LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Sandra Kosilaitė
Veiksnių įtaka šunų trachėjos kolapso pasireiškimui,
klinikiniai požymiai ir gydymas
Factors Influencing the Canine Tracheal Collapse,
Clinical Symptoms and Treatment
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: doc. dr. Gintaras Zamokas
2 DARBAS ATLIKTAS DR. L. KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Veiksnių įtaka šunų trachėjos kolapso pasireiškimui, klinikiniai požymiai ir gydymas“
1. Yra atliktas mano pačios.
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą. Sandra Kosilaitė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe. Sandra Kosilaitė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
Gintaras Zamokas
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE) Birutė Karvelienė
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjos vardas, pavardė)
(parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentai 1)
2)
(vardas, pavardė) (parašai)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
3
TURINYS
SANTRAUKA ... 5 SUMMARY ... 6 SANTRUMPOS ... 7 ĮVADAS ... 8 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 101.1. Trachėjos anatominė struktūra ir topografinė padėtis ... 10
1.2. Trachėjos kolapso patofiziologija ... 10
1.3. Trachėjos kolapso diagnostika ... 11
1.3.1. Klinikiniai požymiai ... 11
1.3.2. Rentgenologinis tyrimas ... 12
1.3.3. Fluoroskopija ... 13
1.3.4. Tracheobronchoskopija ... 13
1.3.5. Kompiuterinės tomografijos nauda vertinant trachėjos spindžio pakitimus ... 14
1.4. Konservatyvus trachėjos kolapso gydymas... 14
1.4.1. Kosulį slopinantys vaistai ... 15
1.4.2. Steroidų terapija ... 15
1.4.3. Bronchodilatatoriai ... 16
1.4.4. Antimikrobinė terapija ... 16
1.4.5. Antrinių veiksnių kontrolė ... 16
1.5. Šiuolaikiniai trachėjos kolapso chirurginio gydymo metodai ... 17
1.5.1. Trachėjos spindžio atkūrimas naudojant ekstraluminalinius žiedų protezus... 17
1.5.2. Trachėjos spindžio atkūrimas įvedant intraluminalinį stentą ... 18
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGOS ... 20
3. REZULTATAI ... 24
3.1. Trachėjos kolapso pasireiškimo dažnis ... 24
3.2. Veiksnių įtaka trachėjos kolapso pasireiškimui... 24
3.2.1. Lyties įtaka ... 24
3.2.2. Veislės įtaka ... 25
3.2.3. Amžiaus įtaka ... 27
3.2.4. Kūno svorio įtaka ... 28
3.2.5. Antrinių veiksnių įtaka ... 29
3.3. Klinikinių požymių pasireiškimo dažnis ... 30
3.4. Tyrimo metu taikyti trachėjos kolapso gydymo metodai ... 31
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 33
5
SANTRAUKA
Veiksnių įtaka šunų trachėjos kolapso pasireiškimui, klinikiniai požymiai ir gydymas Sandra Kosilaitė
Magistro baigiamasis darbas
Tyrimo tikslas buvo nustatyti veiksnius, įtakojančius šunų trachėjos kolapso pasireiškimą, būdingiausius ligos klinikinius požymius ir taikomus gydymo metodus.
Tyrimas atliktas 2015 m.–2016 m. LSMU VA Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje. Buvo ištirti 76 kosintys šunys: 32 patelės ir 44 patinai. Tirti gyvūnai buvo suskirstyti į grupes pagal veislės dydį, amžių ir kūno svorį. Tyrimo metu buvo nustatytas šunų, sergančių trachėjos kolapsu įmitimo balas ir vedžiojimui naudojamo pavadėlio tipas. Taip pat buvo vertinamas ligos būdingiausių klinikinių požymių, tokių kaip kosulio, dusimo arba ir kosulio, ir dusimo, pasireiškimas. Tiriamųjų šeimininkai buvo apklausti, kada dažniausiai gyvūnui pasireiškia klinikiniai požymiai: ramybės, fizinio krūvio metu ar esant stresinėms situacijoms. Klinikinės apžiūros metu buvo atliekama krūtinės ląstos auskultacija, konkurencinėms kvėpavimo takų ir kardiologinėms ligoms atmesti. Taip pat buvo atliekama trachėjos žiedų palpacija, kurios metu, esant trachėjos kolapsui, dažniausiai sukeliamas kosulys. Trachėjos kolapso diagnozė buvo patvirtinta atlikus kaklo-krūtinės rentgenogramas įkvėpimo ir iškvėpimo metu. Pagal nustatytos patologijos anatominę lokalizaciją, trachėjos kolapsas buvo suskirstytas į kaklo, krūtinės, kaklo ir įėjimo į krūtinės ląstą, įėjimo į krūtinės ląstą ir krūtinės bei kaklo-krūtinės dalis. Priklausomai nuo klinikinių požymių pasireiškimo buvo paskirtas medikamentinis arba chirurginis gydymo metodas.
Trachėjos kolapsas buvo diagnozuotas 60,5 proc. tirtų šunų. Patologija dažniausiai buvo nustatyta mažų veislių, vidutinio amžiaus (nuo 4 m. iki 10 m.) ir mažesnio svorio (iki 10 kg) šunims (p<0,05). Lyties ir įmitimo balo įtaka ligos pasireiškimui nebuvo nustatyta (p>0,05). Trachėjos kolapsas dažniau buvo nustatytas šunims, kurie vedžiojami naudojant pavadį su antkakliu (p<0,05). Šunims, sirgusiems trachėjos kolapsu, dažniausias klinikinis požymis buvo kosulys (67,4 proc.). Trachėjos kolapso klinikiniai požymiai dažniausiai pasireiškė stresinėse situacijose (p<0,05). Pagal anatominę lokalizaciją trachėjos kolapsas dažniausiai buvo nustatytas krūtininėje, kaklinėje ir įėjimo į krūtinės ląstą bei įėjimo į krūtinės ląstą ir krūtininėje dalyse. Kaklo-krūtinės dalies trachėjos kolapsas buvo dažniau nustatytas patelėms (p<0,05). Veislės įtaka trachėjos kolapso pasireiškimui pagal anatominę lokalizaciją nebuvo nustatyta (p>0,05). Visi trachėjos kolapsu sirgę šunys buvo gydomi taikant konservatyvų gydymo metodą.
6
SUMMARY
Factors Influencing the Canine Tracheal Collapse, Clinical Symptoms and Treatment Sandra Kosilaitė
Master‘s Thesis
The aim of the research was to identify the factors influencing the canine tracheal collapse, the most common clinical symptoms and treatment methods.
The research was executed during the period of 2015–2016 at the LSMU VA Dr. L.
Kriaučeliunas’ small animal clinic. 76 coughing dogs were examined 32 of which were females and 44 males. The examined animals were divided into the groups based on breed size, age and body weight. During the research we evaluated the score of dogs’ body condition and the type of their leash, which the owners used for their animals. Also we evaluated the most common clinical signs such as cough, dyspnea or both of them. The owners of the dogs were asked what state the clinical signs usually show at: at rest, during exercise or in stressful situations. At the time of clinical examination we performed chest auscultation in case to reject competing respiratory and cardiological diseases. Also we performed tracheal rings palpation which cause cough in the majority of cases of
tracheal collapse. Tracheal collapse was confirmed by the cervical-thoracic radiographs executed
during the process of inspiration and expiration. Based on anatomical localization of the pathology, tracheal collapse was divided into the fallowing parts: cervical, intrathoracic, cervical and thoracic inlet, thoracic inlet and intrathoracic or cervical-intrathoracic. Treatment depends on the severity of tracheal collapse and clinical signs.
Tracheal collapse was found in 60,5 % of investigated animals. Usually the pathology was found in small breed, middle – aged (from 4 to 10 years) and lower body weight dogs (p<0,05). There was no gender and body condition score predisposition (p>0,05). The tracheal collapse was frequently found in dogs the owners of which used leash with a collar (p<0,05). The predominating clinical sign of tracheal collapse was cough (67,4 %). Clinical signs of pathology were usually noticed in stressful situations (p<0,05). Based on anatomical localization of the disease, tracheal collapse was most commonly found at the intrathoracic, cervical and thoracic inlet, thoracic inlet and intrathoracic parts. Cervical – intrathoracic tracheal collapse was usually found in females (p<0,05). There was no breed predisposition for anatomical part of tracheal collapse. All dogs were treated by conservative treatment method.
7
SANTRUMPOS
LL – laterolateralinė
KT – kompiuterinė tomografija BAL – bronchoalveolarinis lavažas
TD/TI – trachėjos pločio ties apertūra ir įėjimo į krūtinės ląstą pločio santykis TT/3R – trachėjos pločio ir trečio šonkaulio proksimalinio trečdalio pločio santykis s.c – vaistų aplikavimas po oda
i.v – vaistų aplikavimas į veną i.m – vaistų aplikavimas į raumenis p.o – vaistų aplikavimas peroraliai m. – metai
mėn. – mėnesis proc. – procentai mm – milimetras cm – centimetras
mg/kg – vienas miligramas vienam kilogramui
8
ĮVADAS
Trachėjos kolapsas yra progresuojanti liga, kuri pasireiškia trachėjos dorsoventraliniu suplokštėjimu ir trachėjos raumens silpnumu (1). Mažų ir žaislinių veislių šunims tai viena iš dažniausių priežasčių sukelianti kvėpavimo takų obstrukciją, dėl ko sukeliamas didelis mirtingumas (2). Trachėjos spindžio pakitimai gali būti sukeliami kaklo ir krūtinės dalyse, nors dažniausiai patologija nustatoma abejose dalyse kartu (3).
Šiuo metu trachėjos kolapso etiologija komplikuota ir prastai suprantama. Manoma, kad trachėjos kolapsas – daugiaveiksnė liga pasireiškianti dėl sumažėjusio glikozaminoglikano ir ląstelių kiekio trachėjos žiedų kremzlėje (1). Dažniausiai liga diagnozuojama mažų ir žaislinių veislių, vyresnio amžiaus ir didesnio įmitimo laipsnio šunims (4). Priklausomai nuo trachėjos kolapso laipsnio klinikiniai požymiai gali varijuoti nuo lengvo kvėpavimo takų dirginimo iki paroksizminio kosulio, dar vadinamo „žąsų gagenimo“ kosuliu, ir dispnėjos (1). Dažniausiai klinikiniai požymiai sukeliami gyvūnui susijaudinus, esant aukštai aplinkos temperatūrai, stresui ar konkurencinėms kvėpavimo takų ligoms kaip, pavyzdžiui, pneumonija (2).
Šiandien yra daug metodų šunų trachėjos kolapsui diagnozuoti, tačiau plačiausiai taikomi rentgenografijos, fluoroskopijos ir tracheobronchoskopijos diagnostiniai tyrimo metodai (1,4).
Šiomis dienomis trachėjos kolapso gydymas vis dar sudėtingas (5). Priklausomai nuo trachėjos kolapso laipsnio ir klinikinių požymių pasireiškimo, gyvūnams gali būti taikomas medikamentinis arba chirurginis gydymo metodas (1). Medikamentinis gydymas sumažina klinikinių požymių pasireiškimą ir tokiu būdu pagerina gyvūno gyvenimo kokybę (5). Kai medikamentinis gydymas tampa neefektyvus arba gyvūnui sukeliama ūmi kvėpavimo takų obstrukcija, taikomas chirurginis gydymas. Yra daug trachėjos kolapso chirurginio gydymo metodų, tačiau šiomis dienomis dažniausiai naudojami ekstraluminaliniai trachėjos žiedų protezai arba minimaliai invazinis intraluminalinio stento įvedimas (1,5).
Tyrimo tikslas: Nustatyti veiksnius, įtakojančius šunų trachėjos kolapso pasireiškimą, būdingiausius ligos klinikinius požymius ir taikomus gydymo metodus.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti šunų trachėjos kolapso pasireiškimą pagal anatominę lokalizaciją.
2. Nustatyti šunų trachėjos kolapso pasireiškimą pagal anatominę lokalizaciją tarp lyčių ir veislių grupių.
3. Nustatyti lyties, veislės dydžio, amžiaus ir kūno svorio įtaką trachėjos kolapso pasireiškimui.
10
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 . Trachėjos anatominė struktūra ir topografinė padėtis
Kaip organizmo struktūrinis vienetas trachėja yra jungtis tarp viršutinių (nosiaryklė, burna ir ryklė, gerklos) ir apatinių (bronchai, bronchiolės, alveolės) kvėpavimo takų, kuriais oras patenka į plaučius (6). Trachėja prasideda nuo gerklų žiedinės kremzlės ir tęsiasi iki išsišakojimo į du pagrindinius bronchus ties 4–5 krūtinės slanksteliu (7). Pagal lokalizaciją trachėja skirstoma į tris dalis: kaklinę, įėjimo į krūtinės ląstą ir krūtininę (8).
Šunų trachėja sudaryta iš 35–45 C formos hialininės kremzlės žiedų, tačiau žiedų skaičius gali varijuoti priklausomai nuo veislės (7). Trachėjos žiedai vienas su kitu lateraliai ir dorsaliai sujungti jungiamojo audinio žiediniais raiščiais, o ventraliai – trachėjos raumeniu (6,7). Organo vidinė dalis išklota gleivine, sudaryta iš virpamojo epitelio. Pogleivyje yra gleives gaminančios ir išskiriančios taurinės ląstelės bei trachėjos liaukos (6).
Trachėją segmentiškai krauju aprūpina kranialinė ir kaudalinė skydliaukės arterijos ir venos, broncho-ezofaginė arterijos ir venos bei iš jungo venos išeinančios kraujagyslių šakos. Trachėjos gleivinę ir raumenis įnervuoja gerklų nervai ir iš n. vagus išeinančios nervų šakos (7).
1.2 . Trachėjos kolapso patofiziologija
11 Trachėjos kolapsas dažniausiai diagnozuojamas mažų veislių šunims, iš kurių Jorkšyro terjerai sudaro 1/3–2/3 visų tirtų atvejų (11). Taip pat trachėjos kolapsas dažnai nustatomas nykštukiniams pudeliams, mopsams, Maltos bišonams, čihuahua ir Pomeranijos špicams (3). Didelių veislių šunims trachėjos kolapsas diagnozuojamas retai. Lyties įtaka ligos pasireiškimui nenustatyta. Trachėjos kolapso klinikiniai požymiai gali pasireikšti bet kuriame amžiuje. Tačiau atlikti tyrimai rodo, kad dažniausiai ši patologija diagnozuojama vidutinio amžiaus šunims, nors pirmieji ligos požymiai gali pasireikšti jaunesniame amžiuje (1). Tiriant kosinčių šunų populiaciją buvo nustatyta, kad, šunys sergantys trachėjos kolapsu, yra vyresnio amžiaus, mažesnio kūno svorio ir didesnio įmitimo laipsnio nei nesergantys šunys (4).
Trachėjos kolapsas sukelia kosulį. Kosulys ir apsunkintas kvėpavimas padidina intratorakalinį spaudimą, dėl to liečiasi vienas priešais kitą esantys virpamieji epiteliai dirgindami trachėjos gleivinę. Pastovus gleivinės dirginimas sukelia uždegimą, epitelio ląstelių deskvamaciją ir tokiu būdu sutrikdo mukociliarinį klirensą. Kilus uždegimui, pogleivyje esančios trachėjos liaukos ir taurinės ląstelės išskiria padidintą kiekį gleivių, o, sutrikus mukociliariniam klirensui, išskirtos gleivės akumuliuojamos trachėjoje. Dėl šios priežasties sukeliamas pastovus erzinantis kosulys (5).
1.3 . Trachėjos kolapso diagnostika
1.3.1. Klinikiniai požymiai
Pagal spindžio susiaurėjimą trachėjos kolapsas yra skirstomas į 4 laipsnius (1 lentelė) (4,7).
1 lentelė. Trachėjos kolapso klasifikacija (4,7).
Laipsnis Trachėjos spindžio susiaurėjimas pagal L. R. Johnson, proc.
Trachėjos spindžio susiaurėjimas pagal T. W. Fossum, proc.
I 25 25
II 30–50 50
III 60–75 75
IV 90–100 100
12 kurios klinikiniai požymiai vystosi savaitėmis ar mėnesiais. Tačiau kai kuriems šunims gali pasireikšti ūmiu kvėpavimo nepakankamumu dėl kvėpavimo takų obstrukcijos, kurią gali iššaukti karštis, susijaudinimas, stresas ar konkurencinės kvėpavimo takų ligos kaip, pavyzdžiui, pneumonija (2).
Klinikinės apžiūros metu yra vertinamas kvėpavimo modelis, kuris priklauso nuo trachėjos kolapso lokalizacijos: esant kaklinės dalies trachėjos kolapsui, stebimas apsunkintas įkvėpimas, esant krūtininės dalies – iškvėpimas. Atliekant trachėjos žiedų palpaciją, dėl padidėjusio trachėjos jaudrumo dažnai sukeliami paroksizminiai kosulio priepuoliai. Taip pat atliekama krūtinės ląstos auskultacija, kad įvertinti ar nėra konkurencinių kvėpavimo bei širdies ligų (1). Tiriant kosinčių šunų populiaciją, buvo nustatyta, kad 17 proc. šunų, turintiems trachėjos kolapsą, taip pat buvo nustatytas mitralinio vožtuvo nepakankamumas. Tuo tarpu šunims, neturintiems trachėjos kolapso, mitralinio vožtuvo nepakankamumas buvo nustatytas 2 proc. atvejų (4).
Remiantis klinikiniais požymiais ir apžiūros rezultatais trachėjos kolapsą galima tik įtarti. Kad patvirtinti diagnozę ir nustatyti patologijos lokalizaciją atliekami papildomi diagnostiniai tyrimo metodai (1). Šiuo metu trachėjos kolapso diagnozavimui ir patologijos progreso stebėjimui naudojami rentgenografijos, fluoroskopijos ir tracheobronchoskopijos diagnostiniai tyrimo metodai (10).
1.3.2. Rentgenologinis tyrimas
Kosintiems gyvūnams atliekama krūtinės ląstos rentgenograma, kad įvertinti atitinkamas krūtinės ląstos struktūras ir diferencijuoti pagrindines kardiologines ligas nuo kvėpavimo ligų (12). Taikant rentgenologinį tyrimo metodą trachėjos kolapsui diagnozuoti ir analizuojant gautas rentgenogramas, svarbu įvertinti, kad trachėjos kolapsas – dinaminis procesas. Todėl rentgenogramos turėtų būti atliktos esant skirtingoms kvėpavimo fazėms: trachėjos spindžio susiaurėjimas kaklo ir įėjimo į krūtinės ląstą dalyse stebimas įkvėpimo metu, o krūtininėje dalyje ir pagrindiniuose bronchuose – iškvėpimo metu arba gyvūnui kosint. Tinkamam trachėjos vertinimui turi būti atliktos 2 krūtinės ląstos rentgenogramos laterolateralinėje (LL) pozicijoje įkvėpimo ir iškvėpimo metu bei kaklo-krūtinės rentgenograma LL pozicijoje įkvėpimo metu, kad palyginti kaklinės, įėjimo į krūtinės ląstą ir krūtininės dalių trachėjos spindį (2,3). Šiuo metu trachėjos spindis vertinamas apskaičiuojant trachėjos pločio ties apertūra ir įėjimo į krūtinės ląstą pločio santykį (TD/TI) pagal Harvį ir Finką arba apskaičiuojant trachėjos pločio ir trečio šonkaulio proksimalinio trečdalio pločio santykį (TT/3R) pagal Koinę ir Finglandą. Nors pirmasis vertinimo metodas dažniau naudojamas trachėjos hipoplazijai diagnozuoti (13–15).
13 tikslaus trachėjos kolapso laipsnio (3). Tuo tikslu buvo atliktas tyrimas, kurio metu buvo analizuojami tie patys atvejai naudojant rentgenologinį, fluoroskopijos ir bronchoskopijos tyrimo metodus. Rezultatai parodė, kad, vertinant trachėjos spindį pagal rentgenogramas, 25 proc. atvejų buvo diagnozuoti neteisingai (4).
1.3.3. Fluoroskopija
Vertinant trachėjos spindį, fluoroskopija – vienas iš informatyvesnių vaizdinės diagnostikos metodų. Taikant šį metodą, trachėjos spindis vertinamas įkvėpimo ir iškvėpimo metu bei gyvūnui kosint realiu laiku, todėl galima stebėti dinamiškai atsirandantį trachėjos kolapsą. Fluoroskopijos metu aiškiai matoma trachėjos patologijos pradžia ir pabaiga, todėl galima apibrėžti aiškias anatomines ribas (2,3). Taip pat fluoroskopo pagalba į trachėją galima įvesti intraluminalinį stentą, kuris naudojamas trachėjos kolapsui gydyti (16). Fluoroskopijos tyrimas atliekamas neseduotam gyvūnui dešinės pusės LL pozicijoje (8).
Lyginant fluoroskopijos ir rentgenologinį tyrimo metodus, fluoroskopija informatyvesnis metodas trachėjos kolapsui diagnozuoti. Vertinant trachėjos spindžio pakitimus rentgenogramose ir fluoroskopijos metu, buvo nustatyta, kad rentgenologiniu tyrimo metodu nebuvo diagnozuoti 8 proc. trachėjos kolapso atvejų (3). Taip pat fluoroskopijos metodas pranašesnis atliekant intraluminalinio stento įvedimą, kadangi leidžia stebėti visos trachėjos spindį abejomis kvėpavimo fazėmis bei kosulio metu iki kol gyvūnas pilnai pabunda iš narkozės (17).
1.3.4. Tracheobronchoskopija
Žmonių medicinoje tracheobronchoskopija laikoma auksiniu standartu visų tipų kvėpavimo takų kolapsui diagnozuoti (18). Veterinarinėje medicinoje tracheobronchoskopija labiausiai patikimas metodas trachėjos spindžio pakitimams vertinti. Taip pat šiuo metu tai vienintelis metodas galintis vizualizuoti ne tik trachėjos, bet ir pagrindinių, skiltinių bei segmentinių bronchų kolapsą (4). Tracheobronchoskopija naudojama trachėjos ir bronchų kolapsui identifikuoti, laipsniui (I–IV) ir lokalizacijai nustatyti. Tyrimo metu galima įvertinti ar kvėpavimo takuose nėra gleivių, svetimkūnio, dilatacijos, gleivinės hiperemijos bei pažeidimų (1,4,19). Taip pat atliekant bronchoalveolarinį lavažą (BAL) galima paimti mėginį citologiniam ir mikrobiologiniam tyrimams, kurie padeda diagnozuoti konkurencines kvėpavimo takų ligas (2,4).
14 organo skersmuo sumažėja mažiau nei 20 proc. Jei trachėjos spindis susiaurėja daugiau nei 25 proc., diagnozuojamas trachėjos kolapsas. Pagal trachėjos skersmens procentinį sumažėjimą (25 proc., 50 proc., 75 proc., 100 proc.), trachėjos kolapsui priskiriamas atitinkamas laipsnis (I–IV) (4,20).
1.3.5. Kompiuterinės tomografijos nauda vertinant trachėjos spindžio pakitimus
Žmonių medicinoje kompiuterinė tomografija (KT) dažniausiai pasirenkamas vaizdinės diagnostikos metodas. KT gaunamas aukštos raiškos vaizdas su nepersidengiančiomis kūno struktūromis, todėl galima atlikti tikslius struktūrų matavimus (21,22). Tuo tarpu veterinarinėje medicinoje trachėjos spindžio pakitimams vertinti dažniausiai naudojamas rentgenologinis tyrimo metodas. Šis tyrimo metodas nėra jautrus viršutinių ir apatinių kvėpavimo takų kolapsui diagnozuoti, tačiau trachėjos spindžiui įvertinti tai lengviausiai prieinamas ir pigesnis metodas palyginus su KT (3,4,10). 2009 m.–2010 m. Ilinojaus universitete buvo atliktas tyrimas, kurio metu buvo lyginami rentgenogramose ir KT gautose nuotraukose esantys trachėjos spindžio pakitimai. Vertinant trachėjos spindį rentgenogramose, 3 iš 9 šunų buvo diagnozuotas trachėjos įėjimo į krūtinės ląstą dalies kolapsas. Analizuojant KT gautas nuotraukas, trachėjos kolapsas diagnozuotas taip pat 3 šunims. Visais atvejais patologijos lokalizacija nustatyta ties įėjimu į krūtinės ląstą (23).
Tačiau, norint atlikti tikslius trachėjos skersmens matavimus stento dydžio parinkimui, KT metodas yra tikslesnis (22). Nors dažniausiai trachėjos skersmuo išmatuojamas rentgenogramoje, kuri atliekama narkotizuotam gyvūnui LL pozicijoje esant teigiamo slėgio ventiliavimui (24). 2012 m. buvo atliktas tyrimas, kurio metu buvo lyginami rentgenogramose ir KT gautose nuotraukose atlikti trachėjos skersmens išmatavimai. Tyrimo rezultatai parodė, kad spindžio išmatavimai atlikti KT buvo ~ 1 mm didesni nei išmatavimai atlikti rentgenogramose. Tai reiškia, kad, remiantis rentgenogramose atliktais trachėjos skersmens matavimais, yra parenkamas mažesnis stentas (22). Tai galėtų būti priežastis komplikacijų, kaip tracheitas, stento migracija arba lūžis, kylančių po stento įvedimo į trachėją (16).
1.4 . Konservatyvus trachėjos kolapso gydymas
Trachėjos kolapso gydymas priklauso nuo patologijos laipsnio ir klinikinių požymių pasireiškimo. Jei patologija iššaukia sunkius klinikinius požymius, kaip cianozę, dusimą, visišką fizinio krūvio netoleravimą, taikomas chirurginis gydymas. Visais kitais atvejais pirmiausiai bandoma gydyti medikamentais (1). Atlikti tyrimai rodo, kad konservatyvus gydymas (klinikinių požymių pasireiškimas sumažintas 12 mėn.) sėkmingai pritaikytas 71 proc. tirtų šunų (25).
15 1.4.1. Kosulį slopinantys vaistai
Šios grupės vaistai mažina gleivių išskyrimą apatiniuose kvėpavimo takuose, taip pat pasižymi bronchodilatacinėmis savybėmis. Jungtinėse Valstijose kaip kosulį slopinantis vaistas naudojamas hidrokodonas, Didžiojoje Britanijoje – difenoksilatas kartu su atropinu, kitose Europos šalyse – kodeinas arba butorfanolis (2 lentelė) (1,26).
2 lentelė. Trachėjos kolapsui gydyti naudojami kosulį slopinantys vaistai (1,26). Veiklioji medžiaga Dozė, mg/kg Vaisto aplikavimo dažnis,
val. Hidrokodonas 0,22 kas 6–12 Difenoksilatas 0,2–0,5 kas 12 Kodeinas 0,5–2,0 kas 12 Butorfanolis 0,5–1,0 kas 6–12 1.4.2. Steroidų terapija
Daugumai šunų steroidų terapija veikia efektyviausiai, siekiant sumažinti trachėjos kolapso sukeltą gleivinės uždegimą. Steroidiniai preparatai klinikinių požymių kontrolei turėtų būti naudojami trumpais kursais ir kiek galima mažesnėmis dozėmis. Priešingu atveju, esant ilgesniam naudojimui, sukeliamas stipresnis klinikinių požymių pasireiškimas. Naudojant steroidinius preparatus, gali padidėti antimikrobinės infekcijos rizika, kvėpavimo dažnis ir kūno svoris. Europoje dažniausiai skiriamas gliukokortikoidas-prednizolonas (0,5 mg/kg kas 12 val.) dozę mažinant iki minimalios, kuri slopintų klinikinius požymius (1,7,27).
16 1.4.3. Bronchodilatatoriai
Kaip pagalbinę priemonę trachėjos kolapso sukeltiems klinikiniams požymiams mažinti galima skirti bronchodilatatorius (1). Šios grupės vaistai sumažina iškvėpimo metu susidarantį intratorakalinį spaudimą, tokiu būdu sumažindami iškvėpimo metu pasireiškiančius klinikinius požymius (29). Pagrindiniai trachėjos kolapsui gydyti naudojami bronchodilatatoriai-metilksantinai. Šios grupės atstovai pagerina mukociliarinį klirensą ir praplečia kvėpavimo takų spindį. Dažniausiai iš metilksantinų naudojamas teofilinas (15–20 mg/kg kas 12–24 val.) (30).
1.4.4. Antimikrobinė terapija
Esant trachėjos kolapsui yra didesnė rizika kilti antimikrobinei infekcijai (1). Tyrimų rezultatai rodo, kad iš BAL metu paimtų mėginių daugiausiai išskiriama Mycoplasma spp. ir Bordetella spp. bakterijos (4). Tuo tarpu anksčiau atliktų tyrimų rezultatai rodo, kad dažniausiai iš kvėpavimo takų buvo išskirta Pseudomonas spp. (17/29 tirtų šunų), Enterobacter spp. (4/29) ir Citrobacter spp. (3/29) bakterijos (31).
Tačiau antimikrobiniai preparatai neskiriami tol, kol nėra pasireiškusios konkurencinės antrinės infekcijos, sukeliančios kvėpavimo takų dirginimą. Kilus antrinei infekcijai, pirmiausiai turėtų būti nustatytas išskirtų mikroorganizmų jautrumas antimikrobinėms medžiagoms ir tik tada paskirtas atitinkamas antimikrobinis preparatas (1).
1.4.5. Antrinių veiksnių kontrolė
Skiriant trachėjos kolapso gydymą svarbu įvertinti antrinių veiksnių pasireiškimą (1). Nutukusiems šunims dėl susikaupusio intratorakalinio riebalinio audinio ribojami krūtinės sienos judesiai, todėl apsunkinama kvėpavimo funkcija. Griežta svorio kontrolė, skiriant dietinį pašarą, ir atitinkamų fizinių pratimų parinkimas daugumai šunų sumažina klinikinių požymių pasireiškimą (26). Taip pat klinikiniams požymiams susilpninti rekomenduojama iš aplinkos pašalinti inhaliacinius dirgiklius (ypatingai tabako dūmus) (10).
17
1.5 . Šiuolaikiniai trachėjos kolapso chirurginio gydymo metodai
Chirurginis trachėjos kolapso gydymas taikomas šunims, kuriems paskirtas atitinkamas medikamentinis gydymas tapo nebeefektyvus arba nesukėlė pagerėjimo. Taip pat šis metodas taikomas pasireiškus ūmiai apatinių kvėpavimų takų obstrukcijai, kai gyvūno būklės stabilizavimui medikamentai nepadeda (17). Chirurginiam gydymui atrenkami tie pacientai, kuriems pasireiškęs II ir didesnis trachėjos kolapso laipsnis (5).
Chirurginės intervencijos tikslas, nesutrikdant mukociliarinės sistemos, pagerinti trachėjos anatominę struktūrą, kad į kvėpavimo takus patektų didesnis oro srautas (1). Šiuo metu trachėjos kolapso gydymui dažniausiai naudojami du metodai: ekstraluminaliniai trachėjos žiedų protezai arba minimaliai invazinis intraluminalinio stento įvedimas. Kiekvienas metodas suteikia atramą trachėjos žiedams ir tokiu būdu išlaiko trachėjos spindį bei lankstumą (17).
1.5.1. Trachėjos spindžio atkūrimas naudojant ekstraluminalinius žiedų protezus
Chirurginė intervencija, naudojant ekstraluminalinius žiedų protezus, rekomenduojama atlikti šunims turintiems kaklo arba įėjimo į krūtinės ląstą dalies trachėjos kolapsą (8). C formos protezai fiksuojami per trachėjos ventralinę vidurinę liniją, prieš tai atskyrus m. sternohyoideus ir atsidalinus nuo trachėjos skydliaukės arterijas bei gerklų nervus. Protezai fiksuojami aplink kas 2 arba 3 trachėjos žiedą, prisiuvant jį prie kremzlinių žiedų ir trachėjos raumens. Po operacijos gyvūnams 2 savaites paskiriami steroidiniai vaistai nuo uždegimo, antibiotikai ir, jei reikia, kosulį slopinantys vaistai ir/arba bronchodilatatoriai (17).
Anksčiau atlikti tyrimai parodė, kad, atkūrus trachėjos spindį naudojant ekstraluminalinius žiedų protezus, dauguma atvejų klinikinių požymių pasireiškimas sumažėjo arba visai išnyko (11,20). Vieno iš pirmųjų atliktų tyrimų rezultatai parodė, kad po atliktos chirurginės intervencijos 85 proc. tirtų atvejų pagerėjo (20). Tuo tarpu 2015 m. publikuoti tyrimo rezultatai parodė, kad po atliktos operacijos 60 proc. tirtų atvejų klinikinių požymių pasireiškimui mažinti medikamentinis gydymas nebuvo reikalingas vidutiniškai 1,5 metus (17). Nors 2012 m. publikuoti tyrimo rezultatai parodė, kad gyvūno būklės pagerėjimo laiko mediana – 1680 dienų (4,6 m.) (8).
18 Lyginant trachėjos kolapso gydymą naudojant ekstraluminalinius trachėjos žiedus su intraluminalinio stento įvedimu, pastaruoju metodu gyvybei pavojingos komplikacijos sukeliamos dažniau. Naudojant ekstraluminalinius žiedus, komplikacijos buvo sukeltos ne daugiau kaip 27 proc. tirtų atvejų. Tuo tarpu, naudojant intraluminalinį stentą, komplikacijos pasireiškė nuo 33 proc. iki 50 proc. tirtų atvejų (8,16,24,25).
1.5.2. Trachėjos spindžio atkūrimas įvedant intraluminalinį stentą
Intraluminalinio stento įvedimas į trachėją yra minimaliai invazinė procedūra, po kurios dauguma atvejų pasireiškia greitas pagerėjimas (33). 2004 m. publikuoti tyrimo rezultatai parodė, kad klinikinių požymių staigus sumažėjimas buvo nustatytas 95,8 proc. tirtų atvejų (34). Kitas procedūros privalumas, kad intraluminalinį stentą galima įvesti neinvaziniu būdu į trachėjos krūtininę dalį (16). Lyginant trachėjos kolapso krūtininės dalies gydymą naudojant intraluminalinį stentą su gydymu naudojant ekstraluminalinius žiedų protezus, pastarasis metodas dažniau sukelia letalią ligos baigtį (17). Taip pat atlikti tyrimai rodo, kad, gydant trachėjos kolapsą intraluminaliniu stentu, ilgalaikis pagerėjimas nustatytas 10 iš 12 tirtų šunų (24).
Trachėjos kolapsui gydyti yra išrasta daugybė skirtingų tipų stentų (1). Tačiau šiuo metu dažniausiai naudojami savaime besiplečiantys stentai, pagaminti iš nerūdijančio plieno arba nitinolio (16,24).
19 Parinkus netinkamo dydžio stentą, sukeliamos komplikacijos. Per didelis stentas yra linkęs lūžti, tuo tarpu per mažas – migruoti. Jei stentas parenkamas per ilgas, stento galai remiasi į bifurkaciją arba gerklas sukeldami aplinkinių audinių nekrozę, jei per trumpas – neapima visos patologijos paveiktos trachėjos dalies (2,33). Anksčiau atliktų tyrimų rezultatai parodė, kad intraluminalinio stento migracija buvo nustatoma dauguma atvejų. Tačiau neseniai atlikti tyrimai rodo, kad šios komplikacijos pasireiškimas sumažėjo nuo 30 proc. iki 11 proc. (33,34). Tuo tarpu intraluminalinio stento lūžis vis dar yra dažnai pasitaikanti komplikacija (16,24,35–37). 2008 m. publikuoti tyrimo rezultatai parodė, kad intraluminalinis stentas lūžo 5 iš 12 tirtų šunų (24). Tuo tarpu 2012 m. publikuotame tyrime intraluminalinio stento lūžis buvo nustatytas 4 iš 18 tirtų šunų. 2 iš 4 šunų ligos baigtis buvo letali (16). Yra manoma, kad stento lūžį gali sukelti ne tik netinkamo dydžio stento parinkimas, bet ir stiprus trachėjos spaudimas bei judėjimas, kuris sukeliamas gyvūnui kosint. Dėl šios priežasties pastovus kosulys, kylantis po intraluminalinio stento įvedimo, turi būti agresyviai gydomas. Tuo tikslu mėnesį laiko po procedūros gyvūnui skiriami kosulį slopinantys vaistai (2).
20
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGOS
Tyrimas atliktas 2015 m.–2016 m. LSMU VA Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje. Buvo ištirti 76 kosintys šunys: 32 patelės ir 44 patinai. Pagal veislės dydį gyvūnai buvo suskirstyti į 3 grupes: mažų veislių šunys (n=41), vidutinių veislių šunys (n=17) ir didelių veislių šunys (n=18). Pagal amžių tiriamieji buvo suskirstyti į 5 grupes: nuo 1 m. iki 4 m. (n=7), nuo 4 m. iki 7 m. (n=30), nuo 7 m. iki 10 m. (n=21), nuo 10 m. iki 13 m. (n=15), nuo 13 m. iki 17 m. (n=3). Pagal kūno svorį gyvūnai buvo suskirstyti į grupes iki 5 kg (n=33), nuo 5 kg iki 10 kg (n=26), nuo 10 kg iki 15 kg (n=6), nuo 15 kg iki 30 kg (n=7), 30 kg ir daugiau (n=4).
Tirtų šunų įmitimo balas buvo nustatytas vadovaujantis T. W. Fossum pateikta kūno sudėjimo vertinimo sistema (3 lentelė) (3).
3 lentelė. T. W. Fossum pateiktas šunų kūno sudėjimo vertinimas balais (3).
BALAS ŠUNS IŠVAIZDA
1. Kacheksija
• aiškiai matomi šonkauliai, stuburas, dubens kaulai • aiškus raumenų masės išsekimas
• neužčiuopiami riebalai apie krūtinės ląstą
2. Lieknas
• matomi šonkauliai, stuburo viršus, dubens kaulai • aiški pilvo juosta (juosmens)
• neužčiuopiami riebalai apie krūtinės ląstą
3. Idealus svoris
• šonkauliai, stuburas nematomi, bet aiškiai čiuopiami • aiški pilvo juosta (juosmens)
• užčiuopiamas plonas riebalinio audinio sluoksnis apie krūtinės ląstą
4. Viršsvoris
• sunkiai čiuopiamas stuburas, šonkauliai • nėra pilvo (juosmens) juostos
• aiškios riebalų sankaupos apie stuburą ir uodegos pagrindą
5. Nutukimas
• masyvios riebalų sankaupos apie krūtinę, stuburą ir uodegos pagrindą
• aiškus pilvo išsiplėtimas
Taip pat tyrimo metu buvo vertinama ar gyvūnai vedžiojami naudojant pavadį su antkakliu, pavadį su petnešomis, ar vedžiojami be pavadžio bei šių veiksnių įtaka trachėjos kolapso pasireiškimui.
21 buvo apklausti, kada dažniausiai gyvūnui pasireiškia klinikiniai požymiai: ramybės, fizinio krūvio metu ar esant stresinėms situacijoms. Ramybės metas buvo laikomas, kai gyvūnas guli, sėdi, miega ir prieš tai nėra turėjęs fizinio krūvio arba stresinių situacijų. Fiziniu krūviu buvo laikoma, kai gyvūnas vaikšto, bėga, žaidžia. Situacijos buvo laikomos stresinėmis, kurių metu gyvūnas susijaudindavo, pavyzdžiui, vaikščiojant lauke sutikus kitą gyvūną, šeimininkui grįžus namo, atvykus į veterinarijos kliniką ir kitos.
Klinikinės apžiūros metu buvo atliekama krūtinės ląstos auskultacija, konkurencinėms kvėpavimo takų ir kardiologinėms ligoms atmesti. Taip pat buvo vertinama trachėjos žiedų palpacija, kurios metu, esant trachėjos kolapsui, dažniausiai sukeliamas kosulys. Trachėja buvo palpuojama viršutiniame, viduriniame ir apatiniame trečdaliuose.
Trachėjos kolapso diagnozė buvo patvirtinta atlikus kaklo-krūtinės rentgenogramas „ECOray400“ rentgeno aparatu. Rentgenologinis tyrimas buvo atliekamas seduotiems (n=20) ir neseduotiems (n=56) šunims.
Neseduotus gyvūnus tyrimo metu fiksuodavo šeimininkas apsirengęs specialiais nuo rentgeno spindulių apsaugančiais drabužiais: švinine apykakle, liemene ir pirštinėmis. Rentgenologinio tyrimo metu galėdavo dalyvauti tik tie šeimininkai, kuriems daugiau nei 18 m., kurie neserga onkologinėmis ligomis ir moterys, kurios nėra nėščios. Šeimininkai, dalyvavę rentgenologiniame tyrime, pasirašydavo specialiame rentgenologinių tyrimų registracijos žurnale.
Agresyvūs šunys arba, šeimininkams atsisakius dalyvauti rentgenologiniame tyrime, buvo seduojami. Visiems gyvūnams buvo taikoma vienoda sedacijos schema (4 lentelė) ir intraveninė infuzija izotoniniu NaCl 0,9 proc. tirpalu (10 ml/kg/h).
4 lentelė. Tirtiems gyvūnams taikyta sedacijos schema. Sedacijos etapai Vaisto veiklioji
medžiaga Dozė, mg/kg
Vaisto aplikavimo būdas
Premedikacija Atropino sulfatas 0,02 s.c, i.v
Sedacija
Medetomidino
hidrochloridas 0,01 i.m
Butorfanolis 0,4 i.m
Indukcija Propofolis 2–4 iki efekto i.v
Sedacijos nutraukimas Atipamezolis 0,125 s.c
22 1 pav. Šuns pozicionavimas kaklo-krūtinės rentgenogramai atlikti (nuotrauka autorės).
Rentgenogramos buvo atliktos iškvėpimo ir įkvėpimo metu. Gautos rentgenogramos buvo vertinamos naudojant „mex+ X–ray Aquistion Software“ programą. Trachėjos spindis buvo vertinamas apskaičiuojant trachėjos pločio ir trečio šonkaulio proksimalinio trečdalio pločio santykį (TT/3R), kuris turėtų būti 3:1 (2 pav.) (13).
2 pav. Trachėjos skersmens vertinimas pagal trečio šonkaulio proksimalinio trečdalio plotį. Trachėjos įėjimo į krūtinės ląstą ir krūtininės dalių kolapsas (nuotrauka autorės).
23 Trachėjos kolapso gydymas buvo paskiriamas priklausomai nuo klinikinių požymių pasireiškimo.
Esant silpnai išreikštiems klinikiniams požymiams, kai kosulys/dusimas sukeliami tik gyvūnui susijaudinus, buvo skiriama prailginto veikimo kortikosteroido-metilprednizolono (1–2 mg/kg i.m) vienkartinė injekcija ir rekomenduojami papildai savo sudėtyje turintys gliukozamino ir chondroitino sulfato.
Esant vidutiniškai išreikštiems klinikiniams požymiams, kai stiprus kosulys/dusimas sukeliami kasdien, esant stresinėms situacijoms, fizinio krūvio metu, buvo skiriama prailginto veikimo kortikosteroido-metilprednizolono (1–2 mg/kg i.m) vienkartinė injekcija, metilksantinų grupės (aminofilinas 6–11 mg/kg p.o/i.v, teofilinas 5–7 mg/kg p.o) bronchodilatatoriai, rekomenduojami papildai savo sudėtyje turintys gliukozamino ir chondroitino sulfato.
Gyvūnams turintiems viršsvorio buvo skiriama pašarinė dieta, rekomenduojant naudoti specialų dietinį pašarą šunims arba normuoti duodamą pašarą pagal gyvūno kūno optimalų svorį.
Gyvūnų šeimininkams, kurie vedžiojimui naudojo pavadį su antkakliu, buvo rekomenduota įsigyti pavadį su petnešomis.
Jei medikamentinis gydymas buvo neefektyvus, tokiems gyvūnams buvo rekomenduota atlikti chirurginį gydymą.
Duomenų analizė buvo atlikta naudojant statistinės programos paketą „Microsoft Excel 2016“. Apskaičiuoti duomenų procentiniai skirtumai, vidurkiai, vidurkių standartiniai nuokrypiai, χ2 (chi – kvadrato kriterijus) ir vidurkių skirtumo patikimumo koeficientas (p), kuris buvo laikomas
24
3. REZULTATAI
3.1. Trachėjos kolapso pasireiškimo dažnis
2015 m.–2016 m. LSMU VA Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje ištyrus 76 kosinčius šunis, trachėjos kolapsas buvo diagnozuotas 46 (60,5 proc.) tirtiems pacientams. Vertinant trachėjos kolapso pasireiškimą pagal anatominę lokalizaciją, dažniausiai patologija buvo nustatoma krūtininėje (n=10), kaklinėje ir įėjimo į krūtinės ląstą (n=10) bei įėjimo į krūtinės ląstą ir krūtininėje (n=10) dalyse (3 pav.).
3 pav. Trachėjos kolapso pasireiškimas skirtingose trachėjos anatominėse dalyse.
Kaklo–krūtinės dalyje patologija buvo nustatyta vienu atveju mažiau (n=9) nei prieš tai minėtose dalyse. Tuo tarpu tik kaklinėje dalyje trachėjos kolapsas buvo nustatytas rečiausiai (n=7) (3 pav.).
3.2. Veiksnių įtaka trachėjos kolapso pasireiškimui
3.2.1. Lyties įtaka
Atlikus tyrimą buvo nustatyta, kad trachėjos kolapsas buvo pasireiškęs 45,7 proc. patelių ir 54,3 proc. patinų. Lyginant ligos pasireiškimą tarp lyčių, patinams patologija buvo nustatyta 1,2 karto dažniau nei patelėms (p>0,05).
15,2 21,7 21,7 21,7 19,6 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0
Kaklas Krūtinė Kaklas-Apertūra Apertūra-Krūtinė Kaklas-Krūtinė
Atve
jų sk.
, proc
.
Anatominė lokalizacija
25 4 pav. Trachėjos kolapso pasireiškimas pagal anatominę lokalizaciją tarp skirtingų lyčių.
*Lyties įtaka patologijos pasireiškimui kaklo-krūtinės dalyje (p<0,05).
Analizuojant trachėjos kolapso anatominės lokalizacijos pasireiškimą tarp skirtingų lyčių, kaklo, krūtinės, kaklo ir įėjimo į krūtinės ląstą bei įėjimo į krūtinės ląstą ir krūtinės dalyse patologija dažniau buvo nustatyta patinams (p>0,05). Tuo tarpu kaklo-krūtinės dalyje patelėms liga buvo diagnozuota 3,5 karto dažniau nei patinams (p<0,05) (4 pav.).
3.2.2. Veislės įtaka
Dažniausiai trachėjos kolapsas buvo nustatytas mišrūnams (23,9 proc.), Jorkšyro terjerams (15,2 proc.), toiterjerams (8,7 proc.) ir mopsams (6,5 proc.) (5 lentelė).
5 lentelė. Trachėjos kolapso pasireiškimas tarp skirtingų šunų veislių.
Veislė Atvejų sk., vnt.
Ilgaplaukis čichuacha 2
Mopsas 3
Mišrūnas 11
Toiterjeras 4
Vokiečių nykštukinis špicas 1
Jorkšyro terjeras 7 Čichuacha 2 Ši-cu 1 Prancūzų buldogas 2 Maltos bišonas 1 4,3 10,9 8,7 6,5 15,2* 10,9 10,9 13,0 15,2 4,3* 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0
Kaklas Krūtinė Kaklas-Apertūra Apertūra-Krūtinė Kaklas-Krūtinė
Atve
jų sk., proc
.
Trachėjos kolapso pasireiškimas pagal anatominę lokalizaciją
tarp skirtingų lyčių
26 5 lentelės tęsinys Veislė Atvejų sk., vnt. Labradoro retriveris 1 Vokiečių aviganis 1 Briuselio grifonas 1 Akita 1
Vakarų Škotijos baltasis terjeras 1
Amerikiečių kokerspanielis 1 Mitelšnauceris 1 Taksas 1 Auksaspalvis retriveris 1 Sibiro haskis 1 Estų skalikas 1 Pudelis 1
Lyginant trachėjos kolapso pasireiškimą veislių grupėse, mažų veislių grupėje patologija buvo diagnozuota 2,6 karto dažniau nei vidutinių veislių ir 4,8 karto dažniau nei didelių veislių grupėse (p<0,05) (5 pav.).
5 pav. Trachėjos kolapso pasireiškimas skirtingose veislių grupėse.
Analizuojant trachėjos kolapso pasireiškimą pagal anatominę lokalizaciją tarp veislių grupių buvo nustatyta, kad mažų veislių grupėje dažniausiai patologija buvo diagnozuojama kaklo ir įėjimo į krūtinės ląstą dalyje, vidutinių veislių grupėje – įėjimo į krūtinės ląstą ir krūtinės dalyje, o didelių veislių grupėje – kaklo ir kaklo-krūtinės dalyse (p>0,05) (6 pav.).
63,0 23,9 13,1 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0
Mažų veislių gr. Vidutinių veislių gr. Didelių veislių gr.
Atve
jų sk.
, proc
.
27 6 pav. Trachėjos kolapso pasireiškimas pagal anatominę lokalizaciją skirtingų veislių grupėse.
3.2.3. Amžiaus įtaka
Trachėjos kolapsą turinčių šunų grupėje amžius vyravo nuo 2 m. iki 17 m. Amžiaus vidurkis buvo 7,3±3,6 m.
7 pav. Trachėjos kolapso pasireiškimas pagal amžių.
6,5 15,2 17,4 10,9 13,0 4,3 4,3 4,3 8,7 2,2 4,3 2,2 0,0 2,2 4,3 0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 20,0
Kaklas Krūtinė Kaklas-Apertūra Apertūra-Krūtinė Kaklas-Krūtinė
A tve jų sk., pr oc .
Trachėjos kolapso pasireiškimas pagal anatominę lokalizaciją
veislių grupėse
Mažų veislių gr. Vidutinių veislių gr. Didelių veislių gr.
0 0,0 8,7 6,5 13,0 4,3 13,0 6,5 13,0 4,3 10,9 6,5 6,5 2,2 0,0 2,2 0,0 2,2 0 2 4 6 8 10 12 14 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Atve jų sk. , proc . Amžius, m.
Trachėjos kolapso pasireiškimas pagal amžių
28 Analizuojant trachėjos kolapso pasireiškimą pagal amžių buvo nustatyta, kad daugiausiai atvejų diagnozuota intervale nuo 4 m. iki 10 m. (p<0,05) (7 pav.).
Lyginant ligos pasireiškimą tarp skirtingų amžiaus grupių dažniausiai trachėjos kolapsas buvo nustatytas nuo 4 m. iki 7 m. amžiaus grupėje, o nuo 7 m. iki 10 m. ir nuo 10 m. iki 13 m. amžiaus grupėse 6,5 proc. rečiau (p<0,05). Tuo tarpu nuo 1 m. iki 4 m. amžiaus grupėje patologijos atvejų buvo nustatyta 15,2 proc. mažiau lyginant su grupe nuo 4 m. iki 7 m. (p<0,05). Rečiausiai patologija buvo nustatyta nuo 13 m. iki 17 m. amžiaus grupėje (6 lentelė).
6 lentelė. Trachėjos kolapso pasireiškimas tarp skirtingų amžiaus grupių.
Amžiaus gr., m. Atvejų sk., vnt. Atvejų sk., proc.
[1-4) 7 15,2
[4-7) 14 30,4
[7-10) 11 23,9
[10-13) 11 23,9
[13-17] 3 6,5
3.2.4. Kūno svorio įtaka
Trachėjos kolapsą turinčių šunų grupėje kūno svoris vyravo nuo 1,2 kg iki 48,5 kg. Kūno svorio vidurkis buvo 11,0±10,7 kg.
8 pav. Trachėjos kolapso pasireiškimas pagal kūno svorį. 37,0 28,3 10,9 15,2 8,7 0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 n ≤ 5 5 < n ≤ 10 10 < n ≤ 15 15 < n ≤ 30 n > 30 Atve jų sk., proc . Svorio gr., kg
29 Vertinant trachėjos kolapso pasireiškimą pagal tirtų šunų kūno svorį, daugiausiai ligos atvejų buvo nustatyta gyvūnams sveriantiems iki 5 kg (p<0,05). Gyvūnams sveriantiems nuo 5 kg iki 10 kg ligos atvejų buvo nustatyta 1,3 karto mažiau lyginant su gyvūnais sveriančiais iki 5 kg (p<0,05). Tuo tarpu šunims, kurių kūno svoris yra didesnis nei 30 kg trachėjos kolapsas buvo nustatytas 4,25 karto mažiau nei šunims sveriantiems iki 5 kg (p<0,05) (8 pav.).
3.2.5. Antrinių veiksnių įtaka
Įvertinus trachėjos kolapso pasireiškimą pagal gyvūno kūno įmitimą buvo nustatyta, kad dažniausiai liga buvo diagnozuojama 3 ir 4 balų įmitimą turintiems šunims (p>0,05) (9 pav.).
9 pav. Trachėjos kolapso pasireiškimas pagal įmitimą.
Įvertinus trachėjos kolapso pasireiškimą šunims, kurie vedžiojami naudojant pavadį su antkakliu, pavadį su petnešomis arba vedžiojami be pavadėlio, buvo nustatyta, kad šunims, kurie vedžiojami naudojant pavadį su antkakliu trachėjos kolapsas buvo diagnozuojamas 2,6 karto dažniau nei šunims, kurie vedžiojami naudojant pavadį su petnešomis ir 10,4 kartus dažniau nei šunims, kurie vedžiojami be pavadėlio (p<0,05) (10 pav.).
0,0 8,7 52,2 37,0 2,2 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 1 2 3 4 5 Atvė jų sk. , proc . Įmitimas, balais
30 10 pav. Trachėjos kolapso pasireiškimas šunims, kurie vedžiojami naudojant antkaklį/petnešas/be pavadėlio.
3.3. Klinikinių požymių pasireiškimo dažnis
Analizuojant klinikinių požymių pasireiškimą, dažniausiai gyvūnams pasireiškė kosulys (n=31). Dusulio priepuolių buvo 3,4 karto rečiau nei kosulio atvejų. Tuo tarpu ir dusimas, ir kosulys buvo nustatytas tik nedidelei daliai šunų (n=6) (11 pav.).
11 pav. Trachėjos kolapso klinikinių požymių pasireiškimas.
67,4 26,1 6,5 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0
Antkaklis Petnešos Be pavadėlio
A
tve
jų sk.,
pr
oc
Trachėjos kolapso pasireiškimas šunims, kurie vedžiojami
naudojant antkaklį/petnešas/be pavadėlio
67,4 19,6 13,0 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0
Kosulys Dusimas Kosulys/Dusimas
Atve
jų sk.
, proc
.
Klinikiniai požymiai
31 Vertinant klinikinių požymių pasireiškimo laiką, buvo nustatyta, kad dažniausiai klinikiniai požymiai sukeliami įvairiose stresinėse situacijose (n=37). Esant stresinėms situacijoms, klinikiniai požymiai buvo iššaukiami 1,5 karto dažniau nei fizinio krūvio metu ir 3 kartus dažniau nei ramybės metu (p<0,05) (12 pav.).
12 pav. Trachėjos kolapso klinikinių požymių pasireiškimo laikas.
3.4. Tyrimo metu taikyti trachėjos kolapso gydymo metodai
2015 m.–2016 m. diagnozuoti trachėjos kolapso atvejai nebuvo gydomi taikant chirurginę intervenciją (7 lentelė).
Visiems tirtiems šunims buvo taikomas konservatyvus gydymo metodas. 100 proc. atvejų trachėjos jaudrumui mažinti buvo skiriamas prailginto veikimo kortikosteroidas-metilprednizolonas. Taip pat 100 proc. atvejų buvo rekomenduojama naudoti papildus savo sudėtyje turinčius gliukozamino ir chondroitino sulfato (7 lentelė).
Bronchodilatatoriai nebuvo skirti nei vienam gyvūnui. Tuo tarpu dietinis pašaras dėl svorio kontrolės buvo skirtas 39,1 proc. tirtų atvejų, o antkaklio keitimas į petnešas buvo rekomenduotas 67,4 proc. atvejų (7 lentelė).
26,1 52,2 80,4 0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0 90,0
Ramybė Fizinis krūvis Stresinės situacijos
Atve
jų sk., proc
.
32 7 lentelė. Tyrimo metu taikyti trachėjos kolapso gydymo metodai.
Chirurginis gydymas
Medikamentinis gydymas
Kortikosteroidas-metilprednizolonas Papildai Bronchodilatatoriai
33
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo metu buvo nustatyta, kad trachėjos kolapsas dažniausiai buvo diagnozuotas krūtininėje, kaklinėje ir įėjimo į krūtinės ląstą bei įėjimo į krūtinės ląstą ir krūtininėje dalyse. Tačiau kitų autorių atliktuose tyrimuose buvo pastebėta, kad patologija dažniau nustatoma kaklo-krūtinės dalyje (3). Vertinant trachėjos kolapso pasireiškimą pagal anatominę lokalizaciją tarp lyčių buvo nustatyta, kad kaklo-krūtinės dalyje patelėms liga buvo diagnozuota 3,5 karto dažniau nei patinams (p<0,05), tuo tarpu kitose dalyse patologija dažniau buvo nustatyta patinams (p>0,05). Analizuojant trachėjos kolapso pasireiškimą pagal anatominę lokalizaciją tarp skirtingų veislių grupių, veislės dydžio įtaka nebuvo nustatyta. Išanalizavus prieinamą mokslinę literatūrą, neradome daugiau atliktų tyrimų analizuojančių veiksnių įtaką trachėjos kolapso pasireiškimui pagal anatominę lokalizaciją, todėl norint patvirtinti arba atmesti lyties ir veislės dydžio įtaką, reikėtų atlikti išsamesnius tyrimus.
Kaip ir kitų autorių tyrimuose, taip ir šiame lyties įtaka trachėjos kolapso pasireiškimui nebuvo nustatyta (1).
Anksčiau atliktuose tyrimuose buvo nustatyta, kad dažniausiai trachėjos kolapsas diagnozuojamas mažų veislių šunims, iš kurių Jorkšyro terjerai sudaro 1/3–2/3 visų tirtų atvejų (11). Kitos dažnai pasitaikančios veislės nykštukiniai pudeliai, mopsai, Maltos bišonai, čihuahua ir Pomeranijos špicai (3). Šiame tyrime trachėjos kolapsas dažniausiai buvo nustatytas mažų veislių šunims (63,0 proc.) (p<0,05). Dažniausiai liga buvo nustatyta mišrūnams (23,9 proc.), Jorkšyro terjerams (15,2 proc.), toiterjerams (8,7 proc.) ir mopsams (6,5 proc.). Lyginant gautus tyrimo rezultatus su kitų autorių tyrimais, rezultatai panašūs. Nors kitų autorių tyrimuose mišrūnams trachėjos kolapsas buvo nustatytas daug rečiau (38). Tokie gauti rezultatai galėjo būti dėl atsitiktinės imties sudarymo ir dėl to, kad Lietuvoje mišrūnų populiacija yra didesnė nei grynaveislių šunų.
Kaip ir kituose tyrimuose, taip ir šiame, trachėjos kolapsas dažniausiai buvo nustatytas vidutinio amžiaus ir mažesnio svorio šunims (p<0,05) (4).
Anksčiau atliktuose tyrimuose buvo nustatyta, kad trachėjos kolapsas dažniau diagnozuojamas didesnio įmitimo laipsnio šunims (4). Šio tyrimo metu trachėjos kolapsas dažniausiai buvo nustatytas 3 (52,2 proc.) ir 4 (37,0 proc.) balų įmitimą turintiems šunims, tačiau gauti rezultatai neturėjo įtakos patologijos pasireiškimui (p>0,05). Tokie rezultatai galėjo būti gauti dėl atsitiktinės imties sudarymo.
Literatūroje yra nurodoma, kad trachėjos kolapsas dažniau diagnozuojamas šunims, kurie vedžiojami naudojant pavadį su antkakliu (10). Šio tyrimo metu trachėjos kolapsas buvo nustatytas 67,4 proc. šunų, kurie buvo vedžiojami naudojant pavadėlį su antkakliu (p<0,05).
34 buvo sukeliami stresinėse situacijose (p<0,05). Gauti rezultatai sutampa su kitų autorių pastebėjimais, kad trachėjos kolapso klinikiniai požymiai dažniausiai sukeliami gyvūnui susijaudinus ar patiriant stresą (2).
35
IŠVADOS
1. Pagal anatominę lokalizaciją trachėjos kolapsas dažniausiai (po 21,7 proc. atitinkamai) buvo nustatytas krūtininėje, kaklinėje ir įėjimo į krūtinės ląstą bei įėjimo į krūtinės ląstą ir krūtininėje dalyse.
2. Kaklo-krūtinės dalies trachėjos kolapsas buvo dažniau nustatytas patelėms nei patinams (p<0,05). Veislės įtaka trachėjos kolapso pasireiškimui pagal anatominę lokalizaciją nebuvo nustatyta (p>0,05).
3. Trachėjos kolapso pasireiškimui lyties įtaka nebuvo nustatyta (p>0,05). Trachėjos kolapsas dažniausiai buvo nustatytas mažų veislių, vidutinio amžiaus (nuo 4 m. iki 10 m.) ir mažesnio svorio (iki 10 kg) šunims (p<0,05).
4. Trachėjos kolapso pasireiškimui įmitimo balo įtaka nebuvo nustatyta (p>0,05). Liga dažniau buvo nustatyta šunims, kurie vedžiojami naudojant pavadį su antkakliu (p<0,05). 5. Šunims, sirgusiems trachėjos kolapsu, dažniausias klinikinis požymis buvo kosulys
(67,4 proc.). Trachėjos kolapso klinikiniai požymiai dažniausiai pasireiškė stresinėse situacijose (p<0,05).
36
REKOMENDACIJOS
Remiantis tyrimo rezultatais siūlome:
1. Įtariant trachėjos kolapsą atkreipti dėmesį į šuns veislę, amžių, svorį ir gyvūno vedžiojimui naudojamus pavadėlius.
2. Renkant gyvenimo ir ligos anamnezę, išsiaiškinti, kada dažniausiai sukeliami klinikiniai požymiai, kad būtų galima išvengti požymių pasireiškimo tam tikrose situacijose ir tokiu būdu pagerinti gyvūno gyvenimo kokybę.
37
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju darbo vadovui doc. dr. Gintarui Zamokui už pagalbą ir duotus patarimus atliekant tyrimą bei analizuojant gautus rezultatus.
38
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Tappin SW. Canine tracheal collapse. Journal of Small Animal Practice 2016;57:9-17.
2. Beal MW. Tracheal Stent Placement for the Emergency Management of Tracheal Collapse in Dog. Topics in Companion Animal Medicine 2013;28(3):106-111.
3. Macready DM, Johnson LR, Pollard RE. Fluoroscopic and radiographic evaluation of tracheal collapse in dogs: 62 cases (2001–2006). Journal of the American Veterinary Medical Association 2007;230(12):1870-1876.
4. Johnson LR, Pollard RE. Tracheal collapse and bronchomalacia in dogs: 58 cases (7 /2001-1 /2008). Journal of Veterinary Internal Medicine 2010;24(2):298-305.
5. Sun F, Uson J, Ezquerra J, Crisostomo V, Luis L, Maynar M. Endotracheal stenting therapy in dogs with tracheal collapse. The Veterinary Journal 2008;175(2):186-193.
6. Padrid P, Amis TC. Chronic Tracheobronchial Disease in the Dog. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 1992;22(5):1203-1229.
7. Fossum TW. Surgery of the Upper Respiratory System. Small animal surgery. 4th ed. St. Louis: ELSEVIER MOSBY; 2013. p. 939.
8. Becker WM, Beal M, Stanley BJ, Hauptman JG. Survival after Surgery for Tracheal Collapse and the Effect of Intrathoracic Collapse on Survival. Veterinary Surgery 2012;41(4):501-506.
9. Dallman MJ, McClure RC, Brown EM. Histochemical study of normal and collapsed tracheas in dogs. American Journal of Veterinary Research 1988;49(12):2117.
10. Maggiore AD. Tracheal and Airway Collapse in Dogs. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 2014;44(1):117-127.
11. Buback JL, Boothe HW, Hobson HP. Surgical treatment of tracheal collapse in dogs: 90 cases (1983-1993). Journal of the American Veterinary Medical Association 1996;208(3):380.
39 13. Ingman J, Naslund V, Hansson K. Comparrison between tracheal ratio methods used by three observers at three occasions in English bulldogs. Acta Veterinaria Scandinavica 2014;56(79):2. 14. Coyne BE, Fingland RB. Hypoplasia of the trachea in dogs: 103 cases (1974-1990). Journal of the American Veterinary Medical Association 1992;201(5):768-772.
15. Harvey CE, Fink EA. Tracheal diameter: analysis of radiographic measurements in brachycephalic and nonbrachycephalic dogs. Journal American Animal Hospital Association 1982;18:570-576.
16. Durant AM, Sura P, Rohrbach B, Bohling MW. Use of Nitinol Stents for End-Stage Tracheal Collapse in Dogs. Veterinary Surgery 2012;41(7):807-817.
17. Chisnell HK, Pardo AD. Long‐Term Outcome, Complications and Disease Progression in 23 Dogs After Placement of Tracheal Ring Prostheses for Treatment of Extrathoracic Tracheal Collapse. Veterinary Surgery 2015;44(1):103-113.
18. Heyer CM, Nuesslein TG, Jung D, Peters SA, Lemburg SP, Rieger CHL, et al. Tracheobronchial Anomalies and Stenoses: Detection with Low-Dose Multidetector CT with Virtual Tracheobronchoscopy—Comparison with Flexible Tracheobronchoscopy. Radiology 2007;242(2):542-549.
19. Bottero E, Bellino C, Lorenzi DD, Ruggiero P, Tarducci A, D'Angelo A, et al. Clinical Evaluation and Endoscopic Classification of Bronchomalacia in Dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 2013;27(4):840-846.
20. Tangner CH, Hobson HP. A Retrospective Study of 20 Surgically Managed Cases of Collapsed Trachea. Veterinary Surgery 1982;11(4):146-149.
21. Leonard CD, Johnson LR, Bonadio CM, Pollard RE. Changes in tracheal dimensions during inspiration and expiration in healthy dogs as detected via computed tomography. American Journal of Veterinary Research 2009;70(8):986-991.
40 23. Stadler K, Hartman S, Matheson J, O'Brien R. Computed tomographic imaging of dogs with primary laryngeal or tracheal airway obstruction. Veterinary Radiology and Ultrasound 2011;52(4):377-384.
24. Sura PA, Krahwinkel DJ. Self-expanding nitinol stents for the treatment of tracheal collapse in dogs: 12 cases (2001–2004). Journal of the American Veterinary Medical Association 2008;232(2):228-236.
25. White RAS, Williams JM. Tracheal collapse in the dog - is there really a role for surgery? A survey of 100 cases. Journal of small animal practice 1994;35(4):191-196.
26. Herrtage ME. Medical management of tracheal collapse. In: Bonagura JD, Twedt DC, editors. Kirk's Curent Veterinary Therapy XIV St Louis: Saunders Elsevier; 2009. p. 630-635.
27. Bexfield NH, Foale RD, Davison LJ, Watson PJ, Skelly BJ, Herrtage ME. Management of 13 cases of canine respiratory disease using inhaled corticosteroids. Journal of small animal practice 2006;47(7):377-382.
28. Adamama-Moraitou KK, Pardali D, Athanasiou LV, Prassinos NN, Kritsepi M, Rallis TS. Conservative Management of Canine Tracheal Collapse with Stanozolol: A Double Blinded, Placebo Control Clinical Trial. International Journal of Immunopathology & Pharmacology 2011;24(1):111. 29. Ettinger SJ. Diseases of the trachea and upper airways. In: Ettinger SJ, Feldman EC, editors. Textbook of Veterinary Internal Medicine St Louis: Saunders Elsevier; 2010. p. 1066-1087.
30. Rozanski EA, Bach JF, Shaw SP. Advances in Respiratory Therapy. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 2007;37(5):963-974.
31. Johnson LR, Fales WH. Clinical and microbiologic findings in dogs with bronchoscopically diagnosed tracheal collapse: 37 cases (1990–1995). Journal of the American Veterinary Medical Association 2001;219(9):1247.
32. Moser JE, Geels JJ. Migration of extraluminal tracheal ring prostheses after tracheoplasty for treatment of tracheal collapse in a dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 2013;243(1):102.
41 34. Moritz A, Shneider M, Bauer N. Management of Advanced Tracheal Collapse in Dogs Using Intraluminal Self-Expanding Biliary Wallstents. Journal of Veterinary Internal Medicine 2004;18(1):31-42.
35. Woo HM, Kim MJ, Lee SG, Nam HS, Kwak HH, Lee JS, et al. Intraluminal tracheal stent fracture in a Yorkshire terrier. The Canadian Veterinary Journal 2007;48(10):1063-1066.
36. Ouellet M, Dunn ME, Lussier B, Chailleux N, Hélie P. Noninvasive Correction of a Fractured Endoluminal Nitinol Tracheal Stent in a Dog. Journal of the American Animal Hospital Association 2006;42(6):467.
37. Mittleman E, Weisse C, Mehler SJ, Lee JA. Fracture of an endoluminal nitinol stent used in the treatment of tracheal collapse in a dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 2004;225(8):1217.
