KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
Artūras Plačas
PRATIMŲ SU TERAPIMASTER ĮRANGA POVEIKIS
SERGANČIŲJŲ IŠSĖTINE SKLEROZE MOTORINEI FUNKCIJAI
IR GYVENIMO KOKYBEI
Magistro darbas
Darbo vadovė
dr. R. Šakalienė
KAUNAS, 2007
TURINYS
TURINYS………... 2 SANTRAUKA………... 4 SUMMARY………... 5 ĮVADAS………... 6 I. LITERATŪROS APŽVALGA………... 8I.1. Išsėtinės sklerozės etiologija ir patogenezė... 9
I.2. Išsėtinės sklerozės patologinė anatomija... 10
I.3. Išsėtinės sklerozės eiga... 10
I.4. Išsėtinės sklerozės diagnostika... 12
I.5. Išsėtinės sklerozės klinika... 14
I.6. Klinikiniai simptomai... 15
I.7. Išsėtinės sklerozės gydymas... 18
I.7.1. Sergančiųjų išsėtine skleroze pagrindiniai reabilitacijos principai...18
I.7.2. Išsėtinės sklerozės medikamentinis gydymas...21
I.7.3. Sergančiųjų išsėtine skleroze kineziterapija... 22
I.7.3.1. Pagrindiniai spastiškumo mažinimo būdai... 22
I.7.3.2. Kineziterapija esant raumenų silpnumui... 23
I.7.3.3. Pagrindiniai nuovargio mažinimo būdai...24
I.7.3.4. Kineziterapija esant pusiausvyros sutrikimams... 26
I.7.3.5. Kineziterapija ir tremoras... 27
I.7.3.6. Pagrindiniai skausmo mažinimo būdai... 28
I.7.3.7. Kineziterapija su TerapiMaster įranga... 29
II. DARBO TIKSLAS... 31
III. DARBO UŽDAVINIAI... 32
IV. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS... 33
IV.1. Tiriamojo kontingento charakteristika... 33
IV.2. Tyrimo metodai... 33
IV.2.1. Funkcinės būklės vertinimo metodai... 33
IV.2.2 Matematinė statistika... 34
IV.3. Tyrimo organizavimas... 34
V. TYRIMO REZULTATAI... 35
V.1. Gyvenimo kokybės vertinimo rezultatai... 35
V.3. Pusiausvyros vertinimo rezultatai... 42
VI. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS... 45
IŠVADOS... 48
NAUDOTA LITERATŪRA... 49
SANTRAUKA
Pratimų su TerapiMaster įranga poveikis sergančiųjų išsėtine skleroze motorinei funkcijai ir gyvenimo kokybei
Raktiniai žodžiai: išsėtinė sklerozė, gyvenimo kokybė, nuovargis, pusiausvyra, kineziterapija,
TerapiMaster.
Reabilitacijos priemonės ligoniams, sergantiems išsėtine skleroze, padeda atgauti sutrikusias judėjimo ir apsitarnavimo funkcijas, sumažinti klinikinių simptomų progresavimą. Pastaraisiais metais padidėjo susidomėjimas išsėtinės sklerozės reabilitacija, kadangi tyrimai įrodė reabilitacijos efektyvumą gerinant sergančiųjų išsėtine skleroze gyvenimo kokybę. Viena iš išsėtinės sklerozės reabilitacijos priemonių, padedančių mažinti ligos simptomų pasireiškimą, yra kineziterapija. Yra atlikta nemažai mokslinių tyrimų (Dodd KJ, 2006, Smedal T, 2006, Mount J, 2006), kuriuose nagrinėjamas įvairių kineziterapijos metodų poveikis ligoniams sergantiems išsėtine skleroze, tačiau darbų, atskleidžiančių kineziterapijos su TerapiMaster prietaisu poveikį šių ligonių motorinei funkcijai rasti nepavyko.
Tyrimo tikslas: įvertinti pratimų su TerapiMaster įranga poveikį sergančiųjų išsėtine skleroze motorinei funkcijai ir gyvenimo kokybei.
Tyrimo uždaviniai: 1) įvertinti ligonių nuovargį prieš ir po reabilitacijos. 2) įvertinti ligonių pusiausvyrą prieš ir po reabilitacijos. 3) įvertinti ligonių gyvenimo kokybę prieš po reabilitacijos. 4) gautus tyrimo rezultatus palyginti tarp pirmosios ir antrosios grupių.
Darbo objektas: ligonių sergančių išsėtine skleroze, gyvenimo kokybė ir motorinė funkcija taikant pratimus su TerapiMaster įranga ir kineziterapiją be įrangos.
Darbo hipotezė: Kineziterapija su TerapiMaster įranga yra efektyvesnė reabilituojant ligonius sergančius išsėtine skleroze, nei kineziterapija be įrangos.
Tyrimo metodai: Tyrime dalyvavo 26 ligoniai, kuriems diagnozuota išsėtinė sklerozė. Tiriamieji suskirstyti į dvi grupes po 13 ligonių. Visi ligoniai gavo po 21 KT procedūrą. Ligonių pusiausvyrą (Berg skale) ir nuovargį (WEIMuS skale) vertinome prieš reabilitaciją ir jiems išvykstant į namus, o gyvenimo kokybę (ISGK-54 klausimynu) — prieš reabilitaciją bei praėjus 2 savaitėms po reabilitacijos (ligoniams grįžus į jiems įprastą aplinką).
Išvados: 1) abejų grupių tiriamųjų nuovargis po kineziterapijos procedūrų sumažėjo statistiškai reikšmingai
(p<0,001). 2) abejų grupių tiriamųjų pusiausvyra po kineziterapijos procedūrų pagerėjo statistiškai reikšmingai
(p<0,001). 3) abejų grupių tiriamųjų gyvenimo kokybė po kineziterapijos procedūrų pagerėjo statistiškai reikšmingai (p<0,001). 4) ligonių, kuriems buvo taikyti pratimai su TerapiMaster įranga, motorinė funkcija ir gyvenimo kokybė pagerėjo labiau (p<0,05), nei ligonių, kuriems taikyta kineziterapija be įrangos.
SUMMARY
Influence of the exercises with TerapiMaster on motor functions and quality of life for patients with multiple sclerosis
Key words: multiple sclerosis, quality of life, fatigue, balance, physiotherapy, TerapiMaster.
Rehabilitation for patients with multiple sclerosis (MS) helps to regain loss of mobility, functional disorder and helps to reduce the progress of the clinical symptoms. Recently there was a big interest in rehabilitation of MS patients, because clinical researches proved the effectiveness of different methods on patients’ quality of life. One of the rehabilitation methods which help to improve patients’ condition is physiotherapy. There are many clinical researches (Dodd KJ, 2006, Smedal T, 2006, Mount J, 2006) where the effect of physiotherapy for patients with MS was proved, but we could not find any scientific information about the effect of exercises with TerapiMaster for this kind of neurological patients.
The purpose of the work: to evaluate motor functions and quality of life after physiotherapy with TerapiMaster.
Goals: 1) to evaluate patients‘ fatigue before and after the rehabilitation; 2) to evaluate patients‘ balance before and after the rehabilitation; 3) to evaluate patients‘ quality of life before and after the rehabilitation; 4) to compare the received data in between of the first and second group.
Object of the work: the patients’ quality of life and motor functions after physiotherapy with TerapiMaster and physiotherapy without any equipment.
Hypothesis: Physiotherapy with TerapiMaster is more effective method in rehabilitation than physiotherapy without any equipment.
Methods: 26 patients with MS participated in the study. They were divided in to two groups of 13 patients. All patients had 21 physiotherapy procedures. Patients balance (Berg scale) and fatigue (WEIMuS scale) was evaluated before and after the rehabilitation and patients’ quality of life (ISGK-54 questionnaire) — before rehabilitation and after two weeks of discharge.
Conclusions: 1) after the rehabilitation fatigue decreased significantly (p<0,001) in both groups; 2) after the rehabilitation balance increased significantly (p<0,001) in both groups; 3) after the rehabilitation quality of life improved significantly (p<0,001) in both groups; 4) Exercises with TerapiMaster improved patients‘ quality of life and motor functions more (p<0,05) than exercises without any equipment.
ĮVADAS
Išsėtinė sklerozė – viena dažniausių neurologinių ligų, sukeliančių negalią jauniems darbingo amžiaus žmonėms. Šiai ligai būdinga tai, kad sergantysis, nuolat ar epizodiškai priklausydamas nuo medicininės, reabilitacinės ar socialinės pagalbos, gali tam tikrą laiką gyventi su vis didėjančia negalia (Blake, 2002). Liga pasireiškia galūnių silpnumu, nuovargiu, skausmais, regėjimo, koordinacijos, tuštinimosi, šlapinimosi ir kitais įvairių sistemų sutrikimais.
Europoje išsėtine skleroze serga apie 400 tūkst., o visame pasaulyje — 1,1 mln. žmonių (Carlo Pozzilli, 2002) Lietuvoje šiuo metu yra per 2 tūkst. ligonių, sergančių patvirtinta išsėtine skleroze. Dažniausiai ligos požymiai pasirodo produktyviausiame laikotarpyje – sulaukus 15 – 55 metų. Moterys išsėtine skleroze serga keturis kartus dažniau nei vyrai (The Herald, 2007). Lietuvoje susirgti išsėtine skleroze yra palyginti didelė tikimybė, nes ši liga itin paplitusi vidutinio klimato zonose, pusiaujo zonoje sergama žymiai rečiau. Lietuvos Respublikoje sergantieji išsėtine skleroze sudaro 2,8 proc. visų sergančiųjų nervų sistemos ligomis, t.y. 100000 gyventojų tenka 32 ligoniai.
Pastaraisiais metais padidėjo susidomėjimas išsėtinės sklerozės reabilitacija, kadangi mokslininkai įrodė jos efektyvumą gerinant šia liga sergančiųjų gyvenimo kokybę (Feigenson (1981), La Rocca N.G. (1992), Solari (1999), Wiles (2001), O’Hara (2000)). Sergant išsėtine skleroze reabilitacija ypač reikalinga, dėl ligos progresavimo ir nestabilios eigos. Kadangi pacientams dažnai pasireiškia tai pagerėjimai, tai ligos paūmėjimai ir simptomai laikui bėgant vis keičiasi, todėl ir gydymas turi atitinkamai prisitaikyti prie pakitusių ligos sąlygų.
Viena iš išsėtinės sklerozės reabilitacijos priemonių, padedančių švelninti ligos simptomus, yra kineziterapija (Fuller KJ 1996). Jos tikslas — atgauti prarastus ir išlaikyti esamus judesius bei funkcijas. Sergant išsėtine skleroze labai svarbu kiek galima ilgiau išvengti ligos simptomų progresavimo, ypač antrinių komplikacijų tokių kaip kontraktūros, pragulos, dubens organų funkcijų sutrikimai, judėjimo sutrikimai.
Užsienio mokslininkų atliktais tyrimais buvo įrodyta įvairių kineziterapijos metodų nauda sergantiesiems išsėtine skleroze. K. J. Dodd (2006) įrodė, kad pratimai su pasipriešinimu didina sergančiųjų išsėtine skleroze ištvermę ir didina toleranciją fiziniam krūviui. T. Smedal (2006) tyrimo rezultatai parodė, kad Bobath metodas gerina ligonių pusiausvyrą ir eiseną. J. Mount (2006) nustatė, kad pėdos lenkiamųjų raumenų ištvermės lavinimo pratimai reikšmingai pagerina ligonių eiseną.
Kadangi išsėtinės sklerozės priežastys nėra tiksliai nustatytos, o sergančiųjų šia liga vis daugėja, todėl yra ypač aktualu šia liga domėtis, ją analizuoti, tirti, lyginti įvairius gydymo būdus ir metodus. TerapiMaster prietaisas leidžia ypač tiksliai dozuoti fizinį krūvį pagal kiekvieno ligonio funkcinį pajėgumą. Krūvio dozavimo galimybės leidžia specifiškai aktyvuoti nusilpusius raumenis refleksiškai sumažinant padidintą raumenų tonusą bei pagerinant judesių valdymą, todėl manome, kad
pratimai su šiuo prietaisu turėtų veiksmingiau pagerinti sergančiųjų išsėtine skleroze motorinę funkciją ir gyvenimo kokybę, nei pratimai be įrangos. Mokslinių tyrimų, įrodančių pratimų su TerapiMaster įranga poveikį sergantiems išsėtine skleroze neradome. Šio darbo tikslas — įvertinti pratimų su TerapiMaster įranga poveikį sergančiųjų išsėtine skleroze motorinei funkcijai ir gyvenimo kokybei.
I. LITERATŪROS APŽVALGA
Pirmą kartą šios ligos patomorfologiją aprašė J. Kriuveljė (J. Cruveilhier) 1935 m. Išsėtinė sklerozė yra lėtinė, progresuojanti ir labai luošinanti centrinės nervų sistemos liga. Tai viena iš demielinizuojančių ligų, pakenkianti centrinei nervų sistemai (CNS) – galvos ir nugaros smegenims. Sergant išsėtine skleroze (IS) nyksta mielininis dangalas, t.y. pažeidžiami ir mielinas, ir jį gaminančios ląstelės. Sunykusio mielino vietose atsiranda sukietėjimai, randai – sklerozinės plokštelės, ligai progresuojant jų daugėja, jos apima vis kitas smegenų dalis. Dėl to nervų sistemoje sutrinka informacijos perdavimas tarp galvos smegenų ir įvairių kūno dalių. IS tiesiogiai pažeidžia tik centrinę nervų sistemą, tačiau tiek CNS, tiek periferinė ir vegetacinė nervų sistemų dalys yra susijusios viena su kita, todėl liga, nors ir netiesiogiai, paveikia visą nervų sistemą.
I.1. Išsėtinės sklerozės etiologija ir patogenezė
Išsėtinės sklerozės etiopatogenezėje svarbią reikšmę turi demielinizuojantys reiškiniai. Demielinizacija – tai toksinės, imuninės, infekcinės kilmės ir įgimtas procesas, pažeidžiantis centrinės ir periferinės nervų sistemos mieliną. Šių ligų bendras požymis – mielino destrukcija. Mielinas - tai lipidinė medžiaga, kuri apsaugo nervą ir sudaro sąlygas plisti nerviniam impulsui. Mieliną gamina galvos ir nugaros smegenyse esančios ląstelės – oligodendrocitai. Dažniausia demielinizuojanti liga –
išsėtinė sklerozė, įprastai pažeidžianti centrinę nervų sistemą ir makroskopiškai pasireiškianti
sklerozinėmis plokštelėmis. (Lietuvos išsėtinės sklerozės sąjunga, 2000m.)
Iki šiol dar nėra tiksliai žinomos išsėtinės sklerozės priežastys. Mokslininkai atskleidžia įvairias teorijas ir hipotezes: trauminė, toksinė, kraujagyslinė, medžiagų apykaitos sutrikimo, alerginė, infekcinė ir kt. Didesnio dėmesio susilaukia ir daugiau šalininkų turi virusinė teorija. Manoma, kad ligą sukelia „lėtiniai“ virusai, nes liga prasideda jauname amžiuje. Elektronine mikroskopija yra nustatyta, kad mielino dangalas yra spirale apsuktas ląstelių – oligodendrocitų. Jie ir yra pažeidžiami pirmiausia. Mielinas į procesą įtraukiamas vėliau. Manoma, kad oligodendroglija yra „patogus“ substratas virusui ir paveikus nepalankiais faktoriais, sutrinka organizmo homeostazė, suaktyvėja ir atsiranda liga. (Neurologijos seminarai Nr. 1 (11) 2001m.).
Kita hipotezė teigia, kad išsėtinės sklerozės priežastis gali būti autoimuniniai procesai. Žmogaus imuninė sistema paprastai gina organizmą nuo virusų ir bakterijų. Apsigynimo procesuose dalyvauja daugelis sistemų. Ankstyvojoje ligos stadijoje kaulų čiulpuose suaktyvėja neutrofilų gamyba, užkrūčio liaukoje būna hiperplazijos požymių, atsiranda limfoidiniai folikulai, padaugėja Gasalio kūnelių, sumažėja epitelinės stromos. Keičiasi ir imunologiniai rodikliai – sumažėja T limfocitų, supresorių, susilpnėja kilerių aktyvumas, padidėja B ląstelių, T helperių. Dėl šių pakitimų
padidėja untoantikūnių prieš mieliną kiekis, taip pat kraujyje cirkuliuojančių imuninių kompleksų. T limfocitų sumažėjimas ir B limfocitų padaugėjimas būna pradinėje stadijoje ligos paūmėjimo atveju. Vėlyvoje ir ligos stabilizacijos stadijoje T limfocitų būna sumažėję ir tai sutampa su užkrūčio liaukos involiucija bei kaulų čiulpų ląstelių sumažėjimu. Autoimuninės ligos atveju dėl nežinomų priežasčių vyksta priešingas procesas – imuninė sistema atakuoja normalius savo organizmo audinius, išsėtinės sklerozės atveju – ląsteles, kurios gamina mieliną. Visais autoimuninių ligų (taip pat ir išsėtinės sklerozės) atvėjais sutrinka imuninės sistemos veikla – ji tampa pernelyg agresyvi ir todėl ją reikia slopinti. Ilgalaikis įvairių sistemų medžiagų poveikis, stresai, pats gyvenimo būdas ir kiti veiksniai gali žalingai veikti žmogaus imuninę sistemą. Virusas taip pat gali pakenkti nervų sistemai ir tokiu būdu skatinti išsėtinės sklerozės atsiradimą.
Pati išsėtinė sklerozė nėra paveldima liga, - gali būti paveldimas tik imuninės sistemos nepilnavertiškumas ir medžiagų apykaitos sutrikimai. Apie 10-20 procentų visų žmonių, sergančių išsėtine skleroze, turi giminaičių, taip pat sergančių šia liga. Jeigu vienas tėvų serga išsėtine skleroze, tikimybė, kad sirgs ir vaikai, yra tokia: dukroms – 0,4 %, sūnums – 0,2 %. Šie skaičiai rodo, kad negalima visiškai neigti genetikos įtakos ligos atsiradimui. Aišku, kad išsėtinė sklerozė tiesiogiai nėra paveldima. Kiekvienas žmogus turi realų šansą paveldėti tokią imuninę sistemą, kuri dėl tam tikrų veiksnių pasidaro pernelyg aktyvi ir nulemia išsėtinės sklerozės atsiradimą. Išsėtinei sklerozei išsivystyti turi įtakos ne vienas, o daugelis veiksnių, - jie veikia vienas kitą, jų veikimas vienijasi, o dėl to gali atsirasti liga. (Budrys V., 2001)
I.2. Išsėtinės sklerozės patologinė anatomija
Sergantiems išsėtine skleroze daugiau yra pažeidžiamos centrinė, mažiau – periferinė nervų sistema. Aptinkami patomorfologiniai pakitimai būna įvairūs. Vieni jų yra židininio, kiti – difuzinio pobūdžio. Židininiams pakitimams būdingas sklerozinių plokštelių, smulkių nekrozės židinių ir mikrogranulomų susidarymas. Difuziniai pakitimai būna mažiau ryškūs ir paliečia įvairius smegenų audinio elementus. Makroskopiškai tiriant mirusiojo galvos smegenis, matoma smegenų edema, skilvelių išsiplėtimas. Didžiųjų pusrutulių vingiai būna susiaurėję, žievė atrofuota, smegenų masė sumažėjusi. Konstatuojami ir smegenų dangalų pakitimai. Be sklerozinių plokštelių, galvos bei nugaros smegenų baltojoje medžiagoje aptinkami ir nekrozės židiniai. Juose nervinis audinys esti visiškai sunykęs. Išsėtinės sklerozės atveju pažeidžiama ir periferinė nervų sistema, ypač nugaros smegenų šaknelės. Jose vykstantys kitimai yra uždegiminio pobūdžio. Taigi ir centrinės, ir periferinės nervų sistemų patologoanatomijai būdingas savotiškas lėtinis uždegiminis procesas. Tai ir rodo, kad išsėtinė sklerozė yra lėtinė infekcinė liga. (Vaičienė N., 2001)
I.3. Išsėtinės sklerozės eiga
Pirminiai ligos simptomai gali atsirasti ūmiai, poūmiai ar lėtai, bet vėliau eiga paprastai lėta ir liga užtrunka kelerius metus. Spręsti iš pirminių simptomų apie tolesnę ligos eigą negalima. Prasidėjus ūmiai, liga vėliau gali tapti lėtine, o prasidėjusi iš lėto, vėliau gali labai greitai progresuoti. Išsėtinei sklerozei labai būdingos remisijos. Jos gali trukti nuo kelių mėnesių iki kelerių metų. Aprašomos net 10-20 metų užtrukusios remisijos. Tačiau Lietuvoje sergantiesiems šia liga retai kada remisijos trunka 5-10 metų ar ilgiau. Jos pasitaiko apie 75 % mūsų šalies ligonių, bet trunka neilgiau – keletą mėnesių ar 1-2 metus. Žinomi atvejai, kad remisijų visai nebūna. Apie 47 % ligonių per pirmuosius 2-3 metus tampa 50 arba 35 procentais darbingi. Tai rodo, kad išsėtinės sklerozės eiga Lietuvoje yra bloga. Daugiau negu du trečdaliai žmonių, sergančių išsėtine skleroze, išlieka ambulatoriniais ligoniais net dvidešimt ir daugiau metų po diagnozės nustatymo. Dauguma ligonių normaliai gyvena su nežymia negalia, o kai kurie per savo gyvenimą patiria tik vieną ar du ligos paūmėjimus. Iš pradžių liga pasireiškia priepoliais, negalavimais, kuriems būdinga tai, kad simptomai prasideda ir stiprėja valandomis ar net dienomis, o vėliau silpsta ir visai išnyksta per kelias savaites ar mėnesius. Kiek rečiau ligos simptomai stiprėja tolygiai. Tuo metu kai liga nustatoma, neįmanoma nuspėti kaip ji vystysis, todėl didžiausia žmogaus, susirgusio išsėtine skleroze, problema ligos pradžioje yra nežinia dėl savo ateities. Laipsniškai daugelis savo ligą ima geriau pažinti, o tai leidžia su ja susitaikyti ir gyventi visavertį gyvenimą. 20 % sergančių išsėtine skleroze yra gerybinės eigos, t.y. šie asmenys išvengia negalios ir išeina į pensiją sulaukę įprasto amžiaus. Apie 75 % asmenų, 20 metų sirgę išsėtine skleroze, vis dar gali paeiti be ar su pagalbinėmis priemonėmis. Taigi vežimėlio, kuris dažniausiai iškyla prieš akis išgirdus diagnozę, prireikia tik labai mažai dalei sergančiųjų, ir tai ne anksčiau nei po 20-30 ligos metų.
Penki galimi ligos eigos atvejai:
1) Lengvi, vos jaučiami išsėtinės sklerozės simptomai. Liga neprogresuoja. Dažniausiai vyrauja jutimų sutrikimai, kurie jaučiami, bet apžiūrint nenustatomi: tai nutirpimo jausmas, susilpnėjęs regėjimas, galvos svaigimas ir skausmas.
2) Gerybinė išsėtinės sklerozės eiga, kuriai būdingi pablogėjimai ir pagerėjimai. Kiekvieno ligos pablogėjimo metu atsiradę simptomai išnyksta. Liga neprogresuoja. (1 pav.) (Malcienė L., 2001)
1 pav. Gerybinė išsėtinės sklerozės eiga
3) Lėtinė su paūmėjimais išsėtinės sklerozės eiga. Paūmėjimo metu atsiradę nauji simptomai, „atakai“ praėjus, visiškai neišnyksta. Liga palaipsniui progresuoja. (2 pav.) (Malcienė L., 2001)
2 pav. Lėtinė su paūmėjimais išsėtinės sklerozės eiga
4) Lėtinė, palaipsniui progresuojanti išsėtinės sklerozės eiga – būklė blogėja palaipsniui be ryškesnių ligos paūmėjimų. (3 pav.) (Malcienė L., 2001)
5) Greitai progresuojanti išsėtinė sklerozė. (4 pav.) (Malcienė L., 2001)
4 pav. Greitai progresuojanti išsėtinė sklerozė (Malcienė L., 2001)
I.4. Išsėtinės sklerozės diagnostika
Diagnozuojant IS pastaraisiais metais reikėtų vadovautis Nacionalinės išsėtinės sklerozės draugijos rekomenduojamais McDonaldo diagnostiniais kriterijais, kurie ypač aktualūs skiriant ankstyvą imunomoduliuojantį gydymą. (1 lentelė)
1 lentelė. IS diagnostikos kriterijai, pagal McDonald.
Klinika (paūmėjimai)
Objektyvūs
pažeidimai Papildomi reikalavimai diagnozės nustatymui 2 arba daugiau 2 arba daugiau Nėra; užtenka klinikinių įrodymų
2 arba daugiau 1 Išplitimas plote MRT arba teigiamas likvoras ir 2 ar daugiau MRT pažeidimai suderinami su IS arba paūmėjimas pasireiškiantis priešingoje pusėje
1 2 arba daugiau Išplitimas laike MRT arba antras klinikinis paūmėjimas 1
(mono-simptomatinë) 1
Išplitimas plote MRT arba teigiamas likvoras ir 2 ar daugiau MRT pažeidimai suderinami su IS ir išplitimas laike MRT arba antras klinikinis paūmėjimas
0
(progresavimas nuo pradžių)
1
Teigiamas likvoras ir išplitimas plote MRT, stebimi 9 ar daugiau T2 galvos smegenų pažeidimai arba 2 ar daugiau nugaros smegenų pažeidimai arba 4-8 galvos smegenų pažeidimai arba teigiami sukelti potencialai su 4-8 galvos smegenų ir 1 nugaros smegenų pažeidimu arba teigiami sukelti potencialai su mažiau nei 4 galvos smegenų pažeidimais ir 1 nugaros smegenų pažeidimas ir išplitimas laike MRT arba pastovus progresavimas 1 metus
Svarbiausias metodas, diagnozuojant IS yra galvos ar nugaros smegenų MRT tyrimas. Geriausiai demielinizacijos židiniai vizualizuojami MRT T2 ir T2 FLAIR režimais ir matomi kaip hiperintensiniai ovoidinės formos, kelių milimetrų ar iki vieno centimetro dydžio. Jei židinių daug, jie išsidėstę sąlyginai simetriškai, daugiau periventrikuliariai [5 ir 6 pav.].
5 pav. Demielinizacijos židiniai, vizualizuojami MRT T2 režimu (Malcienė L., 2001)
6 pav. Demielinizacijos židiniai, vizualizuojami MRT T2 FLAIR režimu (Malcienė L., 2001)
Aktyvūs židiniai kaupia kontrastą ir yra vizualizuojami kaip hiperintensinai MRT T1 režimu. Hipointensiniai židiniai T1 režime rodo lėtinius, sunkesnius, sąlygojamus aksoninės degeneracijos pakitimus.
Nustatant IS, svarbūs smegenų skysčio (likvoro) tyrimai. Elektroforezės būdu apie 85% IS ligonių nustatomos oligokloninės juostos - tai monoklininiai antikūniai, rodantys patologiškai padidėjusią IgG sintezę . Dažnai padidėja ir IgG indeksas (IgG indeksas = (IgG likvore/ IgG serume) / (albuminas likvore/ albuminas serume). Diagnozės patikslinimui svarbūs sukeltųjų potencialų (regos, somatosensorinių, klausos) tyrimai, kadangi jais galima nustatyti kliniškai asimptominį pažeidimą. (McDonald, 2001)
I.5. Išsėtinės sklerozės klinika
Išsėtinės sklerozės ypatumai:
1) dažniausiai suserga 15-45 metų amžiaus; 2) ligos eigai būdingi paūmėjimai ir remisijos;
3) pažeidžiamos įvairios CNS dalys – formuojasi sklerozinės plokštelės.
Sergančiųjų išsėtine skleroze klinikiniai simptomai labai skiriasi – nuo vieno buvusio ir praėjusio optinio neurito iki paralyžiaus, dubens organų funkcijos sutrikimo ir visiško neįgalumo. Daugybiniai išsėtinės sklerozės pažeidimai galvos ir nugaros smegenyse gali sutrikdyti visas centrinės nervų sistemos funkcijas. Pirmieji simptomai paprastai atsiranda tarp 10 ir 50 metų amžiaus. Išsėtinė sklerozė dažniausiai prasideda galūnių nusilpimu, jutimo sutrikimu, vienpusiu regos sutrikimu, rečiau kitais neurologiniais susirgimais. Kadangi daugiausia demielinizacijos židinių ir išsėtinės sklerozės plokštelių susidaro tam tikrose konkrečiose baltosios medžiagos srityse, kai kurie klinikiniai simptomai yra labiau įprasti ir dažnesni, sergant išsėtine skleroze. Tačiau specifinių klinikinių simptomų, būdingų tik išsėtinei sklerozei, nėra. Klasikiniais išsėtinės sklerozės simptomais laikomi: 1) motoriniai sutrikimai (vienos ar daugiau galūnių silpnumas ar paralyžius, spastiškumas); 2) jutimo sutrikimai (sumažėję vibracijos ir sąnarių padėties jutimai);
3) ataksija ir intensinis tremoras;
4) regos sutrikimai (optinis neuritas, diplopija); 5) nistagmas;
6) dizartrija;
7) dubens organų funkcijos sutrikimai.
Yra ir kitų retesnių arba pastaruoju metu išsamiau nagrinėjamų, išsėtinės sklerozės simptomų – skausmas, generalizuotas nuovargis, paroksizminiai simptomai, nuotaikos ir kognityviniai sutrikimai. (Jatužis D., 2001)
I.6. Klinikiniai simptomai
• Raumenų spastiškumas
Raumenų spastiškumas viena iš svarbiausių problemų sergančiųjų išsėtine skleroze. Pasak Didžiosios Britanijos išsėtinės sklerozės draugijos 64% žmonių sergančių išsėtine skleroze turėjo raumenų sustingimus, o 51% stiprius spazmus. 31% apklaustųjų dėl raumenų spazmų ir jų sustingimo turėjo problemų jų kasdienėje veikloje. Tolesni tyrimai parodė, kad spastiškumas yra plačiai paplitęs tarp sergančiųjų ir smarkiai susijęs su jų funkciniu pajėgumu. Raumenų spazmai gali pasireikšti ir lengvoje stadijoje ir pačioje sunkiausioje. (Mstrust.org 2007)
Nervų sistemai normaliai veikiant, raumenys, atliekantys judesį, susitraukia, o tuo tarpu priešingai veikiantys – atsipalaiduoja. Tokia raumenų darbą koordinuojanti nervų sistemos veikla ir lemia tai, kad mūsų judesiai yra sklandūs, be trūkčiojimų. Tačiau sergant išsėtine skleroze tokia pusiausvyra gali sutrikti – priešingai veikiantys raumenys lieka susitraukę, todėl atsiranda raumenų spastiškumas. Spastiškumas – tai raumenų tonuso padidėjimas, susijęs su piramidinio laido pažeidimu, nepakankamai slopinamais spinaliniais segmentiniais refleksais ir sausgyslių refleksų hiperjaudrumu. Spinalinį hiperrefleksiškumą išoriniams dirgikliams atspindi nekontroliuojami fleksoriniai raumenų susitraukimai ir spazmai. Pacientai skundžiasi galūnių sustingimu, raumenų spazmais, mėšlungiais, skausmais. Dažnai besikartojančius skausmingus toninius raumenų spazmus kartais provokuoja fizinė veikla arba hiperventiliacija. Raumenų spastiškumas dažniausiai atsiranda tose raumenų grupėse, nuo kurių priklauso mūsų kūno vertikali laikysena, t.y. blauzdos, šlaunies, sėdmens, kirkšnies ir retkarčiais nugaros raumenyse. Esant raumenų spastiškumui, padidėja jų sustingimas, todėl įprastiems judesiams atlikti sunaudojama žymiai daugiau energijos. Sumažinus spastiškumą judesiai pasidaro laisvesni, pagerėja jų koordinacija, sumažėja bendras nuovargis. (Randall T. Schapiro, 1997)
• Kontraktūros
Kontraktūra yra sąnario judesių sustingimas, - jai esant sumažėja sąnario paslankumas ir judesių amplitudė. Spazmuoti raumenys riboja sąnario judrumą, atlikti judesius darosi vis sunkiau, sąnarys palaipsniui stingsta – vystosi kontraktūra. Kartais toks sąnarys gali būti net skausmingas, o tai dar labiau jį „sukausto“. (Randall T. Schapiro, 1997)
• Tremoras
Tremoras – tai galūnių, o kartais ir galvos drebėjimas ar galūnių svyravimai judesių metu. Trečdalis sergančiųjų išsėtine skleroze kenčia nuo tremoro. Tai gali būti viena iš pagrindinių žmogų luošinančių priežasčių: kasdieniame gyvenime, rašant, valgant, rengiantis ar laikantis įprastos higienos. (mstrust.org.uk, 2007). Tremorui, kaip ir visiems išsėtinės sklerozės simptomams, yra būdinga tai, kad jis gali savaime atsirasti ir savaime praeiti. Tai yra bene vienas sunkiausiai gydomų išsėtinės sklerozės simptomų. Yra keletas drebėjimo atmainų: kai kurie ligoniai eidami plačiai svyruoja (ataksija), tuo
tarpu kitiems būna tik smulkus drebėjimas – tremoras. Vieniems jis atsiranda ramybės būklėje, kitiems – tikslingų judesių metu; vieniems jis dažnas, kitiems – retas; vieniems dreba rankos, kojos, kitiems – galva, liemuo ar sutrinka kalba; vieni tampa bejėgiai, nedarbingi, kiti jaučia tiktai lengvą nepatogumą. Drebėjimas dažniausiai atsiranda demielinizacijos procesui pažeidus smegenėles. Drebėjimas, kaip ir daugelis kitų neurologinių simptomų, sustiprėja stresų, nervinės įtampos ar didelio susijaudinimo metu. Prieš sudarant individualų gydymo planą būtina kuo tiksliau įvertinti jo atsiradimo priežastis ir pobūdį. (Kirsch JE.,1992)
• Koordinacijos ir pusiausvyros sutrikimai
Atliekant koordinuotus judesius – atsistojant, vaikštant, sėdant ar gulant – svarbu išlaikyti pusiausvyrą. Pagrindinis pusiausvyrą reguliuojantis centras yra smegenėlės. Smegenėlių ir jų laidų pažeidimai pasitaiko 50% sergančiųjų išsėtine skleroze. Ataksinė eisena 13% pacientų būna debiutinis išsėtinės sklerozės simptomas. (Herndon, R. M., 2000)
• Raumenų silpnumas
Raumenų silpnumo priežastis išsėtinės sklerozės atveju yra nervinių impulsų perdavimo iš CNS į raumenis sutrikimas, kuris atsiranda dėl demielinizacijos proceso nugaros ir galvos smegenyse. Ligos pradžioje dažnai nusilpsta viena koja, rečiau – ranka. Tai aiškinama dvigubai ilgesniais piramidiniais laidais, kurie eina į kojas nugaros smegenimis, kartu ir didesne tikimybe juos pažeisti, formuojantis išsėtinės sklerozės plokštelėms. Motorikos sutrikimus dažnai lydi greitesnis nuovargis. Pacientai skundžiasi galūnių silpnumu, sunkumu, sustingimu, pėdos nukritimu. Tiriant dažnai nustatomas šlaunies fleksorių silpnumas. (Hiller J., 1998)
• Nuovargis
Greitas bendras nuovargis yra vienas iš dažniausių ir labiausiai varginančių išsėtinės sklerozės klinikinių simptomų. (Jatužis D., 2001). Savo pobūdžiu jis skiriasi nuo įprastinio raumenų nuovargio po fizinio krūvio. Kartais nuovargis būna savaiminis, bet dažniau greitai atsiranda po netgi minimalaus fizinio aktyvumo. (Freeman, J., 2003). Nuovargis yra susijęs su poilsio poreikiu, kantrybės stoka, sumažėjusia motyvacija, jį stiprina įtampa, stresas, depresija. Nuovargio simptomus palengvina poilsis, miegas, teigiami pojučiai. Nuovargis paprastai yra ryškesnis, esant aukštai aplinkos temperatūrai arba drėgmei, nes tada nežymiai pakyla ir kūno temperatūra. Nuovargio ir dauguma kitų išsėtinės sklerozės simptomų laikinas pablogėjimas karštyje vadinamas Uhthoff‘o fenomenu. Jis pasireiškia apie 60% pacientų ir aiškinamas tuo, jog esant aukštesnei kūno temperatūrai pablogėja nervinio impulso sklidimas demielinizuotomis skaidulomis. Manoma jog nuovargį lemia keli skirtingi mechanizmai: CNS citokinai, centrinio motoneurono pažeidimas, sutrikusi raumenų aktyvacija. (Jatužis D., 2001)
• Jutimų sutrikimai
Nurodoma, jog sensoriniais simptomais išsėtinė sklerozė prasideda 21-55 % ligonių, tačiau realus jutimų sutrikimų dažnis gali būti dar didesnis – pacientai dėl jų ligos pradžioje ne visuomet kreipiasi į gydytoją. Juos sukelia ne kasdieniniai įprastiniai dirgikliai, o demielizacijos židiniai, kurie kiekvieno paciento yra skirtingi. Labiau būdingi ne iškritimo, o dirginimo simptomai – pacientai skundžiasi lyg badymu adatėlėmis, nutirpimu, veržimu, nejautrumu, lyg ledu kojose, stovėjimu tarytum ant stiklo šukių, juosta apie galūnę, liemenį ir t.t. Parestezijos dažniausiai atsiranda pėdoje ar plaštakoje, per kelias dienas apima visą galūnę, vėliau per kelias savaites išnyksta. Manoma, jog šie jutimų sutrikimai dažniau būna pažeidus nugaros smegenų užpakalinius pluoštus. Būdingas išsėtinės sklerozės sensorinis sindromas – tarpvietės ir genitalijų nejautra, kurią lydi sfinkterių funkcijos sutrikimai. Ankstyvose IS stadijose dažniausias objektyviai nustatomas jutimų sutrikimas – nežymus vibracijos jutimo susilpnėjimas; tik vėliau sutrinka sąnarių padėties arba skausmo ir temperatūros jutimai. (Jatužis D., 2001)
• Skausmas
Sirgdami išsėtine skleroze įvairaus pobūdžio skausmus patiria 2/3 pacientų. Dažniausiai skausmas yra lėtinis (50 % IS pacientų), tačiau gali pasireikšti ir ūmiai arba intermituojančiai. Skausmai dažniau vargina vyresnius ir ilgiau sergančius išsėtine skleroze pacientus, taip pat esant spastiškumui ir mielopatijai. Skausmas dažnai didėja naktimis ir ryškiai keičiantis aplinkos temperatūrai. Skausmo mechanizmas gali būti labai įvairūs: centrinis neuropatinis skausmas, kurį sukelia nervinių laidų demielinizacija (pvz., trišakio nervo neuralgija, galvos skausmai, galūnių dizestezija, nespecifinis skausmas); skausmas ir dizestezijos dėl nervinio impulso efaptinės transmisijos (šakneliniai skausmai); skausmas dėl uždegimo ir paburkimo (optinis neuritas); visceralinis skausmas dėl lėtinio vidurių užkietėjimo ar skausmingų šlapimo pūslės spazmų; skausmas dėl patologinio motorinio aktyvumo (toniniai traukuliai, raumenų spazmai); paprastas ortopedinis skausmas. Vienas iš dažniausių išsėtinės sklerozės būdingų lėtinių skausmų yra galūnių dizestezija. Pacientai skundžiasi deginančiais pojučiais kojose, rečiau – rankose arba liemenyje. Dizesteziniai skausmai dažnai paūmėja naktimis arba po krūvio. Sergant išsėtine skleroze dažnai būna galvos skausmai (27 % pacientų), ypač išsėtinės sklerozės paūmėjimų metu. Lėtinį nugaros skausmą gali sukelti vienpusis galūnės silpnumas arba spastiškumas, bloga stovėsena, nugaros tiesiųjų raumenų virškrūvis ir pagreitėję degeneracinės tarpslankstelinių diskų ligos.
Nors išsėtinės sklerozės skausmas kartais gali būti gana stiprus ir varginantis, tačiau paprastai dėl to ligonių fizinis aktyvumas nesumažėja, ir nėra jokio pagrindo blogoms ateities prognozėms. Tyrimai rodo, kad skausmas ligoniams sukelia mažiau problemų, nei daugelis kitų išsėtinės sklerozės simptomų. (Rodrigues M., 2000)
• Afektiniai sutrikimai
Depresija išaiškinama 27-54% (3 kartus dažniau nei kitų lėtinių ligų atvejais). Tarp sergančiųjų išsėtine skleroze gerokai dažniau, palyginti su bendraja populiacija, pasitaiko savižudybių. Apie 10% pacientų atsiranda sunkesnių psichikos pokyčių – manjakinių depresijų sutrikimų ir paranoja. 5% ligonių būna besikeičiantys neadekvačios euforijos ir nusivylimo epizodai, nesusiję su paciento realia emocine būsena – juoko-verksmo sindromas. (Č. Grigas, 1972)
• Dubens organų funkcijos sutrikimas
Įprastinis reiškinys, sergant išsėtine skleroze, yra šlapinimosi sutrikimai dėl nugaros smegenų pažeidimo. Jais debiutuoja 5% IS atvejų, o 90% pacientų jie atsiranda vėliau. 2/3 pacientų būna šlapimo pūslės hiperrefleksija (neslopinami refleksiniai šlapimo pūslės susitraukimai), pasireiškianti padažnėjusiu ir sunkiai sulaikomu šlapinimusi, pereinanti į šlapimo nelaikymą. 1/2 ligonių ją komplikuoja sfinkterių dissinergija. Kiti simptomai – pasunkėjusi šlapinimosi pradžia; nutrūkstanti srovė; nevisiškai ištuštinta šlapimo pūslė. Nekoreguojant šlapimo pūslės disfunkcijos, ilgainiui galima labai pažeisti inkstus. (Randall T. Schaprio, 1997)
I.7. Išsėtinės sklerozės gydymas
I.7.1. Sergančiųjų išsėtine skleroze pagrindiniai reabilitacijos principai
Dėl išsėtinės sklerozės simptomų įvairovės pacientui taikoma individuali reabilitacijos programa. Pavienės reabilitacijos priemonės taikomos ambulatorinėmis sąlygomis, diagnozavus ligą ir esant lengviems funkcijų sutrikimams. Esant ryškesniems funkcijų sutrikimams taikomas reabilitacijos priemonių kompleksas stacionare arba ambulatoriškai: sveikatos grąžinamasis gydymas (kai Barthel indeksas 85-95 balai), reabilitacija II (60-85 balai), reabilitacija III (10-55 balai). Pacientams, kuriems išlieka biosocialinių funkcijų sutrikimai ir nustatomas neįgalumas, pirmuosius trejus metus taikomi pakartotinos reabilitacijos ciklai, o vėliau – palaikomosios reabilitacijos ciklai (jei funkcinė būklė nesikeičia). Jeigu naujas ligos paūmėjimas sąlygoja funkcinės būklės ir savarankiškumo pokyčius – jie nukreipiami naujam reabilitacijos priemonių ciklui.
Reabilitacijos programa sudaroma, įvertinus paciento funkcinę būklę, savarankiškumą apsitarnaujant (Barthel indeksas), mąstymą, suvokimą (protinės būklės mini mental tyrimas), raumenų jėgą, tonusą (spastiškumą), jutimus, veiksmų atlikimo trukmę, tremorą, judėjimo būdus, rijimo, kalbos, regos, dubens organų ir kvėpavimo funkcijas, psichoemocinę būklę, socialinę padėtį.
Reabilitacinės priemonės ambulatorinėmis sąlygomis
1. Kineziterapija ciklais po 10-15 procedūrų 1-2 k. Per metus. Vyrauja funkcinė kineziterapija, orientuota į fizinio pajėgumo, darbingumo palaikymą.
2. Psichologinė pagalba (konsultacijos, autogeninės treniruotės, muzikoterapija). 3. Ligonių mokymas (kaip planuoti tausojantį dienos rėžimą, vengti pervargimo ir kt.).
4. Fiziniai veiksniai – bendro poveikio procedūros, skirtos fizinio pajėgumo, organizmo atsparumo palaikymui.
Sveikatos grąžinamojo gydymo priemonės
1. Individuali kineziterapija.
2. Psichologinė pagalba (konsultacijos, autogeninės treniruotės, muzikoterapija ir kt.). 3. Ligonio mokymas.
4. Logopedinės pratybos pagal poreikį.
5. Fiziniai faktoriai – procedūros, skirtos fizinio pajėgumo, organizmo atsparumo palaikymui bei simptominiam gydymui.
II Lygio reabilitacijos priemonės
1. Individuali kineziterapija (normalizuoti raumenų tonusą, lavinti pusiausvyrą, koordinaciją, stiprinti raumenų jėgą – ypač liemens, sėdmenų bei apatinių galūnių, didinti ištvermę, kontraktūrų prevencija, mobilumo veiksmų, judėjimo mokymas atsižvelgiant į funkcijos sutrikimo laipsnį (atsisėsti, atsistoti, vaikščioti, lipti laiptais ar kt.), ortopedinių, kompensacinių priemonių pritaikymas ir mokymas jomis naudotis).
2. Ergoterapija (smulkiosios rankų motorikos, koordinacijos lavinimas, jutimų stimuliavimas, apsitarnavimo veiksmų kasdieninėje veikloje mokymas, kognityvinių funkcijų lavinimas, kontraktūrų prevencija, užimtumo organizavimas, pagal galimybes – profesijai reikalingų įgūdžių lavinimas, konsultavimas darbo vietos racionalizavimo klausimais).
3. Psichologinė pagalba (emocijų, kaip normalios reakcijos į ligą, korekcija, adaptacijos prie ligos skatinimas, adekvataus artinųjų požiūrio į pacientą ir ligą formavimas).
4. Ligonio ir artimųjų mokymas.
5. Socialinio darbuotojo konsultacijos (gyvenamosios aplinkos pritaikymo, profesijos išsaugojimo ar persikvalifikavimo, valstybės teikiamų lengvatų, kompensacinės technikos įsigyjimo klausimais ir kt.).
6. Logopedinės pratybos pagal poreikį (fonacijos raumenų stiprinimas, artikuliacijos skatinimas, teisingo kvėpavimo mokymas, kognityvinių funkcijų lavinimas ir kt.).
7. Fiziniaia faktoriai pagal poreikį. 8. Slaugos programos elementai.
III Lygio reabilitacijos priemonės
1. Individuali kineziterapija (normalizuoti raumenų tonusą, lavinti pusiausvyrą, koordinaciją, stiprinti raumenų jėgą – ypač liemens, sėdmenų bei apatinių galūnių, didinti ištvermę, kontraktūrų prevencija ir mažinimas, mobilumo veiksmų, judėjimo mokymas atsižvelgiant į funkcijos sutrikimo
laipsnį (pasiversti, atsisėsti lovoje, persikelti į vežimėlį, judėti vežimėliu, vaikščioti ar kt., ortopedinių, kompensacinių priemonių pritaikymas ir mokymas jomis naudotis).
2. Ergoterapija (smulkiosios rankų motorikos, koordinacijos lavinimas, jutimų stimuliavimas, apsitarnavimo veiksmų kasdieninėje veikloje mokymas, kognityvinių funkcijų lavinimas, kontraktūrų prevencija, užimtumo organizavimas, pagal galimybes – profesijai reikalingų įgūdžių lavinimas, konsultavimas darbo, gyvenamosios vietos aplinkos racionalizavimo klausimais).
3. Psichologinė pagalba (emocijų, kaip normalios reakcijos į ligą, korekcija, adaptacijos prie ligos skatinimas, adekvataus artinųjų požiūrio į pacientą ir ligą formavimas).
4. Socialinio darbuotojo konsultacijos (gyvenamosios aplinkos pritaikymo, profesijos išsaugojimo ar persikvalifikavimo, valstybės teikiamų lengvatų, kompensacinės technikos įsigyjimo klausimais ir kt.).
5. Logopedinės pratybos pagal poreikį (fonacijos raumenų stiprinimas, artikuliacijos skatinimas, teisingo kvėpavimo mokymas, kognityvinių funkcijų lavinimas ir kt.).
6. Ligonių ir jų artimųjų mokymas.
7. Slaugos programa komplikacijų prevencijai, dubens organų funkcijos kontrolei, paciento savarankiškumo skatinimui (vengiant perdėtos slaugos):
a) pragulų prevencijai: pacientas paverčiamas nuo šono ant šono kas 2-3 val.;švari, išlyginta patalynė; keisti padėtį vežimėlyje kas 15-20 min;
b) kontraktūrų prevencijai: sąnarių išlankstymas 1-2 kartus per dieną; galūnių padėties keitimas kas 2-3 val.;
c) dubens organų funkcijos kontroliavimui: suformuoti reguliarų tuštinimąsi, ne rečiau kaip kas 2-3 dieną, žvakučių ar kt priemonių pagalba; skatinti paciento savarankiškumą padrasinant, apmokant kasdieninės veiklos įgūdžių ir juos realizuojant;
d) infekcijų prevencija ir gydymas: kvėpavimo mankšta; vibracinis masažas; drenažinės padėtys; pragulų profilaktika; lazerioterapija.
8. Fiziniai faktoriai pagal poreikį.
Reabilitacinės priemonės namuose
1. Kineziterapija paciento namuose ciklais nuo 4-8 procedūrų 1-2 k. per metus. Vyrauja funkcinė kineziterapija, orientuota į funkcinius apsitarnavimo ir mobilumo veiksmus namų sąlygomis. Jei pacientas pakankamai mobilus, kineziterapija vykdoma pirminių sveikatos priežiuros įstaigų reabilitacijos poskyriuose.
2. Logopedinės pratybos pagal individualų planą. 3. Socialinio darbuotojo konsultacijos.
4. Psichologinė pagalba.
I.7.2. Išsėtinės sklerozės medikamentinis gydymas
IS gydymas yra dvejopas: veikiantis imuninius procesus ir simptominis. Paūmėjimams gydyti taikomas metilprednizolonas (Solumedrol, Metipred) didelėmis dozėmis 500 - 1000 mg vieną kartą per parą infuzijomis su 200 ml fiziologinio tirpalo sulašinant per 1-2 valandas 3-5 dienų kursui.
Progresuojančioms be paūmėjimų formoms gydyti taikoma imunosupresija ciklofosfamidu ir mitoksantronu bei silpniau veikiančiais azatioprinu ir metotreksatu. Vakarų šalyse antrinei ir pirminei greitai progresuojančiai IS gydyti registruotas preparatas Mitoksantronas. Skiriant šiuos preparatus, reikėtų pasitarti su hematologais ar chemoterapeutais. Pagrindinis imunomoduliuojantis gydymas yra beta interferonai (IFNbeta): rekombinantinis IFN beta-1a (Rebif, Avonex) ir rekombinantinis IFN beta - 1b (Betaferon). Jų pagrindinė skyrimo indikacija yra recidyvuojanti - remituojanti IS eiga. Šie preparatai jau keletą metų taikomi ir Lietuvoje. Kriterijai Valstybės kompensuojamam gydymui beta interferonais 2000 metų gruodžio 21 d. paskelbti „Valstybės žiniose“ (SAM ministro įsakymas Nr. 750). Pastarųjų metų klinikinių IFN beta studijų duomenimis (PRISMS, OWIMS, EVIDENCE, SPECTRIMS, ETOMS, INCOMIN ir kt.) įrodytas teigiamas IFN beta poveikis. Skiriant interferonus, sumažėja paūmėjimų dažnis ir sunkumas nuo dozės priklausančiu efektyvumu (dažniau skiriant efektas geresnis), lėtėja neįgalumo progresavimas, slopinami IS patologiniai procesai ir mažėja aktyvumo išraiška MRT (efektas tiesiogiai priklauso nuo dozės). Kai kuriose Vakarų šalyse, taip pat ir Lietuvoje, paūmėjimams gydyti taikoma ir plazmaferezė. Simptominis IS gydymas būtinas, norint sumažinti pacientų varginančius ir negalią didinančius simptomus. (2 lentelė) (Caronna J.J., 2003)
2 lentelė simptomai ir simptominiam gydymui naudojami preparatai (Caronna J.J., 2003)
Spastiškumas Baclofen, Clonazepam, Diazepam, Gabapentin,Tizanidin, Chlorpromazin, botulizmo toksinas, intratekalinës baklofeno infuzijos
Tremoras Clonazepam, Isoniazid, Primidon, Propranolol, Carbamazepin
Nuovargis Amantadin, Fluoxetin,
Šlapimo pūslės disfunkcija Ciprofloxacin, Desmopressin, Imipramin, Oxybutynin, miorelaksantai (šlaplės sfinkterių atplaidavimui)
Žarnyno disfunkcija Bisacodyl ,Glycerin, gausi skaidulų dieta Seksualinė disfunkcija Papaverin, Sildenafil
Skausmas Amitriptylin, Nortriptylin,Carbamazepin, Clonazepam, Gabapentin, Imipramin, Phenytoin, Baclofen
I.7.3. Sergančiųjų išsėtine skleroze kineziterapija
I.7.3.1. Pagrindiniai spastiškumo mažinimo būdai
Norėdami sumažinti raumenų spastiškumą, mes turime juos tiksliai įvertinti ir sudaryti veiklos planą:
• identifikuoti spazmo ir padidėjusio tono sukėlėją dėl kurio sutrikęs judesys ar laikysena;
• nustatyti ryšį tarp neurologinio ir ne neurologinio (biomechaninių pakitimų) spastiškumo aspektų;
• nustatyti dabartinį ir ateityje galimus pažeidimus, susijusius su spastiškumu ar spazmais ir jų įtaką minkštųjų audinių sutrumpėjimui, bei funkcijai;
• surasti silpnus giliuosius raumenis ir nustatyti, kokią įtaką funkcijai jie turės, jei bus sumažintas spazmuotų raumenų tonusas. (Barnes MP, 2003), (Lockley L., 2004).
Raumenų tempimas yra paprasčiausias ir dažnai vienas efektyviausių raumenų spastiškumo mažinimo būdų. Atitinkamas sąnarys lėtai lenkiamas arba tiesiamas tol, kol spazmuotas raumuo ištempiamas (raumenyse pajaučiamas lengvas tempimas ) – tokia padėtis išlaikoma apie minutę, po to lėtai atpalaiduojama. Tempimo pratimai atliekami tam tikra tvarka. Pradžioje tempiami blauzdos, šlaunies užpakalinės raumenų grupės, sėdmens, kirkšnies raumenys. Po to tempiami nugaros raumenys ir pagaliau pereinama prie pilvo ir šlaunies priekinės raumenų grupės tempimo. Atliekant šiuos pratimus judesių amplitudė ne tiek svarbi – svarbiau išlaikyti ištemptus raumenis tam tikrą laiką. Todėl darant tempimo pratimus reikalinga kantrybė. Be to, nedera spyrokliuoti arba tempti iki aštraus skausmo – toks tempimas padarys daugiau žalos, nei duos naudos.
Remiantis "Physiotherapy Theory and Practice 2005“ atliktu tyrimu teigiama, kad dešimčiai tiriamųjų iš vienuolikos buvo pastebimas ryškus raumenų spazmų sumažėjimas po kineziterapijos tempimo pratimų.
Remiantis Pappalardo A., (2006) atliktais tyrimais buvo nustatytas kineziterapijos efektyvumas mažinant raumenų tonusą, tačiau kol kas trūksta duomenų ir tyrimų patvirtinančių tai.
Savarankiškas raumenų tempimas. Pasak Barnes D. (2002) yra labai svarbu, kad sergantys išsėtine skleroze ir kenčiantys nuo raumenų spazmų surastų taisyklingą padėtį sėdint ar gulint, norint išvengti sustingusių sąnarių ar netaisyklingos laikysenos. (Gibson J, 2002), (Barnes D. 2002).
Savarankiškai raumenų tempimo pratimus ligoniai gali atlikti ir namie. Pratimams palengvinti gali būti naudojami tam tikri įrenginiai pvz: pėdos lenkimo kampo reguliatorius. Tam reikia pasirinkti pasvirimo kampą ir stovėti ant įrenginio 2-3 minutes, blauzdų raumenys ištempiami ir tokiu būdu pasiekiamas tam tikras visų spazmuotų raumenų atsipalaidavimas. Todėl pėdos lenkimo kampo reguliatorius yra gana patogi priemonė raumenų spastiškumui sumažinti. Tokius savarankiškus
raumenų tempimo pratimus rekomenduotina atlikti kiekvieną rytą. Pratimus reikia atlikti sėdint arba gulint – tai priklauso nuo to, kokius raumenis norime ištempti. Blauzdos raumenis galima ištempti rankšluosčiu, ilga juosta ar specialia guma sėdomis lenkiant pėdą, o šlaunies raumenis geriau tempti gulint ant pilvo. Kai kurie raumenys daug efektyviau atsipalaiduoja gulint ant pilvo ar šono arba remiantis rankomis ir kojomis gulint ant didelio kamuolio bei ritmiškai supantis pirmyn ir atgal. Pratimai baseine taip pat padeda atpalaiduoti spazmuotus raumenis. Vandenyje lengviau atlikti įvairius judesius – tam sunaudojama žymiai mažiau energijos. Baseine rekomenduojama atlikti tempimo ir kitus pratimus judesių amplitudei didinti. Pratimai neturėtų būti sudėtingi, jie atliekami lėtai, ritmiškai. Tinkamiausia vandens temperatūra – vėsi, apie 29C laipsnių. Daugelis gali jausti šaltį, bet šiltesnio vandens reikėtų vengti, nes jis sukelia nuovargį. Daugelio sergančiųjų IS judrumas yra ribotas: atliekant judesius dirba tik kai kurie sąnariai ir raumenys, todėl mažinant raumenų spastiškumą svarbu palaipsniui didinti pratimų kiekį ir judesių įvairovę. Bet nereikia pratimų daryti per jėgą, tam turėtų būti panaudojamas minimalios pastangos. Spastiškumą taip pat galima sumažinti ir autogenine treniruote. Jos metu atskirų raumenų įtempimą ir atpalaidavimą deriname su giliu kvėpavimu ir įvairiais, maloniais vaizdiniais. Kiekvienam ligoniui galima sudaryti individualią pratimų programą. Pratimai parenkami atsižvelgiant į ligonio fizinę būklę. (Gleizienė R., 2000)
Ortopedinės priemonės. Raumenų spastiškumui mažinti ir kontraktūrų susidarymui išvengti yra naudojamos specialios ortopedinės priemonės, pavyzdžiui, kojų ar rankų pirštų „skėtikliai“, naudojami pėdų ir plaštakų raumenų spazmams atpalaiduoti, specialūs įtvarai, skirti riešo, plaštakos, čiurnos, kelio sąnariams sutvirtinti ar pėdai norimu kampu fiksuoti. Tokios ortopedinės priemonės palaiko natūralią sąnarių padėtį, fiksuoja juos, sudaro palankias sąlygas judėti ir padeda išvengti deformacijų. Visi įtvarai turėtų būti pritaikomi individualiai kiekvienam ligoniui. Tik tuomet galime tikėtis geriausio efekto. (Gleizienė R., 2000)
I.7.3.2. Kineziterapija esant raumenų silpnumui
Gydoma pasirenkant raumenų stiprinimo būdus. Svarbu suprasti silpnumo priežastį. Pvz., jei silpnumas atsiranda dėl neveiklumo, raumenys gali būti stiprinami, kilnojant svarsčius, palaipsniui didinant krūvį. Tačiau, kai silpnumas atsiranda dėl nervinio impulso perdavimo sutrikimų, svarsčių kilnojimas gali tik dar labiau nuvarginti nervų sistemą ir taip padidinti raumenų silpnumą. Todėl sergantiems IS labai svarbu suprasti tai, kad pratimai, kuriuos atliekant kilnojami svarsčiai ir daromi dažni judesiai, vietoje laukiamo jėgos padidėjimo gali sukelti silpnumą. Kita vertus, jei nusilpęs raumuo visiškai nedirba, jis tampa dar silpnesnis. Svarbu teisingai parinkti pratimus. Raumenų silpnumas yra glaudžiai susijęs su tokiais IS simptomais, kaip spastiškumas ar nuovargis. Jei raumenys yra mažiau sustingę, judesiams atlikti sunaudojama mažiau energijos. Dažnai medikamentinis ar kiti
spastiškumą mažinantys būdai, taip pat priemonės nuovargiui mažinti padidina ir raumenų stiprumą. Protingas aktyvumas didina sergančiųjų išsėtine skleroze jėgą. Energija turėtų būti taupoma ir naudojama išmintingai. Kad krūvis raumenims būtų paskirstytas tolygiai, darbus reikia planuoti – visų pirma reiktų atlikti sunkesnius darbus, o po to lengvesnius. Įvairios pagalbinės priemonės taip pat gali būti naudingos tausojant jėgas. Tam taip pat galima pasinaudoti tokiomis priemonėmis, kaip stacionarinis dviratis ar „irklavimo mechanizmas“. Bet kuriuo atveju mankštinantis reikia laikytis principo: nepervargti ir treniruoti tuos raumenis, kurie gali kompensuoti nusilpusių raumenų jėgą. Sergantiems IS mankšta yra būtina, tik svarbu teisingai parinkti pratimus. (Elison D., 2000). Labai patogi ir efektyvi priemonė, kuria galima didinti daugelio raumenų grupių jėgą, yra TerapiMaster įranga. Ši įranga yra unikali ir efektyvi funkcinei treniruotei. Pagrindinė idėja yra ta, kad naudojant savo kūno svorį ir nestabilias virves galima pasiekti didelių rezultatų. Išsamios fizinės reabilitacijos žinios ir pratimų pritaikymas sudaro puikias galimybes šį prietaisą panaudot įvairių susirgimų ligoniams. (redcord.com 2007)
Petajan JH., (1999) rekomendacijomis, raumenų stiprinimui, skirti kineziterapijos procedūras.
I.7.3.3. Pagrindiniai nuovargio mažinimo būdai
Kai kurie karščiui jautrūs pacientai pastebi, jog jų simptomus laikinai pagerina šalta vonia. Nuovargis gali būti gana efektyviai gydomas, jei teisingai nustatomos jo atsiradimo priežastys. Sergantiems išsėtine skleroze būdingi keturi nuovargio tipai (Gleizienė R., 2000):
1-as tipas – tai nuovargis, jaučiamas po sunkaus darbo, praeina pailsėjus.
2-as tipas – tai išsekimo jausmas, būdingas depresijai. Dažnai jį lydi ir kiti depresijos simptomai – blogas apetitas, miego sutrikimai, savęs nuvertinimas, nuotaikos pablogėjimas. Toks nuovargis yra gydomas antidepresantais, dažnai ir psichoterapijos priemonėmis.
3- as tipas - tai nuovargis, kuris atsiranda einant. Ilgiau vaikštant jis palaipsniui stiprėja, ligonis šlūbčioja, pradeda vilkti kojas ir galiausiai turi sustoti pailsėti. Toks nuovargis atsiranda, kai nusilpsta nerviniai impulsai, kontroliuojantys kojų raumenis. Šis nuovargis bus mažesnis darant poilsio pertraukėles fizinio krūvio metu, reikalingos jėgoms sugrįžti. Ligoniai atlikdami bet kurį darbą, turėtų tausoti jėgas.
4-as tipas – tai specifinis nuovargis, labai būdingas sergant išsėtine skleroze , todėl dar vadinamas „išsėtinės sklerozės nuovargiu“. Tai stiprus, „neįveikiamas“ nuovargis, kuris gali atsirasti bet kuriuo metu ir be jokios priežasties – staiga žmogus pajunta didžiulį mieguistumą, o kartais net užmiega. Efektyviai mažinantis nuovargį medikamentai – amantodinas, fluoksedinas. Palengvėjimą gali suteikti stimuliatoriai – pemolinas, metilfenidatas, tačiau jie turi pašalinį nepageidaujamą poveikį – sutrikdo
miegą. Tais atvejais, kai ligonis netoleruoja kai kurių medikamentų, reguliuojama vaisto dozė arba visiškai nutraukiamas jo vartojimas.
Kineziterapeutas gali nustatyti ligonio toleranciją fiziniam krūviui. Jeigu ligonio mobilumas yra ribotas kineziterapeutas apmoko kaip reikia atsistoti ar persikelti iš vienos vietos į kitą sunaudojant kuo mažiau energijos. (Petajan JH., 1999)
Atpalaidavimo technika
Stresai paveikia žmogaus fizinę ir emocinę savijautą. Jie gali sukelti fizinius negalavimus, tokius kaip padidėjęs spastiškumas, nemalonūs jutimai pilve, galvos skausmai, kaklo raumenų įtempimas ar skausmas, padažnėjęs širdies plakimas. Jei stresas užsitęsia, gali atsirasti rimtesni simptomai – nemiga, nuovargis, nerimas, susilpnėjusi dėmesio koncentracija, sumažėjęs gebėjimas spręsti savo problemas ir kt.. Atsipalaidavimas padeda įveikti stresus. Atsipalaidavimo reikia mokytis. Pirmiausia reikia išmokti pasiekti pasyvią būseną ir leisti mintims „ateiti ir išeiti“ iš galvos. Kitas žingsnis - kartoti žemiau išvardintus veiksmus tol, kol ligonis išmoksta atsipalaiduoti be jokių pastangų.
• Reikia surasti ramią vietą, kur pusę valandos ar ilgiau niekas netrukdytų. • Patogiai atsisėsti ar atsigulti.
• Užmerkti akis (galima įsijungti muziką).
• Mokytis atpalaiduoti raumenis: pėdų, blauzdos, šlaunies, sėdmenų, pilvo, krūtinės, rankų, plaštakų, kaklo ir galvos.
• Tai daryti su kiekvienu ramiu giliu iškvėpimu ir pasitelkiant vaizduotę „vesti“ save į fantastinę kelionę.
• Taip gulėti apie pusę valandos, lėtai atsimerkti ir pajusti malonią ramybę. (Sloan F.,1998) Energijos tausojimo principai
Reikia kaitalioti aktyvią veiklą su poilsiu – planuojant dienos darbus, reikia numatyti laiką poilsiui. Poilsis reiškia, kad tuo metu visiškai nieko neveikiama. Patartina daryti pertraukėles ką nors dirbant, nors ir nejaučiamas didesnis nuovargis. Darbo planavimas: daryti dienos ir savaitės veiklos planus. Racionaliai parinkti laiką sunkiems ir lengviems darbams atlikti. Ką nors veikiant, reikia daryti 5-10 minučių pertraukėles poilsiui – pradžioje tai gali būti sunku, bet tai žymiai padidintų sergančiojo galimybes. Sunkesnius darbus reikia atlikti dalimis – numatytą darbą reikia padalinti į keletą mažesnių „darbelių“. Reikia nuspręsti, kurie darbai svarbiausi ir juos atlikti pirmiausiai ir išmokti nesijausti kaltu, jei nuovargis sutrukdė atlikti visus planuotus darbus. (Noseworthy JH., 1985)
I.7.3.4. Kineziterapija esant pusiausvyros sutrikimams
Vaistai ne visada pagerina pusiausvyrą. Kartais gali padėti ir specialūs pratimai:
Vienas iš dažniausių išsėtinės sklerozės simptomų yra pusiausvyros sutrikimai. Pacientas dėl pažeidimo nesugeba išlaikyti stabilios, reikiamos kūno padėties atlikdamas įvairius judesius arba išorės jėgų veikiamas. (Neurologijos seminarai Nr. 2, 2001), (V. Budrys , 2001). Sutrikusi pusiausvyra labai apriboja pacientų mobilumo galimybes. Tokie būtini funkciniai judesiai kaip atsisėdimas lovoje, persikėlimas į vežimėlį, ėjimas tampa nesaugūs bei reikalauja daugiau pastangų. Be to, pusiausvyros sutrikimai apsunkina šių pacientų savarankišką apsitarnavimą – rengimąsi, valgymą, asmens higieną (Randall T. Schapiro 1997m.) (Wetten-Goldstein K., 1998). Pusiausvyra priklauso nuo daugybės faktorių. Gera pusiausvyra būna, kai koordinuotai tarpusavyje sąveikauja įvairios organizmo sistemos ir organai. Pusiausvyrą išlaikant dalyvauja: proprioreceptoriai, periferinė nervų sistema, smegenėlės, vestibulinis aparatas, regėjimo organai, raumenys, ypač posturaliniai ir kojų, labai svarbus paciento suvokimas ir motyvacija (Neurologijos seminarai Nr. 2, 2001). Sutrikusios pusiausvyros atstatymas ir jos lavinimas – sudėtingas ir ilgas procesas, jis reikalauja aktyvaus paciento dalyvavimo jame. Pasaulyje atliekama daugybė tyrimų, kuriami įvairūs metodai siekiant efektyviai lavinti pusiausvyrą, atstatyti sutrikusias funkcijas. Vienas iš svarbiausių kineziterapijos tikslų lavinant pusiausvyrą yra liemens dinamikos didinimas. Liemuo atlieka pagrindinę visų kūno distalinių dalių judesių kontrolę. Todėl ir pusiausvyra glaudžiai siejasi su liemens judesiais. Pusiausvyros kontrolei svarbu, kad judesyje aktyviai dalyvautų tiek liemens lenkėjai, tiek tiesėjai. Norint išlaikyti pusiausvyrą stovint, į judesį būtina įtraukti žymiai daugiau liemens bei galūnių judesių. (A.Juocevičius, 2004).
Vestibiulinio aparato stimuliavimas padidina impulsų srautą į pusiausvyros centrus - dėl to pagerėja smegenų funkcionavimas. Treniruoti pusiausvyros pojūtį galima įvairiais būdais, pvz., sėdint ant „Gymnic“ kamuolio, supantis hamake, sūpuoklėse ar iš stovimos padėties. Kadangi pusiausvyros sutrikimas yra vienas iš svarbiausių išsėtinės sklerozės pasekmių, todėl yra skiriama daug dėmesio jos lavinimui. Pratimais visiškai nepašalinsime pusiausvyros sutrikmų, tačiau stipriai sumažinsime ligos sukeltas pasekmes. Taisyklinga laikysena stovint, sėdint ar net gulint mums padeda judėti taip kaip mes norime. Sergant IS dėl prastesnio regėjimo, raumenų silpnumo, pusiausvyros centrų pažeidimo ar nuovargio sutrikus pusiausvyrai yra bijoma nukristi ir susižeisti. Dėl šių priežasčių ligoniai linkę perkelti savo masės centrą truputėlį į priekį pasilenkdami ir priartėdami arčiau žemės. Dėl tokios padėties laikui bėgant pasidaro sunkiau vaikščioti. Tokia padėtis pasidaro ydinga ir sukelia nemažai pakitimų. Taip pat dėl dubens padėties kuris pasikeičia laikui bėgant dėl nusilpusios kojos ir kompensuojant yra keliamas dubuo. Dėl to yra dažnai jaučiamas nugaros ir kaklo skausmas. Padėtį galima reguliuoti pratimais, kurie koreguoja dubens padėtį, stiprinti nusilpusius raumenis, svorio pernešimas ant vienos ir kitos kojos suvokiant masės centro padėtį. (Liz Betts., 2006).
Jei ligonis pajėgia taisyklingai stovėti, pusiausvyrą galima lavinti ir naudojant kompiuterizuotą propriorecepcijos lavinimo platformą, taip pat guminiais ir mediniais pusiausvyros diskais ir lentomis. (Elison D., 2000).
Cantalloube S., (2006) teigia, kad po reabilitacijos ir taikytos kineziterapijos labai stipriai pagerėjo ligonių sergančių išsėtine skleroze pusiausvyra.
I.7.3.5. Kineziterapija ir tremoras
Pagrindiniai kineziterapijos būdai gydant tremorą yra taisyklingų judesių atkūrimas ir dažnas jų kartojimas. Šį metodą taiko kineziterapeutai, ergoterapeutai. Jo esmė ta, kad dažnai kartojant tuos pačius judesius, raumenys „išmoksta“ atlikti juos automatiškai ir koordinuotai. Pradžioje su ligoniu dirba specialistas – jis parodo ir padeda atlikti paprasčiausius nesudėtingus judesius ir kartoja juos tol, kol ligonis sugeba juos atlikti savarankiškai. Vis kartojamus judesius nervų sistema „įsimena“ – jie tampa automatiški. Kartais judesiai atliekami su nedideliu pasipriešinimu – taip raumenys įgyja tvirtumo. (msrc.co.uk., 2007).
Sąnarių imobilizavimas. Sutvirtinimas taip pat gali būti naudingas mažinant drebėjimą. Įtvarais fiksuojant sąnarį tam tikroje padėtyje, slopinamas drebėjimas. Tokie įtvarai naudojami plaštakų ir rankų drebėjimui mažinti, o pėdų ir čiurnų fiksavimas suteikia stabilumo stovint ir vaikštant. Kurį sąnarį reikėtų sutvirtinti, priklauso nuo to, kokius judesius, atliekant vieną ar kitą darbą, reikia palengvinti, pvz., rašant, valgant ar mezgant imobilizuojama plaštaka ar ranka. Atlikus darbą įtvaras nuimamas. (Hiller J., 1998).
Drebėjimo mažinimas svarmenimis. Metodo esmė yra ta, kad naudojant svorį apkraunami rankų ir kojų raumenys, daugiau raumenų dalyvauja stabilizuojant galūnę – dėl to sumažėja drebėjimas, pagerėja grįžtamasis sensorinis ryšys su galvos smegenimis. Svarmenys gali būti tvirtinami prie pačios galūnės (plaštakų, riešų, pėdų, čiurnų) arba sąmoningai padaromi sunkesni buityje naudojami daiktai, pvz., pieštukai, virbalai, vaikščiojimą palengvinančios priemonės ir kt.. Visos šios priemonės visų pirma taikomos rankų ir kojų drebėjimui mažinti. (mssociety.org.uk. 2007). Šis metodas yra prieštaringai vertinamas kadangi nėra atlikta pakankamai tyrimų.
Taip pat labai svarbu išmokti reguliuoti kūno pusiausvyrą. Tam kasdienėje veikloje (valgant, rengiantis, rašant, maisto bei namų ruošoje) gali būti naudojami specialiai pritaikyti įtaisai ir pagalbinės priemonės. Galvos, kaklo, ar viršutinės kūno dalies drebėjimą suvaldyti yra žymiai sunkiau negu galūnių. Kaklą sutvirtinti galima panaudojant įtvarą. (Hiller J., 1998).
Crayton HJ (2007) teigia, kad reabilitacinis gydymas turi didelės įtakos gydant tremorą.
I.7.3.6. Pagrindiniai skausmo mažinimo būdai
Masažas, ultragarsas ir kineziterapija rekomenduojami mažinant juosmens skausmą, kai būtina koreguoti laikyseną, mažinti raumenų spazmus.
Masažas veikia visas nervų sistemos dalis. Nustatyta, kad masažas gali padidinti arba sumažinti nervų sistemos dirglumą, priklausomai nuo naudojamų masažo būdų ir nervų sistemos būklės. Tam tikrų segmentinių zonų masažavimas sukelia atsakomąsias reakcijas įvairiose vidaus organuose. Be to veikiant masažui, padidėja atitinkamų odos receptorių jautrumas, pakyla odos temperatūra (V. Andriejeva, N. Bielaja, 1994) . Taip pat masažuojant pagerėja nervinių impulsų sklidimas raumenimis ir visos raumenų funkcijos. Raumenys geriau pailsi ir greičiau atsistato masažuojant negu pasyviai ilsintis. Atlikti tyrimai elektromiografu, sergantiems centrinėmis nervų sistemos ligomis, parodė, kad masažas teigiamai veikia biopotencialų didėjimą, pagerina raumens kontraktilines savybes, plastinį tonusą tiems ligoniams, kuriems šie rodikliai buvo sumažėję (R. Tarchanianas, K. Zavadina, 1985). Masažas teigiamai veikia ir sąnarius bei sausgysles. Pagerėja sąnario ir aplinkinių audinių kraujotaka, medžiagų apykaita, sustiprėja sąnarinė kapsulė, pagerėja raiščių elastingumas (A. Sirotkina, 1992). Taigi sergantiems išsėtine skleroze, neurologiniu susirgimu, patartina atlikti klasikinį, gydomajį, segmentinį, hidromasažą.
Masažo tikslai:
1) pagerinti masažuojamos srities kraujotaką; 2) gerinti audinių trofiką;
3) pagerinti ar atstatyti nusilpusių raumenų funkciją;
4) atpalaiduoti raumenis su padidėjusiu tonusu, arba sustiprinti nusilpusius; 5) sušvelninti ar išvengti kontraktūrų.
6) nuskausminti; Galima atlikti:
1) bendrąjį masažą, kai tam tikra tvarka iš eilės yra masažuojamas visas kūnas;
2) dalinį masažą, kai masažuojamos atskiros kūno dalys, pvz., nugara, rankos, kojos. Prieš masažo procedūras būtina išsiaiškinti kurios kūno vietos yra pažeistos, koks yra pažeidimo pobūdis ir priežastys. Masažas gali veikti raminančiai, atpalaiduojančiai, pvz., sustingusius, padidėjusio tonuso raumenis padės atpalaiduoti, taikant įvairius glostymo, lengvo trynimo, paspaudimo, vibracijos būdus, arba gali veikti tonizuojančiai, pvz., nusilpusius ir nejautrius raumenis stipresnio glostymo, trynimo, maigymo, pjovimo, plekšnojimo, padaužymo, kapojimo ir kt. būdai padės sustiprinti raumenis ir padidinti jų tonusą. Veido masažas taikomas, kai yra tam tiktas nervo pažeidimas arba kosmetinis defektas. Galvos skausmui, svaigimui ir nuovargiui mažinti patartina atlikti atpalaiduojantį galvos masažą, kuris pagerins savijautą ir nuotaiką. (N.K. Valužienė, 2003).
Manualinė terapija. Nėra rekomenduojama, nes tai gali sudirginti nugaros smegenis ir dėl to atsirasti papildomų neurologinių simptomų.
I.7.3.7. Kineziterapija su TerapiMaster įranga
S-E-T koncepcija – tai nauja koncepcija moderniojoje kineziterapijoje. Ją sukūrė norvegų specialistai, remdamiesi pastarojo dešimtmečio mokslinių tyrinėjimų rezultatais. Koncepcijos naujumas apima sensomotorinės treniruotės metodologiją ir uždaros kinetinės grandies tipo pratimų taikymo galimybes sprendžiant įvairias griaučių raumenų sistemos problemas. S-E-T koncepcijos ir TerapiMaster prietaiso dėka galima ženkliai ir saugiai lavinti pusiausvyrą, parenkant ypač precizišką, atitinkantį individualias ligonio galimybes, pratimų dozavimą.
S-E-T koncepcijos pavadinimas anglų kalboje yra „Sling Exercise Therapy”. Koncepcijos esmė – laisvo kūno kabojimo efekto išnaudojimas griaučių raumenų sistemos sutrikimų gydyme ir profilaktikoje. Žodis “exercise” (liet. k. – pratimas) pabrėžia aktyvų paciento dalyvavimą reabilitacijos procese. Koncepcija praktikoje realizuojama panaudojant TerapiMaster prietaisą. Koncepcija apjungia įprastines kineziterapines metodikas – raumenų funkcinės asimetrijos įvertinimo, raumenų stiprinimo ir tempimo, sąnarių mobilizacijos, kūno ar segmento atpalaidavimo ir kt. Tačiau dar papildomai apima ir pastaraisiais metais atsiradusias naujas kryptis – sensomotorinės funkcijos lavinimą bei uždaros kinetinės grandies tipo pratimų taikymą.
Lavinant sensomotorinę funkciją pagrindinis dėmesys skiriamas pusiausvyros treniravimui, kuris gali vykti statinėmis ir dinaminėmis sąlygomis. Pats papasčiausias pusiausvyros pratimas ligoniams, sergantiems išsėtine skleroze, yra stovėjimas ant vienos kojos laikant ištiestas prieš save rankas. Saugumo sumetimais galima rankomis laikytis už TerapiMaster pagrindinių virvių kilpų. Jeigu be didesnių pastangų įmanoma išsilaikyti virš 30 sek. viena ir kita koja, tikslinga pereiti prie sunkesnio pratimo varianto – stovėjimo užmerktomis akimis. Pastaruoju atveju proprioceptinės informacijos antplūdis į nervų sistemą bus ypač galingas. Rankomis laikantis už kilpų, pratimo metu galima nenuleisti pakeltos kojos, o svyravimą koreguoti vien tik rankų judesiais. Tuomet papildomai bus lavinama dubens šoninių stabilizatorių (ypač vidurinis sėdmens raumuo (m. gluteus medius)) ištvermė bei sensomotorinė funkcija. Pratimas sustabdomas pastebėjus beprasidedantį priešingos atraminei kojai dubens pusės svirimą žemyn. Norint pasunkinti pratimą, galima po atramine koja pakišti kieto ar minkšto pagrindo nestabilią plokštumą bei mėginti išlaikyti pusiauvyrą laikantis viena ranka. Jeigu tai pavyks – galima žengti toliau - truputį daugiau sulenkti atraminės kojos kelį bei klubo sąnarį ir palaikyti šią padėtį iki pirmų nuovargio požymių arba diskomorto atsiradimo. Išlaikant pastarąją padėtį, stebėti kojos kinetinės grandies atskirų segmentų (klubo, kelio ir pėdos) tarpusavio išsidėstymą – siekiant išvengti valgus arba varus funkcinės deformacijos požymių. Šlaunies vidurio linija turi
