LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
CHIRURGIJOS KLINIKA
SKRANDŽIO APYLANKOS IR SKRANDŽIO DIDŽIOSIOS
KREIVĖS ĮVERTIMO OPERACIJŲ PALYGINIMAS GYDANT
PACIENTUS SU NUTUKIMU
Medicinos vientisųjų studijų programaBaigiamasis magistro darbas
Darbą atliko: Agnė Kavaliauskaitė Mokslinio darbo vadovas:
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4
2. ABSTRACT ... 5
3. PADĖKA ... 6
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
6. SANTRUMPOS ... 7
7. SĄVOKOS ... 8
8. ĮVADAS ... 9
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
10.1. Bariatrinės chirurgijos metodai ... 11
10.2. Skrandžio apylankos operacija ... 11
10.3. Skrandžio didžiosios kreivės įvertimo operacija ... 12
10.4. Svorio kitimas ... 13
10.5. Gretutinės ligos ... 14
10.6. Gastrointestinaliniai simptomai ... 16
10.7. Gyvenimo kokybė, depresijos ir nerimo sutrikimai ... 16
11. TYRIMO METODIKA ... 18
11.1. Tyrimo planavimas ... 18
11.2. Tyrimo objektas, tiriamųjų atranka ... 18
11.3. Tyrimo metodai ... 18
11.4. Duomenų analizės metodai ... 20
12. REZULTATAI ... 21
12.1. Tyrimo dalyvių bendroji charakteristika ... 21
12.2. Operacijų ir hospitalizacijos trukmės palyginimas ... 21
12.3. Pooperacinės komplikacijos ... 22
12.4. Svorio kitimas ... 22
12.5. Nuolatinio alkio vertinimas ... 23
12.6. Gretutinės ligos ... 23
12.7. Gastrointestinaliniai simptomai ... 24
12.8. Gyvenimo kokybė ... 25
14. IŠVADOS ... 31 15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 32 16. PRIEDAI ... 38
1. SANTRAUKA
Agnė Kavaliauskaitė. Skrandžio apylankos ir skrandžio didžiosios kreivės įvertimo operacijų palyginimas gydant pacientus su nutukimu.
Tyrimo tikslas: Išanalizuoti ir palyginti nutukimo gydymui skirtų operacijų (skrandžio apylankos ir skrandžio didžiosios kreivės įvertimo) įtaką pooperacinei eigai, komplikacijoms bei artimiesiems rezultatams.
Uždaviniai: Palyginti skrandžio apylankos ir skrandžio didžiosios kreivės įvertimo operacijų trukmę, pooperacinių komplikacijų dažnį. Apskaičiuoti netektą kūno svorį po 1 metų bei įvertinti netekto svorio priklausomybę nuo kūno masės indekso (KMI). Įvertinti bei palyginti operacijų klinikinį efektyvumą gretutinių ligų (CD, AH, sąnarių skausmas, gastrointestinaliniai simptomai) eigai. Įvertinti pacientų gyvenimo kokybę pooperaciniu laikotarpiu.
Metodai: Tai sudėtinė perspektyvinio tyrimo dalis, kurios metu surinkti pacientų anketinių apklausų bei objektyvūs duomenys praėjus metams po operacijos palyginti su kitų tyrėjų duomenimis, surinktais prieš operacinį gydymą. Pacientai suskirstyti į dvi grupes pagal atliktą operaciją: I grupė - skrandžio didžiosios kreivės įvertimo operacija (SDKĮO), II grupė - skrandžio apylankos operacija (SAO). Duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 27.0 statistinį paketą. Duomenys laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05. Tyrimo imtis: 112 pacientų (18 – 72 m.) 2017 – 2018 metais gydytų LSMUL KK Chirurgijos klinikoje, kurių KMI buvo ≥ 40 kg/m2 arba ≥ 35 kg/m2 su nustatytomis su nutukimu susijusiomis gretutinėmis ligomis, bet ne didesnis negu 50 kg/m2, bei atlikta SKDĮO (I grupė) arba SAO (II grupė).
Rezultatai: Iš 112 tiriamųjų (amžiaus vidurkis 45,43 (SN=11,59) m., KMI vidurkis 41,85 (SN=4,04) kg/m2) duomenų kitimas po 1 m. buvo žinomas 104 (92,85%). Operacijos trukmės mediana I grupėje 75 (45-130) min., II grupėje – 75 (50-115) min. Pooperacinės komplikacijos pasireiškė dviem (4,3%) I grupės ir trims (5,3%) II grupės pacientams (p=0,811). Proc. perteklinės KMI sumažėjimas I grupėje 56,84 (SN=26,56) %, II grupėje - 82,21 (SN=22,15) % (p<0,001). AH remisija I grupėje siekė 54,2%, II grupėje – 56%, CD – atitinkamai 66,7% ir 84,9%, sąnarių skausmų – atitinkamai 72,7% ir 85%. Remiantis GERL-SSGK, II grupės pacientams po 1m. GERL simptomai statistiškai reikšmingai sumažėjo daugiau lyginant su I grupe (balų mediana I grupėje 1,5 (0-20), II grupėje - 0 (0-20)), (p=0,010). Gyvenimo kokybės indeksas statistiškai reikšmingai padidėjo abiejose grupėse: I grupės nuo 0,797 iki 0,941 (p<0,001), II grupės nuo 0,830 iki 0,957 (p<0,001).
Išvados: Skrandžio apylankos ir skrandžio didžiosios kreivės įvertimo operacijų trukmė ir komplikacijų dažnis nesiskiria. Svorio kritimas pirmaisiais metais po skrandžio apylankos operacijos yra statistiškai reikšmingai didesnis nei po skrandžio didžiosios kreivės įvertimo operacijos. Abi operacijos reikšmingai veikia AH ir sąnarių skausmų remisiją, o apylankos operacija dar ir CD bei GERL. Statistiškai reikšmingas gyvenimo kokybės gerėjimas stebimas po abiejų operacijų.
2. ABSTRACT
Agnė Kavaliauskaitė. Roux-en-Y Gastric Bypass and Gastric Greater Curvature Plication in the Treatment of Obese Patients.
Aim: To analyze and compare the influence of operations (Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGB) and Gastric Greater Curvature Plication (GGCP)) for the treatment of obesity on the postoperative course, complications and early outcomes.
Objectives: To compare the operation time and frequency of postoperative complications between surgeries. To calculate weight loss 1 year after the surgeries and evaluate the dependence of weight loss on body mass index (BMI). To evaluate and compare the clinical effectiveness of surgeries for comorbid diseases such as diabetes mellitus (DM), hypertension, joint pain and gastrointestinal symptoms. To evaluate the quality of life after surgical treatment.
Methods: In this part of a prospective study, objective data of patients and questionnaires were recorded 1 year after surgery and compared with data collected by other investigators before surgery. Patients were divided into two groups according to the surgery performed: Group I - GGCP, Group II - RYGB. The analysis of the data was performed using statistical software SPSS 27.0. Significant difference was defined as a p < 0.05.
Participants: 112 patients (18 - 72 years) with a BMI from ≥ 40 kg/m2 or ≥ 35 kg/m2 with co-morbidities associated with obesity to 50 kg/m2, who underwent GGCP (Group I) or RYGB (Group II) between 2017 and 2018 at the Department of Surgery at Hospital of LUHS Kaunas Clinics.
Results: Among the 112 patients (mean age, 45.43 (SD=11.59) years, mean BMI, 41.85 (SD=4.04) kg/m2) 104 (92.85%) completed the trial. The median of the operation time in Group I was 75 (45-130) min., in Group II - 75 (50-115) min. Postoperative complications were observed in two (4.3%) patients of Group I and in three (5.3%) patients of Group II (p=0.811). Average %EBMIL after 1 year in Group I was 56.84 (SD=26.56) %, in Group II - 82.21 (SD=22.15) % (p<0.001). Remission rates of hypertension was 54.2% in Group I, 56% in Group II, of DM 66.7% and 84.9%, respectively, of joint pain 72.7% and 85%, respectively. According to GERD-HRQL, symptoms of GERD in Group II decreased statistically significantly more compared to Group I (median score of Group I was 1.5 (0-20), of Group II - 0 (0-20)), (p=0.010). The index of quality of life improved statistically significantly in both groups: in Group I from 0.797 to 0.941 (p<0.001); in Group II from 0.830 to 0.957, (p <0.001).
Conclusions: There was no significant difference in operation time and frequency of postoperative complications between surgeries. Patients, who underwent RYGB, achieved statistically significant greater weight loss comparing to the patients who underwent GGCP. Both surgeries have a significant effect on the remission of hypertension and joint pain, RYGB also of DM and GERD. A statistically
3. PADĖKA
Dėkoju baigiamojo magistro darbo vadovui prof. Almantui Maleckui ir gyd. Ritai Gudaitytei už pagalbą bei skirtą laiką planuojant ir atliekant tyrimą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Atliekant darbą autoriui interesų konflikto nebuvo.5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6. SANTRUMPOS
AH – arterinė hipertenzijaCD – cukrinis diabetas
GER – gastroezofaginis refliuksas GERL – gastroezofaginio refliukso liga
GERL-SSGK – gastroezofaginio refliukso ligos su sveikata susijusios gyvenimo kokybės klausimynas (angl. The Gastroesophageal Reflux Health Related Quality Of Life Disease (GERD-HRQL))
KMI – kūno masės indeksas
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
SAO – skrandžio apylankos operacija
SDKĮO – skrandžio didžiosios kreivės įvertimo operacija SN – standartinis nuokrypis
VTSVS – virškinamojo trakto simptomų vertinimo skalė (angl. The Gastrointestinal Symptom Rating
Scale (GSRS))
%SS – proc. svorio sumažėjimas (angl. Percentage weight loss (%WL))
%PSS - proc. perteklinio svorio sumažėjimas (angl. Percentage excess weight loss (%EWL))
%PKMIS – proc. perteklinės kūno masės indekso sumažėjimas (angl. Percent excess body mass index
7. SĄVOKOS
Bariatrinė chirurgija – chirurgijos šaka, kurios tikslas, atliekant pakeitimus virškinamajame trakte, sukelti svorio mažėjimą nutukusiems pacientams.
Laparoskopija – minimaliai invazinis chirurgijos metodas, kai pro nedidelius pjūvelius į pilvo ertmę įvedama videokamera, chirurginiai instrumentai ir atliekamos chirurginės manipuliacijos.
Malabsorbcija – sutrikęs, nepakankamas vienos ar kelių maisto medžiagų pasisavinimas plonosiose žarnose.
Nutukimas – lėtinė liga, kuriai būdingas pernelyg didelės, sveikatai žalingos riebalinės masės susikaupimas.
8. ĮVADAS
Nutukimas - heterogeninė lėtinė liga, kuriai būdingas sveikatai žalingas perteklinio riebalinio audinio susikaupimas. Šia liga serga žmonės visame pasaulyje nepriklausomai nuo rasės, lyties ir amžiaus. Pagal Pasaulio sveikatos organizaciją (PSO) nuo 1975 metų nutukimo problema išaugo tris kartus. Jau 2016 metais pasaulyje daugiau nei 1,9 milijardo suaugusiųjų, vyresnių nei 18 metų, turėjo viršsvorio, iš jų - 650 milijonų buvo nutukę [1]. Lietuvoje nuo 2005 iki 2019 metų nutukusių žmonių skaičius išaugo nuo 16% iki 18,9% [2].
Svarbiausiais nutukimo veiksniais, lemiančiais energijos disbalansą, laikomi per didelis suvartojamų kalorijų kiekis bei per mažas fizinis aktyvumas [3]. Tačiau šio sutrikimo etiologija yra daugialypė, įtakos turi genetiniai, endokrinologiniai, psichologiniai bei aplinkos veiksniai [4-6].
Mitybos būklės vertinimui naudojamas kūno masės indeksas (KMI), rodiklis, išreiškiamas svorio (kg) ir ūgio (m), pakelto kvadratu, santykiu. Normaliu kūno svoriu laikomas KMI lygus 18,5 – 24,99 kg/m2. Tuo tarpu KMI esant ≥ 25 kg/m2 nustatomas viršsvoris, KMI ≥ 30 kg/m2 – nutukimas [7]. Nutukimas siejamas su didėjančia rizika sirgti tokiomis ligomis kaip arterinė hipertenzija (AH), širdies vainikinių kraujagyslių liga, 2 tipo cukrinis diabetas (CD), dislipidemija, insultas, miego apnėja, osteoartritas bei kai kurių lokalizacijų vėžys (krūties, kiaušidžių, prostatos, žarnyno, kepenų, kasos ir kt.) [6, 8]. Nustatyta, jog KMI ≥ 25 kg/m2 didina mirtingumą iki 30%. Nutukimas veikia ne tik fizinę, bet ir psichologinę sveikatą, didėja depresijos rizika. Visa tai neabejotinai veikia gyvenimo kokybę bei trukmę. Problemos aktualumą rodo ir nutukimo bei su juo susijusių ligų poveikis pasaulio ekonomikai - didėja nutukusių žmonių nedarbingumas, medicininės priežiūros bei gydymo išlaidos [9].
Nutukimo korekcijai siūlomi įvairūs metodai: dieta, fizinis aktyvumas, elgsenos modifikacija, medikamentinis bei chirurginis gydymas. Literatūroje chirurginis gydymas nurodomas kaip efektyviausias metodas, koreguojantis nutukimą, su juo susijusias gretutines ligas bei gerinantis gyvenimo kokybę [10-12]. Nors chirurginės procedūros brangesnės, nustatyta neabejotina ekonominė nauda dėl pasiekiamų teigiamų ilgalaikių rezultatų [13]. Chirurginių procedūrų pasirinkimas paskutiniais dešimtmečiais ženkliai išaugo [14]. Šiuo metu viena populiariausių išlieka laparoskopinė skrandžio apylankos operacija (SAO) (angl. Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB)), tačiau atsiranda ir naujų procedūrų, viena iš jų – laparoskopinė skrandžio didžiosios kreivės įvertimo operacija (SDKĮO) (angl. Laparascopic Gastric greater curvature plication (LGGCP)).
Nors literatūroje SAO aprašoma gan plačiai, vis dar trūksta duomenų apie SDKĮO bei apie šių operacijų lyginimą tarpusavyje. Šio darbo tikslas yra palyginti minėtas operacijas tarpusavyje išanalizuojant pooperacinę eigą, komplikacijas bei operacijų poveikį gretutinėms, su nutukimu susijusioms, ligoms.
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: Išanalizuoti ir palyginti nutukimo gydymui skirtų operacijų (skrandžio apylankos ir skrandžio didžiosios kreivės įvertimo) įtaką pooperacinei eigai, komplikacijoms bei artimiesiems rezultatams.
Uždaviniai:
1. Palyginti skrandžio apylankos ir skrandžio didžiosios kreivės įvertimo operacijų trukmę, pooperacinių komplikacijų dažnį.
2. Apskaičiuoti netektą kūno svorį po 1 metų bei įvertinti netekto svorio priklausomybę nuo kūno masės indekso.
3. Įvertinti bei palyginti operacijų klinikinį efektyvumą gretutinių ligų (CD, AH, sąnarių skausmas, gastrointestinaliniai simptomai) eigai.
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Bariatrinės chirurgijos metodaiBariatrinė chirurgija literatūroje nurodoma, kaip vienas efektyviausių nutukimo bei su juo susijusių gretutinių ligų gydymo metodų, kurio pagalba pasiekiami ilgalaikiai teigiami rezultatai [10-12]. Šio gydymo pagrindai buvo padėti dar šeštame dešimtmetyje, tačiau kaip rutininis nutukimo gydymo metodas bariatrinė chirurgija pradėta taikyti tik apie 1990 metus [15-17]. Nors tai gan nauja chirurgijos sritis, jau yra sukurta ne viena operacijos atlikimo technika. Operacijos klasifikuojamos pagal mechanizmą į restrikcines, malabsorbcines bei mišrias. Restrikcinės operacijos esmė – sumažinti skrandžio tūrį, jog pacientas suvartotų mažesnį maisto kiekį, anksčiau pajustų sotumo jausmą. Malabsorbcinių operacijų metu sutrumpinamas maisto kelias virškinamajame trakte, sukeliamas malabsorbcijos sindromas, lemiantis svorio mažėjimą. Mišrios operacijos apima abu komponentus – sumažėja suvartojamo maisto kiekis bei pasisavinimas organizme. Šiuo metu didžioji operacijų dalis atliekama laparoskopiškai, dėl ko trumpėja hospitalizacijos trukmė, mažėja su žaizdomis susijusių komplikacijų skaičius, pooperacinių išvaržų dažnis bei mirtingumas, pacientai gali greičiau sugrįžti prie įprastos veiklos [18-21].
10.2. Skrandžio apylankos operacija
Laparoskopinė skrandžio apylankos operacija šiuo metu yra vienas dažniausiai naudojamų, labiausiai paplitusių chirurginio nutukimo gydymo metodų [14, 19, 22-24]. E. Mason ir C. Ito 1967 metais atliko pirmąją skrandžio ir tuščiosios žarnos apylankos operaciją [25], 1994 metais Wittgrove ir Clark aprašė pirmąją sėkmingą laparoskopinę procedūrą [26]. Tuo tarpu Lietuvoje SAO atliekama daugiau nei dešimtmetį.
Operacija paremta restrikciniu ir malabsorbciniu komponentais. Pirmiausia perskiriamas skrandis ir suformuojama apie 20-30 ml talpos skrandžio bigė (angl. gastric pouch). Tuomet tuščioji žarna, distaliau Treitz raiščio, padalinama į distalinį galą (alimentarinę kilpą) ir proksimalinį galą (biliopankreatinę kilpą). Prie skrandžio bigės prijungiama alimentarinė kilpa, o prie jos maždaug 100 cm žemiau - biliopakreatinė kilpa. Tokiu būdu pagreitinamas maisto pasišalinimas iš skrandžio, sutrumpinamas slinkimas plonąja žarna, t.y. sukuriama malabsorbscija. Be to restrikcinis komponentas užtikrina ankstyvą sotumo jausmą, dėl ko papildomai mažėja suvartojamo maisto kiekis [21, 23, 27]. Po šios operacijos, pašalinus iš maisto kelio didžiąją skrandžio dalį, kinta ir hormoninė veikla: mažėja hormono grelino, kuris atsakingas už alkio jausmą, bei didėja hormono leptino, kuris atsakingas už sotumo jausmą, sekrecija [8, 28].
Nors operacijos atlikimo laikas priklauso nuo chirurgų patirties, tyrimuose nurodoma vidutinė operacijos trukmė yra 72,4 ± 34,99 – 129,5 ± 72,5 min., hospitalizacijos trukmė nuo 2 ± 2,90 iki 3,4 ± 4,4 d. [29 - 32].
Literatūroje bendras pooperacinių komplikacijų dažnis po SAO varijuoja nuo 1,9 iki 10,5% [19, 23, 32]. Boza ir bendraautorių atliktame tyrime ankstyvųjų pooperacinių komplikacijų dažnis 786 pacientams siekė 7,1%, vėlyvųjų – 12,2% [29]. Dažniausios ankstyvosios komplikacijos yra kraujavimas ir siūlių nepakankamumas (iki 2%). Kiek rečiau pasitaikančioms komplikacijoms priskiriami intrabdominaliniai abscesai, peritonitas, žarnų perforacija bei žaizdų infekcijos [19]. Tarp literatūroje nurodomų vėlyvųjų komplikacijų, viena dažniausių yra plonųjų žarnų nepraeinamumas, kurį gali sukelti vidinės išvaržos, pooperacinės sąaugos ar jungčių stenozė [33]. Vidinių išvaržų formavimąsi lemia pakitusi žarnyno anatomija, jungčių stenozę - žarnų sienelių išemija, sukelianti randėjimą, per didelė jungties įtampa, kraštinės opos bei chirurginė technika [34]. Tulžies pūslės akmenligė yra dažnai pasitaikanti vėlyvoji komplikacija, kadangi, dėl mažesnio suvartojamo maisto kiekio, mažėja tulžies panaudojimas, taip pat, dėl apeinamos dvylikapirštės žarnos, lėtėja tulžies pūslės išsituštinimas, peristaltika. Kita komplikacija yra jungties opa atsirandanti tuščiosios žarnos gleivinėje ties jungtimi su skrandžio bige. Boza ir kt. atliktame tyrime žarnų obstrukcija pasireiškė 2,29% atvejų, jungties stenozė – 4,32%, tulžies pūslės akmenligė – 3,43%, jungties opos – 0,38% [29]. Panašius rezultatus atsitiktinių imčių tyrime nurodė Perteli ir kiti: žarnų obstrukcija pasireiškė 1,92% pacientų, vidinė išvarža – 8,65% [22].
10.3. Skrandžio didžiosios kreivės įvertimo operacija
Laparoskopinė skrandžio didžiosios kreivės įvertimo operacija yra vienas iš naujesnių bariatrinės chirurgijos metodų. Pirmasis didžiosios kreivės įvertimą, kaip fundoplikacijos pratęsimą, nutukimo gydymui 1976 metais pasiūlė Tretbar [35], o dabartinę, chirurgijos centruose atliekamą, laparoskopinę operaciją pirmą kartą atliko Talebpur ir Amoli [11, 36]. Šios operacijos metu skrandžio tūris sumažinamas sulankstant skrandžio didžiąją kreivę į skrandžio vidų bei sutvirtinant siūlėmis. Iš įverčiamos skrandžio sienelės gali būti suformuojama viena arba dvi klostės. Iš skrandžio suformuojamas vamzdelis, dėl ko sumažėja suvalgomo maisto kiekis, pacientas anksčiau pajaučia sotumo jausmą [11, 37-39].
Atliktuose tyrimuose nurodoma operacijos trukmė yra nuo 62,5 ± 11,2 iki 95 ± 17,4 min., o vidutinė hospitalizacijos trukmė nuo 2.9 ± 1.3 iki 6,06 ± 1,53 dienų [36-42].
Pooperacinių komplikacijų dažnis po skrandžio didžiosios kreivės įvertimo operacijos svyruoja nuo 0 iki 14,4%. Skrekas ir bendraautorių atliktame tyrime bendras komplikacijų skaičius 135 atvejams po SDKĮO buvo 8,8% [43]. Viena iš dažniausių ankstyvųjų komplikacijų yra skrandžio obstrukcija, kuri
sukelia pykinimo bei vėmimo simptomus [36, 42 - 44]. Tik trečdaliui pacientų prireikia pakartotinės operacijos dėl obstrukcijos, nes ją gali sukelti ir skrandžio sienelių edema, kuri kelių dienų bėgyje regresuoja. Kitos, retesnės, ankstyvosios komplikacijos yra kraujavimas iš viršutinio virškinamojo trakto, skrandžio turinio pratekėjimas pro siūles dėl jų nepakankamumo ar sienelės perforacijos [36, 38, 43, 45]. Vėlyvosioms komplikacijoms priskiriamas gastroezofaginis refliuksas (GER), skrandžio sienelės išvarža, kuri, atsiradus išemijai, gali perforuoti. Skrandžio invaginacija, sukelianti obstrukciją, yra reta komplikacija, būdingesnė, kuomet naudojama vienos klostės formavimo technika. Kita vėlyvoji komplikacija yra skrandžio opa, kuri dažniausiai atsiranda distalinėje sulenktos didžiosios kreivės dalyje, pasireiškia skausmu epigastriumo srityje, kraujavimu bei, rečiau, perforacija [45, 46]. Taip pat gali pasireikšti pakartotinis svorio didėjimas dėl siūlių iširimo ir skrandžio tūrio padidėjimo. Talebpour ir kt. atliktame 12 metų tyrime iš 800 atvejų 25 pacientams, kuriems pasireiškė svorio didėjimas, pakartotinės laparoskopijos metu buvo nustatyta sulankstytos skrandžio klostės poslinkis į išorę, t.y. skrandžio tūrio padidėjimas [36].
10.4. Svorio kitimas
Chirurginio gydymo pagrindinis tikslas yra reikšmingai sumažinti perteklinį kūno svorį bei kuo ilgesnį laiką po operacijos išlaikyti pasiektus rezultatus. Švedų perspektyvinio tyrimo SOS (angl.
Swedish Obese Subjects), pradėto 1987 metais ir tęsiamo iki šiol [12], metu nustatytas reikšmingas
chirurginio gydymo pranašumas perteklinio svorio korekcijoje lyginant su konservatyviu gydymu. Po 15 metų pacientų, kuriems atliktos bariatrinės operacijos, procentinis svorio netekimas vidutiniškai buvo 27%, tuo tarpu konservatyvaus gydymo grupėje tik ~3%.
Greitas svorio netekimas po SAO paremtas restrikciniu komponentu, kiek vėliau svorio kritimui įtaką pradeda daryti ir malabsorbcinis komponentas. Pirmais 3 - 5 metais daugumoje tyrimų aprašomas ženklus svorio mažėjimas po šios operacijos [22, 29].
Šveicarijos bariatrinės chirurgijos centruose 2007 - 2011 metais stebėti 110 pacientų, kuriems atlikta SAO. Pirmaisiais metais vidutinis procentinis perteklinės KMI sumažėjimas (%PKMIS) buvo 76,5%, antraisiais – 77,4%, penktaisiais – 68,3% [22].
Vertinant ilgalaikius rezultatus galima remtis Maciejewski ir kt. retrospektyviu kohortiniu tyrimu, kuriame SAO buvo atlikta 1787 pacientams [47]. Pirmaisiais metais tyrimo dalyviai neteko iki 31% savo pradinio svorio, po 10-ties metų netektas svoris siekė 28,6% ir tik 3,4% pacientų sugrįžo prie pradinio svorio, buvusio prieš operaciją. Tyrimo metu chirurginė grupė buvo lyginta su nechirurgine grupe, kurioje dalyvavę 5305 pacientai pirmaisiais metais neteko tik 1,1% pradinio svorio, 10-aisiais – 7,3%. Tai tik įrodo chirurginio gydymo pranašumus prieš konservatyvų gydymą.
Mantziari ir kt. atliktame 10 metų perspektyviniame tyrime buvo vertinamas %PKMIS po SAO priklausomai nuo pacientų amžiaus [24]. Pirmuosius 7 metus svorio netekimas buvo didesnis jaunesnių (<40 m.) pacientų grupėje, tačiau nuo 8-tų metų skirtumo tarp amžiaus grupių neliko. Pirmaisiais metais %PKMIS buvo 71,1 – 83,3%, 10 metais – 65,8 – 67,9%.
Po SKDĮO svorio netekimas paremtas tik restrikciniu komponentu. Nemažai atliktų tyrimų nurodo reikšmingą svorio sumažėjimą pirmaisiais metais [11, 36, 37, 39-42].
Gudaitytės su bendraautoriais atliktame 3 metų perspektyviniame tyrime stebėta 60 pacientų po SKDĮO: 1-ais metais %PKMIS buvo 47,25%, 2-ais metais – 44,8%, 3-ais – 41,9% [37].
Perspektyviniame Skrekas ir kt. tyrime 135 pacientams buvo atlikta SKDĮO [43]. Vidutinis procentinis perteklinio svorio sumažėjimas (%PSS) 1-ais metais buvo 67,1%, 2-ais – 65,2%. Taip pat buvo nustatyta, jog pacientų, kurių pradinis KMI <45 kg/m2, %PSS statistiškai reikšmingai sumažėjo daugiau nei pacientų, kurių KMI >45 kg/m2.
Trumpalaikius rezultatus po SKDĮO randomizuotame klinikiniame tyrime taip pat vertino Talebpour ir kiti [44]. Operacija buvo atlikta 35 pacientams, pirmais ir antrais metais po operacijos vidutinis procentinis svorio sumažėjimas (%SS) atitinkamai buvo 27,72% ir 33,99%.
Ilgalaikių stebėjimų atlikta nedaug, kadangi ši procedūra plačiau pradėta taikyti neseniai. Talebpour ir kt. atliktame 12 metų tyrime dalyvavo 800 pacientų, vidutinis stebėjimas buvo 5 metai. Po dvejų ir penkerių metų vidutinis %PSS atitinkamai buvo 70% ir 55%. Po 4 metų 5,5% pacientų stebėtas svorio sugrįžimas [36].
Remiantis atliktų tyrimų duomenimis po abiejų operacijų didžiausias svorio netekimas pasiekiamas pirmaisiais 1 – 3 metais. Po SAO pacientai netenka daugiau svorio bei svorio kritimo greitis sulėtėja vėliau bei mažiau nei po SDKĮO.
10.5. Gretutinės ligos
Nutukimas siejamas su gretutinių ligų, tokių kaip AH, 2 tipo CD, neuždegiminė sąnarių liga, miego apnėja, išsivystymu ar pasunkėjimu [1, 4, 6, 8, 10]. Be to, nutukimas ir gretutinės ligos ženkliai blogina gyvenimo kokybę, neigiamai veikia jo trukmę. Lung ir bendraautorių atliktame tyrime nustatyta, jog nutukusių moterų ir vyrų gyvenimo trukmė vidutiniškai sumažėja atitinkamai 5,6 – 7,6 m. ir 8,1 – 10,3 m. [48]. Švedai SOS tyrimo metu nustatė, jog nutukusių pacientų, kurie buvo gydyti chirurginiais metodais, gyvenimo trukmė buvo 30% ilgesnė [12].
Daugiau kaip 90% 2 tipo CD siejama su padidėjusiu svoriu [6]. Atlikta nemažai tyrimų, kuriuose nagrinėjama nutukimo chirurginio gydymo nauda CD eigai [22, 24, 29-31, 36, 37, 40-42, 46]. Tyrimuose aprašomas neabejotinai teigiamas poveikis 2 tipo CD remisijai bei mažesniam naujų atvejų pasireiškimui pooperaciniu laikotarpiu.
Rheinwalt ir kt. atliktame tyrime 3 metus buvo vertintos pacientų, kuriems atlikta SAO, gretutinės ligos, tarp jų ir CD [30]. Autoriai nustatė, jog jau pirmaisiais metais 69,9% pacientų pasiekė pilną remisiją, 23,2% – dalinę remisiją, 3-ais metais atitinkamai 80% ir 15%.
Mantziari ir kt. atliko 10 metų pacientų stebėjimą, kurio metu nustatė, jog po SAO nepriklausomai nuo pacientų amžiaus, lyties ir pradinio KMI, 2 tipo CD dalinę ar pilną remisiją pasiekė net iki 93,7% pacientų, CD paūmėjo ar išsivystė naujai - tik 4% pacientų [24].
Gudaitytės ir bendraautorių atliktame mažos apimties tyrime po SDKĮO 3 metų laikotarpiu tik 16,7% pacientų pasiekė pilną CD remisiją, 11,1% – dalinę, dar 16,7% sumažino peroralinių antidiabetinių vaistų suvartojamą kiekį. Pacientų grupėje, kurie gydėsi insulino terapija remisija nepasiekta, tačiau 27,8% nustatytas pagerėjimas [37]. Kituose mažos apimties tyrimuose 1 metai po SDKĮO 2 tipo CD remisija stebėta iki 50% pacientų [40, 41].
Remiantis atliktais tyrimais galima teigti, kad SAO pasižymi greitesniu bei ilgai išliekančiu poveikiu CD remisijai, kai tuo tarpu po SDKĮO nestebimi tokie efektyvūs pokyčiai. Tai galima paaiškinti tuo, jog SAO pasižymi ne tik restrikciniu, bet ir malabsorbciniu komponentu, turinčiu įtakos hormonų veiklai [49].
Nutukimas taip pat skatina AH išsivystymą, sukeldamas hormoninius ir fiziologinius pokyčius. Nustatyta, jog asmenys, kurių KMI >30 kg/m2, turi dvigubai didesnę riziką aukštam kraujo spaudimui [6]. Kaip ir CD atveju, yra atlikta nemažai tyrimų įrodančių chirurginio gydymo naudą AH remisijai [22, 24, 29-31, 37, 40, 46].
Rheinwalt ir kt. atliktame tyrime AH remisiją 1-ais metais po SAO pasiekė 56,3% pacientų, 2-ais ir 3-2-ais atitinkamai 65,6% ir 71,0% [30]. Kituose tyrimuose gauti panašūs rezultatai: AH remisija po 1m. siekė 45,8% [31], po 5m. – 70,3% [22].
Talebpour su bendraautoriais atliktame tyrime 6 mėn. ir 12 mėn. laikotarpiu po SDKĮO atitinkamai 50% ir 80% pacientų pasiekė AH remisiją [36]. Mažesnės imties tyrimuose pilna AH remisija po 1 m. nustatyta 66,7% atvejų [41], po 3 m. – 38,3% [37].
Nutukimas glaudžiai siejamas su neuždegimine sąnarių liga [4, 6]. Yra nustatyta, jog nutukę žmonės dvigubai dažniau skundžiasi sąnarių skausmais, serga artritu [50]. Net nedidelis svorio sumažėjimas ženkliai pagerina šias išeitis. Tiek SAO, tiek SDKĮO reikšmingai veikia svorio sumažėjimą, todėl pacientai pooperaciniu laikotarpiu nurodo pilną ar dalinę sąnarių skausmų remisiją.
Rheinwalt ir kitų atliktame tyrime 1-ais metais po SAO pilna osteoartrito remisija pasiekta 56,4% atvejų, 3-ais – 44,2% [30]. Kitame tyrime, kuriame vertintos 5 metų išeitys, 48,6% pacientų nurodė pilną sąnarių skausmų remisiją, dar 30,6% pagerėjimą ir tik 2,8% nurodė simptomų pablogėjimą [22].
Pooperaciniu SDKĮO laikotarpiu taip pat stebimi geri rezultatai sąnarių skausmų remisijoje. Keliuose nedidelės apimties tyrimuose nustatyta remisija iki 80% atvejų vienerių metų laikotarpiu [36, 51].
10.6. Gastrointestinaliniai simptomai
Nutukimas yra svarbus gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) išsivystymo rizikos faktorius [4, 6]. Svorio sumažėjimas siejamas su GERL simptomų regresija, tačiau ne visos bariatrinės chirurgijos procedūros teigiamai veikia GERL [52]. Po SDKĮO, dėl sumažėjusio skrandžio tūrio, didėja intragastrinis spaudimas, taip pat lėtėja skrandžio išsituštinimas, visa tai turi įtakos GERL stiprėjimui ar išsivystymui [41, 44-46]. Viename iš atliktų tyrimų 3 metai po SDKĮO GERL išliko 29,2% pacientų, 39,3% – atsirado naujai [37]. Kito didesnės imties tyrimo metu pirmąją savaitę refliukso simptomai pasireiškė 16% tiriamųjų, o po 3 mėn. išliko tik 2%, tai autoriai aiškina laikina skrandžio sienelių edema, kuri ilgainiui išnyksta, o kartu su ja sumažėja intragastrinis spaudimas [36]. SAO vertinama kaip viena geriausių bariatrinių operacijų sumažinančių GERL simptomų pasireiškimą [52]. Šios operacijos antirefliuksinis mechanizmas paaiškinamas pakitusiu tulžies nutekėjimu, sumažėjusia skrandžio rūgšties gamyba, greitesniu skrandžio bigės išsituštinimu bei sumažėjusiu abdominaliniu slėgiu į apatinį stemplės rauką [53]. Peterli ir kt. atliktame tyrime 5 metai po SAO operacijos GERL pilna remisija pasiekta 60,4% atvejų ir tik 6,3% atsirado naujai [22].
Kiti pooperaciniai gastrointestinaliniai simptomai, tokie kaip viduriavimas, pilvo skausmas būdingesni po SAO [36, 54]. Boerlage ir bendraautorių tyrime praėjus 2 metams po SAO vertinti 249 pacientų gastrointestinaliniai simptomai pagal virškinamojo trakto simptomų vertinimo skalę (VTSVS) ir lyginti su 295 pacientų, kuriems nutukimas negydytas chirurgiškai [54]. Bendra operuotų pacientų VTSVS balų suma buvo 2,19, pooperaciniu laikotarpiu šie pacientai turėjo daugiau gastrointestinalinių nusiskundimų nei kontrolinė grupė, ypač kalbant apie pilvo gurgėjimą ir meteorizmą. Petereit su bendraautoriais atliktame tyrime bendras VTSVS balų skaičius vieneri metai po operacijos buvo 2,3, stebėtas visų simptomų, išskyrus viduriavimą, pagerėjimas [55].
10.7. Gyvenimo kokybė, depresijos ir nerimo sutrikimai
Bariatrinė chirurgija teigiamai veikia ne tik nutukimu sergančių pacientų sveikatos būklę, bet ir gyvenimo kokybę. Karlsson su bendraautoriais 10-ties metų trukmės tyrimo metu nustatė, jog gyvenimo kokybė reikšmingai pagerėja jau pirmais metais po operacijos, o ilgalaikis teigiamas poveikis išlieka, jei pacientams pavyksta palaikyti bent 10% pradinio svorio sumažėjimą [56]. Panašūs rezultatai
stebimi ir kituose tyrimuose, kur, nepriklausomai nuo atliktos operacijos, pasiekti reikšmingi pokyčiai pasitenkinimu gyvenimo kokybe [12, 24].
Fermont ir kiti atliko 189 pacientų gyvenimo kokybės vertinimą naudojant 5Q-5D klausimyną ir nustatė, jog gyvenimo kokybės indeksas reikšmingai padidėjo nuo 0,73 iki 0,76 per 6 mėn. po operacijos [57].
Tačiau nustatyta, jog, nepaisant gerėjančios gyvenimo kokybės, pacientai ir toliau kenčia nuo depresijos bei nerimo sutrikimų. Booth ir kt. atliktame ilgalaikiame tyrime prieš operaciją 36% pacientų sirgo depresija, praėjus dviem metams atvejų sumažėjo iki 32%, tačiau septintais metais depresijos paplitimas padidėjo iki 37% [58]. SOS tyrime 10-ties metų laikotarpiu pacientų depresija sumažėjo atitinkamai nuo 24% iki 15%, nerimo sutrikimai nuo 34 iki 24% [56].
11. TYRIMO METODIKA
11.1. Tyrimo planavimasTai sudėtinė perspektyvinio tyrimo, atlikto 2017 – 2020 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK), dalis, atlikta 2019 – 2020 metais. Šios dalies metu, praėjus metams po operacijos, pakartotinai pacientams pateiktos anketos bei registruoti objektyvūs duomenys, tokie kaip svoris, ūgis bei KMI ir, lyginant su kitų tyrėjų duomenimis, surinktais prieš operaciją, įvertinti operacijų artimieji rezultatai.
11.2. Tyrimo objektas, tiriamųjų atranka
Tyrimo objektas – visi (iš viso 112) LSMUL KK Chirurgijos klinikoje 2017 – 2018 metais dėl nutukimo gydyti vyresni nei 18 metų pacientai (20 – 72 metų), kurių KMI buvo ≥ 40 kg/m2 arba ≥ 35 kg/m2 ir turintys su nutukimu susijusių gretutinių ligų (AH, 2 tipo CD, miego apnėja, neuždegiminė sąnarių liga, nevaisingumas), bet ne didesnis negu 50 kg/m2, bei išbandę neoperacinius svorio mažinimo metodus. Priklausomai nuo nutukimo operacijos tipo tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes: I grupei atlikta skrandžio didžiosios kreivės įvertimo operacija (50 pacientų), II grupei - skrandžio apylankos operacija (62 pacientai). I grupės pacientams operacijos metu skrandžio tūris sumažintas įverčiant didžiąją skrandžio kreivę ir susiuvant sieneles dviguba siūle, taip išlaikant virškinamojo trakto vientisumą. II grupės pacientams iš skrandžio suformuota skrandžio bigė, kurios tūris iki 30 ml, suformuota alimentarinė žarnos kilpa, kurios ilgis 75-150 cm bei 120cm biliopankreatinė kilpa.
11.3. Tyrimo metodai
LSMUL KK konsultacinėje poliklinikoje konsultacijos prieš operaciją metu buvo registruojami pacientų objektyvūs duomenys, nusiskundimai bei paprašoma užpildyti anketines apklausas. Po 12 mėnesių tyrimo dalyviai, pagal turimus kontaktus telefoniniu skambučiu, buvo kviečiami jiems patogiu laiku pakartotinai atvykti į konsultaciją su operavusiu chirurgu bei gydytoju dietologu. Konsultacijos metu vertinta pacientų objektyvūs duomenys, nusiskundimai bei surinkti anketiniai duomenys, kurie vėliau lyginti su kitų tyrėjų duomenimis, surinktais prieš operacinį gydymą. Tiriamųjų, kurie negalėjo ar nesutiko atvykti į konsultaciją, duomenys surinkti telefoninio skambučio metu. Nepavykus susisiekti telefonu anketos siųstos pacientų nurodytu el. paštu.
Pacientų vertinimo klausimyną sudarė bendroji tyrimo anketa, kurioje pateikiami klausimai apie paciento svorį, mitybos įpročius, gretutines ligas (1 priedas). Remiantis šia anketa taip pat vertinta AH, CD bei sąnarių skausmų remisija palyginant užpildytus duomenis prieš operaciją ir 1 m. po. Antro
tipo CD remisijai nustatyti naudoti šie kriterijai: paciento glikuotas hemoglobinas žemiau PSO diagnostinės ribos (HbA1c <6,5 mmol), normoglikemija palaikoma nevartojant gliukozės kiekį kraujyje reguliuojančių vaistų [59]. AH remisija buvo apibrėžiama kaip būklė, kuomet AKS <130/80 mmHg, o tiksliniam spaudimui pasiekti pacientas nevartoja antihipertenzinių vaistų [60]. Taip pat buvo pateikiamos specialios anketos, skirtos virškinamojo trakto simptomams įvertinti. Pilvo skausmas, gastroezofaginis refliuksas, nevirškinimas, viduriavimas bei vidurių užkietėjimas vertinti pacientams savarankiškai užpildant Virškinamojo trakto simptomų vertinimo skalę (VTSVS) (angl. Gastrointestinal
Symptom Rating Scale (GSRS)) (2 priedas). Ši anketa buvo sudaryta remiantis klinikine patirtimi bei
literatūros duomenimis, vertinant pacientų, sergančių dirgliosios žarnos sindromu ar opalige, virškinamojo trakto simptomus [61]. Klausimynas sudarytas iš 15 klausimų, kai kiekvienas iš jų įvertintas 7 balais pagal Likerto skalę: 1 – nėra jokių simptomų, 7 – labai sunkūs ligos simptomai. Gastroezofaginio refliukso ligos simptomų pokyčiams gydymo eigoje vertinti naudotas Gastroezofaginio refliukso ligos su sveikata susijusios gyvenimo kokybės klausimynas (GERL-SSGK) (angl. Gastroesophageal Reflux Disease-Health Related Quality of Life (GERD-HRQL) questionnaire) [62] (3 priedas). Šiame klausimyne pateikiama 11 klausimų, iš kurių 10 yra susiję su tipiškais GERL simptomais ir 1 atspindintis bendrą pacientų pasitenkinimą savo būkle. Pirmi 10 klausimų vertinami nuo 0 (simptomo nėra) iki 5 (dėl simptomo kasdienė veikla neįmanoma) balų, juos sudėjus gaunamas bendras GERL-SSGK balas.
Gyvenimo kokybės, susijusios su sveikata, vertinimui buvo naudojama sveikatos būklės anketa EQ-5D-3L (angl. EuroQoL Five Dimensions Three Levels), sudaryta iš 5 komponentų – judėjimo, savęs priežiūros, įprastos veiklos, skausmo/blogos savijautos bei nerimo/depresijos [63] (4 priedas). Kiekvienas teiginys gali būti įvertintas 3 balais, kai 1 – nėra sunkumų, 3 – labai dideli sunkumai. Vėliau šie skaičiai iš 5 komponentų gali būti vertinami atskirai arba sudedami į vieną penkiaženklį skaičių, pagal kurį skaičiuojamas gyvenimo kokybės indeksas. Gyvenimo kokybės indeksas apskaičiuojamas naudojant tam skirtą skaičiuoklę, kurioje naudojamas reikšmių rinkinys atspindintis šalies gyventojų bendrą sveikatos būklę. Lietuvos duomenų skaičiuoklėje nėra, todėl parinkta artimiausia tinkama šalis – Vokietija [64].
Operacijos trukmė vertinta nuo pjūvio atlikimo iki paskutinio odos siūlo. Pooperacinė eiga vertinta lyginant surinktus objektyvius bei anketinių klausimynų duomenis prieš operacijos atlikimą ir metai po operacijos. Pooperacinės komplikacijos registruotos stacionare hospitalizacijos metu bei pakartotinės konsultacijos metu atliekant endoskopiją bei vertinant medicininę dokumentaciją. Poliklinikoje pacientai buvo sveriami specialiomis svarstyklėmis, o negalėjusių atvykti svorio duomenys registruoti pagal užpildytas anketas. Procentinis svorio netekimas (%SS) (angl. Percentage weight loss
Percent excess BMI loss (%EBMIL)) apskaičiuotas pagal formulę: [(priešoperacinis KMI kg/m2 – dabartinis KMI kg/m2) / (priešoperacinis KMI kg/m2 – 25 kg/m2)] x 100. Vėliau gauti rezultatai naudoti lyginant abiejų operacijų išeitis tarpusavyje.
11.4. Duomenų analizės metodai
Duomenų rinkimas ir saugojimas buvo atliekamas Microsoft Excel programoje. Tyrimo duomenys apdoroti ir statistinė analizė atlikta naudojantis SPSS 27.0 statistiniu paketu. Kiekybinio kintamojo normalumo prielaida tikrinta naudojant Kolmogorovo – Smirnovo ir Shapiro – Wilk kriterijus, priklausomai nuo imties dydžio. Jei kintamojo skirstinys tenkino skirstinio normalumo sąlygą, dviejų nepriklausomų grupių kiekybiniams dydžiams palyginti buvo taikomas Stjudent (t) kriterijus, duomenys pateikti vidurkiu ir standartiniu nuokrypiu (SN). Kai kintamieji netenkino pasiskirstymo normalumo sąlygos, buvo taikomi neparametriniai metodai: Mann – Whitney U kriterijus naudotas dviem nepriklausomoms imtims, Kruskal – Wallis kriterijus naudotas lyginant tris nepriklausomas imtis, Wilcoxon kriterijus naudotas dviem priklausomoms imtims. Visų trijų neparametrinių kriterijų taikymo rezultatai aprašyti pateikiant kiekybinio požymio reikšmių medianą (minimalią – maksimalią reikšmes) lyginamosiose tyrimo imtyse. Kokybinio požymio reikšmių pasiskirstymo homogeniškumas lyginamose nepriklausomose grupėse tikrintas taikant x2 požymių homogeniškumo kriterijų, priklausomose grupėse
– McNemar kriterijų. Pearson koreliacijos koeficientas taikytas norint įvertinti ryšio tarp dviejų kiekybinių požymių, tenkinančių normaliojo skirstinio sąlygas, stiprumą. Stebėti skirtumai bei priklausomybės tarp požymių buvo laikyti statistiškai reikšmingais, kai apskaičiuotasis reikšmingumo lygmuo (p-reikšmė) buvo mažesnis nei pasirinktasis reikšmingumo lygmuo (⍺ = 0,05).
12. REZULTATAI
12.1. Tyrimo dalyvių bendroji charakteristikaTyrime dalyvavo 112 pacientų, iš kurių 88 (78,6%) moterys ir 24 (21,4%) vyrai. Tiriamųjų amžius prieš operaciją svyravo nuo 20 iki 72 metų (amžiaus vidurkis 45,43, SN=11,59 m.). Bendras KMI vidurkis prieš operaciją – 41,85 (SN=4,04) kg/m2. Tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes pagal atliktą operaciją: I grupė – SDKĮO, II grupė – SAO. I grupę sudarė 50 (44,6%) pacientų, II – 62 (55,4%). Pacientų grupių palyginimas pagal lytį, amžių, pradinį svorį bei KMI nurodytas 1 lentelėje.
1 lentelė. Pacientų charakteristika
Kriterijus I grupė (n=50) II grupė (n=62) P vertė Lytis Vyrai Moterys 9 41 15 47 0,427 Amžius, vidurkis (SN) m. 46,28 (11,53) 44,74 (11,60) 0,486 Svoris, vidurkis (SN) kg 119,09 (16,63) 123,66 (18,17) 0,175 KMI, vidurkis (SN) kg/m2 41,79 (3,97) 41,9 (4,13) 0,886
Pagal pasirinktus kriterijus statistiškai reikšmingų skirtumų tarp pacientų grupių nėra, todėl galima teigti, jog grupės yra homogeniškos.
Duomenų kitimas po operacijos buvo žinomas 104 (92,85%) tiriamiesiems. Iš likusių aštuonių neapklaustųjų su septyniais (6,25%) nepavyko susisiekti, vienas (0,9%) mirė, dėl priežasčių nesusijusių su operacija.
12.2. Operacijų ir hospitalizacijos trukmės palyginimas
SDKĮO trukmės mediana 75 (50-115) min., SAO – 75 (45-130) min., remiantis tyrimo duomenimis stebima operacijų trukmė statistiškai reikšmingai nesiskiria (p=0,341). Atlikus Pearson koreliacinę analizę reikšminga priklausomybė tarp pacientų KMI ir operacijos trukmės nenustatyta (I grupė – r=0,047, p=0,745; II grupė – r=0,174, p=0,180). I grupės pacientų ligoninėje praleistų dienų mediana 2 (2-8) d., II grupės taip pat 2 (2-4) d. (p=0,800).
12.3. Pooperacinės komplikacijos
Nustatytas bendras pooperacinių komplikacijų dažnis I grupėje siekė 4,3%, II grupėje – 5,3%, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp komplikacijų pasireiškimo dažnio grupėse nenustatyta (p=0,811). I grupėje dviem (4,3%) pacientams pasireiškė ankstyvosios komplikacijos – pykinimas, vėmimas. II grupėje vienam (1,8%) pacientui stebėta ankstyvoji komplikacija - kraujavimas iš jungties siūlių. Dviem (3,5%) II grupės pacientams pasireiškė vėlyvosios komplikacijos - opos jungties vietoje, vienam (1,8%) iš jų atlikta operacija dėl perforacijos. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp ankstyvųjų ir vėlyvųjų komplikacijų pasireiškimo tarp grupių nenustatyta (p=0,331).
12.4. Svorio kitimas
I grupės 46 (97,83%) pacientams stebėtas svorio mažėjimas vienų metų laikotarpiu, išskyrus 1 (2,13%) pacientą, kurio svoris neženkliai (2kg) padidėjo, II grupės visiems 57 (100%) pacientams stebėtas svorio mažėjimas. Tiek po SDKĮO, tiek po SAO pacientų svoris sumažėjo statistiškai reikšmingai (I grupė – p<0,001, II grupė – p<0,001).
Pacientų, kuriems atlikta SAO, svoris bei KMI statistiškai reikšmingai sumažėjo daugiau nei pacientų, kuriems atlikta SDKĮO (atitinkamai p=0,006 ir p <0,001). Svorio bei KMI palyginimas tarp grupių pateiktas 2 lentelėje.
2 lentelė. Svorio bei KMI palyginimas po skrandžio didžiosios kreivės įvertimo ir skrandžio apylankos operacijų
Svorio charakteristika I grupė (n=47) II grupė (n=57) P vertė Vidutinis svoris (1m.) (kg) 91,45 (SN=15,03) 83,53 (SN=14,29) 0,006 Vidutinis KMI (1m.) (kg/m2) 32,29 (SN=4,79) 28,28 (SN=3,96) <0,001 Netektas svoris (kg) 26,81 (SN=13,85) 40,01 (SN=13,98) <0,001 Proc. netektas svoris (%) 22,23 (SN=10,22) 32,05 (SN=8,69) <0,001 Proc. perteklinės KMI sumažėjimas (%) 56,84 (SN=26,56) 82,21 (SN=22,15) <0,001
Remiantis tyrimo duomenimis %PKMIS nuo pradinio KMI statistiškai reikšmingai priklauso II grupėje (r=-0,334, p=0,011), I grupėje - nepriklauso (r=-0,109, p=0,467).
Nei vienoje tiriamųjų grupėje statistiškai reikšmingos priklausomybės tarp %PKMIS ir lyties bei amžiaus nenustatyta.
12.5. Nuolatinio alkio vertinimas
Nuolatiniu alkio jausmu priešoperaciniu laikotarpiu skundėsi 34% I grupės tiriamųjų, praėjus metams po operacijos – 36,2% (p=1). II grupėje nuolatiniu alkio jausmu besiskundžiančių pacientų praėjus 1 metams po operacijos statistiškai reikšmingai sumažėjo nuo 49,1% iki 27,3% (p=0,029).
Prieš operaciją ir metai po operacijos tiriamieji alkio jausmą vertino balais nuo 0 iki 10. Remiantis gautais rezultatais po operacijos II grupės pacientų nuolatinio alkio jausmas statistiškai reikšmingai sumažėjo daugiau nei I grupės pacientų (p=0,001). Detalesni alkio skalės vertinimo duomenys nurodyti 3 lentelėje.
3 lentelė. Alkio skalės vertinimo rezultatai
Alkio balai I grupė
(n=47)
II grupė
(n=57) P vertė Prieš operaciją, mediana (min-max) 5 (0-10) 6 (0-10) 0,122 Po operacijos, mediana (min-max) 5 (0-10) 4 (0-10) 0,026
P vertė 0,924 0,001
Po SAO 5 (18,5%) pacientai nurodė, jog alkis tapo problema, tuo tarpu 20 (74,1%) pacientų nurodė, jog ši problema išnyko. Stebimas skirtumas statistiškai reikšmingas (p=0,004). Po SDKĮO 7 (24,1%) pacientai alkį nurodė kaip atsiradusią problemą, 7 (41,2%) pacientai, nurodė, jog ši problema išnyko, statistiškai reikšmingo skirtumo nėra (p=1).
12.6. Gretutinės ligos
Iš viso 72,3% I grupės pacientų nurodė turintys gretutinių ligų prieš operaciją, po operacijos – 38,3%, II grupės atitinkamai 67,9% ir 32,1%. Prieš operacinį gydymą statistiškai reikšmingo skirtumo tarp AH, 2 tipo CD ir sąnarių skausmų pasireiškimo tarp grupių nenustatyta (atitinkamai p=0,64, p=0,266, p=0,225). Dažniausiai pacientai skundėsi kelio sąnario (29,5%), rečiau čiurnos sąnario (13,4%), nugaros (9,8%), klubo sąnario (7,3%), plaštakų sąnarių (1,8%) skausmu. Tiek I, tiek II grupės tiriamiesiems stebima statistiškai reikšminga AH ir sąnarių skausmų remisija pooperaciniu laikotarpiu. II grupės pacientams taip pat gauta statistiškai reikšminga 2 tipo CD remisija. Tačiau lyginant grupes tarpusavyje pooperaciniu laikotarpiu reikšmingo remisijos skirtumo tarp gretutinių ligų nenustatyta. Gretutinių ligų pasiskirstymas prieš operacijas ir vieni metai po operacijų nurodytas 4 lentelėje.
4 lentelė. Gretutinės ligos prieš ir po operacijos Liga I grupė II grupė P* Prieš (n=47) Po (n=47) Remi-sija P vertė Prieš (n=57) Po (n=57) Remi-sija P vertė Arterinė hipertenzija 24 (51,1%) 14 (29,8%) 54,2% 0,021 25 (43,9%) 13 (22,8%) 56% 0,004 0,419 Cukrinis diabetas 6 (12,8%) 2 (4,3%) 66,7% 0,125 12 (21,1%) 4 (7%) 84,9% 0,008 0,548 Sąnarių skausmai 22 (46,8%) 6 (12,8%) 72,7% <0,00 1 20 (35,1%) 4 (7%) 85% <0,00 1 0,322 * p vertė lyginant grupių rezultatus tarpusavyje 1 m. po operacinio gydymo
12.7. Gastrointestinaliniai simptomai
Remiantis pacientų VTSVS rezultatais, virškinamojo trakto simptomai, tokie kaip pilvo skausmas, nevirškinimas, statistiškai reikšmingai sumažėjo po SDKĮO. Po SAO stebėtas reikšmingas pilvo skausmo, GER bei vidurių užkietėjimo simptomų pasireiškimo sumažėjimas. Detalesni apklausos rezultatai pateikti 5 lentelėje.
5 lentelė. Virškinamojo trakto simptomų vertinimo skalės rezultatų pasiskirstymas grupėse prieš operaciją ir 1 m. po operacijos Simptomas I grupė P vertė II grupė P vertė P* Prieš Po Prieš Po Pilvo skausmas 1,67 (1-3,67) 1 (1-4) 0,003 1,67 (1-4) 1 (1-5) <0,001 0,997 Refliuksas 1,5 (1-6) 1 (1-5) 0,341 1,5 (1-4,5) 1 (1-4) <0,001 <0,001 Nevirškinimas 2,25 (1-4,75) 1,62 (1-3,75) <0,001 2 (1-4,5) 2 (1-4,5) 0,566 0,076 Viduriavimas 1 (1-5,33) 1 (1-3,66) 0,286 1,33 (1-4) 1,33 (1-4,33) 0,914 0,064 Vidurių užkietėjimas 1,33 (1-5,67) 1,33 (1-5,33) 0,367 1,67 (1-5) 1 (1-3,66) <0,001 0,057 * p vertė lyginant grupių rezultatus tarpusavyje 1 m. po operacinio gydymo
Po operacijos I grupės GER vertinimo balų mediana yra 1 (1-4), vidurkis 1,80, II grupės – mediana 1 (1-5), vidurkis 1,12. Remiantis šiais duomenimis galima teigti, jog balų suma statistiškai reikšmingai skiriasi ir SAO labiau sumažina GER (p<0,001). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp kitų simptomų pasireiškimo grupėse po operacijos nėra.
Remiantis GERL-SSGK vertinimo rezultatais GERL remisija stebėta abiejose tiriamųjų grupėse, tačiau statistiškai reikšmingas pokytis nustatytas tik tiriamiesiems, kuriems atlikta SAO (p<0,001). GERL-SSGK vertinimo rezultatai nurodyti 6 lentelėje.
6 lentelė. GERL-SSGK vertinimo rezultatai prieš operacinį gydymą ir 1m. po Tiriamųjų grupė
GERL-SSGK balai
Prieš operacinį gydymą 1 m. po operacinio gydymo P vertė
I 5,5 (0-16) 1,5 (0-20) 0,073
II 3 (0-20) 0 (0-20) <0,001
P vertė 0,625 0,010
Po SDKĮO balų mediana yra 1,5 (0-20), po SAO – 0 (0-20), remiantis šiais duomenimis, galima teigti, jog skrandžio apylankos operacija labiau sumažina GERL pasireiškimą (p=0,010).
12.8. Gyvenimo kokybė
Remiantis EQ-5D-3L klausimynu, po operacijos abiejų grupių pacientų gyvenimo kokybė statistiškai reikšmingai pagerėjo 4 iš 5 aspektų: judėjime, savęs priežiūroje, kasdienėje veikloje bei skausmo pasireiškime. Statistiškai reikšmingo pokyčio nestebima depresijos ir nerimo sutrikimuose: I grupėje remisija nustatyta 42,9% pacientų, tačiau net 25% pacientų šie sutrikimai atsirado naujai, II grupėje atitinkamai 54,5% ir 16,7%. Detalesni duomenys pateikti 7 ir 8 lentelėse. Palyginus operacijas tarpusavyje, depresijos ir nerimo sutrikimų pokytis statistiškai reikšmingai nesiskiria (p=0,496).
7 lentelė. EQ-5D-3L vertinimo pokytis po skrandžio didžiosios kreivės įvertimo operacijos
*Problemos = 2 + 3 balai
8 lentelė. EQ-5D-3L vertinimo pokytis po skrandžio apylankos operacijos
Įvertis
Judėjimas Savęs priežiūra Kasdienė veikla Skausmas/ diskomfortas Nerimas/ depresija Prieš (%) Po (%) Prieš (%) Po (%) Prieš (%) Po (%) Prieš (%) Po (%) Prieš (%) Po (%) 1 balas 33 (63,5) 51 (98,1) 31 (59,6) 50 (96,2) 26 (50) 47 (90,4) 23 (44,2) 43 (82,7) 30 (57,7) 37 (71,2) 2 balai 19 (36,5) 0 (0) 21 (40,4) 2 (3,8) 26 (50) 5 (9,6) 27 (51,9) 9 (17,3) 20 (38,5) 14 (26,9) 3 balai 0 (0) 1 (1,9) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 2 (2,8) 0 (0) 2 (3,8) 1 (1,9) Nurodė turintys problemų* 19 (36,5) 1 (1,9) 21 (40,4) 2 (3,8) 26 (50) 5 (9,6) 29 (55,7) 9 (17,3) 22 (42,3) 15 (28,8) Teigiamas pokytis 18 (94,7) 20 (95,2) 22 (84,6) 23 (79,3) 12 (54,5) Neigiamas pokytis 0 (0) 1 (3,2) 1 (3,8) 3 (13) 5 (16,7) P vertė <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,143 *Problemos = 2 + 3 balai Įvertis Judėjimas Savęs priežiūra Kasdienė veikla Skausmas/ diskomfortas Nerimas/ depresija Prieš (%) Po (%) Prieš (%) Po (%) Prieš (%) Po (%) Prieš (%) Po (%) Prieš (%) Po (%) 1 balas 19 (55,9) 28 (82,4) 19 (55,9) 32 (94,1) 16 (47,1) 27 (79,4) 14 (41,2) 30 (88,2) 20 (58,8) 21 (61,8) 2 balai 15 (44,1) 6 (17,6) 15 (44,1) 2 (5,9) 17 (50) 7 (20,6) 18 (52,9) 4 (11,8) 12 (35,3) 11 (32,4) 3 balai 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 1 (2,9) 0 (0) 2 (5,9) 0 (0) 2 (5,9) 2 (5,9) Nurodė turintys problemų* 15 (44,1) 6 (17,6) 15 (44,1) 2 (5,9) 18 (52,9) 7 (20,6) 20 (58,8) 4 (11,8) 14 (41,2) 13 (38,2) Teigiamas pokytis 10 (66,7) 13 (86,7) 14 (77,8) 16 (80,0) 6 (42,9) Neigiamas pokytis 1 (5,3) 0 (0) 3 (18,8) 0 (0) 5 (25) P vertė 0,012 <0,001 0,013 <0,001 1
Taip pat iš EQ-5D-3L klausimyno rezultatų buvo apskaičiuotas pacientų gyvenimo kokybės indeksas prieš operaciją ir vieni metai po operacijos. Jis taip pat parodė I ir II grupės pacientų reikšmingą gyvenimo kokybės pagerėjimą. Lyginant operacijų įtaką gyvenimo kokybei tarpusavyje statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p=0,618). Rezultatai pateikti 9 lentelėje.
9 lentelė. Gyvenimo kokybės indeksas prieš operaciją ir 1m. po operacijos Operacinis gydymas EQ-5D-3L gyvenimo kokybės indeksas, vidurkis (SN) P vertė
I grupė II grupė
Prieš 0,797 (0,197) 0,830 (0,196) 0,449
Po 0,941 (0,162) 0,957 (0,132) 0,618
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Pasaulyje nuolat daugėja nutukimu sergančių žmonių [1], o šios būklės suvaldymas vis dar išlieka dideliu iššūkiu. Efektyviausiu, ilgalaikius rezultatus duodančiu gydymo metodu laikoma bariatrinė chirurgija [10-12]. SAO viena iš dažniausiai šiuo metu atliekamų operacijų nutukimui gydyti. Tuo tarpu SDKĮO yra gan naujas, tačiau taip pat gerus rezultatus rodantis metodas. Literatūroje SAO gan plačiai aprašoma bei lyginama su kitais chirurginiais metodais, tačiau apie SDKĮO pateikiama nedaug duomenų, o šių operacijų palyginimo tarpusavyje tema tyrimų dar nėra atlikta. Todėl šio darbo tikslas buvo palyginti šias operacijas tarpusavyje, išanalizuojant pooperacinę eigą, komplikacijas bei operacijų poveikį gretutinėms ligoms praėjus vieniems metams.
Nagrinėjant anksčiau atliktus tyrimus pastebėta, jog SAO atlikimo trukmė yra ilgesnė už SDKĮO pagrinde dėl skirtingos operacijų apimties [29-32, 36-42]. Tačiau mūsų atliktame tyrime reikšmingas skirtumas tarp SAO ir SDKĮO atlikimo trukmės nenustatytas (p=0,341). Toks trukmės neatitikimas gali būti paaiškinamas nevienoda operuojančių chirurgų patirtimi atliekant šias intervencijas. Taip pat būtų galima daryti prielaidą, jog operacijos trukmė gali priklausyti nuo paciento KMI, bet mūsų tyrime tokia priklausomybė nenustatyta.
Tyrimo metu taip pat vertinome pooperacinių komplikacijų pasireiškimo dažnį ir nustatėme, jog komplikacijų dažnis po operacijų nesiskyrė (p=0,811). Gauti rezultatai atitinka kitų autorių tyrimuose pateikiamus duomenis, kur bendras komplikacijų dažnis po SAO varijuoja nuo 1,9 iki 10,5% [19, 23, 32], o po SDKĮO nuo 0 iki 14,4% [43]. Tiek mūsų, tiek Skrekas ir kt. atliktame tyrime [43] dažniausia ankstyvoji komplikacija po SDKĮO buvo skrandžio obstrukcija, kuri gali būti paaiškinama staigiu skrandžio tūrio sumažėjimu bei sienelių edema, kuri ilgainiui regresuoja. Kalbant apie komplikacijas po SAO, Boza ir kt. atliktame tyrime dažniausiai pasireiškianti ankstyvoji komplikacija buvo kraujavimas iš jungties siūlių, o vėlyvoji – žarnų obstrukcija [29], tuo tarpu mūsų tyrime vienintele nustatyta vėlyvoji komplikacija buvo opos jungties vietoje. Palyginus duomenis, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp ankstyvųjų ir vėlyvųjų komplikacijų pasireiškimo tarp operacijų nenustatėme (p=0,331), todėl galima teigti, kad abiejų operacijų metu susiduriama su tokiu pačiu saugumo ir rizikos santykiu.
Šio tyrimo metu mes nustatėme reikšmingą svorio netekimą abiejose grupėse. Pacientai po SAO vidutiniškai neteko 40,01 kg, nustatytas %PKMIS buvo 82,21 %, o po SDKĮO atitinkamai 26,81 kg ir 56,84 %. Peterli ir kt. atliktame 5 metų tyrime, kuriame SAO atlikta 110 pacientų %PKMIS buvo 76,7% jau pirmais metais po operacijos [22]. Daugelyje tyrimų, kuriuose vertinama SDKĮO įtaka svorio kitimui, gauti panašūs rezultatai – %PKMIS svyruoja tarp 47,25 – 67,1% [37, 43]. Taigi, tiek mūsų, tiek kitų autorių tyrimai parodo, kad SAO ir SDKĮO gali būti priskiriamos procedūroms reikšmingai mažinančioms pacientų perteklinį svorį. Lygindami operacijų rezultatus tarpusavyje pastebėjome, kad
po SAO pacientai netenka statistiškai reikšmingai daugiau svorio nei po SDKĮO (p<0,001). Tai galima paaiškinti tuo, jog SAO paremta restrikciniu ir malabsorbciniu komponentais bei turi įtakos hormoniniams pokyčiams, tuo tarpu SDKĮO paremta tik restrikciniu komponentu [8, 11, 21, 23, 28, 37-39]. Be to, nustatėme, jog po SAO pacientų nuolatinis alkio pojūtis statistiškai reikšmingai sumažėjo daugiau nei po SDKĮO, kas taip pat galėjo turėti įtakos nelygiam svorio kritimui.
Literatūroje aprašomas teigiamas bariatrinės chirurgijos poveikis AH, 2 tipo CD, sąnarių skausmų eigai [22, 24, 29-31, 36, 37, 40-42, 46]. Todėl kitas šio tyrimo uždavinys buvo įvertinti SAO ir SDKĮO poveikį gretutinėms ligoms. Rheinwalt ir kt. atliktame tyrime, kuriame vertinta SAO poveikis 1, 2 ir 3 metai po operacijos, nustatyta išliekanti statistiškai reikšminga AH, 2 tipo CD ir sąnarių skausmų remisija [30]. Abdelbaki su bendraautoriais nagrinėjo SDKĮO įtaką gretutinėms ligoms ir nustatė, jog 60-80% pacientų pasiekė AH ir sąnarių skausmų remisiją, o CD – tik 50% [51]. Mūsų tyrime statistiškai reikšminga AH ir sąnarių skausmų remisija nustatyta po abiejų operacijų, o 2 tipo CD tik po SAO. Tai gali būti paaiškinama tuo, jog AH ir sąnarių skausmams didžiausią įtaką daro svorio komponentas [4, 6, 50], kuris, kaip nustatėme, reikšmingai sumažėja po abiejų operacijų. Tuo tarpu CD remisijai, be svorio kritimo, didelę įtaką daro hormonų veikla, kuri labiau pakinta po SAO dėl plonosios žarnos anatominių pokyčių [49]. Tačiau, palyginus operacijas tarpusavyje, statistiškai reikšmingo kurios nors operacijos geresnio poveikio gretutinėms ligoms nenustatėme, galbūt dėl per mažos imties. Todėl galime teigti, jog mūsų atveju abu metodai vienodai veikia minėtas gretutines ligas.
Tyrimo metu taip pat vertinome gastrointestinalinius simptomus ir operacijų įtaką jų pokyčiams. Pagal pacientų užpildytus VTSVS rezultatus nustatėme, jog abi operacijos reikšmingai sumažina pilvo skausmo pasireiškimą, SAO taip pat turi įtakos vidurių užkietėjimo ir GER, o SDKĮO nevirškinimo simptomų mažėjimui. Panašūs rezultatai stebimi Petereit ir kt. vykdytame tyrime, kuriame 99 pacientams atlikta SAO ir nustatytas statistiškai reikšmingas nevirškinimo, vidurių užkietėjimo, pilvo skausmų bei refliukso simptomų sumažėjimas, tačiau viduriavimo simptomai išliko beveik nepakitę [55]. Kitame tyrime Boerlage su bendraautoriais nustatė, jog pacientams po SAO sustiprėjo nevirškinimo simptomų pasireiškimas [54]. Šie, kartu ir mūsų, tyrimai parodo, jog SAO teigiamai veikia GER ir vidurių užkietėjimo simptomus, bet kitų simptomų pokyčiai gali varijuoti. Taip pat, pagal pacientų užpildytus GERL-SSGK, įvertinome operacijų įtaką GERL. Palyginus rezultatus tarpusavyje, nustatėme, kad GERL simptomus SAO statistiškai reikšmingai sumažina labiau nei SDKĮO (p=0,010). Kitų tyrėjų atliktuose tyrimuose taip pat stebimas reikšmingas GERL mažėjimas po SAO [52, 22], o SDKĮO nurodoma, kaip operacija galinti sustiprinti ar išprovokuoti GERL simptomus dėl sumažėjusio skrandžio tūrio, padidėjusio intragastrinio spaudimo bei sulėtėjusio skrandžio išsituštinimo [37, 41, 44-46]. Taigi, palyginus operacijų įtaką gastrointestinaliniams simptomams, nustatėme, jog operacijos labiausiai skiriasi savo įtaka GERL, o tai gali būti paaiškinama skirtingais jų mechanizmais [41, 44-46,
Šiame tyrime vertinome pacientų gyvenimo kokybę ir nustatėme teigiamus pokyčius jau pirmaisiais metais po operacijų. Tiek SAO, tiek SDKĮO statistiškai reikšmingai pagerino pacientų gyvenimo kokybės indeksą atitinkamai nuo 0,830 iki 0,957 (p<0,001) ir nuo 0,797 iki 0,941 (p<0,001). Karlsson ir kt. atliktame tyrime taip pat stebimas gyvenimo kokybės gerėjimas jau pirmais metais po operacinio nutukimo gydymo, o po 10 m. gyvenimo kokybė išliko pagerėjusi visiems pacientams, kurie išlaikė bent 10% pradinio svorio sumažėjimą [56]. Fermont ir kt. atliko tyrimą, kurio metu vertino pacientų gyvenimo kokybę po trijų bariatrinių procedūrų: reguliuojamosios skrandžio juostos uždėjimo, SAO ir vertikaliosios skrandžio rezekcijos operacijos [57]. Šio tyrimo metu jau po 6 mėn. nustatytas reikšmingas gyvenimo kokybės gerėjimas visų grupių pacientams. Mes taip pat palyginome ar kuri nors iš operacijų (SAO ir SDKĮO) gyvenimo kokybę pagerino labiau, tačiau reikšmingo skirtumo nenustatėme (p=0,618).
Nors tyrimo metu stebima gerėjanti gyvenimo kokybė, tačiau nei vienoje pacientų grupėje nenustatėme statistiškai reikšmingo pokyčio depresijos ir nerimo sutrikimuose. Palyginus šių sutrikimų pokytį tarp grupių, taip pat reikšmingas skirtumas nenustatytas (p=0,496). Kituose tyrimuose depresija bei nerimas taip pat aprašomi kaip išliekantys ar tik neženkliai sumažėjantys sutrikimai po įvairių nutukimo operacijų [56, 58].
Taigi, išvada, gauta mūsų tyrime, kad abi operacijos vienodai gerina gyvenimo kokybę, tačiau depresija ir nerimo sutrikimai išlieka ženkliai nepakitę, sutinka su kitų autorių publikuotais duomenimis.
14. IŠVADOS
1. Skrandžio apylankos ir skrandžio didžiosios kreivės įvertimo operacijų atlikimo trukmė ir komplikacijų dažnis statistiškai reikšmingai nesiskiria, atitinkamai (p=0,341) ir (p=0,811).
2. Vieni metai po skrandžio apylankos operacijos vidutinis %PKMIS – 82,21 (SN=22,15) %, po skrandžio didžiosios kreivės įvertimo operacijos – 56,84 (SN=26,56) %. Po skrandžio apylankos operacijos pacientai neteko statistiškai reikšmingai daugiau svorio nei po skrandžio didžiosios kreivės įvertimo operacijos (p<0,001). %PKMIS priklausomybė nuo pradinio KMI nustatyta tik skrandžio apylankos operacijos grupėje (r=-0,334, p=0,011).
3. Statistiškai reikšminga AH ir sąnarių skausmų remisija nustatyta po abiejų operacijų, 2 tipo CD – tik po skrandžio apylankos operacijos. Skrandžio apylankos operacija statistiškai reikšmingai daugiau sumažina GERL simptomų pasireiškimą lyginant su skrandžio didžiosios kreivės įvertimo operacija (p=0,010). Kiti gastrointestinaliniai simptomai tarp grupių reikšmingai nesiskiria.
4. Po abiejų operacijų pacientų gyvenimo kokybė statistiškai reikšmingai pagerėjo, tačiau nenustatytas reikšmingas depresijos ir nerimo sutrikimų pokytis. Nenustatyta, jog kuri nors operacija gyvenimo kokybę pagerino labiau (p=0,618).
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Obesity and overweight [Internet]. World Health Organisation. 2020 [cited 2021 Feb 2] Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.
2. Lietuvos gyventojų sveikata (2020 m. leidimas) [Internet]. Oficialios statistikos portalas. 2020 [cited 2021 Feb 2] Available from: https://osp.stat.gov.lt/lietuvos-gyventoju-sveikata-2020/kmi.
3. Chooi YC, Ding C, Magkos F. The epidemiology of obesity. Metabolism. 2019; 92:6-10. https://doi.org/10.1016/j.metabol.2018.09.005.
4. Aronne JL, Nelison SD, Lillo JL. Obesity as a disease state: A new paradigm for diagnosis and treatment. Clin Cornerstone. 2009; 9(4):9-29. https://doi.org/10.1016/S1098-3597(09)80002-1. 5. Wright SM, Aronne LJ. Causes of obesity. Abdom Radiol. 2012 March 18; 37:730–732.
https://doi.org/10.1007/s00261-012-9862-x.
6. Upadhyay J, Farr O, Perakakis N, Ghaly W, Mantzoros C. Obesity as a Disease. Med Clin N Am. 2017; 102(1):13-33. http://dx.doi.org/10.1016/j.mcna.2017.08.004.
7. Aronne JL. Classification of Obesity and Assessment of Obesity‐Related Health Risks. Obes Res. 2012; 10(12):105-115. https://doi.org/10.1038/oby.2002.203.
8. Caroline MA. Obesity: Definition, Comorbidities, Causes, and Burden. AM J Manag Care. 2016 Jun;22(7):176-185. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27356115/
9. Tremmel M, Gerdtham UG, Nilsson P, Saha S. Economic Burden of Obesity: A Systematic Literature Review. Int J Environ Res Public Health. 2017; 14(4):435. https://doi.org/10.3390/ijerph14040435.
10. Cardel MI, Atkinson MA, Taveras EM, Holm JC, Kelly SA. Obesity Treatmet Among Adolescents: A Review of Current Evidence and Future Directions. JAMA Pediatr. 2020; 174(6):609-617. doi:10.1001/jamapediatrics.2020.0085.
11. Abdelbaki TN, Huang CK, Ramos A, Neto MG, Talebpour M, Saber AA. Gastric plication for morbid obesity: a systematic review. Obes Surg. 2012 Oct; 22(10):1633-1639. doi:10.1007/s11695-012-0723-z.
12. Sjöström L. Review of the key results from the Swedish Obese Subjects (SOS) trial – a prospective controlled intervention study of bariatric surgery. J Intern Med. 2012; 273(3):219-234. https://doi.org/10.1111/joim.12012.
13. Wang BC, Furnback W. Modelling the long-term outcomes of bariatric surgery: A review of cost-effectiveness studies. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013 Dec; 27(6):987-95. doi:10.1016/j.bpg.2013.08.022.
14. Welbourn R, Hollyman M, Kinsman R, Dixon J, Liem R, Ottosson J et al. Bariatric Surgery Worldwide: Baseline Demographic Description and One-Year Outcomes from the Fourth IFSO
Global Registry Report 2018. Obes Surg. 2019; 29:782–795. https://doi.org/10.1007/s11695-018-3593-1.
15. Phillips BT, Shikora SA. The history of metabolic and bariatric surgery: Development of standards for patient safety and efficacy. Metabolism. 2018; 79:97-107. https://doi.org/10.1016/j.metabol.2017.12.010.
16. Navarra G, Silecchia G, Piazza L, Komaei I, Toppino M. A Brief History of Bariatric Surgery. In: Foschi D, Navarra G, editors. Emergency Surgery in Obese Patients. Updates Surg. Springer, Cham. 2020. p. 97-107. https://doi.org/10.1007/978-3-030-17305-0_13.
17. Baker MT. The History and Evolution of Bariatric Surgical Procedures. Surg Clin North Am. 2011; 91(6):1181-1201. doi:10.1016/j.suc.2011.08.002.
18. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Sledge I. Trends in mortality in bariatric surgery: A systematic review and meta-analysis. Surgery. 2007; 142(4):621-635. https://doi.org/10.1016/j.surg.2007.07.018.
19. Elliott JA, Patel VM, Kirresh A, Ashrafian H., Le Roux CW, Olbers T et al. Fast-track laparoscopic bariatric surgery: a systematic review. Updates Surg. 2013; 65:85–94. https://doi.org/10.1007/s13304-012-0195-7.
20. Reoch J, Mottillo S, Shimony A, Filion KB, Christou NV, Joseph L et al. Safety of Laparoscopic vs Open Bariatric Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Arch Surg. 2011; 146(11):1314-1322. doi:10.1001/archsurg.2011.270.
21. Kendrick ML, Dakin GF. Surgical Approaches to Obesity. Mayo Clin Proc. 2006; 81(10): 18-24. https://doi.org/10.1016/S0025-6196(11)61177-4.
22. Peterli R, Wölnerhanssen BK, Peters T, Vetter D, Kröll D, Borbély Y et al. Effect of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy vs Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass on Weight Loss in Patients With Morbid Obesity: The SM-BOSS Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018; 319(3):255-265. doi: 10.1001/jama.2017.20897.
23. Nudel J, Sanchez VM. Surgical management of obesity. Metab Clin Exp. 2019; 92:206-216. doi: 10.1016/j.metabol.2018.12.002.
24. Mantziari S, Dayer A, Duvoisin C, Demartines N, Allemann P, Calmes JM et al. Long-Term Weight Loss, Metabolic Outcomes, and Quality of Life at 10 Years After Roux-en-Y Gastric Bypass Are Independent of Patients’ Age at Baseline. Obes Surg. 2020; 30(19):1181–1188. https://doi.org/10.1007/s11695-019-04181-z.
25. Mason EE, Ito C. Gastric Bypass in Obesity. Surg Clin North Am. 1967; 47(6):1345-1351. https://doi.org/10.1016/S0039-6109(16)38384-0.
