1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA
PETRAS GEDMINAS
GALVOS KAKLO NAVIKŲ 18FDG PET/KT METABOLIZMAS, VERTINIMO YPATUMAI Magistro programos „Medicina“ baigiamasis darbas
Darbo vadovas Doc. Nemira Jurkienė Kaunas, 2020
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 5 3. PADĖKA ... 7 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 75. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
6. SANTRUMPOS ... 8
7. SĄVOKOS ... 9
8. ĮVADAS ... 10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12 11. TYRIMO METODIKA ... 17 12. REZULTATAI ... 19 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 26 14. IŠVADOS ... 28 15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 29
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Petras Gedminas.
Darbo pavadinimas: Galvos kaklo navikų 18FDG PET/KT metabolizmas, vertinimo ypatumai. Tyrimo tikslas: Įvertinti įvairių galvos ir kaklo navikų metabolinį aktyvumą priklausomai nuo morfologijos, lokalizacijos bei jų stadijos ir piktybiškumo.
Darbo uždaviniai:
1. Palyginti galvos ir kaklo plokščialąstelinės karcinomos metabolinį aktyvumą priklausomai nuo stadijos, diferenciacijos laipsnio, lokalizacijos.
2. Palyginti seilių liaukų navikų metabolinį aktyvumą priklausomai nuo piktybiškumo. 3. Palyginti piktybinių ir gerybinių skydliaukės incidentaliomų metabolinį aktyvumą.
Tyrimo metodas: Buvo atlikta literatūros straipsnių paieška naudojant PubMed duomenų bazę. Atrinkti straipsniai, kurių publikavimo data buvo 2005 m. 05 mėn. 01 d. – 2020 m. 05 mėn. 01 d. Paieškai duomenų bazėje naudoti šie raktiniai žodžiai anglų kalba: FDG PET/CT parameter, head neck tumour, salivary gland tumour, thyroid incidentalioma. Iš viso rasti 238 straipsniai, kuriems pritaikius atmetimo ir įtraukimo kriterijus, atrinkta 15 straipsnių.
Tyrimo rezultatai: Klinikiniuose tyrimuose, kuriuose vertintas plokščialąstelinės galvos ir kaklo karcinomos metabolinis aktyvumas, rezultatai vienareikšmiškai rodo, kad metabolinis aktyvumas nepriklauso nuo naviko diferenciacijos laipsnio – tiek SUV, tiek MTV ir TLG reikšmingai nesiskyrė. Daugelis straipsnių atskleidė, kad metabolinis aktyvumas reikšmingai didesnis vėlyvesnės stadijos navikuose, ypač T4 lyginant su ankstyvos stadijos navikais. Nagrinėjant seilių liaukų navikų metabolinį aktyvumą, didžioji dalis straipsnių teigia, kad SUVmax ir SUVmean nepriklauso nuo piktybiškumo, bet TLG ir MTV gali patikimai diferencijuoti piktybinius ir gerybinius seilių liaukų navikus. Viename straipsnyje aptarta, kad SUVmax patikimai didesnis priklausomai nuo paausinės seilių liaukos naviko diferenciacijos, bet ne nuo stadijos. Naujesni tyrimai nagrinėję skydliaukės incidentaliomų metabolinį aktyvumą nustatė, kad SUVmax, MTV ir TLG ryškiai skiriasi tarp piktybinių ir gerybinių darinių, nors ankstesniame tyrime SUVmax nesiskyrė.
Išvados:
1. Galvos kaklo navikų plokščialąstelinės karcinomos metabolinis aktyvumas nepriklauso nuo diferenciacijos laipsnio, bet didesnis aktyvumas būdingesnis vėlyvesnės T stadijos navikuose.
4 2. Seilių liaukų navikų metabolinis aktyvumas didesnis piktybiniuose navikuose, vertinant tūrinius parametrus – MTV ir TLG, o SUVmax ir SUVmean rodė vienodą kaupimą tiek piktybiniuose, tiek gerybiniuose dariniuose.
3. Skydliaukės piktybinių incidentaliomų metabolinis aktyvumas didesnis už gerybinių atsitiktinių radinių, vertinant SUVmax, MTV ir TLG.
5
2. SUMMARY
Author: Petras Gedminas.
Work title: The Metabolism and Evaluation Peculiarities of the Head and Neck tumours 18 FDG PET/CT.
The aim of research: to evaluate metabolic activity of various head and neck tumours depended on morphology, localization, malignancy and stage.
Research objectives:
1. To compare a metabolic activity of squamous cell carcinoma of head and neck tumours depended on stage, differentiation grade, localization.
2. To compare metabolic activity of tumour of salivary gland depended on malignancy, stage and differentiations grade.
3. To compare metabolic activity of benign and malignant thyroid incidentaliomas.
Research methods: literature review was performed by using PubMed database. Selected articles were publicated from 1st of May 2005 to 1st of May 2020. These keywords were used for search: FDG PET/CT parameter, head neck tumour, salivary gland tumor, thyroid incidentalioma. 238 articles were found, 15 articles of them were included in literature review after using inclusion and rejection criteria.
Research results: clinical studies’, which aim was to evaluate metabolic activity of squamous cell carcinoma of head and neck, results revealed that metabolic activity does not depend on tumour differentiation grade-between SUV, MTV also TLG there was no statistically significant difference. Activity depending on stage was different: majority of studies revealed that 18 FDG is accumulated more in later stages especially in T4 stage than early stage tumours. While analysing metabolic activity of salivary gland tumours, greater part of articles display, that SUVmax and SUVmean does not depend on malignancy, but TLG and MTV can reliably differentiate malignant and benign salivary gland tumours. One article discussed, that SUVmax is reliably higher, depending on parotid salivary gland tumour differentiation but not stage. Recent studies showed that SUVmax, MTV and TLG is markedly higher in malignant thyroid incidentaliomas than benign although previous study revealed no difference between SUVmax.
Research conclusions:
1. Metabolic activity of squamous cell carcinoma of head and neck does not depend on differentiation grade but is appropriate higher in later T stage tumours.
6 2. Metabolic activity of salivary gland tumours is higher in malignant ones, evaluating volumetric parameters – MTV and TLG, although SUVmax and SUVmean showed no difference in uptake between malignant and benign lesions.
3. Metabolic activity of malignant thyroid incidentaliomas is higher than benign while evaluating SUVmax, MTV and TLG.
7
3. PADĖKA
Dėkoju Doc. Nemirai Jurkienei už patarimus rašant magistro baigiamąjį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro pritarimas atlikti minėtą tyrimą. Leidimo numeris: BEC-MF-382.
8
6. SANTRUMPOS
18-FDG – 18-fluorodeoksigliukozė G – diferenciacijos laipsnis KT – kompiuterinė tomografija M - vidurkisMRT – magnetinio rezonanso tomografija Mts - metastazės
MTV – metabolinis naviko tūris (angl. metabolic tumor volume) PET – pozitronų emisijos tomografija
PET/KT – pozitronų emisijos tomografija su kompiuterine tomografija SUV – standartizuota kaupimo vertė (angl. standardized uptake value)
SUVmax – maksimali standartizuota kaupimo vertė (angl. maximum standardized uptake value) SUVmean – vidutinė standartizuota kaupimo vertė (angl. mean standardized uptake value) ST – standartinis nuokrypis
TLG – visiška naviko glikolizė (angl. total lesion glycolysis) UG – ultragarsinis tyrimas
9
7. SĄVOKOS
Skydliaukės incidentalioma – atsitiktinai PET/KT tyrimo ar kitų diagnostinių tyrimų metu aptiktas skydliaukės navikas.
10
8. ĮVADAS
Nepaisant didžiulio medicinos progreso vėžio gydyme, vėžys tebėra viena iš dažniausių mirties priežasčių pasaulyje. 2018 metais užregistruota 18,1 mln. naujų šios ligos atvejų ir 9,6 mln. mirčių nuo vėžio [1]. Galvos-kaklo vėžys sudaro 5,4 proc. visų vėžio atvejų. 2018 metais pasaulyje nustatyta apie 980 tūkst. naujų galvos-kaklo vėžio atvejų ir 450 tūkst. mirčių nuo šios ligos. Ši navikų grupė užima 6 vietą tarp dažniausiai pasitaikančių pasaulyje ir dalis iš šios grupės yra susiję su dideliu mirtingumu [2].
Liga yra komplikuota dėl atkryčių, išplitimo regioniniuose limfmazgiuose, gretutinių pirminių navikų ir tolimųjų metastazių (mts) [3]. Kai liga nustatoma ankstyvoje stadijoje, pacientų išgyvenamumas yra apie 80 %, tačiau daugiau nei 50 % sergančių asmenų diagnozė nustatoma tik esant pažengusiai ligos stadijai ( esant išplitimui į regioninius limfmazgius ar tolimosioms mts), kas žymiai pablogina prognozę [4; 5]. Kiek daugiau nei 50 % pacientų išgyvena daugiau nei 5 metus nuo diagnozės nustatymo [3].
Pirminių navikų diagnostikoje naudojama kompiuterinė tomografija (KT) arba magnetinio rezonanso tyrimas (MRT) [6]. Paminėti vaizdiniai tyrimai yra ne tokie tikslūs norint tiksliai nustatyti išplitimą į regioninius limfmazgius, ypač patologiškai nepadidėjusius (nes remiasi limfmazgių dydžiu), kur pozitronų emisijos tyrimas su kompiuterine tomografija (PET/KT) yra pastebimai tikslesnis – pasižymi didesniu jautrumu (80 % prieš 75 %) ir specifiškumu (86 % prieš 79 %) lyginant su KT ar MRT [5]. Dėl savo galimybių 18-FDG PET/KT dar dažnai naudojamas galvos ir kaklo navikų diagnostikoje, nes galimas stadijos patikslinimas ir tolimųjų mts bei nenustatytų gretutinių pirminių navikų nustatymas [6]. Skirtingi navikai pasižymi skirtingu gliukozės taip pat ir 18-FDG kaupimu, todėl nėra nustatytos slenkstinės vertės, kuria remiantis būtų galima diagnozuoti navikus, bet kaupimas gali būti naudingas agresyvesnių navikų nustatymui ir gydymo pasirinkimui [7]. 18-FDG PET/KT metu gautų parametrų reikšmių prognostinė vertė yra ne iki galo išspręstas klausimas, bet teoriškai didesnės parametrų reikšmės turėtų būti susijusios su agresyvesniu naviku, kas galėtų būti naudinga jų diagnostikoje [8]. Šiame tyrime buvo tiriamas 18-FDG PET/KT galvos ir kaklo navikų metabolinis aktyvumas ir jo priklausomybė nuo navikų ypatumų.
11
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Įvertinti įvairių galvos ir kaklo navikų metabolinį aktyvumą priklausomai nuo morfologijos, lokalizacijos bei jų stadijos ir agresyvumo.
Darbo uždaviniai:
1. Palyginti galvos ir kaklo plokščialąstelinės karcinomos metabolinį aktyvumą priklausomai nuo stadijos, diferenciacijos laipsnio, lokalizacijos.
2. Palyginti seilių liaukų navikų metabolinį aktyvumą priklausomai nuo piktybiškumo. 3. Palyginti piktybinių ir gerybinių skydliaukės incidentaliomų metabolinį aktyvumą.
12
10.
LITERATŪROS APŽVALGA
Galvos kaklo navikai pagal užimamą anatominę vietą gali būti burnos ertmės, ryklės (burnaryklės, nosiaryklės ir gerklaryklės), gerklų, seilių liaukų, skydliaukės. Apie 40 % navikų lokalizuojasi burnoje ir burnaryklėje, 25 % gerklose, 15 % nosiaryklėje ir gerklaryklėje, o likę 20 % seilių liaukose, skydliaukėje ir kitose srityse [9]. Piktybiniai arba gerybiniai navikai gali susidaryti odoje, gleivinėje, didžiosiose ir mažosiose seilių liaukose, skydliaukėje, limfmazgiuose ar iš mezenchimos kilusiuose organuose [7]. Plokščialąstelinė karcinoma, kuri kyla iš viršutinių kvėpavimo takų ir virškinamojo trakto gleivinės epitelio, sudaro apie 90 % visų galvos kaklo srities navikų [10]. O seilių liaukų navikai randami maždaug 5 % sergančiųjų galvos ir kaklo navikais ir tik apie 30 % jų būna piktybiniai [11; 12]. Tai tokie histologiniai potipiai, kaip adenokarcinoma, mukoepidermoidinė, acininė, adenocistinė karcinoma [13]. Tabako rūkymas ir didelis alkoholio suvartojimas pripažinti pagrindiniais rizikos veiksniais galvos ir kaklo plokščialąstelinei karcinomai išsivystyti [10]. Nors šie faktoriai susiję su didele dalimi šios srities navikų susidarymu, burnaryklės vėžio patogenezėje svarbiausia žmogaus papilomos viruso infekcija (ŽPV) (ypač 16 ir 18 tipas)[5; 10]. Be to, tam tikri navikai būdingesni vienai ar kitai lyčiai, pavyzdžiui plokščių ląstelių karcinoma būdingesnė vyrams, skydliaukės navikai dažniau pasitaiko moterims, kurių pagrindiniai yra papilinė, folikulinė, medulinė ir anaplastinė karcinoma [7; 14]. PET/KT – tai neinvazinis, vaizdinis tyrimo metodas, kuris leidžia įvertinti audinių funkcinę būklę (metabolinį aktyvumą) ir anatominę lokalizaciją [15; 16]. 18 – Fluorodeoksigliukozė (18-FDG) išlieka dažniausiai naudojamas radiofarmacinis preparatas, naudojamas PET/KT tyrimui onkologinių ligų diagnostikoje [17]. Navikinės ląstelės pasižymi padidėjusiu gliukozės sunaudojimu. 18-FDG yra gliukozės analogas, kurį suleidus, jis kaip ir gliukozė patenka į ląsteles per gliukozę transportuojančius membranos proteinus [17]. Ląstelėje 18-FDG yra fosforilinama fermento heksokinazės, bet tolimesniame gliukozės metabolizme dalyvauti nebegali, todėl kaupiasi ląstelėje [17]. Reikšmingi molekuliniai faktoriai, lemiantys didesnį 18-FDG kaupimą navikinėse ląstelėse palyginus su normalaus audinio ląstelėmis, yra padidėjusi gliukozę pernešančių baltymų ekspresija ir padidėjęs hekzokinazės aktyvumas [17]. Šio diagnostikos metodo panaudojimas galvos kaklo navikų diagnostikoje susiduria su tokiais sunkumais, kaip smulkios struktūros ir sudėtinga šios srities anatomija bei galimas fiziologinis 18-FDG kaupimas šios srities organuose (balso klostėse, seilių liaukose, kaklo raumenyse, limfoidiniame audinyje – Valdejerio žiede (gomurio, ryklės ir liežuvio migdolai) ir ruduosiuose riebaluose) [6]. Be to, infekcijų, uždegiminių ligų ir gydymo sukelti uždegiminiai pakitimai gali sukelti židininį radiofarmacinio preparato kaupimą, taigi 18-FDG kaupimas nėra visiškai specifiškas navikams, nes galimi klaidingai teigiami tyrimo
13 rezultatai [6; 17]. Atsitiktinis 18-FDG kaupimas pasitaiko gana dažnai ir apima galimas mts, kitus pirminius navikus, intervencinių procedūrų ar chirurginio gydymo sukeltus uždegiminius pokyčius, infekcijas [17]. Metser ir kitų atliktoje apžvalgoje, kurioje vertinta daugiau nei 1000 pacientų 18-FDG PET/KT rezultatai, daugiau nei ketvirtadaliui buvo rastas atsitiktinis kaupimas, kurių dažniausia priežastis buvo infekcinis ar neinfekcinis uždegimas [17]. Keletas gerybinių navikų, tokių kaip seilių liaukų Vartino navikas ir pleumorfinė adenoma ar skydliaukės adenoma irgi pasižymi padidėjusiu 18-FDG kaupimu [18]. Klinikinėje praktikoje 18-FDG PET/KT naudojama pirminiam naviko stadijos nustatymui, sunkesniais atvejais, kai klinikinis įvertinimas ir kiti vaizdiniai tyrimai abejotini, atsako į gydymą įvertinimui ir naviko atkryčiui nustatyti [19; 20]. Remiantis kitu šaltiniu 18-FDG PET/KT tyrimas yra svarbus ne tik diagnostikoje, bet ir planuojant radioterapinį gydymą bei naviko sekimui po gydymo [6]. Kadangi tyrimo metu skenuojamas visas kūnas, kartu jis suteikia informaciją ir apie tolimąsias mts ir galimus kitus pirminius navikus [19]. Nustačius gretutinį pirminį naviką galima tiksliau parinkti kuo efektyvesnį gydymą ir padidinti išgyvenamumo tikimybę, esant anksti nustatytai galvos ir kaklo plokščių ląstelių karcinomai [6]. Beje, dėl plačiai naudojamo 18-FDG PET/KT dažniau aptinkamos ir skydliaukės incidentaliomos – atsitiktinai diagnostinio tyrimo metu rasti skydliaukės dariniai [21]. PET/KT tyrimo metu gali būti rastas difuzinis arba židininis 18–FDG kaupimas (darinio difuzinis radiofarmacinės medžiagos kaupimas dažniausiai yra gerybinis, o židininis – priešingai, didesnė rizika, kad kaupimas piktybinis) [22; 23]. Be to, normalus skydliaukės audinys įprastai kaupia mažai arba iš viso nekaupia 18– FDG [22]. Taigi 18–FDG PET/KT tyrimo metaboliniai parametrai gali padėti diferencijuoti šios liaukos incidentaliomas [21]. O skydliaukės piktybinių ir gerybinių darinių diferenciacija yra svarbi atsisakant nereikalingų operacijų ir numatant prognozę [23].
Daugelį metų pagrindinis 18-FDG PET/KT tyrimo kaupimo matavimo parametras vertinant įvairius navikus buvo maksimali standartizuota kaupimo vertė (SUVmax) [24]. Nors tai gana lengvai gaunamas parametras, nustatant didžiausią 18-FDG kaupimo intensyvumo tašką audinyje, bet taikant jį sunku atskirti piktybinį procesą nuo uždegiminio [17]. SUVmean taip pat dažnai naudojamas klinikinėje praktikoje, bet šis matmuo priklauso nuo žmogaus, kuris apibrėžia dominantį plotą [25]. SUVmean – tai naviko sukaupto radionuklido kiekio santykis su hipotetiniu kiekiu, kuris būtų sukauptas tokio paties tūrio regione, jei radionuklidas būtų vienodai paskirstytas visame kūne [26]. Dėl padidėjusios glikolizės, ląstelių proliferacijos, rūgščių produkcijos, reikalingos navikui plisti į aplinkinius audinius, navikų sunaudojamas didesnis kiekis gliukozės gali atsispindėti padidėjusiomis SUV reikšmėmis [27]. O didelės SUV vertės prognozuoja piktybiškesnį procesą [26]. Proceso piktybiškumą taip pat nurodo ir naviko diferenciacijos laipsnis (G) – kuo prasčiau diferencijuotos naviko ląstelės, tuo jis agresyvesnis. Galvos ir
14 kaklo plokščialąsteliniai navikai gali būti gero (G1), vidutinio (G2) arba blogo (G3) diferenciacijos laipsnio, kuris gaunamas pagal kriterijus, pavaizduotus 1 lentelėje [28; 29].
1 lentelė. Piktybiškumo vertinimo kriterijai (pagal Agaimy A., Weichert W.)
G1 G2 G3
Branduolio/plazmos santykis
Įprastas Vidutiniškai padidėjęs Labai padidėjęs Branduolio morfologija žemas pleomorfizmas (>75% subrendusių ląstelių) Vidutinis pleomorfizmas (50–75%) subrendusių ląstelių), nehomogeniškas chromatinas Aukštas pleomorfizmas (<50% subrendusių ląstelių)
Mitozės Kelios, ne atipinės, ląstelių grupių periferijoje
Padaugėję, kartais atipinės, išsibarsčiusios ląstelių grupėse Gausu, išsisklaidžiusios, dažnai atipinės Keratinizacija Aukšta ( >50% ląstelių) Vidutiniška – žema (50 – 5 % ląstelių) Žema – nėra (5 – 0 % ląstelių)
Kadangi SUVmax neatspindi viso naviko metabolinio aktyvumo, naujesnėse studijose labiau kreipiamas dėmesys į tūrinius parametrus, tokius kaip – metabolinis naviko tūris (MTV) ir visiška naviko glikolizė (TLG), kurie atspindi viso naviko tūrį ir metabolinį aktyvumą, jų papildomą diagnostinę ir prognostinę vertę [24; 30; 31]. MTV – tai naviko audinių tūris, kuris aktyviai kaupia 18-FDG, o TLG – tai dydis suskaičiuojamas padauginus vidutinę SUV vertę (SUVmean) tiriamame regione ir MTV [32]. Tačiau lyginant visus šiuos parametrus svarbiausią prognostinę reikšmę, kalbant apie galvos ir kaklo navikus, turi MTV ir TLG [31]. Beje, skydliaukės incidentaliomų piktibiškumui diferencijuoti MTV ir TLG yra tikslesni parametrai, o SUVmax vertinimas yra diskutuotinas [23]. Nemažai tyrimų įrodė PET/KT efektyvumą ir tikslumą diagnozuojant įvairius galvos ir kaklo navikus, tačiau seilių liaukų navikai gali sukelti sunkumų, pavyzdžiui adenocistinės karcinomos 18-FDG kaupimas yra žemas [33]. Todėl seilių liaukų piktybiniai pakitimai, su santykinai mažu 18-FDG kaupimu, gali būti nustelbti įprastinio fiziologinio kaupimo [34]. Svarbu, kad 18-FDG PET/KT parametrai yra tolydieji kintamieji, kurie matuojami kiekybiškai, todėl taikymui klinikinėje praktikoje svarbu nustatyti slenkstinę ribą [31].
18-FDG PET/KT pasižymi dideliu jautrumu (>95 %) nustatant galvos kaklo piktybinius darinius, bet nėra pranašesnis už kontrastinę KT ar MRT su kontrastu nustatant stadiją, nes sunku nustatyti naviko išplitimo apimtį ir ryšį su gretimomis struktūromis, todėl klinikinėje praktikoje pirminių navikų diagnostikoje naudojama MRT, KT ir endoskopija [6; 19]. Taip pat PET/KT tikslumas nustatant
15 perineurinį išplitimą yra mažesnis nei MRT, bet pasižymi didesniu jautrumu diagnozuojant bei suteikia daugiau informacijos apie giliai audiniuose esančius navikus, lyginant su KT ir MRT [19]. Pavyzdžiui nustatant burnos ertmės navikus PET/KT jautrumas buvo 96,3 %, o KT ir MRT – 77,8 % ir 85,2 % atitinkamai [19]. Įprastiniai vaizdiniai tyrimai yra riboto tikslumo norint tiksliai nustatyti mts patologiškai nepadidėjusiuose regioniniuose limfmazgiuose, kur PET/KT yra pastebimai tikslesnis – pasižymi didesniu jautrumu (80 % prieš 75 %) ir specifiškumu (86 % prieš 79 %) lyginant su KT ar MRT [5]. Esant kaklinių limfmazgių mts ir nežinant pirminio naviko, 18-FDG PET/KT yra tinkamiausias metodas norint nustatyti pirminio naviko lokalizaciją, tokiu metodu nežinomos lokalizacijos piktybinis darinys nustatomas 25 – 38,5 % [6]. O jau diagnozavus galvos ir kaklo piktybinį naviką, 18-FDG PET/KT pagrindinė indikacija yra nustatyti, ar kaklo limfmazgiai yra įtraukti į procesą, kas yra vienas svarbiausių prognostinių faktorių [6]. Deja, tyrimo metu gali būti neaptikti maži pažeisti limfmazgiai (galimas klaidingai neigiamas rezultatas), o uždegimo apimti limfmazgiai gali kaupti radiofarmacinį preparatą (galimas klaidingai teigiamas rezultatas) [6]. Esant labai smulkiems pažeidimams 18-FDG PET/KT diagnostika yra menka, dėl tyrimo metu atliekamų 4-6mm storio pjūvių, tokiu atveju svarbiausi yra histopatologinio tyrimo rezultatai [6]. Tikslus stadijos nustatymas yra būtinas gydymo planavimui, taigi ir tolimesnei prognozei. Galvos kaklo navikų diagnostiką ir stadijavimą sudaro klinikinis ištyrimas, endoskopija, ultragarsinis tyrimas (UG), KT ar MRT [5]. Vis dėlto vaizdiniai tyrimai, paremti tik morfologine informacija, turi tam tikrų apribojimų, pavyzdžiui nustatant mažus navikus nepakitusiuose organuose. Čia PET/KT turi pastebimai didesnį tikslumą (jautrumas >95%). PET/KT tikslesnis aptinkant navikus už endoskopiją, bet ši procedūra vis tiek išlieka auksiniu standartu diagnozės nustatyme, nes tai vienintelis būdas patikrinti diagnozę histologiškai [5]. Be to, pačiame paviršiuje esantys pažeidimai puikiai matomi klinikinio tyrimo metu, bet ne visada aptinkami vaizdinių tyrimų, dėl užimamo mažo tūrio [7].
Gydymas priklauso nuo vėžio stadijos, vietos ir histologijos. Jį gali sudaryti chirurginis pašalinimas, chemoterapija, radioterapija ir jų deriniai, bet dažniausiai kaklo ir galvos navikai gydomi taikant radiochemoterapiją [13]. Keleto tyrimų rezultatai parodė, kad 18-FDG PET/KT yra tikslesnis nei įprastiniai vaizdiniai tyrimai, taikomi galvos ir kaklo srities diagnostikoje, todėl taikant šį diagnostinį metodą netgi trečdaliui pacientų pasirenkamas kitoks gydymo būdas [6]. Jeigu taikoma radioterapija, taikant 18-FDG PET/KT ne tik aptinkamos sunkiai diagnozuojamos kaklinių limfmazgių mts, bet ir yra sumažinamas taikinio tūris, taip sumažinant galimų ankstyvų bei vėlyvų šalutinių poveikių riziką po radioterapinio gydymo [6]. 18-FDG PET/KT dažnai naudojamas norint įvertinti atsaką į gydymą. Tai galima paaiškinti tuo, kad tokiu atveju daugiau kaip 95 % yra išvengiama nebūtinų invazinių diagnostinių procedūrų ir apie 75 % kaklo disekcijų, taip sumažinant blogų baigčių ir mirštamumo riziką [6]. Gydymo
16 agresyvumas priklauso nuo nustatytos SUVmax reikšmės dydžio. Iš to seka, kad agresyvesnis gydymas yra taikomas pacientams, kuriems nustatoma aukšta SUVmax reikšmė, nes būtent tokie pacientai turi blogesnę išgyvenamumo tikimybę [3]. Gydymo sudėtingumas pasireiškia tuo, kad navikai pasižymi heterogeniškumu. Tokie faktoriai, kaip didelė ląstelių proliferacija ir nekrozė, dėl nepakankamo deguonies aprūpinimo lemiantys heterogenišką 18-FDG kaupimą, gali būti pagrindine atsparumo gydymui priežastimi [31].
17
11.
TYRIMO METODIKA
11.1 Paieškos metodai
Ši mokslinės literatūros sisteminė apžvalga atlikta remiantis PRISMA sisteminės apžvalgos principais. Paieška buvo atlikta elektroninėje medicininėje duomenų bazėje PubMed (MEDLINE). Apžvalgai ieškota straipsnių, kurie publikuoti 2005 m. 05 mėn. 01 d. – 2020 m. 05 mėn. 01 d. laikotarpiu. Buvo naudojami angliškų raktažodžių deriniai – PET/CT, 18 FDG PET/CT parameter, head neck tumour, salivary gland tumour, thyroid incidentalioma. Paskutinės paieškos data - 2020 m. 05 mėn. 01 d., kontakto su straipsnių autoriais nebuvo. Atrankos schema pavaizduota 1 paveiksle.
11.2 Įtraukimo ir atmetimo kriterijai: Įtraukimo kriterijai:
1. Straipsniai buvo publikuoti 2005 m. 05 mėn. 01 d. – 2020 m. 05 mėn. 01 d. 2. Prieiga prie pilno straipsnio per LSMU prenumeruojamas duomenų bazes. 3. Straipsniai prieinami anglų kalba.
4. Straipsniai, kuriuose tyrimo objektas yra žmogus.
5. Straipsnyje analizuojamas galvos ir kaklo navikų 18 FDG PET/KT metabolizmas, metabolizmo priklausomybė nuo navikų ypatumų, vertinama naudojant SUV ir/ar MTV, TLG parametrus.
Atmetimo kriterijai:
1. Straipsniai publikuoti iki 2005m. 05 mėn. 01 d. 2. Negauta prieiga prie pilno teksto straipsnio. 3. Straipsniai, kurių nebuvo galima rasti anglų kalba. 4. Straipsniuose tyrimo objektas nėra žmogus.
5. Straipsniai kuriuose trūksta SUV ir/ar MTV, TLG duomenų analizei arba netirti metabolinio aktyvumo skirtumai priklausomai nuo naviko piktybiškumo, stadijos, lokalizacijos.
6. Straipsnyje aprašytame tyrime naudojamos kitos radiofarmacinės medžiagos. 7. Straipsnyje aprašomi stemplės ar ne galvos/kaklo navikų tyrimai.
18 11.3 Elektroninė duomenų paieškos strategija:
Iš pradžių naudojant anksčiau paminėtus raktinius žodžius bei duomenų bazės filtrus, buvo atmesti straipsniai, kurie publikuoti anksčiau nei 2005 metų gegužę, taip pat straipsniai publikuoti ne anglų kalba ar tirtas ne žmogus. Vėliau pagal straipsnio pavadinimą ir santrauką atmesti straipsniai, kuriuose aptariama ne 18 – FDG radiofarmacinė medžiaga, tirti stemplės ar kitų ne kaklo ir galvos sričių navikai. Likę potencialiai atitinkantys kriterijus straipsniai su prieinamu pilnu tekstu buvo perskaityti, išanalizuoti ir atmesti tie, kurie neatitiko atrankos kriterijų.
19
12.
REZULTATAI
11.1 Galvos ir kaklo plokščialąstelinės karcinomos metabolinis aktyvumas
A. Surov ir bendraautorių [35] atliktame tyrime buvo tirti 34 pacientai (9 iš jų moterys ir 25 vyrai) sergantys galvos ir kaklo plokščių ląstelių karcinoma (navikai aptikti tonzilėse – 8, burnaryklėje – 7, liežuvyje – 7, gerklaryklėje – 7, gerklose – 5. Tiriamieji buvo suskirstyti į grupes pagal naviko diferenciacijos laipsnį. G1 bei G2 navikų rasta 13, o G3 – 21. Pagal ligos stadiją pacientai suskirstyti į grupes T1/2 (8 pacientai) ir T3/4 (26 pacientai). Buvo apskaičiuota visų navikų SUVmax ir SUVmean bei gauti MTV apibrėžus naviko tūrį, kur SUV ≥ 2,5 ir TLG. Gauti rezultatai pavaizduoti 2 lentelėje.
2 lentelė. 18-FDG PET/KT tyrimo rezultatai (Surov A, Leifels L, Meyer HJ, Winter K, Sabri O)
Diferenciacijos laipsnis T stadija
G1/G2 G3 T1/2 T3/4
SUVmax (M ± SD) 16,01 ± 4,89 16,62 ± 7,16 10,79 ± 4,13 17,93 ± 5,89 SUVmean (M ± SD) 9,28 ± 3,11 9,81 ± 4,49 6,39 ± 2,48 9,81 ± 4,49 MTV (M ± SD) 19,68 ± 14,6 16,82 ± 12,12 9,5 ± 7,92 20,36 ± 13,3 TLG (M ± SD) 188,4 ± 171,1 171 ±186 55,97 ± 39,09 212,3 ± 186,3
Nenustatyta nė vieno iš tirtų parametrų statistiškai reikšmingo skirtumo tarp G1/G2 ir G3 grupių: SUVmax (p = 0,76), SUVmean (p = 0,85), MTV (p = 0,55) bei TLG (p = 0,7). Pacientams sergantiems vėlyvosios stadijos plokščialąsteline karcinoma (T3 ir T4) buvo nustatomos patikimai didesnės parametrų reikšmės nei tiems, kurie serga ankstyvos stadijos liga SUVmax (p = 0,007), SUVmean (p = 0,01), MTV (p = 0,02), TLG (p = 0,002).
L. Leifels ir kolegų [36] tyrime ieškota ryšio tarp 18 – FDG PET/KT parametrų ir pacientų sergančių plokščių ląstelių galvos ir kaklo karcinoma stadijavimo. Šiame tyrime dalyvavo 34 pacientai, kurie buvo tirti ir [35] straipsnio autorių vykdytam tyrime, jie taip pat buvo suskirstyti į grupes pagal G laipsnį ir T stadiją. Tyrimo metu nustatyti SUVmax ir SUVmean vidurkiai pavaizduoti 3 lentelėje.
3 lentelė. 18-FDG PET/KT tyrimo rezultatai (Leifels L, Purz S, Stumpp P, Schob S, Meyer HJ ir kt.)
Diferenciacijos laipsnis T stadija
20 SUVmax (M ± SD) 21,11 ± 8,37 17,79 ± 9,86 14,98 ± 7,88 20,25 ± 9,34
SUVmean (M ± SD) 8,92 ± 3,92 7,75 ± 3,4 6,46 ± 1,6 8,73 ± 3,83
Lyginant metabolinį aktyvumą tarp G1+G2 ir G3 grupių, reikšmingai nesiskyrė nei SUVmax (p = 0,2), nei SUVmean (p = 0,28). Taip pat nerasta reikšmingo skirtumo tarp ankstyvos ir vėlyvos stadijos navikų 18-FDG kaupimo, SUVmax (p = 0,19) bei SUVmean (p = 0,17).
A. Voroquaux ir kitų [25] tyrime dalyvavo 34 ligoniai, kuriems nustatyta įvairių lokalizacijų galvos ir kaklo plokščialąstelinė karcinoma (13 burnaryklės, po 6 gerklaryklės ir burnos ertmės, po 3 nosiaryklės ir gerklų, 2 paausinės liaukos ir 1 paranasalinių sinusų). 5 iš jų buvo G1, 21 – G2 ir 8 – G3 diferenciacijos laipsnio. Be to, 24 buvo pirminiai navikai, o likę 10 recidyvai. Metabolinio aktyvumo duomenys pateikti 4 lentelėje.
4 lentelė. 18-FDG PET/KT tyrimo rezultatai (Varoquaux A, Rager O, Lovblad KO, Masterson K ir kt.)
Diferenciacijos laipsnis navikas
G1 G2 G3 pirminis recidyvas
SUVmax (M ± SD) - - - 14,03 ± 4,85 9,85 ± 4,22
SUVmean (M ± SD) 8,4 ± 5,4 10 ± 3,3 10,5 ± 4,4 10,68 ± 3,72 7,9 ± 3,45 Pirminių navikų SUVmax vertės buvo statistiškai reikšmingai didesnės lyginant pirminius navikus su navikų recidyvais (p = 0,025). Vertinant SUVmean priklausomybę nuo naviko diferenciacijos laipsnio, nerasta statistiškai patikimo skirtumo tarp G1,G2 ir G3 grupių (p = 0,425).
J. Fruehwald-Pallamar ir bendraautorių [37] tyrime dalyvavo 31 pacientas, kuriems diagnozuoti įvairių lokalizacijų galvos ir kaklo plokščių ląstelių navikai. Pagal diferenciaciją 5 buvo gerai diferencijuoti navikai, 22 vidutiniškai ir 4 prastai. Tyrimo rezultatai pateikti 5 lentelėje.
5 lentelė. 18-FDG PET/KT tyrimo rezultatai (Fruehwald-Pallamar J, Czerny C ir kt.)
Diferenciacijos laipsnis
G1 G2 G3
SUVmax (M) 29,3 26,6 22,5
TLG (M) 1213,25 228,83 1518,15
Atlikus matavimus, nerasta metabolinio aktyvumo priklausomybės nuo G laipsnio SUVmax (p > 0,05), TLG (p = 0,167). Taigi, neaptikta patikimo skirtumo tarp navikų diferenciacijos laipsnio. Tyrime
21 taip pat lygintos SUVmax reikšmės pagal T stadiją, tik T4 navikai statistiškai reikšmingai (p = 0,043) daugiau kaupė FDG nei T1-T3 stadijos navikai.
G. Karpathiou ir kolegų [26] atliktame tyrime vertintas ryšys tarp 18 - FDG PET/KT parametrų ir naviko histologinių faktorių (keratinizacijos, navikinio audinio/stromos santykio, ląstelių skaičiaus apsuptų stroma) bei lokalizacijos. Tyrime dalyvavo 99 pacientai, iš jų 84 vyrai ir 15 moterų. Visiems buvo nustatytas pirminis plokščialąstelinis navikas (64 gerklose, 19 gerklaryklėje, 16 burnaryklėje). Skaičiuojant MTV ir TLG buvo pasirinkti SUV ≥ 2,5 ir slenkstinė vertė 40% SUVmax. Jų vertės surašytos 6 lentelėje.
6 lentelė. 18-FDG PET/KT tyrimo rezultatai (Karpathiou G, Gavid M, Prevot-Bitot N, Dhomps ir kt.)
Lokalizacija
gerklaryklė burnaryklė gerklos
SUVmax (M ± SD) 18,2 ± 3,9 15,8 ± 6,5 15,8 ± 6,4 MTV40% (M ± SD) 9,9 ± 4,7 20,1 ± 15,2 10,1 ± 9,2 MTV2,5 (M ± SD) 35,3 ± 19,4 50,1 ± 30,1 29,6 ± 23,8 TLG40% (M ± SD) 107,7 ± 64,9 188,2 ± 144,9 98,9 ± 111,2 TLG2,5 (M ± SD) 212,8 ± 133,9 312 ± 207,2 179,6 ± 178,6
Vertinant naviko lokalizaciją SUVmax reikšmingai nesiskyrė tarp skirtingos lokalizacijos darinių (p = 0,2). Bet kiti tūriniai parametrai statistiškai reikšmingai skyrėsi priklausomai nuo to, kurioje vietoje buvo lokalizuotas navikas MTV 2,5 (p = 0,01), MTV 40% (p = 0,001), TLG 2,5 (p = 0,02), TLG 40% (p = 0,01). Parametrų vertės didesnės buvo tarp burnaryklės navikų palyginus su gerklaryklės ir gerklų.
S. Haerle ir kiti [38] tyrime vertino SUV priklausomybę nuo galvos ir kaklo plokščialąstelinės karcinomos diferenciacijos laipsnio, T stadijos bei lokalizacijos. Tirti 262 pacientai, iš kurių 144 turėjo burnaryklės, 51 gerklaryklės, 33 gerklų, 30 burnos ertmės ir 4 nosiaryklės navikus. Iš 262 navikų 15 buvo G1, 141 – G2 ir 106 – G3 laipsnio. Tyrimo rezultatai pateikti 7 lentelėje.
7 lentelė. 18-FDG PET/KT tyrimo rezultatai ( Haerle SK, Huber GF, Hany TF, Ahmad N, Schmid DT)
Diferenciacijos laipsnis T stadija
G1 G2 G3 T1 T2 T3 T4
SUVmax
(M ± SD) 12,0 ± 4,1 10,4 ± 4,4 10,9 ± 5,0 8,3 ± 3,2 10,2 ± 4,5 11,0 ± 4,3 11,9 ± 4,8 Lokalizacija
22 nosiaryklė burnaryklė gerklaryklė Burnos ertmė gerklos
SUVmax
(M ± SD) 11,5 ± 2,2 10,4 ± 4,5 10,7 ± 5,0 11,4 ± 4,4 11,4 ± 5,1
Gauti rezultatai parodė, jog tarp diferenciacijos laipsnio ir SUVmax reikšmių nėra patikimos priklausomybės (p = 0,232). Vertinant SUVmax priklausomybę nuo lokalizacijos gautas toks pat rezultatas, nei vienos lokalizacijos navikai neišsiskyrė statistiškai didesniu metaboliniu aktyvumu lyginant SUVmax (p = 0,646). SUVmax reikšmingai didesnis buvo tik lyginant naviko T stadiją, T4 pasižymėjo didesniu metaboliniu aktyvumu nei T1 navikai (p < 0,001).
11.2 Seilių liaukų navikų metabolinis aktyvumas
B. S. Kim ir bendraautoriai [39] tyrime aiškinosi 18 FDG PET/KT metabolinių parametrų diagnostinę vertę paausinės liaukos navikų diferenciacijoje. Į tyrimą įtraukti 46 pacientai – 28, kuriems nustatyti gerybiniai pakitimai, kaip Vartino navikas, pleomorfinė adenoma, reaktyvi hiperplazija bei 18 pacientų, kuriems rasti piktybiniai pakitimai – plokščialąstelinė, mukoepidermoidinė, adenocistinė karcinoma ir kt. Tyrimo duomenys pateikti 8 lentelėje.
8 lentelė. 18-FDG PET/KT tyrimo rezultatai (Kim BS, Kim SJ, Pak K.)
Piktybinis navikas Gerybinis navikas
SUVmax (M ± SD) 11,31 ± 9,21 10,22 ± 6,93 SUVmean (M ± SD) 4,95 ± 2,52 4,47 ± 1,66 MTV (M ± SD) 13,57 ± 11,28 3,11 ± 2,62 TLG (M ± SD) 62,48 ± 58,96 14,21 ± 13,87
Metabolinis aktyvumas tarp piktybinių ir gerybinių navikų vertinant SUV reikšmes gautas vienodas: SUVmax (p = 0,82), SUVmean (p = 0,71). Tačiau naudojant 40 % SUVmax slenkstinę vertę nustatyti MTV ir TLG, tyrėjai rado, kad esant piktybiniams navikams MTV (p<0,001) ir TLG (p<0,001) reikšmės gaunamos daug didesnės nei esant gerybiniams.
Y. L. Seo su kolegomis [40] tyrime atrinko 28 pacientus iš 1342 sergančių galvos ir kaklo navikais, kuriems rastas atsitiktinis 18 – FDG kaupimas seilių liaukose. Tarp jų buvo 8 piktybiniai ir 14 gerybinių pakitimų. Buvo vertintas SUVmax abiejose grupėse ir nors piktybinių pažeidimų SUVmax (7 ± 6,6) buvo didesnis nei gerybinių (3,3 ± 2,5), skirtumas tarp jų nebuvo statistiškai reikšmingas (p = 0,14).
23 J. L. Roh ir bendraautorių [34] atliktame tyrime tirta klinikinė 18-FDG PET nauda pacientams sergantiems seilių liaukų piktybiniais navikais. Tirti 34 pacientai, iš jų 25 vyrai ir 9 moterys. 15 tiriamųjų nustatyta paausinės seilių liaukų, 13 pažandinės seilių liaukų ir 6 mažųjų seilių liaukų piktybiniai navikai. Pagal diferenciacijos laipsnį G1/G2/G3 buvo atitinkamai 9/6/19 navikų. Ankstyva ligos stadija (T1/2) nustatyta 12, o vėlyva (T3/4) 22 pacientams. Gavus SUVmax vidurkį (3,8 ± 2,1), pacientai suskirstyti į kategorijas pagal SUV ≤ 4 (19 tiriamųjų) ir > 4 (15 tiriamųjų). SUVmax rezultatai ir pacientų pasiskirstymas pagal grupes pateiktas 9 lentelėje.
9 lentelė. 18-FDG PET/KT tyrimo rezultatai (Roh JL, Chang HR, Choi SH, Jae SK, Jeong HL ir kt.)
Diferenciacijos laipsnis T stadija
G1/G2 G3 T1/2 T3/4
SUV ≤ 4 12 7 9 10
SUV > 4 3 12 3 12
SUVmax 2,8 ±1,3 4,6 ± 2,2 - -
Tarp T1/2 ir T3/4 reikšmingo FDG kaupimo skirtumo nerasta (p = 0,097). O diferenciacijos laipsnis buvo susijęs su SUV kategorija ir SUVmax, reikšmingai metaboliškai aktyvesni buvo G3, kai SUV > 4 (p = 0,019), SUVmax (p = 0,011).
A. Toriihara ir kiti [12] straipsnyje nagrinėjo ar 2 taškų 18 - FDG PET/KT gali padėti atskirti gerybinius ir piktybinius seilių liaukų navikus. Buvo įvertinta 40 seilių liaukų navikų (31 paausinės, 2 poliežuvinės, 7 požandinės) SUVmax (po 20 gerybinių ir piktybinių). Ankstyvos fazės vaizdai padaryti po 60 minučių nuo medžiagos suleidimo, vėlyvos po 120 minučių. Tyrimo duomenys pateikti 10 lentelėje.
10 lentelė. 18-FDG PET/KT tyrimo rezultatai (Toriihara A, Nakamura S, Kubota K ir kt.)
Piktybinis navikas Gerybinis navikas
SUVmax60 (M ± SD) 9,2 ± 4,5 7,3 ± 4,4 SUVmax120 (M ± SD) 11,2 ± 5,9 8,3 ± 5,8
Nei po 60, nei po 120 min darytuose vaizduose SUVmax reikšmės reikšmingai nepriklausė nuo to, ar navikas piktybinis, ar gerybinis. Gautuose rezultatuose ankstyvos fazės SUVmax buvo (p = 0,18), vėlyvosios fazės SUVmax (p = 0,123). Bet palyginus užlaikymo indeksą (kiek procentų SUVmax padidėjo ar sumažėjo tarp skenavimų) buvo gauta, kad piktybinių navikų kaupimo pokytis yra reikšmingai didesnis (20,1% ± 10,2 ir 8,5% ± 12,3; p = 0,006).
24 D. Hadiprodjo ir kolegų [33] tikslas buvo įvertinti 18 – FDG metabolinių parametrų naudą atskiriant piktybinius ir gerybinius paausinės seilių liaukos navikus. Tyrime dalyvavo 49 (25 rastas padidėjęs difuzinis kaupimas, 15 gerybinis navikas, 9 piktybinis navikas) pacientai, kuriems rastas padidėjęs FDG kaupimas seilių liaukose, ir kontrolinė grupė – 49 žmonės, kurie neserga galvos kaklo navikais ir neturėjo padidėjusio šio radiofarmacinio preparato kaupimo. Tiriamiųjų pacientų SUVmax kaupimas buvo patikimai didesnis nei kontrolinės grupės (p < 0,01). Tiriamųjų parametrai (mediana ir tarpkvantilinis plotis) pateikti 11 lentelėje.
11 lentelė. 18-FDG PET/KT tyrimo rezultatai (Hadiprodjo D, Ryan T, Truong MT, Mercier G ir kt.) Padidėjęs difuzinis kaupimas Gerybinis navikas Piktybinis navikas SUVmax 2,55 (1,03 – 4,07) 6,4 (3,4 – 9,0) 11,8 (4,45 – 19,15) MTV - 1,4 (1,0 – 2,9) 8,9 (5,1 – 25,5) TLG - 8,4 (3,9 – 13,6) 67,9 (24,2 – 137,6)
Navikai buvo linkę statistiškai daugiau kaupti FDG už liaukas, kur rastas padidėjęs difuzinis kaupimas (p < 0,01). Tyrėjai rado, kad piktybinių paausinės seilių liaukos navikų kaupimas buvo reikšmingai didesnis nei gerybiniuose palyginus jų SUVmax (p < 0,05), MTV (p = 0,003) ir TLG (p = 0,002).
11.3 Skydliaukės incidentaliomų metabolinis aktyvumas
H. Shi ir kolegos [23] atliktame tyrime vertino 18-FDG PET/KT parametrų vertę nustatant piktybines ir gerybines skydliaukės incidentaliomas. Iš tyrime atrinktų dalyvių 64 rastas piktybinis ir 35 gerybinis pažeidimas. Gautos parametrų reikšmės pateiktos 12 lentelėje. Lyginant piktybinių ir gerybinių skydliaukės incidentaliomų SUVmax (p < 0,001), MTV (p < 0,001) ir TLG (p < 0,001) buvo gauti tokie patys rezultatai, kad piktybiniuose dariniuose metabolinis aktyvumas buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei gerybiniuose.
Kitame H. Shi ir bendraautorių [21] tyrime įtraukti 87 pacientai su skydliaukės incidentaliomomis, tarp jų 52 buvo piktybinės ir 35 gerybinės. Buvo vertinti SUVmax, MTV ir TLG parametrai. Jų reikšmės surašytos 12 lentelėje. Ištyrus matavimus, kaip ir ankstesniame tyrime nustatyta, kad piktybinių skydliaukės incidentaliomų SUVmax (p < 0,001), MTV (p < 0,001) bei TLG (p < 0,001) rodmenys buvo statistiškai reikšmingai didesni nei gerybinių.
25 N. Hagenimana ir kolegų [41] atliktame tyrime buvo norėta nustatyti slenkstinę SUVmax vertę skydliaukės incidentaliomų morfologijai įvertinti. Tyrime vertinti 46 pacientai, iš kurių 25 nustatyta piktybinė liga ir 21 gerybinė. SUV reikšmės surašytos 12 lentelėje. Nors gautos piktybinių pakitimų SUVmax reikšmės buvo didesnės nei gerybinių, bet skirtumas tarp SUVmax nebuvo statistiškai reikšmingas (p = 0,499).
J. Bae ir kiti [42] tyrė piktybinių ir gerybinių skydliaukės incidentaliomų metabolinio aktyvumo skirtumą, bei vyraujančio difuzinio ar židininio kaupimo ryšį su piktybiškumu. Tyrime dalyvavo 99 pacientai, kuriems rastos 23 piktybinės ir 76 gerybinės incidentaliomos. SUV reikšmės pateiktos 12 lentelėje. Pagal SUVmax kaupimą gauta, kad piktybiniai pakitimai pasižymi aktyvesniu metabolizmu už gerybinius (p < 0,001). Taip pat nustatyta, kad židininis kaupimas būdingesnis piktybinei ligai (p = 0,009).
12 lentelė. 18-FDG PET/KT tyrimų rezultatai
Autorius navikas n SUVmax MTV TLG
H. Shi ir kt. piktybinis 64 11,3 ± 8,4 3,3 ± 5,2 37,2 ± 92,8 gerybinis 35 4,8 ± 5,3 0,8 ± 0,9 3,5 ± 7,1 H. Shi ir kt. piktybinis 52 11,89 ± 8,95 3,06 ± 4,30 35,16 ± 82,95 gerybinis 35 4,91 ± 5,28 0,33 ± 0,44 1,96 ± 6,18 N Hagenimana ir kt. piktybinis 25 4,90; 2,95–8,65 - - gerybinis 21 4,40; 3,55–7,73 - - J. Bae ir kt. piktybinis 23 6,64 - - gerybinis 76 3,35 - -
26
13.
REZULTATŲ APTARIMAS
Klinikiniuose tyrimuose [25; 26; 35; 36; 37; 38] buvo nagrinėjama galvos ir kaklo plokščialąstelinės karcinomos 18 - FDG PET/KT metabolinio aktyvumo skirtumai. A. Voroquaux ir kitų [25] tyrimas parodė, kad galvos ir kaklo plokščių ląstelių karcinomos SUVmean reikšmės nesiskiria tarp gerai ir blogai diferencijuotų navikų. A. Surov ir bendraautoriai [35] atlikę tyrimą gavo tokius rezultatus, kurie parodė, kad nė 1 iš 4 parametrų (SUVmax, SUVmean, MTV ir TLG) reikšmingai nesiskyrė tarp geriau ir blogai diferencijuotų navikų. Vertinant metabolinio aktyvumo priklausomybę nuo stadijos, rasta, kad SUVmax, TLG ir MTV parametrai statistiškai didesni vėlyvesnės stadijos navikuose. L. Leifels ir kolegos [36] tyrime nerado jokios SUVmax ar SUVmean priklausomybės nuo naviko diferenciacijos laipsnio bei T stadijos. J. Fruehwald-Pallamar ir bendraautoriai [37] taip pat aiškinosi navikų metabolinio aktyvumo priklausomybę nuo naviko diferenciacijos laipsnio bei T stadijos. Nerasta ryšio tarp metabolinio aktyvumo bei diferenciacijos laipsnio, bet patikimai didesnė SUVmax reikšmė gauta tarp T4 navikų lyginant su likusiomis stadijomis. G. Karpathiou ir kolegos [26] vertino parametrų priklausomybę nuo lokalizacijos ir nustatė, jog SUVmax nesiskyrė, bet tūrinių parametrų vertės buvo didesnės tarp burnaryklės navikų palyginus su gerklaryklės ir gerklų dariniais. Kita vertus S. Haerle ir kolegų [38] tyrime 18-FDG kaupimas reikšmingai nesiskyrė nė 1 iš 5 skirtingų lokalizacijų. Bet metabolinis aktyvumas vertintas tik lyginant SUVmax reikšmes, kurios prieš tai aptartame tyrime, taip pat neišskyrė aktyvesnės lokalizacijos navikų, ką padarė tūriniai parametrai. Nustatyta, kad prastesnė naviko ląstelių diferenciacija nelemia didesnio metabolinio aktyvumo, tačiau vėlyvos T stadijos navikai pasižymėjo reikšmingai didesne SUVmax verte nei ankstyvos. Visi tyrėjai vienareikšmiškai sutaria dėl to, kad naviko metabolinis aktyvumas nuo diferenciacijos laipsnio nepriklauso ir daugelis sutinka, kad vėlyvos T stadijos navikai ypač T4 pasižymi didesniu metabolizmu. Metabolinis aktyvumas skirtingose G grupėse galėjo gautis nereikšmingas ir dėl to, kad daugelyje tyrimų G3 navikų skaičius yra žymiai mažesnis nei G1/G2.
Kituose tyrimuose [12; 33; 34; 39; 40] vertinta seilių liaukų navikų metabolinis aktyvumas priklausomai nuo morfologijos, diferenciacijos laipsnio ir stadijos. A. Toriihara ir kiti [12] nagrinėjo 2 taškų PET/KT naudą padedant diferencijuoti piktybinius ir gerybinius seilių liaukų darinius. Gautos SUVmax reikšmės reikšmingai nesiskyrė, bet rasta, kad reikšmingai skyrėsi jų pokytis per 60 minučių – piktybinių darinių buvo statistiškai didesnis nei gerybinių. Be to, Y. L. Seo ir beandraautoriai [40] tai pat parodė, kad SUVmax negali padėti patikimai atskirti gerybinių ir piktybinių pakitimų paausinėse seilių liaukose. Vienas iš galimų variantų, tokie gerybiniai pažeidimai, kaip Vartino navikas ar pleumorfinė adenoma linkę į didelį 18-FDG kaupimą, dažnai artimą piktybiniams. Beje, nemaža dalis pacientų tirtų
27 pastarajame tyrime jau buvo gavę gydymą prieš atliekant PET/KT, kuris galėjo lemti difuzinio kaupimo atsiradimą ir nulemti rezultatus. B. S. Kim ir kolegų [39] gauti rezultatai parodė, kad SUVmax ir SUVmean patikimai nesiskiria tarp piktybinių ir gerybinių paausinės seilių liaukos darinių, tačiau apskaičiavus MTV ir TLG gauta, kad šie tūriniai parametrai galėtų būti panaudoti diferencijavimui. O D. Hadiprodjo ir kt. [33] taip pat teigia, kad MTV ir TLG gali būti naudojami gerybinių ir piktybinių navikų diferenciacijai paausinėse seilių liaukose, bet jie nustatė, kad ir SUVmax statistiškai reikšmingai didesnis piktybiniuose dariniuose nei gerybiniuose. Taip galėjo gautis dėl mažos imties, kuri buvo sudaryta tik iš 24 žmonių, taip pat straipsnio autoriai teigia, jog dalis gerybiniams priskirtų navikų nebuvo ištirti histologiškai, o tik nustatyti vaizdiniais tyrimais. Kad yra ryšys tarp 18-FDG kaupimo ir diferenciacijos laipsnio parodė J. L. Roh su kolegomis [34], tyrime radę, kad blogos diferenciacijos navikai linkę kaupti statistiškai daugiau 18-FDG nei geros diferenciacijos. Tame pačiame tyrime vertinant SUV tarp T1/2 ir T3/4 nerasta reikšmingo skirtumo.
Tyrimuose [21; 23; 41; 42] aiškintasi ar PET/KT tyrimu nustatomas skydliaukės incidentaliomų metabolinis aktyvumas gali padėti atskirti piktybinius ir gerybinius darinius. Nesenų H. Shi ir kolegų [21] [23] atliktų tyrimų rezultatai rodo, kad piktybinių navikų grupėje visi metabolinio aktyvumo rodikliai (SUVmax, MTV, TLG) buvo žymiai aukštesni už gerybinių, kas leistų manyti, jog 18-FDG PET/KT galėtų padėti jų diferenciacijoje. Be to, J. Bae ir kiti [42] seniau atliktame tyrime gavo, kad 18-FDG kaupimas, išreikštas SUVmax piktybiniuose navikuose, linkęs būti reikšmingai didesnis. Kita vertus N. Hagenimana su kolegomis [41] vertindami metabolinį aktyvumą, gavo priešingus rezultatus – nerado jokio reikšmingo SUVmax skirtumo tarp piktybinių ir gerybinių incidentaliomų. Priešingi rezultatai studijose tyrusiose tik SUVmax galėjo atsirasti dėl per mažos imties arba jos sudėties, didelio navikų heterogeniškumo. Taip pat reikia nepamiršti, kad SUVmax atspindi tik navikinio audinio aukščiausio metabolinio aktyvumo tašką, o ne visą jo aktyvumą. Tuo tarpu MTV ir TLG, kurie sujungia naviko tūrį ir metabolinį aktyvumą, turėtų būti gerokai tikslesni.
28
14.
IŠVADOS
1. Galvos kaklo navikų plokščialąstelinės karcinomos metabolinis aktyvumas nepriklauso nuo diferenciacijos laipsnio, bet būdingesnis didesnis aktyvumas vėlyvesnės T stadijos navikuose.
2. Seilių liaukų navikų metabolinis aktyvumas didesnis piktybiniuose navikuose, vertinant tūrinius parametrus – MTV ir TLG, o SUVmax ir SUVmean rodė vienodą kaupimą tiek piktybiniuose, tiek gerybiniuose dariniuose.
3. Skydliaukės piktybinių incidentaliomų metabolinis aktyvumas didesnis už gerybinių atsitiktinių radinių, vertinant SUVmax, MTV ir TLG.
29
15.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Cortes J, Perez‐García JM, Llombart‐Cussac A, Curigliano G, El Saghir NS, Cardoso F, et al. Enhancing global access to cancer medicines. CA Cancer J Clin. 2020;70(2):105–24.
2. Algtewi E, Owens J, Baker SR. Online support groups for head and neck cancer and health-related quality of life. Qual Life Res. 2017;26(9):2351–62.
3. Abgral R, Keromnes N, Robin P, Le Roux PY, Bourhis D, Palard X, et al. Prognostic value of volumetric parameters measured by 18F-FDG PET/CT in patients with head and neck squamous cell carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2014;41(4):659–67.
4. Al-Ibraheem A, Buck A, Krause BJ, Scheidhauer K, Schwaiger M. Clinical applications of FDG PET and PET/CT in head and neck cancer. J Oncol. 2009;2009.
5. Send T, Kreppel B, Gaertner FC, Bundschuh RA, Strunk H, Bootz F, et al. PET-CT bei Karzinomen im Kopf‑Hals‑Bereich. HNO. 2017;65(6):504–13.
6. Castaldi P, Leccisotti L, Bussu F, Miccichè F, Rufini V. Role of (18)F-FDG PET-CT in head and neck squamous cell carcinoma. Acta Otorhinolaryngol Ital [Internet]. 2013;33(1):1–8. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23620633%0Ahttp://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerend er.fcgi?artid=PMC3631810
7. Tshering Vogel DW, Thoeny HC. Cross-sectional imaging in cancers of the head and neck: How we review and report. Cancer Imaging [Internet]. 2016;16(1):1–15. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s40644-016-0075-3
8. Kubicek GJ, Champ C, Fogh S, Wang F, Reddy E, Intenzo C, et al. FDG-PET staging and importance of lymph node SUV in head and neck cancer. Head Neck Oncol. 2010;2(1):1–7.
9. Carcamo M, Campo V, Behrmann D, Celedón C, Alvear Á, Vásquez P, et al. Head and neck cancer: Validation of the QLQ-H&N35 quality of life questionnaire. Rev Med Chil. 2018;146(5):578–84.
10. Pai SI, Westra WH. Molecular Pathology of Head and Neck Cancer: Implications for Diagnosis, Prognosis, and Treatment. Annu Rev Pathol Mech Dis. 2009;4(1):49–70.
11. Kong X, Li H, Han Z. The diagnostic role of ultrasonography, computed tomography, magnetic resonance imaging, positron emission tomography/computed tomography, and real-time elastography in the differentiation of benign and malignant salivary gland tumors: a meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2019;128(4):431-443.e1.
30 12. Toriihara A, Nakamura S, Kubota K, Makino T, Okochi K, Shibuya H. Can dual-time-point
18F-FDG PET/CT differentiate malignant salivary gland tumors from benign tumors? Am J Roentgenol. 2013;201(3):639–44.
13. Pearson AT, Jackson TL, Nör JE. Modeling head and neck cancer stem cell-mediated tumorigenesis. Physiol Behav. 2017;176(1):139–48.
14. Chmielik E, Rusinek D, Oczko-Wojciechowska M, Jarzab M, Krajewska J, Czarniecka A, et al. Heterogeneity of Thyroid Cancer. Pathobiology. 2018;85(1–2):117–29.
15. Hatt M, Tixier F, Pierce L, Kinahan PE, Le Rest CC, Visvikis D. Characterization of PET/CT images using texture analysis: the past, the present… any future? Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2017;44(1):151–65.
16. Singnurkar A, Poon R, Metser U. Comparison of 18F-FDG-PET/CT and 18F-FDG-PET/MR imaging in oncology: a systematic review. Ann Nucl Med. 2017;31(5):366–78.
17. Rahmana WT, Wale DJ, Viglianti BL, Townsendc DM, Manganaroa MS, Gross MD, et al. The impact of infection and inflammation in oncologic 18 F-FDG PET/CT imaging. Physiol Behav. 2017;176(1):139–48.
18. Ishikita T, Oriuchi N, Higuchi T, Miyashita G, Arisaka Y, Paudyal B, et al. Additional value of integrated PET/CT over PET alone in the initial staging and follow up of head and neck malignancy. Ann Nucl Med. 2010;24(2):77–82.
19. Szyszko TA, Cook GJR. PET/CT and PET/MRI in head and neck malignancy. Clin Radiol [Internet]. 2018;73(1):60–9. Available from: https://doi.org/10.1016/j.crad.2017.09.001
20. Ryu KH, Yoon S, Baek HJ, Kim TH, Moon J Il, Choi BH, et al. Cervical lymph nodes detected by F-18 FDG PET/CT in oncology patients: Added value of subsequent ultrasonography for determining nodal metastasis. Med. 2020;56(1).
21. Shi H, Yuan Z, Yang C, Zhang J, Liu C, Sun J, et al. Role of multi-modality functional imaging in differentiation between benign and malignant thyroid 18F-fluorodeoxyglucose incidentaloma. Clin Transl Oncol. 2019;21(11):1561–7.
22. Sager S, Vatankulu B, Sahin O, Cinaral F, Uslu L, Baran A, et al. Clinical significance of standardized uptake values in thyroid incidentaloma discovered by F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography. J Cancer Res Ther. 2018;14(5):989–93. 23. Shi H, Yuan Z, Yuan Z, Yang C, Zhang J, Shou Y, et al. Diagnostic value of volume-based
fluorine-18-fluorodeoxyglucose PET/CT parameters for characterizing thyroid incidentaloma. Korean J Radiol. 2018;19(2):342–51.
31 24. Rasmussen JH, Fischer BM, Aznar MC, Hansen AE, Vogelius IR, Ofgren JL, et al. Reproducibility of 18F-FDG PET uptake measurements in head and neck squamous cell carcinoma on both PET/CT and PET/MR. Br J Radiol. 2015;88(1048):15–21.
25. Varoquaux A, Rager O, Lovblad KO, Masterson K, Dulguerov P, Ratib O, et al. Functional imaging of head and neck squamous cell carcinoma with diffusion-weighted MRI and FDG PET/CT: Quantitative analysis of ADC and SUV. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2013;40(6):842– 52.
26. Karpathiou G, Gavid M, Prevot-Bitot N, Dhomps A, Dumollard JM, Vieville M, et al. Correlation Between Semiquantitative Metabolic Parameters After PET/CT and Histologic Prognostic Factors in Laryngeal and Pharyngeal Carcinoma. Head Neck Pathol [Internet]. 2019;(0123456789). Available from: https://doi.org/10.1007/s12105-019-01116-z
27. Pietsch C, de Galiza Barbosa F, Hüllner MW, Schmid DT, Haerle SK, Huber GF, et al. Combined PET/CT-perfusion in patients with head and neck cancers might predict failure after radio-chemotherapy: A proof of concept study. BMC Med Imaging [Internet]. 2015;15(1):1–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s12880-015-0102-z
28. Agaimy A, Weichert W. Grading von Tumoren der Kopf‑Hals‑Region. Pathologe. 2016;37(4):285– 92.
29. Akhter M, Hossain S, Rahman QB, Motiur MR. A study on histological grading of oral squamous cell carcinoma and its co-relationship with regional metastasis [Internet]. 2011 [cited 2020 May 1]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3329698/
30. Roh JL, Kim JS, Kang BC, Cho KJ, Lee SW, Kim SB, et al. Clinical significance of pretreatment metabolic tumor volume and total lesion glycolysis in hypopharyngeal squamous cell carcinomas. J Surg Oncol. 2014;110(7):869–75.
31. Koyasu S, Nakamoto Y, Kikuchi M, Suzuki K, Hayashida K, Itoh K, et al. Prognostic value of pretreatment 18F-FDG PET/CT parameters including visual evaluation in patients with head and neck squamous cell carcinoma. Am J Roentgenol. 2014;202(4):851–8.
32. Lin J, Xie G, Liao G, Wang B, Yan M, Li H, et al. Prognostic value of 18F-FDG-PET/CT in patients with nasopharyngeal carcinoma: A systematic review and metaanalysis. Oncotarget. 2017;8(20):33884–96.
33. Hadiprodjo D, Ryan T, Truong MT, Mercier G, Subramaniam RM. Parotid gland tumors: Preliminary data for the value of FDG PET/CT diagnostic parameters. Am J Roentgenol. 2012;198(2):185–90.
32 34. Roh JL, Chang HR, Choi SH, Jae SK, Jeong HL, Cho KJ, et al. Clinical utility of 18F-FDG PET for
patients with salivary gland malignancies. J Nucl Med. 2007;48(2):240–6.
35. Surov A, Leifels L, Meyer HJ, Winter K, Sabri O, Purz S. Associations between histogram analysis DCE MRI parameters and complex 18F-FDG-PET values in head and neck squamous cell carcinoma. Anticancer Res. 2018;38(3):1637–42.
36. Leifels L, Purz S, Stumpp P, Schob S, Meyer HJ, Kahn T, et al. Associations between 18F-FDG-PET, DWI, and DCE parameters in patients with head and neck squamous cell carcinoma depend on tumor grading. Contrast Media Mol Imaging. 2017;2017.
37. Fruehwald-Pallamar J, Czerny C, Mayerhoefer ME, Halpern BS, Eder-Czembirek C, Brunner M, et al. Functional imaging in head and neck squamous cell carcinoma: Correlation of PET/CT and diffusion-weighted imaging at 3 Tesla. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2011;38(6):1009–19.
38. Haerle SK, Huber GF, Hany TF, Ahmad N, Schmid DT. Is there a correlation between 18F-FDG-PET standardized uptake value, T-classification, histological grading and the anatomic subsites in newly diagnosed squamous cell carcinoma of the head and neck? Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology. 2010;267(10):1635–40.
39. Kim BS, Kim SJ, Pak K. Diagnostic value of metabolic heterogeneity as a reliable parameter for differentiating malignant parotid gland tumors. Ann Nucl Med. 2016;30(5):346–54.
40. Seo YL, Yoon DY, Baek S, Lim KJ, Yun EJ, Cho YK, et al. Incidental focal FDG uptake in the parotid glands on PET/CT in patients with head and neck malignancy. Eur Radiol. 2015;25(1):171– 7.
41. Hagenimana N, Dallaire J, Vallée, Belzile M. Thyroid incidentalomas on 18FDG-PET/CT: A metabolico-pathological correlation. J Otolaryngol - Head Neck Surg. 2017;46(1):1–7.
42. Bae JS, Chae BJ, Park WC, Kim JS, Kim SH, Jung SS, et al. Incidental thyroid lesions detected by FDG-PET/CT: Prevalence and risk of thyroid cancer. World J Surg Oncol. 2009;7:1–7.
