1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
Medicinos fakultetas
Radiologijos klinika
GINTARĖ VELIČKAITĖ
Dinaminės inkstų scintigrafijos su
99mTc
-MAG
3
reikšmė diagnozuojant
transplantuotų inkstų funkcijos sutrikimus
Medicinos vientisųjų studijų programos
Baigiamasis magistro mokslinis darbas
Mokslinis vadovas: Doc. dr. Nemira Jurkienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
5. SANTRUMPOS ... 6
6. SĄVOKOS ... 7
7. ĮVADAS ... 8
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
8.1 Darbo tikslas ... 9 8.2 Darbo uždaviniai ... 9 9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10 10. TYRIMO METODIKA ... 14 10.1 Tyrimo objektas ... 14 10.2 Tiriamųjų atranka ... 14
10.3 Tyrimo organizavimas ir metodai ... 14
10.4 Duomenų analizės metodai ... 14
11. REZULTATAI ... 16
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 18
13. IŠVADOS ... 19
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 20
3
1. SANTRAUKA
Dinaminės inkstų scintigrafijos su 99mTc-MAG
3 reikšmė diagnozuojant transplantuotų inkstų
funkcijos sutrikimus
Tyrimo tikslas: Įvertinti dinaminės inkstų scintigrafijos su 99mTc-MAG3 diagnostinę vertę tiriant transplantuotų inkstų funkcijos sutrikimus.
Tyrimo uždaviniai:
1. Nustatyti dinaminės inkstų scintigrafijos su 99mTc-MAG3 jautrumą ir specifiškumą, remiantis Hilsono perfuzijos indeksu, diagnozuojant transplantuoto inksto atmetimo reakciją.
2. Įvertinti transplantato dinaminės scintigrafijos su 99mTc-MAG3 Tmax rodiklių ir Hilsono perfuzijos indeksų skirtumus, priklausomai nuo biopsijos morfologinio tyrimo rezultatų.
Metodai:
Rinkti ir analizuoti pacientų demografiniai duomenys, biopsijos rezultatai, DIS su 99mTc-MAG
3 rezultatai, inkstų transplantacijos išeitys.
Tyrimo dalyviai:
Tyrimas buvo atliekamas retrospektyviai. Tiriamuoju kontingentu parinkti suaugę pacientai, kuriems buvo atlikta inksto transplantacijos operacija 2011-2015 metais. Gavus LSMU Bioetikos centro leidimą, buvo analizuota medicininė dokumentacija (LSMUL KK Radiologijos klinikoje tirtų pacientų registracijos žurnalai, tiriamųjų stacionarizavimo ligos istorijos).
Tyrimo rezultatai:
Rezultatai parodė Hilsono perfuzijos indekso 0,1% jautrumą ir 80% specifiškumą nustatant transplantuotų inkstų atmetimą. Tmax rodikliai ir Hilsono perfuzijos indeksai skirtingose biopsijos morfologinio tyrimo rezultatų grupėse reikšmingai nesiskyrė (P > 0,05).
Išvados:
1. Hilsono perfuzijos indeksas turi prastą jautrumą ir specifiškumą diagnozuojant transplantuoto inksto atmetimo reakciją.
2. Transplantato dinaminės scintigrafijos su 99mTc-MAG3 Tmax rodikliai ir Hilsono perfuzijos indeksai, lyginant skirtingose biopsijos morfologinio tyrimo rezultatų grupėse, reikšmingai nesiskyrė.
4
2. SUMMARY
Diagnostic Value of Renal Dynamic Scintigraphy with 99mtc-MAG3 for Patients with Grafted Kidney.
Aim:
The purpose of this study was to determine the value of renal dynamic scintigraphy with 99mTc-MAG3 in the identification of acute renal graft complications.
Objectives:
1. Determinate renal dynamic scintigraphy with 99mTc-MAG3 sensitivity and specifity, based on Hilson’s perfusion index, in diagnosing acute kidney transplant rejection.
2. Evaluate renal dynamic scintigraphy with 99mTc-MAG3 Tmax and Hilson’s perfusion index differences, compared to core biopsy.
Methods:
The research was done retrospectively of 34 patients with kidney grafts. Statistical analysis was performed using SPSS.
Study participants:
Thirty-five scintigraphic studies after kidney transplantations from 2011 to 2015 were reviewed. The results were compared to performed biopsies.
Results:
Results showed 0,1% sensitivity and 80% specificity of Hilson’s index defining graft kidney rejection. Renal dynamic scintigraphy’s Tmax and Hilson’s perfusion indexes did not differ significantly, compared in different core biopsy results’ groups. (P > 0,05).
Conclusions:
1. HI has low specificity and low sensitivity diagnosing acute graft kidney rejection. Based on HI we can not determine kidney rejection in early stages.
2. NeitherTmax nor Hilson’s perfusion indexes differ significantly, compared in different core biopsy results’ groups.
5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė LSMU Bioetikos centras 2017 m. balandžio 18 d. Leidimo Nr. BEC-MF-407
6
5. SANTRUMPOS
UG – Ultragarsas
MRT – Magnetinis rezonansas GFG – Glomerulų filtracijos greitis DIS – Dinaminė inkstų scintigrafija HI – Hilsono perfuzijos indeksas RP – Radiofarmacinis preparatas IPT – Inkstų pakaitinė terapija IAS – Inkstų arterijos stenozė KI – Kirschner indeksas
7
6. SĄVOKOS
Inksto transplantacija – operacija, kurios metu donoro sveikas inkstas yra persodinamas į recipiento kūną.
Dinaminė inkstų scintigrafija – inkstų funkcijos diagnostikos metodas, kuris remiasi radionuklidinės medžiagos (gama spindulio ar juo pažymėto radiofarmacinio preparato) pasiskirstymo, patekimo ir išskyrimo tiriamame organe ar visame organizme vaizdas, gaunamas gama kameromis.
Hilsono perfuzijos indeksas – parametras, naudojamas inkstų perfuzijos įvertinimui (santykis tarp aortos ploto kreivės, padalintas iš inkstų perfuzijos kreivės ploto).
Nefrektomija – operacija, kurios metu yra pašalinamas inkstas. Transplantatas – persodintas organas.
Gama kamera – įranga, turinti vieną, du ar daugiau detektorių, į kuriuos patenka statmenai pro kulimatorių (švino plokštelė, turinti tūkstančius skylučių) perėjusi gama spinduliuotė.
Ekskrecija – medžiagų apykaitos atliekų ar kenksmingų, svetimų medžiagų pašalinimas iš organizmo. Renograma – kreivė, atspindinti inksto funkciją.
8
7. ĮVADAS
Inkstų scintigrafija yra vienas dažniausiai naudojamų metodų inkstų funkcijos nustatymui po inkstų transplantacijos, kartu naudojant ir kitus diagnostinius tyrimus, tokius kaip ultragarsas, klinikiniai kriterijai, serumo kreatinino koncentracija, magnetinio rezonanso tomografija, inksto audinio histologinis tyrimas. Visi šie diagnostikos metodai padeda nustatyti komplikacijos po inkstų transplantacijos.
Pooperaciniu laikotarpiu po inksto transplantacijos yra labai svarbu ištirti inksto funkciją, įvertinant jo kraujagyslių būklę, diferencijuojant ūmią kanalėlių nekrozę, atmetimo reakcijas, urinarinio trakto obstrukciją. Efektyvus būdas transplantuoto inksto funkcijos ištyrimui turėtų būti saugus, greitas ir paprastas, dėl to yra naudojama dinaminė scintigrafija.
Ankstyvose transplantuoto inksto atmetimo stadijose dažnai yra nustatomi mikrocirkuliacijos sutrikimai inksto žievėje. Tiesioginis inkstų kraujotakos įvertinimas atliekant dinaminę inkstų scintigrafiją (DSI) gali būti jautrus ir patikimas metodas nustatant transplantuoto inksto atmetimą. Inksto perfuzijos indeksas yra standartinis metodas nustatant kiekybinį perfuzijos įvertinimą, tam dažniausiai yra naudojamas Hilsono perfuzijos indeksas. Hilsono indeksas yra naudojamas atliekant DIS su 99mTc-MAG3. 99mTc-MAG3 yra pagrindinis radiofarmacinis preparatas, kuris reikšmingai pagerina DIS vaizdavimo kokybę, lyginant su 99mTc-DTPA. Taip pat 99mTc-MAG
9
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
8.1 Darbo tikslas
Įvertinti dinaminės inkstų scintigrafijos su 99mTc-MAG
3 diagnostinę vertę tiriant transplantuotų inkstų funkcijos sutrikimus.
8.2
Darbo uždaviniai
1. Nustatyti dinaminės inkstų scintigrafijos su 99mTc-MAG3 jautrumą ir specifiškumą, remiantis Hilsono perfuzijos indeksu, diagnozuojant transplantuoto inksto atmetimo reakciją.
2. Įvertinti transplantato dinaminės scintigrafijos su 99mTc-MAG
3 Tmax rodiklių ir Hilsono perfuzijos indeksų skirtumus, priklausomai nuo biopsijos morfologinio tyrimo rezultatų.
10
9. LITERATŪROS APŽVALGA
Dinaminė inkstų scintigrafija
DIS yra funkcinis inkstų ištyrimas, kuris suteikia informaciją apie inkstų funkcijos kinetiką, kai radiofarmacinė medžiaga yra leidžiama intraveniškai ir transportuojama per urogenitalinį traktą. DIS leidžia vizualiai ištirti bei užrašyti gaunamus inksto ar kito tiriamo organo vaizdus bei jų kreives, taip pat galima ištirti visą išskyrimo sistemos funkciją. Naudojant radiofarmacinę medžiagą plazmos klirensui vertinti galima nustatyti apytiksles glomerulų filtracijos ar kraujo plazmos tekėjimo reikšmes, taip pat galima nustatyti kiekvieno inksto klirensą atskirai. Atliekant DIS, inkstų ištyrimas gali būti dvejopas, nustatant inkstų kraujotakos sutrikimus arba tiriant transplantuoto inksto funkciją. DIS matoma bei vertinama ne tik inkstų funkcija, bet ir jų forma, dydis, vieta, židininiai pokyčiai, kraujotaka ir urodinamika. DIS neturi absoliučių kontraindikacijų, tačiau būtina atsižvelgti į nėščiąsias ir žindančias moteris (santykinės kontraindikacijos) ir joms tyrimo geriau neskirti dėl galimo poveikio vaisiui, nes radioaktyvios medžiagos patekusios į organizmą jį apšvitina.
Pacientų paruošimas
Labai svarbu, kad pacientas būtų hidratuotas prieš ištyrimą, nes sumažėjusi hidratacija gali sukelti lėtesnę radiofarmacinės (RP) medžiagos akumuliaciją ir/ar ekskreciją Sumažėjusi hidratacija taip pat gali turėti įtakos DIS rezultatams. Rekomenduojama išgerti 7-10 ml/kg skysčių likus 30 min. prieš RP medžiagos suleidimą intraveniškai. RP dozė yra apskaičiuojama pagal kūno masę. Jeigu pacientas negali vartoti skysčių peroraliai, jie gali būti leidžiami intraveniškai. Patartina prieš tyrimą pasišlapinti, kad šalinimo sistemoje geriau pasiskirstytų RP preparatas (šlapimo pūslė turi būti tuščia), jeigu jie to atlikti patys pacientai negali, tuomet atliekama kateterizacija.
Radiofarmacinės medžiagos aktyvumas
99mTc-MAG
3 minimalus aktyvumas rekomenduojamas suaugusiems yra 70 MBq. 99mTc-DTPA – minimalus aktyvumas rekomenduojamas suaugusiems yra 200 MBq.
11
Ištyrimo aprašymas
Pacientai yra tiriami jiems gulint ant nugaros arba sėdint, gama kamerai esant nugarinėje pozicijoje. Kameros apžiūros laukas apima inkstus, šlapimtakius bei šlapimo pūslę. Pacientai su distopiniais inkstais turėtų būti tiriami su dviguba kamera, vaizdo projekcijoms tuo pačiu metu esant priekinėje bei nugarinėje pozicijose. Dinaminei inkstų scintigrafijai vienas kadras yra užrašomas per 30 s, o viso tyrimo trukmė apie 36 min. Scintgrafiniai vaizdai pradedami užrašyti iš karto nuo RP patekimo į organizmą iki jo išsiskyrimo per šlapimo sistemą.
RP keliaujant šlapimo išskyrimo sistema yra fiksuojami dinaminės scintigrafijos vaizdai, pagal kurios yra nubraižomos sekrecijos ir ekskrecijos kreivės, atspindinčios inksto funkciją. Taip pat pagal šias kreives gali būti apskaičiuojami didžiausio radioindikatoriaus susikaupimo (Tmax), pusinės eliminacijos (T1/2) laikai.
Vaizdų vertinimas
Įprastai funkcionuojančiuose inkstuose jų ribos išryškėja apie 4-6 sekundę po aortos ir pagrindinių kraujagyslių vizualizacijos. Inkstų perfuzijos intensyvumas turėtų būti toks pats ar ryškesnis negu blužnies. Inkstų kraujotakos vaizdas turėtų būti homogeniškas. Nuo gimimo mažesnio, tačiau gerai funkcionuojančio inksto vizualizacija yra tokia pat greita kaip ir kontralateralinio inksto, tačiau vaizdo intensyvumas gali būti mažesnis. Transplantuoto inksto pacientams po nefrektomijos rezidualinis radioaktyvumas kraujagyslėse gali inicijuoti inkstų parenchimos veiklą. Židininiai perfuzijos pakitimai gali būti esant cistiniams ar navikiniams dariniams, kuriuose yra minimali kraujotaka. Suaktyvėjusi perfuzija gali būti stebima ir gerai vaskuliarizuotuose navikiniuose dariniuose.
Per pirmas tyrimo minutes nepriklausomai nuo inksto dydžio gali būti nustatoma pagrindinė informacija: inksto forma, anomalijos, bendra inksto funkcija, tai atspindi RP pasiskirstymas bei kaupimasis tiriamame inkste. Tyrimo metu nustatomi stambūs defektai, kurie gali būti matomi pasiskirsčius RP inkstų parenchimoje. Jei inkstai nepažeisti, inkstų žievė yra homogeniška.
Parenchiminių audinių stadijoje gali būti nustatomi tik žymūs židininiai defektai, ypač jeigu jų lokalizacija yra užpakalinėje inkstų projekcijoje, tokie pažeidimai gali būti trauma, cista, navikas, viršutinės inksto dalies hipofunkcija ar dvigubi inkstai. Sutrikimus atspindi pažeistoje vietoje RP akumuliacija.
Jei inkstų funkcija normali, RP medžiaga šlapimo surinkimo sistemoje pasirodo po 3-4 min. ir yra išskiriama į šlapimo pūslę, tuo pačiu metu RP aktyvumas parenchimoje sumažėja. Sumažėjęs RP aktyvumas gali būti esant ūmiai inkstų nekrozei, inkstų arterijos stenozei, dehidratacijai ar esant vaistų intoksikacijai.
12 Sulėtėjęs ar be patologijos esantis RP transportas per inkstus gali būti stebimas vyresnio amžiaus pacientams. Paryškėjęs šlapimo surinkimo sistemos vaizdas gali būti esant obstrukciniam išsiplėtimui ar hipotonijai. RP intensyvumas inkste gali būti visai nestebimas, kai inksto funkcija iš esmės yra sumažėjusi ir šlapimo surinkimo sistema yra žymiai išplėsta. Sudėtingas ekskrecijos fazės įvertinimas yra distopinį inkstą turintiems pacientams, kai jo lokalizacija yra šalia šlapimo pūslės, kur naujos kreivės turi būti stebimos po šlapimo pasišalinimo. Prailgėjusi ir suintensyvėjusi inksto vizualizacija rodo šlapimo sistemos išsiplėtimą.
Transplantuoto inksto dinaminės inkstų scintigrafijos duomenų analizė
Serija pakartotinų tyrimų (transplantuoto inksto biopsija, kraujo, šlapimo ir kt. tyrimai), iš kurių scintigrafija, esant standartinėms sąlygoms, atliekama ankstyvoje transplantuoto inksto pooperacinėje stadijoje (rekomenduojama pirmą parą po operacijos), taip pat jeigu indikuotina ir vėlesniu laikotarpiu, siekiant nustatyti transplantuoto inksto funkciją. Pirma transplantuoto inksto scintigrafija turi būti atlikta ne vėliau kaip per 18 dienų.
Paciento paruošimas yra toks kaip ir anksčiau aprašytas, atliekant DIS. Boliuso metodu 7,4 MBq/kg atitinkamos RP (pvz., 99mTc-MAG
3 ) yra suleidžiama intraveniškai. Pacientas guli ant nugaros gama kameros detektoriams esant priekinėje projekcijoje. Esant perfuzijos fazei, kas 0,25-1,0 s kreivės yra įrašomos 1 min. periode po RP suleidimo, po to aktyvumo kreivės yra įrašomos kas 30 s 20-30 min. laikotarpyje.
Laiko aktyvumo kreivės yra generuojamos iš transplantato vietos ir aortos arba klubinės arterijos. RP ekskrecijos ir sekrecijos kreivės yra naudojamos įvertinti transplantato perfuzijos pakitimų progresavimą per laiką. Tikslesnei perfuzijos lygio analizei transplantate gali būti naudojami kiekybiniai parametrai (Tmax, T1/2). Dažniausiai naudojamas parametras yra Hilsono perfuzijos indeksas (HI), kuris įvertina pirmo tekėjimo kreivės integralus tiriant transplantatą ir klubinę arteriją per maksimalų kraujo atitekėjimą į klubinę arteriją. Kitas parametras gali būti Kirchner’io indeksas (KI), kuris apskaičiuojamas vertinant laiko aktyvumo nusileidimo kreives iš aortos ir transplantato. Po to kai parametrai yra suskaičiuojami, jie yra lyginami su fiziologiniais duomenimis ar ankstesnių tyrimų rezultatais.
Susilaikiusi perfuzija, sumažėjusi funkcija ir sumažėjęs RP išskyrimo greitis yra tipiški ūmios kanalėlių nekrozės požymiai. DIS su 99mTc-MAG
3 įrodo nuolatinį RP susilaikymą parenchimoje ir/arba ekskrecijos nebuvimą šlapimo sistemoje. Sekrecinės ir ekskrecinės kreivių rodikliai pagerėja atliekant pakartotinus tyrimus pacientams ir radiniai dažnai būna normos ribose per 3-8 sav.
13 Ūmi veninė trombozė ar inkstų infarktas gali manifestuoti kaip perfuzijos nebuvimas transplantate, tačiau tas pats vaizdas yra matomas ir esant ūmiai atmetimo reakcijai. Inksto perfuzija ir RP akumuliacija palaipsniui blogėja esant ūmiai inksto atmetimo reakcijai ir kartais gali būti stebimas RP suintensyvėjimas inkste. Tai gali manifestuoti kaip vaizdinis defektas per pirmas 5-10 min. nuo tyrimo pradžios, kuris palaipsniui užsipildo su RP.
Radionuklidinio tyrimo privalumai:
Norint nustatyti inkstų funkciją tyrimą galima atlikti iš išorės, nesukeliant pacientui nemalonių potyrių (skausmo).
Daugeliui tyrimui naudojamų farmacinių preparatų būdingas geras organotropizmas.
Tyrimo metu naudojamų preparatų radioaktyvių medžiagų dozės yra labai mažos, todėl jos nesutrikdo medžiagų apykaitos.
Radionuklidiniais metodais tiriama organų ir ląstelių funkcija, o sergant dauguma ligų funkciniai sutrikimai atsiranda anksčiau negu struktūriniai pokyčiai.
Radionuklidinio tyrimo trūkumai
Radioaktyviosios medžiagos patekusios į organizmą jį apšvitina.
Radiofarmaciniai preparatai gali kauptis ne tik tiriamame organe, bet ir kituose organuose.
14
10. TYRIMO METODIKA
10.1 Tyrimo objektas
Pacientai, kuriems 2011-2015 metais LSMUL KK buvo atlikta inkstų transplantacija ir dinaminės inkstų scintigrafijos su 99mTc-MAG
3.
10.2 Tiriamųjų atranka
Tyrimas atliekamas retrospektyviai. Atranka buvo vykdoma pagal Radiologijos klinikos Branduolinės medicinos skyriaus dinaminės scintigrafijos tyrimo žurnalo registrą remiantis dinaminės inkstų scintigrafijos su 99mTc-MAG
3 tyrimu, atliktu transplantuotus inkstus turintiems pacientams. Duomenys renkami tiems pacientams, kuriems inkstai buvo transplantuoti 2011-2015 metais.
10.3 Tyrimo organizavimas ir metodai
Tyrimas buvo atliekamas retrospektyviai. Tiriamuoju kontingentu yra parinkti suaugę pacientai, kuriems buvo atlikta inksto transplantacijos operacija 2011-2015 metais. Gavus LSMU Bioetikos centro leidimą, buvo analizuota medicininė dokumentacija (LSMUL KK Radiologijos klinikoje tirtų pacientų registracijos žurnalai, tiriamųjų stacionarizavimo ligos istorijos). Rinkti ir analizuoti pacientų demografiniai duomenys, biopsijos histologinio tyrimo ir DIS su99mTc-MAG3 rezultatai.
10.4 Duomenų analizės metodai
Statistinė analizė atlikta SPSS 22.0 (angl. The Statistical Package for the Social Sciences) programiniu paketu. Duomenų priklausymas normaliajam skirstiniui tikrintas Shapiro-Wilk kriterijumi. Dydžiai, pasiskirstę pagal normalųjį dėsnį, pateikti vidurkiais su standartiniu nuokrypiu skliausteliuose. Kokybiniai duomenys nurodyti absoliučiąja verte ir procentais (proc.). Skirtumai laikyti statistiškai reikšmingi, kai P < 0,05.
Analizuotas santykis tarp transplantuoto inksto perfuzijos indekso absoliutaus ir procentinio pokyčio. Statistiniai rezultatai vertinti pagal Hilsono perfuzijos indeksą (HI), kuris > 150 vertintas kaip teigiamas (atskaitos taškas pasirinktas remiantis DIS su99mTc-DTPA, nes apie teigiamą HI vertę su 99mTc -MAG3 literatūros duomenų nėra), o HI < 150 vertintas kaip neigiamas. Pacientai buvo suskirstyti į keturias grupes (1) „tikri neigiami” (TN) kai HI yra < 150 ir nėra atmetimo biopsijos rezultatuose; (2) „tikri teigiami”
15 (TT) kai HI > 150 ir yra inksto atmetimas biopsijos rezultatuose; (3) „klaidingai teigiami” (KT) kai HI >150 ir nėra inksto atmetimo biopsijos rezultatuose (4) „klaidingai neigiami” (KN) kai HI < 150 ir yra inksto atmetimas biopsijos rezultatuose.
1 lentelė. Statistiniai rezultatai pagal Hilsono perfuzijos indeksą
Transplantacijos rezultatai: Atmetimas Neatmetimas Bandymo rezultatai:
Teigiamas TT=0 KT=5
Neigiamas KN=10 TN=20
Tai pat pacientai buvo suskirstyti į tris grupes pagal biopsijos histologinio tyrimo rezultatus: 1) Be žymesnių histologinių pokyčių; 2) Ūmi atmetimo reakcija, kanalėlių nekrozė; 3) Glomerulų sklerozė ar arteriolių intimos fibrozė. Taikant vienaveiksnės dispersinės analizės (ANOVA) Bonferroni kriterijų, lyginti
16
11. REZULTATAI
Į tyrimą įtraukti 34 pacientai, kuriems atlikta inksto transplantacijos operacija, transplantato histologinis tyrimas bei dinaminė inkstų scintigrafija (DIS): 18 vyrų (52,8 proc.), 16 moterų (47,1 proc.). Amžiaus vidurkis – 48,15 (10) m. Jauniausias pacientas – 20 m., vyriausias – 64 m. Vidutinė gydymo HD trukmė iki inksto transplantacijos – 32 mėn. (intervalas 0-97 mėn.). Galutinį lėtinį inkstų nepakankamumą sukėlė lėtinis glomerulonefritas – 11 (32,4 proc.), hipertenzinė ar išeminė nefropatija – 10 (29,4 proc.), diabetinė nefropatija – 6 (17,6 proc.), inkstų policistozė – 3 (8,8 proc.), intersticinis nefritas – 2 (5,9 proc.), lėtinis pielonefritas – 2 (5,9 proc.) pacientams. Visiems tiriamiesiems inkstai transplantuoti iš kadaverinio donoro.
Pacientai buvo suskirstyti į grupes pagal inkstų biopsijos morfologinio tyrimo rezultatus: 1) Be žymesnių histologinių pokyčių; 2) Ūmi atmetimo reakcija, kanalėlių nekrozė; 3) Glomerulų sklerozė ar arteriolių intimos fibrozė (pav. Nr. 1).
1 paveikslas. Inkstų biopsijos histologinio tyrimo rezultatai
Dinaminė inkstų scintigrafija atlikta 24,36 (16,42) parą po inksto transplantacijos operacijos (intervalas 9-80 paros). Statistiniai rezultatai, vertinti pagal Hilsono perfuzijos indeksą, pateikti lentelėje Nr.
76%
6%
18%
Be žymesnių histologinių pokyčių; saikinga arteriolių hialinozė
Ūmi atmetimo reakcija, kanalėlių nekrozė Glomerulų sklerozė ar arteriolių intimos fibrozė
17 2. Tmax rodiklių ir Hilsono perfuzijos indeksų skirtumai inkstų biopsijos morfologinio tyrimo rezultatų grupėse pateikti lentelėje Nr. 3.
2 lentelė. Statistiniai rezultatai, vertinti pagal Hilsono perfuzijos indeksą
Indeksas Formulė Skaičiavimai Rezultatas
Jautrumas (TT/TT+KN)*100 (0/0+10)*100 0,1%
Specifiškumas (TN/TN+KT)*100 (20/20+5)*100 80%
3 lentelė. Tmax rodiklių ir Hilsono perfuzijos indeksų skirtumai grupėse 1 – Be žymesnių histologinių pokyčių 2 – Ūmi atmetimo reakcija, kanalėlių nekrozė 3 – Glomerulų sklerozė ar arteriolių intimos fibrozė P reikšmė Tmax 9,5 (7,1) 20,5 (11,5) 8,1 (5,7) 1 gr. vs 2 gr. 1 gr. vs 3 gr. 2 gr. vs 3 gr. 0,155 1,000 0,148 Hilsono perfuzijos indeksas 114,6 (188,2) 99,6 (14,1) 41,13 (28,1) 1 gr. vs 2 gr. 1 gr. vs 3 gr. 2 gr. vs 3 gr. 1,000 1,000 1,000
18
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimas parodė, kad inkstų kraujotakos tyrimas adekvačiai neatspindi mikrocirkuliacinių pakitimų inkstų žievėje. Nepaisant to, kad inkstų perfuzijos indeksas matuoja kraujotakos pakitimus, tačiau ženklus inksto žievės perfuzijos sumažėjimas gali būti maskuojamas šerdinės kraujotakos, kuri nebūna pažeista ankstyvose transplantato sutrikimo fazėse. Nors šie duomenys parodo prastą perfuzijos indekso jautrumą nuspėjant inksto atmetimą, DIS remiasi ne tik perfuzijos indekso parametrais.
2012 m. Australijoje atliktoje studijoje buvo analizuojama 150 pacientų, kuriems atlikta inksto transplantacija. Transplantuotų inkstų biopsijos rezultatai buvo lyginami su dinaminės scintigrafijos tyrimų rezultatais, siekiant nustatyti transplantuotų inkstų atmetimą. Atžymos tašku atliekant DIS buvo pasirinktas Hilsono indeksas, kuris buvo naudojamas įvertinant jautrumą ir specifiškumą nustatant transplantuoto inksto atmetimo reakciją. Nustatyta, jog Hilsono indeksas turi 26% jautrumą ir 82% specifiškumą nustatant transplantuoto inksto atmetimo reakciją. (mūsų tyrime atitinkamai 0,1% ir ir 80%). Absoliutūs ir procentiniai pokyčiai Hilsono indekso reikšmėje nekoreliavo su inksto atmetimo reakcija. Tiek minėtame, tiek mūsų tyrime nustatyta, jog remiantis tik Hilsono indeksu negalima diferencijuoti, dėl kokios patologijos inkstas yra atmestas (ūmios kanalėlių nekrozės ar humoralinio atmetimo).
Lyginant Tmax rodiklių ir Hilsono perfuzijos indeksų skirtumus inkstų biopsijos morfologinio tyrimo rezultatų grupėsereikšmingų rezultatų negavome, nes skirtingų biopsijų rezultatuose imtis per maža.
19
13. IŠVADOS
1. Hilsono perfuzijos indeksas turi prastą jautrumą ir specifiškumą diagnozuojant transplantuoto inksto atmetimo reakciją.
2. Transplantato dinaminės scintigrafijos su 99mTc-MAG3 Tmax rodikliai ir Hilsono perfuzijos indeksai, lyginant skirtingose biopsijos morfologinio tyrimo rezultatų grupėse, reikšmingai nesiskyrė.
20
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Remiantis tik dinamine inkstų scintigrafija su 99mTc-MAG3 negalima patikimai diagnozuoti transplantuoto inksto atmetimo reakcijos ar nustatyti tikslią transplantato atmetimo etiologiją. Taigi, transplantuoto inksto funkcijos bei galimos atmetimo reakcijos ar komplikacijų įvertinimas turėtų būti atliekamas remiantis ne vienu diagnostiniu metodu, o metodų visuma (klinikiniais, radiologiniais, morfologiniais metodais), iš kurių histologinis tyrimas vis dar išlieka aukso standartas
21
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. A.Basevičius , S.Lukoševičius , E.Jonaitienė , I.Kulakienė , L.Dobrovolskienė ir kt.”Radiologijos pagrindai” 2013m. 179-183psl.
2. A.Bartusevičienė, A.Vitėnas, R.Ambrozaitis “Inkstų ir šlapimo takų ligų rentgeninė diagnostika” 2011m. 41-43psl.
3. Sivasubramaniyan V, Sai O, Venkataramaniah K. Renal perfusion phase curve analysis in DTPA renal scintigraphy – significance & utility. Asian J Med Sci. 2015;7(2):44. doi:10.3126/ajms.v7i2.12136.
4. Jadoul A, Lovinfosse P, Weekers L, et al. The Uptake of 18F-FDG by Renal Allograft in Kidney Transplant Recipients Is Not Influenced by Renal Function. Clin Nucl Med. 2016;41(9):683-687. doi:10.1097/RLU.0000000000001298.
5. Choudhry M, Rao N. Hilson index and renal transplant rejection: a single-center experience. Res
Reports Nucl Med. 2013;3:1-7. doi:10.2147/RRNM.S38274.
6. Hilson AJW, Maisey MN, Brown CB, et al. Downloaded from jnm.snmjournals.org by on April 13, 2017.
7. Kim Y Il, Ha S, So Y, Lee WW, Byun SS, Kim SE. Improved measurement of the glomerular filtration rate from Tc-99m DTPA scintigraphy in patients following nephrectomy. Eur Radiol. 2014;24(2):413-422. doi:10.1007/s00330-013-3039-z.
8. Sivasubramaniyan V, Sai O, Venkataramaniah K. Renal perfusion phase curve analysis in DTPA renal scintigraphy – significance & utility. Asian J Med Sci. 2015;7(2):44. doi:10.3126/ajms.v7i2.12136.
9. Irshad A, Ackerman S, Sosnouski D, Anis M, Chavin K, Baliga P. A review of sonographic evaluation of renal transplant complications. Curr Probl Diagn Radiol. 2008;37:67–78.
10. Nezami N, Tarzamni MK, Argani H, Nourifar M. Doppler ultrasonographic indices after renal transplantation as renal function predictors. Transplant Proc. 2008;40:94–98.
11. Chang SH, Russ GR, Chadban SJ, Campbell S, McDonald SP. Trends in adult post-kidney transplant immunosuppressive use in Australia, 1991-2005. Nephrology (Carlton) 2008;13:171–177.
12. Yazici B, Yazici A, Oral A, Akgun A, Toz H. Comparison of renal transplant scintigraphy with renal resistance index for prediction of early graft dysfunction and evaluation of acute tubular necrosis and acute rejection. Clin Nucl Med. 2013;38:932–936.
22 13. Eisenberger U, Thoeny HC, Binser T et al (2010) Evaluation of renal allograft function early after
transplantation with diffusion-weighted MR imaging. Eur Radiol 20:1374
14. Sivasubramaniyan V, Sai O, Venkataramaniah K. Renal perfusion phase curve analysis in DTPA renal scintigraphy – significance & utility. Asian J Med Sci. 2015;7(2):44. doi:10.3126/ajms.v7i2.12136.
15. Sellares J, de Freitas DG, Mengel M, Reeve J, Einecke G, Sis B, et al. Understanding the causes of kidney transplant failure: the dominant role of antibody-mediated rejection and nonadherence. Am J Transplant. 2012;12: 387–398. pmid:2208189.
16. Funahashi Y, Yoshino Y, Sassa N, Matsukawa Y, Takai S, Gotoh M. Comparison of warm and cold ischemia on renal function after partial nephrectomy. Urology 2014;84:1408–1412.
17. Milano MT, Constine LS, Okunieff P. Normal tissue tolerance dose metrics for radiation therapy of major organs. Semin Radiat Oncol. 2007;17:131–140
18. Zargar H, Porpiglia F, Porter J, et al. Achievement of trifecta in minimally invasive partial nephrectomy correlates with functional preservation of operated kidney: a multi-institutional assessment using MAG3 renal scan. World J Urol. 2016;34(7):925-931. doi:10.1007/s00345-015-1726-x.
19. Homayoun Zargar, Francesco Porpiglia, James Porter, Giuseppe Quarto, Sisto Perdona, Riccardo Bertolo, Riccardo Autorino, Jihad H. Kaouk, Achievement of trifecta in minimally invasive partial nephrectomy correlates with functional preservation of operated kidney: a multi-institutional assessment using MAG3 renal scan, World Journal of Urology, 2016, 34, 7, 925
20. Wen Dong, Zhiling Zhang, Juping Zhao, Jitao Wu, Chalairat Suk-Ouichai, Diego Aguilar Palacios, Elvis Caraballo Antonio, Sanam Babbar, Erick M. Remer, Jianbo Li, Sudhir Isharwal, Joseph Zabell, Steven C. Campbell, Excised Parenchymal Mass During Partial Nephrectomy: Functional Implications, Urology, 2016
21. Park UJ, Kim HT, Cho WH, Kim MY, Hwang EA, Han SY, Park SB, Kim HC, Zeon SK.Exp Clin Transplant. 2013 Apr;11(2):118-21. doi: 10.6002/ect.2012.0090. Epub 2013 Mar 11.
