LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
PULMONOLOGIJOS IR IMUNOLOGIJOS KLINIKA
VI k. studento Mangirdo Sakalio baigiamasis magistro darbas
Sergančiųjų obstrukcine ir centrine miego apnėja klinikinių požymių, miego struktūros ir kraujo įsotinimo deguonimi rodiklių palyginimas
Studijų programa – Medicina
Baigiamojo magistro darbo vadovas: dr. Guoda Pilkauskaitė
TURINYS
1. SANTRAUKA... 3
2. INTERESŲ KONFLIKTAS... 5
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS... 5
4. SANTRUMPOS... 6
5. SĄVOKOS... 7
6. ĮVADAS... 8
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 9
8. LITERATŪROS APŽVALGA... 10 9. TYRIMO METODIKA... 15 10. REZULTATAI... 17 11. REZULTATŲ APTARIMAS... 20 12. IŠVADOS... 21 13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 22 14. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 23
1. SANTRAUKA
Sergančiųjų obstrukcine ir centrine miego apnėja klinikinių požymių, miego struktūros ir kraujo įsotinimo deguonimi rodiklių palyginimas
Uždaviniai: įvertinti ir palyginti pacientų, sergančių obstrukcine ir centrine miego apnėja, klinikinius požymius, miego struktūros rodiklius, kraujo įsotinimo deguonimi rodiklius ir palyginti su kontroline grupe.
Metodika: atlikta obstrukcine ir centrine miego apnėja sergančių pacientų retrospektyvinė klinikinių ir polisomnografinių duomenų analizė. Buvo vertinami ir lyginami klinikiniai požymiai, miego struktūros ir kraujo įsotinimo deguonimi rodikliai. Naudoti epikrizių ir PSG tyrimo duomenys. Rezultatai ir išvados: į tyrimą įtraukta 30 OMA sergančių pacientų ir 18 pacientų, sergančių CMA. Kontrolinę grupę sudarė 30 knarkiančių pacientų. Visi pacientai buvo vienodo amžiaus.
OMA grupėje nustatytas didesnis KMI lyginant su kontroline grupe. Sergančiųjų OMA ir CMA kaklo ir liemens apimtys buvo didesnės lyginant su kontroline grupe. OMA ir CMA grupėse klinikiniai požymiai nesiskyrė.
Sergančiųjų OMA grupėje lėtojo miego laikas buvo mažesnis, o obstrukcinių apnėjų kiekis su kraujo įsotinimo deguonimi kritimu, OA ir CA maksimali trukmė, AHI ir prabudimų indeksas buvo didesni nei kontrolės. CMA grupėje centrinių apnėjų maksimali trukmė, CA kiekis su SpO2 ir CA su ŠSD kritimu, AHI ir prabudimų indeksas buvo didesni nei kontrolės grupėje. CMA grupėje CA maksimali trukmė, CA kiekis su SpO2 ir CA su ŠSD kritimu buvo didesni, o OA maksimali trukmė buvo mažesnė nei OMA grupėje.
Visi sergančiųjų OMA ir CMA kraujo įsotinimo deguonimi rodikliai skyrėsi nuo kontrolinės grupės: vidutinis kraujo įsotinimas deguonimi miego metu ir žemiausias SpO2 epizodas buvo mažesni, o desaturacijos indeksas miego metu buvo didesnis nei kontrolės. Sergančiųjų OMA ir CMA kraujo įsotinimo deguonimi rodikliai nesiskyrė.
ABSTRACT
Comparison of clinical features, sleep structure and saturation between obstructive sleep apnea and central sleep apnea
Objectives. Evaluate and compare obstructive sleep apnea (OSA) with central sleep apnea (CSA) and compare with control group: clinical features; sleep structure and saturation indexes.
Methods. Retrospective analysis from clinical and polysomnographic data of patients with OSA and CSA was made. Clinical features, sleep structure and saturation data have been evaluated and compared between groups. Epicrisis and polysomnographic data were taken.
Results and conclusions. Included 30 patients with OSA, 18 patients with CSA, control group of 30 snoring patients. All patiens were at same age.
In OSA group was higher body mass index than control group. In OSA and CSA groups were higher neck and waist circumferences than control group. In OSA and CSA groups clinical features did not differ. In OSA group NREM was lower, but obstructive apneas with saturation drop, OA and CA maximal length, AHI and arousal index were higher than control. In CSA group central apneas maximal length, CA with SpO2 and heart rate drop, AHI and arousal index were higher than control. In CSA group CA maximal length, CA with SpO2 and heart rate drop were higher, and OA maximal length was lower than in OSA group.
In OSA and CSA groups all saturation data differ from control group: average saturation indexes and lowest SpO2 episode were lower, desaturation indexes were higher than control. In OSA and CSA groups saturation indexes did not differ.
2. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo Nr.: BEC-MF-417. Leidimo išdavimo data: 2015-02-03.
4. SANTRUMPOS
AHI – apnėjų ir hipopnėjų indeksas CA – centrinės apnėjos
CMA – centrinė miego apnėja
CPAP ventiliacija – nenutrūkstamo oro srauto ventiliacija DI – desaturacijos indeksas
EEG – elektroencefalograma EMG – elektromiograma EOG – elektrookulograma KMI – kūno masės indeksas NREM – lėtasis miegas OA – obstrukcinės apnėjos
OMA – obstrukcinė miego apnėja
OMAHS – obstrukcinės miego apnėjos hipopnėjos sindromas PSG – polisomnografija
REM – paradoksinis miegas
SpO2 – kraujo įsotinimas deguonimi ŠSD – širdies susitraukimų dažnis
5. SĄVOKOS
Apnėja − oro srauto amplitudės išnykimas, trunkantis ≥10 sekundžių.
Apnėjų ir hipopnėjų indeksas – apnėjų ir hipopnėjų skaičius per miego valandą.
Centrinė apnėja – oro srauto amplitudės išnykimas, trunkantis ≥10 sekundžių, kartu nesant pilvo ir krūtinės judesių.
Deguonies desaturacijos indeksas – ≥3% kraujo įsotinimo deguonimi sumažėjimo epizodų skaičius per miego valandą.
Epworth mieguistumo skalė − standartizuotas klausimynas, kuriuo įvertinamas pacientų
mieguistumo lygis dienos metu ir mieguistumo įtaka kasdieninei veiklai.
Hipopnėja – oro srauto amplitudės sumažėjimas ≥50%, trunkantis ≥10 sekundžių, lydimas ≥3% SpO2 sumažėjimo ar prabudimo.
Lėtasis miegas – trečia ir ketvirta miego stadijos, kurių metu fiksuojamos delta bangos. Miego efektyvumas – bendro miego laiko ir PSG tyrimo laiko procentinis santykis. Miego latentiškumas – laiko tarpas tarp PSG tyrimo pradžios ir antros miego stadijos.
Obstrukcinė apnėja – oro srauto amplitudės išnykimas, trunkantis ≥10 sekundžių, išliekant krūtinės ir pilvo judesiams.
Paradoksinis miegas – greitų akių judesių miegas.
Prabudimas – staigus EEG pasikeitimas, trunkantis ≥3 sekundes, su prieš tai buvusiu stabilaus miego epizodu, trukusiu ≥10 sekundžių.
6. ĮVADAS
Obstrukcinė miego apnėja (OMA) – pasaulyje plačiai paplitusi lėtinė liga, pasireiškianti pasikartojančiais kvėpavimo sustojimo epizodais miego metu. Pastaruoju metu vis daugėja duomenų apie didelį OMA paplitimą, atliekami tyrimai tiriant OMA ryšį su kitomis ligomis. Jau yra nustatyti OMA paplitimui įtakos turintys rizikos veiksniai, pastebėti ryšiai, siejantys OMA su nutukimu ir padidėjusiu mieguistumu dienos metu, taigi OMA susijusi ir su didelėmis socialinėmis problemomis. Centrinė miego apnėja (CMA) yra reta liga, tačiau sukelianti panašias problemas, kaip ir OMA. Jau atlikti tyrimai leidžia spręsti, kad šios ligos vis dar yra įtariamos per retai arba jau atsiradus komplikacijų. Svarbu atskirti šias ligas, žinoti šių ligų ypatumus, kad abi ligos būtų įtariamos anksti, atliekami reikalingi tyrimai, skiriamas atitinkamas gydymas ir išvengiama ligų sukeliamų komplikacijų, todėl šiame moksliniame darbe bus siekiama išsiaiškinti reikšmingus OMA ir CMA klinikinių požymių, miego struktūros ir kraujo įsotinimo deguonimi skirtumus.
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:Įvertinti ir palyginti pacientų, sergančių obstrukcine ir centrine miego apnėja klinikinių požymių, miego struktūros ir kraujo įsotinimo deguonimi rodiklių ypatumus.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti ir palyginti pacientų, sergančių obstrukcine ir centrine miego apnėja, klinikinius požymius ir palyginti su kontroline grupe.
2. Įvertinti ir palyginti pacientų, sergančių obstrukcine ir centrine miego apnėja, miego struktūros rodiklius ir palyginti su kontroline grupe.
3. Įvertinti ir palyginti pacientų, sergančių obstrukcine ir centrine miego apnėja, kraujo įsotinimo deguonimi rodiklius ir palyginti su kontroline grupe.
8. LITERATŪROS APŽVALGA
Obstrukcinė miego apnėja (OMA) – dažnas sveikatos sutrikimas, apibūdinamas kaip pasikartojantis visiškas ar dalinis viršutinių kvėpavimo takų kolapsas miego metu, pasireiškiantis kvėpavimo sustojimu, trunkančiu 10 sekundžių ar ilgiau, ir lemiantis apnėjų ir hipopnėjų epizodus (1 pav.). Diagnozė paremta apnėjų ir hipopnėjų indekso (AHI) rezultatu, kuris OMA atveju būna ≥5 per miego valandą. Sunki OMA nustatoma, kai polisomnografijos (PSG) metu užfiksuojama daugiau kaip 30 kvėpavimo įvykių (t.y. apnėjų, hipopnėjų) per valandą (AHI >30/val.) [1].
1 pav. Obstrukcinė miego apnėja (5 minučių PSG tyrimo fragmentas). FLW eilutėje užfiksuotos obstrukcinės apnėjos, išliekant krūtinės ir pilvo judesiams (THO ir ABD). Apnėjų metu išmatuojamas kraujo įsotinimo deguonimi sumažėjimas (SaO2). Po apnėjos epizodų EEG fiksuojami mikroprabudimai (C3A2 – O2A1) ir knarkimo epizodai (MicL)
OMA yra dažna liga, kuria serga mažiausiai 4% vyrų ir 2% moterų [2]. Kito tyrimo duomenimis JAV OMA serga 4-24% vyrų ir 2-9% moterų, o apytiksliai 20% vidutinio amžiaus suaugusiųjų turi bent lengvą OMA [3]. Daliai šių žmonių taip pat pasireiškia tokie simptomai, kaip padidėjęs mieguistumas dienos metu ar dažnas prabudinėjimas naktį, todėl tokia būklė priskiriama
naktiniams kvėpavimo sutrikimams, klasifikuojamiems kaip obstrukcinės miego apnėjos hipopnėjos sindromas (OMAHS), kuris nustatomas 4-5% vidutinio amžiaus žmonių populiacijai [4].
Mokslinėmis studijomis yra nustatyti rizikos veiksniai, kurie neabejotinai turi įtakos OMA atsiradimui. Tyrimais aiškiai įrodyta, kad OMA yra apytiksliai dvigubai dažnesnė vyrams nei moterims. Iki šiol nėra iki galo aiškios tokio pasiskirstymo priežastys. Manoma, kad tam reikšmę turi hormonų įtaka, kūno riebalų pasiskirstymas ir anatominiai skirtumai tarp lyčių, ypač viršutinių kvėpavimo takų. Žinoma, kad OMA moterims dažniau diagnozuojama menopauzėje, tačiau to priežastys nevisiškai aiškios. Taigi hormonų vaidmuo OMA patofiziologijoje nėra iki galo aiškus, nes skirtumai OMA paplitime išlieka ir tarp senyvo amžiaus žmonių [5].
Kitas OMA rizikos veiksnys yra vyresnis amžius. Tyrimai rodo su amžiumi didėjantį OMA paplitimą, kuris negali būti paaiškintas kitais rizikos veiksniais, tokiais kaip lytis ar nutukimas. Dar 1998 m. Bixler su bendraautoriais atliko tyrimą su 4364 vyrais ir nustatė, kad OMA paplitimas tarp 20-44 m. amžiaus vyrų siekė 7,9%, tarp 45-64 m. vyrų – 18,8%, o tarp 65-100 m. vyrų – 24,8% [6].
Gerai žinomas OMA ryšys su nutukimu. Nechirurginis svorio mažinimo būdas, toks kaip gyvenimo būdo korekcija, gali palengvinti OMA, tačiau ilgalaikė svorio kontrolė dažnai yra sunkiai pasiekiamas uždavinys. Bariatrinė chirurgija yra žinoma kaip sėkminga strategija ilgalaikiam svorio netekimui ir OMA simptomų sumažinimui. Kad AHI yra glaudžiai susijęs su kūno masės indeksu (KMI), atsispindi Ashrafiano su bendraautoriais atliktame tyrime: nechirurginiu būdu gydytų pacientų KMI vidurkis prieš gydymą buvo 38,3 kg/m2; vidutiniškai 3,1 kg/m2 KMI sumažėjimas po gydymo lėmė ryškų AHI sumažėjimą – vidutiniškai 11/val. Chirurginiu būdu gydyti pacientai prieš gydymą turėjo vidutiniškai 51,3 kg/m2 KMI; po gydymo pasiektas ryškus KMI sumažėjimo vidurkis apie 14 kg/m2, kas lėmė AHI sumažėjimą net 29/val. Taigi abu svorio korekcijos būdai turėjo reikšmingą gydomąjį efektą, nes mažėjant KMI, atitinkamai mažėjo AHI ir OMA sunkumas [7].
Pastaraisiais metais daugėja duomenų, kad OMA susijusi su širdies ir kraujagyslių ligų atsiradimu ir progresavimu [8-10]. Vis dėlto, nepaisant gausybės duomenų, siejančių OMA su padidėjusia širdies ir kraujagyslių ligų rizika, tik kelios studijos tiesiogiai įrodė OMA ryšį su tokiomis būklėmis kaip miokardo infarktas ar insultas. Į Izraelyje atliktą didelės apimties studiją įtraukti 2797 asmenys, kuriems diagnozuota OMA, vidutinis imties amžius buvo 58,1 m., 76,6% sudarė vyrai. Duomenys lyginti su 2791 asmens atitinkamo amžiaus ir lyties kontroline grupe. Nustatytas reikšmingas ryšys tarp OMA ir širdies – kraujagyslių ligų rizikos veiksnių, tokių kaip arterinė hipertenzija, hiperlipidemija, 2 tipo cukrinis diabetas. Taip pat reikšmingas ryšys buvo tarp
OMA ir išeminės širdies ligos, plautinės hipertenzijos, širdies nepakankamumo, kardiomiopatijos ir prieširdžių virpėjimo [11].
Pastebėta, kad OMA taip pat tiesiogiai susijusi su pažintinių funkcijų sutrikimu. Daug apžvalgų patvirtina dėmesio, budrumo, vėlyvus ilgalaikius vizualinės ir verbalinės atminties sutrikimus asmenims, sergantiems OMA. Taip pat bendrai sutariama, kad kalbiniai gebėjimai ir psichomotorinės funkcijos nėra sutrikdomos dėl OMA. Duomenys abejotini dėl OMA įtakos darbinei, trumpalaikei atminčiai ir bendrosioms pažinimo funkcijoms. Dėmesio ir budrumo sutrikimai yra susiję su miego fragmentacija, bendrosios pažinimo funkcijos – su hipoksemija. Gydymas nenutrūkstamo oro srauto ventiliacija (CPAP) pagerina vėlyvus ilgalaikius vizualinės ir verbalinės atminties sutrikimus, dėmesį, budrumą ir bendrąsias pažinimo funkcijas [12].
Centrinė miego apnėja (CMA) yra susirgimas, kuris apibūdinamas kaip kvėpavimo srovės sustojimas miego metu 10 sekundžių ir ilgiau, atsirandantis dėl kvėpavimo pastangų nebuvimo. Šie kvėpavimo įvykiai atsiranda dėl nepakankamos ar nesančios ventiliacijos ir sutrikusios dujų apykaitos [13]. CMA yra daug retesnė liga nei OMA, CMA dažnis bendrojoje populiacijoje yra mažesnis nei 1% [6]. Lyginant CMA ir OMA, CMA metu kvėpavimo srovės nutrūkimas atsiranda dėl kvėpavimo pastangų trūkumo, kai OMA atveju kvėpavimo pastangos išlieka, nepaisant kliūties apatiniuose kvėpavimo takuose (2 pav.). CMA ir OMA gali pasireikšti ir tiems patiems žmonėms, taip pat CMA dažnai gali sukelti naktinius prabudimus, padidėjusį mieguistumą dienos metu bei lemti padidėjusią širdies ir kraujagyslių ligų riziką [14]. Daugeliui pacientų, priklausomai nuo miego apnėją sukėlusios priežasties, centrinių apnėjų epizodai gali paskatinti obstrukcinių apnėjų įvykius ir atvirkščiai. Tačiau kai kuriems pacientams apnėjos persidengia ir tuomet tiksli diagnostika yra sudėtinga bei sutariama, kad CMA yra pirminė diagnozė, kai >50% apnėjų yra centrinės kilmės [15]. CMA turi daug skirtingų ligos apraiškų ir pagal CO2 lygį skirstoma į hiperkapninę ir nehiperkapninę. Skirtingų CMA etiologija yra pakankamai skirtinga. Hiperkapninę CMA gali sukelti sutrikusi kvėpavimo centro veikla. Šiai priežasčių grupei priklauso smegenų kamieno patologija ir opioidų sukelta CMA. Trauminiai galvos sužalojimai ar insultas smegenų kamiene gali tiesiogiai silpninti kvėpavimo refleksą ir taip sukelti CMA. Opioidų kvėpavimą slopinantis poveikis žinomas jau ilgą laiką [16]. Kvėpavimo slopinimas pasireiškia daugiausia kvėpuojamojo tūrio sumažėjimu, nors su padidėjusiomis opioidų dozėmis reikšmingai sumažėja ir kvėpavimo dažnis. Ir trumpalaikis, ir ilgalaikis opioidų vartojimas gali sukelti CMA [17].
2 pav. Centrinė miego apnėja (5 minučių PSG tyrimo fragmentas). Fiksuojamos ilgai trunkančios centrinės apnėjos, išnykus krūtinės ir pilvo judesiams (THO ir ABD). Apnėjų metu išmatuojamas kraujo įsotinimo deguonimi sumažėjimas (SpO2). Po apnėjos epizodų EEG fiksuojami mikroprabudimai (C3A2 – O2A1) ir knarkimo epizodai (Micro)
Kita priežasčių grupė, kuri gali sukelti hiperkapninę CMA, yra sutrikusi motorinė kvėpavimo reguliacija. Šiems pacientams yra išlikęs normalus kvėpavimo centro dirginimas, bet yra pažeidimas kažkurioje vietoje tarp viršutinio motorinio neurono ir kvėpavimo raumenų, pvz. motorinio neurono patologija, neuroraumeninės jungties patologija, miopatija ar krūtinės sienos liga. Šiuo atveju CMA sunkumas ir gydymas priklauso nuo pagrindinės ligos [18].
Nehiperkapninėms CMA priskiriama Cheyne-Stokes kvėpavimas ir idiopatinė CMA.
Cheyne-Stokes kvėpavimas – nenormalus kvėpavimo būdas, kai gilų ir dažną kvėpavimą pakeičia
visiškas kvėpavimo sustojimas ir dėl to sumažėja kraujo įsotinimas deguonimi bei prabundama. Toks nestabilaus kvėpavimo ciklas būna ilgas, paprastai trunka 60-90 sekundžių. Dažniausia tokio kvėpavimo priežastis yra lėtinis širdies nepakankamumas [13]. Kitas galimas CMA variantas, kurio metu nefiksuojama tipiško Cheyne-Stokes kvėpavimo modelio, o kraujyje būdinga normokapnija ar hipokapnija, vadinamas idiopatine CMA, kai apnėjos gali pasireikšti atskirai ar ciklais, trunkančiais apie 40 sekundžių. Prabudimas paprastai įvyksta apnėjos pabaigoje, dažniau per pirmąją ir antrąją miego stadijas. Manoma, kad ši CMA rūšis yra susijusi su padidėjusiu atsaku į kraujo įsotinimo deguonimi svyravimus, sukeliančius hipokapniją ir kvėpavimo kontrolės nestabilumą [19].
Visos nakties PSG išlieka plačiausiai taikomas metodas, laikomas „auksiniu standartu“ kvėpavimo sutrikimams miego metu įvertinti. PSG metu užrašomi krūtinės ir pilvo judesiai, oro srovė pro kvėpavimo takus, elektroencefalograma (EEG), elektrookulograma (EOG), elektromiograma (EMG), elektrokardiograma, pulsas, knarkimo garsai ir kraujo įsotinimas deguonimi. Duomenų vertinimas paprastai yra kompiuterizuotas, bet rankinis įrašo įvertinimas vis dar turėtų būti atliekamas naudojant duomenų vertinimo rekomendacijas ir AASM kriterijus [20].
Akivaizdu, kad OMA ir CMA klinikiniai požymiai daugeliu atveju yra panašūs, tačiau patogenezė iš esmės skirtinga. Išlieka neatsakytų klausimų, kaip pagal klinikinius duomenis atskirti šias ligas, o tiksliai diagnostikai svarbios ir PSG vertinimo subtilybės.
9. TYRIMO METODIKA
Atlikta obstrukcine ir centrine miego apnėja sergančių pacientų retrospektyvinė klinikinių ir polisomnografinių duomenų analizė. Buvo vertinami ir lyginami klinikiniai požymiai, miego struktūros ir kraujo įsotinimo deguonimi rodikliai. Naudoti epikrizių ir PSG tyrimo duomenys, detaliai nagrinėti PSG rodikliai, kurie nenaudojami klinikinėje praktikoje.
Mieguistumas vertintas pagal Epworth mieguistumo skalės rezultatus. Šia skale įvertinamas bendras mieguistumo lygis įprastinėse situacijose. Kiekviena situacija vertinama 0-3 balais, o ≥10 balų parodo patologinį mieguistumą [21]. Klinikinių požymių palyginimui naudoti antropometriniai duomenys, tokie kaip ūgis ir svoris, kaklo, liemens, žasto, šlaunies, blauzdos apimtys. Kūno masės indeksas apskaičiuotas svorį kilogramais dalinant iš ūgio metrais kvadratu (kg/m2).
Polisomnografiniai duomenys gauti naudojant kompiuterinę polisomnografijos sistemą Alice
4 (Philips Respironics, JAV). Registruoti šie parametrai: elektroencefalograma, elektrookulograma,
smakro ir kojų miograma, elektrokardiograma, oro srautas, kraujo įsotinimas deguonimi, krūtinės ir pilvo judesiai, kūno pozicija, skleidžiami garsai. PSG vertino gydytojas pulmonologas. EEG yra pagrindinė PSG priemonė diferencijuoti miegą nuo būdravimo ir nustatyti miego fazes, taip pat būtina suskaičiuoti prabudimams miego metu. EEG vertinta 30 sekundžių intervalais (epochomis) pagal Rechtschaffen ir Kales kriterijus [22].
Šiame tyrime naudoti PSG duomenys: bendras miego laikas – grynasis laikas, kurį tiriamasis miegojo; miego efektyvumas – bendro miego laiko ir PSG tyrimo laiko procentinis santykis; latentiškumas – laiko tarpas tarp tyrimo pradžios ir antros miego stadijos; lėto ir paradoksinio miego laikas procentais – atitinkamai lėto ir paradoksinio miego laiko santykis su bendru miego laiku; obstrukcinių ir centrinių apnėjų maksimali trukmė ir kiekis su širdies susitraukimų dažnio kritimu ≥12,5% nuo vidutinio ŠSD, kraujo įsotinimo deguonimi kritimu ≥3% nuo vidutinio SpO2; kvėpavimo įvykių kiekis (išreiškiamas AHI) per valandą lėto, paradoksinio miego laiko, bendras kvėpavimo įvykių kiekis per valandą miego laiko; vidutinis kraujo įsotinimas deguonimi miego metu ir atskirai lėtojo bei paradoksinio miego metu; deguonies desaturacijos indeksas miego metu ir atskirai lėtojo bei paradoksinio miego metu; žemiausias kraujo įsotinimo deguonimi epizodas; prabudimų indeksas. Apnėja laikytas oro srauto amplitudės išnykimas ≥10 s, hipopnėja – oro srauto amplitudės sumažėjimas ≥50 proc. trunkantis ≥10 s, lydimas ≥3% SpO2 sumažėjimo ar prabudimo. Apnėjų ir hipopnėjų indeksas (AHI) – apnėjų ir hipopnėjų skaičius per miego valandą. Deguonies
desaturacijos indeksas – ≥3% kraujo įsotinimo deguonimi sumažėjimo epizodų skaičius per miego valandą. Prabudimų indeksas – prabudimų skaičius per miego valandą, kai prabudimas apibrėžiamas kaip staigus EEG pasikeitimas, trunkantis ≥3 sekundes, su prieš tai buvusiu stabilaus miego epizodu, trukusiu ≥10 sekundžių [23].
Remiantis Amerikos miego medicinos akademijos ir Europos respiratologų draugijos paskelbtais OMA diagnostikos kriterijais, buvo patvirtinama arba paneigiama OMA diagnozė [24]. Kriterijai:
A. Padidėjęs mieguistumas dieną, nepaaiškinamas kitomis priežastimis.
B. Kitomis priežastimis nepaaiškinami du arba daugiau iš šių požymių: žiopčiojimas miegant; prabudimų kartojimasis; po miego nesijaučiama pailsėjus; silpnumas dieną; sutrikęs gebėjimas sutelkti dėmesį.
C. Tiriant PSG metodu, nustatoma mažiausiai penki OMA epizodai per valandą: apnėjos, hipopnėjos arba kvėpavimo pastangų sukelti daugkartiniai trumpi prabudimai.
OMA diagnozei patvirtinti reikalingas A arba bent du požymiai iš B kriterijaus ir būtinai C kriterijus. Lengva OMA nustatoma, kai AHI ≥5 įv./val, vidutinė OMA – kai AHI ≥15 įv./val, sunki OMA – kai AHI ≥30 įv./val.
CMA diagnozuojama, kai PSG metu nustatoma ≥5 centrinės apnėjos per valandą ir centrinės apnėjos sudaro >50% visų apnėjų.
Kontrolinė grupė buvo sudaryta iš knarkiančių pacientų, kuriems OMA buvo atmesta atlikus polisomnografiją, kai AHI buvo <5 valandai miego laiko.
Duomenys apdoroti ir statistinė analizė atlikta naudojant programų paketą SPSS 23.0. Skirstinių normalumui nustatyti taikytas Kolmogorovo-Smirnovo testas. Kiekybiniai normalieji dydžiai pateikti nurodant vidurkius ir standartinius nuokrypius, palyginimui trijose grupėse taikyta dispersinė analizė (ANOVA), o poriniams palyginimams taikytas Dunnett testas. Kiekybiniai nenormalieji dydžiai pateikti nurodant medianą, 25-tą ir 75-tą procentilius, taikytas Kruskal-Wallis testas. Pasirinktas reikšmingumo lygmuo α=0,05. Skirtumai laikyti patikimais, jei p<0,05.
10. REZULTATAI
Į tyrimą įtraukta 30 OMA sergančių pacientų ir 18 pacientų, sergančių CMA. Kontrolinę grupę sudarė 30 knarkiančių pacientų. Visų trijų grupių pacientai buvo vienodo amžiaus (kontrolinėje grupėje amžiaus vidurkis 53,9 m., OMA – 55,6 m., CMA 51,8 m.). Tyrime vertinti sergančių OMA, CMA ir knarkiančių pacientų klinikiniai požymiai pateikti 1 lentelėje.
1 lentelė. Sergančių OMA, CMA ir knarkiančių pacientų (kontrolinė grupė) klinikiniai požymiai Klinikinis požymis Kontrolinė grupė (n=30) OMA grupė (n=30) CMA grupė (n=18)
KMI (kg/m2) 29,7 ± 6,9 35,8 ± 7,3* 31,5 ± 6,6
Epworth miego skalė 10 ± 4,5 10,5 ± 5,6 9,2 ± 4,7
Kaklo apimtis (cm) 38 ± 2,8 41,6 ± 5,5* 41,5 ± 4,2*
Liemens apimtis (cm) 95,3 ± 9,9 113 ± 14,1* 106,1 ± 14,7*
Žasto apimtis (cm) 35,4 ± 3,7 36,7 ± 4,7 36,9 ± 4,1
Šlaunies apimtis (cm) 53,2 ± 4,7 54,9 ± 5,5 53,2 ± 4,6
Blauzdos apimtis (cm) 38,5 ± 3,9 40,2 ± 4,8 39,5 ± 4,5
Pateikiami kiekvienos grupės duomenų vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai. Statistiškai reikšmingi skirtumai lyginant su kontroline grupe pažymėti * (p<0,05). KMI – kūno masės indeksas
Reikšmingi skirtumai lyginant OMA ir kontrolinės grupės asmenų klinikinius požymius nustatyti tarp KMI, kaklo ir liemens apimčių. Patikimi skirtumai lyginant CMA ir kontrolinės grupės asmenų klinikinius požymius nustatyti tarp kaklo ir liemens apimčių. Tarpusavyje lyginant OMA ir CMA jokių klinikinių požymių skirtumų nebuvo.
Tyrime vertinti sergančių OMA, CMA ir knarkiančių pacientų miego struktūros rodikliai pateikti 2 lentelėje.
2 lentelė. Sergančių OMA, CMA ir knarkiančių pacientų (kontrolinė grupė) miego struktūros rodikliai
Miego struktūros rodiklis Kontrolinė grupė (n=30)
OMA grupė (n=30) CMA grupė (n=18) Bendras miego laikas (min.) 378 (352,1 – 410,7) 327,5 (297,6 – 405,3) 372,5 (323,8 – 415,3) Miego efektyvumas (%) 82,1 (72,4 – 88,6) 79,3 (67,9 – 84,3) 79,2 (72 – 89,2) Latentiškumas (min.) 13,7 (8,9 – 40,3) 26,2 (12,4 – 43,8) 15,8 (11 – 21,1) NREM miego laikas (%) 22,1 (15,1 – 27,7) 15,4 (8,8 – 19,9)* 15,4 (8,4 – 20,7) REM miego laikas (%) 21,8 (17,7 – 24,6) 16,8 (14,1 – 25,5) 22,7 (16,9 – 31,5) OA maksimali trukmė (s) 0 (0 – 17,5) 34 (23,4 – 53,4)* 22 (0 – 32,1)^ OA su ŠSD kritimu 0 (0 – 0) 4 (0 – 9,5) 1 (0 – 9,5) OA su SpO2 kritimu 0 (0 – 1) 20,5 (9 – 43,8)* 5,5 (0 – 16,8) CA maksimali trukmė (s) 11,2 (0 – 13,6) 19,5 (15,4 – 23,3)* 24,3 (20,1 – 36,6)*^ CA su ŠSD kritimu 0 (0 – 1) 1 (0 – 8) 24,5 (5,8 – 84,8)*^ CA su SpO2 kritimu 0 (0 – 1) 4,5 (1 – 11,3) 73 (22 – 170,5)*^ AHI NREM metu (įv./val.) 1,5 (0,5 – 2,4) 26,1 (12,1 – 44,4)* 33,4 (15,4 – 66)* AHI REM metu (įv./val.) 2,5 (1,2 – 5,5) 31 (19,9 – 61,5)* 25,5 (8,6 – 51,3)* AHI miego metu (įv./val.) 2 (1,2 – 3,2) 25,5 (14,3 – 44,5)* 29,6 (13 – 62,3)* Prabudimų indeksas
(įv./val.) 16,4 (12,6 – 25,7) 29,8 (18 – 39,9)* 29,8 (18,4 – 57,4)* Pateikiamos kiekvienos grupės duomenų medianos (25-tas ir 75-tas procentiliai). Statistiškai reikšmingi skirtumai lyginant su kontroline grupe pažymėti * (p<0,05). Statistiškai reikšmingi skirtumai tarp OMA ir CMA grupių pažymėti ^ (p<0,05). NREM – lėtasis miegas, REM – paradoksinis miegas, OA – obstrukcinės apnėjos, CA – centrinės apnėjos, ŠSD – širdies susitraukimų dažnis, SpO2 – kraujo įsotinimas deguonimi, AHI – apnėjų ir hipopnėjų indeksas
Reikšmingi skirtumai lyginant OMA ir kontrolinės grupės asmenų miego struktūros rodiklius nustatyti tarp lėtojo miego laiko, obstrukcinių apnėjų maksimalios trukmės, OA su kraujo įsotinimo deguonimi kritimu, centrinių apnėjų maksimalios trukmės. Taip pat reikšmingi skirtumai tarp šių grupių buvo lyginant prabudimų indeksą, AHI lėtojo miego metu, paradoksinio miego metu ir viso miego metu. Patikimi skirtumai lyginant CMA ir kontrolinės grupės asmenų miego struktūros rodiklius nustatyti tarp centrinių apnėjų maksimalios trukmės, CA su ŠSD kritimu, CA su SpO2 kritimu, AHI lėtojo miego metu, AHI paradoksinio miego metu, AHI viso miego metu ir prabudimų
nustatyti tarp OA maksimalios trukmės, CA maksimalios trukmės, CA su ŠSD kritimu ir CA su SpO2 kritimu.
Tyrime vertinti sergančių OMA, CMA ir knarkiančių pacientų kraujo įsotinimo deguonimi rodikliai pateikti 3 lentelėje.
3 lentelė. Sergančių OMA, CMA ir knarkiančių pacientų (kontrolinė grupė) kraujo įsotinimo deguonimi rodikliai
Kraujo įsotinimo deguonimi rodiklis
Kontrolinė grupė (n=30)
OMA grupė (n=30) CMA grupė (n=18) Vid. SpO2 NREM metu (%) 95 (94 – 96) 92 (89,8 – 93)* 93 (89,8 – 94)* Vid. SpO2 REM metu (%) 96 (94 – 97) 91 (86,5 – 93)* 93 (87,5 – 94)* Vid. SpO2 miego metu (%) 95 (94 – 96) 92 (89,8 – 93,3)* 93 (89,8 – 94,3)* DI NREM metu (įv./val) 1,4 (0,6 – 2,3) 25,5 (7,9 – 43,5)* 41,4 (18,5 – 70,5)* DI REM metu (įv./val) 2 (0,5 – 4) 45,9 (21,2 – 61,9)* 44,7 (20,8 – 64,6)* DI miego metu (įv./val) 1,7 (0,7 – 3) 26,9 (12,4 – 45,3)* 39,2 (16,5 – 68,8)* Žemiausias SpO2 (%) 90 (87,7 – 92) 79,5 (69,8 – 82,5)* 81 (62,5 – 85,3)* Pateikiamos kiekvienos grupės duomenų medianos (25-tas ir 75-tas procentiliai). Statistiškai reikšmingi skirtumai lyginant su kontroline grupe pažymėti * (p<0,05). DI – desaturacijos indeksas, NREM – lėtasis miegas, REM – paradoksinis miegas, SpO2 – kraujo įsotinimas deguonimi
Reikšmingi skirtumai lyginant OMA ir kontrolinės grupės asmenų kraujo įsotinimo deguonimi rodiklius nustatyti tarp visų tirtų rodiklių: vidutinio kraujo įsotinimo deguonimi lėtojo miego metu, paradoksinio miego metu ir viso miego metu, desaturacijos indekso lėtojo miego metu, paradoksinio miego metu ir viso miego metu bei žemiausio kraujo įsotinimo deguonimi epizodo. Patikimi skirtumai lyginant CMA ir kontrolinės grupės asmenų kraujo įsotinimo deguonimi rodiklius nustatyti taip pat tarp visų tirtų rodiklių: vidutinio SpO2 lėtojo, paradoksinio ir viso miego metu, deguonies desaturacijos indekso lėtojo, paradoksinio ir viso miego metu bei žemiausio SpO2 epizodo. Tarpusavyje lyginant OMA ir CMA jokių reikšmingų kraujo įsotinimo deguonimi rodiklių skirtumų nebuvo.
11. REZULTATŲ APTARIMAS
Mūsų atliktas tyrimas parodė, kad ir sergantiesiems OMA, PSG metu užfiksuojamos centrinės apnėjos, o sergant CMA – obstrukcinės apnėjos. Tačiau kai kuriems pacientams apnėjos persidengia ir tuomet tiksli diagnostika yra sudėtinga. Kai kuriems pacientams, priklausomai nuo miego apnėją sukėlusios priežasties, OMA gali paskatinti CMA atsiradimą [15].
Jau įrodyta, kad sergant OMA epizodinė hipoksija skatina uždegiminius pokyčius organizme ir lėtinių ligų vystimąsi, todėl galima daryti prielaidą, kad ir sergant CMA epizodinė hipoksija vaidina panašų vaidmenį, nors tokių tyrimų literatūroje nepavyko rasti. Darome prielaidą, kad gydant sergančiuosius CMA ir koreguojant epizodinę hipoksiją (t.y. deguonies desaturacijas), galima mažinti organizmo uždegiminius pokyčius.
Yra atlikta mokslinių tyrimų, kuriuose buvo tiriami OMA ir CMA skirtumai, arba OMA ir CMA rodikliai lyginti su sveikų žmonių kontroline grupe. Simmso su bendraautoriais atliktame tyrime tirti pacientai, turintys širdies nepakankamumą, taip pat buvo palyginti OMA ir CMA rodikliai [25]. Lyginant šio tyrimo ir mūsų atlikto tyrimo rezultatus, labiausiai skyrėsi AHI (OMA grupėse 38,6 įv./val minėtame tyrime ir 25,5 įv./val mūsų atliktame tyrime, bei CMA grupėse atitinkamai 51,4 įv./val ir 29,6 įv./val). Tokie skirtumai galimi dėl to, kad minėtame tyrime visi tirti pacientai turėjo širdies funkcijos nepakankamumą, kuris padidino OMA, ir ypač CMA sunkumą.
Kitame, Wardo su bendraautoriais atliktame tyrime, tirti kvėpavimo sutrikimai miego metu, pacientams su lėtiniu širdies nepakankamumu [26]. Kvėpavimo sutrikimai miego metu nustatyti 44% lėtinį širdies nepakankamumą turinčių pacientų, iš kurių 69% diagnozuota OMA, o 31% CMA. Lyginant tyrimų rezultatus vėl labiausiai skyrėsi AHI įvertinimas (13,8 įv./val minėtame ir 25,5 įv./val mūsų atliktame tyrime).
Taigi, kaip matyti iš jau atliktų tyrimų, OMA ir CMA rodikliai dažnai skyrėsi, lyginant su mūsų tyrimu, ypač AHI, o kai kurie rodikliai buvo panašūs. Tam įtakos galėjo turėti gretutinės ligos, tokios kaip lėtinis širdies nepakankamumas, todėl tiriant pacientus, sergančius OMA ir CMA, yra svarbu išsiaiškinti ir kitas ligas bei pagalvoti apie veiksnius, tokius kaip epizodinė hipoksija, kurie gali turėti įtakos apnėjų tipo ir sunkumo bei gydymo taktikos nustatymui.
12. IŠVADOS
1. OMA grupėje nustatytas didesnis KMI lyginant su kontroline grupe. Sergančiųjų OMA ir CMA kaklo ir liemens apimtys buvo didesnės lyginant su kontroline grupe. OMA ir CMA grupėse klinikiniai požymiai nesiskyrė.
2. Sergančiųjų OMA grupėje lėtojo miego laikas buvo mažesnis, o obstrukcinių apnėjų kiekis su kraujo įsotinimo deguonimi kritimu, OA ir CA maksimali trukmė, AHI ir prabudimų indeksas buvo didesni nei kontrolės. CMA grupėje centrinių apnėjų maksimali trukmė, CA kiekis su SpO2 kritimu, CA kiekis ŠSD kritimu, AHI ir prabudimų indeksas buvo didesni nei kontrolės grupėje. CMA grupėje CA maksimali trukmė, CA kiekis su SpO2 kritimu, CA kiekis su ŠSD kritimu buvo didesni, o OA maksimali trukmė buvo mažesnė nei OMA grupėje.
3. Visi sergančiųjų OMA ir CMA kraujo įsotinimo deguonimi rodikliai skyrėsi nuo kontrolinės grupės: vidutinis kraujo įsotinimas deguonimi miego metu ir žemiausias SpO2 epizodas buvo mažesni, o desaturacijos indeksas miego metu buvo didesnis nei kontrolės. Sergančiųjų OMA ir CMA kraujo įsotinimo deguonimi rodikliai nesiskyrė.
13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
OMA ir CMA dažnai turi panašią simptomatiką, tačiau jų kilmė yra skirtinga, todėl tik tiksliai išsiaiškimus kilmę galima tinkamai gydyti šias ligas, nors kai kuriais atvejais yra veiksmingas tas pats gydymo būdas – CPAP. Tikslūs miego tyrimai – PSG ir kvalifikuotas jų įvertinimas leidžia parinkti konkrečiam atvejui tinkamą gydymą.
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Lee W, Nagubadi S, Kryger MH, Mokhlesi B. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population-based perspective. Expert Rev Respir Med. 2008;2(3):349–64.
2. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230–1235.
3. Sorajja D, Gami AS, Somers VK, et al. Independent association between obstructive sleep apnea and subclinical coronary artery disease. Chest. 2008;133:927–933.
4. Jennum P, Riha RL. Epidemiology of sleep apnoea/hypopnoea syndrome and sleep-disordered breathing. Eur Respir J. 2009;33:907–914.
5. Hader C, Schroeder A, Hinz M, Micklefield GH, Rasche K. Sleep disordered breathing in the elderly: comparison of women and men. J Physiol Pharmacol. 2005;56:85–91.
6. Bixler EO, Vgontzas AN, Ten Have T, Tyson K, Kales A. Effects of age on sleep apnea in men: prevalence and severity. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(1):144–8.
7. Ashrafian H, Toma T, Rowland SP, et al. Bariatric Surgery or Non-Surgical Weight Loss for Obstructive Sleep Apnoea? A Systematic Review and Comparison of Meta-analyses. Obes Surg. 2015;25(7):1239–50.
8. Peker Y, Carlson J, Hedner J. Increased incidence of coronary artery disease in sleep apnoea: a long-term follow-up. Eur Respir J. 2006;28:596–602.
9. Shah NA, Yaggi HK, Concato J, et al. Obstructive sleep apnea as a risk factor for coronary events or cardiovascular death. Sleep Breath. 2010;14:131–136.
10. Redline S, Yenokyan G, Gottlieb DJ, et al. Obstructive sleep apnea-hypopnea and incident stroke: the sleep heart health study. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182(2):269–277.
11. Gilat H, Vinker S, Buda I, Soudry E, Shani M, Bachar G. Obstructive sleep apnea and cardiovascular comorbidities: a large epidemiologic study. Medicine. 2014;93(9):45–54.
12. Bucks RS, Olaithe M, Eastwood P. Neurocognitive function in obstructive sleep apnoea: a meta review. Respirology. 2013;18(1):61–70.
13. Eckert DJ, Jordan AS, Merchia P, Malhotra A. Central sleep apnea: pathophysiology and treatment. Chest. 2007;131(2):595–607.
14. Lanfranchi PA, Somers VK, Braghiroli A, Corra U, Eleuteri E, Giannuzzi P. Central sleep apnea in left ventricular dysfunction: prevalence and implications for arrhythmic risk. Circulation. 2003;107:727–732.
15. Sankri-Tarbichi AG, Rowley JA, Badr MS. Expiratory pharyngeal narrowing during central hypocapnic hypopnea. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179(4):313–319.
16. Weil JV, McCullough RE, Kline JS, et al. Diminished ventilatory response to hypoxia and hypercapnia after morphine in normal man. N Engl J Med. 1975;292:1103–1106.
17. Mogri M, Khan MI, Grant BJ, et al. Central sleep apnea induced by acute ingestion of opioids. Chest. 2008;133:1484–1488.
18. Hernandez AB, Patil SP. Pathophysiology of central sleep apneas. Sleep Breath. 2016;20:467-82. 19. Solin P, Jackson DM, Roebuck T, et al. Cardiac diastolic function and hypercapnic ventilatory responses in central sleep apnoea. Eur Respir J. 2002;20:717–723.
20. Iber C, Ancoli-Israel S, Chesson AL, Quan SF. The AASM manual for the scoring of sleep and associated events: rules, terminology and technical specifications. 1st ed. Westchester, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2007.
21. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale. Sleep. 1991;14(6):540–545.
22. Rechtshaffen A, Kales A. A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. National Institute of Health Publication 204: US Government Printing Office, Washington DC. 1968.
23. The report of American Academy of Sleep Medicine task force. Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. Sleep. 1999;22:667–689.
24. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual, 2nd edn. American Academy of Sleep Medicine, Westchester. 2005.
25. Simms T, Brijbassi M, Montemurro LT, Bradley TD. Differential timing of arousals in obstructive and central sleep apnea in patients with heart failure. J Clin Sleep Med. 2013;9(8):773– 779.
26. Ward NR, Roldao V, Cowie MR, Rosen SD, et al. The effect of respiratory scoring on the diagnosis and classification of sleep disordered breathing in chronic heart failure. Sleep.
