LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
SLAUGOS FAKULTETAS REABILITACIJOS KLINIKA
ELENA PETRALYTĖ
SERGANČIŲJŲ DEPRESIJA ŠEŠIŲ MINUČIŲ ĖJIMO TESTO
REZULTATŲ IR DEPRESIŠKUMO DUOMENŲ VERTINIMAS
TAIKANT ŠIAURIETIŠKĄ ĖJIMĄ AMBULATORINĖJE
REABILITACIJOJE
Magistro studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“ (valst. kodas 621B30002) baigiamasis darbas
Darbo vadovas(ė)
Dr. Jūratė Samėnienė
TURINYS
SANTRAUKA ...4 SUMMARY ...5 SANTRUMPOS ...6 ŽODYNĖLIS ...7 ĮVADAS ...8DARBO TIKSLAS, OBJEKTAS, UŽDAVINIAI, HIPOTEZĖS...10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ...11
1.1. Mentalinės sveikatos ypatumai šalies mastu ir poveikio galimybės regiono kontekste ...11
1.1.2. Reabilitacinių procedūrų standartai, reglamentuojantys fizinio aktyvumo skatinančių paslaugų teikimą...14
1.2. Depresijos, kaip ligos, ekologinio modelio samprata ...16
1.2.1. Nuotaikos sutrikimo etiologijos ir problematikos gairės paciento išorinės aplinkos sąlygų fone 1.3. Rinktiniai širdies kraujagyslių ligų kompleksinės terapijos aspektai afekto psichopatologijoje..22
1.3.1. Ambulatorinių reabilitacinių paslaugų teikimo organizavimo atitikmuo biopsichosocialinio patologijos modelio kontekstui pasirinktame psichikos sveikatos centre...23
1.3.2. Šiaurietiško ėjimo metodas kaip procedūra fizinio aktyvumo skatinimui reabilitacijos procese, įžvalgos...23
1.3.3. Hemodinamikos disbalanso latentinių veiksnių poveikio identifikavimo ir jų korekcijos galimybės depresijos psichopatologijoje. ...24
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA ...28
2.1. Kontingentas: tiriamųjų charakteristika ir ypatumai ...28
2.2. Tyrimo organizavimas ...30
2.2.1. Tyrimo metodai ...32
2.2.2. Mokslinių informacinių šaltinių analizė ...32
2.2.3. Tyrimo procedūra ir kontekstas. Anketinė apklausa ...33
2.2.4. Matematinė statistinė analizė. ...36
3. REZULTATAI ...38
3.3.1. Tyrimo kintamųjų dinamikos palyginimas ambulatorinės reabilitacijos procese...38
3.3.2. Tiriamų grupėse ir tarp klinikinių socialdemografinių kintamųjų sąsajos ambulatorinės reabilitacijos eigoje ...39
3.3.3. Tiriamųjų subjektyvios nuomonės pokytis ambulatorinės reabilitacijos veiksmingumo atžvilgiu...59
3.3.4. Rezultatų aptarimas ...60
IŠVADOS ...65
MOKSLO PRANEŠIMŲ, PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS...67 LITERATŪROS SĄRAŠAS ...68
SANTRAUKA
SERGANČIŲJŲ DEPRESIJA ŠEŠIŲ MINUČIŲ ĖJIMO TESTO REZULTATŲ IR DEPRESIŠKUMO DUOMENŲ VERTINIMAS TAIKANT ŠIAURIETIŠKĄ ĖJIMĄ
AMBULATORINĖJE REABILITACIJOJE
Elena Petralytė. Sergančiųjų depresija šešių minučių ėjimo testo rezultatų ir depresiškumo duomenų vertinimas taikant šiaurietišką ėjimą ambulatorinėje reabilitacijoje. Magistro baigiamasis darbas. Darbo vadovė - dr. Samėnienė J. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. - Kaunas, 2019, - 74 p. (be priedų).
Darbo tikslas.Įvertinti sergančiųjų depresija 6 minučių ėjimo testo rezultatų ir depresiškumo
duomenų kaitą taikant šiaurietišką ėjimą ambulatorinėje reabilitacijoje.
Darbo uždaviniai: 1. Įvertinti tiriamųjų depresiškumo laipsnio reikšmes ambulatorinės reabilitacijos
pradžioje ir pabaigoje. 2. Nustatyti tiriamųjų, fizinio pajėgumo pokyčius po taikytos šiaurietiško ėjimo programos ambulatorinėje reabilitacijoje, taikant 6 MET. 3. Nustatyti ar gretutinė kardiologinė patologija turėjo įtakos tiriamųjų depresiškumo lygiui bei fizinio pajėgumo pokyčiams ambulatorinėje reabilitacijoje. 4. Išanalizuoti nustatytų kiekybinių kintamųjų sąsajas su pacientų socialiniais demografiniais komponentais. 5. Įvertinti tiriamųjų subjektyvios nuomonės pokytį ambulatorinės reabilitacijos veiksmingumo atžvilgiu.
Tyrimo metodika. Tyrimas buvo atliekamas 2018 m. privačioje psichikos sveikatos įstaigoje
„Viešoji įstaiga Varėnos Psichikos sveikatos centras“. Tyrime dalyvavo 31 tiriamasis, kuriems buvo diagnozuota depresija - kaip izoliuotas sutrikimas, ir jį lydinti kardiologinė patologija. Siekiant įvykdyti užsibrėžtą darbo tikslą, buvo pasirinktas kiekybinis tyrimo tipas.Šiame kiekybiniame darbe testavimo pagrindu buvo taikyti tokie tyrimo metodai: 1. Anketinė apklausa. 2. Zungo depresijos skalė, prieš ir po reabilitacijos. 3. 6 minučių ėjimo mėginio protokolas, prieš ir po reabilitacijos. 4. Išvestinių rodiklių pritaikymo instrumentas. 5. Šiaurietiškas ėjimas. 6. Matematinė statistinė analizė.
Išvados. 1. Nustatėme, kad ambulatorinėje reabilitacijoje taikyta šiaurietiško ėjimo programa padėjo
sumažinti depresijos sunkumo lygį tiriamiesiems, ypač moterų grupėje, nes sumarinis balų vidurkis turėjo statistiškai patikimą mažėjimo tendenciją (p<0,05). 2. Po taikyto šiaurietiško ėjimo
ambulatorinėje reabilitacijoje tiriamųjų fizinis pajėgumas pagerėjo, nes padidėjo nueito atstumo apskaičiuotas vidurkis, taikant 6 MET (p<0,05). 3. Gretutinė kardiologinė patologija neturėjo įtakos tiriamiesiems depresiškumo lygio bei fizinio pajėgumo pokyčiams ambulatorinėje reabilitacijoje (p>0,05). 4. Nustatėme, jog fizinio krūvio poveikio veiksmingumas reabilitacijos laikotarpiu siejamas su lytimi, darbiniu statusu nes, pokyčių dinamika turi statistiškai patikimą tendenciją (p<0,05) bei neturi sąsajų su išsimokslinimu, disponavimu būstu, šeimynine padėtimi bei lydimą kardiologine patologija, pokyčiai nebuvo statistiškai reikšmingi (p>0,05). 5. Nustatėme, kad
tiriamieji pozityviai įvertino savo būklę, jų įvertinimo vidurkis sudarė 4,42± 0,13 balo po taikomos reabilitacijos.
SUMMARY
PERSONS WITH DEPRESSION SIX WALK TEST RESULTS AND DEPRESSION DATA EVALUATION APPLYING NORDIC WALK IN AMBULATORY REHABILITATION
Elena Petralytė. Persons with depression six walk test results and depression data evaluation applying nordic walk in ambulatory rehabilitation. Master's Thesis. Supervisor - Dr. Samėnienė J. Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Nursing, Rehabilitation Clinic. - Kaunas, 2019. - 74 p. (excluding annexes).
The aim of the research. Evaluate sick of depression persons six minutes walk test results and
depressive facts changing ussing nordic walk in ambulatory rehabilitation.
Objectives: 1. To evaluate the values of the degree of depression in the beginning and end of
outpatient rehabilitation. 2. To determine the changes in the physical capacity of the subjects after the applied Nordic walking program in outpatient rehabilitation using MET 6. 3. Identified or concomitant cardiological pathology influenced the depression level of the subjects and changes in physical capacity in outpatient rehabilitation. 4. Analyze the relationship between the quantitative variables identified and the patients' social demographic components. 5. To evaluate the change of subjective opinion of the subjects regarding the effectiveness of outpatient rehabilitation.
Methodology of the research. The study was conducted in 2018. in a private mental health facility,
Public Institution Varena Mental Health Center. In the study, 31 patients with depression were diagnosed as an isolated disorder and accompanied by cardiology. In order to achieve the goal of the work, a quantitative type of research was chosen. The following research methods were used as the basis for testing in this quantitative work: 1. Questionnaire survey. 2. Zung depression scale before and after rehabilitation. 3. 6 minute walk sample protocol before and after rehabilitation. 4. Instrument for Derivatives Application. 5. Nordic Walking Practice. 5. Mathematical statistical analysis.
Conclusions. 1. We found that the Nordic Walking Program in Outpatient Rehabilitation helped to
reduce the severity of depression in the subjects, especially in the female group, as the overall average score had a statistically significant downward trend (p <0.05). 2. After the applied Nordic walking in outpatient rehabilitation, the physical capacity of the subjects improved, as the calculated average of the distance traveled increased by 6 MET (p <0.05). 3. Co-morbid pathology did not affect the depression level and physical capacity changes in outpatient rehabilitation (p> 0.05). 4. We have determined that the effectiveness of physical exertion during the rehabilitation period is related to gender, working status because the dynamics of change has a statistically reliable tendency (p<0.05) and has no relation to education, housing, family status and accompanied by cardiological pathology, statistically significant (p> 0.05). 5. We determined that the respondents positively evaluated their condition, the average of their assessment was 4.42 ± 0.13 points after the applied rehabilitation.
SANTRUMPOS
A – amžius
AH – arterinė hipertenzija
AKS – arterinis kraujo spaudimas DS – diastolinis spaudimas
KDG – Komorbidiškoji sergančių depresija grupė DG- Sergančių tik depresija grupė
N – tiriamųjų skaičius IŠL – išeminė širdies liga p – rodiklių reikšmingumas proc. – procentas
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija PSP – psichikos sveikatos priežiūra
PSDF – privalomojo sveikatos draudimo fondas TLK – teritorinė ligonių kasa
TLK–10–AM – Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtasis
pataisytas ir papildytas leidimas, Australijos modifikacija
SN – standartinis nuokrypis
SVEIDRA– privalomojo sveikatos draudimo informacinės sistemos ŠSD – širdies susitraukimo dažnis
ŽODYNĖLIS
Depresija - platus terminas, kuris reiškia ir laikiną nuotaikos sutrikimą („pozityvi melancholija“), ir
tam tikrą klinikinį sindromą (9).
Komorbidiškumas („overlap syndrom“, pagal Feinstein A.R., 1970) – gretutinis sergamumas, kai
vienam asmeniui tuo pačiu metu diagnozuoti dvieji ar daugiau susirgimai, kurie yra bendri pagal etiopatogenezę, bet skirtingi pagal klinikine eiga. Sumarinis stiprinantis neigiamas poveikis dominuojančiai patologijai duoda pradžią svarbioms vidaus organų sąveikoms, kurios gali sukelti rimtų diagnostikos ir gydymo sunkumų.
ĮVADAS
Šiuolaikinė individo kokybiško gyvenimo samprata atitinka sisteminį socialinių, biologinių ir psichologinių reiškinių savitarpio ryšių modelį. Ši gerovės samprata apima ir kiekvieno žmogaus asmeninę motyvaciją įsitraukti į visuomenės tobulėjimą, kuris su kiekvienu pozityviu žingsniu reikalauja vis didesnių vidinių ir išorinių individo pastangų, kuriant savo bendruomenės intelektualų, pramoninį, finansinį, informacinį ir kitokį pozityvų biopsichosocialinio aspekto potencialą. Jean Twenge (2013), garsus amerikiečių mokslininkas, pažymėjo, kad tik 1-2 proc. pasaulio žmonių, gimusių iki 1915 m., susidūrė su individo afektinio spektro išsekimu, o šiuolaikiniame pasaulyje - žmonijos dalis, turinti nuotaikos sutrikimų, stabiliai sudaro 15-20 proc. (66). Depresija – tai liga ne pagrindinių poreikių lygio patenkinimui, kai nėra ką valgyti, nėra kur gyventi, nėra už ką aprengti vaikus ir nėra išteklių jiems suteikti galimybę įsigyti gerą išsilavinimą. Tai liga - aukščiausios poreikių tenkinimo piramidės dalis. Pagal PSO epidemiologinius duomenis, depresiškumas paskutiniais dešimtmečiais išryškėjo ne tik kaip aktualiausia medicininė nozoologija, ji tapo svarbia socialine ekonomine problema. Padraic O’ Flynn et al., (2018), pabrėžia, kad šios ligos emocinis ir ekonominis poveikis yra antroje vietoje po širdies kraujagyslių ligų pagal prarandamų darbingų dienų skaičių, neįgalumo ir kitokį poveikį visuomenei (pvz., darbo našumo mažėjimas, savižudybių skaičius ir t.t.), nes paliečia visų kultūrų, visas žmonių amžiaus grupes, nežiūrint į šalies ekonominę gerovę (47). Depresija yra intensyviai kompleksiškai gydoma liga. Galima pasirinkti iš daugelio reliatyviai saugių ir moksliškai pagrįstų veiksmingų gydymo metodų, bet nėra kol kas aptikta reikšmingų efektyvių sąsajų, kad sustabdytume šios ligos paplitimą bei sumažintume finansinę naštą (32). Ir nors pasaulinėje bei nacionalinėje praktikoje naudojamos įvairios teorijos bei metodikos, depresijos gydymas aprėpia daug kompleksinių terapinių algoritmų, koreguojančių žmogaus nuotaikų sutrikimus, tačiau per mažai dėmesio skiriama esamiems atskirų gyventojų bendruomenių (ypač ekonomiškai neperspektyvių rajonų) depresijos klinikinės eigos, terapinio atsako ypatumams (27). Turint omenyje, kad patvirtintos gairės Gelenberg A.J. ir kt. (21) nėra universalios ir reikalauja įvertinti paciento individualumą, ligos eigą, komorbidiškumą, supančią aplinką, darbe bandoma nustatyti sąlytį bei aptikti patikimą grįžtamąjį ryšį iš pacientų, sergančių depresija, apie jų patirtį gaunant fizinės medicininės reabilitacijos paslaugas medikamentų fone gydant afekto patologiją. Atsižvelgiant į tai, kad kompleksiniai veiksmai gali reikšmingai sumažinti finansinę gydymo naštą, rekomenduojamos mokslinio darbo išvados gali būti iš dalies naudingos kuriant ne tik tvarios ekonominės vietinės savivaldos, bet ir nacionalinės politikos pagrindus (taip pat ir regiono mastu). Sudedamoji šios politikos dalis - tai finansinio prieinamumo paslaugos, nes sveikatai skirtos lėšos visada yra ribojamos (45).
Darbo aktualumas. Individo vidinio savidistrukcinio autoagresijos proceso neįmanoma
pa-aiškinti kuriuo nors vienu rizikos veiksniu ir išanalizuoti vienu aspektu. Pabrėžiama mokslinių tyri-mų bei statistinių duomenų analizės būtinybė. Lietuvoje nepakankamai atlikta tyrityri-mų, analizuojančių
ryšį tarp depresiškumo ir skiriamo gydymo efektyvumo (būtent akcentuojant ambulatorinius reabilitacinius gydymo būdus), atsižvelgiant į gyvenamąjį regioną. Be to, atlikti moksliniai tyrimai skiriasi imtimis, metodikomis, jų interpretacijomis, publikuojami duomenys gana prieštaringi. Pavyzdžiui, Lietuvos Higienos instituto statistikos duomenimis, yra skelbiama informacija, kad nuo 2004 m., nepaisant išlaidų dalies didėjimo finansuojant ligų gydymą, 2004 m. iš paskirtų 46,5 mln.eur reabilitacijai buvo panaudota 4,2 mln. eur, o 2016 m. iš 50,29 mln. eurų ta dalis sudarė atitinkamai tik 2,59 mln. eur. Taip pasigendama (netgi ir nėra) prieinamos išsamios informacijos, kurioje būtų viešinami statistiniai duomenys apie vaistų sunaudojimą (pagal ATC kodą) gydant depresiją, apie sveikimo statistiškai apdorotus pokyčius pagal regioną, pacientų amžių, mirtingumo rodiklius dėl depresijos, gydymo tipų (farmakoterapinis/reabilitacinis/abilitacinis), diversifikacijos ir t.t. Šiame darbe, taikant mokslinius tiriamuosius metodus, bus vertinami depresijos ir taikomų reabilitacinių terapinių metodikų bei biopsichosocialinių veiksnių tarpusavio ryšiai vienos sveikatos priežiūros įstaigos kontekste. Aptiktų sąsajų analizės ir tinkamo vertinimo negalima pasiekti neatli-kus tyrimų, aptinkančių netolygumus (regioninius, kultūrinius, žmogiškuosius ir kt.), vertinant pacientų nuomones, įpročius bei gautus duomenis palyginti šalies mastu.
Darbe siekiama gilintis į ambulatorinės reabilitacijos metu taikyto šiaurietiško ėjimo poveikį depresijos sunkumo įverčių pokyčius paciento požiūriu, aptikti sąsajas į šias ypatybes darančius įtaką veiksnius bei apibendrinti duomenis rekomendacijoms parengti.
Darbo tikslas: įvertinti sergančiųjų depresija 6 minučių ėjimo testo rezultatų ir
DARBO TIKSLAS, OBJEKTAS, UŽDAVINIAI, HIPOTEZĖS
Darbo tikslas: įvertinti sergančiųjų depresija 6 minučių ėjimo testo rezultatų ir
depresiškumo duomenų kaitą taikant šiaurietišką ėjimą ambulatorinėje reabilitacijoje.
Darbo objektas – paciento atsakas į taikomą šiaurietišką ėjimą, kaip fizinės terapijos
forma, optimizuojant paciento fizinio pajėgumo lygį.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti tiriamųjų depresiškumo laipsnio reikšmes ambulatorinės reabilitacijos pradžioje ir pabaigoje.
2. Nustatyti tiriamųjų, fizinio pajėgumo pokyčius po taikytos šiaurietiško ėjimo programos ambulatorinėje reabilitacijoje, taikant 6 MET.
3. Nustatyti ar gretutinė kardiologinė patologija turėjo įtakos tiriamųjų depresiškumo lygiui bei fizinio pajėgumo pokyčiams ambulatorinėje reabilitacijoje.
4. Išanalizuoti nustatytų kiekybinių kintamųjų sąsajas su pacientų socialiniais demografiniais komponentais.
5. Įvertinti tiriamųjų subjektyvios nuomonės pokytį ambulatorinės reabilitacijos veiksmingumo atžvilgiu.
Darbe keliamos šios hipotezės:
H1: - Taikant ambulatorinės reabilitacijos metu šiaurietiško ėjimo programą sumažėjo tiriamųjų depresijos sunkumo laipsnis.
H2: - Taikant ambulatorinės reabilitacijos metu šiaurietiško ėjimo programą tiriamiesiems, sergantiems depresija, pagerėjo fizinio aktyvumo lygis.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Mentalinės sveikatos ypatumai šalies mastu ir poveiko galimybių įžvalgos
Pasaulyje nėra nė vienos šalies, kuri galėtų argumentuotai deklaruoti, kad geba valdyti ligotumo, sergamumo, patologijos sunkumo laipsnį, neįgalumo lygį bei kitus objektyvius asmens bei psichikos sveikatos išorinius parametrus (35, 4). Netgi viena iš ekonomiškai stabiliausių šalių, kaip Jungtinės Karalystės, pripažįsta populiacijos augimą „prozakų kartos“, kas ženkliai padidina finansinę naštą bendrame sveikatos priežiūros paslaugų sektoriuje (žr 7 priedą).Pastaraisiais metais mokslininkai bei politikai ypatingai susitelkė ties žinia, jog beveik 50 mi-lijonų Europos Sąjungos piliečių (tai apie 11 proc. Europos gyventojų) turi psichikos sveikatos su-trikimų. Nerimą kelia dar ir tai, kad kiekvieną dieną žmogus turi kovoti su jį žeidžiančiais psicholo-giniais ir emociniais faktoriais.
15% 6% 35% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% RO PT SK LT BE NL EE ES FR LV SE DK AT EU27 CZ IT CY LU MT FI DE IE HU SI UK PL EL BG
1 pav. ES piliečių, turinčių sąlytį su psichoemociniais sunkumais, dažnio kitimas 2010 m.
Pastebima tai, kad skelbiamoje Eurobarometr ataskaitoje 2011 metais, kaip matome pateik-tame 1 paveiksle, 2010 metų vykdytoje apklausoje, vidutiniškai 15 proc. ES gyventojų pripažįsta, kad kasdien susiduria su psichoemocinėmis problemomis. Lietuvoje šis rodiklis apima beveik kas penktą iš dalyvaujančiųjų apklausoje tiriamųjų (žr. 6 priedą).
Kadangi remiantis baziniais ekonomikos postulatais medicinoje pagal A.Donobedian teiginius, visi ištekliai sveikatos priežiūroje yra riboti, mūsų tyrime prieš atliekant eksperimentą, buvo daroma prielaida, jog sveikatos priežiūros specialistai, užtikrindami teikiamos kompleksinės asmens sveikatos priežiūros paslaugas, privalo atsižvelgti ne tik į pacientų pageidavimus, lūkesčius, bet tuo pačiu metu ir į tiriamuosius supančią socioekonominę aplinką bei įstaigos disponavimą finansiniais ištekliais. Kai egzistuojantys pasirinkimo variantai neatitinka vienas kito, ASPĮ komandos nariai, turėdami savo profesines kompetencijas, ne tik turi bandyti juos suderinti, siekiant
maksimalaus atsako terapijos procese naudingumo prasme, bet ir yra asmeniškai atsakingi už šių procedūrų praktinį įgyvendinimą, atliepiant paciento lūkesčius.
Finansų ekspertai dar preliminarioje apžvalgoje 2008 m. tęstiniose studijose „The cost of mental health care in England to 2026“ pateikė tarpinę ataskaitą apie ekonominę 1 euro grąžą, kuri buvo investuotas į psichikos sveikatą Jungtinėje Karalystėje. Duomenys pateikiami 2 lentelėje (žr. 7 priedą). 1,081,78 5,037,89 0,51 0 4,52 5,03 9,42 17,02 57,29 83,73 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Ankstyva intervencija elgesio sutrikimo atvejais Ankstyvas ištyrimas ir terapija afekto patologijos Elgesio sutrikimo prevencija socialinių ir emocinių mokymosi programų pagalba
1 € investicijos ekonominė grąža sveikatos priežiūros sistemoje
Nacionalinė Sveikatos Tarnyba Kitas viešasis sektorius Neviešas sektorius Iš viso
2 pav. Finansinės grąžos pasiskirstymas pagal investavimo sritį psichikos sveikatos sektoriuje.
Nuostabą kelia tas faktas, jog ekonominio modeliavimo būdu, autoriai nustatė, kad vienas in-vestuotas euras į apsaugos barjero rizikos faktoriams sukūrimą (ankstyva diagnostika, profilaktika, sveikatos raštingumas, postvencija ir t.t.) psichikos sveikatos sektoriuje atneša ženkliai didesnę fi-nansinę grąžą, negu palygintos išlaidos, naudojamos tiesioginiam gydymui (žr 7 priedą). Tačiau psi-chikos sveikata Lietuvoje vis dar nesulaukia pelnyto dėmesio, nes nėra aptikę ne vieno panašaus pobūdžio apskaičiavimo bei išsakytos viešai sveikatos priežiūros finansinių ekspertų viešos nuomonės (27). Lietuvoje esamuose publikacijose ęsti pavienės.
Oficiali statistika mentalinės sveikatos sektoriuje mūsų šaliai paskutiniais metais (pvz., ir PSO, ir EUROSTAT, ir nacionaliniai rodikliai) negailėstinga. Pagal duomenų rezultatus (žr. 4 priedas), ES piliečių nuomonės kaitą 2014/2015 m., kurie pozityviai įvertina savo sveikatą, lietuviai ne tik yra paskutinėje vietoje, bet ir pastebimas mažėjimas gerai besijaučiančių žmonių 2015 m.
palyginus su 2014 m. Higienos instituto atliktose įžvalgose viešai skelbiami statistinių rodiklių kitimai, kaip pateikta 3 pav. Rodiklių kaitą ir dinamiką patvirtina pasaulinių organizacijų teikiamus duomenis apie tai, kad 2009-2010 m. pastebėtas sergamumo, ligotumo ir kt. psichikos sveikatą charakterizuojančių rodmenų nusistovėjimas.
0 1000 2000 3000 4000 2000 2005 2010 2015 2020 2025 Lazdijų r. Šalčininkų r. Varėnos r. Druskininkai Lietuva
Sergamumas psichikos ir elgesio sutrikimais (F00-F99) 100000 gyv.
3 pav. Psichikos ir elgesio sutrikimų dinamika 100 000 gyv. pagal pasirinktus regionus
Visgi paskutiniais metais pastebima neigiama dinamika, ypač jeigu vertiname pagal regionus, susirgimo etiologiją ir genderinius rodiklius. Pavyzdžiui, apskaičiuotame periode, 2001/2016 m., iš 4 paveikslo matome, kad moterų tarpe sergamumas nuotaikos sutrikimais ženkliai viršijo vyrų sergamumą ir ženkliai buvo didesnis negu skelbiami vidurkiai (žr. 5 priedą).
Sergamumas nuotaikos sutrikimais (F30-F39) 100000 gyv. 2001-2016 m. 168,4 407,45 526,01 979,3 154,47 445,84 672,63 452,14 66,42 264,86 645,05 211,66 374,59 81,74 113,99 481,19 215,95 400 426,3 367,44 243,4 370,31 1122,98 187,53 542,22 145,85 582,58 410,56 282,38 204,71 106,37 322,05 200,89 180,66 40,3 91,82 108,01 336,52 549,41 198,32 118,69 175,4 421,81 348,72 554,63 206,87 86,88 57,95 226,15 172,42 180,02 391,43 549,03 209,23 95,59 119,83 411,67 196,2 59,02 346,29 856,07 518,51 392,23 304,01 387,65 552,54 0 200 400 600 800 1000 1200
Vyrai Moterys Vyrai Moterys Vyrai Moterys Vyrai Moterys Vyrai Moterys Bendras Lazdijų raj. Šalcininkų raj. Varėnos raj. Druskininkai Lietuva
2001 m. 2004 m. 2009 m. 2012 m. 2014 m. 2016 m.
4 pav. Sergamumo dinamika nuotaikos sutrikimais (F30-F39) 100000 gyv. 2001-2016 m. pagal Lietuvos regionus
Ši tendencija atspindi ir mokslinius pastebėjimus aiškinant depresijos epidemiologiniame aspekte genderinius ypatumus, bet užfiksuoti regioninių skirtumų faktai sudarė itin neigiamą atotrūkį nuo deklaruojamo statistinio vidurkio šalies mastu (26, 62).
1.1.2. Reabilitacinių procedūrų standartai, reglamentuojantys fizinio aktyvumo
skatinančių paslaugų teikimą
Šalies tarpimas pagrįstas tiek ekonomine, tiek socialine pažanga, o sveikata yra vienas iš svarbiausių, nors ir sunkiai išmatuojamų parametrų. Patvirtinta nuo 1948 metų PSO sveikatos dimensija XXI amžiuje tampa neapibrėžiama. Skirtingai negų XX amžiaus paremtu absoliutizmu, sveikata yra dinaminis siekis bei gebėjimas visapusiškos individo gerovės: fizinės, psichinės ir socialinės. Todėl pasaulyje, kaip ir Europoje, jau keli dešimtmečiai skiriama daug dėmesio sveikatos problemoms ir veiksmingiems korekcinėms intervencijoms bei sprendimo būdams. Be to, svarbu nacionaliniu mastu, pritaikant gerosios praktikos patirtį, kuri plėtojama pagal tarptautinius teisės aktus, susitarimo protokolus, deklaracijas, suprasti ir analitiškai tinkamai interpretuoti regioninius statistinius rodiklių ypatumus. Svarbu išmanyti šiuolaikinius bendros nacionalinės sveikatos politikos principus, reikšmingas visuomenės sveikatos problemų tendencijas, be to, žinoti ir Europos Sąjungos valstybių ir visos Europos Sąjungos vykdomas priemones sveikatos politikos ir asmens sveikatos priežiūros paslaugų plėtros srityje, prioritetines sritis (pvz., skurdas, emigracija, psichinė
sveikata ir kt.), bendrame sveikatos ir socialinės politikos kontekste deklaruojamas nuostatas. Pavyzdžiui, apibendrinant pirmo dešimtmečio XXI amžiaus Lietuvoje bei tam tikruose regionuose, ligotumo, psichikos ir elgesio sutrikimo dinamikos rodiklius, pateiktame 5 paveiksle, stebimas šios patologijos stabilus augimas.
0 5000 10000 15000 2000 2005 2010 2015 2020 2025 Lazdijų r. Šalčininkų r. Varėnos r. Druskininkai Lietuva
Ligotumas psichikos ir elgesio sutrikimais (F00-F99) 100000 gyv.
5 pav. Psichikos ir elgesio sutrikimais 100 000 gyv. sergamumas 2001-2017 m. Lietuvoje pagal regionus.
Atliekant vertinimą pagal regionus, matoma susirgimų sklaida kelia dirbančiųjų šioje srityje ekspertų susirūpinimą. Todėl tyrimo kontekste apžvelgta deklaruojamas pagrindines juridines nuo-statas, reglamentuojančias šios pagalbos organizavimą ir teikimą Lietuvoje, ir pagrindines įžvalgas apibendrinta 2 lentelėje (žr. 2 priedas).
Atlikus pagrindinių teisinių dokumentų, reglamentuojančių kompleksinės asmens sveikatos paslaugų paketo pacientui teikimą analizę, atsižvelgiant į individo psichikos sveikatos ypatumus, ga-lime teigti, kad teorinė bazė bei praktiniai įrankiai nacionalinės politikos sveikatos srityje Lietuvoje nesiskiria nuo galiojančių Europoje. Kitaip negu ES šalyse, Lietuvoje pasigendama praktinių meto-dų, kurių dėka galima būtų visuomenėje atitinkamai įgyvendinti skelbiamas nuostatas sveikatos sri-tyje pagal regionų sociodemografinius ypatumus. Yra daroma prielaida, kad jei valdininkams pakak-tų politinės valios praktiškai įgyvendinti deklaruotas nuostatas, laikantis šiuolaikinių sveikatos, o ypač individo psichikos sveikatos gerovės principų, remiantis geriausia kitų šalių praktika, tai galėtų daryti poveikį bendrų sveikatos rodiklių gerėjimui. Turėtų būti numatyta realaus investavimo į siauras sveikatos sritis (pvz., psichikos sveikatą) svarba, nes tai glaudžiai susiję su patvariomis svei-katos, socialinėmis ir ekonomikos sistemomis. Be to, ne tik teorinės įžvalgos, bet ir numatytos pro-gramose praktinės priemonės užtikrintų realiame gyvenime galimybę suvaldyti rizikos faktorius, įveikti egzistuojančias išankstines nuostatas dėl psichikos sveikatos sutrikimų.
1.2. Depresijos, kaip ligos, ekologinio modelio samprata
Depresija yra platus terminas, kuris reiškia ir laikiną nuotaikos sutrikimą („pozityvi melancholija“), ir tam tikrą klinikinį sindromą (9). Pagal mokslininkus, depresija – tai nuoseklus afekto disbalansas. Jis apibūdinamas trimis aspektais:
1. Ilgalaikis nuotaikos sumažėjimas (trunkantis daugiau negu 3-5 dienas).
2. Guvumo ir mąstymo, minčių gausumo pakenkimas, kai pastebimas intelektualinės veiklos sulėtėjimas.
3. Kognityvinių individo funkcijų pažeidimas.
Pagal psichologų įžvalgas, depresijai, kaip pasikeitusiai nuotaikos išraiškai, būdingas asmens jausmų, liūdesio spektras: nusiminimas, nepasitenkinimas, prarastas susidomėjimas įprastine veikla ir t.t.
Depresija kaip klinikinė būklė - yra psichinis sutrikimas, kurio diagnostiniai kriterijai reikalauja penkių ar daugiau depresijai būdingų simptomų, iš kurių vienas turi apimti arba depresinę nuotaiką, arba prarastą malonumą (anchedonija) kartu su mažiausiai keturiais klinikiniais simptomais, tokiais kaip nuovargis ir energijos praradimas, svorio pasikeitimas, miego sutrikimas, psichomotorinė ažiatacija ar sulėtėjimas, bevertiškumo ar pernelyg didelės kaltės jausmas, sumažėjęs sugebėjimas mąstyti ar susikaupti, pasikartojančios mintys apie mirtį bei papildomi indikatoriai (pvz., kaip pažintinė disfunkcija, sutrikęs atsparumas stresui ir t.t.) (47).
Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtojo pataisyto ir papildyto leidimo Australijos modifikacijos (TLK-10-AM), kuri naudojama ir Lietuvoje, depresijos diagnostinis pagrindinis bruožas yra pasikeitusi nuotaika arba afektas, kuris lydimas pakitimais įvairiuose aktyvumo lygiuose, o daugelis kitų simptomų yra antriniai arba aiškiau suprantami tų pakitimų kontekste. Ir nors Pasaulio sveikatos organizacija paskelbė 2018 birželio mėnesį Tarptautinės ligų klasifikacijos 11 leidimą (ICD-11), kuriame pakeistos kai kurios psichikos, elgesio ir neuroraidos sutrikimų diagnozės ir kriterijai, visgi depresijos klinikos aprašymas, diagnostiniai kriterijai nėra teoriškai pagrįsti ir tik atspindi PSO ekspertų susitarimą, kaip apibrėžti diagnostikos kategorijas, remiantis klinikinių simptomų grupavimu. Tai užtikrina vienodą ir sistemingą sergamumo bei mirtingumo duomenų registravimą, analizę, interpretaciją ir palyginimą, nežiūrint kokioje šalyje tai daroma.
1.2.1. Nuotaikos sutrikimo etiologijos ir problematikos gairės paciento išorinės
aplinkos sąlygų fone
Sergantys depresija žmonės yra sutrikę ir nesugeba pakankamai gerai funkcionuoti (20). Pasak Pasaulio sveikatos organizacijos, depresijos ir kitų psichikos sveikatos susirgimų skaičiai
nekoreguojamai auga ir užima antrą vietą iš viso užregistruotų nozologinių priežasčių bendroje patologijoje. Panaši tendencija, pasak Higienos instituto skelbiamų statistinių duomenų, aptikta ir Lietuvoje. Pagal apskaičiuotą užregistruotų psichikos ir elgesio sutrikimo atvejų skaičių 1000 gyventuojų 2001-2016 metais, mūsų šalyje nuolat didėja ir užima antrą vietą psichikos ir elgesio sutrikimai bendrame susirgimų kontekste, kas pavaizduota 6 paveiksle.
Lietuvoje iš viso užregistruota susirgimų 1000 gyv.
0 50 100 150 200 250 300 350 400 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 M e ta i susirgimų skaičius
Iš viso užregistruota susirgimų ŠKS
Iš viso užregistruota susirgimų psichikos ligomis Iš viso užregistruota susirgimų onkologija
6 pav. Užregistruotų susirgimų (ŠKL, psichikos ligos, onkologija)1000 gyv. dinamika Lietuvoje 2001-2016 m.
Žvelgiant išsamiau, įdomu pastebėti, kad Lietuvoje sergamumas nuotaikos sutrikimais (F30-F39), nors ir išlieka ties 400 atvejų 100 000 gyventojų riba 2001-2016 metais ir turi silpną linkmę mažėti, tačiau analizuojant šių rodiklių dinamiką ir pasiskirstymą atskirose vietovėse, galima pastebėti visai kitą, priešingą, tendenciją: ne tik susirgimų skaičiaus augimą, bet ir ženkliai didesnį sergamumą ekonomiškai silpnesniuose rajonuose. Tai pavaizduota pateiktame 7 paveiksle. Standartizuojant duomenis, pavyzdžiui, Lazdijų rajono savivaldybės teritorijoje, 2016 m. šis skaičius sudarė 610,83, o Lietuvoje atitinkamai tik 387,56 atvejų 10 000 gyventojų.
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Sergamumas nuotaikos sutrikimais (F30-F39) 10000 gyv.Varėnos raj.
Sergamumas nuotaikos sutrikimais (F30-F39) 100000 gyv.Lazdijų raj.
Sergamumas nuotaikos sutrikimais (F30-F39) 100000 gyv.Lietuvoje
7 pav. Nuotaikos sutrikimų sergamumas (F30-F39/100000 gyv.) 2001-2016 m. Lietuvoje ir pagal regionus.
Pagal klinikinius ekspertus, 2020 metais numatomas kardinalus susirgimų bei mirtingumo priežastinių ryšių pagal PSO-ICD sistemą pasikeitimas. Nepriklausomai nuo šalių sociodemografinių rodiklių, mokslininkų yra daroma prielaida (23), kad pirmą ir antrą vietas sergamume bei mirtingume atspindi kardiovaskulinė patologija su depresija dėl egzistuojančių bendrų patognominių mechanizmų. Pateiktame 8 paveiksle, panaši psichinių sutrikimų sklaida bendroje susirgimų matricoje su skelbiama kryptimi yra nustatyta ir Lietuvos statistiniame rejestre. Aptariama tendencija yra pavaizduota 8 paveiksle, kuriame schematiškai pateikta 2001-2016 m. skelbiamų susirgimų (pvz., širdies ligų, psichikos ligų, onkologija) rodiklių kaitos apžvalga.
Lietuvoje iš viso užregistruota susirgimų 1000 gyv.
0 50 100 150 200 250 300 350 400 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 M e ta i susirgimų skaičius
Iš viso užregistruota susirgimų ŠKS
Iš viso užregistruota susirgimų psichikos ligomis Iš viso užregistruota susirgimų onkologija
Lietuvoje egzistuojančios socialinės stigmatizacijos, stabdančios kvalifikuotos pagalbos paieškas bei somatinių nusisikundimų „kaukės“ (emocinis labilumas, greitas nuovargis, miego sutrikimas ir kt.), apsunkina psichikos ligų diagnostiką. Skelbiami statistiniai duomenys patvirtina ir Lietuvoje esamą tendenciją, kad susirgimų psichikos ligomis didėja ir jos ruošiasi užimti antrą vietą.
Depresijos ryšys su didesniu mirtingumu aiškinamas netiesiogiai per depresijos sąsajas su kitais rizikingais įpročiais sveikatai, tokiais kaip rūkymas, alkoholio vartojimas, savidestrukcinis elgesys, viršsvoris ir tiesiogiai per depresijos ryšius su fiziologiniais reiškiniais (virusiniais ar uždegiminiais procesais), padidėjęs kraujo krešumas, padidėjęs noradrenalino kiekis plazmoje ir t.t. (68).
Depresija trukdo pacientams vykdyti gydytojų nurodymus ir taip didina riziką bent kokios etiologijos įvykių pasikartojimus (32). Šiame darbe neanalizuojama afekto patologijos dekompensacijos komplikacijų, tokių kaip savižudybė, dėl kurios Lietuva daug metų užima lyderio pozicijas, ypač regionuose, kaip pateikta 9 paveiksle.
20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 2000 2005 2010 2015 2020 2025 Lazdijų r. Šalčininkų r. Varėnos r. Druskininkai Lietuva
Standartizuotas (ES stand.) mirtingumas dėl savižudybių (X60-X84) 100000 gyv.
9 pav. Lietuvos standartizuoto mirtingumo 100000 gyventojui dėl savižudybių dinamika 2000-2016 m. pagal regionus
Kaip parodyta 9 paveiksle, Lietuvoje, 2001 m - 2016 m., bendrame kontekste, nors ir yra tolygus mirtingumo skaičiaus dėl savižudybių mažėjimas (nuo 47,88/2001 m. iki 28,01/2016 m.), bet regioninis atotrūkis (pvz. Varėnos rajone 108, 23/2010 m. ir kt.) ženkliai skiriasi nuo skelbiamų duomenų. Be to, pateikia lentelėje (žr. 2 priedas) apžvalgą jautrių socialinių indikatorių dinamikos per paskutinius metus, pasirinktųjų regionų pokyčių palyginat su Lietuvos skelbiamais rodikliais apžvalgą. Rodiklių sklaida ir regioniniai sociodemografiniai ypatumai iš dalies turėjo įtakos čia gyvenančių asmenų įtraukimui į vykdomą tyrimą. Pastebėta, jog pagal analizuojamus duomenis,
2014 m. ligotumas psichikos ir elgesio sutrikimais Varėnos rajone (12157,2/100000 gyv.) beveik 1,5 karto viršijo 2014 metų ligotumą Lietuvoje (7301,92/100000 gyv.) ir paskutiniais metais neturi pozityvios tendencijos. Tą patį galima teigti, lyginant standartizuotą mirtingumą nuo KŠL 100 000 gyventojų: 2014 m. šios ligos mirtingumas Lietuvoje sudarė 267,14 atvejų, tuo tarpu Varėnos rajone atitinkamai 322,56 atvejų ir atotrūkis, kaip matome, buvo ženklus lyginant skelbiamą vidurkį. Nepaisant prevencinių programų sveikatos priežiūroje vykdymo, valstybės skatinamųjų priemonių, paslaugų spektro reorganizavimo ir t.t., vis dėlto pagal 2016 metų skelbiamą statistiką, Varėnos rajone šis rodiklis išliko apie 1,2 karto (267,28/308,32 atitinkamai) didesnis už bendrą Lietuvos vidurkį.
Apibendrinant šią teorinę apžvalginę tiriamojo darbo dalį, galima teigti, kad biopsichosocialiniame kontekste depresiškumo radikalas yra susijęs su blogesne asmens gyvenimo kokybe, padidėjusiomis medicininėmis išlaidomis klinikinio atvejo valdymo kontekste ir išaugusiu sveikatos priežiūros paslaugų naudojimu. Kaip skelbia mokslinių statistinių bazių šaltiniai, pagal naujausius duomenis, depresija yra vienas iš pagrindinių negalios šaltinių Jungtinėse Amerikos Valstijose ir yra susijęs su žymiai ilgesniu nedarbingumo laikotarpiu. Pagal mokslininkus Murray W. Enns, Charles N., tai yra viena iš pagrindinių priežasčių, dėl kurios negalima pakoreguoti gyvenimo metų po pirmaujančių širdies ir kraujotakos spektro susirgimų (15). Tyrimai, kurie buvo atlikti dar 1937 metais Blumenthal J.A. ir kt, parodė padidėjusį mirtingumą tarp ligoninėje besigydančių širdies – kraujotakos patologijos pacientų su depresinio profilio ligos komorbidiškumu lyginant su pacientų, neturinčių afekto disbalanso, mirtingumu (6).
Mokslininkai pripažįsta (NICE Clinical Guidelines, No. 90), kad vyraujant tradiciniam sveikatos priežiūros modeliui apčiuopiamų rezultatų gydant žmones dėl emocinių ir nuotaikos sutrikimų kol kas negaunama. Visų skelbiamų studijų O’ Flynn P., O’ Regan R., 2018; Knott C.S., Panter J., Foley L. (2018), rekomendacijos turi tikslą - patobulinti esamą terapinį modelį, pagrįsti jį naujais moksliniais įrodymais, apimančiais sergančio žmogaus biopsichosocialinio funkcionavimo erdvę, nes depresija – tai liga ne pagrindinių poreikių lygio patenkinimui, kai nėra ką valgyti, nėra kur gyventi, nėra už ką aprengti vaikus ir nėra išteklių jiems suteikti galimybę įsigyti gerą išsilavinimą. Tai individo poreikių struktūros patologija, viena iš hierarchijos motyvacinio modelio dalies (47, 34). Depresijos gydymas turi įtakos gyvenimo kokybei, kadangi iš esmės galima korekcija pagrindinių socialinių veiksnių. Lygiagrečiai ta liga apsunkina paciento šeimą, globėjus ir kitus socialinius ryšius. Potenciali nauda sekmės atvėju yra priimtina, turint omenyje gydymo sunkumų (pvz., finansinis prienamumas, netolygumas ir t.t.) įveikimą, bet nėra apskaičiuota sukeltos patologijos ekonominė bei moralinė našta, komplikacijos ir liekamieji reiškiniai, kas turi pagrįsto poveikio tokiems validizuotiems rodikliams kaip išvengiamas mirtingumas, hospitalizavimas, negalios prognozė ir t.t. (5).
Apžvelgus novatoriškus akademinius straipsnius Lee J.W., Ehrbar J., Brand S. ir kt., įvairiuose publikuotuose moksliniuose šaltiniuose, norinti išsiaškinti, ar paskutiniais metais ši problema vis dėlto išlieka aktuali, ar buvo pravesta daugiau klinikinių tyrimų, kuriuose aptiktos sąsajos su optimaliais remisijos rezultatais gydant depresiškumo radikalą, naudojant šalia medikamentinio gydymo pakoreguotas metodikas, sudėtyje kurių buvo taikomi fizinių pratimų kompleksai, paremti funkcinio aktyvumo veikla, judumo praktikomis. Ieškota atsakymų apie paciento požiūrio priimtinumą būtent tokių (kaip reabilitacinių) sveikatos priežiūros rūšies paslaugų teikimo, gydant afekto patologiją, priimtinumas papildomų, alternatyvių, tradicinių ir netradicinių medicinos terapijos būdų (30, 14).
Taigi, fenomenologija, sindromologija, nuotaikos sutrikimų terapija fundamentaliais klinikiniais tyrimais yra plačiai ištyrinėta Twenge J.M. ir kt., (2015), nes mokslininkų publikacijose aptiktas nemažėjantis skaičius ne tik ilgalaikų, bet ir vienmomentinių šios problematikos tyrimų. Pastebimai daugėja mokslinių publikacijų, skelbiančių direktyvinio pobūdžio nuostatas apie sėkmingą afekto patologijos gydymą kompleksinės terapijos dėka (66). Nemažai mokslinių straipsnių akcentuoja, kad sudedamąjoji dalį fizinės veiklos ryšių dalis (pvz., psichomotorinė terapija), depresinio radikalo gydyme, pagal PUBMED duomenis (raktiniai žodžiai: depression, mood disorders, physical exercise, rehabilitation, therapy) išlieka aktuali ir šiuo metu. Taigi, Pubmed apžvalgoje iki 2018 metų gegužės 25 dienos, per paskutinius trejus metus mokslinių straipsnių skaičius buvo atitinkamas: 2015 m. - 58933; 2016 m. - 60229; 2017 m. - 60174. Pagal pateiktus duomenis, didėja skaičius ne tik publikuojamų tyrinėjimų, bet ir dalyvaujančių tiriamųjų, o tai leidžia statistiškai patikimai įvertinti gaunamus rezultatus (8).
Įdomu pastebėti dėl temos aktualumo, kad tarp keliamų diskusijų dėl reabilitacijos metodikų parinkimo, taikant kompleksinį gydymą, užuomazgas jau galime surasti mūsų didelės erudicijos tautiečio, K. Dineikos mokslinėse publikacijose. Siekdamas padėti žmonėms rasti geros nuotaikos ir džiaugsmo šaltinius, naudingai gyventi bendruomenėje, jis daug dėmesio skyrė savitvardos sugebėjimui įtvirtinti, parengė metodines rekomendacijas, kaip atlikti psichofizines treniruotes namų sąlygomis. Mankšta, fizinio pajėgumo lavinimo treniruotės, dinaminiai žaidimai buvo fizinių pratimų forma, jos veikė organizmo psichoemocinius ir vegetacinius procesus, formavo savitvardos, patvarios sveikatos ir pozityvios energijos atkūrimo įgūdžius. Pasak publikuotuose įžvalgose K. Dineikos, „iki XIX a. judrieji žaidimai Lietuvoje buvo seniausias žmonių fizinio lavinimo metodas“. K. Dineika 1959 m. rašė: ,,<...> ligi šiol buvusios organizacijos veikė neatsižiūrėdamos į somatologijos (fiziologijos, higienos) reikalavimus ir netaikė mankštos nei amžiui, nei lyčiai...“. Intriguojančia dilema gydymo pagrindime buvo iškelta dar 1926 m., kai savo straipsnyje ,,Blaivybė ir kūno lavinimo klausimas Lietuvoje“ mokslininko buvo keliama problema, kokiais būdais įtvirtinti blaivybės nuostatas bendruomenėje. Kitais žodžiais tariant, K. Dineika beveik prieš 100 metų pasiūlė taikyti fizinius pratimus žmonėms, nepaisant ligos nozologijos,
rizikingo elgėsio, lyties bei amžiaus, ir sudarė mokslinį pagrindą, paaiškinantį jį kaip somatikos ir psichinės gerovės lygiagretumo reiškinį (11).
Atkreiptinas dėmesys, kad mokslininkų Wu J.R., (2013); Sartorius N., (2013); Sin N.L., Kumar A.D., (2016), studijų novatorišką tyrinėjimų kriptį sudaro afekto sutrikimas, kuris analizuojamas ne tik kaip vienas nozoologinis vienetas. Autoriai nustato kelių ligų savitarpio įtaką bei patvirtina egzistuojantį patologijos kombirdiškumą, kas ženkliai apsunkina ne tik patologijos klinikos eigą, gydymą, bet ir prognozę (69, 54, 58).
1.3. Rinktiniai širdies kraujagyslių ligų kompleksinės terapijos aspektai afekto
psichopatologijoje
Kadangi šių sutrikimų aprašymas, priežastinių ryšių nustatytmas buvo visada sudėtingas, duomenys kartais netgi kontroversiški, pastaraisiais metais pasaulyje, kaip ir Lietuvos medicinoje, tyrėjų (68) buvo atlikta daugybė įvairios apimties studijų, kuriose aptikti ir statistiškai patikimai įrodyti antro plano kardiologinės patologijos sunkumo laipsnio integralūs prediktoriai (pvz., verifikuotas poveikis psichoemocinio disbalanso koaguliaciniam homeostazui; afekto disreguliacijos sąsajos su kairiojo skilvelio išmetimo frakcijos dydžiais ir t.t.). Įrodyta (69), kad nuotaikos (afektiniai) sutrikimai ne tik gali padidinti pavojų susirgti širdies kraujagyslių ligomis, bet ir pasunkinti šios patologijos prognozę ir eigą. Sutrikimai praplėčia komplikacijų polimorfiškumą bei pakoreguoja statistinius mirtingumo priežastinius rodiklius populiacijos mastu ir tarp savęs yra kliniškai susiję (Mood Disorders Cohort Research Consortium (MDCRC) Group, 2016). Iš mokslinėse publikacijose skelbiamų tyrimų galima daryti prielaidas, kad depresiškumo sudedamieji ir kardiologiniai simptomai turi potencinio pobūdžio grįžtamąjį ryšį ligos patofiziologijoje (58) ir galimai priklauso nuo klinikinių ir demografinių parametrų. Tai ne tik negatyviai tiesiogiai veikia individo biopsichosocialinį funkcionavimą, bet ir trikdo galimybes pacientui kontroliuoti savo ligos eigą, motyvaciją, pastangas išlikti ilgalaikei remisijai ligos atžvilgiu, ryškiai menkina paciento savikontrolės įgūdžius. Be to, bent kokioje visuomenėje tai neproporcingai didina finansinę naštą, turint omenyje ir objektyviai pamatuojamus rodiklius (laikino nedarbingumo dienų skaičių, negalios lygį, profesinio statuso praradimą, pagal negalią koreguoti gyvenimo metų rodiklius, gerovės indeksą, rehospitalizacijos rodiklius ir t.t) ir subjektyvią žmogaus ir jį supančių aplinkinių žmonių savijautą (adaptyvumas, socialinio jautrumo indikatoriai, bejegiškumas, gyvenimo kokybė ir t.t).
1.3.1. Ambulatorinių reabilitacinių paslaugų teikimo organizavimo atitikmuo
biopsichosocialinio patologijos modelio kontekstui pasirinktame psichikos
sveikatos centre
Didžiųjų miestų gyvenimo ritmui žmogui labai sunku tinkamai atsižvelgti į savo sveikatą bei supančią rizikingą aplinką. Tuo tarpu, jei jauniems ir vidutinio amžiaus žmonėms daugumai gyvenimo būdo dinamiškumas, aktyvumas, yra prieinamas, kalbant apie fizinį aktyvumo budrumo ir pajamų lygį, vyresnio amžiaus žmonės turi rimtų sunkumų organizuodami savo laisvalaikį mobilumo prasme. Tačiau fizinis aktyvumas plačiają prasme, o ypač senjorams yra būtinybė.
1.3.2. Šiaurietiško ėjimo metodas kaip procedūra fizinio aktyvumo skatinimui
reabilitacijos procese, įžvalgos
Fizinis aktyvumas – tai kūno raumenų kinetika, kurios sumarinis rezultatas yra didesnis nei ramybės lygmens energijos sunaudojimas. Manoma, kad fizinis aktyvumas galimas keturiose srityse: mobilumo, laisvalaikio, profesinėje, namų ruošos srityje ir siejamas su fiziniu tinkamumu – turimu arba siekiamu žmonių fiziniais bruožais, susijusiu su jų fizinio guvumo galimybėmis. Fizinis tinkamumas suprantamas kaip fizinio pajėgumo ir fizinės būklės kompleksas ir nulemtas organizmo multimodalinių genetinių polimorfizmu, serotonino pernašos geno S-HTT ypatumais, dopamino, adrenerginių sistemų polimorfizmu ir kt. Fizinis aktyvumas gali būti matuojamas tiesioginės ir netiesioginės kalorimetrijos, dvigubai ženklinto vandens būdu, naudojant širdies ritmo monitorius bei judesių daviklius (pedometrus, akcelerometrus ir kt.,) taip pat taikant fizinio aktyvumo klausimynus. Suomijoje, Tamperėje, įsikūrusio UKK instituto mokslininkai apibendrino pastarųjų metų fizinio aktyvumo ir sveikatos ryšio tyrimų duomenis ir pateikė šiuolaikines fizinio aktyvumo rekomendacijas. Pagrindinis minimalus rekomenduojamas fizinio aktyvumo lygmuo yra 4,2 MJ arba 1000 kcal per savaitę. Kadangi fizinis aktyvumas biocheminių reakcijų lygyje priliginamas teigiamiems moduliatoriams organizmo neurogenezo, pagal mokslininkus šis energetinis lygmuo yra mažiausias, norint išvengti sveikatos sutrikimų. Rekomenduojamas fizinio aktyvumo laikas – 3–4 val. per savaitę arba 2–3 val. mankštinimosi per savaitę (rekomenduojama fiziniam tinkamumui gerinti). Deja, kol kas medikai linkę pripažinti tik biologinį veiksnį, nors tyrimai rodo, kad tarp skausmo ir patologijos nėra linijinės priklausomybės. Paskutiniu metu mūsų šalyje žmonių tarpe šiaurietiškas ėjimas, kaip fizinio aktyvumo formą, tampa vis populiaresnis. Ėjimo su lazdomis praktikų galima aptikti nuo senovės, kai ganytojai ir piligrimai naudojosi lazdomis kaip ėjimo kompensuojamomis priemonėmis.
Medicinos ir sveikatos priežiūros įstaigose lazdos taip pat ilgą laiką buvo naudojamos fizinio kūno lavinimo terapijoje, kaip sudėdamoji dalis. Priemonės, kurios labiausiai panašios į šiandieninės šiaurėtiško ėjimo užsiėmimus profesionalų sportininkų praktikuojamos apytiksliai nuo 1940 metų. Suomijos profesionalus slidininkai, kurie stengėsi palaikyti formą ne sezono metu, treniruotėms pritaikė slidininkų lazdas nenutraukiant treniruočių visų metų sezonų laikotarpyje. Ėjimo su lazdomis technikos pagrindu, kaip fizinių pratimų aerobinio genezo rūšį, aprašymas priklauso Leena Jääskeläinen, fizinio lavinimo mokytojai iš Viherlaakso mokyklos Helsinkyje, Suomijoje. Terminas „Nordic Walking“ ir priemonės - modifikuotos ėjimui lazdos buvo sukūrtos, paplito bei tapo prienamos plačiajai bendruomenei XX amžiaus pabaigoje. Mokslinių tyrimų, įrodančiųjų teigiamą efektą žmogaus fiziniam pajėgumui šiaretiško ėjimo sudėdamųjų dalių pratimų bei jų pagrindu skelbiamų metodinių praktikų akademinei literatūroje nuo 1999 metų tik daugėja. Mūsų šalyje tarp skelbiamų klinikinių studijų rezultatų, kuriuose grindžiama gerąją praktiką šiaurėtiško ėjimo pagrindu, reabilitaciją depresija sergančiųjų pacientų nėra aptikta. Tuo tarpu Lietuvoje nuo 2010 metų, pastebimai didėja publikacijų skaičius, kuriuose yra statistiškai patikimų duomenų apie tinkamumą, prieinamuma šiaurėtiško ėjimo pratimų taikomų testinei reabilitacijai pas tiriamuosius su mišria nozologija, kurių vienas iš klinikinių sudėdamųjų dalių yra depresiškumo radikalas. Praktikų – tyrinėtojų buvo irodyta, kad praktikuojant šiaurietišką ėjimą, įdarbinama apie 90% visų kūno raumenų; metabolizuojama iki 46% daugiau kalorijų nei įprastame vaikščiojime; pasiekiama ženklesne deguonies absorbcija su plaučių tūrio padidėjimu iki 30 procentų; įvyksta neigiamos įtampos energijos transformavimas į teigiamą judėjimo energiją su adrenalino kiekio sumažėjimų; gerinant perfuziją atstatoma kraujotaką su kognityvinių funkcijų readaptacija ir t.t. Šiaurietiško ėjimo objektas yra dinaminis kompleksinis pratimas, kuriuo metų yra lavinamos pagrindinės žmogaus fizinio pajėgumo savybės, kaip jėga, ištvermė, koordinacija, lankstumas, vikrumas, stabilumas ir kt. Pastebėtina, kad kaip terapinė procedūra, šį gydomoji veikla turi ir kontraindikacijų (pvz., ūmus patologijos laikotarpis, ligos sunkėsnės funkcinės klasės ir t.t.). Atsižvelgiant į tai, kad fizinis inertiškumas, pagal PSO ekspertų užima 4 vietą tarp globalinio mirtingumo - 1,9 mln. mirčių atvėjų 2017 m. pasaulyje bei pripažinant pranašumą šiaurėtiško ėjimo sudėdamųjų technikų, finansinį prieinamumą, galima teigti, kad ši fizinės kultūros komponentą, grindžiant moksliškai pagristais įrodymais, galima saugiai pritaikyti ir plačiai naudoti tarp populiacijos ligų prevencijos ir terapinės perspektyvos prasme.
1.3.3. Hemodinamikos disbalanso latentinių veiksnių poveikio identifikavimo ir
jų korekcijos galimybės depresijos psichopatologijoje
Pagal autorius Gelenberg A.J. (2010), Hoffman B.M. ir kitų (2011), įrodymais pagristos kompleksinės gydymo metodikos kyla ne tik iš stebėjimo tipo studijų, kurios mokslininkų tarpe yra
įvairaus dydžio ir kokybės. Akademiniuose tyrimuose populiacijos buvo parenkamos pagal įvairialypus kriterijus, fiksuojant išeitis per skirtingus laiko tarpus (21, 24).
Apžvelgiant plačiau publikuojamus mokslinius straipsnius, nustatyta, kad depresija taip pat turi įtakos širdies ritmo dažniui. Tai įrodančio tyrimo metu buvo išanalizuotos sveikų vyrų ir moterų depresijos ir širdies neurohumoralinės kontrolės sąsajos, sukeltos stresinių situacijų metu, ir nustatyta, kad depresinė būsena yra susijusi su ženkliu parasimpatinės reguliacijos mažėjimu (44). Kiti tyrinėtojai nustatė, kad sergančių depresija asmenų neurovegetacinis širdies ritmo reguliavimas yra siejamas daugiau su nerimo, o ne su depresijos išreikštumu (6). Nagrinėjant širdies ritmo kaitos ypatumus, sergantiesiems išemine širdies liga, pastebėta, kad esant depresijai mažėja širdies ritmo variabilumas. Kitų tyrimų duomenimis, depresija ir nerimas rečiau pasireiškia tiems asmenims, kurie yra nuolat fiziškai aktyvūs, nes studijos rodo, kad reguliari fizinė veikla mažina depresijos ir nerimo simptomus asmenims, kurie nuo to kenčia jau kurį laiką ir fizinis aktyvumas turi protekcinį poveikį (25).
Pastebėta, kad su depresija susijęs fizinio pajėgumo deficitas bei toks subjektyvus reiškinys kaip „jėgų nebuvimas, neadekvatus nuovargis“, pasireiškiantis fizinio aktyvumo stoka, gali būti susijęs su žemesniu širdies ritmo variabilumu (23). Ištyrus širdies ritmo dinamiką ambulatorinėmis sąlygomis nustatyta, kad fizinis aktyvumas yra kaip apsprendžiamasis „prediktorius“, faktorius, širdies ritmo sklaidai. Be to, dinaminių pratimų veiksnių poveikio intensyvumas yra akivaizdžiai susijęs su aukštesne širdies ritmo kaita netgi ramybės ir poilsio metu. Įrodyta, kad depresyvūs kardiologiniai pacientai turi žemesnę barorefleksinę kontrolę ir mažiau fiziškai aktyvūs, negu tie, kurie nėra depresyvūs (56).
Didžioji depresija asocijuojasi su padidėjusiu sergamumu širdies ir kraujagyslių ligomis bei mirtingumu ir yra laikoma kaip neigiamos prognozės. Kitaip tariant, tai aukšto mirtingumo rizikos faktoriai po miokardo infarkto (57). Tyrimai, kurie buvo atlikti dar 1937 metais, parodė padidėjusį ligoninėje besigydančių depresyvių kardiologinių pacientų mirtingumą. Daugumoje klinikinių tyrimų bei eksperimentų atskirai išmatuojami hemodinamikos rodikliai (pvz., ŠSD, AKS, O2
saturacija ir kt.), nors ir turi žemą specifiškumą, bet prognozese, baziniuose studijų protokoluose sudaro pagrindą išvestiniams rodikliams (pvz., kaip išmetimo frakcija, širdies tūris, pulso spaudimas ir kt.), kurie apjungia kelis monitoruotus fiziologinius žmogaus parametrus. Naudojamos formulės klinikiniams tyrimams atlikti integruoja ne tik informaciją apie individo hemodinamiką, metabolizmą, fiziologijos ypatumus, bet tyrimo procesas vyksta realiame laike, socialiniame aktyvavime.
Geriausiai ištirtas ryšys tarp širdies ir kraujagyslių ligų bei galvos smegenų insultų ir depresijos (13). Taip pat nustatyta, kad depresija būna 1 iš 5 sergančių koronarine širdies liga ambulatorinių pacientų ir 1 iš 3 ambulatorinių pacientų, kuriems diagnozuota įgyta širdies yda. Tai didina stacionarinių ligonių mirtingumą (3) bei dažnėja rehospitalizacijų skaičius.
Depresija ir nerimas gali padidinti širdies ir kraujagyslių ligų pavojų daugeliu mechanizmų, apimdami arterinę hipertenziją ir mažindami kraujagyslių funkcijų adaptyvumą, be to, gilindami autonominės nervų sistemos disfunkciją. Tyrinėjant depresijos ir nerimo įtaką širdies ir kraujagyslių sistemai, atliktas tyrimas, kurio metu buvo lyginami depresyvūs asmenys, turintys aukštą ir žemą nerimo lygį, su nedepresyvių asmenų kontroline grupe. Tyrimo metu nustatyta (55), kad depresiniai ligoniai turėjo žemesnį širdies ritmo variabilumą. Taip pat nustatyta, kad tik nereikšmingas procentas depresyvių asmenų demonstravo žemą nerimo lygį ir jų širdies ritmo kintamumo rezultatai buvo tarpiniai, lyginant su aukštą nerimo lygį turinčiais asmenimis ir su kontroline grupe. Todėl ilalaikio tyrimo pabaigoje buvo pateikta išvada (43), kad reikalingi platesni tyrimai, norint patvirtinti depresijos įtaką žemesniam širdies ritmo variabilumui pagrįsti, nepriklausomai nuo nerimo lygio.
Blumental J.A., ir kiti (2012), atlikę panašius tyrimus, kurių metu apie penkerius metus stebėjo 817 pacientų po koronarinių arterijų operacijos, nustatė, kad depresija turi įtakos šių pacientų mirtingumui. Pacientams, kuriems nustatyta vidutinio ar sunkaus laipsnio depresija, daugiau nei du kartus pasireiškia mirties rizika, nei tiems, kuriems depresija nenustatyta (7).
Aptariama fizinio aktyvumo reikšmė psichinei gerovei kardiologinio profilio pacientams išsamiai išdėstyta ir nacionalinėje mokslininkų literatūroje (22). Įrodyta, kad reguliari fizinė veikla normalizuoja kraujospūdį, gerina deguonies įsisavinimą, aktyvina kraujotaką, nes terapinis fizinių pratimų poveikis vyksta pagal trofinio poveikio mechanizmą, tačiau nuomonės dėl optimalių fizinių pratimų kiekio ar jų intensyvumo sąlyčio mažinant depresijos ir nerimo simptomus yra kontroversiškos ir diskutuotinos (24).
Atlikta mažai tyrimų (33), kurie įrodytų ryšį tarp fizinės veiklos intensyvumo ir depresijos eigos prognozės, nors yra klasteris akademinių straipsnių, kuriuose buvo ištirtas ryšys tarp tiriamųjų fizinės veiklos motyvacijos ir pasirinktų tam tikrų - depresiškumo sindromo sudedamiųjų požymių bei supančios aplinkos rizikos indikatorių (34). Bet niekam nekelia abiejonių, kad tokios „elementarios“ fizinio aktyvumo išraiškos, kaip vaikščiojimo funkcijos netekimas, lemia individo seslesnį gyvenimo būdą, kuris riboja kasdieninio gyvenimo fizinį aktyvumą, dinaminį mobilumą, mažina širdies-kraujagyslių sistemos pajėgumą ir t.t.
Kaip matome, šis klausimas yra nuolat iškeliamas įvairiaus pobūdžio tyrimuose mokslininkų Pelletier L., ir kitų (2017), bandant padėti gydytojams ir jų komandos specialistams, kurie būna šalia depresiškų pacientų, priimančių sprendimą, pasirenkant, numatant bei įgyvendinant gydymą (pvz., aptariamas medikamentų farmakokinetinis suderinamumas, mišrios lydimos komorbidiškos patologijos, paciento asmenybės ypatumai, supanti aplinka ir t.t.) (49).
Pastaraisiais dešimtmečiais deklaruojama, kad šio spektro gydymas mūsų šalyje įvedamas į ambulatorinę psichikos sveikatos priežiūros grandį su gydymo metodikų tobulinimu, kontrolės personalizacija bei komandinio specialistų darbo pasiskirstymu, įtraukiant socialinius resursus, supančius pacientą, ir individualiai, koreguojant, atsižvelgiant į demografinius, genderinius
ypatumus. Svarbus pastebėjimas ir tai, kad būtina korekcija, atžvelgiant į esamą paciento ekonominį regiono jautrumą, socialines ištakas, pačios gydymo įstaigos materialinę-techninę bazę.
2015 m. nepriklausomo PSO Guideliness Development Committe paskelbti pasauliniai tyrimai, rodo, kad pacientams, turintiems lengvo laipsnio išreikštumo depresinį radikalą, naudingiau yra skirti nemedikamentinę terapiją – reabilitaciją, kurios pagrindą sudaro tinkamas fizinis aktyvumas. Šioje tyrinėjimų srityje neatsilieka ir mūsų šalies mokslininkai. 2017 metais apgintoje disertacijoje R. Petrolienė su mokslo vadove prof. L. Šinkariova pateikė išvadas ilgalaikio, 3 metu trukusio eksperemento pagrindu VšĮ Abromiškių reabilitacinės ligoninės bazėje, apie terapinį reabilitologų komandos su gydomais pacientais aljansą. Iš kitos pusės, pastebima kontraversiška psichosomatinių susirgimų situacija reabilitaciniame gydyme: pvz., pagal VLK duomenis reabilitacinis gydymas pacientams, sergantiems depresija, yra taikomas tik kaip papildomas ir tik po stacionaraus gydymo specializuotuose skyriuose. Be to, ši kvalifikuota fizinės medicininės reabilitacijos paslauga teikiama tik Birštono ,,Tulpės“ sanatorijoje. Nors Lietuvoje teoriškai ir laikomasi pažangių gydymo metodikų, bet galima teigti, kad nėra atsižvelgiama į praktiškai įgyvendinamą, moksliniais įrodymais pagrįstą gydymo metodiką (kompleksinė reabilitacija), siekiančią sumažinti gyventojų sergamumą bei numatomą didėjantį mirtingumą dėl depresiškumo rodiklių augimo, ypač jei tai yra ekonomiškai nepatrauklus ir finanasiškai jautrus regionas. Reikia pastebėti, kad pagal VLK duomenis, vykdoma psichosocialinė ambulatorinė reabilitacija nėra populiari tarp gydymo įstaigų bei tai nėra prioritetinis kompleksas. Darydami tokią prielaidą buvo remiasi VLK 2016-2017 metų SVEIDROS duomenimis apie išrašytus tęstiniam gydymui nukreipimus pagal F070 pažymą (pažyma medicininei reabilitacijai gauti). 2016 m. išrašytomis pažymomis tokio pobūdžio gydymui Vilniaus TLK aptarnaujamoje teritorijoje pasinaudojo tik 6 pacientai, 2017 m. - vos 4 asmenys.
Ekspertų grupės nariai (29), aprašydami reabilitacinių paslaugų panaudojimą įvairiose sveikatos intervencijose, pabrežia, kad šis metodas ne tik turi tikslą išsaugoti ir atkurti biopsichosocialinį asmens statusą, bet nusako, kad tai yra tęstinis procesas (remiantis neurofiziologijos bei psichologijos postulatais), apimantis visą paciento aplinką.
Apibendrindama moksliniuose straipsniuose pateiktas tyrinėtuojų skelbiamas įžvalgas apie sėkmingą kompleksinį depresiškumo radikalo gydymą, pastebėta, kad, tai yra tęstinis sudedamasis nenutraukiamas procesas, kurį užtikrina specialistų komanda (nuo asmens sveikatos priežiūros specialistų, pvz., gydytojai, reabilitologai, psichologai, slaugytojai iki socialinių darbotuojų, atvejo vadybininkų, netgi savanorių ir kt.), įtikinanti motyvuojanti pacientą siekti pilnavertiško bei optimalaus biopsichosocialinio funkcionavimo.
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA
2.1 Kontingentas: tiriamųjų charakteristika ir ypatumai
Pacientų, sergančių depresija, lūkesčių bei nuostatų atitinkamumas terapiniame procese parodo ir jų norą dalyvauti biomedicininiame tyrimo procese. Apklausti buvo numatyta į gydytoją psichiatrą besikreipiantys 18 metų ir vyresni pacientai, kuriems yra verifikuotas depresiškumo radikalas, ir jie naudojasi paslaugomis daugiau negu dviejus metus. Tyrimas buvo atliekamas 2018 m., jam vykdyti buvo gautas Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos Centro leidimas (Nr. BC-SLF(M)-182, 2010-04-22) (žiūr. 10 priedą).
Pacientai, turintys depresijos diagnozę, buvo suskirstyti į dvi grupes: 1) pirma grupė, KDG apjungė tiriamuosius, sergančius emocijos ir nuotaikos sutrikimais ir lydima kardiologinės patologijos;
2) antra grupė DG, kurią sudarė tik sergantieji depresija tiriamieji.
Pagal VLK Sveidros duomenis, 2017 m. pabaigoje VšĮ Varėnos PSC prisirašiusiųjų pacientų buvo 2448. Iš jų išskirti 38 tiriamieji, kuriems buvo diagnozuotas lengvo ir vidutinio laipsnio nuotaikos ir emocijų sutrikimas, dalis jų turėjo lydinčią širdies – kraujagyslių patologiją. VšĮ Varėnos PSC pacientai grąžino užpildytas anketas, iš kurių 31 anketa (81,6 proc.) atitiko apdorojimo sąlygas. Anketinėje apklausoje dalyvavo 14 vyrų ir 17 moterų, kurių amžiaus vidurkis sudarė 36,94 metų (38,07±12,23 m. vyrų; 36,00±8,40 m. moterų). Analizuojami amžiaus vyrų ir moterų vidurkiai statistiškai nesiskyrė.
Tiriamieji buvo padalinti į dvi grupes. Tiriamųjų atrankos kriterijai pateikti 2 lentelėje. Į pirmąją KDG grupę įtraukta 17 pacientų, Į antrąją DG grupę įtraukta, – 14 asmenų.
2 lentelė. Tiriamųjų atrankos kriterijai į grupes pagal ligą.
Įtraukimo kriterijai: Atmetimo kriterijai:
• Amžius – 18-65 metai;
• Med.dokumentacijos duomenimis verifikuotas nuotaikos ir emocijų sutrikimas, kaip pirminis ir kaip pasikartojantis epizodas, nesant paūmėjimo (pagal TLK 10AM: F30-F39);
• Lėtinės patologijos komorbidiškumas - diagnozuotas kardiologinio profilio susirgimas be širdies nepakan-kamumo klinikos (sunkumas pagal simptomus ir fizinį aktyvumą - NYHA, III ir IV klasės). Širdies-kraujagyslių patologija:
• koronarinė širdies liga (pagal TLK 10AM: I20); • Širdies ritmo ir laidumo sutrikimai (pagal TLK
10AM: I47, I48, I49);
• Hipertenzija; pirminė, hipertenzinė širdies liga
• Ūminės arba paūmėjusios būsenos; • Nekompensuotos lėtinės ligos; • PSDF draustumo nebuvimas; • Priklausomybės ligos;
• Sunkus depresiškumo radikalo laipsnis;
(pagal TLK 10AM: I10, I11).
Nagrinėjamų duomenų sklaidą iliusrtruoja 3 lentelė. Kas penktam respondentui liga truko ilgiau negu 3 metus; tiriamieji, kuriems depresija diagnozuota pirmą kartą - 14 asmenų (45,2 proc.). Pacientų ekonominis statusas buvo nustatomas pagal dabartinę jų įsidarbinimo situaciją. Įsidarbinimo rezultatai ligos tipo grupėse statistiškai nesiskyrė (χ2=0, 097; lls= 1; p= 0,756): iš 19
tiriamųjų, kurie turėjo darbą bendroje imtyje, 9 sirgo tik depresija; 10 tiriamųjų buvo patvirtinta ir depresija, ir kardiologinė patologija. Nedirbančiųjų bendroje imtyje buvo mažiau, viso 12 tiriamųjų, iš jų – septyniems buvo diagnozuota tik depresija.
3 lentelė. Tiriamųjų paskirstymas pagal sociodemografinius požymius ligos tipo grupėse
Požymiai
Tiriamųjų grupės
Iš viso
DG KDG
abs.sk. proc. abs.sk. proc. abs.sk. proc.
Amžius Iki 29 m. 6 66,7 3 33,3 9 100,0 Nuo 30-49 m. 6 33,3 12 66,7 18 100,0 Nuo 50 m. 2 50,0 2 50,0 4 100,0 χ2=2,735; lls= 2; p= 0,255 Lytis Vyrai 6 42,9 8 57,1 14 100,0 Moterys 8 47,1 9 52,9 17 100,0 χ2=0,055; lls= 1; p= 0,815 Disponavim as būstu Nuosavas 10 47,6 11 52,4 21 100,0 Nuomojamas 4 40,0 60 60,0 10 100,0 χ2=0,159; lls= 1; p= 0,690 Profesinė kompeten- Cija Tik baigiau mokyklą 1 50,0 1 50,0 2 100,0 Įgijau specialybę 5 45,5 6 54,5 11 100,0 Turiu išsilavinimą po studijų 8 44,4 10 55,6 18 100,0 χ2=0,023; lls= 2; p= 0,989 Užimtumas Dirbu 9 47,4 10 52,6 19 100,0 Nedirbu 5 41,7 7 58,3 12 100,0 χ2=0, 097; lls= 1; p= 0,756 Šeimyninė padėtis Vedęs/ištekėjusi 4 44,4 5 55,6 9 100,0 Nevedęs/netekėjus i 2 40,0 3 60,0 5 100,0 Našlys/našlė 1 20,0 4 80,0 5 100,0 Išsiskyręs/išsiskyr usi 7 58,3 5 41,7 12 100,0 χ2=2,174; lls= 3; p=0,537 Ligos trukmė Pirmą kartą diagnozuota 6 42,9 8 57,1 14 100,0 Ligos pasikartojimas 6 54,5 5 45,5 11 100,0
Sergu ilgiau negu 3 metai
2 33,3 4 66,7 6 100,0
χ2=0,760; lls= 2; p= 0,684
Daugiausia atsakiusiųjų į anketos klausimus (18 tiriamiesiems) sudarė 30-49 metų grupė, virš 50 metų grupėje buvo tik 4 tiriamieji. Dalyvavusiųjų tyrime 29 tiriamieji įgijo profesinę kompetenciją, nors pagal patologijos komorbidiškumą nėra aptiktas statistiškai patikimas skirtumas (χ2=0,023; lls= 2; p= 0,989). Įdomu pastebėti, kad gyvenančiųjų su antrąja puse buvo tik 9 apklaustieji. Nors skirtumas statistiškai patikimai nesiskiria ligos tipo grupėse, abiejose grupėse tiriamieji, turintys partnerį, sudarė mažumą (χ2=2,174; lls= 3; p=0,537). Iš sergančiųjų tik depresija 4 tiriamieji iš 10 apklaustųjų gyveno kartu; atitinkamai grupėje su lydinčia kardiologine patologija - 5 iš 12 apklaustųjų. Analizuojamų tiriamųjų, gyvenančių nuosavame būste, yra beveik dukart daugiau, atitinkamai 21 respondentas.
Apibendrinant tiriamųjų analizuotus sociodemografinius rezultatus, atskleista, kad tiriamųjų daugumą sudarė moterys. Beveik pusė tiriamųjų nurodė, kad tai yra pirmas ligos epizodas. Didžioji dalis tiriamųjų buvo įgijusi profesinę kompetenciją. Tiriamųjų pagal ekonominį saugumo statusą buvo dauguma:dirbantieji sudarė didesnę dalį ir kiek daugiau nei kas ketvirtas respondentas nebuvo vienišas.
2.2. Tyrimo organizavimas
Tyrimas buvo atliekamas privačioje psichikos sveikatos įstaigoje „Viešoji įstaiga Varėnos Psichikos sveikatos centras“, kuri teikia pirminio ir antrinio lygio ambulatorinio profilio asmens sveikatos priežiūros paslaugas licencija Nr.3556 (žr. 15 priedą). Siekiant įvykdyti užsibrėžtą darbo tikslą, buvo pasirinktas kiekybinis tyrimo tipas. Anketavimas buvo atliekamas dalinai savipildos būdu: į pradinius klausimus tiriamieji atsakydavo savarankiškai, trys paskutiniai klausimai buvo užpildomi, dalyvaujant apklausėjui.
Visi tyrime dalyvavusieji tiriamieji buvo supažindinti su tyrimo tikslais bei tyrimo pabaigoje pagal pacientų pageidavimą individualiai - su aptiktais rezultatais, laikantis anonimiškumo principų. Apklausa atlikta laikantis sociologinių tyrimų profesinės etikos (konfidencialumo, privatumo) ir teisinių (savanoriškumo, teisės atsisakyti dalyvauti tyrime) principų, užtikrinant tiriamųjų anonimiškumą ir jų pateiktus duomenis naudojant tik rezultatų apibendrinimui.
Taigi, tyrimas buvo atliktas sekančiais etapais: I. Bendroji apklausa.
II. Grupių atranka pagal ligos tipą. III. Testavimas iki reabilitacijos:
1. subjektyvus depresijos laipsnio įvertinimas;
2. fiziologinių ir antropomorfometrinių parametrų surinkimas. IV. Procedūra/poveikis/reabilitacija – šiaurietiškas ėjimas. V. Testavimas po poveikio/reabilitacijos:
1. subjektyvus depresijos laipsnio įvertinimas;
