1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
INFEKCINIŲ LIGŲ KLINIKA
Laura Adomaitytė
PRAGULOS KOMPLIKUOTOS OSTEOMIELITU
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovė: Lekt. Dr. Danguolė Važnaisienė
Kaunas
2020
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ...4 2. SUMMARY ...5 3. PADĖKA...6 4. INTERESŲ KONFLIKTAS...65. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...6
6. SANTRUMPOS...7
7. SĄVOKOS...8
8. ĮVADAS...9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...10
9.1. Darbo tikslas...10
9.2. Darbo uždaviniai...10
10. LITERATŪROS APŽVALGA ...11
10.1 Pragulos...11
10.2 Patogenezė ...11
10.3 Pragulų klasifikacija ir klinikiniai požymiai...12
10.4 Komplikacijos ...13
10.5 Osteomielitas...13
10.6 Osteomielito klinikiniai požymiai ir diagnostika...14
10.7 Osteomielito gydymas ...14
10.8 Pragulos komplikuotos osteomielitu ...15
11. TYRIMO METODIKA...16
11.1 Tyrimo tipas...16
11.2 Paieškos metodai...16
11.3 Straipsnių įtraukimo į sisteminę literatūros apžvalgą kriterijai...16
11.4 Straipsnių atmetimo kriterijai...17
3
12. REZULTATAI ...19
12.1 Į sisteminę literatūros apžvalgą įtrauktų mokslinių straipsnių charakteristikos...19
12.2 Pacientų charakteristikos ...21
12.3 Osteomielito sukėlėjai pacientams turintiems pragulų...23
12.4 Diagnostiniai metodai ...24 12.5 Gydymo strategijos ...26 13. REZULTATŲ APTARIMAS...28 14. IŠVADOS...30 15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...31 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS...32
4
1. SANTRAUKA
Autorius: Laura Adomaitytė
Pavadinimas: Pragulos komplikuotos osteomielitu.
Tikslas: Apžvelgti mokslinėje literatūroje pateikiamus osteomielito ypatumus pacientams turintiems
pragulų.
Uždaviniai:
1. Apžvelgti pacientų, kurių pragulos komplikuojasi osteomielitu, charakteristikas. 2. Nustatyti dažniausius osteomielito sukėlėjus pacientams, turintiems pragulų. 3. Įvertinti osteomielito diagnostikos metodus pacientams, turintiems pragulų. 4. Apžvelgti pragulų, komplikuotų osteomielitu, gydymo strategijas.
Metodai: Atliekant apžvalgą buvo vadovaujamasi PRISMA gairėmis. Buvo vykdoma mokslinių straipsnių
paieška internetinėse duomenų bazėse PubMed ir Ovid. Ieškota anglų kalba parašytų ir per paskutinius 10 metų publikuotų tyrimų apie pragulas, komplikuotas osteomielitu, Publikacijos atrinktos pagal iš anksto nustatytus įtraukimo ir atmetimo kriterijus.
Rezultatai: Atlikus pirminę paiešką rasti 1127 moksliniai straipsniai, iš kurių galutinai atrinkti ir į sisteminę
literatūros apžvalgą įtraukti 8 tyrimai. Iš jų 6 tyrimai buvo retrospektyvieji ir 2 perspektyvieji. Pacientų, turinčių pragulas komplikuotas osteomielitu, charakteristikos tirtos 3 moksliniuose tyrimuose, osteomielito sukėlėjai nagrinėti 4 publikacijose, diagnostikos metodai vertinti 5 straipsniuose, o gydymo strategijos apžvelgtos 3 tyrimuose.
Išvados: 1. Pacientų, turinčių osteomielitu komplikuotų pragulų, dažniausios gretutinės būklės yra
rūkymas, cukrinis diabetas, periferinių arterijų liga ir galvos smegenų insultas. 2. Tarp dažniausių pragulas komplikuojančio osteomielito sukėlėjų vyrauja: S. aureus, MRSA, plazmos nekoaguliuojantys
stafilokokai, korinebakterijos, enterokokai, P. aeruginosa, enterobakterijos, streptokokai ir anaerobai. 3. Kaulo biopsijos histologinis tyrimas yra patikimas metodas diagnozuojant osteomielitą pacientams turintiems pragulų. Iš vaizdinių tyrimų didžiausiu jautrumu pasižymi MRT, o specifiškumu KT. 4.
Osteomielitu komplikuotų pragulų gydymas turėtų būti kombinuotas, sudarytas iš pragulos debridemento, audinių defekto rekonstrukcijos ir tikslinės antibiotikoterapijos.
5
2. SUMMARY
Author: Laura Adomaitytė
Title: Osteomyelitis Complicating Pressure Ulcers.
The Aim: To review the scientific literature presented on the features of osteomyelitis in patients with
pressure ulcers.
Objectives:
1. To review the characteristics of patients with pressure ulcer complicated by osteomyelitis. 2. To identify the most common pathogens of osteomyelitis in patients with pressure ulcers. 3. To evaluate the diagnostic methods of osteomyelitis in patients with pressure ulcers. 4. To review strategies for the treatment of pressure ulcers complicated by osteomyelitis.
Methods: The review was done within framework of PRISMA guidelines. A search of scientific articles
in the online databases PubMed and Ovid was carried out. We searched for articles about osteomyelitis complicating pressure ulcers that were written in English and published in the last 10 years. All
publications were selected according to established inclusion and exclusion criteria.
Results: After the initial search, 1127 scientific articles were found, from which 8 studies were finally
selected and included in the systematic review. Of these, 6 studies were retrospective and 2 prospective. Characteristics of patients with pressure ulcers complicated by osteomyelitis were studied in 3 articles, pathogens of osteomyelitis were examined in 4 publications, diagnostic methods were evaluated in 5 articles and treatment strategies were reviewed in 3 publications.
Conclusions: 1. The most common comorbidities of patients with pressure ulcers complicated by
osteomyelitis are smoking, diabetes, peripheral arterial disease and stroke. 2. Among the most common pathogens of osteomyelitis complicating bedsores are: S. aureus, MRSA, coagulase-negative
staphylococci, corynebacteria, enterococci, P. aeruginosa, enterobacteria, streptococci and anaerobes. 3. Bone biopsy histology is a reliable method for diagnosing osteomyelitis in patients with bedsores. MRI has the highest sensitivity and CT has the highest specificity. 4. Patients that have pressure ulcers
complicated by osteomyelitis should be treated with combined therapy, that consists of debridement of the ulcer, reconstruction and targeted antibiotic therapy.
6
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovei KKL Infekcinių ligų klinikos gydytojai lekt. dr. Danguolei Važnaisienei už skirtą laiką ir pastabas.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
7
6. SANTRUMPOS
CRB – C reaktyvinis baltymas
ENG – eritrocitų nusėdimo greitis
KT – kompiuterinė tomografija
MRT – magnetinio rezonanso tomografija
NPUAP – Nacionalinė pragulų gydymo ir prevencijos patariamoji grupė (angl. National Pressure Ulcer
Advisory Panel)
ROS – aktyvios deguonies formos (angl.reactive oxygen species)
PRISMA - angliška santrumpa (angl. Prefered Reporting Items for Systematic Review and Meta - Analyses)
SN – standartinis nuokrypis
KMI – kūno masės indeksas
IQR – interkvartilinis diapazonas (angl. interquartile range)
OR - galimybių santykis (angl. odds ratio)
8
7. SĄVOKOS
Adinamija – viso organizmo arba kurio nors organo nusilpimas.
Biofilmai – ant paviršių susiformavusios mikroorganizmų kolonijos, kurios yra sunkiai prieinamos žmogaus imuninei sistemai ir antibiotikų poveikiui.
Debridementas – negyvybingų audinių pašalinimas.
Dublikatas – dokumento, daikto antras ar sekantis egzempliorius, kopija.
Eksudatas – uždegiminės kilmės skystis.
Granuliacinis audinys – jungiamasis audinys, sudarytas iš naujai susiformavusių kapiliarų, pailgų ir apvalių jungiamojo audinio ląstelių.
Sekvestrektomija – chirurginis gydymo būdas, kurio metu pašalinama pažeista kaulo dalis.
Šlyties jėga – jėga, atsirandanti kai du lygiagretūs paviršiai juda priešingomis kryptimis. Tyrimo jautrumas – tai tikimybė, kad tyrimas bus teigiamas, kai pacientas turi patologiją.
9
8. ĮVADAS
Pragulų paplitimas Europoje nėra labai didelis, vidutiniškai 10,8% (nuo 4,6% iki 27,2%). Tačiau yra pastebėtas ryšys tarp pragulų ir padidėjusios mirštamumo rizikos [1, 2]. Pragulų išsivystymas yra siejamas su sumažėjusia gyvenimo kokybe ir padidėjusiu streso lygiu. Jos sukelia ryškų tiek fizinį, tiek psichologinį diskomfortą pacientams [3]. Be to, visų stadijų pragulos yra linkusios komplikuotis. Atsiradusi negyjanti žaizda yra tiesioginis kelias bakterijoms patekti į gilesnius audinius ir sukelti infekcijas, kurios sunkiai gydomos ir dažnai kartojasi [4, 5].
Viena iš infekcinių komplikacijų yra osteomielitas, kurio išsivystymo rizika yra didžiausia esant pažengusioms, 4 stadijos praguloms. Tokiais atvejais kliniškai sunku diferencijuoti osteomielitą nuo aplinkinių audinių infekcijos, nes jis gali pasireikšti nespecifiniais požymiais, kaip blogai gyjanti žaizda. Kaulo, esančio po pragula, infekcija gali užsitęsti ir tapti lėtine iki galutinės jos diagnozės [5, 6]. Atliekamos sveikatos specialistų apklausos parodo, jog nemaža dalis jų nėra užtikrinti savo gebėjimais anksti diagnozuoti šią patologiją bei jų nuomonės dėl gydymo taktikos parinkimo dažnai išsiskiria. Pragulos, komplikuotos osteomielitu, reikalauja kompleksinio gydymo, kuris neretai yra apsunkinamas tokių faktorių, kaip nuolatinis spaudimas, nepakankama mityba ar vaistams atsparių mokroorganizmų formavimasis, dažnai ilgai trunka ir ne visada būna efektyvus. Ši būklė yra sunki, varginanti tiek pacientus, tiek specialistus [7, 8].
Todėl šiuo darbu siekiama surinkti ir susisteminti mokslinėje literatūroje pateikiamus duomenis apie pragulas, komplikuotas osteomielitu.
10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Apžvelgti mokslinėje literatūroje pateikiamus osteomielito ypatumus pacientams, turintiems pragulų.
Darbo uždaviniai:
1. Apžvelgti pacientų, kurių pragulos komplikuojasi osteomielitu, charakteristikas. 2. Nustatyti dažniausius osteomielito sukėlėjus pacientams, turintiems pragulų. 3. Įvertinti osteomielito diagnostikos metodus pacientams, turintiems pragulų. 4. Apžvelgti pragulų, komplikuotų osteomielitu, gydymo strategijas.
11
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1 Pragulos
Pragula - tai lokalizuotas odos ir poodinių minkštųjų audinių pažeidimas dėl spaudimo, dažniausiai atsirandantis virš kaulinių iškilumų ar susijęs su medicininiais prietaisais, tokiais kaip nosinės kaniulės, deguonies kaukės, įtvarai, bei kitais prietaisais [9, 10]. Pažeidimai išsivysto dėl stipraus ir/ar ilgalaikio odos spaudimo arba dėl spaudimo ir šlyties poveikių derinio [11]. Yra daug rizikos veiksnių, kurių tarpusavio sąveika didina pragulų atsiradimo tikimybę. Pagrindiniai priežastiniai veiksniai yra nejudra ir kraujotakos sutrikimas (hipoperfuzija). Su šiais veiksniais siejama daugelis gretutinių lėtinių ligų ir sunkinančių būklių, tokių kaip aterosklerozė, širdies nepakankamumas, periferinių kraujagyslių ligos, demencija, insultas, lėtinės plaučių ir inkstų ligos, cukrinis diabetas. Prie kitų rizikos veiksnių taip pat priskiriamas vyresnis amžius, vaistų vartojimas (ypač raminamųjų ar kortikosteroidų), odos drėgmė, kuri dažniausiai atsiranda dėl šlapimo ar išmatų nelaikymo, nepakankama mityba, hipoalbuminemija ir anemija [12, 13].
10.2 Patogenezė
Asmenims, turintiems nesutrikusias sensorines, motorines ir pažintines funkcijas, ilgalaikis spaudimas sukelia grįžtamąjį ryšį, kuris skatina pakeisti kūno padėtį. Tačiau, kai grįžtamojo ryšio nėra arba jis yra sutrikęs, nuolatinis spaudimas galiausiai sukelia audinių išemiją ir nekrozę [14]. Be to rizikos veiksniai mažina audinių toleranciją ir atsparumą spaudimui, nes keičia jų morfologiją (audinių dydį, formą), mechanines savybes (jėgą, standumą), transportinę ir termoreguliacinę funkcijas, fiziologiją ir atsistatymą [15]. Manoma, kad vidutinis kapiliarų slėgis yra apie 25mmHg ir jį viršijus sukeliama kraujagyslių okliuzija. Nutrūkus kraujo pritekėjimui, audiniai išlieka gyvybingi tik tam tikrą laiko tarpą. Todėl ilgalaikis išorinis spaudimas, viršijantis šią slenkstinę ribą, sąlygoja prailgintą audinių išemiją ir sukelia jų anoksinę nekrozę [16]. Be to, atsistačius kraujotakai išeminiuose audiniuose, vyksta reperfuzinis pažeidimas, nes padidėja aktyvių deguonies formų (angl. reactive oxygen species arba ROS) gamyba, aktyvinamas uždegiminis atsakas [14]. Pragulų patogenezėje tai pat svarbią vietą užima šlyties jėgos. Tai tempimo jėga atsirandanti, kai dvi medžiagos liečiančios viena kitą juda priešinga kryptimi. Veikiant šlyties jėgai, audiniuose taip pat sutrikdoma kraujotaka, nes kraujagyslės esančios tarp kaulo ir odos yra
12 deformuojamos ar suspaudžiamos [17]. Dėl pasikartojančių išeminių – reperfuzinių pažeidimų, ląstelinio ir sisteminio organizmo senėjimo, sutrinka normalus žaizdų gijimo procesas: hemostazė, uždegimas, proliferacija ir remodeliacija. Procesas užsilaiko uždegiminėje fazėje, vis daugėja neutrofilų, makrofagų, proteazės inhibitorių, uždegiminių citokinų, aktyvių deguonies formų infiltracija, mažėja augimo faktorių. Tai stabdo gijimo progresavimą į proliferacinę fazę, todėl procesas užsitęsia ir tampa lėtiniu [18].
10.3 Pragulų klasifikacija ir klinikiniai požymiai
Pragulos formuojasi tose kūno vietose, kur kaulas yra arti odos. Dažniausios vietos yra ties kryžkauliu, klubakaulio gumburais, šlaunikaulio didžiuoju gūbriu, kulnu, šonine kulkšnimi. Mažiau paplitusios, bet taip pat galimos lokalizacijos: alkūnė, petis, mentys, ausis, pakaušis [19]. Atsižvelgiant į klinikinius požymius ir pažeidimo gylį, pragulos yra skirstomos į keletą stadijų. Atnaujintoje NPUAP (angl.
National Pressure Ulcer Advisory Panel) pragulų klasifikavimo sistemoje išskiriamos šios pragulų
kategorijos/stadijos [9]:
1 stadija – odos vientisumas nepažeistas, bet odoje matoma ribota eritema, paraudimas, kuris paspaudus pirštu neišnyksta.
2 stadija – dalies odos storio pažeidimas. Žaizdos dugne matoma derma yra gyvybinga, rausva/raudona arba pažeidimas atrodo kaip serumo pripildyta pūslelė (plyšusi arba neplyšusi). Poodiniai riebalai ir gilesnės struktūros nepažeistos.
3 stadija – viso odos storio pažeidimas su žaizdoje matomais poodiniais riebalais. Taip pat gali būti matomas granuliacinis audinys, o žaizdos kraštai dažnai būna susisukę. Šios stadijos praguloms būdingas uždegiminis eksudatas (šviesiai geltonos/kreminės spalvos, sudarytas iš baltymų, fibrino, neutrofilų ir bakterijų) ir/ar negyvi audiniai (juodos ar rudos spalvos, sausi).
4 stadija – viso odos storio ir minkštųjų audinių pažeidimas, siekiantis fasciją, raumenis, sausgysles, raiščius, kremzles ar kaulą. Gali būti matomas uždegiminis eksudatas ir/ar negyvi audiniai, o žaizdos kraštai gali būti susisukę.
Neskirstoma į stadijas – viso odos storio ir minkštųjų audinių pažeidimas, kuriame gausu uždegiminio eksudato ir/ar negyvų audinių. Tikroji stadija nustatoma tik juos pašalinus.
Giliųjų audinių pažeidimas (angl. Deep Tissue Pressure Injury) – pažeistas/nepažeistas odos vientisumas su neišblykštančiu tamsiai raudonos, kaštoninės ar violetinės spalvos plotu arba pažeidimas atrodo kaip kraujo pripildyta pūslė arba kaip epidermio defektas su tamsiu žaizdos dugnu [9].
13 Ankstyvi pragulų požymiai yra jutimo sutrikimas, temperatūros pokyčiai ar vietinis audinių sukietėjimas, o jau išsivysčiusios pragulos yra skausmingos [9, 20].
10.4 Komplikacijos
Bakterijos yra normali odos mikrofloros dalis, todėl jų yra ir visose pragulose. Bakterijos netrukdo žaizdų gijimui, jeigu jų kiekis neviršija tam tikro skaičiaus. Pasiūlyta kritinė riba (kai tepinėlyje randama daugiau kaip 105 kolonijas formuojančių vienetų) tarp kolonizacijos ir kliniškai svarbios infekcijos, sunkinančios žaizdos gijimą [19, 21]. Tad dažniausios pragulų komplikacijos yra susijusios su bakterinėmis infekcijomis, apimančiomis tiek paviršinius, tiek gilesnius audinius. Išsivysto celiulitas, abscesas, bursitas ar net osteomielitas [22]. Infekcija pasireiškia sustiprėjusiu skausmu, aplinkinių audinių edema, paraudimu, pūlingomis išskyromis, padidėjusia audinių temperatūra. Be to būdingas sulėtėjęs gijimas, nauji pažeidimo plotai, pagausėjęs uždegiminio eksudato išsiskyrimas, nemalonus kvapas, granuliacinis audinys lengvai kraujuoja, pakinta jo spalva (tampa pilkšva, gali būti žalsvų ar gelsvų dėmelių). Pragulos komplikuojasi ne tik vietine, bet ir sistemine infekcija, kuri pasireiškia šaltkrėčiu, karščiavimu, sepsiu ar net sepsiniu šoku [23]. Dėl pragulų susiformavusios žaizdos su jose esančiais nekrotizavusiais audiniais sudaro tinkamą terpę bakterijoms prisitvirtinti ir daugintis bei pastebėta, kad jos yra linkę formuoti antibiotikų sunkiai pasiekiamus biofilmus. Todėl gali pasireikšti infekcijos, kurias sunku suvaldyti [24]. Dar viena literatūroje aprašoma pragulų komplikacija yra plokščiųjų ląstelių karcinoma. Piktybinė ląstelių transformacija yra reta komplikacija ir gali išsivystyti pacientams, turintiems labai ilgai negyjančių pragulų [25, 26].
10.5 Osteomielitas
Osteomielitas – tai infekcinis kaulų uždegimas, kuris sukelia progresuojantį kaulo nykimą. Jis skirstomas į ūminį ir lėtinį. Infekcija į kaulą gali patekti hematogeniniu keliu iš kitoje kūno vietoje esančio infekcijos židinio, tiesioginės bakterijų inokuliacijos būdu (pvz.: dėl traumos) arba iš infekuotų gretimų minkštųjų audinių (pvz.: iš virš kaulo esančios atviros lėtinės žaizdos, tokios kaip pragula [27, 28]. Dėl patogenų sukelto uždegiminio proceso kauluose vystosi vietinė išemija ir nekrozė, o aplinkinėje zonoje reaktyvi hiperemija su padidėjusiu osteoklastiniu aktyvumu, sumažėja osteoblastų proliferacija ir diferenciacija. Todėl kaulai nyksta, silpnėja [29, 30]. Osteomielito rizikos faktoriams priskiriami veiksniai,
14 kurie daro neigiamą įtaką imuninei sistemai, metabolizmui, vietinei kraujotakai ir dėl kurių organizmas tampa mažiau atsparus infekcijoms. Jie gali būti sisteminiai (nepakankama mityba, inkstų ar kepenų nepakankamumas, cukrinis diabetas, imuninės ligos, lėtinė hipoksija, imunodeficitas) arba vietiniai (lėtinė limfedema, veninė stazė, smulkių kraujagyslių ligos, arteritas). Kiti rizikos veiksniai yra susiję su bakterijų patekimu į organizmą, pavyzdžiui: penetruojančios žaizdos, diagnostinės procedūros, operacijos [31]. Dažniausiai pasitaikantys osteomielito sukėlėjai yra stafilokokai: Staphylococcus aureus ir Staphylococcus
epidermidis. Kiti išskiriami patogenai yra streptokokai, Pseudomonas aeruginosa, enterobakterijos
(Escherichia coli), enterokokai. Retai pasitaikantys sukėlėjai yra grybeliai ar mikobakterijos. Šiais laikais nustatoma ir rezistentiškų patogenų, tokių kaip meticilinui atsparus S. aureus (MRSA) [27, 28, 32].
10.6 Osteomielito klinikiniai požymiai, diagnostika
Klinikiniai osteomielito požymiai ir simptomai nėra specifiniai. Ši infekcija gali pasireikšti vietiniais simptomais, tokiais kaip skausmas, patinimas, apimtos vietos karštis, hiperemija, ir sisteminiais - karščiavimu, bendru silpnumu, adinamija. Klinika gali būti įvairi, todėl kaulo infekcija lengviau diagnozuojama tiems pacientams, kuriems susiformuoja fistulė ar yra žaizda siekianti kaulą. Be klinikinių požymių ir simptomų, osteomielitui taip pat būdingi laboratorinių rodiklių pakitimai: leukocitozė, neutrofilija, padidėjęs C reaktyvinis baltymas (CRB) ar eritrocitų nusėdimo greitis (ENG) [33]. Vaizdiniai tyrimai taip pat svarbūs vertinant osteomielitą. Esant ūmiai infekcijai pokyčiai kaule matomi magnetinio rezonanso tyrime (MRT) ar kompiuterinėje tomografijoje (KT), o paprastoje rentgenogramoje pakitimai matomi tik esant lėtiniam osteomielitui. Dar vienas vaizdinis tyrimas yra kaulų scintigrafija, kuria galima tiksliai diagnozuoti osteomielitą, jeigu nėra kitų gretutinių kaulų ligų ar patologijų. Įtariant kaulo infekciją taip pat galima atlikti kaulo biopsijos paimto mėginio histologinį tyrimą. Jam būdinga kaulo nekrozė ir ūmaus ar lėtinio uždegimo požymiai (ūmaus - polimorfonuklearinių leukocitų infiltracija, o esant lėtiniam vyrauja limfocitai, osteoblastai, osteoklastai). Tačiau svarbiausias ir būtinas tyrimas diagnozės patvirtinimui yra pasėlis iš kaulo [29, 34, 35].
15 Osteomielito gydymas apima konservatyvius ir radikalius metodus. Konservatyvus gydymas yra antibiotikoterapija: pradžioje empirinė pagal numanomą sukėlėją vėliau tikslinė pagal pasėlių ir antibiotikogramos rezultatus [31]. Tačiau vartojant antibiotikus sistemiškai (peroraliai ar intraveniškai) gali pasireikšti toksinis poveikis, nes reikia didelių antibiotikų dozių, kad jie prasiskverbtų į nekrotizavusius kaulų audinius. Yra sukurta ir nemažai produktų (vaistais prisotintos kempinės, implantai, užpildai), kurių pagalba antibiotikus galima tiesiogiai pristatyti į infekcijos vietą. Kitas gydymo metodas yra radikalus pakenktų kaulo audinių pašalinimas, kuriam priskiriama: kaulo atvėrimas, drenavimas, debridementas, sekvestrektomija, kaulo rezekcija ar net amputacija [28, 36]. Pastebėta, kad geresni rezultatai pasiekiami kombinuojant abu gydymo metodus: chirurginį ir antibiotikoterapiją [37].
10.8 Pragulos komplikuotos osteomielitu
Osteomielitą galima įtarti esant praguloms su didele audinių nekroze arba kai yra pragula, siekianti kaulą. Jis pasireiškia pragulos infekcijos požymiais, tokiais kaip sustiprėjęs skausmas, aplinkinė eritema, pūlingos išskyros, karščiavimas. Todėl kliniškai atskirti osteomielitą nuo virš kaulo esančios pragulos ir aplinkinių minkštųjų audinių infekcijos yra sudėtinga [8, 38, 39]. Be to pasėliai iš pragulos paviršiaus pasižymi mažu jautrumu ir specifiškumu, nes infekcijos sukėlėjai, nustatyti kaulo ir pragulos mikrobiologiniuose tyrimuose, dažnai ženkliai skiriasi [22, 29]. Kaip ir įprastais atvejais, taip ir esant praguloms, svarbiausias tyrimas diagnozuojant osteomielitą yra kaulo bioptato pasėlis. Šis tyrimas yra invazyvus, todėl dažnai naudojami ir alternatyvūs vaizdiniai tyrimai. Nicksic su bendraautoriais savo studijoje yra pasiūlęs osteomielito diagnostikos ir gydymo algoritmą pacientams, turintiems pragulų. Jame siūloma prieš atliekant kaulo biopsiją nustatyti uždegiminių rodiklių pokyčius (būdinga padidėję ENG, CRB) ir įvertinti rentgenogramą (jai būdinga kaulo destrukcija, antkaulio reakcija, sustorėjimas, gali būti matomos fistulės). Pokyčiai rentgenogramose dažniausiai išryškėja tik praėjus mėnesiui nuo infekcijos pradžios, todėl, jų neradus, galima atlikti jautresnius tyrimus, tokius kaip MRT ar kaulų scintigrafija [38, 40, 41]. Gydymas apima antibiotikoterapiją kombinuotą su žaizdos debridementu ir audinių defekto rekonstrukciją, kai sunormalėja uždegiminiai rodikliai [6, 38].
16
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo tipas
Tyrimo tipas – sisteminė literatūros apžvalga.
11.2 Paieškos metodai
Atliekant mokslinės literatūros apžvalgos planavimą ir duomenų analizę bei aptarimą buvo remiamasi PRISMA atrankos sistemos principo (angl. Preferred Reporting Item for Systematic Review and
Meta – Analyses) metodiniais nurodymais [42]. Prieš pradedant analizę buvo paruošti publikacijų įtraukimo
ir atmetimo kriterijai, pagal kuriuos buvo atrinkti ir analizuojami moksliniai straipsniai apie pragulas, komplikuotas osteomielitu. Buvo ieškoma informacijos apie pacientų, turinčių pragulas komplikuotas osteomielitu, gretutines būkles, osteomielito sukėlėjus, diagnostikos metodus ir gydymo strategijas. Atliekant straipsnių paiešką buvo naudojamos internetinės duomenų bazės ,,PubMed” ir ,,Ovid”. Paieškai naudoti raktiniai žodžiai: ,,pressure ulcer“ ir „osteomyelitis”. Buvo ieškoma straipsnių, parašytų šiuo laikotarpiu 2010.01.01 – 2020.01.01. Duomenų bazėse naudoti filtrai: 10 years. Paskutinė mokslinių straipsnių paieška buvo atlikta 2020.03.12.
11.3 Straipsnių įtraukimo į sisteminę literatūros apžvalgą kriterijai
• Tyrimų tipas: retrospektyvieji ir perspektyvieji.
• Tiriamieji: pragulų turintys pacientai, kuriems diagnozuotas osteomielitas ir kurie yra vyresni nei 18 metų.
• Publikacijose nagrinėjama osteomielito diagnostika ar gydymas pacientams turintiems pragulų, tokių pacientų gretutinės būklės.
• Tyrimai atlikti bet kurioje pasaulio šalyje. • Publikacijos, parašytos anglų kalba.
17 • Publikacijos, kurios turi atvirą prieigą iš LSMU kompiuterių tinklo ir kurių prieinamas pilnas
tekstas.
• Tyrimai publikuoti tarp 2010.01.01 ir 2020.01.01.
11.4 Straipsnių atmetimo kriterijai
• Tyrimų tipas: klinikiniai atvejai ir atvejų serijos, literatūros apžvalgos, meta-analizės. • Tiriamieji: jaunesni kaip 18 metų pacientai.
• Publikacijos savo turiniu neatitinkančios nagrinėjamos temos. • Publikacijos, parašytos ne anglų kalba.
• Tyrimai, publikuoti seniau nei prieš 10 metų. • Publikacijos, kurių pilnas tekstas nėra prieinamas. • Dublikatai.
11.6 Paieškos strategija ir rezultatai
Naudojant paieškos raktinius žodžius duomenų bazėse buvo rasti iš viso 1127 bibliografiniai įrašai (,,PubMed“ – 278, ,,Ovid“ – 849). Pritaikius filtrus (10 years) buvo atmesti visi straipsniai, publikuoti seniau nei prieš 10 metų. Liko 94 įrašai ,,PubMed“ ir 491 įrašas ,,Ovid“ duomenų bazėje. Jų atranka buvo vykdoma trimis etapais. Pirmame etape, perskaičius pavadinimą ir patikrinus dublikatus, atrinkta iš viso 18 publikacijų, galimai atitinkančių įtraukimo į analizę kriterijus. Antrame etape, perskaičius santraukas, atrinkta 10 publikacijų. Atmesti moksliniai straipsniai, kuriuose aprašomi klinikiniai atvejai ir atvejų serijos, taip pat literatūros apžvalgos ir meta-analizės. Trečio etapo metu, perskaičius pilnus publikacijų tekstus, atrinkti 8 straipsniai, kurie savo turiniu atitiko nagrinėjamą temą ir buvo įtraukti į sisteminę literatūros apžvalgą. Publikacijų atrankos schema ir etapai pavaizduoti 1 pav.
18
1 pav. Publikacijų atrankos procesas
Publikacijos, rastos atlikus raktinių žodžių paiešką ,,PubMed“ duomenų bazėje
(n=278)
Publikacijos, rastos atlikus raktinių žodžių paiešką ,,Ovid“ duomenų bazėje
(n=849)
Publikacijos, rastos pritaikius filtrus (10years) ,,PubMed“ duomenų bazėje
(n=94)
Publikacijos, rastos pritaikius filtrus (10years)
,,Ovid“ duomenų bazėje (n=491)
III etapas: atlikus viso teksto
analizę, atrinktos publikacijos savo turiniu atitinkančios
nagrinėjamą temą (n=8) I etapas: atrinktos publikacijos, perskaičius pavadinimą (n=18) II etapas: atrinktos publikacijos, atlikus santraukos analizę (n=10) Atmestos publikacijos pagal pavadinimą neatitinkančios temos ir dublikatai (n=566) Atmestos publikacijos, kuriose aprašomi klinikiniai atvejai ir atvejų serijos, literatūros apžvalgos ir meta-analizės (n=8)
19
12. REZULTATAI
12.1 Į sisteminę literatūros apžvalgą įtrauktų publikacijų charakteristikos
Iš viso į sisteminę literatūros apžvalgą buvo įtrauktos 8 publikacijos. Visi tyrimai buvo atlikti skirtingose pasaulio šalyse: po vieną Šveicarijoje [43] ir Italijoje [47], du Prancūzijoje [44, 46] ir keturi Jungtinėse Amerikos Valstijose [45, 48 – 50]. Du tyrimai buvo perspektyvieji [46, 47], o kiti retrospektyvieji.
Tyrimuose aprašomų pacientų bendras skaičius buvo 664 ir daugumą jų sudarė vyrai n = 480 (72,3%), o moterys sudarė n = 140 (21,1%). Pacientų skaičius atskiruose tyrimuose svyravo nuo 34 iki 220, o amžiaus vidurkis nuo 47,4 iki 58,7. Visų publikacijų charakteristikos pateikiamos 1 lentelėje.
1 lentelė. Tyrimų charakteristikos
Eil. Nr. Tyrimo autoriai, publikacijos metai, šalis
Tyrimo tipas Tiriamųjų imtis Tiriamųjų amžius, lytis Tyrimo tikslas 1. Bodavula P. ir kt., 2015, Šveicarija [43] Retrospektyvusis kohortinis n = 220 a = 50 (SN=18) V = 148 M = 72 Įvertinti dubens osteomielito, susijusio su pragulomis, epidemiologiją, klinikinius požymius, diagnostiką ir gydymą. 2. Andrianasolo J. ir kt., 2018, Prancūzija [44] Retrospektyvusis stebėjimo n = 61 (64 pragulos) a = 47,4 (intervalas 36 – 63) V = 46 M = 15 Įvertinti su pragulomis susijusio osteomielito dviejų etapų chirurginio gydymo strategiją.
3. Larson L. D. ir kt., 2010, JAV [45]
Retrospektyvusis n = 44 a = - Nustatyti, kurie
radiologiniai tyrimai tinkamiausi diagnozuojant
20 V = -
M = -
osteomielitą, kai yra 4 - os stadijos pragulos. 4. Brunel A. S. ir kt., 2015, Prancūzija [46] Perspektyvusis n = 34 44(pragulos) a = 51 (intervalas 45 -59) V = 24 M = 10
Nustatyti kaulo biopsijos histologinio tyrimo ir MRT tikslumą diagnozuojant dubens osteomielitą pacientams, turintiems pragulų. 5. Tedeschi S. ir kt., 2017, Italija [47] Perspektyvusis n = 116 a = 49 (intervalas 39 – 63) V = 103 M = 13 Nustatyti paviršinių audinių tepinėlio patikimumą diagnozuojant giliųjų audinių infekciją pacientams, turintiems pažengusios stadijos pragulas. 6. Larson L. D. ir kt., 2011, JAV [48] Retrospektyvusis n = 101 (179 pragulos) a = 49,4 (intervalas 24 – 83) V = 80 M = 21 Įvertinti pažengusios stadijos pragulų priežiūros protokolo veiksmingumą užtikrinant ilgalaikį pragulų gydymą. 7. McCarthy J. ir kt., 2017, JAV [49] Retrospektyvusis n = 41 73 (pragulos) a = 50,4 V = 34 M = 7 Ištirti MRT galimybes diagnozuojant su pragulomis susijusį osteomielitą ir įvertinti osteomielito reikšmę pooperacinių komplikacijų pasireiškimui.
21 8. Daniali N. L. ir kt., 2010, JAV [50] Retrospektyvusis 2 grupės: 1: n = 26, (26 pragulos) 2: n = 21, (21 pragula) 1gr.: a = 58,7 (SN= 10,2) V = 25 , M = 1 2gr.: n = 56,2 (SN= 10,9) V = 20 , M = 1 Įvertinti, ar priešoperaciniai osteomielito požymiai MRT turi įtakos chirurginiam gydymui.
Sutrumpinimų paaiškinimai: n – pacientų skaičius, a – vidutinis amžius, V – vyrai, M – moterys.
12.2 Pacientų charakteristikos
Pacientų, turinčių pragulas komplikuotas osteomielitu, charakteristikos buvo aprašytos 3 iš 8 publikacijų. Beveik visiems pacientams 95,3% buvo nustatyta hemiplegija, paraplegija ar tetraplegija. Visų pragulų lokalizacija buvo sėdmenų srityje.
2 lentelė. Tiriamiesiems nustatyta paralyžiaus apimtis Tedeschi S. ir kt., 2017, Italija [47] n = 58 Brunel A. S. ir kt., 2015, Prancūzija [46] n = 28 Andrianasolo J. ir kt., 2018, Prancūzija [44] n = 64* Vidurkis n = 50 Hemiplegija n(%) - - n = 2 (3,1) n = 0,7 (1) Paraplegija n(%) n = 44 (76) n = 22 (79) n = 41 (64,1) n = 35,7 (73) Tetraplegija n(%) n = 14 (24) n = 6 (21) n = 12 (18,8) n = 10,7 (21,3) Plegija nenustatyta n(%) - - n = 9 (14,1) n = 3 (4,7)
Sutrumpinimų paaiškinimai: n – pacientų skaičius, (*) – tyrime kiekviena pragula vertinta kaip atskiras pacientas.
Tadeshi ir bendraautoriai [47] išsamiai aprašė savo tirtos populiacijos charakteristikas. Iš 116 pacientų 58 turėjo pragulas, komplikuotas osteomielitu. Šioje grupėje daugumą sudarė vyrai (n = 53; 91%).
22 Atlikus tyrimus nustatytas vidutinis kūno masės indeksas (KMI) 25 kg/m2 (intervalas 21 – 29 kg/m2),
leukocitų skaičius 7,3 x 109/l (intervalas 5,9 – 9,45 x 109/l), CRB 2,6 mg/l (intervalas 1,25 – 4,77 mg/l),
albuminas 3 g/l (intervalas 2,7 – 3,4 g/l). Apie pusė pacientų karščiavo (n = 28; 48%).
Brunel ir kt. [46] tyrime dalyvavo 34 pacientai, iš kurių 28 diagnozuotas osteomielitas. Šioje populiacijoje daugumą taip pat sudarė vyrai (n = 22; 19%). Vidutinis KMI 23 kg/m2, kraujo tyrimuose
vidutinis leukocitų skaičius 9,239 x 109/l, CRB 92,7 mg/l, albuminas 35,1 g/l. Karščiavo 6 (21%) pacientai.
Andrianasolo su bendraautoriais [44] tyrė 61 pacientą, turintį pragulas komplikuotas osteomielitu. Vyrai sudarė daugumą (n = 46; 71,9%). Vidutinis kūno masės indeksas buvo 23,6 kg/m2 (intervalas 20,6 –
26,9 kg/m2), CRB 42,2 mg/l (intervalas 20,6 – 101,8 mg/l), o albuminas 28 g/l (intervalas 24,3 – 32,1 g/l).
3 lentelė. Gretutinės pacientų, turinčių pragulas komplikuotas osteomielitu, būklės Tedeschi S. ir kt., 2017, Italija [47] n = 58 Brunel A. S. ir kt., 2015, Prancūzija [46] n = 28 Andrianasolo J. ir kt., 2018, Prancūzija [44] n = 64* Vidurkis n = 50 Rūkymas n(%) n = 8 (14) n =11 (39) n = 25 (39,1) n = 14,7 (30,7) Cukrinis diabetas n(%) n = 11 (19) n = 8 (29) n = 9 (14) n = 9,3 (20,7) Periferinių arterijų liga
n(%)
n = 9 (15,5) n = 3 (11) n = 1 (1,6) n = 4,3 (9,34)
Galvos smegenų insultas
n(%) n = 20 (38) n = 3 (11) n = 2 (3,1) n = 8,3 (17,4) Autoimuninė liga n(%) n = 2 (3,4) - - n = 0,67 (1,14) Onkologinė/hematologinė liga n(%) - n = 2 (7) n = 4 (6,3) n = 2 (4,4) Lėtinis inkstų nepakankamumas n(%) - n = 1 (4) n = 2 (3,1) n = 1 (2,37) Lėtinis kepenų nepakankamumas n(%) - - n = 4 (6,3) n = 1,3 (2,1) Stazinis širdies nepakankamumas n(%) - - n = 4 (6,3) n = 1,3 (2,1) Imunosupresija n(%) - - n = 4 (6,3) n = 1,3 (2,1)
23
Skrandžio opa n(%) - - n = 4 (6,3) n = 1,3 (2,1)
Gretutinių būklių nenustatyta n(%)
n = 8 (14) - n = 5 (7,8) n = 4,3 (4,9)
Sutrumpinimų paaiškinimai: n – pacientų skaičius, (*) – tyrime kiekviena pragula vertinta kaip atskiras pacientas.
12.3 Osteomielito sukėlėjai pacientams turintiems pragulų
Kaulų pasėlių rezultatai buvo nagrinėjami 4 iš 8 tyrimų. Tiriamų pragulų, kuriose nustatytas osteomielitas, skaičius svyravo nuo 41 iki 121. Visose publikacijose aprašoma, kad kaulo medžiaga mikrobiologiniam tyrimui buvo paimta steriliai, chirurginiu būdu ir prieš procedūrą antibiotikoterapija nebuvo taikoma.
Adrianasolo ir bendraautorių retrospektyviajame tyrime [44] dalyvavo 61 pacientas su 64 pragulom. Dauguma infekcijų buvo polimikrobinės (n = 47; 73,4%). Tarp infekcijos sukėlėjų vyravo stafilokokai, Enterobacteriaceae, streptokokai, anaerobai, enterokokai, korinebakterijos ir P. aeruginosa.
Tedeschi ir kt. [47] į savo tyrimą įtraukė 116 pacientų, turinčių pragulų. Atlikus mikrobiologinius kaulų pasėlių tyrimus, 58 iš jų buvo diagnozuotas osteomielitas. Polimikrobinė infekcija nustatyta 21 (36%) atveju. Dažniausi nustatyti sukėlėjai buvo stafilokokai, P. aeruginosa ir Enterobacteriaceae.
Larson ir bendraautorių studijoje [48] kaulo pasėlis paimtas iš 121 pragulos. Osteomielitas nustatytas 63 (52,1%). Tarp nustatytų sukėlėjų daugiausiai buvo stafilokokų, anaerobų, enterokokų ir korinebakterijų.
Brunel ir kt. [46] osteomielitą diagnozavo 35 su juo susijusiose pragulose iš 44. Dauguma nustatytų infekcijų buvo polimikrobinės. 11 (31,4%) atvejų iš pasėlio išaugo trys ar daugiau anaerobų rūšių. Dažniausi sukėlėjai buvo stafilokokai, Enterobactericeae, streptokokai ir korinebakterijos. Pastebėta, kad tarp pacientų, kurie turėjo bent dvi pragulas, komplikuotas osteomielitu, tik dviems pacientams identifikuoti mikroorganizmai buvo vienodi pasėliuose, paimtuose iš skirtingų jų kūno vietų.
4 lentelė. Dažniausi osteomielito sukėlėjai pacientams turintiems pragulų Andrianasolo J. ir kt., 2018, Prancūzija [44] Tedeschi S. ir kt., 2017, Italija [47] Larson L. D. ir kt., 2011, JAV [48] Brunel A. S. ir kt., 2015, Prancūzija [46]
24 n = 64 n = 58 n = 63 n = 35 S. aureus n = 30 (46,9) n = 20 (34) n = 4 n = 27 MRSA n = 4 (13,3) n = 17 (29) n = 8 n = 15 Koagulazės negaminantys stafilokokai (įtraukiant S. epidermidis) n = 9 (14,1) - n = 9 n = 4 Enterobacteriaceae (įtraukiant P. mirabilis, E.coli, K. pneumoniae, C. koseri, Enterobacter spp., Proteus spp., Klebsiella spp., M morganii)
n = 28 (43,8) n = 26 (49,4) n = 2 n = 19
Anaerobai (įtraukiant B. fragilis,
Actinomyces spp.,
Propionibacterium spp., P. micros, P. bivia, L. casei)
n = 28 (43,8) n = 2 (3,4) n = 9 n = 17
Streptokokai n = 24 (37,5) n = 1 (1,7) n = 5 n = 21
Enterokokai n = ? (~21) n = 3 (5) n = 6 n = 6
P. aeruginosa n = ? (~12) n = 11 (19) n = 5 n = 2
Korinebakterijos n = ? (~22) - n = 9 n = 11
Sutrumpinimų paaiškinimai: n – pragulų, kuriose išaugo sukėlėjai, skaičius.
12.4 Diagnostiniai metodai
Įvairios osteomielito, susijusio su pragulomis, diagnostinės galimybės buvo vertintos 5 iš 8 tyrimų. Larson ir bendraautoriai [45] savo tyrimu norėjo nustatyti, kurie radiologiniai metodai yra labiausiai tinkami kaulo infekcijos diagnostikai. Visiems pacientams (n = 44) prieš taikant chirurginį 4 stadijos pragulos gydymą ir paimant kaulo pasėlį buvo atliktas su ta pragula susijusio kaulo radiologinis tyrimas (KT ar rentgenografija). Vaizdiniai tyrimai 37 pacientams atlikti trijų mėnesių laikotarpyje iki operacijos, o likusiems 1 metų laikotarpyje. Radiologinius vaizdus vertino 30 metų patirties turintis gydytojas radiologas, kuris neturėjo jokios kitos informacijos apie pacientus. Osteomielito diagnozė buvo patvirtinta remiantis kaulų pasėlių rezultatais. Jautrumas ir specifiškumas buvo įvertinti kaip gydytojo interpretuotų
25 teigiamų/neigiamų testų dalis atitinkamai tarp tikrų teigiamų/neigiamų mėginių. Gauti tokie rezultatai: KT jautrumas 50% ir specifiškumas 85%, rentgenografijos jautrumas 88% ir specifiškumas 32%, o bendras šių tyrimų jautrumas 61% ir specifiškumas 69%.
Kitose publikacijose vertintas MRT efektyvumas. McCarthy ir kt. [49] į savo tyrimą įtraukė 41 pacientą su 73 pragulomis. Visiems jiems prieš operacinį gydymą ir kaulų pasėlių paėmimą buvo atlikta MRT. Kiekviena pragula buvo vertinta kaip atskiras atvejis, nes dauguma pacientų jų turėjo daugiau nei vieną. Beveik visų prieš operaciją atliktų MRT išvados buvo neabejotinos (osteomielitas yra arba jo nėra), o 6 MRT vaizdų rezultatai buvo neapibrėžti. Tad vertintos tik tos pragulos, kurios turėjo neabejotinas MRT išvadas. Gauti tokie rezultatai: teigiama prognozinė vertė 84,6%, neigiama prognozinė vertė 16,7%, jautrumas 91,7% ir specifiškumas tik 9,1%. Brunel su bendraautoriais [46] taip pat bandė nustatyti MRT tikslumą osteomielito diagnostikoje. Jų perspektyviajame tyrime dalyvavo 34 pacientai su 44 pragulomis. MRT buvo atliktos prieš kaulų biopsijas. Radiologiniuose vaizduose būdingi osteomielito požymiai buvo stebimi daugumoje pragulų (n = 40; 90,9%). Tačiau šiuos rezultatus palyginus su kaulų pasėlių rezultatais nustatyta, kad MRT jautrumas buvo 94,3%, o specifiškumas tik 22,2%, neigiama prognozinė vertė 50%. Daniali ir kt. [50] tyrime MRT prieš operaciją buvo atlikta 26 pacientams, iš kurių 18 buvo atliktas ir kaulo pasėlis. Dvylikai pacientų (66,7%) osteomielitas diagnozuotas MRT ir patvirtintas pasėlio rezultatu. Klaidingai neigiamas rezultatas nustatytas 33,3% atvejų. Be to, pastebėta, kad MRT patikimumas numatant operacijos vietą ir apimtį nėra didelis. Operacijos vieta ir prieš operaciją MRT nustatyta osteomielito vieta sutapo 42% pacientų, iš dalies sutapo 42% pacientų, o visiškai nesutapo 16% pacientų.
Tedeshi su bendraautoriais [47] vertino paviršinių pragulos audinių tepinėlio prognozinę vertę nustatant giliųjų audinių infekciją, įskaitant osteomielitą. Rezultatų tarp paviršinių tepinėlių ir gilių audinių biopsijų, paimtų operacijų metu, sutapimas buvo mažas, tik 22% (25 iš 116 atvejų), taip pat 27% buvo klaidingai neigiami, o 16% klaidingai teigiami. Palyginus pasėliuose išaugusius mikroorganizmus, nustatyta, kad paviršinių audinių tepinėlio jautrumas yra 80%, o specifiškumas 54%.
Brunel ir kt. [46] savo tyrime norėjo nustatyti tarpusavio patikimumą tarp kaulo biopsijos histologinio ir mikrobiologinio tyrimų. Tyrimo patikimumui įvertinti buvo panaudotas Koheno kapa kriterijus (kai k < 0,4 tyrimas nepatikimas, k 0,4 – 0,75 tyrimas patikimas, o kai k > 0,75 tyrimas labai patikimas). Iš 44 pragulų paimtų kaulo biopsijų osteomielitas histologiškai buvo nustatytas 38 (86,4%). Sulyginus kaulų pasėlių ir histologinių tyrimų rezultatus, osteomielitas diagnozuotas 35 (79,5%) pragulose. Kaulo biopsijos histologinio tyrimo metodas įvertintas kaip patikimas (88,6%; k 0,55). Neatitikimai pastebėti tik penkiuose atvejuose (11,4%). Autoriai tyrė ir dauginių kaulo biopsijų tikslumą diagnozuojant osteomielitą. Taikant trijų teigiamų kaulo biopsijų pasėlių kriterijų, nebuvo praleista nei viena bakterinio
26 osteomielito diagnozė. Taip pat jie pastebėjo, kad yra didelė mikroorganizmų įvairovė tarp biopsijų, paimtų iš toje pačioje praguloje esančio kaulo. Todėl būtina atlikti daugines (bent tris) aukštos kokybės chirurgines kaulo biopsijas kiekvienoje praguloje. Taip pat Larsonas dviejuose savo tyrimuose [45, 48] pastebėjo, kad biopsijos metu stebima kaulo būklė neatitiko klinikinės aktyvios infekcijos diagnozės. Tvirtame, sveikai atrodančiame kaule buvo tokia pati tikimybė aptikti aktyvių mikroorganizmų kaip ir minkštame kaule.
12.5 Gydymo strategijos
Pragulų, komplikuotų osteomielitu, gydymo strategijos, protokolai buvo pateikti trijuose tyrimuose.
Adrianasolo ir kt. [44] tyrime 61 pacientui, turinčiam pragulas komplikuotas osteomielitu, buvo taikomas dviejų etapų chirurginio gydymo metodas. Pirmame etape buvo atliktas pragulos debridementas, pašalinti visi negyvi audiniai, paimtos dauginės kaulo biopsijos mikrobiologiniams tyrimams ir taikyta neigiamo slėgio terapija. Antrame etape buvo atlikta rekonstrukcinė audinių defekto operacija ir pakartotinai paimtos kaulo biopsijos. Empirinė antibiotikoterapija pradėta po pirminio debridemento ir vėliau koreguota pagal pasėlių rezultatus. Vidutinis laiko tarpas tarp pirmo ir antro etapų buvo 6,6 (IQR 4,9 – 9,6) savaitės. Bendra antibiotikoterapijos trukmė buvo vidutiniškai 19,8 (13,8 – 27,4) savaitės. Pacientai buvo stebėti vidutiniškai 59,1 (37,1 – 121,3) savaitės po pirmo etapo, 54 (26,6 – 101,7) savaites po antro etapo ir 38,6 (13,6 – 91,1) savaitės po antibiotikoterapijos nutraukimo. Nustatyta, kad gydymas buvo nesėkmingas 15 (23,4%) pacientų ir pasireiškė vidutiniškai 12,4 (7,3 – 28,3) savaitės po antro gydymo etapo. Be to mirė 4 pacientai, iš kurių 2 dėl su pragulomis susijusios infekcijos. Pastebėta, kad neigiamoms gydymo išeitims didžiausią įtaką turėjo anksčiau buvusi pragula toje pačioje vietoje (OR 5,701; 95% PI; p = 0,025) arba
Actinomyces spp. infekcija (OR 9,522; 95% PI; p = 0,027). Antro etapo atidėjimas neturėjo įtakos gydymo
išeitims.
Larson su bendraautoriais [48] savo pacientams taikė kitokią gydymo strategiją. Ją sudarė vienas etapas, kurio metu buvo atliktas debridementas (skalpeliu ir naudojant aukšto slėgio vandens srovę), paimtos kaulo biopsijos mikrobiologiniams tyrimams ir iš karto atlikta audinių rekonstrukcija. Antibiotikoterapija buvo pradėta tik gavus pasėlių rezultatus. Pacientai po operacinio gydymo buvo sekti vidutiniškai 629 dienas. Nustatyta, kad recidyvų dažnis per vidutiniškai 435,9 dienas buvo 16,8%, o komplikacijų dažnis buvo 17,3%. Nors ir ne visiems šiame tyrime dalyvavusiems asmenims buvo diagnozuotas osteomielitas,
27 bet pastebėta, kad nebuvo jokio ryšio tarp teigiamų kaulo mikrobiologinių tyrimų ir recidyvų (p = 0,93) ar komplikacijų (p = 0,97).
Bodavula ir bendraautoriai [43] savo tyrime palygino kelis gydymo metodus. Pirmoje grupėje 105 (47,7%) pacientams pragulos komplikuotos osteomielitu buvo gydytos vien tik antibiotikoterapija. Antroje grupėje 7 (3,2%) pacientams taikytas tik chirurginis gydymas (debridementas ir rekonstrukcija), o trečioje grupėje 48 (21,8%) pacientams taikytas kombinuotas gydymas (antibiotikoterapija ir chirurginis gydymas kartu). Nuo hospitalizacijos pacientai stebėti dar 12 mėnesių. Nustatyta, kad per šį laikotarpį, pirmos grupės pacientai patyrė vidutiniškai 1 (0 – 7) rehospitalizaciją, antros grupės pacientai patyrė vidutiniškai 2 (0 – 5) rehospitalizacijas, o trečios grupės - vidutiniškai 0 (0 – 4) rehospitalizacijų. Pastebėta, kad pacientų, gydytų antibiotikoterapija ir chirurginiu būdu kartu, išeitys buvo geresnės, nes jie patyrė mažiau rehospitalizacijų.
28
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Šia sistemine literatūros apžvalga buvo siekiama išanalizuoti mokslinius straipsnius, kuriuose buvo tiriami suaugę pacientai, turintys pragulas, komplikuotas osteomielitu. Buvo norima išsiaiškinti tokių pacientų charakteristikas, osteomielito sukėlėjus, įvertinti diagnostikos metodus ir apžvelgti gydymo strategijas.
Iš internetinių duomenų bazių atrinkus įtraukimo kriterijus atitinkančias mokslines publikacijas nustatyta, kad pacientų, turinčių pragulas komplikuotas osteomielitu, charakteristikos aprašytos 3 publikacijose, osteomielito sukėlėjai nagrinėti 4 tyrimuose, diagnostikos metodai vertinti 5 straipsniuose, o gydymo strategijos apžvelgtos 3 tyrimuose.
Išnagrinėjus šių pacientų charakteristikas, pastebėta, kad tarp gretutinių būklių ir tuo pačiu rizikos veiksnių vyrauja rūkymas, cukrinis diabetas, periferinių arterijų liga ir galvos smegenų insultas [44, 46, 47]. Sisteminėje literatūros analizėje taip pat tirti osteomielito sukėlėjai pacientams turintiems pragulų. Visose publikacijose nustatyta, jog kaulo infekcija tokiais atvejais dažnai būna polimikrobinė, sukelta ne vieno mikroorganizmo. Tarp sukėlėjų vyrauja gram teigiamos bakterijos (S. aureus, MRSA, S. epidermidis, korinebakterijos, streptokokai, enterokokai), gram neigiamos bakterijos (P. aeruginosa, Enterobakteriaceae) ir anaerobai. Pastebėta, kad kaulo infekcijos, esančios skirtingose to pačio paciento
kūno vietose, gali būti sukeltos skirtingų mikroorganizmų [44, 46 – 48].
Buvo įvertinti keletas metodų, kurie naudojami pragulas komplikavusiam osteomielitui diagnozuoti. Vaizdiniai tyrimai, tokie kaip KT, MRT ar rentgenografija ir kaulo biopsijos histologinis tyrimas bei pragulos paviršinių audinių tepinėlio mikrobiologinis tyrimas buvo lyginti su kaulo bioptato mikrobiologiniu tyrimu. Nustatyta, jog KT jautrumas 50% ir specifiškumas 85%, o rentgenografijos jautrumas 88% ir specifiškumas 32%. MRT tyrimo jautrumas virš 90%, bet specifiškumas mažas ⁓10 - 20%. Pragulos paviršinių audinių tepinėlio pasėlio jautrumas yra 80%, o specifiškumas 54%. Kaulo biopsijos histologinis tyrimas įvertintas kaip patikimas metodas [45 – 47, 49, 50].
Pragulų, komplikuotų osteomielitu, gydymo strategija apima kombinuotą gydymą. Jį sudaro chirurginis gydymas, kuris apima pragulos debridementą ir audinių defekto rekonstrukciją. Tarp šių dviejų etapų galima daryti laiko pertrauką, tačiau rekonstrukcijos atidėjimas neturi įtakos gydymo išeitims. Kita kombinuoto gydymo dalis yra antibiotikoterapija, kuri leidžiant ligonio būklei pradedama tiktai gavus kaulo pasėlių, paimtų debridemento metu, rezultatus [44, 43, 48]. Vien chirurginio gydymo taikymas neduoda pakankamai gerų rezultatų galimai dėl sudėtingos osteomielito lokalizacijos ir galimo nepilno infekcijos
29 židinio pašalinimo. Taikant vien antibakterinį gydymą negaunamas pakankamas efektas galimai dėl nekrotizavusių audinių, sekvestrų ir biofilmo formavimosi, kuomet antibiotikai sunkiai pasiekia infekcijos sukėlėjus.
Visų analizuotų tyrimų metu kaulo biopsija buvo atlikta operacijos metu, nors kitų osteomielitų (diabetinės pėdos osteomielito, potrauminio osteomielito, spondilodiscito) diagnostikoje dažnai taikoma ir perkutaninė kaulo biopsija. Osteomielitu komplikuotų pragulų atvejais galimai taikyta operacinė biopsija dėl dažnai reikalingo operacinio gydymo, debridemento, kurio metu ir buvo paimta tiriamoji medžiaga.
Mano nuomone, pragulų, komplikuotų osteomielitu, gydymas yra kompleksinis, todėl tokių ligonių stebėjimui ir gydymui reikalinga multidisciplininė komanda, kurią galėtų sudaryti vidaus ligų gydytojai, geriatrai, mitybos specialistai, kineziterapeutai, slaugytojai, chirurgai, ortopedai-traumatologai, plastikos chirurgai, infekcinių ligų gydytojai, klinikiniai mikrobiologai, klinikiniai farmakologai ir kiti specialistai. Svarbi išlieka pragulų profilaktika ir savalaikis jų gydymas.
Pagrindiniai šios sisteminės literatūros apžvalgos trūkumai – ne visi tyrimuose dalyvavę pacientai turėjo pragulas, komplikuotas osteomielitu, nedidelės tiriamųjų imtys, ne visose publikacijose nagrinėjami tie patys uždaviniai ir ne visuose tyrimuose rezultatai išreikšti procentais.
30
14. IŠVADOS
1. Pacientų, turinčių osteomielitu komplikuotų pragulų, dažniausios gretutinės būklės yra rūkymas, cukrinis diabetas, periferinių arterijų liga ir galvos smegenų insultas.
2. Tarp dažniausių pragulas komplikuojančio osteomielito sukėlėjų vyrauja: S. aureus, MRSA, plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai , korinebakterijos, enterokokai, P. aeruginosa, enterobakterijos,
streptokokai ir anaerobai.
3. Kaulo biopsijos histologinis tyrimas yra patikimas metodas diagnozuojant osteomielitą pacientams, turintiems pragulų. Iš vaizdinių tyrimų didžiausiu jautrumu pasižymi MRT, o specifiškumu KT. 4. Osteomielitu komplikuotų pragulų gydymas turėtų būti kombinuotas, sudarytas iš pragulos debridemento, audinių defekto rekonstrukcijos ir tikslinės antibiotikoterapijos.
31
15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Svarbu koreguoti pragulų išsivystymo rizikos veiksnius.
2. Laiku taikyti pragulų profilaktiką ir gydymą.
3. Įtarus osteomielitą ir nesant pakitimų rentgenogramose, tikslinga atlikti MRT ar KT.
4. Osteomielito diagnozei patvirtinti ir infekcijos sukėlėjui nustatyti tikslingas kaulo bioptato mikrobiologinis ir histologinis ištyrimas.
5. Jeigu įmanoma, kaulo bioptatas turėtų būti imamas operacijos metu ir prieš skiriant antibiotikoterapiją ar išlaikant laiko tarpą be antibiotikų skyrimo.
6. Taikyti kombinuotą pragulų, komplikuotų osteomielitu, gydymą.
7. Rekomendacijos tolimesniems tyrimams: atlikti tyrimus su didesnėmis pacientų imtimis, įtraukti daugiau senyvo amžiaus pacientų.
32
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Moore Z, Avsar P, Conaty L, Moore DH, Patton D, O'Connor T. The prevalence of pressure ulcers in Europe, what does the European data tell us: a systematic review. J Wound Care. 2019 Nov; 28(11): 710 - 719.
2. Song YP, Shen HW, Cai JY, Zha ML, Chen HL. The relationship between pressure injury complication and mortality risk of older patients in follow-up: A systematic review and meta-analysis. Int Wound J. 2019 Dec; 16(6): 1533 - 1544.
3. Charalambous C, Vassilopoulos A, Koulouri A,Eleni S, Popi S, Antonis F et al. The Impact of Stress on Pressure Ulcer Wound Healing Process and on the Psychophysiological Environment of the Individual Suffering from them. Med Arch. 2018 Nov; 72(5): 362 – 366.
4. Jugun K, Richard JC, Lipsky B, Kressmann B, Pittet-Cuenod B, Suva D et al. Factors Associated With Treatment Failure of Infected Pressure Sores. Annals of Surgery. 2016 Aug; 264(2): 399 – 403.
5. Rennet R, Golinko M, Yan A, Flattau A, Tomic-Canic M, Brem H. Developing and Evaluating Outcomes of an Evidence-based Protocol for the Treatment of Osteomyelitis in Stage IV Pressure Ulcers. Ostomy Wound Manage. 2009; 55(3): 42 – 53.
6. Wong D, Holtom P, Spellberg B. Osteomyelitis Complicating Sacral Pressure Ulcers: Whether or Not to Treat With Antibiotic Therapy. Clin Infect Dis. 2019 Jan; 68(2): 338 – 342.
7. Jain N, Horn BC, Andrade GE, Punch L. Combination of girdlestone Pseudoarthroplasty and Negative Pressure Wound Therapy with Instilation and Dwell in the Treatment of Invasive Osteomyelitis of the Proximal Femur. Cureus. 2018 Nov; 10(11): e3552.
8. Kaka SA, Beekmann ES, Gravely A, Filice AG, Polgreen MP, Johnson RJ. Diagnosis and Management of Osteomyelitis Associated With Stage 4 Pressure Ulcers: Report of a Query to the Emerging Infections Network of the Infectious Diseases Society of America. Open Forum Infect Dis. 2019 Nov; 6(11): ofz406.
9. Edsberg EL, Black MJ, Goldberg M, McNichol L, Moore L, Sieggreen M. Revised National Pressure Ulcer Advisory Panel Pressure Injury Staging System: Revised Pressure Injury Staging System. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016 Nov; 43(6): 585 – 597.
33 10. Kayser SA, VanGilder CA, Ayello EA, Lachenbruch C. Prevalence and Analysis of Medical
Device-Related Pressure Injuries: Results from the International Pressure Ulcer Prevalence Survey. Adv Skin Wound Care. 2018 Jun; 31(6): 276 - 285.
11. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Perth, Australia; 2014.
12. Jaul E, Barron J, Rosenzweig JP et al. An overview of co-morbidities and the development of pressure ulcers among older adults. BMC Geriatr. 2018; 18: 305.
13. Coleman S, Gorecki C, Nelson EA, Closs SJ, Defloor T, Halfens R et al. Patient risk factors for pressure ulcer development: systematic review. Int J Nurs Stud. 2013 Jul; 50(7): 974 - 1003.
14. Joshua S, Mervis MD, Tania J, Phillips MD. Pressure ulcers: Pathophysiology, epidemiology, risk factors, and presentation. Journal of the American Academy of Dermatology. 2019 Oct; 81(4): 881 – 890.
15. Coleman S, Nixon J, Keen J, Wilson L, McGinnis E, Dealey C et al. A new pressure ulcer conceptual framework. J Adv Nurs. 2014 Oct; 70(10): 2222 - 2234.
16. Barton AA. The pathogenesis of skin wounds due to pressure. Journal of Tissue Viability. 2006 Aug; 16(3): 12 – 15.
17. Hanson D, Langemo DK, Anderson J, Thompson P, Hunter S. Friction and shear considerations in pressure ulcer development. Adv Skin Wound Care. 2010 Jan; 23(1): 21 - 24.
18. Zhao R, Liang H, Clarke E, Jackson C, Xue M. Inflamation in Chronic Wounds. Int. J. Mol. Sci. 2016; 17(12): 2085.
19. Raetz GJ, Wick HK. Common Questions About Pressure Ulcers. American Family Physician. 2015 Nov; 92(10): 888 – 894.
20. Gorecki C, Closs SJ, Nixon J, Briggs M. Patient-reported pressure ulcer pain: a mixed-methods systematic review. J Pain Symptom Manage. 2011 Sep; 42(3): 443 - 59.
21. Han G, CeilleyR. Chronic Wound Healing: A Review of Current Management and Treatments Adv Ther. 2017; 34(3): 599 – 610.
34 22. Dana NA, Bauman AW. Bacteriology of pressure ulcers in individuals with spinal cord injury: What we
know and what we should know. J Spinal Cord Med. 2015; 38(2): 147 – 160.
23. Sibbald RG, Chapman P, Contreras-Ruiz J. (2006) The Role of Bacteria in Pressure Ulcers. In: Romanelli M, Clark M, Cherry G, Colin D, Defloor T. (eds) Science and Practice of Pressure Ulcer Management. Springer, London. doi: 10.1007/1-84628-134-2_16.
24. Zhao G, Usui ML, Lippman SI et al. Biofilms and Inflammation in Chronic Wounds. Adv Wound Care. 2013; 2(7): 389 – 399.
25. Chou CY, Huang ZY, Chiao HY, Wang CY, Sun YS, Chen SG et al. Squamous cell carcinoma arising from a recurrent ischial pressure ulcer: a case report. Ostomy Wound Manage. 2015 Feb; 61(2): 48 - 50.
26. Khan K, Giannone AL, Mehrabi E, Khan A, Giannone RE. Marjolin's Ulcer Complicating a Pressure Sore: The Clock is Ticking. Am J Case Rep. 2016 Feb; 17: 111 - 114.
27. Hatzenbuehler J, Pulling JT. Diagnosis and Managemant of Osteomyelitis. Am Fam Physician. 2011 Nov; 84(9): 1027 – 1033.
28. Kavanagh N, Ryan JE, Widaa A, Sexton G, Fennell J, O’Rourke S et al. Staphylococcal Osteomyelitis: Disease Progression, Treatment Challenges, and Future Directions. Clin Microbiol Rev. 2018 Apr; 31(2): e00084 – 117.
29. Chihara S, Segreti J. Osteomyelitis. Disease-a-month. 2010 Jan; 56(1): 6 – 31.
30. Beck-Broichsitter BE, Smeets R, Heiland M. Current concepts in pathogenesis of acute and chronic osteomyelitis. 2015 Jun; 28(3): 240 – 5.
31. Calhoun JH, Manring MM, Shirtliff M. Osteomyelitis of the long bones. Semin Plast Surg. 2009; 23(2): 59 – 72.
32. García del Pozo E, Collazos J, Cartón AJ, Camporro D, Víctor A. Bacterial osteomyelitis: microbiological, clinical, therapeutic, and evolutive characteristics of 344 episodes. Rev Esp Quimioter. 2018 Jun; 31(3): 217 – 225.
33. Lima AL, Oliveira RP, Carvalho CV, Cimerman S, Savio E. Recommendations for the treatment of osteomyelitis. Braz J Infect Dis. 2014; 18(5): 526 – 534.
34. Ochsner PE, Hailemariam S. Histology of osteosynthesis associated bone infection. Int J Care Injury.2006; 37(2): S49 - S58.
35 35. Palestro JC. Radionuclide Imaging of Osteomyelitis. Seminars in Nuclear Medicine. 2015 Jan; 45(1):
32 – 46.
36. Hogan A, Heppert GV, Suda JA. Osteomyelitis. Arch Orthop Trauma Surg. 2013; 133: 1183 – 1196.
37. Geurts J, Hohnen A, Vranken T, Moh P. Treatment strategies for chronic osteomyelitis in low‐ and middle‐income countries: systematic review. Trop Med Int Health. 2017; 22(9): 1054 – 1062.
38. Nicksic JP, Sasor ES, Tholpady SS, William AW, Gutwein GL. Management of the Pressure Injury Patient with Osteomyelitis: An Algorithm. Surgeons. 2017 Dec; 225(6): 817 – 822.
39. Darouiche RO, Landon GC, Klima M, Musher DM, Markowski J. Osteomyelitis Associated With Pressure Sores. Arch Intern Med. 1994; 154(7): 753 – 758.
40. Xu Z, Koo A, Shah A. The utility of MRI for the diagnosis of osteomyelitis in the pressure ulcer patient. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery. 2017 Feb; 70(2): 289 – 291.
41. Pineda C, Espinosa R, Pena A. Radiographic imaging in osteomyelitis: the role of plain radiography, computed tomography, ultrasonography, magnetic resonance imaging, and scintigraphy. Semin Plast Surg, 2009; 23: 80 – 89.
42. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. Ann Intern Med. 2009 Jul; 151: 264 – 9.
43. Bodavula P, Liang S, Wu J, VanTassell P, Marschall J. Pressure Ulcer-Related Pelvic Osteomyelitis: A Neglected Disease? Open forum infect..dis.. 2015; 2(3). doi: 10.1093/ofid/ofv112.
44. Andrianasolo J, Ferry T, Boucher F et al. Pressure ulcer-related pelvic osteomyelitis: evaluation of a two-stage surgical strategy (debridement, negative pressure therapy and flap coverage) with prolonged antimicrobial therapy. BMC Infect Dis. 2018; 18(1): 166.
45. Larson D, Gilstrap J, Simonelic K, Carrera G. Is There a Simple, Definitive, and Cost-Effective Way to Diagnose Osteomyelitis in the Pressure Ulcer Patient? Plast Reconstr Surg. 2011; 127(2): 670 - 676.
46. Brunel AS, Lamy B, Cyteval C et al. Diagnosing pelvic osteomyelitis beneath pressure ulcers in spinal cord injured patients: a prospective study. Clin Microbiol Infect. 2016; 22(3): 267. e1 - 267. e2678.
47. Tedeschi S, Negosanti L, Sgarzani R, Trapani F, Pignanelli S, Battilana M et al. Superficial swab versus deep-tissue biopsy for the microbiological diagnosis of local infection in advanced-stage pressure ulcers of spinal-cord-injured patients: a prospective study. Clin Microbiol Infect. 2017; 23(12): 943 – 947.
36 48. Larson DL, Hudak KA, Waring WP, Orr MR, Simonelic K. Protocol management of
late-stage pressure ulcers: a 5-year retrospective study of 101 consecutive patients with 179 ulcers. Plast Reconstr Surg. 2012 Apr; 129(4): 897 - 904.
49. McCarthy J, Hartmann E, Bentz ML, Rao VK, Jee Y, Rivedal D et al. Seeing is Believing? Preoperative Magnetic Resonance Imaging for Pressure Ulcers: Implications for Surgical Management. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2017; 5(3): e1263. doi: 10.1097/GOX.0000000000001263.
50. Daniali LN, Keys K, Katz D, Mathes DW. Effect of preoperative magnetic resonance imaging diagnosis of osteomyelitis on the surgical management and outcomes of pressure ulcers. Ann Plast Surg. 2011; 67(5): 520 – 525.
