LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS FAKULTETAS RADIOLOGIJOS KLINIKA Gabrielė Ivanovaitė HISTEROSALPINGOGRAFIJOS REIKŠMĖ MOTERŲ LYTINIŲ ORGANŲ LIGŲ DIAGNOSTIKOJE Medicina Mokslinio darbo vadovė dr. Vaida Atstupėnaitė Radiologijos klinika Kaun

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS FAKULTETAS

RADIOLOGIJOS KLINIKA

Gabrielė Ivanovaitė

HISTEROSALPINGOGRAFIJOS REIKŠMĖ MOTERŲ LYTINIŲ

ORGANŲ LIGŲ DIAGNOSTIKOJE

Medicina

Mokslinio darbo vadovė

dr. Vaida Atstupėnaitė

TURINYS

1. SANTRAUKA ... 4

1.1 Darbo tikslas ir uždaviniai ... 4

1.2 Tyrimo dalyviai ir metodai ... 4

1.3 Tyrimų rezultatai ... 4

1.4 Tyrimo išvados ... 5

2. SUMMARY ... 6

2.1 The aim and objectives ... 6

2.2 Material and methods ... 6

2.3 Results ... 6

2.4 Conclusions ... 7

3. PADĖKA ... 8

4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 8

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 8

6. SANTRUMPOS ... 9

7.SĄVOKOS ... 10

8. ĮVADAS ... 11

9. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINAI ... 12

9.1 Darbo tikslas ... 12 9.2 Darbo uždaviniai ... 12 10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13 10.1 Istorija ... 13 10.2 Tyrimo metodika ... 13 10.3 Dubens rentgenogramos ... 14 10.4 HSG indikacijos ir kontraindikacijos ... 15 10.5 HSG komplikacijos ... 16 10.6 Radiniai HSG metu ... 16 10.7 Tyrinėjimai Lietuvoje ... 17 10.8 Tyrimų palyginimai ... 17

11.1 Tyrimo planavimas ... 19

11.2 Tyrimo objektas ... 19

11.3 Tiriamųjų atranka ... 19

11.4 Tyrimo metodai ... 19

11.5 Duomenų analizės metodai ... 20

12. REZULTATAI ... 21

13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 24

14. IŠVADOS ... 26

SANTRAUKA

Gabrielė Ivanovaitė “Histerosalpingografijos reikšmė moterų lytinių organų ligų diagnostikoje”.

Darbo tikslas ir uždaviniai

Tyrimo tikslas buvo nustatyti histerosalpingografijos (HSG) reikšmę vertinant gimdos ertmę ir kiaušintakių praeinamumą. Šiam tikslui pasiekti reikėjo išspręsti šiuos uždavinius:

1. Įvertinti tiriamosios grupės požymius ir indikacijos HSG tyrimui.

2. Įvertinti gimdos kontūro pokyčius ir formos variantus, rastus HSG metu. 3. Įvertinti kiaušintakių formas ir praeinamumus, rastus HSG metu.

4. Įvertinti HSG tyrimo komplikacijas.

5. Išsiaiškinti pacienčių patirtą skausmą tyrimo metu bei vartotus medikamentus.

Tyrimo dalyviai ir metodai

Į tyrimą buvo įtrauktos 85 pacientės, kurioms nuo 2014-01-01 iki 2015-06-30 LSMU KK Radiologijos klinikoje buvo atliktas HSG tyrimas. Informacija apie pacientes buvo renkama iš ambulatorinių asmens sveikatos istorijų bei anoniminės apklausos rezultatų.

Duomenų analizė atlikta, naudojant statistinių duomenų analizės paketą SPSS 22.0. Statistinis reikšmingumas vertintas chi kvadrato (χ²) kriterijumi. Išvados darytos remiantis pasikliautinumo lygmeniu 0,95, t. y., kai p < 0,05.

Tyrimų rezultatai

Pacienčių amžiaus vidurkis - 33,13 (±3,79), vidutinis laiko tarpas, per kurį pacientė kreipėsi dėl nevaisingumo - 2,8 (±1,65) metai. Pagrindinės tyrimo indikacijos - pirminis ir antrinis nevaisingumas. Tyrimo metu pakitimų buvo rasta nedaug – 20 (23,5 proc.), tarp kurių buvo dviragė

analoginės skalės skausmui vertinti (VAS) vidurkis buvo 4,76 (±2,38). Tyrimas skausmingesnis buvo pacientėms, kurioms HSG tyrimo metu buvo rasti pakitimai (p<0,05). Prieš tyrimą nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (NVNU) vartojo 7 (8,2 proc.), po tyrimo 4 (4,7 proc.), nė viena pacientė nevartojo antibiotikų. Po tyrimo pastojo 12 (14,1 proc.) pacienčių.

Tyrimo išvados

1. Tyrime dalyvavusių moterų nevaisingumo trukmė buvo gana trumpa. Dažniausia indikacija HSG tyrimui - pirminis nevaisingumas.

2. Dažniausia gimdos ertmė buvo be pakitimų, rečiau dviragė gimda.

3. HSG tyrimo metu dažniausia buvo rasta kairiojo kiaušintakio nepraeinamumas, rečiau - dešiniojo ir abiejų kiaušintakių nepraeinamumas.

4. Po tyrimo kelios pacientės skundėsi negausiomis išskyromis iš makšties ir pilvo maudimu. 5. Tyrimo metu pacientės patyrė gana didelį skausmą, tačiau jis buvo trumpas ir dauguma moterų

SUMMARY

Gabrielė Ivanovaitė “The significance of hysterosalpingography in female genital disease diagnosis”.

The aim and objectives

The aim was to determine the importance of hysterosalpingography (HSG) to the uterine cavity and tubal patency. In order to achieve this objective, the following tasks were solved:

1. To evaluate the signs and indications of the test group to the HSG investigation.

2. To evaluate changes in the uterine contour and shape variations that were found during HSG. 3. To evaluate tubal patency and forms that were found during HSG.

4. To evaluate HSG study complications.

5. To ascertain if the patients suffered pain during the investigation and the medications that were used.

Material and methods

The study population consisted of 85 patients, to which from 2014-01-01 to 2015-06-30 was conducted a HSG test in the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos Radiology clinic. Information about patients was collected from outpatient’s personal health records and anonymous survey results.

Data analysis was performed using statistical analysis package SPSS 22.0. Statistical significance was evaluated by criteria of chi square (χ²). Conclusion were taken on the basis of a confidence level of 0.95 t. e. at p <0.05.

Results

The average age of patients - 33.13 (± 3.79) and the average period of time during which the patient has inquired about infertility issue - 2.8 (± 1.65) years. The main indications of the study -

After the study was completed, 16 (18.8 %) of patients complained about bloody vaginal discharge or abdominal pains. In HSG study, the average of visual analog scale (VAS) was 4.76 (± 2.38). The HSG study was more painful for patients with abnormalities (p<0.05). Before the investigation, 7 (8.2 %) of the patients used nonsteroidal anti-inflammatory drug (NSAIDs), after the investigation - 4 (4.7 %). The patients did not use antibiotics. After the study, 12 patients conceived (14.1 %).

Conclusions

1. In the study womens infertility duration was relatively short. The most common indication for HSG examination - primary infertility.

2. The most common uterine cavity was unchanged, less common - bicornuate uterus.

3. During the HSG study the most common cause was left tubal obstruction, less common - right and both tubal blockage.

4. After the study several patients complained of scarce vaginal discharge and abdominal pains. 5. During the study patients suffered a severe pain, however it was short term and most of the

PADĖKA

Norėčiau padėkoti baigiamojo mokslinio darbo vadovei dr. Vaidai Atstupėnaitei už pagalbą rašant darbą - išsakytus komentarus bei pastabas.

Taip pat norėčiau padėkoti LSMU KK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacinės poliklinikos registratūros darbuotojoms už greitą pacienčių ambulatorinių asmens sveikatos istorijų iškėlimą.

INTERESŲ KONFLIKTAS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas atlikti tyrimą, Nr. BEC-MF-23, 2015-09-18.

SANTRUMPOS

• VAS – (angl. Visual Analog Scales) – vizualinė analoginė skalė skausmui • NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo

• NSAIDs – (angl. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs) – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo • MC – menstruacijų ciklas

SĄVOKOS

• Chromotubacija – kontrastinės medžiagos suleidimas į kiaušintakius ir jų praeinamumo vertinimas.

• Astenozoospermija – mažiau nei 50 proc. spermatozoidų su progresiniu judrumu. • Oligozoospermija – mažiau nei 20mln. spermatozoidų 1 ml.

ĮVADAS

Histerosalpingografija (HSG) – radiologinis tyrimas, padedantis įvertinti gimdos bei kiaušintakių būklę [1]. Jis atliekamas daugelyje nevaisingumo klinikų, tad dažniausia šios procedūros indikacija ir yra moterų nevaisingumas [2].

Pora laikoma nevaisinga ir pradedama tirti bei gydyti, jeigu, gyvendama reguliarų lytinį gyvenimą ir nevartodama jokių apsisaugojimo nuo nėštumo priemonių, negali pastoti per vienerius metus [3]. Nevaisingumas paliečia apie 10-15 procentų šeimų arba maždaug kas septintą šeimą [4]. Deja, Lietuvoje oficialaus nevaisingumo registro nėra, tačiau, manoma, jog nevaisingų šeimų yra apie 100 – 150 tūkstančių [3]. Pagrindinės vyrų nevaisingumo priežastis – spermos formavimosi ir brendimo sutrikimai, o moterų: ovuliacijos sutrikimai, bei gimdos ir kiaušintakių patologijos [5].

Nevaisingos poros pradedamos tirti atliekant nesudėtingus tyrimo metodus - surenkant anamanezę ir atliekant bendrajį klinikinį tyrimą. Moteriai atliekamas įprastinis ginekologinis tyrimas (palpacija, ištyrimas dėl lytinių takų infekcijų, echoskopija, onkocitologinis tepinėlis, krūtų apžiūra), nustatoma progesterono koncentracija. Vyrui atliekama spermograma. Vėliau seka instrumentiniai gimdos ištyrimo metodai – įtariant kiaušidžių ir gimdos anomalijas atliekamas HSG tyrimas, jei yra galimybė - histerosalpingokontrastinė ultrasonografija. Sužinojus, jog yra dubens sąaugos ar kiaušintakių bei mažojo dubens pakenkimas rekomenduojama atlikti laparoskopiją su chromotubacija [3].

Pagrindinis šios studijos tikslas išsiaiškinti HSG reikšmę, vertinant gimdos ertmę ir kiaušintakių praeinamumą, moterų lytinių organų ligų diagnostikoje.

DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINAI

Tyrimo tikslas nustatyti histerosalpingografijos (HSG) reikšmę vertinant gimdos ertmę ir kiaušintakių praeinamumą.

Darbo uždaviniai

1. Įvertinti tiriamosios grupės požymius ir indikacijos HSG tyrimui.

2. Įvertinti gimdos kontūro pokyčius ir formos variantus, rastus HSG metu. 3. Įvertinti kiaušintakių formas ir praeinamumus, rastus HSG metu.

4. Įvertinti HSG tyrimo komplikacijas.

LITERATŪROS APŽVALGA

Pirmasis klinikinis atvejis apie HSG buvo pristatytas 1914 metais gydytojo Carey, kuris naudojo riebaluose tirpią kolargolio injekciją į gimdos ertmę, tačiau ji moterims sukėlė didelį skausmą bei audinių pažeidimus [6]. 1924 metais buvo pristatytas naujas klinikinis atvejis, kurio metu buvo naudojamas lipiodolis, taip pat riebaluose tirpstanti medžiaga, tik mažesnio klampumo ir sukelianti mažiau nepageidaujamų reiškinių [7]. Norint išvengti kontrastinės medžiagos komplikacijos – riebalų embolizacijos, taip pat sumažinti tyrimo išlaidas, bei pagerinti kiaušintakių matomumą, 1982 metais riebaluose tirpus kontrastas buvo pakeistas į vandenyje tirpią kontrastinę medžiagą, kuri dabar yra naudojama dažniausia [6].

Tyrimo metodika

HSG tyrimo metu yra naudojama rentgenoskopija. Vidutinė pacientės kiaušidėms tenkanti apšvitos dozė tyrimo metu yra 0,24 mGy [8]. Tyrimas dažnausia užtrunka apie 5 minutės.

Tinkamiausias laikas atlikti HSG tyrimą yra 7-12 mėnesinių ciklo dienos (pirmoji diena - pirma menstruacinio kraujavimo). Šiuo laikotarpiu endometriumas yra plonas, dėl to lengviau vertinti vaizdą, taip pat didelė tikimybė, kad moteris nėra nėščia [9]. Atlikti tyrimai rodo, jog nėštumo testo atlikimas prieš procedūrą yra geras būdas apsaugoti besivystantį vaisių [10-11]

Tyrimui nereikia jokio specifinio pacientės paruošimo, tačiau būtina prieš procedūrą išsiaiškinti, ar pacientė nėra alergiška jodui, bei rekomenduojama skirti antibiotikus ir vaistus, mažinančius skausmą. HSG gali būti atlikta ir be profilaktinės antibiotikoterapijos, tačiau sirgusioms mažojo dubens infekcijomis ar tyrimo metu prasiplėtusius kiaušintakius, norint išvengti uždegimo požymių, rekomenduojama skirti profilaktinę antibiotikoterapiją metronidazoliu ir doksiciklinu [12]. HSG metu pacientė gali jausti skausmą, kurį sukelia spazmai, ginekologiniai instrumentai, gimdos išsiplėtimas ar pilvaplėvės dirginimas kontrastine medžiaga. Skausmo pikas pasiekiamas kontrastinės medžiagos leidimo metu, mažėti pradeda po procedūros praėjus 5 minutėms, o diskomfortas jaučiamas dar apie 30 minučių [13]. Lietuvoje pacientėms rekomenduojama 1 valandą prieš procedūrą išgerti nesteroidinius vaistus nuo uždegimo (NVNU). Literatūros šaltiniuose aprašomas klinikinis tyrimas, kurio metu pacientės, kurioms bus atliekamas HSG ir skiriami nuskausminamieji, buvo padalintos į

grupei – NVNU ir į gimdą suleidžiami nuskausminamieji vaistai (1% lidokainas). Gauti rezultatai: 1 grupė (vizualinė analoginė skalė skausmui (VAS) 7,2±1,6), 2 - (VAS 4,7±2,5), 3 - (VAS 3,8±2,4) ir 4 - (VAS 6,7±1,8), tad geriausiai skausmas sumažinamas, naudojant 2 ir 3 grupėms paskirtus medikamentus [14]. Taip pat atlikta keletas tyrimų lyginat HSG rastus pakitimus ir skausmo intensyvumą – pacientėms, kurioms tyrimo metu buvo rasti pakitimai, buvo jaučiamas didesnis skausmas (VAS 5,95±2,1), nei toms, kurioms pakitimų nebuvo rasta (VAS 3,42±1,8) [15-16].

Prieš tyrimą prašoma pacientės pasišlapinti, kad šlapimo pūslė būtų tuščia. Tyrimo metu pacientė guldoma aukštielnika ant rentgeno stalo litotominėje arba modifikuotoje litotominėje padėtyje, tarpvietė paruošiama jodo tirpalu (Betadine) ir apdengiama sterilia medžiaga, tada skėtiklis įdedamas į makštį [17]. Galimi du gimdos kaklelio kateterizacijos būdai – 5 - French (F) kateteriu su balionėliu arba metaline kaniule. Pradžioje gimdos kaklelis paruošiamas jodo tirpalu. Pirmuoju kateterizacijos būdu 5 - F kateteris įvedamas į kaklelio kanalą ir balionėlis išpučiamas pilnai arba iki tiek, kiek pacientė gali toleruoti, antruoju – įvedama metalinė kaniulė. Įvairių klinikinių tyrimų duomenimis, naudojant metalinę kaniulę, pacientės jaučia didesnį skausmą procedūros metu [18]. Galiausiai padedamas metalinis žymeklis ant dubens, nurodantis puses. Tyrimo metu būtina teisingai atlikti visus veiksmus, norint gauti aukštos kokybės rentgeno nuotraukas.

HSG metu galima naudoti dviejų rūšių kontrastines medžiagas - vandenyje tirpų ar riebaluose tirpų nejoninį kontrastą. Diskutuojama, kuris šių kontrastų geresnis. Atlikus kelis klinikinius tyrimus buvo pastebėta, jog naudojant riebaluose tirpų kontrastą, po procedūros moterų vaisingumas šiek tiek padidėjo, lyginant su naudojama vandenyje tirpia kontrastine medžiaga, tačiau riebaluose tirpus kontrastas sukelia didesnes komplikacijas po procedūros [19]. Moterims, kurioms yra padidėjęs jautrumas jodo preparatams, galima skirti kontrastinę medžiagą, kurios pagrindinė sudedamoji galis yra gadolinas. Ši kontrastinė medžiaga taip pat diagnostiškai vertinga ir saugi [20].

Dubens rentgenogramos

Apžvalginė dubens rentgenograma yra atliekama prieš suleidžiant kontrastinę medžiagą, kuomet kateteris jau įvestas. Po to lėtai leidžiama kontrastinė medžiaga ir protarpiais rentgenoskopuojama. Po apžvalginės nuotraukos atliekamos keturios kontrastinės nuotraukos, kurios iliustruoja keturias HSG fazes. Pirmosios fazės metu vertinamas ankstyvas gimdos prisipildymas kontrastine medžiaga. Šioje fazėje gerai matomi maži prisipildymo defektai ir anomalijos. Antrosios fazės metu gimda matoma pilnai užsipildžiusi, gimdos forma geriausiai vertinama būtent šioje fazėje,

medžiaga iš kiaušintakių pateko į pilvaplėvės ertmę [21]. Visų fazių rentgenogramas pavaizduotos 1 paveikle.

1 pav. Histerosalpingografija: pirmoji fazė (A), antroji fazė (B), trečioji fazė (C), ketvirtoji fazė (D). Pirmoji fazė (A) - kontrastinė medžiaga matoma gimdos ertmėje (pažymėta rodykle). Antroji fazė (B) - kontrastinė medžiaga pilnai užpildžiusi gimdos ertmę (pažymėta rodykle). Trečioji fazė (C) – kontrastinė medžiaga matoma kiaušintakiuose (pažymėta rodyklėmis). Ketvirtoji fazė (D) – kontrastinė medžiaga matoma pilvaplėvės ertmėje (pažymėta rodykle). Adaptuota iš “Hysterosalpingography: an imaging Atlas with cross-sectional correlation” publikacijos [27].

HSG indikacijos ir kontraindikacijos

indikacijos – pasikartojantys spontaniniai abortai ir priešlaikiniai gimdymai. HSG naudojama kiaušintakių įvertinimui po jų perrišimo ar praeinamumo atstatymo operacijų bei gimdos ertmės įvertinimui prieš miomų pašalinimo operaciją. Taip pat HSG tyrimas yra geras, norint įvertinti gimdos kaklelį: jo susiaurėjimą, prasiplėtimą, užsipildymo defektus [23], bei nustatyti kiaušintakių divertikulus [24].

Pagrindinės tyrimo kontraindikacijos yra alergija kontrastinei medžiagai, nėštumas, nesenai atlikta gimdos operacija bei aktyvi dubens infekcija.

HSG komplikacijos

Komplikacijos HSG metu yra gana retos, tad klinikinių tyrimų šia tema nėra atlikta daug. Mažiau nei 3 proc. pacienčių pasitaiko kraujavimas ir infekcija. Pacientę būtina informuoti, jog po procedūros gali būti švelnus patepliojimas iš makšties, kuris dažniausia tęsiasi iki paros laiko ir sustoja savaime. Kartais po tyrimo galimas karščiavimas ar nemalonaus kvapo išskyrų iš makšties. Esant šiems simptomams būtina kreiptis į gydytoją ir gydytis antibiotikais. Retesnė komplikacija – spazmai, kuriuos pacientė gali justi procedūros metu, kai gimdos kaklelio kanale yra išpučiamas kateterio balionėlis, arba kai gimda ištempiama kontrastinės medžiagos. Spazmai dažnesni, kai yra kiaušintakių obstukcija. Gali pasitaikyti didelis skausmas tyrimo metu, dėl kurio gali tekti nutraukti tyrimą. Reakcija į kontrastinę medžiagą yra labai reta, kadangi dabar naudojamos žemo osmoliariškumo nejoninės kontrastinės medžiagos. Taip pat labai retai gali pasitaikyti gimdos ir kiaušintakių plyšimas. Neatlikus nėštumo testo prieš tyrimą, galima ankstyvojo nėštumo apšvita tyrimo metu [25]. Literatūros šaltiniuose aprašomas klinikinis tyrimas, kurio rezultatai rodo, kad po HSG rizika susirgti vėžiu nepadidėja [26].

Radiniai HSG metu

Normoje HSG tyrimo metu matoma gimdos ertmė atrodo apversto trikampio formos, kiaušintakiai yra apie 10-12 cm ilgio. Žinoma, tyrimo metu galimi radiologiniai artefaktai – oro burbuliukai, kontrasto ekstravazacija, atplyšę endometriumio fragmentai, intrauterinės gleivės, kurie apsunkina tyrimo vertinimą.

Esant pakitimams, galimi šie radiniai HSG tyrimo metu:

gimdos sąaugos, randas gimdoje po cezario pjūvio operacijos [27].

• Kiaušintakių pakitimai – hidrosalpingsas, kiaušintakio divertikulai ar polypai, randai, distalinė ar proksimalinė okliuzija, vieno kiaušintakio nepraeinamumas, abiejų kiaušintakių nepraeinamumas [28].

Tyrinėjimai Lietuvoje

Lietuvoje HSG tyrimą atlieka daugelis privačių klinikų ir valstybinės ligoninės. Pagrindinė indikacija mūsų šalyje šiam tyrimui yra nevaisingumas. HSG tyrimas skiriamas toms nevaisingoms moterims, kurioms įtaramios kiaušintakių ir gimdos anomalijos, kurioms iš anamnezės nėra žinoma apie dubens uždegimines ligas, endometriozę, mažojo dubens operacijas dėl negimdinio nėštumo ar kitų ligų, galinčių sukelti mažojo dubens sąaugas ir taip pat toms, kurioms tyrimas dėl Chlamydia trachomatis yra neigiamas [3].

Deja, Lietuvoje yra atlikta labai nedaug klinikinių tyrimų HSG tema. 2008 metais Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitete Kauno Klinikose buvo atliktas tyrimas, kuriuo buvo siekiama įvertinti HSG reikšmę diagnozuojant kiaušintakių pažeidimus nevaisingoms moterims. Buvo palyginta HSG metu diagnozuota kiaušintakių patologija su laparoskopijos metu rasta kiaušintakių patologija. Gauta išvada, jog HSG yra geras diagnostikos metodas, norint įvertinti kiaušintakių užakimą, kai patologija yra abipus kiaušintakių, tačiau kitais atvejais HSG nėra pakankamai patikimas metodas [2].

Tyrimų palyginimai

Norint surasti efektyvesnį, patikimesnį, pigesnį, mažiau invazinį tyrimą, nevaisingumo nustatymui, užsienyje atliekami klinikiniai tyrimai, kurių tikslas palyginti HSG tyrimo vertę su kitais diagnostikos metodais [29].

Klinikinio tyrimo metu buvo lyginta 3 dimensijų ultragarsinis tyrimas su HSG tyrimo metu gautais rezultatais. Buvo nustatyta, jog gimdos anomalijos yra vienodai matomos ir 3 dimensijų ultragarsinio ir HSG tyrimų metu. Taigi, jeigu tikslas yra įvertinti gimdos anomalijas, ne kiaušintakių, galima rinktis neinvazinį, neskausmingą tyrimą – 3 dimensijų ultragarsą [30].

Histerosalpingo-echoskopija dar vienas tyrimo metodas, kuris konkuruoja su HSG diagnostiniu metodu. Šio tyrimo principas panašus į HSG, tačiau jo metu vietoj kontrastinės medžiagos dažniausia naudojamos putos bei vaginalinis echoskopinis daviklis vietoj rentgeno

diagnostinė vertė yra panaši [31].

Transvaginalinė hidrolaparoskopija (THL), gana nesenai atsiradęs tyrimas skirtas įvertinti kiaušintakių ir gimdos ertmės būklę. Šis tyrimas atliekamas taikant intraveninę sedaciją. Specialios adatos – plėtiklio - troakaro sistema praduriamas užpakalinis makšties skliautas ir įkišamas endoskopas. Tada suleidžiama 150-200 ml skysčio į pilvo ertmę, apžiūrimos kiaušidės, kiaušintakiai, dubens organai ir atliekama chromosalpingoskopija. Atlikus klinikinius tyrimus nustatyta, jog THL yra informatyvesnis diagnostikos metodas nei HSG, taip pat tyrimo išlaidos mažesnės, komplikacijos yra retesnės ir pacientės apsaugomos nuo radiacijos. Tačiau reikia nepamiršti, jog šio tyrimo metu yra naudojama intraveninė sedacija taip pat invazija yra didesnė nei HSG tyrimo metu [32].

TYRIMO METODIKA

Planuojant šį tyrimą buvo atsižvelgta į 2014 m. sudarytą ir į klinikinę praktiką įdiegtą diagnostikos ir gydymo algoritmą ,,Nevaisingumo diagnostikos ir gydymo metodika” [3].

Tyrimo objektas

LSMU KK Akušerijos ir ginekologijos klinikos moterų konsultacinės poliklinikos pacienčių ambulatorinės asmens sveikatos istorijos bei pacienčių anoniminės apklausos rezultatai.

Tiriamųjų atranka

Į tyrimą buvo įtrauktos 85 pacientės, kurioms nuo 2014-01-01 iki 2015-06-30 LSMU KK Radiologijos klinikoje buvo atliktas HSG tyrimas. Iš viso buvo išanalizuota 89 moterų medicininė dokumentacija, tačiau su 4 pacientėmis nepavyko susisiekti ir pateikti joms anoniminę apklausą, tad pacientės į tyrimą nebuvo įtrauktos.

Tyrimo metodai

Iš ambulatorinių asmens sveikatos istorijų buvo surinkta informacija apie moterų amžių, pirmąsias menstruacijas (menarchė), menstruacijų ciklo reguliarumą, antsvorį, nevaisingumo trukmę, vyro spermogramos pokyčius, vaginalinės echoskopijos radinius, HSG tyrimo indikacijas bei gautus tyrimo rezultatus.

Taip pat šioms pacientėms buvo pateikta anoniminė apklausa, kurios metu buvo klausiama ar HSG tyrimas buvo skausmingas, jei taip kiek skirtų balų skausmui pagal VAS, kiek pacientei truko maksimalus skausmas, ar prieš ir po tyrimo naudojo NVNU ir antibiotikus, ar sekantį kartą atliekant HSG tyrimą vartotų NVNU, kokios komplikacijos buvo po tyrimo, ar po tyrimo pastojo, jei taip kokiu būdu.

LSMU KK Radiologijos klinikoje, HSG tyrimas pacientėms buvo atliekamas PHILIPS Easy diagnost aparatu..

Duomenų analizės metodai

Duomenų analizė atlikta, naudojant statistinių duomenų analizės paketą SPSS 22.0. Statistinis reikšmingumas vertintas chi kvadrato (χ²) kriterijumi. Išvados darytos remiantis pasikliautinumo lygmeniu 0,95, t. y., kai p < 0,05.

REZULTATAI

Pacienčių, kurioms buvo atliktas HSG tyrimas, amžiaus vidurkis buvo 33,13 (±3,79) metai. Jauniausia pacientė buvo 26 metų, vyriausia 42 metų amžiaus. Pirmosios menstuacijos (menarchė) pacientėms vidutiniškai prasidėjo 13,64 (±1,43) metų. 5 (5,9 proc.) pacientėms, jos prasidėjo vyresnėms nei 16 metų, 80 (94,1 proc.) iki 16 metų. Menstruacijų ciklo (MC) vidutinė trukmė buvo 36 (±12,7) dienos. Reguliarus MC buvo 55 (64,7 proc.), nereguliarus – 30 (35,3 proc.). 27 (31,8 proc.) moterų turėjo antsvorį (kūno masės indeksas (KMI) ≥25), o 58 (68,2 proc.) KMI buvo normalus. Vaginalinės echoskopijos metu dažniausia – 39 (45,9 proc.) nebuvo rasta patologijos (1 lentelė). Pacienčių partneriams buvo atlikta spermograma (2 lentelė). Vidutinis laiko tarpas, per kurį pacientė kreipėsi dėl nevaisingumo, buvo 2,8 (±1,65) metai (3 lentelė).

1 lentelė. Transvaginalinės echoskopijos tyrimų rezultatų palyginimas

Radiniai

Dažnis (n) Procentai

Norma

39

45,9

PKS

12

14,1

Endometriozė

2

2,4

Cista

4

4,7

Mioma

1

1,2

Neatlikta

27

31,8

2 lentelė. Spermogramos metu rasti rezultatai

Spermograma

Dažnis (n) Procentai

Neatlikta

22

25,9

Norma

45

52,9

Pakitimai*

18

21,2

*astenozoospermija, oligozoospermija,

teratozoospermija.

3 lentelė. Pacienčių nevaisingumo trukmė iki pirmo kreipimosi pas gydytoją

Nevaisingumo trukmė Dažnis (n) Procentai

Visoms 85 (100 proc.) pacientėms HSG tyrimas buvo atliktas esant nevaisingumo indikacijai (4 lentelė). Palyginus pacienčių amžiaus grupes ir pirminį bei antrinį nevaisingumą buvo nustatyta, jog dažniausia kreipiasi moterys 31- 35 metų amžiaus (lentelė 5).

4 lentelė. Indikacijos HSG tyrimo atlikimui

5 lentelė. Pacienčių amžiaus grupės ir tyrimo indikacijų palyginimas

Atlikus HSG tyrimą, pakitimų buvo rasta 20 (23,5 proc.) pacienčių. 4 (20 proc.) buvo rasta gimdos formos pakitimai ir 16 (80 proc.) kiaušintakių nepraeinamumas (lentelė 6). 15 (75 proc.) pacienčių, kurioms buvo diagnozuota pakitimai HSG tyrimo metu, turėjo antsvorį (KMI ≥25). Statistiškai patikimo amžiaus vidurkio skirtumo tarp moterų, kurioms tyrimo metu buvo rasti pakitimai (vidurkis - 32,89 metai), ir moterų, kurioms pakitimų nebuvo rasta (vidurkis - 33,37 metai), nebuvo - p>0,05.

6 lentelė. HSG tyrimo metu rasti gimdos ir kiaušintakių pakitimai

Parametrai

Dažnis (n) Procentai

Norma

65

76,5

Dviragė gimda

4

4,7

Kairiojo kiaušintakio nepraeinamumas

8

9,4

Dešiniojo kiaušintakio nepraeinamumas

5

5,9

Abiejų kiaušintakių nepraeinamumas

3

3,5

Tipai

Dažnis (n) Procentai

Pirminis nevaisingumas

70

82,3

Antrinis nevaisingumas

15

17,7

Amžiaus (metai) Pirminis nevaisingumas (n) Antrinis nevaisingumas (n)

26-30

21 (30 proc.)

1 (6,7 proc.)

31-35

35 (50 proc.)

8 (53,3 proc.)

Apklausus pacientes paaiškėjo, jog dauguma – 69 (81,2 proc.) komplikacijų po tyrimo neturėjo. 9 (10,6 proc.) moterų skundėsi nestipriu kraujavimu iš makšties, kuris po paros laiko baigėsi ir 7 (8,2 proc.) pacientės jautė maudimą pilvo srityje, kuris praėjo išgėrus NVNU arba savaime. Statistiškai patikimų komplikacijų tarp moterų, kurioms tyrimo metu buvo rasti pakitimai (18,2 proc.), ir moterų, kurioms pakitimų nebuvo rasta (19,4 proc.), nebuvo (p >0,05).

Paklausus pacienčių ar tyrimo metu jautė skausmą – 76 (89,4 proc.) teigė jautusios, 9 (10,6 proc.) sakė, jog skausmo nejautė. Įvertinus skausmą pagal VAS, vidutinis skausmo balas buvo 4,76 (±2,38). Kaip skausmo vertinimas pagal VAS pasiskirstė tarp pacienčių matoma 2 paveiksle. Lyginant, pacientes, kurioms HSG tyrimo metu buvo rasti pakitimai (VAS 5,54 balai), ir tas, kurioms nebuvo rasta pakitimų (VAS 3,98 balai), statistiškai reikšmingai (p < 0,05) didesnį skausmą jautė pacientės, kurioms buvo nustatyti pakitimai HSG metu. Paklausus pacienčių, kiek laiko jos jautė maksimalų skausmą – 48 (63,2 proc.) pacientės teigė iki 10 minučių, 28 (36,8 proc.) pacientės - 10-20 minučių. NVNU prieš tyrimą vartojo 7 (8,2 proc.), o po tyrimo - 4 (4,7 proc.). Paklausus pacienčių, ar sekantį kartą atliekant HSG tyrimą vartotų NVNU, teigiamai atsakė 15 (17,6 proc.). Prieš tyrimą antibiotikų nevartojo nė viena pacientė.

2 pav. Pacienčių skausmingumo įvertinimas HSG tyrimo metu

Po apklausos paaiškėjo, jog po tyrimo pastojo 12 (14,1 proc.) pacienčių, tarp kurių 7 (58,3 proc.) natūraliu būdu ir 5 (41,7 proc.) dirbtinio apvaisinimo būdu. Nė viena pacientė, kuriai HSG tyrimo metu buvo rasta pakitimų, nepastojo. Gavę šiuos rezultatus galime teigti, jog HSG tyrimas įtakos pastojimui nedaro.

0 5 10 15 20 0 2 3 4 5 6 7 8 9 Da žn is ( N ) VAS

REZULTATŲ APTARIMAS

Atlikus mūsų klinikinį tyrimą nustatyta, jog dažniausia dėl nevaisingumo moterys kreipiasi būdamos 31-35 metų amžiaus, užsienyje atliktuose tyrimuose stebėtas labai panašus amžiaus vidurkis - apie 29-34 metus [33-34]. Mūsų nuomone, moterys pirmojo naujagimio gimdymą planuoja vis vėliau, kadangi pirmenybė pradžioje teikiama finansiniam stabilumui, taigi pas specialistą dėl nevaisingumo kreipiasi vėliau. Moterų MC reguliariumas buvo panašus kaip ir kituose klinikiniuose tyrimuose – 60 - 70 proc. [33;36]. Galima pasidžiaugti, jog mūsų atliktame klinikiniame tyrime daugiau nei pusės moterų, kurios kreipėsi pas specialistą, nevaisingumo trukmė buvo iki 2 metų, nors buvo manoma, jog trukmė bus ilgesnė. M.I.Khan ir bendraautorių atliktame tyrime buvo nustatyta, jog apie 50 procentų moterų kreipiasi būdamos jau 2-5 metus nevaisingos [33].

M.I.Khan ir bendraautorių bei M.U.Azis ir kolegų atliktuose klinikiniuose tyrimuose [33;35] buvo nustatyta, jog pagrindinė indikacija atlikti HSG tyrimą - antrinis nevaisingumas, tačiau mūsų atliktame tyrime matoma, jog daugiau nei 80 proc. pacienčių kreipėsi dėl pirminio nevaisingumo. Panašūs duomenys buvo gauti I. Szymusik ir bendraautorių Lenkijoje atliktame klinikiniame tyrime – apie 75 procentais pacienčių kreipėsi dėl pirminio nevaisingumo [37]. Galbūt, pagrindinė priežastis, dėl kurios skiriasi indikacijos tyrimui įvairiuose pasaulio šalyse, yra mažas gimstamumas Rytų Europos šalyse [38]. Manoma, jog šalyse, kuriose dažnesnė tyrimo indikacija - antrinis nevaisingumas, yra nepakankama nėščiųjų priežiūra, taip pat didesnis abortų skaičius, kas didina mažojo dubens infekcijų riziką ir sąlygoja sunkesnį pastojimą [35].

Atlikus mūsų klinikinį tyrimą HSG metu buvo nustatyta, jog didžiosios dalies pacienčių gimda bei kiaušintakiai buvo be pakitimų – 65 (76,5 proc.). Nedidelei daliai pacienčių buvo stebimi gimdos formos pakitimai: dviragė gimda – 4 (4,7 proc.), šiek tiek dažniau buvo matomas vienpusis ar abipusis kiaušintakių nepraeinamumas – 16 (18,8 proc.). Panašūs rezultatai buvo rasti M.I.Khan ir bendraautorių bei M.U.Azis ir kolegų atliktuose klinikiniuose tyrimuose – HSG be pakitimų 73 proc., gimdos pakitimai – 5proc. ir vienpusis ar abipusis kiaušintakių nepraeinamumas - 22 proc. pacienčių [33;35].

Lyginant pacienčių amžiaus vidurkį mūsų tyrime tarp pacienčių, kurioms HSG tyrimo metu buvo rasti pakitimai ar jų nebuvo rasta, statistiškai reikšmingo amžiaus skirtumo stebėta nebuvo – p>0,05. A.C.Schankath ir bendraautorių atliktame tyrime buvo pastebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp šių pokyčių (p<0,05): pacienčių, kurioms buvo rasti pakitimai HSG metu, amžiaus vidurkis buvo didesnis - 34,1 metai, ir pacienčių, kurioms pakitimai nebuvo rasti – 31,8 metai [34].

specialistą nesikreipė. Tad sunkių komplikacijų stebėta nebuvo, labai panašūs duomenys buvo pateikti E.Karamam ir bendraautorių atliktame klinikiniame tyrime [39].

Vertinant mūsų tyrime stebėtą skausmingumą HSG metu, jis buvo gana aukštas – pagal VAS 4,76 balai. Nors esant, tokiam skausmingumui, jau būtų indikuotinas gydymas nuskausminamaisiais vaistais, tačiau skausmas pacientėms truko trumpai ir NVNU nebuvo būtini. Pastebėta, jog pacientės, kurioms buvo rasti pakitimai HSG tyrimo metu, jautė didesnį skausmą, nei, tos, kurioms pakitimų nebuvo (p<0,05). Palyginus su I.Szymusik ir bendraautorių bei E.Karamam ir kolegų atliktais klinikiniais tyrimais [37,39], gauti rezultatai buvo labai panašūs ir taip pat statistiškai reikšmingi (p<0,05).

Po tyrimo praėjus 6 mėnesių – 2 metų laikotarpiui ir apklausus moteris paaiškėjo, jog pastojo 14,1 proc. pacienčių, kitame panašiame klinikiniame tyrime, kurį atliko M.Hussain ir kolegos, praėjus trumpesniam laikotarpiui 3 - 6 mėnesiams, pastojo 24 proc. pacienčių [40].

Apžvelgę mūsų ir ankstesnių atliktų tyrimų rezultatus manome, jog HSG tyrimas yra pakankamai saugus, kadangi sunkių komplikacijų po tyrimo nebuvo stebėta, tyrimo metodika nėra sudėtinga, specialios įrangos ar personalo pasiruošimo nereikalaujanti ir gana gerai pacienčių toleruojama procedūra, kuri turėtų būti atliekama pacientėms, kurioms įtariamas kiaušintakių nepraeinamumas.

IŠVADOS

1. Moterų, kurioms buvo atliktas HSG tyrimas, MC dažniausia buvo reguliarus, iš jų antsvorį turėjo trečdalis, o nevaisingumo trukmė buvo gana trumpa. Dažniausia indikacija HSG tyrimui buvo pirminis bei antrinis nevaisingumas.

2. HSG tyrimo metu rasti gimdos pokyčiai buvo tik dviragė gimda.

3. HSG tyrimo metu dažniausia buvo rastas kairiojo kiaušintakio nepraeinamumas, rečiau - dešiniojo ir abiejų kiaušintakių nepraeinamumas.

4. Po tyrimo sunkių komplikacijų stebėta nebuvo, kelios pacientės skundėsi negausiu kraujavimu iš makšties ir pilvo maudimu, kuris nustojo savaime.

5. Pacientės tyrimo metu patyrė gana didelį skausmą, tačiau jis buvo trumpas ir dauguma moterų NVNU nevartojo.

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Aziz MU, Anwar S, Mahmood S. HYSTEROSALPINGOGRAPHIC EVALUATION OF PRIMARY AND SECONDARY INFERTILITY. Pakistan J Med Sci . 2015 Sep 16;31(5):1188. Available from: http://pjms.com.pk/index.php/pjms/article/view/7545

2. Tvarijonavičiene E, Nadišauskiene RJ. The value of hysterosalpingography in the diagnosis of tubal pathology among infertile patients. Medicina (B Aires). 2008;44(6):439–48.

3. Sveikatos Apsaugos Ministerija. Nevaisingumo diagnostikos ir gydymo metodai. Available from:

https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Asmens_sveikatos_prieziura/Diag nostikos_metodikos_ir_rekomendacijos/Metodikos/nevaisingumo_diagn__ir_gydymo_metodika .pdf

4. Nice clinical guideline 156. Fertility Assessment and treatment for people with fertility problems. 2013. Available from: http://www.nice.org.uk/guidance/CG156

5. Farhi J, Ben-Haroush A. Distribution of causes of infertility in Patients attending Primary Fertility clinics in israel. IMAJ. 2011;13:51–4.

6. Verhoeve H (Harold R, De Bink). Diagnostic tests for tubal pathology from a clinical and economic perspective. [s.n.]; 2013. Available from: http://dare.uva.nl/record/1/389708

7. Bendick AJ. Present Status of Hysterosalpingography. Journal of the Mount Sinai Hospital. New York. 1947; 14(3):739-42.

8. Efstathopoulos EP, Charalambatou PP, Tsalafoutas IA, Kelekis AD, Antonakos I, Brountzos E, et al. Effective and ovarian dose in PA conventional and rotational 3D hysterosalpingography examinations. Phys Medica. 2013;29(5):549–55.

9. Schankath AC, Fasching N, Urech-Ruh C, Hohl MK, Kubik-Huch RA. Hysterosalpingography in the workup of female infertility: indications, technique and diagnostic findings. Insights Imaging. 2012 Oct 17;3(5):475–83. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s13244-012-0183-y

10. Ahmadi F, Haghighi H. Unsuspected pregnancy during hysterosalpingography. Iran J Radiol. 2014 Aug;11(3):e5033. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25763083

11. Herr K, Moreno CC, Fantz C, Mittal PK, Small WC, Murphy F, et al. Rate of Detection of Unsuspected Pregnancies After Implementation of Mandatory Point-of-Care Urine Pregnancy Testing Prior to Hysterosalpingography. J Am Coll Radiol. Elsevier; 2013 Jul;10(7):533–7. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1546144013000124

12. Barclay L, Vega CP. Guidelines Issued on Antibiotic Prophylaxis for Gynecologic Procedures.

Medscape Medical News. 2009 Apr 30. Available from:

http://www.medscape.org/viewarticle/702095

13. Hindocha A, Beere L, O’Flynn H, Watson A, Ahmad G. Pain relief in hysterosalpingography.

2015 Apr 15. Available from:

http://onlinelibrary.wiley.com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt:2048/doi/10.1002/14651858.CD006106. pub3/abstract

14. Unlu BS, Yilmazer M, Koken G, Arioz DT, Unlu E, Dogan Baki E, et al. Comparison of four different pain relief methods during hysterosalpingography: a randomized controlled study. Pain Res Manag J Can Pain Soc = J la société Can pour le Trait la douleur. 2015;20(2):107–11. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25848848

15. Karaman E, Çim N, Alkiş I, Yildirim A, Yildizhan R. Rectal indomethacin use in pain relief during hysterosalpingography: A randomized placebo controlled trial. J Obstet Gynaecol Res. 2016;42(2):195–201.

16. Szymusik I, Grzechocińska B, Marianowski P, Kaczyński B, Wielgoś M. Factors influencing the severity of pain during hysterosalpingography. Int J Gynecol Obstet. 2015;129(2):118–22. 17. Steward RG, Editor C, Scott R. Hysterosalpingogram Technique. 2016;1–5. Available from:

http://emedicine.medscape.com/article/2111999-technique

18. Kiykac Altinbas S, Dilbaz B, Zengin T, Kilic S, Cakir L, Sengul O, et al. Evaluation of pain during hysterosalpingography with the use of balloon catheter vs metal cannula. J Obstet Gynaecol (Lahore). 2015 Feb 17;35(2):193–8. Available from: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/01443615.2014.948400

19. Mohiyiddeen L, Hardiman A, Fitzgerald C, Hughes E, Mol BWJ, Johnson N, et al. Tubal flushing for subfertility. Cochrane database Syst Rev. 2015;5:CD003718. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25929235

20. Silberzweig JE, Khorsandi AS, Caldon M, Alam S. Gadolinium for hysterosalpingography. J

Reprod Med. 2008 Jan;53(1):15–9. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18251355

21. Simpson WL, Beitia LG, Mester J. Hysterosalpingography: A Reemerging Study1.

RadioGraphics. 2006 Mar;26(2):419–31. Available from:

http://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/rg.262055109

22. Capobianco G, Crivelli P, Piredda N, Maiore M, Cherchi PL, Dessole M, et al. Hysterosalpingography in infertility investigation protocol: is it still useful? Clin Exp Obstet Gynecol. 2015;42(4):448–51. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26411209

23. Zafarani F, Ahmadi F, Shahrzad G. Hysterosalpingographic features of cervical abnormalities: acquired structural anomalies. Br J Radiol. 2015 Aug;88(1052):20150045. Available from: http://www.birpublications.org/doi/10.1259/bjr.20150045

24. Han H, Guan J, Wang Y, Zhang Q, Shen H. Diagnosis and treatment of tubal diverticula: report of 13 cases. J Minim Invasive Gynecol.;21(1):142–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23850900

25. Ahmadi F, Haghighi H. Unsuspected pregnancy during hysterosalpingography. Iran J Radiol. 2014 Aug;11(3):e5033. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25763083

26. Liao Y-H, Lin C-L, Tsai P-P, Shen W-C, Sung F-C, Kao C-H. Subsequent Cancer Risk of Women Receiving Hysterosalpingography: A Nationwide Population-Based Retrospective Cohort Study. Women Health. 2015;55(6):613–22. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25909564

27. Ledbetter KA, Shetty M, Myers DT. Hysterosalpingography: an imaging Atlas with cross-sectional correlation. Abdom Imaging. 2015 Aug 12;40(6):1721–32. Available from: http://link.springer.com/10.1007/s00261-014-0284-9

28. Olawale B, Ademola A, Gbadebo AO. Tubal abnormalities in patients with intrauterine adhesion: Evaluation using hysterosalpingography. Ann Afr Med. Medknow Publications; 2014;13(4):179. Available from: http://www.annalsafrmed.org/text.asp?2014/13/4/179/142288 29. El-Tabbakh MN, Slamka P. Transvaginal Donohysterography (Tv-Sh), Versus

Hysterosalpingography (Hsg) And Laparoscopy. 2011 Jul 05. Available from:

http://www.obgyn.net/laparoscopy/transvaginal-sonohysterography-tv-sh-versus-hysterosalpingography-hsg-and-laparoscopy

30. Szkodziak P, Woźniak S, Czuczwar P, Paszkowski T, Milart P, Wozniakowska E, et al. Usefulness of three dimensional transvaginal ultrasonography and hysterosalpingography in diagnosing uterine anomalies. Ginekol Pol. 2014 May;85(5):354–9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25011216

31. Luciano DE, Exacoustos C, Luciano AA. Contrast Ultrasonography for Tubal Patency. J Minim Invasive Gynecol. 2014;21(6):994–8.

32. Balsak D, Uysal F, Sadık S, Güler A, Tınar Ş, Taşkın Ö. Comparison of hysterosalpingography and transvaginal hydrolaparoscopy in patients with tubal factor infertility: a prospective cohort study. Videosurgery Other Miniinvasive Tech. 2014;2(2):190–5. Available from: http://www.termedia.pl/doi/10.5114/wiitm.2014.41055

34. Schankath AC, Fasching N, Urech-Ruh C, Hohl MK, Kubik-Huch RA. Hysterosalpingography in the workup of female infertility: indications, technique and diagnostic findings. Insights

Imaging. 2012 Oct;3(5):475–83. Available from:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22802083

35. Aziz MU, Anwar S, Mahmood S. HYSTEROSALPINGOGRAPHIC EVALUATION OF PRIMARY AND SECONDARY INFERTILITY. Pakistan J Med Sci. 2015 Sep 16;31(5):1188. Available from: http://pjms.com.pk/index.php/pjms/article/view/7545

36. Jain G. Laparoscopy: As a First Line Diagnostic Tool for Infertility Evaluation. J Clin DIAGNOSTIC Res. 2014; Available from: http://jcdr.net/article_fulltext.asp?issn=0973-709x&year=2014&volume=8&issue=10&page=OC01&issn=0973-709x&id=4929

37. Szymusik I, Grzechocińska B, Marianowski P, Kaczyński B, Wielgoś M. Factors influencing the severity of pain during hysterosalpingography. Int J Gynecol Obstet. 2015;129(2):118–22. 38. The World Bank. Fertility rate, total (births per woman). Available from:

http://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.TFRT.IN

39. Karaman E, Çim N, Alkış İ, Yıldırım A, Yıldızhan R. Rectal indomethacin use in pain relief during hysterosalpingography: A randomized placebo controlled trial. J Obstet Gynaecol Res. 2016 Feb;42(2):195–201. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/jog.12863

40. Hussain M, Al Damegh S, Tabish A. Therapeutic efficacy of hysterosalpingography with special reference to application of hydrostatic pressure during the procedure. Int J Health Sci (Qassim). 2007 Jul 1(2):223–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21475432