LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA, BRANDUOLINĖS MEDICINOS
SKYRIUS
Deividas Klebanovas
6 kursas, 14 grupėMetodų nustatančių glomerulų filtracijos greitį retrospektyvinė analizė
Mokslinis darbasTURINYS
1.SANTRAUKA ... 3
2.PADĖKA...5
3.INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ...5
5.SANTRUMPOS ... 6
6.ĮVADAS ... 7
7.DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 8
8. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
8.1. Inkstų ligų diagnostikos apžvalga... 9
8.2. Inkstų funkcijos apžvalga ... 9
8.3. Glomerulų filtracijos greitis ... 10
8.4. Glomerulų filtracijos greičio vertinimas... 10
8.5. Kreatinino naudojimas glomerulų filtracijos greicčio vertinimui... 11
8.6. Dietos modifikacija sergant inkstų liga formulė (angl. MDRD)...11
8.7. Lėtinės inkstų ligos epidemiologinis susitarimo formulė (angl. CKD-EPI) ... 12
8.8. Kreatinino klirensą nustatančių formulių trūkumai... 12
8.9. Stabilios inkstų funkcijos reikalavimas...13
8.10. 99mTechnecio-dietilenetriaminpentaacto rūgšties (99mTc-DTPA) inkstų dinaminės scintigrafijos Gates metodas ... 13
8.11. Dinaminės inkstų scintigrafijos tyrimo trūkumai... 13
9. TYRIMO METODIKA ... 14
9.1. Tyrimo organizavimas ir metodai... 14
9.2. Dinaminės inkstų scintigrafijos atlikimas... 14
9.3. Statistinė duomenų analizė ... 15
10. REZULTATAI ... 16
11. REZULTATŲ APTARIMAS ... 21
12. IŠVADOS ... 23
1. SANTRAUKA
Deividas KlebanovasMetodų nustatančių glomerulų filtracijos greitį retrospektyvinė analizė
Įvadas. Lėtinės inkstų ligos (LIL) paplitimas yra toks didelis, kad tai tampa visuotinė visuomenės
sveikatos problema. Glomerulų filtracijos greičio nustatymui dažniausiai naudojami netiesiogiai inkstų funkciją apskaičiuojantys metodai – CKD-EPI ir MDRD formulės. Kita vertus, klinikinėje praktikoje atliekami ir tiesiogiai inkstų funkciją nustatantys metodai. Vienas iš jų yra dinaminės inkstų scintigrafijos Gates metodas.
Tikslas. Retrospektyviai palyginti dinaminės inkstų scintigrafijos 99mTc-DTPA Gates metodu išmatuotą GFG su netiesioginiu būdu nustatytu GFG, kuris apskaičiuotas naudojant MDRD ir CKD-EPI formules.
Uždaviniai. Apskaičiuoti pacientų GFG naudojant MDRD, CKD-EPI formules ir inkstų dinaminės
scintigrafijos 99mTc-DTPA tyrimo Gates metodu. Atlikti gautų duomenų palyginimą naudojant statistinės analizės metodus.
Tyrimo metodai. Į tyrimą įtraukti pacientai kuriems buvo atlikta dinaminė inkstų scintigrafija su 99m Tc-DTPA radiofarmaciniu preparatu. Analizuoti 204 tiriamųjų duomenys. Iš ligos istorijų surinkti duomenys apie tiriamųjų lytį, amžių, kūno svorį, atliktą tyrimą: kreatinino kiekį kraujo serume. Pacientams tuo pačiu metu buvo apskaičiuotas GFG skirtingais metodais: inkstų dinaminės scintigrafijos 99mTc-DTPA Gates metodu, MDRD formule, CKD-EPI formule. Duomenų sklaidos įvertinimui panaudotas Kolmogorovo-Smirnovo testas. Bland-Altman analizė naudota palyginti GFG rezultatus apskaičiuotus minėtais metodais. Spirmano koreliacijos koeficientą panaudojam ryšio tarp kintamųjų įvertinimui. Duomenys pateikėme kaip reikšmių vidurkius ± SD. Skirtumą tarp lyginamųjų grupių vertinome statistiškai reikšmingu kai p<0,05.
Rezultatai. Išanalizuoti 204 pacientų įrašai. Tiriamųjų amžiaus vidurkis – 56,66 ± 16,60 metų. Pacientų
svorio vidurkis – 83,67 ± 17,76 kg, ūgio vidurkis – 169,83 ± 10,13 cm. Vidutinis kreatinino kiekis kraujyje - 96,17±29,57 µmol/l. Skaičiuojant pagal inkstų dinaminės scintigrafijos 99mTc-DTPA Gates metodą visų ligonių GFG vidurkis sudarė 65,99 ± 30,35 ml/min/1,73 m2, pagal MDRD formulę – 69,35 ± 21,02 ml/min/1,73 m2, pagal CKD-EPI – 62,55 ± 22,36 ml/min/1,73 m2.Taikant Spirmano koreliacijos koeficiento testą nustatyta, kad MDRD ir CKD-EPI formulės rezultatai turi vidutinę koreliaciją su inkstų dinaminės scintigrafijos 99mTc-DTPA Gates metodu gautais rezultatais.
Išvados. CKD-EPI formulė tiksliau apskaičiuoja GFG nei MDRD formulė. CKD-EPI ir MDRD pirmoje
LIL stadijoje nustato mažesni GFG lyginant su Gates metodu, o likusiose stadijose CKD-EPI ir MDRD formulės nustato didesnį. Galimybė, kad bus nustatyta didesnė stadija pagal CKD-EPI formulę negu buvo nustatyta Gates metodu didina amžius. Galimybę, kad pagal MDRD formulę nustatyta stadija bus didesnė negu nustatyta pagal Gates, didina aukštesnis kreatinino kiekis kraujo serume ir kūno masė.
1. SUMMARY
Deividas KlebanovasRetrospective comparison of methods estimating glomerular filtration rate
Introduction. Prevalence of chronic kidney disease (CKD) is so high that it has been a worldwide public
health problem. Glomerular filtration rate (GFR) is the best overall index of renal function. It is becoming more common to use indirect renal function measurement methods like CKD-EPI and MDRD formulae for staging CKD. On the other hand, direct methods of measurement exist, one of which is renal scintigraphy 99mTc-DTPA Gates protocol.
Aim. The aim of this study is to compare GFR measured using Gates method with indirect GFR
calculation formulae CKD-EPI and MDRD and analyze the data using statistical methods.
Material and methods. Clinical data was collected of patients who underwent Dynamic Renal
Scintigraphy with 99mTc-DTPA radioisotope. GFR was estimated simultaneously in 204 patients using the following methods: Gates method, CKD-EPI and MDRD equations. Clinical data variables such as: gender, age, weight, height, body mass index, serum creatinine were used. Patient’s GFR were categorized according to Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD staging guidelines. Kolmogorov-Smirnov test was used to measure qualitative data dispersion. Bland-Altman test was used to compare the GFR calculated with CKD-EPI and MDRD formula with Gates method. Spearman correlation coefficient was used to assess the relationship between variables. The received data is provided as an arithmetic mean ± standard deviation. The confidence level of 0.95 was considered to be satisfactory, so the value of p <0.05 is presented as showing a statistically significant difference.
Results. Totally 204 patients were included in this study. Mean patient age was 56,66 ± 16,60 years,
mean weight – 83,67 ± 17,76 kg, mean height – 169,83 ± 10,13 cm, mean creatinine amount in blood – 96,17±29,57 µmol/l. Gates method mean GFR – 65,99 ± 30,35 ml/min/1,73 m2, MDRD equation GFR mean – 69,35 ± 21,02 ml/min/1,73 m2, CKD-EPI equation GFR mean – CKD-EPI – 62,55 ± 22,36 ml/min/1,73 m2. Using Spearman correlation coefficient test we established that MDRD and CKD-EPI equations have average correlation with Gates method results.
Conclusions. CKD-EPI equation more accurately calculated GFR than MDRD equation. In the first
stage of CKD CKD-EPI and MDRD equations calculated a lower GFR than Gates method. In the remaining stages CKD-EPI and MDRD equations calculated a higher GFR than Gates method. The chance of CKD-EPI equation to calculate a higher stage of CKD than calculated by Gates method is increased by patient age. The chance of MDRD equation to calculate a higher stage of CKD than calculated by Gates is increase by higher levels of blood creatinine and larger patient weight.
2. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo darbo vadovui doc. N. Jurkienei už pagalbą rašant baigiamąjį magistro darbą. Dėkoju radiologijos klinikos vadovui prof. dr. A. Basevičiui už suteiktą galimybę atlikti baigiamąjį magistro darbą radiologijos klinikoje. Taip pat dėkoju LSMUL KK radiologijos klinikos, branduolinės medicinos skyriaus darbuotojams (gydytojams, gydytojams-rezidentams, radiotechnologams, slaugytojoms bei pagalbiniam personalui) už kantrybę ir savalaikę pagalbą atliekant tiriamąjį darbą.
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas (Nr. BEC-MF-98, išdavimo data 2016 m. lapkričio 11d.
5. SANTRUMPOS
LSMUL KK – Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Ligoninė Kauno Klinikos LIL – Lėtinė inkstų liga
GFG – Glomerulų filtracijos greitis
CKD-EPI – Lėtinės inkstų ligos epidemiologinis sutarimas (angl. Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)
MDRD – Dietos modifikacija sergant inkstų liga (angl. Modification of Diet in Renal Disease) 99mTc-DTPA – 99mTechnecio-dietilenetriaminpentaacto rūgštis
ROI – intereso zona (angl. region of interest) IDMS – izotopų diliucijos masės spektrometrija
KDIGO – globalus inkstų ligų baigčių gerinimas (angl. Kidney Disease Improving Global Outcomes) KDOQI – Inkstų ligų išeičių kokybės iniciatyva (angl. Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) KMI – kūno masės indeksas
6. ĮVADAS
Lėtinė inkstų liga (LIL) lemia sunkių patologinių būklių išsivystymą, o LIL paplitimas yra toks didelis, kad tai yra visuotinė visuomenės sveikatos problema [1 - 4]. Glomerulų filtracijos greitis (GFG) yra pagrindinis inkstų funkcijos rodiklis. Jis gali būti įvertintas keliais metodais. Inulino klirensas yra auksinis GFG nustatymo standartas, tačiau klinikinėje praktikoje jis negali būti plačiai taikomas dėl jo techninio sudėtingumo ir daug laiko reikalaujančios procedūros. Taigi, siekiant nustatyti tikslesnę GFG vertę ir užtikrinti paprastesnę procedūrą, sukurta daugybė metodų tokiu kaip: lygtys pagrįstos kreatinino koncentracijos kraujo serume nustatymu, bei inkstų dinaminės scintigrafijos metodas, skirtas įvertinti GFG [5 - 10]. Tačiau nė vienas iš šių metodų negali būti visiškai tikslus, apskaičiuojant pacientų GFG, todėl tęsiama diskusija, kuris iš metodų yra tinkamesnis.
Gates ir kt. 1982 m. sukūrė paprastą metodą GFG nustatymui, pavadintą "Gates" metodu [10] kurį modifikavo 1983 m. [11]. GFG gali būti apskaičiuojamas kompiuterine sistema, atlikus pacientui dinaminę inkstų scintigrafiją. Šis metodas dažniausiai naudojamas GFG nustatymui dėl šių privalumų: nustatoma kiekvieno inksto funkciją atskirai; visa procedūra trunka apie 30 minučių; nereikalauja kraujo ir šlapimo ėminių; paciento dieta nedaro įtakos matavimo rezultatams.
1999 m. Levey ir kt. sukūrė MDRD formulę, netiesioginiu būdu nustatančia GFG, pagal kreatinino klirensą pacientams, kuriems anksčiau buvo diagnozuota LIL. Tačiau ši formulė nebuvo tirta sveikiems pacientams, pacientams su 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu, jaunesniems nei 18 metų žmonėms, senyviems žmonėms (vyresniems nei 70 metų), nėščioms moterims, inkstų transplantacijos recipientams. Kurdamas formulę Levey ir kt. naudojo 125I-iothalamato klirensą kaip auksinį standartą nustatant GFG [6].
2009 m. Levey ir kt. paskelbė naują, kreatinino klirensu pagrįsta lygtį, pavadinta CKD-EPI kuri buvo sukurta remiantis didele pacientų imtimi, sudaryta iš klinikinių populiacijų, įskaitant pacientus su normalia inkstų funkciją ir lėtine inkstų liga sergančius pacientus. Buvo siekiama sukurti tikslesnį GFG vertinimo metodą, ypač pacientams su normalia inkstų funkciją [7]. Šios lygties tikslumas buvo išsamiai ištirtas, o rezultatai parodė, kad CKD-EPI lygtis buvo efektyvi, turėjo mažesnę paklaidą ir didesnį tikslumą, nei MDRD lygtis [12-18]. CKD-EPI ir MDRD formulės apskaičiuoja GFG kuris yra normalizuotas pagal standartinį kūno paviršiaus plotą (ml/min/1,73m2)
99mTc-DTPA radiofarmacinio preparato klirensas imant kraujo mėginius buvo naudojamas kaip „auksinis standartas“ keliuose tyrimuose, vertinančiuose CKD-EPI lygties tikslumą [14, 15, 19, 20, 21], tačiau literatūroje yra mažai publikacijų apie CKD-EPI ir MDRD formulėms apskaičiuotų rezultatų palyginimą su dinaminės inkstų scintigrafijos 99mTc-DTPA Gates metodu gautais rezultatais. Todėl manome tikslinga palyginti visus tris išvardintus metodus ir įvertinti jų panaudojimo klinikinėje praktikoje ypatumus.
7. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas:
Retrospektyviai palyginti dinaminės inkstų scintigrafijos 99mTc - DTPA Gates metodu išmatuotą GFG su netiesioginiu būdu nustatytu GFG, kuris apskaičiuotas naudojant MDRD ir CKD-EPI formules.
Darbo uždaviniai:
1. Apskaičiuoti pacientų GFG naudojant MDRD, CKD-EPI formules ir inkstų dinaminės scintigrafijos 99mTc - DTPA Gates metodą, nustatyti rezultatų sklaidos tipą ir palyginti jų vidurkius.
2. Palyginti MDRD, CKD-EPI formulių ir dinaminės inkstų scintigrafijos 99mTc-DTPA Gates metodo rezultatus ir nustatyti jų koreliaciją.
3. Apskaičiuoti GFG naudojant inkstų dinaminės scintigrafijos 99mTc-DTPA Gates metodą, CKD-EPI, MDRD formules ir palyginti GFG rezultatų vidurkius LIL stadijose.
4. Įvertinti kaip keičiasi pacientui LIL stadija, priklausomai nuo GFG apskaičiavimo metodo. 5. Nustatyti kreatinino kiekio serume, amžiaus, kūno svorio rodiklių prognostinę reikšmę GFG
8. LITERATŪROS APŽVALGA
8.1. Inkstų ligų diagnostikos apžvalga
Pacientams, sergantiems inkstų ligomis, gali būti įvairių klinikinių išraiškų. Pacientams gali vyrauti simptomai susiję su inkstais (hematurija, skausmas inkstų plote) arba susiję su bendriniais simptomais (edema, hipertenzija, uremijos požymiais). Tačiau pastebima, kad daugeliui pacientų simptomai nepasireiškia ir dažniausiai atsitiktinai aptinkama padidėjusi serumo kreatinino koncentracija arba pakitęs šlapimo tyrimas.
Nustatant inkstų ligą, būtina įvertini inkstų funkciją, pažeidimo progresavimą, bei ligos priežastį. Nors anamnezė ir bendras ištyrimas yra naudingi, tačiau vertingiausia informacija gaunama įvertinant šlapimo tyrimą ir glomerulų filtracijos greitį (GFG). GFG nustatymas yra kliniškai taikomas, siekiant įvertinti inkstų funkcijos sutrikimo laipsnį ir sekti ligos eigą. Tačiau GFG nesuteikia informacijos apie inkstų ligos priežastį. Tai sužinoma atlikus šlapimo tyrimą, nustatant baltymų sekreciją, prireikus atliekant radiologinius tyrimus ir (arba) inkstų biopsiją.
8.2. Inkstų funkcijos apžvalga
Prieš aptariant inkstų funkcijos vertinimą, pirmiausia reikia trumpai apžvelgti normalią inkstų fiziologiją.
Inkstai dalyvauja palaikant pastovią ekstraląstelinę terpę, kuri reikalinga tinkamam ląstelių funkcionavimui. Tai pasiekiama šalinant metabolizmo produktus tokius kaip šlapalą, kreatininą ir šlapimo rūgštį, bei specifiškai reguliuojant vandens ir elektrolitų išskyrimą į šlapimą. Inkstai reguliuoja vandens ir elektrolitų, tokių kaip natris, kalis išsiskyrimą, daugiausia dėl proksimaliniuose ir distaliniuose kanalėliuose vykdomos reabsorbcijos ar sekrecijos pokyčių.
Inkstai išskiria hormonus, kurie dalyvauja reguliuojant sisteminę ir inkstų hemodinamiką (reninas, prostaglandinai ir bradikininas), raudonųjų kraujo kūnelių gamybą (eritropoetinas) ir kalcio, fosforo ir kaulų metabolizmą (vitaminas D3 arba kalcitriolis).
Sergant inkstų ligomis kai kurios arba visos šios funkcijos gali būti sutrikusios arba visai jų visai nebūti. Pavyzdžiui, pacientams, sergantiems diabetine nefropatija, sumažėja šlapimo koncentravimo gebėjimas, tačiau kitos funkcijos gali likti visiškai normalios. Palyginimui, visos inkstų funkcijos gali būti reikšmingai sutrikdytos pacientams, sergant galutinės stadijos inkstų liga, kuri pasireiškia ureminių toksinų kaupimusi, skysčių ir elektrolitų pusiausvyros disbalansu, anemija, kalcio ir fosforo apykaitos sutrikimu.
8.3. Glomerulų filtracijos greitis
Glomerulų filtracijos greitis yra lygus visų veikiančių nefronų filtracijos greičio sumai; Taigi, GFG apibūdina veikiančių nefronų skaičių. Inksto filtravimo vienetai, glomerulai, filtruoja maždaug 180 litrų per dieną (125 ml/min) plazmos. Normali GFG vertė priklauso nuo amžiaus, lyties ir kūno svorio ir yra apie 130 ml/min/1,73 m2 vyrams ir 120 ml/min/1,73m2 moterims [22].
Sergant inkstų liga, GFG sumažėjimas gali reikšti pagrindinės ligos progresavimą, arba sukeliamą ir dažnai grįžtamą problemą, pavyzdžiui, sumažėjusią inkstų perfuziją dėl sumažėjusio kraujo tūrio. GFG turi prognostinę reikšmę pacientams, sergantiems lėtine inkstų liga (LIL), ir šie pacientai yra grupuojami į stadijas pagal nustatomą GFG. Pagal globalaus inkstų ligų baigčių gerinimo (angl. Kidney Disease Improving Global Outcomes) 2012 metų gaires LIL yra kategorizuojama į 5 stadijas [23]. Stabilus GFG nebūtinai reiškia, stabilią ligos eigą. Būtina ištirti ir kitus ligos progresavimo požymius, ne vien GFG, reikia įvertinti pakitimus kraujo ir šlapimo tyrime, baltymo išsiskyrimą ar kraujospūdžio padidėjimą [24-26].
Tikslus inkstų funkcijos nustatymas yra gyvybiškai svarbi klinikinės praktikos dalis leidžianti atlikti saugią ir efektyvią medicininę priežiūrą. Pavyzdžiui, netikslus glomerulų filtracijos greičio nustatymas gali sukelti vaistų toksiškumą, ir nepakankamai įvertintas GFG gali sukelti subterapinį vaistų poveikį. Potencialiai, paciento gyvenimą keičiantis klinikinis sprendimas, toks kaip ir kada pradėti dializę, taip pat iš dalies remiasi GFG matavimais. [27].
8.4. Glomerulų filtracijos greičio vertinimas
Egzistuoja daug metodų kuriais galima nustatyti paciento glomerulų filtracijos greitį. Dažniausiai GFG nustatomas matuojant medžiagų klirensą. Tiksliausiai inkstų funkciją rodo inulino, cistatino C arba kitų egzogeninių medžiagų – radioizotopų (14C-inulino, 51Cr-EDTA, 125I-iothalamato, 169Yb-DTPA, 99mTc-DTPA) klirensas. Šios medžiagos lengvai filtruojasi per glomerulinį filtrą, inkstų
kanalėliai jų nei reabsorbuoja, nei sekretuoja, todėl jos išskiriamos su šlapimu. Inulino klirensas yra auksinis standartas nustatant GFG, tačiau šis metodas ir daugelis kitų egzogeninių glomerulų filtracijos žymenų taikomi tik moksliniams tyrimams, nes yra brangūs, o matavimo metodika yra sudėtinga [28].
Dažniausiai klinikinėje praktikoje naudojami metodai nustatyti GFG yra lygtys pagrįstos kreatinino klirensu tokios kaip Cockcroft-Gault (CG), Modification of Diet in Renal Disease (MDRD), Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Pagal šias formules GFG yra nustatomas pasitelkiant kintamuosius, tokius kaip kreatinino koncentracija kraujo serume, demografine informacija, pvz., amžius ir lytis, ir antropometrinius kintamuosius, tokius kaip svoris ir ūgis. Šios formulės yra naudojamos klinikinėje praktikoje nes yra plačiai prieinamos, greitai atliekamos, nebrangios, tačiau šių formulių tikslumas ir patikimumas diskutuotinas [29].
8.5. Kreatinino naudojimas glomerulų filtracijos greičio vertinimui
Serumo kreatininas yra gaunamas iš kreatinino metabolizmo skeleto raumenyse ir dėl mitybos pvz.: valgant mėsą. Jis patenka į kraujo cirkuliaciją santykinai pastoviu greičiu. Kreatininas laisvai filtruojamas per glomerulus, jis neabsorbuojamas ir nemetabolizuojamas inkstuose. Taigi, jei kreatinino vartojimas (ty. dieta) ir kreatinino metabolizmo greitis (ty. raumenų masė) išlieka pastovūs, tada kreatinino koncentracija plazmoje turi išlikti pastovi [30].
Svarbu atkreipti dėmesį, kad maždaug 10-40 proc. šlapime esančio kreatinino yra gaunama sekretuojant per inkstų kanalėlius. Kreatinino klirensas dėl papildomos kreatinino sekrecijos inkstų kanalėliuose yra šiek tiek didesnis nei tikrasis paciento GFG. Taip pat svarbu atkreipti dėmesį, kad Cockcroft-Gault formulė apskaičiuoja kreatinino klirensą (ml/min), o MDRD ir CKD-EPI apskaičiuoja GFG, kuris yra normalizuotas pagal standartinį kūno paviršiaus plotą (ml/min/1,73m3).
Formulių tikslumas labai priklauso nuo to, kokiu metodu nustatytas serumo kreatininas. Jei metodas nestandartizuotas, jis fiksuos ne kreatinino chromogenus ir, juos priskaičiuodamas, rodys didesnį kreatinino kiekį nei yra iš tikrųjų. MDRD ir CKD-EPI formulės pagrįstos standartizuotu serumo kreatinino matavimu pagal izotopų diliucijos masės spektrometrijos (IDMS) technologiją. Naudojant kitus metodus, turi būti atliktas kalibravimas pagal šį standartą.[31]
8.6. Dietos modifikacija sergant inkstų liga formulė (angl. MDRD)
Levey ir kt. paskelbė formulę pavaizduota (1 pav.), įvertinančią GFG, pagrįstą kreatinino klirensu pacientams (n: 1070), kuriems anksčiau buvo diagnozuota LIL.
1 pav. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) formulė
MDRD tyrimo metu GFG buvo nustatytas, naudojant 125I-iothalamato klirensą kaip auksinį standartą. Tačiau ši lygtis nebuvo tirta žmonėms be inkstų ligos, žmonėms sergantiems pirmo ir antro tipo cukriniu diabetu, jaunesniems nei 18 metų žmonėms, labai seniems žmonėms (vyresniems nei 70 metų), nėščioms moterims, inkstų transplantacijos recipientais. 2001 m. Levey ir kt. perskaičiavo formulę, pridėjus inkstų transplantacijos recipientų ir afro-amerikiečių tautybės pacientų (n: 1703) populiaciją. Tačiau nė viena iš formulių nebuvo taikoma sveikiems, diabetikams ir vyresniems nei 70 metų žmonėms [6]. MDRD formulė apskaičiuoja mažesnius GFG rodmenys pacientams kurių inkstų funkcija normali arba padidėjusi [32]. Keli autoriai paskelbė, kad naudojant MDRD formulę buvo
tiksliai apskaičiuotas GFG ambulatoriniams pacientams, sirgusiems LIL. Tačiau MDRD metodas yra mažiau tikslus nustatant GFG nutukusiems pacientams [33]. MDRD lygtys yra mažiau tiksli populiacijose, turinčiose normalų arba beveik normalų GFG [34].
8.7. Lėtinės inkstų ligos epidemiologinio sutarimo formulė (angl.
CKD-EPI)
Levey ir kt. sukūrė CKD-EPI lygtį (2 pav.), siekdamas gauti didesnį patikimumą apskaičiuojant GFR pagal kreatinino klirensą (n: 8254). Kurdami formulę Levey ir kt. naudojo 125I-iothalamato klirensą kaip auksinį standartą nustatant GFG.
2 pav. Lėtinės inkstų ligos epidemiologinio sutarimo formulė (angl. CKD-EPI)
Ši formulė buvo sukurta remiantis didelės apimties mokslinėmis ir klinikinėmis populiacijomis įtraukiant ir lėtine inkstu liga sergančiuosius ir sveikus pacientus, norint nustatyti tikslesni GFG pacientams, kurių GFG yra normalus arba didesnis nei normalus. Nepaisant to, kad ši formulė yra patikimesnė ir tikslesnė nei MDRD, tačiau, ji turi svarbių apribojimų imties atžvilgiu, nes joje nebuvo tirti, vyresni nei 70 metų pacientai. Verta paminėti, kad šiame tyrime buvo naudojama kalibruotas kreatinino koncentracijos serume nustatymas, o ne standartizuota kreatinino koncentracija - tai procedūra, kuri nėra dažnai atliekama visame pasaulyje, o tai reiškia, kad rezultatai gali būti nepatikimi [7].
8.8. Kreatinino klirensą nustatančių formulių trūkumai
Literatūroje aptikome kai kurių autorių nuomonę, kad reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad kreatinino klirenso lygtys, gali netiksliai nustatyti GFG. Kreatinino klirensas klaidingai didėja priklausomai nuo paciento rasės (azijiečiai), nepakankamos mitybos, sumažėjusios raumenų masės, mažesnio svorio, didelio gyvulinių baltymų kiekio suvartojimo, dehidratacijos, cimetidino vartojimo [35].
8.9. Stabilios inkstų funkcijos reikalavimas
Endogeninį filtravimo žymenį kreatininą galima naudoti GFG vertinimui tik asmenims, kurių inkstų funkcija yra stabili pvz., ūminio inksto pažeidimo metu žymiai sumažėja GFG, tačiau kreatinino koncentracija kraujyje nekinta, todėl filtravimo žymenys neatspindi inkstų ligos pažeidimo laipsnio. Nepaisant to yra sukurta kreatinino klirensu paremta lygtis, pavadinta Kinetic GFG, pagal kurią patikimai apskaičiuojamas GFG pacientams su ūminiu inkstų pažeidimu [36].
8.10.
99mTechnecio-dietilenetriaminpentaacto rūgšties (
99mTc-DTPA)
inkstų dinaminės scintigrafijos Gates metodas
Gates ir kt. 1982 metais sukūrė metodą, kuris leidžia inkstų dinaminės scintigrafijos tyrimo su 99mTc-DTPA metu apskaičiuoti paciento GFG (3 pav) [11]. Autorius savo tyrime, kaip GFG apskaičiavimo auksinį standartą vertino surinkto paros šlapimo tyrimą. Gates metodas yra plačiai naudojamas klinikinėje praktikoje, nes šį tyrimą yra lengva atlikti, jis užtrunka mažai laiko ir nereikalauja kraujo ar šlapimo mėginių rinkimo [35]. 99mTc-DTPA prasifiltravęs pro glomerulą, nesireabsorbuoja proksimaliniuose kanalėliuose, tačiau apytiksliai 5-10% 99mTc-DTPA jungiasi su plazmos baltymais, dėlto išmatuotas GFG šiek tiek mažesnis lyginant su inulinu, tačiau šis skirtumas nėra statistiškai reikšmingas [37].
3 pav. Inkstų dinaminės scintigrafijos 99mTc-DTPA Gates metodo formulė
8.11. Dinaminės inkstų scintigrafijos tyrimo trūkumai
Išvardintos priežastys gali sukelti dinaminės inkstų scintigrafijos rezultatų netikslumą: nepakankama pacientų hidratacija, ekstravasacija ir (arba) prasta boliuso injekcija, vasomotorinė reakcija į injekcija, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas, perpildyta šlapimo pūslė, programinės įrangos metu netinkamai nustatoma intereso zona, radioaktyvios medžiagos yrimo nustatymo paklaidos, kraujo plazmos foninio aktyvumo nustatymo klaidos, radiofarmacinio preparato kokybė [38].
9. TYRIMO METODIKA
9.1. Tyrimo organizavimas ir metodai
Tyrimas buvo atliekamas retrospektyviai. Leidus LSMUL KK Bioetikos centrui, buvo analizuota medicininė dokumentacija LSMUL KK Radiologijos klinikoje, branduolinės medicinos skyriaus tirtų pacientų registracijos žurnalai, stacionarizuotų tiriamųjų ligos istorijos. Į tyrimą įtraukti pacientai, kuriems 2016-03-01 - 2017-09-01 buvo atlikta dinaminė inkstų scintigrafija su 99mTc-DTPA radiofarmaciniu preparatu, naudojant dviejų detektorių scintigrafinę gama kamerą ("Philips Bright View", JAV) ir tuo pačiu metu apskaičiuotas GFG, naudojant CKD-EPI ir MDRD formules. Kiekybinių parametrų skaičiavimui buvo naudojama originali Philips programinė įranga. Kreatinino kiekio nustatymas mėnesio laikotarpyje iki tyrimo, buvo būtina sąlyga paciento įtraukimui į studiją. Į tyrimą neįtraukti pacientai jaunesni nei 18 metų amžiaus, pacientai su vienu inkstu, su radioizotopo ekstravazacija injekcijos metu ir pacientai kuriems negalėjom nustatyti interesų zonos lokalizacijos.
Iš ligos istorijų surinkti duomenys apie tiriamųjų lytį, amžių, kūno svori, ūgį, kreatinino kiekį kraujo serume. Į tyrimą įtraukti 204 pacientai (123 moteris ir 81 vyrai). Visų pacientų amžiaus vidurkis buvo 56,66 ± 16,6 metai.
Tam pačiam pacientui GFG buvo apskaičiuotas naudojant dinaminę inkstų scintigrafija 99m Tc-DTPA Gates metodą, MDRD ir CKD-EPI lygtis. Kreatinino apskaičiavimas laboratorijoje buvo atliekamas IDSM metodu. Visų pacientų GFG suskirstytas į stadijas pagal globalaus inkstų ligos baigčių gerinimo (angl. Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO) lėtinės inkstų ligos klinikines praktikos gaires [15]. Visi pacientai suskirstyti į penkias grupes pagal LIL stadijas:
• 1 stadija su GFG ≥ 90 ml/min/1,73 m2, • 2 stadija su GFG 60-89 ml/min/1,73m2, • 3a stadija su GFG 45-59 ml/min/1,73m2, • 3b stadija su GFG 30-44 ml/min/1,73m2, • 4 stadija su GFG < 29 ml/min/1,73m2
9.2. Dinaminės inkstų scintigrafijos tyrimo atlikimas
Prieš tyrimą pacientas turi būti gerai hidratuotas. Suaugusiems 60 min. prieš tyrimą rekomenduojama išgerti 5-7 ml/kg vandens. Tyrimo atlikimo metu pacientas paguldomas ant nugaros, gama kameros Philips NH 3290C-1J, intereso zona (angl. region of interest ROI) sureguliuojamas taip, kad apimtų abu inkstus bei šlapimo pūslę. Prieš injekciją detektoriumi pamatuojamas švirkšte esančio radiofarmacinio preparato radioaktyvaus fono impulsų skaičius. Pacientui gulint į rankos veną
vaizdus, apskaičiuojama maksimali preparato sukaupimo trukmė (Tmax) ir pusinis radiopreparato išskyrimo laikas (T1/2) abiejuose inkstuose. Po tyrimo išmatuojamas likęs radiopreparatas švirkšte, tokiu būdu tiksliai nustatoma suleisto radiofarmacinio preparato kiekis.
Tyrimas užtrukdavo 34 min., šio laiko pakanka, kad didesnė radiofarmacinio preparato dalis išsiskirtų pro inkstus į šlapimo pūslę. Vaizdai analizuojami naudojant originalia Philips programinę įrangą. Scintigrafiniuose vaizduose (4 pav.) rankiniu būdu pažymimi inkstai, minkštųjų audinių fonas, šlapimo pūslė, aorta. Kiekvienam inkstui pagal Gates metodą apskaičiuojamas GFG ir GFG koreguotas pagal standartinį (1,73m2) kūno paviršiaus plotą.
4 pav. Dinaminės inkstų scintigrafijos su 99mTc-DTPA tyrimo rezultatai
9.3. Statistinė duomenų analizė
Duomenų analizę atlikome naudojant STATISTICA programų paketo 12 versiją. Duomenų sklaidos įvertinimui panaudotas Kolmogorovo-Smirnovo testas. Bland-Altman analizė naudota GFG apskaičiuotam skirtingais metodais palyginimui. Ryšio tarp kintamųjų įvertinimui naudotas Spirmano koreliacijos koeficientas. Duomenys pateikti kaip reikšmių vidurkis nurodant standartinį nuokrypį (SN). Skirtumas tarp lyginamųjų grupių vertintas kaip statistiškai reikšmingas, kai p<0,05.
10. REZULTATAI
Ištirti 204 pacientai: 81 vyrai ir 123 moterys. Tiriamųjų amžių vidurkis – 56,66 ± 16,60 metų. Pacientų svorio vidurkis – 83,67 ± 17,76 kg, ūgio vidurkis – 169,83 ± 10,13 cm. Vidutinis kreatinino kiekis kraujyje – 96,17±29,57 µmol/l. Skaičiuojant pagal MDRD formulę visų ligonių GFG vidurkis buvo 69,35 ± 21,02 ml/min/1,73 m2, pagal Gates’ metodą – 65,99 ± 30,35 ml/min/1,73 m2, pagal CKD-EPI – 62,55 ± 22,36 ml/min/1,73 m2. Aritmetinis GFG vidurkis apskaičiuotas naudojant MDRD formulę buvo didžiausias, GFG viduris apskaičiuotas CKD-EPI formule buvo mažiausias.
Kintamųjų skirstinio normalumą patikrinome naudojant Kolmogorovo-Smirnovo (angl. Kolmogorov-Smirnov test) ir Smirnovo-Lilieforso (angl. Smirnov-Lilliefors test) kriterijus. Nustatėme, kad pacientų GFG apskaičiuotas skirtingais būdais pasiskirsto pagal normalų skirstinį (p<0,05).
Naudodami nepriklausomų imčių t-testą nustatėme, kad GFG apskaičiuotas Gates, MDRD, CKD-EPI metodais statistiškai nesiskiria (p<0,05).
Koreliaciją tarp MDRD, CKD-EPI ir Gates metodo rezultatų apskaičiavome naudodami Spirmano koreliacijos koeficiento testą. Mes nustatėme kad MDRD ir CKD-EPI formulių rezultatai turi vidutinę koreliaciją su Gates metodo rezultatais (R=0,57; p<0,000001), (R=0,64; p<0,000001) atitinkamai (5,6 pav.)
Scatterplot: GFG Gates ml/min/1,73m2 vs. MDRD ml/min/1,73m2
MDRD ml/min/1,73m2 = 43,493 + ,39180 * GFG ml/min/1,73m2 Correlation: r = ,56556 0 40 80 -40 -20 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 GFG Gates ml/min/1,73m2 0 20 40 60 80 100 120 140 160 M D R D m l/ m in/ 1 ,7 3 m 2 0 40 80 0.95 Conf.Int. X: GFG 1.73m N = 204 Mean = 65,993922 Std.Dv. = 30,348523 Max. = 159,400000 Min. = 10,050000 Y: MDRD1.73m N = 204 Mean = 69,349127 Std.Dv. = 21,024537 Max. = 136,483501 Min. = 25,337789
5 pav. Koreliacija tarp inkstų dinaminės scintigrafijos 99mTc-DTPA Gates metodo ir MDRD formulės rezultatų
Scatterplot: GFG Gates ml/min/1,73m2 vs. CKD EPI ml/min/1,73m2
CKD EPI ml/min/1,73m2 = 30,796 + ,48113 * GFG Gates ml/min/1,73m2
Correlation: r = ,65297 0 40 80 -40 -20 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 GFG Gates ml/min/1,73m2 0 20 40 60 80 100 120 140 160 C K D E P I ml/min /1 ,7 3 m 2 0 40 80 0.95 Conf.Int. X: GFG 1.73m N = 204 Mean = 65,993922 Std.Dv. = 30,348523 Max. = 159,400000 Min. = 10,050000 Y: CKD EPI 1,73 N = 204 Mean = 62,546954 Std.Dv. = 22,361634 Max. = 122,554087 Min. = 21,294439
6 pav. Koreliacija tarp inkstų dinaminės scintigrafijos 99mTc-DTPA Gates metodo ir CKD-EPI formulės rezultatų
Skirtingų apskaičiavimo metodų rezultatų palyginimui naudojame Bland-Altman analizę. Pasirenkant Gates metodą kaip lyginimo standartą gavome, kad Gates ir MDRD rezultatų skirtumo standartinė paklaida yra +3,355 ml/min/1,73 m2. Diagramoje matyti, jog beveik visi taškai telpa į – 1,96SD - +1,96SD ribas. Teigiamas aritmetinio vidurkio skirtumas rodo, kad MDRD formule apskaičiuojamas didesnis GFG lyginant su dinaminės inkstų scintigrafijos 99mTc-DTPA Gates metodu (7 pav.).
0 20 40 60 80 100 120 140
Vidurkiai MDRDml/min/1,73m2 ir Gates ml/min/1,73m2
-80 -60 -40 -20 0 20 40 60 80 Ski rt u mas t a rp MDR D ml /mi n/1,73 m 2 ir G a te s ml /mi n/1,73 m 2 -95%CL (-52,34) -1,96SD (-46,28) +95%CL (-40,23) -95%CL (-0,1408) Bias (3,355) +95%CL (6,851) -95%CL (46,94) +1,96SD (52,99) +95%CL (59,05)
Atlikus Bland-Altman analizę tarp Gates ir CKD-EPI (8 pav.) matyti, jog rezultatų skirtumo standartinė paklaida šiuo atveju yra -3,447 ml/min/1,73 m2. Taip pat ir šioje diagramoje matyti, jog beveik visi taškai telpa į –1,96SD - +1,96SD ribas. Neigiamas aritmetinio vidurkio skirtumas rodo, kad CKD-EPI formule apskaičiuojamas mažesnis GFG lyginant su dinaminės inkstų scintigrafijos 99m Tc-DTPA Gates metodu.
0 20 40 60 80 100 120 140 160
Vidurkis CKD EPI ml/min/1,73m2 ir Gates ml/min/1,73m2 -100 -80 -60 -40 -20 0 20 40 60 S ki rt u ma s tarp t arp C K D E P I ml /mi n /1 ,73 m 2 ir Gates ml /mi n /1 ,7 3 m 2 -95%CL (-54,30) -1,96SD (-48,77) +95%CL (-43,24) -95%CL (-6,639) Bias (-3,447) +95%CL (-0,2545) -95%CL (36,35) +1,96SD (41,88) +95%CL (47,41)
8 pav. CKD-EPI formulės (ml/min/1,73m2) ir Gates metodo (ml/min/1,73m2) rezultatų palyginimas naudojant Bland-Altman analizę
Detalesniam duomenų palyginimui visi gauti GFG rezultatai buvo suskirstyti į 5 stadijas pagal Globalaus Inkstų Ligų Baigčių Gerinimo 2012 metų lėtinės inkstų ligos klinikines praktikos gaires (1,2,3 lent.)
1 lent. GFG pamatuoto Gates metodu suskirstymas pagal LIL stadijas
2 lent. GFG apskaičiuoto CKD-EPI metodu suskirstymas pagal LIL stadijas
3 lent. GFG apskaičiuoto MDRD metodu suskirstymas pagal LIL stadijas
Suskirstę GFG rezultatus į LIL stadijas mes lyginame skirtingais metodais apskaičiuoto GFG vidurkius (9 pav.) ir nustatėme, kad mūsų duomenimis MDRD ir CKD-EPI formulės I stadijoje nustatė mažesnį GFG lyginant su dinaminės inkstų scintigrafijos 99mTc - DTPA Gates metodu (MDRD vidurkis -15,85 ml/min/1,73 m2, CKD-EPI vidurkis -15,42 ml/min/1,73 m2), II stadijoje MDRD formulė nustatė didesni GFG lyginant su dinaminės inkstų scintigrafijos 99mTc - DTPA Gates metodu (MDRD vidurkis 1,24 ml/min/1,73 m2), o CKD-EPI formulė nustatė mažesni GFG lyginant su dinaminės inkstų scintigrafijos 99mTc - DTPA Gates metodu (CKD-EPI vidurkis -0,91 ml/min/1,73 m2). IIIa stadijoje MDRD ir CKD-EPI formulės nustatė didesnį GFG lyginant su dinaminės inkstų scintigrafijos 99mTc - DTPA Gates metodu (MDRD vidurkis 0,60 ml/min/1,73 m2, CKD-EPI vidurkis 0,70 ml/min/1,73 m2). IIIb stadijoje MDRD ir CKD-EPI formulės nustatė didesni GFG lyginant su dinaminės inkstų scintigrafijos 99mTc - DTPA Gates metodu (MDRD vidurkis 1,22 ml/min/1,73 m2, CKD-EPI vidurkis 1,43 ml/min/1,73 m2). IV stadijoje MDRD ir CKD-EPI formulės nustatė didesni GFG lyginant su dinaminės inkstų scintigrafijos 99mTc - DTPA Gates metodu (MDRD vidurkis 5,49 ml/min/1,73 m2, CKD-EPI vidurkis 3,61 ml/min/1,73 m2).
9 pav. MDRD ir CKD-EPI metodais apskaičiuoto GFG vidurkių skirtumas lyginant su Gates metodu
apskaičiuotu vidurkiu (nulinė ordinatė), skirtingose LIL stadijose.
Apskaičiavus pacientų LIL stadijas remiantis dinaminės inkstų scintigrafijos 99mTc - DTPA Gates metodu, įvertiname kaip keičiasi pacientų skaičius stadijose, nustatant jas pagal CKD-EPI ir MDRD formules. 4 lent. parodyta kokiam skaičiui pacientų ir kaip keičiasi LIL stadijos.
4 lent. Nustatytų stadijų kitimas skaičiuojant dinaminės inkstų scintigrafijos 99mTc - DTPA Gates, MDRD ir CKD-EPI metodais. MDRD N (proc.) CKD-EPI N (proc.) Skirtumas
Stadijos pagal Gates
metodą ir formulę sutampa
82 (40,2 %)
86 (42,2 %)
p=0,763
Formulė nustato lengvesnę stadiją lyginant su Gates metodu 80 (39,2 %) 56 (27,4%) p=0,03
Formulė nustato sunkesnę stadija lyginant su Gates metodu 42 (20,6%) 62 (30,4%) p=0,016
Lyginant su dinaminės inkstų scintigrafijos 99mTc – DTPA Gates metodu, MDRD formule nustatytos stadijos dažniau būna žemesnės nei nustatytos CKD-EPI formule (39,2 proc. > 27,4 proc.), o stadijos nustatytos pagal CKD-EPI formule dažniau būna aukštesnės nei stadijos nustatytos MDRD formule (30,4 proc. > 20,6 proc.)
Išanalizavus turimų duomenų masyvą ir panaudojus logistinę regresijos analizę galim teigti:
• Galimybė, kad bus nustatyta didesnė stadija pagal CKD-EPI formulę negu buvo nustatyta pagal Gates metodu didina amžius GS=1,033 (PI 1,010-1,056 p=0,005)
• Galimybę, kad pagal MRDR formulę nustatyta stadija bus didesnė negu nustatyta pagal Gates metoda, didina aukštesnis kreatinino kiekis serume GS =0,012 (PI 1,001-1,028) ir kūno masė GS=0,955 (PI 0,928-0,984) kiekvienam kilogramui.
11. REZULTATŲ APTARIMAS
Literatūroje radome nuomone, kad dinaminės inkstų scintigrafijos Gates metodas nepasižymi tikslumu nustatant GFG lyginant su kreatinino klirensu pagrįstais metodais [39,40,41].
Tačiau, kitų autorių nuomonė skiriasi. S. Barai ir kt. ištyrė 897 pacientus su įvairaus laipsnio inkstų funkcijos sutrikimais. Šiems pacientams GFG nustatytas naudojant Gates metodą, MDRD formulę ir kaip „auksinį“ GFG matavimo standartą naudojo 99mTc-DTPA klirenso nustatymą. Šio tyrimo metu nustatyta aukšta koreliacija tarp Gates metodo ir 99mTc-DTPA klirenso. Be to autorius įrodė, kad Gates metodas tiksliau apskaičiuoja GFG visose LIL stadijose lyginant su MDRD formulę [42].
Mūsų gauti rezultatai rodo, kad CKD-EPI ir MDRD formulės I LIL stadijoje apskaičiuoja mažesnį GFG, II stadijoje CKD-EPI apskaičiuoja mažesnį, o MDRD didesnį GFG lyginant su Gates metodu. Visose likusiose stadijose formulių apskaičiavimai rodo didesnes nei Gates GFG reikšmes. Panašius rezultatus skelbia D. Santoro ir kt. Autoriai ištyrė 341 pacientus kuriems GFG nustatytas naudojant Gates metodą, CKD-EPI ir MDRD formules. Jie nustatė, kad CKD-EPI ir MDRD formulės apskaičiuoja mažesnį GFG I ir II LIL stadijose, o IV ir V LIL stadijose CKD-EPI ir MDRD formulės nustato didesni GFG lyginant su Gates metodu. Kaip matoma, D. Santoro ir mūsų tyrimo rezultatai panašūs [43].
Nežiūrint į tai, kad mūsų duomenimis pacientams su normalia inkstų funkcija GFG apskaičiuotas pagal CKD-EPI ir MDRD formules sumažina GFG reikšmes lyginant su Gates metodu, bendri GFG rezultatų vidurkiai tarp Gates metodo, MDRD ir CKD-EPI statistiškai nesiskiria.
Mūsų apskaičiavimais, tarp Gates metodo ir CKD-EPI, MDRD formulių rezultatų yra vidutinę koreliaciją.. Reikia atkreipti dėmesį, kad Gates kurdamas formulę rėmėsi kreatinino klirensu nustatytu paros šlapimo tyrimu kaip auksiniu standartu. Tuo tarpu Levey ir kt. kurdami CKD-EPI ir MDRD formules naudojo 125I-iothalamato klirensą kaip auksinį standartą nustatant GFG [6]. Kadangi 125 I-iothalamato klirensas yra daug tikslesnis nei kreatinino klirensas, matomai dėl to koreliacijos koeficientai tarp išvardintų metodų yra vidutiniai.
Gautų rezultatų įvertinimas rodo, kad CKD-EPI formulės paskaičiavimai labiau sutampa su Gates metodu, nei paskaičiavimai su MDRD formulę. Panašias išvadas pateikė M. Jalalonmuhali ir kt. savo tyrime, kuriame 113 pacientu lygino GFG nustatyta pagal CKD-EPI ir MDRD formules. Visose LIL stadijose CKD-EPI formulė turėjo didesnį tikslumą lyginant su MDRD formulę [44].
Atliekant analizę moksliniuose tyrimuose labai dažnai reikia įvertinti susitarimą tarp dviejų kiekybinių matavimo metodų. Korektiškas statistinis metodas vertinantis susitarimo laipsnį nėra visą laiką akivaizdus. Dažnai atliekamos koreliacijos ir regresijos lygtys. Tačiau koreliacija studijuoja santykį tarp vieno kintamojo ir kito, o ne skirtumą tarp jų, dėl to koreliacija nerekomenduojama kaip vertinimo lygtis metodų atitikimo palyginimui. 1983 m. Bland-Altman pasiūlė alternatyvią analizę, pagrįstą dviejų kiekybinių matavimų susitarimo nustatymu, tiriant jų vidurkių skirtumą ir sudarant sutarimo ribas. Bland-Altman analizė yra paprastas būdas įvertinti tendencingumą (angl. bias) tarp vidurkių skirtumų ir įvertinti susitarimo intervalą, kuriame 95% antrojo metodo skirtumų patenka į pirmojo susitarimo intervalą. Bland-Altman metodas apibrėžia tik susitarimų intervalus, jis nepasako, ar šios ribos yra priimtinos, ar ne. Mūsų duomenimis apskaičiuotas tendencingumas tarp inkstų dinaminės scintigrafijos Gates metodo ir formulių mažai skyrėsi, o beveik visi išmatavimų rezultatai telpa į –1,96SD - +1,96SD ribas tai leidžia teigti, kad abiejų formulių rezultatai patenka į susitarimo intervalus [45].
Nėra nei vieno klinikinėje praktikoje naudojamo GFG apskaičiavimo metodo kuris tiksliai nustatytu realią inkstų funkciją ir atitinkamą LIL stadiją. Taigi klinikinėje praktikoje galima taikyti minėtas formules, tačiau reikia atidžiau vertinti jų gautus rezultatus, priklausomai nuo LIL stadijos.
12. IŠVADOS
1. Apskaičiavus glomerulų filtracijos greitį pagal dinaminės inkstų scintigrafijos 99mTc – DTPA Gates metodą, MDRD ir CKD-EPI formules, gautos reikšmės pasiskirstė pagal normalųjį duomenų skirstinį, o apskaičiuotų vidurkių statistiškai patikimo skirtumo neradome (p<0,05). 2. Atlikus dviejų matavimo metodų palyginimo Bland-Altman testą, rasta, kad MDRD formulė
nustato didesnį, o CKD-EPI mažesnį GFG lyginant su Gates metodu.
3. Naudojant Spirmano koreliacijos koeficiantą nustatėme, kad MDRD ir CKD-EPI formulėmis apskaičiuoti rezultatai turi vidutine koreliaciją su Gates metodų gautais rezultatais (R=0,57; R=0,64; p<0,000001) atitinkamai.
4. Tirtų pacientų grupėje MDRD ir CKD-EPI formulės I stadijoje apskaičiavo mažesnį GFG lyginant su dinaminės inkstų scintigrafijos 99mTc – DTPA Gates metodu, o IIIa, IIIb, IV stadijose MDRD ir CKD-EPI formulės apskaičiavo didesnį GFG lyginant su dinaminės inkstų scintigrafijos 99mTc – DTPA Gates metodu.
5. Lyginant su dinaminės inkstų scintigrafijos 99mTc – DTPA Gates metodu nustatytomis LIL stadijomis, MDRD formulė nustato didesnį skaičių lengvesnių stadijų nei CKD-EPI formulė, o CKD-EPI formulė nustato didesnį skaičių sunkesnių stadijų nei MDRD formulė.
6. Tikimybė, kad bus nustatyta didesnė LIL stadija pagal CKD-EPI formulę didina paciento amžius. Tikimybė, kad bus nustatyta didesnė LIL stadija pagal MDRD formulę didina aukštesnis kreatinino kiekis kraujo serume ir kūno masė (p<0,05).
13. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Stevens PE, O’Donoghue DJ, De Lusignan S, Van Vlymen J, Klebe B, Middleton R, et al. Chronic kidney disease management in the United Kingdom: NEOERICA project results. Kidney Int. 2007;72(1):92–99.
2. Zhang Q-L, Rothenbacher D. Prevalence of chronic kidney disease in population-based studies: Systematic review. BMC Public Health. 2008;8(1):117.
3. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis. 2003;41(1):1–12.
4. USRDS. Chapter 1: Incidence, prevalence, patient characteristics, and treatment modalities. In: 2015 Annual Data Report. 2015. p. 139–158.
5. Cockcroft DW, Gault H. Prediction of Creatinine Clearance from Serum Creatinine. Nephron. 1976;16(1):31–41.
6. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: A new prediction equation. Ann Intern Med. 1999;130(6):461–470.
7. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF, Feldman HI, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150(9):604–612.
8. Larsson A, Malm J, Grubb A, Hansson LO. Calculation of glomerular filtration rate expressed in mL/min from plasma cystatin C values in mg/L. Scand J Clin Lab Invest. 2004;64(1):25–30. 9. Grubb A, Nyman U, Björk J, Lindström V, Rippe B, Sterner G, et al. Simple cystatin C-based
prediction equations for glomerular filtration rate compared with the modification of diet in renal disease prediction equation for adults and the Schwartz and the Counahan-Barratt prediction equations for children. Clin Chem. 2005;51(8):1420–1431.
10. Gates G.F. Glomerular filtration rate: Estimation from fractional renal accumulation of 99 Tcm-DTPA (stannous) [J]. Am J Roentgenol 1982;138(3):565–570.
11. Gates, G. F. Split renal function testing using Tc-99m DTPA. A rapid technique for determining differential glomerular filtration. Clinical Nuclear Medicine, (1983);8(9):400–407.
12. Stevens LA, Schmid CH, Greene T, Zhang Y, Beck GJ, Froissart M, et al. Comparative performance of the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) and the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study equations for estimating GFR levels above 60 mL/min/1.73 m2. Am J Kidney Dis. 2010;56(3):486–495.
13. White CA, Akbari A, Doucette S, Fergusson D, Knoll GA. Estimating glomerular filtration rate in kidney transplantation: Is the new chronic kidney disease epidemiology collaboration equation any better? Clin Chem. 2010;56(3):474–477.
14. Liao Y, Liao W, Liu J, Xu G, Zeng R. Assessment of the CKD-EPI equation to estimate glomerular filtration rate in adults from a Chinese CKD population. J Int Med Res. 2011;39(6):2273–2280.
15. Li J, Xun C, Cui C, Wang H, Wu Y, Yun A, et al. Relative performance of two equations for estimation of glomerular filtration rate in a Chinese population having chronic kidney disease. Chin Med J (Engl). 2012;125(4):599–603.
16. Horio M, Imai E, Yasuda Y, Watanabe T, Matsuo S. Modification of the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) Equation for Japanese: Accuracy and Use for Population Estimates. Am J Kidney Dis. 2010;56(1):32–38.
17. Matsushita K, Selvin E, Bash LD, Astor BC, Coresh J. Risk Implications of the New CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) Equation Compared with the MDRD Study Equation for Estimated GFR: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am J Kidney Dis. 2010;55(4):648–659.
18. White SL, Polkinghorne KR, Atkins RC, Chadban SJ. Comparison of the Prevalence and Mortality Risk of CKD in Australia Using the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) and Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study GFR Estimating Equations: The AusDiab (Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle) Study. Am J Kidney Dis. 2010;55(4):660– 670.
19. Trimarchi H, Muryan A, Martino D, Toscano A, Iriarte R, Campolo-Girard V, et al. Creatinine- vs. Cystatin C-based equations compared with99mTcDTPA scintigraphy to assess glomerular filtration rate in chronic kidney disease. J Nephrol. 2012;25(6):1003–1015.
20. Pei X-H, He J, Liu Q, Zhu B, Bao L-H, Yan C-J, et al. Evaluation of serum creatinine- and cystatin C-based equations for the estimation of glomerular filtration rate in a Chinese population. Scand J Urol Nephrol. 2012;46(3):223–31.
21. Du X, Liu L, Hu B, Wang F, Wan X, Jiang L, et al. Is the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration four-level race equation better than the cystatin C equation? Nephrology. 2012;17(4):407–414.
22. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney function--measured and estimated glomerular filtration rate. N Engl J Med. 2006;354:2473–2483.
23. KDIGO. KDIGO 2012: Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. J Int Soc Nephrol. 2013;3(1):Supplement.
24. Van Acker BAC, Koopman MG, Arisz L, Koomen GCM, de Waart DR. Creatinine clearance during cimetidine administration for measurement of glomerular filtration rate. Lancet. 1992;340(8831):1326–1329.
25. Petri M, Bockenstedt L, Colman J, Whiting-O’Keefe Q, Fitz G, Sebastian A, et al. Serial assessment of glomerular filtration rate in lupus nephropathy. Kidney Int. 1988;34(6):832–839. 26. Chagnac A, Kiberd BA, Fariñas MC, Strober S, Sibley RK, Hoppe R, et al. Outcome of the acute
glomerular injury in proliferative lupus nephritis. J Clin Invest . 1989;84(3):922–930. 27. Raman, M., Middleton, R.J., Kalra, P.A. et al. Int Urol Nephrol 2017;49: 1979.
28. 1Horio M, Imai E, Yasuda Y, Hishida A, Matsuo S. Simple sampling strategy for measuring inulin renal clearance. Clin Exp Nephrol. 2009;13(1):50–54.
29. Kuzminskis V., Skarupskienė I., Bumblytė I. A. , Kardauskaitė Ž., Uogintaitė J. Tyrimų, įvertinančių inkstų funkciją, palyginimas (Kauno medicinos universiteto klinikų 2006 metų duomenys) Medicina (Kaunas) 2007; 43 Suppl 1
30. Rule AD, Bergstralh EJ, Slezak JM, Bergert J, Larson TS. Glomerular filtration rate estimated by cystatin C among different clinical presentations. Kidney Int. 2006;69(2):399–405.
31. Mohabbati-Kalejahi E, Azimirad V, Bahrami M, Ganbari A. A review on creatinine measurement techniques. Vol. 97, Talanta. 2012. p. 1–8.
32. MacIsaac RJ, Ekinci EI, Premaratne E, Lu ZX, Seah JM, Li Y, et al. The Chronic Kidney Disease-Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation does not improve the underestimation of Glomerular Filtration Rate (GFR) in people with diabetes and preserved renal function. BMC Nephrol. 2015;16(1).
33. Bouquegneau A, Vidal-Petiot E, Vrtovsnik F, Cavalier E, Rorive M, Krzesinski J-M, et al. Modification of Diet in Renal Disease versus Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration equation to estimate glomerular filtration rate in obese patients. Nephrol Dial Transplant [Internet]. 2013;28 Suppl 4(suppl 4):iv122-130.
34. Schwandt A, Denkinger M, Fasching P, Pfeifer M, Wagner C, Weiland J, et al. Comparison of MDRD, CKD-EPI, and Cockcroft-Gault equation in relation to measured glomerular filtration rate among a large cohort with diabetes. J Diabetes Complications. 2017;31(9):1376–1383. 35. Musso CG, Belloso WH, Scibona P, Bellizzi V, Macías Núñez JF. Impact of renal aging on drug
therapy. Postgrad Med. 2015;127(6):623–629.
36. Chen S. Retooling the Creatinine Clearance Equation to Estimate Kinetic GFR when the Plasma Creatinine Is Changing Acutely. J Am Soc Nephrol [Internet]. 2013;24(6):877–888.
37. Rehling M, Nielsen LE, Marqversen J. Protein binding of 99Tcm-DTPA compared with other GFR tracers. Nucl Med Commun. 2001;22(6):617–623.
38. Prigent A, Cosgriff P, Gates GF, Granerus G, Fine EJ, Itoh K, et al. Consensus report on quality control of quantitative measurements of renal function obtained from the renogram: International consensus committee from the scientific committee of radionuclides in nephrourology. Semin Nucl Med. 1999;29(2):146–159.
39. Kazuo ITOH. Comparison of methods for determination of glomerular filtration rate: Tc-99m-DTPA renography, predicted creatinine clearance method and plasma sample method. Annals of Nuclear Medicine 2003:17(7):561–565,
40. Goates JJ, Morton KA, Whooten WW, Greenberg HE, Datz FL, Handy JE, et al. Comparison of methods for calculating glomerular filtration rate: technetium-99m-DTPA scintigraphic analysis, protein-free and whole-plasma clearance of technetium-99m-DTPA and iodine-125-iothalamate clearance. J Nucl Med. 1990;31(4):424–429.
41. Xie P, Huang JM, Liu XM, Wu WJ, Pan LP, Lin HY. 99mTc-DTPA Renal Dynamic Imaging Method May Be Unsuitable To Be Used as the Reference Method in Investigating the Validity of CDK-EPI Equation for Determining Glomerular Filtration Rate. PLoS One. 2013;8(5). 42. Barai S, Parasar D, Gupta A, Prasad N, Gambhir S, Ora M, et al. Comparison of glomerular
filtration rate estimated by plasma clearance method with modification of diet in renal disease prediction equation and Gates method. Indian J Nephrol. 2012;22(2):103.
43. Santoro D, Zappulla Z, Alibrandi A, Andulajevic MT, Licari M, Baldari S, et al. Cross-sectional evaluation of kidney function in hospitalized patients: Estimated GFR versus renal scintigraphy. Kidney Blood Press Res. 2014;39(6):668–676.
44. Jalalonmuhali M, Lim SK, Md Shah MN, Ng KP. MDRD vs. CKD-EPI in comparison to51Chromium EDTA: A cross sectional study of Malaysian CKD cohort. BMC Nephrol. 2017;18(1).
