1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
PULMONOLOGIJOS KLINIKA
Agnė Turčinskaitė
SERGANČIŲJŲ ASTMA SUPRATIMAS IR ŽINIOS APIE JŲ LIGĄ
Magistro vientisųjų studijų programos “Medicina” baigiamasis darbas
Darbo vadovė: Dr. Deimantė Hoppenot
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
10.1. Astmos apibrėžimas ir epidemiologija ... 10
10.2. Gydymas ... 10
10.3. Nurodymų nesilaikymas ... 11
10.4. Astmos kontrolė Lietuvoje ... 13
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI... 15
12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 17 13. IŠVADOS ... 31 14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 33 15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 34 16. PRIEDAI ... 37 16.1 Lankstinukas ... 37
3
1. SANTRAUKA
Agnė Turčinskaitė “Sergančiųjų astma supratimas ir žinios apie jų ligą”.
Tyrimo tikslas: Išanalizuoti astma sergančių žmonių žinias apie savo ligą
Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti aplausoje dalyvavusių astma sergančiųjų pacientų demografinius
rodiklius. 2. Išsiaiškinti, ar pacientai supranta astmos mechanizmą bei rizikos veiksnius, ar laikosi gydymo režimo. 3. Nustatyti veiksnius, lemiančius režimo nesilaikymą. 4. Išsiaiškinti, kokių informavimo priemonių pacientams trūksta, kad pagerinti žinias apie astmą. 5. Parengti pacientams lankstinuką apie astmą.
Tyrimo dalyviai: Alergine ir nealergine astma sergantys suaugę žmonės.
Tyrimo metodai: Tyrimas atliktas vienmomentės anoniminės apklausos metodu, anketos buvo
dalinamos 2019m. LSMUL KK Konsultacinėje poliklinikoje. Tyrimo instrumentas buvo darbo autorių sukurta anketa, kurią sudarė 35 klausimai. Tiriamųjų duomenų statistinė analizė atlikta naudojanat “SPSS 22.0” ir MS Excel 2010.
Tyrimo rezultatai: Tyrime dalyvavo 87 pacientai. Tiriamųjų amžius ir sirgimo astma trukmė
tiesiogiai, reikšmingai koreliavo tarpusavyje (r=0,339, p=0,001). Dižioji dalis apklaustųjų nurodė, jog sergant astma vystosi lėtinis uždegimas ir gleivinės paburkimas bei kaupiasi sekretas. 88,2 proc. pacientų teigė, kad kontroliuojamuosius vaistus vartoja kas dieną. Esant būklės pagerėjimui 51,9 proc. pacientų kontroliuojamųjų vaistų dozę mažina kaip nurodė gydytojas. Dulkės buvo dažniausiai pasirenkamas astmos kontrolę bloginantis veiksnys. 40,5 proc. pacientų kartais pamiršta pavartoti kontroliuojamuosius vaistus. Beveik pusei pacientų trūksta informacijos apie astmą, gydymo schemas, vaistų pašalinį poveikį. Daugelis pacientų pageidautų gauti informaciją apie astmą gydytojo kosnultacijos metu, kabinete ir lankstinukų pagalba.
Išvados: 1. Tyrimo dalyvių dauguma gyveno mieste, sirgo nealergine astma, dauguma gydyti
inhaliuojamu gliukokortikoidu; tiriamųjų amžius ir sirgimo astma trukmė tiesiogiai, reikšmingai koreliavo tarpusavyje. 2. Jaunesni astma sergantieji turi geresnes žinias apie astmos mechanizmus, supranta astmos rizikos veiksnius, tačiau ne visada jų vengia; pacientai kontroliuojamuosius vaistus vartoja gana reguliariai, daugelis pacientų vykdo gydytojų nurodymus gydant astmą. 3.Dažniausia astmai gydyti vaistų nevartojimo priežastis – užmaršumas. 4. Daugelis pacientų pageidautų gauti informaciją apie astmą gydytojo kabinete konsultacijos metu ir lankstinukų pagalba. 5. Parengtas lankstinukas apie astmą.
4
2. SUMMARY
Agnė Turčinskaitė “Knowledge and understanding of asthma patients towards their disease”.
Aim of the study: To evaluate asthma patients’ knowledge and understanding towards their disease Objectives: 1. To evaluate the demographic characteristics of patients with asthma. 2. To find out if
patients understand the mechanism of asthma, risk factors and the treatment regimen. 3. To identify the factors that determine the failure of the regime. 4. To find out what information measures patients lack to improve their knowledge of asthma. 5. To prepare a booklet about asthma.
Methods: The research was carried out by the method of anonymous survey. Questionnaire was taken
in 2019 at LSMUL Kaunas Clinics Pulmonologu department. The research instrument was a questionnaire created by the authors, which contained 35 questions. The statistical analysis of the examined data was carried out using MS Excel 2010 and the statistical package SPSS 22.0.
Results: 87 patients participated in the study. The age of the subjects and the duration of asthma
correlated significantly (r = 0.339, p = 0.001). Chronic inflammation with the thickening of the airway mucosa also increased sputum amount are the major mechanisms during asthma. 88.2 percent of the patients said that they were taking asthma inhalers daily. Half of the patients reduces the dose of controller medicines as prescribed by the doctor when asthma symptoms and patient condition improve. Dust was the most commonly chosen factor that worsened asthma control. 40.5 percent patients sometimes forget to take controller medicines. Moreover, almost half of patients lack information on asthma, treatment regimens and side effects of medicines. Therefore, many patients would like to receive more information about asthma during their doctor's appointment and through booklets.
Conclusion: 1. The majority of study participants lived in the city, had non-allergic asthma, were
treated with inhaled glucocorticoid; the patients’ age and asthma duration directly correlated sgnificantly. 2. Younger asthma patients have better knowledge of asthma mechanisms and have better understanding of asthma risk factors, but do not always avoid them; many patients are taking controller medicines regulary and most of the patients follows the doctor orders. 3. The most common cause of not taking asthma medicines is forgetfulness. 4. Many patients would like to receive information about asthma in their doctor's office during counseling and via booklet. 5. A booklet about asthma has been prepared for the patients.
5
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo mokslinio darbo vadovei Dr. Deimantei Hoppenot už pagalbą rengiant baigiamąjį mokslinį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas atlikti tyrimą, nr. BEC-MF-218.
6
6. SANTRUMPOS
PSO - Pasaulio Sveikatos Organizacija JAV - Jungtinės Amerikos Valstijos
GINA - Pasaulinė astmos iniciatyva (angl. Global Initiative for Asthma) LSMU - Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas
IgE - Imunoglobulinas E β
7
7. SĄVOKOS
Astma - lėtinė uždegiminė kvėpavimo takų liga, kuri pasireiškia padidėjusiu bronchų reaktyvumu į
įvairius dirgiklius, ligai būdingas kvėpavimo takų susiaurėjimas (obstrukcija), bei pasikartojantys dusulio, švilpimo krūtinėje, krūtinės veržimo ir kosulio epizodai, ypač naktį arba ankstyvą rytą, praeinantys savaime arba gydant.
Įkvepiamieji gliukokortikoidai - sintetiniai arba gamtiniai gliukokortikoidai, kurie vartojami
alerginių ligų gydyme, vartojami įkvėpimo būdu inhaliatoriumi, kurio viduje supilti gliukokortikoidų milteliai.
Kontroliuojamieji vaistai - pagrindiniai vaistai skirti gydyti astmai, kurie veikia į lėtinį bronchuose
vyraujantį uždegimą, šiam vaistų tipui priklauso įkvepiamieji gliukokortikoidai, ilgo veikimo β 2 - agonistai.
Greitosios pagalbos vaistai - ligos simptomus lengvinantys ir šalinantys vaistai, šiam vaistų tipui
priklauso trumpo veikimo β
8
8. ĮVADAS
Astma - lėtinė, uždegiminė, nepagydoma kvėpavimo takų liga, kuriai būdingas padidėjęs bronchų reaktyvumas ir bronchų obstrukcijos priepuoliai, kurie pasireiškia veržimu krūtinėje, švokštimu, dusuliu ar kosuliu [1].
Pasaulio Sveikatos Organizacijos (PSO) duomenimis sergamumas astma visame pasaulyje didėja, nepriklausomai ar tai išsivysčiusi ar besivystanti šalis. Būtent Lietuvoje astma serga apie 5 proc. gyventojų ir skaičius toliau auga, todėl ši problema išlieka svarbi. Nors astma yra nepagydoma liga, tačiau taikant naujausią gydymą, galima pasiekti remisiją ir taip leisti pacientui gyventi pilnavertį gyvenimą. Lėtinės ligos valdyme labai svarbus išlieka paciento mokymas ir žinių gilinimas sergant lėtine liga, kadangi tik vengiant žinomų rizikos veiksnių ir teisingai vartojant vaistus galima pasiekti pilnavertę remisiją. Astma paprastai gydoma įkvėpiamaisiais vaistais, todėl čia išlieka labai svarbi įkvėpimo technika, nuo kurios priklauso gydymo efektyvumas. Studijuojant užsienio literatūrą pastebima, kad viena pagrindinių problemų astmos gydyme yra pacientų netaisyklinga įkvėpimo technika ir vaistų vartojimo režimo pažeidimai, kurie galimai susiję su prastomis žiniomis apie astmą [2,3,4].
Mūsų žiniomis, iki šiol Lietuvoje nėra plačiai analizuotos sergančiųjų astma žinios ir suvokimas apie jų ligą, užsienyje panašūs tyrimai atliekami jau nuo 1990 m. Remiantis užsienio literatūros duomenimis galima teigti, kad pacientų žinios apie jų ligą leidžia pagerinti ligos kontrolę, užtikrinti vaistų vartojimo režimą ir taip išvengti sunkių ir gyvybei grėsmingų ligos paūmėjimų [4,5,6]. Šio tyrimo metu stengsimės išsiaiškinti pacientų turimas žinias apie astmą, sužinojus didžiausias spragas parengsime mokomąją medžiagą pacientų švietimui.
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Išanalizuoti astma sergančių žmonių žinias apie savo ligą Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti aplausoje dalyvavusių astma sergančiųjų pacientų demografinius rodiklius. 2. Išsiaiškinti, ar pacientai supranta astmos mechanizmą bei rizikos veiksnius, ar laikosi gydymo režimo.
3. Nustatyti veiksnius, lemiančius režimo nesilaikymą.
4. Išsiaiškinti, kokių informavimo priemonių pacientams trūksta, kad pagerinti žinias apie astmą.
10
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Astmos apibrėžimas ir epidemiologija
Astma - lėtinė, nepagydoma kvėpavimo takų uždegiminė liga, kuriai būdingi pasikartojantys bronchų reaktyvumo ir bronchų obstrukcijos sukelti simptomai - švokštimas, kosulys, dusulys ir veržimas krūtinėje [1].
Astma yra dažnai sutinkama lėtinė liga, šiuo metu visame pasaulyje astma serga 339 milijonų žmonių [7] , manoma, kad iki 2025 metų sergančiųjų astma skaičius padidės 100 milijonų ir pasieks virš 400 milijonų visame pasaulyje [8]. Tokios tendencijos stebimos ir Lietuvoje, nuo 2001 iki 2017 metų sergančių asmenų skaičius astma padidėjo nuo 6,98 iki 20,35 tūkstančiui gyventojų [9]. Nagrinėjant užsienio literatūrą randame informacijos apie astmos sąlygotą gyvenimo kokybės pablogėjimą ir ankstyvas mirtis, visa tai atsispindi tyrime “Pasaulinio ligų naštos tyrimo studija 2010” (the Global Burden of Disease Study 2010), kuriame buvo išanalizuoti 1990-2010 metų duomenys. Šio tyrimo metu nustatyta, kad astma yra 13,8 milijonų sveikatos prarastų metų (angl. disability-adjusted life-years (DALYs)) priežastimi, kas sudaro 1,8 proc. visos pasaulinės ligų naštos [10]. Šis tyrimas leidžia suprasti astmos problemos mastą, kad tai paliečia didelę dalį visuomenės. Sparčiai daugėjant sergančiųjų astma, kartu didėja ir lėšų poreikis skirtų pacientų gydymui, mokymui ir priežiūrai. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) buvo atliktas tyrimas, kur buvo studijuojamos 2008 - 2013 metais patirtos išlaidos dėl astmos. Apibendrinus paaiškėjo, kad kasmet su astma susijusios išlaidos siekia 81,9 bilijonų JAV dolerių. Didelė šių išlaidų dalis, net 29 bilijonai JAV dolerių yra susijusi su astmos sukeltomis mirtimis [11]. Pasaulyje kasmet miršta 346 tūkstančių žmonių dėl astmos, tai yra 1 iš 250 mirčių visame pasaulyje [12]. Pastebima, kad besivystančiose šalyse mirtys dėl astmos yra gerokai dažnesnės, nei išsivysčiusiose šalyse, tai priklauso nuo kontroliuojamųjų vaistų astmai gydyti prieinamumo [8].
10.2. Gydymas
Astmos gydymas yra kompleksinis, jis apima ne tik vaistų vartojimą, bet ir žinomų rizikos veiksnių šalinimą, paciento mokymą, bendradarbiavimą tarp paciento ir sveikatos priežiūros specialisto, bei ilgalaikį paciento stebėjimą. Pagrindiniai astmos gydymo tikslai yra sumažinti jaučiamus astmos sukeltus simptomus, kiek galima sumažinti galimo paūmėjimo ar astmos sąlygotos mirties riziką ir maksimaliai sumažinti ar visai išvengti vaistų šalutinio poveikio [2].
11 Medikamentinį astmos gydymą sudaro trijų tipų vaistai: 1. Kontroliuojamieji vaistai - pagrindiniai vaistai BA gydyme, kuriuos reikia vartoti kas dieną. Šie vaistai mažina lėtinį uždegimą bronchų sienelėje ir taip veikia į viena pagrindinių astmos patogenezės grandžių. Šiam vaistų tipui priklauso įkvepiamieji ir sisteminiai gliukokortikoidai, leuotrienų receptorių antagonistai, lėto atsipalaidavimo teofilinas ir ilgo veikimo įkvepiamieji β
2 - agonistai derinyje su įkvepiamaisiais gliukokortikosteroidais. 2. Simptominiai vaistai - pagalbiniai vaistai, vartojami esant simptomams ar ligos paūmėjimo metu, normaliai šie vaistai nėra skiriami nuolatiniam kasdieniam vartojimui. Šiam vaistų tipui priklauso trumpo veikimo įkvepiamieji β2 - agonistai ir trumpo veikimo įkvepiamasis anticholinerginis vaistas. 3. Pridedamieji vaistai - vartojami išliekant sunkiems ir nuolatiniams bronchinės astmos simptomams, kartojantis paūmėjimams, kai kontroliuojamųjų vaistų didelės dozės nepašalina sunkių bronchinės astmos simptomų. Šiam tipui priklauso tiotropio bromidas, geriamieji gliukokortikoidai ir anti IgE vaistas [1,13].
Astma yra heterogeninė liga, nustatyta daug veiksnių, kurie sunkina ligos eigą ir sukelia paūmėjimus. Viena iš kompleksinio gydymo sudedamųjų dalių išlieka rizikos veiksnių identifikavimas ir jų šalinimas. Studijuojant užsienio literatūrą pastebima, kad dažniausiai išskiriami šie veiksniai sunkinantys astmos eigą - virusinė ir/ar bakterinė kvėpavimo takų infekcija, įvairių rūšių alergenai, šaltas ir sausas oras, karštis, tabako dūmai, oro užterštumas, fizinė veikla, emocinis stresas, nerimas, vaistai [14,15]. Vienas pirmųjų žingsnių astmos gydyme yra ligos eigą sunkinančių veiksnių identifikvimas ir paciento mokymas kaip jų išvengti ar kiek įmanoma sumažinti poveikį ligos eigai.
10.3. Nurodymų nesilaikymas
Gydytojo nurodymų nesilaikymas (angl. non-compliance) yra didelė problema gydant lėtines ligas. Pagal PSO išskiriami skirtingi nurodymų nesilaikymo tipai. Tyčinis (angl. intentional), kai pacientas sąmoningai nesilaiko nurodymų ir netyčinis (angl. unintentional), kai pacientas nesilaiko nurodymų, nes nežino kaip vartoti vaistus ir jam stinga žinių apie jo ligą, bei jos gydymą. Terminas suderinamumas (angl. concordance) apibūdinamas kaip susitarimas tarp paciento ir gydytojo, kurio pagrindu abi šalys siekia vieno tikslo, tai yra suvaldyti ligą. Priešingai apibūdinamas nesuderinamumas (angl. non-concordance), kai abi šalys neprieina bendro susitarimo, nesugeba bendradarbiauti ir šiuo atveju tai gali būti ne vien paciento kaltė, bet ir gydytojo nesugebėjimas pateikti informacijos pacientui [16,6]. Remiantis užsienio literatūros duomenimis pastebima, kad daugelis pacientų, ypač sergančių lėtinėmis ligomis, nevartoja vaistų taip, kaip paskyrė gydytojas [17]. Gydytojo nurodymų laikymasis ir abipusis bendradarbiavimas yra raktas į lėtinės ligos pilnavertį gydymą ir suvaldymą.
12 Nagrinėjant užsienio literatūrą randama daug informacijos, kad būtent astma sergantys žmonės labai prastai laikosi gydytojo nurodymų. Ištyrus 5504 pacientų duomenis farmacinėje duomenų bazėje, buvo pastebėta, kad daugiau nei 50 proc. žmonių, kuriem pirmą kartą buvo paskirti kontroluojamieji vaistai dėl astmos, nepasinaudojo antruoju išrašytu receptu per sekančius 12 mėnesių [18]. Manoma, kad vidutiniškai nurodymų laikosi tik 30-70 proc. sergančiųjų astma. Dažniausiai astmos gydymo režimas pažeidžiamas dėl per mažo kasdienio kontroliuojamųjų vaistų vartojimo, tačiau per didelio greitosios pagalbos vaistų vartojimo [2]. Šie režimo pažeidimai neleidžia pasiekti laukiamo gydymo efekto ir liga tampa nekontroliuojama. Airijoje buvo atliktas tyrimas, kurio metu buvo tirti 182 pacientai sergantys sunkia astma. Buvo analizuojamas vaistų vartojimas per paskutinius 6 mėnesius, vertinant panaudotų receptų kiekį duomenų bazėje. Rezultatai aprašomi skirstant pacientus į tris grupes, pirmą grupę sudarė pacientai, kurie panaudojo <50 proc. jiems išrašytų receptų, į šią grupę papuolė 35 proc. tirtų pacientų. Antrą grupę sudarė >100 proc. receptų panaudoję pacientai, kurių buvo 21 proc. ir trečią grupę sudarė 50-100 proc. receptų panaudoję pacientai, kurie sudarė viso 45 proc. tiriamųjų. Analizuojant demografinius rodiklius, pastebime, kad amžius neturi didelės įtakos nurodymų laikymuisi, tačiau pastebėta, kad toje grupėje, kuri panaudojo <50 proc. receptų, dominuoja moterys 42 proc. ir 23 proc. vyrų.
Esant neveiksmingam gydymui ar kartojantis astmos paūmėjimams pirmiausia reiktų įvertinti paciento bendradarbiavimą ir režimo laikymasi. Išskiriama ir daugiau veiksnių, kurie gali lemti blogą gydymo režimo laikymasi, pvz.: nesugebėjimas ar nemokėjimas taisyklingai naudotis inhaliatoriumi, sudėtingas vaistų dozavimas kelis kartus per dieną, taip pat vartojami keli skirtingi įkvepiamieji vaistai su skirtingo veikimo inhaliatoriais. Labai svarbus išlieka paciento mokymas, kadangi pacientas gali nesilaikyti režimo, nes jis nesuprato gydytojo pateiktos informacijos, taip pat išlieka tyčinio nurodymų nesilaikymo galimybė [15].
Dažniausiai netyčinio (angl. unintentional) nurodymų nesilaikymo priežastis yra nemokėjimas taisyklingai naudotis inhaliatoriumi [3]. Įkvėpimo technikos patikrinimas ir mokymas yra labai svarbus siekiant geros astmos kontrolės, tai įrodo Dudvarski Ilic ir bendraautorių tyrimas, kurio metu dalyvavo 312 pacientų, jiems buvo paskirti 3 vizitai kas mėnesį, kiekvieno vizito metu buvo vertinama įkvėpimo technika pagal 7 veiksmų schemą, už kiekvieną teisingai atliktą veiksmą buvo skiriasmas vienas balas. Pastebėta, kad pirmo vizito metu balų vidurkis buvo - 5,94, o po trečio vizito net 6,82, taip pat analogiškai ir pagerėjo astmos kontrolės lygis nuo 53,9 proc. pirmo apsilankymo metu iki 77 proc. po trečio apsilankymo. Pagerėjo ne tik objektyvūs rodikliai, bet ir subjektyviai sumažėjo jaučiami simptomai, bei pagerėjo gyvenimo kokybė [19]. Apibendrinus keletos tyrimų rezultatus pastebėta, kad šios problemos mastas yra didžiulis, kadangi net iki 90 proc. (priklausomai nuo prietaiso ir populiacijos) sergančiųjų astma nemoka taisyklingai naudotis
13 inhaliatoriais ir nepademonstruoja taisyklingos įkvėpimo technikos apsilankymo pas gydytoją metu [4]. Sunkumai naudojantis inhaliatoriumi yra susiję su prasta simptomų kontrole, padidėjusia paūmėjimų ir mirties rizika [6]. Ši problema plačiai aprašinėjama užsienio literatūroje, nors inhaliatorių kokybė sparčiai gerėja, bet nekontroliuojama astma sergančiųjų daugėja ir įkvėpimo technika išlieka prasta. Vos atsiradus inhaliatoriams 1960 metais, kilo problemos, kurios aktualios ir šiandien, būtent netinkama įkvėpimo technika ir to pasekoje nepasiekiama tinkama ligos kontrolė. Išstudijavus atliktus tyrimus nuo 1975 iki 2014 metų netinkamos įkvėpimo technikos tematika, pastebėta, kad tendencijos nesikeičia ir žymaus įkvėpimo technikos pagerėjimo nestebima, nors inhaliatorių kokybė pagerėjo [5]. Prasta įkvėpimo technika yra tiesiogiai susijusi su bloga astmos kontrole, dažnesniais ligos paūmėjimais ir didesniu apsilankymų skaičiumi skubios pagalbos skyriuje [20].
10.4. Astmos kontrolė Lietuvoje
Lietuvos akademinės elektroninės bibliotekos paieškoje įvedus raktažodį astma randama nemažai straipsnių, kuriuose analizuojamas astmos gydymas, apžvelgiami vaistų deriniai, vertinama gyvenimo kokybė, tačiau nerandama literatūros, kurioje būtų apžvelgiamos ir vertinamos pacientų žinios, įkvėpimo technika, gydymo režimo laikymasis.
Nagrinėjant užsienio literatūrą pastebima, kad prastos pacientų žinios, režimo nesilaikymas ir bloga įkvėpimo technika dažnai atsispindi žemame astmos kontrolės lygyje, paūmėjimų skaičiuje [2,4,6,20]. Pritaikius šią užsienio praktiką galima susidaryti bendrą įspūdį apie astmos kontrolės lygį ir pacientų žinias Lietuvoje. Kaune 2007 metais G. Pilkauskaitė, K. Malakauskas ir R. Sakalauskas atliko “Sergančiųjų astma ligos kontrolės įvertinimas” tyrimą. Tyrime dalyvavo 876 pacientai sergantys astma, ligos kontrolė buvo vertinta klausimynais, o plaučių funkcija įvertinta spirometrijos metodu. Išanalizavus rezultatus paaiškėjo, kad net 56,2 proc. tyrime dalyvavusių pacientų nustatyta visiškai nekontroliuojama astma. 12,5 proc. pacientų vartojo greitosios pagalbos vaistus 3 kartus ir dažniau per dieną pastarasias 4 savaites, o tik 25 proc. pacientų išvis nevartojo greitosios pagalbos vaistų. Įvertinus šiuos duomenis galima padaryti išvadas, kad didelės dalies pacientų sergančių astma, liga yra nepilnai kontroliuojama [21]. Išlieka klausimas ar pacientai greitosios pagalbos vaistus vartoja dažnai, nes nesilaiko gydymo režimo ir nevartoja įkvepiamųjų gliukokortikosteroidų, ar vis dėl to išlieka prasta įkvėpimo technika ir net vartojant kontroliuojamuosius vaistus nepavyksta pasiekti ligos kontrolės. Išanalizavus rezultatus paaiškėjo, kad net 95,2 proc. pacientų vartojo įkvepiamuosius gliukokortikosteroidus, dauguma iš jų derinį su ilgo veikimo β
2 agonistu [21]. Pastebime, kad didelė dalis pacientų vartoja kontroliuojamuosius vaistus, tačiau nepasiekia pilnos ligos kontrolės. Šioje
14 situacijoje iškyla naujos problemos, tokios kaip netaisyklinga įkvėpimo technika, kontroliuojamųjų vaistų vartojimo režimo pažeidimas, bei bronchų reaktyvumą sukeliantys veiksniai kasdieniame paciento gyvenime. Visi šie minėti aspektai susiję su paciento žiniomis apie ligą ir turi didelę reikšmę lėtinės ligos valdyme.
15
11. TYRIMO METODIKA IR METODAI
Tyrimo planavimas (organizavimas): Stebint spartų sergamumo astma rodiklių didėjimą,
nusprendėme pirmą kartą Lietuvoje ištirti pacientų sergančių astma žinias apie jų ligą. Gautas LSMU Bioetikos centro leidimas atlikti tyrimą nr. BEC-MF-218. Tyrimas buvo atliktas 2019m. sausio - balandžio mėnesiais vienmomentinės anoniminės apklausos metodu apklausus 87 respondentų. Anketas pacientai pildė savarankiškai, po to, kai pasirašė tiriamojo sutikimo formą. Buvo studijuojama mokslinė literatūra ir naujausios gairės naudojantis paieškos sistemomis, tokiomis kaip “Google” , duomenų bazėmis kaip “PubMed” , “UpToDate”, vartoti paieškos raktažodžiai: “knowledge”, “asthma”, “patient”, “inhalator”, “technique” ir kiti panašūs susiję su atliekamo tyrimo tema. Analizuojant šaltinius buvo aiškinamasi panašių tyrimų rezultatai užsienyje ir lyginami su šiuo, pirmą kartą Lietuvoje atliktu tyrimu.
Tyrimo objektas: LSMUL KK Konsultacinės poliklinikos pacientai, vyresni nei 18 metų, sergantys
alergine arba nealergine astma daugiau nei 1 metus.
Tiriamųjų atranka (populiacija, imtis): Tiriamoji populiacija - LSMUL KK konsultuoti gydytojo
pulmonologo pacientai, kurie yra vyresni nei 18 metų amžiaus, sergantys alergine ar nealergine astma ilgiau nei vienerius metus. Minimalus tiriamųjų skaičius apskaičiuotas iš formulės pateiktos žemiau duomenų analizės metodų skiltyje. Į tyrimą įtrraukti 87 sergantieji astma.
Tyrimo metodai: Vienmomentinė anoniminė anketinė apklausa, tyrimui buvo naudojama autorių
sudaryta anketa. Anketą sudarė 35 klausimai, iš kurių atvirojo tipo - 8 klausimai, o likusieji 27 uždaro tipo klausimai. Anketoje buvo vertinama lytis, amžius, gyvenamoji vieta, ligos trukmė. Siekiant išsiaiškinti pacientų žinias apie astmą, buvo užduodami klausimai apie pacientų vartojamus vaistus, vartojimo režimą ir režimo pažeidimus, sudėtinę astmos gydymo schemą, žinomus ligos eigą sunkinančius veiksnius, įkvėpimo techniką ir kitus mokslino darbo tematiką atitinkančius klausimus.
Duomenų analizės metodai: Surinkti duomenys buvo sukaupti duomenų bazėje. Statistinė duomenų
analizė atlikta naudojant SPSS (angl. SPSS – Statistical Package for the Social Sciences) 22.0 programinį paketą (SPSS for Windows, 22.0 versija, JAV). Analizuojant duomenis buvo skaičiuojamos aprašomosios statistikos, tikrinamos statistinės hipotezės apie požymių tarpusavio priklausomumo. Tikrinat statistines hipotezes, reikšmingumo lygmuo pasirinktas 0,05. Tiriamiesiems požymiams, turintiems normalųjį skirstinį, buvo taikomos šios aprašomosios statistikos charakteristikos: vidurkis, standartinio vidurkio paklaida (SEM). Tiriamiesiems požymiams, kurie netenkino normaliojo skirstinio kriterijų, buvo taikomos šios aprašomosios statistikos charakteristikos: mediana, tarpkvartilinis plotis (IQR). Esant mažoms imtims (n < 20) arba tirtiems požymiams netenkinant normaliojo skirstinio kriterijų, skirtumui tarp kelių nepriklausomų grupių įvertinti naudotas
16 neparametrinių duomenų Kruskal-Wallis testas, o skirtumui tarp dviejų nepriklausomų grupių įvertinimui naudotas Mann-Whitney U testas. Skirtumui tarp kelių priklausomų grupių įvertinti naudotas neparametrinių duomenų Friedman testas, tuo tarpu tarp dviejų priklausomų grupių – Wilcoxon testas. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui vertinti taikytas chi kvadrato (χ2) nepriklausomumo kriterijus. Priklausomai nuo imčių dydžio buvo taikytas tikslus (mažoms imtims) ir asimptominis χ2 kriterijus. Kokybinių kintamųjų pasiskirstymo dažnumui įvertinti taikytas chi kvadrato suderinamumo kriterijus. Ryšiai tarp požymių buvo vertinami Pearson koreliacijos koeficientu. Prognozavimui, remiantis lyginamosios analizės reikšmingais skirtumais, buvo taikyta binarinė logistinė regresinė analizė. Minimalus tyrimų skaičius apskaičiuotas iš formulės:
z2ν(1-ν) n=
Δ2
17
12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Tiriamųjų charakteristikos
Tyrime dalyvavo 87 pacientai sergantys astma, iš kurių 40,2 proc. (n=35) vyrai ir 59,8 proc. (n=52) moterys. Septyniasdešimt aštuoni procentai pacientų gyvena mieste, o likusieji 21,8 proc. kaime. Vertinant astmos kilmę 27,6 proc. (n=24) pacientų serga alergine astma, o 64,4 proc. (n=56) serga nealergine astma ir 8,0 proc. (n=7) pacientų nežino savo astmos kilmės.
Imties pacientų amžiaus vidurkis (standartinis nuokrypis) buvo 56,9 (IQR ±15,4) (jauniausias - 20,0, vyriausias – 85, mediana – 60,0) metų. Astma sirgo vidutiniškai 14,5 (trumpiausiai <1, ilgiausiai – 55, mediana – 10,0) metų. Tiriamųjų amžius ir sirgimo astma trukmė tiesiogiai, reikšmingai koreliavo tarpusavyje (r=0,339, p=0,001). Remdamiesi pacientų amžiaus ir astmos sirgimo trukmės skirstinių medianomis išskyrėme šių kintamųjų grupes (1 lentelė).
1 lentelė. Pacientų socialinių bei astmos trukmės ir kilmės charakteristikų pasiskirstymas
Charakteristika N (%) Amžius (metai): <60 >60 45 (51,7) 42 (48,3) Lytis vyrai moterys 35 (40,2) 52 (59,8) Gyvenamoji vieta miestas kaimas 68 (78,2) 19 (21,8) Astma serga (metai)
<10 >10 49 (56,3) 38 (43,7) Astmos kilmė alerginė nealerginė 24 (30,0) 56 (70,0) 7 - neatsakė Astmos mechanizmai
Iš pirmame paveiksle pateikiamų duomenų matome, jog džioji dalis apklaustųjų nurodė, jog sergant astma vystosi lėtinis uždegimas ir gleivinės paburkimas bei kaupiasi sekretas (p=0,001). Reikšmingai daugiau (p=0,001) jaunesni nei 60 metų amžiaus pacientų atsakė, jog astmos metu vyrauja lėtinis uždegimas ir gleivinės paburkimas, o daugiau vyresnių nei 60 metų pacientų manė, jog
18 astmos metu kaupiasi sekretas (p<0,05) (2 paveikslas). Atsakymų rezultatai nesiskyrė abiejose – alerginės ir nealerginės astmos grupėse.
1 pav. Pacientų nuomonė apie astmos metu vyraujantį mechanizmą
2 pav. Sergančiųjų astma nuomonė (pagal amžiaus grupes) apies astmos metu vyraujančius
mechnizmus
χ2=13,873, lls=2, *p=0,001, **p<0,05
19 Dvidešimt vienas pacientas (21,24 proc.) atsakė, kad astmos gydymui vartojo budezonidą/formoterolį, 7 (8 proc.) – flutikazoną/vilanterolį, 3 (3,44 proc.) – flutikazoną, 13 (14,94 proc.) budezonidą ir tiek pat pacientų vartojo flutikazoną/salmeterolį, 16 (18,39 proc.) - beklametazoną/formoterolį, 3 (3,44 proc.) pažymėjo, jog naudoja flutikazoną/formoterolį bei papildomai flutikazoną. Keturi pacientai (4,59 proc.) astmos gydmui vartojo tik salbutamolį. Į klausimą, ką astmos gydymui vartoja neatsakė 5 (5,74 proc.) pacientai, o vienas pacientas atsakė, jog vartoja įvairius vaistus astmai gydyti.
Dvidešim devyni (33,3 proc.) pacientai namuose laiko naminius gyvūnus. Atsižvelgiant į pacientų socialines bei astmos trukmės ir kilmės charakteristikas atsakymai apie namuose laikomus naminius gyvūnus reikšmingai nesiskyrė.
Septyniasdešimt septyni (92,8 proc.) respondentų atsakė, kad žino kam skirti kiekvienas iš jo vaistų. Reikšmingai (p=0,015) daugiau kaime gyvenančių pacientų atsakė, kad to nežino (atitinkamai miesto – 2 (3,0 proc.), kaimo – 4 (23,5 proc.)). Remdamiesi binarine logistine regresine analize galime prognozuoti, kad šansų santykis didesnis 9,846 [1,629-59,51], jog kaime gyvenantis pacientas atsakys į šį klausimą neigiamai.
Septyniasdešimt penki (88,2 proc.) pacientai teigė, kad kontroliuojamuosius vaistus (Symbicort/ Foster/ Seretide/ Relvar) vartoja kas dieną. Atsižvelgiant į pacientų socialines bei astmos trukmės ir kilmės charakteristikas atsakymai į šį klausimą reikšmingai nesiskyrė.
Šešiasdešimt keturi (80,0 proc.) respondentų mano, kad jų vartojamuose vaistuose dėl astmos yra hormonų. Teigiamai atsakė 20 (66,7 proc.) vyrai ir 44 (88,0 proc.) moterys (p=0,021) (moterų šansų santykis teigiamam atsakymui didesnis 3,667 [1,171-11,486]). Taip pat reikšmingai (p=0,019) daugiau pacientų gyvenančių mieste nei kaime atsakė, jog mano, kad vartojamuose vaistuose yra hormonų (atitinkamai: miesto gyventojų – 56 (84,8 proc.), kaimo gyventojų – 8 (57,1proc.)). Galime prognozuoti, kad šansų santykis didesnis 4,2 [1,198-14,722], jog miesto gyventojai atsakys, kad jų vartojamuose vaistuose nuo astmos yra hormonų.
Apibendrindami mūsų duomenis apie nuomonę vartojamuose vaistuose dėl astmos hormonų buvimo, galime pasakyti, kad moterys ir miesto gyventojai reikšmingai dažniau rinksis teigiamą atsakymą. Gautas daugiaveiksnis modelis pateikiamas 2 lentelėje (modelis teisingai prognozuoja 83,8 proc.).
2 lentelė. Šansų santykis nuomonės apie vartojamuose vaistuose dėl astmos hormonų buvimą,
atsižvelgiant į pacientų lytį ir gyvenamąją vietą
Analizuojami požymiai ŠS [95% PI] atsakymo, kad vartojamuose vaistuose
dėl astmos yra hormonų
Lytis
vyrai moterys
20 1 3,411[1,052-11,062] Gyvenamoji vieta kaimas miestas 1 3,833[1,04-14,13] Konstanta -2,272, p<0,001 ŠS – šansų santykis, PI – pasikliautinasis intervalas
Esant būklės pagerėjimui 40 (51,9 proc.) pacientų atsakė, kad kontroliuojamųjų vaistų dozę mažina kaip nurodė BPG arba pulmonologas, o 22 (28,6 proc.) atsakė, kad nekeičia dozės (3 paveikslas). Nekeičia dozės reikšmingai (p=0,001) daugiau asmenų, kurių amžius daugiau nei 60 metų (atitinkamai: <60 m. – 6 (14,0 proc.), >60 m. – 16 (47,1 proc.). Šansų santykis didesnis 5,481 [1,835-16,374], kad vyresni nei 60 metų asmenys nekeis kontroliuojamojo vaisto dozės.
3 pav. Pacientų vaistų vartojimo taktika esant būklės pagerėjimui
χ2=31,5, lls=4, p<0,001 (lls- laisvės laipsnių skaičius)
Reikšmingai daugiau pacientų atsakė, kad esant būklės pagerėjimui kontroliuojamojo vaisto dozę mažina kaip nurodo šeimos gydytojas arba pulmonologas.
Trečiame paveiksle matome, kad reikšmingai (p=0,001) daugiau >60 metų amžiaus pacientų atsakė, jog kontroliuojamojo vaisto dozės, esant būklės pagerėjimui, nekeičia. Šansų santykis, kad vyresnio amžiaus pacientai nekeis dozės didesnis 5,481[1,835-16,374].
21
4 pav. Pacientų vaistų vartojimo taktika esant būklės pagerėjimui, priklausomai nuo amžiaus
χ2=11,169, lls=3, p=0,011, *p<0,05
Daugiau nei pusė – 50 (57,5 proc.) pacientų – atsakė, kad per paskutinę savaitę nevartojo greitos pagalbos vaistų: 34 (69,4 proc.) pacientai, kurių astmos sirgimo trukmė mažiau nei 10 metų ir 16 (42,1 proc.), kurių astmos sirgimo trukmė daugiau nei 10 metų (p=0,011). Galime prognozuoti, kad pacientų, kurių astmos sirgimo trukmė trumpesnė nei 10 metų šansų santykis didesnis 3,117 [1,266-7,554], vartoti greitos pagalbos vaistus.
Kkasdieniniam ilgalaikiam astmos gydymui. Reikšmingai (p<0,001) daugiau jų vartoja kaimo gyventojai (atitinkamai: miesto – 20 (29,4 proc.)) ir kaimo – 14 (73,7 proc.)) (kaimo gyventojų šansų santykis didesnis 6,72 [2,135-21,152]).
Įkvėpimo technika
Darbo rezultatai atskleidė, kad į klausimą “Ar mokate teisingai įkvėpti vaistus?”, 79 (91,9 proc.) respondentų atsakė, kad moka teisingai inhaliuoti vaistus (5 paveikslas). Deja, tai yra tik subjektyvus paciento vertinimas. Šio tyrimo metu nebuvo prašoma, kad gydytojas įvertintų paciento įkvėpimo techniką. Apžvelgiant užsienio literatūrą stebimi panašūs rezultatai, Jahedi L. su kolegomis atliko tyrimą, kurio metu klausė pacientų ar jie moka teisingai įkvėpti vaistus, taip pat ir patikrino jų įkvėpimo techniką. Paaiškėjo, kad net 88% pacientų buvo užtikrinti dėl taisyklingos įkvėpimo technikos, tačiau patikrinus, gauti rezultatai, kad net 85,7% pacientų nepademonstravo taisyklingos įnhaliavimo technikos [22].
Mūsų tyrimo duomenimis, didžiają dalį pacientų astmai skirtų gydyti vaistų įkvėpimo technikos mokino pulmonologai (6 paveikslas).
22
5 pav. Pacientų nuomonė apie sugebėjimą tinkamai įkvėpti vaistą
χ2=90,802, lls=3, p<0,001
6 pav. Vaisto įkvėpimo technikos išmokinimas
Mūsų tyrimo duomenimis, 73 (92,4 proc.) atsakinėjusiųjų pažymėjo, kad po kontroliuojamojo vaisto inhaliacijos skalauja burną. Priešingus rezultatus parodė Castel-Branco ir kt. tyrimas, kurio metu paaiškėjo, kad tik 39,3 proc. pacientų skalauja burną po kontroliuojamųjų vaistų įkvėpimo, tačiau šio
23 tyrimo metu įkvėpimo technika ir burnos skalavimas buvo vertinama objektyviai [23], o ne klausimyno metodu, dėl to mūsų tyrimo rezultatai galimai yra mažiau patikimi.
Atsakinėjusieji nurodė, kad pulmonologas reikšmingai (p<0,001) dažniau nei kiti specialistai tikrina įkvėpimo techniką (3 lentelė). Šeimos gydytojas vyrams reikšmingai dažniau nei moterims tikrina inhaliavimą kiekvieną kartą (7 pav.).
3 lentelė. Įkvėpimo technikos kontrolė
Tikrina inhaliavimą Šeimos gydytojas (n=80) Pulmonologas (n=77) Pagalbinis personalas (n=80) N (%) Kiekvieną kartą 13(16,3) * 41(53,2)** 10(9,2) Retkarčiais 27(33,8) 25(32,5) 50(62,5) Netikrina 40(50,0) 11(14,3) 22(27,5)
* p<0,001 šeimos gydytojas – tikrina inhaliavimo techniką vyrams
**p<0,001 pulmonologas, palyginti su šeimos gydytoju ir pagalbiniu personalu
7 pav. Šeimos gydytojo įkvėpimo technikos kontrolės analizė pagal pacientų amžių
χ2=9,125, lls=2,*p=0,01, **p<0,05
Prieš dešimt metų Chatkins ir kt. Italijoje buvo atliktas tyrimas, kurio metu buvo ištirti 1664 pacientai sergantys LOPL ir astma. Tyrimas buvo atliekamas naudojant autorių sudarytą anketą, taip pat buvo vertinama įkvėpimo technika. Tarp lyčių didelio skirtumo nepastebėta. Išnalizavus rezultatus pastebėta, kad kritinių vaistų įkvėpimo technikos klaidų daugėja esant vyresniam paciento amžiui. Priešingai, kritinių įkvėpimo technikos klaidų mažėja arba jų visai nebūna esant aukštesniam išsilavinimui. Analizuojant užsienio literatūrą pastebime, kad nurodymų dažniau nesilaiko moterys. Brazilijoje atliktame tyrime dalyvavo 131 astma sergantis pacientas, išanalizavus rezultatus pastebėta, kad nurodymų laikosi ir taisyklingai vaistus vartoja 65,8 proc. vyrų ir tik 46,3 proc. moterų.
24 Panašūs rezultatai stebimi ir JAV atliktame tyrime, kur taip pat stebėta, kad moterys prasčiau laikosi gydytojo nurodymų, nei vyrai. Taip pat, kaip ir daugelyje kitų studijų stebima, kad moterys nurodymų laikosi prasčiau ir grupėse, kur nurodymų laikymasis įvaertintas 0 proc. ir nuo 0 – 80 proc. moterys abejose išskirtose grupėse sudaro po 61 proc. tirtųjų. Etiopijoje buvo atliktas tyrimas, į tyrimą įtraukta 164 pacientai sergantys astma, išanalizavus rezultatus pastebėta, kad išsilavinimas susijęs su nurodymų laikymusi, žemesnio išsilavinimo pacientai net 2,71 karto dažniau nesilaikė gydytojo nurodymų. Pastebėtos tendencijos, kad vyresnio amžiaus pacientai prasčiau laikosi gydytojo nurodymų ir dažniau pažeidžia vaistų vartojimo režimą.
Studijuojant užsienio literatūrą išskiriami faktoriai, kurie dažniausiai siejami su blogu gydytojo nurodymų laikymusi, tai yra: paciento amžius, išsilavinimas, žinios apie ligą, vaistų vartojimo režimo pažeidinėjimas, nemokėjimas teisingai įkvėpti vaistų.
Rizikos veiksniai
Anketa taip pat norėjome išsiaiškinti pacientų nuomonę, kokie veiksniai pablogina astmos kontrolę ar net sąlygoja astmos paūmėjimą. Tiek vyrai, tiek moterys, tiek sergantieji alergine, tiek nealergine astma, tiek jaunesni nei 60 metų, tiek vyresni nei 60 metų pacientai pasisakė, jog ligos kontrolę blogina ir net gali sukelti paūmėjimą dulkės. Dulkės buvo dažniausiai pasirenkamas astmos kontrolę bloginantis veiksnys. Kiti veiksniai – šaltas oras, rūkymas ir dūmai, virusai, bakterijos ir fizinį aktyvumas buvo taip pat dažnai pasirenkami. Daugelis pacientų vidutiniškai pasirinkdavo tris - keturis veiksnius iš septynių pateiktų (8 paveikslas). Jaunesni nei 60 metų pacientai dažniau rinkosi alergenus kaip astmos paūmėjimą ar blogą kontrolę sąlygojantį veiksnį, palyginti su vyresniais nei 60 metų pacientais. Remdamiesi binarine logistine regresine analize galime prognozuoti, kad šansų santykis didesnis 4,583 [1,785-11,767], jog jaunesnis nei 60 metų astma sergantysis atsakys, jog alergenai yra atsmos paūmėjimui ar blogai kontrolei reikšmingas veiksnys. Nors didžioji dalis sergančiųjų alergine astma pažymėjo alergenus kaip bloginantį atsmos kontrolę veiksnį (57,6 proc.), vis tik 10,6 proc. sergančiųjų alergine astma su tuo nesutinka. Įdomu tai, kad pastarieji į sekantį klausimą „Ar vengiate jums žinomų rizikos veiksnių, kurie sunkina astmos eigą?“, 100 proc. atsako teigiamai.
Remiantis mūsų tyrimo duomenų analize, trys ketvirčiai pacientų - 70 (80,6 proc.) – pažymėjo, jog vengia alergenų. Atsižvelgiant į pacientų lytį, amžių, socialines bei astmos trukmės ir kilmės charakteristikas atsakymai į šį klausimą reikšmingai nesiskyrė.
25
8 pav. Astmos paūmėjimą sukeliantys ar pabloginantys ligos eigą veiksniai
Mūsų atliktos apklausos duomenimis, 13 (14,9 proc.) sergančiųjų atsma pacientų rūkė, iš jų 7 (8,4 proc.) jaunesni ir 6 (7,2 proc.) vyresni nei 60 metų. Rūkančiųjų grupėje 61,5 proc. vyrų ir 38,5 proc. moterų; 69,2 proc. rūkančiųjų gyveno mieste, 30,8 proc. kaime, tačiau atsižvelgiant į pacientų lytį, amžių, socialines bei astmos trukmės ir kilmės charakteristikas atsakymai į šį klausimą taip pat reikšmingai nesiskyrė. Rūkantieji (69,2 proc. rūkyti renkasi cigaretes, 15,4 proc. – elektronines cigaretes, 2,8 proc. – neatsakė) vidutiniškai surūko 9 cigaretes per dieną (mažiausiai 4, daugiausiai – 20, mediana – 10,0).
Mūsų tyrimo duomenimis dauguma pacientų teigia, kad vengia jiems žinomų rizikos veiksnių. Norėdami išsiaiškinti pacientams žinomus rizikos veiksnius pateikėme klausimą, kuriame reikėjo pažymėti jiems žinomus veiksnius sunkinančius astmą. Vis tik dalis pacientų pažymėjusių, jog vengia astmą provokuojančių veiksnių ir rūkymą anketoje pažymėjo kaip bloginantį astmos kokybę, rūkė. Paradoksalu, bet dalis alergine astma sergančiųjų anketoje nepasirinko alergenų kaip astmos kontrolę bloginančio ar paūmėjimą sukeleiančio veiksnio, tačiau taip pat pažymėjo, jog vengia astmą provokuojančių veiksnių. Saudo Arabijoje buvo atliktas panašus tyrimas, kurio metu buvo tikrintos pacientų žinios apie rizikos veiksnius, šio tyrimo metu 77 proc. pacientų manė, kad šaltas vanduo yra rizikos faktorius ir blogina astmos eigą, atitinkamai 94 proc. pasirinko rūkymą, 79 proc. kvėpavimo takų infekcijas, 91 proc. oro užterštumą, 87 proc. dulkes, 79 proc. naminius gyvūnus, 66proc. stresą/emocinę įtampą, 55proc. fizinį krūvį [25]. Lyginant šiuos rezultatus, pastebime, kad mūsų pacientai mažiau žino apie rizikos veiksnius sunkinančius astmą.
2012 metais mosklininkai JAV atliko tyrimą, kurio metu buvo elektroninės anketos metodu apklausta net 24 tūkstančiai žmonių, klausimai buvo užduodami kryptingai norint išsiaiškinti netyčinio vaistų vartojimo režimo pažeidimų priežastis. Išanalizavus rezultatus pastebėta stipriausia priklausomybė tarp amžiaus ir netyčinio režimo pažeidimo suvokimo. Grupėje, kurioje įtraukti 40-49 metų pacientai pastebėta, kad šie pacientai 2 kartus
26 dažniau patys suvokia ir kreipiasi pagalbos dėl netyčinio nurodymų nesilaikymo, nei pacientai, kurių amžius pateko į grupę virš 70 metų [29]. Pirmą kartą Lietuvoje, LSMUL KK buvo atliktas tyrimas, kurio metu buvo vertinama astmos kontrolės lygis ir nustatomas naudojant AKT klausimyną ir kartu vertinama plaučių funkcija atliekant spirometriją. Šio tyrimo metu skirtumo tarp vyrų ir moterų astmos kontrolės lygio nerasta, taip pat vertinta ir kontrolės lygio priklausomybė nuo amžiaus. Pastebėta, kad didėjant amžiui blogėja astmos kontrolė [21].
Nurodymų nesilaikymas
Išanalizavus pacientų atsakymus į mūsų klausimyno pateiktus klausimus, 34 (40,5 proc.) pacientų atsakė, kad kartais pamiršta pavartoti kontroliuojamuosius vaistus. Reikšmingai (p=0,026) daugiau pacientų, kurių astmos sirgimo trukmė <10 metų atsakė, kad kartais pamiršta pavartoti kontroliuojamuosius vaistus (atitinkamai: jei trukmė <10 m. – 24 (51,1 proc. , jei trukmė >10 m. – 10 (27,0 proc. )). Galime prognozuoti, kad pacientų, kurių astmos sirgimo trukmė <10 metų šansų santykis kartais pamiršti pavartoti kontroliuojamuosius vaistus didesnis 2,817 [1,118-7,097]. 19 (21,8 proc.) atsakinėjusiųjų nurodė, kad per paskutines savaites pamiršo pavartoti kontroliuojamuosius vaistus. Reikšmingai daugiau pacientų atsakė, kad praleido kontroliuojamųjų vaistų vartojimą, nes pamiršo (9 paveikslas). Mūsų rezultatai sutampa su Gadkari ir McHorney atliktu tyrimu, kurio metu paaiškėjo, kad net 62 proc. atvejų vaistų praleidimo priežastimi yra užmaršumas [29].
9 pav. Astmai gydyti vaistų nevartojimo priežastys
27
Gydytojo nurodymų nesilaikymas (angl. non-compliance) yra viena didžiausių problemų gydant lėtines ligas visame pasaulyje. Prancūzijoje buvo atliktas tyrimas, kurio metu gydytojo nurodymų nesilaikymas atitinkamai buvo vertinamas pasinaudojus sveikatos draudimo duomenų bazėje esančia informacija apie vaistų išrašymą. Buvo vertinamas ir lyginamas faktinis ir teorinis vaistų vartojimas. Papildomai buvo panaudotas “Morisky” klausimynas. Viso buvo ištirti 488 pacientai. Vaistų vartojimo atitikimas buvo patikrintas 35 proc. tirtųjų, o Morisky klausimyną užpildė 85 proc. tirtųjų. Šio tyrimo rezultatai parodė, kad gydytojo nurodymų laikosi tik 51 proc. pacientų, kuriems patikrintas vaistų vartojimo ir recepto išrašymo atitikimas, tik 38 proc. iš apklaustųjų “Moriksy” klausimynu laikosi gydytojo nurodymų [28]. Panašius rezultatus gavo ir Bender su bendraautoriais, šiems ištyrus 5504 pacientų, kuriems pirmą kartą nustatyta astma ir paskirti kontroliuojamieji vaistai, duomenis farmacinėje duomenų bazėje, paaiškėjo, kad daugiau nei 50 proc. pacientų per sekančius 12 mėn nepasinaudojo antruoju receptu vaistų pratęsimui [18]. Mūsų tyrimo metu nebuvo galimybės patikrinti informacijos apie vaistų tęsimą, tačiau uždavėme su gydymo ir vaistų vartojimo režimu susijusius klausimus. Pasaulyje pastebima, jog dažniausiai režimas yra pažeidžiamas dėl per didelio greitosios pagalbos ir per mažo kontroliuojamųjų vaistų vartojimo [2]. Užsienio literatūroje rašoma, kad dažniausiai pagalbinių vaistų vartojimas yra susijęs su prasta astmos kontrole, blogesne gyvenimo kokybe ir prastesniu gydytojo nurodymų laikymusi [30].
Kreipimąsis pas gydytoją sergant astma
Reikšmingai (p=0,037) daugiau pacientų, kurių astmos sirgimo trukmė daugiau nei 10 metų atsakė, kad kreipiasi į gydytoją dėl astmos kas mėnesį. Galime prognozuoti, kad pacientų, kurių astmos sirgimo trukmė daugiau 10 metų šansų santykis apsilankyti kas mėnesį pas šeimos gydytoją dėl astmos didesnis 3,69 [1,028-13,25]. Kas 6 mėnesius pas šeimos gydytoją apsilanko dažniau alergine astma sergantieji (38,1 proc. vs. 11,5 proc., p=0.024). Kituose laiko intervaluose atsakymai į šį klausimą taip pat reikšmingai nesiskyrė pagal lyties, amžiaus grupių, socialinių bei astmos trukmės ir kilmės charakteristikas (10 paveikslas).
Pas pulmonologą, nepriklausomai nuo ligos trukmės trečdalis pacientų apsilanko kas šešis, dvylika mėnesiu ir rečiau (11 paveikslas). Dvylika procentų pacientų lankosi pas pulmonologą kas mėnesį. Greičiausiai pastarieji pacientai yra sunkia rezistentine astma sergantieji, gydomi LSMUL KK Sunkios astmos centre biologine terapija (pacientai atvykstantys omalizumabo ar mepolizumabo
28 skyrimui lankosi kas mėnesį; skiriant benralizumabą pirmus tris mėnesius – kas mėnesį, vėliau kas du mėnesius ilgą laiką).
Mūsų rezultatų analizės duomenimis, kas tris mėnesius pas pulmonologą apsilanko vyresni nei 60 metų, o rečiau nei kas vienerius metus pas pulmonologą dėl astmos kontrolės ir gydymo apsilanko jaunesni nei 60 metų pacientai (p=0,046) (12 paveikslas). Galime prognozuoti, kad šansų santykis didesnis 3,75 [1,275-11,026], jog jaunesni nei 60 metų atsakys, kad lankosi pas pulmonologą rečiau nei kartą metuose.
10 pav. Pacientų vizitai pas šeimos gydytoją dėl astmos pagal ligos trukmė metais
χ2=10,002, lls=4, p=0,033, *p=0,037
29
12 pav. Apsilankymai pas pulmonologą pagal amžiaus grupes
χ2=9,8, lls=4, p=0,046, *,**p<0,05
Informacijos apie astmą poreikis
Vienas iš darbo uždavinių buvo išsiaiškinti informacijos apie astmą poreikį sergančiųjų astma tarpe. Tuo tikslu uždavėme keletą klausimų: “Ar jums trūksta informacijos apie šią ligą?”, “Kokios informacijos jums trūksta?“ bei „Kokiu būdu norėtumėte gauti informaciją?“. Nustatėme, jog 40 proc. pacientų trūko informacijos apie astmą (atsižvelgiant į pacientų lytį, amžių, socialines bei astmos trukmės ir kilmės charakteristikas atsakymai į šį klausimą reikšmingai nesiskyrė). Didžiausią informacijos poreikį išsakė pacientai, kurių astmos diagnozės trukmė buvo trumpesnė (mažiau 10 metų) lyginant su pacientais, kurie astma sirgo ilgiau nei 10 metų (atitinkamai: 25 (71,4 proc.) vs 10 (28,6 proc.), p=0,016; sergančiųjų astma trumpiau nei 10 metų šansų santykis didesnis 3,095 [1,219-7,86]). Taip pat dažniau atžymėta, jog trūko informacijos apie astmos gydymo schemą, vaistus bei jų pašalinius poveikius (13 paveikslas). Apie vaistų pašalinį poveikį informacijos labiausiai trūko nealergine astma sergantiesiems, palyginti su alergine astma sergančiaisiais (47 (77 proc.) vs. 14 (23 proc.), p=0,014; nealergine astma sergančiųjų poreikio apie pašalinius veistų reiškinius šansų santykis didesnis 3,73[1,266-10,988]). O gydymo schemos poreikį išsakė jaunesni nei 60 metų pacientai (šansų
30 santykis 3,31[1,149-9,536]), gyvenantys mieste (šansų santykis 8,043[1,006-64,027] bei kurių astmos trukmė trumpesnė nei 10 metų (p=0,005) (šansų santykis 4,935 [1,505-16,186]). Šioms pastarosioms reikšmėms gautas daugiaveiksnis modelis (konstanta -3,793; p=0,001). Apie pačią astmą informacijos pageidavo pacientai tarpusavyje grupėse nesiskyrė. Apie astmos rizikos veiksnius dažniau norėjo sužinoti pacientai, kurie trumpiau nei 10 metų serga astma (p=0,042). Mažiausias informacijos poreikis buvo apie tai, kaip mesti rūkyti bei apie vaisto inhaliavimo techniką. 42 pacientai (48,3 proc.) į šį klausimą visai neatsakė (iš jų – 37,9proc. gyvenantys mieste ir 10,3 proc. gyvenantys kaime)
13 pav. Informacijos pobūdžio poreikis, pacientams sergantiems astma
Išsiaiškinome, jog du trečdaliai pacientų pageidautų gauti informaciją apie astmą gydytojo kosnultacijos metu, kabinete ir lankstinukų pagalba, mažiausiai pacientų pageidavo medžiagą pateikti paskaitos būdu (14 paveikslas).
31
32
13. IŠVADOS
1. Tyrimo dalyvių dauguma gyveno mieste, sirgo nealergine astma, didžioji pacientų dalis buvo gydoma inhaliuojamu gliukokortikoidu, o dalyvių vyrų ir moterų skaičius buvo panašus; Tiriamųjų amžius ir sirgimo astma trukmė tiesiogiai, reikšmingai koreliavo tarpusavyje.
2. Jaunesni astma sergantieji turi geresnes žinias apie astmos mechanizmus. Nors pacientai gerai supranta astmos rizikos veiksnius, tačiau ne visada jų vengia. Didžioji dalis pacientų žino, kam skirti kiekvienas iš astmai gydyti vaistų, kontroliuojamuosius vaistus vartoja kas dieną bei supranta, kad pastaruosiuose yra hormonų. Reikšmingai daugiau pacientų vykdo gydytojų nurodymus gydant astmą.
3. Dažniausia astmai gydyti vaistų nevartojimo priežastis – užmaršumas.
4. Labiausiai informacijos – apie astmą, gydymo schemas, vaistus bei jų pašalinius poveikius – trūko pacientams, kurie astma sirgo trumpiau; daugelis pacientų pageidautų gauti informaciją apie astmą gydytojo kabinete konsultacijos metu ir lankstinukų pagalba.
33
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Tikslinga pacientą reguliariai šviesti apie astmą. Didžiąjai daliai pacientų svarbus gydytojo paaiškinimas ne vien tik apie ligą, bet ir vartojamus vaistus, jų veikimą ir pašalinius poveikius. Tikiu, kad labia pagelbėtų kiekvienam pacientui individualaus astmos plano raštiškas sudarymas ir išaiškinimas. Kadangi LSMUL KK vieno paciento konsultacijai skiriama 20 minučių, etapinis ir nuoseklus aiškinimas apie ligą ilgainiui tikriausiai duotų gerų rezultatų ir galimai geresnę ligos kontrolę bei geresnį vaistų vartojimą. Taip pat tikiu, kad būtina pacientams paruošti kuo daugiau informacijos apie ligą, gydymo galimybes, išeitis, ir prevenciją.
34
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Sakalauskas R, red. Lietuvos vaikų ir suaugusiųjų astmos diagnostikos ir gydymo sutarimas. Kaunas: Vitae litera; 2015; 15-30.
2. Boulet L-P, Vervloet D, Magar Y, Foster JM. Adherence: the goal to control asthma. Clin Chest Med 2012;33:405- 17.
3. Bosnic-Anticevich SZ, Sinha H, So S, et al. Metered- dose inhaler technique: the effect of two educational interventions delivered in community pharmacy over time. J Asthma 2010;47(3):251–6 4. Bosnic-Anticevich, S.Z., Cvetkovski, B., Azzi, E.A. et al. Pulm Ther (2018) 4: 1. https://doi.org/10.1007/s41030-018-0051-0
5. Sanchis J, Gich I, Pedersen S, ADMIT. obotADMIT. Systematic review of errors in inhaler use: has patient technique improved over time? Chest. 2016;150(2):394–406.
6. Vrijens B, Dima AL, Van Ganse E, et al. What we mean when we talk about adherence in respiratory medicine. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016;4(5):802-812.
7. The Global Asthma Report 2018. Auckland, New Zealand: Global Asthma Network; 2018.
8. Masoli M, Fabian D, Holt S, Beasley R. The global burden of asthma: executive summary of the GINA Dissemination Committee report. Allergy 2004;59:469-78
9. Higienos instituto duomenys. Lietuvos sveikatos rodiklių informacinė sistema.
10. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, Lozano R, Michaud C, Ezzati M, Shibuya K, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. The Lancet 2012;380:2163-96.
11. Nurmagambetov T, Kuwahara R, Garbe P. The economic burden of asthma in the United States, 2008-2013. Ann Am Thorac Soc 2018; 15:348–356.
12. Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V, Abraham J, et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2013;380:2095-128.
13. Hashimoto S, Bel EH. Current treatment of severe asthma. Clin Exp Allergy. 2012; 42(5):693-705 14. Ioachimescu OC, Desai NS. Non allergic Triggers and Comorbidities in Asthma Exacerbations and Disease Severity. Clin Chest Med. 2019 Mar;40(1):71-85.
15. Global initiative for asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Updated 2018. Available at: http://www.ginasthma.com
16. Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. From compliance to concordance: achieving shared goals in medicine taking. London: Royal Pharmaceutical Society of Great Britain; 1997.
35 17. Kini V, Ho PM. Interventions to improve medication adherence: a review. JAMA. 2018;320(23):2461-2473.
18. Bender BG, Pedan A, Varasteh LT. Adherence and persistence with fluticasone propionate/salmeterol combination therapy. J Allergy Clin Immunol 2006; 118(4):899–904
19. Dudvarski Ilic A, Zugic V, Zvezdin B, Kopitovic I, Cekerevac I, Cupurdija V, Perhoc N, Veljkovic V, Barac A. Influence of inhaler technique on asthma and COPD control: a multicenter experience. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016 Oct 6;11:2509-2517.
20. 14 AL-Jahdali H, Ahmed A, AL-Harbi A, Khan M, Baharoon S, Bin Salih S, et al. Improper inhaler technique is associated with poor asthma control and frequent emergency department visits. Allergy Asthma Clin Immunol. 2013;9:8.
21. G. Pilkauskaitė, K. Malakauskas, R. Sakalauskas. Sergančiųjų astma ligos kontrolės įvertinimas. Medicina (Kaunas) 2009.
22. Jahedi L, Downie SR, Saini B, Chan HK, Bosnic-Anticevich S.Inhaler Technique in Asthma: How Does It Relate to Patients' Preferences and Attitudes Toward Their Inhalers? J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2017 Feb;30(1):42-52.
23. Castel-Branco MM, Fontes A, Figueiredo IV.Identification of inhaler technique errors with a routine procedure in Portuguese community pharmacy. Pharm Pract (Granada). 2017 Oct-Dec;15(4):1072.
24. Orfanos S1, Carsin A2, Baravalle M2, Dubus JC2. [Health care providers' knowledge and abilities to use inhalation devices and spacers]. Rev Mal Respir. 2017 May;34(5):561-570.
25. Donques AA, Alaki E, Almazyad W and Almutairi A. Knowledge and Perception of Asthmatic Patients and their Family towards Asthma Disease and Management in King Saud Medical City, Riyadh, KSA 2017
26. Jiménez-Ruiz CA, Andreas S, Lewis KE, Tonnesen P, van Schayck CP, Hajek P, et al. ERS Statement on smoking cessation in COPD and other pulmonary diseases and in smokers with comorbidities who find it difficult to quit. Eur Respir J. 2015;46(1):61–79.
27. Gergen PJ, Mitchell HE, Calatroni A, Sever ML, Cohn RD, Salo PM, Thorne PS, Zeldin DC. Sensitization and Exposure to Pets: The Effect on Asthma Morbidity in the US Population. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018 Jan - Feb;6(1):101-107.e2.
28. Devillier P, Ghasarossian C, Terrioux P, Schiratti M, Leutenegger E. Rev Mal Respir. Persistent asthma: Chronic therapy quantitative compliance in daily practice. 2018 Mar;35(3):269-278.
29. Gadkari AS, McHorney CA. Unintentional non-adherence to chronic prescription medications: how unintentional is it really? BMC Health Serv Res. 2012 Jun 14;12:98.
36 30. Gerald JK, Carr TF, Wei CY, Holbrook JT, Gerald LB. Albuterol Overuse: A Marker of Psychological Distress? J Allergy Clin Immunol Pract. 2015 Nov-Dec;3(6):957-62.
37
16. PRIEDAI
38
16.2. Tyrimo metu naudota anketa
ANKETA 1. Amžius _______ 2. Lytis: A. Vyras B. Moteris 3. Gyvenamoji vieta : A. Miestas B. Kaimas
4. Kiek laiko sergate astma? ______________________________ 5. Kokios kilmės jūsų astma?
A. Alerginė (TLK J45.0) B. Nealerginė (TLK J45.1)
6. Jeigu jūsų astma alerginės kilmės, kam esate alergiškas?______________________________ 7. Ar namuose laikote naminių gyvūnų?
A. Taip B. Ne
8. Kokius vaistus vartojate astmos gydymui? ______________________________ 9. Ar žinote kam skirti kiekvienas iš jūsų vaistų?
A. Taip B. Ne
10. Ar kontroliuojamuosius vaistus (Symbicort/Foster/Seretide/Relvar/Miflonid/Budesoni Giona Easyhaler ar kitus) vartojate kas dieną?
A. Taip B. Ne
11. Kiek kartų per dieną vartojate kontroliuojamuosius vaistus
(Symbicort/Foster/Seretide/Relvar/Miflonid/Budesoni Giona Easyhaler ar kitus)? __________________
12. Ar kartais pamirštate pavartoti kontroliuojamuosius vaistus
(Symbicort/Foster/Seretide/Relvar/Miflonid/Budesoni Giona Easyhaler ar kitus) A. Taip
39 13. Kiek kartų per paskutinę savaitę praleidote kontroliuojamuosius
vaistus(Symbicort/Foster/Seretide/Relvar/Miflonid/Budesoni Giona Easyhaler ar kitus? ______________
14. Jei praleidote, kodėl? A. Pamiršau
B. Jaučiausi gerai, nebuvo vaistų poreikio
C. Pavartojus vaistus jaučiuosi prasčiau, jaučiu šalutinius poveikius D. Nejaučiu jokio vaistų poveikio, todėl nevartoju
E. Pasibaigė vaistai
F. Nemoku naudotis inhaliatoriumi
G. Kita _________________________________________________________________________ 15. Ar jūsų vartojamuose vaistuose dėl astmos yra hormonų?
A. Taip B. Ne
16. Esant būklės pagerėjimui, kontroliuojamojo vaisto dozė mažinama : A. Kaip nurodė pulmonologas ar šeimos gydytojas
B. Vaistą mažinu, ar jo nevartoju savo nuožiūra C. Ieškau informacijos internete
D. Dozė stabili, niekada nebuvo keista
17. Kiek kartų per paskutinę savaitę vartojote greitos pagalbos vaistus (Salbutamol/Ventolin/Berodual)? ______________________________
18. Ar greitosios pagalbos vaistai (Salbutamol/Ventolin/Berodual) yra vartojami kasdieniniam nuolatiniam ilgalaikiam astmos gydymui?
A. Taip B. Ne
19. Ar mokate teisingai įkvėpti vaistus? A. Taip
B. Ne C. Nežinau
D. Nesu tikras, kad moku.
20. Kas jus mokė vaistų įkvėpimo technikos? A. Šeimos gydytojas
B. Pulmonologas (Plaučių ligų gydytojas) C. Vaistininkas
40 D. Išmokau pats
E. Kita (įrašykite) ______________________________
21. Ar skalaujate burną po kontroliuojamųjų vaistų inhaliacijos? A. Taip
B. Ne
22. Ar šeimos gydytojas patikrina jūsų įkvėpimo techniką? A. Taip, kiekvieno apsilankymo metu
B. Taip, retkarčiais C. Ne
D. Kita ______________________________________ 23. Ar pulmonologas patikrina jūsų įkvėpimo techniką?
E. Taip, kiekvieno apsilankymo metu F. Taip, retkarčiais
G. Ne
H. Kita ______________________________________
24. Kaip manote, ar greitosios pagalbos vaistai (Salbutamol/Ventolin/Berodual) yra pagrindiniai vaistai, skiriami astmai gydyti?
C. Taip D. Ne E. Nežinau
25. Kokie pokyčiai vystosi bronchuose sergant astma? A. Vyrauja lėtinis uždegimas ir gleivinės paburkimas B. Bronchuose kaupiasi sekretas
C. Pokyčių nebūna
26. Pažymėkite, kurie iš išvardintų veiksnių sukelia astmos paūmėjimą/pablogina ligos eigą (galimi keli variantai) :
A. Dulkės B. Šaltas oras C. Saulė
D. Rūkymas, dūmai
E. Stresas, emocinė įtampa F. Alergenai
41 H. Fizinis aktyvumas
25. Ar vengiate jums žinomų rizikos veiksnių, kurie sunkina astmos eigą? A. Taip
B. Ne
26. Ar rūkote? A. Taip
B. Ne
27. Jeigu rūkote, kiek ciagrečių surūkote per dieną? ______________________________ 28. Jeigu rūkote, kokias rūkymo priemones naudojate?
A. Cigaretės
B. Elektroninės cigaretės C. Pypkė
D. Kita (įrašykite) ______________________________ 29. Kaip dažnai dėl BA kreipiatės į šeimos gydytoją?
A. Kas 1 mėn. B. Kas 3 mėn. C. Kas 6 mėn. D. Kas 1 metus E. Rečiau
30. Kaip dažnai apsilankote pas pulmonologą dėl BA? F. Kas 1 mėn.
G. Kas 3 mėn. H. Kas 6 mėn. I. Kas 1 metus J. Rečiau
31. Ar jums trūksta informacijos apie šią ligą? A. Taip
B. Ne
32. Kokios informacijos jums trūksta (galimi keli variantai) ? A. Apie vaistus, jų šalutinius poveikius
B. Gydymo schemą C. Apie pačią ligą
D. Apie ligos komplikacijas E. Inhaliavimo technika
42 F. Apie rizikos veiksnius
G. Kaip mesti rūkyti
H. Kita (įrašykite) ______________________________ 33. Kokiu būdu norėtumėte gauti informaciją?
A. Elektroninu paštu B. Atvira paskaita C. Lankstinukas D. Iš savo gydytojo E. Astmos kabinetas
