SLAUGOS FAKULTETAS
SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
LAIMA STANIONIENĖ
LIGONIŲ, KURIEMS ATLIKTOS STUBURO JUOSMENINĖS
DALIES OPERACIJOS TAIKANT SKIRTINGUS ANESTEZIJOS
METODUS, POOPERACINIO LAIKOTARPIO SLAUGOS
YPATUMAI
Magistro darbas
Darbo vadovė
doc. dr. D. Bilskienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
TVIRTINU
Slaugos fakulteto dekanė
prof. dr. J. Macijauskienė
2011 06
LIGONIŲ, KURIEMS ATLIKTOS STUBURO JUOSMENINĖS
DALIES OPERACIJOS TAIKANT SKIRTINGUS ANESTEZIJOS
METODUS, POOPERACINIO LAIKOTARPIO SLAUGOS
YPATUMAI
Klinikinės slaugos magistro baigiamasis darbas
Konsultantas Vadovė
LKKA, Kineziologijos lab. doc. dr. D. Bilskienė
mokslo darbuotoja 2011 05 30
dr. K. Poderienė
2010 05 30
Recenzentas Darbą atliko
dr. D. Zagurskienė Magistrantė
2011 06 Laima Stanionienė
2011 05 30
TURINYS
SANTRUMPOS... 9
ŽODYNAS... 10
ĮVADAS... 12
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 13
1. LITERATŪROS APŽVALGA... 14
1.1. Degeneracinės stuburo ligos ... 14
1.2. Anestezijos metodo parinkimas stuburo juosmeninės dalies operacijos metu... 14
1.3. Bendroji anestezija ir jos ypatumai ... 16
1.4. Regioninė anestezija ir jos ypatumai... 17
1.5. Slaugos veiksmai poanestetiniu laikotarpiu dirbant su pacientais po stuburo juosmeninės dalies operacijų... 23
1.6. Pacientų poanestetiniu laikotarpiu po stuburo juosmeninės dalies operacijų slaugos ypatumų vertinimas... 24
1.7. Pacientų priežiūra poanestetiniu laikotarpiu po stuburo juosmeninės dalies operacijų... 29
2. TYRIMO ORGANIZAVIMAS IR METODIKA... 35
2.1. Tiriamieji... 35
2.2. Tyrimo metodai... 37
2.3. Statistinė duomenų analizė... 38
3. REZULTATAI ... 39
3.1. Pacientų apklausos rezultatai ... 39
3.2. Slaugytojų apklausos rezultatai... 61
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 73
5. IŠVADOS ... 75
Stanionienė L. Ligonių, kuriems atliktos stuburo juosmeninės dalies operacijos taikant skirtingus anestezijos metodus, pooperacinio laikotarpio slaugos ypatumai, magistro baigiamasis darbas / mokslinė vadovė doc. dr. D. Bilskienė; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Slaugos fakulteto, Slaugos ir Rūpybos katedra. – Kaunas, 2011, – 79 p.
SANTRAUKA
Darbo tikslas. Nustatyti pacientų, kuriems atliktos stuburo juosmeninės dalies operacijos
taikant skirtingus anestezijos metodus, slaugos ypatumus pacientų ir slaugytojų požiūriu.
Darbo uždaviniai: 1. Įvertinti problemas, iškylančias pacientams pooperaciniu laikotarpiu
po stuburo juosmeninės dalies operacijų, pacientų požiūriu. 2. Palyginti pacientų savijautą, slaugos poreikius pooperaciniu laikotarpiu po stuburo juosmeninės dalies operacijų, taikant skirtingus anestezijos metodus. 3. Įvertinti problemas, iškylančias pacientams pooperaciniu laikotarpiu po stuburo juosmeninės dalies operacijų, slaugytojų požiūriu. 4. Palyginti slaugytojų darbo ypatumus, slaugant pacientus pooperaciniu laikotarpiu po stuburo juosmeninės dalies operacijų, taikant skirtingus anestezijos metodus.
Metodika. Tyrimas atliktas LSMUL VšĮ KK Neurochirurgijos intensyvios terapijos bei
Stuburo smegenų ir periferinių nervų chirurgijos skyriuose. Tyrime dalyvavo 95 pacientai po stuburo juosmeninės dalies operacijų: 45 pacientai nuskausminti atliekant bendrąją anesteziją, ir 50 – spinalinę anesteziją, ir 45 slaugytojai, slaugantys tokius pacientus. Abi tiriamųjų grupės buvo apklaustos anoniminio anketavimo metodu klausimynais, kurie yra originalūs ir specialiai sukurti tiriamojo darbo tikslui pasiekti.
Rezultatai. Savijauta pacientų po spinalinės anestezijos buvo geresnė, nei pacientų po
bendrosios anestezijos 1 -2 ir 3 – 4 parą (p<0,05). Abiejų grupių pacientams po operacijos labiausiai reikėjo efektyvaus nuskausminimo ir pooperacinės žaizdos priežiūros. Pacientai kuriems buvo atlikta BA dažniau skundėsi sudirginta ir skaudančia gerkle, kosint stiprėjančiu skausmu nugaroje, juos dažniau vargino apetito nebuvimas ir reikėjo pagalbos valgant lovoje, dažniau dėl skausmo ir privalomos padėties blogai išsimiegodavo, norėjo ramybės ir pageidavo mažiau bendrauti. (p<0,05) Viena aktualiausių problemų iškylančių po stuburo juosmeninės dalies operacijų buvo skausmas, pacientus po bendrosios anestezijos jis vargino dažniau ir buvo intensyvesnis (p<0,05). 51,1 proc. slaugytojų mano, kad slaugant abiejų grupių pacientus tenka vienodai atlikti manipuliacijų, ir pooperacinis skausmas abi pacientų grupes vargina vienodai. Slaugytojai teigia, kad pykinimas/vėmimas, bendras silpnumas, drebulys dažniau vargina pacientus po bendrosios anestezijos, nei pacientus po spinalinės anestezijos (p<0,05).
Išvados. 1. Aktualiausia pacientų, kuriems atliktos juosmeninės dalies stuburo operacijos,
taikant bendrosios anestezijos metodą. Slaugos problemos, susijusios su kvėpavimo, termoreguliacijos, valgymo/gėrimo, šlapinimosi/tuštinimosi gyvybinėmis veiklomis yra dažnesnės po bendrosios anestezijos, pacientų požiūriu. 2. Pacientų savijauta, slaugos poreikiai pooperaciniu laikotarpiu po stuburo juosmeninės dalies operacijų, priklauso nuo operacijos metu atlikto anestezijos metodo. Pacientų, kuriems atlikta bendroji anestezija slaugos poreikiai yra didesni: jie dažniau skundžiasi sudirginta ir skaudančia gerkle, kosint stiprėjančiu skausmu nugaroje, apetito nebuvimu, jiems dažniau reikalinga pagalba valgant lovoje, nori ramybės ir pageidauja mažiau bendrauti, dažniau dėl skausmo ir privalomos padėties blogiau išsimiega, negu pacientai, kuriems atlikta spinalinė anestezija. Rasti skirtumai neturi įtakos pacientų pasitenkinimui taikytu anestezijos metodu. 3. Slaugytojų požiūriu, dažniausios pacientus po stuburo juosmeninės dalies operacijų varginančios slaugos problemos – bendras silpnumas, pykinimas/vėmimas, drebulys, baimė/nerimas, nemiga, tačiau tiek po bendrosios anestezijos, tiek po spinalinės anestezijos pooperaciniu laikotarpiu pacientams slaugos problemos iškyla vienodai dažnai. 4. Slaugant pacientus po stuburo juosmeninės dalies operacijų, bendras manipuliacijų, kurias reikia atlikti pooperaciniu laikotarpiu, kiekis nepriklauso nuo operacijos metu pacientams atlikto anestezijos metodo.
Stanionienė L. Peculiarities of nursing of the patients after the lumbar spine surgery using different anesthesia methods in the post operation period: master‘s paper / supervisor: assoc.prof. D. Bilskienė; Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Public Health, Department of Public Health and Care. – Kaunas, 2011 – 79 p.
SUMMARY
The aim: Identify the peculiarities of nursing of the patients after the lumbar spine surgery
using different anesthesia methods, from the point of view of the patients and nurses.
The tasks: 1. Identify the post operation period problems patients face after the lumbar spine
surgery, from the point of view of the patients. 2. Compare self feeling and nursing needs of the patients after the lumbar spine surgery using different anesthesia methods. 3. Identify the post operation period problems patients face after the lumbar spine surgery, from the point of view of the nurses. 4. Compare peculiarities of nursing of the patients after the lumbar spine surgery using different anesthesia methods.
Method. The study was provided in Hospital of Lithuanian University of Health Sciences
Neurosurgery intensive therapy and spinal cord and peripheral nerves surgery sections. Participants of the study were 95 patients after low spine surgery: 45 patients had general anesthesia, 50 had spinal anesthesia and 45 health care workers (nurses). Both groups of respondents participated in anonymous survey, which was provided with original questionnaire designed to identify aims of study.
Results. More than 80 percent of patient’s information about the method of anesthesia gets
from the anesthesiologist. Well-being of patients after spinal anesthesia was better than patients after general anesthesia 1 - 2 and 3 - 4 day (p <0.05). Effective analgesia and postoperative wound care was the most necessary help for both groups of patients after surgery. Patients undergoing BA more often complained of a sore throat, coughing the growing pains in the back, they are often harassed loss of appetite and needed help to eat in bed, often due to pain and forced position in the bed had poor night sleep, wanted peace. (p <0,05). After surgery paint was one of the most pressing problems patients faces with after the lumbar spine surgery, it was more often to the patient under general anesthesia (p<0,05). 51,1 per cent. Nurses consider that nursing both groups of patients they have to make the same amount of manipulation. In nurses opinion the nausea/vomiting, general weakness, tremors often suffer patients after general anesthesia than patients after spinal anesthesia (p<0,05).
Conclusions: 1. The most often problem patiens faces after the lumbar spine surgery is after
surgery paint, which are more intensive and more often, if general anesthesia was used during surgery. Nursing problems related with breathing, thermoregulation, eating/drinking, urination/passage, live-activities were, more often between patients general anesthesia were used. 2. Patient well-being and care needs of patients after lumbar spine operations during the postoperative period depend on the
method of anesthesia. Patients who underwent general anesthesia have greater care needs: they more often complain of irritation and a sore throat, coughing intensified back pain, loss of appetite, needs help with food in bed, have bad night sleep and wish to communicate less, than patients undergoing spinal anesthesia. Find differences in patient self felling do not affect patient satisfaction of anesthesia method. 3. From the point of view of nurses, the most common in patients after lumbar spine operations burdensome care problems - a common weakness, nausea/vomiting, chills, fear/anxiety, insomnia, however, and after general anesthesia and spinal anesthesia in the post-operative patient care problems are equally common. 4. Nursing patients after lumbar spine operations, requited the same amount of manipulations to be performed post-operative period and do not depend on anesthesia method
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo darbo vadovei doc. dr. Dianai Bilskienei už didelę pagalbą rašant magistrinį darbą, už kantrybę, paaukotą laiką, naudingus patarimus.
Dėkoju darbo konsultantei - dr., Kristinai Poderienei už bendradarbiavimą ir paramą.
Dėkoju LSMUL VšĮ KK Neurochirurgijos intensyvios terapijos bei Nugaros smegenų ir periferinių nervų chirurgijos skyrių slaugos administratorėms už suteiktą galimybę atlikti tyrimą šiuose skyriuose, o slaugytojams už sugaištą laiką pildant anketas.
SANTRUMPOS
AKS – arterinis kraujo spaudimas AM – Anestezijos metodai BA – Bendroji anestezija CNS – Centrinė nervų sistema CP – cezario pjūvis
DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija EA – Epidurinė anestezija
GV – Gyvybinė veikla
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos Į/V – į veną
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos NITS – Neurochirurgijos intensyviosios terapijos skyrius
O2 - deguonis
OSSS – operuoto stuburo skausmo sindromas p – statistiškai patikimas skirtumas tarp dviejų imčių PSO – Pasaulio Sveikatos Organizacija
RA – Regioninė anestezija SA – Spinalinė anestezija
SAS – skaičių analoginė skausmo skalė SEA – Spinalinė-epidurinė anestezija
TNS – tranzitoriniai neurologiniai simptomai VA – Vietiniai anestetikai
VAS – Vizualinė analoginė skausmo skalė ŽAS – žodžių analoginė skausmo skalė
ŽODYNAS
Anestezija –tai vaistų sukelta nejautra, kuriai esant įmanoma atlikti bet kokias skausmingas gydymo ar diagnostikos procedūras [70].
Bendroji anestezija - tai medikamentais sukeltas laikinas centrinės nervų sistemos funkcijos blokavimas su sąmonės praradimu ar prislopinimu [22].
Epidūrinė anestezija – sukeliama sušvirkščiant vietinį anestetiką ar analgetiką į epidūrinį tarpą [22]. Gydymo procedūros - tai gydytojo paskirtos procedūros[ 67].
Gyvybinės veiklos - tai asmens gyvenimo veiklos, kurių nors vienai sutrikus, keičiasi asmens fizinė, psichinė ir/ar socialinė būklė [67].
Ypatumai - tai žmogaus, daikto ar reiškinio unikalios savybės [71].
Pooperacinis laikotarpis - laikotarpis nuo operacijos pabaigos iki ligonio pasveikimo ir išvykimo iš
ligoninės [72].
Poreikis – reikmė, ko nors reikiamybė, būtinumas. Apie poreikių egzistavimą sprendžiama iš elgesio.
Sąmoningai jaučiamas poreikis skatina veiklą ir norą pasiekti tikslą. Tikslas šiuo atveju – priemonė savo poreikių patenkinimui. Pasiekęs tikslą, žmogus savo poreikius arba patenkina, arba nepatenkina, arba patenkina iš dalies [66].
Regioninė anestezija - vadinamas atskiros kūno dalies (pvz.: kojos) skausmo malšinimas vietiniais
anestetikais.kurie veikia nervų kamienus, pluoštus, rezginius, nugaros smegenis [22].
Skausmas - tai nemalonus emocinis ir sensorinis jutimas, susijęs su esamu ar net galimu audinių
pažeidimu ir apibūdinamas konkretaus pažeidimo sąvokomis [23].
Slauga - tai asmens sveikatos priežiūros dalis, apimanti ligų profilaktiką, įvairaus amžiaus sveikų,
nepajėgių, fiziškai ar protiškai sergančių žmonių fizinę, psichinę ir socialinę priežiūrą visose asmens sveikatos ir socialinės globos įstaigose bei bendruomenėje, namuose ar kitose įstaigose [67]..
Slaugymas - tai slaugytojo veikla, padedanti užtikrinti paciento pagrindines gyvybines veiklas pagal slaugos poreikius, bei jo atliekamos gydymo procedūros [67].
Slaugytojas (slaugytoja) - tai asmens sveikatos priežiūros specialistas, turintis valstybės pripažintą
Slaugos poreikiai - tai pagrindiniai fiziologiniai, psichologiniai ir socialiniai paciento poreikiai,
kuriems patenkinti reikia kitų pagalbos [67].
Slaugos procesas - tai sistemingas problemų sprendimas siekiant patenkinti fizinius, psichologinius ir
socialinius asmens, šeimos, bendruomenės ar visuomenės sveikatos poreikius [67].
Spinalinė anestezija - tai vietinio anestetiko sušvirkštimas į povoratinklinį (subarachnoidinį) tarpą
siekiant sukelti atitinkamos srities nugarinių nervų šaknelių blokadą [22].
Vietiniai anestetikai – vaistai, kurie vartojami norint sukelti vietinę ar regioninę anesteziją. Jie kurį laiką nutraukia nervinio impulso perdavimą iš dirginimo židinio į centrinę nervų sistemą [22].
ĮVADAS
Nugaros skausmas šiandien yra viena iš opiausių problemų, susijusių su žmogaus sveikata. Teigiama, kad išsivysčiusiose šalyse nugaros skausmą patiria keturi penktadaliai žmonių. Skausmas, labai veikia gyvenimo kokybę, žmonės, jaučiantys nugaros skausmą, patiria ne tik fizinių, bet ir finansinių bei moralinių nuostolių, susijusių su darbingumo praradimu, dideliu psichologiniu stresu. Todėl šiandien priimta nugaros skausmą vertinti kaip būklę, kur medicininė ir socialinė aplinkos yra glaudžiai susijusios bei priklauso viena nuo kitos [8].
Viena dažniausių nugaros skausmo priežąsčių stuburo juosmeninės dalies lėtinės degeneracinės ligos (spondiliozė, spondiloartrozė, tarpslankstelinio disko išvarža, stuburo kanalo stenozė ir segmentinis nestabilumas) glaudžiai susijusios su organizmo senėjimu. Nors nurodoma, kad pirmieji degeneraciniai pokyčiai radiologiškai gali būti nustatyti jau 30 metų žmogui, o patologija vyrauja 40 – 60 metų asmenims. Degeneraciniai stuburo pokyčiai apima slankstelių kūnus, tarpslankstelinius diskus, sąnariusir raiščius, dėl šių pokyčių galimas mechaninis poveikis nervų šaknelėms ir nugaros smegenims [2]. Pastaraisias metais dėl mokslo ir technologijų pažangos vis plačiau taikomas chirurginis gydymas [2]. Kauno universitetinėje Neurochirurgijos klinikoje kasmet dėl jų padaroma apie 1000 operacijų [17]. Ir jų skaičius nežymai auga.
Norint atlikti stuburo juosmeninės dalies operaciją, būtina pacientą nuskausminti. Kitaip tariant, parinkti anestezijos metodą . Kokybiškos anestezijos negalima įsivaizduoti be bendro chirurgų ir anesteziologų operacijos planavimo: optimalaus operacijos laiko ir jos apimties aptarimo [7]. Pagrindiniai anestezijos metodai, taikomi operuojant stuburą juosmens srityje yra spinalinė ir bendroji anestezija [22]. Pastaruoju metu pastebimas pacientų, kuriems taikoma spinalinė anestezija, skaičiaus pagausėjimas. Statistiniais duomenimis taikant bendrąją anesteziją 2004 metais buvo atlikta apie 68 proc. visų operacijų, vietinę – regioninę - 32 proc. visų operacijų [25]. Abu anestezijos metodai turi savo privalumų ir trūkumų, o taip pat gali sukelti skirtingas pooperacines komplikacijas pacientams, o tai įtakoja skirtingus slaugos poreikius pooperaciniu periodu.
Po operacijos yra labai svarbus paciento pooperacinis periodas, jis prasideda kai tik pacientas yra išvežamas iš operacinės, ir tęsiasi kol išvažiuoja į namus. Šiuo periodu pacientams po stuburo juosmeninės dalies operacijų iškyla daug slaugos problemų. Pooperaciniu laikotarpiu labai svarbus vaidmuo tenka mąstančiai, turinčiai pakankamai medicininių ir profesinių žinių bei įgūdžių, atidžiai, švelniai ir rūpestingai slaugytojai. Slautytoja, dirbanti su pacientais po stuburo juosmeninės dalies operacijų, turi nustatyti, prioritetine tvarka išdėstyti pacientų slaugos poreikius, planuoti veiksmų eigą bei juos atlikti. Nuo harmoningo medicinos personalo ir pacientų bendradarbiavimo, priklauso, pacientų gyvenimo kokybė, slaugos poreikiai, o tinkamas slaugos poreikių nustatymas yra aktuali slaugos problema [11, 28].
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas. Nustatyti pacientų, kuriems atliktos stuburo juosmeninės dalies operacijos
taikant skirtingus anestezijos metodus, slaugos ypatumus pacientų ir slaugytojų požiūriu.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti problemas, iškylančias pacientams pooperaciniu laikotarpiu po stuburo juosmeninės dalies operacijų, pacientų požiūriu.
2. Palyginti pacientų savijautą, slaugos poreikius pooperaciniu laikotarpiu po stuburo juosmeninės dalies operacijų, taikant skirtingus anestezijos metodus.
3. Įvertinti problemas, iškylančias pacientams pooperaciniu laikotarpiu po stuburo juosmeninės dalies operacijų, slaugytojų požiūriu.
4. Palyginti slaugytojų darbo ypatumus, slaugant pacientus pooperaciniu laikotarpiu po stuburo juosmeninės dalies operacijų, taikant skirtingus anestezijos metodus.
Hipotezė:
Pacientų po stuburo juosmeninės dalies operacijų, kurių nuskausminimui atlikta bendroji anestezija, slaugos poreikiai yra didesni, nei pacientų po stuburo juosmeninės dalies operacijų, kurių nuskausminimui atlikta spinalinė anestezija.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Degeneracinės stuburo ligos
Degeneraciniai pokyčiai stubure yra natūralūs, su senėjimu susijęs procesas, prasidedantis kiekvienam žmogui apytikriai nuo 20 metų. Dažnai degeneraciniai pokyčiai pakankamai lėti, todėl yra kompensuojami: kai diskas netenka amortizacinių savybių, kaulėja priekinis išilginis raištis, kuris neleidžia smarkiai sumažėti disko aukščiui, jį stabilizuoja [1]. Kai kompensacinai pokyčiai nepakankami, stuburo judesio segmente prasideda patologinių procesų virtinė: minkštiminio branduolio fragmentacija, išvaržos, reaktyviniai pokyčiai apie slankstelius - osteofitai, spondiliozė, spondilartrozė, stenozė, nestabilus stuburas [17]. Disko išvarža - ūminio ir lėtinio nugaros skausmo priežastis. Įvairiu gyvenimo laikotarpiu nugaros skausmus jaučia apie 90 proc. gyventojų. Tai antra po viršutinių kvėpavimo takų liga, sukelianti laikiną, įvairaus amžiaus žmonių nedarbingumą ir turinti nepaprastai didelę reikšmę sveikatos apsaugai, nes didėja nedarbingų dienų skaičius ir gydymo išlaidos. Skausmai paprastai būdingi darbingo amžiaus žmonėms (30 - 50 metų). Nepaisant skiriamo gydymo, jie tęsiasi,o didelė jų dalis pereina į lėtinius, sukeliančius funkcijos sutrikimus. Disko išvaržomis vyrai serga dažniau už moteris, ypač sulaukę 30 - 50 metų. Kaklo ir juosmens sritys yra labiausiai lanksčios ir jas dažniausiai pažeidžia įtampa ir traumos. Dažniausiai juosmens sritį pažeidžia disko išvarža. Krūtininės srities išvaržos yra retos. Apie 90 – 95 proc. juosmens srities disko išvaržų būna L 4-5 ir L 5-S 1 lygių [32]. Klinikinių tyrimų duomenimis, 25 proc. suaugusiųjų JAV yra
patyrę juosmens skausmą per paskutinius tris mėnesius, dar 7,6 proc. teigė patyrę juosmens skausmo priepuolio epizodą per praėjusius metus [20]. Juosmens tarpslankstelinių diskų išvaržos, pasak Klumbio, „vienų autorių duomenimis, jos sudaro 1 – 3 proc. strėnos skausmų priežasčių, kitų – 10 proc.. Tačiau neurochirurginėse klinikose jos yra viena iš dažniausių patologijų- užima antrą vietą po galvos smegenų sužalojimų. Kauno universitetinėje Neurochirurgijos klinikoje kasmet dėl jų padaroma apie 1000 operacijų“ [17].
Stuburo juosmeninės dalies operacijos, tai tokios operacijos kurios atliekamos juosmeninėje stuburo dalyje. Juosmeninę stuburo dalį penki juosmeniniai slanksteliai, išsidėstę žemyn iki stuburo apačios, tai didžiausi paslankūs stuburo kaulai.
1.2. Anestezijos metodo parinkimas stuburo juosmeninės dalies operacijos metu
LSMUL VšĮ KK 2006 m. buvo atliktos 1270 planinės stuburo operacijos, iš kurių, 771 pacientams atliktos L 1- S 1 lygyje, 2007 m. buvo atliktos 1006 planinės stuburo operacijos , iš kurių,2009 m. iš 1082 atliktų operacijų, juosmens lygyje buvo atlikta net 760 operacijų.. 2010 m. iš 1009 operacijų, 731 atlikta juosmens lygyje. Taigi, operacijų skaičius nežymiai auga. Prieš atliekant stuburo juosmeninės dalies operaciją, reikia pacientą nuskausminti, kitaip tariant, parinkti anestezijos metodą (AM). Pasak Benečio, „kokią gi anesteziją chirurgai įsivaizduotų idealia ar optimalia? Reikėtų diskutuoti ne tik apie techninius, bet ir apie organizacinius anestezijos aspektus. Kokybiškos anestezijos negalima įsivaizduoti be bendro chirurgų ir anesteziologų operacijos planavimo: optimalaus operacijos laiko ir jos apimties aptarimo. Būtina, kad anesteziologas, būdamas operacinės komandos narys, turėtų operuojamos patologijos etiopatofiziologinių žinių. Beje, kalbant apie atsakomybę už pacientą ir jo artimuosius, būtina žinoti, ar chirurgai ir anesteziologai vienodai ją supranta, taip pat kaip šių specialybių suvoktą ir oficialiai deklaruojamą atsakomybę suvokia ir priima pacientai, t.y. visuomenė [7].
Pagrindiniai AM, taikomi operuojant stuburą juosmens srityje yra: • regioninė anestezija (RA);
• bendroji anestezija(BA).
1 lentelė. Atliktų anestezijos metodų pasiskirstymas atliekant stuburo juosmeninės dalies operacijas Metai Metodika 2006 m. 2007m. 2008 m. 2009 m. 2010 m. Bendroji anestezija 152 210 187 192 193 Spinalinė anestezija 619 535 590 568 538
Šiuolaikinėje neurochirurgijos praktikoje stuburo juosmeninės dalies operacijai anestezijos metodo parinkimą lemia:
• paciento noras; • operacijos skubumas;
• numatomos operacijos trukmė; • ligonio kūno padėtį;
• gretutines ligas ;
• anesteziologo prioritetai konkrečioje situacijoje [29].
Kai parenkamas AM, reikia atsižvelgti į keletą sąlygų. Svarbiausias reikalavimas, kad gydytojas anesteziologas ir anestezijos skyriaus slaugytojas sugebėtų gerai atlikti anesteziją. Be to, anestezijos metodas turi būti kiek galima mažiau nemalonus ir bauginantis [11]. Visiems pacientams
turi būti suteikta informacija apie AM naudą ir riziką. Išsiaiškinti ką pacientas žino apie AM ir koks yra šių žinių šaltinis (asmeninė patirtis ar kitų pasakojimai ir pan.). Jei pacientas nurodo turintis iš anksčiau geros ar blogos patirties dėl AM parinkimo, būtina aptarti priemones, kaip būtų galima išvengti panašių situacijų. Visais atvejais būtina gerbti paciento orumą, privatumą, požiūrį ir pasirinkimą [63].
1.3. Bendroji anestezija ir jos ypatumai
Bendroji anestezija (BA) – tai medikamentais sukeltas laikinas CNS funkcijos blokavimas su sąmonės praradimu ar prislopinimu. BA būsenoje pacientai nejaučia skausmo, dingsta refleksinė veikla ir raumenų tonusas. Pirmoji BA buvo atlikta 1846 m. (Bonifratų ligoninėje), inhaliuojant eterio garus. Vilniuje pirmoji eterio BA buvo atlikta 1849 m. Kitos anestezinės medžiagos, pradėtos taikyti XIX a., buvo linksminančios dujos (N2O) ir chloroformas. Šiuo metu anestezinių medžiagų yra daug
ir įvairių. Anestezinių medžiagų sąrašas yra nuolat papildomas ir keičiamas, tobulinant BA procedūrą, kad ji kuo mažiau kenktų pacientams [27, 29].
Jau nuo pirmųjų anestezijos dienų paaiškėjo, kad reikia tam tikrų požymių, kuriais galėtų remtis anesteziologas vertindamas BA (narkozės) pradžią. ir gylį. 1920 metais BA požymių sistemą pasiūlė A.Guedelis [12]. Naudodamas eterį, jis sudarė klasikinių anestezijos požymių lentelę, pagal kurią tapo įmanoma atskirti anestezijos stadijas.
BA stuburo juosmeninės dalies operacijų metu dažniausiai pasirenkama [12, 23]: • pacientas nori;
• labai skubi operacija (nėra laiko atlikti spinalinės anestezijos); • spinalinė anestezija kontraindikuotina;
• nepavykus atlikti spinalinės anestezijos;
• griežtas paciento atsisakymas nuo regioninių metodų; • operacijos metu tikimasi smarkaus kraujavimo; • operacijos trukmė neaiški.
BA privalumai:
• greita anestezijos pradžia leidžia tuojau pat pradėti operaciją; • užtikrinamas optimalus kvėpavimo takų saugumas ir ventiliacija; • rečiau pasitaiko hipotenzija hipovolemiškiems pacientams.
operacijos metu pacientas nubus ir jam skaudės. Buvo atlikti tyrimai JAV ir buvo nustatyta, kad 26000 ligonių operacijos metu prabunda, tai yra apie 100 pacientų per savaitę. Dažniausiai tai atsitinka dėl netinkamos miorelaksantų dozės parinkimo, dėl netinkamos anesteziologinės aparatūros naudojimo arba jos gedimo, dėl padidėjusio atsparumo/rezistentiškumo anestetikams [68].
Kad išvengtume su kvėpavimo sistema susijusių komplikacijų BA metu, ar po jos, nes ligonio gydymas įvykus kvėpavimo komplikacijai pabrangsta 30 proc., rekomenduojama atlikti papildomus tyrimus šiems pacientams [16]:
• sergantiems lėtinėmis plaučių ligomis, • rūkantiems, kuriuos vargina kosulys,
• jei atsiranda dusulys ar švokštimas fizinio krūvio metu, • esant krūtinės ląstos sienos ar stuburo deformacijoms, • nutukusiems,
• jei numatoma didelės apimties krūtinės ląstos ar viršutinio pilvo aukšto operacija, • vyresniems kaip 70 metų pacientams.
Anesteziologas ir anestezistė turi sudaryti sąlygas, užtikrinančias tinkamą DPV, saugotis hiperventiliacijos ir hipoventiliacijos, tinkamai dozuoti vaistus, atsižvelgiant į rekomendacijas. Laikantis visų reikalavimų, bendroji anestezija yra saugus metodas pacientui.
1.4. Regioninė anestezija ir jos ypatumai
Terminą „regioninė anestezija” pirmasis pasiūlė H. Cuchingas 1901 metais, sukėlęs periferinio nervo blokadą skausmui malšinti [22]. Regionine anestezija (RA) vadinamas atskiros kūno dalies (pvz.: kojos) skausmo malšinimas vietiniais anestetikais (VA), kurie veikia nervų kamienus, pluoštus, rezginius, nugaros smegenis. Dėl sparčiai besivystančių medicinos mokslų ir technologijų RA metodai nuolat tobulėja [12, 22].
RA dažnai atliekama siekiant sukelti nejautrą operacijos metu. Kartais tai vienintelis nuskausminimo būdas, kai pacientai lieka sąmoningi visą operacijos laiką. Toks nuskausminimas gali būti papildytas vaistais, slopinančiais nervinę įtampą ir sukeliančiais mieguistumą. Operacijos metu gali išlikti prisilietimo arba lengvo spaudimo jausmas.
Kai tinkamas VA ir opioidų mišinys suleidžiamas į epidurinį ar spinalinį tarpą, išsivysto atitinkamas blokas (spinalinis ar epidurinis). Veiksmingo bloko išsivystymui, didelę įtaką daro teisingai pasirinkta dūrio vieta, anestetinio mišinio koncentracija, tūris ir sušvirkštimo greitis. Spinalinis blokas vystosi greičiau ir jau po 5 min. galima pradėti chirurginę intervenciją, tuo tarpu
epidurinis blokas vystosi apie 15 – 30 min., todėl reikia kantriai sulaukti efekto. Vienų procedūrų metu tinkamos vietos suradimas nesukelia didelių problemų (pvz.: spinalinės anestezijos atlikimas). Epidurinės anestezijos (EA) atlikimui reikalinga didesnė patirtis. Priklausomai nuo anesteziologo patirties ir blokados tipo, 90 – 99 proc. gaunamas pilnavertis nuskausminimo efektas. Esant nepilnaverčiam regioniniam blokui, priklausomai nuo aplinkybių, reikia imtis tam tikrų priemonių:
• suleisti papildomą anestetikų dozę (jei EA);
• suleisti raminančių ir nuskausminančių vaistų į veną (tai ne tik nuskausmina, bet ir suteikia ramybės ir padeda pacientui atsipalaiduoti).
Jei regioninis blokas neveiksmingas, tenka konvertuoti į bendrąją anesteziją (BA). Medicinos literatūroje gausu įrodymų, kad RA yra gerokai saugesnė už BA. Tačiau RA, kaip ir dauguma kitų invazinių procedūrų gali komplikuotis arba pasireikšti šalutiniai efektai [63, 69]. Kaip teigia vienas literatūros šaltinis RA gali būti tinkama alternatyva BA, arba galima kombinacija kartu su BA [48].
RA privalumai, palyginus su bendrąja anestezija:
• anestezijos metu pacientas išlieka sąmoningas, todėl nėra kvėpavimo takų užsikimšimo pavojaus.
• ligoniai mažiau nukraujuoja operacijos metu.
• blokavus aferentinius impulsus iš intervencijos vietos bei aferentinių simpatinių nervų inervuojamąsias endokrinines liaukas, mažėja metabolinis ir endokrininis organizmo atsakas į operaciją.
• ramus pooperacinis laikotarpis, prabusdamas ligonis nejaučia nemalonių pojūčių ir jo nereikia slaugyti ( tai būtina daryti po BA).
• gera pooperacinė analgezija ( garantuojama pritaikius ilgalaikį nervinių rezginių, povoratinklinio [subrachnoidinio] ar epiduralinio tarpo kateterizavimą).
• pooperaciniu laikotarpiu mažiau tromboembolinių komplikacijų. • nebūna pooperacinio kvėpavimo funkcijos nepakankamumo. • teigiamas poveikis žarnyno motorinei funkcijai.
• ypač retas pykinimas ir vėmimas [22].
RA trūkumai:
• atliekant tam tikras blokadas, gana ilgai tenka laukti, kol pasireiškia reikiama anestezija, tai nepatogu, jei ligonį reikia nedelsiant operuoti.
• kartais nepavyksta sukelti reikiamos analgezijos, todėl tenka skirti papildomų analgetikų ar vartoti BA.
• bendrinių toksinių reakcijų pavojus.
• simpatinė blokada dažnai sukelia nepageidaujamą hipotenziją. • neurologinių komplikacijų pavojus [22].
Spinalinė anestezija (SA) - tai vietinio anestetiko sušvirkštimas į povoratinklinį
(subarachniodinį) tarpą siekiant sukelti atitinkamos srities nugarinių nervų šaknelių blokadą [22]. SA – viena RA rūšių - pirmą kartą panaudojus kokainą buvo atlikta 1898 metais A. Biero (Vokietija). Tačiau ši anestezijos metodika nebuvo populiari dėl kokaino toksiškumo, poveikio centrinei nervų sistemai bei polinkio į alergines reakcijas. Todėl 1904 metais buvo sintezuotas prokainas (novokainas), o 1940 metais - lidokainas. Taip SA tapo populiariu AM [25].
Pastaruoju metu pastebimas pacientų, kuriems taikoma SA, skaičiaus pagausėjimas. Statistiniais duomenimis, Lietuvoje per metus atliekama 256700 operacijų. Taikant BA 2004 metais buvo atlikta apie 150000, tai sudaro 68 proc. visų operacijų, vietinę – regioninę - per 60000, tai sudaro 32 proc. visų operacijų [25].
Indikacijos SA: kojų, klubo sąnario, priešinės liaukos, šlapimo pūslės, Cezario pjūvio (CP), ginekologinės mažojo dubens organų, tarpvietės, juosmeninės stuburo dalies, mažosios tiesiosios žarnos operacijos [22].
Absoliočios SA kontraindikacijos: • ligonio nesutikimas;
• vietinė punkcijos vietos (odoje) infekcija; • sepsis;
• didelio laipsnio hipovolemija (šokas), koaguliopatija; • alergija anestetikui;
• padidėjęs intrakranijinis spaudimas, antikoaguliantų vartojimas.
Reliatyvios SA kontraindikacijos: • periferinė neuropatija; • vietinė kitos vietos infekcija;
• psichozė ir silpnaprotystė (demencija); • demielinizuojamosios CNS ligos; • lėtiniai nugaros skausmai;
• aortos stenozė;
• psichinis ir emocinis labilumas; • nesąmoningas ligonis;
• neaiški operacijos trukmė [22].
SA - paprastas, greitas ir patikimas būdas juosmeninių operacijų metu, jeigu nėra kontraindikacijų. SA - gali būti taikoma planinių ir skubių stuburo juosmeninės dalies operacijų metu. Jos atlikimą visada apsprendžia anesteziologas, įvertinęs kiekvieną pacientą individualiai.
Prieš atliekant SA, būtina naudoti stebėjimo aparatūrą, įkišti į periferinę veną kaniulę. Svarbu parinkti pacientui tinkamą padėtį – sėdimąją, šoninę arba kniūbsčią. Dažniausiai naudojamos pirmosios dvi. Anesteziologas parenka anestezijos būdą (medialinį ar paramedialinį), atsižvelgęs į paciento savybes. Gydytojui anesteziologui sušvirkštus VA povoratinkliniu būdu (subarachnoidaliai), anestezija prasideda po 3 - 6 min., tačiau maksimali tam tikrų anestetikų poveikio pradžia yra skirtinga (lidokainas daug greičiau sukelia blokadą nei bupivakainas). Sensorinės blokados trukmė priklauso nuo anestetiko ir jo dozes t.y. nuo 40 min. iki 4 val [12, 22]. Atliekant SA vartojamas 5 - 10 kartų mažesnis VA kiekis, greita pradžia, motorinis, sensorinis blokas visiškas, lyginant su EA [12]. Suleidus VA blokuojami ne tik jutiminiai ir motoriniai nervai, bet ir simpatiniai ganglijai. Tai sukelia periferinių kraujagyslių išsiplėtimą, todėl sumažėja centrinė kraujotaka, dėl ko vystosi hipotenzija, ypač jei yra hipovolemija. Jeigu reikia, arterinis kraujo spaudimas (AKS) tuo metu gali būti reguliuojamas infuzoterapija ir vazoaktyviais vaistais [63]. Dėl šios priežasties, daugelis tyrėjų rekomenduoja SA netaikyti esant ryškiai hipovolemijai. Literatūroje pateikiama ir kitokių nuomonių – spinalinė anestezija laikoma alternatyva epidurinei anestezijai.
Privalumai:
• greitai ir gerai numalšina skausmą;
• blokada intensyvesnė nei epidurinės anestezijos metu; • techniškai nesudėtinga;
• minimalus vietinio anestetiko toksiškumas pacientui, nes vartojamos nedidelės anestetikų dozės;
• pacientas po operacijos būna sąmoningas;
Dažniausios SA komplikacijos [59]:
1. Hipotenzija. Tai dažniausia SA komplikacija, jos priežastis – simpatinė blokada ir vazodilatacija. AKS sumažėja daugiau 90 mm HG tik 20 – 33 proc. ligonių, vyresnio amžiaus ligonių - 50 proc. Hipotenzija dažniau pasireiškia ligoniams, sergantiems hipertonija , esant hipovolemijai. Gydyma - kojų pakėlimu, oksigenoterapija, Ringerio tirpalo infuzija (500 – 1000 ml per pirmąsias 20 min.), efedrinu (5 - 10 mg į/v).
2. Širdies simpatinių skaidulų blokados. Dėl jų gali atsirasti bradikardija, kurią galima gydyti atropinu (0,4 - 0,8 mg į/v). Jeigu bradikardija sunki , kartu su hipotenzija, tuomet galima koreguoti efedrinu ir epinefrinu.
3. Parestezijos. Punktuojant arba leidžiant VA, galima tiesioginė spinalinio nervo trauma arba intraneuralinis vaisto suleidimas.
4. Kraujas punkcijos metu. Punkcijos metu, pataikius į epidūrinę veną, iš adatos pasirodo kraujas arba kraujo ir smegenų skysčio mišinys. Jeigu smegenų skystis greitai neskaidrėja, adata ištraukiama ir duriama iš naujo.
5. Dusulys. Tai dažnas skundas aukštos SA atveju. Jį sukelia blokada aferentinių skaidulų, perduodančių proprioceptinę impulsaciją iš pilvo ir krūtinės ląstos sienelių raumenų. Pakaka pacientą tik padrąsinti bei užtikrinti adekvačią ventiliaciją.
6. Visiška SA. Ji pasireiškia, sušvirškus didelę VA dozę į į povoratinklinį (subarochnoidinį) tarpą. Taip gali atsitinkti, adatai pradūrus kietąjį smegenų dangalą. Ši komplikacija pasitaiko 0,2 - 1 proc. ligonių. Klinikiniai požymiai: sąmonės netekimas, bradikardija, hipotenzija, apnėja, išsiplėtę vyzdžiai, asistolija. Tokiu atveju, ligonį būtina nedelsiant intubuoti ir pradėti dirbtinę plaučių ventiliaciją (DPV); įvykus asistolijai - pradėti netiesioginį širdies masažą, sušvirkšti katecholaminų, atropino, koreguoti hipovolemiją kristaloidų infuzijomis bei vazokonstriktoriais, pakelti ligonio kojas.
7. Pykinimas ir vėmimas. Paprastai prasideda dėl hipotenzijos ir smegenų išemijos ar klajoklinio nervo, n. Vagus, stimuliacijos, kuomet operuojama viršutinė pilvo dalis, vartojant su VA vazokonstriktorius. Komplikacija būna 13 - 15 proc. ligonių. Gydant - būtina koreguoti AKS, taikyti deguonies (O 2) inhaliaciją, į/v sušvirkšti atropino. Droperidolį reikia vartoti atsargiai, nes gali
paryškėti hipotenzija.
8. Popunkciniams galvos skausmams būdingas paūmėjimas atsisėdus. Jie palengvėja atsigulus. Tai stiprūs pakaušio srities skausmai, pereinantys į sprandą. Stiprėjant skausmui, jie apima visą galvą. Gali pasireikšti spengimu ausyse, neryškiu matymu, diplopija. Paprastai jie prasideda po SA praėjus 24 - 48 val. Taip atsitinka dėl smegenų skysčio netekimo per skylę kietajame dangale, dėl ko sumažėja smegenų skysčio slėgis ir atsiranda apdangalų kraujagyslių bei nervų įtempimas. Tai
pasitaiko nuo 1 iki 5 proc. atvejų, bet dažniausiai jauniems pacientams, naudojant storesnes ar pjaunančias adatas arba po daugkartinių punkcijų. Gydoma konservatyviomis priemonėmis - gulėjimu, skysčiais į/v ir analgetikais. Jeigu galvos skausmai stiprūs arba trunka ilgiau kaip 24 val., reikia epiduraliai suleisti 10 - 15 ml kraujo, steriliai paimto iš paciento venos („kraujo lopas“). Po pirmo suleidimo pagerėjimą jaučia 65 - 95 proc. pacientų.
9. Nugaros skausmai. Pooperacinis nugaros skausmas gali būti ir po BA, bet dažniau po SA (11 proc.). Pradėjus atsipalaiduoti raumenims, išnyksta juosmens lordozė, todėl tempiami raiščiai, sąnarių kapsulės ir raumenys. Įtakos turi ligonio gulėjimo trukmė ant operacinio stalo. Gulint iki 1 val., nugaros skausmai pasireiškia - 18 proc., 2 - 3 val. - 24 proc., 3 - 4 val. - 34 proc., 4 - 5 val. - 50 proc. ligonių. Skausmas esti vidutinio intensyvumo, gydomas analgetikais.
10. Šlapimo susilaikymas. Tai gana dažnas reiškinys po tam tikrų rūšių anestezijos ir operacijos. Šlapinimosi sutrikimai prasideda per 24 val. po SA, dažniau anestezijai vartojant bupivakainą. Šlapimo susilaikymas gali užtrukti ilgiau negu sensorinė ar motorinė blokada. Anesteziologas turi būti budrus, ypač jei pacientas turėjo problemų arba operacijos metu gavo daug skysčių į/v .
11. Laikinieji (tranzitoriniai) neurologiniai simptomai (TNS). Pirmą kartą šie TNS literatūroje įvardinti 1993 metais. Jiems būdingi simptomai: skausmas ar sėdmenų, šlaunų ar kojų parestezijos, atsirandančios per pirmąsias 24 val. po SA. Jokių neurologinių simptomų nebūna. Skausmas vidutinio intensyvumo arba stiprus, deginantis. Jis malšinamas veiksmingais nesteroidiniais, uždegimą slopinančiais vaistais, rečiau opioidais. Dažniausiai (10 - 37 proc. atvejų ), TNS būna po SA , skiriama 5 proc. lidokaino arba 4 proc. mepivakaino.
12. Radikulopatija. Būna 4,5 - 18 proc. ligonių. Todėl, prieš švirkščiant anestetiką, adatą reikia atitraukti 0,5 - 1,0 mm, kad tiesiogiai nebūtų pažeistas nugarinis nervas.
13. Infekcija. Meningitas, arachnoiditas ar epiduralinis pūlinys (abscesas) - labai retos komplikacijos - 1: 10000 atvejų. Gydymas: neatideliotina dekompresinė laminektomija ir antibiotikai. Rezultatams įtakos turi ankstyva diagnostika [12, 22, 29].
14. Cauda equina sindromas. Tai SA komplikacija. Simptomai būdingi juosmens ir kryžmens nervų pažeidimams: šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimai sėdmenyse, kojų paralyžius. Priežastis - nugaros smegenų išemija [18, 23].
1.5. Slaugos veiksmai poanestetiniu laikotarpiu dirbant su pacientais po stuburo
juosmeninės dalies operacijų
Slaugos veiksmų vertinimas – tai nuolat besivystanti, sėkminga veikla, apimanti stebėjimo, bendravimo, tyrinėjimo ir aiškinimo įgūdžius. Vertinimo procese galima nustatyti daug sisteminių etapų [15, 66]:
1. Rinkti reikiamą informaciją.
2. Aiškintis, nagrinėti surinktą informaciją.
3. Išvardinti esamas ir galimas asmens problemas. 4. Nustatyti priežiūros prioritetus.
Visi sveikatos priežiūros nariai turi informacijos apie paciento sveikatos būklę bei slaugos poreikius, todėl garantuojamas slaugos perimamumas ir tęstinumas. Pacientai skatinami prisidėti prie sveikatos išsaugojimo, gijimo proceso, mokomi savirūpos [15].
Žmogui nesusirgti, o susirgus pasveikti, padeda ne tik įvairūs profilaktikos ir gydymo metodai ar vaistai. Labai svarbus vaidmuo tenka mąstančiam, turinčiam pakankamai žinių bei įgūdžių, atidžiam, švelniam ir rūpestingam slaugytojui. Slaugytojas atlieka gydytojo paskirtą gydymo planą, savarankiškai planuoja, organizuoja ir vykdo slaugos veiksmus, padeda žmogui atsigauti po ligos ir adaptuotis visuomenėje. Slaugytojai patiria didesnį pasitenkinimą atlikdami savo darbą, nes slaugos procesas skatina slaugytojo savarankiškumą ir kūrybiškumą, padeda jam suvokti slaugos veiksmų priežastis, rezultatus, įgalina toliau mokytis ir tobulėti.
Slaugytojo darbas su pacientais yra atsakingas ir reikalaujantis kantrybės ir pastangų. Pats slaugytojų darbas – tai perkelti pacientus iš vienos būsenos į kitą: iš nerimo į ramybę, iš nežinios į žinojimą, iš blogos savijautos ligoninėje į gerą, iš kentėjimo į malonią savijautą, iš pasyvumo į aktyvumą ir t.t. Be pačios slaugos arba vadinamosios tiesioginės slaugos, slaugytojai atlieka ir daugelį kitų dalykų, kuriuos galima vadinti netiesiogine slauga: tai pasirengimas, planavimas, vadovavimas, administravimas ir kt. Nepriklausomai nuo to, kiek užduočių turi slaugytojas, tiesioginė slauga yra būtent toji užduotis, nuo kurios priklauso ir visos kitos funkcijos.
Slaugant pacientą, į jį žiūrima kaip į visumą, todėl yra vertinami ne tik fiziniai ir dvasiniai jo poreikiai, bet ir socialinė bei ekonominė aplinka. Pacientas turi būti aktyvus slaugos proceso dalyvis [28].
1.6. Pacientų poanestetiniu laikotarpiu po stuburo juosmeninės dalies operacijų
slaugos ypatumų vertinimas
Visos veiklos: saugios aplinkos palaikymas, asmeninis švarinimasis ir rengimasis, bendravimas, kvėpavimas, tuštinimasis ir šlapinimasis, valgymas ir gėrimas, kūno temperatūros reguliavimas, judėjimas, darbas ir žaidimas, lyties raiška, miegojimas ir mirimas kartu sudaro sudėtingą slaugos procesą. Tai yra gyvybinės veiklos(GV) [28].
Terminas „gyvybinė veikla“ vartojamas kaip apibendrinimas. Kiekviena veikla turi matmenų. Iš tikrųjų veiklą galima traktuoti kaip apibendrinančią, bendrą veiklą, susidedančią iš daugelio paciento veiklų. Iš dalies jos tampa sudėtingesnės, todėl, kad yra labai glaudžiai tarpusavy susijusios [28].
Pagal Lietuvos Sveikatos Apsaugos ministerijos galiojančią Lietuvos medicinos normą (MN 28: 2004) gyvybinių veiklų apibrėžimas yra toks: „Gyvybinė veikla – tai asmens gyvenimo veiklos, kurių nors vienai sutrikus, keičiasi asmens fizinė, psichinė ir/ar socialinė būklė“ [67].
Įdomu pastebėti, kad Lietuvos medicinos normoje (MN28: 1996) yra pažymima GV svarba slaugos praktikos kontekste. Pagal SAM įstatymą viena iš slaugytojo pareigų yra: vykdyti įvairaus amžiaus asmenų slaugymą, rūpintis ligų profilaktika, tenkinti GV, esant slaugos poreikiams [67].
Visos dvylika GV yra glaudžiai tarpusavyje susijusios. Kaupiant informaciją apie vieną GV, galima daug sužinoti apie kitas GV, su pastarąja glaudžiai susijusias. Problema vienoje GV gali nesunkiai sukelti problemas kurioje nors kitoje ar keliose GV. Pvz:. judėjimo GV sutrikimai gali sutrukdyti asmeninio švarinimosi ir rengimosi arba darbo ir žaidimo GV [28].
Slaugytojas ir pacientas aptaria kiekvieną GV. Siekiant nustatyti slaugos poreikius, ypatumus, įvertinama, ką ligonis gali ir ko negali atlikti realizuodamas gyvenimo veiklas. Be to, slaugytojas turi įvertinti GV turinčius įtaką veiksnius – fiziologinius (biologinis), psichologinius, socialinius, ekologinius, ekonominius [15].
Saugios aplinkos palaikymo gyvybinė veikla. Saugumo pojūtis kiekvienam žmogui yra
labai svarbus. Jis suteikia pasitikėjimo savimi ir aplinka. Susirgęs ir patekęs į ligoninę žmogus, jaučiasi nesaugus: jį supa svetimi žmonės, baugina medicininė aparatūra, kamuoja nerimas dėl savo sveikatos. Matant paciento nerimą, reikia pabandyti nustatyti ir pašalinti jo priežastį. Jei pacientui skauda – suleisti nuskausminančių medikamentų. Tiek slaugytojai, tiek kitas personalas turi sudaryti kuo palankesnę aplinką pacientui: netriukšmauti, nerodyti išgąsčio ir panikos, gerbti paciento norus bei privatumą. Atidumas, dėmesys, atsakymas į rūpimus klausimus mažina paciento stresą, kelia pasitikėjimą personalu bei taikomu gydymu. Matant paciento nerimą reikia pabandyti nustatyti nerimo
priežastį ir ją pašalinti. Jei pacientui skauda – suleisti nuskausminančių medikamentų, nuraminti, skatinti pasitikėjimą.
Norint užtikrinti pacientų saugumą pritaikius regioninę ir bendrąją anesteziją stuburo juosmeninės dalies operacijos metu, būtina anesteziologinė priežiūra ne tik operacijos metu, bet ir po jos. Pradžioje pacientai gali sutrikti atsiradę nepažįstamoje aplinkoje. Svarbu, kad jiems būtų paaiškinta, pristatyta aplinka, tvarka. Svarbu atsakyti į visus pacientų klausimus, padrąsinti, paaiškinti, kad, bet kada gali kreiptis pagalbos ar patarimo. Susipažinimas su aplinka mažina jos pavojingumą [11, 15, 28, 38, 41].
Gyvybinė bendravimo veikla. Bendravimas yra visos slaugos sistemos pagrindas.
Slaugytojui būtina išmanyti bendravimą ir žinoti kaip geriausia elgtis su pacientais tuo metu, kai jie yra nusivylę, pikti, prislėgti ar bejėgiai. Slaugytojo bendravimas su pacientu, jį slaugant bei gydant, didina arba mažina bendrą paciento įtampą [28,38]. Pacientų problema yra ta, kad jie įsijungė į grupę nepažįstamų žmonių, kurie, t.y. pacientai, visą laiką yra kartu. Kai kurie jų, pvz., slaugytojai būna kartu su jais tam tikrą laiką, o daugybė kitų žmonių „pasirodo ir dingsta“. Nenuostabu, kad ir labiau savimi pasitikintys žmonės patiria tam tikrų sunkumų, stengdamiesi tą naują aplinką, kuri daugumai žmonių yra visiškai svetima, įprasminti. Pacientai turi būti skatinami ir drąsinami sakyti savo nerimą ir abejones, kol slaugytojai iš žodinio ir nežodinio bendravimo galės daryti išvadą, kad jie iš esmės jau suprato personalo darbo tvarką ir žino, iš ko gali laukti pagalbos. Be tokios informacijos pacientai negali jaustis saugūs ir ramūs. Slaugytojų uždavinys yra padėti akivaizdžias ar potencialias problemas palengvinti, išspręsti ar jų išvengti. Kitaip tariant, kiekvienas slaugytojas pradeda bendrauti su pacientu ne pagal žmogiškąjį pasirinkimą, bet atlikdamas profesinę pareigą [28]. Kai žmogų supa tiek daug medicininės aparatūros, svarbu, kad slaugytojas kreiptų dėmesį į pacientą kaip į asmenį. Kiek įmanoma slaugytojas turi su juo kalbėtis, informuoti, paremti bei paguosti, nors pacientas galbūt nesugeba aiškiai reaguoti į žodžius. Slaugytojo bendravimo būdo pasirinkimas priklauso nuo paciento sąmonės būklės ir jo savijautos. Slaugytojo atidus ir rūpestingas bendravimas mažina paciento stresą, didina pasitikėjimą savimi ir aplinkiniais [13, 28, 38].
Kvėpavimo gyvybinė veikla. Kvėpavimas – nenutrūkstamas, gyvybiškai svarbus biologinis
procesas, kurio metu organizmas pasisavina deguonį ir pašalina iš organizmo anglies dioksidą bei vandens garus. Ši GV yra prioritetinė, kadangi jai sutrikus, iškyla pavojus žmogaus gyvybei. Nepaisant paciento diagnozės, pats atvykimas į ligoninę gali keisti normalų kvėpavimą. Palatos oro temperatūra gali būti per aukšta pacientui, ir jis gali dūsti, dėl centrinio šildymo sumažėjęs oro drėgnumas gali erzinti nosies ir burnos gleivinę, taip pat gali erzinti nemalonūs ligoninės kvapai, o aplinka gali pasirodyti svetima ir nejauki. Tai vis priežastys, dėl kurių pacientas gali nerimauti, o nerimui būdinga paviršutiniškas, greitas kvėpavimas [32, 63].
Dalis pacientų po BA į pooperacinę palatą perkeliami sąmoningi, tačiau labai prislopinti ir miegantys dėl liekamojo anestetikų poveikio, todėl yra slopinamas kvėpavimas. Pooperaciniu laikotarpiu anestezijos ir intensyvios terapijos slaugytoja ir gydytojas anesteziologas – reanimatologas toliau privalo monitoruoti AKS, širdies susitraukimo dažnį, kvėpavimo dažnį, sąmonės būseną, periferinę kraujotaką, kapiliarinio kraujo įsotinimą deguonimi, kūno temperatūrą [22]. Po BA poanestezinėse palatose naudojam O2 [50].
Valgymo ir gėrimo gyvybinė veikla. Sergant keičiasi medžiagų apykaita, didėja tiesioginis
baltymų praradimas ir maisto medžiagų, reikalingų audinių atstatymui, poreikis. Sutrikus medžiagų apykaitai ir skysčių pusiausvyrai, organizmo ląstelės ima badauti, kaupiasi toksiniai medžiagų apykaitos produktai. Todėl pakankama mityba ir skysčių pusiausvyra yra labai svarbi gijimo proceso dalis [15, 28, 38].
N. sympathicus stimuliavimas operacijos metu veikia gastrointestinalinį traktą kaip ir kitus organus. Dėl šio stimuliavimo ir skrandyje, ir žarnyne sumažėja motorika, o pylorus raumuo susitraukia. Net ir po operacijos, atliktos ne pilvo srityje, praeina keletas valandų, kol po anestezijos atsinaujina peristaltika. Įprastai po 6 val. pacientas, jei jo nepykina, gali gerti keletą gurkšnių šalto vandens, .kitą dieną po operacijos jam duodamas kietas maistas [11, 55]. O po SA pacientas gali gerti iš karto po operacijos, žinoma jei tik nebuvo jokių komplikacijų, bet pacientas turi gerti negazuotus gėrimus.
Šlapinimosi ir tuštinimosi gyvybinė veikla. Šlapimo organų sistema išskiria ir pašalina iš
organizmo nereikalingus medžiagų apykaitos produktus, vandenį, toksinus bei atspindi vandens apykaitos balansą. Tai gyvybiškai svarbi organizmo veikla, todėl medicinos personalui labai svarbu vertinti ir kontroliuoti šios funkcijos veiklą.
Dalis pacientų po stuburo juosmeninės dalies operacijos šlapinasi per kateterį. Šlapimas teka į specialius graduotus maišelius ir skaičiuojamas bendras per parą išskirto šlapimo kiekis - diurezė (pagal tai sprendžiama, ar nesutrikusi inkstų funkcija).
Folėjaus kateteris laikomas tol, kol pacientas tampa hemodinamiškai ir neurologiškai stabilus, vėliau, kad išvengti šlapimo takų infekcijos rekomenduojama pacientą kateterizuoti. Svarbu laiku diagnozuoti infekcines komplikacijas ir pradėti gydymą [5, 6].
Sunkios būklės metu sekama valandinė diurezė. Jei valandinė diurezė maža, tai gali reikšti, kad skysčių tiekimas yra nepakankamas arba jie užsilaiko organizme. Kateteris šlapimo pūslėje kelia riziką infekcijos patekimui į urogenitalinę sistemą. Todėl esant galimybei reikėtų kateterį pašalinti ir skatinti pacientus kontroliuoti patiems savo šlapinimąsi [11, 28, 38]. Dažnai pacientams po SA būna
šlapimo susilaikymas, tada jei pacientas nepasišlapina, ir būna persitempusi šlapimo pūslė, reikalingas vienkartinis nukaterizavimas laikantis visų aseptikos antiseptikos taisyklių [11].
Tuštinimosi gyvybinė veikla nemažiau svarbi nei šlapinimosi. Žmogui pasituštinus pasišalina nerezorbuotas vanduo, cheminės medžiagos, bei kieti nesuvirškinti medžiagų apykaitos produktai: mirusios žarnyno bakterijos, kai kurios riebalinės rūgštys, neorganinės medžiagos, baltymai ir kai kurios maisto skaidulinės medžiagos.
Žmogui susirgus ir patekus į ligoninę, visi šie veiksniai pakinta ir tai įtakoja tuštinimosi sutrikimus. Dažniausi tuštinimosi sutrikimai yra vidurių užkietėjimas ir viduriavimas [28].
Asmeninio švarinimosi ir rengimosi gyvybinė veikla. Asmens higiena labai priklauso nuo
paciento būklės. Pacientams esantiems po operacijos yra labai svarbi tarpvietės dantų priežiūra. Todėl slaugytojas turi mandagiai, neįžeidžiant paciento, paaiškinti asmeninės higienos svarbą, bei padėti pacientui atlikti tas procedūras, kurių pacientas negali atlikti, dėl operacijos ar esamos padėties, arba apmokyti kaip tai galima atlikti [11, 15].
Kūno temperatūros reguliavimas. Iš karto po chirurginės operacijos reikia išmatuoti
paciento temperatūrą. Pacientai per stuburo juosmeninės dalies operacijas būna atidengti juosmens srityje, o tai reiškia, kad buvo padidintas šilumos praradimas. BA metu raumenų šilumos gaminimas yra sustabdytas, todėl organizmas nereaguoja į šilumos praradimą. Naujuose operaciniuose skyriuose oras keičiamas ir nuolat valomas dėl infekcijų profilaktikos. Trūkumas yra tas, kad susidaro skersvėjis, todėl ryškiai padidėja paciento šilumos praradimas. Nors pacientas ir yra užklotas specialiu apklotu, išskyrus pačią žaizdą, dėl skersvėjo oras po apklotu nuolat keičiasi. Daugelis pacientų po stuburo juosmeninės dalies operacijų yra labai hipotermiški, jų temperatūra yra apie 36° C ar žemesnė. Hipotermiškas pacientas dažnai šąla ir pastebimai dreba, be to, dažnai jo oda dėl kraujagyslių susitraukimo yra marmurinė. Slaugytojas šį krūvį ir nemalonų jausmą gali sumažinti pasirūpindamas, kad pacientas būtų šildomas taip sumažinamas šilumos praradimas. Papildomi apklotai, sintetinis „avies kailis“ ar antklodė gali padėti kūnui išlaikyti pagamintą šilumą. Tokių metodų pagalba paciento kūno temperatūra gali būti normalizuota per gana trumpą laiką. Kai paciento temperatūra artėja prie normalios, papildomi apklotai nuimami. Tačiau nereikia pamiršti, kad kūno temperatūra gali ir kilti, nes išlaisvinami pirogenai [11, 28].
Judėjimo gyvybinė veikla. Galėjimas nevaržomai judėti bei būti nepriklausomu yra labai
svarbi žmogui, kaip asmenybei, savybė. Beveik visos GV – kvėpavimas, valgymas, asmens švarinimasis ir rengimasis, darbas ir žaidimai – glaudžiai susijusios su judėjimo funkcija [38].
Kasdieniniame gyvenime atliekama daugybė sudėtingų judesių ir jų kombinacijų, nemažai jų yra vidiniai ir nematomi, daugelis sąmonės nefiksuojami (pvz., kvėpavimas, žarnų peristaltika) [38].
Pirmąją parą pacientai po stuburo juosmeninės dalies operacijų turi gulėti ant nugaros, be pagalvės, tačiau jau antrą parą po operacijos leidžiama judėti lovoje, verstis nuo šono ant šono, lenkti rankas ir kojas, pakelti galvą. Keltis iš lovos leidžia operavęs gydytojas. Svarbu, kad slaugytojas padėtų atsistoti ir prižiūrėtų, o esant reikalui, ir padėtų, nes pirmą kartą atsistojus gali įvykti ortostatinis kolapsas (tampa tamsu akyse, gali apalpti) [11].
Darbo ir žaidimų gyvybinė veikla. Dauguma žmonių, plačiąja prasme, apie trečdalį laiko
praleidžia miegodami. Iš likusio laiko, didesnę paros dalį dirba, o visa kitas laikas vadinamas laisvu laiku, kurį galima skirti „žaidimui“. Darbas ir žaidimas vienas kitą papildo ir abu yra esminiai gyvenimo reiškiniai. Kai žmogus guli ligoninėje, jam nereikia eiti į darbą, nėra paskatos ryte keltis, praustis, apsirengti ir gražiai atrodyti. Daugelis žmonių ištisą dieną gali praleisti su naktiniais marškiniais ir chalatu, nepasikloti lovos, nesusitvarkyti aplinkos, todėl slaugytojo pareiga paraginti, paskatinti pacientą [15, 28].
Lyties raiškos gyvybinė veikla. Daugeliui net patyrusių slaugytojų ir gydytojų kalbėti su
pacientais seksualiniais klausimais nėra lengva. Slaugytojas bendraudamas su pacientais turėtų garantuoti visišką konfedencialumą, išklausyti, bet nebūti teisėju, išlikti profesionaliu, draugišku [28].
Miegojimo gyvybinė veikla. Nepaisant visos per daugelį metų sukauptos informacijos,
miego funkcija iki šiol nėra visiškai aiški. Shapiro ir Flanigas (1993) aptarė dvi labiausiai palaikomas teorijas:
• Atstatomoji - Oswald ir Adam (1983) yra šios teorijos šalininkai. Jų nuomone, miegas skatina visų organizmų atkūrimą ir augimą
• Išsaugojamoji - miego funkcija yra energijos išsaugojimas. Dienos metu sunaudota energija turi būti atstatyta poilsio laikotarpiu [28, 38].
Miegas yra būsena, kuriai būdinga sumažėjusi reakcija į dirgiklius, minimalūs judesiai ir stereotipinė būsena. Žmonėms ir daugeliui žinduolių miegas „užprogramuotas“ taip, kad dažniausiai jis prasideda tamsiu paros laiku. Miegas žmogui yra būtinas, nes miegodamas jis pailsi fiziškai ir psichiškai. Miegant stabilizuojasi kraujotaka, optimaliai vyksta medžiagų apykaita, kraujyje gerokai sumažėja streso hormonų, stiprėja imuninė sistema [15].
Žmogaus darbingumas ir savijauta labai priklauso nuo jo miego kokybės. Poilsio ir miego trūkumas apsunkina gydymą. Pacientas pavargsta ir nesugeba dalyvauti gydymo ir gijimo procese.
Slaugytojas turi suplanuoti laiką taip, kad paciento miego poreikis būtų kiek įmanoma patenkintas [22, 28].
Mirimo gyvybinė veikla. Mirimo, mirties ir netekties supratimas, be abejonės, yra svarbu
sveikatos profesionalams, ypač slaugytojams, jeigu norima mirštantiems ir netektį patyrusiems žmonėms suteikti kvalifikuotą ir jautrią pagalbą [28].
1.7. Pacientų priežiūra poanestetiniu laikotarpiu po stuburo juosmeninės dalies
operacijų
Norint užtikrinti pacientų priežiūrą po stuburo juosmeninės dalies operacijų pritaikius SA ir BA , būtina anesteziologinė priežiūra ne tik operacijos metu, bet ir po jos. Anesteziologijos tikslas yra ne tik nuslopinti skausmo pojūtį po operacijos, bet ir monitoruoti pacientų gyvybines funkcijas bei palaikyti homeostazę.
Dauguma pacientų po operacijos ir anestezijos atsigauna be komplikacijų. Kartais poanestetiniu laikotarpiu galimos sveikatai ar net gyvybei grėsmingos komplikacijos, todėl visus ligonius po anestezijos (BA ar SA) nuolat stebi kvalifikuotas personalas poanestetinėse palatoje ar stuburų ir periferinių nervų skyriuje, kur galima būtų laiku ir tinkamai jiems padėti [23].
Kur pacientas po operacijos „važiuos“ ar į skyriaus palatą, ar į NITS poanestetinę palatą sprendžia gydytojas anesteziologas. Dažniausiai pacientai po stuburo operacijų į poanestetinę palatą vežami su gulimais ratukais. Jei pacientams numatomas ilgesnis laikotarpis šiame skyriuje, jie guldomi į lovą. Jei nėra komplikacijų, pacientai poanestetinėje palatoje paliekami porai valandų, o vėliau iškeliami į stuburų ir periferinių nervų skyrių.
Poanestetinėje palatoje intensyviosios terapijos slaugytojas stebi paciento: širdies susitraukimų dažnį; AKS; kvėpavimo dažnį; sąmonės būseną; periferinę kraujotaką;, plaučių ventiliacijos atitikimą; oksihemometriją [23].
Kaip ir minėjau poanestezinius ligonius stebi intensyviosios terapijos slaugytoja - anestezistė ir gydytojas anesteziologas - reanimatologas. Pacientai, kurie negali patys palaikyti kvėpavimo takų praeinamumo, nepaliekami vieni net trumpam laikui. Ligonių stebėjimo poanestezineje palatoje laikas priklauso nuo operacijos pobūdžio ir trukmės, AM, buvusių komplikacijų anestezijos metu. Dažniausiai jie stebimi keletą valandų, tačiau sunkesni ligoniai gali būti stebimi 24 val. pagrindiniai požymiai, leidžiantys perkelti ligonius į stuburų ir periferinių nervų skyrių [23]:
• visiškai grįžusi sąmonė;
• adekvatiškas spontaninis kvėpavimas; • stabili kraujotaka;
• minimalus kraujavimas iš juosmeninės stuburo dalies; • adekvatus skausmo malšinimas;
• normali kūno temperatūra.
Dažniausiai pasitaikančios komplikacijos poanestetiniu laikotarpiu:
1. Sedacija dėl liekamojo bendrųjų anestetikų veikimo: dalis pacientų po BA į poanestezinę palatą perkialiami sąmoningi, tačiau labai prislopinti ir miegantys dėl liekamojo anestetikų poveikio [23].
2. Hipoventiliacija. Ji dažniausia poanestetinio laikotarpio komplikacija, kurią gali sukelti: a) kvėpavimo takų praeinamumo sutrikimas; b) centrinis opioidinis kvėpavimo slopinimas: liekamasis intraveninių anestezinių medžiagų, narkotinių analgetikų poveikis; hipokapnija; hipotermija; CNS patologija; c) pablogėjusi kvėpavimo funkcija: liekamasis relaksantų poveikis (po BA); skausmas; nutukimas [23].
3. Hipotenzija. Hipotenzijos diferencinė diagnostika grindžiama paciento istorijos ir nejautros apžvalga. Kontaktas su nejautrą atlikusiu anesteziologu gali padėti interpretuoti dabartinius įvykius ir iškilusią problemą. Dažniausiai poanestezinės priežiūros palatoje prasidėjusios hipotenzijos priežastis - hipovolemija., todėl intraveninis skysčių boliusas yra gana saugus pradinis žingsnis. Hipovolemijos priežastys gali būti šios: besitęsiantis kraujavimas, neadekvati skysčių infuzija, osmosinė poliurija bei skysčių sekvestracija. Hipotenzija, tachikardija, tachipnėja sumažėjęs odos turgoras, sausos gleivinės, oligurija ir troškulys - tai nespecifiniai hipovolemijos požymiai [29].
4. Pykinimas ir vėmimas yra dažnos komplikacijos po operacijos ir anestezijos, pasitaikančios 20 – 30 proc. ligonių, dažniau moterims ir jauniems ligoniams. Jas sukelia šie veiksniai [23]:
• pati operacija;
• narkotinių analgetikų vartojimas operacijos metu ir po jos;
• anestezinės medžiagos, kaip sevofluranas,izofluranas, etomidatas; • hipotenzija po SA;
• polinkis sirgti jūros liga.
Kiti literatūros šaltiniai teigia, kad pooperacinis pykinimas ir vėmimas sudaro apie 70 – 80 proc. pooperacinių komplikacijų, dažniausiai pasireiškia per pirmąsias 24 val., tačiau gali ir užtrukti iki 48 val. kaip nurodo literatūra, pykinimas ir vėmimas dažniau būna moterims, taip pat tiems pacientams kuriems jau anamnezėje buvo pasireiskusi ši komplikacija, nerūkantiems pacientams,
opioidų naudojimas pooperaciniu periodu, jaunas amžius, ir anestezijos metu naudotos linksminančios dujos [55, 62].
5. Pooperacinis pakraujavimas. Pooperacinių pakraujavimų dažnis neurochirurgijoje yra apie 1 proc [54]. Kraujavimas po operacijos smarkiai pablogina neurochirurginių pacientų gydymo rezultatus. Daugelis neurochirurginių procedūrų vyksta fiksuotame tūryje (stuburo kanale). Pakraujavimas sukelia masės efektą (nugaros smegenų spaudimą), kurio padarinys yra mirtis arba galimas nuolatinis neurologinis deficitas [44]. Taigi pooperacinis pakraujavimas yra svarbi komplikacija neurochirurgijoje, kur galimų rizikos veiksnių identifikavimas ir prevencija nėra galutinai aiškūs [37].
6. Pooperacinis skausmas. Pooperacinio skausmo gydymo svarba, jau seniai žinoma [57, 64]. Atitinkamas pooperacinio skausmo malšinimas būtinas visiems pacientams po stuburo juosmeninės dalies operacijų [23]. Skausmo jutimui labai svarbus emocinis veiksnys. Susijaudinęs ar išsigandęs žmogus junta skausmą daug smarkiau. Pabrėžtina, kad psichologiniai veiksniai yra reikšmingi skausmo atsiradimo, sunkumo, paūmėjimo ar išlikimo atžvilgiu [9, 52].
Skausmas visada yra individuali patirtis, todėl gydytojas ir slaugytojas vertina skausmo intensyvumą bei skiria atitinkamą priežiūrą tik iš ligonio gauta informacija. Pakankamas ir kokybiškas paciento, gydytojo, slaugytojo bendravimas skausmo klausimais yra vienas svarbiausių sėkmingo skausmo malšinimo elementų. Kita vertus, gydytojas, slaugytojas neturėtų skubėti, elgtis atžariai, būti nekantrūs, arba kaip nors kitaip „užgesinti“ paciento norą atsiskleisti ir išsisakyti [10, 19, 58].
Pooperacinis skausmas - tai ūminis skausmas, unikalus tuo, kad beveik visada žinoma jo pradžia. Atrodytų, žinojimas yra puikiausias pretekstas gerai pasirengti ir adekvačiai numalšinti operuojamo ligonio skausmą. Deja, statistika teigia, kad net moderniuose ligoninėse iki 80 proc. ligonių skundžiasi įvairaus intensyvumo pooperaciniais skausmais ir tai neretai yra pagrindinė priežastis, sulaikanti ligonius nuo operacijos [3, 4, 24]. Pastarųjų dvidešimties metų klinikinės studijos patvirtina, kad ligi šiol pooperacinio skausmo gydymas yra nepakankamai efektyvus. Viena iš priežasčių yra skirtingi medicinos personalo požiūriai į šią problemą, žinių apie skausmo gydymą trūkumas bei organizacinės problemos. Tai liečia tiek išsivysčiusias Europos šalis, tiek JAV, kuriose yra įkurtos ūmaus skausmo tarnybos. Blogai gydytas ūmus pooperacinis skausmas sąlygoja lėtinio skausmo išsivystymą [42, 53, 56, 61]. Parenkant skausmo malšinimo metodą reikia įvertinti klinikinius, paciento ir lokalius faktorius [21].
Klinikiniai faktoriai. Pooperacinio skausmo intensyvumas priklauso nuo operacijos vietos.
Po krūtinės ląstos, viršutinio pilvo aukšto ar tiesiosios žarnos operacijų skausmas yra žymiai intensyvesnis nei po nesudėtingų intervencijų [21].
Paciento faktoriai. Emocinė įtampa, baimė suintensyvina skausmo pojūtį. Gretutinė
patologija (piktnaudžiavimas vaistais ar jų nutraukimas, hipertireozė, kepenų ar inkstų funkcijos nepakankamumas), amžius (senyviems reikalingos mažesnės dozės), asmenybės savybės (vieni pacientai netoleruoja jokio diskomforto, kiti mano, kad skausmas yra sudedamoji normalaus gyvenimo dalis) yra svarbūs faktoriai parenkant nuskausminimo metodą [21].
Lokalūs faktoriai tai ekonominiai (medikamentų ir priemonių įvairiems nuskausminimo
metodams buvimas) ir su gydymo įstaiga susiję faktoriai (personalo patirtis, darbo organizacijos ypatumai) [21].
Dažnai manoma, kad skausmas yra natūralus operacijos palydovas ir nekenkia ligoniui, o numalšinus skausmą bus sunkiau diagnozuoti chirurgines komplikacijas [3, 4, 24]. Tokia nuomonė neteisinga, nes audinių pažeidimo zonoje aktyvuoti nociceptoriai yra jautresni opioidams, o atsiradus komplikacijų aktyvuojami nauji opioidiniai receptoriai ir didėja skausmo malšinamųjų vaistų poreikis. Tai jei skausmai po operacijos didėja, pirmiausia reikia įvertinti, ar nėra komplikacijų [4, 66]. Kaip teigia kitas literatūros šaltinis operacijos metu sukeliamą uždegiminį atsaką įtakoja: priešoperacinė paciento būklė, operacijos trukmė ir apimtis, gydymas vaistais, skausmas, nerimas, anestezijos metodika [65].
Pagrindiniai pooperacinio skausmo malšinimo principai:
1. Prieš operaciją ligonis supažindinamas su skausmo vertinimu, skausmo malšinimo principais, būdais, naudojama įranga ir vaistais. Ligonis turi teisę pasirinkti skausmo malšinimo būdą.
2. Reguliarus skausmo vertinimas ir registravimas medicininiuose dokumentuose.
3. Skausmo prevencija. Jos tikslas – slopinti algogezinių medžiagų gamybą ir perspėti nervų sistemos sensitizaciją.
4. Nuolatinė analgezija, užtikrinti pastovią vaiko koncentraciją, pasiekiama naudojant vaistų infuzijas į/v, paodį, spinalinį kanalą. Gali būti naudojami ilgesnio/ilgo veikimo vaistai per os, rektaliai. Tiriamos ir transdeminės opioidinių vaistų formos pooperaciniam skausmo malšinimui.
5. Spinalinė, regioninė analgezija, atskira ar kombinuojama su bendros anestezijos metodais, veiksmingai pagerina pooperacinio skausmo malšinimą: mažėja opioidų sąnaudos, šalutiniai opioidų reiškiniai, didėja ligonio judrumas, greičiau atsistato žarnyno veikla, mažėja kardiovaskulinės sistemos krūvis, lengvėja kvėpavimas, mažiau pooperacinių pneumonijų, gerėja audinių kraujotaka ir žaizdų gijimas, mažėja tromboembolijų ir kitų komplikacijų, greičiau sveikstama. Įvairūs analgezijos būdai gali turėti įvairų poveikį išgijimo kokybei, kai kurie regioninės analgezijos metodai gali suteikti geresnę pasveikimo ir gyvenimo kokybę bei paciento pasitenkinimą [45].
6. Skausmo malšinimo būdas parenkamas pagal operacijos traumatiškumą ir keičiamas ligoniui gyjant [4]. Remiantis nauju požiūriu į skausmo malšinimo kokybę, galima teigti, kad skausmo
malšinimas turi būti tęsiamas visą pooperacinį laikotarpį, panaudojant ilgalaikes vaistų dozavimo priemones, įtraukint chirurginių skyrių personalą, kinezeterapeutus ir kitus specialistus. Tokia komanda užtikrina ligonių komfortą ir sumažina pooperacinių komplikacijų skaičių, atpigina ligonių gydymą [49]. Antroje lentelėje pateikta skausmo gydymo taktika pagal operacijos traumatiškumą [3].
2 lentelė. Skausmo gydymo taktika pagal operacijos traumatiškumą
Chirurginės procedūros Gydymo būdai
Mažos operacijos Paracetamolis/NVNU
Silpni opioidai
Žaizdos infiltracija vietiniais anestetikais ir/ar periferinių nervų blokados
Vidutinės operacijos Paracetamolis/NVNU + žaizdos infiltracija VA
ir/ar periferinių nervų blokados, RA + opioidai sisteminiu būdu
Didelės operacijos Paracetamolis/NVNU + VA ir/ar opioidai
epiduraliai arba sisteminiu būdu (pastovi infuzija, LKA)
Trečioje lentelėje pateiktos Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) rekomenduojamos skausmo gydymo pakopos [3].
3 lentelė. PSO skausmo gydymo pakopos
3 pakopa – stiprūs opioidai, NVNU, adjuvantai 2 pakopa – silpni opioidai, NVNU, adjuvantai
1 pakopa – NVNU, adjuvantai
Operuoto stuburo skausmo sindromas (OSSS). Operuoto stuburo sindromas (OSSS)
(Failed Back Surgery Syndrom) – tai būklė, kai pacientui išlieka pastovus skausmo sindromas, nepaisant vienos ar kelių operacijų, atliktų dėl juosmens mioskeletinių ir (ar) nervų šaknelių skausmų. OSSS tampa vis svarbesnė medicinos problema, kurios sprendimas turi būti pagrįstas kelių specialistų išvadomis. Veiksmingas OSSS gydymas galimas tik tuo atveju, jei tiksli diagnozė [3, 36].
Juosmens ir kojų skausmas po stuburo operacijų pasitaiko 5 – 40 proc. ligonių [30, 31, 34, 40]. OSSS priežastys įvairios: netiksli diagnozė prieš operaciją ir nepakankamai griežta operuotinų
