Osteoporozės diagnostikos taikant DXA tyrimą kokybės vertinimas Magistrantūros studijų programos ,,MEDICINA“ baigiamasis darbas

1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

ŠEIMOS MEDICINOS

KLINIKA

Osteoporozės diagnostikos taikant DXA tyrimą kokybės

vertinimas

Magistrantūros studijų programos ,,MEDICINA“ baigiamasis

darbas

Darbo vadovas

dr. Gediminas Urbonas

Darbą atliko

Augis Čerškus

TURINYS

1. SANTRAUKA ... 3

SUMMARY ... 5

2. PADĖKA ... 7

3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 8

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 9

5. SANTRUMPOS ... 10

6. SĄVOKOS ... 11

7. ĮVADAS ... 12

8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 13

9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 14 10. TYRIMO METODIKA ... 24 11. REZULTATAI ... 26 12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 31 13. IŠVADOS... 33 14. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 34

3

1. SANTRAUKA

Augis Čerškus

Darbo tema: Osteoporozės diagnostikos taikant DXA tyrimą kokybės vertinimas.

Tyrimo tikslas: Nustatyti patikrai dėl osteoporozės atliekamų DXA tyrimų bei jų rezultatų vertinimo

tikslumą remiantis ISCD rekomendacijomis.

Tyrimo uždaviniai:

1. Išsiaiškinti dažniausiai daromas paciento padėties DXA tyrimo metu klaidas. 2. Įvertinti DXA tyrimo rezultatų vertinimo tikslumą.

3. Nustatyti DXA tyrimo klaidų ir pacientų amžiaus sąsajas.

Metodai: Atliktas kiekybinis skerspjūvio tyrimas - LSMUL KK Šeimos medicinos klinikos pacientų,

kuriems buvo atliekama patikra dėl osteoporozės, ambulatorinių kortelių analizė. Buvo sudaryta duomenų rinkimo anketa, kurioje DXA tyrimai vertinti remiantis ISCD rekomendacijomis ir renkami pacientų demografiniai duomenys. Tiriant galimas DXA tyrimo klaidų sąsajas su pacientų amžiumi buvo vertinamos tik moterys, nes tarp visų atvejų jų buvo absoliuti dauguma (93,9 proc).

Tyrimo dalyviai: pacientai, kuriems nuo 2015 metų sausio mėnesio iki 2017 metų gruodžio mėnesio

LSMUL KK buvo atliktas DXA tyrimas. Surinkti 263 pacientų duomenys, iš kurių vyrų – 16 (6,1 proc.), moterų – 247 (93,9 proc.).

Rezultatai: Bent viena klaida dėl neteisingos paciento padėties padaryta 59,9 proc. atvejų. Dažniausios

klaidos tiriant stuburą buvo DXA tyrimo paveiksle nematomos klubakaulių skiauterės (30,9 proc.) bei nematomi apatiniai šonkaulių lankai (18 proc.). Dažniausia klaida tiriant šlaunikaulį buvo per maža jo rotacija į vidų (23,6 proc.). Neatsižvelgiant į tai, jog slankstelio T lygmuo > 1 SN skyrėsi nuo gretimų slankstelių, visi keturi slanksteliai (L1-L2-L3-L4) buvo vertinami diagnozėje 55,7 proc. atvejų. Daugumai pacientų (97,7 proc.) T ir Z lygmuo buvo pasirinktas ir vertintas teisingai. Diagnozėje T ar Z lygmuo buvo interpretuotas didžiajai daliai pacientų (96,2 proc.). Klaidų atkiekant DXA tyrimą dažnis moterų < 65 metų amžiaus ir moterų ≥ 65 metų amžiaus grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05).

Išvados:

1. Bent viena klaida dėl neteisingos paciento padėties padaryta 59,9 proc. atvejų.

Dažniausios paciento padėties klaidos tiriant stuburą buvo tyrimo paveiksle nematomos klubakaulių skiauterės (30,9 proc.) ir nematomi apatiniai šonkaulių lankai (18 proc.), o dažniausia klaida tiriant šlaunikaulį – ne maksimali jo rotacija į vidų (23,6 proc.).

2. Kai bent vieno stuburo slankstelio T lygmuo > 1 SN skyrėsi nuo gretimų slankstelių T lygmens, 55,7 proc. atvejų skaičiuojant bendrą T lygmenį diagnozėje šie slanksteliai nebuvo pašalinti. Tai buvo

dažniausia DXA vertinimo klaida. T ir Z lygmuo absoliučiai daugumai pacientų (97,7 proc.) buvo pasirinktas ir vertintas pagal ISCD rekomendacijas (T lygmuo vertintas pomenopauzės moterims ir vyrams > 50 m., o Z lygmuo vertintas premenopauzės moterims ir vyrams < 50 m.). Diagnozėje šie lygmenys buvo interpretuoti daugumai pacientų (96,2 proc.).

3. Panaudojus Chi-kvadrato testą, sąsajų tarp pacientų amžiaus ir daromų klaidų atliekant DXA tyrimą nenustatyta (p > 0,05).

5

SUMMARY

Quality assessment of DXA scan usage in diagnostics of osteoporosis

Aim of the study: To determine the accuracy of the DXA scan and evaluation of its’ results by clinicians

in accordance with the ISCD guidelines in diagnostics of osteoporosis.

Objectives:

1. To disclose the most common errors regarding patient’s positioning during examination in DXA scans.

2. To assess the accuracy of DXA scan results evaluation.

3. To determine the correlation between errors during DXA scan examination and patients’ age.

Methods: Cross-sectional study was performed. Retrospective data was collected and evaluated among

patients who were examined using DXA test. Respondents were from the General Practice department of Lithuanian University of Health Sciences hospital Kauno klinikos. The evaluation form was specially developed where DXA test was evaluated according to the guidelines of the ISCD. Patients sociodemographic data was also collected. Only women were selected to determine possible correlation between errors during the DXA examination and patients’ age because they were the majority of the sample (93,9%).

Participants: Participants were patients who were examined using DXA test between January 2015 and

December 2017 in Lithuanian University of Health Sciences hospital Kauno klinikos. A sample of 263 patients was collected (6,1% (n=16) males; 93.9% (n=247) women).

Results: Due to incorrect positioning of the patient at least one error was observed in 59,9% of cases.

The most common errors in the image of DXA measuring lumbar spine were: the absence of pelvic brim (30,9%) and the absence of lower ribs (18%). Inadequate internal rotation of hip was the most common error in proximal femur measurements (23,6%). All four vertebra (L1-L2-L3-L4) were evaluated in 55,7% of the cases even if there was an individual vertebra with a T score difference greater than 1 standard deviation of adjacent vertebrae. T and Z scores were used in accordance with the guidelines of ISCD for the vast majority of patients (97,7%). They were usually interpreted in the final diagnosis (96,2%). There were no statistically significant differences between groups of women < 65 years old and women ≥ 65 years old and the error rate of DXA evaluation (p > 0,05).

Conclusions:

1. The overall positioning error rate was found to be 59,9%. The most common error while measuring the lumbar spine was the absence of pelvic brim (30,9%) and the absence of lowest ribs (18%) while inadequate internal rotation of hip was the most common disqualifying error in proximal femur measurements (23,6%).

2. An individual vertebra with a T score difference greater than 1 standard deviation of adjacent vertebrae was not excluded from the evaluation in determining the final diagnosis in 55,7% of cases. It was the most common mistake in the evaluation of DXA scan results. T and Z scores were selected and evaluated in accordance with the guidelines of ISCD for the majority of patients (97,7%) and it was mostly interpreted in the final diagnosis (96,2%).

3. No statistically significant correlation between errors during the DXA examination and a patients’ age has been determined.

7

2. PADĖKA

Norėčiau padėkoti darbo vadovui gyd. Gediminui Urbonui, kuris negailėdamas savo laiko ir pastangų dalinosi patarimais ir idėjomis siekdamas ne tik padėti atlikti užduotį, bet ir pagerinti mūsų visų supratimą šia aktualia tema. Ačiū už įkvėpimą tobulėti.

Taip pat noriu padėkoti savo artimiesiems bei draugams, kurių palaikymas ir pagalba motyvuoja siekti užsibrėžtų tikslų.

3. INTERESŲ KONFLIKTAS

9

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

5. SANTRUMPOS

DXA – dvisrautė radioabsorbciometrija KMI – kūno masės indeksas

KMT – kaulų mineralų tankis OP – osteoporozė

PSO – pasaulinė sveikatos organizacija TOF – tarptautinis osteoporozės fondas LSN – Leistinas standartinis nuokrypis SN – Standartinis nuokrypis

ISCD - The International Society for Clinical Densitometry

11

6. SĄVOKOS

Densitometrija – kaulinio audinio tankio nustatymas.

Osteopenija - tai būklė, kai nustatomas mažesnis nei norma tiriamasis kaulų tankis, bet jis

didesnis nei 2,5. Kai tankis mažesnis už 2,5, diagnozuojama osteoporozė.

Osteoporozė – tai sisteminė kaulų liga, kuriai būdinga maža kaulinė masė dėl kaulų tankio

sumažėjimo, todėl padidėja kaulų trapumas bei lūžių rizika.

T lygmuo – tiriamojo asmens KMT nuokrypis, išreikštas standartinių nuokrypių skaičiumi nuo

maksimalaus jaunų sveikų tos pačios lyties asmenų KMT vidurkio.

Z lygmuo – tiriamojo asmens KMT nuokrypis, išreikštas standartinių nuokrypių skaičiumi nuo

7. ĮVADAS

Osteoporozė (OP) yra kaulų liga. Šiai ligai būdinga maža kaulų masė ir kaulinio audinio mikroarchitektūros pokyčiai, kurie lemia kaulų trapumo ir lūžių rizikos padidėjimą. [1,2] Kaulų masė mažėja, kai kaulų rezorbcija yra didesnė už kaulų audinio sintezę. Rizikos veiksniai yra hormonų sutrikimai, reguliarus kai kurių medikamentų vartojimas (pvz. gliukokortikoidų, aromatazės inhibitorių krūties vėžio gydymo atveju), rūkymas, mažas fizinis aktyvumas, mažas KMI, kalcio bei vitamino D trūkumas mityboje, smulkus kūno sudėjimas bei genetinė predispozicija.

Europos Sąjungoje (ES) ir Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) sergančiųjų OP daugiau nei 35 milijonai, o per vienerius metus nustatoma daugiau nei 5 milijonai naujų osteoporozinių lūžių [3,4]. Sergantiesiems OP dažniausiai savaime ar dėl mažos energijos traumos (krentant iš savo ūgio aukščio) lūžta stuburo slankstelių kūnai, dilbio kaulai ar artimasis šlaunikaulio galas. Dėl šių lengvai įvykstančių lūžių žmonės praranda darbingumą, o jų gydymas padidina sveikatos priežiūros išlaidas. Vyresnio amžiaus žmonės po lūžio gali prarasti savarankiškumą, tapti priklausomi nuo aplinkinių, dažnai gali nebepasiekti iki lūžio buvusios funkcinės būklės ir ši liga nulemia jų nuolatinį neįgalumą [5]. Ekonominė osteoporozinių lūžių našta ES siekia 37 milijardus eurų per metus, o socialinės pasekmės artimiesiems ir visuomenei yra sunkiai išmatuojamos [6]. JAV 2015 metais atliktos metaanalizės duomenimis, 55 metų ir vyresnio amžiaus moterų grupėje osteoporozinių lūžių gydymo metiniai kaštai viršijo medicinos sistemos išlaidas, skiriamas tokių ligų, kaip krūties vėžys, miokardo infarktas ar insultas, gydymui [7]. Didelės apimties OP gydymo analizės, kurioje apibendrinti 27 Europos sąjungos (ES) šalių duomenys metu nustatyta, kad visose ES šalyse gydoma tik nedidelė dalis pacientų, kuriems turėtų būti skiriami vaistai nuo OP [4]. Tikėtina, kad senstant populiacijai osteoporozinių lūžių skaičius iki 2025 metų padvigubės, jei nebus pasiekta geresnių rezultatų OP profilaktikos ir

13 apsprendžia tolesnę paciento tyrimų bei gydymo eigą, dėl to labai svarbu, jog išvadomis būtų galima pasitikėti – DXA tyrimas turi būti atliktas pagal nustatytas normas, kokybiškai.

8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI

Darbo tikslas: Nustatyti patikrai dėl osteoporozės atliekamų DXA tyrimų bei jų rezultatų

vertinimo tikslumą remiantis ISCD rekomendacijomis.

Darbo uždaviniai:

1. Išsiaiškinti dažniausiai daromas paciento padėties DXA tyrimo metu klaidas. 2. Įvertinti DXA tyrimo rezultatų vertinimo tikslumą.

9. LITERATŪROS APŽVALGA

9.1. Kaulų mineralinio tankio matavimas ir osteoporozės diagnostika

OP būdingų lūžių buvimas, nepriklausomai nuo KMT, lyties ir kitų klinikinių lūžių rizikos veiksnių, rodo blogą kaulo kokybę, sumažėjusį jo stiprumą ir yra reikšmingas naują lūžį prognozuojantis veiksnys. Jei pacientui nustatomas osteoporoziniams lūžiams būdingos lokalizacijos kaulo lūžis, įvykęs dėl mažos energijos traumos ir nėra kitos metabolinės kaulų ligos požymių, OP diagnozę galima patvirtinti vien kliniškai [1,3,4,9,10].

Jei lūžio nėra, PSO ir Tarptautinis osteoporozės fondas (TOF) OP diagnostikai rekomenduoja taikyti dvisrautę radioabsorbciometriją (DXA) ir matuoti KMT. DXA metodas yra tinkamiausias diagnozuoti OP. Kompiuterio valdomu rentgeno spindulių pluošteliu skanuojant kaulus nustatomas KMT gramais kvadratiniame centimetre. Tyrimo trukmė – 2–4 min. Tyrimo jonizuojančiosios spinduliuotės dozė maža – 1–5 μSv. Tyrimo specifiškumas – 5–8 proc., tikslumas – 1–2 proc. paklaida. [11]

Stuburo juosmeninės dalies slankstelių ir šlaunikaulio viršutinės dalies tyrimus priimta vadinti centriniais, o galūnių kaulų distalinių dalių (blauzdikaulio, dilbio kaulų, pirštakaulių ir kulnikaulio) – periferiniais tyrimais. Centrinių vietų tyrimas DXA metodu geriausiai parodo KMT pokyčius ir leidžia tiksliausiai įvertinti KMT kliniškai aktualiausiose osteoporozinių lūžių vietose, todėl centrinių vietų tyrimams teikiama pirmenybė. [11]

KMT dydis kinta su amžiumi, didžiausias būna sulaukus 20-40 metų, vėliau po truputį mažėja, ryškiau moterų po menopauzės. Išmatavus tiriamo asmens KMT, gautas dydis lyginamas su standartine norma ir apskaičiuojami du rodikliai, vadinami T ir Z lygmenimis. T lygmuo naudojamas, kuomet tyrimas atliekamas moterims po menopauzės ir vyrams >50 metų amžiaus, Z lygmuo – moterims premenopauzėje bei vyrams <50 metų amžiaus.

15

Pasaulio sveikatos organizacija (1994 m.) rekomenduoja taikyti T lygmenį osteoporozei diagnozuoti:

Osteopenija – tai ne klinikinė diagnozė, o KMT matavimo rezultatas, kurį nustačius (kuriam esant) pirmenybė teiktina terminui „sumažėjęs KMT“ arba „mažas KMT“, o ne „osteopenija“. [11]

OP diagnostikos ir gydymo gairėse, taip pat ir Lietuvoje galiojančiame OP gydymo kompensuojamaisiais vaistais apraše rekomenduojama vertinti stuburo L1-L4 slankstelių, bendrą šlaunikaulio ir jo kaklo KMT DXA metodu. OP diagnozė nustatoma pagal mažiausią gautą T lygmens reikšmę [1-3]. Pagal ISCD (International Society for Clinical Densitometry) nustatytas rekomendacijas, siekiant maksimalaus tikslumo, OP diagnostikai turėtų būti naudojami visi tinkami tiriamieji stuburo slanksteliai (mažiausiai du). Netinkami slanksteliai yra tie, kurie daugiau kaip per 1 SN (standartinis nuokrypis) skiriasi nuo gretimų slankstelių. Jie turi būti ekskliuduojami [15].

Kiti KMT matavimo metodai (kompiuterinė tomografija, magnetinio rezonanso tomografija, ultragarsinis tyrimas) netaikomi OP diagnostikai ir gydymo veiksmingumo vertinimui [1]. Jei KMT negalima išmatuoti nei šlaunikaulio kakle, nei juosmeninėje stuburo dalyje, atliekamas stipinkaulio apatinio trečdalio KMT tyrimas [1,11]. KMT matuojant šlaunikaulio kakle tiksliausiai ir su mažiausia paklaida nustatoma kaulų lūžių rizika [2,10].

9.2. Osteoporozinių lūžių rizikos vertinimas

Daugelio rekomendacijų autoriai sutinka, kad kaulų lūžių riziką reikia vertinti visoms moterims po menopauzės ir vyrams, sulaukusiems 50 metų ar vyresnio amžiaus [3,9-11]. Įvertinus riziką, sprendžiama dėl tolimesnių tyrimų. Antrinės OP priežastys paprastai ekskliuduojamos atlikus išsamius laboratorinius tyrimus. Pacientų ištyrimo dėl OP taktika pavaizduota 1 paveiksle.

1 paveikslas. Bendra taktika tiriant pacientus dėl OP Europoje [2].

Klinikiniai rizikos veiksniai

Kaulų lūžių rizika

Didelė Vidutinė Maža

Pradėti gydymą Ištirti KMT

Pakartotinai vertinti

Didelė rizika Maža rizika

17 Patvirtintas osteoporozinis lūžis naujo lūžio riziką didina nuo 2 iki 4 kartų [12]. Nesant lūžio, būtinas KMT tyrimas DXA metodu [1]. Osteoporozinių lūžių rizikos priklausomybė nuo KMT pavaizduota 2 paveiksle. KMT sumažėjus vienu standartiniu nuokrypiu (T), lūžio rizika padidėja du kartus [2].

SN – standartinis nuokrypis.

2 paveikslas. Moterų šlaunikaulio kaklo lūžio tikimybės per artimiausius 10 metų priklausomybė nuo amžiaus ir šlaunikaulio kaklo T lygmens pagal KMT [2].

Įvairių šalių rekomendacijos dėl pacientų, kuriems indikuotinas KMT tyrimas DXA metodu, yra skirtingos. Remiantis Lietuvos Respublikos teisės aktais, reglamentuojančiais OP diagnostiką ir gydymą, dėl radiologinio ištyrimo bei KMT matavimo sprendimą priima šeimos gydytojas ar gydytojas specialistas, įvertinęs ne tik patirtus osteoporozinius lūžius bei klinikinius kaulų lūžių, bet ir griuvimų rizikos veiksnius lūžių nepatyrusiems asmenims (2 lentelė) [1]. JAV OP diagnostikos ir gydymo gairėse nurodomos indikacijos tirti KMT DXA būdu išvardintos 3 lentelėje [3].

Klinikiniai kaulų lūžių rizikos veiksniai Griuvimo rizikos veiksniai

Amžius > 65 metai moterims ir > 70 metų vyrams Moteriškoji lytis

Ankstyva menopauzė (< 45 metų amžiaus) Reumatoidinis artritas

Antrinės osteoporozės priežastys (ligos, būklės ir vaistai, didinantys osteoporozės riziką)

Mažas kūno masės indeksas (≤ 19kg / m2₎

Buvęs šlaunikaulio lūžis tėvams Anksčiau patirtas osteoporozinis lūžis

Gydymas gliukokortikoidais ≥ 5 mg prednizolono paros doze ilgiau nei 3 mėnesius

Dažnas alkoholio vartojimas > 3 standartiniai alkoholio vienetai per parą ir rūkymas

Amžius > 80 metų

Buvę griuvimai per pastaruosius metus

Susilpnėjusi klausa Pablogėjusi rega

Nuolatinis > 4 vaistinių preparatų vartojimas

Psichotropinių vaistų vartojimas Atramos-judamojo aparato, nervų ir kitų sistemų ligos ar būklės, trikdančios pusiausvyrą ar koordinaciją

2 lentelė. Klinikiniai kaulų lūžių ir griuvimo rizikos veiksniai [1].

Visoms 65 metų ir vyresnio amžiaus moterims ir 70 metų ar vyresnio amžiaus vyrams, nepriklausomai nuo rizikos veiksnių;

Moterims po menopauzės ir 50–69 metų mažiaus vyrams, jeigu yra kaulų lūžių rizikos veiksnių;

Moterims po menopauzės ir vyresnio nei 50 metų amžiaus vyrams, kuriems įvyko lūžis suaugusiame amžiuje;

Suaugusiesiems, sergantiems ligomis (pvz., reumatoidiniu artritu) ar vartojantiems vaistus (pvz., gliukokortikoidus ≥ 5 mg prednizolono paros dozę ilgiau nei 3 mėnesius), susijusius su kaulų mineralų tankio mažėjimu.

19 Dažnai gydytojai, norėdami įvertinti gydymo efektyvumą bei padrąsinti pacientus tęsti gydymą, atlieka kaulų densitometrinį tyrimą per dažnai. Šis metodas nėra pakankamai tikslus, kad būtų galima įvertinti per trumpą laiką atsiradusius KMT pokyčius. Klinikinėje praktikoje šis tyrimas turėtų būti atliekamas ne dažniau kaip kas dvejus metus. [13]

Reikia pabrėžti, kad DXA tyrimas tėra pagalbinė, tačiau ne kategoriška priemonė diagnozuojant OP, diagnozę patvirtinti gali tik pats gydytojas.

9.3. Tikslumas, klaidos ir paciento padėties svarba atliekant DXA tyrimą

KMT matavimas naudojamas OP diagnostikoje, kaulų lūžių rizikai įvertinti bei KMT pokyčių sekimui. KMT matavimui naudojami skirtingi prietaisai bei technikos, rezultatai dažnai interpretuojami laikantis ne vienodų standartų, dėl to atsiranda tikslumo problema lyginant gautus duomenis. Taip pat, labai skiriasi personalo, atliekančio tyrimą bei gydytojų, interpretuojančių rezultatus, paruošimas ir kvalifikacija.

ISCD atlikto tyrimo metu, vertinusio 6000 apklaustųjų nuomonę apie atliktų DXA tyrimų kokybę, buvo aiškinamasi pagrindinės atlikto tyrimo klaidos. Iš visų apklustųjų didelė dalis gydytojų (71 proc.) bei pagalbinis personalas (45 proc.) nurodė bent kartą per mėnesį susiduriantys su klaidingai atliktu DXA tyrimu. Beveik visi gydytojai (98 proc.) nurodė, jog prastos kokybės tyrimai kenkia tikslios paciento diagnozės nustatymui bei gydymo kokybei. [14]

Tam, kad būtų galima lyginti rezultatus, gautus matuojant KMT tuo pačiu aparatu, būtina laikytis griežtų standartų skaičiuojant tikslumo paklaidą bei leistiną standartinį nuokrypį. Tikslumo paklaida labiausiai priklauso nuo tyrimą atliekančio personalo profesionalumo suteikiant pacientui tokią pačią padėtį kiekvieno tyrimo metu. Leistinas standartinis nuokrypis – mažiausias statistiškai reikšmingas KMT pokytis 95 proc. tikslumu. Deja, įstaigos atliekančios densitometrijos tyrimus dažnai nevykdo tyrimų tikslumo vertinimo, dėl to kiekybinis tyrimų palyginimas negali būti atliktas. Taip pat dažnai nėra laikomasi gamintojo rekomendacijų prižiūrint patį įrenginį bei ženkliai skiriasi personalo, gydytojų paruošimas kokybiškai atlikti DXA tyrimą. [14]

Teisinga paciento padėtis (daugiausiai priklauso nuo atliekančio personalo paruošimo) yra viena svarbiausių teisingai atlikto KMT matavimo tyrimo dalių. Stuburas turi būti centre, paraleliai su rentgenologinio stalo kraštais, keliai sulenkti. L4-L5 slankstelių tarpas dažniausiai

sutampa su viršutiniu dubens kraštu, o L1 dažniausiai matomas žemiau Th12, kuris sutampa su apatiniais šonkaulių lankais.

Šlaunikaulis turėtų būti medialiai rotuotas apie 15° (mažojo gumburo tyrime turi nesimatyti arba matytis nežymiai) bei būti paraleliai rentgenologinio stalo kraštui. Labai svarbu, jog matuojant KMT ne vieną kartą paciento padėtis būtų kuo vienodesnė kiekvieno tyrimo metu. [14]

Stuburo optimali padėtis: • Stuburas centre • Stuburas tiesus • Matosi L5 bei T12

• Matosi šonkaulių apatiniai lankai • Matosi klubakaulių skiauterės Šlaunikaulio optimali padėtis:

• Šlaunikaulis tiesus

• Šlaunikaulis maksimaliai rotuotas į vidų • Matosi sėdynkaulis ir didysis gumburas

21 Dažnai pasitaikančios klaidos DXA tyrime:

Kategorija Klaida Pavyzdžiai/komentarai

Indikacija Tyrimas neatliekamas didelės rizikos pacientui

Tyrimas atliekamas, nors yra nedidelė tikimybė, jog keisis paciento gydymo taktika

Sveika 67 metų moteris netiriama Sveika 35 metų moteris ištiriama

Kokybės kontrolė

Nesugebėjimas sekti ir vadovautis DXA aparato gamintojo instrukcijomis Nesugebėjimas identifikuoti aparato kalibracijos pokyčių

Nesugebėjimas įvertinti ir apskaičiuoti leistiną standartinį nuokrypį – mažiausią statistiškai reikšmingą KMT pokytį 95 proc. tikslumu.

Pasikeitus aparato kalibracijai nesusisiekiama su jį aptarnaujančiu personalu dėl taisymo

Neįmanoma kiekybiškai įvertinti ir lyginti KMT tyrimų, jei leistinas standartinis nuokrypis nėra žinomas.

Atlikimas Neteisinga paciento padėtis Neteisingas aparato rėžimas Neteisinga paciento tyrimo vieta Neteisinga informacija apie pacientą. Nepašalinti artefaktai

Stuburas ne centre, ne paraleliai gulto kraštams arba šlaunikaulis nepakankamai rotuotas į vidų.

Aparato rėžimas nustatomas automatiškai ar rankiniu būdu priklausomai nuo naudojamo aparato

KMT matuojamas šlaunikaulyje su totaliu

šlaunikaulio protezu. Vyras įvestas kaip moteris ar atvirkščiai

Kategorija Klaida Pavyzdžiai/komentarai

Analizė Nesugebėjimas įvertinti ir ištaisyti galimai padarytas klaidas

Neteisinga slankstelių identifikacija

Stuburo matavimo vietoje kompiuteris įtraukia didelius osteofitus

L4-L5 slankstelių tarpas dažniausiai sutampa su viršutiniu dubens kraštu, o L1 dažniausiai matomas žemiau Th12, kuris sutampa su apatiniais šonkaulių lankais

Interpretavimas Neteisingas WHO T lygmens ir ISCD padėčių pritaikymas

Neteisingas KMT lyginimas

T lygmens vertinimas sveikai moteriai premenopauzėje

KMT gali būti lyginamas tik atlikus kelis KMT matavimus bei esant žinomam LSN.

Tai nėra pilnas sąrašas, tačiau jis reprezentuoja dažniausiai pasitaikančias klaidas. Trumpiniai: KMT, kaulų mineralinis tankis; DXA, dvisrautė radioabsorbciometrija; ISCD, International Society for Clinical Densitometry; LSN, leistinas standartinis nuokrypis. [14]

23

9.4. Retai taikomi tyrimo metodai

Kiekybinė kompiuterinė tomografija (KKT). Šis tyrimas pateikia tikslius tūrinius matmenis ir gali būti tiriamos tiek periferinės griaučių dalys, tiek stuburas. Įmanoma ištirti trabekulinę kaulo dalį, kuri yra jautriausia OP sukeltiems pokyčiams. KKT pritaikymas gana ribotas dėl didelės apšvitos dozės bei mažo tyrimo greičio.

Magnetinio rezonanso introskopija (MRI). Tyrimas leidžia įvertinti kaulo mikroarchitektūrą. Šiuo metodu galima išmatuoti trabekulių storį, skaičių ir susijungimą tarpusavyje. Šie matmenys susiję su kaulo vientisumu, kuris yra svarbus kaulų tvirtumą lemiantis veiksnys. MRI pritaikymas ribotas dėl didelių tyrimo išlaidų ir sunkumų, susijusių su kompleksiniu matmenų rezultatų pateikimu.

Ultragarsiniai metodai. Metodo privalumai – mobili įranga, matavimo greitis, nėra spinduliuotės. Pagal ultragarso bangos sklidimo per kaulą greitį ir ultragarso susilpnėjimą apskaičiuojamas kaulo kietumo ir kokybinis ultragarso indeksas. Šie matmenys susiję su kaulo vientisumu ir suteikia informaciją apie kaulo kokybę. Trūksta tikslumo, tiesiogiai neparodo KMT.

Kaulų žymenys. Tai biocheminiai kaulo metabolizmo žymenys. Jų kiekio pokyčiai atspindi kaulo formavimosi ir remodeliavimo procesus. Kaulo formavimosi žymenys – šarminė fosfatazė ir osteokalcinas. Kaulo rezorbcijos žymenys – rūgštinė fosfatazė, piridolinas, N-telopeptidas, C-telopeptidas. Gali būti naudojami gydymo efektyvumui vertinti. Kaulų žymenų kintamumą gali lemti paros laikas, menstruacinio ciklo laikotarpis, metų laikas, kiti kaulo metabolizmo sutrikimai, todėl nėra žinoma, ar minėtų žymenų pokyčiai gali padėti numatyti ilgalaikį poveikį KMT ir lūžių riziką. [13]

10. TYRIMO METODIKA

10.1 Tyrimo planavimas

Žinant OP diagnostikos aktualumą senstančioje visuomenėje ir teorines žinias apie OP, buvo nuspręsta ištirti, ar OP nustatymo tyrimas (DXA) LSMUL KK atliekamas tiksliai ir kokybiškai. Tyrime buvo naudotasi LSMUL KK Šeimos medicinos klinikos DXA tyrimų registru bei medicinine dokumentacija.

10.2 Tyrimo objektas

Buvo atrinkti pacientai, kuriems nuo 2015 metų sausio mėnesio iki 2017 metų gruodžio mėnesio buvo atliktas DXA tyrimas. Surinkti 263 pacientų duomenys, iš kurių vyrų – 16 (6,1 proc.), moterų – 247 (93,9 proc.).

Taikant retrospektyvų DXA tyrimų registro duomenų analizavimą, jokios žalos pacientams padaryta nebuvo, kadangi fiziškai tyrime jie nedalyvavo.

10.3 Tyrimo metodai

Teorinis analizavimas. Apžvelgta mokslinė literatūra apie osteoporozę ir jos diagnostiką, išanalizuoti DXA tyrimo kokybės reikalavimai.

Tyrimo metu naudotas kiekybinis tyrimo metodas – duomenų rinkimas ir analizė, kurios tikslas – išsiaiškinti, kokios klaidos dažniausiai daromos osteoporozės nustatymo DXA tyrimu metu. Atliktas kiekybinis skerspjūvio tyrimas. LSMUL KK Šeimos medicinos klinikos pacientų, kuriems buvo atliekama patikra dėl osteoporozės, ambulatorinių kortelių analizė. Buvo sudaryta duomenų rinkimo anketa, kurioje DXA tyrimai vertinti remiantis ISCD rekomendacijomis bei

25

10.4 Duomenų analizės metodai

Statistinė analizė atlikta SPSS 20 (SPSS Inc., Čikaga, JAV). Kokybinių kintamieji pateikti dažnių lentelėmis ir procentinėmis dalimis. Dviejų kokybinių kintamųjų sąsajai patikrinti buvo taikytas Chi-kvadrato testas. Pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo α=0,05. Statistiškai reikšmingas rezultatas laikytas, kai p < α (p < 0,05).

11. REZULTATAI

1. Klaidos tiriant stuburą DXA tyrimo metu

1 pav. Neteisingos stuburo padėties DXA tyrimo metu sąlygotos klaidos procentais.

Dažniausiai daromos klaidos buvo: tyrimo rezultatuose nesimato klubakaulių skiauterių (30,9 proc.), nesimato apatinių šonkaulių lankų (18 proc.). Rečiau nesimatė L5, Th12 (3,8 proc.) bei stuburo padėtis buvo ne centre (1,1 proc.). Visais atvejais tyrimo rezultatuose matėsi L1-L2-L3-L4 slanksteliai (0 klaidų).

27

2. Klaidos tiriant šlaunikaulį DXA tyrimo metu

2 pav. Neteisingos šlaunikaulio padėties DXA tyrimo metu sąlygotos klaidos procentais.

Dažniausiai daroma klaida tiriant šlaunikaulį - šlaunikaulis nebuvo maksimaliai rotuotas į vidų (23,6 proc.). Rečiau nesimatė sėdynkaulio ir didžiojo gumburo (8,9 proc.) bei šlaunikaulio padėtis nebuvo tiesi (3,5 proc.).

3. Neteisingos paciento padėties DXA tyrimo metu klaidų skaičius

3 pav. Klaidų skaičius dėl neteisingos paciento padėties DXA tyrimo metu procentais.

Tiriant pacientus neteisingos padėties klaidų padaryta nebuvo - 105 pacientams (40,1 proc.). Padaryta viena klaida - 98 pacientams (37,4 proc.). Rečiau buvo daromos 2 klaidos - 41 pacientui (15,6 proc.) bei 3 klaidos - 18 pacientų (6,9 proc.).

Klaida tik dėl neteisingos šlaunikaulio, bet ne stuburo padėties pasitaikė 17,2 proc. atvejų. Klaida dėl neteisingos stuburo, bet ne šlaunikaulio padėties - 25,6 proc. atvejų. Klaidos ir dėl neteisingos stuburo, ir dėl neteisingos šlaunikaulio padėties pasitaikė - 17,2 proc. atvejų. Bent viena klaida dėl neteisingos paciento padėties padaryta 59,9 proc. atvejų.

29

4. DXA tyrimo rezultatų vertinime nebuvo pašalintas netinkamas slankstelis

Slankstelio plotas skyrėsi daugiau nei 1 SN nuo gretimų slankstelių 26,6 proc. atvejų. Iš jų - šie slanksteliai pašalinti nebuvo ir diagnozėje vertinti visi keturi (L1-L2-L3-L4) slanksteliai 55,7 proc. atvejų.

5. T ir Z lygmens vertinimas

Daugumai pacientų - 257 (97,7 proc.) T ir Z lygmuo buvo pasirinktas ir vertintas teisingai. T lygmuo vertintas pomenopauzės moterimas ir vyrams > 50 m. bei Z lygmuo vertintas premenopauzės moterims, vyrams < 50 m. Tik 5 pacientams (1,9 proc.) šis lygmuo pasirinktas neteisingai.

6. DXA tyrimo išvadose interpretuotas bendras T arba Z lygmuo

Tik mažai daliai pacientų diagnozėje nebuvo interpretuotas T ar Z lygmuo – 10 atvejų (3,8 proc.). Daugumai pacientų, kuriems diagnozėje T ar Z lygmuo buvo interpretuotas (96,2 proc.), tai darė gydytojas radiologas (92,1 proc.). Labai retai paciento dokumentuose interpretavo tik šeimos gydytojas (0,4 proc.) ir retai - abu (7,5 proc.).

7. DXA tyrimo metu daromos padėties klaidos tiriant skirtingo amžiaus moteris

4 pav. Klaidų dažnis DXA tyrimo metu tiriant skirtingo amžiaus moteris

Padarytų klaidų skaičius skirtingo amžiaus moterų grupėse yra panašus. Pritaikius Chi-kvadrato testą, reikšmingo skirtumo tarp amžiaus grupių bei padarytų klaidų skaičiaus nenustatyta p > 0,05 (p = 0,425).

31

12. REZULTATŲ APTARIMAS

Šio tyrimo metu buvo surinkti 263 pacientų duomenys, iš kurių moterų buvo 93,9 proc. bei vyrų 6,1 proc.. Visi pacientai gydėsi LSMUL KK Šeimos medicinos klinikoje. Šio tyrimo pagrindinis tikslas buvo nustatyti patikrai dėl OP taikomų DXA tyrimų atlikimo bei rezultatų vertinimo kokybę.

Rezultatai parodė, kad DXA tyrimo metu daroma daug klaidų. Atliekant tyrimą svarbu, kad paciento stuburas būtų tiesus, o ne išlinkęs. Tai užtikrina, jog stuburas yra skenavimo lauko viduryje. Turi matytis visi keturi tiriamieji stuburo slanksteliai L1-L2-L3-L4 bei dalis gretimųjų slankstelių – L5, Th12. Skenuojamas laukas viršuje turėtų apimti žemiausius matomus šonkaulius bei klubakaulių skiauteres apačioje. Dažniausios klaidos tiriant stuburą buvo tyrimo rezultatuose nematomos klubakaulių skiauterės (30,9 proc.) bei nematomi apatiniai šonkaulių lankai (18 proc.), skenavimo laukas neapėmė šių anatominių struktūrų. 2016 m. Turkijoje buvo atliktas 22-ose Turkijos ligoninėse dažniausiai DXA metu pasitaikančių klaidų tyrimas. Rezultatai atskleidė, jog tiriant stuburą netiksliai pasirinktas skenavimo laukas taip pat pasitaikė dažniausiai (16,2 proc.) [17]. Tai parodo, jog didelė problema yra netikslus skenavimo lauko padėties pasirinkimas.

Matuojant KMT šlaunikaulio kakle tiksliausiai ir su mažiausia paklaida nustatoma kaulų lūžių rizika [2, 10], dėl to labai svarbu yra teisinga šlaunikaulio padėtis DXA tyrimo metu. DXA įrenginių gamintojai pateikia pagalbines nuorodas teisingos padėties parinkimui. Dažniausia klaida tiriant šlaunikaulį buvo per maža jo rotacija į vidų (23,6 proc.). Ši klaida tiriant šlaunikaulį buvo dažniausia ir 2016 m. Turkijos mokslininkų atliktame tyrime [17]. Tyrimą atliekantis personalas privalo pasirūpinti, jog paciento šlaunikaulis būtų maksimaliai rotuotas į vidų, siekiant maksimalaus matavimo rezultatų tikslumo.

Bent viena klaida dėl neteisingos paciento padėties padaryta 59,9 proc. atvejų. Didžiausia tikslaus KMT matavimo atsakomybės dalis tenka tyrimą atliekančiam technologui: paciento ligos istorijos įvertinimas, teisingas demografinių duomenų suvedimas, tikslus padėties suteikimas pacientui, tyrimo eigos sekimas. Operatorius turi įvertinti bei, jei reikia, pataisyti kompiuterio nustatytą skenavimo lauką, jo kraštus [16]. Taigi, DXA tyrimo tikslumas tiesiogiai priklauso nuo jį atliekančio personalo. Rezultatai parodo tyrimą atliekančio personalo apmokymo bei patirties svarbą siekiant aukštos kokybės KMT matavimo rezultatų.

Mūsų tyrimo rezultatai rodo, jog skaičiuojant bendrą T lygmenį labai dažnai į vertinimą įtraukiami ir netinkami slanksteliai, kurie turi būti pašalinami. Neatsižvelgiant į tai, jog slankstelio plotas daugiau nei 1 SN skyrėsi nuo gretimų slankstelių, visi keturi stuburo slanksteliai (L1-L2-L3-L4) buvo vertinami diagnozėje 55,7 proc. atvejų. Pagal ISCD rekomendacijas slanksteliai, kurių T lygmuo skiriasi daugiau nei 1 SN nuo gretimų slankstelių, neturi būti vertinami skaičiuojant bendrą T lygmenį. Mokslinių tyrimų duomenimis tokių slankstelių pašalinimas iš vertinimo sumažina bendrą T lygmenį vidutiniškai 0,6 SN [18], kas turi didelę reikšmę nustatant tikslią galutinę diagnozę.

Daugumai pacientų (97,7 proc.) T ir Z lygmuo buvo pasirinktas ir vertintas teisingai. T lygmuo vertintas pomenopauzės moterimas ir vyrams > 50 m., o Z lygmuo vertintas premenopauzės moterims ir vyrams < 50 m. Diagnozėje T ar Z lygmuo buvo interpretuotas didžiajai daliai pacientų (96,2 proc.). Tai svarbu teisingam diagnozės nustatymui, ligos progresavimui ir gydymo veiksmingumui vertinti.

Šiame tyrime daryta prielaida, jog dėl vyresnio pacientų amžiaus ir mažesnio jų mobilumo gali būti sudėtingiau šiems pacientams suteikti tinkamą padėtį DXA tyrimo metu - dėl to tiriant vyresnio amžiaus pacientus klaidų gali pasitaikyti dažniau. Palyginus padarytų klaidų dažnį tarp moterų < 65 metų amžiaus ir moterų ≥ 65 metų amžiaus statistiškai reikšmingo skirtumo, pritaikius Chi-kvadrato testą, tarp amžiaus grupių bei padarytų klaidų skaičiaus nenustatyta p > 0,05 (p = 0,425).

PSO rekomenduoja DXA kaip tiksliausią densitometrinį tyrimą įvertinti KMT. DXA padeda tiksliai įvertinti galimą OP, lūžių riziką bei yra nepakeičiamas būdas monitoruojant pacientų gydymo efektyvumą. Šiuo metu nėra visuotinai priimto šį tyrimą atliekančio personalo apmokymo standarto, dėl to žinių bei patirties stoka gali ženkliai prisidėti prie DXA atlikimo, analizės ir interpretavimo klaidų skaičiaus. Personalo mokymas ir žinios apie dažniausiai pasitaikančias klaidas matuojant KMT yra svarbiausi veiksniai siekiant gauti maksimaliai tikslius

33

13. IŠVADOS

1. Bent viena klaida dėl neteisingos paciento padėties padaryta 59,9 proc. atvejų.

Dažniausios paciento padėties klaidos tiriant stuburą buvo tyrimo paveiksle nematomos klubakaulių skiauterės (30,9 proc.) ir nematomi apatiniai šonkaulių lankai (18 proc.), o dažniausia klaida tiriant šlaunikaulį – ne maksimali jo rotacija į vidų (23,6 proc.).

2. Kai bent vieno stuburo slankstelio T lygmuo > 1 SN skyrėsi nuo gretimų slankstelių T lygmens, 55,7 proc. atvejų skaičiuojant bendrą T lygmenį diagnozėje šie slanksteliai nebuvo pašalinti. Tai buvo dažniausia DXA vertinimo klaida. T ir Z lygmuo absoliučiai daugumai pacientų (97,7 proc.) buvo pasirinktas ir vertintas pagal ISCD rekomendacijas (T lygmuo vertintas pomenopauzės moterims ir vyrams > 50 m., o Z lygmuo vertintas premenopauzės moterims ir vyrams < 50 m.). Diagnozėje šie lygmenys buvo interpretuoti daugumai pacientų (96,2 proc.).

3. Panaudojus Chi-kvadrato testą, sąsajų tarp pacientų amžiaus ir daromų klaidų atliekant DXA tyrimą nenustatyta (p > 0,05).

14. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymas. Osteoporozės ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašas. 2014-04-14;V-465.

2. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2013;24:23-57.

3. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki EM, Tanner B, Randall S, et al. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int 2014 Oct;25(10):2359-2381. 4. Hernlund E, Svedbom A, Ivergard M, Compston J, Cooper C, Stenmark J, et al. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos 2013;8:136-013-0136-1. Epub 2013 Oct 11.

5. Orsini LS, Rousculp MD,Long SR, Wang S. Health care utilization and expenditures in the United States: a study of osteoporosis-related fractures. Osteoporosis Int 2005;16:359-371. 6. Kanis JA, Johnell O. Requirements for DXA for the management of osteoporosis in Europe. Osteoporosis Int 2005;16:229-238.

7. Singer A, Exuzides A, Spangler L, O’Malley C, Colby C, Johnston K, et al. Burden of illness for osteoporotic fractures compared with other serious diseases among postmenopausal women in the United States. Mayo Clin Proc. 2015;90:53-62.

8. Burge R, Dawson-Hughes B, Solomon DH, Wong JB, King A, Tosteson A. Incidence and economic burden of osteoporosis related fractures in the United States 2005-2025. J bone Miner Res 2007;22:465-475.

35 11. Alekna V, Tamulaitienė M, Krasauskienė A. Osteoporozės diagnostikos ir gydymo metodika. Nauja 2011 metų redakcija. Gerontologija 2011;12(2):110-130.

12. Center JR, Bliuc D, Nguyen TV, Eisman JA. Risk of subsequent fracture after low-trauma fracture in men and women. JAMA 2007;297:387-394.

13. John N. Fordham. Osteoporosis: Your Questions Answered, 2004.

14. E Michael Lewiecki, Nancy E Lane. Common mistakes in the clinical use of bone mineral density testing. Nat Clin Pract Rheumatol. Author manuscript; available in PMC 2014 Jan 15. Published online 2008 Oct 21

15. Hansen KE, Binkley N, Christian RC, Vallarta-Ast N, Krueger D, Drezner MK, Blank RD. Interobserver reproducibility of criteria for vertebral body exclusion. J Bone Miner Res 2005;20:501-508.

16. Lewiecki EM, Binkley N, Petak SM. DXA quality matters. Journal of clinical densitometry: the official journal of the International Society for Clinical Densitometry

2006; 9(4): 388–92.

17. ACTA MEDICA (Hradec Králové). Common Mistakes in the Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DXA) in Turkey. A Retrospective Descriptive Multicenter Study 2016; 59(4):117–123

18. J Clin Densitom. Automated assessment of exclusion criteria for DXA lumbar spine scans. 2003 Winter;6(4):401-10.

19. The International Society for Clinical Densitometry. 2015 ISCD Official Positions – Adult. Accessed January 1, 2017

20. Camacho P, Miller MD.

Osteoporosis: A Guide for Clinicians. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 2007 21. Hans Lundin, Faramaz Torabi, Maria Sääf, Lars-Erik Strender.

Laser-Supported Dual Energy X-Ray Absorptiometry (DXL) Compared to Conventional

Absorptiometry (DXA) and to FRAX as Tools for Fracture Risk Assessments. PLoS One. 2015; 10(9):e0137535, published online 2015 Sep 28