1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
VISUOMENĖS SVEIKATOS FAKULTETAS
Eglė Ligmantė Minevičienė
VEIKSNIAI LEMIANTYS ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ LIGOMIS
SERGANČIŲ PACIENTŲ ĮSITRAUKIMĄ Į PSICHOSOCIALINĖS
REABILITACIJOS PROGRAMĄ ANTRUOJU REABILITACIJOS ETAPU
Antrosios pakopos studijų baigiamasis darbas
„Gyvensenos medicina“
Studentė
__________Eglė Ligmantė Minevičienė
Mokslinė vadovė ___________Dr. Narseta Mickuvienė
2
SANTRAUKA
Gyvensenos medicina. Magistro baigiamasis darbas. VEIKSNIAI LEMIANTYS ŠIRDIES IR KRAUJAGYSLIŲ LIGOMIS SERGANČIŲ PACIENTŲ ĮSITRAUKIMĄ Į PSICHOSOCIALINĖS REABILITACIJOS PROGRAMĄ ANTRUOJU REABILITACIJOS ETAPU. Minevičienė E. L. Mokslinė vadovė Dr. N. Mickuvienė. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Visuomenės sveikatos fakultetas. Kaunas; 2017. 82 p.
Darbo tikslas - ištirti veiksnius, lemiančius širdies ir kraujagyslių ligomis (ŠKL) sergančių pacientų įsitraukimą į psichosocialinės reabilitacijos programą (PRP) antruoju reabilitacijos etapu.
Darbo uždaviniai. 1. Išanalizuoti socialinių veiksnių įtaką pacientų įsitraukimui į PRP. 2. Ištirti psichologinių veiksnių reikšmę pacientų įsitraukimui į PRP. 3. Išanalizuoti somatinės būklės sunkumo sąsajas su pacientų įsitraukimu į PRP.
Tyrimo metodika. Atliktas retrospektyvinis skerspjūvio tyrimas su imtimi, sudaryta iš LSMU EMI klinikoje vykdomo biomedicininio tyrimo „Psichosomatinių, neuroendokrininių ir miego sutrikimų įtaka išeminės širdies ligos eigai ir reabilitacijai“ tiriamųjų (n=140). Duomenys gauti naudojant validuotus psichologinio ištyrimo instrumentus, surinkti iš kardiologinės reabilitacijos skyriuje užpildytų dokumentų ir psichologų vedamų užsiėmimų lankomumo žurnalų.
Tyrimo rezultatai. Nustatyta, kad turimi socialiniai ryšiai ir parama yra susiję su geresniu įsitraukimu į PRP antrame reabilitacijos etape. Statistiškai reikšmingai geriau į užsiėmimus įsitraukė asmenys, kuriais rūpinosi šeimos nariai, o ne kiti, mažiau artimi žmonės (p = 0,028), be to, nors statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo nustatyta, įsitraukimui turėjo įtakos palaikomų ryšių dažnumas: grupėje tiriamųjų, kurie ryšius su artimaisiais palaiko kasdien, įsitraukusiųjų dalis buvo 20,5 proc. didesnė nei tų, kurie su artimaisiais bendrauja kas savaitę ir rečiau. Šiame tyrime išsilavinimas ir darbinis užimtumas turėjo statistiškai nereikšmingą poveikį (atitinkamai p = 0,193 ir p = 0,818). Taip pat nustatyta, kad į PRP geriau įsitraukė tiriamieji, patiriantys psichologinį distresą. Jų nerimastingumo simptomų įverčiai pagal HADS ir pagal Spielberger situacijos nerimo subskalę STAI-S buvo statistiškai reikšmingai didesni nei neįsitraukusiųjų (atitinkamai p = 0,039 ir p = 0,022). Nors sąsajų tarp D tipo asmenybės konstrukto ir įsitraukimo į PRP nustatyti nepavyko, rezultatai gauti analizuojant DS14 klausimyno neigiamo emocingumo subskalės įverčius patvirtino, kad asmenys patiriantys emocinį diskomfortą geriau įsitraukia į PRP. Statistiškai reikšmingų sąsajų tarp somatinės būklės sunkumo, vertinto pagal diagnozuotą IŠL formą bei funkcinio pajėgumo NYHA klasę, ir įsitraukimo į PRP nenustatyta. Iš tradicinių ŠKL rizikos veiksnių tik nutukimas pasirodė esąs statistiškai reikšmingai susijęs su geresniu dalyvavimu PRP: nutukusių asmenų grupėje įsitraukusiųjų buvo daugiau nei nenutukusių (p = 0,032).
Išvados. Sergančiųjų ŠKL įsitraukimą į PRP antrajame reabilitacijos etape gali lemti tiek socialiniai (socialiniai ryšiai ir parama), tiek psichologiniai (nerimastingumo simptomai, emocinis diskomfortas), tiek su fizine sveikata susiję veiksniai (nutukimas). Juos įvertinus reikėtų individualizuoti PRP konsultacijas siekiant pagerinti pacientų įsitraukimą.
3
SUMMARY
Lifestyle medicine. Master thesis. FACTORS INFLUENCING ENGAGEMENT OF PATIENTS
SUFFERING WITH CARDIOVASCULAR DISEASES INTO THE PROGRAM OF
PSYCHOSOCIAL REHABILITATION DURING THE SECOND STAGE OF COMMON CARDIAC REHABILITATION. Mineviciene EL. Research supervisor Dr N. Mickuviene. Lithuanian University of Health Sciences (LUHS), Academy of Medicine, Faculty of Public Health. Kaunas, 2017. 82 p.
Aim of the study: to investigate factors influencing engagement of patients suffering with cardiovascular diseases into the program of psychosocial rehabilitation (PPR) during the second stage of common cardiac rehabilitation (CR).
Objectives: to analyze the associations between engagement into the PPR and some social, psychological factors, as well as some indicators of somatic health status.
Methods: The retrospective cross-sectional study was conducted. The sample (n=140) was taken from the ongoing research in the clinic of Institute of Behavioral Medicine of LUHS “The influence of psychosomatic, neuroendocrine and sleep disorders on the course of cardiac disease and the outcomes of rehabilitation”. The data was collected using validated instruments of psychological evaluation, extracted from the clinical documents and patient attendance records of PPR sessions.
Results: Social relationships and support have been found associated with better engagement in PPR at the second stage of CR. Participants who were cared for by family members showed better engagement into PPR than those cared for by other, less closely related people (p = 0.028). Moreover, although no statistically significant difference was found, the rate of engagement in the group of patients who reported daily contacts with their caregivers was 20.53 pct. higher than in the group of patients who had contacts with close people weekly and less frequently. In this study education and employment status had no statistically significant effect (p = 0.193 and p = 0.818 respectively). It was also found that persons with psychological distress were better involved in PPR. The scores of their anxiety symptoms measured by Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) and state anxiety sub-scale STAI-S of State-Trait Anxiety Inventory were statistically significantly higher than scores of their counterparts not involved in PPR (p = 0.039 and p = 0.022 respectively). Although the associations between D-type personality construct and engagement in PPR were not identified, the analysis of the Type D Scale-14 (DS14) negative affectivity sub-scale scores confirmed that emotional discomfort is related to better participation in PPR. Somatic status of study participants was evaluated by severity of heart disease diagnosis and functional status by NYHA class. There were no statistically significant associations between the severity of somatic status and engagement in PPR. In regard to traditional risk factors of cardiovascular disease such as type 2 diabetes, hypertension, obesity, only the latter was statistically significantly linked to better participation in PPR (p = 0.032).
Conclusions: In this study better engagement into PPR during the second stage of common CR was associated with well established social relationships and support, psychological distress (higher axiety scores, emotional discomfort) and obesity. All psychosocial factors and indicators of somatic health status should be evaluated and the format of PPR should be adjusted accordingly to the individual findings in order to increase participation rates.
4
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo darbo vadovei dr. Narsetai Mickuvienei už skirtą laiką, naudingus pasiūlymus ir patarimus, dalijimąsi patirtimi ir žiniomis.
Už supažindinimą su antrajame kardiologinės reabilitacijos etape vykdoma psichosocialinės reabilitacijos programa ir svarbias metodines įžvalgas dėkoju LSMU EMI klinikos psichologams Alicjai Juškienei, Juliui Burkauskui, Julijai Gečaitei.
Už dalykišką bendradarbiavimą ir pagalbą atliekant statistinę duomenų analizę dėkoju LSMU EMI Psichosomatinių tyrimų laboratorijos vyresniajai mokslo darbuotojai Aurelijai Podlipskytei.
Pagarbiai,
5
TURINYS
SANTRUMPOS...6
ĮVADAS...7
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...8
1. LITERATŪROS APŽVALGA...10
1.1. Kardiologinė reabilitacija: poreikis, nauda ir organizavimo principai...10
1.2. Veiksniai lemiantys pacientų įsitraukimą į kardiologinės reabilitacijos programas...16
1.3. Psichosocialinių veiksnių sąsajos su širdies ir kraujagyslių ligomis...20
1.3.1. Psichologiniai širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniai...20
1.3.2. Socialiniai širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksniai...28
2. TYRIMO METODIKA...35
2.1.Tyrimo organizavimas ir eiga...35
2.2. Psichosocialinės reabilitacijos programos samprata ir turinys...36
2.3. Tiriamasis kontingentas ir tyrimo etika...37
2.4. Duomenų rinkimo metodai...38
2.4.1.Tyrimo klausimynai...38
2.4.2. Sociodemografinių, klinikinių, programos užsiėmimų lankomumo duomenų rinkimas...41
2.5. Įsitraukimo į psichosocialinės reabilitacijos programą vertinimas...44
2.6. Duomenų analizės metodai...46
3.TYRIMO REZULTATAI...47
3.1.Tyrimo dalyviai ir jų aprašomoji charakteristika...47
3.2. Socialinių veiksnių sąsajos su įsitraukimu į psichosocialinės reabilitacijos programą...51
3.3. Psichologinių veiksnių sąsajos su įsitraukimu į psichosocialinės reabilitacijos programą...54
3.4. Pacientų somatinės būklės sunkumo sąsajos su įsitraukimu į programą...58
4. REZULTATŲ APTARIMAS...62
IŠVADOS...67
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...68
LITERATŪROS SĄRAŠAS...69
6
SANTRUMPOS
CNS – centrinė nervų sistema;
DS14 – D tipo asmenybės bruožų klausimynas (angl. The Type D Scale-14); DTL – didelio tankio lipoproteinai;
EMI – Elgesio medicinos institutas;
HADS – Hospitalinė nerimo ir depresijos skalė (angl. Hospital Anxiety and Depression Scale); JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos;
JK – Jungtinė Karalystė; KMI – kūno masės indeksas; KP – kvartilinis plotis;
KR – kardiologinė reabilitacija;
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas;
MADRS – Montgomery-Asberg depresijos vertinimo skalė (angl. Montgomery-Asberg Depression Rating Scale);
NYHA – Niujorko širdies asociacija (angl. New York Heart Association); PKI – perkutaninės koronarinės intervencijos;
PRP – psichosocialinės reabilitacijos programa; PSO – Pasaulio sveikatos organizacija;
SES – socialinis-ekonominis statusas; SN – standartinis nuokrypis;
SR – santykinė rizika;
STAI – Spielberger nerimo skalė (angl. Stait-Trait Anxiety Inventory); STAI-S – situacijos nerimo subskalė (angl. STAI-State);
STAI-T – asmenybės nerimo subskalė (angl. STAI-Trait); ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos;
7
ĮVADAS
Širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) – globali sveikatos problema. Nuo jų pasaulyje kasmet miršta apie 17,5 milijono žmonių. Tačiau ŠKL našta įvairiose šalyse yra nevienoda. Per pastarąjį dešimtmetį šalyse, kuriose gyventojų pajamų lygis yra aukštas, mirtingumas nuo ŠKL sumažėjo, priešingai negu šalyse, kuriose pajamų lygis yra vidutinis arba žemas. [1]. Remiantis Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis, Lietuvoje mirtingumas nuo ŠKL, ypač išeminės širdies ligos (IŠL) yra ženkliai didesnis, negu Vakarų Europos šalyse [2]. Higienos instituto Sveikatos informacijos centro Lietuvos sveikatos rodiklių sistemoje pateikiami duomenys rodo, kad 2010 – 2015 m. IŠL, nusinešančios daug darbingo amžiaus žmonių gyvybių, statistiniai rodikliai blogėjo (1 lentelė) [3]:
1 lentelė. Lietuvos gyventojų sergamumas ir mirusiųjų skaičius nuo IŠL 100 tūkst. gyventojų 2010-2015 m.
Metai
Rodiklis 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Sergamumas IŠL 493,4 514,41 533,14 768,91 931,74 948,08 Mirusiųjų nuo IŠL
skaičius 100 tūkst. gyventojų
487,91 486,87 501,54 511,28 502,29 535,85
Tuo tarpu epidemiologinio atvejo ir kontrolės tyrimo INTERHEART, į kurį buvo įtraukta 15 tūkst. atvejų ir 14 tūkst. kontrolinių tiriamųjų iš 52 šalių, atstovaujančių visus žemynus, rezultatai patvirtino, kad rizikos veiksniai, darantys įtaką pirmojo miokardo infarkto išsivystymui, yra panašūs visose šalyse, nepriklausomai nuo pajamų lygio. Šio tyrimo metu buvo vertinamas rūkymo, kraujo lipidų rodiklių, hipertenzijos, cukrinio diabeto, nutukimo, mitybos, fizinio aktyvumo, alkoholio vartojimo, o taip pat ir psichosocialinių veiksnių poveikis. Pasirodo, net 90,4 proc. naujų miokardo infarkto atvejų bendroje populiacijoje yra susiję su išvardintais rizikos veiksniais [4]. Tokie medicinos statistikos ir mokslinių tyrimų duomenys skatina sutelkti pastangas į ŠKL prevenciją, atkreipiant dėmesį ne tik į tradicinius, bet ir į psichosocialinius rizikos veiksnius.
8 sumažinti ŠKL ir su jomis susijusio neįgalumo poveikį [5]. Viena PSO siūlomų strategijų – vykdyti efektyvią antrinę prevenciją, kuri sustabdytų ligos progresavimą ir apsaugotų nuo recidyvų [6]. Rekomenduojama antrinę prevenciją pradėti kaip galima anksčiau, po ūmių kardiovaskulinių įvykių dar ligoninėje organizuojant pirmąjį kardiologinės reabilitacijos (KR) etapą. Jame svarbu ne tik išsamiai įvertinti klinikinę būklę, fiziologines funkcijas, optimizuoti medikamentinį gydymą, bet ir pradėti individualizuotą edukaciją bei nukreipti pacientus į specializuotuose centruose vykdomą antrąjį KR etapą, motyvuoti jame aktyviai dalyvauti [5]. Šiuolaikinė KR, pagrįsta daugiadisciplininiu požiūriu, yra prioritetinė pagalbos priemonė sergantiems ŠKL, gerinanti ne tik somatinę, bet ir psichologinę būklę, teikianti socialinę paramą bei padedanti inicijuoti gyvensenos pokyčius. Iš tiesų, laikantis holistinio požiūrio į sveikatą, KR turėtų kompensuoti neišvengiamai didėjančią medicininės pagalbos specializaciją ūmių būklių atveju [7].
Temos aktualumas. Nors daugėja įrodymų apie įvairiapusę KR naudą trumpuoju ir ilguoju laikotarpiais, pacientų dalyvavimas joje yra nepakankamas [8]. Kardiologinės stacionarinės reabilitacijos paslaugas teikiančioje Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Elgesio medicinos instituto (EMI) klinikoje dirbantys specialistai taip pat pastebi, kad pacientai dažnai nepakankamai įsitraukia į jiems rekomenduojamus užsiėmimus, ypač į psichosocialinės reabilitacijos programą (PRP), kuri yra svarbi antrojo KR etapo dalis. Programos tikslas yra ne tik pagerinti pacientų psichologinę sveikatą, padėti prisitaikyti prie gyvenimo pokyčių susirgus ŠKL, bet ir keisti su sveikata susijusį elgesį tam, kad ateityje geriau būtų valdomi modifikuojami ŠKL rizikos veiksniai.
Darbo naujumas. Nors yra nemažai mokslinių tyrimų analizuojančių veiksnius, dėl kurių pacientai visai nedalyvauja KR programose, atsakymo, kodėl selektyviai atsisakoma vieno ar kito KR komponento, deja, kol kas neturime. Todėl šiame darbe nagrinėjami kai kurie veiksniai, galimai susiję su sergančių ŠKL pacientų įsitraukimu į PRP antruoju reabilitacijos etapu.
9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas
Ištirti veiksnius, lemiančius širdies ir kraujagyslių ligomis sergančių pacientų įsitraukimą į psichosocialinės reabilitacijos programą antruoju reabilitacijos etapu.
Darbo uždaviniai
1. Išanalizuoti socialinių veiksnių (išsilavinimo, darbinio užimtumo, socialinių ryšių) įtaką pacientų įsitraukimui į psichosocialinės reabilitacijos programą antrajame reabilitacijos etape. 2. Ištirti psichologinių veiksnių (nerimastingumo, depresiškumo, D tipo asmenybės bruožų)
reikšmę širdies ir kraujagyslių ligomis sergančių pacientų įsitraukimui į psichosocialinės reabilitacijos programą antrajame reabilitacijos etape.
10
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Kardiologinė reabilitacija: poreikis, nauda ir organizavimo principai
Įvairios tarptautinės organizacijos ir nacionalinės institucijos apibrėžia KR kaip visapusišką ilgalaikę antrinės prevencijos programą, apimančią paciento medicininį įvertinimą, fizinio aktyvumo recepto išrašymą, kardiologinės rizikos valdymą, edukaciją ir konsultavimą. KR tikslas yra sumažinti fiziologinį ir psichologinį ŠKL poveikį, staigios mirties ir pakartotinio miokardo infarkto riziką, kontroliuoti su širdies ir kraujagyslių sistema susijusius simptomus, stabilizuoti arba sumažinti aterosklerotinius pokyčius, pagerinti pacientų darbingumą ir psichosocialinę būklę [8]. Nors nuo pat KR ištakų jos pagrindinė dalis yra fizinis aktyvumas, 2016 m. Europos gairės ŠKL profilaktikai klinikinėje praktikoje rekomenduoja išsamią reabilitacijos programą, apimančią ir kitus komponentus, padedančius mažinti kardiovaskulinę riziką bei negalią, skatinančius sveikatai palankų elgesį ir aktyvų gyvenimo būdą [5].
Pacientų, kuriems indikuotina KR, skaičius globaliai auga. Kasmet Jungtinėje Karalystėje (JK) apie 110 tūkst. vyrų ir 65 tūkst. moterų patiria ūminį miokardo infarktą (ŪMI), o Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) užregistruojama apie 785 tūkst. naujų ir apie 470 tūkst. pakartotinių ŪMI atvejų [8]. Dėl pasiekimų klinikinės kardiologijos srityje, susijusių daugiausia su medikamentiniu gydymu, chirurginėmis intervencijomis, moderniais medicinos prietaisais (pavyzdžiui, implantuojamais kardioverteriais defibriliatoriais) vis daugiau sergančiųjų IŠL ir persirgusių ŪMI išgyvena [7,9]. Be to, populiacijai senėjant vis didėja sergančiųjų skaičius. Vien JK yra apie 2,3 mln. tokių pacientų. Klinikinė praktika rodo, kad KR naudingiausia pacientams po ūmaus koronarinio sindromo, taip pat ŪMI, kuriems diagnozuota nestabili ar įtampos krūtinės angina, atliktos perkutaninės koronarinės intervencijos, aortokoronarinių jungčių suformavimo ir kitos kardiochirurginės operacijos, naujai diagnozuotas širdies nepakankamumas arba kliniškai reikšmingai pasikeitusi jo eiga [10].
11 ŪMI, bet ir po perkutaninių koronarinių intervencijų (PKI) bei aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijų. Prastai įsitraukusių į KR užsiėmimus (dalyvavusių mažiau nei 25 proc. užsiėmimų) pacientų mirtingumo rizika buvo daugiau nei dvigubai didesnė negu tų, kurie dalyvavo 75 proc. ir daugiau užsiėmimų. Rūkantieji, vėlgi, buvo linkę prasčiau lankyti užsiėmimus. Atsižvelgus į kitus požymius, tokius kaip amžius, lytis, diagnozė, cukrinis diabetas, darbinis užimtumas, šeiminė anamnezė, nedalyvavusiųjų KR mirtingumo rizika buvo 58 proc. didesnė negu dalyvavusiųjų [12]. Dar vienas Kanadoje atliktas prospektyvinis kohortinis tyrimas taip pat patvirtino KR ir sumažėjusio bendrojo mirtingumo sąsajas [13]. Taip pat yra duomenų, kad po KR pacientus mažiau vargina su ŠKL susiję simptomai (stenokardiniai skausmai, dusulys, nuovargis) [14], pagerėja jų funkcinis pajėgumas ir psichologinė būklė [15].
12 rizikos veiksnius ir išvengti pakartotinų miokardo infarktų [11]. Vadinasi, KR – vienas iš galimai taupių būdų laimėti daugiau paciento pilnaverčio gyvenimo metų [18].
Dėl naujausiais moksliniais įrodymais pagrįstos KR naudos ją vienbalsiai rekomenduoja JAV ir Europos kardiologai [5,19,20]. Siekiant sumažinti visų modifikuojamų ŠKL rizikos veiksnių paplitimą, vis dažniau kalbama apie išplėstinę daugiadisciplininę KR [1, 7]. Pagrindiniai tokios KR komponentai turėtų būti šie:
1) medicininės rizikos valdymas, 2) kardioprotekcinis gydymas,
3) su sveikata susijusio elgesio pakeitimas ir edukacija, 4) su gyvensena susijusių rizikos veiksnių mažinimas, 5) psichosocialinės sveikatos užtikrinimas [10].
Europos kardiologų draugija ne tik kuria naujausiais moksliniais įrodymais pagrįstas širdies ir kraujagyslių ligų prevencijos gaires, bet ir aktyviai stebi, kaip jos įgyvendinamos. Laikas nuo laiko organizuojami epidemiologiniai EUROASPIRE (angl. European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events) tyrimai, kurių tikslas įvertinti ar didelės kardiologinės rizikos asmenys įsitraukia į antrinės prevencijos programas ir ar efektyviai valdomi modifikuojami rizikos veiksniai. 2006 – 2007 m. 76 tyrimo centruose 22 Europos šalyse buvo vykdomas momentinis tyrimas EUROASPIRE III. 8845 pacientai, kurie būdami jaunesnio nei 80 m. amžiaus patyrė ŪMI arba koronarinės revaskuliarizacijos operaciją, buvo apklausti praėjus 6 mėnesiams po hospitalizacijos. Tyrimas atskleidė, kad tik 36,5 proc. visų pacientų dalyvavo KR programose. Nepaisant įvairių skirtumų tarp šalių ir duomenų heterogeniškumo, KR nauda pasirodė esanti akivaizdi: tarp programose dalyvavusių pacientų buvo mažiau rūkalių, taip pat šie pacientai pasižymėjo geresniu kardioprotekcinių medikamentų vartojimu, palankesniais kraujo lipidų rodikliais [21]. 2015 m. pradžioje buvo paskelbti naujesnio, 2012 – 2013 m. vykdyto tyrimo EUROASPIRE IV rezultatai. Nors šį kartą dalyvavusių KR programose respondentų dalis padidėjo, tačiau dalyvavusių bent pusėje užsiėmimų vis tiek buvo tik mažiau negu pusė (~ 41 proc.). Nustatyta, kad modifikuojami rizikos veiksniai taip pat buvo prastai valdomi: 59,9 proc. apklaustųjų buvo mažai ar visiškai fiziškai neaktyvūs, 37,6 proc. – nutukę (KMI ≥ 30 kg/m2
13 programose, parengtose atsižvelgiant į kiekvienos šalies kultūrinius, ekonominius ir sveikatos priežiūros organizavimo ypatumus, kad į sveikesnę būtų pakeista jų gyvensena ir geriau kontroliuojami rizikos veiksniai [22].
Europos gairėse ŠKL profilaktikai klinikinėje praktikoje rekomenduojama prevencines priemones taikyti visuose sveikatos priežiūros lygiuose [5]. Todėl tradiciškai KR yra skirstoma į tris etapus, kurių visų tikslas yra pagreitinti sveikimą ir padėti išvengti pakartotinių kardiovaskulinių įvykių [14]. Pirmas etapas pradedamas ligoninėje stabilizavus paciento būklę po ūmaus kardiovaskulinio įvykio. Šiuolaikinės kardiologijos pasiekimai įgalino sutrumpinti stacionarizavimo trukmę, todėl įgyvendinti platesnes edukacijos ir konsultavimo programas šiame etape yra išties sunku. Apsiribojama saikingu paciento mobilizavimu, kad jis po išrašymo iš ligoninės galėtų pasirūpinti savimi, ir trumpomis konsultacijomis apie ligos priežastis, gydymą, rizikos veiksnių valdymą. Šiame etape svarbu išaiškinti KR naudą [20]. Antras etapas organizuojamas skirtingai įvairiose šalyse. Daugelyje šalių tai 3-6 mėn. trukmės ambulatorinė programa. Kai kuriose šalyse, ypač Europoje, siūlomos 3-4 savaičių programos stacionarines paslaugas teikiančiose specialiai kardiovaskulinei reabilitacijai pritaikytose sveikatos priežiūros įstaigose. Antrajame reabilitacijos etape dėmesys sutelkiamas į specialisto priežiūroje atliekamus fizinius pratimus ir kompleksines priemones padedančias mažinti ŠKL rizikos veiksnius. Šiame etape labai svarbu įvertinti ne tik fiziologines funkcijas, bet ir psichologinę bei socialinę būklę, nes tai susiję su žmogaus pasiryžimu keisti gyvenseną. Reikia nepamiršti, kad šiame etape inicijuoti gyvensenos pokyčiai gali turėti ženklų kardioprotekcinį poveikį ilguoju laikotarpiu [20].
14 Trečiasis etapas iš esmės trunka visą likusį gyvenimą. Jame pacientai savarankiškai ar specialistų padedami tęsia antrajame etape pradėtą darbą ir siekia užsibrėžtų tikslų, susijusių su fiziniu aktyvumu bei kitų modifikuojamų rizikos veiksnių valdymu. Priešingu atveju antrajame KR etape pasiektas kardiorespiratorinės būklės, hemodinamikos rodiklių ir raumenų funkcijos pagerėjimas prarandamas per tris mėnesius [24]. Šiame etape labai svarbi pirminės sveikatos priežiūros grandis, todėl Lietuvos Respublikos vyriausybės programos įgyvendinimo plane numatyta 2019 m. ketvirtajame ketvirtyje į ją integruoti gyvensenos medinos specialistus [25]. Tai padėtų sustiprinti trečiajį KR etapą, užtikrinti prevencijos priemonių tęstinumą ir nuoseklumą.
Paciento pasiekimai ir jo sveikatos būklės pokyčiai judant iš vieno KR etapo į kitą yra labai skirtingi, priklausomai nuo ligos sunkumo, komplikacijų, gydymo stacionare trukmės, socialinių - demografinių ir kitų veiksnių. Todėl priežiūros tęstinumas ir nuoseklumas yra labai svarbus praktinis antrinės prevencijos aspektas. Jis turėtų apimti tokias sritis kaip:
1. Informacijos tęstinumas. Individuali informacija apie pacientą, jo būklės įvertinimą, tolimesnių veiksmų planą turėtų pasiekti visus jo sveikatos priežiūroje dalyvaujančius specialistus. Efektyvesnius duomenų mainus tarp sveikatos priežiūros įstaigų mūsų šalyje turėtų užtikrinti daug metų vystyta ir tobulinta e. sveikatos sistema. Kalbant apie pacientą, jam taip pat svarbu sukaupti reikiamas žinias apie sveikatą. Tačiau edukacija negali būti vien tik į pacientą nukreiptas žinių srautas. Labai svarbus yra abipusis nuoseklus bendradarbiavimas, suvokiamas kaip socialinė parama, atsižvelgiantis į preferencijas ir motyvus. To dažnai pritrūksta, kai KR metu su asmeniu dirba keletas specialistų, su kuriais jis anksčiau nebuvo pažįstamas.
2. Priežiūros tęstinumas. Svarbu, kad pacientas būtų perduodamas iš rankų į rankas, užtikrinant individualizuotą, prieinamą ir nuoseklią įrodymais pagrįstą priežiūrą, suskirstytą į gerai valdomus saugius procesus.
3. Bendravimo tęstinumas. Daugeliu atvejų, ypač keičiant gyvenseną, konsultuojant psichologinės sveikatos klausimais, svarbus konsultanto ir paciento aliansas ir nuoseklus bendravimas. Taip pat svarbu, kad su pacientu dirbantys specialistai efektyviai bendradarbiautų tarpusavyje [24]. Tarptautinės kardiologų ir reabilitologų draugijos nuolat išsako idėjas, kaip pagerinti KR
15
16 Kaip matome, per keletą pastarųjų dešimtmečių KR evoliucionavo nuo paciento stebėjimo ir priežiūros, sutelkiant pastangas į fiziologinių funkcijų atsistatymą ir saugų paciento grįžimą į kasdieninę rutiną palaipsniui didinant fizinį aktyvumą, iki plačios apimties daugiadisciplininės prevencijos programos, nukreiptos į ŠKL rizikos veiksnių valdymą, edukaciją, socialinės paramos teikimą, tuo būdu gerinant statistinius sveikatos ir sveikatos priežiūros sistemos rodiklius bei pacientų su sveikata susijusią gyvenimo kokybę. Todėl KR yra įvardijama prioritetine antrinės prevencijos priemone [5].
1.2. Veiksniai lemiantys pacientų įsitraukimą į kardiologinės reabilitacijos programas Nepaisant mokslinias įrodymais pagrįstos įvairiapusės KR naudos, pacientų įsitraukimas ir dalyvavimas joje yra nepakankamas [5,7,8]. Todėl svarbu išsiaiškinti, kokie veiksniai daro tam įtaką. Mokslininių tyrimų medžiaga yra labai heterogeniška: nuo dešimčių iki dešimčių tūkstančių svyruoja imčių dydžiai, jų charakteristikos, tyrėjai nagrinėja skirtingus veiksnius, galinčius įtakoti paciento sprendimus. Apibendrintai jie pateikiami 1.2 pav.
17
1.2 pav. Pacientų įsitraukimą į kardiologinę reabilitaciją lemiantys veiksniai [27,28,29,30,31,33,35]
Medline, EMBASE ir Cochrane duomenų bazėse nuo 2004 m. sausio mėn. iki 2016 m. birželio mėn. publikuotų tyrimų metaanalizė nurodo, kad nedarbas yra susijęs su blogesniu įsitraukimu į KR [33], tačiau jau minėto Anglijos nacionalinio audito duomenimis dirbančių ir nedirbančių įsitraukimo į KR tikimybė yra panaši [35]. Tai galima paaiškinti tuo, kad nedarbo poveikis yra kompleksinis. Viena vertus, dirbantieji gali būti linkę dalyvauti dėl aukštesnio socialinio-ekonominio statuso (SES), kita vertus, jie gali iškristi iš KR dėl noro anksčiau sugrįžti į darbą. Be to, Europos gairėse ŠKL profilaktikai klinikinėje praktikoje pabrėžiama tautinių mažumų problema [5]. Naujausi epidemiologiniai tyrimai patvirtina, kad tautinių mažumų atstovai prasčiau įsitraukia į antrinės prevencijos programas [31].
18 Viename iš ankstesnių tyrimų nustatyta, kad su nedalyvavimu užsiėmimuose yra susijęs didesnis nei dalyvavusių kūno masės indeksas (KMI) [26], tačiau vėlesnių ir platesnės apimties tyrimų duomenimis, antsvorio ir nutukimo poveikis yra nedidelis arba statistiškai nereikšmingas [32,35,37]. Tyrimų duomenys apie rūkymą yra nuoseklūs ir patvirtina, kad rūkantieji yra linkę mažiau įsitraukti arba iškristi iš prevencijos programų [29,32,35]. Fizinis neaktyvumas taip pat gali predisponuoti prastą pacientų, ypač moterų, dalyvavimą KR užsiėmimuose [29,32,35,36]. Statistiškai patikimų hipertenzijos sąsajų su dalyvavimu KR nenustatyta [32,35], tuo tarpu šeiminė ŠKL anamnezė gerina pacientų įsitraukimą [31]. Be to, pastebėta, kad pacientai turintys daugiau nei 4 tradicinius ŠKL rizikos veiksnius yra labiau linkę neįsitraukti į KR, palyginus su mažesnę riziką turinčiais asmenimis [32].
Kai kurie fizinę sveikatą apibūdinantys rodikliai taip pat yra susiję su pacientų įsitraukimu į KR. Apžvelgtuose moksliniuose tyrimuose sergantieji pakartotiniu miokardo infarktu buvo mažiau linkę įsitraukti į KR, o pirmasis ŪMI bei ligoninėje taikyta trombolitinė terapija, priešingai, buvo susiję su geresniu dalyvavimu [28,29,35]. Vertinant krūtinės anginos poveikį, jis skatina įsitraukimą, bet yra mažesnis negu ŪMI atveju [30,31], todėl šių pacientų nukreipimui į KR reikėtų skirti didesnį dėmesį [30]. Kai pacientams pradeda vyrauti ne IŠL, bet lėtinio širdies nepakankamumo simptomai, jų įsitraukimas į KR mažėja [30]. Duomenys apie asmenų patyrusių kardiochirurgines intervencijas įsitraukimą į KR rodo, kad pacientai po aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijų ir planinių PKI yra labiau linkę įsitraukti, negu patyrę skubias PKI [31,35], tačiau vieno retrospektyvinio kohortinio tyrimo duomenys rodo, kad būtent po pastarųjų įsitraukimas yra geresnis [30]. Skubios PKI atveju, kai neišsivysto ŪMI, kai kurie pacientai galimai nepakankamai įvertina ligos sunkumą ir mano, kad problema jau išspręsta, nors bendrai, kuo staigiau pacientas suserga ir kuo intensyvesnis gydymas ar platesnė chirurginė intervencija yra taikoma, tuo aiškiau suvokiama mirties rizika ir didėja motyvacija dalyvauti KR [35]. Autorių išvados apie gretutinių ligų sąsajas su įsitraukimu į KR yra nevienodos skirtinguose tyrimuose: vieni teigia, kad gretutinės ligos didina įsitraukimą [31, 35], o kiti – priešingai [30]. Skirtumą bent iš dalies galima paaiškinti tuo, kad vienuose tyrimuose buvo vertinamas pacientų dalyvavimas įvadiniuose KR užsiėmimuose, kituose – visos programos baigimas.
19 su geresniu dalyvavimu KR [31, 35]. D tipo asmenybės, ypač turinčios perfekcionizmo bruožų, dėl savo neadaptyvaus elgesio sunkiau įsitraukia ir jų reabilitacijos rezultatai yra prastesni, negu kitų dalyvių [38,39], tačiau bendrai apie šio psichologinio konstrukto sąsajas su dalyvavimu KR mokslinių publikacjų yra mažai. Su nedalyvavimu ar ankstyvu iškritimu iš KR programos susiję ir tam tikri kognityviniai veiksniai, tokie kaip savo sveikatos būklės, ligos sunkumo suvokimas, įsitikinimai apie simptomų kontrolės ir gydymo galimybes ir svarbą [27,28,34]. Taigi, įsitraukimą ir neįsitraukimą į KR programas galima analizuoti pasitelkus sveikatos įsitikinimų modelį (angl. Health Belief Model), pagal kurį asmens dalyvavimas prevencinėje veikloje priklauso nuo to, kaip jis pats įvertina grėsmę savo sveikatai ir prevencinių veiksmų naudą bei rezultatus [40]. Viename tyrime anksti, po dviejų savaičių, iškritę iš programos asmenys suvokė ligą ir jos pasėkmes kaip lengvesnes, priešingai negu dalyvavę reabilitacijoje visas šešias savaites [27]. Kitame gi pacientai vienodai suvokė ligos grėsmę, tačiau tie, kurie įsitraukė į KR geriau suvokė prevencijos priemonių naudą [41].
Taip pat pacientams aktualūs ir KR organizaciniai aspektai. Yra duomenų, kad nukreipimas su tikslia atvykimo į reabilitacijos paslaugas teikiančią įstaigą data daugiau nei 4 kartus padidina dalyvavimo tikimybę [31]. Taip pat svarbus ir nukreipiančio personalo vaidmuo. Pacientai linkę geriau dalyvauti KR jei visą reikiamą informaciją gauna iš gydytojo, o ne iš slaugytojos [31]. Taip pat reikia atkreipti dėmesį, kad asmenys, gyvenantys toli nuo reabilitacijos centro, nevairuojantys ir neturintys artimo, kuris juos nuvežtų dažnai visai atsisako KR [33].
Kaip matome, ŠKL sergančiųjų įsitraukimas į antrinės prevencijos programas priklauso nuo daugelio veiksnių, kurių poveikis nevienodai pagrįstas moksliniais įrodymais (1.1 lentelė).
1.1 lentelė. Socialinių-demografinių, psichologinių, klinikinių ir organizacinių veiksnių sąsajos su pacientų įsitraukimu į kardiologinės reabilitacijos programas [27,28,29,30,31,33,35]
Veiksniai gerinantys įsitraukimą į KR
Veiksniai bloginantys įsitraukimą į KR
Veiksniai, apie kurių poveikį duomenų yra mažai arba jie prieštaringi Vyriška lytis
50-70 m. amžius
Aukštesnis nei vidurinis išsilavinimas
Partnerio turėjimas Socialinių ryšių buvimas Šeiminė ŠKL anamnezė Moteriška lytis Vyresnis amžius Priklausymas tautinei mažumai Mažesnės pajamos Rūkymas
Mažas fizinis aktyvumas
20
1.1 Lentelė (tęsinys). Socialinių-demografinių, psichologinių, klinikinių ir organizacinių veiksnių sąsajos su pacientų įsitraukimu į kardiologinės reabilitacijos programas
[27,28,29,30,31,33,35]
Veiksniai gerinantys įsitraukimą į KR
Veiksniai bloginantys
įsitraukimą į KR poveikį duomenų yra mažai Veiksniai, apie kurių arba jie prieštaringi Būklė po aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijos Nerimastingumo simtomai Gydytojo nukreipimas su konkrečia atvykimo data
II tipo cukrinis diabetas Pakartotiniai kardiovaskuliniai įvykiai Lėtinis širdies nepakankamumas Transporto problemos Gretutinės ligos Depresyvumo simptomai D tipo asmenybė Kognityviniai veiksniai
Norint pagerinti sergančiųjų ŠKL įsitraukimą į antrinės prevencijos programas reikia įvertinti šiuos veiksnius ir aptarti juos su pacientais, pabrėžiant KR teikiamą naudą. Kadangi du šio darbo tikslai yra išanalizuoti kai kurių psichologinių ir socialinių veiksnių sąsajas su įsitraukimu į PRP antrajame KR etape, kitame skyriuje apžvelgsiu literatūrą apie šių veiksnių poveikį ŠKL išsivystymui ir eigai.
1.3. Psichosocialiniai rizikos veiksniai ir širdies ligos
21 1.3.1. Psichologiniai veiksniai
Šiame poskyryje apžvelgsiu mokslinę literatūrą susijusią su psichologiniais ŠKL rizikos veiksniais, kurie bendrai gali būti skirstomi į dvi grupes:
- neigiamo emocingumo (depresija, nerimas, distresas ir pyktis),
- asmenybinių savybių (priešiškumas, D tipo asmenybės bruožai) [42].
Kadangi tiriamojoje dalyje bus analizuojama depresija, nerimas ir D tipo asmenybės bruožai, aptarsiu tik šiuos psichologinius veiksnius.
Analizuojant mokslinę literatūrą dažnai iškyla klausimas dėl depresijos ir depresiškumo sąvokų. Depresija yra nuotaikos sutrikimas, kurį diagnozuoja psichiatras, atlikęs struktūruotą interviu, atsižvelgdamas į savižynos klausimynų įverčius ir remdamasis TLK-10 ar DSM-IV kriterijais. Vien tik paciento subjektyvių skundų, užfiksuotų savižynos klausimynuose, nepakanka tam, kad būtų nustatyta depresijos diagnozė. Simptomų, susijusių su bloga nuotaika, liūdesiu, interesų rato susiaurėjimu, buvimas vertinamas kaip depresiškumas. Manoma, kad tokia būklė užima tarpinę vietą kontinuume, kurio viename gale yra depresija, o kitame normali žmogaus būsena. Yra nuomonių, kad depresija yra geriau suprantama kaip simptomų spektras, o ne kaip atskiras nozologinis vienetas. Tuomet atkreipiamas dėmesys ir į subklinikines šio sutrikimo formas, kurias patiriantys pacientai taip pat sunkiau funkcionuoja sociume ir nukenčia jų gyvenimo kokybė [43,44]. Todėl užsienio autorių darbuose šios dvi sąvokos dažnai nėra atskiriamos ir apibendrinant vartojama viena – depresija.
22 nustatyta lengva depresija (įvertis nuo 8 iki 10 balų), 7,3 proc. pacientų – vidutinio sunkumo ir sunki depresija (įvertis ≥11 balų) [48]. Po aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijų pacientų patiriančių depresyvią nuotaiką skaičius svyruoja nuo 30 iki 40 proc. [49]. Apskritai depresijos paplitimas esant ŠKL svyruoja nuo 17 iki 47 proc. [50], taigi, gali būti net 2-3 kartus didesnis nei bendroje poluliacijoje [45,51].
Moksliniai tyrimai rodo, kad depresija gali būti vertinama ir kaip ŠKL etiologinis faktorius, ir kaip svarbus nepalankus prognostinis kriterijus, susijęs ne tik su blogesne gyvenimo kokybe, bet ir su didesniu mirtingumu [45,52]. Depresinė būsena daro įtaką įvairiems biologiniams mechanizmams, kuriems veikiant vystosi ŠKL. Yra duomenų, kad esant depresyviai nuotaikai atsiranda autonominės nervų sistemos disfunkcija, dėl kurios keičiasi širdies susitraukimų dažnis, sunkiau prisitaikoma prie fizinio krūvio, atsiranda skilvelių repoliarizacijos sutrikimų (širdies ritmo sutrikimų rizika) [45,46]. Kitas patofiziologinis mechanizmas siejamas su pakitusiu kraujo krešumu: pažeidžiami trombocitų receptoriai ir jų funkcija, kinta plazminogeno aktyvatoriaus inhibitoriaus bei fibrinogeno kiekis kraujyje [45]. Taip pat daugėja uždegimo žymenų (citokinų) [53], pablogėja endotelio funkcija [45], atsiranda nepalankių neurohormoninių (hipotalamo-hipofizio-antinksčių ašies) pokyčių [54]. Taip pat gali būti svarbūs genetiniai veiksniai susiję su baltymais, pernešančiais serotoniną į sinapsę [45,54]. Kita vertus, dėl depresyvios nuotaikos keičiasi žmogaus elgsena: sunkiau nuosekliai laikytis gydymo rekomendacijų, pakeisti gyvenseną, atsisakyti žalingų įpročių, būti fiziškai aktyviam [45,46,51,54].
Diagnozavus širdies ir kraujagyslių ligą, o ypač po ūmių kardiologinių įvykių, žmogus jaučia grėsmę savo gerbūviui ir gyvybei, todėl yra svarbu įvertinti depresiškumo lygį ir, jei reikia, skirti gydymą [51,55]. Jei pacientui suteikiama visapusiška pagalba, tokia reakcija dažnai yra trumpalaikė ir vertinama kaip adaptacinis sutrikimas. Kontrolinėse randomizuotų klinikinių tyrimų grupėse stebima, kad depresyvumas su laiku savaime mažėja [45]. Reikia atkreipti dėmesį į tai, kad psichologinė būklė nėra tiesiogiai susijusi su kardiovaskulinio įvykio ir fizinės būklės sunkumu. Labiausiai psichologiškai pažeisti ir rimtų socialinių problemų turintys asmenys nevisada serga sunkiausia širdies ligos forma. Kadangi psichosocialinės problemos yra ne mažiau varginančios nei fizinė liga, šiems pacientams rekomenduojama kuo anksčiau pradėti socialines ir psichoterapines intervencijas [47]. Psichoterapiniu požiūriu po kardiovaskulinio įvykio atsiradusią depresyvią nuotaiką galima traktuoti kaip galimybę paciento emociniam augimui, naujam vertybių ir santykių įvertinimui [47].
23 padedantis sumažinti žalingą kardiologinių įvykių poveikį emociniam, psichosocialiniam, fiziniam gerbūviui ir su sveikata susijusiai gyvenimo kokybei [45]. Dėl sudėtingo ir dar galutinai neištirto depresijos ir ŠKL etiologinio ryšio negali būti vieningo bendro požiūrio į problemos sprendimą. Labai svarbu, kad kiekvienas atvejis būtų vertinamas individualiai, o intervencijos taikomos atsižvelgiant į simptomų išreikštumą [54]. Labai tikėtina, kad pacientui svarbi ne tik edukacija, bet ir sveikatos priežiūros įstaigos, į kurią jis pateko, personalo parama. Tačiau tai sunku įrodyti randomizuotais klinikiniais tyrimais, nes būtų neetiška suformuoti tinkamą kontrolinę grupę [45].
Nerimas kaip ir depresija yra priskiriamas tai pačiai psichologinių simptomų sričiai, susijusiai su neigiamu emocingumu [42]. Tai normali emocija užtikrinanti adaptaciją netikrumo ir grėsmės situacijose. Bet per daug stiprus, dažnas, neadekvačiose situacijose atsirandantis nerimas ne tik sukelia disfunkcinį elgesį (vengimą, neadekvatų saugumo siekiantį elgesį, tarpasmeninių santykių problemas, ir kt.), bet ir skatina įvairių somatinių ligų, taip pat ŠKL, išsivystymą. Bendrai nerimas yra konceptualizuojamas kaip asmenybinė savybė, kaip stresinės situacijos išprovokuotas simptomas arba kaip psichiatrinis sutrikimas [46]. Moksliniuose tyrimuose dažniausiai vertinami savižinos klausimynų
pagalba išaiškinami nerimastingumo simptomai arba jau kliniškai patvirtintos konkrečių nerimo sutrikimų diagnozės. Kartais, greičiausiai dėl panašių patofiziologinių mechanizmų, vartojama apibendrinanti psichologinio distreso sąvoka [57].
25 yra nustatomi esant stabiliai klinikinei būklei, praėjus bent dviems mėnesiams, o ne iš karto po ūmaus koronarinio sindromo. Pastaruoju atveju nerimas gali būti trumpalaikis ir prognostiškai mažai reikšmingas [65]. Tačiau yra duomenų, kad dar pacientui esant stacionare, galima įvertinti riziką ir numatyti, ar nerimas gali užsitęsti. Užsitęsusio nerimo atžvilgiu rizikos veiksniai yra šie: anamnezėje nurodyti nerimo sutrikimai iki kardiovaskulinio įvykio, jaunesnis amžius, rūkymas, finansinis stresas, prastas subjektyvus sveikatos įvertinimas, socialinė atskirtis. Taip pat didesnė tikimybė, kad nerimas užsitęs, yra jei pacientas serga cukriniu diabetu ar kitomis gretutinėmis ligomis. Didesnės rizikos pacientams, juos išrašant iš stacionaro, tikslinga numatyti tolimesnes reikiamas intervencijas [66].
26 abejo, reikia prisiminti ir tai, kad nerimastingų asmenų elgesys dažnai yra žalingas sveikatai, jie prasčiau laikosi gydymo ir gyvensenos rekomendacijų po kardiovaskulinių įvykių [72].
Klinikinėje praktikoje taip pat svarbu, kad nerimas pasireiškia ne tik psichologiniais, bet ir stipriais fiziologiniais simptomais: pakilusiu arteriniu kraujospūdžiu, dažnu pulsu, pykinimu, galvos svaigimu, dusuliu, silpnumo jausmu, burnos džiūvimu, tremoru [46]. Todėl tokie asmenys dažnai kreipiasi į skubios pagalbos skyrius. Jiems tenka atlikti daug brangių tyrimų, norint atmesti ŠKL diagnozę [73]. Taigi, savailaikis nerimo simptomų išaiškinimas ir adekvatus gydymas gali ne tik pagerinti pacientų gyvenimo kokybę, bet ir ženkliai sumažinti sveikatos priežiūros kaštus [74].
Apie D tipo asmenybės bruožų ir ŠKL sąsajas mokslinių publikacijų yra mažiau, negu apie depresijos ir nerimo, tačiau akivaizdu, kad tai irgi aktualus tyrinėjimų laukas. D tipo asmenybė – tai psichologinis konstruktas, sudarytas iš dviejų asmenybės bruožų – neigiamo emocingumo ir socialinio uždarumo, o asmuo laikomas D tipo asmenybe jei abu šie bruožai yra išreikšti. D tipo asmeniui pasaulis atrodo grėsmingas ir sąveikoje su juo dažnai patiriamos neigiamos emocijos - nerimas, liūdesys, pyktis ir kt. Bijodamas kritiško aplinkinių vertinimo toks žmogus yra linkęs slopinti savo emocijas, blokuoti saviraišką. Baimė ir nepasitikėjimas savimi lemia atsiribojimą nuo socialinių veiklų, bendravimo, todėl socialiniai ryšiai yra siauresni, o socialinė parama mažesnė. Dėl pastovios neigiamos emocinės būsenos bei polinkio į socialinį uždarumą, D tipo asmenybė jautriau reaguoja į įvairius aplinkos pokyčius ir yra siejama su psichologiniu distresu [75]. Šio psichologinio konstrukto empirinis pagrįstumas patvirtintas tarptautinio tarpkultūrinio tyrimo International HeartQoL Project metu, įrodžius D tipo asmenybės klausimyno (DS14) validumą. Projekte dalyvavo IŠL sergantys pacientai iš 21 Europos šalies. D tipo asmenybės paplitimas buvo didesnis Pietų (37 proc.) ir Rytų (35 proc.) Europos šalyse, palyginus su Šiaurės (24 proc.) ir Vakarų bei anglakalbėmis (abiejose 27 proc.) Europos šalimis [76].
27 sindromu, hipertenzija, lėtiniu širdies nepakankamumu, periferinių arterijų aterosklerotine liga ir kt.) sergančių pacientų svyruoja nuo 21 proc. iki 53 proc.; didesnės reikšmės gautos nestabilia krūtinės angina ir miokardo infarktu sergančių pacientų grupėse. Paplitimo skirtumo susijusio su lytimi nenustatyta [79,80]. Taigi, asmenys, kuriems diagnozuota ŠKL, turėtų būti tiriami ne tik dėl psichopatologinių simptomų, bet ir dėl D tipo asmenybės bruožų.
Nors šiuo metu patikimų mokslinių įrodymų, pagrindžiančių D tipo asmenybės ir ŠKL priežastinį ryšį, nėra, vis daugėja duomenų apie šio psichologinio konstrukto prognostinę svarbą. Penkioliką mokslinių tyrimų apimanti metaanalizė atskleidė D tipo asmenybės ir didžiųjų kardiovaskulinių įvykių sąsajas [81]. Kiek vėlesnės metaanalizės autoriai gavo panašius rezultatus, bet išreiškė abejonių, kad kai kurių analizuotų tyrimų, ypač ankstyvųjų, autoriai dėl tam tikrų metodologinų aspektų galimai pervertino D tipo prognostinę reikšmę [82]. Siekiant išsklaidyti kilusias abejones, buvo inicijuojami nauji tyrimai. Kai kurie jų patvirtino, kad D tipo asmenybei būdingas neigiamas emocingumas ir socialinis uždarumas didina ŪMI, koronarinių kraujagyslių revaskuliazizcijos operacijų, mirties nuo ŠKL riziką [83,84]. Kiti gi nerado sąsajų tarp didesnio mirtingumo ir D tipo asmenybės [85]. Dėl rezultatų nepastovumo iškilo būtinybė naujai įvertinti D tipo asmenybės konstrukto validumą. Vieno iš naujausių tyrimų rezultatai parodė, kad tiek neigiamas emocingumas, tiek socialinis uždarumas yra svarbios viena su kita sąveikaujančios D tipo asmenybės dedamosios, lemiančios didesnį kardiologinių pacientų psichologinio distreso lygį [86]. Kita vertus, JAV atlikus nedidelės apimties momentinį tyrimą su pensijinio amžiaus žmonėmis nesergančiais ŠKL, sąsajų tarp D tipo asmenybės bruožų ir kardiologinės rizikos nenustatyta [87]. Įžvelgdami populiacinių tyrimų stoką, vokiečių mokslininkai atliko momentinį tyrimą su didesnės apimties Gutenbergo sveikatos tyrimo kohorta. Gutenbergo sveikatos tyrimo pagrindinis tikslas buvo pagerinti ŠKL rizikos stratifikaciją, atkreipiant dėmesį į įvairius psichosocialinius rizikos veiksnius, taip pat ir į D tipo asmenybę, kurios paplitimas tirtoje populiacijoje buvo 22,2 proc. [88]. D tipo asmenys buvo žemesnio SES, pasižymėjo partnerystės trūkumu, didesniu nerimastingumu, depresiškumu ir sveikatos priežiūros išteklių naudojimu dėl prastesnės psichikos ir somatinės sveikatos. Nors D tipo asmenybės bruožų turėjimas, nepriklausomai nuo depresijos ir nerimo simptomų, buvo susijęs su IŠL (šansų santykis 1,54), tačiau statistiškai patikimų sąsajų su tradiciniais ŠKL rizikos veiksniais nenustatyta.
28 žemesnis naktinis širdies ritmo kintamumas. Tai duomenys susiję su prastesne glikemijos kontrole, sisteminiu uždegimu ir sutrikusia autonominės nervų sistemos reguliacija [90,91]. Galimai dėl pastarosios D tipo asmenims dažniau pasitaiko skilvelinių ritmo surikimų (bigeminijos, trigeminijos, skilvelinės tachikardijos epizodų) [92]. Kai kurie tyrimai nurodo ryšį tarp D tipo asmenybės ir dislipidemijos [79,93], taip pat sumažėjusio hemoglobino kiekio kraujyje [94]. Be to, D tipo asmenys nurodė turį mažiau socialinės paramos ir daugiau miego sutrikimų [90]. Tuo tarpu vertinant rūkymą ir fizinį aktyvumą, tyrimų rezultatai yra nevienareikšmiai [90,93,95]. Taip pat yra duomenų apie D tipo asmenybės ir diabeto, normas viršijančio KMI, hipertenzijos ir aplaidesnio požiūrio į gydymąsi sąsajas [95]. Taigi, akivaizdu, kad nepalankus D tipo asmenybės bruožų poveikis sveikatai priklauso nuo įvairių biologinių ir elgesio veiksnių.
Klinikinėje praktikoje psichologinis D tipo asmenybės konstruktas svarbus dar ir dėl to, kad tokie pacientai subjektyviai prasčiau jaučiasi ir jų su sveikata susijusi gyvenimo kokybė yra blogesnė. Internetinėse duomenų bazėse PUBMED ir PsychINFO nuo 1995 m. iki 2011 m. publikuotų prospektyvinių tyrimų metaanalizė parodė, kad asmenybės D tipas yra nepriklausomas veiksnys, susijęs su prastesne subjektyvia psichikos ir fizine sveikata įvairiose kardiologinių pacientų grupėse [96]. D tipo asmenys dažniau nei kiti pacientai, kuriems nustatytas nedidelio laipsnio vainikinių kraujagyslių susiaurėjimas, skundžiasi krūtinės skausmais, prasčiau vertina savo būklę ir yra nepatenkinti gydymu [97]. Po ūmių kardiovaskulinių įvykių D tipo asmenys nepriklausomai nuo jų klinikinės būklės (kairiojo skilvelio išmetimo frakcijos rodiklio, depresiškumo simptomų) gali būti mažiau fiziškai pajėgūs ir motyvuoti dalyvauti kardiologinės reabilitacijos užsiėmimuose [98]. Po aortokoronarinių jungčių suformavimo operacijų, nepaisant jų kliniškai ženklios naudos, D tipo asmenų su sveikata susijusi gyvenimo kokybė taip pat yra prastesnė nei asmenų neturinčių neigiamo emocingumo ir socialinio uždarumo bruožų [99]. Kadangi hipotetiškai ilguoju laikotarpiu patiriamas psichologinis distresas gali turėti neigiamų pasėkmių, reikėtų įvertinti D tipo asmenybės bruožų išreikštumą ir atsižvelgti į juos planuojant ilgalaikę paciento priežiūrą.
1.3.2. Socialiniai veiksniai
29 kurie gyvena skurde, turi žemesnį išsilavinimą arba patiria socialinę izoliaciją, yra labiau linkę įsitraukti į sveikatai žalingą, o ne į sveikatą stiprinantį elgesį. Svarbu suprasti, kad elgesys nėra vien tik asmeninis pasirinkimas. Socialinė aplinka veikia individą, sukurdama elgesio normas, socialinės kontrolės modelius, sudarydama arba nesudarydama sąlygų tam tikram elgesiui, mažindama arba sukeldama stresą, kurio įveikos strategijos bent jau trumpuoju laikotarpiu taip pat yra palaikomos tos aplinkos. Be to, aplinka skatina tam tikrą pasirinkimą, pasiūlydama individui socialinius, psichologinius, finansinius ar fizinius apdovanojimus [100].
SES paprastai yra charakterizuojamas trimis požymiais: išsilavinimu, darbiniu užimtumu ir pajamomis. Visi jie lemia sveikatos netolygumus. Kuo žemesnis išsilavinimas, užimama darbinė pozicija, tuo prastesnė ir sveikata. Bet kuriuo istoriniu laikotarpiu, nepaisant to, kad grėsmės sveikatai yra skirtingos, asmenys, kurių SES yra aukštas, turi daugiau ištelių (žinių, pinigų, įtakos) sveikatos apsaugojimui [100]. Įrodyta, kad žemas SES padidina mirtingumo nuo ŠKL riziką: prospektyvinių kohortinių tyrimų duomenimis su žemu SES susijusi mirtingumo nuo ŠKL santykinė rizika (SR) svyruoja nuo 1,3 iki 2,0 [5]. Kanadoje atliktas prospektyvinis tyrimas su 1368 pacientais persirgusiais ŪMI, atskleidė, kad aukštesnis SES yra susijęs su geresniu funkciniu atsistatymu po ŪMI ir mažesniu ilgalaikiu mirtingumu. Didesnes pajamas gavusių ligonių psichikos sveikatos būklė taip pat atsistatė geriau, negu gavusiųjų mažesnes pajamas. Tokie rezultatai iš dalies paaiškinami tuo, kad prastesnėje socioekonominėje padėtyje esantys asmenys jau prieš įvykstant ŪMI buvo mažiau fiziškai pajėgūs, turėjo daugiau gretutinių ligų, jiems trūko socialinės paramos. Be to, palyginus su tais, kurių pajamos buvo didesnės, mažesnes pajamas gaunantys ligoniai per pirmus metus po ŪMI buvo rečiau stebimi kardiologo, mažesnė jų dalis nukreipta į KR [101].
30 kardiometabolinį sindromą, negu žmonėms nepatyrusiems skurdo. SES pokyčiai yra susiję ir su psichologiniais aspektais, nes pereidamas iš žemesnio į aukštesnį socialinį statusą žmogus patiria stresą, padidėja kortizolio ir katecholaminų kiekis kraujyje, todėl vystosi arterinė hipertenzija. Tačiau, žinoma, yra ir daugybė įrodymų, kad SES gerėjimas palankiai veikia sveikatą [100].
Kaip jau buvo minėta, išsilavinimas yra viena iš SES dedamųjų, kurios sąsajos su sveikata dažnai tyrinėjamos. Todėl svarbu suprasti mechanizmus, per kuriuos išsilavinimas veikia sveikatą. Pirmiausia, dėl išsilavinimo žmogus turi didesnį darbo pasirinkimą ir tuo pačiu gali pretenduoti į aukštesnes pajamas. Tačiau svarbūs ir kiti mechanizmai. Vienas iš jų – faktinė informacija apie sveikatą, rizikos veiksnius, prevencijos priemones. Deja, tai nėra svarbiausia. Pavyzdžiui, vaikai mokykloje sužino apie rūkymo žalą, tačiau nemaža dalis rūkančiųjų nurodo, kad rūkyti jie pradėjo būtent mokykliniais metais. Labiau nei faktinės žinios žmogui yra naudingi ilgalaikiai kognityviniai ir emociniai įgūdžiai, susiformuojantys besimokant. Tai skatina asmenis priimti sveikatai palankius sprendimus, kontroliuoti savo poelgius, visą gyvenimą užsiimti intelektualia pažintine veikla, kuri padeda išsaugoti sveikatą. Galiausiai, išsilavinęs žmogus bendrauja su to paties rato žmonėmis, sukurdamas aplink save palankų sveikatai socialinį tinklą. Taigi, išsilavinimas yra kompleksinis procesas, o ne tik ribota laike ekspozicija epidemiologine prasme [102].
Išsilavinimo sąsajos su tradiciniais rizikos veiksniais, pasirengimu keisti elgesį, laikytis gydymo rekomendacijų bei su gydymo efektyvumu buvo analizuojamos ir EUROASPIRE IV tyrime, kurio rezultai parodė, kad daugelis tradicinių rizikos veiksnių asmenims su aukštuoju išsilavinimu buvo kontroliuojami statistiškai patikimai geriau. Vyrams su aukštuoju išsilavinimu buvo geriau kontroliuojamas rūkymas, antsvoris ir nutukimas, mažas fizinis aktyvumas ir žema didelio tankio lipoproteinų (DTL) koncentracija kraujyje; moterims – nutukimas, padidėjės arterinis kraujo spaudimas, mažas fizinis aktyvumas, cukrinis diabetas ir žema DTL koncentracija kraujyje. Todėl tyrėjų nuomone antrinės prevencijos programose žemesnį išsilavinimą turintiems asmenims reikia skirti ypatingą dėmesį ir informacija apie rizikos veiksnius ir jų kontrolę teikti individualizuotai [103].
31 labai svarbu, ar pajamų padidėjimas yra laikinas ar pastovus. Laikinas pajamų padidėjimas ar sumažėjimas gali veikti vienodai: padidėjus pajamoms, žmogus gali surūkyti daugiau cigarečių, nes gali jų nusipirkti, praradęs darbą asmuo taip pat gali surūkyti daugiau, nes tai tampa streso įveikos strategija. Taigi, pajamų įtaką taip pat reikėtų vertinti kompleksiškai [102].
JAV vykdyto didelės apimties moterų sveikatos tyrimo (angl. Women’s Health Study), kuriame dalyvavo apie 40 tūkst. įtraukimo metu sveikų medicinos darbuotojų, vienas iš tikslų buvo nustatyti sąsajas tarp SES ir kitų ŠKL rizikos veiksnių. Pagal tyrimo dizainą pasirinkta vertinti dvi SES dedamąsias – išsilavinimą ir pajamas. Taip pat rinkti duomenys apie įvairius modifikuojamus ŠKL rizikos veiksnius: tradicinius (rūkymas, hipertenzija, nutukimas, cukrinis diabetas, mažas fizinis aktyvumas) ir biocheminius (mažo tankio lipoproteinai, trigliceridai, C-reaktyvusis baltymas, tarpląstelinė sukibimo molekulė, fibrinogenas, homocisteinas). Visi reikalingi duomenys surinkti 22 688 moterims. Jos dešimt metų buvo stebimos dėl kardiovaskulinių įvykių (ŪMI, išeminio insulto, revaskuliarizacijos operacijų), įskaitant mirtį nuo ŠKL. Tyrimo rezultatai parodė, kad tarp labiau išsilavinusių moterų buvo mažiau rūkančiųjų, nutukusių, sergančiųjų cukriniu diabetu, hipertenzija; taip pat jos buvo fiziškai aktyvesnės. Išvardinti biocheminiai rizikos veiksniai buvo mažiausiai išreikšti aukščiausią išsilavinimą ir didžiausias pajamas turinčių moterų grupėse. Svarbu pabrėžti, kad išsilavinimas pasirodė esąs stiprus su ŠKL rizika susijęs veiksnys. Net kohortoje, kurioje visos moterys buvo dirbančios, o jų išsilavinimas buvo aukštesnis nei vidurinis, įgytas bakalauro laipsnis turėjo papildomą apsauginį poveikį ŠKL atžvilgiu. Vidutinio amžiaus moterų grupėje išryškėjo stipri atvirkštinė priklausomybė tarp išsilavinimo ir ŠKL, kuri nebuvo paaiškinama vien geresniu tradicinių ir biocheminių rizikos veiksnių valdymu. Išsilavinimo poveikis pasirodė esąs platesnis, todėl jį galima laikyti patikimesniu SES matmeniu, negu pajamos ir užimtumas. Nors išsilavinimas ir pajamos stipriai koreliuoja, pastarosios, skirtingai negu išsilavinimas, neturi papildomo apsauginio poveikio ir yra susiję vien tik su geresniu tradicinių ŠKL rizikos veiksnių valdymu dėl pasirenkamo gyvenimo būdo [104]. Taip pat reikia nepamiršti, kad pajamų vertinimas gali būti susijęs su klaidomis: juk jų efektas priklauso nuo šeimos dydžio, be to jos per gyvenimą dažnai kinta. Ko gero, SES geriau apibūdintų toks požymis, kaip gerovė, nes tai gali apspręsti individo gebėjimą reaguoti į stresą.
32 subkonstruktų [105]. Dažnai išskiriama suvokiama ir gaunama socialinė parama. Suvokiama parama reiškia subjektyvų žmogaus įsitikinimą, kad probleminėse situacijose jis gaus veiksmingą pagalbą, taip pat ir pasitenkinimą ją gavus, o gaunama – konkrečius teikiančių paramą asmenų veiksmus, kurie inicijuojami pagal gavėjo poreikį [105,106].
Gaunamą paramą galima objektyviai išmatuoti, nes tiriamasis turi prisiminti ir įvardinti konkrečius faktus. Suvokiamos paramos tyrimo rezultatai yra subjetyvūs, nes priklauso nuo žmogaus atminties procesų, vertybių sistemos ir asmeninių santykių su paramos teikėju konteksto. Nepaisant realių pagalbos veiksmų svarbos, yra duomenų, kad gaunama parama palankiai veikia sveikatą tik tuomet, jei pagerėja suvokiama parama [105].
Dar du socialinės paramos konstruktai – funkcinė ir struktūrinė parama. Struktūrinė parama, arba socialinė integracija, apibūdina asmens įsitraukimą į socialinį tinklą (bendravimas su šeimos nariais, draugais, dalyvavimas visuomeninių organizacijų veikloje ir kt.). Tai daugiau kiekybinis socialinių ryšių įvertinimas. Funkcinė parama nusako, kokias funkcijas socialinis tinklas atlieka (informavimo, materialinės pagalbos ir kt.) ir kokius žmogaus poreikius (emocinius, bendravimo ir kt.) tenkina. Tai daugiau kokybiniai socialinių ryšių aspektai. Struktūrinė socialinė parama yra svarbi, nes nusako socialinių kontaktų dažnį, reguliarumą (kasdien, kartą per savaitę ir kt.) bei skatina vaidmenų įvairovę (vyras, tėvas, draugas, bendradarbis ir kt.). Tai padeda žmogui suvokti gyvenimo prasmę, o taip pat gauti funkcinę paramą. Tuo tarpu funkcinė parama padeda pasinaudoti tais ištekliais (ar suvokti, kad esant reikalui, jie bus prieinami), kurie mažina imlumą stresui ir palaiko pozityvias įveikos strategijas [107]. Tačiau, norint taikyti intervencijas, nukreiptas į socialinės paramos didinimą, reikėtų daugiau duomenų apie sąsajas tarp skirtingų socialinės paramos konstruktų [105].
33
34 Europos ŠKL prevencijos gairėse konstatuojama, kad dėl socialinės izoliacijos, atskirties ir paramos trūkumo didėja rizika susirgti ŠKL, o taip pat ankstyvos mirties nuo šių ligų rizika [5]. Šie teiginiai grindžiami 2010 m. atliktos trijų virtualių mokslinių duomenų bazių MEDLINE, PsycINFO/PSYNDEX ir Web of Science metaanalizės rezultatais. Į šią metaanalizę buvo įtraukti mokliniai tyrimai, vertinę socialinės paramos poveikį sveikiems asmenims (etiologinis veiksnys) ir tiems, kuriems jau buvo diagnozuota ŠKL (prognostinis veiksnys). Prospektyviniuose tyrimuose su sveikais asmenimis buvo fiksuojami ŪMI atvejai, o tyrimuose su sergančiais vertinamas bendras ir su ŠKL susijęs mirtingumas. Metaanalizės rezultatai parodė, kad menka funkcinė socialinė parama, priešingai negu struktūrinė, turi statistiškai reikšmingą poveikį naujų ŪMI atvejų dažnumui (santykinė rizika (SR) svyravo nuo 1,00 iki 2,23), o taip pat bendram ir su ŠKL susijusiam mirtingmui (SR svyravo nuo 1,59 iki 1,71) [112]. Tokius rezultatus papildė kiek vėliau Holt-Lunstad ir kitų atlikta šešiose mokslinių duomenų bazėse (MEDLINE, CINAHL, PsycINFO, Social Work Abstracts, Google Scholar) nuo 1980 m. sausio mėn. iki 2014 m. vasario mėn. patalpintų publikacijų apie šios srities kiekybinius tyrimus metaanalizė. Nustatyta, kad socialinė atskirtis bendro mirtingumo riziką didina vidutiniškai 29 proc., vienišumo jausmas – 26 proc., gyvenimas pavieniui – 32 proc. Skirtumų tarp subjektyviai suvokiamos ir objektyvios socialinės atskirties nebuvo nustatyta. Rezultatams turėjo įtakos pradinė asmenų sveikatos būklė ir amžius (asmenys iki 65 metų amžiaus pasirodė esantys labiau pažeidžiami), tačiau jie nepriklausė nuo lyties, stebėjimo laiko ir rezidavimo šalies [111]. Galiausiai Valtorta ir kiti vėl susikoncentravo į socialinės paramos ir kardiovaskulinių įvykių sąsajas. Iš 16 virtualių duomenų bazių buvo atrinktos publikacijos apie šalyse, kuriose pajamų lygis yra aukštas, vykdytų 16 longitudinių tyrimų, kuriuose stebėjimo trukmė svyravo nuo 3 iki 21 metų, buvo užfiksuoti 4628 koronarinės širdies ligos ir 3002 insulto atvejai. Nustatyta, kad nepriklausomai nuo lyties, dėl silpnų socialinių ryšių insulto rizika padidėja 32 proc., įvykių, susijusių su koronarine kraujotaka – 29 proc. [113].
35
2. TYRIMO METODIKA
2.1.Tyrimo organizavimas ir eiga
Retrospektyvinis skerspjūvio tyrimas atliktas 2016 m. lapkričio mėn. – 2017 m. lapkričio mėn. Tyrimas vyko keliais etapais (2.1 lentelė).
2.1 lentelė. Tyrimo organizavimo etapai
Tyrimo etapas Tyrimo etapo turinys
I etapas Mokslinės literatūros, susijusios su nagrinėjama problema, paieška ir analizė.
II etapas Susipažinimas su tyrimo vieta ir psichosocialinės reabilitacijos programa. Darbo tikslų gryninimas. III etapas Tyrimo bioetikos aspektų išsiaiškinimas.
IV etapas Tiriamojo kontingento atranka. V etapas Tyrimo instrumentų pasirinkimas. VI etapas Duomenų rinkimas ir sisteminimas. VII etapas Duomenų statistinė analizė.
VIII etapas Tyrimo rezultatai ir jų aptarimas. IX etapas Išvadų formulavimas.
X etapas Praktinių rekomendacijų pateikimas.
36 2.2. Psichosocialinės reabilitacijos programos samprata ir turinys
Nepaisant bendrų principų ir tikslų, įvairiose šalyse kardiologinė reabilitacija, ypač jos dalis apimanti psichosocialinę reabilitaciją, organizuojama skirtingai. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2008 m. sausio 17 d. įsakyme Nr. V-50 “Dėl medicininės reabilitacijos ir sanatorinio (antirecidyvinio) gydymo organizavimo“ nurodoma, kad antrajame kardiologinės reabilitacijos etape vykdomą psichosocialinės reabilitacijos programą (PRP) sudaro:
- 2 socialinio darbuotojo konsultacijos. Socialinės reabilitacijos tikslas – padėti įgyti ar atstatyti asmens funkcionalius gebėjimus įvairiose socialinėse situacijose pagal žmogaus reikmes ir teises į maksimalų dalyvavimą visuomenės gyvenime. Konsultacijų metu vyksta socialinių ir savarankiško gyvenimo įgūdžių ugdymas, palaikymas bei atstatymas, motyvacijos dirbti didinimas, meninių, sportinių bei kitų gebėjimų lavinimas.
- 5 psichologo konsultacijos. Psichologinės reabilitacijos tikslas – padėti žmonėms, atkurti ir stiprinti psichikos sveikatą, gerinti jų funkcines galimybes, siekiant padėti sėkmingai prisitaikyti pasirinktoje aplinkoje, keisti su sveikata susijusį elgesį, sumažinti specialistų pagalbos poreikį. Teikiamų paslaugų kiekis gali įvairuoti priklausomai nuo paciento poreikių. Tyrimo vietoje – LSMU EMI klinikos kardiovaskulinės reabilitacijos skyriuje – vykdomoje PRP pacientams individualių konsultacijų skaičius skiriamas pagal poreikį, išaiškėjusį po specialisto įvertinimo. Pacientams rekomenduojama ne tik lankyti individualias konsultacijas, bet ir dalyvauti šiuose grupiniuose užsiėmimuose:
- Streso valdymas (5 kartai per savaitę). Užsiėmimų metu atliekami vizualinės relaksacijos (vizualizacijos) ir kūno skenavimo pratimai. Nuolat praktikuojantis, mažėja bendrasis imlumas stresui, žmogus jaučia mažiau nerimo, įtampos.
- Autogeninė treniruotė (2 kartai per savaitę). Tai saviįtaiga besiremianti atsipalaidavimo technika, kuri taikoma, kai yra padidėjęs nervų sistemos jautrumas, vargina nemiga, stresas, nerimas, baimė, padidėjęs kraujospūdis, nepasitikėjimas savimi. Autogeninė treniruotė naudojama gydant psichosomatinius sutrikimus bei streso prevencijai.
37 - Rūkymo metimo grupė (2 kartai per savaitę) skirta rūkymo metimo motyvacijai stiprinti, pritaikyti psichologines priemones fiziologinei ir psichologinei abstinencijai mažinti, koreguoti kasdienio gyvenimo įgūdžius atsisakius rūkymo, bei numatyti priemones rūkymo atkryčio prevencijai.
Šiame darbe pilna antrajame reabilitacijos etape vykdoma PRP yra laikoma 13 užsiėmimų. Akivaizdu, kad tai svarbus antrinės ŠKL prevencijos komponentas, todėl svarbu išsiaiškinti veiksnius, kurie lemia nepakankamą pacientų įsitraukimą.
2.3. Tiriamasis kontingentas ir tyrimo etika
Tiriamieji – LSMU EMI klinikoje kardiovaskulinės reabilitacijos antrajame etape nuo 2015 m. sausio 1 d. iki 2017 m. birželio 30 d. dalyvavę pacientai. Nurodytas laikotarpis pasirinktas todėl, kad tuo metu nesikeitė PRP turinys ir apimtis bei buvo registruojami pacientų lankomumo duomenys. Iš visų besigydžiusiųjų atrinkti tie, kurie sutiko dalyvauti ir buvo įtraukti į LSMU EMI vykdomą biomedicininį tyrimą „Psichosomatinių, neuroendokrininių ir miego sutrikimų įtaka išeminės širdies ligos eigai ir reabilitacijai“. Šiam tyrimui atlikti yra gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas Nr. BE-2-21, išduotas 2007 m. balandžio 13 d. (1 priedas).
Imties dydis apskaičiuotas pagal T. Yamane formulę, esant 95 proc. pasikliovimui ir 5 proc. paklaidai p = 0,05:
n – imties dydis, N – tiriamosios populiacijos dydis, d – paklaida.
Atsižvelgiant į tai, kad į minėtą biomedicininį tyrimą per 3 metus įtraukta 200 pacientų, dabartinio tyrimo imtis turėtų būti:
Kadangi nuo 2015 m. sausio 1 d. iki 2017 m. birželio 30 d. į minėtą biomedicininį tyrimą įtraukta 140 asmenų, kuriems buvo tinkamai užpildyti PRP užsiėmimų duomenys, visi jie įtraukti ir į šio darbo tiriamųjų imtį.
38 2.4. Duomenų rinkimo metodai
Norint įvykdyti visus užsibrėžtus tyrimo uždavinius, būtini duomenys apie psichologinius, socialinius ir somatinės būklės sunkumą nusakančius veiksnius, o taip pat apie psichosocialinės reabilitacijos programos lankomumą. Šie duomenys buvo gauti naudojant psichologinio ištyrimo instrumentus, surinkti iš LSMU EMI klinikos kardiologinės reabilitacijos skyriuje užpildytų dokumentų ir psichologų vedamų užsiėmimo lankomumo žurnalų.
2.4.1.Tyrimo klausimynai
Šiame darbe depresiškumo ir nerimastingumo simptomai vertinti naudojant Hospitalinę nerimo ir depresijos skalę (angl. Hospital Anxiety and Depression Scale , HADS), Spielberger nerimo skalę (angl. Stait-Trait Anxiety Inventory, STAI) ir Montgomery-Asberg depresijos vertinimo skalę (angl. Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, MADRS).
Plačiai klinikinėje praktikoje ir moksliniuose tyrimuose naudojamą HADS, 1983 m. sukūrė anglų psichiatrai A. S. Zigmond ir R. P. Snaith [117]. Ji yra nesudėtinga, trumpa, užpildymas trunka 2-5 min. Šią savižynos skalę sudaro 14 klausimų: septyni jų skirti depresijos, septyni – nerimo simptomams vertinti. Kiekvienas klausimas turi keturis atsakymo variantus, atitinkamai vertinamus nuo 0 iki 3 balų. Kadangi pirma reakcija geriausiai atspindi emocinę būklę, paciento prašoma kuo greičiau, ilgai nesvarstant, pažymėti atsakymą, kuris taikliausiai, jo nuomone, apibūdina savijautą praėjusią savaitę. Įverčio balų suma depresijos ir nerimo subskalėse gali varijuoti nuo 0 iki 21. Įverčio balai rodo depresiškumo arba nerimastingumo simptomų sunkumo laipsnį (2.2 lentelė) [118]:
2.2 lentelė. Nerimastingumo ir depresiškumo simptomų vertinimas naudojant Hospitalinę nerimo ir depresijos skalę
Įverčio balų suma Vertinimas
Nuo 0 iki 7 balų Normalus nerimas ir/arba nuotaika
Nuo 8 iki 10 balų Lengvi nerimastingumo ir/arba depresiškumo simptomai
Nuo 11 iki 14 balų Vidutinio sunkumo nerimastingumo ir/arba depresiškumo simptomai Nuo 15 iki 21 balo Sunkūs nerimastingumo ir/arba depresiškumo simptomai
HADS pateikiama 2 priede.
