1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
VIDAUS LIGŲ KLINIKA
SIMONA ABRAITYTĖ
DAUGIAFORMĖ EKSUDACINĖ RAUDONĖ KAUNO KLINIKINĖS LIGONINĖS DUOMENIMIS: PRIEŽASTYS IR KLINIKINIAI POŽYMIAI
Medicinos studijų programos baigiamasis magistrinis darbas
Mokslinio darbo vadovė Doc. Palmira Leišytė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4
2. SUMMARY... 6
3. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
4. INTERESŲ KONFLIKTAS, ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 9
5. SANTRUMPOS ... 10
6. ĮVADAS ... 11
7. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
7.1 Daugiaformės eksudacinės raudonės samprata ir klasifikacija ... 12
7.2 Daugiaformės eksudacinės raudonės etiologija ... 13
7.2.1 Herpes simplex asocijuota daugiaformė eksudacinė raudonė. ... 14
7.2.2 Mycoplasma pneumoniae asocijuota daugiaformė eksudacinė raudonė. ... 14
7.2.3 Medikamentinės kilmės daugiaformė eksudacinė raudonė. ... 15
7.3 Daugiaformės eksudacinės raudonės klinika, bėrimo pobūdis, gleivinių pažeidimas, prodromas, sisteminiai simptomai 15 7.4 Daugiaformės eksudacinės raudonės diagnostika. ... 16
7.5 Daugiaformės eksudacinės raudonės diferencinė diagnostika... 17
8. TYRIMO METODIKA ... 19
9. TYRIMO REZULTATAI ... 20
9.1 Tiriamųjų charakteristikos ... 20
9.2. Daugiaformės eksudacinės raudonės etiologija ... 22
9.3 Infekcinės kilmės išprovokuotos daugiaformės eksudacinės raudonės analizė ... 23
9.4 Medikamentų išprovokuotos daugiaformės eksudacinės raudonės analizė ... 23
9.5 Daugiaformės eksudacinės raudonės prodromas ... 23
9.6 Burnos gleivinės pažeidimo analizė ... 24
9.7 Daugiaformės eksudacinės raudonės bėrimų pobūdis ... 25
9.8 Pacientų, sirgusių daugiaforme eksudacine raudone laboratorinė analizė ... 27
9.8.1 Pacientų bendro kraujo tyrimo rezultatai ... 27
9.8.2 Pacientų biocheminių tyrimų rezultatai ... 28
9.8.3 Pacientų ASO titro tyrimo rezultatai ... 29
9.8.4 Pacientų serologinių tyrimų rezultatai ... 29
9.8.5 Pacientų imunoglobulino E (IgE) tyrimų rezultatai ir interpretacijos ... 30
9.8.6 Pacientų tyrimų, rodančių kepenų veiklą, rezultatai ... 31
9.8.7 Pacientų tyrimų, rodančių inkstų veiklą, rezultatai ... 31
10. REZULTATŲ APTARIMAS ... 32
3 12. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 35 13. PRIEDAI ... 38
4
1. SANTRAUKA
Autorius: Simona Abraitytė
Pavadinimas: Daugiaformė eksudacinė raudonė Kauno klinikinės ligoninės duomenimis: priežastys
ir klinikiniai požymiai.
Tikslas: nustatyti dažniausias sergančių daugiaforme eksudacine raudone (DER) priežastis ir ligos
eigos ypatumus tarp pacientų besigydančių Kauno klinikinėje ligoninėje.
Uždaviniai: 1) Išsiaiškinti besigydančių Kauno klinikinėje ligoninėje pacientų DER priežastis. 2)
Nustatyti DER būdingų požymių dažnį ir ligos eigos dėsningumus. 3) Išanalizuoti DER sirgusių pacientų laboratorinių tyrimų rezultatus. Metodai: Analizuotos ligos istorijos pacientų, kurie
2007-2018 m. stacionarizuoti dėl DER į Kauno Klinikinės ligoninės Infekcinių ligų kliniką ir Odos ir venerinių ligų skyrių, su kodu L51.0, pagal TLK 10-tąją ligų klasifikaciją. Atrinkti 76 pacientai, kuriems patvirtinta DER diagnozė. Tyrimui naudota anketa 1 priedas. Duomenims apdoroti naudotos Microsoft Excel ir SPSS Statistics programos. Rezultatai: Retrospektyviai išanalizuoti 76 asmenys, kurių amžiaus vidurkis 45,95±18,94 metai. DER sirgo 41 moteris (54%. tiriamųjų)
(amžiaus vidurkis 46,63 m.) ir 35 vyrai (46% tiriamųjų) (amžiaus vidurkis 45,14 m.). 46% (n=35) pacientų gydyti stacionare nuo 4 iki 7 dienų. Liga buvo suskirstyta pagal kilmę: infekcinės kilmės DER, padidėjusio jautrumo vaistams, idiopatinės kilmės. Herpes simplex indukuota DER sirgo
37,5% (n=9) pacientų. Rekurentine ligos forma sirgo 25% (n=19) pacientų. Iš visų tirtų pacientų –
46% (n=35) nustatytas prodromas, kurį dažniau turėjo vyrai. Prodromo požymiai buvo silpnumas,
febrili temperatūra ir gerklės skausmas. 20% pacientų rastas burnos gleivinės pažeidimas. Vyraujantis bėrimo elementas - makulopapulinis bėrimas. 43,4% visų sergančiųjų turėjo antrinių bėrimo elementų: šašai, nukasymai, erozijos. 46% sirgusiųjų bėrimai išnyko po 2 sav., 21,1% sirgusiųjų bėrimai išnyko po 1 sav. Niežulys buvo 75% (n=57) pacientų. BKT buvo atliktas 97,4% (n=74) pacientų. Leukocitozė ir neutrofilija rasta 72% (n=31) pacientų. Bendras IgE atliktas 53% (n=40) ir buvo padidėjęs 22% (n=17) visų sirgusiųjų. 34,3% (n=12) vyrų - CRB buvo nežymiai padidėjęs – 11-50mg/l, p = 0,681. Išvados: 1. Idiopatine raudone sirgo 61,8% (n=47) pacientų, antra pagal dažnumą priežastis – infekcija 31,6% (n=24) pacientų. Dažniausiai infekcinės kilmės DER išprovokuodavo Herpes simplex virusas – 37,5% (n=9) pacientų. Rečiausia priežastis - padidėjęs jautrumas vaistams - 6,6% (n=5) pacientų. 2. Rekurentine DER forma sirgo ketvirtadalis pacientų. 3. Didėjant pacientų amžiui stacionarizavimo trukmė ilgėjo. 4. Iš visų tirtų pacientų
5 prodromas nustatytas – 46%. Jis pasireiškė: silpnumu, febrilia temperatūra ir gerklės skausmu. 5. Kas penktam pacientui rastas burnos gleivinės pažeidimas. Beveik pusei pacientų vyravo makulopapulinis bėrimas, dažniausiai beriama vieta – visas kūnas (57,9% pacientų). 6. Leukocitozė ir neutrofilija dvigubai rečiau pasireiškė vyriausioje amžiaus grupėje, lyginant su kitomis amžiaus grupėmis. 7. Moterims bendras IgE tirtas buvo dažniau nei vyrams, tačiau vyrams bendras IgE buvo dažniau padidęjęs nei moterims.
6
2. SUMMARY
Author: Simona Abraitytė
Title: Erythema multiforme (EM) causes and clinical features of Kaunas clinical hospital patients.
The aim and tasks of the study: The aim of this study is to evaluate causes, clinical features of
EM of Kaunas Clinical hospital patients. 1. To identify the main causes of EM of Kaunas Clinical hospital patients. 2. To determine the frequency of clinical features. 3. To analyse laboratoric findings of patients who were diagnosed with EM. Methodology: The study was made by analising clinical histories of patients who had EM diagnosis and were hospitalised in Infectious diseases clinic or Skin and veneric diseases departament from 2007 to 2018 using TLK 10 code L51.0. 76 patients had EM as clinical diagnosis. Questionnaire 1 was used in this study. The study data was processed by the programs of Microsoft Excel and IBM SPSS Statistics. Quantitative and qualitative analytical methods were performed. Results: Retrospective study included 76 patients with an average age of 45,95±18,94. EM was diagnosed for 41 women (54%) average age 46,63 and 35 men (46%) average age 45,14. 46% (n=35) patients were hospitalized for 4-7 days. This disease was classified into EM induced by infections, EM caused by hypersensitivity to medications and idiopathic EM. EM caused by HSV had 37,5% (n=9) patients. The recurrent form had 25% (n=19) patients. Prodrome had 46%. (n=35) patients, which appreared in men more than in women. Prodrome symptoms were: fatigue, febrile temperature and sore throat. 20% patients had lesions of the oral mucosa. Most common rash was maculopapular. 43,4% of patients had secondary rashes such as crust, erosions, scratches. 46% of patients rashes were gone after 2 weeks. 21,1% of patients rashes were gone after one week. 75% (n=57) patients had itchiness. Blood tests were done for 97,4% (n=74) patients, leukocytosis and neutrophilia was found in 72% (n=31) patients. IgE test was performed for 53% (n=40). IgE test results were abnormally high in 22% (n=17) patients. In 34,3% (n=12) of men CRB was increased to 11-50 mg/l. Conclusions: 1.Idiopathic EM was diagnosed for 61,8% (n=47) patients, EM induced by infection for 31,6%(n=24) patients. EM induced by infection was commonly provoked by HSV - 37,5% (n=9). 6,6% (n=5) of patients had hypersensitivity to medications. 2. One quater of patients had the recurrent form 3. Hospitalisation was longer in older group of patients. 4. Prodrome had 46% patients – with the most common features - fatigue, febrile temperature and sore throat. 5. Every fifth patient had oral lesions, almost half of patients had maculopapular rashes, the most common presention being over the whole body (57,9% patients). 6. Leukocytosis and neutrophilia were spotted two times less in the oldest group
7
of age. 7. More women were tested for IgE levels than men however, it was seen that men’s IgE results were higher than women’s.
8
3. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: nustatyti dažniausias sergančių daugiaforme eksudacine raudone (DER) priežastis ir
ligos eigos ypatumus tarp pacientų besigydančių Kauno klinikinėje ligoninėje.
Darbo uždaviniai:
1. Išsiaiškinti besigydančių Kauno klinikinėje ligoninėje pacientų daugiaformės eksudacinės raudonės priežastis.
2. Nustatyti būdingų eksudacinei raudonei požymių dažnį ir ligos eigos dėsningumus.
9
4. INTERESŲ KONFLIKTAS, ETIKOS KOMITETO
LEIDIMAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
Etikos komiteto pavadinimas – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras Leidimo numeris – BEC – MF – 350
10
5. SANTRUMPOS
ALT – alaninaminotransferazė
AST – asparagininė aminotransferazė CRB – C reaktyvusis baltymas
DER – daugiaformė eksudacinė raudonė, EM (angl. erythema multiforme) HSV – angl. Herpes simplex virus
IgE – imunoglobilinas E
SJS – Stevenso– Džonsono sindromas (angl. Stevens-Johnson syndrome) TENS – Toksinės epidermio nekrolizės sindromas
11
6. ĮVADAS
Daugiaformė eksudacinė raudonė pirmą kartą literatūroje buvo aprašyta austrų kilmės gydytojo dermatologo Ferdinand Ritter von Hebra 1866 metais [1]. Nors daugiaformė eksudacinė raudonė aprašyta pakankamai seniai – apie ją vis dar stokojama informacijos, ypatingai molekuliniame lygmenyje, suvokime pačios ligos etiologijos, patogenezės bei nebuvimo aiškios klasifikacijos. Mokslinėje literatūroje apie šią ligą nėra daug informacijos, yra labai nedaug orginalių mokslinių tyrimų, dažniausiai pateikiamų aprašomuoju būdu traktuojant šią būklę kaip
Stevens-Jonhnson sindromo (SJS) lengvesnę formą [2]. Ši būklė ilgą laiką buvo siejama su SJS ir
toksinės epidermio nekrolizės sindromo (TENS) lengvesne forma, todėl visuomet buvo gydytojo klinikinio imunologo ir alergologo dėmesio centre [3]. Būtent dėl šių priežasčių yra aktualu apie ją kalbėti, tyrinėti jos kilmę, patogenetinius mechanizmus, ligos metu dalyvaujančius imunologinius mechanizmus, daugiaformės eksudacinės raudonės klinikines išraiškas, diagnostiką bei gydymo būdus ir jo efektyvumą.
Apie 7% populiacijos patiria padidėjusio jautrumo reakcijas į vaistus ir dažniausiai šie simptomai akcentuojasi odoje. 2019 m. paskelbtas Europos alergologų ir klinikinių imunologų draugijos (angl. European Academy of Allergy and Clinical Immunology) straipsnis apie vaistų sukeltas odos reakcijas, tačiau daugiaformė raudonė kaip vaistų sukelta odos reakcijos išraiška į šį straipsnį nepateko dėl duomenų trūkumo [2].
Nors daugiaformė eksudacinė raudonė nėra dažna liga, tačiau yra sutinkama gydytojo klinikinėje praktikoje, ypač dermatologijos, imunologijos ir alergologijos mokslų srityse. Todėl gydytojai turi gerai išmanyti šią ligą ir gebėti ją atpažinti.
12
7. LITERATŪROS APŽVALGA
7.1 Daugiaformės eksudacinės raudonės samprata ir klasifikacija
Daugiaformė eksudacinė raudonė – tai reta uždegiminės kilmės liga, kuriai būdingas taikinio fenomeno bėrimas odoje bei kartais burnos ar kitų gleivinių pažeidimas [1]. Šis susirgimas dažniausiai pasireiškia staiga, su ryškia simptomatika. Gali pasireikšti bet kurioje amžiaus grupėje, tačiau didžiausias sergamumo pikas yra 20 – 40 metai [3, 4]. Apie 20% visų pacientų sudaro vaikai [5]. Šiek tiek dažniau serga vyrai nei moterys [3, 5].
Ilgą laiką daugiaformė eksudacinė raudonė buvo laikoma SJS ir TENS lengvesne forma [2]. Pagal dabartinę ligos sampratą šios būklės yra atskiri struktūriniai vienetai, kurie turi savo etiologiją bei morfologiją [6].
Eksudacinės raudonės klasifikacija kito metų bėgyje. Pateikiama šiuo metu vartotina klasifikacija (1 lentelė) [1, 4]. Egzistuoja trys pagrindinės ligos išraiškos:
1. Mažoji daugiaformė eksudacinė raudonė - Minor erythema multiforme - pažeidžiama oda, kurioje matomi tipiški simetriški bėrimai, dažniausiai, galūnėse, bet galimi ir kitose kūno vietose, galima ir vienos gleivinės pažaida, dažniausiai burnos [7, 8].
2. Didžioji daugiaformė eksudacinė raudonė – Major erythema multiforme – sunkesnė forma. Pažeidžia dvi ar daugiau gleivinių, taip pat pažeidžiama oda, būna ir bendriniai organizmo simptomai, pvz., temperatūra, bendras silpnumas, nuovargis [7, 8].
3. Izoliuota ligos forma – burnos gleivinės daugiaformė eksudacinė raudonė – Fuchs sindromas – tai klinikinė forma, kai nėra bėrimų odoje. Pažeidimai vyrauja tik burnos gleivinėje: opos, erozijos ir šašai [9].
Viena iš sudėtingiausių šios ligos formų yra rekurentinė [5]. Literatūros šaltiniai rašo, kad recidyvuojanti ligos forma išsivysto apie 20-25% visų atvejų [10]. Manoma, kad šią ligos formą sukelia Herpes simplex virusas [11]. Ši ligos forma sukelia daug diskomforto pacientui, nes gali per metus būti 2-24 recidyvo atvejai. Dėl dažnų recidyvų blogėja gyvenimo kokybė, nukenčia paciento darbingumas. Gydančiam gydytojui šią formą taip pat sudėtinga gydyti ir kontroliuoti.
13
1 lentelė. Daugiaformės eksudacinės raudonės klasifikacija [1, 4, 7, 8, 9]
Ligos forma Major Minor Izoliuota/oralinė
Prodromas Dažnai Gali būti Retai
Tipiški bėrimai Bėrimai yra didesnio diametro, būdinga tipiškas taikinio fenomenas. Bėrimo elementai dažniausiai atsiranda rankose ir kojose ir plinta per 3-4 dienas
į liemenį, krūtinę, nugarą ir veidą.
Lūpos gali būti padengtos šašais, burnos gleivinėje atsiranda žaizdos, erozijos, šašai Sisteminiai simptomai
Dažnai Gali būti Retai
Gleivinių pažeidimas
Dviejų ir daugiau + bėrimai odoje
Gali nebūti arba būti pažeista viena + bėrimai odoje Tik burnos gleivinė, nėra bėrimų odoje Liekamieji reiškiniai
Labai retai Nebūna Nebūna
7.2 Daugiaformės eksudacinės raudonės etiologija
Šios ligos etiologija nėra iki galo išaiškinta [1]. Literatūroje aprašoma, kad apie 90% daugiaforme eksudacine raudone susergama infekcijos fone ir tik apie 10% visų susirgimų atvejų yra medikamentinė ligos forma [1, 3]. Literatūroje rašoma, kad net 70-90% visų daugiaformės eksudacinės raudonės atvejų sukelia Herpes simplex virusas [1, 3]. Tačiau yra dar daugiau įvairių šios ligos pasireiškimo priežasčių [4].
1. Idiopatinės kilmės (kai priežastis nėra aiški arba nerandama) literatūros šaltiniuose pateikiama 60-90%, tačiau neradus daugiaformės eksudacinės raudonės priežasties, negalime atmesti infekcinės kilmės, kuri yra pati dažniausia šio susirgimo priežastis [1, 3, 4].
2. Jatrogeninės kilmės sukelta daugiaformė eksudacinė raudonė sudaro mažiau nei 10% visų susirgimų atvejų (antibiotikai, prieštraukuliniai ar kiti medikamentai). [1, 3].
3. Literatūros teigimu infekcinės kilmės priežastys sudaro apie 70-90% visų sirgusiųjų: dažniausiai sukelia -(HSV1/HSV2), vaikų amžiuje dažniau vyrauja Mycoplasma pneumoniae sukėlėjas [3, 4].
Taip pat mokslinėje literatūroje aprašomos ir kitos eksudacinę raudonę sukėlusios priežastys: viename moksliniame straipsnyje teigiama, kad eksudacinė raudonė atsirado po
14
nagrinėjant histologinį vaizdą – jis buvo atipinis. Todėl teigti, kad tai tikrai buvo daugiaformės eksudacinės raudonės klinikinė išraiška, negalime [12].
Taip pat yra aprašytų klinikinių atvejų, kai medicininiai preparatai pagaminti iš žolelių (Lysimachia clethroides, Agastache rugosa) sukelia kontaktinį dermatitą su tipiniais eksudacinės raudonės bėrimais [13, 14].
7.2.1 Herpes simplex asocijuota daugiaformė eksudacinė raudonė.
Pati dažniausia daugiaformės eksudacinės raudonės priežastis yra infekcija, kuri sudaro apie 70-90% visų susirgimų atvejų [1, 3]. Dažniausiai infekcinės kilmės eksudacinę raudonę sukelia
Herpes simplex 1 (HSV1) ir Herpes simplex 2 virusas (HSV2) [1, 3, 4]. Herpes simplex virusas,
ypač HSV1, kuris dažniausiai pasireiškia Herpes labialis formoje, paveikia organizmo imuninę sistemą, labiausiai ląstelinį imunitetą, susijusį su T-ląstelėmis. Organizmas puola Herpes simplex viruso produkuojamus baltymus ir sukeliama citotoksinė reakcija keratinocituose, kurios metu produkuojami antigenai [6, 15]. Deja, šios ligos smulkesni molekuliniai mechanizmai vis dar lieka neišaiškinti. Manoma, kad būtent šio viruso sukelta eksudacinė raudonė yra linkus išsivystyti į recidyvuojančią formą [4].
7.2.2 Mycoplasma pneumoniae asocijuota daugiaformė eksudacinė rau donė.
Taip pat daugiaformę eksudacinę raudonę sukelia Mycoplasma pneumoniae [16], kuris laikomas atipiniu eksudacinės raudonės sukėlėju, nes sukelia susirgimą žymiai rečiau nei Herpes
simplex virusas [16]. Tikslių duomenų apie šio sukėlėjo dažnį nėra, tačiau nemažai literatūros
šaltinių teigia, kad šis sukėlėjas dažniau būdingas vaikų amžiuje [3, 4, 17, 18]. Nuo 2000 iki 2015 metų buvo vykdomas klinikinis tyrimas, kurio metu buvo lyginama Mycoplasma pneumoniae sukelta daugiaforme eksudacine raudone sergantys ir daugiaforme eksudacine raudone dėl kitų priežasčių sergantys pacientai. Iš viso šiame tyrime dalyvavo 133 sergančiųjų, iš kurių daugiaforme eksudacine raudone dėl kitų priežasčių sirgo 100 žmonių ir 33 pacientai sirgo Mycoplasma
pneumoniae sukelta eksudacine raudone [16]. Šie pacientai buvo lyginami tarpusavyje ir buvo
padarytos išvados, kad sergant Mycoplasma pneumoniae eksudacine raudone: dažniau vyrauja atipiniai bėrimai, dažniau atsiranda bendriniai simptomai, ilgesnė pacientų hospitalizacija, dažnesnės komplikacijos ir liekamieji reiškiniai, dažniau serga vaikai, ypač berniukai, ir taip pat jie
15
dėl šios ligos dažniau stacionarizuojami nei suaugę [16]. Todėl galime daryti išvadą, kad būtent šios kilmės susirgimas gali būti sunkesnės klinikinės eigos ir sunkiau pasiduodantis gydymui [9, 10, 18].
7.2.3 Medikamentinės kilmės daugiaformė eksudacinė raudonė.
Medikamentinė daugiaformės eksudacinės raudonės forma yra agresyvesnė ir dažniausiai pasireiškia Major eksudacinės raudonės forma [19]. Dažniausi medikamentai, kurie išprovokuoja šios ligos pasireiškimą yra nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) [20], antiepilepsiniai vaistai bei antibiotikai [20]. Mokslinėje literatūroje randama nemažai klinikinių atvejų, kuriuose rašoma apie medikamentų sukeltą daugiaformę eksudacinę raudonę [21].
Vaistų sukelta daugiaformė raudonė skiriasi nuo HSV sukeltos tuo, kad bėrimuose yra teigiamas tumoro nekrozės faktorius alfa. Vaistų indukuotos raudonės atveju nerandama interferono gama, kuris būdingas Herpes simplex viruso infekcijos išprovokuotai raudonei [19, 20]. Vis tik etiopatogenetiniai mechanizmai vaistų sukeltos daugiaformės eksudacinės raudonės yra dar sudėtingesni ir mažiau aiškūs nei raudonės, kurią išprovokavo infekcija [20].
7.3 Daugiaformės eksudacinės raudonės klinika, bėrimo pobūdis, gleivinių pažeidimas, prodromas, sisteminiai simptomai
Simptomai priklauso nuo ligos pasireiškimo sunkumo: jei pacientui pasireiškė lengva forma, niežulio gali ir nebūti. Jei pacientas serga sunkesne daugiaformės raudonės forma – gali varginti niežulys, deginimas, perštėjimas, skausmas [22].
Dažnai prieš šią ligą būna priešligė/prodromas –gali pakilti temperatūra, jausti bendrą silpnumą, galvos skausmą. Neretai, jei ligą sukelia HSV virusas, prieš odos bėrimus atsiranda lūpos pūslelinė. Jei atsiranda burnos gleivinėje erozijos, žaizdos – gali būti sunku valgyti, gerti. Jei pažeidžiama akių gleivinė, atsiranda ašarojimas, deginimas, šviesos baimė, gali sutrikti regėjimas. Jei pažeidžiama genitalijų srities gleivinė – gali būti skausmingas šlapinimasis, šlapimo susilaikymas [22].
Tipiška ligos eiga – galūnėse (dažniau plaštakose, delnuose) ar kitose kūno vietose atsiranda makulopapuliniai bėrimai, kurie gali plisti į liemenį, krūtinę, nugarą. Daugiaformės eksudacinės raudonės pats pavadinimas pasako, kad bėrimai gali būti polimorfiniai – gali varijuoti skirtingi bėrimo elementai. Bėrimai gali būti: eritema, papulė, pūslelė, tačiau tipiškiausias bėrimas, kuris laikomas patognominiu šios ligos požymiu yra ,,taikinio fenomeno‘‘ bėrimas (angl. target -
16
like lesion): kraštinė spalva rausva, vidurinė melsva ir centras balkšvas, kuriame gali būti pūslelė ar
erozija. ,,Taikinio fenomeno‘‘ arba ,,buliaus akies‘‘ bėrimas yra vienintelis patognominis požymis šiai ligai diagnozuoti. Bėrimų pobūdis ligos eigoje kinta, papulių, eritemų, pūslelių vietose ligos dinamikoje neretai atsiranda antriniai bėrimo elementai, tokie kaip erozijos ir šašai. Jei taikinio bėrimo centre yra pūslelė – galime teigti, kad tai yra pūslinė ligos forma. Manoma, kad šią ligos formą sukelia HSV virusas [5].
Gleivinės žaizdos dažniausiai atsiranda po kelių dienų atsiradus bėrimas. Minor formoje gleivinės pažeidimų nėra arba jie yra nežymūs. Major formoje turi būti pažeidžiamos bent dvi organizmo gleivinės (pvz.: burnos gleivinė ir genitalijų gleivinė). Dažniausiai pažeidžiama burnos gleivinė: lūpos, vidinė skruostų gleivinė, liežuvis. Rečiau pažeidžiama burnos dugno gleivinė, gomurys. Kitos gleivinės, kurios gali būti pažeidžiamos šios ligos metu yra akies gleivinė, išangė, genitalijos, trachėjos ir bronchų gleivinė, gastrointestinalinis traktas.
Gleivinės žaizdos gali būti patinusios, rausvos, gali formuotis pūslės. Pūslės greitai pratrūksta ir palieka dideles, paviršines, netaisyklingų kraštų, skausmingas opas, kurios yra padengtos balkšva pseudomembrana. Tipiškai lūpos yra patinę su hemoraginiais šašais. Pacientui gali būti sudėtinga kalbėti ar ryti dėl tuo metu sukeliamo skausmo [23].
Sergant Mycoplasma pneumoniae sukelta raudone būna, kad pažeidžiama tik gleivinės membrana – mukozitas. Ši klinika gali būti sunki ir reikalaujanti paciento stacionarizavimo dėl atsiradusio sunkumo valgyti ir gerti. Tai yra uždara raudonės forma, kitaip žinoma kaip Fuchs sindromas [9]. Taip pat gleivinės ypač rekurentinius pažeidimus gali sukelti HSV1/2 [4, 24].
7.4 Daugiaformės eksudacinės raudonės diagnostika .
Diagnozuoti šią ligą nėra taip paprasta. Nėra jokio kraujo tyrimo, kuris parodytų šios ligos pasireiškimą. Atliekant kraujo tyrimus vertinama bendra paciento būklė, prodromas, pati infekcija, kuri išprovokavo bėrimus ir pačio gydymo efektyvumas. Šį susirgimą diagnozuojame surinkus paciento anamnezę ir apžiūrėjus odos bėrimus. Jei klinikiniai požymiai nėra iki galo aiškūs ir vien tik iš to negalime nuspręsti ar tai - daugiaformė eksudacinė raudonė – rekomenduojama paimti odos biopsiją ir ištirti histologiškai. Tokiu būdu yra patvirtinama diagnozė ir ekskliuduojamos kitos odos ligos [15].
Histologinis vaizdas: bazinių ląstelių vakuolinė degeneracija, išsibarstę nekrotizuojantys keratinocitai ir limfocitų egzocitozė. Matomas tankus paviršinės dermos limfohistiocitinis infiltratas aplink kraujagysles. Jei bėrimas atsiradęs neseniai – gali būti matoma speninio sluoksnio edema ir raudonųjų kraujo kūnelių ekstravazacija. Pačiame bėrimo centre matomas epidermio
17
atsisluoksniavimas, nekrotizuojantys keratinocitai. Panašus histologinis vaizdas matomas ir pažeistų gleivinių biopsijos mėginyje [3]. Galima atlikti ir tiesioginę imunofluorescenciją, tačiau ji nėra specifinis tyrimas šios ligos atžvilgiu. Tiesioginės imunofluorescencijos vaizdas: C3 komplemento ir imunoglobulino M (IgM) grūdėtieji depozitai [3,4,9].
7.5 Daugiaformės eksudacinės raudonės diferencinė diagnostika.
Steven-Johnson sindromo ir toksinės epidermio nekrolizės tipinis bėrimas skiriasi nuo
daugiaformės raudonės tipiško bėrimo. Todėl vadinamas atipiniu taikinio bėrimu: vyrauja plokščias bėrimo elementas, tik su dvejomis skirtingomis eriteminėmis zonomis ir formuojasi pūslės ir plačiai atsisluoksniuoja epidermis . Pats bėrimas yra susiliejantis plokščias/makulinis, kai, tuo tarpu, sergant daugiaforme eksudacine raudone vyrauja makulopapulinis bėrimo elementas [5, 24]. Visi esminiai šių susirgimų skirtumai pavaizduoti 2 lentelėje.
Atliekant odos biopsiją – histologinis bėrimo elemento vaizdas skiriasi: daugiaformė eksudacinė raudonė pasireiškia kaip dermos uždegimas ir gali vyrauti individuali keratinocitų nekrozė, kai sergant SJS/TEN šių reiškinių histologiniame vaizde nestebima arba jie yra nežymūs: bazinių ląstelių pavienis išsibarstymas su sutankėjusia paviršine dermos limfocitine infiltracija ir pavieniai eozinofilai. Taigi, skiriasi SJS/TEN ir daugiaformės eksudacinės raudonės histologiniai vaizdai [24].
Taip pat, skiriasi šių ligų dažniausia etiologija: sergant daugiaforme eksudacine raudone pirma turime galvoti apie infekciją, o sergant SJS/TEN pirma pagalvoti reikėtų apie medikamentus, kurie galėjo šį susirgimą išprovokuoti.
Skiriasi šių ligų dažniausia bėrimo lokalizacija: daugiaformė eksudacinė raudonė dažniausiai atsiranda galūnėse, o SJS/TEN – liemens srityje [4].
Šios ligos veikia per skirtingus imunologinius mechanizmus: daugiaformė eksudacinė raudonė įtraukia CD4 – T ląsteles ir gama interferoną, o SJS/TEN labiau paveikia Fas ligandus, tumoro nekrozės faktorių alfa ir CD8 ląsteles [4, 21].
Todėl remiantis visais šiais faktais ir įrodymais, galime teigti, kad daugiaformė eksudacinė raudonė neprogresuoja į Steven-Johnson sindromą ar Lyell ligą kaip buvo manyta anksčiau. Šios ligos yra savarankiškos ligos, priklausančios atskirai klasifikacijai [25].
18
2 lentelė. Erythema multiforme Majus ir Stevens -Johnson sindromo esminiai skirtumai [2, 5, 6, 24, 25].
DAUGIAFORMĖ RAUDONĖ STEVENS-JOHNSON SINDROMAS
BĖRIMAS
Tipinis taikinio fenomenas Atipinis taikinio fenomenas
Makulopapulinis Makulinis/plokščias
Bėrimo elementai nesusilieja Bėrimo elementai susilieja tarpusavyje
Trys spalvinės zonos Dvi spalvinės zonos
Epidermis atsisluoksniuoja tik bėrimo centre Bėrimo zonoje formuojasi pūslės ir plačiai atsisluoksniuoja epidermis
DAŽNIAUSIA PRIEŽASTIS
Infekcija Medikamentai
DAŽNIAUSIA LOKALIZACIJA
Galūnės – plaštakos, pėdos. Liemuo, krūtinė.
BIOPSIJA
19
8. TYRIMO METODIKA
Kauno klinikinės ligoninės archyve buvo analizuojamos ligos istorijos pacientų, kurie 2007-2018 m. buvo stacionarizuoti dėl daugiaformės eksudacinės raudonės į Kauno Klinikinės ligoninės Infekcinių ligų kliniką ir Odos ir venerinių ligų skyrių. Pacientai buvo atrinkti pagal stacionarizuojamų ligonių hospitalizacijos žurnale nurodytus ligų kodus pagal TLK 10-tąją ligų klasifikaciją su kodu L51.0. Iš viso retrospektyviai išnagrinėti 106 pacientai, kuriems buvo nustatyta daugiaformės eksudacinės raudonės preliminari diagnozė. 76 pacientams daugiaformės eksudacinės raudonės diagnozė buvo patvirtinta, likusieji 30 pacientų sirgo kitomis ligomis, tokiomis kaip dermatitas, žiedinė eritema, fiksacinė eritema, dilgėlinė ir žvynelinė.
Daugiaformės eksudacinės raudonės diagnostikoje ir gydyme svarbu multidisciplininė komanda, t.y. kelių specialistų nuomonė ir paskirtas kombinuotas gydymas. Svarbiausią vaidmenį šios ligos diagnostikoje ir gydyme turi gydytojas dermatovenerologas, gydytojas klinikinis imunologas ir alergologas ir gydytojas reumatologas. 21 pav. pateikiama visų pacientų, gulėjusių stacionare vidinės kitų specialistų konsultacijos. Dažniausias specialistas, kurio buvo prašoma pacientus konsultuoti buvo klinikinis imunologas ir alergologas – jis konsultavo 67%(n=51) visų sirgusiųjų.
Tyrimui naudota anketa (1 priedas). Duomenims apdoroti naudotos Microsoft Excel ir SPSS Statistics programos. Duomenys buvo apdoroti remiantis kiekybinės ir kokybinės analizės metodais. Kiekybinės analizės metodams naudotas Stjudento t kriterijus, o kokybinės analizės metodams – Chi kvadratas. Statistiškai reikšmingi duomenys laikomi, kai p < 0,05.
20
9. TYRIMO REZULTATAI
9.1 Tiriamųjų charakteristikos
Nuo 2007 iki 2019 metų Kauno klinikinėje ligoninėje buvo stacionarizuoti 76 pacientai. Pagal TLK 10 kodą L51.0 buvo stacionarizuoti 106 pacientai, 76 pacientams buvo patvirtinta klinikinė daugiaformės raudonės diagnozė, o likusiems 30 pacientų buvo diagnozuoti kiti susirgimai, kurie pateikiami 1 pav. Kiekvienais metais šios ligos stacionarizavimo dažnis buvo skirtingas: 2007 metais dėl šio susirgimo buvo stacionarizuoti tik du pacientai, o 2010 ir 2014 metais net po 10 pacientų. Paskaičiavus bendrą vidurkį, galime teigti, kad kasmet apie 6 pacientai buvo hospitalizuojami į Kauno klinikinę ligoninę. Tačiau šios ligos detalesnio dažnio ištirti negalime, nes nežinome, kiek pacientų buvo gydoma ambulatoriškai.
1 pav. Kitų ligų pasiskirstymas.
Viso retrospektyviai buvo išanalizuoti 76 asmenys, kurių amžiaus vidurkis 45,95±18,94
metai. Daugiaforme eksudacine raudone sirgo 41 moteris (54%. tiriamųjų) (amžiaus vidurkis 46,63
metų) ir 35 vyrai (46% tiriamųjų) (amžiaus vidurkis 45,14 metų). 17-25 m. amžiaus grupėje sergamumo dažnis tarp vyrų buvo 23% (n=8), tarp moterų 15% (n=6), 26-41 m. amžiaus grupėje sergamumo dažnis tarp vyrų buvo 23% (n=8), tarp moterų 29% (n=14), 42-58 m. amžiaus grupėje sergamumo dažnis tarp vyrų buvo 34% (n=12), tarp moterų 29% (n=14) ir amžiaus grupėje ≥59m sergamumo dažnis tarp vyrų buvo 20% (n=7), o tarp moterų 27% (n=11). Sergamumo daugiaforme eksudacine raudone pikas - 42-58 metų amžiaus tarpsnis: šiame amžiuje daugiaforme eksudacine raudone susirgo 29% (n=12) moterų ir 34% (n=12) vyrų (p=0,735).
32%(n=10) 17%(n=5) 17%(n=5) 17%(n=5) 17%(n=5) Dermatitas Žiedinė eritema Fiksacinė eritema Dilgėlinė Žvynelinė
21
2 pav. Daugiaformės raudonės sergamumo dažnis pagal lytį ir amžiaus grupes
46% (n=35) pacientai buvo gydomi stacionare nuo 4 iki 7 dienų (3 pav.). Buvo lyginama hospitalizacijos trukmė tarp skirtingų lyčių bei skirtingų amžiaus grupių (3 lentelė). Jauniausios amžiaus grupės (17-25 metai) trys pacientai buvo stacionarizuoti iki trijų dienų, visų kitų amžiaus grupių stacionarizavimo trukmė buvo ilgesnė. Nuo 17 iki 40 metų pacientai (n=20) buvo stacionarizuojami dažniau 4-7 dienoms, o nuo 41 metų ir vyresni pacientai (n=22) dažniau buvo gydomi stacionare nuo 8 iki 12 dienų, p = 0,870.
3 pav. visų pacientų hospitalizavimo trukmė. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 17-25 26-41 42-58 ≥59m Pa cie n tų ska iči u s p ro ce n ta is
Pacientų amžiaus grupės
Vyrai Moterys Visi 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%
1-3 dienas 4-7 dienas 8-12 dienų 13 - 18 dienų
Pacie n tų s ka ič ius p roc. Stacionarizavimo trukmė
22
3 lentelė. Skirtingų amžiaus grupių ir hospitalizavimo trukmės dažnis
amžius/dienos stacionare 1-3 d 4-7 d 8-12 d 13-18 d Iš viso
17-25 m 21,4%(3) 50%(n=7) 14,3%(n=2) 14,3%(n=2) 18%(n=14)
26-41 m - 65%(n=13) 35%(n=7) - 26%(n=20)
42 - 58 m - 44%(n=12) 51,9%(n=14) 3,7%(n=1) 36%(n=27)
59≤ m - 20%(n=3) 53,3%(n=8) 26,7%(n=4) 20%(n=15)
Iš viso 4%(n=3) 46%(n=35) 41%(n=31) 9%(n=7) 100%(n=76)
9.2. Daugiaformės eksudacinės raudonės etiologija
Buvo tirta numanoma daugiaformės eksudacinės raudonės kilmė. Pagal etiologiją liga suskirstyta į infekcinės kilmės – sirgo 31,6% (n=24) pacientų, padidėjusio jautrumo vaistams – sirgo 6,6% (n=5) pacientų ir dėl neaiškių priežasčių susirgę 61,8% (n=47) pacientai. Iš visų infekcinės kilmės daugiaformės eksudacinės raudonės susirgimų, Herpes simplex indukuota daugiaforme eksudacine raudone sirgo 37,5% (n=9) pacientų. Pacientų pasiskirstymas pagal etiologiją/provokacinius veiksnius pateikiamas 4 pav.
4 pav. Daugiaformės raudonės priežastys/provokaciniai veiksniai
Rekurentine daugiaforme eksudacine raudone sirgo 25% (n=19) pacientų, iš kurių buvo 52,3% (n=10) moterų ir 47,7% (n=9) vyrų, p = 0,894. 15,8% (n=3) visų sirgusiųjų pacientų rekurentine ligos forma buvo 17-25 m. pacientų amžiaus grupei, 31,6% (n=6) pacientų priklausė 26-41 m. amžiaus grupei, 31,6% (n=6) pacientų priklausė 42-58 m. amžiaus grupei, o likusieji 21,1% (n=4) pacientų priklausė 59≤ m. amžiaus grupei, p = 0,920.
61,8% (n=47) 31,6% (n=24) 6,6% (n=5) Idiopatinė Infekcinė galimos sąsajos su vartotais vaistais
23 9.3 Infekcinės kilmės išprovokuotos daugiaformės eksudacinės raudonės analizė
31,6% (n=24) remiantis anamneze ir laboratorinių tyrimų duomenimis buvo diagnozuota infekcinės kilmės daugiaformė eksudacinė raudonė. 45,8% (n=11) pacientų, kuriems buvo
diagnozuota infekcinė kilmė, bendro kraujo tyrimai buvo pakitę – vyravo leukocitozė ir neutrofilija. Pacientams, sirgusiems medikamentinės kilmės raudone bendras kraujo tyrimas nebuvo pakitęs. 25% (n=6) visų sirgusiųjų infekcinės kilmės daugiaforme raudone buvo tirti serologiniai tyrimai – buvo tirti antikūnai IgG ir IgM prieš Herpes simplex virusą, bei vienam pacientui buvo tirti
antikūnai IgG ir IgM prieš Epštei-Bar virusą.
9.4 Medikamentų išprovokuotos daugiaformės eksudacinės raudonės analizė
Tik 5 pacientai, sirgo daugiaforme eksudacine raudone išprovokuota vaistų. Numanomi medikamentai, kurie galėjo išprovokuoti šį susirgimą buvo: 1) penicilinų grupės antibiotikas Ospamoksas – bendrosios praktikos gydytojo paskirtas infekcijai gydyti, tačiau detalesnės informacijos apie pačią infekciją, ar ji buvo tikslinta dėl bakterinės jos kilmės nėra nežinoma, 2) antiepilepsinis medikamentas Karbamazepinas paskirtas gydytojo neurologo epilepsijos gydymui, 3) antigrybelinis vaistas Terbinafinas paskirtas grybelinės kilmės infekcijai gydyti, 4) autoimuninėms ligoms gydyti skirtas Plakvenilis pacientei buvo skirtas reumatoidinio artrito gydymui 5) ir pacientei paskirtas medikamentas, gerinantis virškinimą, aktyvinantis metabolizmą – Essentiale Forte. Visi šie medikamentai buvo pradėti vartoti pacientų iki dviejų savaičių prieš juos išberiant, tačiau tiksliai diagnozuoti medikamentinės kilmės daugiaformės eksudacinės raudonės nebuvo galima dėl ūmaus ligos periodo, todėl tai yra tik numanoma priežastis, remiantis anamnestiniais duomenimins.
9.5 Daugiaformės eksudacinės raudonės prodroma s
Daugiaformei eksudacinei raudonei būdinga prodromas. Prodromu arba priešlige vadinami specifiniai simptomai, kurie atsiranda prieš atsirandant bėrimui. Iš visų tirtų pacientų 46% (n=35)
24 nustatytas prodromas (5 pav.) : 60% (n=21) vyrų ir 34% (n=14) moterų. Pats prodromas dažniau
stebėtas tarp vyrų, tačiau prodromo tarp skirtingų lyčių pasiskirstymas nebuvo statistiškai reikšmingas χ2 = 4,152, p = 0,065. Prodromo trukmė - 4,69±4,30 dienos (d.): 3,60±2,9 d. tarp
moterų ir 5,48±4,5 d. tarp vyrų. Dažniausi prodromo požymiai tiek vyrų, tiek moterų grupėse: silpnumas, febrili temperatūra ir gerklės skausmas 6 pav.
5 pav. Prodromo dažnis tarp visų sirgusių daugiaforme raudone pacientų
6 pav. Daugiaformės raudonės požymiai ir jų dažnis
9.6 Burnos gleivinės pažeidimo analizė
Sergant daugiaforme eksudacine raudone burnos gleivinės pažeidimą turėjo 21% (n=16) pacientų. 46% (n=35) 54% (n=41) Buvo prodromas Nebuvo prodromo 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Bendras silpnumas Febrili temperatūra
Gerklės skausmas Subfebrili temperatūra
Lūpų pūslelinė Vyrai Moterys Visi sirgę prodromu
25
Burnos gleivinės pažeidimas ir ligos kilmės pasiskirstymas – infekcinės kilmės susirgimo metu buvo 29,2% (n=7) pacientų, kuriems buvo pažeista burnos gleivinė, idiopatinės kilmės susirgimo metu buvo 19,1% (n=9) pacientų, kuriems buvo pažeista burnos gleivinė, likusiems pacientams burnos gleivinė nebuvo pažeista. Burnos gleivinės pažeidimas tarp skirtingos daugiaformės eksudacinės raudonės kilmės nebuvo statistiškai reikšmingas, p = 0,303. Buvo lyginamas burnos gleivinės pažeidimas tarp skirtingų lyčių grupių: iš visų pacientų turėjusių gleivinės pažeidimą 44% (n=7) pacientai buvo vyrai, o 56% (n=9) buvo moterys. Burnos gleivinės pažeidimas tarp skirtingų lyčių nebuvo statistiškai reikšmingas p = 0,835. 33% (n=8) pacientų, sirgusių infekcinės kilmės daugiaforme raudone ir 25,5% (n=12) pacientų sirgusių idiopatine daugiaforme raudone vyravo burnos pažeidimai. Pacientams, sirgusiems medikamentų išprovokuota raudone burnos pažeidimo stebėta nebuvo.
9.7 Daugiaformės eksudacinės raudonės bėrimų pobūdis
Daugiaformės eksudacinės raudonės bėrimų pobūdis buvo vertinamas pagal anketą (1 priedas). Pačios ligos pavadinimas sako, kad šios ligos bėrimo elementai gali būti įvairūs – makulės, papulės, pustulės, eritemos ir kiti bėrimo elementai. Daugiaformės eksudacinės raudonės patognominis bėrimo elementas yra ,,taikinio fenomeno’’ bėrimas, tačiau jis nebūtinai būna vyraujantis bėrimo elementas. Pačių bėrimo elementų pasiskirstymo dažnumas pateikiamas 4 lentelėje ir 8 pav. Pats dažniausias bėrimo elementas, tiek vyrų, tiek moterų tarpe – makulopapulinis bėrimas, antras pagal dažnumą – eritema, ir trečias – pūkšlė 8 pav., p = 0,645. Dažniausias bėrimo elementas visose amžiaus grupėse buvo makulopapulinis bėrimas, p = 0,076.
Bėrimo lokalizacijos dažnumas pateikiamas 4 lentelėje. Pati dažniausia beriama kūno vieta tiek vyrų, tiek moterų tarpe buvo visas kūnas. Kitos kiek rečiau beriamos kūno vietos buvo: visas kūnas ir veidas, rankos ir kojos, veidas ir rankos, p = 0,258.
Pirmoji bėrimo atsiradimo vieta pateikiama 4 lentelėje. Tiek moterų, tiek vyrų tarpe pirmoji bėrimo vieta nesiskiria. Dažniausiai buvo staigus bėrimas ir išberdavo visą kūną staiga, antra pagal dažnumą pirma išbėrimo vieta buvo rankos, o trečia plaštakos ir padai, veidas, p = 0,667.
Kiti dažniausi bėrimo kriterijai – bėrimo pobūdis – etapinis: staigus, santykis 1:1. 43,4% (n=33) visų sergančiųjų turėjo antrinių bėrimo elementų: šašai, nukasymai, erozijos. 46% (n=35) sirgusiųjų bėrimai išnyko po 2 savaičių, 21,1% sirgusiųjų bėrimai išnyko po 1 savaitės. Niežulys buvo 75% (n=57) pacientų (4 lentelė).
26
4 lentelė. Dažniausi bėrimų ypatumai tarp pacientų
Dažniausi bėrimo kriterijai Moterys (n=41) Vyrai (n=35) Visi pacientai (n=76) Bėrimo elementas -
makulopapulinis
46,3%(n=19) 51,4%(n=18) 48,7%(37)
Bėrimo lokalizacija – visas kūnas
51,2%(n=21) 65,7%(n=23) 57,9%(n=44)
Pirmo bėrimo atsiradimo vieta: 1) kūnas, 2) rankos 1) 26,8%(n=11) 2) 24,4%(n=10) 1) 25,7%(n=9) 2) 17,1%(n=6) 1)26,3%(n=20) 2) 21%(n=16) Bėrimo pobūdis: 1) staigus, 2) etapinis 1) 41,5%(n=18) 2) 58,5%(n=24) 1) 48,6%(n=17) 2) 51,4%(n=18) 1) 44,7%(n=34) 2) 55,3%(n=42)
Antriniai bėrimo elementai 43,9%(n=18) 42,9%(n=15) 43,4%(n=33)
Kada išnyko bėrimas? 1) po 2 sav. 2) po 1 sav. 1) 43,9%(n=18) 2) 22%(n=9) 1) 48,6%(n=17) 2) 20%(n=7) 1) 46,1%(n=35) 2) 21,1%(n=16) Niežulys 78%(n=32) 71,4%(n=32) 75%(n=57)
8 pav. Bėrimo elementų pasiskirstymas tarp visų sergančiųjų ir skirtingų lyčių grupių 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
27 9.8 Pacientų, sirgusių daugiaforme eksudacine raudone laboratorinė analizė
9.8.1 Pacientų bendro kraujo tyrimo rezultatai
Bendras kraujo tyrimas buvo atliktas 97,4% (n=74) visų sirgusių pacientų. Visų sirgusiųjų, kuriems buvo atliktas bendro kraujo tyrimas, uždegiminiai rodikliai (padidejęs baltųjų kraujo kūnelių ir neutrofilų kiekis) buvo 72% (n=31) pacientų: 35% (n=11) vyrų ir 65% (n=20) moterų, p=0,123. Moterims leukocitozė ir neutrofilija bendrame kraujo tyrime buvo nustatyta dažniau nei vyrams.
Bendro kraujo tyrimo rezultatai pagal amžiaus grupes pateikti 5 lentelėje. Buvo stebėta, kad vyresnio amžiaus pacientams pakitimai bendrame kraujo tyrime buvo aptikti dvigubai rečiau nei jaunesnio amžiaus pacientams, p=0,464.
5 lentelė. Bendro kraujo tyrimo pokyčių dažnumas tarp skirtingų amžiaus grupių
Amžiaus grupė Norma Leukocitozė, neutrofilija
17-25 m. 57,1%(8) 42,9%(6)
26-41 m. 55%(11) 45%(9)
42-58 m. 48,1%(13) 44,4%(12)
≥59m. 73,3%(11) 26,6%(4)
Eozinofilų skaičius buvo laikomas normaliu, kai eozinofilų absoliučiaisiais skaičiais intervalas buvo 0,03-0,05 x 10^9/l. Eozinofilų skaičiaus sumažėjimas – 36,6% (n=15) visų sirgusių moterų ir 25,7% (n=9) visų sirgusiųjų vyrų. Eozinofilija vyravo 11,4% (n=4) visų sirgusių vyrų ir 7,3% (n=3) visų sirgusių moterų, p=0,491. 33% (n=8) pacientų, sirgusių infekcinės kilmės daugiaforme eksudacine raudone bendras eozinofilų skaičius buvo sumažėjęs ir 4% (n=1) pacientui buvo aptikta eozinofilija. Medikamentinės kilmės išprovokuota raudone vienam sirgusiam pacientui buvo aptiktas eozinofilų trūkumas, vienam pacientui aptikta eozinofilija, o likusių pacientų eozinofilų skaičius buvo normos ribose.
28 9.8.2 Pacientų biocheminių tyrimų rezultatai
C reaktyvaus baltymo (CRB) tyrimo rezultatų pasiskirstymas tarp skirting lyčių ir skirtingų amžiaus grupių pateikiamas 9 pav. ir 10 pav. Viso CRB tirtas 76% (n=58) pacientų, iš kurių 74% (n=26) buvo vyrai ir 78% (n=32) buvo moterys. 32% (n=24) visų sirgusiųjų CRB buvo padidėjęs nežymiai (11-50mg/dl), 29,3%(=12) visų sirgusiųjų pacienčių CRB buvo padidėjęs iki 50 mg/l. Daugiau nei trečdaliui visų sirgusių vyrų 34,3%(n=12) - CRB buvo nežymiai padidėjęs – 11-50mg/l, p = 0,681. Skirtingose amžiaus grupėse nuo 17 iki 58 metų dažniausiai pacientam CRB buvo padidėjęs nežymiai (iki 50mg/l). Pacientams, kurie buvo vyresni nei 58 metų – dažniausiai CRB nebuvo darytas, p=0,512. CRB buvo padidėjęs 46% (n=11) pacientų, kurie sirgo infekcinės kilmės daugiaforme raudone, 49% (n=23) pacientų, sirgusių idiopatinės kilmės raudone ir 40% (n=2) pacientų sirgusių medikamentinės kilmės raudone.
9 pav. CRB tyrimo pasiskirstymas tarp skirtingų lyčių
10 pav. CRB tyrimo pasiskirstymas tarp skirtingų amžiaus grupių 0% 10% 20% 30% 40% Vyrai Moterys Norma 11-50mg/l 51-100mg/l 101-200mg/l 201<mg/l 0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 17-25 m. 26-41 m. 42 - 58 m. <59 m. Norma 11-50mg/l 51-100mg/l 101-200mg/l 201mg/l<
29
Elektrolitų tyrimų rezultatai pateikiami 11 pav. diagramoje. Buvo tirti 46%(n=35) pacientų sirgusių daugiaforme eksudacine raudone elektrolitai. Hipokalemija buvo 2,6% (n=2) pacientų, hiponatremija sirgo 5,3% (n=4) pacientų, o hiperkalemiją turėjo 1,3% (n=1) pacientų. Tarp skirtingų lyčių χ2 = 14,306 p=0,366 ir skirtingų amžiaus grupių χ2 = 15,301 p=0,225 elektrolitų tyrimų resultatai statistiškai reikšmingi nebuvo.
11 pav. Visų sirgusiųjų elektrolitų tyrimų rezultatų interpretacijos
9.8.3 Pacientų ASO titro tyrimo rezultatai
ASO titras buvo laikomas padidėjusiu kai buvo lygu ir daugiau nei 200 IU/ml. ASO titras buvo 30% (n=23) sirgusiųjų, ASO titras tirtas 28,6% (n=10) vyrų iš kurių padidėjęs buvo 2 pacientams ir 31,7% (n=13) moterų iš kurių buvo padidėjęs 3 moterims. Vienam pacientui, ASO latekso agliutinacijos testas buvo padidėjęs iki 800 IU/ml – šiam pacientui diagnozuota streptokokinės kilmės daugiaformė eksudacinė raudonė, kitiems pacientams daugiau duomenų buvo už virusinį infekcinį susirgimą, nes ASO titras buvo ribinis – iki 200 IU/ml.
9.8.4 Pacientų serologinių tyrimų rezultatai
Serologinių tyrimų rezultatai pateikiami 6 lentelėje. Serologiniai tyrimai buvo atlikti tik 7 pacientams. Kliniškai 6 pacientams buvo nustatyta infekcinės kilmės daugiaformė eksudacinė
0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00% 25,00% 30,00% 35,00% 40,00%
30
raudonė. Herpes simplex viruso antikūnių žymenys tirti tik 7 pacientams ir vienam pacientui buvo ieškotas ir rastas antikūnių prieš Ebštein-Bar virusą padidėjimas. Iš visų tirtų septynių pacientų dviems pacientams buvo rasta antikūnai prieš Herpes simplex virusą IgG, keturiems pacientams buvo rasti antikūnai prieš Herpes simplex tiek IgG, tiek IgM, vienam pacientui buvo rasti antikūnai prieš Epštein-Bar viruso IgG ir antikūnai prieš Herpes simplex viruso IgG. Šešiems iš šių septynių pacientų buvo diagnozuota infekcinė susirgimo kilmė.
6 lentelė. Serologiniai tyrimai. Antikūnų prieš HSV ir EBV padidėjimas ir pacientų skaičius.
Imunoglobulinai Ligonių skaičius
Herpes simplex virusas IgM 2 IgG 7 Ebštein- Bar virusas IgM - IgG 1
*Paaiškinimas - ak prieš virusą padidėjimas, matavimo vnt. U/ml.
9.8.5 Pacientų imunoglobulino E (IgE) tyrimų rezultatai ir interpretacijos
Bendras IgE buvo laikomas padidėjusiu - IgE daugiau už 100 IU/ml. Bendras IgE darytas daugiau nei pusei visų sirgusiųjų 53% (n=40) daugiaforme eksudacine raudone, iš kurių 67,5% (n=27) tiriamųjų sudarė moterys ir 32,5% (n=13) buvo vyrai, p=0,802. Bendro IgE pasiskirstymas tarp skirtingų lyčių pateikiamas 18 pav. 15%(n=6) moterų bendras IgE buvo padidėjęs nuo 101 iki 150 IU/ml. 7,5%(3) visų sirgusių vyrų bendras IgE buvo nežymiai padidėjęs nuo 101 iki 150 IU/ml. Bendras IgE buvo padidėjęs 22% (n=17) visų sirgusiųjų iš kurių 37% (n=10) buvo moterys ir 54% (n=7) buvo vyrai. Bendro IgE vidurkis tarp visų darytų IgE, t. y. pusei sirgusiųjų pacientų buvo 113 IU/ml. Mediana – 63,16 IU/ml, moda 108,51 IU/ml.
31
12 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal bendrą IgE koncentraciją.
9.8.6 Pacientų tyrimų, rodančių kepenų veiklą, rezultatai
Norma buvo laikoma ALT ir AST kai buvo ≤35 U/I, ŠF 40-129 U/I. Kepenų fermentai buvo tirti 25%(n=19) visų sirgusiųjų daugiaforme eksudacine raudone iš kurių keturiems pacientams buvo rasti pakitimai: dviems pacientams buvo padidėję ALT ir AST, vienam pacientui buvo padidėję tik AST, vienam pacientui buvo padidėję ŠF. Pacientui, kuriam buvo padidėję ALT, AST buvo įrašyta į klinikinę diagnozę neaiškios kilmės karščiavimas, VPAE (viršutinio pilvo aukšto echoskopija) pakitimų stebėta nebuvo. Pacientui, kuriam buvo padidėję ALT buvo atliktas VPAE ir rastos dismetaboliškai pakitusios kepenys, rastos paraplėvinės cistos, pacientui, kuriam buvo padidėjusi ŠF gretutinės diagnozės buvo pneumonija, vaskulitas. Iš ankstesnės anamnezės, pacientai kepenų ligomis sirgę nebuvo, pakitimai buvo nustatyti atvykus gydytis DER į stacionarą.
9.8.7 Pacientų tyrimų, rodančių inkstų veiklą, rezultatai
41% (n=31) pacientams inkstų funkcija buvo tirta. Pakitimai būdingi sutrikusiai inkstų funkcijai rasti keturiems pacientams - 10% (n=3) pacientų buvo padidėjęs kreatininas, o 3% (n=1) pacientui buvo padidėjęs ir kreatininas ir urea. Pacientams, kuriems buvo padidėjęs kreatininas gretutinės diagnozės buvo: toksinis hepatitas, vaskulitas, trombocitopenija, atralgija. Pacientui, kuriam buvo nustatytas šlapalo padidėjimas gretutinis susirgimas buvo neaiškios kilmės karščiavimas. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Norma 101-150 IU/ml 151-200 IU/ml 201-300 IU/ml 301-400 IU/ml 401<IU/ml
Pa cie n tų ska iči u s p ro ce n ta is Axis Title
32
10. REZULTATŲ APTARIMAS
Kauno klinikinėje ligoninėje stacionarizuoti daugiaforme eksudacine raudone sergantys pacientai buvo suskirtyti į kelias pagrindines grupes ir šios grupės buvo tarpusavyje lyginamos. Pacientai buvo suskirstyti pagal lytis – 35 vyrai ir 41 moteris, bei pagal keturias skirtingas amžiaus grupes – 1) 17-25 m., 2) 26-41m.,3) 42-58m. ir 4) daugiau nei 58 m.
Išaiškintas retrospektyviai tirtų pacientų sergamumo dažnis pagal amžių ir lytį. Dažniausiai sirgo 41-58 metų amžiaus grupė tiek vyrų, tiek moterų tarpe, tačiau sergamumo pikas diagramose ryškesnis vyrų grupėje. Dažniau sirgo moterys, nei vyrai, tačiau literatūros duomenimis dažniau serga vyrai, arba serga vienodai dažnai tiek vyrai, tiek moterys [5].
Dažniausiai pacientai buvo gydomi nuo 4 iki 7 dienų. Buvo lyginama hospitalizacijos trukmė tarp skirtingų lyčių bei skirtingų amžiaus grupių. Jauniausios amžiaus grupės (17-25 metai) pacientai buvo stacionarizuoti iki trijų lovadienių, visų kitų amžiaus grupių stacionarizavimo trukmė buvo ilgesnė. Didėjant pacientų amžiui ilgėja stacionarizavimo trukmė. Pagal literatūros duomenis – vidutinė hospitalizacijos trukmė trunka iki savaitės [4].
Liga buvo suskirstyta pagal kilmę: infekcinės kilmės daugiaforme eksudacine raudone sirgo 31,6% (n=24) pacientų, padidėjusio jautrumo vaistams – 6,6% (n=5) pacientų ir idiopatinės kilmės - 61,8% (n=47) pacientai. Herpes simplex indukuota daugiaforme eksudacine raudone sirgo 37,5% (n=9) pacientų. Literatūros duomenimis infekcine daugiaforme eksudacine raudone serga iki 90% [1, 17], rezultatuose sirgimo dažnis buvo tik 31,6%. Gautiems rezultatams turėjo įtakos ir retas serologinės diagnostikos naudojimas. Tačiau ieškoti visų galimų sukėlėjų nebuvo tikslinga.
Literatūros duomenimis rekurentine daugiaforme eksudacine raudone serga apie 25% visų pacientų [6, 17]. Kauno klinikinėje ligoninėje taip pat sirgo 25% (n=19) pacientų, iš kurių buvo 52,3% (n=10) moterų ir 47,7% (n=9) vyrų, p = 0,894. 15,8% (n=3) visų sirgusiųjų pacientų rekurentine ligos forma priklausė 17-25 m. pacientų amžiaus grupei, 31,6% (n=6) pacientų priklausė 26-40 m. amžiaus grupei, 31,6% (n=6) pacientų priklausė 41-65 m. amžiaus grupei, o likusieji 21,1% (n=4) pacientų priklausė 65< m. amžiaus grupei p = 0,920. Gauti rezultatai sutampa su literatūros duomenimis.
Tik 5 pacientai, sirgo daugiaforme eksudacine raudone išprovokuota vaistų. Numanomi medikamentai, kurie galėjo išprovokuoti šį susirgimą buvo: 1) penicilinų grupės antibiotikas Ospamoksas 2) antiepilepsinis medikamentas Karbamazepinas 3) antigrybelinis vaistas Terbinafinas 4) autoimuninėms ligoms gydyti skirtas Plakvenilis 5) ir pacientei gerinantis virškinimą, aktyvinantis metabolizmą medikamentas – Essentiale Forte. Visi šie medikamentai buvo pradėti
33
vartoti pacientų iki dviejų savaičių prieš juos išberiant, tačiau tiksliai diagnozuoti medikamentinės kilmės daugiaformės eksudacinės raudonės nebuvo galima dėl ūmaus ligos periodo, todėl tai yra tik numanoma priežastis, remiantis anamnestiniais duomenimins.
Viena iš svarbiausių šios ligos klinikinių išraiškų yra prodromas/priešligė. Iš visų tirtų pacientų – 46%. (n=35) nustatytas prodromas: 60% (n=21) vyrų ir 34% (n=14) moterų. Prodromą dažniau turėjo vyrai. Vyraujantys prodromo požymiai - silpnumas, febrili temperatūra ir gerklės skausmas. Kas penktas pacientas turėjo burnos gleivinės pažeidimą. Burnos gleivinės pažeidimas vyravo idiopatinės ir infekcinės kilmės susirgimo metu.
Pats dažniausias bėrimo elementas, tiek vyrų, tiek moterų tarpe buvo makulopapulinis bėrimas, antras pagal dažnumą – eritema, ir trečias – pūkšlė, p = 0,076. Pati dažniausia beriama kūno vieta tiek vyrų, tiek moterų tarpe buvo visas kūnas. Kitos kiek rečiau beriamos kūno vietos buvo: visas kūnas ir veidas, rankos ir kojos, veidas ir rankos, p = 0,311. Literatūros duomenimis dažniausia beriama vieta yra rankos [5,19]. Gauti duomenys neatitinka literatūros duomenų, nes tyrimui buvo atrinkti stacionarizuoti pacientai, kurių eiga ir klinika buvo sunkesnė – vyravo generalizuoti bėrimai. Vyravo staigus bėrimas. 43,4% visų sergančiųjų turėjo antrinių bėrimo elementų: šašai, nukasymai, erozijos. 46,% sirgusiųjų bėrimai išnyko po 2 sav., 21,1% sirgusiųjų bėrimai išnyko po 1 sav (9.6 pav.). Niežulys buvo 75% (n=57) pacientų.
Bendras kraujo tyrimas buvo atliktas 97,4% (n=74) pacientų. Stebima tendencija, kad uždegiminiai pokyčiai mažėja vyresnėse amžiaus grupėse, amžiaus grupėje, kuriai priklauso vyresni nei 58 m. pacientai uždegiminiai rodmenys sumažėjo dvigubai lyginant su jaunesnėmis amžiaus grupėmis. Pacientai sirgo lengvesne DER forma, todėl turėjo mažesnę riziką išsivystyti elektrolitų pokyčiams. Remiantis literatūra, elektrolitų disbalansas gali išsivystyti sergant Majus forma ir Fuchs sindromu, nes dažniau pažeidžiama burnos gleivinė. Dėl pažeistos burnos gleivinės pacientai nustoja valgyti, gerti ir įvyksta reikšmingi elektrolitų pokyčiai [9].
32% (n=24) pacientų CRB buvo padidėjęs nuo 10 iki 50mg/l. Bendras IgE darytas daugiau nei pusei visų sirgusiųjų 53% (n=40) daugiaforme eksudacine raudone, iš kurių 67,5% (n=27) tiriamųjų sudarė moterys ir 32,5% (n=13) buvo vyrai, p=0,802. Bendras IgE buvo padidėjęs 22% (n=17) visų sirgusiųjų iš kurių 37% (n=10) buvo moterys ir 54% (n=7) buvo vyrai. Moterims bendras IgE tirtas buvo dažniau nei vyrams, tačiau vyrams bendras IgE buvo dažniau padidėjęs nei moterims. Pacientai, kuriems buvo padidėjęs bendras IgE, pačių teigimu atopiški nebuvo. Manoma, kad bendras IgE pokytis neturi tiesioginės sąsajos su daugiaforme eksudacine raudone.
34
11.IŠVADOS
1. Idiopatine raudone sirgo 61,8% (n=47) pacientų, antra pagal dažnumą priežastis – infekcija 31,6%(n=24) pacientų. Dažniausiai infekcinės kilmės daugiaformę raudonę išprovokuodavo Herpes simplex virusas – 37,5% (n=9) pacientų. Rečiausia priežastis - padidėjęs jautrumas vaistams - 6,6% (n=5) pacientų.
2. Rekurentine daugiaforme eksudacine raudone sirgo ketvirtadalis pacientų. 3. Didėjant pacientų amžiuistacionarizavimo trukmė ilgėjo.
4. Iš visų tirtų pacientų prodromas nustatytas – 46%. Dažniausi požymiai tiek vyrų, tiek moterų grupėse: silpnumas, febrili temperatūra ir gerklės skausmas.
5. Kas penktas pacientas turėjo burnos gleivinės pažeidimą. Beveik pusei pacientų vyravo makulopapulinis bėrimas, dažniausiai beriama vieta – visas kūnas (57,9% pacientų).
6. Leukocitozė ir neutrofilija dvigubai rečiau pasireiškė vyriausioje amžiaus grupėje, lyginant su kitomis amžiaus grupėmis.
7. Moterims bendras IgE tirtas buvo dažniau nei vyrams, tačiau vyrams bendras IgE buvo dažniau padidęjęs nei moterims.
35
12. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Alberta L. From HSV infection to erythema multiforme through autoimmune crossreactivity.
Journal of Autoimmunity reviews. 2018; 17(6):576-581.
2. K Brockow, M R. Ardern-Jones, M Mockenhaupt, W Aberer, A Barbaud, J C Caubet, et al. EAACI
position paper on how to classify cutaneous manifestations of drug hypersensitivity. Allergy. 2019; 74:14–27.
3. David A Wetter, MD. Erythema multiforme: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis. Uptodate.com. 2019. Available from: https://www.uptodate.com/contents/erythema-multiforme-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis.
4. Sokumbi O, Wetter D. Clinical features, diagnosis, and treatment of erythema multiforme: a review for the practicing dermatologist. International Journal of Dermatology. 2012; 51:889–902.
5. Kamala K, Ashok L, Annigeri R. Herpes associated erythema multiforme. Contemporary clinical
dentistry. 2011; 2:372-5.
6. Hashemi, D. A., Carlos, C., & Rosenbach, M. Herpes-Associated Erythema Multiforme. JAMA
Dermatology. 2018; 155(1):108.
7. Beckwith H. Erythema multiforme: a simple rash or sinister sign?. British Medical Journal Case
reports. 2012.https://doi.org/10.1136/bcr.11.2011.5072.
8. Neri, I., Loi, C., Magnano, M., Vincenzi, C., La Placa, M., & Patrizi, A. Erythema multiforme-like eruption in a 3-year-old boy. Archives of Disease in Childhood. 2016; 101(7), 652–652.
9. Rémy Gossart, Eve Malthiery, Fanny Aguilar, Jacques-Henri Torres, Marie-Alix Fauroux. Fuchs
Syndrome: Medical Treatment of 1 Case and Literature Review. Case Reports in Dermatology. 2017; 9(1): 114-120.
10. Heinze, A., Tollefson, M., Holland, K. E., & Chiu, Y. E. Characteristics of pediatric recurrent erythema multiforme. Journal of Pediatric Dermatology. 2017; 35(1), 97–103.
11. Liu R, Chen C, Hui R, Kuan Y, Chung W. The effect of levamisole in the treatment of recalcitrant recurrent erythema multiforme major: An observational study. Journal of Dermatological Science. 2018; 92(1), 38-44.
12. Fulginiti V, Papier A, Lane J, Neff J, Henderson D, Henderson D et al. Smallpox Vaccination: A Review, Part II. Adverse Events. Confronting biological weapons. 2003; 37:251-71.
13. Santos, R. P., Almeida, F., Pereira, T., & Brito, C. Erythema multiforme major induced by exotic wood. Journal of Contact Dermatitis. 2018; 79(4): 252-253.
36
14. Naiyu Lin, XuHua Tang, Hui Zhou, Jiande Han. Erythema multiforme-like contact dermatitis
caused by herbal medicine. Journal of Contact dermatitis.2019; 80(3): 189-190.
15. Widener, R. W., & Whitley, R. J. Herpes simplex virus. Handbook of Clinical Neurology, 251–
263. 2014.
16. Amode R, Ingen-Housz-Oro S, Ortonne N, Bounfour T, Pereyre S, Schlemmer F, Bequignon E,
Royer G, Wolkenstein P, Chosidow O, Mycoplasma pneumoniae-related erythema multiforme: clinical and histological features. A single center series of 33 cases compared to 100 cases induced by other causes, Journal of the American Academy of Dermatology. 2018; 79(1): 110-117.
17. Ashton R, W. Wong K, Weinstein M. Pediatric Lip Adhesion Following Bullous Erythema
Multiforme and Review of Similar Oral Complications. Journal of Cutaneous Medicine and
Surgery. 2018; 22(4): 427-430.
18. Coates, S. J., Briggs, B., & Cordoro, K. M. Tularemia-induced erythema multiforme minor in an 11-year-old girl. Journal of Pediatric Dermatology. 2018; 35(4), 478–481.
19. Eric Dean Merrill and Carol W. Stanford Erythema Multiforme and Drug Reactions. Cutaneous
Drug Eruptions: Diagnosis, Histopathology and Therapy. 2015; 7:65-143.
20. Manjunatha, B. S. Drug Induced Erythema Multiforme: Two Case Series with Review of Literature.
Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014; 8(9): 01-04.
21. Ikeda, M., Fujita, T., Mii, S., Tanabe, K. -i., Tabata, K. -i., Matsumoto, K., … Iwamura, M.
Erythema Multiforme Induced by Sorafenib for Metastatic Renal Cell Carcinoma. Japanese Journal
of Clinical Oncology. 2012; 42(9): 820–824.
22. Jose A Plaza, Victor G Prieto, William D James. Erythema Multiforme Clinical Presentation: History, Physical Examination, Complications. Medscape. 2018.
23. Celentano, A., Tovaru, S., Yap, T., Adamo, D., Aria, M., & Mignogna, M. D. Oral erythema
multiforme: trends and clinical findings of a large retrospective European case series. Oral Surgery,
Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology, 2015; 120(6): 707–716.
24. Dr Amanda Oakley, Dr Delwyn Dyall-Smith, Erythema multiforme. 2015. Available from:
https://www.dermnetnz.org/topics/erythema-multiforme/
25. Miliszewski MA, Kirchhof MG, Sikora S, Papp A, Dutz JP, Stevens-Johnson Syndrome and Toxic
Epidermal Necrolysis: An Analysis of Triggers and Implications for Improving Prevention, The American Journal of Medicine. 2016; 129(11):1221-1225.
26. Salmi A, Ameur A, Slimani M, Messaif D. Lyell’s syndrome: a true medical emergency. Clinical
37 27. Canavan, T. N., Mathes, E. F., Frieden, I., & Shinkai, K. Mycoplasma pneumoniae–induced rash
and mucositis as a syndrome distinct from Stevens-Johnson syndrome and erythema multiforme: A systematic review. Journal of the American Academy of Dermatology 2015; 72(2), 239–245.
38
13. PRIEDAI
Anketa pagal kurią buvo retrospektyviai vertinama paciento ligos istorija.
Dokumentinė dalis:
Lytis Amžius Gyvenvietė Darbovietė
Retrospektyvinis tyrimas ar paciento apklausa
Klinikiniai ypatumai
Pradiniai simptomai iki išbėrimo: • Karščiavimas
o Kiek laiko truko o Iki kiek karščiavo
o Po karščiavimo kada atsirado bėrimai
• Burnos pūslelinė (HSV) o Kiek laiko truko
o Po šio bėrimo kada atsirado bėrimai odoje
• Bendras silpnumas, negalavimas
o Po šio negalavimo kada atsirado bėrimai
o
BĖRIMAI
• Pobūdis o ,,taikinio‘‘ fenomenas o Makulopapulinis o Eritema o Erozijos o Polimorfinis o Deskvamozinis • Lokalizacija o Delnai, padai o Visas kūnas o Liemuo, kojoso Nugara, rankos, krūtinė
• Prieš kiek laiko bėrimai atsirado (po pirmų simptomų) o Prieš kelias dienas
o Po vienos sav. o Po dviejų sav.
39
o Ilgiau nei po vieno mėn
• Kurioje kūno dalyje pirmieji bėrimai atsirado • Ar atsirado staiga, ar buvo etapinis išbėrimas?
o Staigus o Etapinis
• Histologija jei buvo daryta • Po kiek laiko išnyko bėrimai?
o Po kelių dienų
o Po 1 sav. o Po 2 sav.
o Po mėn
• Kelintas ligos epizodas? o pirmas
o Recidyvuojanti forma • Numanoma etiologija sukėlėjo
o Infekcinė
o Alerginė
o Virusinė (HSV,CMV ir kt.)
Tyrimai
Bendras IgE kraujyje BKT:
WBC, RBC, HGB, HCT, MCV, MCH, PLT, NE, LY, MO, EO, BA Kepenų fermentai: ALT, AST, ŠF, LDH BŠT Inkstų funkcija: UREA, CREA Kt. biocheminiai: K, Na, Ca, Glu kraujyje
Serilogija: IgG ir IgM HSV ir kt.
Paciento medicininė anamnezė:
Persirgtos ligos (ypač prieš susergant DER) Gretutiniai, lėtiniai susirgimai
Vaistai, kuriuos naudoja visada ir naudojo prieš išberiant Nėštumas
Alerginė anamnezė
