Medicinos vientisųjų studijų

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS ANESTEZIOLOGIJOS KLINIKA

Deividas Dzikas

REGIONINĖS NEJAUTROS METU TAIKOMOS SEDACIJOS ĮTAKA

KOGNITYVINEI FUNKCIJAI PO KELIO AR KLUBO SĄNARIO

ENDOPROTEZAVIMO OPERACIJOS

Medicinos vientisųjų studijų BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS

Darbo vadovė: m. dr. Olga Suchadolskienė

Kaunas, 2017

2

Turinys

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

5. SANTRUMPOS ... 6

6. ĮVADAS ... 7

7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8

7.1 Darbo tikslas ... 8

7.2 Darbo uždaviniai: ... 8

8. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9

8.1 Kognityvinės funkcijos ir pooperacinė kognityvinė disfunkcija ... 9

8.2 Kelio ir klubo sąnarių endoprotezavimas ... 10

8.3 Anestezija kelio ir klubo sąnario endoprotezavimo metu ... 10

8.4 Pooperacinės komplikacijos vyresniame amžiuje ... 11

8.5 Pooperacinės kognityvinės disfunkcijos rizikos veiksniai ... 11

8.6 Testai, naudojami vertinti kognityvinei funkcijai ... 12

8.7 Tyrimai atlikti šia tema Lietuvoje ir pasaulyje ... 13

9. TYRIMO METODIKA ... 14 9.1 Tyrimo planavimas ... 14 9.2 Tyrimo objektas ... 14 9.3 Tiriamųjų atranka ... 14 9.4 Tyrimo metodai ... 15 9.5 Statistinė analizė ... 15

10. TYRIMŲ REZULTATAI IR APTARIMAS ... 16

11. IŠVADOS ... 20

12. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 21

13. PRIEDAI ... 26

13.1 6CIT testas ... 26

13.2 Taškų suvedžiojimo testas. A dalis ... 27

13.3 Taškų suvedžiojimo testas. B dalis ... 27

3

1. SANTRAUKA

Deividas Dzikas. Regioninės nejautros metu taikomos sedacijos įtaka kognityvinei funkcijai po kelio ar klubo sąnarių endoprotezavimo operacijos. Medicinos magistrantūros baigiamasis darbas. Darbo vadovė: m. dr. Olga Suchadolskienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Medicinos fakultetas. Kaunas, 2017.

Tyrimo tikslas - įvertinti sedacijos įtaką kognityvinei funkcijai po kelio ar klubo sąnario endoprotezavimo operacijų.

Tyrimo metodai ir dalyviai – 39 tiriamieji, hospitalizuoti į Respublikinės Klaipėdos ligoninės Ortopedijos - traumatologijos skyrių ir kuriems atliekamas kelio ar klubo sąnario endoprotezavimas. Pacientai suskirstyti į dvi grupes, vienoje spinalinės anestezijos (SA) metu taikyta sedacija, kitoje sedacija netaikyta. Kognityvinės funkcijos (KF) vertintos naudojant Mini protinės būklės tyrimą (ang. Mini-Mental State Examination, MMSE), 6 punktų pažintinių funkcijų sutrikimo testą (ang. Six-item Cognitive Impairment Test, 6CIT) ir Taškų suvedžiojimo testą (ang. Trail Making Test, TMT). KF vertinta tris kartus - diena prie operacija, diena po operacijos ir trys dienos po operacijos.

Tyrimo rezultatai: seduotų pacientų grupėje MMSE rezultatai buvo 27,89-26,26-26,79, 6CIT rezultatai 4,74-6,95-4,63, TMT rezultatai 134,47-173,79-148,63. Neseduotų pacientų grupės MMSE rezultatai 27,15-26,00-26,45, 6CIT rezultatai 3,10-5,90-4,42, TMT rezultatai 113,45-143,95-121,15. Neseduotų pacientų grupėje TMT rezultatai statistiškai reikšmingai buvo mažesni, nei seduoti pacientų grupėje dieną po operacijos ir trys dienos po operacijos, reikšmingumo lygmuo atitinkamai p<0,039 ir p<0,018.

Išvados: Tiek seduotų pacientų grupėje, tiek neseduotų pacientų grupėje stebimas KF blogėjimas po operacijos, p<0,01. Lyginant KF vertinti skirtų testų vidurkius tarp abiejų grupių, sedacija patikimai blogina kognityvinę funkciją po kelio ar klubo sąnario endoprotezavimo operacijų, kuomet operuojama taikant spinalinę nejautrą, p<0,039.

4

SUMMARY

Deividas Dzikas. The influence of sedation applied during regional anesthesia on cognitive function after knee or hip replacement surgery. Medical Master’s thesis. Study curator: M. D. Olga Suchadolskienė. Lithuanian University of Health Sciences, the Academy of Medicine, Faculty of Medicine. Kaunas, 2017.

The goal - to evaluate the effect of sedation on cognitive function after knee or hip replacement surgery.

Methodology and participants - 39 subjects hospitalized in republic hospital Klaipeda Orthopedics - Traumatology department and undergoing knee or hip arthroplasty. Patients were divided into two groups. Patients that had sedation applied during spinal anesthesia, and others that did not require sedation. Cognitive function (CF) was assessed using the Mini-Mental State examination (MMSE), Six-Item Cognitive Impairment Test (6CIT) and Trail Making Test (TMT). CF was assessed three times - the day before the surgery, the day after surgery and three days past the operation.

Results of the study: sedated patients MMSE results were 27,89-26,26-26,79, 6CIT results: 4,74-6,95-4,63, TMT results: 134,47-173,79-148,63. Patient group that didn’t receive sedation: MMSE results: 27,15-26,00-26,45, 6CIT results: 3,10-5,90-4,42, TMT results: 113,45-143,95-121,15. Patients without sedation TMT results were statistically significant, lower than the patients that had sedation, both the day after surgery and three days post the operation, within the level of significance, respectively, p <0.039 and p <0.018.

Conclusion: A decline of cognitive function was observed post operation in both groups of patients, p<0,01. After comparing the results of CF assessment tests between the two groups, sedation significantly worsened cognitive function in patients after knee or hip replacement operations, when operated under spinal anesthesia, p<0,039.

5

2. PADĖKA

Noriu nuoširdžiai padėkoti savo mokslinio darbo vadovei gerb. m. dr. Olgai Suchadolskienei už suteiktą galimybę dirbti šia tema, suteiktas pastabas ir pasiūlymus bei neišsenkančią kantrybę. Taip pat noriu padėkoti Respublikinės Klaipėdos ligoninės Anesteziologijos skyriaus vedėjui Nerijui Ruškiui už suteiktą galimybę vykdyti tyrimą

3. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Leidimą išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo numeris BEC-MF-230. Leidimo išdavimo data 2017.01.18.

6

5. SANTRUMPOS

BA - bendroji anestezija KF - kognityvinė funkcija

MMSE - mini protinės būklės tyrimas (ang. Mini-Mental State Examination) POKD - pooperacinė kognityvinė disfunkcija

SA - spinalinė anestezija

TMT - taškų suvedžiojimo testas (ang. Trail Making Test)

7

6. ĮVADAS

Visame pasaulyje gyventojų amžiaus vidurkis didėja, manoma kad iki 2025 metų 20% europiečių bus vyresni, nei 65 metai [1]. Lietuvos statistikos departamento duomenimis 2016 metais Lietuvoje gyveno daugiau nei 2 mln. 800 tūks. gyventojų, daugiau nei 700 tūkstančių jau buvo sulaukę 60 metų amžiaus. Lyginant su 2002 metų duomenimis 60 metų ir vyresnių gyventojų dalis visuomenėje padidėjo 6% [2,3].

Vyresnis amžius yra rizikos veiksnys dažnesniam stacionarizavimui, operacijoms bei pooperacinėms komplikacijoms. Vyresnių pacientų pooperacinių komplikacijų rizika gali sieki 65%, beveik trečdalis iš jų pavojingos gyvybei, o pooperaciniai psichikos sutrikimai pasitaiko nuo 20% iki 90% vyresnių pacientų [4]. Pooperacinė kognityvinė disfunkcija veikia kasdieninę žmonių veiklą, mažina gyvenimo kokybę, bei didina sergamumo ir mirštamumo rodiklius [5].

Nustatyta, kad pooperaciniai psichikos sutrikimai pasireiškia taikant ir bendrąją, ir neuroaksialinę nejautras, nors yra duomenų, kad po spinalinės nejautros atminties sutrikimai būna mažiau išreikšti [6-9].

Klubo ir kelio sąnarių endoprotezavimo operacijų skaičius per pastaruosius penkerius metus išaugo atitinkamai 23% ir 40%, o šeši dešimtadaliai operuojamų pacientų jau buvo sulaukę 60 metų amžiaus [10,11]. Nors beveik pusė tokių operacijų atliekamos taikant neuroaksialinę nejautrą [12-14], tačiau vertinant kognityvines funkcijas po tokio tipo ortopedinių operacijų atliktų spinalinėje nejautroje stebimas statistiškai reikšmingas jų pablogėjimas lyginant su būkle iki operacijos [5,15].

Šio darbo tikslas yra įvertinti pažintinių funkcijų kitimą tarp spinalinės anestezijos metu seduojamų ir neseduojamų vyresnio nei 65 metų amžiaus pacientų grupių, kuomet jiems yra atliekamos ortopedinės operacijos.

8

7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

7.1 Darbo tikslas: Įvertinti regioninės nejautros metu taikomos sedacijos įtaką kognityvinei funkcijai po kelio ar klubo sąnarių endoprotezavimo operacijos.

7.2 Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti kognityvinę funkciją prieš ir po kelio ar klubo sąnarių endoprotezavimo operacijos pacientų grupėje, kurioje pacientai nebuvo seduoti taikant regioninę nejautrą.

2. Įvertinti kognityvinę funkciją prieš ir po kelio ar klubo sąnarių endoprotezavimo operacijos pacientų grupėje, kurioje pacientai buvo seduoti taikant regioninę nejautrą.

9

8. LITERATŪROS APŽVALGA

8.1 Kognityvinės funkcijos ir pooperacinė kognityvinė disfunkcija

Kognityvinės funkcijos – tai žmogaus gebėjimas gauti, perdirbti, išlaikyti bei atgaminti tam tikrą informaciją. Be šių funkcijų asmuo negali tinkamai funkcionuoti. Pažintinėms funkcijoms taip pat priskiriama adekvati socialinė elgsena, erdvinė dėmesio orientacija, planavimas, kalba, praksija ir kt. Normalu, jog senstant organizmui silpnėja ir pažintinės funkcijos. Pradžioje sunkiau įsimenama nauja informacija, o vėliau sunku prisiminti ir ankščiau turėtas žinias ar įgūdžius, bet tai nėra patologija kol nepradeda nukentėti kasdieninė veikla [16]. Pooperacinė kognityvinė disfunkcija yra užsitęsusio kognityvinės funkcijos pablogėjimo po operacijos sindromas, kuriam būdinga sutrikusi atmintis, intelektuali veikla bei fizinis funkcionalumas. Ši būklė atskiriama nuo demencijos ir delyro, savo trukme variuoja nuo kelių dienų iki mėnesių [17]. Iki šiol nėra iki galo išsiaiškinta šios būklės etiologija bei patofiziologija. Manoma, kad POKD patogenezė ir rizikos veiksniai gali skirtis priklausomai nuo operacijos tipo - širdies ar ne širdies operacija atliekama [18]. Didžioji dauguma anglų kalba publikuotų tyrimų buvo orientuoti į POKD išsivystymą po kardiochirurginių operacijų, nors abiejų tipų operacijose galima aptikti bendrų galimos patogenezės vietų. Iš esmės centrinės nervų sistemos funkcija priklauso nuo deguonies ir maisto medžiagų patekimo, galutinių metabolizmo produktų pašalinimo bei neurotransmiterių pusiausvyros smegenyse, tad visi medikamentai ir būklės lemiančios hipoksiją, hipoglikemiją, neurotransmiterių atsipalaidavimo ir reabsorbcijos pusiausvyrą gali būti psichinės būklės kitimo priežastimi. Tyrinėta hiperventiliacija, kuri sukelia CNS kraujagyslių vazokonstrikciją ir tokiu būdu mažina deguonies, maistinių medžiagų patekimą, galutinių metabolitų pašalinimą, tačiau tyrimų rezultatai buvo prieštaringi ir hiperventiliacijos reikšmės įtaka neįrodyta [53-55]. XIX amžiaus pabaigoje tyrėjai bandė nustatyti užsitęsusios hipotenzijos įtaką POKD išsivystymui, tačiau šio veiksnio įtaka taip pat nebuvo patvirtinta [19]. Pakankamai detaliai tyrinėta mikroembolizacijų įtaka POKD pasireiškimui po kardiochirurginių operacijų. Vertintos išemijos zonos magnetinio rezonanso tomografijos būdu, transkranijiniu ultragarsinio tyrimu fiksuoti mikroembolai, jų dydis, tačiau nebuvo nustatyta koreliacijos su POKD sunkumu, tad mikroembolizacijos ir POKD ryšys išlieka neaiškus [19]. Kita galima patogenezės grandis yra uždegiminis atsakas. Ją grindžia tyrimas, kurio metu buvo naudojamos mažos ketamino dozės, atsižvelgiant į jo priešuždegiminį poveikį. Šio tyrimo rezultatais ketaminas sumažino POKD dažnį po kardiochirurginių operacijų [20]. Kadangi imuninė sistema yra aktyvuojama kaip atsakas į kiekvieną pažeidimą, todėl ši hipotezė aktuali ir POKD po ortopedinių operacijų, nors kitos studijos metu, vertinusios ketamino įtaką POKD po ortopedinių operacijų, nebuvo gauta reikšmingo skirtumo tarp grupių [21]. Pastaruoju metu padidėjo

10 domėjimasis centrine cholinergine sistema ir ją veikiančiais veiksniais [18]. Skiriant opioidus mažėja adenozino ir acetilcholino kiekis [22,23]. Šie centrinės cholinerginės sistemos tarpininkai patys svarbiausi veiksniai aukštesnėje nervinėje veikloje lemiantys atmintį, dėmesio koncentravimą bei būdravimą ir būtent acetilcholino kiekio sumažėjimas siejamas su kognityvine disfunkcija [24,25]. Visgi autoriaus nuomone POKD yra daugiafaktorinės etiologijos būklė ir atskirų grandžių nagrinėjimas gali padėt sumažinti POKD dažnį, bet norint kardinaliai pagerinti psichinę būklę po įvairių operacijų, reikalingas tarpdisciplininis komandinis darbas, įskaitant ankstyvą diagnostiką, diferencinę diagnostika bei ankstyvą reabilitaciją.

8.2 Kelio ir klubo sąnarių endoprotezavimas

Klubo ir kelio sąnario endoprotezavimo operacijos yra gan dažnos ortopedų - traumatologų darbe. Lietuvos ligonių kasos duomenimis per 2016 metus Lietuvoje atlikta daugiau nei 5100 klubo sąnario endoprotezavimo operacijų ir daugiau nei 2800 kelio sąnario endoprotezavimo operacijų [10]. Šiuos duomenis lyginant su 2011 - 2013 metų vidurkiais operacijų skaičius padidėjo 40 % klubo sąnario endoprotezavimo atveju ir 23 % kelio sąnario endoprotezavimo atveju [11]. Lietuvos sąnarių endoprotezavimo registro trijų metų duomenimis 60 % pacientų operuojamų dėl poreikio protezuoti kelio ar klubo sąnarius yra jau sulaukę 60 metų [11].

8.3 Anestezija kelio ir klubo sąnario endoprotezavimo metu

Per pastarąjį dešimtmetį atlikta įvairių studijų, kurios apžvelgia pasirenkamą nejautros tipą kelio ir klubo sąnarių endoprotezavimo operacijų metu, lygina įvairių galimų komplikacijų dažnį. A. E. Esenvel su kelogomis [26] vertindamas pasirenkamos anestezijos tipą klubo sąnario endoprotezavimo operacijoms pastebėjo, kad dažniausiai, beveik pusė operacijų atliktos spinalinėje nejautroje, likusios atliktos bendrinėje arba kombinuotoje spinalinėje - epidūrinėje nejautroje. A. J. Pugely su kolegomis [27] tirdamas ankstyvas komplikacijas po pirminio kelio sąnario endoproteazavimų operacijų pastebėjo panašias pasirenkamos anestezijos tendencijas - spinalinėje nejautroje atlikta 42,9 %. tokio tipo operacijų. Šių autorių rezultatus patvirtina didelė S.G. Memtsoudis ir kt. [28] atlikta studija, kuri surinko duomenis iš 500 ligoninių JAV, kuriose 2006 - 2012 metais buvo atliekamos kelio ir klubo sąnario endoprotezavimo operacijos. Šios studijos duomenimis pasirenkamos nejautros pobūdis išlieka panašus kaip ir aukščiau minėtų studijų. Taip pat šiuos duomenis patvirtina ir dar keletas pastaraisiais metais atliktų retrospektyvių tyrimų [29,30].

Spinalinė nejautra lyginant su bendrąja yra palankesnis anestezijos būdas vyresnio pacientams, kuriems atliekamos ortopedinės operacijos, nes jų metu būna statistiškai reikšmingai mažiau tokių

11 komplikacijų, kaip plaučių arterijos embolija, cerebrovaskuliniai įvykiai, ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas [28]. Bendroji anestezija yra susijusi su ilgesne operacijos trukme ir ilgesniu laiku, praleistu pooperacinėje palatoje, didesne visų komplikacijų rizika, didesniu kraujo infuzijų kiekiu ir neplanuota intubacija [29-31].

8.4 Pooperacinės komplikacijos vyresniame amžiuje

Jau esamo širdies funkcijos nepakankamumo progresavimas ir kvėpavimo funkcijos komplikacijos yra vienos iš dažniausių pooperacinių komplikacijų vyresnio amžiaus pacientams, jų dažnis svyruoja nuo 2.1 proc. iki 10.2 proc.[32]. Taip pat jiems dažniau pasireiškia obstipacijos, pragulos, cerebrovaskulinės, urologinės komplikacijos, hospitalinės infekcijos bei psichikos sutrikimai.

Psichikos sutrikai įskaitant pooperacinę kognityvinę disfunkciją, šioje amžiaus grupėje pasitaiko nuo 20 % trumpai trunkančių lengvų procedūrų metu iki 90 %., kuomet atliekamos sudėtingos ir ilgai besitęsiančios intervencijos [4]. POCD po stambiųjų sąnarių operacijų sutinkama 16 - 45%, kitur šis dažnis nurodomas dar didesnis - iki 72% šeštą dieną po operacijos ir 30% 6 mėnesiai po operacijos [33,34]. Pooperacinė kognityvinė disfunkcija pastebina taikant tiek bendrąją, tiek spinalinę anestezija [6,9], tačiau kai kurie autoriai nurodo, kad pacientų grupėse, kuriose buvo taikoma regioninė nejautra pooperacinė kognityvinė disfunkcija buvo mažiau išreikšta [7]. Jeengeri L et al tirdami kognityvinės funkcijos kitimą tarp bendrojoje ir neuroaksialinėje nejautroje operuojamų pacientų, esant klubo sąnario patologijai, rado statistiškai reikšmingai didesnį kognityvinės funkcijos kitimą BA grupėje [8]. POKD dažniausiai stebima po širdies bei ortopedinių operacijų [4].

8.5 Pooperacinės kognityvinės disfunkcijos rizikos veiksniai

Pooperacinės kognityvinės disfunkcijos pagrindiniai rizikos veiksniai yra vyresnis amžius, praeityje buvęs POKD epizodas, perioperacinės ir postoperacinės komplikacijos, infekcija, pooperacinė revizija [39,40], didelės apimties operacijos [34], masyvus kraujo netekimas (> nei 3 vnt. RBC) [35], jau turimas mažesnis kognityvinis rezervas [8,35], daugybinė patologija, polifarmacija, anticholinerginių vaistų ir raminamųjų-hipnolitikų vartojimas [33], priklausymas 3 ar 4 klasei pagal ASA, arterinė hipertenzija, kuri stipriai koreliuoja su demencijos dažniu [36] bei tinkamai nekoreguojama hiperglikemija, kuri gali padidinti demencijos išsivystymo riziką net keletą kartų [37], alkoholio vartojimas [38]. Nors kai kurios studijos šių rizikos veiksnių ir POKD koreliacijos nepatvirtino.

Nustatyta, kad per ortopedines operacijas pagrindiniai perioperaciniai POKD rizikos veiksniai yra riebalinė embolija ir masyvus kraujo netekimas [32]. Galimai riziką didina ir operacinė technika, kuomet naudojamas kaulo cementas. Kinoshita H. et al tirdami smegenų pažaidos biomarkerio S100B

12 kiekį kraujo serume, nustatė reikšmingą jo padidėjimą, kuomet endoprotezavimo metu naudojamas kaulo cementas [41]. Tomaszewski et al bandė įrodyti šio biomarkerio padidėjimą atliekant klubo sąnario operacijas naudojant kaulo cementą, tačiau reikšmingo padidėjimo lyginant su becemenčiu endoprotezavimu negavo, nors S100B buvo labiau padidėjęs ir jo normalizavimasis truko ilgiau nei pacientų grupėje, kur kaulo cementas nebuvo naudojamas[42]. Vis dėl to šios sąsajos yra diskutuotinos, nes baltymo S100B padidėjimas stebimas ir ilgųjų kaulų, stuburo slankstelių lūžių metu nesant galvos traumos, tad patys kaulų čiulpai yra galimas S100B šaltinis. Sedacijos gylis, spinalinėje nejautroje atliekamų ortopedinių operacijų metu, patvirtintas, kaip statistiškai reikšmingas veiksnys, lemiantis pooperacinio delyro išsivystymo galimybę [43], taip pat mažesnė sedacija lemia ir sumažėjusį mirštamumą per pirmus metus po operacijos [44]. Negalime teigti, kad naudojami medikamentai yra reikšmingas kognityvinę funkciją bloginantis veiksnys, nors eksperimentiniuose tyrimuose su gyvūnais stebimas išliekantis anestetikų neurotoksiškumas [45], manoma, kad anestezijai naudojami medikamentai gali lemti neuroapoptozę, kaspazių aktyvaciją, neurodegeneraciją, beta amiloido akumuliacija ir oligomerizaciją, ko pasekoje stebimas kognityvinis deficitas [42]. Regioninės nejautros metu sukelti sedacijai dažnai skiriami medikamentai yra fentanilis ir propofolis. Abu minėti medikamentai veikia į cholinerginę sistemą, veikdami tiek muskarininius, tiek nikotininius receptorius. Tai ypač aktualu dėl su amžiumi susijusio prefrontalinės žievės neuronų mažėjimu, kas vyresnio amžiaus pacientus daro labiau pažeidžiama grupe [17].

8.6 Testai, naudojami vertinti kognityvinei funkcijai

Kadangi nėra visuotinai pripažintų ir patvirtintų POKD diagnozavimo kriterijų, diagnozuoti šiai būklei naudojama daug įvairių testų rinkinių [17], tad toliau pateikiamos KF vertinimo galimybės. Testai skirti vertinti kognityvinei funkcijai yra skirstomi į neurofiziologinius bei neuropsichologinius. Neurofiziologiniai vertina kognityvinius ir jutiminius potencialus, o neuropsichologiniais testais vertinama kognityvinė funkcija naudojant įvairius testus. Nors egzistuoja daug patvirtintų tokio pobūdžio testų ir jie nevienodai naudojami įvairiose šalyse, tačiau vienu populiariausių neuropsichologinių testų, skirtų vertinti pažintinėms funkcijoms , yra Mini protinės būklės testas (MMSE) [46]. Šio testo pagalba galima įvertinti orientaciją laike ir vietoje, vidutinių ir trumpų terminų atkūrimą, kalbos ir konstrukcijos gebėjimus, skaičiavimą, paprastų žodinių ir rašytinių komandų vykdymą [46-48]. Nurodoma, kad šio testo jautrumas 87 proc., specifiškumas 82 proc. [46]. Pagrindinis šio tęsto privalumas - greitas atlikimas, stacionare gydomiems pacientams jo atlikimas užtrunka vidutiniškai 8 minutes [49], tačiau trūkumai, su kuriais susiduriama taikant šį testą, yra „lubų“ efektas, kai kognityvinis deficitas labai nežymus, „grindų“ efektas, kuomet yra pažengusi kognityvinė disfunkcija ar respondentas yra žemo išsilavinimo. Taip pats testą sunku atlikti pacientams

13 su regos ir klausos sutrikimu ar motorinės funkcijos deficitu [47]. Kiti dažniausiai literatūroje sutinkami tęstai skirti vertinti pažintinei funkcijai yra trumpasis kognityvinių funkcijų testas (ang. Mini Cog test, MCT), 6 punktų pažintinių funkcijų sutrikimo testas (6CIT), kuriuo įvertinamas dėmesys, orientacija bei atmintis, taškų suvedžiojimo testas (TMT) vertinantis motorines vykdomąsias funkcijas, Alzheimerio ligos įvertinimo skalė (ADAS) bei Blesedo demencijos skalė (BDS) [5,45,47]. Apibendrinant svarbu paminėti, jog naudojant visus paminėtus testus vertinant kognityvinę funkciją prieš operacijas ir po jų kyla keletas keblumų interpretuojant testų rezultatus. Testas naudojamas keletą kartų gali įsiminti ir sekančius kartus gali būti gaunami geresni rezultatai, taip pat nerimas prieš operaciją, skausmas ir šių būklių korekcija - sedacija, anksiolitikų vartojimas, nuskausminimas gali keisti testų rezultatus [45].

8.7 Tyrimai atlikti šia tema Lietuvoje ir pasaulyje

Publikuota daug studijų, kurių metu tyrėjai norėjo išsiaiškinti POKD išsivystymą pooperaciniu laikotarpiu. Tačiau didžioji dauguma tyrimų akcentavosi į POKD išsivystymo dažnį tarp bendrinėje ir neuroaksialinėje nejautroje operuojamų pacientų, šio dažnio palyginimą bei saugesnės anestezijos parinkimą. Daugumos tyrimų rezultatai buvo gan skirtingi. Shi J.H. et al studijoje tyrusioje anestezijos metodų įtaka POKD išsivystymui po klubo endoprotezavimo operacijų, buvo nustatytas didesnis dažnis BA operuotiems pacientam, neuroaksialinėje nejautroje operuotiems pacientams balų skirtumai tarp naudotų testų prieš operaciją ir po nebuvo reikšmingai besiskiriantys [50]. Silbert B.S. et al studijoje tyrusioje POKD dažnį tarp urologinių pacientų buvo gauti priešingi rezultatai, pacientų grupėje operuotoje spinalinėje nejautroje buvo reikšmingai didesnis POKD dažnis, nei BA grupėje [51]. Kotekar N. et al analizavę POKD dažnį tarp ne širdinių operacijų metu naudotos GA ir SA negavo reikšmingo skirtumo tarp jų [52]. Pavlidis M. et al tirdami POKD dažnį po ortopedinių apatinės galūnės operacijų, atliktų spinalinėje nejautroje nustatė, jos 64% buvo stebimas MMSE testo sumažėjimas 2 ir daugiau balų dieną po operacijos, bet tik 3% praėjus savaitei po operacijos [15]. Lietuvoje atliktas tyrimas su operuotais ortopediniais pacientais parodė reikšmingą KF kitimą tarp priešoperacinio ir pooperacinio periodo [5]. Artimiausia šiam darbui rasta studija buvo Sieber F.E. et al, tyrusi sedacijos gylio įtaką pooperaciniam delyrui (PD) klubo sąnario operacijų metu, kuomet operuojama spinalinėje nejautroje. Jos duomenimis lengvai seduotų pacientų grupėje PD pasireiškė reikšmingai rečiau [43]. Artimesnių šiai temai tyrimų rasti nepavyko.

14

9. TYRIMO METODIKA

9.1 Tyrimo planavimas

Tyrimas atliktas Klaipėdos Respublikinės ligoninės (RKL) Anesteziologijos skyriuje, trukmė – nuo 2017 m. sausio mėn. iki 2017 m. balandžio mėn. imtinai. Pacientų duomenys buvo renkami gavus Lietuvos sveikatos mokslų bioetikos komiteto leidimą (Nr.BEC-MF-230), RKL vyriausiojo gydytojo pavaduotojo ir Anesteziologijos skyriaus vadovo pritarimus vykdyti tyrimą RKL ligoninėje ir Anestezologijos skyriuje, Ortopedijos - Traumatologijos skyriaus vadovo sutikimą atlikti apklausas jo vadovaujamame skyriuje. Tyrimą atliko studentas Deividas Dzikas (darbo autorius). Duomenys apie tiriamuosius buvo renkami atliekant MMSE, 6CIT, TMT testus, klausiant apie paciento išsilavinimo trukmę, žalingus įpročius, medikamentinę anamnezę ir papildomi iš jų ligos istorijų. Visi tiriamieji buvo supažindinti su tyrimo ypatumais, buvo įteiktos informavimo apie tyrimą ir sutikimo jame dalyvauti formos. Sutikimo formas tiriamieji pasirašė sutikę dalyvauti tyrime.

9.2 Tyrimo objektas

Pacientai, kuriems 2017 metų sausio - balandžio mėnesiais buvo atliktos kelio ar klubo sąnario endoprotezavimo operacijos.

9.3 Tiriamųjų atranka

Į tyrimą įtraukti pacientai, kuriems atliekamos kelio ar klubo sąnario endoprotezavimo operacijos spinalinėje nejautroje ir kurie sutiko dalyvauti tyrime ir pasirašė "Tiriamojo asmens sutikimo formą". Į tyrimą neįtraukti asmenys, kurie:

1. Atsisakė atsakyti į visų pateiktų testų klausimus 2. Pageidavo kitokio anestezijos metodo

3. Nesutiko būti neseduojami 4. Negalėjo bendrauti lietuvių kalba

5. Turėjo motorikos, regos, klausos sutrikimų 6. Buvo jaunesni nei 65 metai

7. Buvo priskirti III ar aukštesnei ASA klasei

15 9.4 Tyrimo metodai

Tiriamieji buvo supažindinami su tyrimo tikslu, metodais, tyrimo reikšme. Jiems sutikus dalyvauti tyrime ir pasirašius sutikimo formą buvo pateikiama išsirinkti vieną voką iš dviejų. Viename voke buvo kortelė su užrašu "seduojamas", kitoje "neseduojamas", tokiu būdu tiriamieji buvo suskirstyti į seduojamų ir neseduojamų pacientų grupes. Pacientų kognityvinės funkcijos buvo vertinamos tris kartus - prieš operaciją (MMSE1, 6CIT1, TMT1), diena po operacijos (MMSE2, 6CIT2, TMT2) ir trys dienos (MMSE3, 6CIT3, TMT3) po operacijos. KF vertinimui buvo naudojami trys testai - MMSE, 6CIT ir TMT. Testai visada pateikiami skirtingu eiliškumu, juos vertino tas pats tyrėjas. Pacientai buvo seduojami fentaniliu 1.25-1,4 µg/kg ir midazolamu 5 mg, neseduojamų pacientų grupė gavo 5 mg midazolamo. Visiems pacientams, norint sumažinti operacijos metu skleidžiamus naudojamų įrankių garsus, suteikta galimybė klausytis muzikos per ausines.

9.5 Statistinė analizė

Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta SPSS 17.0 (angl. Statistical Package for the Social Sciences) programa ir MS Excel 2010 programa. Nagrinėjamų požymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs (n) ir procentiniai dažniai (%). Kiekybiniai duomenys pateikiami, kaip aritmetiniai vidurkiai (m) su standartiniu nuokrypiu (sn) bei standartine paklaida. Požymių ryšiams vertinti sudarytos susijusių požymių lentelės, požymių priklausomybei nustatyti skaičiuotas chi-kvadrat (χ2) kriterijus, kai duomenys aprašomi keturlauke (2x2) dažnių lentele ir kai nors vienas tikėtinas stebėjimų skaičius mažiau penkių, papildomai skaičiuotas tikslus Fišerio (Fisher’s) kriterijus. Kiekybinių duomenų skirstinio normalumas vertintas Kolmogorovo-Smirnovo testu. Kiekybinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms tarp grupių palyginti naudotas nepriklausomų imčių Stjudento t-testas. Kartotinių matavimų palyginimui naudotas kartotinių matavimų t-testas. Darbe pateikta t-kriterijaus vienpusė p reikšmė.

16

10. TYRIMŲ REZULTATAI IR APTARIMAS

Tyrime dalyvavo 39 tiriamieji, 22 moterys (56,4%) ir 17 vyrų (43,6%). Seduojamų pacientų grupėje buvo 19 tiriamųjų - 9 moterys (47,7%) ir 10 vyrų (52,3%) - S grupė, neseduojamų grupėje 20 tiriamųjų - 13 moterys (65,0%) ir 7 vyrai (35%) - N grupė. Vidutinis ligonių amžius buvo 69,7 ± 5,3 metų, jauniausias pacientas buvo 65-erių, vyriausias 86-erių metų. Abiejose ligonių grupėse amžius, išsilavinimas, šeiminė padėtis, rūkymas, alkoholio vartojimo dažnis buvo panašūs ir reikšmingai nesiskyrė (p>0,2).

1 lentelė. Perioperaciniai duomenys

S grupė N grupė p

Operacijos trukmė 116,21 ±13,50 118,70±13,70 0,570 Kraujo netekimas 223,16±41,40 227,00 ± 46,15 0,786 Infuzijos kiekis 2078,95 ± 479,095 2375,00 ± 455,233 0,028

Perioperaciniai duomenys - operacijos trukmė, kraujo netekimas buvo panašūs, reikšmingo skirtumo nestebėta, tačiau infuzijos kiekis buvo reikšmingai didesnis neseduojamų pacientų grupėje.

1 diagrama. MMSE rezultatų palyginimas

Seduojamų pacientų grupėje MMSE rezultatai antrą vertinimo dieną buvo reikšmingai prastesni, nei dieną prieš operaciją, tarp MMSE2 ir MMSE3 reikšmingo skirtumo nebuvo, bet MMSE1 ir MMSE3 skyrėsi reikšmingai. Neseduotų pacientų grupėje fiksuotas skirtumas tik tarp MMSE1 ir MMSE2, MMSE1 ir MMSE3 reikšmingai nesiskyrė, taigi neseduotų pacientų atsigavimo laikotarpis buvo trumpesnis. Seduojamų pacientų grupėje 52,63% tiriamųjų buvo užfiksuotas MMSE2 rezultatas

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Seduoti Neseduoti TMT1 TMT2 TMT3

17 mažesnis 2 ir daugiau balais, nei diena prieš operaciją, o neseduojamų pacientų grupėje toks rezultatų pokytis rastas 30,0% apklaustųjų, tokį MMSE rezultato sumažėjimą Pavlidi M. et al laikė POKD pasireiškimu [15], tačiau lyginant grupių vidurkius MMSE rezultatai reikšmingai nesiskyrė tarp abiejų grupių. KF sutrikimai stebėti vertinant trumpalaikę atmintį bei dėmesį. Testų vidurkiai pateikiami 2-oje lentelėje.

2 diagrama. 6CIT rezultatų palyginimas

Seduodų pacientų grupėje reikšmingas skirtumas buvo tarp 6CIT1 ir 6CIT2, 6CIT2 ir 6CIT3 reikšmingai nesiskyrė, tarp 6CIT1 ir 6CIT3 dar vis buvo reikšmingas skirtumas. Neseduotų pacientų grupėje buvo reikšmingas skirtumas tarp visų CIT testų rezultatų. CIT vidurkiai buvo mažesni antroje, neseduotų pacientų grupėje, bet reikšmingo skirtumo tarp grupių nekonstatuojama. III tyrimo metu 6CIT vidurkiai beveik nesiskyrė. Testų vidurkiai pateikiami 2-oje lentelėje.

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Seduoti Neseduoti TMT1 TMT2 TMT3

18

3 diagrama. TMT rezultatų sekundėmis palyginimas

TMT rezultatai abiejuose grupėse buvo reikšmingai blogesni nei prieš operaciją. TMT vidurkiai pirmo vertinimo metu reikšmingai nesiskyrė tarp abiejų grupių, tačiau TMT vidurkis buvo reikšmingai mažesni N grupės ligoniams antro ir trečio vertinimo metu. Sedaciją patyrę pacientai ilgiau užtrukdavo, kol įvykdydavo užduotį, po operacijos. Pirmo tyrimo metu TMT vidurkis S grupėje buvo 134,5 s, o N grupėje 113,5 s; II tyrimo metu atitinkamai 173,8 s ir 144 s, o II tyrimo metu – atitinkamai 148,6 s ir 121,2 s.

Tyrimo rezultatai patvirtino iki šiol atliktų tyrimų rezultatus, kad kognityvinė funkcija reikšmingai blogėja pooperaciniu laikotarpiu [5, 50-52], o POKD, kaip ir PD pasireiškimui po operacijų atliekamų spinalinėje nejautroje, sedacija yra svarbus veiksnys, didinantis kognityvinį deficitą pooperaciniu laikotarpiu [43]. Kognityvinės funkcijos blogėjimas abiejuose grupėse parodė, jog sedacija nėra POKD lementis veiksnys, bet vienas iš daugelio galimų veiksnių, prisidedančių prie POKD vystymosi. Didesnis infuzijos kiekis neseduojamų pacientų grupėje taip pat galėjo lemti prastesnes KF šioje grupėje, kurioje buvo tikimasis daug mažesnio pažintinių funkcijų prastėjimo.

2 lentelė. MMSE, 6CIT, TMT vidurkiai abiejuose grupėse, jų palyginimas

Testas S grupė N grupė p

MMSE1 27,89±1,941 27,15±2,084 0,256 MMSE2 26,26±2,960 26,00±2,956 0,783 MMSE3 26,79±2,573 26,45±2,544 0,681 6CIT1 4,74±4,067 3,10±3,007 0,160 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 Seduoti Neseduoti TMT1 TMT2 TMT3

19 6CIT2 6,95±3,009 5,90±3,463 0,321 6CIT3 4,63±3,059 4,42±3,024 0,832 TMT1 134,47±36,978 113,45±30,604 0,060 TMT2 TMT3 173,79±52,940 148,63±39,186 143,95±32,448 121,15±29,936 0,039 0,018

20

11. IŠVADOS

1. Regioninės nejautros metu neseduotų pacientų kognityvinė funkcija yra patikimai geresnė prieš operaciją negu pooperaciniu periodu, p<0,01

2. . Regioninės nejautros metu seduotų pacientų kognityvinė funkcija yra patikimai geresnė prieš operaciją negu pooperaciniu periodu, p<0,01

3. Sedacija regioninės anestezijos metu lėmė reikšmingai blogesnę kognityvinę funkciją pooperaciniu periodu, p<0,039

21

12. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. The European Commission. Elderly. The European Commission, 2017. URL: http://ec. europa.eu/elderly

2. Lietuva. Lietuvos statistikos departamentas . Nuolatinių gyventojų skaičius pagal amžių apskrityse ir savivaldybėse 2016 m. [dokumentas internete]. Vilnius; 2017. [ peržiūrėta 2017 kovo 20]. Prieiga internetu: http://osp.stat.gov.lt/temines-lenteles19.

3. Lietuva. Lietuvos statistikos departamentas . Nuolatinių gyventojų skaičius pagal amžių apskrityse ir savivaldybėse 2002 m. [dokumentas internete]. Vilnius; 2017. [ peržiūrėta 2017 kovo 20]. Prieiga internetu: http://osp.stat.gov.lt/temines-lenteles19

4. Damulevičienė G, Lesauskaitė V, Macijauskienė J. Vyresnio amžiaus pacientų pažinimo funkcijų pooperacinis sutrikimas. Medicina 2010; 46(3):169-75.

5. Gelmanas A, Bukauskas T, Macas A, Žarskienė G, Žarskus M. Postoperative cognitive dysfunction in geriatric patients after orthopedic surgery. Acta Medica Lituanica. 2012. Vol. 19. No. 3. P. 108–114 6. Lavand Homme P, de Kock M. Practical gudelines on the postoperative use of patient- controlled analgesia in the elderly. Drugs and aging. 1998; 13(1): 9–16.

7. Dodds C, Alison J. Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient. British Journal of Anaesthesia. 1998; 81: 449–62.

8. Silbert B, Evered L, Scott DA, McMahon S, Choong P, Ames D, Maruff P, Jamrozik K. Preexisting cognitive impairment is associated with postoperative cognitive dysfunction after hip joint replacement surgery. Anesthesiology. 2015 Jun;122(6):1224-34

9. Guay J. General anaesthesia does not contribute to long-term post-operative cognitive dysfunction in adults: A meta-analysis. Indian Journal of Anaesthesia, Vol. 55, No. 4, July-August, 2011, pp. 358-363

10. Lietuva. Valstybinė ligonių kasa prie Sveikatos apsaugos ministerijos. Asmenų, laukiančių sąnarių endoprotezavimo operacijos, eilės [dokumentas internete]. Vilnius; 2017. [ peržiūrėta 2017 kovo 20]. Prieiga internetu: http://www.vlk.lt/veikla/veiklos-sritys/sanariu-endoprotezavimas/Documents/vlk_ataskaita.pdf

11. Lietuva. Lietuvos sąnarių endoprotezavimo registras. 2011–2013 metų Lietuvos sąnarių endoprotezavimo registro ataskaita [dokumentas internete]. Vilnius; 2013. [peržiūrėta 2017 kovo 20]. Prieiga internetu: http://www.lser.lt/Registro-ataskaitos/

12. Esenyel A.E., Esenyel C.Z., Ervatan Z., Yakar N, Cakirgoz M., Kalkar I, Seyran. M. Comparison of Anesthetic Administration According to Method of Hip Surgery Eurasian J Med. 2017 Feb; 49(1): 26–29.

22 13. Pugely AJ, Martin CT, Gao Y, Mendoza-Lattes S, Callaghan JJ. Differences in short-term complications between spinal and general anesthesia for primary total knee arthroplasty.

J Bone Joint Surg Am. 2013 Feb 6;95(3):193-9. doi: 10.2106/JBJS.K.01682.

14. Memtsoudis S.G., Sun X., Chiu Y.L, Stundner O., Liu S.S., Banerjee S., Mazumdar M., Sharrock N.E. Perioperative Comparative Effectiveness of Anesthetic Technique in Orthopedic Patients Anesthesiology. 2013 May; 118(5): 1046–1058.

15. Pavlidis M, Poulou S, Papadopoulou E, Pagkalou E, Karousos D, Tsinari K. Assessment of Cognitive Function After Spinal Anaesthesia in Elderly Pacient Undergoing Orthopedic Surgery. Regional Anaesthesia and Pain Medicine. 2008 September; 33 (1).

16. Vaitkevičius A. Diagnozė: lengvas kognityvinis sutrikimas [puslapis internete]. Vilnius; 2011. [Peržiūrėta 2017 sausio 14] prieiga internetu: http://gerai.atwebpages.com/diagnoze-lengvas-kognityvinis-sutrikimas/

17. Rasmussen L. S., Sieber F. E, Strom C. Should general anaesthesia be avoided in the elderly? Anaesthesia. 2014 Jan; 69(Suppl 1): 35–44.

18. Fodale, V., Santamaria, L. B., Schifilliti, D. and Mandal, P. K., Anaesthetics and postoperative cognitive dysfunction: a pathological mechanism mimicking Alzheimer’s disease. Anaesthesia, 2010 65: 388–395. doi:10.1111/j.1365-2044.2010.06244.x

19. Maria Pappa , Nikolaos Theodosiadis , Andreas Tsounis , Pavlos Sarafis. Pathogenesis and treatment of post-operative cognitive dysfunction. Electronic Physician. February 2017, Volume: 9, Issue: 2, Pages: 3768-3775, DOI: http://dx.doi.org/10.19082/3768

20. Hudetz JA, Iqbal Z, Gandhi SD, Patterson KM, Byrne AJ, Hudetz AG, Pagel PS, Warltier DC. Ketamine attenuates post-operative cognitive dysfunction after cardiac surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2009 Aug;53(7):864-72. doi: 10.1111/j.1399-6576.2009.01978.x. Epub 2009 Apr 28.

21. Lee KH, Kim JY, Kim JW, Park JS, Lee KW, Jeon SY. Influence of Ketamine on Early Postoperative Cognitive Function After Orthopedic Surgery in Elderly Patients. Anesth Pain Med. 2015 Oct 17;5(5):e28844. doi: 10.5812/aapm.28844. eCollection 2015 Oct.

22. Moore, J. T, Kelz, M. B. Opiates, Sleep, and Pain: the Adenosinergic Link. Anesthesiology. 2009 111: 1175–1176.

23. Fong, H. K., Sands, L. P., Leung, J. M. The Role of Postoperative Analgesia in Delirium and Cognitive Decline in Elderly Patients: a Systematic Review. Anesthesia and Analgesia. 2006 102: 1255–1266.

24. Jildenstål, P. K., Hallén, J. L., Rawal, N., et al. Effect of Auditory Evoked Potential-Guided Anaesthesia on Consumption of Anaesthetics and Early Postoperative Cognitive Dysfunction: a Randomised Controlled Trial. European Journal of Anaesthesiology. 2011 28(3): 213–219.

23 25. Cancelli, I., Beltrame, M., Gigli, G. L., et al. Drugs with Anticholinergic Properties: Cognitive and Neuropsychiatric Side-Effects in Elderly Patients. Neurological Sciences. 2009 30: 87–92

26. Esenyel A.E., Esenyel C.Z., Ervatan Z., Yakar N, Cakirgoz M., Kalkar I, Seyran. M. Comparison of Anesthetic Administration According to Method of Hip Surgery Eurasian J Med. 2017 Feb; 49(1): 26–29.

27. Pugely AJ, Martin CT, Gao Y, Mendoza-Lattes S, Callaghan JJ. Differences in short-term complications between spinal and general anesthesia for primary total knee arthroplasty.

J Bone Joint Surg Am. 2013 Feb 6;95(3):193-9. doi: 10.2106/JBJS.K.01682.

28. Memtsoudis S.G., Sun X., Chiu Y.L, Stundner O., Liu S.S., Banerjee S., Mazumdar M., Sharrock N.E. Perioperative Comparative Effectiveness of Anesthetic Technique in Orthopedic Patients Anesthesiology. 2013 May; 118(5): 1046–1058.

29. Basques BA, Bohl DD, Golinvaux NS, Samuel AM, Grauer JG. General versus spinal anaesthesia for patients aged 70 years and older with a fracture of the hip.

Bone Joint J. 2015 May;97-B(5):689-95

30. Helwani MA, Avidan MS, Ben Abdallah A, Kaiser DJ, Clohisy JC, Hall BL, Kaiser HA. Effects of regional versus general anesthesia on outcomes after total hip arthroplasty: a retrospective propensity-matched cohort study. J Bone Joint Surg Am. 2015 Feb 4;97(3):186-93

31. Basques B. A., Toy A. S., Bohl D. D., Golinvaux N. S., Grauer J.N. General Compared with Spinal Anesthesia for Total Hip Arthroplasty .J Bone Joint Surg Am. 2015 Mar 18; 97(6): 455–461 32. Jin F, Chung F. Minimizing perioperative averse events in the elderly. British Journal of Anaesthesia. 2001; 87(4): 608–24.

33. Shoair OA, Grasso Ii MP, Lahaye LA, Daniel R, Biddle CJ, Slattum PW. Incidence and risk factors for postoperative cognitive dysfunction in older adults undergoing major noncardiac surgery: A prospective study.J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2015 Jan-Mar;31(1):30-

34. Wang W, Wang Y, Wu H, Lei L, Xu S, Shen X,Guo X, Shen R, Xia X, Liu Y, Fuzhou Wang F. Postoperative Cognitive Dysfunction: Current Developments in Mechanism and Prevention

Med Sci Monit. 2014; 20: 1908–1912.

35. Silverstein, J. H., Steinmetz, J., Reichenberg, A., et al. Postoperative Cognitive Dysfunction in Patients with Preoperative Cognitive Impairment. Anesthesiology. 2007 106: 431–435.

Zhu S, Ji M, Gao DP, Li WY, Yang JJ. Association between perioperative blood transfusion and early postoperative cognitive dysfunction in aged patients following total hip replacement surgery. Ups J Med Sci. 2014 Aug; 119(3): 262–267.

36. Sharp, S. I., Aarsland, D., Day, S., et al. Alzheimer‘s Society Vascular Dementia Systemic Review Group. Hypertension is a Potential Risk Factor for Vascular Rementia: Systematic Review. International Journal of Geriatric Psychiatry 2010. 29.

24 37. Panza, F., Frisardi, V., Capurso, C., et al. Metabolic Syndrome and Cognitive Impairment: Current Epidemiology and Possible Underlying Mechanisms. Journal of Alzheimer’s Disease. 2010 21(3): 691– 724.

38. Rundshagen, I. Postoperative Cognitive Dysfunction. Dtsch Arztebl Int 2014; 111(8): 119-25; 39. T.G. Monk, B.C. Weldon, C.W. Garvan, D.E. Dede, M.T. K.M. Heilman, J.S. Gravenstein, Predictors of cognitive dysfunction after major noncardiac surgery, Anesthesiology 108 (2008) 18–30. 40. McDonagh D.L, Mathew J.P, White W.D, Phillips-Bute B, Laskowitz DT, Podgoreanu M.V, M.F. Newman, NeurologicOutcome Research Group, Cognitive function after major noncardiac surgery, apolipoprotein E4 genotype, and biomarkers of brain injury, Anesthesiology 112 2010 852– 859.

41. H. Kinoshita, H. Iranami, K. Fujii et al., “The use of bone cement induces an increase in serum astroglial S-100B protein in patients undergoing total knee arthroplasty,” Anesthesia & Analgesia 2003 vol. 97, no. 6, pp. 1657–1660

42. D. Tomaszewski, Z. Rybicki, M. “The influence of bone cement implantation in primary hip arthroplasty on S100B protein serum concentration and patients’ cognitive

unctions as markers of brain damage,” European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2010 vol. 36, no. 1, pp. 31–43

43. F.E. Sieber, K.J. Zakriya, A. Gottschalk, et al., Sedation depth during spinal anaesthesia and the development of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair, Mayo Clin. Proc. 85 2010 18–26.

44. Brown, C.H, Azman, A.S; Gottschalk, A, Mears, S.C. Sieber, Frederick E.Sedation Depth During Spinal Anesthesia and Survival in Elderly Patients Undergoing Hip Fracture Repair. Anesthesia & Analgesia: May 2014 - Volume 118 - Issue 5 - p 977–980

45. Norkienė I. Pažintinių funkcijų sutrikimai po vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacijų ir juos predisponuojantys perioperaciniai rizikos veiksniai [disertacija]. Vilnius (LT): Vilniaus Universitetas; 2011

46. Kubiliūtė D, Miglinas M. Kognityvinės funkcijos pažeidimas sergant lėtine inkstų liga. Medicinos teorija ir praktika. 2014 - T. 20 (Nr. 3), 195–199 p

47. Bikulčius R. Skalių ir testų taikymas vertinant fizinę, psichinę bei funkcinę senyvo amžiaus žmogaus būklę. Gerontologija. 2014; 15(1): 54–63

48. Steponavičius Ž., Adomaitienė V. Bendrųjų kognityvinių funkcijų vertinimo skalių reikšmė lengvo kognityvinio sutrikimo vertinimui ir Alzheimerio ligos prognozei. Sveikatos mokslai. 2012, 22(5), p. 137-140

49. Woodford HJ, George J. Cognitive assessment in the elderly: a review of clinical methods. QJM. 2007; 100(8): 469–84. Epub 2007 Jun 12

25 50. Shi HJ, Xue XH, Wang YL, Zhang WS, Wang ZS, Yu AL Effects of different anesthesia methods on cognitive dysfunction after hip replacement operation in elder patients. Int J Clin Exp Med. 2015; 8(3): 3883–3888

51. Silbert B.S., Evered L.A., Scott D.A. Incidence of postoperative cognitive dysfunction after general or spinal anaesthesia for extracorporeal shock wave lithotripsy Br J Anaesth 2014 113 (5): 784-791

52. Kotekar N., Sheryl C., Kuruvilla, Murthy V.Post-operative cognitive dysfunction in the elderly: A prospective clinical study Indian J Anaesth. 2014 May-Jun; 58(3): 263–268.

53. Wollman S.B.,Orkin L.R. Postoperativehuman reaction time and hypocarbia during anaesthesia. Br J Anaesth. 1968;40(12):920-6. doi:10.1093/bja/40.12.920.

54. Blenkarn G.D., Briggs G, Bell J., Sugioka K. Cognitive Function after Hypocapnic Hyperventilation. Anaesthesiology. 1972;37(4):381-6. doi: 10.10.97/0000542-197210000-00004. 55. Murrin K.R., Nagarajan T.M. Hyperventilation and psychometric testing. A prelimenary study. Anaesthesia. 1974;29(1):50-8. doi: 10.1111/j.1365-2044.1974.tb00582.x.

26

13. PRIEDAI

13.1 6CIT testas

KLAUSIMAI ATSAKYMAI 6CIT1 6CIT2 6CIT3

1. Kelinti dabar metai? Teisingai Neteisingai 0 4 0 4 0 4 2. Kuris dabar mėnuo? Teisingai Neteisingai 0 3 0 3 0 3 Įsiminkite adresą: Antanas Strazdas, Baltupių g.42, Šiauliai

3. Kiek dabar valandų? (1 val. tikslumu) Teisingai Neteisingai 0 3 0 3 0 3 4. Suskaičiuokite nuo 20 iki 1 atgaline tvarka Teisingai 1 klaida Daugiau nei 1 klaida 0 2 4 0 2 4 0 2 4 5. Išvardinkite mėnesių pavadinimus atgaline tvarka Teisingai 1 klaida Daugiau nei 1 klaida 0 2 4 0 2 4 0 2 4 6. Pakartokite įsimintą adresą Teisingai 1 klaida 2 klaidos 3 klaidos 4 klaidos Neteisingai 0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10 0 2 4 6 8 10 REZULTATAS Balų suma 0 – 7 balai norma

8 – 9 balai abejotinas/lengvas sutrikimas 10 – 28 balai vidutinis/sunkus sutrikimas

27 13.2 Taškų suvedžiojimo testas. A dalis

Pacientas:____________ Data:___________

13.3 Taškų suvedžiojimo testas. B dalis

28 13.4 Mini protinės būklės tyrimas

Vertinama Užduotis Nurodymai MM

SE1 MM SE2 MM SE3 Didžiau sia suma Orientacija laike

Kurie dabar metai? Koks dabar metų laikas? Koks dabar mėnuo?

Kuri mėnesio diena šiandien? Kokia savaitės diena šiandien?

1 balas už kiekvieną teisingą

atsakymą

5

Orientacija vietoje

Kokioje valstybėje mes gyvename? Kokiame mieste mes dabar esame? Kuriame rajone (kurioje gatvėje) Jūs gyvenate?

Kokioje ligoninėje mes dabar esame? Kuriame skyriuje mes dabar esame?

1 balas už kiekvieną teisingą

atsakymą

5

Įsiminimas Kartokite mano ištartus žodžius, pvz.: obuolys, stalas, namas

1 balas už kiekvieną teisingai

pakartotą atsakymą.

29

Kartoti

pratimą, kol išmoks visus tris

žodžius

Dėmesys Išvardinkite žodžio “medis“ raides iš kito galo

1 balas už kiekvieną teisingą atsakymą. Baigti tyrimą po 5 klaidų (sustabdyti po 7 veiksmų) 5 Trumpalaikė atmintis

Pasakykite tris išmoktus žodžius 1 balas už kiekvieną

teisingai pakartotą žodį

3

Kalba Pasakykite, kas tai yra (parodykite

pieštuką, paskui laikrodį) 1 balas už kiekvieną teisingai

pakartotą žodį

2

Kartokite mano ištartus žodžius„be,

taip, ne, ar dar“ Tarkite aiškiai. 1 balas, jei

pakartojo teisingai

1

Paimkite popieriaus lapą į dešinę ranką, perlenkite jį pusiau ir padėkite ant kelių

1 balas už kiekvieną teisingai atliktą veiksmą. Ligoniui sustojus, pasakykite: „darykite tai, ką liepiau“ 3

Perskaitykite ir padarykite tai, kas

parašyta („užmerk akis“) Parodykite parašytus žodžius. 1

balas už teisingą veiksmą

1

Parašykite sakinį 1 balas, jeigu sakinys

prasmingas ir jame yra veiksnys

bei tarinys

1

Nukopijuokite piešinį Parodyti piešinį. 1

balas, jeigu yra 10 kampų ir 2 susikirtimai

1

Įvertinimas 0 -10 ryškus pažinimo sutrikimas 11 - 20 vidutinis pažinimo sutrikimas 21 -24 lengvas pažinimo sutrikimas ≥ 25 nėra pažinimo sutrikimo

Suri nkta balų sum a Surin kta balų suma Surin kta balų suma Galima balų suma 30

30

UŽMERKITE AKIS