LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS CHIRURGIJOS KLINIKA
Simona Kasputytė
STOROSIOS ŽARNOS NEPRAEINAMUMO RADIOLOGINĖS DIAGNOSTIKOS YPATUMAI IR SKIRTINGŲ METODŲ REIKŠMĖ GYDYMO REZULTATAMS 2011 - 2015
METAIS
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovas: dr. P. Lizdenis
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA ... 6
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
6. SANTRUMPOS ... 7
7. SĄVOKOS ... 8
8. ĮVADAS ... 9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1 Mechaninis žarnyno nepraeinamumas (MŽN) ... 10
10.2 Storosios žarnos nepraeinamumo (SŽN) priežastys ... 10
10.3 Diagnostiniai metodai ir KT reikšmė SŽN diagnostikoje ... 12
11. TYRIMO METODIKA ... 16
11.1 Tyrimo objektas ... 16
11.2 Tiriamųjų atranka ... 16
11.3 Tyrimo organizavimas ir metodai ... 17
12. REZULTATAI ... 17
12.1 Tiriamųjų imties duomenys ... 17
12.2 Laikas iki operacijos ... 19
12.3 Mirtys ir komplikacijos ... 19 12.4 Tyrimai ir diagnozė ... 21 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 23 14. IŠVADOS ... 24 15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 24 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 25
1. SANTRAUKA
Storosios žarnos nepraeinamumo radiologinės diagnostikos ypatumai ir skirtingų metodų reikšmė gydymo rezultatams 2011 - 2015 metais
Autorė: Simona Kasputytė
Darbo tikslas: Įvertinti storosios žarnos nepraeinamumo radiologinę diagnostiką ir skirtingų metodų reikšmę gydymo rezultatams.
Uždaviniai: Įvertinti laiką iki operacijos pacientams, kuriems buvo atliktas KT tyrimas ir kuriems nebuvo. Palyginti mirčių dažnį tarp pacientų, kuriems buvo atliktas KT tyrimas ir kuriems nebuvo. Įvertinti komplikacijų dažnį tarp pacientų, kuriems buvo atliktas KT tyrimas ir kuriems nebuvo. Įvertinti KT bei kitų metodų diagnostinį jautrumą nustatant storosios žarnos nepraeinamumą.
Tyrimo dalyviai ir metodika. Atliktas retrospektyvus tyrimas. Analizei buvo naudojama pacientų, skubiai stacionarizuotų 2011 - 2015 m. į LSMUL KK chirurgijos skyrių dėl storosios žarnos nepraeinamumo, medicininė dokumentacija (stacionarinio gydymo ligos istorijos). Tiriamieji buvo padalinti į dvi grupes. Viena grupė pacientų, kuriems buvo atlikta KT, kita – kuriems nebuvo. Rinkti ir analizuoti tiriamųjų demografiniai, klinikiniai ir laboratoriniai duomenys, informacija apie atliktus diagnostinius metodus bei tiriamųjų išeitis (komplikacijų bei mirčių skaičius), buvo paskaičiuotas laikas iki operacijos, lovadieniai bei įvertinamos diagnozės prieš ir po operacijos. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 20.0 programą. Buvo taikomas χ2 kriterijus kokybinių dydžių skirtumų patikimumui nustatyti. Kiekybiniai dydžiai vertinti, apskaičiuojant aritmetinį vidurkį ir standartinę paklaidą. Laiko iki operacijos įtaka mirštamumui vertinta ROC kreive ir jos pateiktomis reikšmėmis – specifiškumu, jautrumu, plotu po kreive (PPK) bei pasikliautinumo intervalu (PI). Hipotezėms tikrinti taikytas 0,05 reikšmingumo lygmuo.
Rezultatai. Tiriamųjų grupę sudarė 201 pacientas. Iš viso KT buvo atlikta 77 pacientams, neatlikta - 124. Amžiaus vidurkis tarp grupių atitinkamai buvo 77,5 ±11,1m. ir 72,9 ±11,3m. (p<0,05). Nustatyta, kad kritinė laiko iki operacijos reikšmė - 9,5 valandos (h), kurią pasiekus mirštamumas didėja. Laikas iki operacijos tarp pacientų, kuriems buvo ir kuriems nebuvo atliktas KT, atitinkamai buvo 18,5±16,8h ir 18,7±15,8h (p > 0,05). Komplikacijos po operacijos pasireiškė 48,1 % pacientams, kuriems buvo atliktas KT tyrimas, o kuriems neatliktas KT - 45,5 % (p > 0,05). Nagrinėjant mirčių skaičių tarp 2 grupių buvo gauta, kad mirė 12 (16,4 %) pacientų, kuriems KT buvo atlikta ir 28 (21,9 %) – atlikta nebuvo (p > 0,05). Statistiškai reikšmingo amžiaus skirtumo tarp mirusių pacientų, kuriems buvo ir kuriems nebuvo atlikta KT, nerasta (p<0,05). Rentgenologinio tyrimo pasažu jautrumas nustatant SŽN
priežastį - 38 %, kolonoskopijos - 48 %, įvairių tyrimų kombinacija, kurioje nėra KT - 31 %, įvairių tyrimų kombinacija, kurioje yra ir KT 89 %, tik KT - 95 %.
Išvados.
1. Laikas iki operacijos pacientams, kuriems buvo atlikta KT ir kuriems ne, statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Ilgesnis laikas iki operacijos yra vienas iš mirštamumą įtakojančių veiksnių (9,5 valandos yra kritinė reikšmė, kurią pasiekus didėja mirštamumas).
2. KT atlikimas įtariant SŽN, tyrimo duomenimis neturėjo įtakos pacientų mirtingumui po operacijos. Didesnį mirštamumą dėl SŽN lemia vyresnis amžius.
3. KT atlikimas įtariant SŽN, tyrimo duomenimis neturėjo įtakos pacientų pooperacinių komplikacijų išsivystymui.
4. Jautriausias tyrimas diagnozuojant SŽN yra KT.
Rekomendacijos. Pacientams atvykus į gydymo įstaigą su SŽN nepraeinamumo simptomais, rekomenduojama atlikti kompiuterinės tomografijos gydymą, kadangi tai tiksliausias tyrimas galintis nustatyti priežastį ar jau esamas komplikacijas. Laikas iki operacijos svarbus faktorius pacientų mirštamumui, todėl reikia nedelsti laiko tyrimams, kurie diagnozės nepatvirtins.
2. SUMMARY
Radiological diagnostics of large bowel obstruction and the value of the different methods in the treatment outcomes 2011 – 2015
Author: Simona Kasputytė
Aim: To evaluate radiological diagnostics of large bowel obstruction and the value of the different methods in the treatment outcomes during period 2011 – 2015.
Objectives: To evaluate the time before the surgery patients were performed CT and who were not. Compare the frequency of deaths among patients were performed CT study and who was not. Evaluate the frequency of complication among patients were performed CT study and who was not. To evaluate the sensitivity of CT and other diagnostic methods for determining the large bowel obstruction.
Study participants and methods: It is retrospective study. Analysis was performed for patients medical records who urgently were hospitalized 2011 - 2015 m. to HLUHS KK surgery department because of large bowel obstruction. A total of 201 patients were enrolled into a study. It was collected and analyzed demographic data, clinical and laboratory data, information about the diagnostic methods and patients outcomes (complications and deaths), also it was calculated the time before the operation, the duration
20.0 program, using χ2 criteria for using χ2 criteria for qualitative differences. Quantitative values assessed by calculating the mean and standard deviation. ROC curve evaluated the time till the surgery influence for mortality and the listed values – specificity, sensitivity, the area under curve (AUC) and confidence interval (CI). To test the hypotheses level of significant was set at 0,05.
Results: A total of 201 patients were enrolled into a study. CT scan was performed in 77 patients. Mean time till the surgery was 18.6 (16.1 hours). It was found that the cutoff point before operation - 9.5 hours and when its over this value the mortality risk is increasing. Analyzing the number of deaths between the 2 groups was revealed that 12 (16.4%) patients died with performed CT and 28 (21.9%) –
CT wasn’t performed (p> 0.05).Complications after surgery occurred in 48.1% patients were performed CT examination and who was not - 45.5% (p> 0.05). Sensitivity to patients who have been made only by CT was 0.95. X-ray sensitivity - 38%, colonoscopy - 48%, a combination of different tests, which are not CT - 31%, a combination of various studies with CT is 89% and only CT - 95%.
Conclusions:
1. It is evaluated that the time to surgery for the patients who underwent CT is 18.5 (16.8 hours) and who didn’t - 18.7 (15.8 hours). It was found that 9.5 hours before operation is the critical value at which reached the mortality is increasing.
2. Higher mortality of patients with LBO was due to older age. CT performance when it is suspected LBO did not affect patient mortality after the surgery.
3. CT performance when it is suspected LBO did not affect the development of the postoperative complications.
4. The most sensitive examination in suspected LBO is CT.
Recommendations: For the patients who is coming to the hospital with LBO symptoms, it is recommended to perform CT because it is the most specific method which can determine the cause or already existing complications. The time till operation is an important factor in patients mortality and it is unnecessary to delay the time for other methods, which can’t confirm the diagnosis.
3. PADĖKA
Dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovui dr. Pauliui Lizdeniui už skirtą laiką ir pastabas.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro (LSMU BEC) leidimas Nr. BEC – MF – 282.
6. SANTRUMPOS
% - procentai
N – tiriamųjų skaičius
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos SŽN – storosios žarnos nepraeinamumas
LBO – large bowel obstruction
PŽN – plonosios žarnos nepraeinamumas
MDKT – multidetektorinė kompiuterinė tomografija KT – kompiuterinė tomografija
m – metai h - valanda
7. SĄVOKOS
Multidetektorinė kompiuterinė tomografija (MDKT) – tai kompiuterinės tomografijos rūšis, turinti multidetektorinę technologiją.
Megacolon – tai nenormalus gaubtinės žarnos išsiplėtimas.
Ogilvie sindromas – tai reta sunki būklė, atsirandanti dėl sutrikusios storosios žarnos parasimpatinės inervacijos.
Perforacija – tuščiavidurio organo vientisumo pažeidimas. Kolorektalinis – apimantis gaubtinę ir tiesiają žarnas.
Volvulus – tai būklė, sukelianti žarnyno nepreinamumą, įvykus žarnos apsisukimui apie savo ašį. Kolonoskopija – storosiosios žarnos ištyrimas ilgu, plonu, lanksčiu instrumentu, turinčiu sistemą, kuri apšviečia tiriamąjį objektą bei kamerą, kurios dėka tiriamą objektą galima stebėti televizoriaus ekrane.
8. ĮVADAS
Storosios žarnos nepraeinamumas yra viena iš kritinių klinikinių būklių, reikalaujanti skubios diagnostikos ir atitinkamo gydymo [9,10]. Kadangi pasireiškus komplikacijoms, tokioms kaip perforacija, o jos pasekoje besivystantis peritonitas, mirtingumas siekia > 50 % [24]. Dažniausiai pacientai skundžiasi pilvo skausmu, pūtimu bei užkietėjusiais viduriais [11]. Pagrindiniai metodai naudojami SŽN diagnostikai yra pilvo apžvalginė rentgenograma, irigoskopija, kolonoskopija bei kompiuterinė tomografija (KT).
ŽN priežastys gali būti gerybinės ir piktybinės. Dažniausios SŽN piktybinės priežastys, kurios baigiasi skubia operacija yra pirminiai arba recidyviniai „kairės pusės“ storosios žarnos navikai. Dažniausia gerybinė SŽN priežastis yra volvulus (5 – 15 %), kuris gali būti aklojoje arba riestinėje žarnoje [1,3]. Įstrigusi išvarža priskiriama ne prie dažniausių, bet prie sunkiausias komplikacijas sukeliančių priežasčių. Pacientą, kuriam nustatyta įstrigusia išvarža reikia ruošti skubiai operacijai, kadangi gali vystytis žarnų išemija, nekrozė ar perforacija [4,5]. Divertikulito sukeltos striktūros (10 %) bei ūminis divertikulitas taip pat gali būti MŽN priežastys. Kitos rečiau pasitaikančios – invaginatas, uždegiminės žarnyno ligos, išmatų įstrigimas, svetimkūniai ar funkcinės, tokios kaip toksinė megacolon, ūminė tariamoji storosios žarnos obstrukcija (pseudoobstrukcija, Ogilvie sindromas). Obstrukcija susijusi su sąaugomis yra itin reta [3].
KT – ypač svarbus diferencinei diagnostikai tarp mechaninės obstrukcijos ir pseudoobstrukcijos, kadangi kitais metodais tai padaryti yra sunku. KT ne tik tiksliau išmatuojamas išsiplėtusio žarnos diametras, nustatoma tiksli nepraeinamumo lokalizacija bet dažniausiai nustatoma ir tiksli priežastis bei pačios žarnos būklė. Radus tam tikrus požymius galima spręsti dėl tolesnės gydymo taktikos, kadangi esant pseudoobstrukcijai operacinis gydymas nėra reikalingas, o atliekama endoskopinė dekompresija [24]. Tačiau galimi ir sunkumai vertinanat KT: juos analizuojant reikia būti atidiems, kadangi pasitaiko ir sudėtingesnių situacijų, kurių metu diferencijuoti patologijas tampa sudėtinga. Pavyzdžiui įvykęs storosios žarnos spazmui ties blužnies linkiu gali imituoti fiksuotą susiaurėjimą [17].
Šiame moksliniame darbe siekiama įvertinti storosios žarnos nepraeinamumo radiologinę diagnostiką ir skirtingų metodų reikšmę gydymo rezultatams.
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas
Įvertinti storosios žarnos nepraeinamumo radiologinę diagnostiką ir skirtingų metodų reikšmę gydymo rezultatams.
Uždaviniai
1. Įvertinti laiką iki operacijos pacientams, kuriems buvo atliktas KT tyrimas ir kuriems nebuvo. 2. Palyginti mirčių dažnį tarp pacientų, kuriems buvo atliktas KT tyrimas ir kuriems nebuvo. 3. Įvertinti komplikacijų dažnį tarp pacientų, kuriems buvo atliktas KT tyrimas ir kuriems nebuvo. 4. Įvertinti KT bei kitų metodų diagnostinį jautrumą nustatant storosios žarnos nepraeinamumą.
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Mechaninis žarnyno nepraeinamumas (MŽN)
Ūminis mechaninis žarnyno nepraeinamumas – dažnai pasitaikanti problema chirurgijoje, reikalaujanti skubaus chirurginio gydymo [1]. Tai yra viena iš pagrindinių mirtingumo ir finansinių išlaidų ligoninėse visame pasaulyje priežasčių. Žarnyno nepraeinamumas priskiriamas prie rimtų būklių, kurios reikalauja greitos ir tikslios diagnostikos bei racionalaus ir efektyvaus gydymo.
Mechaninis žarnyno nepraeinamumas gali būti plonosios žarnos arba storosios žarnos. Nors plonosios žarnos nepraeinamumas yra dažnesnis, tačiau storosios žarnos nepraeinamumo sukeltos komplikacijos dažnai yra pavojingos gyvybei. Nepraeinamumas gali būti funkcinis (susijęs su nenormalia žarnyno fiziologija) ir mechaninis, kuris gali pasireikšti daliniu arba visišku žarnyno nepraeinamumu. Pagal lokalizaciją nepraeinamumas dažniausiai pasireiškia riestinėje žarnoje (38 %), nusileidžiančiojoje žarnoje (16 %), hepatiniame linkyje (14 %), rečiau tiesiojoje žarnoje (9 %), skersinėje žarnose (9 %), aklojoje žarnoje (6%), kylančiojoje žarnoje (5 %), mažiausiai – hepatiniame linkyje (3 %) [1,3].
10.2 Storosios žarnos nepraeinamumo (SŽN) priežastys
SŽN priežastys gali būti gerybinės ir piktybinės. Dažniausios SŽN piktybinės priežastys, kurios baigiasi skubia operacija yra pirminiai arba recidyviniai „kairės pusės“ storosios žarnos navikai.
Dažniausia gerybinė SŽN priežastis yra volvulus (5 – 15 %), kuris gali būti aklojoje arba riestinėje žarnoje [1,2]. Įstrigusi išvarža priskiriama ne prie dažniausių, bet prie sunkiausias komplikacijas sukeliančių priežasčių. Pacientą, kuriam nustatyta įstrigusia išvarža reikia ruošti skubiai operacijai, kadangi gali vystytis žarnų išemija, nekrozė ar perforacija [22,23]. Divertikulito sukeltos striktūros (10 %) bei ūminis divertikulitas taip pat gali būti MŽN priežastys. Kitos rečiau pasitaikančios – invaginatas, uždegiminės žarnyno ligos, išmatų įstrigimas, svetimkūniai ar funkcinės, tokios kaip toksinė megacolon, ūminė tariamoji storosios žarnos obstrukcija (pseudoobstrukcija, Ogilvie sindromas). Obstrukcija susijusi su sąaugomis yra itin reta [2] (1 lentelė).
Ogilvie sindromas, arba ūminė tariamoji storosios žarnos obstrukcija, - tai būklė, kuriai būdingas ūmus ir smarkus storosios žarnos išsiplėtimas, klinikiniai ir radiologiniai nepraeinamumo požymiai be mechaninės obstrukcijos. Literatūroje minima, kad Ogilvie sindromas pasireiškia 0,1% pacientų po chirurginių operacijų, 0,05% – po traumos ir 0,3% – po sunkių nudegimų. Nuo 50% iki 95% sindromo atvejų yra susiję su sunkiomis medicininėmis būklėmis. Dažnai atsiranda po chirurginių manipuliacijų ar traumų. Kiti rizikos veiksniai yra vyresnis amžius (70–80 metų), nutukimas, nejudrumas dėl invalidumo ar ligos, skausmą malšinančių vaistų vartojimas [4,5,6].
1 lentelė. Storosios žarnos nepraeinamumo priežastys [7] (Drożdż W ir kt. 2012)
1. Priežastys 2.
3. Dažnos (>95 %) 4. Navikai (pirminiai kolorektaliniai navikai) (60 – 80 %)
5. Volvulus (11 – 15 %) (riestinės žarnos, aklosios žarnos, skersinės gaubtinės žarnos) 6. Divertikulitas (4 – 10 %)
7. Nedažnos (< 5 %) 8. Invaginatas 9. Išvaržos
10. Uždegiminės žarnyno ligos
11. Išorinės spaudžiančios priežastys (abscesas ar kiti dariniai)
12. Išmatų susikaupimas (vidurių užkietėjimas) 13. Svetimkūnis
10.3 Diagnostiniai metodai ir KT reikšmė SŽN diagnostikoje
Storosios žarnos nepraeinamumas yra viena iš kritinių klinikinių būklių, reikalaujanti skubios diagnostikos ir atitinkamo gydymo [9,10]. Kadangi pasireiškus komplikacijoms, tokioms kaip perforacija, o jos pasekoje besivystantis peritonitas, mirtingumas siekia > 50 % [24].
Norint diagnozuoti SŽN paciento ištyrimas pradedamas analizuojant klinikinius požymius. Dažniausiai pacientai skundžiasi pilvo skausmu, pūtimu bei užkietėjusiais viduriais. A. Z. Sule et ali atliko klinikinę suaugusiųjų SŽN apžvalgą (n=361), kurioje analizavo būdingiausius klinikinius požymius esant skirtingai etiologijai [11] (2 lentelė).
Tačiau klinikiniai simptomai nepadeda nustatyti tikslios SŽN priežasties bei lokalizacijoms, kadangi lentelėje galima matyti, jog tie patys simptomai būdingi skirtingoms patologijoms. Fizinio ištyrimo metu randama nespecifinių požymių: pilvo skausmingumas, timpaninis garsas, peristaltika neišnyksta arba susilpnėja, gali būti čiuopiamas raumenų įtempimas ar pilvaplėvės dirginimo simptomas, kurie dažniausiai susiję su besivystančiomis komplikacijomis. Pagal klinikinius duomenis galima tik įtarti esant ūmią patologiją pilve, tačiau norint išsiaiškinti kokia priežastis tai sukėlė, reikalinga atlikti radiologinius tyrimus [11,25].
2 lentelė. SŽN simptomai [11] (A. Z. Sule ir kt. 2011)
1. Riestinės žarnos volvulus (n) 2. Kolorektalinis navikas (n)
3. Funkcinis nepraeinamumas
(n)
4. Skausmas (36) 5. Skausmas (12) 6. Skausmas (2)
7. Pilvo pūtimas (35) 8. Pilvo pūtimas (11) 9. Pilvo pūtimas (2) 10. Vidurių užkietėjimas (35) 11. Vidurių užkietėjimas (11) 12. Vidurių užkietėjimas (2) 13. Pykinimas (27) 14. Svorio kritimas (10) 15. Vėmimas (2)
16. Vėmimas (25) 17. Vėmimas (8) 18.
19. Anoreksija (7) 20. Pykinimas (7) 21.
22. 23. Tenezmai (6) 24.
Pagrindiniai metodai naudojami SŽN diagnostikai yra pilvo apžvalginė rentgenograma, irigoskopija, kolonoskopija bei kompiuterinė tomografija (KT).
Pilvo apžvalginė rentgenograma – tai dažniausiai pirmo pasirinkimo radiologinis tyrimas atvykus pacientams su žarnyno nepraeinamumu. Esant SŽN rentgenologiniame vaizde galime matyti laisvą orą po diafragma (esant perforacijai), išsipūtusias žarnas, “kloiberio” dubenėlius bei “arkas”. Šiuo tyrimu galime apytiksliai įtarti “kliūties aukštį”– nustatyti ar nepraeinamumas yra plonojoj ar storojoj žarnoj, išmatuoti storosios žarnos diametrą, tačiau nepavyksta nustatyti tikslios nepraeinamumo priežasties ir diferencijuoti mechaninę ir pseudoobstrukciją.
Irigoskopija – tai tyrimas, galintis nustatyti obstrukcijos lokalizaciją ir pobūdį. Naudojant bario sulfatą ar vandenyje tirpią kontrastinę jodo medžiagą, įprastai yra skiriama pacientams, kuriems nepraeinamumas gali būti gaubtinės žarnos karcinoma. Nors kontrastas gali parodyti patologiją, kuri sukėlė obstrukciją, tačiau esant pažeidimams proksimalinėje storžarnės dalyje, juos įvertinti tampa sunku [9,18,19]. Esant SŽN irigoskopinio tyrimo vaizde galime matyti “obuolio graužtuko” simptomą (būdinga esant navikui) ar “paukščio snapo” vaizdą (esant volvulus).
Dar vienas diagnostinis metodas naudojamas įtariant SŽN, yra kolonoskopija, kuri lengvai leidžia tiesiogiai vizualizuoti distalinę storosios žarnos dalį su esančiais obstrukcijos pokyčiais bei eksliuduoti kitas galima SŽN priežastis. Tačiau šis metodas, kaip teigia sisteminę apžvalgą atlikęs Ricardo F. Su savo kolegomis, nėra greitai prieinamas visuose skubios pagalbos skyriuose [16]. Be to tyrimas reikalauja paciento žarnyno paruošimo, o tai padaryti kai kuriais urgentiniais atvejais būna sunku. SŽN yra dažnesnis vyresnio amžiaus pacientams, kuriems reikia pasverti naudos ir žalos santykį, kadangi tiek dėl paruošimo, tiek dėl pačios procedūros gali paūmėti gretutinės ligos ar pablogėti bendra tokių pacientų būklė [26,27,28]. Tačiau jeigu pacientus pavyksta paruošti, šis tyrimas naudingas ypač nustačius kairės pusės storosios žarnos navikus, nes yra įvertinama stentavimo galimybė. Ne tik diagnostinė, bet ir gydomoji procedūra kolonoskopija gali būti ir kai kurių kitų ligų atvejais - esant volvulus galimas žarnos “atsukimas” bei dekompresija. Pseudoobstrukcijos atveju endoskopinė dekompresija yra vienas iš gydymo metodų [29].
KT tyrimas yra bene svarbiausias radiologinis metodas SŽN diagnozuoti. Jis ne tik papildo rentgenologinį bei ultragarsinį tyrimus, bet ir padeda nustatyti nepraeinamumo etiologiją ir tikslią lokalizaciją, diferencijuoti storosios žarnos obstrukciją ir pseudoobstrukciją, įvertinti situacijos grėsmingumą bei padeda apsispręsti kaip skubiai pacientui reikalinga chirurginė intervencija [30]. Katsumi Hayakawa su bendraautoriais [9] charakterizavo pagrindinius metodus, kuriais galima nustatyti SŽN bei aprašė koreliacijas tarp atliekamų tyrimų ir patologinių SŽN radinių. Įtarus žarnų nepraeinamumą, pirmiausia pradedama nuo paprasčiausio tyrimo, t.y. pilvo apžvalginės rentgenogramos. Atlikus šį tyrimą ir radus išpūstą storąją žarną, galimai itariant SŽN, tiksliausiu diagnostiniu tyrimu laikoma KT, kadangi per trumpą laiką sužinoma daug informacijos apie SŽN
sukėlusią priežastį ir tikslią nepraeinamumo lokalizaciją bei galimas komplikacijas. Ypač greitai išsamūs duomenys gaunami atliekant KT su intraveniniu kontrastavimu, skenuojant arterinę ir veninę fazes. Viename iš savo straipsnių Hayakawa su bendraautoriais analizuoja radiologinių tyrimų ypatumus esant neoplastinėms SŽN priežastims (kolorektalinė karcinoma, obstrukcinis kolitas, suaugusiujų invaginatai, storosios žarnos nepraeinamumas dėl kitų išorinių neoplastinių priežasčių) [9].
Kolorektalinė kacinoma – dažniausia SŽN priežastis, sudaranti 60% visų SŽN atvejų, iš kurių dažniausios adenokarcinomos. Rentgenologiniame vaizde esant kairės pusės SŽN dažniausiai matoma dilatuota akloji, kylanti ir skersinė storoji žarna. Esant dešinės pusės SŽN – klinika ir rentgenograma gali nesiskirti nuo plonojo žarnyno nepraeinamumo (PŽN) vaizdo. Norint diferencijuoti tarp PŽN ir dešinės pusės SŽN svarbu pamatyti ar aklojoje bei kylančiojoje storojoje žarnose yra matoma išmatų be dujų susikaupimo. Toks simptomas yra vadinamas dilatuotos aklosios žarnos simptomu (“dilated cecal sign”). Jeigu jis yra, tai rodo dešinės puses SŽN].
KT, o ypač MD-KT yra geriausias metodas padedantis diagnozuoti dėl neoplastinių priežasčių atsiradusį nepraeinamumą. Jis suteikia informacijos apie naviką, jo išplitimą, galimai įtrauktas aplinkines struktūras, limfmazgių būklę, intraperitonines metastazes [20].
Kita retesnė priežastis – invaginatai, kurie suaugusiųjų tarpe sudaro tik 5 % visų invaginatų bei tik 1 % visų SŽN priežasčių. Daugiau nei pusė storosios žarnos invaginatų susidarymo atvejų yra susiję su kartu esančiais piktybiniais pakitimais, įskaitant tiek pirminius navikus tiek metastazes. Klasikinis invaginato vaizdai KT gali būti įvairūs, tačiau vienas dažniausių yra “taikinio” simptomas. KT gali būti naudinga parenkant tikslią gydymo taktiką bei norint išvengti nereikalingų operacijų. Taip pat vienas iš pagrindinių tikslų yra ne tik atpažinti invaginatą, nustatyti tikslią lokalizaciją, bet ir dažniausiai slypinčią pagrindinę ligą ar skubiai diagnozuoti komplikuotus invaginatus, galimai susijusius su sunkia obstrukcija ar išemija, kurios tampa indikacijomis skubiai chirurginei intervencijai atlikti [10].
Atliekant irigoskopiją (barium enema) matomi kontrastinės medžiagos ruoželiai, besitęsiantys apie invaginatą, kurie sudaro tarsi spiralės (“coiled spring” simptomas) formą [12].
Kitame savo straipsnyje [10] autorius analizuoja radiologinių tyrimų (pilvo rentgenologinio tyrimo, irigoskopijos bei KT) ypatumus esant kitoms (ne-neoplastinėms) SŽN priežastims. Joms priskiriamos divertikulitas, uždegiminės žarnyno ligos (opinis kolitas, Krono liga ar tuberkuliozė) bei storosios žarnos volvulus. Pavyzdžiui esant divertikulitui autoriai aprašinėja, kad irigoskopijos vaizde matoma žiedinė storosios žarnos segmento stenozė, salygota intramuralinio absceso, kuris yra sunkiai diferencijuojamas nuo neoplastinių stenozių. KT matomi požymiai padedantys diferencijuoti divertikulitą ir storosios žarnos vėžį yra perikolinis (pericolic) uždegimas, segmentiškai divertikulito įtraukta žarna >10 cm ir perikolinių limfmazgių padidėjimas bei navikinės masės žarnos sienelėje.
ypač KT su kontrastavimu – tyrimas, lengvai identifikuojantis volvulus patologiją, kuriame galima matyti sūkurio simptomą (“whirl sign’’), atsirandantis dėl apsisukusio riestinės žarnos pasaito. Šiuos požymius galime pamatyti atliekant koronarines ir sagitalines projekcijas [10,21]. Levsky et al [13] savo apžvalgoje aprašė, kad klasikiniai ir didžiausią jautrumą turintys požymiai esant riestinės žarnos volvulus KT vaizduose buvo dujų tiesiojoje žarnoje nebuvimas (90 %) ir U simptomas (86 %).
Vienoje lyginamojoje vokiečių studijoje (Landwehr, P) [14], kurioje buvo nagrinėjami ir lyginami SŽN naudojami diagnostiniai metodai, buvo gauta, kad KT specifiškumas ir jautrumas yra 93 % ir 100 %, ultragarso – 83 % ir 100 %, rentgenologinio pilvo tyrimo – 77 % ir 50 %.
Cappell et al savo tyrime [8] nustatė, kad diagnozuojant SŽN pilvo apžvalginės rentgenogramos jautrumas yra 84 % ir specifiškumas – 72 %., o Gainant A. analizuodamas duomenis [15] nustatė, kad irigoskopijos tyrimo specifiškumas yra 100% ir jautrumas 80 %.
KT vaidmuo yra svarbus ne tik norint patvirtinti diagnozę, bet ir įtrauktų į procesą žarnų gyvybingumui patikrinti, kadangi esant aklosios žarnos volvulus diagnozės nustatymas yra atidėliojamas, ko pasekoje yra didelė tikimybė išsivystyti žarnų nekrozei, kuri reikalauja skubaus chirurginio gydymo. Taip pat KT metodu tiksliai įvertinamas storosios žarnos diametras, apsprendžiamas operacijos skubumas. Aklosios žarnos diametrui esant > 9 cm arba kitos storosios žarnos daliai > 6 cm, didėja perforacijos rizika. Tokius pacientus reikia atidžiai stebėti arba ruošti operaciniam gydymui. Aklosios žarnos diametras didesnis kaip 11 cm ir nustatyta mechaninė kliūtis distaliau, yra indikacija skubiai operacijai.
KT – ypač svarbus diferencinei diagnostikai tarp mechaninės obstrukcijos ir pseudoobstrukcijos, kadangi kitais metodais tai padaryti yra sunku. Kaip jau buvo minėta, kad pavyzdžiui rentgenologinis tyrimas gali nustatyti storosios žarnos išsiplėtimą ir tik padėti įtarti “kliūties aukštį”. KT ne tik tiksliau išmatuojamas išsiplėtusio žarnos diametras, nustatoma tiksli nepraeinamumo lokalizacija bet dažniausiai nustatoma ir tiksli priežastis bei pačios žarnos būklė. Vaizduose galima matyti sienelės pokyčius: ar ji yra sustorėjusi, ar yra edeminių, uždegiminių ar pneumatozės požymių [24]. Radus tam tikrus požymius galima spręsti dėl tolesnės gydymo taktikos, kadangi esant pseudoobstrukcijai operacinis gydymas nėra reikalingas, o atliekama endoskopinė dekompresija. Priešingu atveju, jei randame tikslią priežastį sukėlusią nepraeinamumą, bet taip pat stebime ir besivystančias komplikacijas, tada operacinis gydymas yra būtinas [25]. Taigi galima teigti, kad ankstyva ir greita diagnostika sumažina mirtingumą ir mirštamumą pacientų, turinčių SŽN.
Tačiau galimi ir sunkumai vertinanat KT: juos analizuojant reikia būti atidiems, kadangi pasitaiko ir sudėtingesnių situacijų, kurių metu diferencijuoti patologijas tampa sudėtinga. Pavyzdžiui įvykęs storosios žarnos spazmui ties blužnies linkiu gali imituoti fiksuotą susiaurėjimą [17]. Nukirstos storosios žarnos simptomas (“colon cut-off” sign), izoliuotas dujų susikaupimas kylančiojoje žarnoje ir hepatinis linkis pankreatito atveju gali atrodyti kaip SŽN vaizdas [3].
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo objektas
Pacientų, kurie buvo skubiai stacionarizuoti 2011 - 2015 m. į chirurgijos skyrių dėl storosios žarnos nepraeinamumo, medicininė dokumentacija (stacionarinio gydymo ligos istorijos).
11.2 Tiriamųjų atranka
Tiriamųjų imtį sudarė 201 pacientas. Visi tiriamieji 2011 - 2015 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikose (LSMUL KK) Chirurgijos klinikoje dėl storosios žarnos nepraeinamumo. Tiriamieji buvo atrinkti pagal priežastį sukėlusią storosios žarnos nepraeinamumą, t.y. į imtį buvo įtraukti pacientai, kurių nepraeinamumo priežastimi buvo pirminiai storosios žarnos navikai, recidyvuojantys storosios žarnos navikai, volvulus, Ogilvie sindromas, invaginacija, divertikulitas, megacolon, Hiršprungo liga. Į tyrimą neįtraukti pacientai, kuriems storosios žarnos nepraeinamumą sukėlė kitų sistemų piktybiniai navikai tokie kaip gimdos, skrandžio, prostatos, šlapimo pūslės karcinomos. Į tyrimą įtraukti pacientai, kuriems prieš operaciją buvo atliktas bet kuris iš šių tyrimų : rentgenologinis tyrimas, irigoskopija, kolonoskopija, kompiuterinė tomografija. Nebuvo įtraukti pacientai, kuriems KT buvo atlikta praėjus kelioms dienoms po operacijos ir pasireiškus komplikacijoms.
11.3 Tyrimo organizavimas ir metodai
Atliktas retrospektyvus tyrimas. Tiriamuoju kontigentu pasirinkti suaugę pacientai, kurie dėl storosios žarnos nepraeinamumo 2011 - 2015 m. gydyti LSMUL KK Chirurgijos klinikoje. Gavus LSMU BEC (Bioetikos centro) leidimą (Nr. BEC – MF – 282), analizuota medicininė dokumentacija (LSMUL KK Chirurgijos klinikos stacionarinio gydymo ligos istorijos. Rinkti ir analizuoti tiriamųjų demografiniai, klinikiniai ir laboratoriniai duomenys, informacija apie atliktus diagnostinius metodus bei tiriamųjų išeitis (komplikacijų bei mirčių skaičius), buvo paskaičiuotas laikas iki operacijos, lovadieniai bei įvertinamos diagnozės prieš ir po operacijos.
Pacientai buvo suskirstyti į 2 grupes: pirmai grupei buvo atliktas KT tyrimas, antrai grupei – ne. Buvo lyginamas šių dviejų grupių mirčių atvejų skaičius, komplikacijos, laikas iki operacijos bei diagnozės nustatymo jautrumas, atliekant tam tikrą diagnostinį metodą.
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 20.0 programą, taikant χ2 kriterijų kokybinių dydžių skirtumų patikimumui nustatyti. Kiekybiniai dydžiai vertinti, apskaičiuojant aritmetinį vidurkį ir standartinę paklaidą. Laiko iki operacijos įtaka mirštamumui vertinta ROC kreive ir jos pateiktomis reikšmėmis – speciškumu, jautrumu, plotu po kreive (PPK) bei pasikliautinumo intervalu (PI).
Hipotezėms tikrinti taikytas 0,05 reikšmingumo lygmuo. KT ir kitų tyrimų jautrumas – tikimybė, kad, esant pokyčiui, bus teigiami tyrimo rezultatai. Jautrumas apskaičiuojamas pagal formulę a/(a+c) (a – ligonių, kurių liga nustatyta KT ar kito tyrimo metu, skaičius, a+c – pacientų, kurių SŽN priežastis buvo nustatyta KT irkitų tyrimų metu ar operacijos metu, skaičius).
12. REZULTATAI
12.1 Tiriamųjų imties duomenys
Tiriamųjų grupę sudarė 201 pacientas, kurie 2011 – 2015 m. buvo skubos tvarka stacionarizuoti į chirurgijos skyrių dėl storosios žarnos nepraeinamumo. Pacientai buvo suskirstyti į 2 grupes: pirmai grupei buvo atliktas KT tyrimas, antrai grupei – ne. Jų demografiniai rodikliai, klinikiniai požymiai ir SŽN priežastys pateikiamos atitinkamai 1,2,3,4,5,6 lentelėse.
1 lentelė. Tiriamųjų, kuriems buvo atliktas KT tyrimas demografiniai rodikliai
Tiriamieji N % Amžiaus vidurkis (m)
Lytis Vyrai 43 55,8 62,9±14,5
Moterys 34 44,2 67,4±14,6
Bendras 77 100,0 64,9±14,6
2 lentelė. Tiriamųjų, kuriems KT tyrimas nebuvo atliktas demografiniai rodikliai
Tiriamieji N % Amžiaus vidurkis (m)
Lytis Vyrai 77 62,1 63,3±12,1
Moterys 47 37,9 69,4±13,5
Bendras 124 100,0 65,6±12,9
2 lentelė. Pacientų, kuriems buvo atliktas KT tyrimas SŽN priežastys 1. Priežastys 2. Pacientų skaičius (N) 3. %
Tiesiosios žarnos vėžys 17 22,1 Volvulus 3 3,9 Divertikulitas 2 2,6 Torsio 2 2,6 Hiršprungo liga 1 1,3 Pseudoobstrukcijos sindromas 1 1,3 Nespecifinis mezadenitas 1 1,3 Iš viso 77 100,0
2 lentelė. Pacientų, kuriems buvo atliktas KT tyrimas SŽN priežastys
4. Diagnozė 5. Pacientų skaičius (N) 6. %
Gaubtinės žarnos vėžys 79 63,7
Tiesiosios žarnos vėžys 36 29,0
Divertikulitas 3 2,4
Hiršprungo liga 3 2,4
Pseudoobstrukcijos sindromas 2 1,6
Volvulus 1 0,8
Iš viso 124 100,0
3 lentelė. Klinikinių požymių pasiskirstymas tarp pacientų, kuriems buvo atliktas KT
Simptomai Pacientų skaičius (N) Dažnis (%)
Skausmas pilve 67 87,0 Sutrikęs tuštinimasis 48 62,3 Dujų susikaupimas 37 48,1 Pykinimas 37 48,1 Vėmimas 32 41,6 Anemija 30 39,0 Pilvo pūtimas 29 37,7 Bendras silpnumas 28 36,4 Svorio kritimas 13 16,9
Tuštinimasis su krauju ar gleivėmis 13 16,9
3 lentelė. Klinikinių požymių pasiskirstymas tarp pacientų, kuriems buvo atliktas KT
Simptomai Pacientų skaičius (N) Dažnis (%)
Skausmas pilve 117 94,4 Sutrikęs tuštinimasis 89 71,9 Pilvo pūtimas 61 49,2 Anemija 59 47,6 Dujų susikaupimas 53 42,7 Pykinimas 46 37,1 Bendras silpnumas 41 33,1 Vėmimas 33 26,6 Svorio kritimas 20 16,1
12.2 Laikas iki operacijos
Vidutinis tiriamųjų laikas iki operacijos buvo 18,6 (16,1 valandos). Remiantis ROC analize (area 0,594, p= 0,066) nustatyta, kad laiko iki operacijos yra jautrumas yra 87,5 %, specifiškumas 33,5 %. Pasirenkant 9,5 valandos kaip kritinę reikšmę ir pasiekiant ją, didėja mirštamumas (1 paveikslas). Analizuojant laiką tarp pacientų, kuriems buvo ir kuriems nebuvo atliktas KT, rezultatai pasiskirstė taip: atitinkamai 18,5±16,8h ir 18,7±15,8h. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nebuvo pastebėta (p > 0,05).
1 pav. ROC kreivė naudojama laiko iki operacijos reikšmės nustatymui ir mirštamumo rizikai
12.3 Mirtys ir komplikacijos
Per 5 metus dėl SŽN mirė 40 (19,9 %) pacientų. Lyginant pacientus, kuriems buvo atlikta KT ir kuriems nebuvo atlikta KT, statistiškai reikšmingo amžiaus skirtumo nenustatyta (p > 0,05). Amžius tarp grupių atitinkamai buvo 77,5 ±11,1m. ir 72,9 ±11,3m. (p<0,05). Nagrinėjant mirčių skaičių buvo gauta, kad mirė 12 (16,4 %) pacientų, kuriems KT buvo atlikta ir 28 (21,9 %) – atlikta nebuvo (p > 0,05). Iš tyrimo duomenų nustatyta, kad KT skaičius nuo 2011 m. kasmet didėja (4 lentelė). Tačiau lyginant komplikacijų dažnį pacientams, kuriems buvo atliktas KT tyrimas (37 pacientai (48,1 %) ir kuriems ne (56 pacientai (45,5 %)), rezultatai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05) (2 paveikslas).
Analizuojant lovadienių skaičių buvo gauta, kad tiriamiesiems, kuriems buvo daryta KT vidutinis lovadienių skaičius yra 13,8 (9,9 lovadieniai), o kuriems ne 13,2 (10,1 lovadienis). Lovadienių skaičius tarp skirtingų grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05).
2 pav. Komplikacijų pasiskirstymas tarp tiriamųjų grupių
3 pav. Kompiuterinės tomografijos ir kitų tyrimų atlikimo dažnis kiekvienais metais įtariant SŽN 19% 15% 6% 9% 14% 50% 55% 46% 43% 27% 31% 30% 48% 48% 59% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 2011 2012 2013 2014 2015
Rö tyrimas pasažu Kolonoskopija Kompiuterinė tomografija
201 pacientas Atlikta KT Neatlikta KT 124 ( 61,7 %) Komplikacijos buvo Komplikacijos buvo 57 (45,9 %) 67 (54,1 %) 40 (51,9 %) Komplikacijų nebuvo 77 (38,3 %) Komplikacijų nebuvo 37 (48,1 %)
12.4 Tyrimai ir SŽN priežasties nustatymas
SŽN priežasčiai nustatyti buvo naudojami įvairūs tyrimai: rentgenologinis pilvo tyrimas, irigoskopija, tyrimas pasažu, kolonoskopija bei KT ar jų deriniai. KT buvo atlikta 38% pacientų, o kitiems 62% SŽN priežastis nustatyta kitais metodais (4 paveikslas). Pacientams, kuriems buvo atliktas tik rentgenologinis tyrimas pasažu (21) buvo gauta, kad 8 pacientams priežastis buvo teisingai nustatyta, 13 – prieš operaciją priežastis nebuvo žinoma ir tik po operacijos buvo išsiaiškinta tikroji priežastis, tarp jų buvo 1 pacientas, kuriam po operacijos buvo nustatyta kita SŽN etiologija. Apskaičiuotas jautrumas buvo 0,38. 95 % PI 0,18 – 0,61. Pacientų, kuriems atlikta tik kolonoskopija, rezultatai buvo tokie: 10 pacientų nustatytos teisingos nepraeinamumo priežastys, kurios po operacijos nesikeitė ir 11 pacientų – buvo patikslinta tikroji SŽN priežastis. Apskaičiuotas jautrumas buvo 0,48. 95 % PI 0,26 – 0,70. Pacientams, kuriems buvo atlikti įvairūs tyrimai (jų deriniai tarpusavyje), tačiau neįtraukiant KT buvo gauta, kad 38 pacientams etiologija įvairiais tyrimais buvo nustatyta teisingai ir 86 buvo nustatyta tik atlikus operaciją. Apskaičiuotas jautrumas buvo 0,31. 95 % PI 0,23 – 0,39. Analizuojant ar SŽN priežastis atlikus įvairius diagnostinius tyrimus tarp jų ir KT po operacijos pasikeitė buvo gauta, kad 69 pacientams po operacijos ji išliko ta pati ir 8 pacientams buvo patikslinta tik atlikus operaciją. Taip pat apskaičiuotas jautrumas, kuris buvo 0,89 (6 paveikslas). 95 % patikimumo intervalas (PI) 0,81 – 0,95. Pacientams, kuriems buvo atlikta tik KT buvo gauta, kad 19 pacientų etiologija šiuo tyrimu buvo nustatyta teisingai ir tik 1 pacientui ji po operacijos pasikeitė. Apskaičiuotas jautrumas buvo 0,95 (5 paveikslas). 95 % PI 0,75 – 0,99.
4 pav. Diagnostiniai metodai, kuriais buvo tiriami pacientai 38% 62% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
5 pav. Tiriamiesiems atliktų diagnostinių metodų jautrumas ( rentgenologinis tyrimas pasažu, kolonoskopija, kompiuterinė tomografija)
6 pav. Tiriamiesiems atliktų diagnostinių metodų jautrumas. Diagramoje pavaizduota diagnostinių metodų jautrumas kompiuterinės tomografijos ir kitų tyrimų bei kiti tyrimai, tačiau be KT tyrimo.
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Kiek žinoma, tai vienas iš pirmųjų darbų, kuris vertina SŽN diagnostikos ypatumus bei įvairių diagnostinių metodų, o ypatingai KT reikšmę mirštamumui bei pooperacinių komplikacijų išsivystymui. Daugelis panašių darbų gilinosi į gydymo ypatumus, o ne į diagnostinių metodų analizavimą. Tuo tarpu užsienio literatūroje galime rasti įvairaus pobūdžio darbų, kurie analizuoja tiek diagnostikos, tiek gydymo ypatumus esant SŽN. Kai kurie pasaulinės literatūros duomenys skiriasi su šio darbo gautais
0.38 0.48 0.95 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
Rentgenologinis tyrimas Kolonoskopija KT
Ja ut rum as 0.31 0.89 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1
Kiti tyrimai be KT KT ir kiti diagnostiniai
metodai Ja ut rum as Tyrimo metodai
Pradedant nuo etiologijos analizės literatūroje pateikiama, kad dažniausios SŽN priežastys yra storosios žarnos navikai, volvulus ir divertikulitai [31]. Šiame darbe buvo gauta, kad taip pat dažniausios priežastys yra storosios žarnos navikai (90,5 %), divertikulitas (2,5 %), volvulus (2 %).
Analizuojant klinikinius simptomus buvo gauta, kad dažniausiai pacientai skundžiasi skausmu pilve, taip pat labia dažnai pasireiškia tokie nusiskundimai kaip sutrikęs tuštinimasis, pilvo pūtimu ir dujų susikaupimu, taip pat dažnai yra stebima anemija. Tuo tarpu Lau et al savo tyrime aprašo, kad dažniausiai pasireškia pilvo skausmingumas, pilvo pūtimas ir vėmimas [33].
Kaip teigia Biondo S. ir kiti [32], jog pacientai, kurie yra vyresnio amžiaus turi statistiškai reikšmingai didesnę tikimybę numirti. Tokie patys rezultatai gauti ir šiame tyrime, kuriame gauta, kad per 5 metus dėl SŽN mirė 19,9 % pacientų, kurių amžiaus vidurkis buvo 74,55 (11,4 metai), o išgyvenusiųjų - 63,02 (13,1 metai) (p < 0,001).
Ar mirštamumui turi įtakos ilgesnis laikas iki operacijos, literatūroje duomenų rasta nebuvo. Šiame darbe buvo gauta, kad pacientai, kurių laikas iki operacijos yra ilgesnis, mirštamumo rizika didesnė. Nustatyta, kad 9,5 valandos yra kritinė reikšmė, kurią pasiekus mirštamumo rizika ima didėti. Taourel et al teigia, kad potencialiai tinkamiausias tyrimas SŽN nepraeinamumui yra KT. Visų pirmiausia dėl to, kad tai yra greitas, nereikalaujantis specialaus paruošimo tyrimas, dažniausiai diagnozuojantis konkrečią SŽN priežastį bei lokalizaciją [34].
Vienoje lyginamojoje studijoje (Landwehr P.) [28], kurioje buvo analizuojama KT, ultragarsas ir rentgenologinis tyrimas diagnozuojant SŽN buvo nustatyta, kad KT jautrumas yra 93 %, ultragarso – 83 %, o rentgenologinio tyrimo 77 %. Tuo tarpu šiame darbe analizuojant tyrimų specifiškumą nustatinėjant SŽN priežastis buvo gauti rezultatai: KT jautrumas 95 %, kuris yra panašus su lyginamąja studija, o rentgenologinio pasažinio tyrimo specifiškumas tik 38 %. Nors kontrastas gali parodyti patologiją, kuri sukėlė obstrukciją, tačiau esant pažeidimams proksimalinėje storžarnės dalyje, juos įvertinti tampa sunku [18,19]. Turbūt dėl to pasažinio tyrimo specifiškumas šiame darbe buvo gautas tik 38%. Tuo tarpu kolonoskopinio tyrimo jautrumas taip pat buvo gautas tik 48%. Tai galėjo lemti, jog į imtį pakliuvo ir tokie pacientai, kuriems nevisiškai pavyko atlikti dėl netinkamo žarnyno tyrimo, kadangi jį atlikti kai kuriais urgentiniais atvejais būna sunku. SŽN yra dažnesnis vyresnio amžiaus pacientams, kuriems reikia pasverti naudos ir žalos santykį, kadangi tiek dėl paruošimo, tiek dėl pačios procedūros gali paūmėti gretutinės ligos ar pablogėti bendra tokių pacientų būklė [26,27,28]. Tinkamai neparuošus žarnyno galima matyti tik distalinę storosios žarnos dalį arba iš viso nieko nematyti ir tokiu atveju SŽN priežastis lieka neaiški.
Analizuojant mirčių atvejų skaičius pacientams, kuriems buvo ir nebuvo atlikta KT, gauta, kad daugiau pacientų mirė, kuriems nebuvo atlikta KT, bet statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (mirė 12 (16,4 %) pacientų, kuriems KT buvo atlikta ir 28 (21,9 %) – atlikta nebuvo), priešingai nei aprašoma literatūroje [30]. Toks rezultatas galimas dėl palyginti nedidelės imties. Taip pat tokiems
rezultatams galbūt turėjo įtakos tai, kad pacientų amžiaus faktorius buvo statistiškai reikšmingas mirtingumui.
14. IŠVADOS
1. Laikas iki operacijos pacientams, kuriems buvo atlikta KT ir kuriems ne, statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Ilgesnis laikas iki operacijos yra vienas iš mirštamumą įtakojančių veiksnių (9,5 valandos yra kritinė reikšmė, kurią pasiekus didėja mirštamumas).
2. KT atlikimas įtariant SŽN, tyrimo duomenimis neturėjo įtakos pacientų mirtingumui po operacijos. Didesnį mirštamumą dėl SŽN lemia vyresnis amžius.
3. KT atlikimas įtariant SŽN, tyrimo duomenimis neturėjo įtakos pacientų pooperacinių komplikacijų išsivystymui.
4. Jautriausias tyrimas diagnozuojant SŽN yra KT.
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Pacientams atvykus į gydymo įstaigą su SŽN nepraeinamumo simptomais, rekomenduojama atlikti kompiuterinės tomografijos gydymą, kadangi tai yra tiksliausias tyrimas galintis nustatyti priežastį ar jau esamas komplikacijas.
2. Laikas iki operacijos svarbus pacientų mirštamumui, dėl to reikia nedelsti laiko tyrimams, kurie diagnozės nepatvirtins.
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Markogiannakis, H., Messaris, E., Dardamanis, D., Pararas, N., Tzertzemelis, D. Acute
mechanical bowel obstruction: clinical presentation, etiology, management and outcome. World journal of Gastroenterology (2007); 13(3), 432.
2. Jaffe, T., & Thompson, W. M. Large-bowel obstruction in the adult: classic radiographic and CT findings, etiology, and mimics. Radiology (2015); 275(3), 651-663.
3. Yeo, H. L., & Lee, S. W. Colorectal emergencies: review and controversies in the management of large bowel obstruction. Journal of Gastrointestinal Surgery (2013); 17(11), 2007-2012.
4. Yang, X. F., & Liu, J. L. Acute incarcerated external abdominal hernia. Annals of translational medicine (2014); 2(11).
5. Kapan, M., Onder, A., Polat, S., Aliosmanoglu, I., Arikanoglu, Z., Taskesen, F., & Girgin, S. Mechanical bowel obstruction and related risk factors on morbidity and mortality. Journal of Current surgery (2012); 2(2), 55-61.
6. Mateikaitė, K., Žeromskas, P., & Strupas, K. Ogilvie sindromas: klinikinis atvejis. Lithuanian Surgery (2008); 6(2).
7. Khadda, S., Yadav, A. K., Ali, A., & Sakhrani, J. K. Acute colonic pseudo-obstruction: Ogilvie syndrome. International Journal of Scientific Reports (2015); 1(4), 212-214.
8. Jain, A., & Vargas, H. D. Advances and challenges in the management of acute colonic pseudo-obstruction (ogilvie syndrome). Clinics in colon and rectal surgery (2012); 25(01), 037-045. 9. Drożdż, W., & Budzyński, P. Change in mechanical bowel obstruction demographic and
etiological patterns during the past century: observations from one health care institution. Archives of Surgery (2012); 147(2), 175-180.
10. Cappell, M. S., & Batke, M. Mechanical obstruction of the small bowel and colon. Medical Clinics of North America (2008); 92(3), 575-597.
11. Hayakawa, K., Tanikake, M., Yoshida, S., Urata, Y., Yamamoto, E., & Morimoto, T. Radiological diagnosis of large-bowel obstruction: neoplastic etiology. Emergency radiology (2013); 20(1), 69-76.
12. Hayakawa, K., Tanikake, M., Yoshida, S., Urata, Y., Inada, Y., Narumi. Radiological diagnosis of large-bowel obstruction: nonneoplastic etiology. Japanese journal of radiology (2012); 30(7), 541-552.
13. De Giorgio, R., & Knowles, C. H. Acute colonic pseudo-obstruction. British Journal of Surgery (2009); 96(3), 229-239.
14. Sule, A. Z., & Ajibade, A. Adult large bowel obstruction: a review of clinical experience. Annals of African medicine (2011); 10(1).
15. Saunders, M. D., & Kimmey, M. B. Systematic review: acute colonic pseudo-obstruction. Alimentary pharmacology & therapeutics (2005); 22(10), 917-925.
16. Halligan, S., Wooldrage, K., Dadswell, E., Kralj-Hans, I., von Wagner, C., Edwards. Computed tomographic colonography versus barium enema for diagnosis of colorectal cancer or large polyps in symptomatic patients (SIGGAR): a multicentre randomised trial. The Lancet (2013); 381(9873), 1185-1193.
17. Aslar, A. K., Özdemir, S., Mahmoudi, H., & Kuzu, M. A. Analysis of 230 cases of emergent surgery for obstructing colon cancer—lessons learned. Journal of Gastrointestinal Surgery (2011); 15(1), 110-119.
18. Frago, R., Ramirez, E., Millan, M., Kreisler, E., del Valle, E., & Biondo, S. Current management of acute malignant large bowel obstruction: a systematic review. The American Journal of Surgery (2014); 207(1), 127-138.
19. Katsanos, K. H., Maliouki, M., Tatsioni, A., Ignatiadou, E., Christodoulou, D. K., Fatouros, M., & Tsianos, E. V. The role of colonoscopy in the management of intestinal obstruction: a 20-year retrospective study. BMC gastroenterology (2010); 10(1), 130.
20. Sawai, R. S. Management of colonic obstruction: a review. Clinics in colon and rectal surgery (2012); 25(04), 200-203.
21. Parra-Blanco, A., Ruiz, A., Alvarez-Lobos, M., Amorós, A., Gana, J. C., Ibáñez. Achieving the best bowel preparation for colonoscopy. World Journal of Gastroenterology: WJG (2014); 20(47), 17709. 22. Yeo, H. L., & Lee, S. W. Colorectal emergencies: review and controversies in the management of
large bowel obstruction. Journal of Gastrointestinal Surgery (2013); 17(11), 2007-2012.
23. Godfrey EM, Addley HC, Shaw AS. The use of computed tomography in the detection and characterisation of large bowel obstruction. N Z Med J. 2009 Oct 30;122(1305):57-73
24. Cousins, S. E., Tempest, E., & Feuer, D. J. Surgery for the resolution of symptoms in malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer. The Cochrane Library (2016).
25. Valentini, V., Buquicchio, G. L., Galluzzo, M., Ianniello, S., Di Grezia, G., Ambrosio (2015). Intussusception in Adults: The Role of MDCT in the Identification of the Site and Cause of Obstruction. Gastroenterology research and practice, 2016.
26. Halabi, W. J., Jafari, M. D., Kang, C. Y., Nguyen, V. Q., Carmichael, J. C., Mills, S. Colonic volvulus in the United States: trends, outcomes, and predictors of mortality. Annals of surgery (2014); 259(2), 293-301.
27. Levsky, J. M., Den, E. I., DuBrow, R. A., Wolf, E. L., & Rozenblit, A. M. CT findings of sigmoid volvulus. American Journal of Roentgenology (2010); 194(1), 136-143.
28. Landwehr, P. Emergency radiology of bowel obstruction. Der Chirurg; Zeitschrift fur alle Gebiete der operativen Medizen (2006); 77(10), 889-897.
29. Gainant, A. Emergency management of acute colonic cancer obstruction. Journal of visceral surgery (2012); 149(1), e3-e10.
30. Beattie, G. C., Peters, R. T., Guy, S., & Mendelson, R. M. Computed tomography in the assessment of suspected large bowel obstruction. ANZ journal of surgery (2007); 77(3), 160-165.
31. Bhatt, C. J., Patel, L. N., Baraiya, M., Patel, K. K., Vaishnav, K. U., & Shah, D. S. Multidetector Computed Tomography in Large Bowel Lesions—A Study of 100 Cases. Indian Journal of Surgery (2011); 73(5), 352-358.
32. Biondo, S., Parés, D., Frago, R., Martí-Ragué, J., Kreisler, E., De Oca, J., & Jaurrieta, E. Large bowel obstruction: predictive factors for postoperative mortality. Diseases of the colon & rectum (2004); 47(11), 1889-1897.
33. Lau, K. C., Miller, B. J., Schache, D. J., & Cohen, J. R. A study of large-bowel volvulus in urban Australia. Canadian journal of surgery(2006), 49(3), 203.
34. Taourel, P., Kessler, N., Lesnik, A., Pujol, J., Morcos, L., & Bruel, J. M. Helical CT of large bowel obstruction. Abdominal imaging(2003), 28(2), 267-275.
