SANTRAUKA
Asmenų, patyrusių C4-7 nugaros smegenų segmentų kaklinės dalies pažeidimą savarankiškumo bei vežimėlio valdymo įgūdžių vertinimas vėlyvuoju reabilitacijos laikotarpiu. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovė: dr. D. Petruševičienė. Kauno medicinos universitetas, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika, 2009, p.- 70.
Darbo tikslas: Įvertinti asmenų, patyrusių C4-C7 nugaros smegenų kaklinės dalies pažeidimą, savarankiškumo bei vežimėlio valdymo įgūdžių kaitą ir juos įtakojančius veiksnius velyvuoju reabilitacijos laikotarpiu.
Metodika. Tyrime dalyvavo asmenys, patyrę kaklinės dalies nugaros smegenų pažeidimą, vėlyvuoju reabilitacijos laikotarpiu Valakupių reabilitacijos centre dalyvavę šiame centre organizuojamoje Savarankiškumo įgūdžių ugdymo programoje. Testuojant siekiama įvertinti Savarankiškumo įgūdžių ugdymo programos efektyvumą šiems asmenims. Pagal nugaros smegenų pažeidimus, asmenys suskirstyti į patyrusius: C5 ir aukštesnio segmento pažeidimus, С6 segmento pažeidimus, С7 segmento pažeidimus.
Tiriamieji vertinti programos pradžioje ir pabaigoje vertinant jų funkcinį nepriklausomumą Funkcinio nepriklausomumo testu (FNT), taip pat vežimėlio valdymo įgūdžius Vežimėlio valdymo testu.
Rezultatai. Programos metu asmenims, patyrusiems kaklinės dalies nugaros smegenų pažeidimą, efektyviai pagerėjo tiek funkcinio savarankiškumo, tiek vežimėlio valdymo įgūdžiai (p<0,05). Funkcinio nepriklausomumo rezultatai prieš ir po programos labai priklausė nuo pažeidimo lygio, pažeidimo gylis šiame tyrime lemiamos įtakos neturėjo.
Įvertinus funkcinę būklę nustatyta, kad mažiausia problema šiems asmenims buvo pavalgymas (4,98±1,0), didžiausi sunkumai iškildavo susidūrus su laiptais (1,38±0,49), kitose srityse tiriamieji apsitarnaudavo esant vidutinei ar minimaliai pagalbai. Pagal Vežimėlio valdymo testą sunkiausia tiriamiesiems būdavo atlikti kritimus (1,15±0,43) ir įveikti rampą (1,2±0,41), lengviausia – važiuoti pandusu (1,5±0,6). Programos dinamikoje tiriamųjų rezultatai statistiškai reikšmingai pagerėjo (p<0,05).
SUMMARY
Assessment of wheelcair manipulation and independence skills for persons after spinal cord C4-7 segments injury during late rehabilitation stage. Master thesis. Supervisor: dr.
D. Petruševičienė. Kaunas University of Medicine, Faculty of Nursing, Department of Rehabilitation. Kaunas, 2009, p. – 70.
Thesis subject: Effectiveness of Self-support skills development program in Valakupiai Reabilitation Center for persons with cervical part spinal cord injury.
Thesis aim: To evaluate self-support wheelchair manipulation skills development for persons with cervical part spinal cord injury during late rehabilitation stage.
Thesis methods: The participants of the study were patients with cervical part spinal cord injury, that participated in Self-support skills development program in Valakupiai Reabilitation Center. The examination was performed in order to evaluate the effectiveness of this program for participants. According to spinal cord injuries, participants were grouped into groups of injured spinal cord cervical segments: C5 or higher, C6 and C7 segments. Participants were assessed using Functional Independence Measure (FIM) to assess their independecy and Wheelchair manipulation test to assess wheelchair manipulation skills in the beginning and in the end of the program.
Outcomes: Functional independence and wheelchair manipulation skills statistically significantly improved for participants (p<0,05). Functional independence results were dependent on injured segment, the level of the injury did not influence the results very much. Functional independence results showed, that the least problematic domain for participants was eating (4,98±1,0), the most problematic domain was climbing staircase (1,38±0,49). The hardest task in wheelchair manipulation was safe falling out of wheelchair and climbing back (1,15±0,43) and safely get down from high step (1,2±0,41). The easiest task was going on ramp (1,5±0,6). The results of program dynamics improved significantly (p<0,05).
SANTRUMPOS
TFK - Tarptautinė funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija;
ASIA – Amerikos nugaros smegenų pažeidimo asociacija;
FNT – Funkcinio nepriklausomumo testas;
5-AML – 5 papildomi mobilumo ir judėjimo erdvėje įgūdžiai;
TURINYS
SANTRAUKA ... 1
SUMMARY ... 2
SANTRUMPOS ... 3
TURINYS... 4
ĮVADAS ... 6
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 8
1.1 Kaklinės dalies nugaros smegenų sužalojimai ir jų etiologija ... 8
1.2 Epidemiologija ... 9
1.3 Komplikacijos po nugaros smegenų pažeidimo ... 10
1.4 Savarankiškumo definicija ... 12
1.4 Savarankiškumo aspektai ... 14
1.4.1 Ergoterapijos tikslai ir galimybės esant nugaros smegenų pažeidimui ... 14
1.4.2 Judėjimas patyrus nugaros smegenų pažeidimus ... 19
1.4.3 Valgymas patyrus nugaros smegenų pažeidimus ... 22
1.4.4 Rytinis tualetas patyrus nugaros smegenų pažeidimus ... 25
1.4.5 Apsirengimas patyrus nugaros smegenų pažeidimus ... 26
1.4.6 Tuštinimosi ir šlapinimosi kontrolė patyrus nugaros smegenų pažeidimus ... 27
1.5 Savarankiškumo įgūdžių ugdymo programos reikšmė profesinėje reabilitacijoje .. 27
1.6 Asmenų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimus, būklės vertinimo metodai ... 29
1.6.1 Funkcinio nepriklausomumo testo taikymas asmenims po nugaros smegenų pažeidimo ... 29
1.6.2 ASIA skalė ... 30
1.6.3 Asmenų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimus kaklinėje dalyje, vežimėlio valdymo įgūdžių vertinimas ... 31
2. METODIKA... 34
2.1 Tiriamųjų kontingentas ... 34
2.2 Tyrimo metodai ... 41
3. REZULTATAI ... 44
3.1 Patyrusiųjų nugaros smegenų pažeidimus kaklinėje dalyje funkcinės būklės vertinimas ... 44
3.1.1 Patyrusiųjų nugaros smegenų pažeidimus kaklinėje dalyje apsitarnavimo įgūdžių vertinimas ... 44
3.1.2 Patyrusiųjų nugaros smegenų pažeidimus kaklinėje dalyje mobilumo vertinimas ... 47
3.1.3 Patyrusiųjų nugaros smegenų pažeidimus kaklinėje dalyje judėjimo erdvėje įgūdžių vertinimas ... 48
3.2 Patyrusiųjų nugaros smegenų pažeidimus kaklinėje dalyje vežimėlio valdymo įgūdžiai ... 51
3.2.1 Patyrusiųjų nugaros smegenų pažeidimus kaklinėje dalyje balansavimo įgūdžių vertinimas ... 51
3.2.2 Patyrusiųjų nugaros smegenų pažeidimus kaklinėje dalyje kritimo iš vežimėlio įgūdžių vertinimas ... 55
3.2.3 Patyrusiųjų nugaros smegenų pažeidimus kaklinėje dalyje važiavimo pandusu įgūdžių vertinimas ... 57
3.2.4 Patyrusiųjų nugaros smegenų pažeidimus kaklinėje dalyje nuvažiavimo nuo
rampos įgūdžių vertinimas ... 59
3.2.5 Patyrusiųjų nugaros smegenų pažeidimus kaklinėje dalyje ištvermės vertinimas ... 60
3.2.6 Veiksnių, darančių įtaką asmenų, patyrusių pažeidimus nugaros smegenų kaklinėje dalyje, vertinimas... 62
5. IŠVADOS... 66
6. REKOMENDACIJOS ... 67
7. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 68
8. PRIEDAI ... 74
1 PRIEDAS. FUNKCINIO NEPRIKLAUSOMUMO VERTINIMAS ... 74
2 PRIEDAS. AMERIKOS NUGAROS SMEGENŲ PAŽEIDIMO ASOCIACIJOS (ASIA) NUGAROS SMEGENŲ PAŽEIDIMŲ VERTINIMO SKALĖ ... 75
3 PRIEDAS. VEŽIMĖLIO VALDYMO ĮGŪDŽIŲ VERTINIMO TESTAS ... 76
ĮVADAS
Nugaros smegenų pažeidimas yra aktuali problema. Tai gana dažnas reiškinys, ypač padažnėjantis šiltuoju metų laiku dėl nesėkmingų nardymų į vandens telkinius dažniausiai galva žemyn. Lietuvoje kiekvienais metais nugaros smegenų pažeidimą patiria iš viso vidutiniškai 140, Estijoje – 60, Latvijoje – 80, Danijoje – apie 70–80 žmonių [3]. JAV kasmet nugaros smegenų pažeidimą patiria apie 10-12 tūkst. žmonių, dažniausiai jauni, kuriems išsivysto paraplegija arba tetraplegija (4/100000 gyv.) [3; 58].
Lietuvoje du trečdaliai pacientų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, jaunesni nei 30 metų. Apie 76% patirusių traumas nustatomos nugaros smegenų kaklo ir krūtinės dalių pažeidimai [15].
Yra atlikta labai daug mokslinių darbų, tyrinėjančių kaklinės nugaros smegenų dalies pažeidimus kuriuose yra apžvelgti nugaros smegenų pažeidimo sveikatos padariniai, tačiau labai dažnai autoriai susitelkia būtent į medicininius šių pažeidimų aspektus. Tačiau mokslinių darbų, nagrinėjančių asmens, patyrusio kaklinės nugaros smegenų dalies pažeidimą, gyvenimo kokybę ir fizinį dalyvumą veikloje nėra daug [59].
Lietuvoje Savarankiškumo įgūdžių ugdymo programą vykdo tik VŠĮ „Valakupių reabilitacijos centras“. Panaši programa vykdoma VŠĮ „Baldžio šilas“ reabilitacijos centre, tačiau ji yra orientuota fizinio pajėgumo didinimą, o ne kasdieninę veiklą.
Nepaisant, jog programa VŠĮ „Valakupių reabilitacijos centre“ vykdoma nuo 2003 metų, lig šiol nėra atlikta išsami šios programos duomenų analizė, kuri padėtų atnaujinti programą remiantis statistiniais faktais, tobulinimai paremti specialistų pastabomis ir klientų nuomonėmis. Šis darbas sutelktas į programos, skirtos asmenims po nugaros smegenų, kaklinės dalies segmentuose pažeidimus, efektyvumo vertinimą, taip pat jų savarankiškumo, mobilumo kasdieniniame gyvenime aspektus, bei kitas tam didelės įtakos turinčias fizines ypatybes.
Darbo tikslas: Įvertinti asmenų, patyrusių C4-C7 nugaros smegenų kaklinės dalies pažeidimą, savarankiškumo bei vežimėlio valdymo įgūdžių kaitą ir juos įtakojančius veiksnius velyvuoju reabilitacijos laikotarpiu.
Uždaviniai:
1. Įvertinti asmenų, patyrusių C4-7 nugaros smegenų kaklinės dalies pažeidimą, savarankiškumo įgūdžių kaitą vėlyvuoju reabilitacijos laikotarpiu.
2. Įvertinti asmenų, patyrusių C4-7 nugaros smegenų kaklinės dalies pažeidimą, vežimėlio valdymo įgūdžių kaitą vėlyvuoju reabilitacijos laikotarpiu.
3. Nustatyti asmenų, patyrusių C4-7 nugaros smegenų kaklinės dalies pažeidimą, savarankiškumą bei vežimėlio valdymo įgūdžių kaitą įtakojančius veiksnius vėlyvuoju reabilitacijos laikotarpiu.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Kaklinės dalies nugaros smegenų sužalojimai ir jų etiologija
Nugaros smegenų sužalojimai yra labai senai žinomi medicinos istorijoje.
Pirmosios žinios rastos papiruso ritinėlyje, Egipte, apie 1700 metų prieš mūsų erą.
Tuomet dviejų pacientų diagnozė buvo apibūdinta – „neišgydoma būkle“. Hipokratas teigė, kad nėra paralyžiaus gydymo metodų ir to baigtis – mirtis. 1927 gydytojas H.
Cushing aprašė, kad net 80% asmenų po nugaros smegenų sužalojimo Pirmojo Pasaulinio Karo metu mirė [54]. Nepaisant įvairių novatoriškų mėginimų išgydyti ar bent maksimaliai palengvinti šią būklę ją patiriantiems asmenims [18; 22; 37], kol kas dažniausiai taikomi konservatyvūs gydymo ir reabilitacijos metodai, todėl šiems asmenims reabilitacija išlieka labai aktuali.
Anatomiškai stuburas yra skirstomas į kaklinę, krūtininę, juosmeninę ir kryžmeninę dalis, baigiasi 3-5 rudimentiniais uodegikaulio slanksteliais. Kaklo slanksteliai paprastai yra septyni (išimtinais atvejais - 8), krūtinėje – dvylika, juosmenyje – penki, kryžmenyje slanksteliai suaugę į vientįsą kryžkaulį. Kaklo slanksteliai žymimi raide „C“ (pagal lotynišką žodį cervix, reiškiantį kaklą) ir jie skiriasi nuo kitų slankstelių skersinėse ataugose esančiomis angomis, per kurias lenda slankstelinė arterija [12]. Nugaros smegenys suskirstytos į segmentus – pilkosios medžiagos atkarpas, atitinkančias tam tikrą nugarinių nervų (n. spinalis) porą. Kiekvienas segmentas turi porą priekinių šaknelių, porą užpakalinių šaknelių su jų nugariniais mazgais ir viena nugarinių nervų pora. Yra 31-32 nugaros smegenų segmentai: 8 kakliniai, 12 krūtininių, 5 juosmeniniai, 5 kryžmeniniai ir 1-2 stuburgaliniai. Kadangi organizmui vystantis stuburas auga žymiai sparčiau, nei nugaros smegenys, kinta tarpslankstelinių angų padėtis nugaros smegenų segmentų atžvilgiu [13]. Dėl šios priežasties, kaklo slanksteliai ir kaklo segmentai šiek tiek nesutampa, todėl ir lūžęs slankstelis ne visada atitinka pažeistą segmentą.
Neatitikimas atsiranda ir dėl didėjančios potrauminės audinių edemos sužalotoje dalyje, kuri užspaudžia ir segmentus virš lūžio vietos.
Kaklinė stuburo dalis yra laisva, judesiai yra plačios amplitudės ir palaiko galvą.
Dėl minėtų savybių ši stuburo dalis yra dažniausiai traumuojama. Kaklinė stuburo dalis lūžta ir nervinės struktūros pakenkiamos dažniausiai ne dėl tiesioginio smūgio, o dėl
staigių galvos ir kaklo judesių. Neriant galva žemyn į vandenį neįgaliu galima tapti vien kryptelėjus kaklą – dėl slankstelio lūžio, tarpslankstelinio disko išnirimo ar kitų trauminių priežasčių. Kaklinėje stuburo dalyje yra nugaros smegenų dalis (segmentai) inervuojanti rankas, bei nugaros smegenų laidai, besileidžiantys žemyn į likusias kūno dalis (krūtinę, liemenį, kojas). Kaklinės stuburo dalies smegenų sužalojimai yra patys sunkiausi ir labiausiai pavojingi gyvybei, kadangi sutrinka ne tik galūnių, vidaus organų veikla, bet ir kvėpavimo funkcija. Esant visiškam nugaros smegenų pakenkimui ligoniai lieka neįgalūs. JAV kasmet kaklo traumą patiria nuo 28 iki 50 pacientų milijonui gyventojų (2.8-5.0/100 000) [16]. Penktadaliui nukentėjusiųjų trauminės kilmės kaklo slankstelių nestabilumas yra tetraplegijos (visų galūnių paralyžiaus) priežastis. Literatūros duomenimis, nevisiško pažeidimo atveju apie 28% ligonių ateityje neturės jokios neurologinės simptomatikos, o 55% išlieka dalinio nugaros smegenų pakenkimo ar radikulopatijos (nugaros smegenų šaknelių pakenkimo) simptomatika, deja, apie 17%
pacientų miršta. Daliai jų didelę įtaką nulemia psichologinė būklė po traumos [43], nors literatūroje sutinkama įvairių nuomonių [53].
Dažniausi kaklinės stuburo dalies ir nugaros smegenų traumos simptomai yra šie:
1. Lokalus skausmas kaklo srityje.
2. Kaklo raumenų įtempimas, riboti kaklo judesiai.
3. Skausmo plitimas į rankas, rankų aptirpimas, rankų silpnumas (jei pažeistos nervinės šaknelės ar stuburo smegenys).
4. Apatinės kūno dalies paralyžius: nėra arba sumažėję jutimai, sutrikę ar išnykę judesiai kojose, šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimai (jei pažeistos nugaros smegenys).
5. Gali būti ir kvėpavimo sutrikimai dėl kvėpuojamųjų raumenų silpnumo [16].
Pilnai pažeidus nugaros smegenis, ypač kaklinėje dalyje, negrįžtamai sutrinka ir pagrindinės jų reguliuojamos funkcijos, tokios kaip valingi judesiai, visų rūšių jutimai, vegetacinės ir neuroreguliacinės funkcijos, įvairių kitų sistemų veikla [25], kartais sutrinka pažinimo funkcijos [27].
1.2 Epidemiologija
Literatūros šaltinių teigimu, nugaros smegenų trauma dažniausiai ištinka jaunus vyrus.
Prognozuojant nustatyta, kad 63% naujų kaklinės stuburo dalies traumų ištiks nuo 16 iki 30 metų amžiaus žmones, taigi šio amžiaus vyrus galima priskirti rizikos grupei pagal amžių ir lytį. Vyrų ir moterų santykis 4:1 [15].
JAV kiekvienais metais nugaros smegenų traumas patiria apie 10 000-12 000 žmonių.
Apie 200 000 žmonių gyvena turėdami vienokių ar kitokių pasekmių po stuburo smegenų traumų [15].
Danijoje – nugaros smegenų traumą kasmet naujai patiria apie 70-80 žmonių, o 3000- 3500 gyvena su anksčiau pažeistomis nugaros smegenimis. Beveik pusė (40%) žmonių, naujai patyrusių nugaros smegenų traumas yra 15-24 metų amžiaus, iš jų 75% - vyrai [15].
Lietuvoje (pagal 2000 m. Lietuvos statistikos departamento duomenis) stuburo traumą patyrė 10722, iš jų kaklinės dalies lūžių - 8145, krūtininės tos srities nugaros sužalojimų – 614, juosmeninės dalies lūžių – 1859, o atitinkamos srities nervų sistemos pakenkimų – 104 [15]. 2006 m. dėl traumų, apsinuodijimų ir kitų išorinių veiksnių atsiradęs neįgalumas pripažintas 9.3/100000 gyv. [10].
1.3 Komplikacijos po nugaros smegenų pažeidimo
Trumpai apžvelgsime literatūroje dažniausiai aprašomas komplikacijas po nugaros smegenų pažeidimo.
1. Kardiovaskulinės komplikacijos. Kardiovaskulinės komplikacijos, dažniausiai lemia letalinę baigtį asmenims potrauminiu ūmiu laikotarpiu, priskiriamos šios:
autonominė disrefleksija, hiperrefleksija, bradikardija, tromboembolinės komplikacijos.
[2] Pastaroji atsiranda dėl ilgalaikio gulėjimo, nejudrumo, raumenų paralyžiaus, kai kraujui tekant lėčiau padidėja krešumas ir trombų formavimosi galimybė. Taip pat nebesureguliuojami kraujospūdžio pokyčiai dėl suardyto refleksinio mechanizmo, kuris padeda sveikiems žmonėms išvengti ortostatinės reakcijos – staigaus kraujospūdžio sumažėjimo pasikeitus kūno padėčiai iš gulimos į stovimąją, kuris pasireiškia galvos svaigimu ar net sąmonės netekimu [6; 1; 33]. Taip atsitinka dėl to, kad kraujagyslės nebegali susitraukti ir išsiplėsti – po traumos lieka nuolat išsiplėtusios. Be to, raumenys,
paprastai padedantys širdžiai varinėti kraują, nebefunkcionuoja [5; 20]. Vienintelė efektyvi priemonė išvengti šioms komplikacijoms – fizinis aktyvumas [9].
2. Taip pat literatūroje dažnai minimos ir virškinamojo trakto komplikacijos, kurioms priskiriama: ūmus skrandžio išsiplėtimas, žarnų nepraeinamumas dėl paralyžiaus, sutrikdomos absorbcijos, virkškinimo, išskyrimo funkcijos. Tuštinimasis, koordinuojamas per nugaros smegenų kryžmeninius segmentus, gali likti asmens nekontroliuojamas [1; 5; 19; 34]. Nors lytiniai santykiai galimi ir turint visišką nugaros smegenų pažeidimą [25].
3. Spastiškumas. Jis atsiranda daugumai asmenų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimus, dažniausiai praėjus spinalinio šoko laikotarpiui. Ligoniams atsiranda nevalingi raumenų susitraukimai, dėl nenuslopintų segmentinių refleksų, žemiau pažeidimo vietos, sugrįžimo. Literatūros duomenimis, spastiškumas apsunkina stabilios kūno padėties išlaikymą, asmens higienos procedūras, skatina kontraktūrų formavimąsi, pragulų atsiradimą, taip pat sukelia skausmus [7; 49]. Patyrusiems nugaros smegenų pažeidimą tenka susigyventi su spastika, kai kurie netgi išmoksta ją panaudoti pozos keitimo, persėdimo palengvinimui.
4. Autonominė disrefleksija. Tai būklė, kai sutrinka autonominės nervų sistemos kontroliuojami refleksai. [42] Jos priežastimis gali būti šlapinimosi organų pažeidimai, virškinimo sistemos pažeidimai, odos pažeidimai, lytinių organų pažeidimai ir kitos priežastys. Autonominės disrefleksijos pavojaus neįvertinti negalima, nes jos pasekmės lemtingos.
5. Skausmas. Nugaros smegenų pažeidimo atveju skausmas labai trukdo atlikti kasdieninę veiklą. Literatūroje patekiama nuomonė, kad didžiaja dalimi skausmas yra psichologinės kilmės [9]. Literatūroje patiriantys skausmą asmenys netgi skirstomi į pogrupius, pagal skausmo tipą [60]. Dažniausiai išskiriamos skausmo rūšys gydomos skirtingai: ūmus skausmas dažniau gydomas medikamentiškai, lėtinis – nemedikamentiškai, todėl kad šiuo atveju vaistai dažnai būna neefektyvūs [9].
6. Šlapinimosi sutrikimai. Pažeidus nugaros smegenis nerviniai impulsai iš šlapimo pūslės nepatenka į galvos smegenis ir jos negauna informacijos apie prisipildžiusią šlapimo pūslę. Taip pat nepatenka ir impulsai iš galvos smegenų į šlapimo pūslę. Žmogus gali nebejausti, kada prisipildo šlapimo pūslė ir nebegali kontroliuoti žiedinio sutraukiamojo raumens. Tai sąlygoja šlapimo susilaikymą, nelaikymą, trūkčiojantį
šlapinimąsi, šlapinimosi dažnio pakitimus, nevisišką šlapinimąsi, šlapimo varvėjimą [9].
Šlapinimosi sutrikimai gali sukelti daugybę komplikacijų, todėl nuolat reikia sekti savo pagrindinius šlapinimosi ir šlapimo rodiklius šiems asmenims [60].
7. Psichologinė būklė taip pat yra svarbi [64], todėl kad dažnam patyrusiam nugaros smegenų pažeidimą prasideda depresija, kuri yra išvengiama [9]. Tačiau vėlyvuoju reabilitacijos periodu ši būklė paprastai jau būna praėjusi ir pasitaiko retai.
1.4 Savarankiškumo definicija
Norint kalbėti apie asmenų, patyrusių nugaros smegenų sužalojimus, savarankiškumą, pirmiausia ir svarbiausia yra jį apibrėžti. Įdomu pastebėti, kad nors ergoterapijos vadovėliuose yra kalbama apie savarankiškumą, šis asmenybės požymis nėra apibrėžiamas. Literatūroje siūlomi įvairūs metodai, kaip savarankiškumą lavinti, atstatinėti, pateikiamos metodinės lentelės, kiek ir kokiems sutrikimams esant šią savybę galima lavinti. Tačiau paprastai savarankiškumas laikomas savaime suprantamu, nesuteikiant jam moksliško pavidalo. „Tarptautinė funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija“ (TFK) taip pat nepateikia jokių savarankiškumo sampratų, nors šiame klasifikatoriuje galima aptikti nemažai su tuo susijusių terminų „veikla“, „dalyvumas“,
„veiklos ribotumai“ ir „dalyvumo varžymai“ apibrėžtis. Veikla suprantama kaip
„veiksmo ar užduoties atlikimas“, dalyvumas – „asmens įtrauktumas į gyvenimo situacijas“, veiklos ribotumai – „sunkumai, kurie kyla asmeniui atliekant įvairias veiklas“, o dalyvumo varžymai – „problemos, kurias asmuo patiria įsitraukdamas į gyvenimo situacijas“ [14] ir nors šios savybės yra labai svarbios savarankiškumui, tačiau visa tai vistiek neatsako į esminį klausimą, kas tai yra asmens savarankiškumas. Taip galėjo atsitikti dėl to, kad iki šiol tiesiog nebuvo poreikio apibrėžti šio termino, nes visuomet atsiremiama į kitus terminus. Veikla, kaip tokia, nėra savarankiškumas, tai yra jos atlikimo būdas – su išorine pagalba arba be jos. Dėl šių priežasčių tenka remtis kitų mokslo sričių savarankiškumo/nepriklausomumo sampratomis bei esminių ergoterapinių veiklos sričių (glaudžiai susijusių su savarankiškumu) koncepcijomis, norint pagrįstai paaiškinti, kas turima galvoje naudojant šią sąvoką šiame tyrime.
„Savarankiškumu laikomas gebėjimas funkcionuoti tam tikroje aplinkoje be aplinkinių pagalbos.“ [38]. Tai būtų pakankamai tinkamas apibrėžimas šiam tyrimui, tačiau jo nekonkretumas iškelia daugybę gretutinių klausimų. Visų pirma, žmogus, turintis sveikas fizines ir pažintines organizmo funkcijas, tačiau nesugebantis susirasti net ir paprasčiausio darbo, nebūtinai yra savarankiškas. Antra, galima iškelti klausimą, ar žmogus, kuris pats neapsitarnauja, tačiau dirba programuotoju naudodamasis kompensacinėmis priemonėmis, yra savarankiškas, ar ne? Taigi, tai gana kebli problema.
Savarankiškumo įgūdžių ugdymo programa „Valakupių reabilitacijos centre“ pirmiausia yra ten pat vykdomos profesinės reabilitacijos dalis, kuri apima kasdieninės veiklos įgūdžių įvertinimą ir lavinimą. Taip prieinama prie kito klausimo – ar savarankiškumas ir kasdieninė veikla (savęs apsitarnavimas buitinėmis sąlygomis esant minimaliai ar visai nesant kitų pagalbai) yra tapatūs dalykai. Ergoterapeutų draugijos Lietuvoje oficialiame puslapyje pateikiamas toks kasdieninės veiklos ergoterapiniu požiūriu apibrėžimas:
„Kasdieninė veikla – tai veikla, kurią asmuo atlieka kiekvieną dieną kaip savarankiškas ir nepriklausomas individas (maitinimasis, asmens higiena, apsirengimo įgūdžiai, apsitarnavimas tualete, maudymasis vonioje ir kt). Esant reikalui ergoterapeutas gali pritaikyti kompensacines priemones, kad pacientas savarankiškai galėtų atlikti tam tikrus veiksmus.” [4]. Galima ilgai svarstyti šį teiginį ir ginčyti įvarias nuomones, tačiau nors savarankiškumas ir yra plati sąvoka, šiame darbe jis bus apribojamas apsitarnavimu kasdieninėje veikloje, labai pabrėžiant mobilumo gebėjimus. Nugaros smegenų pažeidimą patyrusiam asmeniui ir jį prižiūrintiesiems didžiausia problema iškyla dėl mobilumo – pagalba apsunksta ir reikalauja daug daugiau laiko tada, kai klientas praradęs gebėjimą persikelti iš neįgaliojo vežimėlio į lovą, ant tualeto, į automobilį, vonią ar dušą ir atvirkščiai. Be to, kasdieninių uždavinių sprendimas tampa daugiau techniniu klausimu, kai klientas būna pakankamai stiprus, kad persėstų ar nuvažiuotų tam tikrą atstumą, nes visiems kitiems įgūdžiams kompensuoti pakanka mažesnės jėgos.
Savarankiškas judėjimas yra pirmas žingsnis į tolimesnę socializaciją ir integraciją į visuomenę, vėl tampant pilnaverčiu visuomenės nariu, taigi, šiame darbe jis tampa kertiniu rodikliu greta apsitarnavimo.
1.4 Savarankiškumo aspektai
1.4.1 Ergoterapijos tikslai ir galimybės esant nugaros smegenų pažeidimui
Kaip teigia moksliniai tyrimai, strateginis reabilitacijos modelis yra būtinas siekiant didesnio asmens, patyrusio nugaros smegenų pažeidimą, nepriklausomumo [51].
Nepakanka, kad specialistai dirba siekdami kažko „maksimalaus“, taip pat būtina išsikelti konkrečius ir realius tikslus, į kuriuos asmuo, patyręs nugaros smegenų pažeidimą, galėtų orientuotis ne tik reabilitacijos metu, bet ir po jos. Būtina susidaryti strateginį gydymo planą, kuris sudaromas remiantis šiais etapais:
1) išsamus ir visapusiškas asmens, patyrusio nugaros smegenų pažeidimą, būklės ištyrimas;
2) ištyrimo rezultatais pagrįsto tikslo iškėlimas;
3) uždavinių iškėlimas, remiantis sistemingu pagrindinio tikslo siekimu;
4) sudaryti asmens, patyrusio nugaros smegenų pažeidimą, darbotvarkę, kurioje nurodoma, kaip jis sieks iškeltų uždavinių;
5) reguliariai stebėti tikslų siekimą ir siekiamų rezultatų realumą.
Mokslininkai šį tyrimą atliko Lenkijoje pagal aukščiau nurodytą metodą asmenims, patyrusiems nugaros smegenų pažeidimą C2-7 lygiuose ir lygino juos su kontroline grupe, kuriai buvo taikytas įprastas gydymas. Rezultatai parodė, kad didesnio efektyvumo reabilituojant asmenį, taip pat ir siekiant jo savarankiškumo, galima pasiekti ne tik taikant naujas technologijas, bet tai labai priklauso ir nuo tinkamo gydymo organizavimo [51].
Nugaros smegenų pažeidimas kaklinėje dalyje tam tikrais atvejais reikšmingai paveikia ir asmens plaštakos funkcijas. Tyrimų duomenimis, plaštakos funkcijos yra svarbios asmenims po nugaros smegenų traumos, todėl reabilitacijos metu siekiama pritaikyti neurologinius protezus, gerinančius plaštakos funkcijas asmenims, patyrusiems nugaros smegenų pažeidimus C5-6 nugaros segmentuose. Prie tam tikrų raumenų grupių (šiuo atveju grupės yra devynios) jungiami elektrodai. Viena jų dalis reaguoja į funkcionuojančių raumenų grupių neuroelektrinius impulsus, kurie, patekę į įrašantįjį išorinį įrenginį, juos perduoda kitoms grupėms ar raumenims, kurie turėtų susitraukti kartu su užregistruotaisiais. Tokio prietaiso bandymai parodė reikšmingą rankos funkcijų
pagerėjimą [40]. Paprastai formuojama vadinamoji „funkcinė plaštaka“, tikslu palengvinti ligonių po nugaros smegenų pažeidimo griebimo funkciją ir kompensuoti pirštų funkcijų sutrikimus.
Priklausomai nuo pažeidimo lygmens asmenims po nugaros smegenų pažeidimo galima padėti išsikelti reabilitacijos tikslus, nes tam tikras nugaros smegenų lygmuo kontroliuoja tam tikras raumenų grupes. Galvos smegenų kontrolę praradusi organizmo, ypač judamojo ir atraminio aparato dalis veikia autonomiškai, tačiau likusi valinga motorikos dalis gali padėti asmeniui susigrąžinti bent dalinį savarankiškumą. Lentelėje 1 pateikti kaklinės dalies C5-C7 segmentų, kai jie yra paskutiniai sveiki nugaros smegenų segmentai, raktiniai raumenys, judesiai ir funkcinės galimybės esant pilnam nugaros smegenų pažeidimui pagal ASIA skalę. Kitavertus, kiekvieno žmogaus, patyrusio nugaros smegenų pažeidimą, sveikatos būklė ir funkcinis pajėgumas yra skirtingi, todėl asmuo, patyręs pažeidimą, gali atlikti kai kuriuos judesius, tačiau jam gali trūkti jėgos, kad atliktų tam tikrą veiklą [žr. Lentelė 1 [52]].
Lentelė 1. Funkcinės nugaros smegenų pažeidimo pasekmės pagal pažeidimo lygmenį.
Neurologinis lygmuo/
inervuoti raumenys
Galimi judesiai Silpnos vietos Funkcinės galimybės ir apribojimai
C5
Visi peties raumenys, kurie bent dalinai inervuoti išskyrus lattissimus dorsi coracobrachialis
Peties tiesimas ir horizontalus
atitraukimas (silpnas);
Nėra alkūnės tiesimo, pronacijos
(nugręžimo), visų riešo ir plaštakos judesių.
Negali apsiversti arba atsisėsti be lovos turėklų.
Reikia pagalbos persikeliant.
Jei gera raumenų jėga, gali būti pajėgus atlikti UE aprengimą su minimalia pagalba.
Priklausomas apžiūrint odą (pats negali).
Nepriklausomas patalpoje vežimėlyje su rankų apvadų pritaikymu.
Elektrinis vežimėlis laukui ir ilgiems nuotoliams.
Su įtvarais, adaptacine įranga
ir lydinčiojo
pagalba/priežiūra gali valgyti, paprasta higiena, pasidaryti makiažą, nusiskusti, rašyti rankomis Deltoideus dalys Peties lenkimas;
Peties atitraukimas iki 90°;
Visiškas liemens ir viršutinės galūnės paralyžius
Biceps brachii Brachialis Brachioradialis
Alkūnės lenkimas ir atgręžimas;
Levator scapulae, diafragma, mm. scaleni visiškai inervuoti
Maža ištvermė dėl mm. intercostales paralyžiaus ir mažo kvėpuojamojo rezervo.
Rombiniai didysis ir mažasis
Mentės pritraukimas ir rotacija žemyn;
Serratus anterior (C5-7) Mentės atitraukimas ir silpna viršutinė rotacija;
(pakankama pasirašymui dokumentuose), skambinti telefonu ir spausdinti.
Reikalinga bent dalinė priežiūra (bent dalinė pagalba), gali vadovauti padedančiajam, kaip viską daryti, judėti.
Gali nusišluostyti, susitvarkyti su šlapinimusi.
Gali vairuoti iš esmės pritaikytą furgoną (dengtą automobilį su būda).
Teres major (5,6) Peties vidinė rotacija (silpna);
Subscapularis (C5,6) Pectoralis major (C5-8, T1)
Peties horizontalus pritraukimas (silpnas);
Infraspinatus Išorinė peties rotacija;
Supraspinatus Teres minor (C5,6) C6
Visi dalinai C5 inervuoti raumenys inervuojami, išskyrus m. serratus ir pectoralis major
Pilna peties lenkimo ir tiesimo, pritraukimo ir atitraukimo, vidinės ir išorinės rotacijos jėga, t.p. alkūnės lenkimas;
Nėra alkūnės tiesimo ir alkūninio riešo tiesimo;
Daugelį veiklų gali atlikti nepriklausomai su įranga arba funkciniu (tenodesis) griebimu;
Funkcinis įtvaras arba universalus įtvaras rakandams savarankiškam pavalgymui , asmeninei higienai ir gražinimuisi (burnai ir viršutinei kūno daliai); apatinės kūno dalies apsirengimas; rašymas ranka;
teksto ir rinkimas klaviatūra;
telefono naudojimas; lengva veikla virtuvėje (light kitchen activities);
Vartytis lovoje naudojantis turėklų pagalba;
Gali apsiversti iš aukštielninkos padėties į gulėjimą ant šono; atsisėsti minimaliai padedant;
Nepriklausomai valdyti vežimėlį lygioje vietoje, ant nedidelio pakilimo pandusų su plastic-, or foam-coated rims.
Sėdėdamas savarankiškai
sumažina spaudimą
pasinaudodamas kilpomis ir pasisvėrimu į priekį;
Nepriklausomai naudojasi Dalinė, bet žymi
serratus anterior (C5-7) inervacija;
Mentės atitraukimas ir keliamoji rotacija į viršų;
Latissimus dorsi (C6- 8).
Peties tiesimas ir vidinė rotacija;
Ištvermingumas gali būti mažas nes sumažėjusios
gyvybinės galimybės (vital capacity)
~ Pectoralis major (C5- 8, T1)
Coracobrachialis (C6,7)
Pronator teres (C6,7) Supinator
~Extensor carpi radialis longus et brevis (C6,7)
Horizontalus peties pritraukimas ir vidinė rotacija;
Peties lenkimas;
Dilbio pronacija;
Visiškas dilbio supinacijos
inervavimas;
Stipinkauliais riešo tiesimas;
Nėra riešo fleksijos;
Visiškas liemens ir apatinių galūnių paralyžius.
pritaikytais komunikacijos prietaisais;
Dalyvauja perkėlime pakeičiant peties pritraukimą ir sukimą alkūnės tiesimu;
gali nepriklausomai persikelti panaudodamas specialią lentą;
Vairuoja pritaikius automobilį;
Apsižiūri veidrodžiais odą pats;
Gali padėti globėjui šlapimo pūslės priežiūroje;
Reikalingas pritaikytos įrangos ir pagalbos maudantis vonioje ir žarnyno priežiūroje;
Gali reikėti dalį laiko padėjėjo priežiūros;
Gali dalyvauti sporte (plaukimas).
C7-C8
Svarbiausi peties judinimui pilnai inervuoti, kaip ir visi C6 dalinai inervuojami raumenys
Peties judinimas pilna
jėga visomis
kryptimis, stipininiai riešo lenkimas ir tiesimas, stipri pronacija;
Liemens raumenų trūkumas daro petį nepilnai stabilų.
Gali persikelti į/iš lovos ir į/iš vežimėlio savarankiškai;
Gali atsisėsti, apsiversti, judėti įprastoje lovoje;
Savarankiškai apsirengti ir atlikti asmeninę higieną;
Pavalgyti be pagalbinių priemonių;
Tenodesis įtvaras gali padėti silpnam griebimui.
Gali valdyti rankinių būdu vežimėlį (gali reikėti neslidžios juostelės ant vežimėlio ratų apvadų, taip pat pagalbos nelygioje vietovėje);
Pritaikytas vairavimas;
Savarankiška šlapinimosi ir tuštinimosi priežiūra;
Savarankiškai apsižiūri odą;
Galimi lengvi buitiniai darbai;
Gali dalyvauti ruošiantis seksualinei veiklai (pvz.
nusirengti, naudoti
~ Triceps brachii Alkūnės tiesimas;
Extensor carpi ulnaris (C6-8)
Alkūninis riešo tiesimas;
~ Flexor carpi radialis Stipininis riešo lenkimas;
~ Flexor digitorum superficialis et profundus (C7-8, T1)
Proksimalinių ir distalinių
interfalanginių (PIP ir
DIP) sąnarių
lenkimas;
Apriboti griebimas, paleidimas ir vikrumas dėl nepilnos vidinių plaštakos raumenų inervacijos.
~ Extensor digitorum communis (C6-8)
Metafalanginių (MP) sąnarių tiesimas;
Extensor pollicis longus et brevis
Nykščio tiesimas (MP ir IP);
Visiškas apatinių galūnių paralyžius Abductor pollicis
longus
Nykščio atitraukimas.; Liemens valdymas silpnas;
Ribota ištvermė dėl mažesnio kvėpavimo
rezervo. prezervatyvą arba diafragmą).
Kaip matoma pirmoje lentelėje, tetraplegijos atveju žmogaus funkcinės galimybės labai priklauso nuo segmento pažeidimo, o pagrindinis dėmesys skiriamas rankų funkcijoms, nes kojų jutimai bei funkcijos pilno nugaros smegenų pažeidimo atveju visada būna išnykę. Daugelį apsitarnavimo užduočių asmenys, patyrę nugaros smegenų kaklinės dalies C5-7 segmentų sužalojimą, sugeba išmokti atlikti savarankiškai su arba be kompensacinių priemonių, tačiau tokios sudėtingos funkcijos, kaip pasinaudojimas tualetu ir asmens higiena tualete, maudymasis, išlieka sudėtingu iššūkiu, kurio metu be kitų asmenų pagalbos neapsieinama. Nugaros smegenų C6–C7 segmentų pažeidimas yra ribinis lygis, kai dar galima pasiekti savarankiškumo kasdieniame gyvenime. Norint nustatyti šios reabilitacijos metu pasiektus rezultatus, reikia įvertinti ir motorikos normalizavimąsi, nes tetraplegijos atvejais jis gali lemti visišką nepriklausomumą kasdieninėje veikloje [11].
Esant pažeistam C5 segmentui įmanomi asmens, patyrusio nugaros smegenų pažeidimą, judesiai abejomis rankomis, nes funkcionuoja dvigalvis žąsto ir deltinis raumenys (m.
biceps brachii ir m. deltoideus), nors jėga yra palyginti nedidelė. Asmuo, patyręs šį pažeidimą negali pakelti riešo, nes neveikia jo stipininis riešo lenkiamasis raumuo (m.
extensor carpi radialis). Šiuo atveju rekomenduojama įtvaru, tvirtinamu per sąnarį nugarinėje plaštakos dalyje, stabilizuoti riešą. Stabilizavus riešą asmuo gali rankomis suimti nemažą daiktą, pavyzdžiui, puoduką. Kadangi nėra aktyvaus griebimo plaštaka, pritaikomi įvairūs įtvarai, prilaikantys reikalingą daiktą – šaukštą, šakutę, dantų šepetėlį, rašiklį. Asmens kvėpavimas yra gan mažos ištvermės, taip pat mažesnė ir jo gyvybinė plaučių talpa, nes paralyžuoti tarpšonkauliniai nervai. Gali reikėti pagalbos išsivalant sekretą iš kvėpavimo takų [52]. Dėl šių priežasčių asmeniui, patyrusiam šio lygio pažeidimą, gali būti reikalingos dažnesnės poilsio pertraukėlės.
Patyrusiajam pažeidimą C6 segmente išlieka stipri pečių raumenų jėga, tvirti dvigalvis ir trigalvis žąsto raumenys, stipininis riešo tiesiamasis raumuo. Asmuo, patyręs šio lygio nugaros smegenų pažeidimą, gali atlikti įvairesnius judesius, gali sugriebti daiktą pasinaudodamas sutrumpėjusiomis sausgyslėmis plaštakoje, vadinamuoju „gripu“, nei esant C5 nugaros smegenų pažeidimui (angliškai „grip“ arba „tenodesis“) [52]. Tokiu būdu kompensuojamas aktyvių pirštų judesių nebuvimas, ko pasekoje asmuo gali
savarankiškai apsirengti, pavalgyti ir atlikti kitas užduotis be pašalinių asmenų priežiūros ir/ar pagalbos. Lietuvos duomenimis, tai yra ribinis pažeidimo lygis, nes asmenys, patyrę pažeidimą žemiau, jau gali apsitarnauti savarankiškai. Esant C6 lygio pažeidimui, kaip ir pažeidimui C5 segmente, gali būti reikalinga pagalba išsivalant sekretą iš kvėpavimo takų, kuris kaupiasi dėl paralyžuotų tarpšonkaulinių nervų [52].
Patyrusiems nugaros smegenų traumas labai svarbus artimųjų palaikymas, kuris yra netgi svarbesnis veiksnys gyvenimo kokybei nei skausmas [60].
1.4.2 Judėjimas patyrus nugaros smegenų pažeidimus
Asmenims po nugaros smegenų sužalojimų judėjimas erdvėje yra vienas iš svarbiausių savarankiškumo sąlygų. Po nugaros smegenų pažeidimo praradus galimybę vaikščioti arba tai daryti pakankamai kokybiškai, tai pakeičiama judėjimu neįgaliųjų vežimėlio pagalba. Anot JAV mokslininkų gautų duomenų, aštuoni iš devynių ligonių, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą gydymo metu teikia pirmenybę vaikščiojimui ir tik du iš trijų ikireabilitacinės komandos specialistų orientuojasi būtent į šį įgūdį, o ne nevaikščiojimo galimybę tiems patiems asmenims, po nugaros smegenų pažeidimo. Tai rodo, kad asmenys, patyrę nugaros smegenų sužalojimus, net ir esant itin nepalankiai prognozei, viliasi atgauti savo pirminę sveikatos būklę, buvusią iki sužalojimo ir sunkiai adaptuojasi prie pasikeitusios būklės [23; 41]. Taip pat, pasak to paties tyrimo, šį įgūdį prioritetu laiko dauguma specialistų, išskyrus reabilitacijos srities specialistus [28].
Kitavertus, dažnai gydymo prioritetai priklauso ir nuo kultūrinių veiksnių, pvz., Italijoje ir Kanadoje esant nugaros smegenų pažeidimui prioritetu laikomas vaikščiojimas, o tik antraeiliu – mobilumas vežimėlyje, kai tuo tarpu JAV manoma priešingai [29]. Nors atliktuose tyrimuose nenagrinėjama šių pasirinkimų priklausomybė nuo pažeidimo lygio pagal ASIA skalę, tačiau tikėtina, jog tai yra vienas iš reabilitacijos rezultatus lemiančių veiksnių. Dažnai ligoniams po nugaros smegenų pažeidimo judėjimo sutrikimui šalinti kaip alternatyva pateikiamas vežimėlis [30]. Nors kol kas tai pigiausia ir populiariausia išeitis, tačiau kai kurie tyrimai rodo šios priemonės ribotumą: apklausus 70 neįgaliųjų, patyrusių nugaros smegenų pažeidimą, vežimėlis buvo paminėtas kaip labiausiai ribojantis veiklą namuose, visuomenėje ir naudojantis transportu veiksnys ir šio ribotumo priežastys yra nugaros smegenų pažeidimas bei juos supanti fizinė aplinka. Apie
penktadalis pacientų dalyvavusių tame pačiame tyrime, kaip labai svarbų mobilumą ribojantį veiksnį dar paminėjo skausmą [24].
Iš užsienyje gaminamų vežimėlių Lietuvoje populiariausi yra švedų firmos
„PANTHERA“ modeliai, kurie mėgstami neįgaliųjų dėl savo patvarumo ir lengvumo lyginant su lietuviškos gamybos vežimėliais. Yra pakankamai pigūs lyginant su tokiomis firmomis kaip „Küschall“, kurios vežimėlių rėmas yra gerokai storesnis, sunkesnis, tačiau ir patvaresnis.
Vėlyvuoju reabilitacijos periodu mobilumas tampa pirmaeile problema, nes apsitarnavimo įgūdžių, tokių kaip pavalgymas arba tualetinė higiena, klientas įgyja ankstyvosios reabilitacijos metu arba vėliau gyvendamas namuose, kai jis yra priverstas prisitaikyti. Kitaip yra su judėjimu – daug patyrusiųjų nugaros smegenų pažeidimą guli lovoje visą dieną, nes patys nepajėgūs arba persėsti, arba išsėdėti ilgą laiką vežimėlyje, o pastovios priežiūros galimybės yra ribotos. Dėl šios priežasties neįgaliesiems yra labai svarbus aktyvumas, ištvermės vežimėlyje skatinimas. Kita problema neįgaliesiems – tai fizinių kliūčių problema. Patyrusiems nugaros smegenų pažeidimą viena didžiausių kliūčių, pradėjus judėti vežimėliu, yra įvairūs slenksčiai, laiptai, šaligatvių borteliai, per statūs pandusai, staigesni posūkiai ar tiesiog per mažai vietos laiptų aikštelėse. Taigi tolimesnės – vėlyvosios – reabilitacijos metu, net ir praėjus keletui metų po nugaros smegenų pažeidimo, ergoterapeuto uždaviniai turėtų sietis su būtent šių problemų sprendimu ir šių įgūdžių lavinimu. Paprastai laiptus (lipimą vežimėliu į viršų ar žemyn) įveikia tik krūtinės ar žemesnių segmentų traumas patyrusieji, nes šiam įgūdžiui labai svarbi nepažeista plaštakos funkcija, tačiau lipimas žemyn, jei tai tėra 1-2 laipteliai (bet ne daugiau), taip pat ir slenksčiai ar bortai yra įveikiami pasinaudojant vežimėlio balansavimu ant užpakalinio rato. Tokiu pat balansavimo būdu įveikiami ir statesni pandusai. Viena iš techninių gero balansavimo sąlygų – padidintos trinties vežimėlio lankai, suteikiantys geresnį rankos-rato kontaktą asmeniui, po kaklinės dalies nugaros smegenų pažeidimo. Kadangi kūno balansavimui didelę įtaką turi smakras ir kaklas, patyrus kaklo segmento pilną pažeidimą ir esant išlikusių aktyvių raumenų pakankamai jėgai, asmenys po kaklinės dalies nugaros smegenų pažeidimo įgyja šį įgūdį, net ir nevaldydami liemens.
Mobilumas apima judėjimą lovoje, gebėjimą atsisėsti ir išsėdėti lovoje, kūno pernešimą rankų pagalba iš lovos ant vežimėlio ir atgal, judėjimą vežimėliu – stūmimosi greitį,
gebėjimą įveikti nuožulnius ir lygius paviršius, kritimus ir atsikėlimus. Esant pažeidimui C5 segmente reikalinga pagalba, būtinai reikalinga lenta persėdimui. Esant C6 segmento pažeidimui, asmuo gali persėsti, nors kai kuriems gali būti reikalinga ir pagalba.
Mobilumą lovoje asmeniui po nugaros smegenų pažeidimo padeda lavinti vertimasis gulimoje padėtyje, pratimai kniūbsčiomis – alkūnių ir ištiestų rankų atramos padėtyse, pratimai atsirėmus ant alkūnių už nugaros, prisitraukimo pratimai. Šie pratimai pradedami nuo paprastesnių judesių ir pamažu siekiama įvaldyti kuo sudėtingesnius.
Pradžioje naudojamos pasyvios arba aktyvios pagalbos priemonės, maksimaliai įtraukiant asmenį po nugaros smegenų sužalojimo.
Judėjimas vežimėliu vertinamas atliekant dvylikos minučių Kuperio testą, kurio metu fiksuojamas atstumas, kurį klientas nuvažiuoja per 12 min. Šis testas parodo ištvermės pokyčius, tačiau tuo pačiu galima spręsti ir apie bendrą kliento pajėgumą – greitį, manevringumą (važiuojama stačiakampio formos aikštelėje, kurioje aplenkiant kampuose stovinčius žymenis galima prarasti dalį laiko), raumenų jėgą – tai kompleksinis rodiklis.
Lavinimas vyksta atliekant šias veiklas:
o Slalomas – važiavimą tarp kliūčių tam tikram laikui. Tikslas – ugdyti manevringumą naudojantis vežimėliu. Sunkinant užduotį, stipresniems klientams siūloma važiuoti atbulomis.
o Estafetė – grupė paskirstoma į dvi komandas, kurios rungtyniauja tarpusavyje.
Lavinamas greitis, manevringumas, gebėjimas bendradarbiauti, tarpusavio palaikymas.
o Sprintas – tai tam tikro atstumo važiavimas matuojant laiką. Lavinamas greitis, jėga, ištvermingumas.
o Kiti žaidimai – krepšinis, bočia, stalo tenisas. Šie užsiėmimai lavina įvairias fizines ypatybes, tokias kaip reakcijos greitis, vežimėlio valdymas, judesių koordinacija ir pan., taip pat paįvairina dienotvarkę ir leidžia rutinoje išlaikyti budrumą, motyvaciją bei susidomėjimą.
Šių veiklų metu skatinamas bendravimas, komandinis darbas, individualios fizinės ypatybės.
Kitas vežimėlio valdymo aspektas yra įvairių aplinkos situacijų keliamų problemų išsprendimas. Tokios situacijos apima kritimus, įvairias kliūtis – užkilimą ir nusileidimą pandusu, slenksčių įveikimą. Asmenys patyrę kaklinės dalies nugaros smegenų
pažeidimą C5 ar C6 segmentuose savarankiškai lipti laiptais vežimėliu negali, tačiau C7- C8 pažeidimo atvejais kai kuriems tai įmanoma. Lipti laiptais vežimėliu reikia nemažai jėgos ir įgūdžių, todėl netgi patyrę krūtinės nugaros smegenų segmentų pažeidimus ne visada tai pajėgia greitai išmokti atlikti. Šių pratybų tikslas yra pasiekti kliento kuo didesnį savarankiškumą išvykus iš namų.
Paskutinis svarbus dalykas yra vežimėlio parinkimas ir apmokymas jį stumti. Vėlyvuoju reabilitacijos periodu dauguma klientų jau moka judėti vežimėliu lygiu paviršiumi, žino savo galimybes ir ištvermingumą, išsėdėjimo laiką. Kita vertus, kartais būdingas savo galimybių nuvertinimas ankstyvojoje reabilitacijoje išlieka ir vėlesniu metu, todėl išnaudojamas ne visas fizinis ir psichologinis potencialas adaptuojantis ir integruojantis į visuomenę, susigyvenant su savo būkle namuose. Vežimėlis klientams parenkamas individualiai, pagal kiekvieno išmatavimus: ūgį, svorį, klubų plotį, šlaunies ilgį, blauzdos ilgį, netgi amžių – vyresnio amžiaus žmonėms, priklausomai nuo jo fizinių ir psichinių charakteristikų, gali būti pavojinga skirti aktyvaus tipo vežimėlį, nes taip padidėja rizika apsiversti ir papildomai susižaloti. Svarbu žinoti ir atsižvelgti, koks neįgalaus asmens, kuriam pritaikomas vežimėlis, pažeidimo lygis ir pažeidimo sunkumo laipsnis. Kaklinės dalies pažeidimo atveju visuomet rekomenduojama aukštesnė vežimėlio nugarėlė, tačiau tuo pačiu ji neturi riboti rankų judesių stumiant lankus. Labai svarbu sureguliuoti vežimėlio sėdynės aukštį ratų atžvilgiu, kad klientas galėtų balansuoti ant galinių ratų, tačiau neapsiverstų intensyviai važiuodamas. Daugelį vežimėlio judrumo ypatumų nulemia pagrindinių ratų (priekyje ar gale) vieta ir mažesniųjų (dažniausiai priekinių) ratukų dydis. Kai mažesni yra priekiniai ratukai, kuo jie mažesni ir plonesni, tuo vežimėlis manevringesnis – lengviau ir mažesniu spinduliu pasisuka į šonus, tačiau nelygiu paviršiumi judėti tokiais ratukais sunkiau, jie kliūna už įvairių akmenukų, grumstų, sukelia grėsmę iškristi iš vežimėlio ir greičiau susidėvi. Gali būti kelios pagrindinių ratų padėtys: už klubų išilginės ašies, ties klubų išilgine ašimi, prieš klubo išilginę ašį. Kuo pagrindiniai ratai labiau už klubų ašies, tuo vežimėlis stabilesnis, tačiau sunkiau balansuojant pervažiuoti slenksčius. Kuo labiau prieš – tuo lengviau apsiversti, tačiau kartu lengviau balansuoti.
1.4.3 Valgymas patyrus nugaros smegenų pažeidimus
Asmenų po nugaros smegenų pažeidimo mokymas valgyti – viena pagrindinių ergoterapeuto užduočių [11]. Antras žingsnis – gebėjimas pasigaminti valgį. Ir viena ir kita yra įmanoma išmokti (maisto gaminimas – primityviausia prasme) net esant C5 pažeidimui, jei tik yra teisingai ergoterapeuto parenkamos kompensacinės priemonės [žr.
1, 2, 3, 4, 5 pav.]. Esant pažeidimui C5 segmente klientas negalės susismulkinti maisto, jam bus reikalinga pagalba, tačiau pavalgyti savarankiškai jis gali išmokti, naudodamasis pritaikytais maisto valgymui įrankiais [52]. Esant C6 pažeidimui, klientas gali valgyti nepriklausomai su ar be papildomos kompensacinės įrangos, išskyrus maisto smulkinimą.
Svarbu klientui įdiegti pakankamą motyvaciją savarankiškai išmokti valgyti arba valgyti su specialiai pritaikytomis pagalbinėmis priemonėmis. Mokymas valgyti bei gerti susideda iš kelių stadijų: mokymas gerti iš puodelio ar per šiaudelį, rankomis pasiimti maistą, naudotis stalo įrankiais, paruošti maistą [11]. Kliento savarankiškumas ugdant šiuos įgūdžius priklauso nuo raumenų jėgos arba naudojamų pagalbinių priemonių [žr. 1, 2, 3, 4, 5, 6 pav.].
1 paveikslas. Pritaikyti stalo įrankiai – peiliai. 2 paveikslas. Pritaikyti stalo įrankiai.
3 paveikslas. Priemonė fiksuoti produktams. 4 paveikslas. Priemonė fiksuoti slidiems ar neplokštiems produktams (dešrai, sūriui, sviestui ir pan.).
5 paveikslas. Priemonė atidaryti stiklainiams. 6 paveikslas. Rankenos pastorinimo priemonė.
7 paveikslas. Priemonė savarankiškai pragulų apžiūrai.
8 paveikslas. Priemonė raktui pritaikyti.
9 paveikslas. Pritaikytos žirklės. 10 paveikslas. Pritaikytos žirklės, visai nesant pirštų funkcijai.
11 paveikslas. Persėdimo lenta. 12 paveikslas. Adaptacinė priemonė, esant prastai pirštų kontrolei, bet pakankamai griebimo funkcijai.
1.4.4 Rytinis tualetas patyrus nugaros smegenų pažeidimus
Rytinio tualeto metu asmuo po kaklinės dalies nugaros smegenų pažeidimo mokomas nusiprausti veidą, valyti dantis, skustis barzdą, prižiūrėti nagus ir plaukus, apsižiūrėti kūną, ar neatsirado pragulų, naudotis kosmetikos priemonėmis. Pritaikius naujas klientui kompensacines priemones, dažniausias uždavinys klientui būna išmokti šiomis priemonėmis tinkamai pasinaudoti [11]. Jei klientas jau ilgą laiką gyvena su pažeidimu, dažnai ergoterapeutui užtenka tiesiog stebėti atliekamas higienos procedūras ir vėliau pateikti klientui patarimus ir pastebėjimus, kurie jam padėtų efektyviau susitvarkyti
rytinės higienos metu, išmokti atlikti užduotis, kurių jis atlikti nemokėjo pats, taip sumažinant priklausomybę nuo aplinkinių.
Esant C5, C6 arba C7 pažeidimams, asmeniui reikalingi dantų šepetėlio laikikliai, elektrinė skutimosi mašinėlė, šukos ar šepetys pastorinta rankena, skiriasi tik įtvaro tvirtinimo vieta – tvirtinama gali būti prie dilbio fiksuojant riešą arba prie plaštakos [11].
Esant nepilnam pažeidimui ir pakankamai pirštų funkcijai, įtvarai nereikalingi, gali būti naudojami pastorinimai, pavaizduoti 6 paveiksle.
Taip pat kasdieninėje veikloje reikalingi palengvinimai, nes dažnai tokių asmenų plaštakų jėga ir smulkiosios motorikos funkcijos yra nepakankami [žr. 8, 9, 10, 12 pav.]. Viena iš rytinių procedūrų, nors ir tradiciškai literatūroje išskiriama kaip atskira sritis, yra persėdimas iš lovos į vežimėlį. Kai kuriems asmenims pagalba persėdant nėra reikalinga, tačiau dauguma persėda tik persėdimui skirtos lentos pagalba [žr. 11 pav.].
1.4.5 Apsirengimas patyrus nugaros smegenų pažeidimus
Apsirengiant labai svarbų vaidmenį atlieka kliento aktyvumas lovoje, kūno svorio perkėlimas ant rankų, lankstumas, liemens kontrolė, raumenų spastiškumas, plaštakos funkcija ir ištvermė. Viršutinės kūno dalies apsirengimas mokomas dviem metodais – vadinamuoju „per galvą“ ir „aplink nugarą“ [11]. Pirmasis būdas naudojamas, kai drabužius reikia vilktis per galvą ar drabužį reikia segtis priekyje. Šiuo būdu paprastai savarankiškai gali apsirengti klientai, kurių nugaros smegenys pažeistos C5 segmente ar žemiau, tik esant C5 pažeidimui kartais reikalinga priežiūra ar minimali pagalba. Jei klientas sėdi neatsirėmęs nugara į atramą, svarbi liemens kontrolė. Antrasis būdas „aplink nugarą“ naudojamas, kai drabužių sagos, užtrauktukai yra priekyje. [11] Jei klientui pažeistas C5 segmentas, rengiantis šiuo būdu jam bus reikalinga pagalba, todėl šiuo atveju pranašumą įgyja pirmasis metodas. Pažeidimui esant C6-7 segmentuose, klientai viršutinę kūno dalį apsirengs savarankiškai [52].
Apsirengiant apatinę kūno dalį, klientai būna visiškai priklausomi, jei pažeidimas yra C1- C5 segmentuose. Jei pažeista C6-7 segmentuose, klientai gali būti nepriklausomi, jei jie apsitarnavimo įgūdžių lavinimo metu išmokyti naudoti pagalbines priemones, tokias kaip apsirengimo lazdeles, kilpas, padedančias judėti lovoje, pakelti ir sukryžiuoti kojas, užsimauti kojines ir kt [11]. Kai pažeisti C7-C8 segmentai, klientai paprastai būna nepriklausomi ir jiems nebūtina pagalbinė įranga. Didžiausią įtaką apatinės kūno dalies
