LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS
VAIKŲ LIGŲ KLINIKA
LINA RADEVIČIŪTĖ
VAIKŲ SMURTINIŲ IR ATSITIKTINIŲ TRAUMŲ ANALIZĖ
Medicinos studijų programos
baigiamasis mokslinis darbas
Darbo vadovė
Dr. Dovilė Evalda Grinkevičiūtė
TURINYS
TURINYS ... 2
SANTRAUKA ... 3
SUMMARY ... 5
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
SANTRUPOS ... 8
ĮVADAS ... 9
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
2. TYRIMO METODIKA ... 17
2.1 Tiriamoji imtis ... 17
2.2 Smurtinės ir atsitiktinės traumos grupių sudarymas ... 17
2.3 Duomenų analizė... 17
2.4 Statistinė analizė ... 19
3. TYRIMŲ REZULTATAI IR APTARIMAS ... 20
3.1 Tiriamosios imties demografiniai rodikliai ... 20
3.2 Smurtinės traumos rizikos veiksniai ... 21
3.3 Smurtinių ir atsitiktinių traumų palyginimas ... 22
3.4 Smurtinės traumos ypatumai ... 27
3.5 Rezultatų apibendrinimas ... 31
5. IŠVADOS ... 32
SANTRAUKA
L. Radevičiūtė. Vaikų smurtinių ir atsitiktinių traumų ypatumai ir palyginimas. Medicinos studijų programos baigiamasis mokslinis darbas / mokslinė vadovė dr. D. E. Grinkevičiūtė, Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas, Medicinos akademija, Vaikų ligų katedra. Kaunas, 2016.
Tyrimo tikslas. Įvertinti bei palyginti vaikų smurtinių ir atsitiktinių traumų ypatumus,
atliekant retrospektyvinį tyrimą Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Ligoninėje Kauno klinikose (LSMU KK), Vaikų intensyviosios terapijos skyriuje (VITS).
Uždaviniai. 1. Įvertinti kokio amžiaus ir lyties vaikai dažniau patiria smurtines traumas. 2.
Įvertinti smurtinės traumos rizikos faktorius smurtinėje ir atsitiktinėje grupėse: šeimos sudėtį, vaikų skaičių šeimoje ar vaikas gimė neišnešiotas. 3.Įvertinti smurtinių ir atsitiktinių traumų būklės sunkumą taikant Glasgow komų skalę (GKS) bei Pediatrinę traumų skalę (PTS), gydymo stacionare bei VITS laiką. 4. Palyginti vaikų, patyrusių smurtines ir atsitiktines traumas sužeidimų pobūdį, chirurginių intervencijų bei liekamųjų neurologinių reiškinių dažnį bei tipą. 5. Smurtą patyrusių vaikų grupėje įvertinti kreipimosi į ligoninę priežastį, anamnezės ypatumus, nepriežiūros požymius, smurtui specifiškų sužeidimų tipą bei dažnį, ištyrimo rekomendacijų laikymasi įtariant smurtą.
Metodika. Retrospektyvinis tyrimas atliktas Lietuvos Sveikatos Mokslų ligoninėje Kauno
klinikose (LSMU KK), Vaikų klinikos intensyviosios terapijos skyriuje (VITS), analizuojant 2011 – 2015 metais gydytų vaikų medicininę dokumentaciją - ligos istorijas. Išanalizuotos 73 ligos istorijos bei sudarytos dvi tiriamųjų grupės: vaikai, patyrę smurtinę (n=22) ir atsitiktinę (n=51) traumas.
Rezultatai. Nustatyta, kad berniukai patyrė daugiau visų traumų, nei mergaitės. Smurtines
didžioji dalis vaikų buvo ištirti laikantis smurto ištyrimo rekomendacijų: neurologinis ištyrimas atliktas 95,5%, oftalmologinis - 86,4%, pilnas radiologinis - 59,1%, nepilnas - 40,9%, krešumo rodiklių tyrimas atliktas - 59,1proc.
Išvados. 1. Tirtoje imtyje smurtinių ir atsitiktinių traumų daugiau patyrė berniukai, nei
SUMMARY
L. Radevičiūtė. The pecularities and comparison of non accidental and accidental pediatric trauma. The final thesis of Medicine programme, Lithuanian University Of Health Sciences, Medical academy, Department of Pediatrics, Kaunas, 2016.
Aim. To evaluate and compare the pecularities of accidental and non accidental pediatric
trauma.
Objectives. 1. To evaluate gender and age related differences of the accidental and non
accidental trauma. 2. To assess the risk factors of abuse between accidental and non accidental trauma groups: the family structure, the number of children in the family, the preterm newborns. 3. To evaluate the gravity of the accidental and non accidental trauma using Glasgow coma scale (GCS), Pediatric trauma score (PTS), the duration of treatment in the pediatric departement and pediatric intensive care unit. 4. To compare the type and frequency of the accidental and non accidental trauma injury, performed surgical intervations, residual neurological deficit. 5. To make an assessment in the non accidental trauma group of this data: the cause of seeking medical attention, the pecularities of medical history, the signs of neglect, the type and frequency of typical non accidental injuries, the fulfilment of abuse diagnostic quidelines.
Methods. The retrospective study was conducted in The Pediatric Intensive Care Unit in the
hospital of Kaunas clinics of Lithuanian University of Health Sciences. The object of the study - the medical documentation of children treated in the Pediatric Intesive Care Unit during the 5 years period (2011-2015). The analysis consisted of 73 medical histories which divided in 22 - belonging to the children with non accidental trauma and 51 – to accidental trauma.
Results. The study showed that abuse was more common among boys than girls. The average
In combination with other injuries 8 children were diagnosed with bilateral retinal hemorrhages, 6 – with subdural hematoma, 4 – with bruises in the atypical body locations, 3 – with chronical subdural hematoma, 1 – with old bone fractures. The study showed that the majority of children were examined according to the abuse diagnostic guidelines: neurological examination was performed in 95,5% cases, ophtalmologic – 86,4%, full radiologic examination - 59,1%, partially full radiologic examination – 40,9%, blood clotting test – 59,1%.
Conclusions. 1. The non accidental trauma was more common in younger children than
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
SANTRUPOS
ALT – Alaninaminotrasferazė (kepenų fermentas) AST – Aspartataminotransferazė (kepenų fermentas) GBS – Glasgow baigčių skalė
GKS – Glasgow komų skalė
ISS – Sužalojimo sunkumo skalė (angl. injury severity score)
LSMU KK – Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninė Kauno klinikos PTS – Pediatrinė traumų skalė
TEN4 formulė – taikoma, kai vaiko amžius ≤ 4m., nubrozdinimai randami liemens (angl. torso), ausų (angl. ears), kaklo (angl. neck) strityse.
ĮVADAS
Temos aktualumas. Smurtas prieš vaikus nuo pat žmonijos pradžios tapo neatskiriama
kasdienybės dalimi. Jau Senovės Graikijoje, tėvas turėjo teisę nužudyti savo vaiką. Biblijoje minimas Abraomo ketinimas paaukoti savo sūnų Dievui [1]. Seksualinis vaikų išnaudojimas buvo dažnas reiškinys visais laikmečiais: nuo antikos laikų buvo paplitusi nepilnamečių santuoka, Bizantijos imperijoje vyravo vaikų prostitucija bei pedofilija [2]. Dar XXa. fizinės bausmės namuose bei mokykloje buvo priimtina auklėjimo priemonė. Pirmasis viešai apie vaikų teises prabilo rašytojas Charlzas Dikensas 1838m. parašytoje autobiografinėje knygoje „Oliverio Twisto nuotykiai“ [3]. Medicinos pasaulyje į smurtą prieš vaikus dėmesys pirmą kartą atkreiptas 1962m. JAV, kuomet gydytojo C. H. Kempe ir kolegų parašytame straipsnyje „ Sukrėsto vaiko sindromas“, kuriame pirmą kartą pavartojamas šis terminas, apibūdinami specifiniai smurto požymiai – subdurinė hematoma bei daugybiniai skirtingų gijimo stadijų kaulų lūžiai. Autorius nurodė, jog sukrėsto vaiko sindromą dažniausiai patyrė vaikai iki 3m., taip pat pateikė įtariamo smurto ištyrimo rekomendacijas - išsami traumos mechanizmo anamnezė, viso skeleto rentgenografija [3,4]. Šiuo metu tyrimų kryptis išlieka panaši: vis dar aktualu įtarti bei diagnozuoti smurtą. Lietuvos Respublikos Sveikatos Ministerijos duomenimis, kasmet Europos Sąjungoje dėl smurto miršta 24% vaikų ir paauglių, o Lietuvoje tarp visų Europos Sąjungos šalių, mirštamumas 0-19m. amžiaus grupėje yra dažniausias [5]. Smurtas turi įtakos vaiko psichomotorinei ir socialinei raidai, neretai vaikystėje smurtą patyrę asmenys negali pilnai funkcionuoti asmeniniame bei visuomeniniame gyvenime [6].
Darbo naujumas. Smurtinių traumų ypatumų tyrimas bei palyginimas su atsitiktinėmis
traumomis jau yra atliktas keliuose Lietuvos autorių darbuose [7–9]. Šiame darbe taip pat vertintas ištyrimo, įtariant smurtinę traumą, rekomendacijų atlikimas, chirurginių intervencijų tipas ir dažnis tarp smurtinę ir atsitiktinę traumą patyrusių vaikų.
Praktinė reikšmė. Gauti tyrimo rezultatai gali būti panaudoti pirminėje sveikatos grandyje.
Darbo tikslas. Įvertinti bei palyginti vaikų smurtinių ir atsitiktinių traumų ypatumus,
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti bei palyginti vaikų smurtinių ir atsitiktinių traumų ypatumus,
atliekant retrospektyvinį tyrimą Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMU KK) Vaikų intensyviosios terapijos skyriuje (VITS).
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti kokio amžiaus ir lyties vaikai dažniau patiria smurtines traumas.
2. Įvertinti smurtinės traumos rizikos faktorius smurtinėje ir atsitiktinėje grupėse: šeimos sudėtį, vaikų skaičių šeimoje ar vaikas gimė neišnešiotas.
3. Įvertinti vaikų, patyrusių smurtines ir atsitiktines traumas būklės sunkumą taikant Glasgow komų skalę (GKS) bei Pediatrinę traumų skalę (PTS), gydymo stacionare bei VITS laiką. 4. Palyginti vaikų, patyrusių smurtines ir atsitiktines traumas sužeidimų pobūdį, chirurginių
intervencijų bei liekamųjų neurologinių reiškinių dažnį bei tipą.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
Smurtas prieš vaikus išlieka didelė problema Lietuvoje. Pagal Lietuvos Statistikos Departamentą, 2007 m. kas dešimtas užregistruotas asmuo, nukentėjęs nuo nusikalstamų veiklų, buvo vaikas [10]. Lietuvoje 2006-2010m. metų laikotarpyje 100 000 vaikų, jaunesnių nei 15m., dėl smurtinės žmogžudystės teko 0.5 mirtys, o dėl neaiškių aplinkybių - 0.99 mirtys [2]. Europoje, remiantis Pasaulio Sveikatos Organizacijos 2013m. duomenimis, seksualinį smurtą patyrė 9,6%, fizinį - 22,9%, psichologinį - 29,1% vaikų. Taip pat kiekvienais metais Europos regione nuo smurto miršta 852 jaunesni nei 15m. Europoje daugiausiai nuo smurtinių mirčių nukenčia vaikai iki 5m., jų tarpe pirmauja berniukai - 61% [11]. Panašūs rezultatai gauti ir JAV atliktų tyrimų metu: David C. Chang su kolegomis 2004m. publikuotame retrospektyviame 171 registruotų smurto atvejų tyrime, berniukai sudarė 59%, vidutinis nukentėjusių vaikų amžius - 12mėn. [12], Bindi Naik-Mathuria su kolegomis 2015m. atliktame 404 vaikų, patyrusių smurtines traumas retrospektyviame tyrime, nustatė jog 60% jas patyrė berniukai, 72% jaunesni nei 12mėn. vaikai [13], J. Brent Roaten ir kt., tyrime 59,4% visų vaikų sudarė berniukai, vidutinis nuskriaustų vaikų amžius buvo 12mėn. [14]. Lietuvoje J. Labanauskienės ir kolegų atliktame 2010m. retrospektyviame 3110 vaikų imties tyrime nurodoma, kad daugiausiai smurtą patyrė berniukai - 81,1%, dažniausiai 12-15m. - 51,5%. Taip pat autorė teigia, kad vaikai iki 6m. amžiaus smurtą daugiausiai patiria šeimoje, o vyresni - viešose vietose. Dažniausiai smurtą šeimoje patiria vaikai iki 3m., jų sužeidimai yra sunkiausi [8]. Cindy W. Christian ir kt. 2015m. tyrimo duomenimis teigiama, kad kuo vyresnis vaikas tuo smurto rizika didesnė, tačiau sužalojimų sunkumo ir mirties rizika ženkliai didesnė vaikams iki 2m. [15]. 2013m. JAV statistikos duomenimis nustatyta, kad dažniausiai nuo smurto miršta vaikai iki 4m. [16]. Remiantis ankstesniais duomenimis galima teigti, kad fizinį smurtą dažniau patiria paaugliai, tačiau sužalojimų sunkumas ir mirtingumas didesnis mažų vaikų.
Objektyviam smurtinės kilmės traumų reikšmės įvertinimui pediatrijoje, tikslinga lyginti smurtinės ir atsitiktinės kilmės traumas. Atliktuose moksliniuose tyrimuose smurtinė trauma nuo atsitiktinės reikšmingai skyrėsi šiais rodikliais: vertinant pagal sužalojimo sunkumo skalę (angl. ISS -
injury severity score) smurtą patyrusių vaikų sužeidimai buvo sunkesni, vaikai buvo jaunesni,
atliktame tyrime, chirurginių intervencijų prireikė 42,6% smurtą patyrusiems pacientams, tarp kurių pačios dažniausios buvo ortopedinės operacijos [17]. J. Brent Roaten ir kt. atliktame tyrime smurtinę traumą patyrusiems pacientams dažniau buvo atlikta laparotomija ir neurochirurginės operacijos, tačiau ortopedinių intervencijų dažnumas tarp smurtinę ir nesmurtinę traumas patyrusių vaikų nesiskyrė [14]. Lietuvių autorių duomenų apie atliktų chirurginių intervencijų dažnį ir tipą, smurtą patyrusiems vaikams, nepublikuota.
Šeimos gydytojams ir pediatrams svarbu žinoti smurtinės traumos ypatumus. J. Labanauskienė ir kt. 2010m. atliktame tyrime nustatė, jog smurtinėms traumoms būdinga: galvos smegenų traumos 39,8%, nosies kaulų lūžimai (48,5% visų kaulų lūžimų), penkto delnakaulio lūžimai (18,7% visų kaulų lūžimų), dauginiai kūno sumušimai 16,3% [6]. Įtariant smurtą naudinga įvertinti vaiko augimo kreives ir nustatyti augimo greitį, kuris gali būti sulėtėjęs dėl nepriežiūros [7,11]. Būdingiausias smurto požymis – nubrozdinimai [13,15]. Alison Mary Kemp ir kt. 2014m. retrospektyviame 519 traumas patyrusių vaikų imties tyrime nustatė, jog smurtinę traumą patyrusiems vaikams nubrozdinimai buvo dažnesni (89,4%) ir buvo pažeista daugiau vietų nei atsitiktinę traumą patyrusiems vaikams (69,9%) [18]. Atsitiktinėms traumoms būdingi nubrozdinimai kaulų išsikišimų vietose - alkūnės, keliai, klubai, smakras, kakta, smurtinės kilmės nubrozdinimų dažniausios lokalizacijos - veidas, ausys, kaklas, liemuo, genitalijos, sėdmenys, vidinės šlaunų pusės [15,18–20]. Dauguma autorių siūlo naudotis TEN4 formule: jei vaikui ≤ 4m. ir randami nubrozdinimai T – liemens (angl. torso), E - ausų (angl. ears) ar N - kaklo (angl. neck) srityse arba kūdikiui ≤ 4mėn. ir randami nubrozdinimai bet kurioje kūno vietoje, įtarti fizinį smurtą [15,21,22]. 2010m. atliktas tyrimas, kuriuo nustatyta, kad TEN4 taisyklės jautrumas, įtariant smurtą, yra 97%, specifiškumas 84% [22].
abipusiai, bei priekiniai šonkaulių lūžiai yra dažnesni nei šoniniai smurto atvejais, o rizika, kad vaikas patyrė fizinį smurtą, esant šonkaulių lūžiams, yra 7 iš 10 [29]. Blake Bulloch ir kt. 2000m. atliktame tyrime nustatė, jog 82% vaikų, tirtų dėl šonkaulių lūžių buvo smurto aukos [30]. S Maguire ir kt. nustatė, kad esant šonkaulių lūžiams smurto tikimybė yra 73% [28]. Rekomenduojama įtariant šonkaulių lūžimus atlikti ne tik tiesinę, bet ir įstrižinę krūtinės ląstos rentgenogramas [21,24,25]. Pagal autorės Emily L. Larimer ir kt. atliktą retrospektyvinį 267 vaikų, patyrusių fizinę smurtinę traumą, tyrimą, 81% vaikų, šonkaulių lūžiai buvo asocijuoti su abdominaline trauma [17]. Taip pat J. Brent Roaten su kolegomis, nustatė, kad smurtinės abdominalinės traumos dažniausiai buvo susijusios su krūtinės ląstos pažeidimais: šonkaulių ir raktikaulio lūžiais [23]. Abdominalinė trauma yra antra po galvos traumos dažniausia smurtinės traumos mirties priežastis [15,31]. S.A. Maguire ir kt. atliktame tyrime vaikų, patyrusių smurtinę abdominalinę traumą mirštamumas buvo 53%, o patyrusių tokią pačią atsitiktinę traumą - 21% [32]. Pagal Wendy Gwirtzman Lanea ir kt. atliktą tyrimą, 25% visų abdominalinių traumų jaunesniems nei 1m. vaikams, buvo smurtinės kilmės [33]. Dauguma autorių dažniausius smurtinės abdominalinės traumos sužeidimus nurodo šias parenchiminių organų traumas: kepenų ir blužnies plyšimą, kasos, inkstų bei žarnų sužeidimus, ypač dvylikapirštės žarnos. Esant dvylikapirštės žarnos sužeidimams mažiems vaikams visada reikia įtarti smurtą [13,32]. Taip pat smurtinę traumą patyrusiems vaikams dažniau pažeidžiami tuščiaviduriai organai, jiems dažniau prireikia laparoskopinės intervencijos nei atsitiktinės traumos metu [14]. Svarbu žinoti, kad smurtinė abdominalinė trauma dažnai pasireiškia nespecifiniais simptomais ir dažnai nebūna pilvo sienos nubrozdinimų [26,32,34]. Todėl įtariant pilvo traumą tačiau nesant akivaizdžių simptomų, tikslinga tirti kepenų transaminazes - ALT (alaninaminotransferazė), AST (aspartataminotransferazė), o esant jų reikšmėms >80U/l, toliau tirti vaizdiniais tyrimais - kompiuterine tomografija. Kepenų transaminazių tyrimo jautrumas smurtinės abdominalinės traumos metu yra 84%, o specifiškumas 83% [31]. Melissa A. Hilmes ir kt. atliktame tyrime, nustatyta, kad visų vaikų, kurių kompiuterinės tomografijos tyrime (KT) matėsi kepenų ar kasos pažeidimai, buvo padidėjusios kepenų ir kasos fermentų reikšmės, nors 30,4% su padidėjusiomis transaminazių ir 28,6% vaikų su padidėjusiomis amilazės reikšmėmis, kepenų ar kasos sužeidimai KT nebuvo nustatyti. Išvadoje autorė padidėjusią transaminazių ir amilazės fermentų koncentraciją kraujo serume siūlo traktuoti kaip indikaciją tolesniam pilvo organų tyrimui [34].
pasižymi didesniu mirtingumu bei ISS balu, nei atsitiktinės traumos metu [14,42,43]. Vaikų, patyrusių smurtinę galvos traumą mirties tikimybė 5 kartus didesnė, nei patyrusių atsitiktinę galvos traumą [44]. Lietuvių autorių duomenimis, smurtinių traumų metu dažniausiai buvo sužeidžiama galva 62%, tarp jų 52% galvos smegenų sukrėtimas, 4,5% kaukolės kaulų lūžimai, 3,5% galvos smegenų sumušimas, intrakranijinės kraujosruvos. Atsitiktinių traumų galvos smegenų sumušimai buvo retesni ir lengvesni [10]. Henry W. Ortega su kt. atliktame tyrime lygino mirtis nuo smurtinės ir atsitiktinės traumos ir nustatė, kad 82% smurtą patyrusiems vaikams buvo subdurinė hematoma, 50% rastos tinklainės hemoragijos, atitinkamai atsitiktinės traumos metu subdurinė hematoma rasta 7,2% nukentėjusių, o tinklainės hemoragijų nenustatyta. Subdurinė hematoma padidina mirštamumo riziką [45]. Jonathan P. Roach ir kt. atliktame tyrime palygino smurtinės ir atsitiktinės galvos traumos sužeidimus ir nustatė, jog difuzinis aksonų pažeidimas buvo būdingas 14% patyrusiems smurtinę traumą ir 8% atsitiktinę galvos traumą, atitinkamai subdurinės hemoragijos dažnumas minėtose grupėse buvo 76% ir 23%. Atsitiktinei traumai labiau būdingos buvo epidurinės hemoragijos ir kaukolės lūžiai [42]. S. Maguire su kolegomis nustatė, kad jautriausiai smurtinę nuo atsitiktinės galvos traumos diferencijuoja šie klinikiniai požymiai: apnėja, kuri pasireiškia smurtiniais atvejais - 93% bei tinklainės hemoragijos - 71% [28]. Tinklainės hemoragijos yra pagrindinė akceleracinės - deceleracinės traumos manifestacija, pasireiškianti 85% vaikų [38,46]. Tinklainės hemoragijų dažnis atsitiktinių traumų metu nesiekia 3%, dažniausiai jų neaptinkama [38]. Matthieu Vinchon ir kt. atliktame tyrime nustatė, kad tinklainės hemoragijų buvimas pasižymi 75% jautrumu ir 93,2% specifiškumu [47]. Smurtinės galvos traumos sukeltos tinklainės hemoragijos dažniausiai būna abipusės, apima visus tinklainės sluoksnius, nusitęsia į periferiją, tuo tarpu atsitiktinės traumos sukeltos tinklainės hemoragijos dažniau būna vienpusės, dažniausiai lokalizuojasi aplink optinį diską ir užpakaliniame poliuje [39]. Vaikams, kuriems įtariama galvos trauma, rekomenduojama atlikti netiesioginę oftalmoskopiją per medikamentais išplėstą vyzdį [26,48]. Manoma, kad akių dugno tyrimas vaikams, patyrusiems smurtinę galvos traumą atliekamas nepakankamai, Gil Binenbaum ir kt. nustatė, kad 74% tinklainės hemoragijų smurtinę galvos traumą patyrusiems vaikams, buvo nustatyta klinikinių tyrimų metu ir 82% autopsijos metu [48]. Visiems vaikams, mirusiems nuo įtariamo smurto, autopsijos metu rekomenduojama ištirti akis [49].
pat įtrauktas AST, ALT fermentų tyrimas, o esant dvigubai padidėjusioms reikšmėms rekomenduojama pilvo organų kompiuterinė tomografija [15,50].
Shannon N. Acker ir kolegų tyrime nustatyta, kad mirštamumas nuo smurtinės galvos traumos siekia 19% ir tik 26% vaikų išvengia neurologinių pasekmių [36]. Smurtinės galvos traumos išeitys yra blogesnės, nei atsitiktinės traumos [51]. Jakob Matschke su kolegomis nurodo, kad 62-96% vaikų, patyrusių smurtinę galvos traumą lieką neįgalūs [52]. Karen M. Barlow ir kt., atliktame tyrime, kuriame 59 mėn. sekė 29 vaikus po smurtinės galvos traumos, nustatė, kad 68% vaikų turėjo sutrikimus, iš jų 36% buvo pilnai priklausomi, 16% turėjo vidutinio sunkumo sutrikimus ir 16% lengvus. Dažniausios neurologinės pasekmės: 60% motorikos, 64% kalbos, 54% elgesio, 48% regos sutrikimai, 20% epilepsija [53]. Lietuvoje atliktame tyrime, kuriame buvo vertinta galvos traumos baigtys pagal Glasgow baigčių skalę (GBS), gauti rezultatai rodo, jog išvykus iš stacionaro pusei vaikų nustatytos blogos traumos baigtys, o kitai pusei - geros. Po 6mėn. pakartojus vertinimą, geros baigtys buvo nustatytos 75,6%, o blogos - 24,4% pacientams [54]. GBS turi trūkumų, vertinant galvos traumos baigtis, nes 5 balai (geros traumos baigtys) neįvertina vaiko elgesio, atminties, mokymosi sugebėjimo sutrikimų [51].
Svarbiausia užduotis gydytojams - įtarti ir diagnozuoti smurtines traumas, tokiu būdu užkertant kelią tolimesniam vaiko žalojimui. Katherine J Deans ir kolegų atliktame retrospektyviniame kohortiniame tyrime, iš 1,361 smurtinę traumą patyrusių vaikų, 26% ji pasikartojo 1m. laikotarpyje, o 40% - 2m. laikotarpyje [39]. Svarbu atkreipti dėmėsį į galimo smurto rizikos faktorius: jaunas vaiko amžius, neišnešiotumas, neįgalumas ir ypatingieji poreikiai, įvaikinimas, vienišas tėvas ar motina, skurdas, daugiavaikė šeima, alkoholio arba narkotikų vartojimas šeimoje [10,15,26].
2. TYRIMO METODIKA
2.1 Tiriamoji imtis
Retrospektyvinis tyrimas atliktas LSMU KK VITS skyriuje analizuojant 2011 - 2015 metais gydytų vaikų medicininę dokumentacija - ligos istorijas. Remiantis literatūros duomenimis, pasirinktos ligos istorijos vaikų, kurių diagnozėje buvo: 1) galvos trauma 2) ilgųjų kaulų lūžiai 3) patvirtintas smurtas. Galvos trauma buvo pasirinkta kaip galimo smurto kriterijus, nes virš 60% visų galvos traumų priežasčių kūdikystėje yra fizinis smurtas [6], o kaulų lūžiai yra antras pagal dažnumą po nubrozdinimų fiziniui smurtui būdingas sužeidimas [13,22]. Patvirtinto smurto – lytinės prievartos, buvo 1 atvejis. Amžiaus grupė - vaikai iki 3m. buvo pasirinkta remiantis lietuvių autorių duomenimis, jog smurtinės traumos yra dažniausios ir sunkiausios vaikams iki 3m. amžiaus [8]. Tyrime planuota išanalizuoti 81 vaiko iki 3m. amžiaus ligos istoriją, 8 ligos istorijos negautos, išanalizuotos 73.
2.2 Smurtinės ir atsitiktinės traumos grupių sudarymas
Visą imtį sudarė 73 tiriamieji, iš kurių 22 – patyrė smurtinę traumą ir 51 – atsitiktinę. Atsitiktinės traumos grupę sudarė tiriamųjų ligos istorijos, kuriose traumos mechanizmas buvo aiškus. Smurtinė traumų grupė buvo sudaryta remiantis šiais duomenimis:
1. Įtariamas smurtas, registruotas socialinis įvykis.
2. Vaiką atlydėję asmenys nepaaiškino traumos aplinkybių, ligos anamnezėje gydytojo įrašas „neaiškios aplinkybės“.
3. Ligos anamnezėje nupasakotas traumos mechanizmas neatitinka ištyrimo metu diagnozuotų sužeidimų, pvz., „Trejų metų sesė užkrito ant kojos“- atlikus šlaunikaulio rentgenogramą rastas lužis, „Sesė trenkė kaladėle per galvą“- atlikus galvos smegenų kompiuterinę tomografiją - rasta subdurinė hematoma.
2.3 Duomenų analizė
Iš pacientų ligos istorijų buvo renkami šie duomenys: 1. Stacionarizavimo metai (2011-2015).
3. Traumos mechanizmas - pagal ligos istorijoje dokumentuotą anamnezę atvykimo metu. Atsitiktinės traumos grupėje išskirti trys pagrindiniai mechanizmai: kritimas iš aukščio, autoįvykis, aplinkos veiksniai (pvz., ant galvos užkrito televizorius).
4. Įvertintas smurtinę ir atsitiktinę traumą patyrusių vaikų būklės sunkumas pagal GKS apskaičiuotą greitosios medicininės pagalbos gydytojų ir PTS, įvertintą pacientą stacionarizavusio gydytojo atvykimo metu [55].
5. Palyginta smurtinės ir atsitiktinės traumų grupių gydymo stacionare bei VITS gydymo trukmė dienomis.
6. Traumos baigtis smurtinėje ir atsitiktinėje grupėse buvo vertinta dviejų išeičių atžvilgiu: išgyveno / mirė.
7. Liekamieji neurologiniai reiškiniai smurtą ir atsitiktinę traumą patyrusiems vaikams buvo vertinami pagal galutinę diagnozę pacientui išvykstant. Liekamuosius neurologinius reiškinius sudarė šios būklės: epilepsija, hidrocefalija, tetraparezė su ataksija.
8. Palygintas smurtinės ir atsitiktinės traumos atvejais atliktų chirurginių intervencijų dažnis bei rūšis. Buvo nustatytos ir analizuotos trys chirurginės intervencijos grupės: ortopedinės, neurochirurginės ir laparotominės.
9. Smurtinėje ir atsitiktinėje traumų grupėse remiantis literatūriniais šaltiniais, buvo palyginti šie smurtui būdingų sužeidimų dažniai bei rūšis: subdurinė hematoma, abipusės tinklainės kraujosruvos (požymiai, būdingi sukrėsto vaiko sindromui) [38–40], didelio specifiškumo lūžiai (klasikiniai metafizės lūžiai, užpakaliniai šonkaulių lūžiai, krūtinkaulio, mentės, slankstelių keterinių ataugų lūžiai), vidutinio specifiškumo (dauginiai lūžiai, skirtingų gijimo stadijų lūžiai, epifizės atsiskyrimas, slankstelių kūnų lūžiai ir įskilimai, pirštų lūžiai, kompleksiniai kaukolės lūžiai) ir mažo specifiškumo lūžiai: raktikaulio, ilgųjų kaulų, linijiniai kaukolės lūžiai [13,20–22,24].
10. Smurtinėje ir atsitiktinėje traumų grupėse palyginti šie rizikos faktoriai: šeimos sudėtis - pilna šeima (2 kartu gyvenantys tėvai), nepilna šeima (vienišas tėvas arba motina, vaikų namai), vaikas gimė: išnešiotas / neišnešiotas, vaikų skaičius šeimoje (mažavaikė šeima ≤ 2 vaikai, daugiavaikė šeima ≥ 3 vaikai) [10,15,25].
Duomenys tirti tik smurtinėje grupėje:
1. Smurtinių traumų atvykimo priežastis buvo suskirstyta į 2 grupes: dėl traumos, dėl kitų aplinkybių (traukuliai, peritonitas).
3. Ligos anamnezė: a) „neaiški“ - nurodyta apžiūrinčio gydytojo atvykimo metu, kai lydintis asmuo nepaaiškino traumos mechanizmo ir aplinkybių b) aiškus smurtas - vaiką atlydėjęs asmuo aiškiai nurodė smurto mechanizmą c) diagnozuotų sužeidimų sunkumas neatitiko nupasakoto mechanizmo.
4. Smurtui specifiškų sužeidimų pobūdis buvo analizuojamas norint nustatyti dažniausius pažeidimus smurtinėje grupėje: daugybinės kūno hematomos, nubrozdinimai atipinėse atsitiktinei traumai vietose - veidas, ausys, kaklas, liemuo, genitalijos, sėdmenys, vidinės šlaunų pusės, didelio, vidutinio, mažo specifiškumo lūžiai, seni lūžiai, subdurinė hematoma, lėtinė subdurinė hematoma, abipusės tinklainės kraujosruvos.
5. Ištyrimo protokolo atlikimas, įtariant smurtą. Buvo vertintas šių tyrimų atlikimas: neurologinis ištyrimas (neurologo ar neurochirurgo konsultacija), minimalus skeleto radiologinis ištyrimas (priekinę kiekvienos galūnės ir dubens bei priekinė ir šoninė krūtinės ir kaukolės rentgenogramos, pakitimus įvertinti mažiausiai dviejose projekcijose, įtariant sukrėsto vaiko sindromą - galvos smegenų kompiuterinę tomografiją arba magnetinį rezonansą), oftalmologo konsultacija, krešumo rodikliai (esant daugybinėms hematomoms) [6].
2.4 Statistinė analizė
Statistinis duomenų apdorojimas ir analizė atlikta duomenų kaupimo ir analizės statistiniu paketu SPSS 22.0 Aprašomojoje statistikoje kokybinių kintamųjų reikšmių skaitinės charakteristikos aprašytos procentais, kiekybinių - pateikiant vidurkį ir standartinį nuokrypį bei medianą, esant nenormaliam skirstiniui.
Smurtinės grupės imtis – 22 atvejai (< 30), todėl skirstinio normalumas netikrintas. Skirstiniams, kurie netenkino T kriterijaus reikalavimų: a) duomenys homogeniški b) duomenys pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį - buvo taikomas neparametrinis kriterijų testas, vidurkių skirtumai dviejose nepriklausomose grupėse lyginti taikant Mann Whitney U testą. Atsitiktinių traumų grupės imtis 51, skirstinio normalumas tikrintas naudojant Shapir-Wilk testą.
3. TYRIMŲ REZULTATAI IR APTARIMAS
3.1 Tiriamosios imties demografiniai rodikliai
3.1.1 lentelė. Smurtinės ir atsitiktinės traumos vaikų pasiskirstymas pagal amžių ir lytį
Charakteristikos Smurtinės traumos n=22
Atsitiktinės traumos
n=51 p - reikšmė
Amžius (mėnesiais) Vidurkis (SN) 10,4 (10,07) 16,0 (9,32)
< 0,01* Mediana (min-max) 5,5 (1,1-35,5) 16,6 (1,2-36,3)
Lytis n (%) Berniukai 16 (72,7) 32 (62,7) > 0,05
Mergaitės 6 (27,3) 19 (37,3)
*Skirtumas statistiškai reikšmingas, Mann-Whitney testas, reikšmingumo lygmuo α=0,05.
Bendra tyrimo imtis - 73 ligos istorijos, iš kurių 25 - mergaičių ir 48 berniukų. Nustatyta, kad berniukai patyrė daugiau visų traumų, nei mergaitės. Taip pat berniukai patyrė daugiau smurtinių (72,7%) nei atsitiktinių (62,7%) traumų. Lyties skirstinys imtyje yra normalus, tačiau reikšmingo skirtumo lyties atžvilgiu tarp tirtų grupių nerasta (p > 0,05), (3.1.1 lentelė).
Vaikų amžius atliekant analizę buvo sugrupuotas kas tris mėnesius, kad būtų galima įžvelgti tendencijas abejose grupėse ir jas palyginti Bendras amžiaus vidurkis visų 73 vaikų sudarė apie 431 d., (295.11), tai kiek daugiau nei 14 mėnesių amžiaus vaikai. Dažniausiai atsitiktines traumas patirdavo vaikai nuo 6 mėnesių iki 2 metų amžiaus, tuo tarpu daugiau nei pusė vaikų smurtines traumas patyrė iki 9 mėnesių. Smurtines traumas dažniau patyrė jaunesni vaikai, kurių vidutinis amžius buvo 10 mėnesių, o atsitiktines traumas patyrusių vaikų - 16 mėnesių. Gautas reikšmingas (p<0,01) amžiaus skirtumas tarp smurtinę bei atsitiktinę traumą patyrusių vaikų (3.1.1 lentelė).
Atliktame tyrime visoje traumas patyrusių vaikų imtyje didesnę dalį sudarė berniukai, kurie taip pat dažniau patyrė fizinį smurtą nei mergaitės, nors reikšmingai patikimų skirtumų tarp atsitiktinių bei smurtinių traumų grupių, lyties atžvilgiu nenustatyta. Tyrimuose, atliktuose Europoje, JAV ir Lietuvoje, nustatyta, kad berniukai patiria daugiau įvairios kilmės traumų, tarp jų ir smurtinių, palyginus su mergaitėmis [8,11,12,14]. Tirtose smurtinėje bei atsitiktinėje grupėse nustatyta reikšminga priklausomybė tarp amžiaus ir traumos tipo: smurtinę traumą dažniau patyrė jaunesni (vidurkis - 10mėn.), nei atsitiktinę (vidurkis - 16mėn.) traumą vaikai. Remiantis skirtingų autorių duomenimis, dažniausiai smurtą patiria vaikai iki 12 mėnesių, o kiti autoriai nurodo, jog smurtą patiriančių vaikų amžiaus vidurkis yra 12 mėnesių [12–14].
3.1.1 pav. Atsitiktinių traumų mechanizmai
Atsitiktinę traumą beveik pusė vaikų patyrė dėl kritimo iš įvairaus aukščio (46,6%), likusieji susižalojo autoįvykio metu arba dėl aplinkos veiksnių (pvz.: ant galvos užkrito televizorius), (3.1.1 paveikslas).
Visoje tyrimo imtyje buvo 1 mirties atvejis iš smurtinės traumos grupės.
3.2 Smurtinės traumos rizikos veiksniai
3.2.1 lentelė. Vaikų, patyrusių smurtines ir atsitiktines traumas šeimos sudėtis
Charakteristikos Smurtinės traumos n=22 Atsitiktinės traumos n=51 p - reikšmė Vaikų skaičius šeimoje n (%) Mažavaikė 19 (86,4) 47 (92,2) > 0,05 Daugiavaikė 3 (13,6) 4 (7,8)
Šeimos padėtis n (%) Nepilna 7 (31,8) 3 (5,9) < 0,03*
Pilna 15 (68,2) 48 (94,1)
*Skirtumas statistiškai reikšmingas, Mann-Whitney testas, reikšmingumo lygmuo α=0,05.
Daugiavaikėse šeimose smurtą vaikai patyrė dažniau 13,6%, nei atsitiktines traumas 7,8%, tačiau reikšmingos priklausomybės tarp traumos tipo ir šeimos sudėties, nenustatyta (p > 0,05).
3.2.1 pav. Gimusių išnešiotų ir neišnešiotų vaikų skaičius imtyje
4,1%
95,9%
Neišnešioti n=3 Išnešioti n=48
Smurtines traumas patyrusių vaikų imtyje buvo 3 neišnešioti gimę vaikai, tuo tarpu atsitiktinės traumos grupėje visi vaikai gimė išnešioti.
Remiantis literatūros duomenimis didesnė rizika patirti smurtą gresia vaikams iš nepilnos šeimos, daugiavaikės šeimos bei neišnešiotiems [10],[15],[26]. Šiame tyrime smurtą reikšmingai dažniau patyrė vaikai iš nepilnos šeimos. Daugiavaikėse šeimose smurtą vaikai patyrė dažniau 13,6%, nei atsitiktines traumas 7,8%, tačiau reikšmingos priklausomybės tarp traumos tipo ir šeimos sudėties, nenustatyta. Visoje 73 vaikų imtyje 3 vaikai gimė neišnešioti, visi jie atvyko dėl smurtinės traumos (4,1%).
3.3 Smurtinių ir atsitiktinių traumų palyginimas
3.3.1 lentelė. Traumą patyrusių vaikų pasiskirstymas pagal GKS
GKS Lengva būklė n (%) Vidutinė būklė n (%) Sunki būklė n (%) p - reikšmė Smurtinės traumos (n=22) 12 (54,5) 5 (22,7) 5 (22,7) > 0,05 Atsitiktinės traumos (n=51) 36 (70,6) 11 (21,6) 4 (7,8)
būklėje (22,7%), nors gauta priklausomybė populiacijoje statistiškai nepatikima (p > 0,05), (3.3.1 lentelė).
3.3.2 lentelė. Traumą patyrusių vaikų pasiskirstymas pagal PTS
PTS Pavojinga gyvybei, n (%) Galimai pavojinga gyvybei, n (%) Lengva n (%) p - reikšmė Smurtinės traumos (n=22) 6 (27,3) 10 (45,5) 6 (27,3) < 0,018* Atsitiktinės traumos (n=51) 3 (5,9) 21 (41,2) 27 (52,9)
*Skirtumas statistiškai reikšmingas, Mann-Whitney testas, reikšmingumo lygmuo α=0,05.
PTS buvo grupuojama į: mirtiną (<0), pavojingą gyvybei (0-5), galimai pavojinga gyvybei (6-8), lengvą (9-12). Mirtinos traumos pagal PTS imtyje nebuvo. Atsitiktinių traumų grupėje daugiausiai pasitaikė lengva (52,9%) bei galimai pavojinga gyvybei trauma (41,2%), o tarp smurtinę traumą patyrusių vaikų vyravo galimai pavojinga gyvybei trauma (45,5%) ir vienodu dažniu pavojinga gyvybei (27,3%) ir lengva (27,3%) trauma. Gauta reikšminga priklausomybė tarp traumos pobūdžio ir būklės sunkumo vertinant PTS (p < 0,018), (3.3.2 lentelė).
3.3.3 lentelė. Traumą patyrusių vaikų gydymo stacionare ir intensyvios terapijos skyriuje laikas
Charakteristikos Smurtinės traumos n=22 Atsitiktinės traumos n=51 p – reikšmė Gydymo stacionare laikas (dienos) Vidurkis (SN) 20,27 (23,43) 6,67 (9,12) <0,01* Mediana (min-max) 11,50 (1 - 80) 4 (0 - 48) Gydymo VITS laikas (dienos) Vidurkis (SN) 6,59 (14,15) 1,80 (2,77) <0,003* Mediana (min–max) 1,50 (1- 67) 1, 0 (1 - 17)
*Skirtumas statistiškai reikšmingas, Mann-Whitney testas, reikšmingumo lygmuo α=0,05.
3.3.4 lentelė. Vaikams, patyrusiems smurtinę ir atsitiktinę traumas, atliktų chirurginių intervencijų skaičius ir rūšis Charakteristikos Smurtinės traumos n=22 Atsitiktinės traumos n=51 p - reikšmė Chirurginių intervencijų skaičius n (%) 0 10 (45,5) 40 (78,4) <0,025* 1 10 (45,5) 9 (17,6) 2 1 (4,5) 2 (3,9) 3 1 (4,5) 0 (0,0) Chirurginių intervencijų rūšis n (%) Jokios 10 (19,6) 41 (80,4) <0,047* Neurochirurginė 6 (66,7) 3 (33,3) Ortopedinė 5 (45,5) 6 (54,5) Laparotominė 1 (100,0) 0 (0,0) Neurochirurginė ir laparotominė 0 (0,0) 1 (100,0)
*Skirtumas statistiškai reikšmingas, Mann-Whitney testas, reikšmingumo lygmuo α=0,05.
Didesnei daliai atsitiktinę traumą patyrusių vaikų dažniau neprireikė jokios chirurginės intervencijos 78,4% lyginant su smurtą patyrusiais vaikais - 45,5%. Gauta reikšminga priklausomybė tarp smurtinės traumos ir chirurginių intervencijų skaičiaus (p < 0,025). Įvertinus chirurginių intervencijų tipą traumą patyrusiems vaikams, nustatyta, kad patyrusiems smurtą dažniau buvo atlikta neurochirurginė operacija (smurtinė grupė - 66,7%, atsitiktinė - 33,3%), o patyrusiems atsitiktinę traumą – ortopedinė ( atsitiktinė grupė - 54,5%, smurtinė - 45,5%). 1 smurtą patyrusiam vaikui buvo atlikta laparotominė operacija, o dviejų tipų operacijos - neurochirurginė ir laparotominė atlikta 1 atsitiktinę traumą patyrusiam vaikui (3.3.4 lentelė).
3.3.5 lentelė. Liekamieji neurologiniai reiškiniai patyrus smurtinę ir atsitiktinę traumą
Charakteristikos Smurtinės traumos n=22 Atsitiktinės traumos n=51 p - reikšmė Neurologiniai reiškiniai n (%) Nebuvo 12 (57,1) 49 (96,1) < 0.001* Buvo 9 (42,9) 2 (3,9)
*skirtumas statistiškai reikšmingas, Mann-Whitney testas, reikšmingumo lygmuo α =0,05
atsitiktinės grupės), tetraparezė su ataksija (1 smurtą patyręs vaikas). Seksualinį smurtą patyręs vaikas nebuvo įtrauktas į šią duomenų analizę, tačiau kaip seksualinio smurto liekamasis reiškinys buvo diagnozuota šlapimo pūslės - tiesiosios žarnos fistulė. Smurtinėje grupėje po traumos neurologinį deficitą įgijo 42,9% vaikų, tuo tarpu atsitiktinėje grupėje - 3,9%. Nustatytas reikšmingas skirtumas tarp abiejų grupių (p < 0.001), (3.3.5 lentelė).
3.3.6 lentelė. Tipinių smurtui sužeidimų dažnis tarp smurtinę ir atsitiktinę traumą patyrusių vaikų
Tipinių sužeidimų charakteristikos
Smurtinės traumos n (%) Atsitiktinės traumos n (%) p – reikšmė
Tipinių sužeidimų nebuvo
4 (18,2) 28 (54,9)
< 0,001* Subdurinė hematoma
3 (13,6) 3 (5,9)
Didelio, vidutinio ir mažo specifiškumo lūžiai
6 (27,3) 19 (37,3)
Subdurinė hematoma ir bilateralinės tinklainės hemoragijos
5 (22,7) 0 (0,0)
Bilateralinės tinklainės hemoragijos ir didelio ar vidutinio specifiškumo lūžiai
2 (9,1) 0 (0,0)
Subdurinė hematoma ir didelio ar vidutinio specifiškumo lūžiai
1 (4,5) 1 (2,0)
Subdurinė hematoma ir bilateralinės tinklainės hemoragijos ir didelio ar vidutinio specifiškumo
lūžiai
1 (4,5%) 0 (0,0)
*skirtumas statistiškai reikšmingas, Mann-Whitney testas, reikšmingumo lygmuo α =0,05
Įvertintas tipinių smurtui sužeidimų dažnis smurtinę ir atsitiktinę traumą patyrusiems vaikams. Didesnei daliai atsitiktinę traumą patyrusių vaikų tipinių smurtui sužeidimų nestebėta 54,9%, o 37,3% buvo nustatyti didelio, vidutinio ir mažo specifiškumo lūžiai, tuo tarpu subdurinė hematoma pasitaikė 5,9% vaikų. Smurtą patyrusiems vaikams dažniausiai diagnozuoti didelio ir vidutinio specifiškumo kaulų lūžiai - 27,3%, subdurinė hematoma ir bilateralinės tinklainės hemoragijos - 22,7% bei šių sužeidimų deriniai. Gauta reikšminga priklausomybė tarp tipinių smurtui sužeidimų bei smurtinės ir atsitiktinės traumų (p < 0,001), (3.3.6 lentelė).
smurtą patyrusių vaikų - sunki. Būklę vertinant pagal PTS, gauta reikšminga priklausomybė tarp traumos tipo ir būklės sunkumo: smurtą patyrusių vaikų būklė buvo sunkesnė, nei atsitiktines traumas patyrusių vaikų (p < 0,018). Taip pat vaikai, patyrę smurtinę traumą buvo ilgiau gydyti stacionare (p < 0,01) bei VITS (p < 0,003), nei nukentėję nuo atsitiktinės traumos. Lietuvių autorės J. Labanauskienės ir kt. atliktame tyrime smurtinė trauma pagal PTS buvo sunkesnė nei atsitiktinė, o gydymo trukmė stacionare reikšmingai nesiskyrė, tuo tarpu užsienio autorių atliktuose tyrimuose, gydymas dėl smurto stacionare ir VITS buvo reikšmingai ilgesnis [7,12,17].
Tirtoje imtyje, smurtą patyrusiems vaikams reikšmingai dažniau prireikė chirurginių intervencijų, nei patyrusiems atsitiktinę traumą (p < 0,025). Nuo smurto nukentėjusiems vaikams dažniausiai buvo atliekama neurochirurginė intervencija, tuo tarpu atsitiktinės traumos gydymui dažniausiai taikyta ortopedinė. Laparotominės operacijos dažnis tarp smurtinės ir atsitiktinės traumų grupės nesiskyrė (atlikta 2 vaikams iš skirtingų traumų grupių). Autoriaus David C. Chang ir kolegų atliktame tyrime dažniausiai nuo smurto nukentėjusiems vaikams buvo atlikta neurochirurginė (35,7%), ortopedinė (17,8%) bei laparotominė (13,3%) intervencija [12]. Emily L Larimer ir kt. atliktame tyrime, dažniausias chirurginės intervencijos tipas smurto atveju buvo ortopedinės operacijos [17]. J. Brent Roateen ir kt. tyrime smurtinę traumą patyrusiems pacientams dažniausiai buvo atliekama neurochirurginė bei laparotominė operacija, tuo tarpu ortopedinių operacijų dažnis tarp smurtinės ir atsitiktinės traumų nesiskyrė [14].
Liekamieji neurologiniai reiškiniai reikšmingai dažniau buvo diagnozuoti smurtą nei atsitiktinę traumą patyrusiems vaikams (p < 0,001). Po smurtinės traumos neurologinį deficitą įgijo 42,9% vaikų, dažniausia stebėta epilepsija ir hidrocefalija. Literatūros duomenimis neurologinės pasekmės po smurtinės traumos pasireiškia 73% vaikams, o 62 - 96% vaikų lieka neįgalūs [36,52].
3.4 Smurtinės traumos ypatumai
3.4.1. pav. Dėl smurto gydytų vaikų atvykimo priežastis
77,30 % 22,70 % Dėl traumos (n=17) Kitos aplinkybės (n=5)
Smurtinę traumą patyrusių vaikų grupėje buvo analizuota atvykimo priežastis. Iš 22 tyrinėjamų smurtinių traumų atvejų buvo sudarytos dvi atvykimo į gydymo įstaigą priežasčių grupės – dėl traumos ir dėl kitų aplinkybių. Dauguma vaikų atvyko dėl traumos 77,3%, kita dalis - 22,7%, dėl kitų priežasčių: dėl traukulių (2 vaikai), springimo (1 vaikas), dusulio (1 vaikas), pilvo skausmo (1 vaikas), (3.4.1 paveikslas).
3.4.2. pav.Dėl smurto gydytų vaikų nepriežiūros požymiai
Iš 22 smurtinių traumų atvejų, 4 – iems vaikams atvykus į ligoninę buvo pastebėti nepriežiūros požymiai - iššutimai kirkšnių srityse, higienos trūkumas, kacheksija. Tai sudarė 18,2% visų tiriamųjų. Likusiems 18 vaikų panašių požymių nustatyta nebuvo (3.4.2 paveikslas).
3.4.3 pav. Smurtą patyrusių vaikų anamnezė 72,70% 4,50% 22,70% Neaiški (n=16) Aiškus smurtas (n=1) Sužeidimai neatitinka anamnezės (n=5)
Smurtą patyrusių vaikų tėvai dažniausiai negalėjo tiksliai paaiškinti traumos mechanizmo ir tai sudarė 72,7% smurtinės grupės imties. 5 vaikams buvo diagnozuoti sužeidimai sunkumu neatitinkantys nupasakoto traumos mechanizmo, pasitaikė 1 aiškaus smurto atvejis, kuomet vaiką sumušė girtas tėvas (3.4.3 paveikslas).
3.4.1 lentelė. Tipiniai sužeidimai, nustatyti smurtą patyrusiems vaikams
Tipiniai sužeidimai n
Daugybinės hematomos kūne 2
Lūžiai Didelio specifiškumo 2
Mažo specifiškumo 3
Lėtinė subdurinė hematoma 1
Nubrozdinimai atipinėse atsitiktinei traumai vietose, subdurinė hematoma, abipusės tinklainių
kraujosrūvos 1
Daugybinės hematomos kūne, subdurinė hematoma, abipusės tinklainių kraujosruvos, lėtinės
subdurinės hematomos 1
Daugybinės hematomos kūne, nubrozdinimai atipinėse atsitiktinei traumai vietose 1 Daugybinės hematomos kūne, subdurinė hematoma, abipusės tinklainės kraujosrūvos 1
Daugybinės hematomos kūne Didelio specifiškumo lūžiai 1
Mažo specifiškumo lūžiai 1
Daugybinės hematomos kūne, nubrozdinimai atipinėse atsitiktinei traumai vietose, mažo
specifiškumo lūžiai, subdurinė hematoma 1
Daugybinės hematomos kūne, didelio ir mažo specifiškumo lūžiai, seni lūžiai abipusės
tinklainės kraujosruvos, lėtinė subdurinė hematoma 1
Daugybinės hematomos kūne, abipusės tinklainių kraujosrūvos 2
Daugybinės hematomos kūne, nubrozdinimai atipinėse atsitiktinei traumai vietose, didelio,
vidutinio, mažo specifiškumo lūžiai 1
Smurtinėje grupėje įvertini smurtui būdingi sužeidimai bei jų dažniai. Vienam seksualinį smurtą patyrusiam vaikui fiziniui smurtui būdingų sužeidimų nenustatyta, tačiau rasti seksualiniui smurtui būdingi požymiai: analinės įplėšos, tiesiosios žarnos plyšimas. Dažniausiai pasitaikė įvairios sužeidimų kombinacijos, tačiau 2 vaikams nustatytos tik daugybinės hematomos kūne (ant smakro, paakiuose, kaktoje, skruostuose, galvoje, smilkinių srityse, po šonkaulių lanku, epigastriumo srityje, ant sedmėnų, blauzdos, peties, dilbio), 5 vaikams buvo diagnozuoti tik lūžiai: 2 iš jų - didelio, 3 - mažo specifiškumo. Buvo diagnozuoti šie smurtui būdingi kaulų lūžiai: šlaunikaulio diafizės lūžis (n=3), šlaunikaulio distalinio galo lūžis (n=1), žastikaulio spiralinis metafizės lūžis (n=2), priekiniai šonkaulių (II, IV, V) lūžiai (n=1), stipinkaulio, blauzdikaulio ir šeivikaulio distalinės metafizės lūžiai (n=2), II-III-IV delnakaulių lūžiai (n=1), raktikaulio vidurinio trečdalio lūžis (n=1), kaukolės kaulų: smilkinkaulio, pakauškaulio, parietalinio, kaukolės pagrindo (n=5). Kartu su kitais sužeidimais daugybinės hematomos kūne visoje imtyje buvo nustatytos 11 vaikų (50%), o įvairūs lūžiai - 13 (59%). Deriniuose su kitais sužeidimais 8 vaikams diagnozuotos abipusės tinklainės hemoragijos, 6 – suburinė hematoma, 4 - nubrozdinimai atipinėse atsitiktinei traumai vietose (ant ausies spenelio, ant smakro, pilvo ir krūtinės srityse), 3 - lėtinė subdurinė hematoma, 1- rasti seni lūžiai (3.4.1 lentelė).
3.4.2 lentelė. Smurtą patyrusių vaikų ištyrimo protokolo atlikimas
Charakteristikos Smurtinė grupė n (%) p - reikšmė
Neurologinis ištyrimas Neatliktas 1 (4,5%) < 0,001*
Atliktas 21 (95,5)
Oftalmologini ištyrimas Neatliktas 3 (13,6) < 0,001*
Atliktas 19 (86,4)
Radiologinis ištyrimas Pilnas 13 (59,1) < 0,003*
Nepilnas 9 (40,9)
Krešumo rodiklių tyrimas
Neatlikta 4 (18,2) < 0,004*
Atlikta 13 (59,1)
Nebuvo indikacijų 5 (22,7)
Vienoje lentelėje pateikiami gydymo protokolui priklausantys tyrimai – neurologinis ištyrimas, oftalmologo konsultacija, krešumo rodiklių nustatymas bei radiologinis skeleto ištyrimas. Iš 22 – jų atvejų tik vienam vaikui nebuvo atliktas neurologinis tyrimas. Oftalmologo koncultacija buvo suteikta 19 vaikų (86,4 %), krešumo rodiklių nustatymas atliktas 13 vaikų (59,1%). Prie krešumo rodiklių taip pat išskirti 5 atvejai, kurių metu atlikti šio tyrimo nebuvo pagrindinės indikacijos – daugybinių kūno hematomų. Pilnas pagal smurto ištyrimo rekomendacijas radiologinis skeleto ištyrimas (priekinė kiekvienos galūnės ir dubens bei priekinė ir šoninę krūtinės ir kaukolės rentgenogramos, pakitimai įvertinti mažiausiai dviejose projekcijose), atliktas 13 vaikų (59,1%.), o likusiems 9 (40,9 %) atliktas nepilnas ištyrimas (3.4.2 lentelė).
Dažniausiai, smurtą patyrusių vaikų atvykimo į ligoninę priežastis buvo trauma ( 17 vaikų), tačiau 5 smurtą patyrę vaikai atvyko ne dėl tiesioginės traumos priežasties, bet dėl traukulių (2 vaikai), springimo (1 vaikas), dusulio (1 vaikas), pilvo skausmo (1 vaikas). Ligos anamnezės duomenys smurto atveju dažniausiai buvo neaiškūs, tėvai negalėjo tiksliai nupasakoti traumos aplinkybių. 5-iems vaikams diagnozuoti sužeidimai, neatitinkantys nupasakoto traumos mechanizmo, pvz.: 3,6mėn. mergaitė atvežta dėl kvėpavimo sustojimo, kuris pasak tėvų, įvyko mergaitei užspringus pienu. Atlikus ištyrimą diagnozuota subdurinė ir subarachnoidinė hemoragijos, abipusės tinklainių kraujosrūvos, epilepsija. Aiškaus smurto atvejis buvo 1, kuomet nukentėjusio mama nurodė, jog vaiką sumušė girtas tėvas. T. Hinds ir kolegų atliktame tyrime nustatyta, jog smurtą patyrusių vaikų ligos anamnezėje tėvai dažniausiai nemini traumos arba traumos mechanizmas neatitinka sužeidimų sunkumo [44], o kiti mokslininkai nustatė, kad ligos anamnezė nepateikiama arba yra neaiški 88,9proc. smurto atvejų [50].
Vaiko nepriežiūros požymių, dokumentuotų ligos istorijoje dažniausiai nebuvo, tačiau 4 smurtą patyrusiems vaikams stebėti iššutimai kirkšnyse, higienos trūkumas, kacheksija. 1 atvejis apie nepriežiūros požymius buvo aprašytas vaiką stacionarizavusio gydytojo, kiti 3 – slaugytojų. Autorės A. Lanzebatt ir kt. atliktame tyrime nustatyta, jog dažniausiai smurtą pastebi, dokumentuoja ir apie jį praneša slaugytojos, palyginus su gydytojais ir dantistais [56].
diagnozuoti dažniausiai. Tinklainės abipusės hemoragijos dažniausiai buvo nustatytos derinyje su subdurine hematoma (n=6). 3 smurtą patyrusiems vaikams buvo nustatyti šlaunikaulio diafizės lūžiai, 1 - distalinio šlaunikaulio galo lūžis. Autoriaus Keith Baldwin ir kt. atliktame tyrime, smurtinei traumai buvo būdingi šlaunikaulio distalinio galo lūžiai, atsitiktinei - šlaunikaulio diafizės [58]. Diagnozuoti smurtui būdingi spiraliniai žastikaulio, šeivikaulio ir blauzdikaulio metafizės lūžiai. Taip diagnozuoti priekiniai šonkaulių (II,III,IV) lūžiai, kurie kaip smurto požymis minimi ir Alison M. Kemp moksliniame straipsnyje [29].
Nustatyta, kad didžioji dalis vaikų buvo ištirti laikantis smurto ištyrimo rekomendacijų: neurologinis ištyrimas atliktas 95,5%, oftalmologinis - 86,4%, pilnas radiologinis (priekinė kiekvienos galūnės ir dubens bei priekinė ir šoninę krūtinės ir kaukolės rentgenogramos, pakitimai įvertinti mažiausiai dviejose projekcijose), - 59,1%, nepilnas radiologinis ištyrimas - 40,9%, krešumo rodiklių tyrimas atliktas - 59,1%. Atlikus pilną radiologinį ištyrimą, vienam vaikui buvo rasti netikėti dauginiai šonkaulių priekinių galų lūžiai (II, IV, V) dešinio raktikaulio vidurinio trečdalio lūžis bei senas lūžis – kaulinis rumbas dešinio šlaunikaulio diafizės viduriniame trečdalyje. Taip pat atlikus galvos smegenų kompiuterinę tomografiją, 3 vaikams buvo diagnozuotos lėtinės subdurinės hematomos.
3.5 Rezultatų apibendrinimas
Gauti atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad smurtinė trauma yra reikšmingai sunkesnė ir jos prognozė yra blogesnė už atsitiktinės, nes smurtą patyrė jaunesni vaikai, jų būklė vertinant PTS buvo sunkesnė, dažniau prireikė chirurginių intervencijų bei dažniau diagnozuoti liekamieji neurologiniai reiškiniai. Diferencijuoti smurtinę traumą nuo atsitiktinės pagal kaulų lūžių tipą gali būti keblu: gautuose rezultatuose smurtui būdingi mažo ir vidutinio specifiškumo lūžiai dažniau diagnozuoti atsitiktinės traumos metu. Pagrindinis sužeidimas analizuotoje imtyje diagnozuotas tik smurtinei traumai – abipusių tinklainės hemoragijų ir subdurinės hematomos derinys, būdingas sukrėsto vaiko sindromui.
Išanalizavus smurtines traumas, nustatytas reikšmingas socialinis rizikos veiksnys: nepilnos sudėties šeima. Taip pat įtariant smurtą svarbu atsižvelgti į nupasakotą traumos mechanizmą vertinant jo atitikimą su diagnozuotų sužeidimų sunkumu bei atkreipti dėmesį į neaiškią ligos anamnezę kaip ir į dažniausią – daugybinės hematomos bei specifiškiausią – nubrozdinimai atipinėse atsitiktinei traumai kūno vietose, smurto požymį. Laikantis smurto ištyrimo rekomendacijų ne tik nustatomi pagrindiniai būdingi ūmūs sužalojimai, bet ir lėtiniai - lėtinė subdurinė hematoma arba gyjantys - kaulinis rumbas.
5. IŠVADOS
1. Tirtoje imtyje smurtinių ir atsitiktinių traumų daugiau patyrė berniukai, nei mergaitės, tačiau reikšmingo skirtumo lyties atžvilgiu tarp grupių nenustatyta (p > 0,05). Jaunesni vaikai dažniau patyrė smurtines, nei atsitiktines traumas (p < 0,01*).
2. Smurtinės traumos reikšmingai dažniau pasitaikė nepilnose, o atsitiktinės - pilnose šeimose (p < 0,03*). Asmenų skaičius šeimoje (mažavaikė / daugiavaikė) tarp smurtą ir atsitiktines traumas patyrusių tiriamųjų reikšmingos priklausomybės neturėjo (p > 0,05). Visi imtyje buvę neišnešioti vaikai patyrė smurtines traumas (n=3, 4,1%) .
3. Vaikų, patyrusių smurtą, atvykimo metu būklė įvertinus PTS buvo reikšmingai sunkesnė, nei atsitiktinę traumą patyrusių vaikų (p < 0,018*), būklės sunkumas pagal GKS tarp abiejų grupių reikšmingai nesiskyrė (p > 0,05). Smurtą patyrusių vaikų gydymo laikas ligoninėje buvo reikšmingai ilgesnis, nei atsitiktinę traumą patyrusių vaikų (stacionare p < 0,01*, VITS <0,003*).
4. Smurtą patyrusiems vaikams reikšmingai dažniau buvo taikoma chirurginė intervencija, nei patyrusiems atsitiktinę traumą (p < 0,025*). Dėl smurto nukentėjusiems vaikams dažniau atlikta neurochirurginė intervencija, dėl atsitiktinės traumos - ortopedinė (p < 0,047*). Smurtą patyrusiems vaikams reikšmingai dažniau diagnozuoti liekamieji neurologiniai reiškiniai, nei vaikams, patyrusiems atsitiktinę traumą (p < 0,001*). Visi smurtui specifiški sužeidimai reikšmingai dažniau pasitaikė smurtinėje tiriamųjų grupėje (p < 0,001*).
5. Dažniausia smurtą patyrusių vaikų atvykimo į ligoninę priežastis buvo trauma - 77,3 %. Nepriežiūros požymiai pastebėti 18,2% vaikų. Dažniausiai dėl smurto atvykusių vaikų ligos anamnezė buvo neaiški - 72,7%. Visoje tiriamųjų imtyje buvo vienas aiškaus smurto atvejis. 6. Smurtą patyrusiems vaikams dažniausiai buvo diagnozuotos daugybinės kūno hematomos
(50%) ir įvairūs kaulų lūžiai (59%), iš kurių dažniausiai pasitaikė kaukolės kaulų, šlaunikaulio diafizės bei žastikaulio metafizės lūžiai. Abipusės tinklainės kraujosruvos dažniausiai diagnozuotos kartu su subdurine hematoma.
7. Didžioji smurtą patyrusių vaikų dalis buvo ištirta laikantis smurto ištyrimo rekomendacijų: neurologinis ištyrimas atliktas 95,5%, oftalmologinis - 86,4%, pilnas radiologinis - 59,1%, nepilnas radiologinis - 40,9%, krešumo rodiklių tyrimas atliktas - 59,1%.
6. LITERATŪROS ŠALTINIAI
1. Sari N, Buyukunal SNC. A study of the history of child abusePediatr Surg Int. 1991;6(6):401– 6.
2. Lascaratos J, Poulakou-Rebelakou E. Child sexual abuse: Historical cases in the Byzantine Empire (324-1453 A.D.)Child Abus Negl. 2000;24(8):1085–90.
3. The Maltreatment of Children from a Historical Perspective:1–20. 4. The_Battered_Child_Syndrome.pdf
5. Nacionalini P, Europoje B. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija Parengta Nacionalinių veiksmų vaikų tyčinių sužalojimų srityje ataskaita2016;1–10.
6. Smurto prieš vaikus diagnostikos metodinės rekomendacijos 7. Chirurgija L. Vaikø smurtiniø traumø ypatumai2007;9942:161–8.
8. Surgery L. Vaikų smurtinės traumos : mechanizmas ir pobūdis2010;9942:215–21. 9. Siaurusaitis B. VAIKŲ SMURTINIŲ TRAUMŲ APLINKYBĖS IR2009;4(47):108–14. 10. LIETUVOS VAIKAI CHILDREN IN LITHUANIA Vilnius 20082008;
11. Oms. European report on preventing child maltreatment European report on preventing child maltreatment2013;128. Available from:
http://www.euro.who.int/en/publications/abstracts/european-report-on-preventing-child-maltreatment
12. Chang DC, Knight V, Ziegfeld S, Haider A, Warfield D, Paidas C. The Tip of the Iceberg for Child Abuse: The Critical Roles of the Pediatric Trauma Service and its RegistryJ Trauma Inj Infect Crit Care [Internet]. 2004;57(6):1189–98. Available from:
http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00005373-200412000-00008
13. Naik-Mathuria B, Akinkuotu A, Wesson D. Role of the surgeon in non-accidental traumaPediatr Surg Int [Internet]. Springer Berlin Heidelberg; 2015;31(7):605–10. Available from:
http://link.springer.com/10.1007/s00383-015-3688-x
14. Roaten JB, Partrick D a., Nydam TL, Bensard DD, Hendrickson RJ, Sirotnak AP, et al.
Nonaccidental trauma is a major cause of morbidity and mortality among patients at a regional level 1 pediatric trauma centerJ Pediatr Surg [Internet]. 2006;41(12):2013–5. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S002234680600594X
15. Christian CW. The Evaluation of Suspected Child Physical AbusePediatrics [Internet]. 2015;135(5):e1337–54. Available from:
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/doi/10.1542/peds.2015-0356
Interventions2014;(April):1–7. Available from:
http://www.childwelfare.gov/pubs/factsheets/fatality.cfm
17. Larimer EL, Fallon SC, Westfall J, Frost M, Wesson DE, Naik-Mathuria BJ. The importance of surgeon involvement in the evaluation of non-accidental trauma patientsJ Pediatr Surg
[Internet]. Elsevier Inc.; 2013;48(6):1357–62. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0022346813002972
18. Kemp a. M, Maguire S a., Nuttall D, Collins P, Dunstan F. Bruising in children who are assessed for suspected physical abuseArch Dis Child [Internet]. 2014;99(2):108–13. Available from: http://adc.bmj.com/cgi/doi/10.1136/archdischild-2013-304339
19. Anderst JD, Carpenter SL, Abshire TC. Evaluation for bleeding disorders in suspected child abuse.Pediatrics [Internet]. 2013;131(4):e1314–22. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23530182
20. Pressel DM. Evaluation of physical abuse in childrenAm Fam Physician [Internet].
2000;61(10):3057–64. Available from: http://www.scopus.com/inward/record.url?eid=2-s2.0-0034657343&partnerID=tZOtx3y1
21. Kodner C, Wetherton A. Abuse in ChildrenAm Fam Physician [Internet]. 2013;88(10):669–75. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S0002-838X(13)60330-5
22. Pierce MC, Kaczor K, Aldridge S, O’Flynn J, Lorenz DJ. Bruising Characteristics Discriminating Physical Child Abuse From Accidental TraumaPediatrics [Internet]. 2010;125(1):67–74. Available from:
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/doi/10.1542/peds.2008-3632
23. Flaherty EG, Perez-Rossello JM, Levine M a., Hennrikus WL. Evaluating Children With Fractures for Child Physical AbusePediatrics [Internet]. 2014;133(2):e477–89. Available from: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/doi/10.1542/peds.2013-3793
24. Dwek JR. The Radiographic Approach to Child AbuseClin Orthop Relat Res [Internet]. 2011;469(3):776–89. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s11999-010-1414-5 25. Adamsbaum C, Méjean N, Merzoug V, Rey-Salmon C. How to explore and report children with
suspected non-accidental traumaPediatr Radiol [Internet]. 2010;40(6):932–8. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00247-010-1591-0
26. Kellogg ND. Evaluation of Suspected Child Physical AbusePediatrics [Internet]. 2007;119(6):1232–41. Available from:
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/doi/10.1542/peds.2007-0883
27. Statement P. Diagnostic Imaging of Child AbusePediatrics [Internet]. 2009;123(5):1430–5. Available from: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/doi/10.1542/peds.2009-0558
distinguish inflicted from non-inflicted brain injury? A systematic review.Arch Dis Child. 2009;94(11):860–7.
29. Kemp a. M, Dunstan F, Harrison S, Morris S, Mann M, Rolfe K, et al. Patterns of skeletal fractures in child abuse: systematic reviewBmj [Internet]. 2008;337(oct02 1):a1518–a1518. Available from: http://www.bmj.com/cgi/doi/10.1136/bmj.a1518
30. Bulloch B, Schubert CJ, Brophy PD, Johnson N, Reed MH, Shapiro R a. Cause and clinical characteristics of rib fractures in infants.Pediatrics [Internet]. 2000;105(4):E48. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10742369
31. Lindberg DM, Shapiro R a., Blood E a., Steiner RD, Berger RP. Utility of Hepatic
Transaminases in Children With Concern for AbusePediatrics [Internet]. 2013;131(2):268–75. Available from: http://pediatrics.aappublications.org/cgi/doi/10.1542/peds.2012-1952
32. Maguire S a., Upadhyaya M, Evans a., Mann MK, Haroon MM, Tempest V, et al. A systematic review of abusive visceral injuries in childhood—Their range and recognitionChild Abuse Negl [Internet]. Elsevier Ltd; 2013;37(7):430–45. Available from:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0145213412002542 33. Sambasivarao S V. NIH Public Access2013;18(9):1199–216.
34. Hilmes M a., Hernanz-Schulman M, Greeley CS, Piercey LM, Yu C, Kan JH. CT identification of abdominal injuries in abused pre-school-age childrenPediatr Radiol. 2011;41(5):643–51. 35. Lopes NRL, Eisenstein E, Williams LC a. Abusive head trauma in children: a literature reviewJ
Pediatr (Rio J) [Internet]. Sociedade Brasileira de Pediatria; 2013;89(5):426–33. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0021755713001289
36. Acker SN, Roach JP, Partrick D a., Karrer FM, Bensard DD, Sirotnak AP. Beyond morbidity and mortality: The social and legal outcomes of non-accidental traumaJ Pediatr Surg [Internet]. Elsevier Inc.; 2014;50(4):604–7. Available from:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022346814003790
37. Keenan HT, Runyan DK, Marshall SW, Nocera MA, Merten DF, Sinal SH. A population-based study of inflicted traumatic brain injury in young children.JAMA. 2003;290(5):621–6.
38. Wygnanski-Jaffe T, Morad Y, Levin A V. Pathology of retinal hemorrhage in abusive head trauma.Forensic Sci Med Pathol [Internet]. 2009;5(4):291–7. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20024631
39. Kemp AM. Abusive head trauma: recognition and the essential investigation.Arch Dis Child Educ Pract Ed [Internet]. 2011;96(6):202–8. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21954224
[Internet]. 2012;130(2):315–23. Available from:
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-1545
41. Mian M, Shah J, Dalpiaz A, Schwamb R, Miao Y, Warren K, et al. Shaken Baby Syndrome: A ReviewFetal Pediatr Pathol [Internet]. 2015;34(3):169–75. Available from:
http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/15513815.2014.999394
42. Roach JP, Acker SN, Bensard DD, Sirotnak AP, Karrer FM, Partrick D a. Head injury pattern in children can help differentiate accidental from non-accidental traumaPediatr Surg Int [Internet]. 2014;30(11):1103–6. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00383-014-3598-3 43. Adamo M a, Drazin D, Smith C, Waldman JB. Comparison of accidental and nonaccidental
traumatic brain injuries in infants and toddlers: demographics, neurosurgical interventions, and outcomes.J Neurosurg Pediatr. 2009;4(5):414–9.
44. Hinds T, Shalaby-Rana E, Jackson AM, Khademian Z. Aspects of Abuse: Abusive Head TraumaCurr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2015;45(3):71–9.
45. Ortega HW, Velden H Vander, Kreykes NS, Reid S. Childhood Death Attributable to Trauma: Is There a Difference Between Accidental and Abusive Fatal Injuries?J Emerg Med [Internet]. Elsevier Ltd; 2013;45(3):332–7. Available from:
http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0736467913003363
46. RETINAL HEMORRHAGE IN ABUSIVE HEAD TRAUMA: FINDING A COMMON LANGUAGE By Alex V. Levin MD MHSc, Jose A. Cordovez MD, Benjamin E. Leiby PhD, Edward Pequignot MS, and Anamika Tandon MD FRCSE2014;1–10.
47. Vinchon M, Defoort-Dhellemmes S, Desurmont M, Dhellemmes P. Accidental and
nonaccidental head injuries in infants: a prospective study.J Neurosurg. 2005;102(Pediatrics 4):380–4.
48. Binenbaum G, Forbes BJ. The eye in child abuse: Key points on retinal hemorrhages and abusive head trauma.Pediatr Radiol [Internet]. 2014;44 Suppl 4:571–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25501729
49. Case ME. Distinguishing accidental from inflicted head trauma at autopsyPediatr Radiol [Internet]. 2014;44(S4):632–40. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00247-014-3061-6
50. Society PT, Meeting A. Development of a systematic protocol to identify victims of non-accidental traumaPediatr Surg Int [Internet]. Springer Berlin Heidelberg; 2014;32(4):377–86. Available from: "http://dx.doi.org/10.1007/s00383-016-3863-8
51. Jayawant S, Parr J. Outcome following subdural haemorrhages in infancyArch Dis Child [Internet]. 2007;92(4):343–7. Available from:
52. Matschke J, Herrmann B, Sperhake J, Körber F, Bajanowski T, Glatzel M. Shaken baby syndrome: a common variant of non-accidental head injury in infants.Dtsch Arztebl Int. 2009;106(13):211–7.
53. Barlow KM. Late Neurologic and Cognitive Sequelae of Inflicted Traumatic Brain Injury in InfancyPediatrics [Internet]. 2005;116(2):e174–85. Available from:
http://pediatrics.aappublications.org/cgi/doi/10.1542/peds.2004-2739
54. Universitetas KM. Vaikų sunkios galvos smegenų traumos baigčių prognoziniai veiksniai2008; 55. Pamerneckas A, Adukauskiene D, Macas A. Daugine trauma: ligonio b??nkles ir lokaliu
suzalojimu vertinimas pagal traumu klasifikavimo sistemas.Medicina (Kaunas). 2002;38(7):685–94.
56. Lazenbatt A, Freeman R. Recognizing and reporting child physical abuse: A survey of primary healthcare professionalsJ Adv Nurs. 2006;56(3):227–36.
57. Sheets LK, Leach ME, Koszewski IJ, Lessmeier AM, Nugent M, Simpson P. Sentinel injuries in infants evaluated for child physical abusePediatrics [Internet]. 2013;131(4):701–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23478861
