LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
EVELINA MAKKI
PILATES PRATIMŲ POVEIKIS SERGANČIŲJŲ KRŪTIES
VĖŽIU VIRŠUTINIŲ GALŪNIŲ FUNKCIJAI, FIZINIAM
PAJĖGUMUI IR GYVENIMO VISAVERTIŠKUMUI
VĖLYVUOJU POOPERACINIU LAIKOTARPIU
Fizinės medicinos ir reabilitacijos magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Dr. R. Šakalienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
TVIRTINU:
Slaugos fakulteto dekanė Prof. Jūratė Macijauskienė 2012 05 28
PILATES PRATIMŲ POVEIKIS SERGANČIŲJŲ KRŪTIES
VĖŽIU VIRŠUTINIŲ GALŪNIŲ FUNKCIJAI, FIZINIAM
PAJĖGUMUI IR GYVENIMO VISAVERTIŠKUMUI
VĖLYVUOJU POOPERACINIU LAIKOTARPIU
Fizinės medicinos ir reabilitacijos magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas Dr. R. Šakalienė 2012 05 28
Recenzentas Darbą atliko Magistrantė _____________ Evelina Makki
2012 05 28 2012 05 28
TURINYS
SANTRAUKA ... 5 SUMMARY ... 7 SANTRUMPOS ... 9 SĄVOKOS ... 10 ĮVADAS ... 11 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 131.1. Krūties vėžio paplitimas ... 13
1.2. Krūties vėžio rizikos veiksniai ir profilaktika ... 15
1.3. Krūties navikų morfologija ir klasifikacija ... 17
1.4. Krūties vėžio gydymas ... 18
1.4.1. Chirurginis gydymas ... 19
1.4.2. Spindulinis gydymas ir jo sukeltos komplikacijos ... 20
1.4.3. Kiti krūties vėžio gydymo būdai ... 22
1.5. Sergančiųjų krūties vėžiu reabilitacija ... 23
1.5.1. Kineziterapija ankstyvąjame pooperaciniame laikotarpyje... 25
1.5.2. Kineziterapija vėlyvąjame pooperaciniame laikotarpyje ... 25
1.5.3. Fizinis aktyvumas spindulinio gydymo metu ... 28
1.5.4. Pilates metodas ... 29
1.6. Sergančiųjų krūties vėžiu gyvenimo visavertiškumas ... 30
2. DARBO TIKSLAS ... 32
3. DARBO UŽDAVINIAI ... 33
4. TYRIMO METODAI IR ORGANIZAVIMAS ... 34
4.1. Tiriamieji... 34
4.2. Tyrimo metodai ... 36
4.3. Tyrimo organizavimas ... 40
5. TYRIMO REZULTATAI ... 43
5.1. Žasto judesių amplitudžių kaita ... 43
5.2. Plaštakos griebimo jėgos kaita ... 46
5.3. Fizinio pajėgumo rodiklių kaita ... 47
5.4. Kvėpavimo funkcijos rodiklių kaita ... 48
5.5. Savijautos rodiklių kaita ... 50
6. REZULTATŲ APTARIMAS ... 54
IŠVADOS ... 59
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 60
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 61
SANTRAUKA
E. Makki. Pilates pratimų poveikis sergančiųjų krūties vėžiu viršutinių galūnių funkcijai, fiziniam pajėgumui ir gyvenimo visavertiškumui vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, magistro baigiamasis darbas/ mokslinė vadovė dr. R. Šakalienė; Lietuvos sveikatos mokslų
universiteto; Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. – Kaunas, 2012, - p.70.
Krūties vėžys bei ilgas invazinis jo gydymas sukelia šalutinius poveikius, tokius kaip sumažėjusį fizinį pajėgumą, nuovargį, išsekimą, viršutinių galūnių funkcijos sutrikimą, depresiją, neuropatiją bei osteoporozę, kurie turi tiesioginę įtaką pacienčių gyvenimo visavertiškumui. Fiziniai pratimai padeda palengvinti su liga bei gydymu susijusius simptomus ir sveikatos problemas, kurios pasireiškia nuo vėžio diagnozavimo momento ir tęsiasi dešimtmečiais ar net visą gyvenimą.
Darbo tikslas: Įvertinti Pilates pratimų poveikį sergančiųjų krūties vėžiu viršutinių galūnių
funkcijai, fiziniam pajėgumui ir gyvenimo visavertiškumui vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.
Metodika: Tyrimas buvo atliekamas LSMU ligoninės VšĮ Kauno klinikų Krūties chirurgijos
skyriuje. Tyrime dalyvavo 42-71 metų amžiaus moterys, kurioms po krūties vėžio operacijos buvo taikomas spindulinis gydymas. Tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes – tiriamąją (n=16) ir kontrolinę (n=15). Tiriamosios grupės pacientės 5 savaites 3 kartus per savaitę po 30-45 minutes atliko Pilates pratimus. Kontrolinės grupės pacientės kineziterapijos procedūrose nedalyvavo. Buvo matuojama žasto aktyvių judesių amplitudė (goniometrija), plaštakos griebimo jėga (dinamometrija), fizinis pajėgumas ir kvėpavimo funkcija (6 minučių ėjimo testas, spirometrija), vertinama moterų savijauta ir gyvenimo visavertiškumas (MFI-20L, EORTC QLQ-C30, BR23).
Rezultatai: Tiriamosios grupės moterų operuotosios pusės žasto judesių amplitudės po
Pilates treniruočių reikšmingai padidėjo (p<0,05). Kontrolinės grupės tiriamųjų žasto tiesimo amplitudė bei plaštakos griebimo jėga po spindulinio gydymo reikšmingai sumažėjo (p<0,05). Tiriamosios grupės pacienčių forsuota gyvybinė plaučių talpa, forsuotas iškvėpimo tūris per pirmą minutę po Pilates treniruočių reikšmingai padidėjo, fizinio pajėgumo rodikliai reikšmingai pagerėjo (p<0,05). Kontrolinės grupės tiriamųjų kvėpavimo funkcija ir fizinio pajėgumo rodikliai nepakito (p>0,05). Po Pilates treniruočių reikšmingai sumažėjo tiriamosios grupės moterų nuovargis ir padidėjo motyvacija, pagerėjo bendra sveikatos būklė, fizinis, vaidmenų ir emocinis funkcionavimas bei sumažėjo simptomų (dusimas, pašalinis
gydymo poveikis, krūties ir rankos simptomai) (p<0,05). Kontrolinės grupės tiriamosioms pablogėjo bendroji sveikatos būklė, požiūris į ateitį, fizinis, vaidmenų ir pažintinis funkcionavimas bei padaugėjo simptomų (skausmas, dusimas, apetito stoka, vidurių užkietėjimas, pašalinis gydymo poveikis, krūties simptomai) (p<0,05).
Išvada: Po 5 savaičių Pilates treniruočių sergančiųjų krūties vėžiu operuotosios pusės žasto
judesių amplitudės reikšmingai padidėjo, kvėpavimo funkcija ir fizinio pajėgumo rodikliai pagerėjo, sumažėjo nuovargis bei pagerėjo gyvenimo visavertiškumas.
SUMMARY
Makki E. The effects of pilates exercises on upper extremity function, functional capacity and quality of life in female breast cancer patients during the late post-operative period, master
thesis/supervisor doc.R.Šakalienė; Lithuanian University of Health Science; Faculty of Nursing, Rebilitation Clinics. – Kaunas, 2012 – s.70.
Breast cancer and its long treatment cause side effects, such as fatigue, exhaustion, depression, upper extremety disfunction, neuropathy and osteoporosis have a direct effect to a quality of life of the patient. Physical exercises help to make easier the symptoms and health problems that are connected to treatment and appear after diagnosing of cancer and have been continuing for several decades and even for all life.
The aim: to evaluate the effect of pilates exercises to breast cancer patients for upper
extremity function, functional capacity and quality or life in the late post-operative period.
Metods: The research was done at the LSMU hospital Kaunas clinics Breast surgery
department. 41-72 year old women patients participated in the research, whom after operation were applied breast cancer radiation therapy. They were divited into two groups - excersise and control. The patients of exersice group did the pilates exercises for 30-45 min 3 times a week and the duration was 5 weeks. The patients of control group didnt participate in the research. An active shoulder range of motion, handgrip strength, functional capacity (6-minute walk test), pulmonary function were measured. Patients fatigue and quality of life were also evaluated (MFI-20L, EORTC QLQ-C30, BR23).
The results: After pilates excersises the affected side shoulder range of motion of excesise
group has increased significantly (p<0,05). The shoulder extention and handgrip strength of control group has decreased significantly (p<0,05). Forced vital capacity and forced expiratory volume in 1 second after the pilates exercises has improved (p<0,05). Pulmonary function and functional capacity of control group has not changed (p>0,05). After the pilates exercises motivation, global health status, physical, role and emotional functioning have improved, fatigue has decreased, as well as the symptoms like dyspnoea, systematic therapy side effects, breast and arm symptoms (p<0,05). The global health status of control group has decreased as well as the future perspective, physical and cognitive functioning, symptoms has increased (pain, dyspnoea, appetite loss, constipation, systematic therapy side effects, breast symptoms) (p<0,05).
The conclusion: After 5 weeks of pilates exercises program breast cancer patients fatigue
has decreased, the affected side shoulder range of motion, pulmonary function, functional capacity and quality of life has improved.
SANTRUMPOS
AC – adjuvantinė chemoterapija
AJCC – Amerikos jungtinis vėžio stadijavimo komitetas DCIS – neinvazinė latakėlinė karcinoma
ICF – Tarptautine funkcionavimo, neįgalumo ir sveikatos klasifikacija FA – fizinis aktyvumas
FEV1 – forsuotas forsuotas iškvėpimo tūris per pirmą sekundę
FVC – forsuota gyvybinė plaučių talpa
Gy (Grėjus) – jonizuojančiosios spinduliuotos sugertosios dozės, kermos ir perduotos savitosios energijos vieneto specialus pavadinimas: 1 Gy = 1 J⋅kg-1
GV – gyvenimo visavertiškumas
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas PHT – pakaitinė estrogenų terapija
PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija SD – standartinis nuokrypis
SĄVOKOS
Adjuvantinė chemoterapija – pagalbinė chemoterapija skiriama po operacinio gydymo
siekiant sunaikinti kliniškai nenustatomas mikrometastazes ir tokiu būdu pailginti laiką iki ligos progresavimo bei ligonių gyvenimo trukmę.
Biopsija - gyvojo audinio išpjovimas mikroskopiniam tyrimui. Ekscizija - med. išpjovimas.
Eritema - odos paraudimas dėl uždegimo, paviršinių odos kraujagyslių išsiplėtimo. Estrogenai - moteriškieji lytiniai hormonai.
Kancerogenas - medžiaga, kuri organizme sukelia ar paskatina vėžinių auglių vystymąsi. Karcinoma – vėžio rūšis, epitelinio audinio piktybinis navikas, dažniausia piktybinių navikų Limfedema - limfos susikaupimas tarpląsteliniuose tarpuose, kurią dažniausiai sukelia
limfinės sistemos obstrukcija arba vientisumo pažeidimas. rūšis.
Limfmazgiai - smulkūs organai išsidėstę išilgai limfagyslių visame kūne. Limfmazgiuose
susikaupusios specifinės ląstelės, kovojančios su infekcijomis ir kitomis ligomis. Limfmazgių sankaupos yra pažastyse, kirkšnyse, kakle, tarpuplautyje ir pilvo ertmėje.
Mamografija - svarbiausias krūtų ligų diagnostinis tyrimas atliekamas mamografu,
naudojant rentgeno spindulius.
Metastazė - kūno vieta, kurios audiniuose yra išplitusios vėžio ląstelės (iš pradinės paplitimo
vietos). Vėžinių ląstelių buvimas vietiniuose limfmazgiuose nelaikomas metastaze.
Navikas - besidauginančių pakitusių ląstelių darinys. Gali būti gėrybiniai arba piktybiniai. Neoadjuvantinė chemoterapija - chemoterapija gali būti taikoma prieš operaciją siekiant
sumažinti naviko dydį ir sudaryti galimybę atlikti tausojančią krūties operaciją bei kontroliuoti sisteminę ligą.
Recidyvas - jau praėjusios ligos pasikartojimas sveikstant arba pasveikus. Rezekcija - organo dalies pašalinimo operacija.
Tangentinis - nukreiptas kreivės liestine bet kuriame jos taške.
Vėžys - terminas apibrėžia grupę ligų, kurių priežastis - nekontroliuojamas ląstelių
dauginimasis. Vėžio ląstelės gali skverbtis į aplinkinius audinius, per kraujotaką ir limfinę sistemą patekti į kitas kūno vietas.
ĮVADAS
Krūties vėžys yra viena iš labiausiai paplitusių moterų onkologinių ligų, kuri sudaro apie 23 proc. visų piktybinių navikų. Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis, ši vėžio forma nustatoma daugiau negu 1,2 mln. moterų pasaulyje per metus. Sergamumo krūties vėžiu įvairiose pasaulio šalyse vidurkis – 65 atvejai 100000 moterų [116]. Lietuvoje kasmet nustatoma apie 1500 naujų šios ligos atvejų per metus [16].
Tobulėjant diagnostikos galimybėms bei medicinos technologijoms, krūties vėžio išgyvenamumo rodikliai stabiliai didėja 20 metų. Lietuvoje daugiau nei 5 metus išgyvena apie 69 proc. susirgusiųjų [16].
Krūties vėžio gydymas yra kompleksinis ir susideda iš operacijos, chemoterapijos, spindulinio bei hormoninio gydymo .
Nepaisant to, kad gyvenimo trukmė ilgėja, pati liga bei ilgas invazinis jos gydymas sukelia šalutinius poveikius: sumažėjusį fizinį pajėgumą, nuovargį, viršutinių galūnių funkcijos sutrikimą, depresiją, neuropatiją, imuninės sistemos disfunkciją bei osteoporozę, kurie tiesiogiai įtakoja pacienčių gyvenimo visavertiškumą [39]. Gyvenimo visavertiškumo vertinimas tampa standartine metodikos dalimi, leidžiančia vertinti gydymo poveikį įvairioms simptomų grupėms ir skirtingoms ligonio gyvenimo sritims. Vėžio gydymo tikslas – siekti ne tik pailginti žmogaus gyvenimą, bet ir pailgėjusiam gyvenimui suteikti visavertiškumą [37].
Atlikta daugybė tyrimų, kuriais įrodyta pratimų (aerobinių, ištvermės, Tai-Chi ir kt.) teigiamas poveikis sergančiųjų krūties vėžiu kvėpavimo ir širdies bei kraujagyslių sistemos, gyvenimo visavertiškumo bei nuovargio rodikliams [56,75,113]. Tačiau nėra studijų ir aiškių įrodymų, kurio tipo pratimai yra tinkamiausi ir efektyviausi sergančiųjų krūties vėžiu reabilitacijai.
Tiriant sveikas populiacijas, įrodytas teigiamas Pilates pratimų poveikis viršutinių galūnių raumenų jėgai, lankstumui bei posturalinių raumenų funkcijai [30]. Tradiciškai Pilates metodą naudoja šokėjai, tačiau jis tampa vis populiaresnis kineziterapeutų praktikoje [62].
Tik keletas tyrėjų taikė Pilates pratimus sergančiųjų kūties vėžiu reabilitacijai [50,70,110]. Šiais tyrimais įrodyta, jog šis metodas yra saugus bei efektyvus. Pratimai turėjo teigiamą poveikį tiriamųjų fiziniam pajėgumui, viršutinės galūnės funkcijai, lankstumui, savijautai, nuotaikai, skausmo ir nuovargio sumažėjimui bei gyvenimo visavertiškumui.
Savo tyrimu siekėme įvertinti Pilates pratimų poveikį sergančiųjų krūties vėžiu viršutinių galūnių funkcijai, fiziniam pajėgumui, kvėpavimo funkcijai, savijautai ir gyvenimo visavertiškumui spindulinio gydymo metu.
Tyrimo objektas
LSMUL Kauno klinikose, Krūties chirurgijos skyriuje, vėlyvuoju pooperciniu laikotarpiu spinduline terapija gydomos moterys sergančios krūties vėžiu.
Darbo tikslas - įvertinti Pilates pratimų poveikį sergančiųjų krūties vėžiu viršutinių galūnių
funkcijai, fiziniam pajėgumui ir gyvenimo visavertiškumui vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupės moterų viršutinių galūnių funkciją spindulinio gydymo metu.
2. Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupės moterų fizinio pajėgumo rodiklius spindulinio gydymo metu.
3. Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupės moterų savijautą spindulinio gydymo metu. 4. Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupės moterų gyvenimo visavertiškumo rodiklius
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Krūties vėžio paplitimas
Visame pasaulyje krūties piktybiniai navikai yra dažniausiai paplitęs onkologinis susirgimas moterų tarpe, jis sudaro apie 18 proc. visų vėžio formų. Pasaulyje 2008 metais užregistruota 1,4 mln. naujų krūties vėžio atvejų. Lietuvoje 2010 m. užregistruoti 1339 nauji moterų krūties vėžio atvejai, sergamumas šia liga 2009 m. buvo 85,2 atvejo 100 000 moterų. Sergamumas krūties vėžiu įvairiose šalyse svyruoja nuo 8 atvejų 100 000 moterų Butane ir Mongolijoje iki 109,4 atvejų 100 000 moteų Belgijoje. Tokį didelį rodiklių skirtumą gali įtakoti ribotos diagnostikos ir ligų registro galimybės ekonomiškai besivystančiose šalyse. Didžiausi sergamumo rodikliai, t.y. daugiau negu 73,2 atvejų 100 000 moterų, 2008 m. buvo užregistruoti JAV, Australijoje, Argentinoje ir daugelyje vakarų Europos šalių. Europos šalyse ir JAV sergamumas krūties vėžiu didėja jau 50 metų. Lietuvos Vėžio registro duomenimis nuo 1990 metų, kai buvo diagnozuota beveik 900 vėžio atvejų, susirgimų skaičius padidėjo per pusę, ir 2008 metais moterims nustatytas jau 1531 susirgimas krūties vėžiu [16,25] (1 pav.).
Krūties vėžys yra viena dažniausių moterų mirties priežasčių visame pasaulyje ir sudaro 31 proc. mirčių nuo piktybinių navikų. Pasaulyje 2008 m. nuo šios ligos mirė apie 458 400 moterų. Lietuvoje 2009 m. mirtingumo nuo krūties vėžio rodiklis buvo 34,5 atvejai iš 100 000 moterų, mirė 617 moterų. Nors sergamumo krūties vėžiu rodikliai nuo 1990 m. nuolatos didėja, mirtingumas nuo šios ligos per pastaruosius 25 metus stabilizavosi ir sumažėjo Šiaurės Amerikos bei Europos šalyse. Lietuvoje mirčių nuo šios ligos skaičius 1990–2008 metais ryškiai nekito – krūties vėžys buvo 500–600 mirčių priežastimi kasmet [16,25] (1 pav.).
Pacienčių gyvenimo trukmė priklauso nuo to, kada nustatoma diagnozė: penkerius metus išgyvena 80-90 proc. sergančiųjų I stadijos; 60-70 proc. – II; 40-50 proc. – III ir 10-15 proc. – IV stadijos krūties vėžiu. Išgyvenamumas gerėja dėl ankstyvesnio ligos diagnozės nustatymo, plataus mamografinių tyrimų ir organizuotų patikros programų įdiegimo bei taikomos efektyvios adjuvantines terapijos [8].
Dažniausiai krūties vėžiu serga 45-75 metų moterys, tačiau pokyčių krūtyje gali atsirasti ir jaunoms moterims. Lietuvoje, kaip ir kitose šalyse, moterys pradeda sirgti krūties vėžiu nuo 20-25 metų. Rizika susirgti šia liga didėja senstant, 45-49 metų amžiaus grupėje
žymiai išauga, 60-70 metų amžiaus grupėje stabilizuojasi, o nuo 70 metų amžiaus ima ryškiai mažėti [19,22] (2 pav.)
1 pav. Naujų krūties vėžio atvejų ir mirčių nuo krūties vėžio skaičiaus dinamika Lietuvoje 1990–2008 metais (Vėžio registro duomenys)
2 pav. Sergamumas krūties vėžiu pagal amžių 2003–2007 metais Lietuvoje (Vėžio registro duomenys)
Pasaulyje krūties vėžys dažniausiai yra diagnozuojamas I stadijos. Lietuvoje ilgus metus vyravo tokios tendencijos: ankstyvas krūties vėžys būdavo diagnozuojamas apie 60 proc., vėlyvasis – apie 40 proc. pacienčių. Dabar dažniausiai Lietuvoje diagnozuojama II stadijos krūties vėžys (2010 m. 36,8 proc.) [19]. Lietuvoje nuo 2005 metų yra vykdoma
atrankinė mamografinės patikros programa1 50-69 metų sveikoms, simptomų nejaučiančioms
moterims. 2009 metais galimybe nemokamai pasitikrinti dėl krūties vėžio pasinaudojo 57 tūkst. moterų, 4257 iš jų rasta ikivėžinių pakitimų, o 140 moterų nustatyta piktybinių navikų
1
požymiai1. Aktyviai diegiant profilaktikos bei ankstyvosios diagnostikos programas ir užtikrinant įrodymais pagrįstą gydymą Lietuvoje, mirtingumas nuo krūties vėžio nedidėja ir yra panašus į Europos šalių vidurkį.
1.2. Krūties vėžio rizikos veiksniai ir profilaktika
Piktybinių navikų atsiradimo priežastys iki šiol nėra visiškai aiškios. Manoma, kad pagrindinė navikinio proceso varomoji jėga – ląstelės genetiniai pokyčiai. Navikas yra ląstelės genetinės informacijos liga, kuri išsivysto kaupiantis laipsniškai atsirandančioms genetinėms pažaidoms. Navikų atsiradimą gali sąlygoti įvairių genų grupių defektai, tačiau didžiausią reikšmę turi protoonkogenai bei naviką slopinantys genai (antionkogenai). Normaliomis sąlygomis šie genai daro įtaką ląstelės augimui, diferenciacijai, dalijimuisi, senėjimui ir mirčiai. Navikinėje ląstelėje šios gyvybinės funkcijos sutrinka. Šiuo metu manoma, kad pirmasis žingsnis į ląstelių piktybėjimą yra genotoksinis poveikis. Tas poveikis gali būti sukeltas išorinių (aplinkoje esančių veiksnių) arba vidinių (laisvieji radikalai, hormonų apykaitos sutrikimai) veiksnių [121].
Krūties vėžio išsivystymą gali nulemti daugelis veiksnių. Visus juos galima skirstyti į 3 dideles grupes [8].
Nekoreguojamieji rizikos veiksniai:
• Lytis. Išskiriant odos vėžį, krūties vėžys yra labiausiai paplitęs moterų onkologinis susirgimas, kuris Lietuvoje yra nustatomas 1 iš 5 piktybinių navikų atvejų [16]. Moterys serga 138 kartų dažniau nei vyrai [92], Lietuvoje 2009 m. šis santykis buvo 138:1, 2010 m. – 155:1.
• Amžius. Rizika susirgti krūties vėžiu padidėja 6 kartus 35 – 65 metų amžiaus tarpsnyje. Sulaukus 60 metų apie 17 moterų iš 1000 krūties vėžys išsivysto ateinančių 5 metų laikotarpyje [92]. Lietuvoje 2009m. 79 proc. visų krūties vėžio atvejų diagnozuota vyresnėms nei 50 metų moterims ir 55 proc. – vyresnėms nei 60 metų [16].
• Šeimos anamnezė ir genetiniai veiksniai. Nuo 5 iki 10 proc. krūties vėžio atvejų nulemia autosominiai dominantiniai genai (BRCA1 ir BRCA2), kurie gali būti paveldėti tiek iš motinos, tiek iš tėvo [57]. Daugiau kaip pusei šių genų nešiotojų krūties vėžys kliniškai pasireiškia iki 50 metų. Moterims, kurioms nustatoma šių genetinių pokyčių, dažniau būna abiejų krūtų vėžys bei padidėjusi kiaušidžių ar 1
Valstybinė ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos. Atrankinės mamografinės patikros dėl krūties vėžio finansavimo programa. Prieiga: http://www.vlk.lt/vlk/pr/?page=item&kat_id=13&date=2010-02-04&item_id=1761
storosios žarnos vėžio rizika [2]. Rizika susirgti krūties vėžiu padidėja 2 kartus, jeigu sirgo mama, sesuo ar dukra.
• Buvę kitos krūties, gimdos kūno, kiaušidžių, storosios ir tiesiosios žarnos navikai
(onkogenų nešiotojos) [2].
• Krūties parenchimos proliferacinės ligos. Latakėlinė ar skiltelinė hiperplazija, ypač atipinė latakėlinė hiperplazija, yra ikivėžinės būklės [2].
• Jonizuojančios spinduliuotės poveikis. Moterys, kurios iki 30 metų amžiaus buvo švitintos į krūtų sritį, labiausiai rizikuoja po 10-15 metų susirgti krūties vėžiu. Rizika atvirkščiai proporcinga paciento amžiui spindulinės terapijos metu ir tiesiogiai proporcinga laikotarpiui po švitinimo ir spindulių dozei [42].
• Rasė. Baltaodės moterys turi didžiausią riziką susirgti krūties vėžiu lyginant su kitų rasių moterimis. Mažiausią riziką susirgti turi azijietės, ispanų ir indėnų tautų moterys [25]. Tačiau migraciniai tyrimai atskleidė, jog krūties vėžio atsiradimo galimybę lemia ne tik rasė ar tautybė. Kinės persikėlusios gyventi į Kaliforniją, ar japonės, persikėlusios gyventi į Havajus, šiose šalyse krūties vėžiu serga 2 kartus dažniau nei Kinijoje ar Japonijoje [64].
• Ilgalaikis estrogenų poveikis organizmui. Rizika padidėja toms moterims, kurioms
mėnėsinės prasidėjo anksčiau nei 12 metų ir toms, kurioms menopauzė prasidėjo vyresnėms nei 55 metai [2].
Koreguojamieji rizikos veiksniai:
• Negimdymas. Rizika susirgti krūties vėžiu negimdžiusioms moterims padidėja 30 proc. Moterys, gimdžiusios vyresniame nei 30 metų amžiuje, turi 2 kartus didesnę riziką susirgti nei gimdžiusios jaunesniame nei 20 metų amžiuje [92].
• Nežindymas. Žindymas yra susijęs su nežymiu rizikos susigti krūties vėžiu sumažėjimu [93].
• Sukelti abortai.
• Peroraliniai kontraceptikai. Nustatyta, kad krūties vėžio rizika padidėja, kai kontraceptikai pradedami vartoti dar iki 18 metų ir vartojami ilgiau nei 10 metų [51].
• Pakaitinė estrogenų terapija (PHT), jei vartojimo trukmė viršija 10 metų. Yra duomenų, kad vartojant PHT reliatyvi rizika susirgti krūties vėžiu padidėja 2,3 proc. per metus. Krūties vėžio išsivystymo dažnis vartojančioms PHT po 5, 10 ir 15 metų yra atitinkamai 2, 6 ir 12 atvejų 1000 moterų [107].
• Gyvensenos ypatumai – mityba, mažas fizinis aktyvumas, rūkymas, alkoholio vartojimas. Didelis alkoholio suvartojimas siejamas su krūties vėžio rizikos padidėjimu, o rūkymo bei gausaus riebaus maisto vartojimo poveikis nėra patikimai įrodytas [61,65,102].
Aplinkos rizikos veiksniai:
• organiniai chloro junginiai;
• elektromagnetiniai laukai;
• pesticidai, kiti chemikalai.
Krūties audinių ląstelės mutuoja ir nekontroliuojamai dauginasi veikiant keletui ar daugybei veiksnių, kurie 80 proc. atvejų yra neišaiškinami. Šiuo metu nėra vienintelio ir aiškaus būdo išvengti krūties vėžio, todėl labai svarbus vaidmuo tenka ankstyvąjai diagnostikai, t.y. ikivėžinių būklių ir ankstyvųjų stadijų nustatymui. Geriausia prevencinė moters sveikatos strategija yra kiek įmanoma sumažinti visų žinomų rizikos veiksnių veikimą, t.y. keisti gyvenimo būdą, subalansuoti mitybą, reguliariai mankštintis, nevartoti alkoholio ir tabako gaminių, apsvarstyti peroralinių kontraceptikų būtinybę ir kt. Moterims, kurios papuola į labai aukštos rizikos grupę, gali būti skiriamas gydymas antinavikiniais vaistais1,2– chemoprofilaktika [93,121].
1.3. Krūties navikų morfologija ir klasifikacija
Skiriamos dvi pagrindinės krūties vėžio grupės – invazinės ir neinvazinės karcinomos [9].
1. Neinvazinės: latakėlinė karcinoma (carcinoma ductale in situ) ir skiltėlinė karcinoma (carcinoma lobulare in situ).
2. Invazinės: infiltracinė latakėlinė karcinoma (carcinoma ductale infiltratyvum), infiltracinė skiltėlinė karcinoma (carcinoma lobulare infiltratyvum), medulinė karcinoma (carcinoma medullare), mucininė karcinoma (carcinoma mucoides), tubulinė karcinoma (carcinoma tubullare), papilinė karcinoma (carcinoma papillare).
Latakėlinė karcinoma in situ (DCIS) – tai ikiklinikinė neinvazinė krūties vėžio forma, literatūroje neretai dar vadinama pradine ar nuline vėžio stadija (3 pav.). Daugelio autorių duomenimis, šiuo metu 25 proc. naujai diagnozuojamų navikų yra DCIS [34]. Šios karcinomos prognozė gera – išgyvena 98,5 proc. moterų, kurioms nustatyta ir gydyta DCIS [48].
1,2
Tamoxifen – nesteroidinis preparatas, turintis stiprių antiestrogeninių savybių Raloxifen - selektyvūs estrogenų receptorių moduliatoriai
3 pav. Latakėlinės karcinomos stadijos (Mary K. Bryson)
Dauguma krūties navikų (70-90 proc.) yra infiltracinė latakėlinė karcinoma, kuri paprastai išplinta limfagyslėmis ir perineuriniais tarpais. Infiltracinė skiltėlinė karcinoma sudaro tik apie 5-10 proc. visų krūties karcinomų, tačiau žymiai dažniau negu infiltracinė latakėlinė karcinoma yra linkusi pasireišti abiejose krūtyse (20 proc.). Visų kitų histologinių invazinės karcinomos potipių atvejai yra reti ir sudaro apie 1-6 proc. krūties navikų [8].
Krūties vėžio, kaip ir daugelio piktybinių navikų, stadijoms nustatyti naudojama TNM sistema, kuri padeda planuoti gydymą ir vykdyti klinikinius tyrimus. TNM stadijavimo sistema yra anatominė, joje naudojama naviko (T), limfmazgių (N) ir metastazių (M) nomenklatūra. Šiuo metu krūties vėžys klasifikuojamas pagal 2003 m. peržiūrėtą ir papildytą AJCC VI (Amerikos jungtinio vėžio stadijavimo komiteto) stadijavimo sistemą (1 priedas) [8].
1.4. Krūties vėžio gydymas
Krūties vėžio gydymas yra kompleksinis, t.y. taikomas ne vienas gydymo būdas, o jų derinys. Krūties vėžio gydymas susideda iš operacijos, spindulinės terapijos, chemoterapijos, hormoninio gydymo bei reabilitacijos. Gydymo būdai bei jų eiliškumas priklauso nuo ligos
Latakėlio pjūvis:
Normalios ląstelės
Latakėlinė hiperplazija
Atipinė latakėlinė hiperplazija
Latakėlinė karcinoma in situ
DCIS su mikroinvazija
išplitimo, stadijos, morfologijos, prognozinių veiksnių bei metastazavimo rizikos nustatymo [9].
1.4.1. Chirurginis gydymas
Operacijos dėl krūties vėžio tikslas – radikaliai pašalinti naviką paliekant sveikus pjūvio kraštus ir pasiekiant kuo priimtinesnį kosmetinį rezultatą remiantis tiksliai informuotos moters sutikimu ir apsisprendimu [8]. Daugiausia diskusijų kyla dėl operacijos apimties pasirinkimo, kadangi šiuo metu yra įrodyta, kad ne platus naviko ir aplinkinių audinių pašalinimas, o kompleksinis gydymas lemia pasveikimą.
Krūties tausojamoji operacija – tai naviko ekscizija siekiant pašalinti naviką mikroskopiškai sveikų rezekcinių kraštų ribose. Krūtį tausojančios operacijos yra: naviko pašalinimas (tumorektomija); naviko pašalinimas su sveikų audinių dalimi (lumpektomija); kvadranto pašalinimas (kvadrantektomija); dviejų gretimų krūties kvadrantų su naviku pašalinimas (hemimastektomija); nepalpuojamų navikų pašalinimas [18].
Mastektomija – tai krūties, odos, krūtinės raumenų ir pažasties limfmazgių pašalinimas vienu bloku. Krūties pašalinimo operacijos yra: krūties, krūtinės raumenų ir pažasties limfmazgių pašalinimas (radikalioji mastektomija); krūties ir pažasties duobės limfmazgių pašalinimas (modifikuota radikalioji mastektomija); krūties ir krūtinės raumenų fascijos pašalinimas (paprastoji mastektomija); krūties liaukinio audinio, areolės ir pažasties duobės limfmazgių pašalinimas (poodinė mastektomija); krūties liaukinio audinio ir pažasties duobės limfmazgių pašalinimas (odą išsauganti mastektomija) [9].
Radikaliosios mastektomijos operacijos yra svarbios tik istoriniu aspektu ir šiais laikais indikacijų šiai operacijai yra labai nedaug. Jų įdiegimas 1894 m. davė pradžią šiuolaikiniam krūties vėžio gydymui. Keletas studijų atliktų 20 a. pabaigoje įrodė, kad gydymo rezultatai po modifikuotos radiakliosios ir radikaliosios mastektomijos nesiskiria [83,120]. Pasikeitusios principinės nuostatos formavo požiūrį, kad platus naviko ir jį drenuojančių limfmazgių pašalinimas dažnai neužtikrina pasveikimo, dauguma židinių pavyksta sunaikinti tik spinduline terapija, o tai įgalino pagrįsti krūties tausojamųjų operacijų galimybę [8]. Daugelis autorių teigia, kad krūties tausojamoji operacija gali būti daroma 60-80 proc. ligonių, kurioms pirmą kartą nustatytas krūties vėžys [91,95]. Šiuo metu yra įrodyta, jog sergančiosioms I stadijos krūties vėžiu gydymas krūtį tausojančia operacija ir mastektomija yra vienodai veiksmingas, todėl pagrindiniu apsisprendimo kriterijumi tampa netik pasveikimo ir išgyvenamumo, bet ir viršutinių galūnių funkcijų, moteriškumo bei
seksualumo išsaugojimo, t.y. visaverčio gyvenimo klausimai. Visdėlto net 50 proc. sergančiųjų ankstyvos stadijos krūties vėžiu, kurių krūtis gali būti išsaugota, renkasi mastektomiją. Svarbiausi veiksniai lemiantys tokį pasirinkimą yra vėžio baimė ir gydytojo paaiškinimai [91].
Apibendrinant galima teigti, jog šiame gydymo etape svarbiausia yra krūties vėžio chirurgijoje specializuoto onkologo konsultacija. Operacijos tipo pasirinkimas gali padėti išvengti krūties netekimo psichologinių padarinių.
1.4.2. Spindulinis gydymas ir jo sukeltos komplikacijos
Spindulinis gydymas (SG) yra privalomas po krūties tausojamosios operacijos. Jis gali būti atidėtas iki adjuvantinės chemoterapijos pabaigos, bet neilgiau nei 12 savaičių. Krūtis švitinama iki 50 Gy suminės židininės dozės (25 frakcijos per 5 savaites), kartais papildomai apšvitinant naviko guolį. Įvertinus prognozės veiksnius, pažeistų sritinių limfmazgių skaičių ir naviko lokalizaciją, švitinami pažasties, viršraktikaulinės srities ir (ar) parasterniniai limfmazgiai [10].
Pooperacinis SG sumažina lokalaus recidyvo riziką ir prailgina gyvenimo trukmę. Po SG kurso lokalūs regioniniai recidyvai atsiranda 8 proc. ligonių, o jo netaikius – 33 proc. ligonių. Bendrai prognozuojamas 8 metų išgyvenamumas po SG sergant I stadijos krūties vėžiu yra 90 proc., II stadijos – 70 proc., III stadijos – 40 proc., o IV stadijos – 10 proc. [47].
Kritiniai organai ir jų tolerancija
Plaučiai. Švitinant tangentiniais laukais, į juos neturi patekti daugiau nei 2 cm plaučių
audinio. Apšvitinus 2 cm plaučių audinio, pneumonitas atsiranda 0,5-5 proc. ligonių, apšvitinus 4 cm plaučių audinio 5-50 proc. ligonių [118].
Širdis. Radiacija sukelia struktūrinius ir funkcinius širdies sutrikimus. Struktūriniai
širdies pakitimai, kurie atsiranda veikiant radiacijai yra perikarditas, endokardo fibrozė, miokardo fibrozė, vainikinių artejų liga, stambiųjų širdies kraujagyslių ir širdies laidžiosios sistemos pažeidimai. Apšvitinus 2/3 šio organo 45 Gy doze, perikarditas atsiranda 5 proc. ligonių, 55 Gy doze – 50 proc. ligonių [94]. Mokslinikai tyrę SG poveikį širdies funkcijai 4-6 savaitę po gydymo, nustatė sistolinės ir diastolinės funkcijos pokyčius bei elektrokardiografinius pokyčius, tokius kaip QRS ir QT intervalo pailgėjimas [47].
Spindulinio krūties vėžio gydymo komplikacijų intensyvumas tiesiogiai priklauso nuo dozės, frakcionavimo ir poveikio vietos. Teigiama, kad nėra tiesioginio ryšio tarp ūmių ir
vėlyvųjų komplikacijų [53]. Radiacijos poveikis žmogaus audiniams tipiškai pasireiškia gana skirtingais laikotarpiais po gydymo. Pirmieji požymiai, tokie kaip odos eritema ar išopėjimas, gali pasireikšti pačio gydymo metu ar iš karto po SG. Vėlyvosios komplikacijos yra stebimos praėjus latentiniam periodui ir pasireiškia po gydymo praėjus keliems mėnesiams ar keletui metų. Šios reakcijos į radiaciją yra tiesiogiai susijusios su parenchiminių ląstelių žūtimi, audinių fibroze, kraujagyslių pažeidimu bei audinio atrofija. Visas radiacijos sukeltas komplikacijas pagal pasireiškimo laiką galima suskirstyti į 3 grupes (1 lentelė) [68,127].
1 lentelė. Spindulinio gydymo sukeltos komplikacijos Pasireiškimo laikas po
radiacijos
Komplikacijos
Akstyvosios (savaitės – mėnesiai) Krūties odos sustorėjimas ir eritema
Krūties limfedema Krūties riebalų nekrozė Distrofinės kalcifikacijos
Plaučių uždegimas Pleuros plyšimas
Tarpinės (mėnesiai – metai) Krūties odos susitraukimas ir krūties audinio fibrozė
Krūties liaukų atrofija Laktacijos sutrikimai Plaučių audinio fibrozė
Perikardo ligos Daugybiniai kaulų lūžiai
Vėlyvosios (daugiau nei 10 metų) Kardiomiopatijos
Antrinis spindulinis vėžys Rankų paralyžiai Peties sąnario nejudrumas
Pleksopatija Negrįžtama limfedema
Bendriniai simptomai pasireiškiantis kompleksinio krūties vėžio gydymo metu yra nuovargis, skausmas, kūno masės pokyčiai, trombembolija, vidurių užkietėjimas ir nuotaikos kaita [117].
Nuovargis. Su vėžiu susijęs nuovargis yra daugelio priežasčių sąlygota subjektyvi fiziologinė būklė, apibūdinama kaip sunkus ir pastovus išsekimas bei galimybių atlikti fizinį ir protinį darbą sumažėjimas, kuri nepraeina ar nepalengvėja po poilsio laikotarpio. Nuovargis yra dažniausiai pasireiškiantis šalutinis poveikis kompleksinio krūties vėžio gydymo metu. Chemoterapijos metu nuovargį jaučia 65-90 proc. pacienčių, SG metu – 80-90 proc. Nuovargio pasireiškimo dažnis bei sunkumas priklauso nuo daugelio veiksnių, pagrindiniai jų yra gydymo metodų režimas ir intensyvumas [89]. Nuovargis veikia
sergančiųjų krūties vėžiu savijautą, mitybą ir mobilumą. Įrodyta, jog kompleksinio krūties vėžio gydymo metu reguliariai atliekant nedidelio intensyvumo pratimus pagėrėja sergančiųjų gyvenimo visavertiškumas, psichologinė būsena bei sumažėja nuovargis [46,105].
Psichologinės būsenos pokyčiai. 50 proc.visų onkologinių ligonių yra diagnozuojama depresija, nuotaikų kaita ar nerimas [76]. Fiziniai pratimai krūties vėžio gydymo metu pagerina sergančiųjų nuotaikos, pasitikėjimo savimi bei energingumo rodiklius [96].
Trombembolija. Onkologiniai ligoniai, ypač tie, kurie yra patyrę naviko pašalinimo operaciją, hipomobilūs bei yra gydomi ar baigę chemoterapijos kursą, turi didelę tromembolijos išsivystymo riziką [54]. Pagrindinės šios gyvybei pavojingos komplikacijos prevencijos priemonės yra kompresinės kojinės, antitromboziniai medikamentai ir kineziterpija [76].
Kūno masės pokyčiai. Vis labiau kelia susirūpinimą kūno kompozicijos pokyčiai, ypač svorio augimas, atsiradę spindulinio gydymo ir adjuvantinės chemoterapijos metu bei baigus gydymą. Žymus svorio augimas, sąlygotas pasikeitusios mitybos, sulėtėjusios medžiagų apykaitos bei hormoninių pokyčių, pasireiškia 45 proc. sergančiųjų krūties vėžiu [58]. Fizinis aktyvumas kompleksinio gydymo metu padeda sustabdyti pacienčių kūno masės augimą, sumažina kūno riebalų santykį, padidina mineralinį kaulų tankį, raumenų jėgą ir ištvermę bei sumažina visų gydymo sukeltų šalutinių veiksnių pasireiškimo galimybę [76,81]. Vidurių užkietėjimas. Didelė vėžio gydymo metu pacientes varginanti problema yra vidurių užkietėjimas, kurį sukelia nejudrumas, depresija, mažas maisto kiekis, skysčių netekimas, opiatai, pykinimą ir vėmimą slopinantys vaistai. Kineziterapija pagerina žarnyno peristaltiką, mažina vidurių užkietėjimą ir pilvo spazmus [76].
1.4.3. Kiti krūties vėžio gydymo būdai
Chemoterapija. Manoma, kad net nustačius ankstyvą krūties vėžį jau yra kliniškai nenustatomų metastazių arba mikrometastazių organizme. Po veiksmingo lokalaus vėžio gydymo operacija ir spindulinio gydymo, praėjus tam tikram laikui liga progresuoja, randama naujų vėžio židinių. Todėl pagerinti gydymo rezultatus ir padidinti ligonių išgyvenamumą, taikomi papildomi sisteminiai gydymo metodai – chemoterapija ir hormonis gydymas [9].
Siekiant sumažinti naviko dydį ir sudaryti galimybę atlikti tausojančią krūties operaciją bei kontroliuoti sisteminę ligą, chemoterapija gali būti taikoma prieš operaciją
ciklofosfamidas 600mg/m2 ld.) kursų prieš operaciją 80 proc. moterų navikas sumažėja apie 50 proc., net 40 proc. atvejų gaunamas visiškas klinikinis atsakas [126].
Adjuvantinė chemoterapija skiriama po operacijos įvertinus prognozinius veiksnius,
siekiant sunaikinti kliniškai nenustatomas metastazes ir tokiu būdu prailginti laiką iki ligos progresavimo bei ligonių gyvenimo trukmę. Dažniausiai yra skiriami 4-6 adjuvantinės ir 2-6 neoadjuvantinės chemoterapijos kursai [4].
Chemoterapijai naudojami vaistai yra toksiški visam organizmui ir sukelia tokius šalutinius poveikius, kaip pykinimą, vėmimą, sumažėjusį atsparumą infekcijoms, mažakraujystę, apetito nebuvimą, plaukų slikimą bei ankstyvą menopauzę, kurie gali būti slopinami vaistais [23].
Nors yra atlikta daugybė klinikinių tyrimų, tačiau į klausimus kokia chemoterapija tinkamiausia, kiek, ilgai, keli vaistų deriniai turi būti taikomi, kol kas neatsakyta, kadangi atsaką į šį gydymą lemia daugybė veiksnių, svarbiausi jų yra pacientės amžius ir hormoninės sistemos ypatumai.
Hormoninis gydymas skiriamas tada, kuomet krūties naviko ląstelių paviršiuje yra randama estrogenų ir progesteronų receptorių. Jeigu naviko audinyje šių receptorių nėra, hormonai nebus veiksmingi ligos kontrolei. Hormoninis gydymas dažniausiai taikomas po operacijos, spindulinio gydymo ir chemoterapijos. Iki dabar 1960 m. susintetintas tamoskifenas tebėra saugiausias, pigiausias, geriausiai toleruojamas ir veiksmingiausias preparatas krūties vėžiui gydyti, nors jau yra išrasti nauji steroidiniai antiestrogenai, selektyvūs aromatazės inhibitoriai [8].
Apibendrinant galime teigti, jog krūties vėžio gydymas yra radikalus, invazinis ir toksiškas moters organizmui, sukeliantis tiek fizinių tiek psicologinių sutrikimų, todėl gydytojas, siekdamas įvertinti naudos ir žalos santykį, turi žinoti gydymo metodo galimybes bei riziką ir visa tai paaiškinti pacientei suprantama kalba.
1.5. Sergančiųjų krūties vėžiu reabilitacija
Ilgai prioritetinė onkologijos kryptis buvo diagnostika, gydymas ir profilaktika. Apie sergančiųjų onkologinėmis ligomis reabilitaciją Lietuvoje pradėta kalbėti prieš dvidešimtmetį. Dėl naujų gydymo metodų ir technologijų plėtros mirtingumas nuo onkologinių ligų nedidėja, nors sergamumas vis didesnis. Vidutiniškai kas antras ligonis, susirgęs onkologine liga, yra pagydomas. Tačiau sergantieji onkologinėmis ligomis vis dažniau susiduria su invazinio kompleksinio gydymo pasekmėmis, kurios ilgam ar net visam
gyvenimui sutrikdo biologines ir socialines funkcijas, padaro juos neįgaliais. Lietuvos sveikatos statistikos departamento duomenimis 2010 metais onkologiniai ligoniai pagal netektą darbingumą užimė antrą vietą po širdies ir kraujagyslių ligų, o pagal neįgalumo sunkumą – pirmąją. Pagrindinis onkologinių ligonių reabilitacijos principas – reabilitacija pradedama nustačius diagnozę ir trunka visą ligos gydymą. Išgijimas nuo vėžio dabar jau pradedamas suvokti ne tik kaip klinikinis išgijimas, bet ir kaip žmogaus sugrįžimas į darbą, buvusią socialinę padėtį, noro gyventi, džiaugtis gyvenimu, vilties bei visavertiškumo jausmo atgavimas [3,15].
Reabilitacija yra pagrindinė grandis, padedanti onkologiniam ligoniui tapti visaverčiu visuomenės nariu. Tai daugiaetapis procesas, apimantis įvairias sferas. Taigi, yra skiriamos šios sergančiųjų onkologine liga reabilitacijos kryptys [3]:
1. Fizinė reabilitacija - tai procesas, kai organo ar kūno dalies funkcijai atkurti naudojami fiziniai pratimai raumenims, protezavimas, ortopedinė pagalba ir kitos priemonės. Po krūties pašalinimo operacijos būna labai ryškių fizinių ir funkcinių pažeidimų: pašalinta krūtis ar jos dalis, sumažėjęs rankos judrumas, nusilpusi rankos raumenų jėga, sutrikusi laikysena, limfostazė ir rankos pabrinkimas. Šios reabilitacijos pagrindas – aktyvūs fiziniai pratimai, skatinantys ritmingus raumenų susitraukimus, gerinantys rankos limfotaką ir kraujotaką, judesių amplitudę bei raumenų jėgą.
2. Psichologinė reabilitacija, kurios pagrindinė išraiška yra individualūs ar grupiniai psichoterapiniai užsiėmimai, autogeninė treniruotė, dažnai skiriama antidepresantų. Psichoterapiją yra tikslinga skirti ligos pradžioje, nes dažną pacientą žinia apie ligą ištinka netikėtai, pasireiškia pyktis, ligos neigimas ar depresija. Pagrindinės problemos, atsirandančios po gydymo – sumažėjęs savo vertės pojūtis, pasikeitęs kūnas, įvairios baimės dėl nežinios, seksualinės problemos, finansinės problemos, depresinės būsenos. Onkologinė liga dažniausiai paliečia ne tik pacientą, bet ir jo šeimos narius, artimuosius, tad psichologinė reabilitacija turi padėti spręsti psichologinius šeimos sunkumus.
3. Seksualinė reabilitacija padeda ligoniams bei jų partneriams prisitaikyti prie naujo gyvenimo, suprasti, kad onkologinis pacientas, nepaisant ligos, didelės apimties operacijų, kurios sužaloja kūno išvaizdą, gali būti lygiaverčiu seksualinio gyvenimo partneriu, tik jam reikalingas didesnis supratimas ir atjauta. Seksualinės onkologinių pacientų disfunkcijos gali atsirasti dėl somatinių ar dėl psichinių veiksnių.
4. Socialinė reabilitacija padeda sergančiąjam onkologine liga grįžti į įprastinį visuomeninį ir socialinį gyvenimą. Socialiniai darbuotojai konsultuoja pacientus ir jų artimuosius aprūpinimo kompensacine technika ir ortopediniais gaminiais, neįgalumo nustatymo, socialinių garantijų ir lengvatų klausimais.
Visos reabilitacijos rūšys vienodai svarbios ligoniui ir maksimalus gydomasis poveikis pasiekiamas jas derinant tarpusavyje, tačiau jų lyginamoji vertė priklauso nuo ligos sunkumo, stadijos bei gydymo etapo. Psichologinė pagalba yra svarbiausia diagnozavus ligą bei prisitaikant prie ligos ir jos gydymo sukeltų pasekmių. Fizinė reabilitacija svarbiausią vietą užima po kūno dalies pašalinimo operacijų, o seksualinė ir socialinė – gydymo pabaigoje, kuomet sergančiąjam tenka grižti į įprastinį šeimos ir visuomenės gyvenimą.
1.5.1. Kineziterapija ankstyvąjame pooperaciniame laikotarpyje
Kineziterapija yra labai svarbi kompleksinio gydymo dalis, kuri pradedama taikyti pirmąją parą po operacijos praėjus narkozės poveikiui. Pagrindinis kineziterapijos tikslas šiame gydymo etape yra plaučių komplikacijų profilaktika, gerinant jų ventiliaciją, bronchų drenažą; trombembolijų, flebotrombozių profilaktika; virškinimo organų sistemos sutrikimų profilaktika; kvėpavimo organų, širdies ir kraujagyslių sistemos funkcijos gerinimas; operuotosios pusės peties sąnario paslankumo išsaugojimas; nervų sistemos funkcinės būklės gerinimas. Kineziterapijos procedūrų pagrindas – kvėpavimo pratimai bei aktyvūs viršutinių galūnių pratimai, skatinantys ritmingus raumenų susitraukimus, gerinantys rankos limfotaką ir kraujotaką, judesių amplitudę bei raumenų jėgą [3, 14].
1.5.2. Kineziterapija vėlyvąjame pooperaciniame laikotarpyje
Vėlyvąjame pooperaciniame laikotaryje pacientes vargina ne tik liekamieji pooperaciniai reiškiniai, bet ir kompleksinio gydymo šalutiniai poveikiai. Šios su krūties vėžio gydymu susiję sveikatos problemos, labiausiai paveikiančios viršutinių galūnių struktūras ir funkcijas, yra limfedema, sumažėjęs peties sąnario judrumas bei nervinio audinio pažeidimai, sukeliantys jutimų ir judesių sutrikimus bei skausmą.
M. Brach ir kt. (2004) naudodamiesi Pasaulinės sveikatos organizacijos Tarptautine funkcionavimo, neįgalumo ir sveikatos klasifikacija (ICF), išskyrė pagrindines funkcionavimo problemas, kurias patiria sergančiosios krūties vėžiu [33]. Ypatingai dažnai atsirandančios problemos yra sumažėjusi dilbio lenkiamųjų, žasto atitraukiamųjų ir
griebiamųjų raumenų jėga, skausmas bei limfedema [98]. Žymiai ryškesni aktyvumo bei kasdienės veiklos apribojimai atsiranda moterims, kurioms operacijos metu buvo pašalinti pažastiniai limfmazgiai, lyginant su tomis pacientėmis, kurioms buvo atlikta tik lifmazgių biopsija [99].
Dažniausiai sergančiosioms krūties vėžiu pasireiškiantis sutrikimas yra viršutinių galūnių limfedema, kuri yra limfotakos sutrikdymo pasekmė, pasireiškianti po chirurginio gydymo, infekcijos ar spindulinio gydymo. Įvairių literatūros šaltinių duomenimis, limfedema paireiškia 7-56 proc. pacienčių, kurioms operacijos metu buvo pašalinti pažastiniai limfmazgiai [45]. Ji gali išsivystyti gydymo metu, iškart po jo ar praėjus pusmečiui arba net keleriems metams. Pagrindinės limfedemos gydymo priemonės yra galūnės pakėlimas, masažas, intermituojanti kompresija, daugiasluoksnis kompresinis bintavimas ir aktyvūs viršutinių galūnių pratimai. Kineziterapijoje šių priemonių taikymas yra derinamas tarpusavyje. Pavyzdžiui, žymiai geresni rezultatai buvo pasiekti taikant kompresinį bintavimą ir rankovę, negu vien tik kompresinę rankovę. Taikant abi anksčiau minėtas priemones, pažeistos rankos apimtis sumažėjo 31 proc., o taikant tik kompresinę rankovę – 15,8 proc. [27].
Kita dažna problema, pasireiškianti 2-50 proc. besigydančių nuo krūties vėžio yra judesių peties sąnaryje sutrikimas [69]. Pooperacinių randų ir spindulinio gydymo sukeltos audinių fibrozės pasekoje, judesiai tampa apriboti dėl minkštųjų audinių sutrumpėjimo ir nepaslankumo bei skausmo baimės, o tai gali paveikti peties sąnario regiono biomechaniką. Judesių apribojimas ir sutrikimas peties sąnaryje pasireiškia pacietėms po krūties pašalinimo operacijos 6 kartus dažniau negu pacientėms po tausojamosios krūties operacijos [77]. Liekamieji operacijos bei spindulinės terapijos reiškiniai paveikia pečių lanko raumenų veiklą, ypatingai tų kurie dalyvauja rankos pakėlime. Normaliai, žastikaulis juda sklandžiai ir sinchroniškai mentės atžvilgiu. Šį mentės-žastikaulio judesio ritmą nulemia tikslus mentės, krūtinės ir rankos raumenų darbas, kuris reaguoja į propriorecepcinę informaciją apie žastikaulio galvos padėtį mentės sąnarinėje duobėje judesio metu [29]. Minkštųjų audinių ir svorio pasiskirstymo krūtinės ląstos sienoje asimetrija, sukelta krūties netekimo, gali tiesiogiai paveikti viršutinių galūnių judesius ir sukelti rankos ar liemens simptomus. Tyrimais nustatyta, kad krūties vėžio chirurginio gydymo pasekoje atsiranda viršutinės liemens dalies raumenų masės bei aktyvacijos pokyčių ir „apsauginės“ padėties bei judesio sukeltų minkštųjų audinių kontraktūrų [41,106]. Sutrumpėję mažasis krūtinės ramuo, kuris dengia priekinę peties sąnario dalį , ir didysis krūtinės raumuo gali sukelti mentės judesių apribojimus [32]. Viršutinių galūnių raumenų jėgos sumažėjimas nustatomas 18-23 proc.
pacienčių po chirurginio gydymo, netgi 13 proc. pacienčių šis silpnumas išlieka po operacijos praėjus 2 metams [67]. Normalios peties sąnario kinematikos, judesių amplitudės bei raumenų jėgos atstatymui taikoma peties sąnario reabilitacijos programa, kurios pagrindas yra mentės mobilizacija, progresyvus raumenų tempimas bei raumenų grupių aplink peties sąnarį pasipriešinimo pratimai [72]. Kineziterapijos procedūros metu atliekami judesių peties sąnaryje amplitudės didinimo ir tempimo pratimai (kaklo pasukimas, kaklo ir krūtinės raumenų tempimas, trigalvio žasto raumens tempimas, delnų suvedimas už nugaros, liemens sukimas, šoninis liemens lenkimas, ratų pečiais sukimas), raumenų jėgą didinantys pratimai (platus „irklavimas“, smogiamieji judesiai, išorinė žasto rotacija, pratimai pečių lanko raumenims su elastine juosta) bei pečių stabilizacijos pratimai (pratimai su terapiniu kamuoliu, kurių metu ranka/-omis remiamasi į žemę) [78].
Kita svarbi problema, kuri tiesiogiai veikia viršutinių galūnių funkciją yra skausmas. Vienerius metus ir ilgiau skausmą jaučia 12-51 proc. patyrusiųjų krūties vėžio gydymą [100]. Netgi trečdalis pacienčių jaučia įvairaus pobūdžio skausmus rankoje po gydymo praėjus 5 metams [115]. T. Tasmuth ir kt. (1999) nustatė, jog ilgalaikis skausmas tiesiogiai koreliuoja su kitais šalutiniais gydymo poveikiais, tokiais kaip limfedema, parastezija, fantominiu skausmu ir kitais jutimų sutrikimais [114].
Su vėžiu susijęs nuovargis yra dažniausias besigydančiųjų chemoterapija, spinduliniu bei hormoniniu gydymu nusiskundimas, jį jaučia 60-99 proc. pacienčių. Šio nuovargio sunkumas ir pasireiškimas priklauso nuo daugelio veiksnių, keletas jų - gydymo režimas, veikliųjų medžiagų dozė bei populiacija. Spindulinio gydymo kurso metu nuovargio sunkumas laipsniškai didėja, pabaigoje pasiekia piką ir 30 proc. pacienčių išlieka keletą mėnesių po gydymo [59,88]. Su vėžiu susijęs nuovargis pasireiškia silpnumu, dusimu, sumažėjusia raumenų jėga, mase bei sumažėjusiu aerobiniu pajėgumu [90]. Tyrimais buvo nustatyta, kad po aerobinių ir pasipriešinimo pratimų programos sumažėjo besigydančiųjų spinduline terapija nuovargis, emocinio streso lygis bei pagerėjo lankstumas, aerobinio pajėgumo rodikliai ir gyvenimo visavertiškumas. Tyrėjai rekomenduoja vidutinio intensyvumo (60-70 proc. širdies susitraukimų dažnio rezervo, 3-5 balai pastangų išreikštų Borgo skalėje) pratimus atlikti po 45 minutes kiekvieną dieną 4 savaites [89].
Apibendrinant galima teigti, jog dauguma krūties vėžio gydymo komplikacijų, tokių kaip krūties ir rando kietumas, pažasties duobės bei viršutinės galūnės edema ir skausmas, nuovargis bei sumažėjęs fizinis pajėgumas išlieka po kompleksinio gydymo praėjus mėnesiams ar metams, todėl kineziterapijos procedūros yra būtinos nuo ligos diagnozavimo iki visiško pasveikimo.
1.5.3. Fizinis aktyvumas spindulinio gydymo metu
Nors fizinio aktyvumo (FA) stoka yra vienas iš koreguojamųjų rizikos veiksnių lemiančių krūties vėžio išsivystymą, tačiau vis plačiau yra diskutuojama apie FA poveikį ir naudą spindulinio gydymo metu. Teigiama, kad fiziniai pratimai padeda palengvinti su liga bei gydymu susijusius simptomus ir sveikatos probemas – išsekimą, širdies ir kraujagyslių sistemos funkcijų sutrikimus, nuovargį, kurie pasireiškia nuo vėžio diagnozavimo momento ir tęsiasi dešimtmečiais ar net visą gyvenimą. [43,85104]. Beto, FA yra labai svarbus bendrai moterų sveikatai, ypač postmenopauziniame laikotarpyje, kuomet atsiranda nutukimo, osteoporozės, hipertenzijos bei širdies ir kraujagyslių sistemos ligų rizika [122]. Pirmieji apžvalginiai tyrimai atskeidė ryšį tarp FA ir išgyvenamumo sergant krūties vėžiu padidėjimo bei vėžio recidyvo sumažėjimo [60,66]. Netgi sekinančio gydymo metu sergančiosioms krūties vėžiu yra rekomenduojama nevengti fizinio aktyvumo [103].
C. Battaglini ir kt. (2006) pažymi, jog reabilitacijos sergant širdies ligomis progresas vyksta tiesine nuspėjama eiga, tuo tarpu sergant onkologinėmis ligomis šis progresas yra nenuspėjamas, kintantis ir chaotiškas [28]. Dėl to onkologinių ligonių reabilitacijoje turi būti skiriamas ypatingas dėmesys ir priežiūra sudarant bei vykdant pratimų programą. Specialioji priežiūra yra susijusi ne tik su pačia liga, bet ir su vėžio gydymo metodais bei jų šalutiniu poveikiu.
Amerikos sproto ir medicinos koledžas rekomenduoja sudarant pratimų programą sveikiems asmenims atsižvelgti į šiuos komponentus: dažnį, intensyvumą, trukmę, pratimų tipą ir progresą [26]. Šie komponentai taip pat turėtų būti naudojami ir klinikinėje praktikoje sudarant reabilitacijos programas lėtinėmis ligomis bei vėžiu sergantiesiems gydymo metu. K. Courneya ir kt. (2000) paskelbė aerobinių pratimų skyrimo onkologiniams ligoniams rekomendacijas (2 priedas) [44].
Sudarant bei vykdant pratimų programą būtina atsižvelgti į bendrąsias kontraindikacijas fiziniam krūviui bei į šiuos specifinius onkologinių ligonių simptomus ir būkles [44,125]:
• Neįprastai didelis nuovargis ir raumenų silpnumas;
• Nereguliarus pulsas;
• Kojų raumenų mėšlungis ir skausmas;
• Kaulų skausmas;
• Krūtinės skausmas;
• Vėmimas per praėjusias 24-36 valandas;
• Orientacijos praradimas ar sumišimas;
• Silpnumas, alpimas, neryškus regėjimas;
• Ataksija ar periferinio jautrumo sutrikimas;
• Išblyškimas ar cianozė;
• Staiga pasireiškęs dusulys;
• Didėjant darbo krūviui mažėjantis ŠSD ar AKS;
• Karščiavimas;
• Kacheksija (>35 proc. buvusios kūno masės netekimas);
• Hemoglogino lygis <8g/dl.
Reabilitacijos komandos specialistai turi išmanyti vėžinio proceso, gydymo metodų poveikio organizmui patofiziologiją bei skirti tinkamo intensyvumo, trukmės bei dažnio prodedūras. Sisteminė daugelio studijų apžvalga nurodo, jog būtent tinkama pratimų programa nulemia aktyvų, motyvuotą bei sėkmingą paciento dalyvavymą joje [82].
1.5.4. Pilates metodas
Pilates metodą sukūrė Joseph H. Pilates 1920 metais, tačiau jo populiarumas išaugo tik praėjusiame dešimtmetyje. Joseph H. Pilates sukūrė savo filosofiją apie gerą fizinę būklę, kuri grindžiama senovės graikų ir romėnų filosofija, Zen meditacija, joga, gimnastika bei kovos menais. Metodo išradėjas pavadino jį “Kontrologijos menu” (“The Art of Contrology”). Pats Joseph H. Pilates Pirmojo pasaulinio karo pabaigoje dirbo ligoninėje Meno sajoje, kur slaugė gripo epidemijos aukas. Būtent tada jis ir sukūrė savitą treniruočių metodiką – t.y. tam tikra judesių sistemą, taikomą prie lovų prikaustytiems ligoniams [74,101]. Šiais laikais Pilates metodas yra labai populiarus kaip prevencinė laikysenos sutrikimų bei nugaros skausmų priemonė, kuria kiekvienas asmuo gali pasinaudoti sveikatingumo ar sporto klubuose. Tradiciškai Pilates metodą naudoja šokėjai, tačiau jis tampa vis populiaresnis kineziterapeutų praktikoje [62].
Piltates metodo esmė - giliųjų raumenų (skersinio pilvo raumens, dubens dugno raumenų ir smulkiųjų stuburo raumenų), kurie sudaro raumenų korsetą, lavinimas. Kaip pats Joseph H. Pilates aiškino savo mokiniams, svarbiausia – darbas su „jėgos centru“ („Powerhouse“), tai yra centrinės kūno ašies pagrindu , kuris yra tarp dubens ir krūties ląstos. Tyrimais įrodyta, kad bet koks judesys prasideda ir veikia šioje srityje, todėl atliekant pratimą
labai svarbu išlaikyti taisyklingą laikyseną ir įtempti „jėgos centro“ raumenis. Atliekant Pilates pratimus, judesiai koordinuojami pagal stipraus kūno centro principą, sustiprinami gilieji (stabilizuojantys) raumenys, suteikiama „pagalba“ nugaros raumenis bei formuojama taisyklinga laikysena [7,101].
Visa pilateso treniruočių metodika yra paremta išsamiai suformuluotais principais, kurie grindžiami filosofiniais ir teoriniais pagrindais. Nors Pilates metodas apima visą gamą įvairių stilių pratimų (nuo jogos ir graikų idealų iki kinų akrobatikos), visiems jiems būdingi tam tikri principai: atsipalaidavimo, kvėpavimo, susikaupimo, kontrolės, tikslumo, centralizacijos, judesio grakštumo ir vizualizacijos (plačiau 4.3. skyriuje „Tyrimo organizavimas“, p. 42).
Tiriant sveikas populiacijas, įrodytas teigiamas Pilates pratimų poveikis viršutinių galūnių raumenų jėgai, lankstumui bei posturalinių raumenų funkcijai [30].Tik keletas tyrėjų taikė Pilates pratimus sergančiųjų kūties vėžiu reabilitacijai [50,70,110]. Šiais tyrimais įrodyta, jog šis metodas yra saugus bei efektyvus. Pratimai turėjo teigiamą poveikį tiriamųjų fiziniam pajėgumui, viršutinės galūnės funkcijai, lankstumui, savijautai, nuotaikai, skausmo ir nuovargio sumažėjimui bei gyvenimo visavertiškumui.
1.6. Sergančiųjų krūties vėžiu gyvenimo visavertiškumas
„Gyvenimo visavertiškumo“ (GV) terminas pirmą kartą pavartotas A. C. Pigou knygoje apie ekonomiką ir gerbūvį 1920 metais. Maždaug tuo metu PSO išplėtė sveikatos apibrėžimą, įtraukdama į jį fizinės, dvasinės ir socialinės gerovės sąvokas [6]. 1993 m. PSO pasiūlė apibrėžimą, pagal kurį GV – tai individualus savo paskirties gyvenime vertinimas kultūros ir vertybių sistemos, kurioje individas gyvena, požiūriu, susijęs su jo tikslais, lūkesčiais, standartais ir interesais [12]. GV įtaką daro asmens fizinės, dvasinės, sveikatos būklės, nepriklausomumo laipsnis ir socialinis ryšys su aplinka. Užsienio šalyse GV tiriamas daugiau nei du dešimtmečius, o Lietuvoje susidomėta palyginti neseniai [13].
Gyvenimo visavertiškumą nulemia daugybė veiksnių ir aplinkybių: būstas, užimtumas, pajamos, gyvenimas šeimoje, socialinė parama, stresai ir krizės, sveikatos kokybė, sveikatos priežiūros galimybės, darbo sąlygos, mityba, išsilavinimo galimybės, ekologiniai veiksniai ir kita [124]. Tik sveikas žmogus gali fiziškai, protiškai ir socialiai veikti bei pajusti teigiamą emocinę būseną: pasitenkinimą ir laimę, o tai yra subjektyvūs gyvenimo kokybės svarbiausi komponentai [11].
Bendras GV apibrėžimas yra pernelyg platus, apimantis daug gyvenimo sferų, tiesiogiai neįtakojamų sveikatos ar jos priežiūros. Todėl medicinoje GV dažniausiai yra vadinama su sveikata susijusiu GV ir nagrinėjamas siauresniu aspektu, apimančiu fizinį, psichologinį ir socialinį sveikatos lygmenis, kaip atskiras sritis, įtakojamas asmens patirties, įsitikinimų, lūkesčių ir pojūčių [119]. Pagal K.C. Calman (1984) GV lemia tai, kiek patirtis atitinka viltis ir troškimus. Su sveikata susijusi GV yra neatitikimas tarp sveikatos, kokios mes tikimes ir kokia ji yra [36]. M. Bullinger ir kt. (1993) su sveikata susijusią GV apibrėžia kaip sveikatos suvokimo poveikį žmogaus gebėjimui gyventi visavertį gyvenimą [35].
Vėžys yra viena iš labiausiai bauginančių ir sukrečiančių žmogaus gyvenimą ligų. Onkologinė liga sukelia įvairius simptomus, psichologines sergančiųjų bei jų artimųjų problemas, todėl natūralu jog GV suvokimas keičiasi įvairiais ligos tarpsniais. Vėžys yra tokia liga, kuri įtakoja fizinę, psichologinę bei socialinę žmogaus gyvenimo sritis, sukeldamas fizines kančias: skausmą, nuovargį, pykinimą; finansines, darbingumo problemas bei sunkumus rūpinatis vaikais ir namų ūkiu; artimųjų nerimą; dvasines kančias bei egzistenes abejones [123].
Prieš 30 metų GV tyrimai domino tik atskiras pacientų grupes (paskutinėmis vėžio stadijomis sergančius, sunkios fizinės ar psichinės negalios ištiktus ligonius) tyrusius mokslininkus, tačiau dabar GV daugelyje medicinos sričių tapo tokia pat moksliškai tiriama problema, kaip ir sergamumas ar mirštamumas. GV yra vertinamas klausimynais, kurie apima visas žmogaus funkcionavimo sritis. Dažniausiai tyrėjų naudojami klausimynai sergančiųjų krūties vėžiui GV vertinti yra Europos vėžio tyrimų organizacijos gyvenimo visavertiškumo klausimynas (EORTC C30) ir jo krūties vėžio modulis (EORTC QLQ-BR23), funkcinis krūties vėžio gydymo įvertinimas (FACT-B), vėžio reabilitacijos įvertinimas – trumpoji forma (CARES-SF), trumpasis sveikatos tyrimas -36 (SF-36) bei savo kūno vertinimo ir santykių skalė (BIRS) [73,84].
Sergančiųjų krūties vėžiu GV vertinimas yra svarbi reabilitacijos efektyvumo vertinimo dalis.
2. DARBO TIKSLAS
Įvertinti Pilates pratimų poveikį sergančiųjų krūties vėžiu viršutinių galūnių funkcijai, fiziniam pajėgumui ir gyvenimo visavertiškumui vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.
3. DARBO UŽDAVINIAI
1. Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupės moterų viršutinių galūnių funkciją spindulinio gydymo metu.
2. Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupės moterų fizinio pajėgumo rodiklius spindulinio gydymo metu.
3. Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupės moterų savijautą spindulinio gydymo metu. 4. Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupės moterų gyvenimo visavertiškumo rodiklius
4. TYRIMO METODAI IR ORGANIZAVIMAS
4.1. Tiriamieji
Tyrimas, kuriame dalyvavo 31 sergančioji krūties vėžiu,buvo atliktas spindulinio gydymo metu LSMUL Kauno klinikose, Krūties chirurgijos skyriuje. Tiriamosios buvo supažindintos su tyrimo tikslais, metodais, procedūra ir rezultatų anomiškumu. Buvo gautas raštiškas tiriamųjų sutikimas jų asmeninius ir sveikatos duomenis panaudoti magistro baigiamajame darbe.
Pacientės atsitiktinės atrankos būdu buvo suskirstytos į 2 grupes: kontrolinę – 15 pacienčių, kurios kineziterapijos procedūrose nedalyvavo; ir tiriamąją – 16 pacienčių, kurios 5 savaites atliko Pilates pratimus.
Tiriamųjų amžius buvo nuo 42 iki 71 m. Amžiaus vidurkis 59,9±8,1 metų. Kontrolinės ir tiriamosios grupės tiriamųjų amžiaus vidurkis ir bendras tiriamųjų amžiaus vidurkis ( ̅± SD) pavaizduotas 4 paveiksle.
4 pav. Tiriamųjų amžiaus vidurkis
Tiramosioms buvo nustatytas I-III stadijos krūties vėžys, 7 (22,6 proc.) – I, 15 (48,4 proc.) - II(A/B) ir 9 (29 proc.) – III (A/B/C). Visoms tiriamosioms prieš spindulinį gydymą buvo taikyta chemoterapija. Spindulinis gydymas tiriamosioms buvo pradėtas praėjus 4-5 mėnėsiams po operacijos. Didžiąjai daliai tiriamųjų – 23 (74,2 proc.), buvo atliktos krūtį
59.3 60.4 59.9 40 45 50 55 60 65 70 75
Konrolinė grupė (n=15) Tiriamoji grupė (n=16) Bendrai (n=31)
A
m
ži
u
tausojančios operacijos, iš jų: 16 kvadrantektomija ir 7 lumpektomija. Aštuonioms (25,8 proc.) tiriamosioms buvo atlikta modifikuota radikalioji mastektomija. Tiriamųjų pasiskirstymas grupėse pagal operacijos pobūdį pavaizduotas 5 paveiksle.
5 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal operacijos pobūdį
Didesnę tiriamųjų dalį sudarė moterys po dešinės pusės krūties vėžio operacijos – 20 (64,5 proc.). Iš 31 tyrime dalyvavusios moters 11 (35,5 proc.) buvo po kairės pusės krūties vėžio operacijos. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal krūties vėžio operacijos pusę grupėse pavaizduotas 6 paveiksle. 3 4 7 9 5 3 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė
Mastektomija Kvadrantektomija Lumpektomija
6 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal operacijos pusę
4.2. Tyrimo metodai
Tyrimo metodai parinkti siekiant išsiaiškinti tiriamųjų funkcinės būklės, savijautos bei gyvenimo visavertiškumo pokyčius. Pacienčių vertinimas buvo atliekamas prieš spindulinį gydymą ir jo pabaigoje. Vertinimui buvo naudojama:
• Goniometrija - žasto judesių amplitudės matavimui;
• Dinamometrija - plaštakos spaudimo jėgos matavimui;
• 6 minučių ėjimo testas - fizinio pajėgumo vertinimui;
• Spirometrija - kvėpavimo funkcijos vertinimui;
• Daugiamatis nuovargio inventorius (MFI-20L) - savijautos įvertinimui;
• Klausimynas, sergančiųjų krūties vėžiu, gyvenimo visavertiškumui vertinti
(EORTC QLQ-C30, BR23).
Goniometrija
Žasto judesių amplitudė buvo matuojama goniometru (7 pav.) pacientei stovint ir gulint. Nejudanti goniometro dalis dedama išilgai anatominės ašies, goniometro centras sutapatinamas su sąnario judesio centru, judanti goniometro dalis dedama išilgai žasto pagal anatominę ir ašį juda kartu su juo. Sergančiųjų krūties vėžiu judesių amplitudei vertinti buvo matuojamos operuotosios pusės žasto judesių amplitudės.
Buvo matuojamos 4 funkcinės žasto judesio amplitudės [5]: 11 9 4 7 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Kontrolinė grupė Tiriamoji grupė
Kairė Dešinė
• žasto lenkimas sagitalioje plokštumoje (optimalus 180 laipsnių) – stovima tiriamąjai iš šono; prašoma pakelti tiesią ranką per priekį į viršų; stebima, kad pacienė nekompensuotų judesių išsilenkdama arba atitraukdama ranką;
• žasto tiesimas sagitalioje plokštumoje (optimalus 50-60 laipsnių) – prašoma tiesti tiesią ranką atgal; stebima, kad tiriamoji nekompensuotų judesio pasilenkimu į priekį;
• atitraukimas frontalioje plokštumoje (optimalus 180 laipsnių) – prašoma tiesią delnu į kūną atgręžtą ranką kelti šonu nuo kūno link galvos, atitraukus iki 90 laipsnių delnus pasukti į viršų;
• atgręžimas (žasto sukimas į išorę) horizontalioje plokštumoje (optimalus 70 laipsnių) – prašoma atsigulus, atitrauktą 90laipsnių kampu ir sulenktą per alkūnę 90 laipsnių kampu, ranką delnu į viršųlenkti link galvos.
7 pav. Goniometras
(http://www.teida.lt/images/adm_source/Plastikiniai 20goniometrai_didelis.jpg)
Dinamometrija
Plaštakos raumenų jėgai vertinti buvo naudojamas hidraulinis rankos dinamometras (8 pav.). Jo ekrane parodoma izometrinė plaštakos griebimo jėga (0-90 kg), rodyklė automatiškai fiksuoja didžiausią rodmenį,o rankena yra pritaikoma pagal plaštakos dydį (5 pozicijos). Pacientas pasodinamas, dilbis sulenkiamas 90 laipsnių kampu, alkūnė patogiai padedama ant stalo, o riešo alkūninis nukrypimas turi būti tarp 0-15 laipsnių. Kiekviena ranka atliekama po 3 bandymus. Parašomas geriausias rezultatas.
Dinamometro rodmenys buvo interpretuojami naudojant JAMAR prietaiso gamintojų rekomenduotas normas pagal lytį ir amžių (3 priedas) [49].
