LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
NEONATOLOGIJOS KLINIKA
Diana Albavičiūtė
GIMDYMO BŪDO ĮTAKA NAUJAGIMIŲ CNS PAŽEIDIMUI
BAIGIAMASIS MAGISTRO MOKSLINIS DARBAS
Darbo vadovė:
Gyd. Valdonė Kumžienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 2. PADĖKA ... 5 3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 54. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
5. SANTRUMPOS ... 6
6. SĄVOKOS... 7
7. ĮVADAS ... 8
8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 9
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10 10.TYRIMO METODIKA ... 14 11.REZULTATAI ... 15 12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 21 13. IŠVADOS ... 23 14. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 24 15. PRIEDAI... 27
3
1. SANTRAUKA
Gimdymo būdo įtaka naujagimių CNS pažeidimui
Diana Albavičiūtė
Mokslinis vadovas: gyd. Valdonė Kumžienė
Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas. Kaunas; 2017.
Tikslas: Palyginti cezario pjūvio operacijos, vakuuminio ekstraktoriaus ir natūralaus
gimdymo būdų įtaką naujagimių CNS pažeidimui.
Uždaviniai: 1.Nustatyti ryšį tarp pasirinkto gimdymo būdo, naujagimių įvertinimo pagal
APGAR skalę ir CNS pažeidimų. 2.Nustatyti ryšį tarp pasirinkto gimdymo būdo, gestacijos trukmės ir CNS pažeidimų. 3.Nustatyti ryšį tarp pasirinkto gimdymo būdo, naujagimio svorio ir CNS pažeidimų. 4.Įvertinti ir palyginti CNS pažeidimų dažnį atliekant cezario pjūvio operaciją, gimdant su vakuuminio ekstraktoriaus pagalba bei gimdant natūraliu būdu.
Metodika: retrospektyvusis tyrimas. Tyrimo objektas: visi Lietuvos sveikatos mokslų
universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK) 2016 m. sausio – birželio mėnesiais gimę naujagimiai. Į tyrimą buvo įtraukti 1380 naujagimių gimusių LSMUL KK ir stacionarizuotų į Neonatologijos kliniką.
Rezultatai: Tarp natūraliu būdu gimusių naujagimių CNS pažeidimai buvo rasti 3,5 %
(n=35), po CPO gimusiems – 4,0 %. (n=15) naujagimių ir 9,1 % (n=1) gimusių su VE pagalba (p=0,585). Iš viso CNS pažeidimai diagnozuoti 51 naujagimiui. Iš jų daugiau nei pusei buvo nustatyta II ° IVK – 51,0 %. (p=0,012).
Išvados: 1. Gimdant natūraliu būdu bei po atliktos CPO statistiškai reikšmingai daugiau CNS
pažeidimų patiria naujagimiai, kurių APGAR įvertinimas po 5 min. buvo ≤ 7 balų. Tarp naujagimių gimusių panaudojus VE statistiškai reikšmingų duomenų nebuvo gauta. 2. Gimdant natūraliu būdu bei po atliktos CPO statistiškai reikšmingai daugiau CNS pažeidimų patiria naujagimiai gimę 22-36 gestacinę savaitę. 3. Taip pat gimdant natūraliu būdu bei po CPO CNS pažeidimai dažniau randami naujagimiams, kurių gimimo svoris ≤ 2500 g. 4. Nustatėme, kad pasirinktas gimdymo būdas neturi įtakos CNS pažeidimų atsiradimui. Tarp CNS pažeidimų vyrauja II ° IVK , kurios dažniausiai nustatomos gimusiems natūraliu būdu. Tarp gimusių po CPO vyravo PVL, o 1 naujagimiui, gimusiam po VE panaudojimo, rasta subependiminė kraujosruva.
4
SUMMARY
The influence of mode of delivery to neonatals' CNS injuries.
Diana Albaviciute
The Tutor for Research: Valdone Kumziene
Lithuanian University of Health Sciences, the Academy of Medicine, Faculty of Medicine. Kaunas; 2017.
Aim: To compare the scale of influence of methods of Caesarian section, vacuum extractor
and spontaneous vaginal delivery to neonatals' CNS injuries.
Objectives: 1. To identify a connection between the mode of delivery, neonatal's evaluation
5-min APGAR scale and CNS injuries. 2.To identify a connection between the mode of delivery, gestational age and CNS injuries. 3.To identify a connection between the mode of delivery, birthweight and CNS injuries. 4. To evaluate and compare frequency of CNS injuries after cesarean section, birth by vacuum extraction and spontaneous vaginal delivery.
Methodology: a retrospective research method. The object of the research: all neonatals were
delivered in the period of January-June 2016 in the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics. 1380 neonatals were delivered in the Hospital of Lithuanian university of Health Sciences Kaunas Clinics and stacionarized in the Clinics of Neonatology.
Outcomes: CNS injuries were identified to 3.5% (n=35) neonates after spontaneous vaginal
delivery, 4.0% (n=15) delivered after caesarean section and 9.1% (n=1) delivered with VE (p=0.585). All in, CNS injuries were diagnozed to 51 neonates. II ° intraventricular hemorrhage was identified to more than a half of neonates with CNS injuries (51,0 %) (p=0,012).
Conclusions: 1. Neonates who were after spontaneous vaginal delivery or after caesarean
section and who were evaluated ≤7 points in 5-min APGAR scale after birth, experience more CNS injuries. 2. Neonates who were delivered after spontaneous vaginal delivery or after caesarean section in 22-36 gestational week, experience more CNS injuries. 3. CNS injuries were more often found on neonates weighted ≤ 2500 g. and after spontaneous vaginal delivery or after caesarean section. 4. The chosen child delivery method has no influence to appearance of CNS injuries. II ° intraventricular hemorrhage prevails among CNS injuries which were identified to neonates spontaneous vaginal delivery. Periventricular leukomalacia prevailed among neonates delivered after caesarean section and a subependymal haemorrhage was found to 1 neonate who was delivered after VE intervention.
5
2. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju mokslinio darbo vadovei gyd. Valdonei Kumžienei už idėjas ir kantrybę konsultacijų metu rengiant šį magistro baigiamąjį darbą.
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimas buvo atliktas LSMU MA Neonatologijos klinikoje, gavus LSMU Bioetikos centro komiteto leidimą (leidimas atlikti biomedicininį tyrimą data 2016-01-14 Nr. BEC-MF-202) (Priedas Nr. 1)
6
5. SANTRUMPOS
APGAR – Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration CNS – centrinė nervų sistema
CPO – cezario pjūvio operacija IPK – intraparenchiminė kraujosruva IVK- intraventrikulinė kraujosruva
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos sav – savaitė
SPSS – Statistical Package for the Social Science VE – vakuumo ekstraktorius
7
6. SĄVOKOS
APGAR balai - tai objektyvus metodas tik ką gimusio naujagimio būklei įvertinti ir perduoti informaciją apie naujagimio bendrąją būklę bei jo atsaką į gaivinimo veiksmus (jei naujagimis buvo gaivintas). Vertinama: širdies susitraukimų dažnis, kvėpavimas, raumenų tonusas, refleksinis jaudrumas, odos spalva.
Cezario pjūvio operacija – nėštumo užbaigimo operacija, kai vaisius ištraukiamas perpjovus priekine pilvo sieną (laparotomija) ir gimdą (histerotomija).
Intraventrikulinė kraujosruva- kraujo išsiliejimas į galvos smegenų šoninius skilvelius.
Išnešiotas naujagimis – tai naujagimis gimęs ne anksčiau kaip 37 nėštumo savaitę.
Gestacijos trukmė - skaičiuojama nuo paskutinių mėnesinių pirmos dienos.
Gimdymas natūraliais takais – tai naujagimio gimimas iš gimdos - per atsivėrusį gimdos kaklelį ir makštį.
Neišnešiotas naujagimis – tai naujagimis gimęs nuo 22 iki 37 nėštumo savaitės (36 sav. + 6 d.) ir sveriantis ne mažiau 500 g.
Vakuumo ekstraktorius – tai instrumentas, naudojamas antruoju gimdymo natūraliu būdu laikotarpiu ir skirtas vaisiui ištraukti.
8
7. ĮVADAS
2015 metais išnešiotiems naujagimiams centinės nervų sistemos (CNS) pažeidimai diagnozuoti 15,1/1000, neišnešiotiems – 160,8/1000 [1]. Gimdymo traumos, tokios kaip galvos odos, kaukolės ir CNS pažeidimai, yra visiems gerai žinomos gimdymo komplikacijos [2]. Tokių traumų gali pasitaikyti gimdant bet kuriuo pasirinktu būdu, bet remiantis literatūros duomenimis, didžiausią riziką šioms komplikacijoms sukelia vakuumo ekstraktoriaus (VE) panaudojimas gimdant [3], kuris pats yra vertinamas gana prieštaringai. Nors ir yra atliktų tyrimų rodančių minkštojo vakuumo ekstraktoriaus saugumą, bet jis vis tiek gali sukelti sunkių traumų, nuo peties rezginio sužalojimų iki galvos odos pažeidimų ir intrakranijinių hemoragijų [4]. Tokie naujagimiai, kurie galimai patyrė gimdymo traumą, kelia didelį susirūpinimą tėvams, akušeriams bei pediatrams [5].
LSMUL KK nėra atliktų tyrimų, kurie įvertintų skirtingų gimdymo būdų įtaką CNS pažeidimams. Darbe bus nagrinėjama kokią įtaką daro skirtingų gimdymo būdų (cezario pjūvio operacijos (CPO), VE ir natūralaus gimdymo) pasirinkimas CNS pažeidimų išsivystymui. Tiriant bus taip pat atsižvelgta į gestacijos trukmę, naujagimio gimimo svorį bei įvertinimą balais pagal APGAR skalę po 5 minučių.
9
8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Palyginti cezario pjūvio operacijos, vakuuminio ekstraktoriaus ir natūralaus
gimdymo būdų įtaką naujagimių CNS pažeidimui.
Tyrimo uždaviniai:
1. Nustatyti ryšį tarp pasirinkto gimdymo būdo, naujagimių įvertinimo pagal APGAR skalę ir CNS pažeidimų.
2. Nustatyti ryšį tarp pasirinkto gimdymo būdo, gestacijos trukmės ir CNS pažeidimų. 3. Nustatyti ryšį tarp pasirinkto gimdymo būdo, naujagimio svorio ir CNS pažeidimų. 4. Įvertinti ir palyginti CNS pažeidimų dažnį atliekant cezario pjūvio operaciją, gimdant
10
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1. Gimdymo būdai ir jų pasirinkimas
Gimdymas gali vykti spontaniškai natūralias takais, su instrumentų (vakuumo ekstraktoriaus (VE) ar akušerinių replių) pagalba bei atliekant CPO. Lietuvoje 2015 metais iš viso gimdė 28608 moterys. Iš jų CPO buvo atlikta 6342 (21,9 % ), o VE buvo panaudotas 507 (1,75 % ) moterims [1].
9.1.2. Natūralus gimdymas
Gimdymas natūraliais takais yra fiziologinis procesas, kuris dažniausiai įvyksta be komplikacijų [5]. Tačiau kartais gali pasitaikyti tokių komplikacijų, kaip pavyzdžiui, pečių distocija, kurios metu galima naujagimio asfikcija sukelianti encefalopatiją [6]. Gimdymas natūraliu būdu namuose taip pat yra vienas iš rizikos veiksnių intrakranijinei hemoragijai atsirasti [7]. Nepaisant to, natūralus gimdymas vis tiek sukelia mažiausią gretutinių ligų riziką palyginus su kitais gimdymo metodais [6].
9.1.2. Vakuumo ekstraktorius ir replės
Instrumentinio gimdymo būdo tikslas yra imituoti spontaninį gimdymą pagreitinant gimdymo laiką ir iki minimumo sumažinant motinos ir naujagimio sergamumą [8]. VE ir akušerinės replės yra naudojamos kai yra įtariama, kad vaisiaus būklė nestabili, motina serga ligomis, kai stanginimasis negalimas ir reikia palengvinti antrąjį gimdymo laikotarpį ar antrasis gimdymo laikotarpis yra užsitęsęs [9]. Pagrindinė abiejų prietaisų funkciją yra traukimas [6]. Instrumentinis gimdymo būdas yra labai rizikingas, nes padidina motinos ir vaisiaus traumų tikimybę [6, 10]. Kai kurie atlikti tyrimai patvirtina, kad VE dažniau sukelia intrakranijines hemoragijas, tačiau yra ir tai neigiančių tyrimų, kurie teigia, kad abu instrumentiniai metodai traumas sukelia panašiu dažniu [6]. Atsižvelgiant į galimą riziką, instrumentinį gimdymo būdą gali atlikti tik tinkamai apmokyti asmenys arba asmenys su kito patyrusio specialisto priežiūra. Šis intervencijos būdas turi būti pasirinktas įvertinus jį atliekančiojo įgūdžius ir klinikines aplinkybes [10].
11 Priekinis momenėlis Užpakalinis momenėlis 3 cm. VE gaubtelis Fleksijos taškas
VE naudojamo metodika: VE gaubtelis dedamas taip, kad jo centras kirstų sagitalinę siūlę ir būtų per 3 cm nuo mažojo momenėlio. Gaubtelio kraštas turi būti ties mažuoju momenėliu ar žemiau jo (daugumos taurelių skersmuo yra 5–7 cm). Šis taškas, sutampantis su strėline siūle ir esantis apie 3 cm į priekį nuo mažojo momenėlio ir apie 6 cm nuo didžiojo momenėlio, vadinamas prilenkimo (fleksijos) tašku (1 paveikslas) [9, 11].
1 pav. Gaubtelio padėtis pakaušio užpakalinėje pozicijoje [7]
9.1.3. Cezario pjūvio operacija
CPO atliekama siekiant išvengti grėsmingų komplikacijų, keliančių pavojų motinos ir (ar) vaisiaus sveikatai bei gyvybei, t.y. kai gimdymas natūraliu būdu yra rizikingesnis už galimas operacijos komplikacijas, arba siekiant jų išvengti. CPO metu prapjaunama pilvo siena (laparotomija) bei gimda (histerotomija) ir vaisius ištraukiamas. Šis gimdymo būdas yra saugesnis vaisiui ir sukelia mažiau traumų, kas lemia šio metodo pasirinkimą nepaisant rizikos motinai [6]. Atlikti tyrimai parodė, kad CPO traumų dažnis yra iki 1 proc., iš kurių dažniausios yra odos įdrėskimai [6]. Šis metodas yra vis populiarėjantis Lietuvoje, ir jo dažnis 1995 - 2011 m. padidėjo nuo 9,6 iki 25 % [9].
12
9.2. Gimdymo būdas ir APGAR įvertinimas
APGAR balai buvo sukurti nustatyti ar naujagimiui reikia skubios medicininės pagalbos - jie nebuvo sukurti ilgalaikėms išeitims prognozuoti; nepaisant to, APGAR po 5 min < 3, yra prognostinis veiksnys nervų sistemos pažeidimui [12, 13]. Literatūros duomenimis, gimdant operaciniu metodu žemi APGAR balai apskaičiuojami du ar tris kartus dažniau nei gimdant natūraliai be pagalbinių priemonių [14]. Škotų atliktoje studijoje, APGAR po 5 min balai tarp 0 ir 3 buvo dažniau apskaičiuojami neišnešiotiems naujagimiams, kurie dažniausiai gimsta CPO metu [15, 16].
9.3. Gimdymo būdas ir gestacijos trukmė
Esant mažai gestacijos trukmei, dažniausiai pasirenkamas gimdymas natūraliais takais arba CPO. Epidemiologiniai tyrimai rodo, kad CPO dažnis neišnešiotų ir mažo gimimo svorio naujagimių tarpe vis didėja [15]. Manoma, kad tai lemia nuomonė, jod mažo gimimo svorio ir neišnešioti naujagimiai gali neištverti streso, kuris yra patiriamas gimdymo metu slenkant natūraliais gimdymo takais [15]. Kitas gimdymo būdas, kaip pavyzdžiui VE panaudojiams yra kontraindikuotinas esant <34 gestacijos savaitei [9]. O štai esant ilgesnei gestacijos trukmei (42 – 45 gestacijos savaitei) dažniausiai pasirenkama atlikti CPO ar panaudoti VE gimdymo metu [3]. Taip pat įsidėmėtina, kad planinė CPO neturėtų būti atliekama anksčiau nei po 39 savaičių, o planinė operacija dėl skersinio rando gimdoje po buvusio vieno cezario pjūvio neturėtų būti atliekama iki 40 savaičių [9].
9.4. Gimdymo būdas ir naujagimio svoris
Mažo ir normalaus svorio naujagimiai dažniausiai gimsta natūraliu būdu. Jų tarpe CPO renkamasi atlikti tik esant atitinkamoms indikacijoms, jei gresia pavojus motinai ar vaisiui. Naujagimiams, kurių svoris ≤ 3000 g dažniausiai pasirenkamas gimdymo būdas CPO, 3001- 4000 g – savaiminis natūralus gimdymas, o virš 4000 g – CPO [3]. CPO atliekama mažiems pagal gestacijos trukmę naujagimiams [17], kurie manoma, kad gali neištverti slinkimo natūraliais takais [15]. Esant stambiam naujagimiui, dėl galimos vaisiaus distocijos dažniausiai pasirenkama atlikti CPO [9], nes vaisius gali įstrigti gimdymo takuose, kas gali sukelti sunkiais gimdymo traumas.
13 9.5. Naujagimių CNS pažeidimai – Lietuvos patirtis
Nėra atliktų tyrimų, kurie analizuotų gimdymo būdo įtaką naujagimių CNS pažeidimams Lietuvoje. 2016 metais Lietuvoje buvo atliktas tyrimas nagrinėjantis perinatalinio CNS pažeidimo dažnį 1997 – 2014 metais, tačiau šiame tyrime nebuvo atsižvelgta į pasirinktą gimdymo būdą. Buvo gauti duomenys, kad perinatalinis sergamumas Lietuvoje sumažėjo beveik 2 kartus. Labiausiai perinatalinių išnešiotų naujagimių CNS pažeidimų dažnis sumažėjo po cezario pjūvio (nuo 13,7 % 1999 m. iki 1,7 % 2014 m.). Tai rodo pažangią ir moksliškai pagrįstą perinatalinės pagalbos organizavimą Lietuvoje [18].
9.6. Naujagimių CNS pažeidimai – užsienio patirtis
Dauguma gimdymo traumų yra susijusios su apsunkintu gimdymu [19]. Jų rizikos veiksnių yra daug ir apima tokius faktorius kaip makrosomija, neišnešiotumas, akušerinių replių, VE panaudojimas, nenormali vaisiaus padėtis, užsitesęs ar labai skubus gimdymas [5]. Dažniausiai patiriamos traumos yra minkštųjų audinių kraujosruvos, kaulų lūžiai ir kaklinio rezginio pažeidimai [19]. Tačiau taip pat pasitaiko kaukolės kaulų lūžių, intrakranijinių hematomų (įprastai subdūrinių ir subarachnoidinių), nugaros smegenų pažeidimų [8]. Remiantis Jungtinės Karalystės patirtimi, nekomplikuoto natūralaus gimdymo metu asimptominių subdūrinių hematomų pasireiškimo dažnis yra iki 6,1 % [10]. Epidurinės hemoragijos naujagimiams yra retos, tačiau joms esant, tai dažniausiai būna VE ar akušerinių replių komplikacija [20].
Pagal etiologiją visas gimimo traumas galima suskirstyti į dvi kategorijas: pažeidimai sąlygoti hipoksijos bei išemijos ir pažeidimai atsiradę dėl mechaninių jėgų poveikio gimdymo metu [5].
Niujorko ligoninėse atliktame tyrime buvo analizuojamas neurologinių komplikacijų dažnis gimdant su VE ar akušerinių replių pagalba bei atliekant CPO. Rezultatai parodė, kad akušerinių replių panaudojimas žymiai rečiau sukelia naujagimių traukulius, bei APGAR balų suma po 5 min. rečiau būna < 7 nei lyginant su VE ir CPO. Taip pat buvo gauta, kad CPO reikšmingai mažiau yra susijusi su subdūrinių hemoragijų pasireiškimu nei VE ar akušerinės replės. Tačiau kai traukulių, intraventrikulinių (IVK) ir subdūrinių hemoragijų pasireiškimas buvo lyginti kartu, geriausią neurologinę išeitį turėjo akušerinių replių panaudojimas [21].
14
Prancūzijos akušerių-ginekologų draugijos klinikinės praktikos gairėse nurodoma, kad naujagimių traukulių, intrakranialinių hemoragijų ir geltos atsiradimo dažnis nesiskiria tarp VE ir akušerinių replių (B ir C lygio rekomendacijos) [22].
Indijoje 2009 metais atlikto tyrimo duomenimis, kuriame buvo analizuojamas instrumentų panaudojimo gimdymo metu poveikis motinai ir vaisiui, nustatyta, kad VE ir akušerinių replių įtaka naujagimių traumoms reikšmingai nesiskiria [23]. Kito 2012 metais Indijos tyrimo duomenimis kefalohematomų dažnis naujagimiams buvo didesnis panaudojus VE, nors statistiškai duomenys nebuvo reikšmingi [25]. Tačiau abu tyrimai nustatė, kad VE yra reikšmingai saugesnis motinoms [23, 25].
10.TYRIMO METODIKA
Retrospektyvusis tyrimas. Tyrimo objektas: visi Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK) 2016 m. sausio – birželio mėnesiais gimę naujagimiai. Į tyrimą buvo įtraukta 1380 naujagimių gimusių LSMUL Kauno klinikose bei stacionarizuotų į Neonatologijos kliniką. Tiriamieji buvo renkami iš išnešiotų ir neišnešiotų naujagimių registracijos knygų. Tada duomenų apie naujagimių gimimo būdą, svorį, gestacijos trukmę, APGAR balus buvo ieškoma Neonatologijos klinikos duomenų bazėje. Tiriamieji buvo suskirstyti į grupes: 1) pagal gimdymo būdą: natūralus, VE, CPO; 2) pagal gestacijos trukmę:
22 – 36 gestacijos savaitė (neišnešioti naujagimiai), 37-41 gestacijos savaitė (išnešioti naujagimiai), >42 gestacijos savaitė (pernešioti naujagimiai);
3) pagal gimimo svorį: ≤ 2500 g, 2501 – 3500 g, ≥ 3500 g; 4) pagal APGAR įvertinimą po 5 min: >7 balų ir ≤ 7 balų. Į naujagimių, turinčių CNS pažeidimus grupę buvo priskirti visi naujagimiai, kuriems CNS pažeidimai buvo rasti tik po gimimo, atlikus neurosonoskopija. Naujagimiai su įgimtais CNS vystymosi defektais į šią grupę įtraukti nebuvo (2 pav.). Duomenys analizuoti programa Excel ir SPSS 23.0, laikyti statistiškai reikšmingi, kai p<0,05. Kokybinių parametrų tarpusavio pasiskirstymas vertintas Chi-kvadrato testu. Tyrimas buvo atliktas gavus LSMU Bioetikos centro komiteto leidimą (leidimas atlikti biomedicininį tyrimą data 2016-01-14 Nr. BEC-MF-202) (Priedas Nr. 1).
15
2 pav. Tyrimo atlikimo schema
11.REZULTATAI
Tiriamąją imtį sudarė 1380 naujagimiai.
11.1.Aprašomoji statistika
11.1.1.Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį
Tiriamųjų tarpe buvo 711 (51,5 %) berniukai ir 669 (48,5 %) mergaitės. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį parodytas 3 pav.
3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį
Naujagimiai, kuriems diagnozuoti įgimti
CNS pažeidimai, įtraukti nebuvo
16 11.1.2.Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gestacijos trukmę
Tyrime dalyvavo 31 – 42 gestacinio amžiaus naujagimiai. Vidutinė gestacijos trukmė buvo 38,68 (±1,83) savaitės. Neišnešiotų naujagimių (22-36 sav) buvo 168 (12,2 %), išnešiotų (37-41 sav) – 1208 (87,5 %) ir 4 (0,3 %) naujagimiai gimę po 42 neštumo savaitės. Daugiausiai naujagimių buvo gimusių 39 sav. (26,88 %) ir 40 sav. (25,80 %). Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gestacijos trukmę parodytas 4 pav.
4 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gestacijos trukmę
11.1.3.Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimimo svorį
Vidutinis tiriamųjų svoris buvo 3361,31 (±609,56) gramų. Naujagimiai svėrę ≤ 2500 g – 10,4 %. (n=144), 2501 – 3500 g – 45,6 % (n=629), ≥ 3501 g – 44,0 % (n=607). Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimimo svorį parodytas 5 pav.
17 11.1.4.Tiriamųjų pasiskirstymas pagal APGAR skalę
0,4 % (n=6) naujagimių APGAR po 5 min. buvo < 7 balų. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal APGAR balus parodytas 6 pav.
6 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal APGAR balus
11.1.5.Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimimo būdą
Natūraliu būdu gimė 72,0 % (n=993) naujagimių, CPO metu – 27,2 % (n=376) naujagimių, su VE pagalba – 0,8 % (n=11) naujagimių. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimimo būdą parodytas 7 pav.
18 11.2.Sąsaja tarp gimdymo būdo, APGAR įvertinimo po 5 min. ir CNS
pažeidimų
Tarp natūraliu būdu gimusių naujagimių ≤ 7 balais pagal APGAR buvo įvertinti 0,3 % (n=3) naujagimių, iš kurių 66,7 % (n=2) buvo nustatyti CNS pažeidimai. > 7 balais pagal APGAR buvo įvertinti 99,7 % (n=990) naujagimių, iš kurių 3,3 % (n=33) buvo nustatyti CNS pažeidimai (p<0,05).
Tarp naujagimių gimusių po CPO ≤ 7 balais pagal APGAR buvo įvertinti 0,8 % (n=3) naujagimių, iš kurių 33,3 % (n=1) buvo nustatyti CNS pažeidimai. > 7 balais buvo įvertinti 99,2 % (n=373) naujagimių, iš kurių 3,8 % (n=14) buvo nustatyti CNS pažeidimai (p=0,009).
Tarp naujagimių gimusių panaudojus VE ≤ 7 balais įvertintų nebuvo, o tarp įvertintų > 7 balais 9,1 % (n=1) buvo nustatyti CNS pažeidimai. Tiriamųjų pasiskirstymas pavaizduotas 8 pav.
8 pav. Tiriamųjų CNS pažeidimų dažnio pasiskirstymas pagal APGAR skalę ir gimdymo būdą
11.3.Sąsaja tarp gimdymo būdo, gestacijos trukmės ir CNS pažeidimų.
Iš natūraliu būdu gimusių naujagimių 22-36 sav. gimė 11,8 % (n=117), iš kurių 11,1 % (n=13) nustatyti CNS pažeidimai. 37-41 sav. gimė 88,0 % (n=874), iš kurių 2,5 %
19
(n=22) nustatyti CNS pažeidimai. >42 sav. gimė 0,2 % (n=2) naujagimiai, kuriems CNS pažeidimų nebuvo rasta (p<0,05).
Iš naujagimių gimusių po CPO, 22-36 sav. gimė 13,6 % (n=51), iš kurių 21,6 % (n=11) nustatyti CNS pažeidimai. 37-41 sav. gimė 85,9 % (n=323) naujagimiai, iš kurių CNS pažeidimai rasti 1,2 % (n=4). >42 sav. gimė 0,5 % (n=2) naujagimiai, kuriems CNS pažeidimų nebuvo rasta (p<0,05).
Tarp naujagimių gimusių panaudojus VE 9,1 % (n=1) nustatyti CNS pažeidimai 37-41 sav. Tiriamųjų pasiskirstymas pavaizduotas 9 pav.
9 pav. Tiriamųjų CNS pažeidimų dažnio pasiskirstymas pagal gestacijos trukmę ir gimdymo būdą
11.4.Sąsaja tarp gimdymo būdo, naujagimio gimimo svorio ir CNS pažeidimų.
Tarp naujagimių gimusių natūraliu būdu ≤ 2500 g svėrė 8,2 % (n=81) naujagimių, iš kurių 8,6 % (n=7) nustatyti CNS pažeidimai. 2501-3500 g svėrė 48,5 % (n=482) naujagimiai, iš kurių 3,7 % (n=18) nustatyti CNS pažeidimai. > 3500 g svėrė 43,3 % (n=430) naujagimių, iš kurių 2,3 % (n=10) rasta CNS pažeidimų (p=0,017).
Tarp naujagimių gimusių po CPO ≤ 2500 g svėrė 16,8 % (n=63), iš kurių 12,7 % (n=8) nustatyti CNS pažeidimai. 2501-3500 g svėrė 38,3 % (n=144) naujagimių, iš kurių CNS pažeidimų nustatyta 4,2 % (n=6). > 3500 g svėrė 44,9 % (n=169) naujagimiai, iš kurių 0,6 % (n=1) rasta CNS pažeidimų (p<0,05).
20
Tarp naujagimių gimusių panaudojus VE 2501-3500 g svėrė 27,3 % (n =3), iš kurių 33,3 % (n=1) nustatyti CNS pažeidimai. > 3500 g svėrė 72,7 % (n=8) naujagimiai, jiems CNS pažeidimų nebuvo rasta (p=0,087). Tiriamųjų pasiskirstymas pavaizduotas 10 pav.
10 pav. Tiriamųjų CNS pažeidimų dažnio pasiskirstymas pagal gimimo svorį ir gimdymo būdą
11.5.CNS pažeidimų dažnis priklausomai nuo gimdymo būdo
Iš natūraliu būdu gimusių naujagimių CNS pažeidimai buvo rasti 3,5 % (n=35), po CPO gimusiems – 4,0 % (n=15) naujagimių, gimusiems su VE pagalba – 9,1 % (n=1) (p=0,585). Tiriamųjų CNS pažeidimų dažnio priklausomybė nuo gimdymo būdo pavaizduota 11 pav.
21 11.6. CNS pažeidimų rūšys
CNS pažeidimai diagnozuoti 51 naujagimiui. Iš jų daugiau nei pusei buvo nustatyta II ° IVK – 51,0 %. Tarp natūraliu būdu gimusių naujagimių 45,1 % (n=23) CNS pažeidimų buvo II ° IVK, 17,6 % (n=9) subependiminių kraujosruvų. Iš gimusių po CPO, kuriems buvo nustatyti CNS pažeidimai, 13,7 % (n=7) buvo rasta PVL. 1 naujagimiui po VE buvo rasta subependiminė kraujosruva (p=0,012). Tiriamųjų, kuriems nustatyti CNS pažeidimai, pasiskirstytas pagal pažeidimo rūšį ir gimdymo būdą pavaizduotas 12 pav.
12 pav. Tiriamųjų, kuriems nustatyti CNS pažeidimai, pasiskirstytas pagal pažeidimo rūšį ir gimdymo būdą
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Šio tyrimo metu nustatėme, kad tarp natūraliu būdu gimusių naujagimių CNS pažeidimai buvo rasti 66,7 % (n=2) naujagimių įvertintų ≤ 7 balais pagal APGAR po 5 min. ir 3,3 % (n=33) naujagimių įvertintų > 7 balais pagal APGAR po 5 min. (p<0,05). Tarp naujagimių gimusių po CPO CNS pažeidimai rasti 33,3 % (n=1) naujagimių įvertintiems ≤ 7 balų ir 3,8 % (n=14) įvertintiems > 7 balų (p=0,009). Tarp naujagimių gimusių panaudojus VE CNS pažeidimai buvo rasti vienam naujagimiam įvertintam > 7 balų pagal APGAR skalę. Danijoje atliktame Vera Ehrenstein ir bendraautorių tyrime naujagimiai įvertinti < 7 balais pagal APGAR po 5 min. sudarė mažiau nei 1 %. Iš jų neurologiniai sutrikimai diagnozuoti 8,8 % įvertintų < 7 balų pagal APGAR skalę po 5 min. [26].
22
Nustatėme, kad iš natūraliu būdu gimusių naujagimių CNS pažeidimai nustatyti 11,1 % (n=13) gimusių 22-36 sav. bei 2,5 % (n=22) - 37-41 sav. (p<0,05). Iš naujagimių gimusių po CPO CNS pažeidimai nustatyti 21,6 % (n=11) gimusiems 22-36 sav., 1,2 % (n=4) - 37-41 sav. (p<0,05). Vienam naujagimiui gimusiam panaudojus VE 37-41 sav. buvo nustatytas CNS pažeidimas. Nasrin Khalessi ir bendraautorių atliktame tyrime vidutinis naujagimių gestacinis amžius, kuriems nustatyta ISK buvo 29,81 ± 2,30 [27].
Tyrime nustatėme, kad tarp naujagimių gimusių natūraliu būdu CNS pažeidimai rasti 8,6 % (n=7) svėrusių ≤ 2500 g, 3,7 % (n=18) svėrusių 2501-3500 g. ir 2,3 % (n=10) svėrusių > 3500 g. (p=0,017). Tarp naujagimių gimusių po CPO CNS pažeidimai rasti 12,7 % (n=8) svėrusių ≤ 2500 g., 4,2 % (n=6) svėrusių 2501-3500 g. ir 0,6 % (n=1) svėrusių > 3500 g. (p<0,05). Tarp naujagimių gimusių panaudojus VE CNS pažeidimai nustatyti vienam naujagimiui svėrusiam 2501-3500 g. (p=0,087). Nasrin Khalessi su bendraautoriais atliktame tyrime nustatytas vidutinis naujagimių su ISK gimimo svoris buvo 1290.83 ± 382.96 [27].
Mūsų atliktame tyrime 3,5 % (n=35) naujagimių gimusių natūraliu būdu, 4,0 % (n=15) gimusiems po CPO ir 9,1 % (n=1) po VE buvo rasti CNS pažeidimai. (p=0,585). Nustatėme, kad iš viso CNS pažeidimai diagnozuoti 51 naujagimiui. Iš jų daugiau nei pusei buvo nustatyta II ° IVK – 51,0 %. Tarp natūraliu būdu gimusių naujagimių 45,1 % (n=23) CNS pažeidimų buvo II ° IVK, 17,6 % (n=9) subependiminių kraujosruvų. Iš gimusių po CPO, kuriems buvo nustatyti CNS pažeidimai, 13,7 % (n=7) buvo rasta PVL. 1 naujagimiui po VE buvo rasta subependiminė kraujosruva (p=0,012). Erika F. Werner ir bendraautorių atliktame tyrime daugiausiai intraventrikulinių hemoragijų pasitaikė naujagimiams gimusiems po CPO. Tačiau subdūrinių hematomų dažnis didesnis buvo po VE nei po CPO [13]. Tuo tarpu Dena Towner ir bendraautorių atliktame tyrime intrakranialinių hemoragijų dažnis tarp gimusių po CPO ir gimusių natūraliu būdu reikšmingai nesiskyrė [2]. Cecilia Ekéus su bendraautoriais nustatė, kad intrakranialinės hemoragijos naujagimiams daugiau nei 6 kartus dažnesnės po VE ir 2 kartus po CPO palyginus su naujagimiais gimusiais natūraliu būdu [3].
23
13. IŠVADOS
1. Nustatėme, kad gimdant natūraliu būdu bei po atliktos CPO statistiškai reikšmingai daugiau CNS pažeidimų patiria naujagimiai, kurių APGAR įvertinimas po 5 min. buvo ≤ 7 balų. Tarp naujagimių gimusių panaudojus VE statistiškai reikšmingų duomenų nebuvo gauta.
2. Atliktame tyrime nustatėme, kad gimdant natūraliu būdu bei po atliktos CPO statistiškai reikšmingai daugiau CNS pažeidimų patiria naujagimiai gimę 22-36 gestacinę savaitę. Tarp naujagimių gimusių panaudojus VE statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo gauta.
3. Nustatėme, kad gimdant natūraliu būdu bei po CPO CNS pažeidimai statistiškai reikšmingai dažniau randami naujagimiams, kurių gimimo svoris ≤ 2500 g. Gimdant su VE pagalba statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo gauta.
4. Pasirinktas gimdymo būdas neturi įtakos CNS pažeidimų atsiradimui. Tarp CNS pažeidimų vyrauja II ° IVK , kurios statistiškai reikšmingai dažniausiai nustatomos gimusiems natūraliu būdu. Tarp gimusių po CPO vyravo PVL, o 1 naujagimiui, gimusiam po VE panaudojimo, rasta subependiminė kraujosruva.
24
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Prof. habil. dr. V. Basys, prof. dr. N. Drazdienė, N. Vezbergienė, J. Isakova. Gimimų medicininiai duomenys 2015m. Higienos instituto sveikatos informacijos centras. Vilnius: 2016. [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2017 m. kovo 15d.]. Prieiga per internetą:
http://sic.hi.lt/data/l15_gim.pdf
2. Ross Reichard, MD. Birth Injury of the Cranium and Central Nervous System. Brain Pathology 18 (2008); p 565–570.
3. Cecilia Ekéus, Ulf Högberg, Mikael Norman. Vacuum assisted birth and risk for cerebral complications in term newborn infants: a population-based cohort study. BMC Pregnancy and Childbirth 2014, 14; p 36
4. Dena Towner, M.D., Mary Ames Castro, M.D., Elaine Eby-Wilkens, B.S., William M. Gilbert, M.D. Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. The New England Journal of Medicine. December 2, 1999; 341(23); p 1709-1714.
5. Michael R. Uhing, MD. Management of Birth Injuries. Clin Perinatol; 2005 (32); p 19– 38. 6. Vaginal delivery In: Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman
BL, Casey BM, Sheffield JS. eds. Williams Obstetrics, Twenty-Fourth Edition, New York, NY: McGraw-Hill; 2013. Prieiga per internetą:
http://accessmedicine.mhmedical.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/content.aspx?bookid=10 57§ionid=59789168
7. Doan QH, Kissoon N. Neonatal Emergencies and Common Neonatal Problems. In: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. eds. Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8e New York, NY: McGraw-Hill; 2016. Prieiga per internetą:
http://accessmedicine.mhmedical.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/content.aspx?bookid=16 58§ionid=109432096
8. R. Keriakos , S. Sugumar & N. Hilal. Instrumental vaginal delivery – back to basics. Journal of Obstetrics and Gynaecology, November 2013; 33: p 781–786
9. R. Nadišauskienė, G. Drąsutienė, M. Kliučinskas. Perinatologijos praktikos vadovas. Antroji knyga. Skubioji akušerinė pagalba. Lietuvos akušerių-ginekologų draugija. Lietuvos akušerių sąjunga. 2014; p 27-32, 61-68.
10. Doumouchtsis, Stergios K., Arulkumaran, Sabaratnam. Head injuries after instrumental vaginal deliveries. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology. April 2006 (18); p 129-134
25
11. medscape.com [namų puslapis internete]. Anne Garrison, MD, FACOG. Vacuum Extraction. [Updated: Jan 27, 2017, cited 30 May 2017]. Prieiga per internetą:
http://emedicine.medscape.com/article/271175-overview#a6
12. Lieuwe D. Bos, Antonio Artigas-Raventos, Marcus J. Schultz. A new prediction score for critically ill patients—do we need an Apgar score for acute respiratory distress syndrome? J Thorac Dis 2017;9(2): p 142-145
13. Jae Woo Lim, Sung-Hoon Chung, Dae Ryong Kang, Chang-Ryul Kim. Risk Factors for Cause-specific Mortality of Very-Low-Birth Weight Infants in the Korean Neonatal Network. J Korean Med Sci 2015; 30: p 35-44
14. Herstad L, Klungsøyr K, Skjærven R, Tanbo T, Forsén L, Åbyholm T, Vangen S. Elective cesarean section or not? Maternal age and risk of adverse outcomes at term: a population-based registry study of low-risk primiparous women. BMC Pregnancy Childbirth. 2016; 16; p 230 15. Diana A. Racusin, MD Kathleen M. Antony, MD Jennifer Haase, MD Melissa Bondy, PhD,
Kjersti M. Aagaard, MD, PhD. Mode of Delivery in Premature Neonates: Does It Matter?AJP Rep 2016; 06(03); p 251-259
16. Oliveira LL, Gonçalves AC, Costa JSD, Bonilha ALL. Maternal and neonatal factors related to prematurity. Rev Esc Enferm USP. 2016;50(3): p 382-389
17. Alicia Marzouk, Antoine Filipovic-Pierucci, Olivier Baud, Vassilis Tsatsaris, Anne Ego, Marie-Aline Charles, François Goffinet, Danièle Evain-Brion, Isabelle Durand-Zaleski. Prenatal and post-natal cost of small for gestational age infants: a national study. Marzouk et al. BMC Health Services Research (2017) 17; p 221
18. Vytautas Basys, Nijolė Drazdienė, Nijolė Vezbergienė, Jelena Isakova. Perinatal injury of the central nervous system in Lithuania from 1997 to 2014. ACTA MEDICA LITUANICA. 2016. Vol. 23. No. 4. p 199–205
19. Smith D, Grover TR. The Newborn Infant. In: Hay WW, Jr., Levin MJ, Deterding RR, Abzug MJ. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment Pediatrics, 23e New York, NY: McGraw-Hill;
Prieiga per internetą:
.http://accessmedicine.mhmedical.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/content.aspx?bookid=17 95§ionid=125735409
20. Elke Kroon, Levinus A Bok, Feico Halbertsma. Spontaneous perinatal epidural haemorrhage in a newborn. BMJ Case Reports 2012. Prieiga per internetą:
http://casereports.bmj.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/content/2012/bcr.09.2011.4735.long
21. Erika F. Werner, MD, MS, Teresa M. Janevic, PhD, Jessica Illuzzi, MD, MS, Edmund F. Funai, MD, David A. Savitz, PhD, and Heather S. Lipkind, MD, MS. Mode of Delivery in
26
Nulliparous Women and Neonatal Intracranial Injury. Obstet Gynecol. 2011 December ; 118(6): p 1239–1246
22. Christophe Vayssièrea, Gael Beucherc, Olivier Dupuisd, Olivia Feraude, Caroline Simon-Toulzaa, Loïc Sentilhesf, Emmanuelle Meunierg, Olivier Paranta, Thomas Schmitzg, Didier Riethmullerh. Instrumental delivery: clinical practice guidelines from the French College of Gynaecologists and Obstetricians. November 2011 (159); p 43–48.
23. Singh Abha, Rathore Pratibha. A Comparative Study of Feto-Maternal Outcome in Instrumental Vaginal Delivery. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India (November–December 2011) 61(6); p 663–666
24. Gimdymas natūraliais gimdymo takais. Viešoji įstaiga „Vilniaus gimdymo namai“. Nėščiųjų priėmimo ir gimdymo skyrius. 2011.08.23. [elektroninis išteklius] [žiūrėta 2017 . kovo 22d.].
Prieiga per internetą:
http://www.vgn.lt/xinha/plugins/ExtendedFileManager/demo_images/gimdymas.doc
25. Shekhar Shashank, Rana Neena, Jaswal Ranbir Singh. A Prospective Randomized Study Comparing Maternal and Fetal Effects of Forceps Delivery and Vacuum Extraction. The Journal of Obstetrics and Gynecology of India (March–April 2013) 63(2); p 116–119
26. Vera Ehrenstein, Lars Pedersen, Miriam Grijota, Gunnar Lauge Nielsen, Kenneth J Rothman, Henrik Toft Sørensen. Association of Apgar score at five minutes with long-term neurologic disability and cognitive function in a prevalence study of Danish conscripts. BMC Pregnancy and Childbirth 2009, 9; p 14. Prieiga per internetą: http://www.biomedcentral.com/1471-2393/9/14
27. Nasrin Khalessi, Zahra Farahani, Mamak Shariat, Golnaz Rezaeizadeh. Risk Factors of Intracranial Hemorrhage in Premature Neonates. Acta Medica Iranica, 2014; 52(9): p 687-689
27
