Emilija Stanevičiūtė
5 kursas, 8 grupėDaugybinių idiopatinės kilmės danties kaklelio rezorbcijų
rizikos veiksniai bei gydymo galimybės: sisteminė mokslinės
literatūros apžvalga
Baigiamasis magistrinis darbasDarbo vadovas: Doc. Dr. Greta Lodienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS DANTŲ IR BURNOS LIGŲ KLINIKA
DAUGYBINIŲ IDIOPATINĖS KILMĖS DANTIES KAKLELIO REZORBCIJŲ RIZIKOS FAKTORIAI BEI GYDYMO GALIMYBĖS: SISTEMINĖ MOKSLINĖS LITERATŪROS
APŽVALGA
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko
magistrantas ... Darbo vadovas ...
(parašas) (parašas)
Emilija Stanevičiūtė, 5 kursas, 8 grupė Doc. dr. Greta Lodienė
20...m... 20...m. ...
(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
DARBAS ATLIKTAS DANTŲ IR BURNOS LIGŲ KLINIKOJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Daugybinių idiopatinės kilmės danties kaklelio rezorbcijų rizikos veiksniai bei gydymo galimybės: sisteminė mokslinės literatūros apžvalga“.
1. Yra atliktas mano pačios.
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
2020-04-29 Emilija Stanevičiūtė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuviu kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
2020-04-29 Emilija Stanevičiūtė
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
2020-04-29 Doc. Dr. Greta Lodienė
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE, INSTITUTE)
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
Prof. Dr. Vita Mačiulskienė
(aprobacijos data ) (katedros (klinikos, instituto) vedėjo (-os) (vadovo (-ės)) (parašas) vardas, pavardė)
Baigiamojo darbo recenzentas
Elektroniniu laišku patvirtinu, o darbas bus pasirašytas pasibaigus karantino ir ekstremaliosios situacijos dėl COVID-19 pandemijos Lietuvos Respublikoje laikotarpiui.
Doc. Dr. Neringa Skučaitė
(vardas, pavardė) (parašas)
Baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ...
Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas)
Recenzavimo data: ...
Eil. Nr.
Mokslinio
darbo dalys Mokslinio darbo vertinimo aspektai
Darbo reikalavimų atitikimas ir įvertinimas Taip Iš dalies Ne 1
Santrauka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo
turinį bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4
Įvadas, tikslas, uždaviniai
(1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,
tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Straipsnių atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)
Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0
8
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai,
kalba, publikavimo būklė ir pan.) 0,4 0,2 0
9
Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais ir paskutinės paieškos
data?
0,2 0,1 0
10
Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos
data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių
derinius)?
0,4 0,1 0
11
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai
ar, jei taikoma, meta-analizei)?
12
Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai,
rodikliai)? 0,4 0,2 0
13
Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos
ar supaprastinimai buvo daromi? 0,4 0,2 0
14
Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija buvo panaudota apibendrinant
duomenis? 0,2 0,1 0
15
Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo rodikliai (santykinė rizika, vidurkių
skirtumai)? 0,4 0,2 0 16 Duomenų sisteminimas bei analizė (2,2 balo)
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo
stadijoje? 0,6 0,3 0
17
Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis,
stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)? 0,6 0,3 0
18
Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų aržalingų rezultatų įvertinimai: a)apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b)nustatyti
įverčiai ir pasiklautinumo intervalai? 0,4 0,2 0
19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys lentelėse pagal atskirus uždavinius?
0,6 0,3 0
20
Rezultatų aptarimas (1,4balo)
Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir
nurodyta jų reikšmė? 0,4 0,2 0
21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos
trūkumai? 0,6 0,3 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0
23
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi mokslinio darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
24 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga?
0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
26 Literatūros sąrašas (1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
27
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami
28 Ar literatūros sąrašo mokslinis lygmuo
tinkamas moksliniam darbui? 0,2 0,1 0
29
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų- ne mažiau kaip
40%? 0,2 0,1 0
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti
nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0
31
Praktinės rekomendaci-jos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos
ir ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0
32
Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės metodai ir rezultatai (jautrumo
analizė, meta-regresija? +1 +0,5 0
33
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti
kiekvienos meta-analizės rezultatai? +2 +1 0
34
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) 15-20 psl. (-2balai)
<15 psl. (-5 balai)
35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2
balai -1 balas
36 Ar darbo struktūra atitinka mokslinio
darbo rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas
38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio raštingumo klaidų?
-2
balai -1 balas 39
Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas, struktūrinių dalių
subalansuotumas? -0,2 balo
-0,5 balo
40 Plagiato kiekis darbe (nevert. >20%
)
41
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo
struktūrą ir yra tikslus? -0,2 -0,5
42 Ar darbo dalių pavadinimai atitinkatekstą;
ir poskyrių pavadinimai?
43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų
ir santrumpų paaiškinimai? -0,2 -0,5
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos,
įrišimo kokybė)? -0,2 -0,5
*Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos:
TURINYS
SANTRAUKA ... 10
SUMMARY ... 11
SANTRUMPOS ... 12
ĮVADAS ... 13
STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI BEI ATRANKOS METODAI IR STRATEGIJA ... 15
1.1 Sisteminės literatūros apžvalgos protokolas ... 15
1.2 Atrinktų tyrimų tipai ... 15
1.3 Tyrime naudoti informacijos šaltiniai ... 15
1.4 Duomenų paieškos strategija ... 15
1.5 Atrankos metodika ... 16
1.6 Straipsnių įtraukimo bei atmetimo kriterijai, taikyti per straipsnių atranką ... 17
1.7 Duomenų paieška ... 17
1.8 Sisteminių klaidų rizika ... 17
DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ ... 20
2.1 Duomenų paieškos rezultatai ... 20
2.2 Įtrauktų straipsnių charakteristika ... 20
2.3 Klinikinių duomenų apžvalga ... 27
2.3.1 DIDKR rizikos faktoriai ... 27
2.3.2 Pacientams taikytos intervencinės procedūros ... 29
REZULTATŲ APTARIMAS ... 33
3.1 Pagrindiniai rezultatai, jų interpretacijos ... 33
3.1.1 Rizikos faktoriai ... 33
3.1.2 Diagnostikos metodai ... 36
3.1.3 Gydymo metodai ir jų efektyvumas ... 37
3.2 Sisteminės mokslinės literatūros apžvalgos trūkumai ... 38
IŠVADOS ... 39
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 40
SANTRAUKA
Problemos aktualumas ir darbo tikslas. Tobulėjant diagnostiniams tyrimo metodams, nustatoma daugiau veiksnių, galinčių sukelti daugybines idiopatinės kilmės danties kaklelio rezorbcijas (DIDKR), tačiau veiksmingi gydymo būdai kol kas nežinomi. Šio darbo tikslas – apžvelgti mokslinę literatūrą, susijusią su galimais daugybinių kaklelio rezorbcijų rizikos veiksniais ir gydymo metodais.
Medžiaga ir metodai. LSMU prenumeruojamose duomenų bazėse – „PubMed“, „Whiley Online Library“, „ScienceDirect“, „The Cochrane Library“, „SAGE Journals“ – atlikta nuosekli straipsnių paieška. Į analizę įtrauktos klinikinės situacijos ir atvejų serijos anglų kalba. Publikacijose nagrinėti daugybines kaklelio rezorbcijas sukeliantys rizikos veiksniai, taikyti diagnostiniai ir gydymo
metodai.
Rezultatai. Iš viso analizuota 19 straipsnių, kuriuose aptarti 28 klinikiniai atvejai. Dažniausiai pacientams nustatyti šie rizikos veiksniai: padidėjęs alkalinfosfatazės kiekis kraujo serume, osteoporozė. Siekiant diagnozuoti daugybinius kaklelio pažeidimus, plačiausiai naudotos periapikalinės rentgenogramos, o dažniausiai pacientams taikytas gydymo metodas – danties ekstrakcija su (arba be) vienmomente ar atidėta implantacija.
Išvados. Atlikus sisteminę apžvalgą, vieno aiškaus veiksnio sukeliančio daugybines danties kaklelio rezorbcijas nenustayta, ši patologija gali būti multietiologinė. DIDKR gydymas yra kompleksinis. Kūginio pluošto kompiuterinė tomografija – indikuotinas tyrimo metodas ankstyvai DIDKR diagnostikai bei gydymo optimizavimui.
Raktiniai žodžiai: tooth resorption, root resorption, tooth cervix, permanent dentition, follow-up studies.
SUMMARY
Relevance of the problem and aim of the work. With the development of diagnostic methods, more risk factors causing multiple idiopathic cervical root resorption (MICRR) have been
identified, though effective treatments are still not known. The aim of this study was to review the scientific literature on possible risk factors and treatment options for MICRR.
Material and methods. An electronic literature search on PubMed, Whiley Online Library, ScienceDirect, The Cochrane library, SAGE journals databases was conducted. Sequential
screening at the title, abstract and full-text levels were performed. The review included case reports and case series in the English language, that analysed possible risk factors, diagnostic methods and treatment options for MICRR.
Results. After a comprehensive screening nineteen studies, that presented twenty-eight cases, met the predefined criteria and were included in the systematic review. The most common risk factors identified were elevated serum alkaline phosphatase and osteoporosis. As a diagnostic method, authors mainly chose periapical radiographs and the most common treatment used was tooth extraction with (or without) immediate or delayed implantation.
Conclusions. The main predisposing factors for MICRR have not been identified, this pathology could be multietiological. The treatment of MICRR is complex. Diagnostic method, indicated for early diagnostics and treatment optimisation - cone beam computed tomography.
SANTRUMPOS
ALF – alkalinfosfatazė
DIDKR – daugybinės idiopatinės kilmės kaklelio rezorbcijos Endo – endodontinis dantų šaknų kanalų gydymas
FeHV-1 – kačių 1 tipo herpeso virusas KMI – kūno masės indeksas
KPKT – kūginio pluošto kompiuterinė tomografija KVP – klinikinio vainiko prailginimas
Mikro-KT – mikrokompiuterinė tomografija MTA – mineralinis trioksido agregatas OPG – ortopantomograma
OPG – osteoprotegerinas
RANK – branduolinio faktoriaus kappa-B ligando receptoriai
RANKL – branduolinio faktoriaus kappa-B ligando receptoriaus aktyviklis SJC – stiklo jonomerinis cementas
13
ĮVADAS
Nuolatinių dantų išorinės šaknies rezorbcijos - retai pasitaikantis fenomenas [1, 2]. Jos gali būti viršūninės, šaknies paviršiaus arba kaklelio, tačiau danties kaklelis pažeidžiamas rečiausiai [3]. Išorinės danties kaklelio rezorbcijos yra dinaminis procesas, jis pažeidžia kietuosius danties, periodonto, o vėlyvose stadijose – ir pulpos audinius [4, 5]. Pagrindinis rodiklis, nurodantis rezorbcinį procesą, yra padidėjęs osteoklastų aktyvumas [3]. Danties kietuosiuose audiniuose jų vaidmenį atlieka panašios ląstelės – odontoklastai [6, 7]. Kaklelio rezistentyvumą rezorbciniams pažeidimams gali mažinti morfologiniai ypatumai – priešlaikinis emalio epitelio, dengiančio danties kaklelį, išnykimas ar degeneracija; atviras ir neapsaugotas dentinas, kai yra tarpas tarp cemento ir emalio; nekalcifikuoto cemento matrikso nebuvimas per visą danties šaknies ilgį [3, 8, 9]. Tačiau tai nėra vienintelės rezorbcinių pažeidimų priežastys. Papildomi veiksniai, dažniausiai lemiantys išorines invazines kaklelio rezorbcijas, yra šie: vidinis arba išorinis danties ar šaknies balinimas, ortodontinis, periodontologinis, chirurginis gydymas, dantų ar žandikaulių traumos bei lėtinės periodontalinės infekcijos [1, 10–13]. Jei nė vienas iš anksčiau nurodytų veiksnių nesukėlė danties kietųjų audinių defektų, prasidėjusių ties cemento ir emalio jungtimi, juos vadinsime daugybinėmis idiopatinės kilmės danties kaklelio rezorbcijomis (DIDKR) [1–3, 16]. Šiai būklei būdingas kelių ar net visų dantų, esančių dantų lanke, pažeidimas. Jis nustatomas atsitiktinai, pacientui atlikus rentgenologinį tyrimą ir atmetus klasikinius invazines rezorbcijas sukeliančius veiksnius [2, 3, 9, 10, 11]. Klinikiniu požiūriu, DIDKR dažniausiai nebūdingas skausmas, padidėjęs dantų jautrumas, pulpito simptomai, nes pulpos kamera gyvybinguose dantyse išlieka nepažeista, nebent procesas būna stipriai progresavęs [2, 15]. Danties paslankumas ir dantenų vagelės gylis dažniausiai
neperžengia fiziologinės normos, periodontologinių kišenių nezonduojama, danties spalva gali būti nepakitusi arba įgavusi rožinį atspalvį [16]. Apžiūrint defektus, nustatomas ir invazinėms danties kaklelio rezorbcijoms būdingas kietas, ėduonies nepažeistas dugnas, netaisyklingi, aštrūs kraštai (angl. „knife-egde borders“) [17]. Išskirtinis idiopatinės kilmės daugybinių kaklelio pažeidimų bruožas – išlikęs vientisas predentino sluoksnis [18]. Tačiau kai kurie autoriai teigia, kad tai būdinga ir uždegiminės kilmės invazinių danties kaklelio rezorbcijų tipui [19]. DIDKR, priešingai nei invazinės rezorbcijos, pasižymi lėtu progresavimo procesu ir didesniu pažeidžiamų dantų skaičiumi [20, 21]. Pirmą daugybinių idiopatinės kilmės kaklelio rezorbcijų klinikinę situaciją dar 1930-aisiais aprašė Mueller ir Rony [22]. Pagrindinės problemos, susijusios su šio tipo
rezorbcijomis, – neaiški etiologija, vėlyvas diagnozavimas ir neveiksmingas gydymas. Tobulėjant diagnostiniams rentgenologiniams metodams, tokiems kaip kūginio pluošto kompiuterinė
tomografija (KPKT) [23–25], histopatologiniams defektų tyrimams, atsiradus mikrokompiuterinei tomografijai (mikro-KT), ši tema sulaukia vis daugiau dėmesio [21, 26–28]. Todėl nustatoma
14
daugiau veiksnių, galinčių sukelti šią patologiją, tačiau iki šiol nėra aišku, kaip gydyti šią ligą, kad ji neprogresuotų. Sisteminės literatūros apžvalgos reikalingumą apibūdina ir tai, kad paskutinė
sisteminė literatūros apžvalga šia tema atlikta 2003m. [3]. Šioje mokslinės literatūros apžvalgoje bus analizuojami ligą predisponuojantys rizikos veiksniai, būklės diagnostiniai ir gydymo metodai. Darbo tikslas: Atlikti sisteminę mokslinės literatūros apžvalgą, susijusią su galimais daugybinių idiopatinės kilmės danties kaklelio rezorbcijų rizikos veiksniais ir gydymo metodais.
Darbo uždaviniai:
1. Išsiaiškinti pagrindinius daugybinių idiopatinių danties kaklelio rezorbcijų rizikos veiksnius. 2. Išsiaiškinti taikytus gydymo metodus.
3. Išsiaiškinti rentgenologinius tyrimo metodus, labiausiai tinkamus daugybinių idiopatinių danties kaklelio rezorbcijų diagnostikai.
15
STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI BEI ATRANKOS METODAI IR
STRATEGIJA
1.1 Sisteminės literatūros apžvalgos protokolas
Sisteminei literatūros apžvalgai atlikti buvo gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) bioetikos centro leidimas (Nr. BEC – OF – 129). Atliekant sisteminę mokslinės literatūros apžvalgą remtasi PRISMA atrankos kriterijais (angl. „Preferred Reporting Item for Systematic Review and Meta-Analyses“) [29]. Publikacijų atranka, paieškos frazių bei pagrindinio sisteminės apžvalgos klausimo formavimas vykdyti, vadovaujantis PICO(S) modeliu (žr. Lentelė nr.1).
Pagrindinis sisteminės apžvalgos klausimas – kokie rizikos faktoriai turi įtakos daugybinėms idiopatinės kilmės danties kaklelio rezorbcijoms atsirasti ir kokios yra šios ligos gydymo galimybės?
1.2 Atrinktų tyrimų tipai
Į sisteminę literatūros apžvalgą buvo įtraukiamos publikacijos, kuriose aptarti klinikiniai atvejai su žmonėmis, kuriems rentgenologiniais tyrimo metodais diagnozuotos daugybinės idiopatinės kilmės danties kaklelio rezorbcijos. Publikacijos turėjo būti pilno teksto ir parašytos arba išverstos į anglų kalbą. Dėl mažo straipsnių kiekio, publikavimo metų filtrai nebuvo taikyti. Straipsniai, neatitinkantys darbo tikslo ir uždavinių, buvo atmesti. Į apžvalgą neįtraukti ir klinikiniai tyrimai su gyvūnais.
1.3 Tyrime naudoti informacijos šaltiniai
Mokslinės literatūros anglų kalba buvo ieškoma LSMU prenuomeruojamose duomenų bazėse – „PubMed“, „Whiley Online Library“, „ScienceDirect“, „The Cochrane Library“, „SAGE Journals“. Elektroninė publikacijų paieška buvo vykdoma nuo 2019 m. kovo mėn. 9 dienos iki 2019 m. rugsėjo mėn. 9 dienos.
1.4 Duomenų paieškos strategija
Publikacijų buvo ieškoma taikant ,,išplėstinę paiešką“. Kiekvienoje duomenų bazėje naudota ši raktažodžių eilutė: (,,Cervical“ OR ,,External“) AND (,,Root“ OR ,,Tooth“) AND
,,Resorption“ AND ,,Idiopathic“ AND ,,Multiple“.
Taip pat publikacijų ieškota į paieškos laukelį įvedus temos pavadinimą „multiple idiopathic cervical root resorption“.
16
Lentelė nr. 1. Publikacijų atranka taikant PICOS modelį.
Kriterijai Įtraukimo kriterijai Atmetimo kriterijai
Populiacija
(angl. „population“) – tiriamųjų grupės apibūdinimas
Tiriamieji publikacijose – žmonės, turintys nuolatinį sąkandį ir kurių visi dantys išdygę.
Tiriamųjų anamnezėje: dantų traumos, chirurginis,
periodontologinis ar ortodontinis gydymas, danties balinimas. Moksliniai tyrimai su gyvūnais.
Intervencija
(angl. „intervention“) – naudotų publikacijų pobūdis
Straipsniai, kuriuose DIDKR diagnozuojamos rentgenologiniais metodais.
Straipsniai, kuriuose DIDKR diagnozuotos taikant tik klinikinį ištyrimą.
Palyginimas (angl. „comparison“) – rašoma jei tiriamąjame darbe yra lyginami du ar daugiau skirtingų
požymių. Šis kriterijus nebuvo taikytas.
Rezultatas
(angl. „outcome“) – ką siekiama nustayti atliekant tyrimą
Rizikos faktoriai, lemiantys DIDKR atsiradimą.
Straipsniuose aprašyti gydymo metodai ir jų efektyvumas.
Vykstanti fiziologinė dantų šaknų rezorbcija.
Tiriamiesiems nustatytos vidinės, išorinės viršūninės ar invazinės kaklelio rezorbcijos.
Studijų dizainas
(angl. „study model“)
Vieno klinikinio atvejo analizė. Klinikinių atvejų serijos.
Publikacijos parašytos ar išverstos į anglų kalbą.
Komentarai.
Stendiniai pranešimai.
Sisteminės literatūros apžvalgos. Metaanalizės.
1.5 Atrankos metodika
Atranka vykdyta keliais etapais. Pirmiausia, duomenų bazėse parašius temos pavadinimą ir raktažodžių eilutę, rasti straipsniai. Vėliau publikacijos atrinktos pagal pavadinimą. Antruoju etapu perskaitytos straipsnių santrumpos ir atrinktos publikacijos, atitikusios įtraukimo į apžvalgą kriterijus. Atranka vykdyta dviejų komandos narių, nesutarimai spręsti diskutuojant, priimtas kompromisas. Trečiuoju etapu vertintas publikacijų tinkamumas tolesnei analizei, vykdyta pilno teksto analizė. Prieigos prie pilno teksto nebuvimo atveju kreiptasi į autorius. Į apžvalgą įtraukti tinkamumo kriterijus atitikę pilno teksto straipsniai.
17
1.6 Straipsnių įtraukimo bei atmetimo kriterijai, taikyti per straipsnių atranką Įtraukimo kriterijai
1. Klinikinės situacijos ir atvejų serijos publikuotos anglų kalba.
2. Publikacijos, kuriose aprašomos išorinės kaklelio srities danties/šaknies daugybinės rezorbcijos, atsiradusios dėl neaiškių priežasčių.
3. Publikacijos, kuriose danties kaklelio pažeidimai diagnozuoti atlikus rentgenologinius tyrimus.
4. Tiriamųjų sąkandis – nuolatinis, visi dantys išdygę. Atmetimo kriterijai
1. Komentarai, stendiniai pranešimai, sisteminės literatūros apžvalgos ir metaanalizės, klinikiniai tyrimai su gyvūnais.
2. Tiriamųjų anamnezėje: dantų trauma, chirurginis, periodontologinis ar ortodontinis gydymas, vidinis/išorinis danties ar šaknies balinimas, retinuoti dantys.
3. Publikacijos, kuriose aprašomos vidinės, viršūninės, invazinės, fiziologinės rezorbcijos. 1.7 Duomenų paieška
Kintamieji, kurių ieškota publikacijose, yra šie: autorius ir straipsnio publikavimo metai, tiriamojo amžius, lytis, anamnezės duomenys, svarbūs defektų etiologijoje, pažeistų dantų skaičius, taikyti rentgenologinės diagnostikos metodai, pulpos jautrumas, pasirinkti gydymo metodai, ligos progresavimas ir paciento stebėjimo laikotarpis.
1.8 Sisteminių klaidų rizika
Į analizę įtrauktų pilno teksto publikacijų kokybės vertinimas buvo atliekamas vadovaujantis Jungtinių Amerikos Valstijų (JAV) Adelaidės universiteto Sveikatos mokslų fakultetui priklausančio Joannos Briggs instituto sudarytais klinikinių atvejų kokybės vertinimo kriterijais [30]. Vertinti šie duomenys: tiriamųjų demografiniai bruožai, jų ligos bei šeimos anamnezė, tuometinė sveikatos būklė, taikyti diagnostiniai ir gydymo metodai, būklė po gydymo, komplikacijos bei rekomendacijos. Kiekvienas straipsnis ir klinikinės situacijos vertintos atskirai. Gauti rezultatai pateikti 2 lentelėje. Kadangi šie kokybės vertinimo kriterijai [30] neapibendrina gautų rezultatų, nesiremta bendraisiais reikšmes apibūdinančiais balais. Kiti autoriai rekomenduoja bendrą publikacijų kokybės sprendimą priimti remiantis klausimais, o ne bendraisiais balais. Kai keli klausimai laikomi kritiškiausiais atskaitos taškais, vertinant balais,
18
gauti rezultatai gali būti netikslūs [31]. Vykdant kokybės vertinimą, labiausiai atsižvelgta į tai, ar publikacijose buvo išsamiai aprašomi paciento anamnezės duomenys, taikyti diagnostiniai bei gydymo metodai, būklė po gydymo. Atsižvelgiant į gautus rezultatus (žr. Lentelė nr.2), daugumoje publikacijų šališkumo rizika buvo vidutinė.
Lentelė nr.2. Įtrauktų publikacijų kokybės įvertinimas
Autorius ir metai Dem o g raf in iai br uo ža i L ig os ir š eim os an am nez ė T uo m etin ė bū klė Diag n o stin iai m eto d ai Gy d y m o m eto d ai B ūk lė po g y d y m o K o m p lik ac ijo s R ek o m en d ac ijo s R eik šm ių p asis k ir sty m as
Iwamatsu- Kobayashi ir kiti, 2005 [2] + + + + + + x +
N(+)= 7 N(x)= 1 Neely ir kiti, 2007 [4] + + + + + + x + N(+)= 13 N(x)= 2 + + + + + + x Neely ir kiti, 2016 [5] + + + + + + x + N(+)= 16 N(-)= 1 N(x)= 5 + + + - x x x + + + + + + x Deeb ir kiti, 2019 [32] + + + + + x x x N(+)= 5 N(x)= 3 Arroyo-Bote ir kiti, 2017 [11] + + + + + x x + N(+)=6 N(x)=2 George ir kiti, 1986 [1] + + + + - + x x N(+)= 10 N(-)=2 N(x)=3 + + + - + + x Llavayol ir kiti, 2019 [33] + + + + + + x + N(+)= 7 N(x)= 1 Yu ir kiti, 2011 [18] + + + + - x x + N(+)= 5 N(-)= 1 N(x)= 2 Wu ir kiti, 2016 [34] + + + + + + x + N(+)= 7 N(x)= 1 Liang ir kiti, 2003 [3] + - + - + x x x N(+)= 10 N(-)= 5 N(x)= 7 + - + + + x x + - + - + x x
19 Kumar ir kiti, 2018 [35] + + + + - + + x N(+)= 6 N(-)= 1 N(x)= 1 Jiang ir kiti, 2014 [36] + + + + - + x + N(+)= 6 N(-)= 1 N(x)= 1 Moody ir kiti,1990 [19] + - + - + x x x N(+)= 12 N(-)= 5 N(x)= 5 + + - + + + x + - + + + - x Kerr ir kiti, 1970 [16] + + + + + + x x N(+)= 12 N(x)= 3 + + + + + + x Lydiatt ir kiti, 1989 [37] + + - + + + x + N(+)= 6 N(-)= 1 N(x)= 1 Moody ir kiti, 1991 [38] + + + + + + x x N(+)= 6 N(x)= 2 Haeberle ir kiti, 2013 [39] + x - - - + + x N(+)= 3 N(-)= 3 N(x)= 2 Sharma ir kiti, 2019 [13] + + + + + + x x N(+)= 6 N(x)= 2 Arora ir kiti, 2012 [41] + + + + + + x + N(+)= 7 N(x)= 1 N – reikšmių skaičius „+“ – duomenys išsamūs
„- “ – duomenys neišsamūs arba nurodyti iš dalies „x“ – duomenų nėra
20
DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR ANALIZĖ
2.1 Duomenų paieškos rezultatai
Nuoseklūs publikacijų paieškos ir atrankos etapai bei rezultatai pavaizduoti 1 paveiksle. Pirmuoju etapu, ieškant publikacijų nuo 2019 m. kovo mėn. 9 dienos iki 2019 m. rugsėjo mėn. 9 dienos, LSMU prenuomeruojamose duomenų bazėse („Science Direct“, „The Wiley Online Library“, „PubMed“, „The Cochrane Library“, „SAGE Journals“) identifikuoti 1768 straipsniai. Peržvelgus jų pavadinimus, atmesti stendiniai pranešimai, komentarai, tyrimai su gyvūnais. Vėliau, naudojant kompiuterinę programą „Zotero“, pašalinti pasikartojantys tų pačių autorių darbai skirtingose duomenų bazėse. Perskaičius publikacijų santraukas, atmesti įtraukimo kriterijų neatitikę
straipsniai. Išanalizavus 25 publikuotus pilno teksto straipsnius ir atmetus tuos, kuriuose aprašomos daugybinės vidinės, viršūninės rezorbcijos bei pacientai, kuriems taikytas ortodontinis,
periodontologinis gydymas, į sisteminę mokslinės literatūros apžvalgą įtraukta 19 publikacijų. 2.2 Įtrauktų straipsnių charakteristika
Įtrauktose publikacijose analizuoti 28 pacientai. Jų amžius svyravo nuo 18 iki 93 metų. Vidurkis – 42,6 metai. Publikacijų charakteristikos išsamiai aprašytos 3 lentelėje.
Visose į analizę įtrauktose publikacijose aptarti rizikos faktoriai, galimai turėję įtakos rezorbcijų etiologijoje, taikyti diagnostikos metodai, gydymo būdai. Taip pat 94,7% straipsnių buvo
nurodoma, ar liga progresuoja.
Visose publikacijose DIDKR buvo diagnozuojamos taikant rentgenologinį ištyrimą. Naudojant veidrodėlį ir zondą, visiems pacientams atliktas klinikinis burnos ertmės ištyrimas.
13-oje publikacijų vertintas pacientų pulpos jautrumas atliekant šalčio testą [1, 2, 5, 11, 13, 16, 18, 33–36, 40].
12-oje publikacijų taikyta papildoma DIDKR diagnostika atliekant bendrąjį ir biocheminį kraujo tyrimus [1, 2, 4, 13, 16, 18, 19, 32, 34, 35, 38]. Vienoje studijoje analizuota ir biocheminė pacientų seilių sudėtis [19].
Trijose publikacijose, norint atmesti Pedžeto ligą, pacientams atliktas ir rentgenologinis viso kūno kaulų tyrimas [4, 35, 38].
21
1pav. Literatūros šaltinių paieškos, atrankos etapai ir rezultatai
Atmesti pilno teksto straipsniai, kuriuose pacientams buvo taikytas
ortodontinis gydymas (3) periodontologinis gydymas (1), diagnozuotos apikalinės rezorbcijos (2), vidinės rezorbcijos(1) (n = 6 ) Id en tif ik avimas At ran k a T in k am u m as Įtr au k imas
Identifikuoti straipsniai, atlikus paiešką duomenų bazėse
(n = 1768)
Atmesti straipsniai, netinkantys dėl pavadinimo ir struktūros
(n = 1707)
Pateikti straipsniai (n = 61)
Straipsniai pašalinus dublikatus
(n = 44) Atmesti netinkamo turinio straipsniai, perskaičius santrumpas
(n = 19)
Straipsniai, tinkantys tolimesnei analizei
(n = 25)
Pilno teksto straipsniai, įtraukti pagal tinkamumą
22
Lentelė nr. 3. Bendroji publikacijų charakteristika
Eilės nr. Autorius ir metai Amžius, lytis
Anamnezė N1 P2 PR3 DGN4 Sekimas Gydymo metodai
1. Iwamatsu- Kobayashi ir kiti, 2005 [2]
49 M Kraujyje – padidėjusi ALF5. Osteoporozė – vit. D, kalcis, bisfosfonatai.
21 +, - - OPG,
Periapikalinės Ro
6 m. Ekstrakcijos, lopo operacija + SJC užpildas, dalinis išimamas protezas.
2. Neely ir kiti, 2007 [4]
63 V Hipotiroidizmas, miokardo infarkas, storosios žarnos vėžys gydytas polipektomija.
Biocheminė kraujo sudėtis, kaulų mineralinis tankis nepakitę.
16 n/d + Periapikalinės Ro
22 m. Lopo operacija + amalgamos/ SJC/kompozito užpildas; Ekstrakcija + implantacija.
43 V Jokių sisteminių ligų, vaistų nevartoja. 2 n/d - Periapikalinės Ro 22 m. Endo + protezavimas; Ekstrakcija. 3. Neely ir kiti, 2016 [5]
93 V Hipotiroidizmas, infarkas, storosios žarnos vėžys gydytas polipektomija.
8 + + Periapikalinės Ro
30 m. Ekstrakcijos, lopo operacija + kompozito užpildai.
64 V Jokių sisteminių ligų, vaistų nevartoja. 0 + - n/d 30 m. Netaikytas. 60 M Hipotiroidizmas, gydytas tiroksinu. 1 + + Periapikalinės
Ro
30 m. Lopo operacija + kompozitas -> ekstrakcija --> implantacija.
23 4. Deeb ir kiti,
2019 [32]
69 M 4 m. vartojo bisfosfonatus. Osteoporozė – kalcis, vit. D + monokloninių antikūnų injekcijos (kas 6 mėn. – 5 m.). Kraujyje – padidėjusi ALF5. Kaulų mineralinis tankis nepakitęs.
12 n/d + OPG,
sukandiminės Ro, KPKT
n/d Lopo operacija + SJC užpildas.
5. Arroyo-Bote ir kiti, 2017 [11]
66 M Difuzinė sisteminė sklerozė, hipertenzija, II tipo CD9, akro-osteolizė rankų pirštuose.
2 - n/d OPG, KPKT n/d Endo; „Heithersey“ metodas - 90% trichloracetato r. + kiuretažas + SJC užpildas. 6. George ir
kiti, 1986 [1]
40 M Vaistų nevartoja, dantų traumų nepatyrusi, ortodontinis gydymas netaikytas. Biocheminė kraujo sudėtis nepakitusi.
8 + - Periapikalinės Ro, OPG
2 m. Ekstrakcijos, danties audinių vientisumo atkūrimas.
56 M Vaistų nevartoja, dantų traumų nepatyrusi, ortodontinis gydymas netaikytas.
1 + - Periapikalinės Ro 2 m. Ekstrakcija. 7. Llavayol ir kiti, 2019 [33]
26 M Chemoterapija gydant kiaušidžių vėžį. Šeimoje rizikos veiksnių nenustatyta.
12 + + KPKT 18mėn. - dabar Ekstrakcijos-> implantacija; Lopo operacija + 90% trichloracetato r. + kompozitas. 8. Yu ir kiti, 2011 [18]
33 V Jokių sisteminių ligų, biocheminės kraujo sudėties pokyčių. Šeimoje rizikos veiksnių nenustatyta. Augintinių neturi.
31 + + Periapikalinės Ro, OPG, KPKT
5 m. Ekstrakcijos; Protezavimas daliniais fiksuotais-> pilnais išimamais protezais.
24 9. Wu ir kiti,
2016 [34]
27 M Jokių sisteminių ligų. 5 m. augina katę.
Biocheminė kraujo sudėtis nepakitusi. Šeimoje rizikos veiksnių nenustatyta.
29 - + OPG, KPKT 2 m. - dabar
Ekstrakcija; Lopo operacija + kompozito užpildas, dalinis išimamas protezas .
10. Liang ir kiti, 2003 [3]
19 M Vaistų nevartoja, dantų traumų nepatyrusi, ortodontinis gydymas netaikytas.
16 n/d + n/d 2 m. Ekstrakcijos; Endo + kiuretažas.
67 V Vaistų nevartoja, dantų traumų nepatyręs, ortodontinis gydymas netaikytas.
6 n/d + OPG,
sukandiminės Ro
~1 m. Ekstrakcijos.
50 V Jokių sisteminių ligų, kvėpuoja per burną, rūko, bruksistas, alergiškas penicilinui.
14 n/d + Periapikalinės Ro 3 m. Ekstrakcijos. 11. Kumar ir kiti, 2018 [35]
18 V Dantų/šaknų balinimas, ortodontinis gydymas netaikytas. Traumų nepatyręs. Biocheminė kraujo sudėtis – virusinė hepatito B infekcija, kiti rodikliai ir kaulų mineralinis tankis nepakitę.
20 + + OPG 1 m. Ekstrakcijos + implantacija.
12. Jiang ir kiti, 2014 [36]
26 M Jokių sisteminių ligų, augintinių neturi. Šeimoje rizikos veiksnių nenustatyta.
8 - + OPG,
Periapikalinės Ro
2 m. Ekstrakcijos + dalinis išimamas protezas; Endo + kiuretažas; Lopo operacija + SJC užpildas. 13. Moody ir
kiti, 1990
27 V Kraujo ir seilių biocheminė sudėtis nepakitusi. 17 n/d + Periapikalinės Ro
6 mėn. Ekstrakcijos; Endo ; Lopo operacija + amalgama.
25 [19] 20 V Kraujyje – padidėjęs šlapalo, aspartato
aminotransferazės kiekis. Biocheminė seilių sudėtis nepakitusi.
n/d n/d + Periapikalinės Ro
3 m. Kiuretažas + amalgamos / SJC užpildas -> ekstrakcijos.
44 M Ilgametė skrandžio regurgitacija. Biocheminė kraujo ir seilių sudėtis nepakitusi.
10 n/d + OPG n/d Ekstrakcijos, daliniai išimami protezai.
14. Kerr ir kiti, 1970 [16]
68 M Ostoeporozės požymiai, menopauzė. Kalcio ir vitamino D terapija. Kraujyje –
hiperfosfaturija, hipokalcinurija, padidėjusi ALF5. Po 9 m. ALF5 – fiziologinėse ribose.
12 - + Periapikalinės a/ž ir v/ž, sukandiminės Ro.
10 m. Ekstrakcija -> tiltas; KVP + endo + restauracija; Dalinis išimamas protezas -> pilnas išimamas protezas.
30 M Vartojo kontraceptikus, sirgo hipertenzija, generalizuota edema bei kaulų
demineralizacija, anoreksija. Kraujyje – padidėjusi ALF5.
18 + -> -
+ Periapikalinės a/ž ir v/ž Ro
7 m. Ekstrakcijos + pilnas išimamas protezas.
15. Lydiatt ir kiti, 1989 [37]
39 M Sisteminėmis ligomis neserga, alergijų neturi, vaistų nevartoja. n/d n/d + Periapikalinės a/ž ir v/ž Ro 1 m. Ekstrakcijos + pilnas v/ž išimamas protezas. 16. Moody ir kiti, 1991 [38]
19 M Sisteminėmis ligomis neserga, dantų traumų nepatyrusi. Biocheminė kraujo sudėtis nepakitusi.
n/d + - Periapikalinės Ro
18 mėn. Ekstrakcijos + dalinis išimamas protezas + skalavimai 0,12 % CHX6 tirpalu 1 sav.
26 17. Haeberle,
2013 [39]
19 M n/d. n/d n/d + OPG 3 mėn. Ekstrakcijos + dalinis išimamas protezas; Lopo operacija + SJC užpildas; A/ž, v/ž AllOn68 + MK7 restauracijos.
18. Sharma ir kiti, 2019 [13]
23 M Jokių sisteminių ligų. Dantų/šaknų balinimas, ortodontinis gydymas netaikytas. Traumų nepatyrusi. Šeimoje rizikos veiksnių
nennustatyta. Biocheminė kraujo sudėtis, kaulų mineralinis tankis nepakitę.
15 + -> - + Periapikalinės Ro, OPG, KPKT 7 m. Ekstrakcijos + kiuretažas + MTA + barjeras; Dalinis protezas; Esktrakcijos +
implantacija + restrauracijos ant implantų.
19. Arora ir kiti, 2012 [40]
36 M Fibroadenoma krutyje. Augintinių neturi. Ortodontinis, periodontologinis gydymas netaikytas, traumų nepatyrusi. Biocheminė kraujo sudėtis nepakitusi.
6 + -> -
+ Periapikalinės Ro, OPG, KPKT
n/d Rovimai, endo, lopo operacija.
1N – pažeistų dantų skaičius 2P – pulpos gyvybingumas (+) – gyvybinga pulpa (-) – nekrotinė pulpa
(+ -> -) – pradžioje buvusi gyvybinga pulpa tapo nekrotine
3DGN – radiologiniai diagnostiniai metodai
4PR – ligos progresavimas
5ALF – alkalinfosfatazės kiekis kraujo serume 6CHX – chlorheksidino digliukonatas
7MK – metalokeramikos restauracija
8AllOn6 – implantacijos metodikos pavadinimas 9CD – cukrinis diabetas
a/ž – apatinis žandikaulis
v/ž – viršutinis žandikaulis M – moteriškoji lytis V – vyriškoji lytis n/d – nėra duomenų Ro – rentgenograma
27
2.3 Klinikinių duomenų apžvalga 2.3.1 DIDKR rizikos faktoriai
Išanalizavus publikacijas, nustatyti rizikos veiksniai, galimai turėję įtakos daugybinių danties kaklelio rezorbcinių pažeidimų etiologijai. Jie nurodyti 4 lentelėje. Iš viso 11-oje publikacijų pacientams nebuvo nustatytos sisteminės ligos, jie nevartojo medikamentų, galėjusių paskatinti atsirasti rezorbcijas [1, 3–5, 13, 18, 19, 34, 36–38].
Lentelė nr.4. DIDKR predisponuojantys rizikos veiksniai
Eilės
nr. Rizikos veiksnys
Publikacijos, kuriose aptartas veiksnys 1. Padidėjusi alkalinfosfatazė (ALF) kraujo serume ir osteoporozė [2, 16, 32]
2. Rekombinantinių monokloninių antikūnų vartojimo nutraukimas [32]
3. Chemoterapinių medikamentų vartojimas [33]
4. Hipotiroidizmas ir paveldimumas [4, 5]
6. Kačių auginimas [34]
7. Virusinė hepatito B infekcija [35]
8. Kitos būklės [11, 19]
2.3.1.1 Padidėjęs ALF kiekis kraujo serume
Padidėjęs ALF kiekis kraujo serume nustatytas iš viso keturioms pacientėms. Visos jos – 30–69-erių metų moterys, sirgusios osteoporoze. Iwamatsu-Kobayashi ir bendraautorių [2] studijoje, 49-erių metų moters osteoporozei gydyti buvo skiriamas vitaminas D, kalcis bei bisfosfonatai. Deeb ir kiti [32] tyrė 69-erių metų moterį, kuri vartojo bisfosfonatus osteopenijai gydyti. Vėliau, diagnozavus osteoporozę, jai skirtas vitaminas D, kalcis bei monoklininių antikūnų injekcijos kas 6 mėnesius 5-erius metus kaip bisfosfonatų alternatyva. DIDKR pacientei diagnozuotos nutraukus rekombinantinių monokloninių antikūnų terapiją.
Kerr su bendraautoriais [16] dar 1970-aisiais DIDKR diagnozavo dviem pacientėms. Vienai tuo metu buvo 30 metų, kitai – 68-eri. Pastarajai osteoporozės požymiai nustatyti dėl menopauzės. Po 9-erių stebėjimo metų ALF serume normalizavosi. Tuo tarpu 30-metė vartojo kontraceptines
28
tabletes, sirgo anoreksija, hipertenzija, generalizuota edema bei kaulų demineralizacija, taip pat jai diagnozuota išreikšta otosklerozė.
2.3.1.2 Hipotiroidizmas ir paveldimumas
Neely ir kitų mokslininkų [4] publikacijoje 22-ejus metus buvo sekami du vyrai – 63-ejų metų tėvas ir 43-ejų metų sūnus. Tėvui 5-erius metus gydytas hipotiroidizmas, tuo tarpu sūnus – nesergantis bendrinėmis ligomis, nevartojantis vaistų. Abiem individams rezorbciniai defektai nustatyti daugiau nei viename dantyje. Po 9-erių metų Neely su kitais bendraautoriais [5] pristatė šio tyrimo tęsinį, tirtas naujas atvejis – 61 metų dukra, sirgusi hipotiroidizmu. Ji gydyta tiroksinu. Dukrai rezorbciniai defektai identifikuoti viename dantyje. Šeimos nariai buvo sekami 30 metų. Per šį periodą liga progresavo tėvui ir dukrai, sūnui naujų pažeidimų neatsirado [4, 5].
2.3.1.3 Chemoterapija
Llavayol ir kitų bendraautorių [33] publikacijoje pateiktas 26-erių metų merginos DIDKR atvejis. Jai taikyta chemoterapija dėl kiaušidžių vėžio. Naudoti šie preparatai (5 ciklai): 500 mg/m2 cisplatinas, 2500 mg/m2 etopozidas, 390 mg/m2 bleomicinas. Dantų jautrumas pacientei atsirado praėjus 6-eriems metams po onkologinės ligos gydymo. DIDKR pažeidimai rasti 12-oje dantų. 2.3.1.4 Augintiniai
Kąčių auginimas, kaip galimas DIDKR rizikos veiksnys, aptartas Wu ir kitų mokslininkų [34] studijoje. 27-erių metų moteriai rezorbciniai pažeidimai diagnozuoti 29-iuose dantyse, pacientė 5 metus augino katę. Jai buvo atliekami bendrasis ir serologinis kraujo tyrimai.
2.3.1.5 Virusinė hepatito B infekcija
Kumar su bendraautoriais [35] tyrė DIDKR sergantį 18-metį pacientą, kuriam, atlikus serologinius kraujo tyrimus, diagnozuota hepatito B viruso infekcija. Kiti rodikliai (kalcio, fosforo jonai, ALF) buvo neperžengę normos ribų. Pacientas buvo stebimas vienus metus, per šį laiką pažeista iš viso 20 dantų.
2.3.1.6 Kitos būklės
Arroyo-Bote ir bendraautorių [11] studijoje, aprašyta pacientė, kuri sirgo difuzine sistemine skleroze, rankų pirštų akro-osteolize, antrojo tipo cukriniu diabetu. Cukrinį diabetą gydė šais medikamentais – sitagliptinu ir repaglinidu.
Moody ir kitų bendraautorių [19] klinikinių atvejų serijoje pateikti du DIDKR atvejai. Pirmasis – 20 metų pacientas, kurio serume, atlikus kraujo tyrimus, rastas padidėjęs šlapalo ir aspartato
29
aminotransferazės kiekis. Duomenų, kiek dantų buvo pažeista, nėra. Kitas atvejis – 44-erių metų moteris, serganti ilgamete skrandžio regurgitacija. Atlikus klinikinius ir rentgenologinius tyrimus, rezorbciniai pažeidimai rasti 10-yje dantų.
2.3.2 Pacientams taikytos intervencinės procedūros
Pacientams taikyti rentgenologinės diagnostikos metodai ir pasirinktos gydymo taktikos, atitinkamai nurodyti 5 ir 6 lentelėse.
2.3.2.1 Rentgenologinė diagnostika
Trys rentgenologiniai tyrimai – OPG, periapikalinės rentgenogramos ir KPKT – taikyti 3
publikacijose [13, 18, 40]. Taip pat – 3 studijose, DIDKR diagnozuotos taikant du tyrimo metodus – OPG ir periapikalines rentgenogramas [1, 2, 36]. DIDKR diagnozuoti OPG ir KPKT tyrimai taip pat buvo atliekami 3-ose publikacijose [11, 32, 34]. Vienoje iš klinikinių atvejų serijų buvo taikomi OPG ir sukandiminių rentgenogramų tyrimo būdai [3]. Visais atvejais kitus tyrimo būdus autoriai rinkosi po pirminio ištyrimo OPG. Kerr su bendraautoriais [16] bei Lydiatt ir kiti mokslininkai [37] tiriamiesiems atliko visų žandikauliuose esančių dantų periapikalines rentgenogramas.
Lentelė nr. 5. Publikacijose taikyti rentgenologiniai tyrimo metodai
Eilės nr.
Rentgenologinis tyrimo metodas Taikymas publikacijose
1. Periapikalinė rentgenograma [1–5, 13, 16, 18, 19, 37, 38, 40]
2. Ortopantomograma (OPG) [1–3, 11, 13, 18, 19, 32, 34–36, 38–40]
3. Kūginio pluošto kompiuterinė
tomografija (KPKT)
[11, 13, 18, 32, 34, 40]
4. Sukandiminė rentgenograma [3, 16, 32]
Daugiausiai (60,7%), pacientams buvo atliekamos periapikalinės rentgenogramos. Ištyrimas OPG atliktas 46,4% pacientų, o KPKT tyrimas naudotas – 25% analizuotų atvejų. Rečiausiai DIDKR diagnostikai taikytos sukandiminės rentgenogramos – 10,7% situacijų.
Rezorbciniai pažeidimai, atlikus rentgenologinį pacientų ištyrimą buvo randami keliuose ar net viso dantų lanko dantyse. Pažeistų dantų skaičius svyravo nuo 1 iki 31 (žr. Lentelė nr.3). Vidurkis – 11,88. Kiek dantų buvo pažeista, Moody ir kitų [38] studijoje nebuvo nurodyta, o George su
bendraautoriais [1], atlikdami tik periapikalines rentgenogramas, pacientui nustatė tik vieno danties pažeidimą. Nors Sharma ir kiti bendraautoriai [13], atikę OPG, pažeidimus nustatė 6-iuose. Vieni
30
buvo smulkūs, kiti smarkiai progresavę. Pakartotinai atlikę KPKT, autoriai pacientui nustatė daugiau nei 2 kartus daugiau pažeidimų dantų kakleliuose [13].
2.3.2.2 Pulpos jautrumo tyrimai
13-oje nagrinėtų publikacijų, siekiant įvertinti pažeistų dantų pulpos jautrumą, buvo atliekamas šalčio testas [1, 2, 5, 11, 13, 16, 18, 23, 25, 33, 35, 38, 40]
Neely ir kitų [5] bei George ir bendraautorių [1] klinikinių atvejų serijų aprašyme nurodoma, kad visuose pažeistuose dantyse pulpa buvo gyvybinga visą stebėjimo laikotarpį. Keturiose
publikacijose taip pat diagnozuota gyvybinga pulpa, tačiau šis požymis buvo stebimas ne visuose pažeistuose dantyse [18, 33, 35, 38]. Iwamatsu-Kobayashi ir kitų [2] tiriamąjam pulpos nekrozė diagnozuota tik viename iš 25 pažeistų dantų. Keturiuose straipsniuose nurodoma, kad,
progresuojant ligai, buvusi gyvybinga pulpa tapo nekrotine [2, 13, 16, 40]. Šešiose publikacijose pulpos jautrumo vertinimo duomenų nebuvo [3, 4, 19, 32, 37, 39].
2.3.2.3 Gydymo metodai
Anksčiau daugybinėms rezorbcijoms gydyti taikyti tik radikalūs gydymo būdai [1, 3, 19]. Pastaruoju metu, stengiantis išsaugoti pažeistus dantis, pasirenkami konservatyvesni gydymo ir pažangesni diagnostikos metodai. Vienas iš pagrindinių, leidžiančių anksti diagnozuoti šio tipo rezorbcijas ir pasirinkti optimalų gydymo būdą, yra KPKT [13, 34].
Gydymo metodai išskirti į radikalius chirurginius, intervencinius chirurginius ir intervencinius nechirurginius (konservatyvius) [34].
Radikalus chirurginis gydymo metodas – danties ekstrakcija – taikytas iš viso 25-iems pacientams. Ir tik tada, kai dėl pažengusios ligos eigos joks kitas gydymo metodas negalėjo būti taikomas. Visų dantų rovimas, kaip vienintelis gydymo metodas, buvo taikomas Liang ir kitų
bendraautorių [3] publikuotose klinikinėse situacijose. Tokią gydymo taktiką taikė ir kiti autoriai [1, 16, 37]. 6-iems pacientams dantų ekstrakcijos gydymo metodas buvo derinamas su atidėta arba vienmomente implantacija [4, 5, 13, 33, 35, 39].
Intervencinis chirurginis gydymas iš viso buvo taikomas dvylikai pacientų. Pasirinkus šį metodą, defektams užpildyti po kietųjų ir minkštųjų audinių kiuretažo naudotos skirtingos medžiagos – amalagama [4, 19], SJC [2, 4, 32, 36, 39], kompozitas [4, 5, 33, 34], MTA [13]. Dviejose klinikinėse situacijose [16, 40] kietųjų audinių vientisumui atkurti pasirinkta medžiaga nebuvo nurodyta. Llavayol ir bendraautoriai [33] gydymo protokolą papildė vienu „Heithersey“ metodikos komponentu – 1 minutės 90% trichloracetato rūgšties (trichloracetato r.) aplikacija.
31
Intervencinio chirurginio gydymo modifikaciją, atliekant klinikinio vainiko prailginimo (KVP) procedūrą, aprašė Kerr su bendraautoriais [16]
Lentelė nr. 6. Gydymo metodai ir jų taikymas
+ – prie pagrindinio gydymo metodo, atliekant procedūrą, naudota medžiaga arba taikytas papildomas gydymo metodas
Arroyo-Bote su bendraautoriais [11] pasrinko „Heithersey“ metodika [56] paremtą intervencinį nechirurginį (konservatyvų) būdą. Kitam rezorbcijų pažeistam dančiui gydyti buvo pasirinktas dantų šaknų kanalų gydymas. Periodines kiuretažo procedūras atliko ir kiti autoriai [3, 19, 36]. Audinių vientisumui atkurti pasirinkti amalgamos [19] arba SJC užpildai [11, 19]. Dviejose klinikinėse situacijose pasirinkta medžiaga nenurodyta [3, 36]. Neely ir bendraautorių [4, 5]
studijoje 43-ejų metų pacientui taikytas konservatyvus danties šaknų kanalų gydymas. 2.3.2.4 Gydymo efektyvumas
Visose publikacijose pacientai buvo stebimi tam tikrą laikotarpį – nuo 3 mėnesių iki 30 metų. Vidurkis – 7,9 metai. Šiuo periodu vertintas būklės progresavimas periodiškai atliekant klinikinius ir radiologinius tyrimus po jau pritaikyto (arba ne) gydymo.
Remiantis ligos progresavimu, sisteminėje apžvalgoje analizuotas gydymo būdų efektyvumas. DIDKR progresavo 15-oje publikacijų [3–5, 13, 16, 18, 19, 32–37, 39, 40].
8-iems pacientams, kuriems būklė progresavo, nenustatyta jokių papildomų veiksnių, galėjusių sukelti išorines kaklelio rezorbcijas [3, 13, 18, 19, 37].
Gydymo metodas
Radikalus chirurginis Intervencinis chirurginis Intervencinis nechirurginis
I. Danties ekstrakcija [1–3, 16, 18, 19, 34, 36–
38, 40]
I. Lopo operacija [2, 5, 13, 32, 34, 36, 39] II. Endo ir lopo operaciją
[4, 19, 40]
+Amalgama I. ,,Heithersey” metodika [11] +SJC
+MTA II. Kiuretažas [3, 19, 36]
+SJC
II. Danties ekstrakcija ir implantacija [4, 5, 13, 32, 35, 39]
+Kompozitas
+Amalgama
32
Liga neprogresavo 5-iems sveikiems pacientams, nesusidusiems su papildomais, išorines kaklelio rezorbcijas galėjusiais sukelti, veiksniais [1, 4, 5, 38]. Pažeisti dantys dažniausiai buvo gydomi radikaliu chirurginiu būdu [1, 4, 38]. Neely ir bendraautorių [4] studijoje 43-ejų metų pacientui per visą stebėjimo periodą, t. y. 30 metų, liga nebeprogresavo [5]. Vienintelį atvejį, kai pacientei, sirgusiai bendrinėmis ligomis, pritaikius gydymą, liga neprogresavo (pacientė buvo stebima 6-erius metus), aptarė Iwamatsu-Kobayashi ir kiti [2].
33
REZULTATŲ APTARIMAS
3.1 Pagrindiniai rezultatai, jų interpretacijos 3.1.1 Rizikos faktoriai
Remiantis atliktos sisteminės apžvalgos duomenimis, daugybiniai danties kaklelio pažeidimai dažniau pasireiškia moterims (71,43%). Tai patvirtina ankstesnių tyrimų duomenis [16, 41].
Pacientų amžius svyravo nuo 18 iki 93-ejų metų. Vidurkis – 42,6 metai. Tiriant atskiras amžiaus grupes kas 10 metų, nustatyta, kad daugiausiai DIDKR diagnozuota žmonėms nuo 18 iki 30-ties metų. Neely ir bendraautoriai [5] pastebėjo, kad DIDKR dažniau nustatomos 40-ies –60-ies metų pacientams, tačiau Kerr ir kitų [16] studija rodo, kad šio tipo rezorbcijos atsiranda 2-ajame arba 3-iajame gyvenimo dešimtmetyje. Vis dėlto, remiantis ankstesniais tyrimais, jokių reikšmingų koreliacijų tarp daugybinių idiopatinės kilmės danties kaklelio rezorbcijų ir amžiaus bei lyties kol kas nenustatyta [2, 18, 34].
Iš sisteminės apžvalgos matyti, kad dažniausiai DIDKR galimai sukelė padidėjęs ALF kiekis kraujo serume [2, 16, 32]. Šis fermentas daugiausia sintetinamas kauluose, kepenyse, neščiųjų moterų placentoje, mažiau – žarnyne bei inkstuose. ALF kiekis kraujo serume gali padidėti paauglystėje, kai kaulai sparčiai auga, taip pat gyjant lūžusiems kaulams, kai trūksta vitamino D, sergant kaulų ligomis – Pedžeto liga ar osteomaliacija, taip pat hiperparatiroidizmu, ar kai yra kepenų ląstelių pažeidimų [42, 43]. Kauluose sintetinama ALF yra atsakinga už mineralizacijos procesą – ji hidrolizuoja neorganinius pirofosfatus. Šie natūraliomis sąlygomis slopina kaulo mineralizaciją, o šio fermento izoforma, kurią ekspresuoja osteoblastai, kaip neorganinių fosfatų šaltinis dalyvauja hidroksiapatitų sintezėje [44]. Padidėjęs alkalinfosfatazės kiekis kraujo serume dažniau nustatomas vyresnio amžiaus moterims, kurioms dėl menopauzės yra atsiradusių
osteoporozės požymių. ALF yra vienas iš biologinių rodiklių, padedančių diagnozuoti osteoporozę [45]. Tikslus mechanizmas, kaip didėja fermento koncentracija, kol kas nėra aiškus, tačiau tai siejama su kaulinio audinio apykaitos pokyčiais – padidėjusiu osteoklastų aktyvumu [46]. Visoms pacientėms, kurių kraujo serume nustatytas padidėjęs ALF kiekis [2, 16, 32], būdingas bent vienas iš modifikuojamų arba nemodifikuojamų osteoporozės rizikos faktorių – vyresnis amžius,
moteriškoji lytis, ankstyva menopauzė, įskaitant ir chirurgiškai sukeltą (<45 m.), mažas kūno svoris (KMI <19 kg/m2), nervinė anoreksija [45]. Galėtume daryti prielaidą, jog Kerr ir kitų [16]
publikacijoje, minėtai 68-erių metų pacientės ALF rodikliai normalizavosi po 9-erių metų, dėl galimai išnykusio hormonų disbalanso. Atlikti tyrimai rodo, kad gydant osteoporozę svarbiausia yra ankstyvas rizikos faktorių nustatymas ir jų prevencija [45, 47]. Pacientams dažniausiai skiriamas vitaminas D, kalcis ir pagrindiniai kaulinio audinio rezorbciją slopinantys medikamentai –
34
bisfosfonatai, stroncio renalatas, raloksifenas, teriparatidas, rekombinantiniai monokloniniai antikūnai – ar hormonų terapija. Gydymo šiais preparatais tikslas – didinti kaulinio audinio mineralinį tankį, slopinti osteoklastų aktyvumą ir taip sumažinti lūžių riziką [48]. Remiantis neseniai atlikta sisteminės literatūros apžvalga, šie medikamentai gali slopinti ir dantų šaknų rezorbcijų progresavimą [49]. Bisfosfonatai kaulo paviršiuje, ypač ten, kur yra rezorbciniai pažeidimai (lakūnos), jungiasi prie hidroksiapatitų. Prisitvirtinę jie slopina viduląstelines
mevalonato reakcijas ir sutrikdydami osteoklastų veiklą sukelia jų apoptozę. Tai slopina kaulinio audinio rezorbciją. Moksliniai tyrimai rodo, kad bisfosfonatų vartojimas reikšmingai mažina kauluose sintetinamos ALF kiekį kraujo serume [46]. Iwamatsu-Kobayashi ir kitų [2] studijoje, per 6-erius stebėjimo metus pastebėta, kad vartojant bisfosfonatus, DIDKR neprogresuoja. Siekiant sumažinti osteoklastų aktyvumą organizme, kaip alternatyvą bisfosfonatams Deeb ir bendraautorių [32] studijoje osteoporozei gydyti taikyta rekombinantinių monokloninių antikūnų terapija.
Monokloniniai (IgG2) antikūnai specifiškai jungiasi ir slopina branduolinio faktoriaus kappa-B ligando receptoriaus aktyviklius (RANKL) [50]. RANKL yra būtini receptorių (RANK), esančių osteoklastuose ir jų pirmtakuose, aktyvacijai – skatina osteoklastų ir jų pirmtakų diferencijaciją, funkciją ir išlikimą [51]. Monokloniniams antikūnams prisijungus prie RANKL, sukeliamas ne tik osteoklastų, bet ir jų prekursorių veiklos slopinimas [50]. Pastebėta, kad, nutraukus monokloninių antikūnų injekcijas, osteoklastų aktyvumas peržengia pradinę ribą [52]. Šis grįžtamojo ryšio fenomenas rodo, kad, blokuojant branduolinio faktoriaus kappa B liganų receptorių aktyviklius, jų sintezė suintensyvėja. Tačiau, tikslus mechanizmas kol kas nėra aiškus [51]. Tai galėtų paaiškinti, kodėl Deeb ir kitų autorių [32] studijoje, DIDKR pacientui pažeidė net 12 dantų. Dar vienas biologinis rodiklis, svarbus diagnozuojant osteoporozę – osteoprotegerinas (OPG). Tai tirpus RANKL receptorius ir natūralus jų antagonistas, kuris jungdamasis prie ligandų, panašiai kaip monokloniniai antikūnai, stabdo jų aktyvaciją ir sukelia osteoklastų bei jų pirmtakų veiklos slopinimą. Pusiausvyros tarp OPG ir RANKL išnykimas siejamas su osteoporoze ir kitomis metabolinėmis kaulų ligomis [50, 53, 54]. Todėl, diagnozuojant DIDKR ir siekiant išsiaiškinti, ar pacientas neserga osteoporoze, reikėtų remtis ne tik ALF, bet ir OPG rodikliais.
Osteoporozė yra viena iš dažniausių virusinės kilmės hepatito B infekcijos komplikacijų (22– 55%) [55]. Kad kepenų patologija yra galimai susijusi su daugybinėmis dantų kaklelio
rezorbcijomis publikuota jau 1931 m. [16]. Ankstesni tyrimai rodo, kad kai yra kepenų ląstelių pažeidimų, virusinės kilmės hepatito B infekcija, taip pat gali sumažėti kaulinio audinio mineralinis tankis bei padidėti alkalinfosfatazės kiekis kraujo serume [42–43, 56]. Tačiau Kumar ir kiti [35] šių požymių nenustatė. Moksliškai įrodyta, kad lėtinė hepatito B infekcija siejama su uždegiminių faktorių, tokių kaip citokinai, interleukinai-1, interleukinai-6, navikų nekrozės faktoriai (TNF),
35
pagausėjimu. Jie stimuliuoja osteoklastogenezę, kaulinio audinio rezorbciją aktyvuodami RANKL, o TNF slopina osteoblastų diferenciaciją ir stimuliuoja jų apoptozę [57–59]. Tai galėtų lemti
padidėjusį cemento ir emalio jungties pažeidžiamumą ir daugybinių rezorbcinių pažeidimų kaklelio srityje atsiradimą.
Jau nuo seniai DIDKR siejamos ir su sisteminėmis ligomis, ypač skydliaukės [19]. Teigiama, jog hipotirodizmas susijęs su sutrikusia kaulinio audinio apykaita, lemia danties paslankumo sumažėjimą bei padidina šaknies rezorbcijų riziką [5]. Kiti eksperimentiniai tyrimai rodo, kad tiroksinas netiesiogiai slopina šaknies rezorbcijų tikimybę [60]. George ir kiti [1] teigė, kad periodonto audiniai yra jautrūs hormoninės pusiausvyros sutrikimams, tačiau, nėra jokių įrodymų, kad tai galėtų daryti įtaką kakelio rezorbcijų patogenezei. Neely ir bendraautorių studijose [4, 5] teigiama, kad sąsajų tarp daugybinių kaklelio rezorbcijų ir hipotiroidizmo taip pat nenustatyta. Kitas aspektas, kurį tyrė šie mokslininkai, – DIDKR paveldimumas. Bene 30 metų trukęs tyrimas
atskleidžia galimą genetinį predisponavimą daugybinių kaklelio pažeidimų etiologijoje. Tyrėjai teigia, kad rezorbcijos gali būti paveldimos autosominiu dominantiniu keliu [4, 5]. Tai vienintelis klinikinis atvejis, kai DIDKR buvo paplitusios tarp šeimos narių. Kad galėtume teigti, jog šio tipo rezorbcijos yra paveldimos, reikėtų atlikti daugiau tyrimų, ištirti daugiau žmonių. Neely ir
bendraautorių [4, 5] tirtas 93-ejų metų vyras, be hipotiroidizmo, anksčiau buvo patyręs miokardo infarktą. Remiantis tyrimais, skydliaukės hormonai yra svarbūs normaliai širdies veiklai palaikyti [61]. Sergant hipotireoze, pakyla bendras cholesterolio kiekis organizme, didėja aterosklerozės rizika [62]. Tuo tarpu Kerr ir kitų bendraautorių [16] studijoje teigiama, kad pacientė, kurios kraujo serume buvo padidėjęs ALF kiekis, dar sirgo hipertenzija, anoreksija ir vartojo kontraceptinius medikamentus, kurie galėjo lemti hormoninį disbalansą. Įvertinus Kerr ir bendraautorių [16] išdėstytus pacientės anamnezės duomenis, galima manyti, kad padidėjęs alkalinfosfatazės kiekis kraujo serume ir generalizuoti kaulų demineralizacijos procesai turėjo didesnę įtaką rezorbcijoms atsirasti. Apibendrinant teigti, jog kardiovaskulinės ligos gali turėti įtakos DIDKR etiologijoje, kol kas negalima. Kita endokrininės sistemos liga pateikta Arroyo-Bote ir bendraautorių [11]
publikuotame klinikinės situacijos aprašyme. Stebėta 66-erių metų moteris sirgo ne tik kaulų ligomis, bet ir antrojo tipo cukriniu diabetu. Mokslinėje literatūroje rasti duomenys rodo, jog pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, gali būti nustatytas padidėjęs alkalinfosfatazės kiekis kraujo serume [63]. Atsižvelgiant į pacientės amžių ir gretutines ligas, cukrinis diabetas galėjo netiesiogiai skatinti atsirasti rezorbcijas, tačiau kadangi kraujo tyrimai tiriamajai nebuvo atlikti, jokių išvadų daryti negalima.
36
Taip pat pastebėta, kad chemoterapijai taikyti medikamentai, pavyzdžiui, bleomicinas, kurio šalutinis poveikis yra gleivinės pažeidimai, galimai pažeidė periodonto audinius, cementą ir taip padidino osteoklastų aktyvumą, dėl ko atsirado daugybiniai danties kaklelio pažeidimai [33]. Tačiau tyrimų, pavirtintinančių tai, kol kas nėra, todėl teigti, kad chemoterapiniai preparatai yra vienas iš daugybinių danties kaklelio rezorbcijų etiologinių faktorių, negalima.
Sisteminės literatūros apžvalgoje analizuota ir kontakto su augintiniais reikšmė DIDKR etiologijoje [34]. Remiantis ankstesniais tyrimais, pastebėta, kad kačių invazinės dantų kaklelio rezorbcijos, kurias sukelia kačių 1 tipo herpeso virusas (FeHV-1), klinikiniu, histopatologiniu bei radiologiniu aspektais yra analogiškos DIDKR [9, 64]. Kliniškai nustatyta, kad žmonėms,
patiriantiems tiesioginį ar netiesioginį kontaktą su katėmis, galima FeHV-1 transmisija. Virusinė infekcija diagnozuojama atliekant serologinius kraujo tyrimus [64]. Nors Wu ir kitų mokslininkų [34] studijoje, pacientei atlikus išsamius hematologinius ir serologinius tyrimus, pokyčių
nenustatyta. Todėl, teigti, kad pažeidimus 29-ių dantų kakleliuose sukėlė kačių 1 tipo herpeso virusas, negalima.
Analizuotose publikacijose svarstyta ir apie mitybos reikšmę DIDKR etiologijoje [19].
Padidėjęs aspartato aminotransferazės ir šlapalo kiekis kraujyje buvo sietas su baltymų gausia dieta, kadangi tirtas pacientas buvo sunkių svorių kilnotojas.
Iš viso 13-oje iš 28-ių analizuotų klinikinių atvejų [1, 3, 4, 5, 13, 18, 19, 34, 36-38], DIDKR sergantiems pacientams nenustatytos sisteminės ligos, jie nevartojo medikamentų, galėjusių paskatinti atsirasti rezorbcijas, ir nepatyrė dažniausiai invazines rezorbcijas sukeliančių veiksnių. Išsamūs kraujo, seilių bei rentgenologiniai viso kūno kaulų tyrimai nebuvo peržengę normos ribų. Pastebėta, kad, gydant tokius pacientus, DIDKR dažniausiai nebeprogresuoja, tačiau duomenys galėjo būti netikslūs dėl taikytų diagnostinių metodų heterogeniškumo.
3.1.2 Diagnostikos metodai
Visi daugybinės idiopatinės kilmės danties kaklelio rezorbcijų atvejai diagnozuoti
rentgenologiniu būdu. DIDKR diagnostika atliekant OPG yra nepakankamai tiksli, nes pakartojus tyrimą KPKT nustatyta daugiau nei 2 kartus daugiau pažeidimų dantų kakleliuose [13].
Šiek tiek tikslesnį, tačiau irgi dviejų dimensijų (2D) vaizdo tyrimą rinkosi Kerr ir kiti [16] bei Lydiatt su bendraautoriais [37]. Atliekant dentalines rentgenogramas įvertinamas tik
interproksimaliniuose kontaktuose esančių rezorbcijų plotis bei aukštis [3, 16, 37, 65, 66]. Taip pat, dėl ,,anatominio triukšmo“, periapikalinių rentgenogramų duomenys, nusakantys rezorbcijos dydį gali būti netikslūs – židinys gali pasirodyti per mažas arba per didelis, nei yra iš tikrųjų [65, 66].
37
Deja, 2D vaizdas nesuteikia galimybės įvertinti rezorbcinių pažeidimų gylio ir analizuoti
pažeidimus, esančius skruostiniame ar liežuviniame/gomuriniame paviršiuose [13, 28]. Pasirinkus KPKT tyrimą, galima tiksliai nustatyti visus šiuos požymius ir analizuoti defektą bet kurioje plokštumoje, nepaisant kitų anatominių struktūrų (išvengiama „anatominio triukšmo“) [18, 28, 34]. Įrodyta, kad KPKT tyrimo panaudojimas labai svarbus siekinat anksti nustatyti daugybinių dantų kaklelių rezorbcijas, planuojant gydymą ir vertinant jo efektyvumą [13, 18]. Todėl, KPKT turėtų būti pirmo pasirinkimo diagnostinis tyrimas, analizuojant daugybinius dantų kaklelių pažeidimus. Kitas apžvalgoje nagrinėtas diagnostikos metodas – pulpos jautrumas, atliekant šalčio testą. Ligai progresuojant, pulpa nekrotizuoja, dėl rezorbcijos proceso invazijos į pulpos kamerą [2, 13, 16, 40]. Neely su bendraautoriais [5] bei Liang ir kiti [3] pastebėjo, jog rezorbcijų progresavimo etapams būdinga kartotis kas 4–5 ar net 9-erius metus. Būtų galima teigti, jog DIDKR nebūdinga greita invazija į pulpos kamerą, o kakelių pažeidimai progresuoja lėtai.
3.1.3 Gydymo metodai ir jų efektyvumas
Analizuotose publikacijose pateikti gydymo būdai buvo išskirti pagal Wu ir kitų [34] rekomendacijas. Anot Moody ir bendraautorių [19], visų pažeistų dantų šalinimas (radikalus chirurginis gydymo būdas) yra vienintelis efektyvus metodas norint sustabdyti ligos progresavimą. Toks gydymas pasirenkamas, kai kiti metodai neveiksmingi [3, 19]. Pastebėta, jog pažeistų dantų ekstrakcija ir vienmomentė ar atidėta implantacija bei protezavimas ant dantų implantų yra veiksminga išeitis gydant DIDKR pažeistus dantis [13, 35, 39]. Vienos klinikinės situacijos
aprašyme teigiama, kad danties vientisumui atkurti po intervencinio chirurginio gydymo pasirinktas MTA užpildas [13]. Ankstesni tyrimai rodo, jog kalcio silikato turinti medžiaga mineralinis
trioksido agregatas (MTA) slopina osteoklastų diferenciaciją ir kaulo rezorbciją. Ši medžiaga pasižymi ir geru biosuderinamumu, aktyvumu ir gijimo proceso skatinimu [67–69]. Tačiau, gydymas pasirinkus MTA nebuvo efektyvus, nes liga progresavo [13]. Iš turimų duomenų matyti, kad rezorbciniai pažeidimai progresavo 10-yje aprašytų intervencinio chirurginio gydymo atvejų nepriklausomai nuo audinio vientisumui atkurti pasirinktos medžiagos (amalgama, SJC,
kompozitas, MTA) [4, 5, 13, 16, 19, 32, 34, 36, 39, 40]. O štai Iwamatsu- Kobayshi ir kitų studija rodo, kad danties kietųjų audinių vientisumui atkurti pasirinkus SJC užpildą, liga neprogresavo [2]. Tirtas pacientas vartojo bisfosfonatus, todėl galima daryti prielaidą, kad būklė stabilizavosi dėl pasirinkto gydymo metodo ir bisfosfonatų kombinacijos. Kol kas nenustatyta, kuri restauracinė medžiaga gydant DIDKR yra veiksmingiausia.
Kiti autoriai nurodo, kad pagrindinė problema, lemianti tolesnį daugybinių kaklelio pažeidimų progresavimą, yra ta, kad pašalinama nepakankamai rezorbuoto audinio [28, 70, 71]. Dviejose
38
studijose gydymo protokolas papildytas „Heithersey“ metodikos, kuri dažniausiai naudojama invazinėms kaklelio rezorbcijoms gydyti [70], komponentu – 1 minutės 90% trichloracetato r. aplikacija [11, 33]. Ši rūgštis sukelia audinių, esančių rezorbcijos židinyje, koaguliacinę nekrozę ir naikina vaskuliarizaciją, o tai sustabdo gretimų ir židinyje esančių ląstelių veiklą. Teigiama, kad, įtraukus į gydymo protokolą trichloracetato r., būtų galima išspręsti ligos progresavimo problemą [70]. Kai invazinėms kaklelio rezorbcijoms gydyti taikyta „Heithersey“ metodika, pacientams per penkerius stebėjimo metus ligos tęsimosi požymių nenustatyta. Gali būti, kad ši metodika yra tinkama ir DIDKR gydyti, nes gydant daugybinius kaklelio pažeidimus liga per 18 mėnesių neprogresavo [33]. Galbūt stebėjimo periodas turėjo būti dar ilgesnis, kadangi DIDKR
progresavimo etapai gali kartotis kas 4-erius, 5-erius ar net 9-erius metus [3, 4]. 90% trichloracetato r. aplikacijos galėtų lemti sėkmingą DIDKR gydymą, tačiau tam reikalingi tolimesni tyrimai. Kitų nuomone, DIDKR galėtų pasikartoti rečiau, jei intervencinis chirurginis gydymas būtų papildytas osteoektomijos procedūra [36]. Kitoje studijoje nurodoma, kad daugybiniai dantų kaklelių defektai neprogresavo pasirinkus endodontinį šaknų kanalų gydymą [4, 5]. Įtakos galėjo turėti ir tai, kad pacientas nebuvo susidūręs su ankščiau aptartais rizikos veiksniais. Pastebėta, kad, nutraukus rekombinantinių monokloninių antikūnų terapiją, sergant osteoporoze, skrandžio regurgitacija, nustačius virusinę hepatito B infekciją, taip pat auginant kates, vartojant kontraceptinius, chemoterapinius preparatus, liga progresuoja dažniau [4, 5, 16, 19, 32-35, 40].
Apibendrinant visus gydymo metodus, anot naujausios Cochrane duomenų bazėje publikuotos sisteminės mokslinės literatūros apžvalgos, kol kas nėra patikimų įrodymų apie įvairių intervencijų, taikomų išorinių dantų šaknų rezorbcijoms gydyti, efektyvumą [72].
3.2 Sisteminės mokslinės literatūros apžvalgos trūkumai
Didžiausias sisteminės apžvalgos trūkumas yra tas, kad dėl diagnozės retumo, į analizę įtraukti tik klinikiniai atvejai ir jų serijos, kurių patikimumas, remiantis įrodymais-pagrįstos medicinos centro hierarchine sistema, nėra aukštas [73]. Teigti, kad apžvalgoje aptrati veiksniai sukelia DIDKR negalime, nes klinikinių situacijų per mažai, o duomenys yra labai heterogeniški. Kadangi į
mokslinės literatūros apžvalgą įtraukti straipsniai publikuoti nuo 1970-ųjų iki 2019-ųjų metų, taikyti skirtingi diagnostiniai metodai. Taip pat, remiantis straipsnių kokybės verinimo duomenimis (žr. Lentelė nr.2), ne visose publikacijose, išsamiai aptarti anamnezės duomenys, diagnostiniai ir
gydymo metodai bei paciento būklė po gydymo. Tai turėtų būti akcentuojama tolimesnėse studijose, nes šie duomenys yra labai svarbūs diagnozuojant DIDKR, pasirenkant gydymo metodą bei
39
IŠVADOS
1. Nenustayta vieno aiškaus galimo DIDKR rizikos veiksnio. Ši patologija gali būti kompleksinė ir multietiologinė.
2. DIDKR gydymas yra kompleksinis.
3. Kūginio pluošto kompiuterinė tomografija – indikuotinas diagnostinis tyrimas ankstyvai diagnostikai ir gydymo optimizavimui.
40
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Nustačius DIDKR rizikos veiksnius, norint pacientą ištirti išsamiai, prieš sudarant išplėstinį
gydymo planą, galima būtų rekomenduoti KPKT tyrimą. Taip pat dėl galimų papildomų sisteminių ligų rizikos rekomenduoti biocheminį, serologinį kraujo ir rentgenologinį kaulų tyrimus. Tokius pacientus reikėtų stebėti, ištirti jų šeimos narius.
