1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
Ribinio piktybiškumo kiaušidžių navikais sirgusių ir LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2009 – 2013 m. gydytų pacienčių konservatyvaus ir radikalaus chirurginio gydymo atokieji rezultatai
Darbo autorius: Vytautė Sirvydytė LSMU Medicinos fakultetas, VI kursas, 2gr.
Darbo vadovas: dr. Adrius Gaurilčikas LSMUL KK Akušerijos ir Ginekologijos klinika
2
TURINYS
1. SANTRAUKA...3
2. SUMMARY...4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS...5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...5
5. SANTRUMPOS...6
6. SĄVOKOS...7
7. ĮVADAS...8
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...9
9. LITERATŪROS APŽVALGA...9
10. TYRIMO METODIKA IR METODAI...13
11. REZULTATAI...14
11.1. Klinikinės charakteristikos...14
11.2. RPKN ir nėštumas...16
11.3. RPKN atsinaujinimas...16
11.4. Vaisingumas po konservatyvaus RPKN gydymo...18
11.5. Gyvenimo kokybė...19 11.5.1. Funkcinės skalės...19 11.5.2. Simptominės skalės...20 12. REZULTATŲ APTARIMAS...20 13. IŠVADOS...23 14. LITERATŪROS SĄRAŠAS...24 15. PRIEDAI...28
3
1.
SANTRAUKA
Autorius: Vytautė Sirvydytė
Tema: – Ribinio piktybiškumo kiaušidžių navikais sirgusių ir LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2009 – 2013 m. gydytų pacienčių konservatyvaus ir radikalaus chirurginio gydymo atokieji rezultatai
Tikslas ir uždaviniai: Įvertinti pacienčių, sirgusių ribinio piktybiškumo kiaušidžių navikais ir gydytų LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2009 – 2013 m. konservatyvaus ir radikalaus chirurginio gydymo atokiuosius rezultatus. Nustatyti pacienčių 5 metų išgyvenamumą, naviko atsinaujinimo dažnį ir jo priklausomybę nuo operacijos tipo, pacientės amžiaus, FIGO stadijos, histologinio naviko tipo, priešoperacinio serumo žymens Ca125 dydžio, pilvaplėvės implantų. Nustatyti pastojimo dažnį po konservatyvaus RPKN gydymo. Įvertinti gyvenimo kokybę po radikalaus ir konservatyvaus RPKN chirurginio gydymo.
Metodai: Retrospektyviai išanalizuoti 56 pacienčių, kurioms pirmą kartą diagnozuotas RPKN, atvejai. Rinkti demografiniai ir klinikiniai duomenys – FIGO stadija, pooperacinė chemoterapija, priešoperacinis Ca125 žymens dydis, naviko atsinaujinimas, operacijos tipas, operacinės medžiagos histologinio tyrimo rezultatai, pastojimas ir gimdymas po konservatyvaus gydymo. Gyvenimo kokybės vertinimui naudota validuota anketa EORTC-QLQ-OV28. Duomenys analizuoti naudojant MS Excel bei IBM SPSS programas. Vidurkiams palyginti naudotas Stjudento T testas. Neparametrinių duomenų analizei naudotas χ2 kriterijus. Pasirinktas statistinio patikimumo kriterijus p<0,05.
Rezultatai: Nustatytas 5 metų išgyvenamumas siekia 97,56%. Navikas atsinaujino 10 atvejų (17,86%). RPKN po konservatyvaus gydymo atsinaujino dažniau nei po radikalaus (atitinkamai 36,36% ir 5,88%) bei jaunesnių pacienčių (≤40m.) grupėje lyginant su vyresnėmis (>40m.) pacientėmis (atitinkamai 33,33% ir 8,57%). FIGO stadija, histologinis tipas, Ca125 žymuo ar implantai pilvaplėvėje įtakos navikui atsinaujinti neturėjo. Iš 21 pacientės (37,5%), kurioms buvo išsaugotas vaisingumas, tik 6 (28,57%) bandė pastoti. Pastojimo dažnis – 66,67% (iš viso buvo pasiekta 4 nėštumai ir gimdymai). Vertinant gyvenimo kokybę, stebima tendencija, kad po KO simptomai išreikšti mažiau nei po RO. Pacientės po RO seksualinę funkciją vertino geriau lyginant su KO (atitinkamai 73,00 ± 5,35 ir 53,33 ± 8,78).
Išvados: 5 metų išgyvenamumo rodiklis po RPKN chirurginio gydymo – 97,56%. RPKN atsinaujinimas stebėtas 17,86% atvejų. Liga dažniau atsinaujino po konservatyvaus gydymo bei jaunesnio amžiaus pacienčių grupėje. Pastojimo dažnis po konservatyvaus RPKN gydymo – 66,67%. Seksualinę funkciją geriau įvertino pacientės po radikalaus gydymo, nors bendra gyvenimo kokybė panaši abiejose grupėse.
4
2.
SUMARRY
Author: Vytaute Sirvydyte
Title: Long-term outcomes after conservative and radical treatment of borderline ovarian tumors (BOTs) that were treated in the LUHS Kaunas Clinics Obstetrics and Gynecology Department from 2009 to 2013.
Aim and objectives: to evaluate the remote outcomes of patients with BOT after radical and conservative treatment. The objectives are to evaluate the 5 year survival rate after conservative and radical treatment of BOTs, the recurrance rate after such treatment and its dependence on operation type, patient age, FIGO stage, histological tumor type, Ca125 preoperative levels and peritoneal implants, the pregnancy rate after conservative treatment, and quality of life (QoL) after fertility sparing and radical treatment.
Methods: 56 BOT cases were analised retrospectively. FIGO stage, preoperative Ca125 levels, postoperative chemotherapy, BOT recurrence, operation type, histological findings, pregnancy and labour after conservative treatment data was collected. For QoL evaluation, the validated EORTC – QLQ – OV28 questionnaire was used. Data was analysed using MS Excel and IBM SPSS. Means were compared using Student‘s T test. χ2 was used for quantative analysis. A 95% confidence interval was used.
Results: The 5 year survival rate was estimated to be 97,56%. BOTs recurred in 10 patients (17,86%). BOTs significantly more often recurred after conservative treatment rather than radical (80% and 20% respectively), and among younger patients (≤40years) rather than older patients (>40years). FIGO stage, histological tumor type, preoperative levels of Ca125, peritoneal implants did not have any impact on the recurrence rate. Out of 21 patients who had undergone fertility sparing surgery, only 6 (28,57%) tried to get pregnant. Among these, the pregnancy rate 66,67% (a total of 4 pregnancies and labours were achieved). During QoL evaluation, a tendency for patients to experience less symptoms after conservative treatment emerged. Radically treated patients evaluated their sexual function better than those who underwent conservative treatment (73,00 and 53,33 respectively).
Conclusions: The 5 year survival rate was estimated to be about 98%. BOTs recurred in about a fifth of cases, more often after fertility sparing treatment and among younger patients. After conservative treatment, pregnancy occured in about two thirds of cases among patients trying to achieve it. Sexual function was evaluated better among radically treated patients, while overall QoL was similar among radically and conservatively treated patients.
5
3.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
4.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą moksliniam – tiriamajam darbui atlikti išdavė Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos Centras. Leidimo Nr. BEC – MF – 88. Išdavimo data 2015 11 12.
6
5.
SANTRUMPOS
FIGO – Tarptautinė Akušerių ir Ginekologų Federacija (International Federation of Gynecology and Obstetrics).
KO – konservatyvi operacija. PB – pilvaplėvės biopsijos. PN – periferinė neuropatija. QoL – quality of life. RO – radikali operacija.
RPKN – ribinio piktybiškumo kiaušidžių navikas. SAM – Sveikatos apsaugos ministerija.
7
6.
SĄVOKOS
Adneksektomija – gimdos priklausinių pašalinimas. Apendektomija – kirmėlinės ataugos pašalinimas.
Apgar skalė – naujagimio būklės po gimimo vertinimo testas. Brenner‘io navikas – reta kiaušidžių epitelio – stromos navikų rūšis. Ca125 – specifinis kiaušidžių vėžio žymuo.
Citoredukcinė operacija – standartinis išplitusio kiaušidžių vėžio gydymo būdas (histerektomija, abipusė salpingoovorektomija, omentektomija ir didesnių naviko metastazių, esančių pilvo ir dubens ertmėse, pašalinimas).
Ekscizija – išpjovimas.
Ekstirpacija – visiškas organo išpjovimas.
Fimbrijos – kiaušintakio ampulinės dalies blakstienėlės. Histerektomija – gimdos pašalinimas.
Limfonodektomija – limfmazgių pašalinimas. Omentektomija – taukinės pašalinimas. Recidyvas – pasikartojimas, atsinaujinimas.
Salpingoovorektomija – kiaušintakio ir kiaušidės pašalinimas. Sectio caesarea – Cezario pjūvio operacija.
8
7.
ĮVADAS
Ribinio piktybiškumo kiaušidžių navikai (RPKN) sudaro 15 – 20% visų piktybinių darinių kiaušidėse. Per pastaruosius 40 – 50 m. sergamumas šia naviko rūšimi padidėjo apie 5 kartus. Įtakos sergamumui padidėti galėjo turėti gerėjančios diagnostikos galimybės [1].
RPKN dažniau sergama jaunesniame amžiuje. RPKN sergančių pacienčių amžiaus vidurkis yra apie 10 metų mažesnis nei pacienčių, sergančių epiteliniu kiaušidžių vėžiu [2–4]. Antra vertus, iki 85% atvejų RPKN yra diagnozuojami I stadijoje (FIGO klasifikacija) [5].
Dėl jaunesnio sergančių pacienčių amžiaus ir anksti diagnozuojamų RPKN atvejų, atsiranda vaisingumą tausojančio gydymo poreikis. Visgi, socialiniai ir kultūriniai pokyčiai vakarų pasaulyje lemia, kad nėštumas ir gimdymas atidedamas vėlesniam laikui [6]. Dėl šios priežasties vis daugiau pacienčių, kurioms nustatomas pirminis RPKN susirgimas, siekia išsaugoti vaisingumą.
Vienų autorių nuomone, konservatyvus RPKN chirurginis gydymas yra priimtinas ir saugus [7–11], antra vertus, yra duomenų, rodančių didėjančią ligos atsinaujinimo riziką po konservatyvaus RPKN gydymo. Dėl šios priežasties, po nėštumo ir gimdymo gali būti taikomas antrinis radikalus chirurginis gydymas [5,12]. Lietuvos Akušerių Ginekologų draugija ir Lietuvos Chemoterapeutų draugija 2015 m. pateikė Sveikatos apsaugos ministerijos (SAM) patvirtintą epitelinio kiaušidžių vėžio diagnostikos ir gydymo metodiką [13], kurioje teigiama, kad esant RPKN, turi būti laikomasi tų pačių ligos stadijos nustatymo principų kaip ir esant epiteliniam kiaušidžių vėžiui, t.y. atliekama radikali operacija (histerektomija, abipusė salpingoovorektomija, citoredukcinė operacija), o pageidaujant išsaugoti vaisingumą – vienpusė salpingoovorektomija ir stadijavimo operacija. Metodikose taip pat teigiama, kad nustačius invazinius implantus, turėtų būti rekomenduojamas sisteminis gydymas (chemoterapija), kaip ir esant epiteliniam kiaušidžių vėžiui.
Šio tyrimo metu buvo siekiama įvertinti sirgusių RPKN pacienčių išgyvenamumą, ligos atsinaujinimo dažnį ir jį lemiančius veiksnius, vaisingumą ir gyvenimo kokybę po radikalaus ir konservatyvaus RPKN chirurginio gydymo.
Formuluojamas toks darbo tikslas :
Įvertinti ribinio piktybiškumo kiaušidžių navikais sirgusių ir LSMUL KK Akušerijos ir Ginekologijos klinikoje 2009 – 2013 m. gydytų pacienčių konservatyvaus ir radikalaus chirurginio gydymo atokiuosius rezultatus.
9
8.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas – įvertinti ribinio piktybiškumo kiaušidžių navikais sirgusių ir LSMUL KK Akušerijos ir Ginekologijos klinikoje 2009 – 2013 m. gydytų pacienčių konservatyvaus ir radikalaus chirurginio gydymo atokiuosius rezultatus.
Tyrimo uždaviniai:
1. Nustatyti ribinio piktybiškumo kiaušidžių navikais sirgusių pacienčių 5 metų išgyvenamumą. 2. Nustatyti RPKN atsinaujinimo dažnį ir jo priklausomybę nuo operacijos tipo, pacientės
amžiaus, FIGO stadijos, histologinio naviko tipo, priešoperacinio serumo žymens Ca125 dydžio, pilvaplėvės implantų.
3. Nustatyti, kiek pacienčių pastojo ir gimdė po joms taikyto konservatyvaus RPKN gydymo. 4. Įvertinti ribinio piktybiškumo kiaušidžių navikais sirgusių pacienčių gyvenimo kokybę po
radikalaus ir konservatyvaus chirurginio gydymo.
9.
LITERATŪROS APŽVALGA
RPKN pirmą kartą buvo aprašyti Taylor‘o 1929 m. 1971 m. Tarptautinė Ginekologų ir Akušerių Federacija (International Federation of Gynecology and Obstetrics – FIGO) oficialiai pripažino RPKN kaip atskirą patologinį ir klinikinį vienetą [14].
Pagal PSO, RPKN yra dažna epitelinių kiaušidžių navikų rūšis [15], kuri pasižymi mitoziniu aktyvumu, branduolių atipija, ląstelių stratifikacija, tačiau, priešingai piktybiniams kiaušidžių navikams, nepasižymi destrukciniu augimu į kiaušidės stromą [5,16]. Pagal histologinį tipą RPKN yra skiriami į: serozinius (50 – 65%), mucininius (32 – 45%) ir kitus – endometrioidinius, šviesiųjų ląstelių, Brenner‘io (5 – 13%) [5,17]. Tradiciškai manoma, kad epiteliniai kiaušidžių navikai yra kilę iš kiaušidės paviršiaus epitelio. Vis dėlto, naujesnės hipotezės iškelia idėją, kad RPKN kilmė gali būti ekstraovarinė, t.y. seroziniai navikai gali būti kiaušintakinės kilmės, o mucininiai navikai - kilę iš ląstelių, esančių jungtyje, kurioje kiaušintakio fimbrijos liečiasi su pilvaplėve [18].
RPKN sudaro 15 – 20% visų piktybinių kiaušidžių darinių. Sergamumas svyruoja nuo 1,8 – 4,8 atvejų 100 000–čių pacienčių per metus [1]. Švedijoje atliktų tyrimų duomenimis, sergamumas RPKN padidėjo nuo 1,0 iki 5,3 atvejų 100 000–čių pacienčių per metus (nuo 1960 – 1964 iki 2000 – 2005) [19]. Toks sergamumo RPKN padidėjimas gali būti siejamas su pagerėjusiomis diagnostikos galimybėmis ir/ar galimai pasikeitusių šios ligos išsivystymą lemiančių rizikos veiksnių raiška [1].
10 Nors įrodyta, kad RPKN dažniau serga jaunesnio amžiaus pacientės (20 – 40 metų amžiaus), šie dariniai nereti vyresnio amžiaus pacientėms laikotarpiu po menopauzės [2–4,20].
Didelis dėmesys yra skiriamas vaisingo amžiaus pacientėms, turinčioms priimti sprendimą dėl galimo vaisingumo išsaugojimo [21].
Nėščiųjų populiacijoje RPKN sudarė nuo 0% iki 8% visų kiaušidėse rastų masių [22]. Casanova ir kt. [22,23] tyrime nurodoma, kad atliekant rutininius ultragarsinius tyrimus nėštumo metu, RPKN dažniau diagnozuojami pirmame trimestre ir dažniau turi invaziniam kiaušidžių vėžiui būdingų bruožų.
Moksliniais tyrimais nustatyta, kad apie 85% atvejų RPKN diagnozuojami I stadijoje [5]. Abascal-Saiz ir bendraautoriai [12] išskiria šiuos blogos prognozės veiksnius, sergant RPKN: II–III– IV stadija pagal FIGO, invaziniai pilvaplėvės implantai, nepilna stadijavimo operacija, konservatyvi chirurgija, vyresnis nei 40 metų amžius, mucininis naviko tipas, papilinė struktūra, mikroinvazija, intracistinė karcinoma, ekstraovarinis recidyvas. Vis dėlto, Harter ir bendraautoriai [24] pabrėžia, kad svarbiausi prognostiniai faktoriai yra pilvaplėvės implantai (ypač invaziniai, nes jie turi daug epiteliniam kiaušidžių vėžiui būdingų bruožų ir gali žymėti transformaciją į invazinę karcinomą). Obermair ir kt. [25] tyrime nustatyta, kad be visų anksčiau minėtų veiksnių, blogą prognozę nurodo ir padidėjęs priešoperacinis serumo Ca125 žymens dydis.
Operacinis RPKN gydymas gali būti konservatyvus (išsaugantis vaisingumą) ir radikalus (neišsaugantis vaisingumo) [26]. RPKN chirurginio gydymo gairės yra panašios į kiaušidžių karcinomų [12]. Chirurginio RPKN gydymo metodo pasirinkimas priklauso nuo pacientės amžiaus, noro išsaugoti vaisingumą, ligos stadijos diagnozės nustatymo metu ir invazinių implantų [6]. Dėl socialinių ir kultūrinių tendencijų vakarų šalyse, nėštumas ir gimdymas yra atidedamas vėlesniam laikui, o tai lemia didėjantį pacienčių, besirenkančių vaisingumą išsaugantį gydymą, skaičių [27].
Pacientėms, nepageidaujančioms išsaugoti vaisingumo, atliekama RO, kurios metu yra atliekama histerektomija, abipusė adneksektomija, omentektomija, keturių kvadrantų pilvaplėvės ertmės plovimas, dauginės pilvaplėvės biopsijos, tumoro ir visų įtartinų pilvaplėvės darinių pašalinimas [3,5,6].
Metastazės limfmazgiuose esant RPKN yra randamos 21 – 29% atvejų (tai dažnai lemia ir didesnę ligos stadiją pagal FIGO). Vis dėlto, limfonodektomija, kaip viena iš sudėtinių chirurginio navikų gydymo dalių, yra vertinama skirtingai. RPKN atsinaujinimo ir išgyvenamumo po šios ligos rodikliai pacientėms su paveiktais ir nepaveiktais limfmazgiais išlieka panašūs [6]. Gokcu ir kt. [7] atlikto tyrimo išvados teigia, kad limfonodektomija chirurginio stadijavimo metu neturi įtakos pacienčių išgyvenamumui.
Chemoterapija ir radioterapija šiuo metu nėra laikomos RPKN gydymo standartu. Randomizuotais tyrimais nebuvo įrodyta chemoterapijos ar radioterapijos įtaka pacienčių
11 išgyvenamumui. Chemoterapijos skyrimas pooperaciniu laikotarpiu gali būti svarstomas, jei yra randama invazinių pilvaplėvės implantų [3,5,7,13]. Harter ir bendraautoriai [24] nustatė, kad net ir esant pažengusiai ligai ar invaziniams implantams, RPKN atsakas į gydymą platinos ar taksanų pagrindo chemoterapiniais preparatais yra labai žemas (3–4%).
Yra duomenų, siūlančių atlikti apendektomiją, ypač esant mucininiam naviko tipui [5,21,28]. Kitų autorių nuomone, apendektomija nerekomenduojama net ir esant mucininiam naviko tipui, nes neturi įtakos pacienčių išgyvenamumui [7].
Konservatyvus gydymas, nors ir vertinamas prieštaringai [8], yra laikomas saugia RPKN gydymo forma [9–11,28,29]. Keletas retrospektyvių tyrimų teigia, kad konservatyvus gydymas neturi įtakos pacienčių išgyvenamumui (5 metų mirtingumo rodiklis išlieka labai mažas), nes pasikartojanti liga yra mažo piktybiškumo potencialo ir turi palankią prognozę [9,27]. Helpman ir bendraautoriai [30] ištyrė 59 konservatyviai gydytas pacientes su pažengusia ligos stadija (FIGO IC–FIGO III). Tyrimo metu padaryta išvada, kad net ir esant didesnei ligos stadijai, KO nebuvo siejama su didesne naviko atsinaujinimo rizika ar didesniu mirtingumu.
Invazinio kiaušidžių vėžio metu, vidurinė laparotomija yra standartinio pasirinkimo operacija. Antra vertus, remiantis naujausiais onkologinės chirurgijos atradimais, RPKN atveju, ypač taikant vaisingumą tausojantį gydymą, laparoskopinė chirurgija yra saugus ir adekvatus gydymo metodas [24,31]. Laparoskopijos metu galima atlikti visas reikalingas chirurgines manipuliacijas, gydant RPKN sergančias pacientes, įskaitant eksciziją ir stadijavimo operaciją [31]. Nepaisant to, nustatyta didesnė cistų plyšimo, intraabdominalinio išsiliejimo ir pilvaplėvės ertmės sienų užteršimo galimybė laparoskopinės operacijos metu [11,31,32].
Kaip buvo minėta anksčiau, KO gali būti siejama su didesne ligos atsinaujinimo rizika, todėl ši galimybė turėtų būti aptariama su paciente. Vienas iš gydymo metodų po konservatyvaus RPKN gydymo – laukimo taktika (laukiama, kol navikas atsinaujins ir tik tuomet atliekama pakartotina operacija). Antra vertus, ligos recidyvo laukimas gali turėti neigiamų psichologinių pasekmių [5]. Harter [24] ir Chen [11] su bendraautoriais teigia, kad pakartotinė stadijavimo operacija, įskaitant likusios kiaušidės ekstipraciją, turėtų būti atliekama kuo greičiau po gimdymo. Romeo ir kt. [5] pažymi, kad kai kuriose vakarų šalyse antrinė radikali operacija yra standartinė procedūra.
Metinė Danijos Onkoginekologijos ataskaita (Danish Gynecologic Cancer Group) skelbia, kad bendras RPKN sergančių pacienčių išgyvenamumas siekia 92% [28]. 5 metų išgyvenamumo rodiklis esant I stadijos RPKN buvo apie 95 – 97%, esant II ar III stadijos navikams, šis rodiklis svyravo nuo 65% iki 87% [5,12]. Taigi, bendra RPKN sergančių moterų prognozė yra gera.
Įtakos prognozei gali turėti invaziniai ir neinvaziniai implantai pilvaplėvėje. Curry ir kt. [33] tyrimo metu nustatyta, kad išgyvenamumas esant neinvaziniams implantams yra didesnis lyginant su invaziniais implantais, atitinkamai 95,3% ir 66,0%. ROBOT (The Retrospective Multicenter Outcome
12 Survey in Borderline Tumors) tyrime įrodyta, kad chirurginis stadijavimas yra svarbus atkryčio nustatymo veiksnys [27]. Vis dėlto, Gokcu ir bendraautorių [7] atliktame tyrime tarp stadijuotų, nevisiškai stadijuotų ir nestadijuotų pacienčių grupių išgyvenamumo rodiklių skirtumo rasta nebuvo.
Uzan ir kt. [34] 2012 m. tyrime apibendrintos priežastys, galinčios turėti įtakos vaisingumui po konservatyvaus RPKN gydymo. Visų pirma – operacijos rūšis (Polomba tyrimo metu nustatyta, kad cistektomijos naudojimas pagerina vaisingumo ateityje galimybę). Visų antra, įtakos turi pacientės amžius (nustatyta, kad savaiminio pastojimo rezultatai yra prastesni pacienčių >40 metų amžiaus grupėje). Visų trečia, įtakos turi histologinis naviko tipas – vaisingumo rezultatai buvo geresni pacientėms su neseroziniais (daugiausiai su mucininiais) naviko tipais lyginant su seroziniu tipu: 87% pacienčių pastojo pirmojoje grupėje ir tik 13% – antrojoje. Gauti duomenys gali būti aiškinami tuo, kad pacientės, turinčios serozinį subtipą, dažniau turi abipusį tumorą, pilvaplėvinę ligą ar buvusį nevaisingumą anamnezėje.
Įvairių literatūros šaltinių duomenimis RPKN atsinaujinimo dažnis svyruoja nuo 0% iki 25%, su 1–3% invazinės karcinomos atsinaujinimo tikimybe [4,23,31]. Trillsch ir bendraautorių [36] tyrime nustatytas RPKN atsinaujinimo dažnis – 7,4%. Nors recidyvo dažnis buvo statistiškai patikimai aukštesnis jaunesnių pacienčių grupėje, piktybinė transformacija buvo stebima rečiau. Kai kurie tyrimai nurodo, kad tumoro histologinis tipas (ypač mucininis) turi didesnę riziką invazinės ligos atsinaujinimui, tačiau šis požiūris literatūroje vertinamas prieštaringai [37]. Sisteminės apžvalgos metu nustatyta, kad 31,1% recidyvų atsiranda per pirmuosius dvejus metus, 31,8% - po penkerių metų, 10,4% - po daugiau nei dešimties metų [24]. Esant I stadijos ligai, RPKN progresavimo į invazinę karcinomą rizika išlieka labai maža (1 – 3%) [36]. Uzan ir bendraautorių [38] tyrimas pabrėžia ilgalaikio sekimo būtinybę esant didelės stadijos RPKN.
Pastaraisiais dešimtmečiais patobulėjus chirurginio ir chemoterapinio/radioterapinio vėžio gydymo galimybėms, didėja ir išgyvenusių pacientų skaičius. Dėl šios priežasties, aktualu vertinti ir spręsti su gyvenimo kokybe susijusias problemas. Terminas „gyvenimo kokybė“ apima svarbias paciento gyvenimo sritis – fizinę, psichologinę sveikatą, socialines, finansines, seksualines problemas, kartu su chemoterapijos sukeltomis nepageidaujamomis reakcijomis [39]. Šiuo metu trūksta patikimų duomenų apie būtent RPKN sirgusių pacienčių gyvenimo kokybę. Dauguma tyrimų gyvenimo kokybę vertina apibendrintai – kartu su kitais piktybiniais navikais. Harter ir bendraautorių [40] atliktame tyrime vertinta pacienčių, sirgusių epiteliniu kiaušidžių ir endometriumo vėžiu, gyvenimo kokybė ir seksualinė funkcija. Sirgusios minėtomis ligomis pacientės tyrimo metu savo gyvenimo kokybę vertino kaip patenkinamą (pagal EORTC – QLQ – C30 anketą), o gauti duomenys žymiau nesiskyrė nuo kontrolinės grupės. Antra vertus, Kim ir bendraautorių [41] atliktame tyrime, vertinant epiteliniu kiaušidžių vėžiu sirgusių pacienčių gyvenimo kokybę su kontroline sveikų pacienčių grupe, nustatyta, kad pirmojoje grupėje dažniau stebėtos socialinės ir finansinės problemos (galimai dėl ilgo gydymo ir
13 nedarbingumo). Įtakos gyvenimo kokybei gali turėti ir miego sutrikimai, kurie yra dažnesni sergančiųjų vėžiu populiacijoje. 2011 m. tyrimas nurodė ryšį tarp miego sutrikimų ir prastesnės gyvenimo kokybės, nepriklausomai nuo ligos stadijos ir chemoterapijos [42]. Clevanger ir kt. [43] nurodomas papildomas miego sutrikimų ryšys su depresija bei prastesne gyvenimo kokybe. Dėl jauno pacienčių amžiaus, svarbi gyvenimo kokybės sudėtinė dalis yra seksualinė funkcija. Aerts ir bendraautoriai [44] 2009 m. tyrime pateikė išvadas, kad po įvairių mažojo dubens organų operacijų seksualinė disfunkcija patiriama dažniau. Stewart ir kt. [45] nurodo, kad daugiau nei pusei (57%) epiteliniu kiaušidžių vėžiu sirgusių pacienčių yra stebima seksualinė disfunkcija. Kim ir kt. [41] atliko tyrimą, kuriame buvo tirta epiteliniu kiaušidžių vėžiu sirgusių pacienčių seksualinė funkcija. Vertinant pacienčių prisitaikymą prie gyvenimo po vėžio, nustatyta, kad jaunesnio amžiaus pacientės adaptuojasi prasčiau nei vyresnio amžiaus [46].
10.
TYRIMO METODIKA IR METODAI
Retrospektyviai išanalizuoti 56 pacienčių, kurioms pirmą kartą diagnozuotas RPKN ir gydytų LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos skyriuje, Onkoginekologijos sektoriuje nuo 2009 01 01 iki 2013 12 31, atvejai.
Iš medicininių dokumentų (epikrizių) rinkti demografiniai ir klinikiniai duomenys – FIGO stadija (pažengusia stadija laikyta, kai FIGO ≥IC), pooperacinės chemoterapijos skyrimas, priešoperacinis Ca125 žymens dydis, naviko atsinaujinimas (vieta, trukmė iki recidyvo, atsinaujinusio darinio histologija). Iš operacijų protokolų rinkti duomenys apie operacijos tipą (radikali, konservatyvi, laparoskopija, laparotomija). Iš Formos Nr. 014-1-2/a (Patologijos tyrimų rezultatų aprašymo formų) rinkta informacija apie histologinį naviko tipą, pilvaplėvės implantus. Duomenys apie pastojimą ir gimdymą buvo rinkti pacientes apklausiant telefonu.
Konservatyviomis operacijomis (KO) laikyta, kai atlikta vienpusė adneksektomija (VA) su pilvaplėvės biopsijomis (PB) ir/ar omentektomija.
Radikaliomis operacijomis (RO) laikyta, kai atlikta histerektomija su abipuse adneksektomija, PB ir omentektomija.
Vertinant RPKN atsinaujinimo priklausomybę nuo amžiaus, pacientes suskirstėme į dvi grupes: ≤40 metų ir >40 metų.
Gyvenimo kokybės vertinimui naudota validuota anketa EORTC-QLQ-OV28 (1 priedas) [47]. Apklausa vyko telefoninio pokalbio metu, pacientėms sutikus. Anketoje pateikti 28 klausimai suskirstyti į dviejų rūšių skales – funkcines ir simptomines. Funkcinėms skalėms priklauso: išvaizdos vertinimas, seksualinės funkcijos vertinimas, požiūris į ligą/gydymą. Simptominėms skalėms priklauso: virškinamojo trakto (VT) simptomai, periferinė neuropatija (PN), hormoniniai/menopauzės
14 simptomai, kiti šalutiniai poveikiai ir plaukų slinkimas. Pacientės klausimus vertino balais nuo 1 iki 4 (kur 1 – visai ne, 4 – labai dažnai). Pagal pateiktas formules apskaičiuotas grynasis rezultatas (angl. Raw score) ir atlikta linijinė transformacija (angl. Linear transformation) – balai paversti skaitine išraiška nuo 0 iki 100 (2 priedas). Vertinti atskirų funkcinių ir simptominių skalių balų vidurkiai po RO ir KO. Vertinant funkcines skales, laikytasi didėjančios progresijos: kuo balas žemesnis, tuo prastesnė tam tikra funkcija; kuo balas aukštesnis, tuo funkcija yra geresnė. Vertinant simptomines skales, laikytasi mažėjančios progresijos: kuo balas mažesnis, tuo mažiau yra išreikštas tam tikras simptomas; kuo balas didesnis, tuo simptomas išreikštas labiau.
Duomenų analizei naudotos programos MS Excel bei statistinė programa IBM SPSS. Vidurkiams palyginti naudotas Stjudento T testas. Vidurkiai pateikti su standartine paklaida (±). Neparametrinių duomenų analizei naudotas χ2 kriterijus. Pasirinktas statistinio patikimumo kriterijus p<0,05. Rezultatai pateikti vidurkiais ir procentine išraiška.
11.
REZULTATAI
11.1. Klinikinės charakteristikos
Iš viso išanalizuoti 56 pacienčių su pirminiu RPKN atvejai. Tiriamosios imties amžiaus vidurkis diagnozės nustatymo metu 44,67 m. (nuo 19 iki 77m.).
5 metų išgyvenamumo rodiklis galėjo būti nustatytas tik 41 moteriai, gydytai LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos skyriuje, Onkoginekologijos sektoriuje 2009 – 2012 m. Vertindami medicininius dokumentus ir telefoninio pokalbio metu gautus duomenis, nustatytėme, kad 5 metų išgyvenamumas buvo 97,56%.
Pagal FIGO stadiją diagnozės nustatymo metu, RPKN pasiskirstė taip: I stadija – 45 atvejai (80,36%) (IA – 35 (77,78%); IB – 4 (8,89%); IC – 6 (13,33%)), II stadija – 5 atvejai (8,93%), III stadija – 6 atvejai (10,71%). Pažengusi (≥IC) ligos stadija nustatyta 17 atvejų (30,36%), o ankstyva stadija – 39 atvejais (69,64%) (1 lentelė).
1 lentelė. Klinikinės pacientų charakteristikos n=56 Amžius diagnozės nustatymo metu
Vidurkis, metais 44,67 Intervalas 19 – 77 FIGO stadija I 45 (80,36%) IA 35 (77,78%) IB 4 (8,89%) IC 6 (13,33%) II 5 (8,93%) III 6 (10,71%)
15 Histologinis naviko tipas
Serozinis 42 (75,0%) Mucininis 8 (14,28%) Kiti 6 (10,71%) Pilvaplėvės implantai Nėra 29 (51,78%) Yra 27 (48,22%) Neinvaziniai implantai 15 (55,55%) Mikroinvazija 7 (25,92%) Invaziniai implantai 5 (18,53%)
42 atvejais (75%) nustatytas serozinis naviko tipas, 8 atvejais (14,28%) – mucininis, o 6 atvejais (10,72%) – kiti naviko tipai (1 lentelė).
Iš viso atlikta 16 laparoskopijų (28,57%), 33 laparotomijos (58,93%) ir 7 atvejais (12,5%) laparoskopinė operacija konvertuota į laparotomiją (2 lentelė).
2 lentelė. Chirurginė taktika n=56 Pirminis chirurginis metodas
Laparoskopija 16 (28,57%)
Konvertuota laparoskopija 7 (12,5%)
Laparotomija 33 (58,93%)
Vaisingumą tausojanti chirurgija
Taip 22 (39,28%)
Ne 34 (60,71%)
Chirurginės procedūros pirminės operacijos metu
Abipusė adneksektomija 29 (51,78%) Vienpusė adneksektomija 19 (33,93%) Cistektomija 4 (7,14%) Histerektomija 26 (46,43%) Omentektomija 33 (58,93%) Pilvaplėvės biopsijos 36 (64,28%) Citologija 44 (78,57%) Apendektomija 0 (0%) LAVH 3 (5,36%) Limfonodektomija 3 (5,36%) Kiaušidės rezekcija 4 (7,14%)
Atliktos 22 (39,28%) konservatyvios ir 34 (60,71%) radikalios operacijos. Iš 22 KO, atlikta po 11 (po 50%) laparotomijų ir laparoskopijų. Iš 34 RO, 29 atvejais (85%) atlikta laparotomija ir 15 atvejų (15%) - laparoskopija. Atliekant RO, statistiškai reikšmingai dažniau pasirinkta laparotomija nei laparoskopija (p<0,05) (1 pav.).
Implantai rasti 27 histologiniuose tyrimuose (48,22%): 15 neinvazinių implantų (55,55%), 7 mikroinvazijos (25,92%) ir 5 invaziniai implantai (18,53%) (1 lentelė).
16 Iš viso chemoterapija skirta 10 atvejų (17,86%). Nesant pilvaplėvės implantų, chemoterapija skirta 1 atveju (3,45%), esant neinvaziniams implantams – 2 atvejais (13,33%), esant mikroinvazijai – 2 atvejais (28,57%), esant invaziniams pilvaplėvės implantams – 5 atvejais (100%).
1 pav. Laparoskopijos ir laparotomijos pasirinkimas atliekant konservatyvias ir radikalias operacijas
11.2. RPKN nėštumo metu
2 pacientėms (3,57%) pirminis RPKN nustatytas nėštumo metu. Abiem atvejais liga nustatyta antrame nėštumo trimestre (17 ir 22 savaičių). Pirmuoju atveju, kai RPKN nustatytas esant 17 nėštumo savaitei, atlikta laparoskopija, dešinioji adneksektomija, paimtos pilvaplėvės biopsijos. Šiuo atveju, esant 38 savaičių gestacijai natūraliais takais gimė vyriškos lyties naujagimis, svėręs 3620 g, pagal Apgar įvertintas 9 – 9 balais. Antruoju atveju, kai RPKN diagnozuotas esant 22 savaičių nėštumui – 38-oje nėštumo savaitėje per sectio Caesarea pacientė pagimdė vyriškos lyties naujagimį, svėrusį 3620 g, pagal Apgar įvertintą 9 – 9 balais. Tos pačios operacijos metu atlikta konservatyvi RPKN operacija (cistektomija ir stadijavimo operacija).
11.3. RPKN atsinaujinimas
Iš 56 RPKN atvejų, 10 (17,86%) atvejų navikas atsinaujino. Atlikus vaisingumą tausojančią operaciją, recidyvų skaičius siekė 8 atvejus (36,36% visų gydytų konservatyviai). Po radikalaus gydymo – recidyvai sudarė 2 atvejus (5,88% visų gydytų radikaliai). Statistiškai reikšmingai dažniau
17 stebimas naviko atsinaujinimas po konservatyvaus pirminio RPKN chirurginio gydymo (p<0,05). Visi atsinaujinę navikai buvo ribinio piktybiškumo (3 lentelė).
3 lentelė. Ligos atsinaujinimo dažnis ir vieta n=56 Pasikartojusi liga
Taip: 10 (17,86%)
Ribinio piktybiškumo 10/10 (100,0%)
Ne 46 (82,14%)
Pasikartojusios ligos vieta
Kiaušidės audinyje: 7/10 (70%)
Ipsilateraliai 2/7 (28,57%)
Kontralateraliai 5/7 (71,43%)
Pilvaplėvė 2/10 (20%)
Taukinė 2/10 (20%)
Pacientės pagal amžių suskirstytos į 2 grupes: ≤40 metų ir >40 metų. Šiose grupėse buvo atitinkamai 21 ir 35 pacientės (37,5% ir 62,5%). Grupėje ≤40 metų liga atsinaujino 7 atvejais (tai sudaro 33,33%), o >40 metų amžiaus grupėje atsinaujinimas stebėtas 3 atvejais (8,57%). Pacienčių amžiaus vidurkis, kai navikas neatsinaujino – 46,37 ± 1,74m., o pacienčių, kurioms navikas atsinaujino - 36,9 ± 4,21m. (p<0,05). Statistiškai reikšmingai dažniau navikas atsinaujino jaunesnių pacienčių grupėje (p<0,05).
Esant nepažengusiai ligos stadijai (IA – IB) liga recidyvavo 7 atvejais (17,9%), o esant pažengusiai ligos stadijai (≥IC) navikas atsinaujino 3 atvejais (17,6%). RPKN atsinaujinimo priklausomybė nuo naviko FIGO stadijos nenustatyta (p>0,05).
Nustatyti 42 (75%) seroziniai naviko tipai, 8 (14,28%) – mucininiai ir 6 (10,72%) – kiti naviko tipai. Pagal naviko tipą RPKN atsinaujino atitinkamai 7 (16,67%), 1 (12,5%) ir 2 (33,33%) atvejais (p>0,05). Vis dėlto, diagramoje stebima tendencija, kad kiti naviko subtipai atsinaujina dažniau (2 pav.).
Priešoperacinis serumo žymuo Ca125 buvo tirtas 41 pacientei (73,21%). 21 atveju (51,22%) Ca125 žymuo buvo normalus, o 20 atvejų (48,78%) – virš normos ribos (Ca125 norma 0 – 35 KU/l pagal LSMUL KK Laboratorinės medicinos klinikos normatyvus). Navikas atsinaujino 6 atvejais (28,6%), kai žymuo buvo normalus ir 3 atvejais (15,0%), kai žymuo buvo didesnis už normą (p>0,05). Pilvaplėvės implantai rasti 27 atvejais (48,21%). Neinvaziniai implantai rasti 15 atvejų (55,5%), mikroinvazija – 7 atvejais (25,92%), invaziniai implantai rasti 5 atvejais (18,52%). Iš neinvazinių implantų naviko atsinaujinimas stebėtas 4 atvejais (26,7%), iš mikroinvazinių implantų – 2 atvejais (28,6%) ir iš invazinių implantų – 1 atveju (20,0%) (p>0,05).
18 2 pav. Naviko atsinaujinimas priklausomai nuo histologinio tipo
11.4. Vaisingumas po konservatyvaus RPKN gydymo
22 pacientėms atlikta KO, tačiau 21 pacientei išsaugotas vaisingumas (1 pacientė nevaisinga dėl vyresnio amžiaus – 64 metai). 15 pacienčių (71,43%), kurioms atlikta vaisingumą išsauganti operacija, pastoti nebandė, 2 (9,52%) bandė, tačiau nepastojo, 4 pacientės (19,04%) pastojo ir išnešiojo naujagimius. Trys pacientės (75%) gimdė natūraliais takais, vienai iš jų taikytos pagalbinės priemonės – vakuumekstrakcija, ir 1 pacientei (25%) atlikta Cezario pjūvio operacija (3 pav.).
19 11.5. Gyvenimo kokybė
EORTC–QLQ–OV28 anketą užpildyti sutiko 45 pacientės (80,36%). 30 atvejų (66,67%) anketas pildė pacientės po radikalaus RPKN chirurginio gydymo, o 15 atvejų (33,33%) – po konservatyvaus gydymo.
Pirmiausiai buvo vertinti funkcinių ir simptominių skalių vidurkių skirtumai po RO ir KO. Bendras funkcinių skalių balų vidurkis po RO – 70,00 ± 3,74, o po KO – 62,60 ± 5,14 (p>0,05) (4 lentelė). Darytina prielaida, kad po radikalių operacijų funkciškai pacientės jautėsi geriau.
Bendras simptominių skalių balų vidurkis po RO – 30,28 ± 2,62, po KO – 26,04 ± 5,45 (p>0,05) (4 lentelė). Nors šie duomenys nėra statistiškai patikimi, vis dėlto gali būti stebima tendencija, kad simptomų išreikštumas po KO yra mažesnis nei po RO.
4 lentelė. Gyvenimo kokybės vertinimas po radikalių ir konservatyvių RPKN operacijų pagal EORTC-QLQ-OV28 anketą
Radikali operacija Konservatyvi operacija P reikšmė
Funkcinės skalės 70,00 ± 3,74 62,60 ± 5,14 >0,05 Simptominės skalės 30,28 ± 2,62 26,04 ± 5,45 >0,05 Funkcinės skalės OV BI 85,53 ± 4,96 85,53 ± 6,25 >0,05 OV SX 73,00 ± 5,35 53,33 ± 8,78 <0,05 OV AT 61,20 ± 5,00 62,4 ± 5,64 >0,05 Simptominės skalės OV AG 26,70 ± 3,29 25,00 ± 5,29 >0,05 OV PN 39,57 ± 5,62 32,53 ± 8,17 >0,05 OV HM 57,23 ± 6,60 42,13 ± 10,51 >0,05 OV SE 36,00 ± 3,34 20,40 ± 5,74 <0,05 OV HL 16,67 ± 4,07 11,13 ± 6,25 >0,05
OVBI – išvaizdos vertinimas (angl.Body image); OVSX – seksualinė funkcija (angl. Sexuality); OVAT – požiūris į ligą/gydymą (angl. Attitude to disease/treatment); OVAG – VT simptomai (angl. Abdominal/GI symptoms); OVPN – periferinė neuropatija (angl. Peripheral neuropathy); OVHM – hormoniniai/menopauzės simtpmai (angl. Hormonal/ menopausal symptoms); OVSE – kiti šalutiniai poveikiai (angl. Other side effects); OVHL – plaukų slinkimas (angl. Hair loss);
11.5.1. Funkcinės skalės
Tiek po radiklių, tiek po konservatyvių operacijų pacientės savo išvaizdą vertino vienodai, balų suma abiem atvejais – 85,53 su standartine paklaida atitinkamai ± 4,96 ir ± 6,25 (p>0,05) (4 lentelė).
Po RO pacientės savo seksualinę funkciją vertino geriau nei pacientės, kurioms atlikta KO. Balų vidurkiai atitinkamai 73,00 ± 5,35 ir 53,33 ± 8,78 (p<0,05) (4 lentelė).
Abiejų grupių pacienčių požiūris į ligą/gydymą panašus. Balų vidurkis po radikalaus gydymo – 61,2 ± 5,00, o po konservatyvaus – 62,4 ± 5,64 (p>0,05) (4 lentelė).
20 11.5.2. Simptominės skalės
Virškinamojo trakto (VT) simptomai po radikalių ir konservatyvių operacijų abiejose grupėse išreikšti panašiai, atitinkamai 26,70 ± 3,29 ir 25,00 ± 5,29 balai (p>0,05) (4 lentelė).
Periferinės neuropatijos (PN) balų vidurkis po radikalių operacijų – 39,57 ± 5,62, o po konservatyvių operacijų – 32,53 ± 8,17 (p>0,05) (4 lentelė).
Klimakterinių simptomų balų vidurkis po radikalių operacijų buvo 57,23 ± 6,60, o po konservatyvių operacijų – 42,13 ± 10,51 (p>0,05) (4 lentelė). Stebima tendencija, kad klimakteriniai simptomai po RO yra išreikšti labiau nei po konservatyvaus RPKN chirurginio gydymo.
Vertinti kiti šalutiniai poveikiai – skonio jutimų pasikeitimas, raumenų ir/ar sąnarių skausmas, klausos problemos, padažnėjęs šlapinimasis, odos problemos. Nustatyta, kad simptomai statistiškai reikšmingai mažiau išreikšti pacientėms, kurioms taikyta konservatyvi operacija (balų vidurkis 20,40 ± 5,74), nei pacientėms, kurioms taikyta radikali operacija (balų vidurkis 36,00 ± 3,34) (p<0,05) (4 lentelė).
Plaukų slinkimo problema išreikšta panašiai abiejose grupėse. Po radikalaus gydymo balų vidurkis – 16,67 ± 4,07, po konservatyvaus gydymo – 11,13 ± 6,25 (p>0,05) (4 lentelė).
12.
REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo metu nustatytas pacienčių, kurioms diagnozuotas pirminis RPKN, amžiaus vidurkis (44,67m.) ženkliai nesiskyrė nuo literatūroje pateikiamo pacienčių amžiaus vidurkio (t.y. 35 – 48 m.) [2–4,20].
Bendra sergančių RPKN pacienčių prognozė yra gera. Literatūroje pateikiami duomenys, kad esant I FIGO stadijai išgyvenamumas siekia 95 – 97%, o esant pažengusiai stadijai – 65 – 87% [1,5]. Tyrimo metu nustatytas 97,56% 5 metų išgyvenamumo rodiklis yra šiek tiek didesnis nei skelbiama literatūroje. Šis skirtumas galėtų būti aiškinamas nedidele pacienčių imtimi.
Romeo ir kiti [5] teigia, kad iki 85% atvejų RPKN pirmą kartą diagnozuojami I stadijoje. Tyrimo metu gauti duomenys atitinka pateikiamus literatūroje – I stadijos RPKN buvo nustatytas 80,36% tirtųjų.
Literatūroje dažniausiai aprašomi seroziniai navikai, sudarantys 50 – 65% visų histologinių subtipų [5,17]. Mūsų tyrimo imtyje serozinių navikų pasitaikė dažniau – 75% atvejų. Toks navikų histologinio tipo pasiskirstymas galimas dėl nedidelės tiriamosios imties.
Nustatyta, kad atliekant radikalią operaciją dažniau pasirenkama laparotomija (p<0,05). Taikant radikalų RPKN gydymą, dėl didesnės operacijos apimties (atliekama histerektomija, abipusė adneksektomija, PB, omentektomija) reikalinga geresnė organų vizualizacija [24,31].
21 Fischerova ir bendraautoriai [1] teigia, kad esant RPKN, apie 35% atvejų yra randama ir pilvaplėvės implantų, iš kurių invaziniai sudaro apie 25%. Tyrimo metu gauti panašūs duomenys: nors pilvaplėvės implantai rasti dažniau (48,22%), invaziniai implantai sudarė kiek mažiau nei penktadalį visų implantų (19,04%).
Literatūroje dėl pooperacinės chemoterapijos skyrimo esant RPKN nuomonės išsiskyrė. Nors daugėja duomenų, kad RPKN atsakas į gydymą chemoterapiniais preparatais (platinos ar taksanų pagrindu) yra labai žemas [24], išlieka nuomonė, kad pooperacinė chemoterapija turėtų būti skiriama tais atvejais, kai randami invaziniai pilvaplėvės implantai [3,5,7]. LSMUL KK Akušerijos ir Ginekologijos klinikoje yra laikomasi 2015 m. priimtos epitelinio kiaušidžių vėžio diagnostikos ir gydymo metodikos [13], kurioje teigiama, kad esant invaziniams pilvaplėvės implantams RPKN turi būti gydomi kaip epitelinis kiaušidžių vėžys, t.y. skiriama pooperacinė chemoterapija. Šio tyrimo metu nustatyta, kad visais atvejais, kai buvo rasti implantai pilvaplėvėje, skirta chemoterapija.
Nepaisant geros prognozės, anksti diagnozuojamos ligos, RPKN yra laikomi rimta sveikatos problema dėl gana dažnai atsinaujinančios ligos [5]. Tyrimo metu naviko atsinaujinimas stebėtas 17,86% atvejų. Šie duomenys žymiau nesiskiria nuo pateikiamų literatūroje (t.y. 0 – 25%) [5,28,32]. Taip pat nustatytas statistinis patikimumas tarp konservatyvaus gydymo ir ligos recidyvavimo. Nors randama tyrimų, nurodančių, kad konservatyvus gydymas nėra ligos recidyvavimo rizikos veiksnys [9–11,28–30], išlieka duomenų, kurie sieja konservatyvų gydymą su didesne ligos atsinaujinimo rizika [8,12]. 2013 m. atliktas kohortinis tyrimas Vokietijoje [48], kurio metu tirta 950 pacienčių imtis dešimties metų laikotarpiu (1998 – 2008 m.). Tyrimo metu nustatyta, kad naviko likučiai, organo išsaugojimas yra nepriklausomi veiksniai, lemiantys ligos atsinaujinimą. Esant išplitusiai ligai ir implantams pilvaplėvėje, tikimybė, kad liga po konservatyvaus gydymo atsinaujins, labai išauga. Todėl ligos išplitimo verifikavimas, skubaus histologinio tyrimo pagalba, operacijos metu galėtų būti laikomas argumentu atlikti RO. Antra vertus, šio tyrimo duomenimis, įtakos išgyvenamumui tai neturėtų.
Taip pat stebėtas dažnesnis naviko atsinaujinimas jaunesnių (≤40 m.) pacienčių grupėje. Panašūs duomenys pateikiami ir Trillsch ir bendraautorių tyrime [36]. Ši tendencija gali būti susijusi su jaunesnių pacienčių pasirinkimu atlikti vaisingumą tausojančią operaciją. Minėtos operacijos metu, kitaip nei radikalios operacijos atveju, yra didesnė tikimybė praleisti mikroskopines navikinės infiltracijos zonas.
Literatūros duomenimis [12,24], aukštesnė ligos stadija pagal FIGO (≥IC) yra blogos prognozės ženklas ir didina ligos atsinaujinimo riziką. Tačiau šio tyrimo metu nebuvo nustatyta koreliacijos tarp pažengusios ligos stadijos ir ligos atsinaujinimo, galimai dėl nedidelės tiriamosios imties ir nedidelio ligos atsinaujinimo dažnio.
22 Pastarosios priežastys galėjo lemti ir tai, kad, kaip teigiama literatūroje, nebuvo nustatyta statistiškai patikima mucininio subtipo įtaka ligos recidyvavimui [12]. Vis dėlto stebima tendencija, kad tirtoje imtyje dažniau atsinaujino kiti naviko histologiniai tipai.
Obermair ir bendraautoriai [25], be anksčiau minėtų atsinaujinimo rizikos veiksnių, nurodo ir padidėjusį priešoperacinio žymens Ca125 dydį. Tačiau šio tyrimo metu nustatyta, kad padidėjęs žymuo įtakos ligos recidyvavimui neturėjo.
Daugėja duomenų, kad invazinių implantų radimas didina ligos recidyvavimo riziką [12,24,25]. Šio tyrimo metu pastarieji duomenys, dėl galimai nedidelės pacienčių imties, patvirtinti nebuvo.
Frega ir kiti [29] savo tyrime nurodo, kad savaiminio/spontaninio pastojimo procentas po konservatyvaus RPKN gydymo siekia 68,7%. Tyrimo metu gauti panašūs rezultatai (66,67%). Vis dėlto, duomenys gali būti netikslūs, nes tik 6 pacientės iš 21 bandė pastoti, o iš bandžiusių – 4 pastojo.
Tyrimo metu vertinta pacienčių gyvenimo kokybė po radikalių ir konservatyvių RPKN operacijų, naudojant validuotą EORTC–QLQ–OV28 anketą. Ši anketa buvo sukurta, siekiant specifiškiau įvertinti pacienčių gyvenimo kokybę po kiaušidžių vėžio [47]. Tyrimo metu nustatyta, kad tiek po radikalių, tiek po konservatyvių operacijų funkciškai pacientės jautėsi panašiai (balų vidurkis atitinkamai 70 ± 3,74 ir 62,6 ± 5,14). Stebima tendencija, kad po KO simptomai (VT, PN, hormoniniai/menopauzės ir kt.) yra išreikšti mažiau. Tokią prielaidą galima būtų aiškinti tuo, kad taikant vaisingumą tausojantį gydymą, dažniau pasirenkama laparoskopinė operacija, yra mažesnė operacijos apimtis, dėl to audiniai ir organai yra traumuojami mažiau, pacientės greičiau atsigauna po taikyto gydymo. Tyrimo metu taip pat nustatyta, kad pacientės, kurioms atlikta RO, seksualinę funkciją vertino geriau nei pacientės, kurioms taikyta KO (atitinkamai 73,00 ± 5,35 ir 53,33 ± 8,78). Nors yra tyrimų, rodančių, kad kiaušidžių vėžys ir jo gydymas pablogina pacienčių gyvenimo kokybę [45], 2014 m. tyrime [41], kuriame buvo lyginta sveikų moterų ir pacienčių po epitelinio kiaušidžių vėžio seksualinė funkcija, didesnių skirtumų tarp šių dviejų grupių nenustatyta. Taip pat pirmojoje grupėje požiūris į ligą nustatytas kaip reikšmingai geresnis, lyginant su kontroline grupe. Nors, tiek jaunesnio, tiek vyresnio amžiaus pacientės po epitelinio kiaušidžių vėžio su liga susitaiko gerai, yra stebima tendencija, kad jaunesnėms pacientėms prisitaikyti yra sunkiau nei vyresnio amžiaus pacientėms [46]. Apibendrindami minėtas išvadas, galime daryti prielaidą, kad pacientės po RO (RO dažniau lemia vyresnis pacienčių amžius), prie gyvenimo po ligos prisitaiko geriau nei jaunesnio amžiaus pacientės (joms dažniau atliekama vaisingumą tausojanti operacija), kas galėtų lemti geresnį pirmosios grupės požiūrį ir seksualumą bei geresnę seksualinę funkciją.
23
13.
IŠVADOS
1. Penkerių metų išgyvenamumas po RPKN chirurginio gydymo – 97,56%.
2. RPKN atsinaujinimas siekė 17,86%. Statistiškai reikšmingai dažniau liga atsinaujino po konservatyvaus gydymo bei jaunesnio amžiaus pacienčių grupėje (p<0,05). Statistinė priklausomybė tarp naviko atsinaujinimo ir FIGO stadijos, histologinio tipo, priešoperacinio serumo Ca125 žymens dydžio ir pilvaplėvės implantų nenustatyta.
3. Pastojimo dažnis po konservatyvaus RPKN gydymo – 66,67%.
4. Bendra pacienčių gyvenimo kokybė po radikalaus ir konservatyvaus gydymo panaši. Statistiškai reikšmingai geriau seksualinę funkciją vertino pacientės po radikalaus RPKN gydymo.
24
14.
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Fischerova, M. Zikan, P. Dundr DC. Diagnosis, Treatment and Follow-Up of Borderline Ovarian Tumors. 2012;17(12):1515–33.
2. Mastilovic K, Ivkovic-Kapicl T, Rajovic J. Borderline ovarian tumors. 2006;14(3):62–3.
3. Mihaela-Camelia Tîrnovanu, Simona Amancei, A. Dumitrescu, M. Onofriescu ID. Management of Borderline Ovarian Tumors. 2012;116(4):1069–75.
4. Sehouli J, Oskay-Oezcelik G, Pietzner K, Chen F, Coumbos A, Darb-Esfahani S, et al. Clinical management of borderline tumours of the ovary - experience from the “Berlin Online Tumour Conference For Gynaecological Malignancies.” Anticancer Res. 2010;30(5):1701–6.
5. Romeo M, Pons F, Barretina P, Radua J. Incomplete staging surgery as a major predictor of relapse of borderline ovarian tumor. 2013;11(13):1–7.
6. Bois A, Trillsch F, Mahner S, Heitz F, Harter P. Management of borderline ovarian tumors. 2016;27(1):2–4.
7. Gokcu M, Gungorduk K, Osman A, Çetinkaya N, Güngör T, Pakay G, et al. Borderline ovarian tumors : clinical characteristics , management , and outcomes - a multicenter study. 2016;9(1):1–8.
8. Huang Y, Zhang W, Wang Y. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology The feasibility of fertility-sparing surgery in treating advanced-stage borderline ovarian tumors : A meta-analysis. 2016;55(3):319–25. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.tjog.2016.04.005
9. Uzan C, Muller E, Kane A, Gouy S, Bendifallah S, Fauvet R, et al. Fertility sparing treatment of recurrent stage I serous borderline ovarian tumours. 2013;28(12):1–5.
10. Kalapotharakos G, Ogberg TH, Bergfeldt K, Borgfeldt C. Long-term survival in women with borderline ovarian tumors : a population-based survey of borderline ovarian tumors in Sweden 1960 – 2007. 2016;95(4):473–9.
11. Chen R, Li J, Zhu T, Yu H, Lu X. Fertility-sparing surgery for young patients with borderline ovarian tumors (BOTs): single institution experience. 2016;9(16):1–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s13048-016-0226-y
12. Abascal-saiz A, Sotillo-mallo L, Santiago J De, Zapardiel I. Management of borderline ovarian tumours : a comprehensive review of the literature. 2014;8(403):1–8.
13. Samalavičius NE, Aleknavičius E, Žilinskas K, Daukantienė L, Čiurlienė R. Epitelinio kiaušidžių vėžio (ligos kodas pagal TLK-10-AM C56), diagnostikos ir gydymo metodika. 2015. 14. Follen M, Morris M, Wharton JT. Outcome and Reproductive Function After Conservative
25 15. Kumar S, Kumar L. Review Article Borderline Ovarian Tumours : An Update. 2008;29(2):19–
27.
16. Harlow BL, Weiss NS, Roth GJ, Chu J, Daling JR. Case-Control Study of Borderline Ovarian Tumors : Reproductive History and Exposure to Exogenous Female Hormones. 1988;48(20):5849–52.
17. Lalwani N, Shanbhogue AKP, Vikram R, Nagar A, Jagirdar J, Prasad SR. Current update on borderline ovarian neoplasms. 2010;194(2):330–6.
18. Madsen C, Baandrup L, Dehlendorff C, Kjær SK. Tubal ligation and salpingectomy and the risk of epithelial ovarian cancer and borderline ovarian tumors: a nation-wide case – control study. 2015;94(1):86–94.
19. Skirnisdottir I, Garmo H, Wilander E, Holmberg L. Borderline ovarian tumors in Sweden 1960 – 2005 : Trends in incidence and age at diagnosis compared to ovarian cancer. 2008;123(8):1897–901.
20. Kane A, Uzan C, Rey A. Prognostic Factors in Patients with Ovarian Serous Low Malignant Potential (Borderline) Tumors with Peritoneal. Oncologist. 2009;14(6):591–600.
21. Ghaemmaghami F, Ashraf-Ganjooie T, Iravanloo G. Borderline ovarian tumors. 2007;3(1):12– 8.
22. Casanova J, Maciel R, Ferreira V, Fernandes E, Rodrigues RM. Borderline Ovarian Tumor during Pregnancy : A Case Report. 2013;2013:1–3.
23. Fauvet R, Brzakowski M, Morice P, Resch B, Marret H, Graesslin O, et al. Borderline ovarian tumors diagnosed during pregnancy exhibit a high incidence of aggressive features: Results of a French multicenter study. Ann Oncol. 2012;23(6):1481–7.
24. Harter P, Gershenson D, Lhomme C, Lecuru F, Ledermann J, Provencher DM, et al. Gynecologic Cancer InterGroup (GCIG) Consensus Review for Ovarian Tumors of Low Malignant Potential (Borderline Ovarian Tumors). 2014;24(9):5–8.
25. Obermair A, Tang A, Kondalsamy-Chennakesavan S, Ngan H, Zusterzeel P, Quinn M, et al. Nomogram to Predict the Probability of Relapse in Patients Diagnosed With Borderline Ovarian Tumors. 2013;23(2):264–7.
26. Seong SJ, Kim DH, Kim MK, Song T. Controversies in borderline ovarian tumors. 2015;26(4):1–16.
27. Feichtinger M, Rodriguez-Wallberg KA. Fertility preservation in women with cervical, endometrial or ovarian cancers. 2016;3(8):1–13. Available from: http://dx.doi.org/10.1186/s40661-016-0029-2
28. Kristensen GS, Schledermann D, Mogensen O, Jochumsen KM. The Value of Random Biopsies, Omentectomy and Hysterectomy in Operations for Borderline Ovarian Tumors.
26 2014;24(5):874–9.
29. Frega A, Coluccia AC, Martino GDI, Catalano A, Milazzo GN, Assorgi C, et al. Borderline ovarian tumors, fertility - sparing surgery and pregnancy outcome. 2014;18(2):281–4.
30. Helpman L, Beiner ME, Aviel-ronen S, Perri T. Safety of ovarian conservation and fertility preservation in advanced borderline ovarian tumors. Fertil Steril [Internet]. 2015;104(1):138– 44. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2015.03.038
31. Tinelli A, Malvasi A, Cicinelli E, D M. Feasibility , safety , and efficacy of conservative laparoscopic treatment of borderline ovarian tumors. Fertil Steril [Internet]. 2009;92(2):736–41. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2008.07.1716
32. Trillsch F, Ruetzel JD, Herwig U, Doerste U, Woelber L, Grimm D, et al. Surgical management and perioperative morbidity of patients with primary borderline ovarian tumor ( BOT ). 2013;6(1):1–10.
33. Curry EWJ, Stronach EA, Rama NR, Wang YYP, Gabra H, El-Bahrawy MA. Molecular subtypes of serous borderline ovarian tumor show distinct expression patterns of benign tumor and malignant tumor-associated signatures. 2013;27(3):433–42. Available from: http://dx.doi.org/10.1038/modpathol.2013.130
34. Uzan C, Duvillard P, Morice P. Fertility and borderline ovarian tumor: a systematic review of conservative management, risk of recurrence and alternative options. 2012;19(2):1–16.
35. Bagade P, Edmondson R, Nayar A. Management of borderline ovarian tumours. 2012;14(2):115–20.
36. Trillsch F, Mahner S, Woelber L, Vettorazzi E, Reuss A, Gregorio N De, et al. Age-dependent differences in borderline ovarian tumours (BOT) regarding clinical characteristics and outcome: results from a sub-analysis of the Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie (AGO) ROBOT study. 2014;25(7):1–8.
37. Uzan C, Nikpayam M, Gouy S, Bendifallah S, Cortez A, Rey A, et al. Influence of histological subtypes on the risk of an invasive recurrence in a large series of stage I borderline ovarian tumor including 191 conservative treatments. 2014;25(7):1312–9.
38. Uzan C, Bentivegna E, Morice P. Outcome of Patients With Advanced-Stage Borderline Ovarian Tumors After a First Peritoneal Noninvasive Recurrence. 2015;25(5):830–6.
39. Grzankowski KS, Carney M. Quality of Life in Ovarian Cancer. Cancer Control. 2011;18(1):52–8.
40. Harter P, Schrof I, Karl LM, Hils R, Kullmann V, Traut A, et al. Sexual Function , Sexual Activity and Quality of Life in Women with Ovarian and Endometrial Cancer. 2013;73(5):428– 32.
27 between sexually active ovarian cancer survivors and healthy women. J Gynecol Oncol. 2015;26(2):148–54.
42. Sandadi S, Frasure HE, Broderick MJ, Waggoner SE, Miller JA, Von VE. The effect of sleep disturbance on quality of life in women with ovarian cancer. J Gynecol Oncol. 2011;123(2):351–5.
43. Clevenger L, Schrepf A, Degeest K, Bender D, Goodheart M. Sleep Disturbance , Distress and Quality of Life in Ovarian Cancer Patients During the First Year After Diagnosis. Cancer. 2013;119(17):3234–41.
44. Aerts L, Enzlin P, Verhaeghe J, Vergote I, Amant F. Sexual and psychological functioning in women after pelvic surgery for gynaecological cancer . Eur J Gynecol Oncol. 2009;30(6):652– 6.
45. De S, Wong F, Duff S, Ch M, Am C. “What doesn’t kill you makes you stronger ”: an ovarian cancer survivor survey. Gynecol Oncol. 2001;83(3):537–42.
46. Dahl L, Wittrup I, Ulla V, Petersen LK, Blaakaer J. Life After Gynecologic Cancer: review of Patients Quality of Life, Needs and Preferences in Regard to Follow-up. Int J Gynecol Cancer. 2013;23(2):227–34.
47. Greime E, Bottomley A, Cull A, Waldenstrom A. An international field study of the reliability and validity of a disease-specific questionnaire module (the QLQ-OV28) in assessing the quality of life of patients with ovarian cancer. Eur J Cancer. 2003;39(10):1402–8.
48. Bois A, N DG, Reuss A, Mahner S, Fotopoulou C, Kommoss F, et al. Borderline tumours of the ovary : A cohort study of the Arbeitsgmeinschaft Gynäkologische Onkologie ( AGO ) Study Group. Eur J Cancer. 2013;49(8):1905–14.
28
15.
PRIEDAI
30 2 priedas. EORTC-QLQ-OV28 funkcinių ir simptominių skalių balams skaičiuoti naudotos formulės.
Funkcinės skalės.
Grynasis rezultatas (Angl. Raw score):
n – atsakytų klausimų skaičius;
Linijinė transformacija (Angl. Linear transformation):
Simtominės skalės.
Grynasis rezultatas (Angl. Raw score):
n – atsakytų klausimų skaičius;
