Ugnė Stakauskaitė
V kursas 8 grupėSMILKINKAULIO-APATINIO ŽANDIKAULIO SĄNARIO
SUTRIKIMŲ SĄSAJA SU REUMATOIDINIU ARTRITU
(TEMPOROMANDIBULAR JOINT DISORDER
CORRELATION WITH RHEUMATOID ARTHRITIS)
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas:
Gyd. Raimundas Golubevas
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
SMILKINKAULIO-APATINIO ŽANDIKAULIO SĄNARIO SUTRIKIMŲ SĄSAJA SU REUMATOIDINIU ARTRITU (TEMPOROMANDIBULAR JOINT DISORDER
CORRELATION WITH RHEUMATOID ARTHRITIS)
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ... Darbo vadovas ...
(parašas) (parašas)
... ... (vardas pavardė, kursas, grupė) (mokslinis laipsnis, vardas pavardė)
20....m... 20....m...
(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS VERTINIMO LENTELĖ Įvertinimas: ...
Recenzentas:
...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė)
Recenzavimo data: ...
Eil.
Nr. Mokslinio
darbo dalys Mokslinio darbo vertinimo aspektai
Darbo reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne
1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo
turinį bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas,
tikslas uždaviniai (1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,
tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija
Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0
8
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, kalba, publikavimo būklė ir pan.)
0,4 0,2 0
9 Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su
(3,4 balai) straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos
data?
10
Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių derinius)?
0,4 0,1 0
11
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?
0,4 0,2 0
12
Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?
0,4 0,2 0
13
Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?
0,4 0,2 0
14
Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?
0,2 0,1 0
15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo
rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? 0,4 0,2 0
16
Duomenų sisteminimas bei analizė
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?
17
(2,2 balo) Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų
tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
0,6 0,3 0
18
Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?
0,4 0,2 0
19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys
lentelėse pagal atskirus uždavinius? 0,6 0,3 0
20
Rezultatų aptarimas (1,4 balo)
Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir
nurodyta jų reikšmė? 0,4 0,2 0
21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos
trūkumai? 0,6 0,3 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi mokslinio darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
24 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
26
Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
27
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
28 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
29
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą
temą? +0,2 +0,1 0
31
Praktinės rekomendac ijos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir ar jos susiję su gautais rezultatais?
+0,4 +0,2 0
32
Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, meta-regresija)?
+1 +0,5 0
33
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta-analizės rezultatai?
+2 +1 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių
34
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų)
15-20 psl. (-2 balai) <15 psl. (-5 balai )
35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
36 Ar darbo struktūra atitinka mokslinio darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
37
Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1
balas 38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio -2 balai -1 balas
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos ir klausimai: ________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ raštingumo klaidų?
39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo -0,5 balo
40 Plagiato kiekis darbe
>20) % (neve
rt.)
41
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo
-0,5 balo
42
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo
-0,5 balo
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir
santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo
-0,5 balo
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo
-0,5 balo
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
TURINYS
SANTRAUKA...11
SUMMARY ...12
ĮVADAS ...13
STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA ...15
DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ ...20
1.1.Smilkinkaulio - apatinio žandikaulio sąnario disfunkcija ...20
1.1.2.Smilkinkaulio - apatinio žandikaulio sąnario disfunkcijų etiologija, patogenezė ir diagnostika ...20
1.2 Reumatoidinis artritas: etiologija, patogenezė, gydymas ...21
1.3.Smilkinkaulio - apatinio žandikaulio sąnario sutrikimų sąsaja su reumatoidiniu artritu ...23
REZULTATŲ APTARIMAS ...36
DISKUSIJA ...39
IŠVADOS ...42
SUTARTINIAI ŽYMĖJIMAI
1. SAŽS – smilkinkaulio - apatinio žandikaulio sąnarys
2. SAŽSD – smilkinkaulio - apatinio žandikaulio sąnario disfunkcija 3. RA – reumatoidinis artritas
4. MRT – magnetinio rezonanso tyrimas 5. KT – kompiuterinė tomografija
SMILKINKAULIO-APATINIO ŽANDIKAULIO SĄNARIO SUTRIKIMŲ SĄSAJA SU REUMATOIDINIU ARTRITU
Santrauka
Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Reumatoidinis artritas - tai sisteminė, ilgai besitęsianti
autoimuninė sąnarių liga, sukelianti didelį diskomfortą. Dažnam ligoniui smarkiai pasikeičia gyvenimo ritmas, suprastėja jo gyvenimo kokybė. Sąnarių pažeidimų simptomatika pasireiškia vėlesnėje ligos stadijoje, todėl labai svarbi ankstyva diagnostika, norint pradėti profilaktinį gydymą pradinėje reumatoidinio artrito ligos stadijoje, kurioje gydymas gali būti mažiau invazyvus ir veiksmingesnis. Taip pat taikydami profilaktinį gydymą (minkštas maistas, kapos, ribotas žiojimasis, teisingos padėties miegas, gumos kramtymo vengimas, relaksacija, mankštos) galime atitolinti ar išvengti drastiško sąnarių pakenkimo.
Šios mokslinės literatūros sisteminės apžvalgos darbo tikslas - pagrįsti sąsają tarp smilkinkaulio - apatinio žandikaulio sąnario sutrikimų ir reumatoidinio artrito, susisteminant literatūrinę informaciją ir pateikiant išvadas.
Medžiaga ir metodai. Elektroninėje duomenų bazėje Medline via PubMed, Journal of
Rheumatology, Lippincott Williams & Wilkins Custom, Cochrane Library, ScienceDirect, The bone and joint journal buvo atrinkta klinikinės studijos sisteminei literatūros apžvalgai. Literatūra buvo parašyta 2012 – 2017 metais. Atrinktuose moksliniuose straipsniuose buvo atliekami
klinikiniai smilkinkaulio - apatinio žandikaulio sąnario tyrimai tarp pacientų sergančių reumatoidiniu artritu.
Rezultatai. Yra pagrindžiama sąsaja tarp SAŽS-rio sutrikimų ir RA ligos. Paplitimas varijuoja nuo
4.7 - 88 proc. Gauti statistiškai reikšmingi duomenys apie vykstančius pokyčius smilkinkaulio - apatinio žandikaulio sąnario struktūroje reumatoidinio artrito ligos įtakoje.
Raktiniai žodžiai: temporomandibular joint, rheumatoid arthritis, tmj dysfunctions, tmj disorders.
TEMPOROMANDIBULAR JOINT DISORDER CORRELATION WITH RHEUMATOID ARTHRITIS
SUMMARY
Problem relevancy and study objectives. Rheumatoid arthritis is a systemic autoimmune joint
disorder, severely reducing quality of life in patients. Symptoms can damage joints which appear in subsequent period of rheumatoid arthritis; therefore, main focus has to be devoted in precocious diagnostics. Thus, treatment should be initiated in early stages so that, it can be less invasive and more efficient. Likewise, there are possibility to apply preventive treatment regime such as: mild nutrition, bite splints, restricted mouth-opening, correct sleeping posture, avoidance of chewing
gum, relaxation, physical therapy and procrastinate or obviate severe joints damage.
Objective of scientific literature systematic survey is to analyse particular cases, to base interface between TMJ dysfunctions and rheumatoid arthritis disease.
Material and methodology. In electronic data base Medline via PubMed, Journal of
Rheumatology, Lippincott Williams & Wilkins Custom, Cochrane Library, Science Direct, bone and joint journal there were selected clinical studies for systematic literature survey. This literature was published in 2012-2017. In selected clinical studies they studied patients with rheumatoid arthritis disease and its impact on TMJ.
Results. The correlation between TMJ dysfunctions and RA is warranted, statistically significant.
There is a great change in TMJ structure on impact of rheumatoid arthritis disease. The prevalence varies from 4.7 to 88 percent.
13
ĮVADAS
Reumatoidinis artritas – tai autoimuninė liga, kurios etiologija nėra iki galo išaiškinta. Galinti pasireikšti net ir ankstyvame trečiame gyvenimo dešimtmetyje. Pacientų sergančių RA liga pirminė kaulinio audinio destrukcija sąnariuose pasireiškia vidutiniškai po 2-3 metų nuo RA ligos pradžios, ir ligai progresuojant destrukcinis procesas sąnariuose intensyvėja. Todėl kuo ankstyvesnė RA ligos diagnostika yra ypatingai svarbi. RA charakteristika apibrėžiama kaip: sinovijinių membranų uždegimas lemiantis ilgalaikį sąnarių pažeidimą, kuris pasireiškia lėtiniu sąnarių skausmu, funkcijos sutrikimu ir negalia. RA ligos paplitimas apima 1 proc. pasaulio gyventojų [12]. Ligos pradžia pasireiškia apie 40-tuosius gyvenimo metus ir dažniau aptinkama moterims nei vyrams, santykiu 3:1 [34]. Smilkinkaulio-apatinio žandikaulio sąnarys yra vienas iš sudėtingiausių mūsų kūno sąnarių. Į jo sudėtį įeina įvairios raumenų grupės, kaulai ir minkštieji audiniai, padedantys reguliuoti apatinio žandikaulio judesius. Sąnario dėka galimi kramtymo, trynimo, ryjimo judesiai, kalba, emocinė išraiška ir kt. [3]. Todėl dėl jo vientisumo sutrikdymo nukenčia gyvenimo kokybė [15].
Problemos, susijusios su smilkinkaulio-apatinio žandikaulio sąnariu yra vadinamos SAŽS-rio sutrikimais. Galima įvairi simptomatika: plintantis skausmas, apatinio žandikaulio nejudrumas, „užsikirtimas“, okliuzijos neatitikimas, lėtinis galvos skausmas/migrena, spengimas ausyse. Šio sąnario pažeidimų kilmė yra siejama su raumenų patologijomis (miofascijiniai skausmai), sąnario nesuderinamumas, artritas, ar visų priežasčių kombinacija [3]. Kaip teigia Frederick Wolfe, Robert S. Katz, ir Kaleb Michaud, nėra atlikta didesnės apimties tyrimų apie SAŽS-rio disfunkcijų paplitimą tarp RA sergančių pacientų. Dauguma tyrimų - mažos apimties ir pateikia sąnarinių paviršių struktūrų pakitimus (erozija, patinimas, deformacijos) kaip sąsają su RA ligos aktyvumu [33].
RA ligos atveju smilkinkaulio-apatinio žandikaulio sąnario sutrikimai varijuoja nuo 5 iki 86 proc. Tačiau SAŽS retai pažeidžiamas anksčiau nei kiti sąnariai [12]. SAŽS-rio pažeidimai gali pasireikšti tuo pačiu metu kaip ir kitų kūno sąnarių sutrikimai arba vėlesniame ligos periode. Ištyrus 100 RA sergančių pacientų paaiškėjo, kad smilkinkaulio-apatinio žandikaulio sąnario pažeidimai galimi įvairiame RA ligos periode [14]. Rentgenogramose matomi kaulinio audinio, sąnarių ir minkštųjų audinių patologiniai reiškiniai (sritinė osteoporozė, minkštųjų audinių pabrinkimas, susiaurėjęs sąnarinis tarpas, kraštinės ir centrinės erozijos bei fibrozinė ankilozė), kurie išsidėstę simetriškai [34]. Pagrindinė SAŽS-rio sutrikimų simptomatika esant RA ligai: skausmas, patinimas, krepitacija, apatinio žandikaulio sąstingis, ribotas išsižiojimas ir funkcionalumas [11], raumenų spazmai [12]. Progresuojant RA ligai galimas visiškas smilkinkaulio-apatinio žandikaulio sąnarinės galvos suardymas bei po kremzle esančio kaulo atsidengimas ir rezorbcija [11]. Smilkinkaulio-apatinio žandikaulio sąnario pakitimų diagnostika pradinėje ligos stadijoje yra nemažas iššūkis gydytojui odontologui. Visapusiškas klinikinis ir rentgenologinis ištyrimas yra privalomi [12].
14
Naudojama keletas pagrindinių diagnostinių metodų norint įvertinti SAŽS-je įvykusius pokyčius. Tarp jų – magnetinio rezonanso tyrimas, kuris pranašesnis kitų tyrimų atžvilgiu dėl tikslaus minkštųjų audinių atvaizdavimo. Tačiau šio metodo kaulinių audinių atvaizdavimo kokybė prieštaringa [15]. Todėl norint įvertinti nežymius pirminius kaulo pokyčius ligos pradžioje vien tradicinės rentgenografijos ir magnetinio rezonanso nepakanka ir siūloma pasitelkti kūginio pluošto kompiuterinę tomografiją [12].
Problema:
skiriamas per mažas dėmesys smilkinkaulio-apatinio žandikaulio sąnario disfunkcijų pasireiškimui dėl reumatoidinio artrito ligos. SAŽS lieka nepastebėtas dėl kitų (nešantį krūvį) sąnarių didesnės svarbos reumatoidinio artrito ligos atveju. Todėl reikalinga akcentuoti ankstyvos diagnostikos svarbą ir suteikti išsamesnę informaciją apie šių sutrikimų sąsajas.
Hipotezė:
reumatoidinis artritas sukelia smilkinkaulio-apatinio žandikaulio sąnario struktūrų pažeidimus ir lemia pasireiškiančias disfunkcijas.
Tikslas:
išsiaiškinti reumatoidinio artrito ligos sąsają su smilkinkaulio-apatinio žandikaulio sąnario sutrikimais, pateikti straipsnius įrodančius šią sąsają.
Uždaviniai:
1. išanalizuoti literatūros duomenis, ar yra RA ligos atvejų, kai SAŽS-rio struktūros pažeidimai ir funkcijos sutrikimai pasireiškia anksčiau nei kitų sąnarių;
2. apžvelgti duomenis apie reumatoidinio artrito etiologiją;
3. susisteminti straipsnių rezultatus įrodančius arba paneigiančius sąsają tarp SAŽS-rio sutrikimų ir reumatoidinio artrito;
15
STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI
STRATEGIJA
Literatūros šaltinių ieškota Lietuvos Sveikatos Mokslų universiteto prenumeruojamų interneto duomenų paieškos sistemų: Medline via PubMed, Journal of Rheumatology, Lippincott Williams & Wilkins Custom, Cochrane Library, ScienceDirect, The bone and joint journal, ScienceDirect. Paieškoje buvo ieškoti ne senesni nei 5-10 metų straipsniai anglų kalba, naudojant Prisma statement metodiką. Atrinkti nuo 2012 metų (dveji straipsniai senesni nei penkerių metų) atvirai publikuojami straipsniai, kuriuose tyrimai atlikti tik su žmonėmis (tiriami tiek vyrai, tiek moterys). Buvo nagrinėjami klinikiniai ir palyginamieji tyrimai, kuriuose tirti smilkinkaulio-apatinio žandikaulio sąnario pakitimai tarp pacientų sergančių reumatoidiniu artritu. Naudojant anksčiau įvardintą sistemą, ieškant literatūrinės medžiagos buvo vartojami šie pagrindiniai raktažodžiai: temporomandibular joint, rheumatoid arthritis, tmj dysfunctions, tmj disorders.
Straipsnių atmetimo kriterijai: straipsniai, kurie buvo parašyti ne anglų kalba; senesni negu penkerių metų straipsniai; tyrimai savo turiniu neatitinkantys nagrinėjamos temos; tyrimai, atlikti ne su žmonėmis. Pritaikius šiuos kriterijus paieškos pabaigoje atrinkta 30 straipsnių. Paskutinės paieškos data: 2018-02-26. PRISMA diagrama: Perskaičius pavadinimus, atmesti 67 straipsniai. Priežastis – neatitinka temos.
Pritaikius filtrus buvo atmesta 2393 publikacijos.
Pritaikius filtrus buvo atrinkta 119 publikacijų.
Perskaičius straipsnių pavadinimus buvo atrinkti 52 straipsniai.
Pilnai perskaičius straipsnius, atmestos 22 publikacijos. Priežastis –
nagrinėjamos kitos reumatinės ligos. Pilnai perskaičius straipsnius
galutinei analizei buvo atrinkta 30 straipsnių.
Naudojant raktinius žodžius:
temporomandibular joint, rheumatoid arthritis, tmj dysfunctions, tmj disorders bendrai rasta 2512 publikacijų.
Pritaikius metų, „Humans“, „freefulltext“ filtrą.
16 PICOS lentelė Autorius Data Tyrimo tipas Tyrimo imtis Tyrimo trukmė Tyrimo protokolas Kontroli nė grupė Palyginimas Rezultatai (statistiškai reikšmingi) Yi-Chun Lin ir kt., 2007 Klinikin is tyrimas Viso: 56 pacientai: 15 vyr,. 41 mot.; vid. amžius 56.3 ± 14.6 m. 11 mėnesių Vertinta koreliacija tarp SAŽS disfunkcijos ir RA ligos pasireiškimo - Naudoti klausimynai, klinikinis, radiologinis SAŽS ištyrimas
Rasta sąsaja tarp SAŽS pažeidimo sunkumo ir RA ligos intensyvumo Thomas Vogl ir kt., 2014 Klinikin is tyrimas 60 pacientų (42 mot., 18 vyr.) RA grupė vid. amžius 56.9 ± 10.4; Kontrolinė grupė -31.5 ± 11.6 - Tirti SAŽS disfunkcijų pasireiškimai bei SAŽS struktūriniai pakitimai RA sergančių pacientų grupėje ir RA nesergančių pacientų (kontrolinėje) grupėje 30 pacientų (15 mot.,15 vyr.) Naudotas klinikinis ištyrimas ir MRT RA grupėje - krepitacija, kramtomųjų raumenų skausmas ramybės ir žiojimosi metu. MRT duomenys atskleidė statistiškai reikšmingus duomenis (RA grupėje žymiai dažnesnė sąnarinės galvos deformacija, erozijos, osteofitų formavimasis lyginant su kontroline grupe) Autorius Data Tyrimo tipas Tyrimo imtis Tyrimo trukmė Tyrimo protokolas Kontroli
nė grupė Palyginimas Rezultatai (statistiškai reikšmingi) Patrícia C ir kt., 2016 Moment inis, aprašom asis tyrimas 49 pacientai
1 metai Vertintos SAŽS disfunkcijos ir degeneraciniai SAŽS kaulinių audinių pakitimai tarp pacientų sergančių RA liga - Lyginti duomenys iš klinikinio tyrimo ir KPKT
9% pacientų nebuvo jokių kaulinių struktūrų pakitimų, 33.3% pacientų aptikta tik vieno tam tikro kaulo pakitimai, ir daugumai (57.5%) aptikti daugybiniai pakitimai kaulinėse struktūrose. Autorius Data Tyrimo tipas Tyrimo imtis Tyrimo trukmė Tyrimo protokolas Kontroli nė grupė Palyginimas Rezultatai (statistiškai reikšmingi) Kurtogl u C ir kt., 2016 Klinikin is tyrimas 60 RA sergančių pacientų 8 mėn. Vertinamos SAŽS disfunkcijos bei jų paplitimas tarp pacientų sergančių RA - Panaudotas klausimynas ir diagnostiniai tyrimo metodai
Pacientai jautė sąnarių skausmus (9.25%), 40.7% pacientams pasireiškė apatinio žandikaulio deviacija, 29.6% skundėsi atsiradusiais spragsėjimo garsais (22.2%) ir krepitacija (7.41%) Abrão ALP, Santana CM kt., 2016 Literatūr os apžvalg a - - Apžvelgiama literatūra apie pagrindinius burnos susirgimus, pasireiškusius dėl reumatinių ligų - - 38.6% pasireiškė SAŽS pakitimai Amande ep Sodhi ir kt., 2015 Klinikin is atvejis 22 metų
pacientė Prieš 6 mėnesius diagnozuota RA liga Pateikiami klinikiniai ir radiologiniai SAŽS pakitimai ankstyvu RA ligos periodu - Klinikinis ištyrimas; ortopantomogr ama, KT, KPKT KPKT metu pastebėti pokyčiai SAŽS: sąnarinės galvos paviršinio sluoksnio sklerozė, bilateraliai susiaurėjęs sąnarinis tarpas, kompaktinio kaulo netekimas Autorius Data Tyrimo tipas Tyrimo imtis Tyrimo Trukmė Tyrimo protokolas Kontroli nė grupė Palyginimas Rezultatai (statistiškai reikšmingi)
17 Abdel Aziz R., Esha K M., 2017 Klinikin is tyrimas 20 RA liga sergančių pacientų (17 mot., 3 vyr.); amžiaus vidurkis 35.3±3.8 - Lyginamas MRT ir KPKT tikslumas siekiant įvertinti SAŽS pakitimus tarp pacientų sergančių RA - MRT ir KPKT KPKT: 72.5% sąnarinės galvos erozija; 10% pacientų aptiktas sąnario laisvumas.
MRT: vertinant kaulines struktūras taip pat buvo ganėtinai tikslūs, tačiau mažiau nei KPKT Hoyuela CPS ir kt., 2014 Klinikin is tyrimas
150 moterų - Vertinta moterų, sergančių RA liga, veido – žandikaulių pakitimai 75 sveikos moterys SAŽS garsai; skausmas palpacijos metu m.masseter srityje; sąkandžio pakitimai; apatinio žandikaulio judesiai;sukan dimo ir rankos paspaudimo jėga Pacienčių, sergančių RA liga, sukandimo ir rankos paspaudimo jėga buvo silpnesnė, taip pat aptikta daugiau pakitimų veido-žandikaulių srityje Ching-Yueh Lin ir kt., 2017 Klinikin is tyrimas 17,317 RA liga sergančių ir 17,317 neserganči ų pacientų
10 metų Tiriamas ryšys tarp SAŽS disfunkcijų ir RA ligos 17,317 RA nesergan čių pacientų Kaplano ir Mejerio (Kaplan-Meier) metodas; grupėms palyginti naudotas log-rank testas SAŽS disfunkcijos pasireiškė 3.48% RA grupėje ir 2.77% - RA nesergančių pacientų grupėje. SAŽS disfunkcijos moterims pasireiškė 1.55 karto dažniau nei vyrams
Autorius Data Tyrimo tipas Tyrimo imtis Tyrimo Trukmė Tyrimo protokolas Kontroli nė grupė Palyginimas Rezultatai (statistiškai reikšmingi) Neveen Ahmed 2015 Klinikin is tyrimas 132 pacientai - Nagrinėta sąsaja tarp reumatoidiniu artritu sergančių pacientų ir pasireiškiančio SAŽS skausmo bei kaulinio audinio netekimo - Klinikinis ir radiologinis ištyrimas 38% erozijų aptikta sąnarinės ataugos srityje; 3% - smilkinkaulio srityje; 24% erozijų aptiktos medialinėje sąnarinės ataugos srityje, 29% - lateralinėje, ir dauguma (53%) – centrinėje sąnarinės ataugos srityje Ruparel ia PB ir kt., 2014 Klinikin is atvejis 29 metų pacientė serganti RA - Pacientė, serganti RA liga, kuri įtakojo abipusį SAŽS pažeidimą - Klinikinis, radiologinis, laboratorinis tyrimai SAŽS funkcija
susilpnėjusi bei juntamas preaurikulinis pastovus maudžiantis skausmas. Išsižiojimo metu apatinio žandikaulio deviacija į dešinę pusę. Palpuojant abipusiai sąnariai skausmingi, krepitacija sąnarinių galvų erozijos ir sąnarinio gumburėlio suplokštėjimas Kiyoshi Okochi ir kt., 2011 Klinikin is atvejis 33 metų pacientas
2 metai Klinikinis atvejis - SAŽS simptomai atsirado anksčiau nei kituose sąnariuose - MRT Sąnarinės ataugos ir sąnarinės duobės kaulinio audinio sunykimas abiejuose SAŽS-se
18 Uchiya ma Y ir kt., 2013 Klinikin is tyrimas 26 pacientai sergantys RA (3 vyr., 23 mot.; vidutinis amžius - 52 metai) - Siekė nustatyti SAŽS minkštųjų ir kietųjų audinių pakitimus, priklausomai nuo RA ligos trukmės ir jos sukeltų pokyčių kituose sąnariuose - MRT Kauliniai pakitimai SAŽS-je (82.7%), 76.9% aptiktas skystis smilkinkaulio-apatinio žandikaulio sąnariuose. Sąnarinio disko abipusis suplokštėjimas nustatytas 63.5% pacientų. Sąnarinės ataugos paslankumas - 65.4% Buduru K ir kt., 2017 Prospekt yvinis tyrimas 40 (20 -RA, 20 – osteoartrito pacientų). Vidutinis RA liga sergančių pacientų amžius - 50 ± 11 metų - Įvertinti SAŽS kauliniai pakitimai sergant osteoartritu ir reumatoidiniu artritu - - KT Dažniausiai pasitaikantis pakitimas - sąnarinio tarpo susiaurėjimas – 85%; sąnarinių paviršių suplokštėjimas – 40%; osteofitinės išaugos – 25%; po kremzle vykstanti sklerozė - 5% Maria Malliar, Petros Koidis 2015 Klinikin is atvejis 25-erių metų mergina - Klinikinis atvejis, kai RA ligos atveju SAŽS pažeidimas aptiktas anksčiau nei kitų sąnarių
- KT ir MRT Abipusė apatinio žandikaulio sąnarinių galvų erozija; osteofitinės išaugos ant sąnarinės ataugos; ryški sąnarinio disko destrukcija Natalia Rotaru ir kt. 2017 Klinikin is atvejis 44 metų moteris serganti RA - SAŽS disfunkcijų pasireiškimas sergant RA
- MRT Sunkūs SAŽS pakitimai
lėmę disfunkcijų atsiradimą Vijay Kumar ir kt., 2017 Moment inis, aprašom asis tyrimas 100 RA ir 100 kontrolinės grupės pacientų - SAŽS disfunkcijų sąsaja su reumatoidiniu artritu 100 pacientų Helkimo indeksas Gauta statistiškai
reikšminga sąsaja tarp RA ir sutrikusio apatinio žandikaulio sąnarinės ataugos judrumo, pakitusio funkcionalumo, skausmingumo judesių metu Autorius Data Tyrimo tipas Tyrimo imtis Tyrimo Trukmė Tyrimo protokolas Kontroli
nė grupė Palyginimas Rezultatai (statistiškai reikšmingi) Tarek Abdalla h Abd Elslame ir kt., 2016 Klinikin is tyrimas 20 pacientų - SAŽS disfunkcijų pasireiškimas tarp RA liga sergančių pacientų - Ortopantomog rama ir MRT 32.5% pacientams - netaisyklinga apatinio žandikaulio sąnarinės galvos padėtis; 65% - sąnarinės galvos morfologiniai pokyčiai; 15% - pakitęs sąnarinės duobės ir gumburėlio vientisumas; 47.5% - susiaurėjęs sąnarinis tarpas Jayacha ndran S. ir kt., 2016 Klinikin is atvejis 60 metų moteris - SAŽS pažeidimas dėl RA ligos - Klinikinis ir radiologinis tyrimai
Abipusis SAŽS skausmas; krepitacija išsižiojimo metu. KPKT - sąnarinės galvos galinė padėtis sąnarinės duobės atžvilgiu; susiaurėjęs sąnarinis tarpas; suintensyvėjęs erozijos procesas; osteofitinės išaugos bei kaulo erozija
19 Naohisa Hirahar a ir kt., 2016 Klininki nis tyrimas 21 RA sergantis pacientas ir 22 sveiki pacientai - Vertinami kaulo ir minkštųjų audinių pokyčiai SAŽS-je tarp pacientų sergančių RA 22 pacientai
MRT Patologinė sąnarinio disko padėtis - 95.2%;
patologinė sąnarinio disko morfologija - 83.3%; sąnarių eksudacija - 30.9%; sąnarinės ataugos kauliniai pokyčiai - 83.3%; sinovijos proliferacija – panuso formavimasis (85.7%); sąnarinio gumburėlio bei sąnarinės duobės erozija - 9.52% Neveen Ahmed ir kt., 2013 Klinikin is tyrimas 33 RA sergantys pacientai - Smilkinkaulio apatinio žandikaulio skausmo pasireiškimas tarp RA liga sergančių pacientų - Klinikiniai ir laboratoriniai tyrimai
9 % jokio SAŽS skausmo nejautė (tiek ramybės, išsižiojimo, kramtymo metu), 32% - skausmo nejautė tik ramybės metu; 19% - tik maksimalaus išsižiojimo metu; 26% - skausmas nebuvo juntamas tik kramtymo funkcijos metu K Kretapi rom ir kt., 2013 Klinikin is tyrimas 61 RA sergantis pacientas ir turintis SAŽS pakitimų - Siekta išsiaiškinti SAŽS vykstančius pokyčius tarp pacientų sergančių RA ir pacientų, kuriems pasireiškė kitos SAŽS disfunkcijos 50 pacientų MRT Rastas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp SAŽS pažeidimų RA sergančių pacientų grupėje ir SAŽS disfunkcijas turinčių pacientų grupėje F.J. Aceves-Avila ir kt., 2013 Klinikin is tyrimas 171 pacientas 6 mėn. Siekė išsiaiškinti SAŽS disfunkcijų atsiradimą sergant įvairiomis reumatinėmis ligomis atsižvelgiant į skirtingas amžiaus grupes - Klausimynas ir klinikinis ištyrimas RA sergančių pacientų amžius neturėjo įtakos SAŽS disfunkcijų pasireiškimui
20
DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ
1.1. Smilkinkaulio - apatinio žandikaulio sąnario disfunkcija
SAŽS-rio disfunkcija – tai degeneracinis skeleto-raumenų grupės pakitimas, dėl morfologinio ir funkcinio jų pažeidimo. SAŽS-rio disfunkcijoms priskiriama sąnarinio disko struktūros ir/ar pozicijos pokyčiai ir susijusių raumenų funkcijos sutrikimai. SAŽS-rio disfunkcijų paplitimas siekia 33 proc. populiacijos, tačiau tik 5 proc. sergančiųjų kreipiasi dėl gydymo [37]. Simptomatika: skausmingi sąnariai, atsiradę garsai, apriboti ar nukrypę nuo normos apatinio žandikaulio judesiai, skeletiniai ir/ar raumenų skausmai. Dažniau nusiskundimų turi moterys nei vyrai, santykiu 2:1–8:1 atitinkamai; amžius nuo 20 iki 50 metų [38].
1.1.2. Smilkinkaulio - apatinio žandikaulio sąnario disfunkcijų etiologija,
patogenezė ir diagnostika
Etiologija skirstoma į tris pagrindines grupes:
1. miofascijinio skausmo sindromas (SAŽS-rio skausmas dėl suintensyvėjusios kramtomųjų raumenų įtampos ir spazmo). Manoma, kad šis sindromas atsiranda dėl psichologinės įtampos, kurios metu atliekami neracionalūs veiksmai (SAŽS-rio didelės amplitudės judesiai: intensyvus, naktimis pasireiškiantis dantų sukandimas bei griežimas; stresinių situacijų metu stiprus kramtomųjų raumenų įtempimas, kurio pasekoje pasireiškia dantų suspaudimas). Gydymas nukreiptas į žalingų įpročių šalinimą, psichologinės būklės stabilizavimą;
2. vietiniai pokyčiai pačioje sąnario struktūroje (dažniausiai dėl sąnarinio disko padėties pokyčių, ar paveldėtų būklių paveikiančių sąnario struktūras);
3. bendrinės ligos (reumatoidinis artritas, juvenilinis idiopatinis artritas, osteoartritas) [39].
Patogenezė. Priklausomai nuo etiologinio veiksnio vyksta tam tikri pokyčiai sąnaryje, kurie sukelia SAŽS-rio disfunkcijas, pasireiškiančias tam tikra simptomatika:
lėtinis kramtomųjų raumenų skausmas, dažniausiai vienpusis, išskyrus reumatoidinės ligos atvejus (šios ligos pasekoje skausmas abipusis);
skausmas plinta į ausį ir žandikaulį, bei sustiprėja kramtant; sukaustyto žandikaulio pojūtis išsižiojimo metu;
spragsintis garsas ausyje dėl sąnarinio disko padėties pakitimo; galvos ar kaklo skausmas;
nepatogus, pakitęs sukandimas; kaklo, pečių, nugaros skausmas;
21 laipsniškai stiprėjantis skausmas.
Diagnostika. Smilkinkaulio-apatinio žandikaulio sąnario įvertinimui naudojami tyrimo metodai:
ortopantomograma;
kompiuterinė tomografija;
kūginio pluošto kompiuterinė tomografija;
magnetinis rezonansas;
laboratoriniai tyrimai:
bendras kraujo tyrimas – jei manoma, kad SAŽS-rio disfunkciją sukėlė infekcinis procesas;
kalcio, fosfato, šarminės fosfatazės – dėl kaulo pažeidimo; šlapimo rūgšties – įtariant podagrą;
serumo kreatinino ir kreatinfosfokinazės – raumenų ligos indikatorius;
eritrocitų nusėdimo greitis, C – reaktyvusis baltymas, reumatoidinis faktorius – reumatoidinio artrito atveju [42].
1.2. Reumatoidinis artritas: etiologija, patogenezė, gydymas
Reumatoidinis artritas (arthritis rheumatoides) – tai lėtinė autoimuninė liga, kuria sergant, pažeidžiama daugelis organų. Didžiausi pakitimai pasireiškia sąnarių minkštuosiuose audiniuose, ypač sinovijoje. Ligai progresuojant, sąnarinės kremzlės struktūra suardoma ir pasireiškia sąnario ankilozė [40].
Etiologija
Nors RA etiologija nėra tiksliai žinoma ir siejama su polietiologine kilme (dažniausiai minimos priežastys - infekcinės, autoimuninės (autoimuniškumas II tipo (kremzlių) kolagenui) bei genetinės kilmės; retesniais atvejais - ūmūs sužeidimai, traumos, operacijos) [12], tačiau 2016 metais atlikto tyrimo metu gauti rezultatai atskleidė, kad yra ryški sąsaja tarp lėtinį periodontitą sukeliančių bakterijų ir RA [22]. Tyrime pristatyti duomenys apie Porphyromonas gingivalis kaip vieną iš pagrindinių etiologinių RA veiksnių. RA sergančių pacientų grupėse rastas padidėjęs antikūnų kiekis prieš P. gingivalis. Taigi, ši bakterija gali iššaukti ar suaktyvinti autoimunines reakcijas ir duoti kelią reumatoidinio artrito ligos pasireiškimui [22].
Periodontito, kaip rizikos faktoriaus, sukeliančio RA ligą, reikšmė pastaruoju metu taip pat yra pabrėžiama. Periodontito ir RA morfologinė ir histopatologinė išraiška panaši. Periodontitas - uždegiminės kilmės liga, kurią sukelia bakterinė infekcija, pasireiškianti minkštųjų bei kietųjų audinių pažeidimu, lemiančiu dantų netekimą. Periodontito ir RA ligoms įtakos turi tam tikri veiksniai, tokie kaip rūkymas, kurie gali pagreitinti ir apsunkinti šių ligų eigą. Nors nėra tiksliai
22
patvirtinto priežastinio ryšio tarp periodontito ir reumatoidinio artrito, tačiau vis daugiau nustatoma, kad patogenai susiję su periodontitu gali turėti didelę įtaką RA ligos išsivystymui. Pagrindinis iš patogenų – P. gingivalis. 2014 metais atliktos studijos metu, grupė autorių aptiko, kad antikūnai veikiantys prieš P. gingivalis yra susiję su RA ligos metu veikiančiais autoantikūnais, todėl ši bakterija yra priskiriama prie pagrindinių patogenų, galinčių įtakoti RA išsivystymą. Taip pat pastebėta, jog RA sergančių pacientų antikūnų skaičius veikiantis prieš Fusobacterium nucleatum yra didesnis nei nesergančių RA. F. nucleatum mažiau virulentiška ir nėra daug įrodančių tyrimų, jog ši bakterija gali būti susijusi su tam tikrų ligų pasireiškimu, todėl tai buvo vienas iš pirmųjų tyrimų, kai pastebėtas reikšmingas F. nucleatum patogeniškumas. Ted R. Mikuls ir kt. teigia, kad periodontitas kartu su rūkymu gali suaktyvinti autoantikūnų reakciją ir lemti RA pasireiškimą, tačiau reikalingi išsamesni tyrimai norint išsiaiškinti podanteninės mikrobiomos įtaką RA išsivystymui [24].
Patogenezė
Reumatoidinio artrito ligos patogenezė nėra visiškai aiški, tačiau dėka progresuojančių mokslinių tyrimų galime suprasti tam tikras šios ligos patogenezės grandis.
Pagrindiniai veikiantys faktoriai: vietiniai (žalojantys sąnarių audinius – jų atšaldymas, ir/ar mikrobinis pažeidimas), bendrieji – tai pakitęs imuninis atsakas. Dėl genetinio polinkio, mikroorganizmai (neišaiškintas antigenas) suaktyvina CD4+ T pagalbininkus, kurie gamina citokinus. Citokinai aktyvina: 1) makrofagus ir sąnario ertmės ląsteles, kurios išskiria audinį ardančius fermentus ir kitus uždegimą palaikančius faktorius; 2) B ląstelių sistemą, gaminančią antikūnus, kurie veikia ir prieš savas struktūras (Reumatoidinis artritas, n.d.) [42].
Makrofagų išskiriami citokinai (IL-1, TGF-b, TNF-a, IFN-g) ne tik palaiko uždegimą, bet ir skatina sinovijos ląstelių bei fibroblastų proliferaciją, taip pat stimuliuoja sinoviocitus ir chondrocitus sekretuoti proteolizinus bei matriksą ardančius fermentus. Gaminasi antriniai antikūnai (autoantikūnai) prieš kolageną, proteoglikanus, kremzlės glikozaminglikanus, leukocitų branduolius ir net prieš pasigaminusio anksčiau autologinio IgG Fc fragmentą. Dažniausiai tai IgM, bet gali būti ir kitų klasių. Makroglobulininis antikūnas vadinamas reumatoidiniu faktoriumi. Sudėtingi imuniniai kompleksai agreguojasi su imunoglobulinu, kurie imunokompetentinių ląstelių vėliau atpažįstami kaip autoantigenai. Pamažu gaminasi antrosios, trečiosios ir tolesnės eilės makroglobulinai prieš pirminių imunoglobulinų determinantus, kurie ir toliau vertinami kaip antigenai. [...]. Kadangi trūksta T limfocitų slopintojų, humoralinis atsakas yra labai aktyvus. Kaupdamiesi ant įvairių ląstelių ir audinių membranų, imuniniai kompleksai fiksuoja aktyvintą komplementą, kuris sužadina uždegimą. Vykstant uždegimui, pažeidžiami sinoviocitai, o susiformavusi uždelsto tipo hipererginė reakcija dar labiau pažeidžia sinoviją. Žuvusių sinoviocitų hidrolazės ir sutrikusi uždegimo zonos mikrocirkuliacija skatina subsinovinio sluoksnio ir sąnarių kapsulės kolageno skaidulų dezorganizaciją. Kartu vyksta regeneracinė sinoviocitų, ypač B, kurie
23 gamina kolageną, proliferacija. Skiriamos trys sąnarių pažeidimo stadijos: sinovito, panuso (pannus) susidarymo, ankilozės (Reumatoidinis artritas, n.d.) [42].
Gydymas
Reumatoidinio artrito gydymas per pastarąjį dešimtmetį žymiai patobulėjo: išrastos naujos vaistų grupės (biologiniai vaistai), pritaikytos atitinkamos gydymo metodikos. Pagrindinis RA ligos gydymo tikslas – pasiekti ligos remisiją arba sumažinti ligos aktyvumą. Reumatoidinis artritas gydomas medikamentiniu, nemedikamentiniu, esant indikacijoms – chirurginiu gydymo metodu. Pagrindiniai medikamentai naudojami šios ligos gydymui: ligą modifikuojantys vaistai (Metotreksatas, Sulfasalazinas, Hidroksichlorokvinas, Leflunomidas, Azatioprinas, Ciklofosfamidas „(rezervinis vaistas, kai nėra atsako gydant kitais vaistais)). Biologiniai ligą modifikuojantys vaistai: infliksimabas, etanerceptas, adalimumabas, rituksimabas, tocilizumabas ir kt. - skiriami, kai liga išlieka aktyvi gydant tradiciniais ligą modifikuojančiais vaistais. Papildomi vaistai: gliukokortikoidai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo“ (Dr. Loreta Adomaitienė, Indrė Apanavičienė, 2015) [32].
Nemedikamentinis gydymas: informacijos pateikimas pacientui ir jo šeimos nariams: gydymo plano, vaistų sukeliamo šalutinio poveikio, laukiamų rezultatų aptarimas, alternatyvių gydymo metodų pateikimas; paskiriamas atitinkamas ramybės ir fizinio aktyvumo režimas [13][23].
1.3. Smilkinkaulio - apatinio žandikaulio sąnario sutrikimų sąsaja su
reumatoidiniu artritu
Remiantis M. Kristen Demoruelle and Kevin D. Deane duomenimis, ankstyvas reumatoidinio artrito diagnozavimas ir gydymas (3-6 mėn. nuo simptomų pradžios) prailgina ligos remisinę stadiją ir sumažina sąnarių sandaros pažeidimą bei neveiksnumą [5].
Dauguma pacientų sergančių reumatoidiniu artritu skundžiasi SAŽS-rio sutrikimais: SAŽS-rio funkcijos metu atsirandantys garsai/spragsėjimai, skausmas šio sąnario srityje, galvos skausmas, riboti žandikaulio judesiai, sąkandžio pakitimai, spengimas ausyse, ausų skausmas, svaigulys, kaklo, pečių, nugaros skausmai [10]. SAŽS gali būti pažeistas reumatoidinio artrito taip pat kaip ir kiti sąnariai, pasireiškiant uždegimui, kaulo erozijai, audinių suardymui. Rankų sąnarių pažeidimai yra kaip pirminis indikatorius, jog SAŽS irgi yra paveiktas RA ligos. Sergantys juveniliniu idiopatiniu artritu taip pat susiduria su SAŽS-rio pažeidimu [3].
Reumatoidinis artritas yra sisteminė liga paveikianti daugelį kūno sąnarių. Reumatoidinio artrito paliestas SAŽS sukelia simptomatiką: skausmas, sąnarių sąstingis, ribotas išsižiojimas, atviras sąkandis. SAŽS-rio pažeidimo susijusio su RA paplitimas varijuoja nuo 4.7-88 proc. Netinkamas pacientų parinkimas, diagnostikos metodų neatitikimas lemia skirtingą procentinę paplitimo
24
išraišką. Neretai SAŽS-rio sutrikimai dėl reumatoidinio artrito lieka nepastebėti tiek pacientų tiek ir reumatologų, ypatingai, kai visas dėmesys sutelkiamas į kitus sąnarius, atsakingus už kūno motoriką. Sunki SAŽS-rio disfunkcija lemia sąnario neveiksnumą ir kitus liekamuosius sutrikimus, todėl ankstyva diagnostika ir gydymas yra būtina sąlyga sergant RA liga. SAŽS-rio pažeidimas yra susijęs su reumatoidinio artrito sunkumu, kurį nurodo reumatoidinio faktoriaus lygis, eritrocitų nusėdimo greitis, C-reaktyvusis baltymas, trombocitai [1].
Yi-Chun Lin, Ming-Lun Hsu, Jih-Sheng Yang ir kt. savo tyrime bandė atskleisti RA ligos intensyvumo sąsają su SAŽS-rio disfunkcijos pasireiškimu. Jų gauti rezultatai, naudojant fizinius ir radiologinius diagnostinius metodus atskleidė, jog SAŽS-rio sutrikimai yra labai paplitę (85.7 proc. ir 74.5 proc.) tarp RA sergančių pacientų. Daugiau nei pusei pacientų pasireiškė sunkūs SAŽS-rio sutrikimai (judesių silpnumas ar kaulo destrukcija). Rasta sąsaja tarp SAŽS-rio pažeidimo sunkumo ir RA ligos intensyvumo [1].
Silke Witulski, Thomas J. Vogl, Stefan Rehart ir Peter Ott lygino sveikų ir sergančių RA liga SAŽS -rio struktūros pakitimus bei galimybę išsivystyti SAŽS-rio disfunkcijai. Buvo vykdomi klinikiniai SAŽS-rio disfunkcijų tyrimai ir ortopediniai testai. Dažnesni SAŽS-rio sutrikimai pasireiškė RA sergančių pacientų grupėje (RA grupė) nei kontrolinėje grupėje (grupė N) [4].
Jautrumas palpacijai nustatytas abiejose grupėse, tačiau didesnis procentas nustatytas RA grupėje. Spragsėjimas aptiktas abiejose grupėse. Traškesys nustatytas tik RA grupėje (𝑃 < 0.001). Ribotas maksimalus išsižiojimas dažnesnis RA grupėje, gautas statistiškai reikšmingas rezultatas (𝑃 = 0.021). Panašūs rezultatai gauti atlikus ir ortopedinius testus: tiriant vienpusį/abipusį skausmą, didesnės vertės gautos RA grupėje [4].
Magnetinio rezonanso tyrimas: normali išgaubta kremzlės struktūra buvo matoma daugumos N grupės tirtų pacientų (73 proc. dešinės pusės/67 proc. kairės pusės), tuo tarpu RA grupėje normali kremzlės struktūra aptikta mažesniam pacientų skaičiui (50 proc. dešinės pusės/53 proc. kairės pusės). Suplokštėjusi sąnario struktūra pastebėta abiejose grupėse: grupė N: 20 proc. dešinės pusės/33 proc. kairės pusės; RA grupė: 30 proc. dešinės pusės/17 proc. kairės pusės. Deformacijos rastos tik RA grupėje (40 proc. dešinės pusės/43 proc. kairės pusės). RA grupėje (67 proc. dešinės pusės/80 proc. kairės pusės) kompaktinis sąnarinės ataugos sluoksnis pažeistas erozijų ir aptiktas osteofitų formavimasis. Spongioziniame sąnarinės ataugos sluoksnyje degeneracinių pakitimų rasta tik RA grupėje (pusei tirtų pacientų). Sąnarinės duobės tyrimas atskleidė tokius pačius rezultatus. Disko ištyrimas: gauti įvairūs rezultatai. Dažniausiai aptiktas dvipusis disko įlinkimas (N grupė: 53 proc. dešinės pusės/73 proc. kairės pusės; RA grupėje: 60 proc. dešinės pusės/57 proc. kairės pusės). RA grupėje aptiktas visiškas/centrinis disko išplonėjimas (37 proc. dešinės pusės/30 proc. kairės pusės), disko perforacija, deformacija, suardymas [4].
25
Sąnarinės ataugos/sąnarinės duobės sąsaja (užsičiaupus/parasagitaliai) RA sergančių pacientų grupėje dažniausiai atskleidė šoninę (37 proc. dešinės pusės/33 proc. kairės pusės) ir galinę sąnarinės galvos padėtį (47 proc. dešinės pusės/43 proc. kairės pusės). Sąnarinės galvos/disko sąsaja (užsičiaupus/parasagitaliai) RA grupėje parodė didelę procentinę išraišką susijusią su daline apatinio žandikaulio grįžtama deviacija (33 proc. dešinės pusės/37 proc. kairės pusės), taip pat didelė procentinė išraiška gauta su visiška apatinio žandikaulio negrįžtama deviacija (17 proc. dešinės pusės/20 proc. kairės pusės). Skysčio sankaupos sąnario kapsulėje RA grupėje (80 proc. dešinės pusės/90 proc. kairės pusės) (𝑃 = 0.001). RA grupėje smilkinkaulio-apatinio žandikaulio sąnaryje buvo matomas padidėjęs sąnarinės ataugos spongiozinės medžiagos intensyvumas (13 proc. dešinės pusės/23 proc. kairės pusės). Nustatyta statistiškai reikšminga sąsaja tarp krepitacijos ir specifinių osteoartrozinių pakitimų, kurie matomi MRT (sąnarinės galvos deformacijos (dešinės pusės (DP)) 𝑃 = 0.013/(kairės pusės (KP)) 𝑃 = 0.007; osteofitų susidarymas (DP) 𝑃 = 0.013/(KP) 𝑃 = 0.074; erozijos (DP) 𝑃 = 0.014/(KP) 𝑃 = 0.022). Taip pat yra sąsaja tarp riboto išsižiojimo ir visiškos apatinio žandikaulio negrįžtamos deviacijos (DP) 𝑃 = 0.02/(KP) 𝑃 = 0.003 [4].
Yra didelė tikimybė, jog RA sergantiems pacientams kažkuriuo gyvenimo metu išsivystys SAŽS-rio sutrikimai. Savalaikis SAŽS-SAŽS-rio ištyrimas yra būtinas, nes nėra sąsajos tarp RA ligos trukmės ir SAŽS-rio sutrikimų pasireiškimo. Paciento kortelėje radus įrašą dėl RA ligos, turi būti atlikta savalaikė diagnostika (klinikiniai tyrimai ir MRT), norint atpažinti beprasidedančius SAŽS-rio patologinius procesus ir pradėti ankstyvą tinkamą gydymą. SAŽS-rio pakitimus atskleidžiantys rodmenys: klinikinis ištyrimas - krepitacija, raumenų skausmas palpuojant ir statinis skausmas; MRT rodmenys - sąnarinės galvos deformacija, osteofitų formavimasis, sąnarinės galvos ar sąnarinės duobės erozijos; degeneraciniai sanarinės galvos pakitimai, intrasąnarinio skysčio susikaupimas [4].
L. Miia J. Helenius ir kiti savo tyrime ieškojo SAŽS-rio pakitimų susijusių su RA liga. Jų tikslas - išsiaiškinti paplitimą ir sąsają tarp klinikinių ir radiologinių SAŽS-rio pakitimų, tarp pacientų sergančių įvairiomis RA ligos formomis. Taip pat palyginti rezultatus amžiaus ir lyties atžvilgiu [7]. SAŽS-rio pakitimai tarp pacientų sergančių RA liga gali būti įvairaus pobūdžio, priklausomai nuo pasirinkto diagnostinio kriterijaus, tiriamos populiacijos, bei nuo SAŽS-rio įvertinimo reikšmingumo. RA liga sergantiems pacientams SAŽS-rio pakitimai pasireiškė dažniau nei kontrolinėje grupėje (1 lentelė). SAŽS-rio spragsėjimas ir krepitacija aptikta didesniam pacientų skaičiui, esančiam RA liga sergančiųjų grupėje nei kontrolinėje grupėje (P = .002 ir P \.001). RA grupėje kramtomųjų raumenų jautrumas pasireiškė daugeliui pacientų (P \ .001). Maksimalaus išsižiojimo bei apatinio žandikaulio protruzinio judesio amplitudės mažesnės RA grupėje. 17 proc. radiologiškai aptikta sąnarinės ataugos erozija [7].
26
Lentelėlė Nr. 1. Smilkinkaulio-apatinio žandikaulio sąnario disfunkcijų pasiskirstymas tarp RA ir
kontrolinės grupės. Duomenų analizė atsižvelgiant į klausimyno atsakymus
RA (n=24) Kontrolinė grupė (n=80) Garsai 14 (58%) 20 (25%) Rytinis žandikaulio sąstingis ar nuovargis 8 (33%) 7 (9%) Apsunkintas/nepilnavertis išsižiojimas 11 (46%) 7 (9%)
Skausmas SAŽS srityje 12 (50%) 0 (0%)
Skausmas SAŽS srityje
kramtant 10 (42%) 17 (21%)
Skausmas skruostų srityje 8 (33%) 17 (21%)
Regėjimo sutrikimai 13 (54%) 16 (19%)
Klausos sutrikimai 15 (62.5%) 5 (6%)
Dažnas galvos skausmas 9 (38%) 6 (7%)
Žalingi įpročiai (nagų/pieštuko kramtymas) 11 (46%) 37 (46%) Vidutiniai ar sunkūs SAŽS simptomai 7 (28%) 0 (0%)
Šiame straipsnyje tirti pacientai dažnai skundėsi skausmu, sąstingiu, atsiradusiais garsais bei ribotomis judesio amplitudėmis SAŽS-rio srityje. Taip pat dažniau skundėsi galvos skausmu nei kontrolinės grupės ištirtieji. Skausmas ausies srityje pasireiškė 15 tirtųjų pacientų ir buvo didesnis nei kontrolinės grupės. Yra keletas teiginių, kodėl atsiranda skausmas ausies srityje. Viena iš jų – retrodiskinių audinių kompresija. Kita nuomonė – uždegimo pasekmė, kuris pasireiškia dėl vidinių pakitimų, sinovijito, sąnarinės kapsulės pertempimo. Kitas skausmo šaltinis - kramtomųjų raumenų sutrikimas. Jei SAŽS-rio funkcija nėra normali, visada išsivystys raumenų jautrumas, kurio simptomatika – veido skausmas. Sunku išskirti, ar tai raumenų ar sąnario skausmas, jei apsiribojame vien fiziniu ištyrimu. Tačiau kramtomųjų raumenų jautrumas tarp RA liga sergančių pacientų yra vienas iš tikslesnių rodiklių, jog smilkinkaulio-apatinio žandikaulio sąnaryje vyksta uždegiminiai negrįžtami destrukciniai pokyčiai [7].
27
Patrícia C. F. Cordeiro, Josemar P. Guimaraes ir kiti siekė įvertinti smilkinkaulio-apatinio žandikaulio sąnario disfunkcijas (SAŽSD) ir degeneracinius kaulo pakitimus tarp pacientų sergančių reumatoidiniu artritu. Tirtos tik moterys, kurių amžius - 59.4 (± 10.3). Vidutinė reumatoidinio artrito ligos trukmė tarp šių dalyvių - 12.04 (± 8.57) metų; iš jų 13.36 (± 8.48) dalyvėms buvo matoma kaulinio audinio degeneracija ir 3.66 (± 1.24) pacientėms neaptikta jokių pakitimų kompiuterinės tomografijos metu. Naudojant kompiuterinę tomografiją visoms dalyvėms nustatytos SAŽSD-ijos. Daugeliui pacienčių pasireiškė sąnarinės galvos pakitimai, rečiau – sąnarinio gumburėlio. Atliekant kombinuotą sąnarinės galvos ir sąnarinio gumburėlio įvertinimą, tik 3 (9 proc.) pacientų nebuvo jokių kaulinių struktūrų pakitimų, 11 (33.3 proc.) pacientų aptikta tik vieno tam tikro kaulo pakitimai, ir daugumai (19 / 57.5 proc.) aptikta daugybiniai pakitimai kaulinėse struktūrose. 12 pacientų nustatytas sąnarių skausmas, iš kurių 8 pacientams dar nustatytas ir osteoartritas. Tarp 30 (90.9 proc.) dalyvių, kuriems nustatyti kauliniai pakitimai, 9-niems taip pat pasireiškė ir sąnarių skausmas, kitiems jokių simptomų nepasireiškė. Trims dalyviams (9.09 proc.) pasireiškė sąnarių skausmas, tačiau degeneracinių kaulo pakitimų nenustatyta. Nustatytas statistiškai reikšmingas santykis tarp grupių, rodantis, jog didesnė galimybė išsivystyti degeneraciniams kaulo pokyčiams tiems individams, kuriems nėra simptomatikos, nei tiems, kuriems pasireiškia sąnarių skausmas. Lyginant kaulinius pokyčius ir raumenų skausmą, reikšmingo santykio tarp grupių nerasta [8].
Kurtoglu ir bendraautoriai (2016) siekė įvertinti SAŽSD-ijų pasireiškimą tarp pacientų sergančių RA. Jų atliktame tyrime gauti rezultatai atskleidė, jog pacientai sergantys RA jautė sąnarių skausmus (9.25 proc.); 40.7 proc. pacientų pasireiškė apatinio žandikaulio deviacija; 29.6 proc. skundėsi atsiradusiais spragsėjimo garsais ir krepitacija (7.41 proc.). Iš radiologinio tyrimo buvo matoma sąnarinės ataugos rezorbcija (4-iems pacientams). Šis nedidelis pacientų, kuriems aptikta rezorbcija skaičius, patvirtina, jog ankstyvame RA ligos etape radiologiniai tyrimai nėra patikimi, nes pokyčiai SAŽS-je matomi tik vėlesnėje RA ligos stadijoje (sąnario tarpas intensyviai susiaurėja). Kadangi SAŽS-rio pakitimai aptinkami vėlesnėje RA ligos stadijoje, ankstyva diagnostika ir gydymas yra apsunkintas, tačiau sąsaja tarp RA ir SAŽS-rio disfunkcijų yra pagrindžiama [9].
Aline Lauria Pires Abrão ir kt. teigia, jog SAŽS-rio disfunkcija gali pasireikšti tiek suaugusiems tiek ir vaikams (dažnesni atvejai) sergantiems RA. Iš 223-ijų juveniliniu reumatoidiniu artritu sergančių vaikų, 38.6 proc. pasireiškė tam tikri SAŽS-rio pakitimai (skausmas, patinimas, judesių sutrikimas). SAŽS-rio pažeidimas vaiko vystymosi metu turi įtakos apatinio žandikaulio augimui (augimas yra sutrikdomas), kas lemia fibrozinės ar kaulinės (retai) ankilozės formavimąsi ir
28
mikrognatiją. Suaugusiųjų sergančių RA sąsaja su SAŽS-rio disfunkcijų pasireiškimu taip pat yra patvirtinama, paplitimas varijuoja nuo 5-86 proc. [10].
Wei-Wei Liu, Zhi-Min Xu, Zheng-Qiang Li, Yan Zhang ir Bing Han (2015) pateikia išvadas, jog pradiniai pokyčiai SAŽS-je, kurie gali būti pastebėti tarp RA sergančių pacientų - proteoglikanų degradacija ir sąnarinės ataugos bei sąnarinio gumburėlio paviršių suminkštėjimas. Ryški kortikalinio ir subkortikalinio kaulo destrukcija gali lemti visišką sąnarinės galvos netekimą [11].
Amandeep Sodhi, Shobha Naik ir kt. siekdami patvirtinti sąsają tarp RA sergančių pacientų ir SAŽS-rio disfunkcijų, aprašė klinikinį atvejį, kuris atskleidžia, jog SAŽS gali būti pažeidžiamas ankstyvoje RA ligos stadijoje, tačiau retai nustatomas tradicinėmis diagnostikos priemonėmis. Į kliniką atvyko 22-jų metų pacientė su reumatoidinio artrito diagnoze. Moteris skundėsi kairės pusės SAŽS-rio srities skausmu (trukmė – 1 mėn.), sutrikusiu žiojimusi. Klinikinio tyrimo metu gauti duomenys: kairės pusės SAŽS skausmingas, sąnario judesiai apriboti, lateralinio judesio metu bei maksimalaus išsižiojimo metu juntamas skausmas, žiojantis apatinio žandikaulio nukrypimas į kairę pusę. Tradiciniai diagnostikos metodai (ortopantomograma bei kompiuterinė tomografija) atskleidė tik nežymius pokyčius (eroziją) priekiniame kairės pusės sąnarinės galvos paviršiuje, todėl tolimesniam tyrimui pasitelkta kūginio pluošto kompiuterinė tomografija. Kūginio pluošto kompiuterinė tomografija (KPKT) padėjo patvirtinti sąsają tarp SAŽS-rio disfunkcijų ir RA. KPKT metu pastebėti pokyčiai SAŽS-je: sąnarinės galvos paviršinio sluoksnio sklerozė, bilateraliai susiaurėjęs sąnarinis tarpas, kompaktinio kaulo netekimas [12].
Abdel Aziz R. ir Esha K M. lygino du skirtingus diagnostikos metodus (magnetinį rezonansą ir kūginio pluošto kompiuterinę tomografiją) padedančius aptikti pakitimus SAŽS-je, sergant reumatoidiniu artritu. Jų tyrimo metu gauti duomenys, pagrindžiantys sąsają tarp RA ir SAŽS-rio disfunkcijų, kurios atsiranda dėl reumatoidinio artrito sukeliamų patologinių reiškinių. Kūginio pluošto kompiuterinė tomografija (KPKT) aiškiai atvaizdavo sąnarinės ataugos ir aplinkinių kaulinių audinių struktūras. Remiantis KPKT-ja, tarp pacientų sergančių RA, aptikta sąnarinės galvos erozijos atvejų - 72.5 proc. ir 10 proc. - sąnario laisvumas. Magnetinio rezonanso duomenys, vertinant kaulines struktūras, taip pat buvo ganėtinai tikslūs, tačiau mažiau nei KPKT-ja [15]. C. P. S. Hoyuela ir kt. 2014 metais vertino moterų, sergančių RA, veido – žandikaulių pakitimus. Jų atliktame tyrime buvo atrinkta 150 moterų (75 sveikos ir 75 sergančios reumatoidiniu artritu). Tyrimo metu įvertinti SAŽS-rio garsai, skausmas palpacijos metu m.masseter srityje, sąkandžio pakitimai, apatinio žandikaulio judesiai, sukandimo ir rankos paspaudimo jėga. Gautas statistiškai reikšmingas rezultatas tarp sveikų ir RA sergančių pacienčių. Pacienčių sergančių RA sukandimo ir
29
rankos paspaudimo jėga buvo silpnesnė, taip pat aptikta daugiau pakitimų veido-žandikaulių srityje [16].
RA sergantys pacientai susiduria su sąnarių, sausgyslių, raumenų ir jungiamojo audinio pažeidimu. Dėl šių pokyčių pasireiškiantys uždegiminiai reiškiniai, skausmas, pakeičia raumenų ir SAŽS-rio funkcionalumą. Pakitimai kramtomuosiuose raumenyse tiesiogiai paveikia ir SAŽS-rio stuktūras. Luis Pablo Cruz-Hervert ir bendraautorių tyrime buvo vertinamas m.masseter aktyvumas RA sergančių pacientų gretose. Gauti rezultatai atskleidė, kad RA sergančių pacientų raumenų aktyvumas ligos pradžioje yra suaktyvėjęs, o vėlesnėje stadijoje atsiranda tiek raumenų tiek viso kramtomojo aparato funkcijos susilpnėjimas [17].
Ching-Yueh Lin ir kt. (2017) aprašė SAŽS-rio disfunkcijų paplitimą tarp RA sergančių pacientų. SAŽS-rio disfunkcijos pasireiškė 3.48 proc. reumatoidiniu artritu sergančių pacientų ir 2.77 proc. - reumatoidiniu artritu nesergančių pacientų. Gauti duomenys atskleidė, kad SAŽS-rio disfunkcijos moterims pasireiškė 1.55 karto dažniau nei vyrams. Didesnis paplitimas tarp moterų siejamas su hormoniniais, elgesio, psichosocialiniais veiksniais [18].
Neveen Ahmed (2015) mokslinėje disertacijoje nagrinėta sąsaja tarp reumatoidiniu artritu sergančių pacientų ir pasireiškiančio SAŽS-rio skausmo bei kaulinio audinio netekimo. SAŽS dažniausiai paveikiamas vėlyvoje RA stadijoje, ir tik 30-50 proc. pacientų pasireiškia SAŽS-rio skausmu ar funkcijos sutrikimu. Radiologinių tyrimų metu pastebėti erozijos procesai dažniau aptinkami reumatoidiniu artritu sergančių pacientų grupėse lyginant su pacientais sergančiais kitomis uždegiminėmis ligomis. Dėl SAŽS-rio erozijos pasireiškia apatinio žandikaulio judesių sutrikimai, priekinis atviras sąkandis, apsunkinta kramtymo funkcija. Ypatingas dėmesys skiriamas reumatoidiniu artritu sergančių pacientų uždegimo žymenų pokyčiams: CRB (C – reaktyvusis baltymas), ENG (eritrocitų nusėdimo greitis), RF (reumatoidinis faktorius), trombocitų kiekio padidėjimas – susiję su SAŽS-rio pažeidimo sunkumu. Disertacijoje aprašomi duomenys nurodo, kad didelė dauguma SAŽS-rio erozijų atsirado ant sąnarinės ataugos. Iš 132-iejų SAŽS-rių, aptikta 38 proc. erozijų sąnarinės ataugos srityje ir tik 3 proc. - smilkinkaulio srityje (p = 0.001); 24 proc. erozijų aptikta medialinėje sąnarinės ataugos srityje, 29 proc. - lateralinėje, ir dauguma (53 proc.) – centrinėje sąnarinės ataugos srityje [19].
Pritesh B. Ruparelia (2014) aprašė klinikinį atvejį apie pacientę sergančią RA, dėl kurio išsivystė abipusis SAŽS pažeidimas. 29-rių metų pacientė skundėsi abipusiu skausmu priekinėje ausų srityje ir sutrikusiu išsižiojimu 2-jus mėnesius. Klinikinio įvertinimo metu – SAŽS-rio funkcija susilpnėjusi bei juntamas preaurikulinis pastovus maudžiantis skausmas. Išsižiojimo metu apatinio žandikaulio deviacija į dešinę pusę. Palpuojant - abipusis sąnarių skausmas, tačiau intensyvesnis
30
dešinėje pusėje. Krepitacija išryškėjusi tiek dešinėje tiek ir kairėje SAŽS-rio pusėse. Iš ortopantomogramos matomos abiejų sąnarinių galvų erozijos ir sąnarinio gumburėlio suplokštėjimas [20].
Kiyoshi Okochi, Kornkamol Kretapirom,Yasunori Sumi, Tohru Kurabayashi aprašė klinikinį atvejį, kai SAŽS-rio simptomai atsirado anksčiau nei kituose sąnariuose. Dvejus metus stebėtas reumatoidiniu artritu sergantis pacientas. Atlikti SAŽS-rio diagnostiniai tyrimai magnetinio rezonanso pagalba. Pirmojo magnetinio rezonanso seanso metu aptikta tik nežymi sąnarinės galvos erozija. Tačiau per vienerius metus rezultatai greitai progresavo ir atskleidė sunkų sąnarinės ataugos ir sąnarinės duobės kaulinio audinio sunykimą abiejuose SAŽS-se. Kaulo nykimas per dvejus metus progresavo, ir dešinės pusės sanarinės ataugos normali struktūra beveik išnyko. Dažniausiai kaulo destrukcija pasireiškia per keletą metų nuo RA ligos pradžios, tačiau šio klinikinio atvejo metu atskleista, jog net ir ankstyvoje RA ligos stadijoje SAŽS-rio kaulinio audinio nykimas gali būti labai greitas. Taip pat šio atvejo metu nustatyta SAŽS-rio sinovijinio audinio proliferacija, kuri pastebėta nuo pat pirmojo apsilankymo ir pasireiškė anksčiau nei išreikšta kaulinio audinio destrukcija. Šis klinikinis atvejis atskleidžia, kad SAŽS-rio sinovijinio audinio išvešėjimas gali būti svarbus diagnostinis rodmuo, padedantis nustatyti RA ligą ankstyvosios stadijos metu [21].
Remiantis Patrícia C. F. Cordeiroir bendraautorių duomenimis, sąnarių skausmas sergant RA yra vienas iš rodiklių, atskleidžiančių vykstantį aktyvų uždegiminį procesą. Reumatoidiniu artritu sergančių pacientų ligos eiga ilgą laiką yra besimptomė. Tai gali sunkinti diagnostiką, nustatant SAŽS-rio struktūrų pakitimus, nes SAŽS-rio disfunkcija pasireiškia vėlesnėje stadijoje [8].
Yuka Uchiyama, Shumei Murakami, Souhei Furukawa (2013) siekė nustatyti SAŽS-rio minkštųjų ir kietųjų audinių pakitimus, priklausomai nuo RA ligos trukmės ir jos sukeltų pokyčių kituose sąnariuose, pasitelkiant magnetinio rezonanso diagnostikos metodą. Dalyviai suskirstyti į keturias grupes pagal RA ligos trukmę: sergantys ≤5 metus - 13 pacientų, sergantys nuo 6 iki 10 metų - 7 pacientai, 11–15 metų sergantys - 4 pacientai, daugiau nei 21- nerius metus sergantys - 2 pacientai (2 lentelė). Kauliniai pakitimai SAŽS-je pasireiškė 43-ims iš 52-iejų pacientų (82.7 proc.) [25].
31
Lentelė Nr. 2. Magnetinio rezonanso duomenys (kaulo pokyčiai smilkinkaulio-apatinio žandikaulio
sąnaryje)
Magnetinio rezonanso duomenys (kaulo pokyčiai smilkinkaulio-apatinio žandikaulio sąnaryje) Reumatoidinio artrito pasireiškimo trukmė kituose sąnariuose
Trukmė <5 metai (n=26) Trukmė 6-10 metų (n=14) Trukmė 11-15 metų (n=8) Trukmė >21 metai (n=4) Kaulo pokyčiai 18 (69.2%) 14 (100%) 7 (87.5%) 4 (100%) Kaulo pokyčių tipai:
Erozija 10 (38.5%) 6 (42.9%) 0 (0%) 0 (0%)
Suplokštėjimas 9 (34.6%) 3 (21.4%) 5 (62.5%) 2 (50%)
Osteofitų susidarymas 3 (11.5%) 4 (28.6%) 3 (37.5%) 0 (0%)
Kiti patologiniai kaulo pokyčiai
0 (0%) 0 (0%) 2 (25%) 3 (75%)
Sąnarinės galvos nutirpimas
3 (11.5%) 6 (42.9%) 2 (25%) 3 (75%)
Taip pat atskleista sąsaja tarp reumatoidinio artrito ligos trukmės pasireiškimo kituose sąnariuose ir SAŽS-rio pakitimų. 40 iš 52 pacientų (76.9 proc.) aptiktas skystis smilkinkaulio-apatinio žandikaulio sąnariuose. Sąnarinio disko abipusis suplokštėjimas nustatytas 33 iš 52 tirtųjų (63.5 proc.). Ribotas ar visai sutrikęs apatinio žandikaulio sąnarinės ataugos paslankumas aptiktas 34 iš 52 dalyvių (65.4 proc.). Sąnarinės ataugos paslankumo sumažėjimo sąsaja su RA ligos pasireiškimo trukme kituose kūno sąnariuose yra statistiškai reikšminga (P<0.05). Kuo ilgesnė RA ligos trukmė ir ryškesnis pasireiškimas kituose kūno sąnariuose, tuo agresyvesni pokyčiai smilkinkaulio-apatinio žandikaulio sąnaryje [25].
Krishnaveni Buduru ir kt. klinikinio-radiologinio tyrimo autoriai (2017) siekė įvertinti SAŽS-rio kaulinius pakitimus sergant osteoartritu (OA) ir reumatoidiniu artritu. Tyrimui atrinkti 40 pacientų, iš kurių 20 sirgo osteoartritu, o kiti 20 – reumatoidiniu artritu. Vidutinis RA sergančių pacientų amžius 50 ± 11 metų. Pacientai tirti kompiuterinės tomografijos būdu (3 lentelė). Abipusis SAŽS-rio pažeidimas dominavo RA sergančių pacientų grupėje. Dažniausiai pasitaikantis pakitimas - sąnarinio tarpo susiaurėjimas (17 pacientų) (85 proc.); sąnarinių paviršių suplokštėjimas (8 pacientams) (40 proc.), osteofitinės išaugos - 5 pacientams (25 proc.); po kremzle vykstanti sklerozė pasireiškė tik 1 iš 20 RA sergančių pacientų (5 proc.) [26].
32
Lentelė Nr. 3. Kompiuterinės tomografijos duomenys (pokyčiai smilkinkaulio-apatinio žandikaulio
sąnaryje) KT rodmenys Lyginamos grupės Pacientų skaičius Procentai P (reikšminga, kai <0.05) Sąnarinio tarpo susiaurėjimas OA 15 75 0.435 RA 17 85 Sąnarinių paviršių suplokštėjimas OA 6 30 0.513 RA 8 40 Osteofitų susidarymas OA 11 55 0.056 RA 5 25 Subchondralinė sklerozė OA 0 0 0.317 RA 1 5
SAŽS dažnai pažeidžiamas RA ligos, tačiau pirminiai pokyčiai įvyksta kituose kūno sąnariuose, o SAŽS yra pažeidžiamas vėlesnėje RA ligos stadijoje. Tačiau Maria Malliari, Petros Koidis (2015) aprašo klinikinį atvejį, kai SAŽS-rio pažeidimas aptiktas anksčiau nei kitų sąnarių. 25-erių metų mergina kreipėsi į ortopedijos kliniką dėl abipusės, ūmios SAŽS-rio simptomatikos. Merginos nusiskundimai: kramtymo raumenų jautrumas ir skausmingumas, galvos skausmas, apsunkinti apatinio žandikaulio judesiai, atviras sąkandis, išsivystęs per keletą mėnesių. Kompiuterinės tomografijos ir magnetinio rezonanso tyrimo metu aptikta abipusė apatinio žandikaulio sąnarinių galvų erozija, osteofitinės išaugos ant kairės pusės sąnarinės ataugos, ryški kairės pusės sąnarinio disko destrukcija ir abipusė sąnarių eksudacija – klasikiniai uždegimo požymiai būdingi reumatoidiniam artritui. Dėl diagnozės patikslinimo pacientė nukreipta pas reumatologą. Po 6-rių mėnesių gydymo, simptomai, susiję su SAŽS-rio pažeidimu, pradėjo mažėti. Šis klinikinis atvejis atskleidžia, koks svarbus gydytojo odontologo vaidmuo diagnozuojant RA ligą. Būtina žinoti ir atkreipti dėmesį į SAŽS-rio disfunkcijas, pasireiškiančias dėl RA ligos, ir nukreipti pas šios ligos specialistus [27].
Natalia Rotaru ir kt. (2017) aprašė klinikinį atvejį apie SAŽS-rio disfunkcijų pasireiškimą bei kaklinių slankstelių pažeidimą sergant RA. 44-erių metų moteris serganti RA kreipėsi į kliniką dėl stiprėjančio galvos skausmo; jautrumo ir skausmo smilkinkaulio-apatinio žandikaulio sąnariuose, ypatingai dešinėje pusėje. Magnetinio rezonanso tyrimo metu aptikti sunkūs SAŽS-rio pakitimai lėmę disfunkcijų atsiradimą [28].
Vijay Kumar, R Yashoda, Manjunath P Puranik (2017) patvirtina SAŽS-rio disfunkcijų sąsają su reumatoidiniu artritu. Gauti rezultatai atskleidžia, kad yra statistiškai reikšminga sąsaja tarp RA ir sutrikusio apatinio žandikaulio sąnarinės ataugos judrumo (P = 0.012), pakitusio funkcionalumo (P = 0.032), skausmingumo judesių metu (P = 0.023), raumenų skausmo (P = 0.028), SAŽS-rio
