;
SN – standartinis nuokrypis; ŠS – šansų santykis;
7
SĄVOKOS
Anestezija - nejautra (nuskausminimas). Anestezija taikoma siekiant išvengti žalingo skausmo poveikio organizmui ir/arba nemalonių pojūčių atliekant medicinines intervencijas (chirurgines operacijas, diagnostines ir gydomąsias procedūras bei kt.).
Endometriumas - yra vidinis gimdos sienelės sluoksnis arba gleivinė, kurią dengia viensluoksnis stulpinių ląstelių epitelis.
Hemotransfuzija - kraujo ar jo komponentų perpylimas į žmogaus kraujotakos sistemą. Histerektomija - operacija, kurios metu pašalinama gimda.
Hospitalizavimas – paguldymas į ligoninę, gulėjimas ligoninėje.
Laparoskopija - tai operavimo metodas, kai per kelis nedidelius pjūvius pilvo sienoje, naudojant optinę sistemą ir plonus manipuliatorius, pilvo ertmėje atliekami reikiami operaciniai veiksmai.
Laparotomija - pilvo ertmės atvėrimas, prapjaunant pilvo sienelę. Limfonodektomija – operacinis limfmazgių pašalinimas.
Omentektomija – operacinis taukinės pašalinimas. Rezekcija - organo dalies pašalinimo operacija.
8
ĮVADAS
Gimdos kūno (arba endometriumo) vėžys yra vienas dažniausių onkoginekologinių susirgimų išsivysčiusiose šalyse [1]. Tai ketvirta dažniausia vėžio lokalizacija moterims ir dešimta apskritai. Naujai diagnozuotų atvejų skaičius per metus vis didėja. 2012 m. Europoje buvo diagnozuota arti 100000 naujų gimdos kūno vėžio atvejų, pasaulyje – 319000 [2]. Lietuvoje 2012 m. buvo diagnozuota 668 atvejai [3]. Endometriumo vėžys būdingas pomenopauzinio amžiaus moterims – 90% pacienčių yra vyresnės nei 50 metų amžiaus, o dažniausiai susergama 63 gyvenimo metais, tačiau vis daugėja jaunesnių pacienčių [3– 5]. Daugumai pacienčių (80%) diagnozė nustatoma esant ankstyvai ligos stadijai, kadangi anksti pasireiškia pirmasis ligos simptomas – nenormalus kraujavimas iš gimdos [3,4]. Tai iš dalies sąlygoja sėkmingą radikalų gydymą, kuris pagerina pacienčių išgyvenamumą. Penkerių metų išgyvenamumas yra 95% neišplitusios ligos atveju ir 67% lokaliai išplitusios ligos atveju [4,6]. Svarbiausia vieta gimdos kūno vėžio gydyme atitenka histerektomijai bei abipusiam kiaušintakių ir kiaušidžių pašalinimui [7]. Anksčiau ši operacija buvo atliekama per pjūvį pilvo sienoje (laparotomija), tačiau 1992 m. pirmą kartą buvo aprašyta laparoskopu asistuojama vaginalinė histerektomija (LAVH) [8]. Daugėjant mokslo įrodymų, kad minimaliai invazyvūs gydymo metodai pagerina pacienčių, sergančių gimdos kūno vėžiu, operacines ir pooperacines baigtis, laparoskopijų dažnis gydant šią patologiją tik didėja [9–13]. Bendras pacienčių išgyvenamumas nesiskiria atliekant operaciją laparoskopijos ar laparotomijos būdu [9– 11,14,15], tačiau minimaliai invazinės chirurgijos metodai siejami su mažesniu kraujo netekimu operacijos metu, trumpesniu hospitalizavimo laiku, mažesniu pooperaciniu skausmu bei mažesniu pooperacinių komplikacijų dažniu [9–11,16].
Daugėjant gimdos kūno vėžio atvejų labai svarbu tobulinti gydymo būdus bei techniką, siekiant kuo geresnio pacienčių išgyvenamumo bei sumažinti recidyvų skaičių. Dėl to kiekvienai klinikai yra naudinga nuolat analizuoti ir vertinti gydymo rezultatus, lyginti jų pokyčius pasikeitus operacinei technikai. Anksčiau Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje (LSMUL) Kauno klinikose (KK) operuojant gimdos kūno vėžį laparoskopijos būdu dažniau buvo atliekama LAVH nei totalinė laparoskopinė histerektomija (TLH) [17]. Nuo 2013 m. pasikeitus operacinei taktikai ir technikai ir vis didėjant TLH skaičiui, tikimasi, jog turėtų sumažėti operacijos trukmė, pagerėti pacienčių operacinės ir pooperacinės išeitys.
Šio darbo tikslas yra palyginti gimdos kūno vėžiu sergančių moterų operacijos būdo parinkimą lemiančius veiksnius, operacinio gydymo eigą, baigtis 2012 m. ir 2016 m., pasikeitus laparoskopinių operacijų technikai.
9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Išanalizuoti gimdos kūno vėžiu sergančių moterų gydymą LSMUL KK 2012 m. ir 2016 m. pasikeitus laparoskopinių operacijų technikai.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti veiksnius, lemiančius operacijos tipo pasirinkimą, gydant gimdos kūno vėžiu sergančias moteris 2016 m.
2. Palyginti laparoskopinių ir laparotominių operacijų eigą ir pooperacines išeitis 2016 m.
3. Palyginti skirtinga technika (LAVH ir TLH) atliktų operacijų ir pooperacinio laikotarpio eigą 2012 m. ir 2016 m.
10
LITERATŪROS APŽVALGA
Operacinis gydymas – tai svarbiausias gydymo būdas sergant gimdos kūno vėžiu. Jis taikomas visose gimdos kūno vėžio stadijose [7]. Operacijos metu atliekama histerektomija bei abipusis kiaušintakių ir kiaušidžių pašalinimas, taip pat stadijavimo tikslais gali būti atliekama limfonodektomija ir omentektomija. Procedūra gali būti atliekama per laparotomiją, vaginaliniu būdu ar minimaliai invazyvios chirurgijos būdais (laparoskopija ir robotine chirurgija). Iš kurių svarbiausieji ir dažniausiai atliekami sergančioms endometriumo vėžiu – tai laparoskopija ir laparotomija [9–17]. Tobulėjant operacinio gydymo galimybėms, keičiasi operacinė taktika ir technika. Todėl autoriai jau kelis dešimtmečius lygina, kokie veiksniai lemia operacinio gydymo būdo parinkimą, kaip skiriasi gydymo eiga ir pooperacinės gydymo išeitys, pasirinkus vieną ar kitą operacinio gydymo būdą.
Veiksniai, lemiantys operacijos tipo pasirinkimą, gydant gimdos kūno vėžiu sergančias
moteris.
Pirmame jungtiniame Europos Medicininės Onkologijos draugijos (ESMO), Europos Radioterapijos ir Onkologijos draugijos (ESTRO) ir Europos Ginekologinės Onkologijos draugijos (ESGO) konsensuse [4], pagrįstame klinikine praktika ir svarbiausiais literatūros duomenimis, aptarta, jog šeiminė anamnezė yra pirmas svarbus žingsnis tiriant pacientes prieš parenkant gimdos kūno vėžio gydymą. Atlikus bendrą klinikinį ištyrimą taip pat svarbu atlikti ir geriatrinį ištyrimą vyresnio amžiaus pacientėms. Taip pat pabrėžiama, kad endometriumo vėžys dažnai siejamas su nutukimu, arterine hipertenzija ar cukriniu diabetu, todėl kai kurioms pacientėms teoriškai reikalinga operacijos apimtis ar stadijavimas yra negalimas ar netinkamas atlikti.
LSMUL Kauno klinikose atlikto tyrimo [17] duomenimis, 2012 m. dauguma dėl gimdos kūno vėžio gydytų pacienčių buvo nutukusios ir sirgo arterine hipertenzija, taip pat buvo pacienčių, kurioms diagnozuota išeminė širdies liga (14%) ir antro tipo cukrinis diabetas (15%). Dažniau laparoskopinė operacija atlikta esant pirmai vėžio stadijai (84,3%) bei endometrioidinio tipo histologijai (98,8%). Lyginant su laparotomine, laparoskopinė histerektomija statistiškai reikšmingai dažniau atlikta jaunesnėms moterims (61 ± 11,4 m. ir 68 ± 11,9 m.).
Olandijoje atliktame tyrime [13], kuriame analizuotas 2010 m. – 2014 m. gimdos kūno vėžiu sirgusių 94 moterų operacinis gydymas, lygintos operacijos atliktos laparoskopijos ir laparotomijos būdu. Svarbiausi veiksniai lėmę pasirinkimą atlikti operaciją laparoskopijos būdu buvo endometrioidinė naviko histologija, žemas piktybiškumo laipsnis ir IA arba IB ligos stadija. Kiti veiksniai, tokie kaip amžius, KMI, gretutinės ligos (širdies ir kraujagyslių, CD) įtakos operacijos tipo parinkimui neturėjo.
11 Helm ir bendraautorių [18] atliktos retrospektyvios analizės išvadose pateikiama, kad KMI yra svarbus veiksnys parenkant, ar bus atlikta limfmazgių biopsija, tačiau pasirinkimui tarp laparoskopinės ir atviros operacijos įtakos neturi.
Kai kurie autoriai atskirai analizuoja amžiaus įtaką operacinio būdo pasirinkimui. Jungtinėse Valstijose atliktame kohortiniame tyrime [5], į kuri įtrauktos 20468 pacientės sergančios pažengusios stadijos ar didelio piktybiškumo endometriumo vėžiu, teigiama, kad vyresnio amžiaus pacientėms (t.y. daugiau nei 75 metų) operacinis gydymas buvo taikomas statistiškai reikšmingai rečiau nei jaunesnėms (ŠS 0,63, 95% PI 0,45-0,88 ir ŠS 0,46, 95% PI 0,30-0,70). Taip pat vyresnės pacientės rečiau buvo gydomos ir chemoterapija ar radioterapija.
Italijoje 2010 m. atliktame tyrime [19] analizuotos 48 pacientės, kurioms buvo daugiau nei 65 metai ir jos buvo operuotos laparoskopijos būdu dėl gimdos kūno vėžio. Šių pacienčių gydymo išeitys, tokios kaip operacijos trukmė, kraujo netekimas, hemotransfuzijų poreikis, pašalintų limfmazgių skaičius ir intraoperacinės bei pooperacinės komplikacijos, nesiskiria nuo jaunesnių pacienčių. Taigi, autorių teigimu laparoskopija yra tinkama ir saugi vyresnio amžiaus pacientėms, išskyrus tas, kurios turi absoliučių kontraindikacijų anestezijai.
ESMO, ESGO ir ESTRO konsensuse 2016 m. [4], priimtos rekomendacijos, kuriomis teigiama, kad minimaliai invazyvios chirurgijos metodai yra rekomenduojami gydant mažos ir vidutinės rizikos gimdos kūno vėžį bei svarstytini gydant didelės rizikos gimdos kūno vėžį. Nors dauguma pacienčių yra tinkamos standartiniam operaciniam gydymui, kai kurioms iš jų vis tik nebus įmanoma atlikti laparoskopijos ar laparotomijos. Tokioms pacientėms rekomenduojama individualiai parinkti kitus gydymo būdus: vaginalinę operaciją, radikalią spindulinę terapiją ar hormoninį gydymą.
Apibendrinant galima teigti, kad daugelis autorių [13,17] išskiria histologinį naviko tipą, vėžio stadiją ir piktybiškumą kaip svarbiausius veiksnius, lemiančius operacijos tipo parinkimą, o amžius ar KMI tam įtakos neturi [5,13,18,19]. Vis tik, dėl pacienčių gretutinių ligų ir bendros klinikinės būklės rekomenduojama individualiai įvertinti naudos ir žalos santykį ir parinkti tinkamiausią operaciją [4].
Laparoskopinių ir laparotominių operacijų eigos ir pooperacinių išeičių palyginimas.
Jau nuo seno operacija dėl gimdos kūno vėžio buvo atliekama per laparotomiją, o atsiradus minimaliai invazyviems chirurgijos metodams vis dažniau pradėtas taikyti laparoskopinis operavimo būdas ar robotinė chirurgija [8–14,20–23]. Manoma, kad minimaliai invazyvios operacijos pagerina pacienčių, sergančių gimdos kūno vėžiu, operacines ir pooperacines išeitis, todėl jų dažnis gydant šią patologiją tik didėja.
12 LSMUL Kauno klinikose atlikto tyrimo [17], kuriame buvo lyginamos laparoskopinės ir laparotominės histerektomijos dėl gimdos kūno vėžio, duomenimis, 2012 m. daugumai atlikta laparoskopinė operacija (70,1%). Limfonodektomijos atliktos vienodai dažnai abejose grupėse (56,6% ir 54,8%), pašalintų limfmazgių skaičius statistiškai taip pat nesiskyrė (mediana 8 ir 5 limfmazgiai), tačiau atliekant laparotominę operaciją dažniau šalinta taukinė (29,0% ir 8,4%). Laparoskopinės operacijos truko vidutiniškai ilgiau nei laparotominės (mediana 180 min ir 135 min), bet hospitalizavimo trukmė po jų buvo trumpesnė (mediana 7 ir 11 dienos). Intraoperacinių ir pooperacinių komplikacijų dažnis tarp grupių nesiskyrė, komplikacijos buvo pavienės, nors po atviros operacijos statistiškai reikšmingai dažniau buvo atlikta hemotransfuzija. Šio tyrimo rezultatai patvirtino vieną iš svarbiausių minimaliai invazyvios chirurgijos privalumų – pacientai ligoninėje praleidžia žymiai trumpesnį laiką.
Remiantis 2009 m. atliktos metaanalizės [14], kuri aprašo keturis atsitiktinių imčių kontroliuojamus tyrimus, bei jos papildymo 2010 m. [15] duomenimis, statistiškai reikšmingai ilgesnės buvo laparoskopinės nei laparotominės operacijos (ŠS 52,48; 95% PI 37,28-69,68, p<0,001), tačiau operuojant laparoskopijos būdu retesnės pooperacinės komplikacijos (ŠS 0,40; 95% PI 0,23-0,70, p=0,007). Pašalintų limfmazgių skaičius ir intraoperacinių komplikacijų dažnis tarp grupių nesiskyrė. Autorių teigimu, ir laparotominės, ir laparoskopinės operacijos turėtų būti laikomos saugiomis operuojant ankstyvos stadijos gimdos kūno vėžį. Tačiau nepaisant ilgesnės operacijos trukmės, laparoskopija yra pranašesnė dėl mažesnio kraujo netekimo ir pooperacinių komplikacijų dažnio.
Remiantis 2012 m. atliktos metaanalizės [24], kuri aprašo aštuonių atsitiktinių imčių kontroliuojamus tyrimus, duomenimis, intraoperacinių komplikacijų dažnis tarp laparoskopijos ir laparotomijos būdu atliktos histerektomijos nesiskyrė (RR 1,25; 95% PI 0,99-1,56, p>0,05). Vertinti hemoglobino ir hematokrito koncentracijos pokyčiai buvo mažesni po laparoskopinių operacijų net šešiose iš analizuotų tyrimų. Metaanalizėje aprašomuose tyrimuose laparoskopinės operacijos trukmė buvo ilgesnė 34-74 minutėmis. Šie autoriai taipogi išskiria, jog laparoskopija pranašesnė už laparotomiją dėl mažesnio pooperacinių komplikacijų dažnio (RR 0,71; 95% PI 0,63-0,79).
Juhasz-Böss ir bendraautorių atliktoje literatūros apžvalgoje [10], kurioje taip pat buvo lyginamos laparoskopijos ir laparotomijos būdu atliekamos operacijos dėl endometriumo vėžio, papildomai atlikus keturių atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų metaanalizę teigiama, kad laparoskopija yra ženkliai pranašesnė už laparotomiją dėl žemesnio komplikacijų dažnio, mažesnio netekto kraujo kiekio, rečiau atliekamų hemotransfuzijų ir mažesnės trukmės hospitalizacijos. Taip pat yra tyrimų, teigiančių, kad po laparoskopinės operacijos pacientės vertino savo gyvenimo kokybę geriau nei po atviros.
Galaal ir kitų atliktoje literatūros apžvalgoje [9] apie gimdos kūno vėžio gydymą ankstyvose stadijose, buvo lyginamos išeitys po laparoskopijos ir laparotomijos. Autoriai teigia, kad nėra statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių analizuojant operacinį mirtingumą, hemotransfuzijas, organų
13 pažeidimus operacijos metu. Tačiau atlikus dviejų iš vertintų tyrimų metaanalizę rado, kad laparoskopijos būdu operuotos pacientės neteko statistiškai reikšmingai mažiau kraujo nei operuotos laparotomijos būdu. Taip pat atliktoje metaanalizėje, kuri įvertino 2923 pacienčių duomenis rasta, jog sunkių pooperacinių komplikacijų dažnis buvo mažesnis laparoskopijų grupėje. Hospitalizacijos trukmė po laparoskopinės operacijos visų aštuonių analizuotų tyrimų metu vidutiniškai trumpesnė nei po laparotominės operacijos.
Didžiausias atsitiktinių imčių tyrimas, kuriame lyginama laparoskopiniu ir laparotominiu būdu atlikta histerektomija dėl I-IIA stadijos gimdos kūno vėžio, vadinamas LAP2 tyrimu [16]. Š iame tyrime pacientėms atsitiktine tvarka buvo paskirta atlikti laparoskopiją (n=1696) ar laparotomiją (n=920). Laparoskopinių operacijų trukmė buvo statistiškai reikšmingai ilgesnė nei laparotominių (204 ir 130 minučių), intraoperacinių komplikacijų dažnis buvo panašus abiejose grupėse, tačiau pooperacinės komplikacijos buvo retesnės po laparoskopijų nei po laparotomijų (14% ir 21%) ir hospitalizavimo trukmė ilgesnė nei dvi dienos dažnesnė po laparotomijų nei po laparoskopijų (94% ir 52%). Taip pat tyrėjai teigia, kad laparotomijos metu statistiškai reikšmingai dažniau buvo atlikta limfonodektomija nei laparoskopijos metu (8% ir 4%). LAP2 tyrimas įrodo, kad laparoskopijos būdu atliktos operacijos dėl gimdos kūno vėžio sumažino komplikacijų dažnį ir hospitalizavimo trukmę, tačiau laparoskopiškai atliktos operacijos trukmė vidutiniškai ilgesnė ir jos metu rečiau atlikta limfonodektomija.
Jungtinėse Valstijose Fader ir bendraautorių atliktas retrospektyvinis kohortinis tyrimas [12], kuriame analizuotos 32560 paciečių sergančių nemetastatiniu gimdos kūno vėžiu 2007 – 2011 m. Bendras komplikacijų dažnis šioje imtyje buvo 16,1%. Atsižvelgus į nutukimą, amžių, rasę, gretutines ligas ir kitus faktorius, laparotomija buvo siejama su dvigubai didesne komplikacijų rizika (ŠS 2,33, 95% PI 2,23–2,44), lyginant su minimaliai invazyviais chirurgijos metodais. Laparotomijos metu dažniau pasireiškė intraoperacinės komplikacijos (ŠS 2,08, 95% PI 1,98–2,18), taip pat po atviros operacijos buvo didesnė rizika žaizdos infekcijai (ŠS 6,21, 95% PI 5,11–7,54) ir venų tromboembolijai (ŠS 3,65, 95% PI 3,12–4,27) bei dideliam kraujo netekimui (ŠS 2,92, 95% PI 2,72–3,13). Po laparotomijos taip pat didesnė rizika pacientėms būti hospitalizuotoms daugiau nei 2 dienas lyginant su minimaliai invazyviais chirurginiais metodais (ŠS 34,49, 95% PI 37,72–41,35). Limfonodektomijos dažnis tarp grupių nesiskyrė. O tie atvejai, kai pasireiškė pooperacinės komplikacijos, buvo susiję su ilgesne hospitalizacija, taigi, ir didesnėmis išlaidomis gydymui (p<0,001).
Olandijoje atlikto tyrimo, lyginusio laparoskopiniu ir laparotominiu būdu atliktas operacijas dėl gimdos kūno vėžio, duomenimis [13], statistiškai reikšmingai skyrėsi netekto kraujo kiekis ir hospitalizacijos trukmė (mažesni toms, kurioms buvo atlikta laparoskopinė operacija). Gimdos tūris, komplikacijų dažnis statistiškai reikšmingai nesiskyrė, tačiau operuojant laparoskopijos būdu komplikacijų nebuvo, o laparotomijos būdu – buvo kelios. Taigi, nors gydant gimdos kūno vėžį abu
14 metodai laikomi saugiais, autoriai rekomenduoja visoms pacientėms atlikti laparoskopinę operaciją siekiant sumažinti pooperacinių komplikacijų dažnį.
Jungtinėse Valstijose Helm ir bendraautorių atliktos retrospektyvios analizės [18] duomenimis, ilgiau užtruko atlikti laparoskopinę nei laparotominę operaciją (265 ir 210 min, p<0,01), po laparoskopinių operacijų hospitalizacija buvo trumpesnė (2 ir 4 dienos, p<0,01) ir statistiškai reikšmingai mažiau netekta kraujo. Taip pat tyrime analizuota, kaip komplikacijos priklauso nuo KMI (šio tyrimo dalyvių vidutinis KMI buvo 36,2 (nuo 18,1 iki 72,7), panašus laparoskopijų ir laparotomijų grupėse). Tyrėjai pateikia išvadas, kad KMI neturi įtakos pooperacinėms komplikacijoms po skirtingų tipų operacijų.
Retrospektyviniame multicentriniame tyrime [25], kuriame analizuotos 191 pacientė operuota laparotomijos būdu ir 192 pacientės - laparoskopijos, nustatyta, kad net ir sergant didelio piktybiškumo gimdos kūno vėžiu minimaliai invazyvi operacinė technika susijusi su mažesniu komplikacijų dažniu bei panašiu išgyvenamumu lyginant su laparotomija.
Tozzi ir bendraautorių atliktame tyrime [26] buvo nustatyta, kad operacinė technika yra vienintelis svarbus veiksnys susijęs su komplikacijų dažniu, nepaisant rizikos grupių, ir daugelio autorių nuomone [10,13,18], laparoskopinė operacija yra naudingiausia pacientėms, kurios turi sunkių gretutinių ligų (kaip arterinė hipertenzija, nutukimas).
Apibendrinant šiuos tyrimus, turime pakankamai įrodymų, kad laparoskopinė histerektomija suteikia trumpalaikę naudą ir kaštų efektyvumą lyginant su laparotomine gydant pacientes, sergančias gimdos kūno vėžiu. Tai taip pat apima pacientes, kurios turi gretutinių susirgimų, nutukimą ar vyresnį amžių.
Skirtinga technika (LAVH ir TLH) atliktų laparoskopinių operacijų eigos ir
pooperacinių išeičių palyginimas.
Daugėjant technologijų ir gerėjant operacinei technikai bei operuojančių gydytojų patirčiai atlikti minimaliai invazyvią chirurgiją, gimdos kūno vėžio gydyme laparoskopu asistuojamą vaginalinę histerektomiją (LAVH) palaipsniui keičia totalinė laparoskopinė histerektomija (TLH) bei histerektomija panaudojant robotinę chirurgiją [22,23,27].
LSMUL Kauno klinikose 2013m. taip pat keitėsi gimdos kūno vėžio diagnostikos ir gydymo metodikos, kuriose rekomenduojama esant galimybei atlikti TLH. Iki tol LSMUL Kauno klinikose laparoskopiniu būdu operuojant moteris dėl gimdos kūno vėžio dažniau buvo atliekama LAVH (2012 m. 68,3%) nei TLH (2012 m. 31,7%) [17].
15 Italijoje atliktame atsitiktinių imčių kontroliuojamame tyrime [28], į kurį įtrauktos dviejuose centruose dėl gimdos kūno vėžio operuotos 72 pacientės, buvo lyginama operacijos trukmė, netekto kraujo kiekis ir komplikacijos, atliekant LAVH (37 pacientės) arba TLH (35 pacientės). Vidutinė operacijos trukmė buvo statistiškai reikšmingai trumpesnė atliekant TLH nei LAVH (184,0 ± 46,0 ir 213,2 ± 39,4 min, p=0,003). Operacijos metu netekto kraujo kiekis, intraoperacinių ir pooperacinių komplikacijų dažnis statistiškai reikšmingai tarp grupių nesiskyrė. Pagal šio tyrimo rezultatus galima teigti, kad TLH pranašesnė už LAVH tik tuo, kad operacijos trukmė atliekant procedūrą šiuo būdu vidutiniškai trumpesnė.
Taip pat svarbu paminėti Jungtinėse Valstijose atlikto tyrimo [29], kuriame lygintos 1998 m. – 2006 m. dviejuose tretinio lygio centruose atliktos TLH ir LAVH dėl gimdos kūno vėžio, duomenis. Retrospektyviai analizuotos 104 moterų ligos istorijos (80 atlikta TLH ir 24 LAVH operacija). Vidutinė operacijos trukmė buvo statistiškai reikšmingai trumpesnė atliekant TLH (183,5 ir 212,5 min, p=0,039). Taip pat, pacientės operuotos TLH būdu neteko statistiškai reikšmingai mažiau kraujo operacijos metu. Tyrimo autorių teigimu, ankstyvos stadijos endometriumo karcinoma gali būti gydoma efektyviai tiek LAVH, tiek TLH būdu, o TLH operacija pranašesnė tuo, kad trunka trumpiau ir jos metu netenkama mažiau kraujo, kas iš dalies sutampa su Italijoje atlikto tyrimo [28] duomenimis. Taip pat išskiriama, jog TLH gali būti pranašesnė už LAVH kai ji atliekama patyrusių gydytojų.
16
TYRIMO METODIKA
Tai retrospektyvinis kohortinis tyrimas, kuris atliktas 2016 m. sausio 1 d. - 2016 m. gruodžio 31 d. LSMUL KK Ginekologijos skyriuje. Įtraukimo į tyrimą kriterijai: dėl diagnozuoto gimdos kūno vėžio atlikta histerektomija ir abipusė salpingooforektomija bei moters sutikimas naudoti ligos istorijoje esančią informaciją. Tyrimui atlikti gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-MF-100 (2015-11-27). Tyrimo dalyvius sudarė dvi kohortos: 2016 m. kohorta (n = 143) ir analogiška 2012 m. kohorta (n = 117), kurios duomenys publikuoti Lietuvos akušerijos ir ginekologijos žurnale [17]. Šie laikotarpiai pasirinkti nes 2013 m. LSMUL KK pasikeitė gimdos kūno vėžio gydymo rekomendacijos, dėl kurių pasikeitė atliekamų operacijų sudėtis. Tyrimo dalyvės apibūdintos rezultatų skiltyje.
Analizuojant tiriamųjų ligos istorijas buvo vertintas moterų amžius, gyvenamoji vieta, kūno masės indeksas (KMI), gretutinės ligos (hipertenzinė liga, išeminė širdies liga, cukrinis diabetas, nutukimas), operacijos ypatybės (tipas, būdas, operacijos trukmė, limfmazgių ir taukinės šalinimas), intraoperacinės ir pooperacinės komplikacijos, atliktos hemotransfuzijos, ikioperacinė vėžio stadija, gimdos tūris aprašytas pooperacinio patologinio tyrimo atsakyme, naviko priešoperacinės biopsinės medžiagos histologija, bendra hospitalizavimo trukmė ir lovadieniai po operacijos. Duomenys analizuoti lyginant operacijų, atliktų skirtinga technika, parinkimo veiksnius, operacinės eigos ypatumus bei pooperacines išeitis skirtingais laikotarpiais.
Aprašomoji ir lyginamoji statistinė duomenų analizė atlikta statistiniu paketu SPSS Statistics 22.0. Apskaičiuotos iš anksto parinktų kintamųjų dažnių ir kryžminės lentelės, atliktas χ2 testas su priklausomu kintamuoju metai, operacijos tipas arba laparoskopinė technika. Tolydžiųjų kintamųjų skirstinių normalumas tikrintas pagal Kolmogorovo-Smirnovo kriterijų. Duomenų vidurkiai lyginti Stjudento t kriterijumi nepriklausomoms imtims. Jei buvo nustatyta, kad skirstiniai nėra normalūs, duomenų palyginimui naudotas Mann – Withney U kriterijus. Kokybinių požymių ryšys vertintas Pearson χ2 arba tiksliuoju Fisher exact kriterijumi. Tolydieji kintamieji taip pat analizuoti naudojant vienmatę dispersinę analizę (ANOVA), skirtingoms grupėms palyginti naudotas post-hoc Tukey HSD testas. Rezultatai laikyti statistiškai patikimais kai patikimumo koeficientas p<0,05.
17
REZULTATAI
Analizuotos 260 pacienčių, sirgusių gimdos kūno vėžiu ir dėl jo operuotų 2012 m. (117 tiriamųjų) ir 2016 m. (143 tiriamosios) LSMU ligoninėje Kauno klinikose, ligos istorijos. Tiriamųjų charakteristika skirtingais laikotarpiais pateikiama 1 lentelėje.
1 lentelė. Tiriamųjų charakteristikos skirtingais laikotarpiais.
Požymis 2012 m. kohorta (n=117) 2016 m. kohorta (n=143) p Amžius (m.) 63,6 (SN=11,9) 66,3 (SN=10,7) 0,050 KMI (kg/m2) 32,0 (SN=7,1) 29,6 (SN=5,0) 0,001 KMI > 30 kg/m2 Taip Ne 64 (54,7%) 53 (45,3%) 58 (40,6%) 85 (59,4%) 0,023
Gretutinės patologijos (HL, IŠL, CD II) Yra Nėra 101 (86,3%) 16 (13,7%) 84 (58,7%) 59 (41,3%) <0,001 Gretutinė patologija
Yra hipertenzinė liga Yra išeminė širdies liga Yra cukrinis diabetas (II tipo)
82 (70,1%) 17 (14,5%) 18 (15,4%) 80 (55,9%) 34 (23,8%) 35 (24,5%) 0,019 0,062 0,070 Vėžio stadija I II III IV 93 (79,5%) 6 (5,1%) 16 (13,7%) 2 (1,7%) 118 (82,5%) 9 (6,3%) 13 (9,1%) 3 (2,1%) 0,685 Naviko histologija Endometrioidinė karcinoma Neendometrioidinė karcinoma 109 (93,2%) 8 (6,8%) 137 (95,8%) 8 (4,2%) 0,432 Gimdos tūris (cm3) 311,5 (SN=278,9) 260,0 (SN=403,6) 0,243
18 Reikšmingas skirtumas stebimas tarp tiriamųjų KMI vidurkių skirtingais laikotarpiais. Taip pat, statistiškai reikšmingai mažiau moterų 2016 m. turėjo gretutinių ligų, iš kurių hipertenzine liga sirgo rečiau nei tiriamosios 2012 m. Naviko histologijos 2012 m., priskiriamos grupei „Neendometrioidinė karcinoma“ – serozinė karcinoma bei šviesiųjų ląstelių karcinoma, 2016 m. – serozinė karcinoma, karcinosarkoma ir nediferencijuota karcinoma.
Operacinės technikos būdų palyginimas skirtingais laikotarpiais pateiktas antroje lentelėje.
2 lentelė. Operacinės technikos būdai skirtingais laikotarpiais.
2012 m. kohorta (n=117) 2016 m. kohorta (n=143) p Operacijos tipas Laparoskopinė Laparotominė Vaginalinė 81 (69,2%) 33 (28,2%) 3 (2,6%) 96 (67,1%) 43 (30,1%) 4 (2,8) 0,731
Laparoskopinės operacijos technika TLH LAVH 26 (32,1%) 55 (67,9%) 80 (83,3%) 16 (16,7%) <0,001
Duomenys pateikiami kaip n (dažnis %).
Konversijų iš laparoskopijos į laparotomiją dažnis 2012 m. - 1,2%, 2016 m. - 3,0% Toliau tyrime vaginalinės operacijos neanalizuotos.
Veiksniai, lemiantys operacijos tipo pasirinkimą, gydant gimdos kūno vėžiu sergančias
moteris 2016m.
Tiriamųjų charakteristika 2016m., lyginant laparoskopinės ir laparotominės operacijos parinkimo veiksnius, pateikiama trečioje lentelėje.
3 lentelė. Tiriamųjų charakteristikos 2016m.
Požymis Laparoskopija (n=96) Laparotomija (n=43) p Amžius (m.) 65,5 (SN=9,7) 68,1 (SN=12,7) 0,201 KMI (kg/m2) 29,3 (SN=4,9) 29,8 (SN=5,2) 0,606
19 KMI > 30 kg/m2 Taip Ne 36 (37,5%) 60 (62,5%) 19 (44,2%) 24 (65,8%) 0,456 Gyvenamoji vieta Miestas Kaimas 75 (78,1%) 21 (21,9%) 34 (79,1%) 9 (20,9) 0,900 Šeiminė padėtis Ištekėjusi Netekėjusi 86 (89,6%) 10 (10,4%) 38 (88,4%) 5 (11,6%) 0,832
Pilvo ertmės organų operacija anamnezėje Atlikta Neatlikta 15 (15,8%) 80 (84,2%) 13 (30,2%) 30 (69,8%) 0,051
Gretutinės patologijos (HL, IŠL, CD II) Yra Nėra 55 (57,3%) 41 (42,7%) 26 (60,5%) 17 (39,5%) 0,726 Gretutinė patologija
Yra hipertenzinė liga Yra išeminė širdies liga Yra cukrinis diabetas (II tipo)
53 (55,2%) 20 (20,8%) 23 (24,0%) 24 (55,8%) 13 (30,2%) 11 (25,6%) 0,947 0,229 0,837 Vėžio stadija I II III IV 87 (91,6%) 6 (6,3%) 3 (2,1%) 0 (0,0%) 29 (67,4%) 2 (4,7%) 10 (23,3%) 2 (4,6%) <0,001 Naviko histologija Endometrioidinė karcinoma Neendometrioidinė karcinoma 95 (99,0%) 1 (1,0%) 38 (88,4%) 5 (11,6%) 0,011 Gimdos tūris (cm3) 176,2 (SN=142,4) 458,1 (SN=668,0) <0,001 Duomenys pateikiami kaip vidurkis (standartinis nuokrypis (SN=)), arba n (dažnis %).
2016m. statistiškai reikšmingai skiriasi veiksniai tarp pacienčių operuotų laparoskopijos ir laparotomijos būdu – ligos stadija, naviko histologija ir gimdos tūris. Laparotomijos parinkimui įtakos turėjo didesnis gimdos tūris, neendometrioidinė naviko histologija ir labiau pažengusi vėžio stadija. Kiti rodikliai tarp grupių nesiskyrė.
20
Laparoskopinių ir laparotominių operacijų eigos ir pooperacinių išeičių palyginimas
2016 m.
Lyginant laparoskopinės ir laparatominės operacijos eigą 2016 m., buvo analizuojama operacijos trukmė, histerektomijos tipas, limfonodektomija ir omentektomija (4 lentelė).
4 lentelė. Laparoskopinės ir laparotominės operacijos eigos palyginimas 2016 m.
Požymis Laparoskopija
(n=96)
Laparotomija (n=43)
p
Operacijos trukmės vidurkis (min.) 159,4 (SN=36,1) 171,9 (SN=49,8) 0,099 Operacijos trukmės mediana (min.) 160 [80-255] 170 [90-340] 0,173 Histerektomijos tipas 1 tipas 2 tipas 96 (100,0%) 0 (0,0%) 38 (88,4%) 5 (11,6%) 0,002 Limfonodektomija Atlikta Neatlikta 42 (43,8%) 54 (56,2%) 33 (76,7%) 10 (23,3%) <0,001
Pašalintų limfmazgių skaičius 6 [3-20] 8 [2-21] 0,003
Omentektomija Atlikta Neatlikta 2 (2,1%) 94 (97,9%) 20 (46,5%) 23 (53,5%) <0,001
Duomenys pateikiami kaip vidurkis (standartinis nuokrypis (SN=)), mediana [mažiausia-didžiausia reikšmė] arba n (dažnis %).
Laparoskopijos trukmės vidurkis mažesnis, tačiau statistiškai nereikšmingai. Laparotominių operacijų metu dažniau atlikta limfonodektomija, omentektomija, didesnis pašalinamų limfmazgių skaičius.
Taip pat lygintos išeitys po skirtingų operacijų tipų 2016 m. Bendras komplikacijų dažnis – 11,5%. Intraoperacinės komplikacijos pasireiškė du kartus laparotomijos metu (kraujavimas ˃500ml) (p=0,206). Šlapimo pūslės, šlapimtakių ar žarnų pažeidimų nebuvo. Informacija apie kitas išeitis bei pooperacines komplikacijas pateikta penktoje lentelėje.
5 lentelė. Pooperacinės eigos palyginimas 2016 m.
Požymis Laparoskopija
(n=96)
Laparotomija (n=43)
21 Hospitalizacijos trukmė po operacijos 4,5 (SN=1,5) 9,5 (SN=6,7) <0,001
Hospitalizacijos trukmė 5,8 (SN=3,6) 12,6 (SN=9,4) <0,001 Pooperacinės komplikacijos Pasireiškė Nepasireiškė 3 (3,1%) 93 (96,9%) 11 (25,6%) 32 (74,4%) <0,001 Pooperacinės hemotransfuzijos Atliktos Neatliktos 0 (0,0%) 96 (100,0%) 7 (16,3%) 36 (83,4%) <0,001
Duomenys pateikiami kaip vidurkis (standartinis nuokrypis (SN=)), arba n (dažnis %).
Gydymo ligoninėje trukmė ilgesnė atliekant laparotominę operaciją, nei laparoskopinę. Pooperacinės komplikacijos dažniau pasireiškė po laparotomijos, visos jos infekcinės. Sepsis pasireiškė 2 (4,7%.) tiriamosioms po laparotomijos, žaizdos infekija 3 (7,0%) po laparotomijos ir 1 (1,0%) po laparoskopijos (p=0,088), šlapimo takų infekcija 2 (2,1%) pacientėms po laparoskopinės operacijos. Kitos infekcijos buvo įvardintos kaip „Neaiškios kilmės karščiavimas“. Peritonito atvejų nebuvo.
Skirtinga technika (LAVH ir TLH) atliktų laparoskopinių operacijų eigos ir
pooperacinių išeičių palyginimas.
Pasikeitus metodikoms LSMUL KK 2013m., reikšmingai skiriasi atliekamų laparoskopinių histerektomijų technikos būdai skirtingais laikotarpiais (2 lentelė). Dažniau atliekamos totalinės laparoskopinės histerektomijos (TLH), nei laparoskopu asistuojamos vaginalinės histerektomijos (LAVH).
Žinant, kad LAVH operacinę techniką pakeitė TLH technika (2 lentelė), norint palyginti skirtinga technika (LAVH ir TLH) atliktų laparoskopinių operacijų eigą ir pooperacinį laikotarpį, buvo analizuotos visos laparoskopinės operacijos 2012m. ir palygintos su laparoskopinėmis operacijomis 2016m. Taigi, A grupė – laparoskopinės operacijos (dažniau atlikta LAVH) 2012m., B grupė – laparoskopinės operacijos (dažniau atlikta TLH) 2016m., šeštoje lentelėje pateikiamas operacinės eigos palyginimas tarp grupių (6 lentelė).
6 lentelė. Laparoskopinių operacijų eigos palyginimas skirtingais laikotarpiais.
Požymis A grupė (n=81) B grupė (n=96) p
Operacijos trukmės vidurkis (min.) 161,1 (SN=48,8) 159,4 (SN=36,1) 0,002 Operacijos trukmės mediana (min.) 180 [120 – 195] 160 [80 – 255] 0,69
22 Histerektomijos 1 tipas 81 (100,0%) 96 (100,0%) 1,000 Limfonodektomija Atlikta Neatlikta 45 (55,6%) 36 (44,4%) 42 (43,8%) 54 (56,2%) 0,118
Pašalintų limfmazgių skaičius 8 [3-22] 6 [3-20] 0,039
Omentektomija Atlikta Neatlikta 2 (2,5%) 79 (97,5%) 2 (2,1%) 94 (97,9%) 1,000 Intraoperacinės komplikacijos Pasireiškė Nepasireiškė 4 (4,9%) 77 (95,1%) 0 (0,0%) 96 (100,0%) 0,180
Duomenys pateikiami kaip vidurkis (standartinis nuokrypis (SN=)), mediana [mažiausia-didžiausia reikšmė] arba n (dažnis %).
2016m., kai daugiau laparoskopinių operacijų buvo atlikta TLH technika (B grupė) statistiškai reikšmingai mažesnė operacijos trukmė (lyginant vidurkius) bei pašalintų limfmazgių skaičius. Kiti operacinės eigos rodikliai nesiskyrė. Intraoperacinių komplikacijų dažnis abejose grupėse buvo žemas. A grupėje buvo vienas žarnų pažeidimo atvejis, vienas kraujavimo ˃500 ml atvejis ir du šlapimo pūslės pažeidimo atvejai, tuo tarpu B grupėje intraoperacinių komplikacijų nebuvo.
Pooperacinio laikotarpio analizė pateikiama septintoje lentelėje.
7 lentelė. Laparoskopinių operacijų pooperacinės eigos palyginimas skirtingais laikotarpiais.
Požymis A grupė (n=80) B grupė (n=96) p
Hospitalizacijos trukmė po operacijos 6,3 (SN=5,7) 4,5 (SN=1,5) 0,001
Hospitalizacijos trukmė 8,2 (SN=6,4) 5,8 (SN=3,6) 0,001 Pooperacinės komplikacijos Pasireiškė Nepasireiškė 11 (13,6%) 70 (86,4%) 3 (3,1%) 93 (96,9%) 0,010 Pooperacinės hemotransfuzijos Atliktos Neatliktos 1 (1,2%) 80 (98,8%) 0 (0,0%) 96 (100,0%) 0,458
Duomenys pateikiami kaip vidurkis (standartinis nuokrypis (SN=)), arba n (dažnis %).
Hospitalizacijos trukmė ilgesnė A grupėje (2012m., kai dažniau buvo atliekama LAVH operacija), nei B grupėje (2016m., kai atliekama TLH). Pooperacinės komplikacijos dažniau pasireiškė A grupėje, dauguma jų infekcinės: žaizdos infekcija 2 (2,5%) A grupėje ir 1 (1,0%) B grupėje (p=0,593), šlapimo takų infekcija 1 (1,2%) A grupėje ir 2 (2,1%) B grupėje (p=1,000). Peritonitas diagnozuotas tik
23 A grupėje 2 (2,5%) tiriamosioms. Kitos infekcijos buvo įvardintos kaip „Neaiškios kilmės karščiavimas“. Sepsio atvejų nebuvo.
Apibendrinus galima pastebėti, kad mažesnė operacijų trukmė, trumpesnė hospitalizacija, mažiau intraoperacinių ir pooperacinių komplikacijų buvo B grupėje (laparoskopinės operacijos 2016 m.). Galime daryti prielaidą, kad arba šie pokyčiai įvyko dėl to, kad 2016 m. dažniau atlikta TLH, arba dėl kitų veiksnių (tokių kaip pagerėję operuojančių gydytojų įgūdžiai, pasikeitę operuojantys gydytojai, pasikeitė ligoninės tvarka dėl pacienčių išrašymo po operacijos, ir panašiai). Taigi, atlikta vienmatė ANOVA siekiant įvertinti, ar operacijos trukmė, hospitalizacijos trukmė, pašalintų limfmazgių skaičius priklauso nuo operacijos tipo (LAVH ar TLH) ir nuo metų (2012 m. ir 2016 m.). Operacijos trukmė nepriklausė nuo operacijos tipo abejais metais (p=0,215). Hospitalizacijos trukmė nepriklausė nuo operacijos tipo (p=0,656) bet priklausė nuo metų (p=0,007). Pašalintų limfmazgių skaičius nepriklausė nuo operacijos tipo abejais metais (p=0,692). Taip pat, pooperacinių komplikacijų dažnis nepriklausė nuo atliktos operacijos tipo (p=0,432).
24
REZULTATŲ APTARIMAS
Šiuo tyrimu išanalizuotas gimdos kūno vėžiu sergančių moterų gydymas LSMUL KK 2012 m. ir 2016 m. pasikeitus laparoskopinių operacijų technikai. Tyrimo metu nustatyta, kad svarbiausi veiksniai parenkant operacijos tipą buvo gimdos tūris, naviko histologija ir vėžio stadija. Laparotominių operacijų metu dažniau nei laparoskopinių atlikta 2 tipo histerektomija, limfonodektomija bei didesnis vidutinis pašalintų limfmazgių skaičius, tačiau po laparotomijos dažniau nei po laparoskopijos pasireiškė pooperacinės komplikacijos ir hospitalizacijos trukmė buvo ilgesnė. Lyginant laparoskopines operacijas skirtingais laikotarpiais nustatyta, kad 2016 m. operacijos truko trumpiau, sumažėjo pooperacinių komplikacijų dažnis bei hospitalizacijos trukmė. Šie pokyčiai nepriklausė nuo to, ar atlikta LAVH ar TLH operacija.
Vertinant veiksnius, lemiančius operacijos tipo parinkimą nustatyta, jog laparotomijos parinkimui įtakos turėjo didesnis gimdos tūris, neendometrioidinė naviko histologija ir labiau pažengusi vėžio stadija. Kiti rodikliai tarp grupių nesiskyrė. Šio tyrimo rezultatai sutampa su anksčiau atliktais tyrimais [4,13,17]. Pirmiausia, šie veiksniai yra susiję tarpusavyje, nes dėl neendometrioidinės naviko histologijos galima tikėtis didesnio naviko piktybiškumo, taip pat diagnozė nustatoma ne tokiose ankstyvose stadijose kaip endometrioidinės histologijos. Didelis gimdos tūris itin svarbus veiksnys parenkant operacijos tipą, nes esant tam tikram gimdos dydžiui laparoskopiškai atlikti histerektomiją gali būti pernelyg sudėtinga ar pavojinga, todėl reikia rinktis laparotomiją. Skirtingai nei šiame tyrime, anksčiau LSMUL Kauno klinikose atlikto tyrimo duomenimis [17], laparoskopinė operacija dažniau buvo atlikta jaunesnėms pacientėms. Vis tik, dauguma autorių teigia, kad laparoskopija yra tinkama ir saugi tiek vyresnio amžiaus pacientėms, tiek turinčioms nutukimą [13,18,19]. Taigi, svarbiausia parenkant operacijos tipą yra įvertinti gimdos dydį ir vėžio stadiją bei individualiai įvertinti rizikos veiksnius prieš operaciją. Nepaisant vyresnio pacienčių amžiaus, didesnio KMI ar gretutinių susirgimų daugeliu atveju rekomenduojama rinktis minimaliai invazyvią procedūrą.
Analizuojant operacijos eigos ypatumus laparoskopijos ir laparotomijos metu gydant gimdos kūno vėžį pastebėta, jog laparotominių operacijų metu dažniau atlikta limfonodektomija bei didesnis pašalintų limfmazgių skaičius. Panašius duomenis pateikė ir LAP2 tyrimo autoriai [16], tačiau net 26% pacienčių, kurios buvo priskirtos laparoskopijų grupei, dėl „prasto matomumo“ buvo atlikta laparotomija, dėl ko laparotomijos metu atliktų limfonodektomijų dažnis galimai ir tapo didesnis. Kiti autoriai [12,14,17] teigė, kad limfonodektomijos dažnis nesiskyrė operuojant laparoskopiškai ir atviru būdu. Limfonodektomijos atlikimo dažnis priklauso ne tik nuo operacijos atlikimo būdo, bet ir nuo indvividualių klinikinių situacijų, ligoninėse patvirtintų metodikų, operuojančių gydytojų patirties.
Daugelio autorių teigimu, laparoskopijos trukmė ilgesnė nei laparotomijos [14,16–18], priešingai nei mūsų tyrime, kur operacijos trukmė nesiskiria tarp grupių. Laparoskopinių operacijų
25 trukmė galėjo būti mažesnė dėl vis dažniau pasirenkamų minimaliai invazyvių operacijų bei pagerėjusių operuojančių gydytojų įgūdžių. Taip pat, laparotomijos metu dažniau atliekama limfonodektomija ir pašalinama daugiau limfmazgių, kas užtrunka daugiau laiko. Laparotomija taip pat neretai atliekama esant itin pažengusiai vėžio stadijai, dėl to pati operacijos apimtis gali būti didesnė, ji sudėtingesnė ir užtrunka sąlyginai ilgiau.
Atliekant laparotominę operaciją dažniau pasireiškia pooperacinės komplikacijos, kurioms atsirasti įtakos gali turėti sunki pacienčių sveikatos būklė, pažengusi vėžio stadija ir dėl to buvusi didesnė operacijos apimtis. Su minėtomis priežastimis bei ilgesniu žaizdų gijimu susijusi ir ilgesnė pacienčių hospitalizacija po laparotomijos. Panašūs duomenys pateikiami ir kituose tyrimuose, lyginančiuose laparoskopines ir laparotomines operacijas [9,10,12–14,17,18,24,25], visų tyrimų rezultatai teigia, kad laparotomija susijusi su didesniu komplikacijų dažniu po operacijos, ilgesne hospitalizacija ir brangesniu tokių pacienčių gydymu.
Lyginant 2012 m. ir 2016 m. Kauno klinikose atliktas laparoskopijas gydant gimdos kūno vėžį, 2016 m. sumažėjo operacijos trukmė, pašalintų limfmazgių skaičius, pooperacinių komplikacijų dažnis ir hospitalizacijos trukmė. Buvo nustatyta, kad šie pokyčiai nepriklauso nuo to, jog pasikeitus metodinėms rekomendacijoms dažniau atliekama TLH nei LAVH, o galimai priklauso nuo kitų veiksnių, tokių kaip operuojančių gydytojų patirtis, ar kita. Kitų autorių teigimu [28,29], TLH operacija pranašesnė tuo, kad trunka trumpiau ir jos metu netenkama mažiau kraujo. Vis tik, endometriumo karcinoma gali būti gydoma efektyviai tiek LAVH, tiek TLH būdu, o jų pranašumas priklauso ir nuo operuojančių gydytojų įgūdžių.
Atliktas tyrimas turėjo kelis trūkumus. Pirmiausia, tai retrospektyvus kohortinis tyrimas, kurio metu analizuotos pacientės, kurioms idikacijos atlikti operaciją dėl gimdos kūno vėžio tam tikra operacine technika jau buvo įvertintos iš anksto. Taip pat, tyrime nestebėtos ir nevertintos tolimosios pacienčių išeitys (pavyzdžiui, ligos atkryčiai ar mirtys), kurios yra itin svarbus veiksnys, apibūdinantis operacinės technikos tinkamumą ir efektyvumą. Nepaisant šių trūkumų, tyrime analizuota dalyvių imtis yra pakankama ir atspindinti visas moteris gydytas dėl gimdos kūno vėžio LSMUL Kauno klinikose. Tyrimo rezultatai daugeliu atveju sutampa su kitais pasaulyje atliktais tyrimais šia tema ir tik sustiprina svarbiausias išvadas.
Apibendrinant galima teigti, jog gydant gimdos kūno vėžį operacinis gydymas yra rekomenduojamas kiekvienai pacientei. Operacijos gali būti atliekamos keliais būdais, ir nors daugeliu atveju rekomenduojama rinktis minimaliai invazyvią procedūrą, svarbu vertinti klinikinę situaciją individualiai, atsižvelgiant į naviko histologiją, gimdos tūrį ir klinikinę stadiją. Laparoskopinės operacijos daugeliu atžvilgiu yra saugesnės nei laparotominės. Renkantis laparoskopinės operacijos tipą (LAVH ar TLH) svarbu įvertinti gydytojų patirtį ir galimybes, nes vienodai efektyviai endometriumo karcinoma gali būti gydoma abiem būdais.
26
IŠVADOS
1. Veiksniai, lėmę operacijos tipo pasirinkimą, gydant gimdos kūno vėžiu sergančias moteris 2016 m. buvo gimdos tūris, naviko histologija ir vėžio stadija.
2. Laparoskopinės operacijos susijusios su trumpesne hospitalizacija ir mažesniu pooperacinių komplikacijų dažniu, tačiau esant indikacijų atlikti 2 tipo histerektomiją, omentektomiją, limfonodektomiją dažniau pasirenkama laparotominė operacija.
3. Lyginant laparoskopines operacijas skirtingais laikotarpiais, pastebėta operacijos ir hospitalizacijos laiko trumpėjimas ir mažesnis komplikacijų dažnis, tačiau operacijos metodas pokyčiams įtakos neturėjo.
27
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Torre LA, Bray F, Siegel RL, Ferlay J. Global Cancer Statistics, 2012. CA Cancer J Clin. 2015;65(2):87–108.
2. Ferlay J, Steliarova-Foucher E, Lortet-Tieulent J, Rosso S, Coebergh JWW, Comber H, et al. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: Estimates for 40 countries in 2012. Eur J Cancer. 2013;49(6):1374–403.
3. Vėžio registras. Vėžys Lietuvoje 2012 m. Nacionalinis vėžio institutas: 2015;
4. Colombo N, Creutzberg C, Amant F, Bosse T, González-Martín A, Ledermann J, et al. ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer: Diagnosis, Treatment and Follow-up. Int J Gynecol Cancer. 2016;26(1):2–30.
5. Rauh-Hain JA, Pepin KJ, Meyer LA, Clemmer JT, Lu KH, Rice LW, et al. Management for Elderly Women With Advanced-stage, High-grade Endometrial Cancer. Obstet Gynecol. 2015;126(6):1198– 206.
6. Siegel R, Desantis C, Virgo K, Stein K, Mariotto A, Smith T, et al. Cancer Treatment and Survivorship Statistics. CA Cancer J Clin. 2012;62(4):220-41.
7. National Comprehensive Cancer Network. Uterine Neoplasms. J Natl Compr Canc Netw [Internet]. 2015 [cited 26th Nov 2016];7(5):498–531. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21452577
8. Childers J, Surwit E. Combined laparoscopic and vaginal surgery for the management of two cases of stage I endometrial cancer. Gynecolgical Oncol. 1992;45(1):46–51.
9. Galaal K, Bryant A, Ad F, Kew F, Ad L, Galaal K, et al. Laparoscopy versus laparotomy for the management of early stage endometrial cancer (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2012;12(9). 10. Juhasz-Böss I, Haggag H, Baum S, Kerl S, Rody A, Solomayer E. Laparoscopic and laparotomic approaches for endometrial cancer treatment: A comprehensive review. Arch Gynecol Obstet. 2012;286(1):167–72.
11. Rabinovich A. Minimally invasive surgery for endometrial cancer. Curr Opin Obstet Gynecol. 2015;27(4):302–7.
12. Fader AN, Weise RM, Sinno AK, Tanner III EJ, Borah BJ, Moriarty JP, et al. Utilization of Minimally Invasive Surgery in Endometrial Cancer Care A Quality and Cost Disparity. Obstet Gynecol. 2016;127(1):91–100.
28 13. Van den Bosch AAS, Mertens HJAM. Implementation of laparoscopic surgery for endometrial cancer : work in progress. Facts Views Vis Obgyn. 2016;8(1):23–30.
14. Palomba S, Falbo A, Mocciaro R, Russo T, Zullo F. Laparoscopic treatment for endometrial cancer: a meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs). Gynecol Oncol. 2009;112(2):415–21.
15. Palomba S, Falbo A, Russo T, Zullo F. Updating of a recent meta-analysis of randomized controlled trials to assess the safety and the efficacy of the laparoscopic surgery for treating early stage endometrial cancer. Gynecol Oncol. 2010;114(135–136).
16. Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, Eisenkop SM, Schlaerth JB, Mannel RS, et al. Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. J Clin Oncol. 2009;27(32):5331–6.
17. Bartusevičius A, Barčaitė E, Butkutė I, Gedgaudaitė M. Laparoskopinė ir laparotominė histerektomija sergant gimdos kūno vėžiu: gydymo eiga, baigtys bei parinkimą lemiantys veiksniai. Liet akušerija ir Ginekol. 2013;16(2):124-129.
18. Helm CW, Arumugam C, Gordinier ME, Metzinger DS, Pan J, Rai SN. Laparoscopic surgery for endometrial cancer : increasing body mass index does not impact postoperative complications. J Gynecol Oncol. 2011;22(3):168–76.
19. Siesto G, Uccella S, Ghezzi F, Cromi A, Zefiro F, Serati M, et al. Surgical and survival outcomes in older women with endometrial cancer treated by laparoscopy. Menopause. 2010;17(3):539–44.
20. Hauspy J, Jiménez W, Rosen B, Gotlieb WH, Fung-Kee-Fung M, Plante M. Laparoscopic surgery for endometrial cancer: a review. J Obs Gynaecol Can. 2010;32(6):570–9.
21. Mourits M, Bijen C, Arts H, ter Brugge H, van der Sijde R, Paulsen L, et al. Safety of laparoscopy versus laparotomy in early-stage endometrial cancer: a randomised trial. Lancet Oncol. 2010;11(8):763– 71.
22. Herling SF, Møller AM, Palle C, Grynnerup A, Thomsen T. Robotic-assisted laparoscopic hysterectomy for women with endometrial cancer. Dan Med J. 2017;64(3):1–5.
23. Kristensen SE, Mosgaard BJ, Rosendahl M, Orur T. Robot-assisted surgery in gynecological oncology : current status and controversies on patient benefits, cost and surgeon conditions – a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017;96(3):274-285.
24. Zullo F, Falbo A, Palomba S. Safety of laparoscopy vs laparotomy in the surgical staging of endometrial cancer: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Obs Gynecol. 2012;207(2):94–100.
29 al. Minimally invasive surgery versus laparotomy in women with high grade endometrial cancer: a multi-site study performed at high volume cancer centers. Gynecol Oncol. 2012;126(2):180–5.
26. Tozzi R, Malur S, Koehler C, Schneider A. Analysis of morbidity in patients with endometrial cancer: is there a commitment to offer laparoscopy? Gynecol Oncol. 2005;97(1):4–9.
27. Park DA, Lee DH, Kim SW, Lee SH. Comparative safety and effectiveness of robot-assisted laparoscopic hysterectomy versus conventional laparoscopy and laparotomy for endometrial cancer: A systematic review and meta-analysis. Eur J Surg Oncol. 2016;42(9):1303–14.
28. Fabio G, Antonella C, Valentino B, Stefano U, Paolo B, Massimo F, et al. Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy versus total laparoscopic hysterectomy for the management of endometrial cancer: A randomized clinical trial. J Minim Invasive Gynaecol. 2006;13(2):114–20.
29. Fader AN, Michener CM, Frasure HE, Giannios N, Belinson JL, Zanotti KM. Total Laparoscopic Hysterectomy versus Laparoscopic-Assisted Vaginal Hysterectomy in Endometrial Cancer: Surgical and Survival Outcomes. J Minim Invasive Gynaecol. 2009;16(3):333–9.
