LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS
FAKULTETAS VIDAUS LIGŲ KLINIKA
Šarūnas Andriekus
PACIENTŲ, SERGANČIŲ LĖTINIU ŠIRDIES NEPAKANKAMUMU,
FIZINIO PAJĖGUMO VERTINIMAS 6MINUČIŲ ĖJIMO TESTU
Medicinos studijų programa
Baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovė: doc. dr. Laima Jankauskienė
TURINYS
SANTRAUKA...3
PADĖKA...5
INTERESŲ KONFLIKTAS...5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...5
SANTRUMPOS...6
ĮVADAS...7
LITERATŪROS APŽVALGA...8
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI...11
TYRIMO METODIKA...12 TYRIMO REZULTATAI...13 REZULTATŲ APTARIMAS...19 IŠVADOS...21 LITERATŪROS SĄRAŠAS...23 PRIEDAI...26
SANTRAUKA
Darbo autorius: Šarūnas Andriekus.
Darbo pavadinimas: Pacientų sergančių Lėtiniu širdies nepakankamumu fizinio pajėgumo vertinimas
6minučių ėjimo testu.
Darbo tikslas: Įvertinti pacientų sergančių lėtiniu širdies nepakankamumu fizinį pajėgumą. Darbo uždaviniai: 1)Įvertinti pacientų fizinio pajėgumo sutrikimo lygį. 2)Įvertinti NT-proBNP
padidėjimo ir fizinio aktyvumo rodiklių koreliaciją. 3)Nustatyti ryšį tarp fizinio pajėgumo ir kairiojo skilvelio išmetimo frakcijos 4)Nustatytį ryšį tarp fizinio aktyvumo ir NYHA funkcinės klasės.
Tyrimo metodika: analizuotos 71 pacientų, kurie 2018 metais buvo gydomi Kauno klinikinės
ligoninės (KKL) kardiologijos skyriuje dėl lėtinio širdies nepakankamumo, ligos istorijos. Iš ligos istorijų išrinkti reikalingi duomenys buvo išanalizuoti naudojantis SPSS 24.0 paketu ir Microsoft Excel 2013 programomis. Pasirinktas reikšmingumo lygmuo p=0,05.
Rezultatai: . Tiriamųjų tarpe buvo 47vyrai (66.2 %) ir 24 moterys (33.8 %). Vidutinis pacientų
amžius 71,31 ± 11,72 metai (min 44 metai, max 91 metai).
Didžiausia pacientų dalis – 27(38%) priklauso III funkcinei klasei pagal NYHA klasifikaciją, 25 (35%) pacientai – IV funkcinei klasei, 19 (27%) pacientai – II funkcinei klasei. Tarp nagrinėtų pacientų
padidėjusi NT-proBNP reikšmė (laboratorijos norma iki 14,8pmol/l) nustatyta 63 (88,73%) pacientams. NT-proBNP vidurkis 421,15 ± 549,12 pmol/l (min rezultatas 12,0 pmol/l, max rezultatas – 4228,0 pmol/l). Vidutinis pacientų nueitas atstumas buvo 212,02±127,17m. Vidutinis pacientų KMI buvo 29,48±3,86%. Vidutinis pacientų amžius buvo 71,31±11,72metai.
Išvados:
Sumažėjusi kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (KSIF) (įvertinta širdies UG tyrimu <45%) nustatyta 56 (78,9%) pacientams, o išsaugota (≥45%) – 15 (21,1%) pacientams. Nenustatytas reikšmingas skirtumas (P>1) tarp NT-proBNP koncentracijos padidėjimo ir NYHA funkcinės klasės. Lyginant KS IF <45% pasiskirtymą tarp pacientų priskirtų skirtingoms NYHA funkcinėms klasėms, stebima silpnai teigiama koreliacija, tačiau nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp šių parametrų (p>0,05)
SUMMARY
Author: Šarūnas Andriekus.
Title: Evaluation of Physical capacity of Patients with Chronic Heart failure by 6-Minute Walk Test.
The aim of research: To evaluate physical insufficiency of patients with Chronic Heart Failure Research goals: 1)To evaluate physical capabilites of patients. 2)To evaluate NT-proBNP elevation and
physical capacity correlation. 3)To evaluate relationship between left ventricular ejection fraction and patients physical capacity 4)To evaluate physical acticity capability and NYHA functional class
Methods: There were analyzed 71 patients medical histories, all of those patients were treated in
Kaunas klinikinė ligoninė, during 2018 year. All of the patients were treated for chronic heart failure as one of their ilnesses. The required statistical information was acquired from medical documents and SPSS 24,0 and Microsoft Excel 2013 programs were used to make statistical calculations. Significance factor used were p=0.05
Results: There were 47male which represented(66.2%) and 24 females which represented (33.8%)
The average age of patients were 71,31 ± 11,72 years (min 44years and maximum 91 year)
The greatest part of patients 27(38%) represent NYHA III class. 25 (35%) NYHA IV class. 19 (27%) patients NYHA II class. Raised NT-proBNP (maximum normal value is at 14,8pmol/l) were diagnosed to 63 (88,73%) of patients. Average NT-proBNP value were at 421,15 ± 549,12 pmol/l. (min result 12,0 pmol/l, max result – 4228,0 pmol/l). Average distance walked by patients were 212,02±127,17m. Average BMI were 29,48±3,86%. Average patient age were 71,31±11,72years.
Conclusions:
Lower Left ventricle ejection fraction was LVEF,(<45%) was found for 56 (78,9%) patients , while the maintained for (≥45%) – 15 (21,1%)patients. There were no sufficient difference and correlation between the risen NT-proBNP value and NYHA functional class.While evaluating correlation between patients from different NYHA gruops and LVEF, there were slight correlation , but it wasnt statistically sufficient (p>0.05)
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo darbo vadovei Doc. dr. L. Jankauskienei už pagalbą rašant baigiamąjį magistro darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Baigiamasis magistro darbas atliktas, gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-129. Išdavimo data 2018-11-12.
SANTRUMPOS
AH – arterinė hipertenzija.
BNP – smegenų natriuretinis peptidas. IŠL – išeminė širdies liga.
KKL – Kauno klinikinė ligoninė.
KSIF – kairiojo skilvelio išmetimo frakcija. LŠN – lėtinis širdies nepakankamumas. MI – miokardo infarktas.
NYHA – New York Heart Association.( NŠA-Niujorko širdies asociacija) ŠN – širdies nepakankamumas.
ĮVADAS
Lėtinis širdies nepakankamumas, tai yra svarbus visuomenės sveikatos rūpestis. Tai yra klinikinis
sindromas, kurio metu pažeidžiamos visos organizmo sistemos, dėl širdies sutrikusio gebėjimo prisipildyti krauju diastolės metu arba išstumti kraują sistolės metu. Yra daug lėtinio širdies nepakankamumo
apibrėžimų, tačiau kolkas būtų sunku suformuluoti visiškai objektyvų LŠN apibrėžimą , nes nėra nustatytos ribinės širdies ar skilvelio disfunkcijos vertės: tėkmės, spaudimo dimensijų ar tūrio pokyčiai, kurie leistų patikimai diagnozuoti širdies nepakankamumą. Širdies nepakankamumas diagnozuojamas anamneze, atitinkamais tyrimais ir fiziniu ištyrimu. Dažniausi simptomai, kuriais pasireiškia LŠN yra dusulys, fizinio krūvio tolerancijos sumažėjimas ir kojų edemos. Šešių minučių ėjimo testas yra standartizuotas testas įvertinti funkcinį pacientų pajėgumą pacientams sergantiems įvairiomis patologijomis. 6 minučių ėjimo testas yra gerai toleruojamas ir taip pat gerai imituoja fizinį krūvį,
patiriamą pacientų kasdienėje veikloje. Šio tyrimo tikslas yra įvertinti pacientų fizinio pajėgumo sutrikimo lygį. Tuo pačiu metu stebint juos kartu su kitais klinikiniais ir laboratoriniais parametrais, tokiais kaip NT-proBNP ,kairiojo skilvelio funkcinė išmetimo frakcija ir įvertinti kaip 6minučių ėjimo testo metu nustatyta ŠN klasė koreliuoja su NYHA fukcinine klase.
LITERATŪROS APŽVALGA
Širdies nepakankamumas yra plačiai visuomenėje paplitęs klinikinis sindromas, kuris itin dažnai pasireiškia senyviems pacientams. Pirmieji klinikiniai simptomai dažniausiai yra nustatomi bendrosios praktikos gydytojų [1,2]. Nors tai ir yra dažnas ir svarbus sindromas, tačiau gydytojams vis dar kyla sunkumų tiksliai diagnozuojant ir vertinant ŠN, dažnai tai lemia tai, kad nepakankamai dažnai būna atliekami širdies ultragarsiniai tyrimai arba kraujo NT-proBNP tyrimai. ŠN yra dažniausiai vertinamas klinikiniais simptomais, kurių priežastis dažnai sunku diferencijuoti, todėl dažnai ir LŠN diagnozė gali būti netiksliai įvertinta [1]. Išskiriamas lėtinis ir ūminis širdies nepakankamumas. Lėtinis širdies nepakankamumas – tai yra klinikinis sindromas, kuris pasireiškia šiais simptomais ir požymiais: dusuliu, nuovargiu, fizinio krūvio netoleravimu, kojų tinimu, tachikardija, padidėjusiu spaudimu jungo venoje, kepenų padidėjimu, širdies ūžesiais [1,3]. Šiuos simptomus sukelia širdies struktūros ir/ar funkcijos sutrikimas, kuris sutrikdo skilvelių sugebėjimą prisipildyti krauju diastolės metu arba išstumti kraują iš širdies sistolės metu [1,2,5]. Svarbu anksti diagnozuoti širdies nepakankamumą, tam, kad būtų galima skirti ankstyvą gydymą ir būtų užkirstas kelias širdies nepakankamumo simptomų progresavimui [1]. Priežastys, kurios sukelia širdies nepakankamumą yra skirstomos į tris grupes: pirmąją grupę sudarantiems miokardo pažeidimams priskiriama – IŠL, miokardo toksinis pakenkimas (sunkiųjų metalų sukeltas toksinis poveikis arba medikamentinis), miokardo uždegiminis pakenkimas (autoimuninės kilmės, kuris yra nesusijęs su infekcija arba miokardo uždegimas tiesiogiai susijęs infekcija), navikinė miokardo infiltracija, įvairios kilmės metabolinės priežastys ir genetiškai nulemtas miokardo sutrikimas. Antroji ŠN priežasčių grupė, tai yra būklės, kurios sukelia nenormalų kraujo pritekėjimą į širdį, joms priskiriama hipertenzija, įgimti bei įgyti vožtuvų struktūriniai pakitimai, endomiokardo ir perikardito patologija, sepsis, anemija, tirotoksikozė, širdies perkrova tūriu (būdinga esant IFN). Trečiąją grupę priežasčių, galinčių nulemti LŠN, sudaro širdies ritmo sutrikimai, kuriems priskiriamos tiek bradikardijos tiek ir tachikardijos [2].
Išsivysčiusiose šalyse ŠN serga 1-2 % bendrosios populiacijos ir ≥10 % vyresnių nei 70 metų žmonių, sergamumo padidėjimas būdingas priklausomai nuo pacientų amžiaus [2]. Virš 15 mln. Europiečių serga čia liga, tačiau numatoma, jog iki 2030 m. sergamumas gali padidėti dar 25 % [6].
Širdies nepakankamumo klasifikacija
Funkcinė klasifikacija, su kuria grupuojami LŠN sergantys pacientai yra NYHA (New York Heart
Association) klasifikacija. Pasitelkus šią klasifikaciją LŠN sergantys pacientai yra suskirstomi į 4 klases
nesukelia jokių ŠN simptomų; II klasė – pacientai, kuriems įprastinio fizinio krūvio metu atsiranda silpnumas, dusulys, krūtinės skausmas, tačiau ramybėje tokie simptomai nepasireiškia; III klasė – ramybėje simptomai nepasireiškia, tačiau mažesnis nei įprastas fizinis aktyvumas jau sukelia ŠN simptomus; IV klasė – pacientai, kuriems dusulys, silpnumas ir kt. ŠN simptomai pasireiškia ramybėje, o bet koks fizinis krūvis provokuoja simptomų stiprėjimą [2].
NYHA klasifikacija nėra objektyvus metodas ŠN klasifikavimui, nes jis yra paremtas paciento nusiskundimais, todėl papildomai tikslinga naudoti ŠN klasifikavimo būdą, kuris remiasi kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos (KSIF) pokyčiais. Pasitelkus šį metodą LŠN yra klasifikuojamas į dvi grupes: LŠN su sumažėjusia KSIF ir LŠN su išsaugota KSIF [7, 8]. KSIF išsaugota yra laikoma tuomet, kai echokardiografiškai nustatoma KSIF ≥45% [9]
Širdies nepakankamumo diagnostikos metodai
Siekiant nustatyti ŠN, pirmiausia reikėtų vertinti ligos ir gyvenimo anamnezę, fizinio ištyrimo duomenimis ir elektrokardiogramą (EKG) atliktą ramybės metu. Svarbu atkreipti dėmesį į gretutines širdies ligas, į tai ar pacientas yra sirgęs MI, ar jam yra buvusi atlikta revaskuliarizacija, kiek metų pacientas serga AH, ar pacientas vartoja arba yra vartojęs diuretikų, kardiotoksiškų medikamentų, ar jam būdingas naktinio dusulio ar ortopnėjos pasireiškimas. Vertinant objektyvaus ištyrimo duomenis – tikslinga auskultuojant plaučius išklausyti ar nėra stazinių karkalų, auskultuojant širdį – įvertinti galimai girdimus ūžesius, kurie padėtų įvertinti vožtuvų funkcijos pakitimus, įvertinti širdies viršūnės trinksnį. Bendros apžiūros metu itin svarbu įvertinti ar yra kulkšnių edemos, ar juguliarinės venos nėra išsiplėtusios. Jei nustatomas bent vienas rodiklis yra nenormalus, tikslinga ištirti plazmos natriurezinių peptidų (NP) koncentraciją ( BNP – B natriuretinio peptido tyrimą, NT-pro BNP - N- terminalinio proBNP) ir tokiu būdu identifikuoti pacientus, kuriems tikslingas echokardiografinis tyrimas (echokardiografinis tyrimas indikuotinas tais atvejais, kai NP koncentracija kraujyje viršija diagnozės paneigimo slenkstį arba jų koncentracijos nustatyti nėra galimybės). Jei NT- pro BNP ≥125 pg/ml, BNP ≥ 35pg/ml tikslinga atlikti echokardiografiją. NP ištyrimas gali būti rekomenduojamas paneigti širdies nepakankamumo diagnozei, tačiau vien NP duomenų neužtenka ŠN diagnozavimui [2]. Jeigu atliktuose tyrymuose nestebima pakitimų, tikslinga manyti, kad ŠN diagnozė yra mažai tikėtina ir ŠN simptomus sukelia kita patologija. Tikslinga atlikti kitus tyrimus siekiant išsiaškinti šių simptomų priežastį.
Šešių minučių ėjimo testas
Šešių minučių ėjimo testas yra standartizuotas testas, kuris įvertina funkcinį pacientų pajėgumą. Tai patogus tyrimas, kuriam nereikia jokių specializuotų priemonių, dėl to jis yra plačiai prieinamas kiekvienoje gydymo istaigoje [16]. Manoma, kad 6MĖT yra gerai toleruojamas testas, kuris ganėtinai
gerai atspindi pacientų kasdienę veiklą ir fizinį pajėgumą. 6MĖT turi svarbią prognostinę vertę pacientams, sergantiems LŠN [13,15]. Klinikinių tyrimų metu buvo nustatyta, kad 6MĖT <300m, buvo susijęs su aukštesniu pacientų mirtingumu vienerių metų periode [13,14,17]. Taip pat 6MĖT, kuris buvo <468m, buvo susijęs su padažnėjusia pacientų hospitalizavimo būtinybe. Taigi 6MĖT tyrimas yra tikslingas ir rekomenduotinas vertinti pacientų fizinei būklei bei gydymo efektyvumo vertinimui. Nors 6MĖT testo patikimumas ir vertinamas teigiamai [11,12]. Tačiau išlieka ir tam tikrų netikslingumų atliekant šį tyrimą, vienas iš jų yra tas, kad atliekant testą antrą kartą, pacientų rezultatas buvo gerokai geresnis [10,19]. Manoma, kad toks 6MĖT tyrimo rezultato pagerėjimas susijęs su pacientų mokymusi atlikti testą. Kadangi 6MĖT testas vertina pacientų funkcinį pajėgumą, taigi ir testo rezultatui gali daryti itaką daugybė veiksnių, todėl itin svarbu ,kad atliekant šį testą būtų pildomas tikslus protokolas [16]. Šio tyrimo metu, testas buvo atliekamas KKL kardiologijos skyriuje 25metrų atrkarpoje, kuri buvo sugraduota po 5metrus, kurie buvo dar padalinti po vieną metrą. Pacientas nurodytą atkarpą eina pirmyn ir atgal 6 minutes. Tyrimas gali būti vertinamas gydymo efektyvumui vertinti, tuomet jis atliekamas gydymo pradžioje ir pabaigoje. Kiekvieno tyrimo metu yra pildomas protokolas, kuriame dusulys buvo vertinamas Borgo skalės balais, taip pat testo metu vertinami tokie parametrai kaip ŠSD, SpO2, nuovargis bei pažymimi gretutiniai simptomai, galimai atsiradę tyrimo metu. Tyrimas efektyviai vertina fizinio krūvio toleranciją ir pagal paciento nueitą atstumą gali būti priskiriama atitinkama NYHA funkcinė klasė.
NYHA 4 <150m NYHA3 151-300m NYHA2 301-425m NYHA1 426-510m
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: įvertinti pacientų sergančių lėtiniu širdies nepakankamumu fizinį pajėgumą. Darbo uždaviniai:
1)Įvertinti pacientų fizinio pajėgumo sutrikimo lygį.
2)Įvertinti NT-proBNP padidėjimo ir fizinio aktyvumo rodiklių koreliaciją. 3)Nustatyti ryšį tarp fizinio pajėgumo ir kairiojo skilvelio išmetimo frakcijos 4)Nustatytį ryšį tarp fizinio aktyvumo ir NYHA funkcinės klasės.
TYRIMO METODIKA
Tyrimo planavimas
Retrospektyvinis tyrimas atliktas VšĮ Kauno klinikinėje ligoninėje (KKL), renkant reikalingus duomenis iš kardiologijos skyriuje stacionarizuotų pacientų ligos istorijų bei juos analizuojant statistiniais metodais taip pat nagrinėjant mokslinius straipsnius.
Tyrimo objektas
Pacientai, gydyti KKL kardiologijos skyriuje 2018 metais, kurių diagnozė buvo lėtinis širdies nepakankamumas.
Tiriamųjų atranka
Tyrimui buvo atrinkti pacientai, gydyti KKL kardiologijos skyriuje 2018 metais. Tiriamųjų imtis sudaryta pagal šiuos kriterijus:
1. Diagnozė – LŠN
2. Atliktas širdies ultragarsinis tyrimas ir įvertinta kairiojo skilvelio išmetimo frakcija (KSIF) 3. Atlikti laboratoriniai kraujo tyrimai: NT-proBNP.
4. Atliktas 6MĖT
Tyrimo metodai
Buvo analizuojamos pacientų ligos istorijos bei į retrospektyvinę anketą išrinkti duomenys apie pacientus: amžius, lytis, ŠN sukėlusi liga. Analizuojant istorijas taip pat buvo ieškomi ir išrenkami duomenys apie pacientų klinikinę būklę: NYHA funkcinė klasė. Taip pat instrumentinių tyrimų rezultatai: KSIF (nustatyta širdies UG tyrimo metu; skirstoma į dvi grupes: išsaugota - IF ≥45% arba sumažėjusi – IF <45% ) bei laboratorinių kraujo tyrimų rezultatai: NT-proBNP.
Duomenų analizės metodai
Duomenys buvo renkami ir apdorojami naudojantis Microsoft Excel 2013 bei statistinės duomenų analizės SPSS 24.0 programomis. Kokybiniai duomenys buvo analizuojami skaičiuojant jų dažnius bei lyginant tarpusavio priklausomybę, naudojant χ2 kriterijų bei tikslų testą. Kiekybiniai požymiai buvo analizuojami apskaičiuojant jų vidurkį, maksimalią ir minimalią reikšmes, standartinę paklaidą, vidurkiai buvo lyginami naudojant Studento t testą.
REZULTATAI
Tiriamųjų imtis ir charakteristika
o Iš 2018 metais KKL kardiologijos skyriuje stacionarizuotų pacientų sergančių LŠN, pagal atrankos kriterijus buvo atrinkti pacientai, kurie atitiko imties kriterijus, aprašytus skyriuje Tyrimo metodika. Iš viso tyrimui atrinktų pacientų ligos istorijų buvo 71.
o Tiriamųjų tarpe buvo 47vyrai (66.2 %) ir 24 moterys (33.8 %). Vidutinis pacientų amžius 71,31 ± 11,72 metai (min 44 metai, max 91 metai).
o Sumažėjusi kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (KSIF) (įvertinta širdies UG tyrimu <45%) nustatyta 56 (78,9%) pacientams, o išsaugota (≥45%) – 15 (21,1%) pacientams.
o Vidutinė pacientų KSIF buvo 37,35±14,21%
o Vidutinis pacientų nueitas atstumas buvo 212,02±127,17m
o Vidutinis pacientų KMI buvo 29,48±3,86%
o Vidutinis pacientų amžius buvo 71,31±11,72metai
>45%
<45%
KS IF
6minučių ėjimo testo vertinimas
Vidutinis nueitas atstumas 212,02 ±127,17m
Pagal nueitą atstumą pacientai buvo priskirti NYHA funkcinėms klasėms , NYHA 4 <150M
NYHA3 151-300m NYHA2 301-425m NYHA1 426-510m NYHA IV, 25pacientai NYHA III, 27 pacientai NYHA II, 19 pacientų
NYHA I, pacientų imtyje nebuvo.
Didžiausia pacientų dalis – 27(38%) priklauso III funkcinei klasei pagal NYHA klasifikaciją, 25 (35%) pacientai – IV funkcinei klasei, 19 (27%) pacientai – II funkcinei klasei, o I funkcinės klasės pacientų tiriamųjų tarpe nebuvo (1 paveikslas).
NYHA IV; 35.21%
NYHA III; 38.03% NYHA II; 26.76%
Nueitas atstumas atitinkantis NYHA klases
NT-proBNP priklausomybė nuo nueito atstumo priskirto NYHA funkcinei klasei
Tarp nagrinėtų pacientų padidėjusi NT-proBNP reikšmė (laboratorijos norma iki 14,8pmol/l) nustatyta 63 (88,73%) pacientams. NT-proBNP vidurkis 421,15 ± 549,12 pmol/l (min rezultatas 12,0 pmol/l, max rezultatas – 4228,0 pmol/l). Lyginant NT-proBNP padidėjimą su NYHA funkcinėmis klasėmis, nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp šių parametrų (p>1) (1 lentelė).
1 lentelė. NT-proBNP koncentracijos priklausomybė nuo NYHA klasės.
Rodiklis NYHA klasė n (%) Iš viso (%) p NT-proBNP konc. padidėjusi II 18/19 (92%)
(>14,8pmol/l) III 22/27 (81,48%) 63/71 (88,73%) >1 IV 23/25 (94,74%)
KS IF <45proc priklausomybė nuo NYHA funkcinės klasės.
Tarp nagrinėtų pacientų sumažėjusi (KS IF<45%) reikšmė nustatyta 56 (78,9%) pacientams. Lyginant KS IF <45% pasiskirtymą tarp pacientų priskirtų skirtingoms NYHA funkcinėms klasėms , stebima silpnai teigiama koreliacija , tačiau nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp šių parametrų (p>0,05) (2 lentelė).
2 lentelė. KS IF<45% priklausomybė nuo NYHA klasės
Rodiklis NYHA klasė n (%) Iš viso (%) p KS IF
<45% II 11/19(57,9%) 56/71(78.9%) 0.52
III 23/27(85,1%) IV 22/25(88%)
NYHA II NYHA III NYHA IV
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% KS IF> 45% KS IF< 45%
KS IF <45proc priklausomybė nuo tyrimo trukmės.
Pagal 6MĖT protokolą tyrimas gali būti nutrauktas anksčiau laiko.Tarp nagrinėtų pacientų sumažėjusi (KS IF<45%) reikšmė nustatyta 56 (78,9%) pacientams. Tyrimas truko trumpiau nei 6minutes 21 pacientui (29,6%).
Vertinant 6MĖT trukmės ryšį su KSIF, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp sumažėjusios KSIF ir sutrumpėjusios 6MĖT trukmės (p=0.044) (3 lentelė).
3 lentelė. KS IF priklausomybė nuo 6MĖT testo trukmės.
Charakteristikos n (%) Iš viso (%) p Išsaugota KSIF 6MĖT truko 6min 15 (88,2%) 17/71 (21,1%)
(≥45%) 6MĖT truko <6min 2 (11,8%)
0,044 Sumažėjusi KSIF 6MĖT truko 6min 37 (66,1%) 56/71 (78,9%)
(<45%) 6MĖT truko <6min 19 (33,9%)
Vertinant 6MĖT trukmės ryšį su KSIF, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp sumažėjusios KSIF ir sutrumpėjusios 6MĖT trukmės (p=0.034) (4 lentelė).
4 lentelė. 6MĖT trukmės mažesnės negu 6minutės priklausomybė nuo NYHA klasės.
Rodiklis NYHA klasė n (%) Iš viso (%) p
6MĖT testo II 2/25 (8%)
trukmė
<6min III 6/27 (22,2%) 21/71 (29,6%) 0,034 IV 13/25 (52%)
Rezultatų aptarimas.
Šio tyrimo metu buvo analizuojamas pacientų, sergančių lėtiniu širdies nepakankamumu
fizinio pajėgumo vertinimas 6minučių ėjimo testu. Buvo vertinamas 6MĖT metu nueitas pacientų atstumas ir prilygintas atitinkamoms NYHA funkcinės klasėms. NYHA IV<150m NYHA III 151-300m NYHA II 301-425m NYHA I 426-510m
Pacientai buvo suskirstyti į grupes atsižvelgiant į NYHA klasę kuri buvo jiems priskirta pagal jų nueitą atstumą 6MĖT. Didžiausia pacientų dalis – 27(38%) priklauso III funkcinei klasei pagal NYHA klasifikaciją, 25 (35%) pacientai – IV funkcinei klasei, 19 (27%) pacientai – II funkcinei klasei, o I funkcinės klasės pacientų imtyje nebuvo.
Atlikto tyrimo metu daugiau nei pusė tiriamųjų 47(66,2%) buvo vyrai, 24moterys (33,8%). kitų autorių atliktuose tyrimuose vyrai taip pat sudaro didesnę dalį tiriamųjų [20,21,22].
Lyginant NT-proBNP padidėjimą su NYHA funkcinėmis klasėmis, nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp šių parametrų (p>1) (1 lentelė). Lyginant KS IF <45% pasiskirtymą tarp pacientų priskirtų skirtingoms NYHA funkcinėms klasėms, stebima silpnai teigiama koreliacija , tačiau nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp šių parametrų (p>0,05). Vertinant 6MĖT trukmės ryšį su KSIF, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp sumažėjusios KSIF ir sutrumpėjusios 6MĖT trukmės (p=0.044) (3 lentelė). Vertinant 6MĖT trukmės ryšį su KSIF, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp sumažėjusios KSIF ir sutrumpėjusios 6MĖT trukmės (p=0.034) (4 lentelė). Analizuotų pacientų amžiaus vidurkis buvo apie 0-15 metų didesnis nei kituose panašiuose tyrimuose [20, 21, 22]. Tyrimo metu daugumai pacientų buvo nustatyta III ir IV NYHA funkcinės klasės .Tuo metu lyginant kitų autorių tyrimus juose NYHA IV klasės pacientai nebuvo vertinami [20,22,21], arba jų buvo mažiau negu NYHA III arba NYHA II grupės pacientų [14].V.Siqueira 2007 [21] tyrimo metu, tirti 179 pacientai, kurių tarpe buvo 120 vyrų ir 59 moterys. Vidutinis amžius buvo 58,32±12,7metai. Tirti pacientai su vidutine KSIF 34,91%±12,4%. Vidutinis nueitas atstumas buvo 521,11±76,1m, tyrimo metu buvo vertinama koreliacija tarp nueito atstumo ir pacientų mirtingumo(p<0,0001). Tyrimo metu įvertinta, kad nueitas atstumas yra pats svarbiausias mirtingumą numatantis veiksnys. Paminėtina, kad mūsų atlikto tyrimo metu pacientai buvo gerokai vyresni 71,31±11,72metai, ir buvo itraukti ir NYHA IV funkcinei grupei atstovaujantys pacientai. T.Tager 2014 [20] tyrimo metu buvo vertintas minimalus svarbus 6MĖT nueito atstumo skirtumas pacientams sergantiems LŠN. Tyrime nebuvo vertinti NYHA IV klasės pacientai. Nustatyta, kad submaksimalus fizinis pajėgumas vertinamas 6MĖT kinta labai mažai
vienerių metų periode. Minimalus svarbus nueitas atstumas skiriantis nuo 6 iki 12mėnesių yra apie 36metrus. L.Ingle 2014 [14] tyrimo metu buvo taip pat vertintas 6MĖT siekiant įvertinti testo prognostinį reikšmingumą. Tyrimo metu imtis buvo 600 pacientų, kurių vidutinis amžius buvo 78metai, 75% tiriamųjų buvo vyrai, vidutinis KMI 27, vidutinė KSIF 34%. Vidutinis nueitas atstumas buvo 232metrai. Tyrimas buvo vertintas po vienerių metų, tačiau vidutiniškai 6MĖT reikšmė pakito nedaug 12m (p=0.533) . Tyrimas vertintas dar po 8metų, 66% pacientų neišgyveno. Tada atsižvelgiant į surinktus duomenis buvo įvertinta kas galėjo būti tikslingiausias veiksnys numatantis pacientų mirtingumą, vertinimo metu, rezultatai buvo adaptuoti atsižvelgiant į skirtingą pacientų amžių, KSIF, QRS ilgį bei KMI. Pasitelkus Cox modelį buvo nustatyti 4svarbiausi kriterijai kurie individualiai lemia pacientų mirtingumą: NT-proBNP padidėjimas, sumažėjęs 6MĖT po vienerių metų, sumažėjęs hemoglobinas ir padidėjusi urea. Nustatyta, kad 6MĖT rezultatas pacientams kurie išgyveno po 8metų buvo išlikęs stabilus po vienerių metų. Taigi tyrimo metu buvo prieita svarios išvados, kad 6MĖT yra svarbus ir reikšmingas testas vertinant pacientų išgyvenamumą ir jis gali būti vertinamas izoliuotai. N. Uszko 2017 [23] tyrime buvo siekiama įvertinti 6MĖT patikimumą vertinant pacientus sergančius LŠN ir atsižvelgiant į įvarius veiksnius, kurie gali daryti itaką 6MĖT pokyčiams. Tam buvo nuspręsta atlikti du 6MĖT testus viena dieną po kitos ir tokiu būdu nustatyti testų patikimumą. Buvo įvertinti 337pacientai,kurių 70% buvo vyrai, vidutinė KSIF 35%. Nustatyta, kad tyrimas yra patikimas, tačiau paminėtinas ir 31m ‚mokymosi efektas‘, kuris parodo,kad pacientai turi tendenciją pagerinti savo 6MĖT rezultatą, jeigu tyrimas yra atliekamas dažniau negu 1kartą. Bet taip pat buvo pastebėta, kad vyresnis amžius bei aukštesnė NYHA klasė šį efektą sumažina. Diskutuotina, kad prastas 6MĖT rezultatas(<300m) gali būti sėkmingai ir tiksliai nustatytas ir vieno tyrimo metu. Tačiau kitą vertus net 40proc pacientų 6MĖT rezultatas pagerėjo net >39,4metrus, kas yra kliniškai svarbus pokytis pacientams sergantiems LŠN. Huiyun. Du 2017 [24] tyrime vertino 6MĖT vertinant pacientų fizinį pajėgumą sergant LŠN. Gautuose duomenyse analizuojama, kad šis tyrimas tiksliai neatspindi maksimalaus deguonies suvartojimo ir kad šis tyrimas tikslingas pacientams, kurie patiria sunkius fizinės veiklos suvaržymus, o ne tiems kurių simptomai yra nežymūs. Tyrėjų teigimu tikslinga įvertinti ŠSD atsistatymo po fizinio krūvio rodiklius, ty: maksimalus šsd fizinio krūvio metu ir šsd praėjus viena minutė po 6MĖT baigimo. Svarbu laikytis tikslaus protokolo ir įvertinti minimalų kliniškai svarbų nueitą atstumą. Gauti rezultatai neprieštarauja kitų autorių atliktiems tyrimams šia tema ir yra prasminga apžvalga planuojant tolesnius tyrimus.
IŠVADOS
1. Sumažėjusi kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (KSIF) (įvertinta širdies UG tyrimu <45%) nustatyta 56 (78,9%) pacientams, o išsaugota (≥45%) – 15 (21,1%) pacientams.
2. Nenustatytas reikšmingas skirtumas (P>1) tarp NT-proBNP koncentracijos padidėjimo ir NYHA funkcinės klasės.
3. Lyginant KS IF <45% pasiskirtymą tarp pacientų priskirtų skirtingoms NYHA funkcinėms klasėms klasėms, stebima silpnai teigiama koreliacija, tačiau nenustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp šių parametrų (p>0,05)
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS.
Didėjant sergamumui ir mirštamumui nuo širdies nepakankamumo, svarbu pacientams užtikrinti adekvatų jų būklės ir fizinio pajėgumo stebėjimą. 6MĖT klinikinių tyrimu metu parodė, kad gali būti patikimai naudojamas įvertinti pacientų fizinę būklė ir jų išgyvenamumą. Tai yra saugus ir pigus metodas. Kitą vertus, klinikinio vertinimo metu svarbu atkreipti dėmesį ir į kitus parametrus bei laikytis tikslaus 6MĖT protokolo, pasitelkus aptartų tyrėjų praktika būtų tikslinga stebėti ir nustatyti ŠSD tiek prieš ir po tyrimo, bet ir tyrimo metu, tam, kad būtų įvertinamas maksimalus pasiektas ŠSD ir jo atsistatymo galimybės. Tolesnių tyrimų šia tema metu, svarbu isigilinti į gretutines patologijas ir klinikinius parametrus galinčius daryti itaką 6MĖT rezultatams, įvertinti koks minimalus atstumas yra kliniškai svarbus, taip pat atsižvelgti į tendenciją, kad pakartotinio testo metu dalis pacientų pasiekią geresnį nueitą atstumą dėl ‚išmokimo fenomeno‘. Svarbu atsižvelgti ir skirtingas NYHA grupes ir skirtingus šių grupių rezultatų dėsningumus. Dažnai tyrimuose stebime, kad NYHA IV yra neįtraukiamas į imtis.Taip pat minima, kad pacientai su žemesnėmis NYHA funkcinėmis klasėmis yra labiau linkę į ‚išmokimo fenomeną‘. Mūsų tyrimo metu stebime, kad NYHA IV grupės pacientai išsiskiria savo klinikiniais rodmenimis, tarp jų netgi 52procentams pacientų tenka nutraukti tyrimą anksčiau negu per 6minutes.Taip pat NYHA IV funkcinės klasės beveik pusės pacientų nueinamas atstumas dažnai nesiekė 50metrų. Siekiant tikslingai įvertinti pacientų fizinį pajėgumą tikslinga atsižvelgti į kitus parametrus tokius kaip KMI, GFR, kitas gretutines patologijas QRS ilgį bei KSIF. Tikslinga būtų praplėsti tiriamųjų skaičių.
Literatūros sąrąšas
1)Smeets M, De Witte P, Peters S, et al
Think-aloud study about the diagnosis of chronic heart failure in Belgian general practice
BMJ Open 2019;9:e025922. doi: 10.1136/bmjopen-2018-025922
2) Ponikowski P., Voors A. A., Anker S. D., Bueno H., Cleland J. G. F., Coats A. J. S. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC).European Heart Journal, Volume 37, Issue 27, 14 July 2016.
3) Mant J, Doust J, Roalfe A, Barton P, Cowie MR, Glasziou P, et al. Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health Technol Assess 2009;13:1–207, iii.
4) Raimondas Kubilius, Ieva Česnavičiūtė, Laura Pereckaitė, Algirdas Rudys. Pacientų, sergančių lėtiniu sistoliniu širdies nepakankamumu, vaistų vartojimo problemos ir jų įtaka gyvenimo kokybei. Biomedicina2016,26tomas,Nr.2,p.41-46
http://doi.org/10.5200/sm-hs. 2016.025
5) Čelutkienė Jelena. Dėmesys širdies nepakankamumo aktualijoms. Iš širdies nepakankamumas [interaktyvus] 2015m. Nr. 5 [žiūrėta 2020m Sausio 4d.] p 4-17 Prieiga per internetą: < http://www.sirdiesnepakankamumas.lt/dokumentai/medikams/8.pdf> ISSN 1392-0561
6) Savarese G, Lund L. Global Public Health Burden of Heart Failure. Cardiac Failure Review. 2017;03(01):
7) Peter C. A., Jack V. T., Jennifer E. H., Daniel L. and Douglas S. L., Using methods from the data mining and machine learning literature for disease classification and prediction: A case study examining classification of heart failure sub-types. J Clin Epidemiol. 2013;66:398–407.
8) Alonso-Betanzos A., Bolón-Canedo V., Heyndrickx G.R., Kerkhof P.L. Exploring guidelines for
classification of major heart failure subtypes by using machine learning. Clin Med Insights Cardiol. 2015;9:57–71.
9) Shah AM, Shah SJ, Anand IS, et al. Cardiac structure and function in heart failure with preserved ejection fraction: baseline findings from the echocardiographic study of the treatment of preserved cardiac function heart failure with an aldosterone antagonist trial. Circ Heart Fail. 2014;7(1):104– 115.
10) R.N. Bellet, R.L. Francis, J.S. Jacob, K.M. Healy, H.J. Bartlett, L. Adams, et al.Repeated
six-minute walk tests for outcome measurement and exercise prescription in outpatient cardiac rehabilitation: a longitudinal study
Arch. Phys. Med. Rehabil., 92 (9) (2011 Sep), pp. 1388-1394
11) S. Solway, D. Brooks, Y. Lacasse, S. ThomasA qualitative systematic overview of the
measurement properties of functional walk tests used in the cardiorespiratory domain
Chest, 119 (1) (Jan 2001), pp. 256-270
12) R.N. Bellet, L. Adams, N.R. MorrisThe 6-minute walk test in outpatient cardiac
rehabilitation: validity, reliability and responsiveness—a systematic review
Physiotherapy, 98 (4) (2012 Dec), pp. 277-286
13) L.P. Cahalin, M.A. Mathier, M.J. Semigran, G.W. Dec, T.G. DiSalvoThe six-minute walk test
predicts peak oxygen uptake and survival in patients with advanced heart failure
Chest, 110 (2) (Aug 1996), pp. 325-332
14) Ingle L, Cleland JG, Clark AL. The relation between repeated 6-minute walk test performance and outcome in patients with chronic heart failure. Ann Phys Rehabil Med. 2014;57(4):244–53. 15) V. Bittner, D.H. Weiner, S. Yusuf, W.J. Rogers, K.M. McIntyre, S.I. Bangdiwala, et
al.Prediction of mortality and morbidity with a 6-minute walk test in patients with left
ventricular dysfunction. SOLVD investigators
JAMA, 270 (14) (Oct 13 1993), pp. 1702-1707
16) Zielińska D, Bellwon J, Rynkiewicz A, Elkady MA. Prognostic value of the six-minute walk test in heart failure patients undergoing cardiac surgery: a literature review. Rehabil Res Pract. 2013; doi:10.1155/2013/965494.
17) Wegrzynowska-Teodorczyk K, Rudzinska E, Lazorczyk M, Nowakowska K, Banasiak W, Ponikowski P, et al. Distance covered during a six-minute walk test predicts long-term
cardiovascular mortality and hospitalisation rates in men with systolic heart failure: an observational study. J Physiother. 2013;59(3):177–87.
18) Papathanasiou JV, Ilieva E, Marinov B. Six-minute walk test: an effective and necessary tool in modern cardiac rehabilitation. Hell J Cardiol. 2013;54(2):126–30.
19)M. Guazzi, V. Adams, V. Conraads, M. Halle, A. Mezzani, L. Vanhees, et al.Clinical recommendations for cardiopulmonary exercise testing data assessment in specific patient populations
Circulation, 30 (2012), pp. 2261-2274
20) Nicole H.M.K.Uszko-Lencer RafaelMesquita EefjeJanssen ChristWerter Hans-PeterBrunner-La Rocca FabioPitta Emiel F.M.Wouters Martijn A.Spruit. Reliability, construct validity and
determinants of 6-minute walk test performance in patients with chronic heart failure. International journal of Cardiology Volume 240, 1 August 2017, 285-290.
21) Prognostic Value of 6-Minute Walk Test in Stable Outpatients with Heart Failure
Sakir Arslan, Mustafa Kemal Erol, Fuat Gundogdu, Serdar Sevimli, Enbiya Aksakal, Huseyin Senocak, Necip Alp, MD
Tex Heart Inst J. 2007
22) T. Tager, W. Hanholz, R. Cebola, et al.Minimal important difference for 6-minute walk test distances among patients with chronic heart failure
Int J Cardiol, 176 (2014), pp. 94-98
23)N. Uszko-Lencer, R. Mesquita, E. Janssen, C. Werter, H.P. Brunner-La Rocca, F. Pitta, et
al.Reliability, construct validity and determinants of 6-minute walk test performance in
patients with chronic heart failure
Int. J. Cardiol., 240 (2017), pp. 285-290
24)Du H, Wonggom P, Tongpeth J, Clark RA. Six-minute walk test for assessing physical functional capacity in chronic heart failure. Curr Heart Fail Rep. 2017;14(3):158–66.
