LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
SPORTO INSTITUTAS
SIMONA PETKEVIČIŪTĖ
KINEZITERAPIJOS IR NUSKAUSMINANČIOSIOS ELEKTRINĖS
NERVŲ STIMULIACIJOS POVEIKIS SERGANČIŲJŲ
ANKILOZUOJANČIU SPONDILOARTRITU FUNKCINIAM
PAJĖGUMUI, LIGOS AKTYVUMUI, BENDRAJAI SAVIJAUTAI
BEI NUGAROS SKAUSMO INTENSYVUMUI
Magistrantūros studijų programos „Sveikatinimas ir reabilitacija fiziniais pratimais“ baigiamasis darbas
Darbo vadovė Dr. Vilma Mauricienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
SPORTO INSTITUTAS
TVIRTINU
Slaugos fakulteto dekanė Jūratė Macijauskienė __________
(parašas) 2013-01-
KINEZITERAPIJOS IR NUSKAUSMINANČIOSIOS ELEKTRINĖS
NERVŲ STIMULIACIJOS POVEIKIS SERGANČIŲJŲ
ANKILOZUOJANČIU SPONDILOARTRITU FUNKCINIAM
PAJĖGUMUI, LIGOS AKTYVUMUI, BENDRAJAI SAVIJAUTAI
BEI NUGAROS SKAUSMO INTENSYVUMUI
Magistrantūros studijų programos „Sveikatinimas ir reabilitacija fiziniais pratimais“ baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Dr. Vilma Mauricienė __________
(parašas)
2013-01-07
Recenzentas Darbą atliko
___________________________ Magistrantė
(parašas) Simona Petkevičiūtė __________
(parašas)
2013-01-07 KAUNAS, 2013
TURINYS
SANTRAUKA ...5 SUMMARY...6 PADĖKA ... 7 SANTRUMPOS ... 8 ŽODYNĖLIS...9 ĮVADAS ... 10DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12
1. LITERATŪROS APŽVALGA 1. Ankilozuojančio spondiloartrito etiologija ... 13
1. 2. Ankilozuojančio spodiloartrito epidemiologija ... 14
1. 3. Ankilozuojančio spondiloartrito patogenezė, klinika ir diagnostika ... 15
1. 4. Ankilozuojančio spondilartrito gydymas ...16
1. 4. 1. Medikamentinis gydymas. Biologinė terapija ... . 20
1. 4. 2. Kineziterapija sergant ankilozuojančiu spondiloartritu ... 22
1. 4. 3. Fiozioterapija sergant ankilozuojančiu spondiloartritu ... 23
2. TYRIMO METODIKA ORGANIZAVIMAS...25
2. 1. Tyrimo organizavimas ... 25 2. 2. Bioetika ... 26 2. 3. Tyrimo objektas ... 27 2. 4. Tiriamieji ... 27 2. 5. Tyrimo metodai ... 28 3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS...34
3. 1. Skausmo intensyvumo vertinimas ... 34
3. 1. 1. Nuskausminančiosios elektrinės nervų stimuliacijos poveikis nugaros skausmo intensyvumui ... 38
3. 2. Liemens judesių amplitudės vertinimas ... 40
3. 2. 1. Liemens lenkimas ... 40
3. 2. 2. Liemens tiesimas ... 42
3. 2. 3. Šoninis lenkimas ... 44
3. 2. 4. Krūtinės – smakro atstumas ... 46
3. 3. Ankilozuojančio spondiloartrito funkcinis indeksas, bendrosios savijautos vertinimo ir ligos aktyvumo skalės pagal Bath‘o klausimynus ... 47
3. 3. 1. Funkcinis pajėgumas ... 47 3. 3. 2. Ligos aktyvumas ... 50 3. 3. 3. Bendroji savijauta ... 52 IŠVADOS ... 54 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 55 PUBLIKACIJOS ... 56 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 57 PRIEDAI ...62
SANTRAUKA
Petkevičiūtė S. Kineziterapijos ir nuskausminančiosios elektrinės nervų stimuliacijos poveikis sergančiųjų ankilozuojančiu spondiloartritu funkciniam pajėgumui, ligos aktyvumui, bendrajai savijautai bei nugaros skausmo intensyvumui, magistro baigiamasis darbas / darbo vadovė dr. V. Mauricienė; Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas, Slaugos fakultetas, Sporto institutas. – Kaunas, 2013 – 61 p.
Tyrimo tikslas. Nustatyti kineziterapijos ir nuskausminančiosios elektrinės nervų stimuliacijos poveikį, sergančiųjų ankilozuojančiu spondiloartritu, funkciniam pajėgumui, ligos aktyvumui, bendrajai savijautai bei nugaros skausmo intensyvumui.
Tyrimo uždaviniai. 1. Įvertinti kineziterapijos ir nuskausminančiosios elektrinės nervų stimuliacijos poveikį sergančiųjų ankilozuojančiu spondiloartritu funkciniam pajėgumui, ligos aktyvumui ir bendrajai savijautai. 2. Įvertinti kineziterapijos ir nuskausminančiosios elektrinės nervų stimuliacijos poveikį sergančiųjų ankilozuojančiu spondiloartritu liemens paslankumui. 3. Įvertinti kineziterapijos ir nuskausminančiosios elektrinės nervų stimuliacijos poveikį sergančiųjų ankilozuojančiu spondiloartritu nugaros skausmo intensyvumui.
Tiriamieji. Tyrime dalyvavo 24 asmenys, sergantys ankilozuojančiu spondiloartritu, kurie atsitiktine tvarka buvo suskirstyti į 2 grupes. Pasiskirstymas pagal lytį: 7 vyrai, 17 moterų. Tiriamųjų amžiaus vidurkis 36,3±7,7 metai. Abiems tiriamųjų grupėms 3 mėnesius buvo taikoma kineziterapijos programa. Vienai grupei papildomai buvo atliekamos NENS procedūros.
Tyrimo metodai. Ankilozuojančio spondiloartrito klausimynai: funkcinio pajėgumo (BASFI), bendrosios savijautos (BAS-B), ligos aktyvumo (BASLAI). Stuburo paslankumas (cm): Shober‘o mėginys, liemens tiesimas, šoninis liemens lenkimas į kairę/dešinę puses, krūtinės-smakro atstumas. Nugaros skausmo intensyvumas (balai) - skaičių analogijos skalė (SAS).
Išvados. 1. Po poveikio programos visų tiriamųjų funkcinis pajėgumas (BASFI), bendroji savijauta (BAS-B) pagerėjo, o ligos aktyvumas (BASLAI) sumažėjo, tačiau didesni funkcinio pajėgumo ir ligos aktyvumo pokyčiai (p<0,05) buvo tiriamųjų, kuriems papildomai buvo taikomos nuskausminančios elektrinės nervų stimuliacijos procedūros, grupėje. 2. Po poveikio programos visų tiriamųjų liemens paslankumas lenkime ir tiesime, krūtinės–smakro atstumas, šoninis liemens paslankumas lenkime į kairę/dešinę pagerėjo (p<0,05). Liemens tiesimo, lenkimo ir krūtinės-smakro atstumo pokytis didesnis buvo grupėje, kuriai papildomai buvo taikomos nuskausminančiosios elektrinės nervų stimuliacijos procedūros. 3. Po poveikio programos visų tiriamųjų nugaros skausmo intensyvumas sumažėjo (p<0,05), tačiau labiau sumažėjo grupėje, kurioje buvo taikomos nuskausminančiosios elektrinės nervų stimuliacijos procedūros (p<0,05).
SUMMARY
Petkevičiūtė S. The effect of physical therapy andtranscutaneous electrical nerve stimulation in patients with ankylosing spondylitis for functional capacity, disease activity, general well-being and spinal pain intensity, master‘s thesis / work leader dr. V. Mauricienė; Lithuanian University Of Health Sciences, Faculty of Nursing, Institute of Sport. - Kaunas, 2013 - 60 p.
The purpose of the present study was to establish the effect of physical therapy and transcutaneous electrical nerve stimulation in patients with ankylosing spondylitis for functional capacity, disease activity, general well-being and spinal pain intensity.
The tasks: 1. To evaluate the effect of physical therapy and transcutaneous electrical nerve stimulation in patients with ankylosing spondylitis for functional capacity, disease activity and general well-being. 2. To evaluate the effect of physical therapy and transcutaneous electrical nerve stimulation in patients with ankylosing spondylitis for spine mobility. 3. To evaluate the effect of physical therapy and transcutaneous electrical nerve stimulation in patients with ankylosing spondylitis for back pain intensity.
Subjects. The study involved 24 subjects (7 male, 17 female) with AS. Mean age of subjects was 36,3±7,7 years. They were randomly divided into 2 groups. Both of them received a physical therapy program for 3 months. TENS procedures were additionally performed for I group subjects‘. Subjects were tested twice: in the begining and after the study.
Methods. The survey of subects. Spine mobility evaluation: Schober sample (cm), extension (cm), lateral spinal flexion in both sides, chest-chin distance. The measurement of back pain intensity - number analogical scale. The questionnaire of AS: functional capacity (BASFI), general well-being (BAS-B) and the index of disease activity (BASLAI).
Conclusions:
1. The results of functional capacity (BASFI), general well-being (BAS-B) and disease intensity (BASLAI) were better in both groups after the research, however, there were significant better improvement (p<0,05) in I group which in addition got transcutaneous electrical nerve stimulation.
2. There were improvements (p<0,05) in both groups in spine flexion/extension, distance of chin to chest and lateral lumbar flexion in both sides. However, there were significant better improvement of spine flexion, extension and chest-chin distance (p<0,05) in I group which in addition got transcutaneous electrical nerve stimulation.
3. The back pain intensity decreased in both groups after the research (p<0,05), however, it decreased much more in that group which in addition have got transcutaneous electrical nerve stimulation procedures.
PADĖKA
Noriu nuoširdžiai padėkoti žmonėms, kurių dėka įgyvendinome savo šių metų tikslą: parašėme magistrinį darbą.
Savo darbo vadovei dr. V. Mauricienei už nuolatinę pagalbą organizuojant, analizuojant ir rašant magistro baigiamąjį darbą.
LSMU MA Sporto Instituto vedėjui prof. R. Gudui – už suteiktas patalpas tyrimui atlikti.
Sergančiųjų ankilozuojančiu spondiloartrito draugijos „Judesys“ pirmininkui M. Grockui už pagalbą formuojant tiriamųjų kontingentą.
UAB „Sveiga“ šeimos klinikos vadovei E. Steponavičienei už suorganizuotą paskaitą šeimos gydytojams, kurios metu pristačiau naujausią informaciją savo baigiamojo darbo tema.
LSMU SMD kineziterapeutų būrelio mokslinei vadovei M. Senkutei už galimybę publikuoti mūsų darbą SMD konferencijos „Judėk sveikai“ medžiagoje.
SANTRUMPOS
AS – ankilozuojantis spondiloartritas
ASAS - Tarptautinė ankilozuojančio spondiloartrito vertinimo darbo grupė (angl. ASAS, Assessment in
Ankylosing Spondylitis)
BAS - B – Bath‘o ankilozuojančio spondiloartrito bendrosios savijautos vertinimo skalė (angl. Bath
Ankylosing Spondylitis Patient Global Score)
BASFI – Bath‘o ankilozuojančio spondiloartrito funkcinis indeksas (angl. Bath Ankylosing Spondylitis
Functional Index)
BASLAI - Bath‘o ankilozuojančio spondiloartrito ligos aktyvumo indeksas (angl. Bath Ankylosing
Spondylitis Disease Activity Index)
ŽODYNĖLIS
Entezitas - uždegimas sausgyslės ir kaulo tvirtinimosi vietoje.
HLA antigenai (Histokompatibilumo antigenai) – proteinai, vadinami žmogaus leukocitų antigenais. Imuninė sistema naudoja HLA antigenus atskirti, kurios ląstelės priklauso organizmui, kurios ne.
Osifikacija - kaulėjimas, kaulinio audinio susidarymas.
Seronegatyvus artritas – artrito forma kai kraujyje nerandama reumatoidinio faktoriaus.
Spondiloartropatijos – lėtinių uždegiminių ligų grupė, kai pažeidžiami sąnariai ir sausgyslės (Ankilozuojantis spondiloartriras, reaktyvus artritas (reiterio sindromas), psoriazinis artritas)
TNF-α (tumoro nekrozės faktorius) – svarbiausias citokinas, kuris dalyvauja nespecifinėse imuninėse reakcijose, esant infekcijai, jo pagrindinis taikinys – fagocitai, makrofagai, granulocitai.
ĮVADAS
Ankilozuojantis spondiloartritas (AS) - lėtinė uždegiminė liga, kuri paveikia ašinį žmogaus skeletą, kryžmeninius klubakaulių bei periferinius sąnarius, taip pat gali pasireikšti ir kiti požymiai – entezitas, plaučių fibrozė, uveitas (Mansour et al., 2007). AS priskiriamas seronegatyvių spondiloartropatijų grupei (Vencevičienė ir kt., 2009). Tai autoimuninė liga, susijusi su žmogaus leukocitų antigenu HLA B27, o tai reiškia, kad žmogaus imuninė sistema, kuri paprastai saugo kūną nuo infekcijos, ima pulti savo kūno audinius.
Ši liga įtakoja uždegimą sąnariuose ir nulemia ribotus nugaros, krūtinės ląstos ir periferinių sąnarių judesius (Sieper et al., 2002). Pirmieji simptomai - skausmas ir rytinis sustingimas. Tokie apribojimai sumažina kasdienį aktyvumą sunku pasilenkti, pasisukti į šoną, pasukti ar palenkti galvą -ir gyvenimo kokybę žmonėms, sergantiems AS (Dougados et al., 2002). Esant itin sunkiems pažeidimams, sukeliama funkcinė negalia (Sieper et al., 2002). Neįgaliųjų skaičiaus augimas yra tiek medicininė, tiek socialinė problema (Kriščiūnas ir kt., 2003). Vyrai serga 3 – 4 kartus dažniau nei moterys (Butrimienė, 2008).
Lietuvoje yra įkurta sergančiųjų ankilozuojančiu spondiloartritu draugija „Judesys“, į kurią užsiregistravę daugiau nei 260 sergančiųjų šia liga.
Ligos simptomai gali pablogėti, pagerėti arba iš viso išnykti. AS yra neišgydoma liga, bet medicininės priemonės ir aktyvus gyvenimo būdas gali palengvinti skausmą, sumažinti tinimą ir kitus simptomus. Sunkios eigos ankilozuojantis spondilartritas yra gydomas biologiniais vaistais. Dažniausiai - TNF- α blokatoriai. Vaistai mažina uždegimą bei skausmą, sukelia sąlyginai nedidelį šalutinį poveikį (Žemaitytė, 2009).
Kitas būdas mažinantis skausmą – nuskausminančioji elektrinė nervų stimuliacija (Lubrano et al., 2007). Nors tai pripažintas skausmo mažinimo būdas daugelio griaučių – raumenų sistemos ligų atveju, tačiau jo naudą ir poveikį sergančiųjų AS fizinei ir funkcinei būklei analizuojančių mokslinių straipsnių yra labai mažai. Taip pat labai trūksta mokslinių tyrimų, kuriuose būtų analizuojama kaip šis būdas gali būti derinamas su kitomis poveikio priemonėmis ir metodais, pvz.: kineziterapija. Kineziterapija lėtina ligai būdingo kaulėjimo proceso aktyvumą, jo progresavimą bei gražina ir palaiko judamojo aparato funkciją, žmogaus darbingumą. Specialūs fiziniai pratimai, parinkti pagal anatominius pakitimus organizme, gali sumažinti negalios laipsnį, pastovią kifozę, stuburo chirurgijos reikalingumą. Kombinuotas ligos gydymas (farmakologinis, reabilitacinis bei profilaktinis) – priemonė geresniems rezultatams pasiekti (Davis, 2005).
Tyrimo tikslas - nustatyti kineziterapijos ir nuskausminančiosios elektrinės nervų stimuliacijos poveikį, sergančiųjų ankilozuojančiu spondiloartritu, funkciniam pajėgumui, ligos aktyvumui, bendrajai savijautai bei nugaros skausmo intensyvumui.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas
Nustatyti kineziterapijos ir nuskausminančiosios elektrinės nervų stimuliacijos poveikį, sergančiųjų ankilozuojančiu spondiloartritu, funkciniam pajėgumui, ligos aktyvumui, bendrajai savijautai bei nugaros skausmo intensyvumui.
Tyrimo uždaviniai
1. Įvertinti kineziterapijos ir nuskausminančiosios elektrinės nervų stimuliacijos poveikį sergančiųjų ankilozuojančiu spondiloartritu funkciniam pajėgumui, ligos aktyvumui ir bendrajai savijautai.
2. Įvertinti kineziterapijos ir nuskausminančiosios elektrinės nervų stimuliacijos poveikį sergančiųjų ankilozuojančiu spondiloartritu liemens paslankumui.
3. Įvertinti kineziterapijos ir nuskausminančiosios elektrinės nervų stimuliacijos poveikį sergančiųjų ankilozuojančiu spondiloartritu skausmo intensyvumui.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Ankilozuojančio spondiloartrito (Bechterevo ligos) etiologija
Tai ketvirta didžioji reumatinė liga (po reumato, Reiterio ligos ir reumatoidinio artrito), kuria žmonės sirgo jau gilioje senovėje, XVII a. antroje pusėje (Butrimienė, 2008). Šią ligą detaliai aprašė rusų medikas Bechterev 1893 m. Ligos terminas kilo siekiant pabrėžti patologijos uždegimo pobūdį –
ankilozuojantis – nejudantis (Romero-Sánchez et al., 2010). Ankilozuojančio spondiloartrito terminas
kilęs iš graikiško žodžio šaknies „ankylos“ - sulinkęs, palinkęs, „spondylos“ - stuburo slankstelis ir „itis“ – uždegimas (Butrimienė, 2008).
AS - sisteminė, su HLA B27 antigenu susijusi lėtinė, progresuojanti, seronegatyvi, uždegiminė, neaiškios kilmės liga (Wendling, 2007). Dažniausiai ji pažeidžia stuburą, kryžmeninius klubakaulių ir periferinius sąnarius bei vidaus organus (Butrimienė, 2008). Vėlyvose AS stadijose, skirtingai nuo visų kitų ligų, vyrauja minkštųjų audinių kaulėjimo procesas (Ozgocmen et al, 2012). Dėl besivystančios stuburo sąnarių ankilozės, stuburo raiščių kalcifikacijos ji sukelia visišką stuburo nejudrumą, atsiranda „prašytojo“ poza, kuri leidžia lengviau diagnozuoti šią ligą (Baranauskaitė, 2001).
AS kiekvieną žmogų paveikia skirtingai. Skiriasi simptomų sunkumas ir ligos progresavimas. Tikslios AS priežastys iki šiol nėra aiškios (Butrimienė, 2008). Ši liga yra stipriai siejama su žmogaus leukocitų antigenu HLA B27, bet daugėja įrodymų, leidžiančių manyti, kad kiti genai taip pat turi reikšmės (Lubrano et al., 2007). Nustatyti 25 šio geno subtipai, žymimi nuo HLA B2701 iki HLA B2725. Tarp visų subtipų, HLA B2705 yra vyraujantis daugumoje populiacijų, ypač Šiaurės Amerikoje, Sibire, Šiaurės Europoje. Su AS nėra susijęs tik HLA B2709. Yra manoma, kad ligą imliems žmonėms nulemia genetiškai apspręstas imuninis atsakas į aplinkos faktorius. Šis genas nustatomas 8 proc. žmonių bendrojoje populiacijoje, bei 80 – 90 proc. sergančiųjų AS. Yra bent kelios teorijos, bandančios išaiškinti kaip HLA B27 lemia AS atsiradimą. Artritogeninių peptidų hipotezė teigia, kad AS atsiranda tada, kai išoriniai antigenai aktyvuoja autoreaktyvius T limfocitus, kurie atpažįsta peptidus, esančius HLA B27. Šie artritogeniniai peptidai gali būti tiek endogeninės, tiek bakterinės ar virusinės kilmės. Asmenys, turintys skirtingus šio geno subtipus, taip pat skiriasi gebėjimais pernešti peptidus autoreaktyviems citotoksinams T limfocitams. Eksperimentiniai tyrimai su transgeninėmis pelėmis palaiko idėją, kad pats HLA B27 antigenas gali turėti įtakos AS išsivystymui.
Daugėja įrodymų, kad be HLA ir kiti genetiniai faktoriai turi įtakos AS išsivystymui. Polinkį sirgti AS apsprendžia ne tik genetiniai, bet ir aplinkos faktoriai, tokie, kaip toksinai, somatinės genų
mutacijos ar specifinė mikrobinė infekcija, kuri sukelia reaktyvųjį artritą. Visi šie faktoriai gali sukelti atsitiktinius įvykius, tokius kaip specifinį imuninių ląstelių ūminį atsaką, kas imliam individui pasireiškia kaip liga. Infekcija, toksinai, somatinių genų mutacijos ir genetinė predispozicija gali vesti į AS (Butrimienė, 2008).
1.2. Ankilozuojančio spondiloartrito epidemiologija
AS sergama visame pasaulyje ir sergamumo dažnis susijęs su HLA B27 paplitimu populiacijoje (Butrimienė, 2008; Brocq, 2007). Šios ligos HLA B27 antigenas yra genetiškai paveldimas ir, manoma, nulemia tam tikras organizmo reakcijas bei polinkį sirgti kai kuriomis ligomis (Dadonienė, 2006). Europoje AS paplitimas 0,3 - 0,5 proc. (šie procentai didesni centrinėje Europos dalyje) (Gethin et al., 2010). JAV AS nustatomas 7,3 atvejų 100 tūkst. gyventojų (Helmick et al., 2008). Vadovaujantis šia statistika Lietuvoje sergamumas AS turėtų būti apie 250 atvejų (Dadonienė, 2006). Lietuvoje įsikūrusioje draugijoje „Judesys“ yra užsiregistravę 250 Lietuvos gyventojų sergančių AS (draugijos „Judesys“ duomenys, 2012). Ligos paplitimą gali lemti geografinė padėtis ir etniniai skirtumai (Baek, 2004). Nustatyta, kad liga labiau būdinga baltosios rasės atstovams negu juodosios, o tarp Afrikos juodaodžių ypač retai pasitaiko (Maghraoui, 2009).
AS gali susirgti bet kuris žmogus. Liga skirtingais požymiais gali pasireikšti vyrams, moterims ir vaikams (Dagfinrud et al., 2004). Vyrai 3 – 4 kartus dažniau serga nei moterys (Butrimienė, 2008). Tačiau šiuolaikiniai tyrimai rodo, kad AS sergančių moterų skaičius didėja (Baek, 2004). Vyrų dubuo ir stuburas yra pažeidžiami dažniau, taip pat kaip ir krūtinės ląsta, klubai, pečiai ir pėdos. Jie dažniau atlieka daug jėgų reikalaujančias veiklas, dėl to dažnai konsultuojasi su gydytojais dėl nugaros skausmo ir sustingimo. Jiems liga progresuoja greičiau (Sieper at al., 2002 – cit., iš The Work Foundation, 2010). Moterims liga dažnai pasireiškia vėliau ir jos eiga būna vidutinio intensyvumo, su ilgais besimptomiais periodais, stuburas pažeidžiamas rečiau negu periferiniai sąnariai, todėl ligos diagnozė dažnai painiojama su reumatoidiniu artritu (Maghraoui, 2009).
Ši liga, ne taip kaip dauguma kitų artrito formų, paveikia jaunus žmones. Pirmą kartą AS paprastai diagnozuojama paauglystėje ar maždaug 20 – 30 metų (Dagfinrud, 2004; Gethin et al., 2010), tačiau susirgimo amžius gali varijuoti nuo 8 iki 45 metų (Butrimienė, 2008).
1. 3. Ankilozuojančio spondiloartrito patogenezė, klinika ir diagnostika
Sergant AS, uždegimas pirmiausia paveikia kryžmeninius klubakaulių sąnarius, pasireiškia strėnų skausmas, galintis plisti į sėdmenis, klubą, šlaunį, intensyvesnis naktį (antroje jos pusėje ir
paryčiais), nepraeinantis pailsėjus, bet mažėjantis pasimankštinus. Ligai progresuojant vis dažnesnis tampa rytinis stuburo sustingimas – sumažėja stuburo judesių amplitudė, sunku pasilenkti, pasisukti į šoną, pasukti ar palenkti galvą (Žemaitytė, 2009). Vėliau skausmas paliečia ir krūtinės ląstą, ypač kosint ar čiaudint, darosi sunkiau kvėpuoti. Sergant AS dažnai pakenkiami klubų ir pečių sąnariai, rečiau – kelių, čiurnų, kartais smulkieji rankų ir kojų sąnariai. Pasitaiko ir ne griaučių - raumenų ligos simptomų – uveitas, aortos, širdies, inkstų pažeidimų.
Dėl ilgai besitęsiančio uždegimo sąnariuose, sąnariai ima ankilozuoti – tapti nejudrūs, juos palaikančios sausgyslės ima kaulėti. Tai ypač būdinga stuburo slanksteliams. Prasidėjus slankstelių suaugimui skausmas išnyksta, tačiau atsiranda stuburo judesių apribojimas. Suaugę slanksteliai yra ypač trapūs ir yra linkę greitai sulūžti (Pavliukovič, 2007).
Ligos eiga yra kintanti su jai būdingais remisijos laikotarpiais – laikinais ligos reiškinių sumažėjimais (Mazaliauskienė, 2003). Daugumai AS sergančių žmonių ligos simptomai yra pastovūs, kurie gali paūmėti, bet pasitaiko, kad papildomai atsiranda naujų (Ozgocmen et al, 2012). Trečdalis sergančiųjų sunkia AS forma praranda darbingumą, o dar 15 proc. tenka pakeisti savo darbo pobūdį (Žemaitytė, 2009). A. Boonen at al. (2002) taip pat tvirtina, kad nedarbas tarp šių ligonių yra 3 kartus didesnis lyginant su įprastine populiacija, nors sergantys pacientai gana ilgai būna pakankamai darbingi (Chorus et al., 2002 – cit. iš The Word Foundation, 2010).
Ligos sunkumas nustatomas pagal fizinę funkciją, skausmą, mobilumą sąnariuose, nuovargį, rentgeno duomenis, laboratorinius tyrimus (Romero-Sánchez et al., 2010).
Pagrindiniai ligos simptomai yra uždegimo paveiktų (dubens, nugaros slankstelių, priekinės krūtinės sienos) skausmas. Pažengus ligai stebimas sumažėjęs stuburo mobilumas kartu su sumažėjusia fiziologine juosmenine lordoze, padidėjusia krūtininės stuburo dalies kifoze bei sumažėjusiu krūtinės ląstos išsiplėtimu (Dougados, 2007, Ozgocmen et al, 2012) (1 lentelė).
1 lentelė. Ankilozuojančio spondiloartrito modifikuoti 1984 m. Niujorko kriterijai (Dougados et al., 1991)
1. Apatinės nugaros dalies ir kryžmens srities skausmas, trunkantis mažiausiai 3 mėn., nepalengvėjantis ramybėje, bet mažėjantis nuo fizinio krūvio.
2. Stuburo judesių apribojimas sagitalinėje ir frontalinėje plokštumoje. 3. Sumažėję krūtinės ląstos judesiai.
4. Abipusis sakroileitas (2 - 4 laipsnio). 5. Vienpusis sakroileitas (3 - 4 laipsnio).
Ankilozuojančio spondiloartrito diagnozė: arba abipusis sakroileitas 2 - 4 laipsnio, arba
Griaučių raumenų simptomai
Klinikinei AS būklei būdingas ašinio skeleto, periferinių sąnarių pažeidimas (Romero-Sánchez et al., 2010).
Uždegiminis nugaros skausmas ir sustingimas (80 proc.) (Dougados, 2007), kuris skiriasi nuo
mechaninio nugaros skausmo (2 lentelė).
2 lentelė. Mechaninio ir uždegiminio skausmo palyginimas (Isenberg et al., 2004)
Požymis Mechaninis skausmas Uždegiminis skausmas
Šeimos anamnezė - +
Skausmo pradžia Ūmi Palaipsninė
Amžius Įvairus <40 metų
Rytinis sustingimas + +++
Pratimų poveikis Blogėja Gerėja
Poilsio poveikis Gerėja Didėja
Skausmo plitimas Lokalus Išplitęs
Judesių sumažėjimas Asimetriškas Simetriškas
Raumenų spazmas Lokalus Difuzinis
Miego sutrikimai +/- ++
Simetriškai sumažėja stuburo judrumas – pasilenkimas į priekį, atgal ir į šonus.
Laikysenos pokyčiai: išnyksta fiziologinė juosmens lordozė, atsiranda kaklinės stuburo dalies hiperlordozė, krūtininės stuburo dalies kifozė, laikysena tampa pakumpusi (Bellavance, 2011).
Sakroileitas. Kryžmeninių klubakaulio sąnarių uždegimas. Tiesioginis spaudimas sąnario
srityje ir specialūs mėginiai sustiprina skausmą šioje sąnario srityje.
Krūtinės skausmai. Atsiranda dėl entezopatijos šonkaulių ir krūtinkaulio sąnariuose
(Baranauskaitė, 2001). Ypač skausmingas kosėjimas ar čiaudėjimas, dėl to kartais skausmas painiojamas su pleuritiniu skausmu (Bellavance, 2011). Dėl stuburinių šonkaulių jungčių ir krūtinkaulinių šonkaulių sąnarių pažeidimo sąnariai tampa skausmingi čiuopiant, sumažėja krūtinės ląstos judesių apimtis. Gali pasireikšti intersticinė fibrozė, restrikcinis kvėpavimo sutrikimas.
Periferinių sąnarių pažeidimas (20 proc.) (Dougados, 2007). Gali vystytis stambiųjų sąnarių
pažeidimai: kelių, čiurnų, klubų artritas – sąnariai tampa skausmingi, sutinsta, sumažėja jų judrumas ir smulkiųjų sąnarių pažeidimai: plaštakų (daktilitas – uždegimas apėmęs visus vieno piršto sąnarius), pėdų, apatinio žandikaulio sąnariai (Brocq, 2007).
Entezopatijos (40 proc.) (Dougados, 2007). Uždegimas ir osifikacija sausgyslių prisitvirtinimo
prie kaulo vietose. Dažnai uždegimas apima Achilo sausgyslę. Tokiu atveju atsiranda diskomfortas kulno srityje vaikštant, lipant laiptais (Pavliukovič, 2007).
Ne griaučių raumenų simptomai
Akių pažeidimas (20 – 50 proc.) (Dougados, 2007). Akių patologija būna įvairi pvz., rainelės
uždegimui būdinga ūmi pradžia, akių paraudimas, skausmas, ypač žiūrint į ryškią šviesą, gali pablogėti regėjimas (Armengaut et al., 2006). Daliai pacientų išsivysto rimta akių komplikacija - priekinės uveos dalies uždegimas (priekinis uveitas) (Loët, 2009). Uvea yra kraujagyslinis tinklas, kuris dengia akį ir tiekia jai kraują. Priekinei uveos daliai priklauso rainelė ir krumplyno kūnas. Kai čia susiformuoja uždegimas, tokia komplikacija vadinama lėtiniu akies priekiniu uveitu, arba lėtiniu iridociklitu (Loët, 2009). Jeigu priekinis uveitas laiku nediagnozuojamas ar negydomas, jis progresuoja. Vystosi labai rimtas akių pažeidimas. Dėl to ankstyva akių pažeidimo diagnostika yra labai svarbi.
Vidaus organų pažeidimas (<0,5 proc) (Dougados, 2007). Vidaus organų pažeidimas gali
atsirasti ir ankstyvoje, ir vėlyvoje AS ligos stadijoje. Gali būti paveikiama kraujotakos sistema. Tokiu atveju skundžiamasi skausmu širdies plote ir galvos svaigimu (Pavliukovič, 2007). Aortitas, laidumo sutrikimai, mitralinio vožtuvo nesandarumas, kairiojo skilvelio destrukcija.
Inkstų pažeidimas. Dėl baltymo kaupimosi inkstų struktūrose gali sutrikti jų funkcija, atsiranda lėtinis nuovargis, pykinimas dėl toksinių medžiagų susikaupimo kraujyje (Pavliukovič, 2007).
Stuburinių šonkaulių, krūtinkaulinių šonkaulių sąnarių pažeidimas sumažina krūtinės ląstos judesių amplitudę. Vystosi plaučių fibrozė.
Neurologinės komplikacijos. Dėl nervų šaknelių kompresijos atsiranda kaklo - peties
sindromas, kaklo, krūtinės, juosmens srities radikulitai. Čiuopiant stuburą nustatomas lokalus skausmingumas, sumažėję stuburo judesiai. Pastebimas tiesiųjų nugaros raumenų įtempimas. Išnyksta fiziologinė juosmens lordozė, kaklas – hiperlordozė, krūtinė – kifozė – prašytojo poza (Maghraoui, 2009). Mielopatija ir radikulopatija, periferinė neuropatija, Arklio uodega (Cauda equina).
Laboratoriniai tyrimai
AS nustatomas kaip daugelis kitų reumatinių ligų atliekant kraujo, šlapimo, sąnarių skysčio, sinovinio skysčio tyrimus. Esant ligai tyrimų rezultatuose matomi uždegiminiai pakitimai (Žemaitytė, 2009).
HLA B27 nustatymas. HLA B27 - žmogaus leukocitų I klasės antigenas (Romero-Sánchez et al., 2010). Tai pagrindinis ankstyvojo AS kriterijų (Rudwaleit et al., 2005), kuris yra genetiškai
paveldimas. Net 80 - 98 proc. sergančiųjų AS liga turi šį antigeną. Yra duomenų, kad ligos atsiradimui gali turėti įtakos ir kiti antigenai bei organizme nuolat esanti bakterinė infekcija (Žemaitytė, 2009) Eritrocitų nusėdimo greičio padidėjimas (Romero-Sánchez et al., 2010).
C reaktyviojo baltymo padaugėjimas (Romero-Sánchez et al., 2010).
Ligos aktyvumą galima įvertinti pagal eritrocitų nusėdimo greitį ir C reaktyviojo baltymo padaugėjimo rodiklius.
Rentgenologiniai tyrimai
Kryžmeninio klubakaulio sąnario pažeidimas. Aplink sąnarį esanti subchondrinė osteoporozė,
vėlesnėse ligos stadijose subchondrinė sklerozė, erozijos, subchondriniai kaulo kraštai tampa nelygūs, siaurėja sąnarinis tarpas, vystosi visiška sąnario ankilozė.
Stuburo pažeidimas. Slankstelių kūnų viršutinių ir apatinių kampų erozijos – slanksteliai
įgauna kvadrato formą. Kaulėjant tarpslankstelinio disko skaidulinio žiedo išorinėms skaiduloms susiformuoja sindesmofitai – išaugos.
Dauguma gydytojų nenoriai taiko rentgeno spindulius dubens ir juosmens srityse moterims, kurios yra vaisingo amžiaus.
Pagal ligos klinikinį vaizdą skiriamos 5 AS formos:
1. Centrinė – stuburo ir kryžkaulinių klubakaulio sąnarių pažeidimas;
2. Rizomelinė – stuburo, kryžkaulinių klubakaulio ir pečių sąnarių pažeidimas; 3. Periferinė – stuburo, kryžkaulinių klubakaulio ir periferinių sąnarių pažeidimas;
4. Skandinaviška – stuburo, kryžkaulinių klubakaulio ir smulkiųjų plaštakų, pėdų sąnarių pažeidimas;
5. Visceralinė forma.
Ankilozuojančio spondiloartrito funkcinis, ligos aktyvumo ir bendros savijautos indeksai
Tarptautinė AS vertinimo darbo grupė (angl. ASAS, Assessment in Ankylosing Spondylitis) ligos poveikio paciento bendrąjai sveikatai įvertinimui patvirtino tris klausimynus, kurie atitinka jiems keliamus psichometrinius reikalavimus ir yra tinkami spondiloartropatijų poveikiui vertinti lietuviškai kalbančių asmenų sveikatai:
Bath’o ankilozuojančio spondiloartrito funkcinis indeksas – BASFI (angl. Bath Ankylosing
Spondylitis Functional Index). 10 klausimų, pagal kuriuos nustatomas sergančiųjų funkcinis
pagal kitus du vertinamas paciento sugebėjimas vykdyti kasdieninę veiklą. Ligos sąlygojami judėjimo funkcijos sutrikimai per pastarąjį mėnesį vertinami 10 cm skaičių analoginėje skalėje (SAS). Dešimties atsakymų vidurkis yra bendras BASFI rezultatas. Vertinama nuo 0 iki 10, 10 – didžiausias judėjimo funkcijos sutrikimas - kuo daugiau balų, tuo didesnis judėjimo funkcijos sutrikimas (HAS, 2008). Bath’o ankilozuojančio spondiloartrito bendros savijautos vertinimo skalė – BAS-B (angl. Bath
Ankylosing Spondylitis Patient Global Score). Klausimynas susideda iš 2 klausimų apie ligos įtaką
bendrajai savijautai per praėjusią savaitę ir per paskutinius šešis mėnesius. Pacientas, atsakydamas į klausimus, atsakymą pažymi 10 cm SAS skalėje. Vertinama nuo 0 iki 10, kai 10 – didžiausias neigiamas ligos poveikis bendrajai paciento savijautai (HAS, 2008).
Bath‘o ankilozuojančio spondiloartrito ligos aktyvumo indeksas (BASLAI) (angl. Bath
Ankylosing Sponylitis Disease Activity Index) susideda iš šešių klausimų, pagal kuriuos vertinami svarbiausi AS simptomai per praėjusią savaitę: nuovargis, nugaros skausmas, sąnarių skausmas/tinimas, lietimui ir (ar) spaudimui skausmingos vietos, rytinis sąstingis. Kuo daugiau balų, tuo didesnis ligos aktyvumas.
Pagal į lietuvių kalbą išverstus BASFI, BAS-B, BASLAI klausimynus galima įvertinti subjektyvią AS sergančiųjų sveikatą, ligos poveikį tiriamųjų funkcinei būklei, bendrajai savijautai, bei ligos aktyvumą. Šių klausimų analizė sudaro sąlygas pažvelgti į ligą ir ligonį ne tik remiantis laboratoriniais ar kitais testais, bet ir paties paciento sveikatos vertinimais, kartu galima imtis veiksmingų gydymo bei profilaktikos priemonių, gerinančių pacientų bendrą savijautą, ligos aktyvumą ir funkcinę būklę (Vencevičienė ir kt., 2009).
1.4. Ankilozuojačio spondiloartrito gydymas
Gydymo tikslai:
Ligos progresavimo prevencija; Simptomų lengvinimas ar šalinimas; Komplikacijų gydymas.
Gydymo programą sudaro:
Medikamentinis gydymas; Kineziterapija;
Fizioterapija;
1.4.1. Medikamentinis gydymas. Biologinė terapija
Ligą modifikuojantys vaistai: sulfazalinas, azotioprinas, metotreksatas. Biologinė terapija: infliksimabas, etanerceptas, adalimumabas.
Simptomų mažinimui: nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai, gliukokortikoidai.
Biologinė terapija – tai dirbtiniai antikūnai, veikiantys prieš medžiagas, kurių per daug pasigamina sergant reumatoidinėmis ligomis (Mishra et al., 2009). Gydymas dirbtiniais antikūnais pasaulyje taikomas maždaug du dešimtmečius, o Lietuvoje žengia tik pirmuosius žingsnius (Jurgilienė, 2007). Dėl palyginti neseniai pradėtų vartoti preparatų ligoniai intensyviai stebimi, vertinant ne tik gydymo efektyvumą, bet ir galimus nepageidaujamus poveikius (Butrimienė, 2008). Gydymas biologine terapija taikomas sunkaus aktyvaus AS gydymui tada, kai atsakas į įprastinį gydymą yra nepakankamas (Romero-Sánchez et al., 2010; Brocq, 2007).
TNF-α blokatoriai. Pirmą kartą TNF-α buvo išskirtas 1980 metais, nuo tada išaiškinta daug šio citokino biologinių ir imuninių funkcijų. TNF-α – uždegimo citokinas, kurį išskiria aktyvuoti monocitai, makrofagai ir T limfocitai (Thompson, 2007; Brocq, 2007). Šis citokinas skatina uždegimo reakciją, svarbią AS patogenezėje (Maghraoui, 2009). Eksperimentinėse studijose nustatyta, kad didelės TNF-α koncentracijos randamos, sergančiųjų reumatinėmis ligomis, uždegiminiame sąnarių skystyje bei kremzlės jungtyje (Brocq, 2007). Didelės jo koncentracijos sinoviniame skystyje tiesiogiai susijusios su kaulų erozijų gausumu (Thompson, 2007). TNF-α koncentracijoms sąnariniame skystyje mažinti uždegimo citokinas yra blokuojamas TNF-α blokatoriais (Klippel, 2000). TNF-α blokatorių naudojimas citokinų sintezę ryškiai sumažina (Weisman et al., 2003).
TNF-α blokatoriai atlieka pagrindinį vaidmenį žmogaus organizmo apsaugos sistemoje (Thompson, 2007). Tai vienas iš natūralių imuniteto reguliatorių, kuris dalyvauja nespecifinėse imuninėse reakcijose, esant infekcijai (Falkensammer et al., 2006). Jis užtikrina, kad lokali infekcija nepasklistų po organizmą (Butrimienė, 2008).
TNF-α blokatoriai tarpusavyje skiriasi savo sudėtimi, tiksliu veikimo mechanizmu, farmakokinetika ir biofarmacinėmis savybėmis (Weisman et al., 2003). Šiuo metu klinikinėje praktikoje plačiai taikomi trys TNF-α blokatoriai (etanerceptas, infliksimabas, adalimumabas), kurių esmė – blokuoti uždegiminius citokinus (Klippel, 2000).
Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės gydant TNF-α blokatoriais
TNF- α blokatorių vartojimo kontraindikacijos (Butrimienė, 2008; Thompson, 2007; Brocq, 2007): Nėštumo ar žindymo laikotarpis;
Aktyvi infekcija; Aktyvi tuberkuliozė;
Septinis artritas (<12 mėnesių); Virusinis C ar B hepatitas; ŽIV infekcija;
Širdies nepakankamumas; Plaučių fibrozė;
Demielinizacijos sindromas. Gydymas TNF-α blokatoriais vengtinas ir tada, jeigu yra šeiminė demielizuojančių ligų anamnezė (Durez, 2010);
Onkologinė liga.
Nepageidaujamos reakcijos
Infekcijos. Dažniausiai virusinės (pvz. gripas, herpes infekcija), viršutinių ir apatinių
kvėpavimo takų infekcijos, sinusitas, šlapimo takų, odos infekcijos (Butrimienė, 2008). Rečiau – bakterinės ir grybelinės infekcijos (Brocq, 2007).
Piktybiniai susirgimai. TNF-α blokatoriai lyginant su kitais priešuždegiminiais vaistais 2 – 5
kartus padidina limfomų riziką (Maghraoui, 2009).
Hematologinės komplikacijos. Kartais pasitaiko anemija, leukopenija, leukocitozė, limfocitozė,
limfopenija, neutropenija, trombocitopenija (Maghraoui, 2009).
Kardiovaskulinės komplikacijos. Gali pasitaikyti aritmijos, tachikardija, bradikardija, alpimai,
širdies plakimo jutimai, kraujosrūvos, hipertenzija ar hipotenzija, periferinė išemija (Chabot, 2007). Virškinamojo trakto, kepenų bei tulžies sistemų sutrikimai. Gana dažnai pasitaiko pykinimas,
viduriavimas, pilvo skausmai, dispepsija, stomatitas ir burnos opos, padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas, cholecistitas. Retai, bet gali pasitaikyti kraujavimas iš virškinamojo trakto, žarnų stenozė ar perforacija, pankretitas, hepatitas (Brocq, 2007).
Nėštumas. Pakankamai duomenų nėra dėl neigiamo poveikio nėštumui, tačiau siekiant išvengti
kokio nors neigiamo poveikio, prieš nėštumą ar jo metu gydymas TNF-α blokatoriais yra nutraukiamas (Brocq, 2007).
Neurologinės ligos. Galvos skausmas, svaigimas, jutimo sutrikimai (parastezijos), miego
1.4.2. Kineziterapija sergant ankilozuojančiu spondiloartritu
Vertinama:
Paciento nusiskundimai (ligos simptomai);
Stuburo apžiūra – visuma ir segmentais (linkiai, simetriškumas, stuburą laikančių raumenų apžiūra);
Stuburo paslankumas ir judrumas (Shober‘o mėginys, šoninis stuburo lenkimas, stuburo tiesimas, galvos lenkimas/tiesimas);
Tiesiamųjų raumenų jėga; Krūtinės ląstos ekskursija.
Kineziterapijos tikslai:
Skausmo mažinimas; Sustingimo mažinimas; Deformacijų prevencija;
Nugaros ir pečių lanko raumenų stiprinimas; Pečių, klubų sąnarių paslankumo didinimas; Pažeistų segmentų paslankumo gerinimas; Krūtinės ląstos ekskursijos didinimas; Sutrumpėjusių raumenų ištempimas; Taisyklingos laikysenos mokymas.
Sudarant kineziterapijos programą pacientams sergantiems AS pagrindinis dėmesys skiriamas pratimams didinantiems judesių amplitudę, krūtinės ląstos ekskursiją bei stiprinantiems nugaros ir pečių lanko raumenis (Ozgocmen et al, 2012).
Rekomenduojami pratimai ištempiantys krūtinės ląstos raumenis, stiprinantys stuburą tiesiančius raumenis, judesių amplitudę didinantys pratimai, gilaus kvėpavimo pratimai, atsipalaidavimo pratimai, laikysenos koregavimas.
Siekiant užkirsti kelią ligos progresavimui bei šiai ligai būdingą netaisyklingą laikysenos atsiradimą, rekomenduojama vengti ilgos statinės būklės, nekilnoti sunkių svorių, mankštintis sitemingai kasdien ir kontroliuojant savo laikyseną.
Nerekomenduojama: bėgioti, šokinėti, daryti staigius spyruokliuojančius judesius. Saugant stuburą nuo kifozės turi gulėti ant kieto pagrindo ir be pagalvės. Jei liga toli pažengusi naudojamos specialios pagalvės palaikančios kaklo ekstenzijos padėtį.
Fiziniai pratimai pagerina funkcinį aktyvumą, nuotaiką, atsiranda daugiau energijos, pagerėja miegas, padidėja pasitikėjimas savimi (Ozgocmen et al, 2012). Pagerina sugebėjimą atlikti kasdieninius darbus, padidina skausmo toleranciją, padeda išlaikyti judrius sąnarius, stiprius raumenis. Pratimai atliekami lėtai, judesių amplitudė palaipsniui didinama (Juocevičius, 1998).
Gonca et al. (2006) atliko tyrimą, kurio metu buvo atliekami įvairiarūšiai (aerobika, raumenų tempimo, kvėpavimo) pratimai sergantiems AS. Įvadinėje ir atsipalaidavimo dalyse taikomi skirtingi tempimo pratimai kaklinės, krūtininės, juosmeninės stuburo dalims, rankoms ir kojoms. Pagrindinę dalį sudarė aerobika, kurios metu buvo didinamas žmogaus fizinis pajėgumas. Taip pat atsipalaidavimo dalyje atliekami kvėpavimo pratimai stiprinantys kvėpuojamuosius raumenis, bei didinantys krūtinės išsiplėtimą. Šio tyrimo rezultatai parodė, kad buvo žymių skirtumų klinikiniuose matavimuose. Pagerėjo krūtinės išsiplėtimas, smakro – krūtinės atstumas, pakaušio – sienos atstumas ir modifikuotas Shober‘o mėginys, pratimų grupėje tyrimo pabaigoje.
1.4.3. Fizioterapija sergant ankilozuojančiu spondiloartritu
Fizioterapijos procedūrų metu pagrindinis vertinamas rodiklis – skausmas. Tikslas – mažinti skausmą.
Gydymas fizikiniais veiksniais, t. y. fizioterapija yra sudėtinė ir svarbi medicininės reabilitacijos dalis. Gydymas fizikiniais veiksniais retai naudojamas, dažniausiai yra derinamas su kitais medicininės reabilitacijos būdais. Fizikiniai veiksniai skirstomi pagal terminio, mechaninio bei elektromeganetinių bangų poveikio rūšis. Sergant AS dažniausia fizioterapijai naudojama kelių rūšių impulsinė stimuliacija elektros srove (NENS). Impulso trukmė įvairi – nuo 10 iki 400 ms, dažnis – nuo 2 iki 200 Hz, voltažas – nuo 50 iki 100 mA. NENS esmė – jutiminių nervinių skaidulų sudirginimas labai trumpais asimetriniais bipoliniais lygių plotų impulsais, kurie savo struktūra labai panašūs į organizme mioneuralinėje sinapsėje produkuojamus impulsus (Kibiša ir kt, 2004).
Elektros srovės sukelia veikimo potencialą nervinio audinio ląstelių membranose. Veikiant šiam potencialui, nerviniai impulsai perduodami raumeninio audinio ląstelėms, įvyksta raumens susitraukimas arba kinta skausmo jutimas (Kriščiūnas ir kt., 2004). Elektrostimuliacijos būdu sukeltas skausmo malšinimas aiškinamas 1965 m. R. Melzak ir P. Wall sukurta ir 1979 m. S. L. Wolf aprašyta „vartų“ (angl. the gate) teorija (Melzack et al., 1965), kuri interpretuojama trejopai (I. pagal R. Melzack ir P.Wall, kad skausmo neuronai „blokuojami“, kad nepatektų į centrinės nervų sistemos centrus; II pagal J. O. Barr ir P. W. Nathan, kad veikimo metu skausmas mažėja dėl padidėjusios
opoidinių polipeptidų gamybos, III pagal J. Kahn, kad veikimas priklauso dėl T ląstelių įsijungimo į procesą, dėl ko skausminė informacija plinta lėčiau ir į CNS nebepatenka.). Kalbant apie tikrąjį NENS poveikį sunku prieiti prie vieningos nuomonės, nes dar trūksta daugiau tyrinėjimų. Tačiau poveikis aiškus - daugiakontūrinis, kuris veikia ląsteliniame, segmentiniame ir sisteminiame lygmenyse (Kibiša ir kt., 2004)
Įprastinė skausmą malšinamoji stimuliacija veikia jos naudojimo laikotarpiu. Ją galima taikyti iki 24 val. Tam tikrais atvejais šios rūšies stimuliacija gali nutraukti „skausmo – raumens spazmo - skausmo“ ciklą, pabaigus gydymo procesą. Skausmas tiesiogiai malšinamas elektros srove, raumens spazmas mažinamas netiesiogiai, toliau skausmas nedidėja, net tais atvejais, kai raumens spazmas atsinaujina (Cameron, 2009). Skausmą malšinamoji stimuliacija žemo dažnio elektros srove malšina skausmą nuo 4 iki 5 val. po 30 – 40 min. trukmės gydymo. Toks poveikis yra veiksmingas, nes endogeninių opioidinių medžiagų pusinės eliminacijos periodas – yra 4,5 val. Šios stimuliacijos nerekomenduojama naudoti ilgiau kaip 45 min., nes ji gali sukelti uždelstą raumenų skausmą dėl pasikartojančių ir ilgesnės trukmės raumens susitraukimų (Gradauskienė ir kt., 2002). Skausmui malšinti galima naudoti akupunktūrinę stimuliaciją: elektrodai dedami ant akupunktūrinių taškų. Yra duomenų, kad akupunktūrinės stimuliacijos ir kineziterapijos derinys veiksmingai mažina stuburo kaklinės dalies skausmą (Cameron, 2009). Skausmo kontrolė, izometrinis raumens susitraukimas, žaizdos gijimas bei edemos mažėjimas priklauso nuo elektrodų lokalizacijos bei jų dydžio. Būtina žinoti reikiamus elektros srovės parametrus laukiamam poveikiui sukelti. Gerų gydymo rezultatų pasiekiama, jei kartu naudojami keli fizikiniai veiksniai: šaltis, šiluma, fiziniai pratimai, masažas, tačiau literatūroje pateikiami duomenys yra labai prieštaringi, kuriuos reikia papildomai įvertinti ir pagrįsti patikimais įrodymais (Sakalauskienė ir kt., 2010).
2004 m Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Reabilitacijos klinikos elektrostimuliacijos sektoriuje buvo atliktas tyrimas su nemobiliais pacientais sergančiais reumatoidinėmis ligomis. Buvo taikomos NENS procedūros malšinant artrito sukeltą skausmą. Tyrimo rezultatai buvo teigiami – skausmas sumažėjo (Kibiša ir kt. 2004).
Nuomonių skirtumas ir tyrimų nepakankamumas mus paskatino įvertinti NENS efektą žmonėms sergantiems AS. Tyrimo rezultatai pateikiami kitame skyriuje.
2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS
2.1. Tyrimo organizavimas
Tyrimas vyko 2012 metais nuo kovo iki birželio mėnesio – 12 savaičių, Lietuvos sveikatos mokslų universitete Medicinos akademijoje Sporto institute. Visi tiriamieji sirgo AS ir jie priklausė AS liga sergančių žmonių draugijai „Judesys“.
Tiriamieji atsitiktine tvarka buvo suskirstyti į 2 grupes: pirmą (I) ir antrą (II).
Abi grupės buvo testuojamos prieš tyrimą ir po jo. Abiems grupėms buvo taikoma kineziterapijos programa 3 mėnesius, 2 kartus per savaitę po 1 valandą. I grupei papildomai buvo atliekamos NENS procedūros likus dviems savaitėms iki tyrimo pabaigos – 1 k/d 5 k/sav - viso 10 procedūrų po 15 min. (1 pav)
1 pav. Tyrimo organizavimo schema
Prieš pradedant taikyti poveikio programą, tiriamiesiems buvo pateikta anketa, siekiant sužinoti jų amžių, sirgimo trukmę, socialinius duomenis, pagrindinius nusiskundimus ir ligos simptomus bei funkcijos būseną, ligos aktyvumą ir bendrą savijautą. Fiziniam ir funkciniam pajėgumui nustatyti buvo atliekami liemens judesių paslankumo matavimai (objektyvus ištyrimas), bei pateiktas Bath‘o funkcinio aktyvumo klausimynas (subjektyvus ištyrimas).
Atsižvelgiant į surinktus duomenis buvo sudaryta kineziterapijos programa, kurios tikslas - gerinti fizinį, funkcinį tiriamųjų pajėgumą bei bendrą savijautą: sustiprinti kaklą ir nugarą tiesiančius raumenis, ištempti nugarą ir kaklą lenkiančius raumenis. Kineziterapijos programos metu
akcentuojami tempimo ir raumenų stiprinimo pratimai (50 min). Tiriamiesiems buvo taikomi pratimai mažinantys raumenų tonusą, didinantys judesių amplitudę, stiprinantys tiesiamuosius nugaros raumenis. Pratimai buvo atliekami aštuoniose padėtyse: stovint, gulint ant nugaros/pilvo, sėdint, klūpint ant keturių, sėdint ant kamuolio, gulint pilvu ant kamuolio, gulint nugara ant kamuolio.
Atliekant pratimus buvo laikomasi laipsniškumo principo: nuo lengvesnių pratimų prie sunkesnių. Procedūros metu pratimai buvo atliekami segmentais: kaklas, pečių juosta, liemuo/dubuo, kojos, krūtinės ląsta.
Buvo laikomasi nuoseklumo: kiekviename segmente (neskaitant krūtinės ląstos) pirmiausia buvo atliekami tempimo, po to raumenų stiprinimo pratimai. Tikslas – ištempti įsitempusius raumenis ir stiprinti nusilpusius. Toks būdas neleidžia nuvargti raumenims.
Pratimų atlikimo skaičius tiesiogiai priklausė nuo pratimo sudėtingumo ir pacientų fizinio pajėgumo. Pratimų atlikimo tempas – lėtas. Buvo laikomasi laipsninio sunkinimo principo - tempimo pratimų atlikimo laikas palaipsniui ilginamas, raumenų stiprinimo pratimų skaičius didinamas.
NENS procedūros buvo atliekamos naudojantis portatyviu autonomiškai maitinamu programuojamu elektrostimuliatoriumi „Beurer M41“ (4 standartinė programa). Naudojamų impulsų dažnis – kintantis 60 - 70 Hz; impulso trukmė – 250 µs; stimuliacijos intensyvumas nustatomas individuliai 20 – 65 mA. Impulso forma – bipolinė stačiačiakampė. Procedūros trukmė – 15 min. Lipnių elektrodų matmenys – 45×45 mm, elektrodai tvirtinami „sumuštinio“ principu – aplink skaudamą vietą (tarpai tarp elektrodų nuo 5 iki 15 cm).
Prieš NENS procedūras tiriamieji buvo supažindinami su skausmo intensyvumo vertinimo Vizualine Analogine Skale (VAS), kur 0 balų reiškia beskausmę būseną, 10 balų – intensyvų skausmą, kokį tiriamasis gali pakęsti. Skausmo intensyvumą tiriamieji žymėjo 10 cm tiesėje vertikaliu brūkšniu. Skausmo intensyvumas vertinamas pagal tiriamųjų parodymus prieš procedūrą (kontrolinis lygmuo) bei po vienkartinės NENS procedūros. Taip buvo nustatomas NENS efektyvumo rodiklis.
2. 2. Bioetika
2011 m gruodžio mėn. buvo gautas planuojamo tyrimo leidimas tema: „Kineziterapijos ir nuskausminančiosios elektrinės nervų stimuliacijos poveikis sergančiųjų ankilozuojančiu funkcinei būklei ir bendrai savijautai“ (2 priedas). Tema tyrimo pabaigoje buvo performuluojama nepakeičiant tyrimo esmės: „Kineziterapijos ir nuskausminančiosios elektrinės nervų stimuliacijos poveikis sergančiųjų ankilozuojančiu spondilartritu funkciniam pajėgumui, ligos aktyvumui, bendrai savijautai, bei nugaros skausmo intensyvumui“.
Tyrimo tikslas - nustatyti kineziterapijos ir nuskausminančiosios elektrinės nervų stimuliacijos poveikį, sergančiųjų ankilozuojančiu spondiloartritu, funkcinei būklei ir bendrai savijautai. Pakeistas į: nustatyti kineziterapijos ir nuskausminančiosios elektrinės nervų stimuliacijos poveikį sergančiųjų ankilozuojančių spondiloartritu funkciniam pajėgumui, ligos aktyvumui, bendrajai savijautai ir nugaros skausmo intensyvumui.
Tyrimas grindžiamas asmenų anketine apklausa, skausmo intensyvumo, funkcinės būklės ir savijautos nustatymu prieš ir po poveikio programos taikymo.
Tiriamųjų konfidencialumas užtikrintas, nes anketa yra anoniminė, tiriamųjų vardų, pavardžių, adresų nebuvo klausiama. Tyrimo rezultatai skelbiami tik apibendrinti.
2. 3. Tyrimo objektas
Ankilozuojančiu spondiloartritu (Bechterevo liga) sergančiųjų draugijos „Judesys“ narių funkcinis pajėgumas (BASFI), ligos aktyvumas (BASLAI), bendroji savijauta (BAS-B), liemens paslankumas (cm): lenkimas, tiesimas, šoninis lenkimas, krūtinės smakro atsumas bei nugaros skausmo intensyvumas (SAS).
2. 4. Tiriamieji
Tyrime dalyvavo 24 pacientai - 17 moterų ir 7 vyrai sergantieji AS. Tiriamieji atsitiktine tvarka buvo suskirstyti 2 grupes:
I grupė – 12 ankilozuojančio spondiloartrito liga sergančiųjų draugijos „Judesys“ narių, kuriems buvo taikoma kineziterapija ir nuskausminančioji elektrinė nervų stimuliacija (NENS);
II grupė - 12 ankilozuojančio spondiloartrito liga sergančiųjų draugijos „Judesys“ narių, kuriems buvo taikoma kineziterapija.
2 pav. pateikti duomenys apie tiriamųjų pasiskirstymą grupėse pagal lytį. Vertinant tiriamųjų pasiskirstymą pagal lytį skirtingose grupėse, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p>0,05).
2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį skirtingose grupėse
I grupėje tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 39,9±2,6 metai, Me – 37,5 metai. Vyriausias tiriamasis buvo 55 metų, jauniausias 29 metų. Ūgio vidurkis 171±1,84 cm, Me – 173 cm. Aukščiausias tiriamasis buvo 178 cm, o žemiausias – 159 cm. ūgio. Svorio vidurkis buvo 65,75±3,67 kg, Me – 67 kg, sunkiausias tiriamasis – 84 kg, lengviausias – 59 kg.
II grupėje tiriamųjų amžiaus vidurkis 33,3±1,5 metai, Me – 33 metai. Vyriausias tiriamasis buvo 40 metų, jauniausias - 24 metų. Ūgio vidurkis 171,42±2,5 cm., Me – 171 cm. Aukščiausias tiriamasis 183 cm., žemiausias – 158 cm. Svorio vidurkis - 59,83±1,85 kg, Me – 61 kg., sunkiausias tiriamasis – 68 kg, lengviausias – 49 kg (3 lentelė).
3 lentelė. Skirtingų grupių tiriamųjų amžiaus, ūgio ir svorio rodikliai
Amžius (metai), SE; Me Ūgis (cm), SE; Me Svoris (kg), SE; Me
I grupė 39,9±2,6; 37,5 171±1,84; 173 65,75±3,67;
II grupė 33,3±1,5; 33 171,42±2,5; 171 59,83±1,85; 61
2. 5. Tyrimo metodai
1. Tiriamųjų anamnezė. Anketinė apklausa, kurią pildė kiekvienas tiriamasis individualiai, prieš tai aptariant ar visi klausimai visiems aiškiai suprantami. Apklausos metu išsiaiškinama: socialinė tiriamojo padėtis, skausmo vieta, pobūdis ir trukmė, kasdieniai įpročiai, fizinis aktyvumas.
2. Liemens paslankumo vertinimas. Shober‘o mėginys, šoninis stuburo lenkimasis į abi puses, stuburo tiesimas, galvos lenkimas pirmyn/atgal.
Shober‘o mėginys. Pažymimas taškas toje vietoje, kur yra juosmens – kryžmens jungtis. Antrasis taškas pažymimas 10 cm aukšciau pirmojo, o trečias taškas pažymimas 5 cm žemiau pirmojo taško (3 pav.). Tiriamasis lenkiasi žemyn link kojų pirštų, keliai turi išlikti tiesūs, kojos pečių plotyje. Su centimetrine juostele išmatuojamas atstumas tarp aukščiausio ir žemiausio taško. Stuburo poslinkis apskaičiuojamas iš užfiksuoto skaičiaus atėmus 15 cm.
Vertinant stuburo paslankumą pagal modifikuotą Shober‘o mėginį, jeigu atstumas padidėja 4 – 5 cm, tai stuburo paslankumas normalus, <4cm – paslankumas ribotas.
3 pav. Shober‘o mėginio atlikimas
Šoninis liemens lenkimas į kairę/dešinę. Tiriamasis atsistoja prie sienos: kulnai, sėdmenys, mentės ir galva liečia sieną. Išmatuojamas atstumas nuo rankos viduriniojo piršto viršūnės iki grindų (X cm). Tada tiriamasis lenkiasi į vieną pusę. Vėl išmatuojamas atstumas nuo viduriniojo piršto viršūnės iki grindų (Y cm) ir rezultatas gaunamas iš pirmo matavimo atėmus antrąjį (X cm – Y cm) (4 pav). Taip pat išmatuojamas lenkimas ir į kitą pusę.
4 pav. Šoninis liemens lenkimas
Liemens tiesimas. Tiriamasis guli ant pilvo. Tiesios rankos paguldytos šalia krūtinės. Tiriamasis kelia galvą ir pečių juotą. Klubai nejuda. Matuojamas atstumas nuo krūtinkaulio jungo įlankos iki grindų (5 pav).
5 pav. Liemens tiesimas
Krūtinės – smakro atstumas. Galvos lenkimas pirmyn/atgal. Lenkiant galvą pirmyn smakras artinamas prie krūtinės. Matuojamas atstumas nuo smakro iki krūtinės. Lenkiant galvą atgal tiriamasis stovi prie sienos: kulnai, sėdmenys, mentės liečia sieną. Matuojamas atstumas tarp galvos ir sienos (6 pav.)
6 pav. Krūtinės – smakro atstumas
3. Ankilozuojančio spondilito funkcinis, ligos aktyvumo indeksai bei bendros savijautos vertinimo
skalė pagal Bath‘o klausimynus. Tiriamieji savarankiškai užpildo 3 ASAS patvirtintus klausimynus,
kurie atspindi tiriamųjų funkcinį pajėgumą, ligos aktyvumą ir bendrąją savijautą (1 priedas).
Klausimynai atitinka visus keliamus psichometrinius reikalavimus ir yra tinkami spondiloartropatijoms vertinti.
4. Nugaros skausmo intensyvumas. Tyrimo metu buvo vertinamas skausmo intensyvumas (stiprumas). Tiriamieji skausmo intensyvumą vertino Skaičių Analogijos Skalėje (SAS 0-10). Skausmas vertintas balais: 0 - 3 - skausmas silpnas, 4 - 6 balai - skausmas vidutinio stiprumo, 7 - 10 balų - jaučiamas stiprus, nepakeliamas skausmas (SAM, 2004) (7 pav.).
7 pav. Skaičių analoginė skalė (SAS) skausmo intensyvumo vertinimui
I grupei tiriamųjų buvo taikomosios nuskausminančiosios elektrinės nervų stimuliacijos procedūros, kurių metu – prieš ir po kiekvienos procedūros tiriamieji skausmo intensyvumą žymėjo Vizualinėje analoginėje skausmo skalėje (VAS). Skausmas vertintas balais: 0 - 3 - skausmas silpnas, 4 - 6 balai - skausmas vidutinio stiprumo, 7 - 10 balų - jaučiamas stiprus, nepakeliamas skausmas (SAM, 2004) (8 pav.).
8 pav. Vizualinė analoginė skausmo skalė (VAS) skausmo intensyvumui vertinti
Skausmas vertinamas pagal Lietuvoje Sveikatos Apsaugos Ministro oficialų įsakymą (V-608, 2004-08-26).
2.2.6. Duomenų analizės metodai
Tyrimo metu gauti duomenys išanalizuoti aprašomosios ir statistinės analizės metodais naudojantis kompiuterine programa SPSS. Buvo apskaičiuojami rodiklių aritmetiniai vidurkiai (
_
X ),
vidurkio standartinės paklaidos (SE), vidutiniai kvadratiniai nuokrypiai (s), medianos (Me) – vidurinės įverčio reikšmės, Mo – dažniausios reikšmės, (min) mažiausios (min) ir didžiausios (max) reikšmės.
Lyginant tyrimo įverčių rezultatus grupėse prieš tyrimą ir po jo vertinama pagal Vilkinksono [Wilcoxon] kriterijų (p<0,05 – statistiškai reikšmingas pokytis); Įverčių pokyčiai tarp grupių vertinami pagal Manio Vitnio [Mann-Witney] kriterijų, kai p<0,05 – pokytis statistiškai reikšmingas.
Sąsajos tarp gautų duomenų vertinamos pagal Spirmeno [Spearman] kriterijų, kai p<0,05 – statistiškai reikmingas įvertis.
Koreliacijos ryšio stiprumo vertinimas: Atvirkštinė koreliacija:
1 – labai stipri
Nuo – 1 iki – 0,7 – stipri
Nuo – 0,07 iki – 0,05 – vidutinė Nuo – 0,05 iki – 0,02 – silpna Nuo – 0,02 iki – 0,01 – labai silpna 0 – koreliacijos nėra
Tiesinė koreliacija: 1 – labai stipri
Nuo 1 iki 0,7 – stipri Nuo 0,07 iki 0,05 – vidutinė Nuo 0,05 iki 0,02 – silpna Nuo 0,02 iki 0,01 – labai silpna 0 – koreliacijos nėra
3.
TYRIMO REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
3.1. Skausmo intensyvumo vertinimas
Tyrimo pradžioje ir pabaigoje visi tiriamieji užpildė anketas, nurodydami vietas, kuriose jaučia skausmą. Pastaba: žymėti buvo galima kelis variantus. 9 paveiksle pateikti duomenys apie skaudamų vietų skaičių prieš ir po tyrimo abejose grupėse.
I grupėje prieš tyrimą iš 8 galimų variantų 33 proc. (n=4) tiriamųjų žymėjo 5 skaudamas vietas, po tyrimo daugiausiai tiriamųjų - 58,33 proc. (n=7) nurodė, kad skausmas lokalizuojasi jau tik dvejose vietose.
II grupėje prieš tyrimą – 25 proc. (n=3) tiriamųjų nurodė 4 skaudamas vietas, po tyrimo daugiausiai tiriamųjų 58,33 proc. (n=7) nurodė, kad skausmas lokalizuojasi jau tik dvejose vietose.
Abiejų grupių tiriamųjų skausmo vietų skaičiaus sumažėjimas pagal Vilkoksono [Wilcoxon] kriterijų statistiškai reikšmingas p<0,05.
9 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal skaudamų vietų skaičių prieš ir po poveikio programų taikymo
Pastaba: Įverčių pokytis grupėse pagal Vilkoksono [Wilcoxon] kiterijų p=0,001
Vertinat tiriamųjų pasiskirstymą pagal jaučiamo skausmo vietą (10 pav.) nustatyta, kad I grupėje tiriamieji prieš tyrimą dažniausia skausmo vieta įvardino apatinę nugaros dalį (juosmens – kryžmens, klubų sritys). Apatinę nugaros dalį skaudėjo 41,66 proc. (n=6) tiriamiesiems.
Po tyrimo skausmu apatinėje nugaros dalyje skundėsi 25 proc. (n=3) mažiau tiriamųjų nei prieš tyrimą, o didžioji dalis tiriamųjų 75 proc. (n=9) iš pateiktų atsakymų pažymėjo “Kita” - skausmo nebeliko arba tinkamo atsakymo skaudamai vietai nurodyti nepateikta.
II grupės tiriamieji prieš tyrimą taip pat dažniausiai skundėsi juosmens, kryžmens ir klubų sričių, t. y. apatinės nugaros dalies skausmu (50 proc. (n=6) tiriamųjų). Po poveikio programos skausmą apatinėje nugaros dalyje jautė 33,34 proc. (n=4), o 50 proc. (n=6) tiriamųjų pasirinko atsakymą „Kita“.
10 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal jaučiamo skausmo vietą Pastaba: Įverčių pokytis grupėje pagal Vilkoksono [Wilcoxon] kiterijų p>0,05
Vertinant grupių gautus duomenis prieš tyrimą nustatyta, kad visi tiriamieji dažniausiai jautė skausmą apatinėje nugaros dalyje. Šie duomenys tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (pagal Manio Vitnio [Mann-Whitney U Test] kriterijų p>0,05.). Po tyrimo abejose grupėse apatinės nugaros dalies skausmo dažnumas statistiškai reikšmingai taip pat nesiskyrė p>0,05, (Manio Vitnio [Mann-Whitney U Test] kriterijus).
Skausmo intensyvumas buvo vertinamas pagal Skaičių Analoginę Skalę. 11 paveiksle pateikti abiejų grupių tiriamųjų skausmo intensyvumo vertinimai balais prieš ir po tyrimo. I grupėje prieš tyrimą skausmo vertinimo sklaida tarp tiriamųjų buvo tarp 1 ir 7 balų. Vidurinė reikšmė (Me) – 5 balai; po tyrimo: sklaida buvo – 1 – 4 balai, Me – 3 balai.
II grupėje prieš tyrimą skausmo intensyvumo vertinimo sklaida tarp 2 ir 9 balų, Me – 6 balai; po tyrimo: sklaida – 1 – 7 balai , Me – 5 balai. Abejose grupėse prieš tyrimą dažniausiai skausmo intensyvumas buvo vertinamas 6 - 7 balais, kaip daugiau nei vidutiniškai stiprus skausmas, po tyrimo I grupėje daugeliui tiriamųjų skausmas sumažėjo iki 3 – 4 balų, II grupėje – 5 balų.
Visiems I grupės tiriamiesiems išskyrus vieną asmenį (kuris prieš tyrimą skausmo intensyvumą įvertino 1 balu) nugaros skausmas po tyrimo sumažėjo.
11 pav. Tiriamųjų jaučiamo skausmo intensyvumas skirtingose grupėse prieš ir po poveikio programų taikymo
Vertinant tiriamųjų skausmo stiprumą (12 pav.) nustatyta, kad abejose grupėse prieš tyrimą daugiausia tiriamųjų jautė vidutinio skausmo stiprumą ( I grupė n=5, II grupė n=7) (p>0,05 Manio Vitnio [Mann-Whitney U Test] kriterijus). Po tyrimo I grupėje, kurioje buvo taikomos nuskausminančiosiose elektrinės nervų stimuliacijos procedūros, net 9 tiriamieji skausmą įvertino kaip mažo stiprumo (p<0,05 Vilkoksono [Wilcoxon] kriterijus), o II grupėje labai ryškaus pokyčio tarp skausmo stirpumo sumažėjimo nebuvo – mažą skausmą jaučiantys pažymėjo dviem tiriamaisiais daugiau nei prieš tyrimą (n=3) ir dauguma tiriamųjų (vienu daugiau nei prieš tyrimą) n=8 liko vidutinio skausmo stiprumo intervale (p<0,05 Vilkoksono [Wilcoxon] kriterijus).
12 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal skausmo stiprumą Pastaba: Įverčių pokytis grupėje pagal Vilkoksono [Wilcoxon] kiterijų p<0,05
Įverčių pokytis pagal Manio Vitnio [Mann-Whitney U Test] kriterijų p>0,05
Pirmoje grupėje prieš tyrimą skausmo intensyvumo vidurkis buvo 4,92±0,62 balo, Me – 6 balai, po tyrimo - 2,58±0,8 balo, Me – 3 balai (13 pav.). II grupėje prieš tyrimą skausmo intensyvumo vidurkis buvo 5,58±0,51 balai, Me – 5 balai, po tyrimo – 4,25±0,92 balo, Me – 5 balai. Vertinant, kaip pakito analizuojamų rodiklių įverčiai po poveikio programų taikymo nustatyta, kad skausmo intensyvumo pokytis abejose grupėse yra statistiškai reikšmingas p<0,05 (pagal Vilkoksono [Wilcoxon] kriterijų).
Prieš tyrimą skausmo intensyvumas tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05 Manio Vitnio [Mann-Whitney] kriterijus). Po tyrimo skausmo intensyvumas tarp grupių statistiškai reikšmingai skyrėsi p=0,007 (Manio Vitnio [Mann-Whitney] kriterijus).
3.1.1. Nuskausminančiosios elektrinės nervų stimuliacijos poveikio vertinimas
nugaros skausmui intensyvumui
Pirmajai grupei papildomai buvo taikomos nuskausminančiosios elektrinės nervų stimuliacijos procedūros. Skausmo intensyvumas vertinamas prieš ir po kiekvienos procedūros. Vertinant visų atliktų procedūrų gautus rezultatus nustatyta, kad prieš kiekvieną procedūrą skausmo intensyvumas buvo mažesnis už anksčiau buvusįjį (p<0,05 Vilkoksono [Vilcoxon] kriterijus). Didėjant procedūrų skaičiui skausmo intensyvumas mažėja nuo 0,9 iki 0,1 balo. Taip pat lyginant
gautus rezultatus po kiekvienos procedūros nustatyta, kad skausmo intensyvumas statistiškai reikšmingai mažėja po kiekvienos procedūros (p<0,05 Vilkoksono [Vilcoxon] kriterijus) (14 pav).
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sk
au
sm
o
in
ten
syvu
m
as
,
b
alai
Procedūrų skaičius
Prieš
Po
14 pav. I grupės skausmo intensyvumo pokytis prieš ir po NENS procedūrų
15 paveiksle pateikti I grupės rezultatai prieš ir po pirmosios ir dešimtosios procedūrų. Lyginant gautus rezultatus prieš 1 ir 10 procedūrą, nustatyta, kad visų tiriamųjų skausmo intensyvumas prieš 10 – ąją procedūrą buvo mažesnis nei prieš 1 – ąją (p<0,05 Vilkoksono [Vilcoxon] kriterijus). Didžiausias pokyčio skirtumas 3,4 balo, mažiausias – 0,5 balo.
Lyginant gautus rezultatus po 1 ir 10 procedūrų taikymo nustatyta, kad visų tiriamųjų skausmo intensyvumas po 10 – osios procedūros buvo mažesnis nei po 1 – osios (p<0,05 Vilkoksono [Vilcoxon] kriterijus). Didžiausias pokyčio skirtumas nuo 2,8 iki 0,5 balo.
15 pav. I grupės tiriamųjų skausmo intensyvumo pokytis 1 – osios ir 10 – osios procedūrų pradžioje ir pabaigoje
Pastaba: Įverčių pokytis grupėse pagal Vilkoksono [Wilcoxon] kiterijų p<0,05
Vertinant skausmo intensyvumą prieš 1 nuskausminančiosios elektrinės nervų stimuliacijos (NENS) procedūrą ir po paskutinės 10 NENS procedūros nustatyta, kad visų tiriamųjų vidutinis skausmo intensyvumas pagerėjo 2,67 balo (p=0,002 Vilkoksono [Vilcoxon] kriterijus) (16 pav.). Prieš procedūras skausmo intensyvumo vidurkis buvo 5±0,3 balai – skausmas vidutinio stirpumo, dažniausia reikšmė (Mo) ir vidurinė reikšmė (Me) - 4,2 balo. Po dešimties procedūrų taikymo skausmo intensyvumas vidutiniškai sumažėjo iki 2,33±0,4 balų – mažo stiprumo skausmas. Dažniausia reikšmė (Mo) – 3,1 balai, vidurinė reikšmė (Me) – 3,5 balai.
Nustatyta, kad 10 nuskausminančiosios elektrinės nervų stimuliacijos procedūrų turėjo teigiamą poveikį nugaros skausmo intensyvumui sergantiesiems ankilozuojančiu spondiloartritu. Sakalauskienė (2009) savo straipsnyje rašė, kad žinoma, jog analgetikai laikinai mažina skausmą, tačiau sukelia šalutinį poveikį, todėl atsirado sąlygos naudoti naujus alternatyvius nemedikamentinius skausmo mažinimo metodus. Momentiniame atsitiktinės imties tyrime dalyvavo 60 tiriamųjų, kenčiančių lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą. Buvo lyginamos NENS bei raumenų lenkimo ir tiesimo pratimų efektyvumas lėtiniam apatinės nugaros dalies skausmui koreguoti. Tyrimo duomenimis, NENS statistiškai reikšmingai trumpam sumažino skausmą ir pagerino funkcinę būklę.
Japonų mokslininkai taip pat patvirtino, kad NENS yra efektyvi priemonė lėtiniam apatinės nugaros dalies skausmui koreguoti, tačiau, kad skausmas sumažėtų ilgam, reikalingi kartotini NENS kursai.
16 pav. I grupės skausmo intensyvumo pokytis prieš 1 NENS procedūrą ir po 10 NENS procedūros
I grupei papildomai buvo taikomos NENS procedūros, norint patvirtinti hipotezę, kad NENS sumažins nugaros skausmą. Mokslinės literatūros apie NENS poveikį nugaros skausmui malšinti sergantiesiems AS nėra labai daug, o rastų mokslinių straipsnių autorių nuomonės labai skirtingos. Bet visgi įvertinus MEDLINE, Embase, Cochrane Controlled Trial Register ir kitose mokslinės literatūros bazėse pateikiamų tyrimų duomenis, nustatyta, kad NENS poveikis nugaros skausmui mažinti yra didesnis nei masažas ar manipuliacinė stuburo terapija (Sakalauskienė, 2009). Kitų mokslininkų darbuose teigiama, kad NENS turi ypač didelę įtaką lėtinio nugaros skausmo malšinimui (ypač aukšto dažnio srovėmis), tačiau nepatvirtinama, kad NENS galėtų mažinti neįgalumą ar turėti ilgą išliekamąjį poveikį (Poitras et al. 2008).
3. 2. Liemens judesių amplitudės vertinimas
3.2.1. Liemens lenkimas
Pirmos grupės tiriamųjų liemens lenkimo amplitudės vidurkis prieš tyrimą buvo 20±0,8 cm, Me – 20,5 cm, mažiausia reikšmė - 16 cm, didžiausia - 24 cm (17 pav.). Pagal modifikuotą Shober’o mėginį, pradiniai tiriamųjų duomenys buvo intervale nuo 4 iki 5 cm – liemens paslankumas vertinamas kaip normalus. Po poveikio programos tiriamųjų liemens lenkimo amplitudės vidurkis buvo
