1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
GERIATRIJOS KLINIKA
IEVA KNIZIKEVIČIŪTĖ
VITAMINO D TRŪKUMO PAPLITIMAS TARP GERIATRIJOS SKYRIAUS PACIENTŲ IR SĄSAJOS SU INKSTŲ FUNKCIJOS NEPAKANKAMUMU BEI MITYBOS
NEPAKANKAMUMU
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas Lekt. Jurgita Knašienė
Kaunas, 2018
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
3. SANTRUMPOS ... 8
4. SĄVOKOS ... 9
5. ĮVADAS ... 10
6. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
7. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
7.1. Vitamino D poveikis žmogaus organizmui. ... 12
7.2. Vitamino D šaltiniai. ... 12
7.3. Vitamino D sintezė. ... 13
7.4. Vitamino D trūkumas. ... 14
8. TYRIMO METODIKA ... 16
8.1. Tyrimo organizavimas ... 16
8.2. Tyriamųjų grupė ... 16
8.3. Tyrimų įvertinimas ... 16
9. REZULTATAI ... 17
9.1. Vitamino D stokos paplitimas tarp Geriatrijos skyriaus pacientų. ... 17
9.2. Geriatrijos skyriaus pacientų inkstų funkcijos įvertinimas ... 17
9.3. Geriatrijos skyriaus pacientų mitybos įvertinimas ... 18
9.4. Vitamino D stokos sąsajas su inkstų funkcijos nepakankamumu ... 19
9.5. Vitamino D stokos sąsajos su mitybos nepakankamumu ... 20
10. REZULTATŲ APTARIMAS ... 21
11. IŠVADOS ... 22
12. REKOMENDACIJOS ... 23
13. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 24
14. PRIEDAI ... 27
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Ieva Knizikevičiūtė
Darbo pavadinimas: Vitamino D trūkumo paplitimas tarp Geriatrijos skyriaus pacientų ir sąsajos su inkstų funkcijos nepakankamumu bei mitybos nepakankamumu.
Tyrimo tikslas: Nustatyti vitamino D trūkumo paplitimą tarp Geriatrijos skyriaus pacientų ir sąsajas su inkstų funkcijos nepakankamumu bei mitybos nepakankamumu.
Tyrimo uždaviniai:
1. Nustatyti vitamino D stokos paplitimą tarp Geriatrijos skyriaus pacientų.
2. Įvertinti Geriatrijos skyriaus pacientų inkstų funkciją.
3. Nustatyti vitamino D stokos sąsajas su inkstų funkcijos nepakankamumu.
4. Įvertinti vitamino D stokos ir nepakankamos mitybos sąsajas.
Tyrimo metodika: Atliekant tyrimą buvo nagrinėjamos pacientų, stacionarizuotų į VšĮ Kauno klinikinės ligoninės Geriatrijos skyrių 2015-2018 metais, stacionarinės ligos istorijos. Duomenys rinkti atsižvelgiant į atrankos kriterijus: lytį, amžių (60 metų ir vyresni), kreatinino koncentracijos kraujyje, vitamino D koncentracijos kraujyje tyrimą bei NRS 2002 testą. Siekiant įvertinti pacientų inkstų funkcijos būklę, iš gautų kreatinino koncentracijos tyrimo rezultatų apskaičiavau glomerulų filtracijos greitį pagal CKD-EPI Creatinine 2009 formulę (žr. 1 priedą.). Pacientai buvo suskirstyti į grupes pagal LIL stadiją (priedas nr. 2). Atsižvelgiant į gautas vitamino D koncentracijos kraujyje reikšmes, išskirtos dvi tiriamųjų grupės: turintys vitamino D trūkumą, kai šio vitamino koncentracija kraujyje < 75 nmol/l ir neturintys, kai vitamino koncentracija yra > 75 nmol/l. Geriatrijos skyriaus pacientų mitybos būklė vertinta pagal NRS 2002 testą (žr. 3 priedas). Tiriamiesiems surinkusiems <3 testo balų- mitybos nepakankamumo rizikos nėra, o tiems kuriems nustatyti 3- 6 balai- mitybos nepakankamumo rizika yra. Naudojant surinktus duomenis atlikta statistinė analizė, rezultatai skaičiuoti naudojant Microsoft Excel 2013 ir SPSS 23.0 programas. Pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo α=0,05.
Tyrimo rezultatai: Tyrimui buvo atrinktos 358 stacionarinės pacientų ligos istorijos. Išanalizavus gautus rezultatus buvo nustatytas vitamino D trūkumo paplitimas Geriatrijos skyriuje ir koncentracijos pokyčiai esant inkstų funkcijos nepakankamumui bei nepakankamos mitybos rizikai.
Daugiau nei pusei pacientų nustatytas vitamino D trūkumas. Inkstų funkcijos nepakankamumas
4 nustatytas 46,4 proc. pacientų. Taip pat buvo vertinta Geriatrijos skyriaus pacientų mitybą. Dviems trečdaliams pacientų nustatyta mitybos nepakankamumo rizika. Suskirsčius pacientus į grupes pagal LIL stadijas nustatyta statistiškai reikšmingas ryšys tarp inkstų funkcijos ir vitamino D trūkumo.
Esant didesnei LIL stadijai, didėja tikimybė vitamino D trūkumui. Iš visų sergančiųjų inkstų funkcijos nepakankamumu 76,82 proc. aptikta ir vitamino D stoka. Įvertinus pacientų mitybos būklę ir ryšį su vitamino D koncentracija, pastebėta, kad vitamino D dažniau trūksta pacientams, kuriems yra mitybos nepakankamumo rizika.
Išvados :
1. Daugiau nei pusei pacientų nustatytas vitamino D trūkumas. Vyrų grupėje šio vitamino trūkumas pasireiškė dažniau, nei moterų.
2. Vertinant inkstų funkciją pastebėta, kad 93 proc. nustatytas inkstų funkcijos sutrikimas ir tik 7 proc. pacientų inkstų funkcija buvo normali. Atsižvelgiant į tai, kad pagal GFG inkstų funkcijos nepakankamumas laikomas tada, kai šis rodiklis < 60 ml/min, apskaičiuotas IFN paplitimas Geriatrijos skyriuje- 46,4 proc. pacientų.
3. Iš gautų duomenų nustatyta vitamino D trūkumo sąsaja su inkstų funkcijos nepakankamumu ir pastebėta, kad vitamino D stoka dažniau pasireiškia esant inkstų funkcijos sutrikimui.
4. Įvertinus tiriamųjų mitybos nepakankamumo riziką ir vitamino D stoką, nustatyta, kad mitybos nepakankamumas turi įtakos vitamino D koncentracijai kraujyje.
SUMMARY
Author: Ieva Knizikevičiūtė
Title of thesis: „The prevalence of vitamin D deficiency among the geriatric patients and the relationship between renal failure and malnutrition“
Aim of research: Determine the prevalence of vitamin D deficiency among patients in the department of geriatrics and the link with renal failure and nutritional deficiencies.
Objectives of research:
1. To determine the prevalence of lack of vitamin D among patients in the department of geriatrics.
2. To assess the renal function of the Geriatric Patient.
3. To determine the link between vitamin D deficiency and renal failure.
4. To identify relationships between vitamin D deficiency and malnutrition.
5 Methods of research: The study looked at the history of patients hospitalized in the Department of Geriatrics of Kaunas Clinical Hospital from 2015-2018. Data are collected according to the selection criteria: gender, age (60 years and over), blood creatinine, vitamin D levels, and NRS 2002 test. To evaluate the status of renal function in patients, I calculated the rate of glomerular filtration according to the CKD-EPI Creatinine 2009 formula (see Appendix 1) from the results of the creatinine concentration study. Patients were divided into groups according to the obtained CKD stage Depending on the levels of vitamin D in the blood, two groups of subjects were identified: deficient in vitamin D, with a blood concentration of <75 nmol / l and normal vitamin D levels> 75 nmol / l.
The nutritional status of the patients in the geriatric department was assessed according to the NRS 2002 test. There is no risk of eating disorders in subjects with <3 test scores, and for those with a 3- 6 score, there is a risk of malnutrition. Using the collected data, a statistical analysis was performed and the results were calculated using Microsoft Excel 2013 and SPSS 23.0 programs. The statistical significance level chosen is α = 0.05.
.Results of research: The research analysed the data of 358 patients. The analysis of the results showed a prevalence of vitamin D deficiency in the Geriatric unit and changes in concentration in the presence of renal failure and malnutrition. More than half of patients have deficiency in vitamin D. Renal impairment was set at 46.4%. of patients. Geriatric Patient Nutrition was also evaluated.
Two-thirds of patients have a risk of malnutrition. The classification of patients in groups according to CKD stages revealed a statistically significant relationship between renal function and vitamin D deficiency. With a higher CKD stage, the likelihood of vitamin D deficiency is increasing. Of all patients with renal impairment, 76.82% A deficiency of vitamin D was detected Assessing the nutritional status of patients and the association with vitamin D concentrations, it has been observed that vitamin D is more often lacking in patients at risk for nutritional deficiencies.
Conclusions:
1. More than half of patients have vitamin D deficiency. The deficiency of this vitamin was more frequent in men than in women.
2. When evaluating renal function, it was observed that 93% Renal impairment and only 7% patients had normal renal function. Given the fact that GFR is considered to be inferior to renal failure when it is <60 ml / min, the estimated prevalence of IFN in the Geriatric Department is 46.4%. of patients.
6 3. The link between vitamin D deficiency and renal impairment was found to be inadequate from the findings, and the lack of vitamin D was found to be more common in patients with renal impairment.
4. Assessing the risk of a research failure and a lack of vitamin D, nutritional deficiencies have been found to affect the level of vitamin D in the blood.
7
2. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
LSMU Bioetikos centras Leidimo numeris: BEC-MF-243 Leidimo išdavimo data: 2018.02.21
8
3. SANTRUMPOS
aGFG- apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis b.- balai
GFG- glomerulų filtracijos greitis IFN- inkstų funkcijos nepakankamumas IOF- Tarptautinis osteoporozės centras LIL- lėtinė inkstų liga
m.- metai
N- absoliutus skaičius
NRS- Nutritional Risk Screening -mitybos rizikos testas proc.- procentai
PSO- Pasaulio sveikatos organizacija PTH- paratiroidinis hormonas VDR- vitamino D receptoriai Vit. D- vitaminas D
9
4. SĄVOKOS
Albuminurija - būklė, kai šlapime randami dideli kiekiai serumo baltymo albumino.
Inkstų funkcijos nepakankamumas- tai būklė kuomet sumažėja glomerulų filtracijos greitis.
Senyvo amžiaus žmonės – 60 m. ir vyresnio amžiaus žmonės.
10
5. ĮVADAS
Visame pasaulyje, taip pat ir Lietuvoje, pastebimas visuomenės senėjimas. Pagal Jungtinių Tautų statistikos biurą senyvas amžius yra nuo 60 metų. PSO teigimu vyresnio amžiaus žmogumi daugelyje šalių laikomi 65 metų ir vyresni asmenys, tačiau pastebėta, kad ši riba netinkama visose šalyse, todėl priimta laikyti, kad senyvas amžius yra 60 metų ir vyresni. Lietuvoje vyresnis amžius laikomas nuo 60 metų.[1, 2].
Remiantis Lietuvos statistikos departamento 2017 metais pateiktais duomenimis, Lietuvoje yra 25,4 proc. senyvo amžiaus žmonių visoje populiacijoje. Palyginus su 2016 metų duomenimis, šis skaičius padidėjo 0,5 proc. [3] Visuomenės senėjimą lemia ilgėjanti gyvenimo trukmė, gerėjančios medicinos galimybės.Senstant populiacijai visuomenė susiduria su didesniu sergamumu įvairiomis ligomis, reikalinga daugiau išteklių, kad būtų užtikrinta senyvo amžiaus asmenų materialinė, psichinė, emocinė bei socialinė gerovė.[4, 5]
Senstant taip pat daugėja pacientų, kuriems pasireiškia vitamino D trūkumas. Jį lemia ne tik inkstų funkcijos nepakankamumas, bet ir blogėjanti senyvo amžiaus žmonių mityba. Kaip yra žinoma, vitaminas D į žmogaus organizma patenka su maistu arba veikiamas saulės spinduliuotės.
Dėl nevisavertės senyvo amžiaus pacientų mitybos, padidėjusio sergamumo lėtinėmis ligomis, nesugebėjimo pakankamai judėti ir būti saulės šviesoje, vitamino D į organizmą patenka vis mažiau.
Padidėjęs sergamumas inkstų ligomis, nepakankamas gaunamas vitamino D kiekis lemia inkstų nebesugebėjimą paversti neaktyviąją 25-(OH) vitamino D formą į aktyviąją- 1,25 dihidroksi vitamino D. Senstant šio vitamino pagyvenusiems asmenims sumažėja ~ 25 proc. [6]
Vitamino D trūkumas yra rimta problema pasaulyje. [7] Jis siejamas su ne viena liga.
Pacientams, kuriems diagnozuota vitamino D stoka, pasireiškia įvairūs simptomai :raumenų silpnumas, kaulų skausmai, padidėjęs kraujo spaudimas ar depresija.[8] Taip pat vitaminas D yra siejamas su demencija [9], prostatos vėžiu [10], dirgliosios žarnos sindromo padažnėjimu. Yra įrodymų, kad šio vitamino trūkumas turi įtakos šizofrenijai [11], širdies ir kraujagyslių ligoms[12].
Todėl vis daugiau dėmesio yra kreipiama į pacientų vitamino D koncentraciją kraujyje, ypač tarp Geriatrijos skyriaus pacientų. [13]
11
6. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: Nustatyti vitamino D trūkumo paplitimą tarp Geriatrijos skyriaus pacientų ir sąsajas su inkstų funkcijos nepakankamumu bei mitybos nepakankamumu.
Uždaviniai:
1. Nustatyti vitamino D stokos paplitimą tarp Geriatrijos skyriaus pacientų.
2. Įvertinti Geriatrijos skyriaus pacientų inkstų funkciją.
3. Nustatyti vitamino D stokos sąsajas su inkstų funkcijos nepakankamumu.
4. Įvertinti vitamino D stokos ir nepakankamos mitybos sąsajas.
12
7. LITERATŪROS APŽVALGA
7.1. Vitamino D poveikis žmogaus organizmui.
Vitaminas D yra svarbus visiems žmonėms. Gerai yra žinomas klasikinis vitamino D poveikis ir svarba kauliniam audiniui, nes reguliuoja kalcio ir fosforo jonų rezorbciją plonojoje žarnoje, kalcio ekskreciją inkstuose, skatina kaulo mineralizaciją, dalyvauja kaulinio audinio metabolizme. Taip pat vis labiau yra nagrinėjamas neklasikinis šio vitamino poveikis- aktyvuotas vit.D reguliuoja genų transkripciją ląstelėse, todėl yra gyvybiškai svarbus normaliai žmogaus organizmo fiziologijai, ląstelių proliferacijai, diferenciacijai, jis turi imunomoduliuojamąjį ir uždegimą slopinantį poveikį. [16-20]
Dėl įvairaus savo poveikio, vitaminas D yra siejamas su daug ligų: cukrinių diabetu, infekcinėmis, širdies ir kraujagyslių ligomis, autoimuninėmis ligomis bei kai kuriomis onkologinėmis ligomis.[29] Šiuo metu vitamino D trūkumas yra labiausiai paplitusi medicininė būklė pasaulyje. [7]
7.2 Vitamino D šaltiniai.
Vitaminas D3 susidaro odoje veikiant ultravioletiniams B spinduliams. Nedideli jo kiekiai pasisavinami su maistu.[21] Vitamino D šaltiniai maiste pavaizduoti 1 paveikslėlyje.
1 pav. Vitamino D kiekis maiste. U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service.
2011.
Pasaulyje plačiai nagrinėjamos ne tik vit. D sąsajos su inkstų funkcija, tačiau ir su senyvo amžiaus pacientų mitybos būkle. Vitaminas D yra gaunamas su maistu. Nors nedaug produktų turi vitamino D, tačiau buvo nustatyta, kad nepakankama mityba gali sukelti vitamino D trūkumą. Šio vitamino yra riebiose žuvyse – lašišoje, skumbrėje, tune, sardinėse, taip pat iš kai kurių žuvų kepenų
13 gaminamuose žuvų taukuose, kiaušinio trynyje. Grybuose ir mielėse yra ergosterolio, vitamino D2 pirmtako. Grybus ar mieles džiovinant saulėje arba apšvitinant UVB spinduliais, ergosterolis virsta vitaminu D2. Kai kuriose Pasaulio šalyse, JAV ir Kanadoje,maisto produktai yra papildomai praturtinti vitaminu D. [26]
7.3 Vitamino D sintezė.
Vit. D- tai grupė riebaluose tirpių sekosteroidų. Reikšmingiausios yra dvi vitamino D formos : vitaminas D2 (ergokalciferolis ) ir vitaminas D3 (cholekalciferolis). Šios dvi formos yra fiziologiškai aktyvios. [15]
Būnant saulės šviesoje, jos spinduliai veikia 7-dehidrocholesterolį (7-DHC) esantį odoje. Taip susidaro previtaminas D-3 (pre- D-3), kuris veikiamas šilumos virsta vitaminu D3. Pabuvus saulėje ilgiau pre- D3 ir D3 virsta neaktyviais metabolitais. Taip pat vitamino D gauname su augalinės bei gyvulinės kilmės maisto produktais. Iš augalinio maisto organizmas pasisavina vitaminą D2 (ergokalciferolį), o iš gyvulinės- D3 (cholekalciferolį). Jie susijungę su kitais riebalais sudaro chilomikronus, kurie per limfą patenka į veninę kraujotaką. Patekęs į kraują vitaminas D jungiasi su baltymais „nešikliais“, kurių pagalba transportuojamas į kepenis. Kepenyse patenka į mitochondrijas, kur yra veikiamas kepenų fermento 25-hidroksilazės ir verčiamas į 25-hidroksivitaminą D (kalcidiolį). Siekiant įvertinti vitamino D koncentraciją kraujo serume matuojamas būtent šis junginys. Kalcidiolis yra neaktyvi vitamino D forma, todėl jį reikia dar kartą hidroksilinti. Ši reakcija vyksta inkstuose veikiant 25- hidroksivitamino D- 1α hidroksilazei iš 25-hidroksicholekalciferolio susidaro aktyvi vitamino D forma- 1,25 dihidroksivitaminas D- kalcitriolis (2 pav.). Ši vitamino D forma yra svarbi kalcio ir fosforo absorbcijai plonajame žarnyne, kaulų mineralizacijai ir parattiroidinio hormono gamybai bei sekrecijai. Vitamino D receptorių (VDR) yra ant įvairių organų ląstelių branduolių membranų, per kuriuos ir veikia aktyvintas vitaminas D.[16-20]
14 2 pav. Vitamino D2, D3 sintezės schema. [22]
7.4 Vitamino D trūkumas.
Ilgai buvo svarstoma koks vitamino D kiekis yra optimalus žmogaus organizme. 2010 m.
Tarptautinis osteoporozės fondas (International Osteoporosis Foundation, IOF) pateikė vitamino D vartojimo rekomendacijas, kuriose skelbiama, kad senyvo amžiaus žmonėms optimali 25- hidroksivitamino D koncentracija kraujyje yra ≥ 30 ng/ml (≥ 75 nmol/l) [23].
Tyrimai rodo, kad Europoje vitamino D trūkūmas yra labai paplitęs. Senstant šio vitamino stoka, lyginant su sveikais jauno amžiaus žmonėmis, dar labiau yra pastebima. Vitamino D pagyvenusių žmonių organizme sumažėja 25 proc., maždaug tiek pat mažėja ir vitamino sintezė odoje.[6] Tai yra susiję su blogėjančia senyvo amžiaus žmonių inkstų funkcija. Vystantis lėtiniam inkstų funkcijos nepakankamumui, mažėja kalcitriolio sintezė, kalcio absorbcija ir rezorbcija, todėl organizme kaupiasi fosfatai,, skatinama didesnė PTH sintezė ir sekrecija.
Beveik pusei Vakarų Europos, Šiaurės Amerikos bei 2/3 viso likusio pasaulio vyresnio amžiaus asmenų trūksta vitamino D. [24]. Tyrimai atlikti Niujorke, Nacionalinio inkstų fondo, rodo, kad pagal vitamino D lygį galima prognozuoti ankstyvą inkstų ligą. Tyrimo metu nustatyta, kad pacientams, kuriems trūko vitamino D, per 5 metus buvo daugiau nei 2 kartus didesnė tikimybė susirgti albuminurija. Iš daugiau nei 5800 vyrų ir moterų, kurių šlapime nebuvo albumino, per 5 metus 3,8 proc. išsivystė albuminurija. Nustatyta, kad pacientams, kuriems trūksta vitamino D formos, vadinamos serumo 25- hidroksivitaminu D, 84 proc. pacientų buvo aptikta didesnė albuminurija. Taip
15 pat šio tyrimo metu nustatyta, kad dėl amžiaus, vyresniems pacientams, turintiems vitamino D trūkūmą, albuminurija padidėjo 70 proc. [25]
Ripa C. kartu su bendraautoriais atliko tyrimą, kuriame nagrinėjo vyresnio amžiaus pacientų mitybos būklę. Pacientų amžiaus vidurkis buvo 78,8 metai. Šio tyrimo metu nustatyta, kad nepakankamos mitybos paplitimas yra labai didelis- 68 proc. 38 proc., buvo nustatytas lengvas mitybos nepakankamumas, 32 proc.- vidutinio sunkumo ir 4 proc.- sunkus mitybos nepakankamumas. Šiems pacientams taip pat buvo tirtas vitamino D kiekis kraujyje. Tyrimų rezultatai atskleidė, kad net 92 proc. turėjo vitamino D koncentraciją mažesnę, nei rekomenduojama norma. 30 proc. vyresnio amžiaus pacientų buvo aptiktas vitamino D nepakankamumas, 62 proc.- trūkumas. [27]
16
8. TYRIMO METODIKA
8.1. Tyrimo organizavimas
Pradedant tyrimą buvo sudarytas tyrimo planas. Pirmiausiai nagrinėta literatūra, siekiant įsigilinti į vitamino D svarbą žmogaus organizmui bei optimali vitamino D koncentracija.
Atsižvelgiant į tyrimo uždavinius, ieškota informacijos kaip inkstų funkcija ir mitybos būklė įtakoja vitamino D koncentracijos pokyčius. Taip pat buvo susipažinta su kitų autorių atliktais tyrimais, siekiant išsiaiškinti sąsajas su inkstų funkcija ir nepakankama mityba. Vėliau buvo analizuojamos pacientų, stacionarizuotų į Geriatrijos skyrių, ligos istorijos. Visi tyrimai buvo atlikti VšĮ Kauno klinikinėje ligoninėje, o rezultatai apskaičiuoti naudojant Microsoft Excel 2013 ir SPSS 23.0 programas.
8.2. Tyriamųjų grupė
Baigiamojo magistro darbo metu nagrinėtos pacientų, kurie buvo stacionarizuoti į VšĮ Kauno klinikinės ligoninės Geriatrijos skyrių stacionarinės ligos istorijos. Pacientai ligoninėje gulėjo 2015-2018 metais. Siekiant atrinkti tiriamuosius buvo pasirinkti atrankos kriterijai, tokie kaip amžius (60 metų ir vyresni), lytis, vitamino D koncentracija (nmol/l), kreatinino koncentracija kraujyje bei NRS 2002 testas. Surinkus duomenis vertinau pacientų inkstų funkciją. Apskaičiavau GFG naudojant CKD-EPI Creatinine 2009 formulę.
8.3.Tyrimų įvertinimas
Tyrimo metu atrinkti 358 pacientai, kurie atitiko kriterijus. Tiriamųjų amžius 60 metų ir vyresni. Jiems buvo tirta vitamino D koncentracija, pagal kurią tiriamieji suskirstyti į grupes: turinčius vitamino D trūkumą (vit. D <75nmol/l) ir neturinčius (vit.D >75nmol/l). Taip pat buvo vertinama pacientų inkstų funkcija. Iš surinktų duomenų apskaičiavau GFG pagal CKD-EPI Creatinine 2009 formulę ir suskirsčiau pacientus į grupes pagal letinės inkstų ligos stadijas (2 priedas). Įvertinta ir mitybos būklė pagal NRS 2002 testą (3 priedas). Pacientams surinkusiems < 3 balų, mitybos nepakankamumo rizika nenustatyta, ≥3- rizika nustatyta.
17
9. REZULTATAI
Tyrime analizuoti 358 pacientų duomenys. Moterys sudarė 61,45 proc. (n 220), vyrai 38,55 proc. (n 138) visų tiriamųjų. Vidutinis pacientų amžius 82,99 ±7,25.
9.1. Vitamino D stokos paplitimas tarp Geriatrijos skyriaus pacientų.
Buvo nustatytas vitamino D trūkumo paplitimas tarp Geriatrijos skyriaus pacientų, bei pasiskirstymas pagal pacientų lytį.
Tyrimų rezultatai parodė, kad vitamino D koncentracijos pokyčiai nepriklauso nuo lyties.
Pastebėta, kad tiek vyrų, tiek moterų tarpe, jis pasireiškia panašiai. Iš visų tirtų moterų, vitamino D trūkumas nustatytas 58,6 proc., o vyrų grupėje – 59,4 proc.(1 lentelė).
1 lentelė, vitamino D trūkumo pasiskirstymas tarp geriatrijos pacientų.
9.1. Geriatrijos skyriaus pacientų inkstų funkcijos įvertinimas
Pacientai buvo vertinami pagal apskaičiuotą GFG. Suskirsčiau pacientus į grupes pagal lėtinės inkstų ligos (LIL) stadijas (priedas). 1- GFG yra 120-90ml/min., 2- 89-60 ml/min., 3- 59-30 ml/min., 4- 29-15ml/min., 5- <15 ml/min. Pirma stadija rodo normalią inkstų funkciją, o 5- galutinę inkstų funkcijos nepakankamumo stadiją. Tyrimo metu laikyta, kad inkstų funkcijos
nepakankamumas yra kai GFG < 60 ml/min. Pacientų pasiskirstymas pagal LIL stadijas parodytas 2 lentelėje.
Lytis
Iš viso Moteris Vyras
Vitamino D
nepakankamumas
Trūkumas n 129 82 211
Proc. 58,6 59,4 58,9
Norma N 91 56 147
Proc. 41,4 40,6 41,1
18 2 lentelė. Lėtinės inkstų ligos stadijų pasiskirstymas tarp Geriatrijos skyriaus pacientų.
Atlikus tyrimą, iš gautų duomenų matyti, kad beveik pusei pacientų (46,4 proc.) nustatytas inkstų funkcijos nepakankamumas. Daugiausiai tiriamųjų inkstų funkcija sutrikusi nežymiai.
9.2. Geriatrijos skyriaus pacientų mitybos įvertinimas
Šio tyrimo metu, taip pat vertinau pacientų stacionarizuotų į Geriatrijos skyrių mitybos būklė.
Jai įvertinti pasirinkau NRS (The Nutrition Risk Screening 2002 ) testą. Gautus atsakymo variantus suskirsčiau į dvi grupes: yra mitybos nepakankamumo rizika, kuomet NRS ≥ 3 balai, ir nėra mitybos nepakankamumo rizikos, kuomet NRS < 3. Gauti rezultatai pateikti 3 lentelėje.
3 lentelė. Mitybos nepakankamumo rizikos paplitimas tarp Geriatrijos skyriaus pacientų.
Apibūdinimas N Proc.
LIL stadija, pagal GFG 5- GFG<15 ml/min./1,73 m²
Galutinis IFN 28 7,8
4- GFG 15-29 ml/min./1,73 m²
Sunkus IFN 19 5,3
3-GFG 30-59 Vidutinis IFN 119 33,3 2- GFG 60-89
ml/min./1,73 m²
Lengvas IFN 167 46,6
1 - GFG≥90 ml/min./1,73 m²
Normali inkstų funkcija
25 7,0
N Proc.
Yra mitybos nepakankamumo rizika 216 60,3 Nėra mitybos nepakankamumo
rizikos 142 39,7
19 Tyrimo rezultatai parodę, kad mitybos nepakankamumas tarp Geriatrijos skyriaus pacienčių moterų siekia 58,6 proc. Vyrų tarpe ši būklė paplitusi dar daugiau -63 proc. (4 lentelė)
4 lentelė. Mitybos nepakankamumo rizikos pasiskirstymas pagal lytį.
Lytis
Iš viso Moteris Vyras
Mitybos
nepakankamumo rizika
yra mitybos
nepakankamumo rizika
N 129 87 216
Proc. 58,6 63,0 60,3
nėra mitybos
nepakankamumo rizikos
N 91 51 142
Proc.
41,4 37,0 39,7
9.3.Vitamino D stokos sąsajas su inkstų funkcijos nepakankamumu
Tiriant, ar pacientams sergantiems inkstų funkcijos nepakankamumu, būdinga vitamino D stoka, analizėje taikytas χ² kriterijus. Analizuoti pacientai, kurie buvo gydyti Geriatrijos skyriuje ir kuriems buvo nustatytas LIL bei vitamino D stoka, taip pat pacientai kurių IF buvo normali bei vitamino D koncentracija kraujyje atitiko normos ribas. Aptariami rezultatai nurodyti 5 lentelėje.
5 lentelė. Vitamino D nepakankamumo sąsajos su inkstų funkcija.
Išanalizavus gautus duomenis paaiškėjo, kad net 76,82 proc. pacientų sergančių inkstų funkcijos nepakankamumu pasireiškė vitamino D trūkumas.
Nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp pacientų sergančių inkstų funkcijos nepakankamumu ir turinčių vitamin D trūkumą (χ²= 47,648, p<0,05).
Lėtinės inkstų ligos stadijos
Iš viso
5 4 3 2 1
Vit. D Trūkumas N 24 18 84 78 7 211
Proc. 85,7 94,7 71,8 46,2 28,0 58,9
Norma N 4 1 33 91 18 147
Proc. 14,3 5,3 28,2 53,8 72,0 41,1
20 9.4.Vitamino D stokos sąsajos su mitybos nepakankamumu
Analizuojant vitamino D stokos sąsajas su mitybos nepakankamumu, pacientus suskirsčiau į grupes pagal NRS 2002 testo rezultatus. Pacientams, kuriems buvo atliktas NRS testas ir nenustatyta mitybos nepakankamumo rizika, buvo mažesnė tikimybė vitamino D trūkumo ( 6 lentelė).
6 lentelė. Vitamino D trukumo sąsajos su nepakankama mityba.
Iš viso nustatyta, kad 163 pacientams yra mitybos nepakankamumo rizika. Iš jų net 75,5 proc. pasireiškė vitamino D trūkumas.Tyrimo metu nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp Geriatrijos skyriaus pacientų nepakankamos mitybos ir vitamino D stokos (p<0,05).
mitybos nepakankamumas yra mitybos
nepakankamu mo rizika
nėra mitybos nepakankamu mo rizikos
Vit. D Trūkumas n 163 48
Proc. 75,5 33,8
Norma n 53 94
Proc. 24,5 66,2
21
10. REZULTATŲ APTARIMAS
1. Šis tyrimas parodė, kad daugiau nei pusei pacientų (58,9 proc.) stacionarizuotų į Geriatrijos skyrių nustatytas vitamino D trūkumas. Pasiskirstymas pagal lytį nebuvo statistiškai
reikšmingas (p> 0,05). Lyginant su C. Ripa ir kitais bendraautoriais atliktu tyrimu, kur aptikta vitamino D stoka net 92proc.,VšĮ Kauno klinikinės ligoninės Geriatrijos skyriuje vitamino D stoka nustatyta mažesniai tiriamųjų grupei.
2. Atliekant tyrimą paaiškėjo, kad net 93 proc. pacientų sirgo lėtine inkstų liga. Daugiausiai pacientų, 46,6 proc. (n 167) sirgo (lengvu) inkstų funkcijos nepakankamumu (2 LIL stadija).
Antras pagal dažnį- vidutinis inkstų funkcijos nepakankamumas (3 LIL stadija)- 33,3 proc. (n 119 ). Trečias- galutinis inkstų funkcijos nepakankamumas (5 stadija pagal LIL). Juo sirgo 7,8 proc. (n 28). Ketvirtoje vietoje pagal dažnį sunkus IFN (4 LIL stadija)- 5,3 proc. (n 19).
Tik 7 proc. ( n= 25 ) pacientų inkstų funkcija buvo normali. Pagal National Health and Nutrition Examination Survey JAV beveik 40 proc. 60 m. ir vyresnio amžiaus pacientams nustatytas inkstų funkcijos nepakankamumas.[26, 27].
3. Nustatyta, kad vitamino D trūkumas susijęs su inkstų funkcijos nepakankamumu (p<0,05).
Pagal surinktus duomenis galime pastebėti, kad esant kuo didesniam inkstų funkcijos nepakankamumo laipsniui, tuo daugiau pacientų nustatyta vitamino D stoka. Net 76,82 proc.
pacientų sergančių inkstų funkcijos nepakankamumu buvo nustatytas ir vitamino D trūkumas.
4. Tyrimo metu buvo svarbu įvertinti ir pacientų mitybos būklę bei nustatyti sąsajas su vitamino D koncentracija kraujyje. Nustatyta, kad daugiau nei pusei pacientų ( 60,3 proc.) yra mitybos nepakankamumo rizika. Palyginus su tyrimo rezultatus, kurį atliko C. Ripa kartu su
bendraautoris mitybos nepakankamumas nustatytas taip pat daugiau, nei puse tyriamųjų -68 proc. Vitamino D nepakankamumui įtakos turi ir pacientų mitybos būklė, nustatytas
statistiškai reikšmingas ryšys (p<0,05). Tiriamiesiems su nepakankamos mitybos rizika vitamino D trūkumas pasireiškė 75,5 proc. Tuo tarpu mitybos nepakankamumo rizikos neturintiems pacientams (39,7 proc.), vitamino D stoka nustatyta 33,8 proc.
22
11. IŠVADOS
1. Daugiau nei pusei pacientų nustatytas vitamino D trūkumas. Vyrų grupėje šio vitamino trūkumas pasireiškė dažniau, nei moterų.
2. Vertinant inkstų funkciją pastebėta, kad 93 proc. nustatytas inkstų funkcijos sutrikimas ir tik 7 proc. pacientų inkstų funkcija buvo normali. Atsižvelgiant į tai, kad pagal GFG inkstų funkcijos nepakankamumas laikomas tada, kai šis rodiklis < 60 ml/min, apskaičiuotas IFN paplitimas beveik pusei Geriatrijos skyriuje pacientų.
3. Iš gautų duomenų nustatyta vitamino D trūkumo sąsaja su inkstų funkcijos nepakankamumu ir pastebėta, kad vitamino D stoka dažniau pasireiškia esant inkstų funkcijos sutrikimui.
4. Įvertinus tiriamųju mitybos nepakankamumo riziką ir vitamino D stoką, nustatyta, kad mitybos nepakankamumas turi įtakos vitamino D koncentracijai kraujyje.
23
12. REKOMENDACIJOS
Atsižvelgiant į gautus tyrimo rezultatus ir pastebėjus vitamino D trūkumo paplitimą tarp Geriatrijos skyriaus pacientų ir sąsajas su inkstų funkcijos nepakankamumu bei mitybos nepakankamumu, gydytojai turėtų atsižvelgti į vyresnio amžiaus asmenų vitamino D koncentraciją kraujyje. Esant nepakankamos mitybos rizikai ar inkstų funkcijos sutrikimui stebėti pacientų vitamino D kiekį organizme ir esant trūkumui skirti vitamino D3 papildus.
Pacientams rekomenduojama 1000 TV vitamino D dozė per dieną Skiriant vitaminą D nepamiršti atsižvelgti į paciento būklę: nutukimą, odos pigmentaciją, buvimą saulėje.[32]
Rekomenduojama kas 4 mėnesius atlikti vitamino D kraujyje tyrimą ir palaikyti vitamino koncentraciją > 75nmol/l. Taip pat pacientus mokyti tinkamos mitybos, paaiškinti kokiuose maisto produktuose yra gausu vitamino D.
24
13.LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Older Americans 2008: Key Indicators of Well-Being. 2008 [žiūrėtas 2018.02.06]; Prieiga internete:
http://www.agingstats.gov/agingstatsdotnet/Main_Site/Data/2008_Documents/OA_2008.pdf .
2. World health organisation. Definition of an older or elderly person [žiūrėta 2018.02.20].
Prieiga internete: http://www.who.int/healthinfo/survey/ageingdefnolder/en/
3. Lietuvos statistikos departamentas. Nuolatinių gyventojų skaičius pagal lytį ir amžiaus grupes apskrityse ir savivaldybėse metų pradžioje. 2017
Prieiga internete: http://osp.stat.gov.lt/temines-lenteles19.
4. Lietuvos Respublikos Švietimo ir mokslo ministro 2015 m. vasario 5 d. įsakymas Nr. V-82
“Dėl nacionalinės mokslo programos “Sveikas senėjimas” patvirtinimo”. [žiūrėta 2016.05.01] Prieiga internete:
https://www.etar.lt/portal/lt/legalAct/8b5db9b0ad2811e4b1d79f4bef60993c
5. Damuleviciene G, Lesauskaite V, Knasiene J, Macijauskiene J. Use of technologies in maintaining autonomy of frail older persons. Medicina (Kaunas). 2010;46 Suppl 1:35-42 6. US National library of Medicine. National Institute of Health. Vitamin D and Chronic
Kidney Disease. 2009. (žiūrėta 2018.01.24) Prieiga internete:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2878736/
7. Mithal A, Wahl DA, Bonjour JP, et al. Global vitamin D status and determinants of hypovitaminosis D. Osteoporos Int. 2009; (žiūrėta 2018.04.09) 20:1807–20.
8. Matyjaszek-Matuszek B., Lenart-Lipińska M., Woźniakowska E. Clinical implications of vitamin D deficiency. 2015. (žiūrėta 2018.02.26). Prieiga internete:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4498026/
9. Littlejohns T.J., William E. H., Lang I.A., Annweiler C., Beauchet O., Paulo H.M. et al.
Vitamin D and the risk of dementia and Alzheimer disease. 2016. (žiūrėtas 2018.09.18)Prieiga internete:
http://n.neurology.org/content/early/2014/08/06/WNL.0000000000000755
10. Murphy A. B., Nyame Y, Martin I.K., Catalona J.W., Hollowell C., Robert B. et al.
Vitamin D Deficiency Predicts Prostate Biopsy Outcomes 2014. (žiūrėta 2018.03.05) Prieiga internete: http://clincancerres.aacrjournals.org/content/20/9/2289
25 11. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Volume 99, Issue 10, 1 October
2014, Pages 3863-3872. Serum Vitamin D Levels in Relation to Schizophrenia: A
Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies. 2014. (žiūrėta 2018.02.04) Prieiga internete: https://academic.oup.com/jcem/article/99/10/3863/2836573
12. Norman P.E. , Powell J.T. Vitamin D and cardiovascular desease. 2014. (žiūrėta 2018.02.15) Prieiga internete: http://circres.ahajournals.org/content/114/2/379.full 13. Nancie G. 5 Illnesses Linked to Vitamin D Deficiency. (žiūrėta 2018.03.03) Prieiga
internete: https://www.everydayhealth.com/news/illnesses-linked-vitamin-d-deficiency/
14. Lamberg-Allardt Ch. Vitamin D Deficiency – A Global Problem. Th e 10th Baltic Congress in Laboratory Medicine. 2010; 50. 4
15. Holick MF. Vitamin D physiology, molecular biology, and clinical applications. Humana Press, 2010.
16. Holick MF. Vitamin D and sunlight: strategies for cancer prevention and other health benefits. Clin J Am Soc Nephrol. 2008; 3: 1548–54.
17. Mathieu C, Gysemans C, Giulietti A, et al. Vitamin D and diabetes. Diabetologia. 2005;
48(7): 1247–57.
18. Ponsonby AL, McMichael A, van der Mei I. Ultraviolet radiation and autoimmune disease:
insights from epidemiological research. Toxicology. 2002; 181: 71–8.
19. Jenab M, Bueno-de-Mesquita HB, Ferrari P, et al. Association between pre-diagnostic circulating vitamin D concentration and risk of colorectal cancer in European populations: a nested case-control study. BMJ. 2010; 340: b5500.
20. DeLuca HF. Overview of General Physiologic Features and Functions of VitaminD. Am J Clin Nutr. 2004; 80: 1689–96
21. Dawson-Hughes B, Mithal A, Bonjour JP, et al. 16. IOF position statement: vitamin D recommendations for older adults. Osteoporos Int. 2010; 21: 1151–11)
22. Bikle DD. Vitamin D metabolism, mechanism of action, and clinical applications. Chem.
Biol 2014; 20;21(3):319-29.
23. Bouillon AWR, Norman JC, Gallagher P, et al. 14th Vitamin D Workshop consensus on vitamin D nutritional guidelines. J Steroid Biochem Mol Biol. 2010; 121: 4–6.
24. National Kidney Foundation. Low Vitamin D Levels Linked to Early Signs of Kidney Disease. 2013. Prieiga internete: https://www.kidney.org/news/newsroom/nr/Low-Vitamin- D-Levels-Linked-to-Early-Signs-of-KD
25. Rucker D, Allan JA, Fick GH, Hanley DA. Vitamin D insufficiency in a population of healthy western Canadians. CMAJ. 2002; 166: 1517–24.
26 26. Ripa C., Gayan M, Ercilla M., Odriozola B., Iturria J., Leunda L., et al. Mauleon Evaluation
of malnutrition and vitamin D levels in an older medical unit. (žiūrėta 2018.01.02) Prieiga internete:
http://ejhp.bmj.com/content/19/2/212.1?utm_source=TrendMD&utm_medium=cpc&utm_ca mpaign=Eur_J_Hosp_Pharm_Sci_Pract_TrendMD-0
27. Coresh J. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 2003; 41:1–12.
28. Mallappallil M. Chronic kidney disease in the elderly: evaluation and management. Clin Pract (Lond) 2014; 11:525–535.
29. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI, et al. CKD- EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration).Ann Intern Med. 2009 May 5;
150(9):604-12.
30. Strazdienė V., Tamulaitienė M., Alekna V.
Vitaminas D: apykaita, fiziologinis vaidmuo ir klinikinė reikšmė. 2011. (žiūrėta 2018.03.01). Prieiga internete: file:///C:/Users/pc/Desktop/2011_49_57.pdf
31. U.S. Department of Agriculture, Agricultural Research Service. 2011. USDA National Nutrient Database for Standard Reference, Release 24. Prieiga internete:
http://www.ars.usda.gov/ba/bhnrc/ndl .
32. Recommendations Abstracted from the American Geriatrics Society Consensus Statement on Vitamin D for Prevention of Falls and Their Consequences. Journal of the American Geriatrics Society. 2013;62(1):147-152.
27 Priedas nr.1
14.PRIEDAI
CKD-EPI Creatinine 2009 formulė
GFR = 141 * min(SCr/k, 1)^α * max(SCr/k, 1)^(-1.209) * 0.993^Age * a * b
α tai koeficientas priklausantis nuo lyties: -0.329 moterims, -0.411 vyrams;
k koeficientas priklausantis nuo lyties: 0.7 moterims, 0.9 vyrams;
a: koeficientas priklausantis nuo lyties 1.018 moterims, 1 vyrams;
b tai koeficientas priklausantis nuo rasės: 1.159 juodaodžiams, 1 kitoms grupėms;
SCr serumo kreatinino standartizuotas lygis nmol/l
28 Priedas nr.2 LIL stadijos
LIL stadija GFG Apibūdinimas
1 120-90 ml/min Funkcija gera
2 89- 60 ml/min Lengvas IFN
3 59- 30 ml/min Vidutinio sunkumo IFN
4 29- 15 ml/min Sunkus IFN
5 <15 ml/min GalutinIFN stadija
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto klinikinės neurologijos vadovėlis. Sudarytojas Vytautas Kuzminskis. 2015m. 159 psl.
29 Priedas nr. 3
NRS 2002 skalė hospitalizuojamų ligonių mitybos nepakankamumui ar jo rizikai įvertinti
1. Sutrikusi mityba 2. Ligos sunkumas (= didesnis mitybos
poreikis)
0 skalės balų Normali mityba 0 skalės balų Normalus mitybos poreikis
1 skalės balas (lengvas mitybos nepakankamumas)
Daugiau kaip 5 proc.
sumažėjęs svoris per 3 mėn.
arba savaitę suvalgoma 50–75 proc. reikalingo maisto kiekio
1 skalės balas (lengvas)
Šlaunikaulio lūžis, lėtinės ligos, ypač jei pasireiškia ūminių komplikacijų: kepenų cirozė, LOPL, cukrinis diabetas, onkologinė liga, dializė
2 skalės balai (vidutinio
sunkumo mitybos nepakankamumas)
Daugiau kaip 5 proc.
sumažėjęs svoris per 2 mėn.
arba KMI –18,5–20,5 + sutrikusi bendroji būklė arba suvalgoma 25–50 proc.
reikalingo maisto kiekio
2 skalės balai (vidutinio sunkumo)
Didžiosios chirurginės operacijos, insultas, sunkus plaučių uždegimas, piktybinės kraujo ligos
3 skalės balai (sunkus mitybos nepakankamumas)
Daugiau kaip 5 proc.
sumažėjęs svoris per 1 mėn.
(> 15 proc. per 3 mėn.) arba KMI < 18,5 + sutrikusi bendroji būklė arba suvalgoma 0–25 proc.
reikalingo maisto kiekio
3 skalės balai (sunkus)
Galvos sužalojimai, kaulų čiulpų
transplantacija, pacientai, kuriems taikoma
intensyvi priežiūra
3. Amžius Jei amžius ≥ 70 m., prie bendro balų skaičiaus pridėti 1 = su amžiumi susiję skalės balai
Skaičiuojame:1 punkto (sutrikusi mityba) balai + 2 punkto (ligos sunkumas) balai + amžiaus balai
= bendras balų skaičius
30 Rizikos grupės pacientų atranka naudojant NRS 2002
Mitybos nepakankamumo rizika nustatoma remiantis mitybos būkle ir ligos sunkumu
≥ 3 balai Tikėtinas mitybos nepakankamumas, pradėti klinikinį maitinimą
< 3 balai Stebėti mitybos būklę. Mitybos būklę vertinti kas savaitę
Kondrup J, Rasmussen H H, Hamberg O et al. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003; 22: 321–336
