Vaiga Verseckaitė V k. 12 gr.
Spindulinės terapijos sukeltos komplikacijos ir jų profilaktika gydant veido ir žandikaulių srities navikus
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbo vadovas Doc. dr. Dalius Sakavičius
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
ODONTOLOGIJOS FAKULTETAS
VEIDO IR ŽANDIKAULIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
Spindulinės terapijos sukeltos komplikacijos ir jų profilaktika gydant veido ir žandikaulių srities navikus
Baigiamasis magistrinis darbas
Darbą atliko magistrantas ... (parašas) Darbo vadovas ... (parašas) ...
(vardas pavardė, kursas, grupė) ... (mokslinis laipsnis, vardas pavardė) 20....m. ... 20....m. ...
(mėnuo, diena) (mėnuo, diena)
MOKSLINĖS LITERATŪROS SISTEMINĖS APŽVALGOS TIPO BAIGIAMOJO MAGISTRINIO DARBO VERTINIMO LENTELĖ
Įvertinimas: ... Recenzentas: ...
(moksl. laipsnis, vardas pavardė) (parašas) Recenzavimo data: ...
Eil.
Nr. BMD dalys BMD vertinimo aspektai
BMD reikalavimų atitikimas ir įvertinimas
Taip Iš dalies Ne
1
Santrau ka (0,5 balo)
Ar santrauka informatyvi ir atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0,1 0
2 Ar santrauka anglų kalba atitinka darbo turinį
bei reikalavimus? 0,2 0.1 0
3 Ar raktiniai žodžiai atitinka darbo esmę? 0,1 0 0
4 Įvadas,
tikslas uždavin iai (1 balas)
Ar darbo įvade pagrįstas temos naujumas,
aktualumas ir reikšmingumas? 0,4 0,2 0
5 Ar tinkamai ir aiškiai suformuluota problema,
tikslas ir uždaviniai? 0,4 0,2 0
6 Ar tikslas ir uždaviniai tarpusavyje susiję? 0,2 0,1 0
7 Straipsni ų atrankos kriterijai ir paieškos metodai bei strategija (3,4 balai)
Ar yra sisteminės apžvalgos protokolas? 0,6 0,3 0 8
Ar buvo nustatyti straipsnių tinkamumo kriterijai parinktam protokolui (pvz.: metai, kalba, publikavimo būklė ir pan.)
0,4 0,2 0
9
Ar yra aprašyti visi informacijos šaltiniai (duomenų bazės ir paieškos metai, kontaktai su straipsnių autoriais) ir paskutinės paieškos data?
0,2 0,1 0
10
Ar yra apibūdinta elektroninė duomenų paieškos strategija taip, kad ją galima būtų pakartoti (paieškos metai; paskutinės paieškos data; raktažodžiai ir jų deriniai; surastų ir atrinktų straipsnių skaičius pagal raktažodžių
derinius)? 11
Ar yra aprašytas straipsnių atrinkimo procesas (skriningas, tinkamumas sisteminei apžvalgai ar, jei taikoma, meta-analizei)?
0,4 0,2 0
12
Ar yra aprašytas duomenų atrinkimo iš straipsnių procesas (tyrimų tipai, dalyviai, intervencijos, analizuojami veiksniai, rodikliai)?
0,4 0,2 0
13
Ar išvardinti ir aprašyti visi kintamieji, kurių duomenys buvo ieškomi ir kokios prielaidos ar supaprastinimai buvo daromi?
0,4 0,2 0
14
Ar aprašyti metodai, kuriais buvo vertinta atskirų tyrimų sisteminių klaidų rizika ir kaip ši informacija buvo panaudota apibendrinant duomenis?
0,2 0,1 0
15 Ar buvo nustatyti pagrindiniai matavimo
rodikliai (santykinė rizika, vidurkių skirtumai)? 0,4 0,2 0 16
Duomenų sisteminimas
bei analizė (2,2 balo)
Ar pateiktas patikrintų straipsnių skaičius: įtrauktų, įvertinus tinkamumą, ir atmestų, pateikus priežastis kiekvienoje atmetimo stadijoje?
0,6 0,3 0
17
Ar pateiktos įtrauktuose straipsniuose aprašytų tyrimų charakteristikos pagal kurias buvo paimti duomenys (pvz.: tyrimo imtis, stebėjimo laikotarpis, tiriamųjų tipas)?
0,6 0,3 0
18
Ar pateikti atskirų tyrimų naudingų ar žalingų rezultatų įvertinimai: a) apibendrinti duomenys kiekvienai grupei; b) nustatyti įverčiai ir pasikliautinumo intervalai?
0,4 0,2 0
19 Ar pateikti susisteminti publikacijų duomenys
lentelėse pagal atskirus uždavinius? 0,6 0,3 0 20
Rezultatų aptarimas (1,4 balo)
Ar apibendrinti pagrindiniai rezultatai ir
nurodyta jų reikšmė? 0,4 0,2 0
21 Ar aptarti atliktos sisteminės apžvalgos
trūkumai? 0,6 0,3 0
22 Ar autorius pateikia rezultatų interpretaciją? 0,4 0,2 0 23
Išvados (0,5 balo)
Ar išvados atspindi baigiamojo darbo temą,
iškeltus tikslus ir uždavinius? 0,2 0,1 0
24 Ar išvados pagrįstos analizuojama medžiaga? 0,2 0,1 0
25 Ar išvados yra aiškios ir lakoniškos? 0,1 0,1 0
26 Literatūros sąrašas
(1 balas)
Ar bibliografinis literatūros sąrašas sudarytas
pagal reikalavimus? 0,4 0,2 0
27
Ar literatūros sąrašo nuorodos į tekstą yra teisingos; ar teisingai ir tiksliai cituojami literatūros šaltiniai?
0,2 0,1 0
tinkamas moksliniam darbui? 29
Ar cituojami šaltiniai, ne senesni nei 10 metų, sudaro ne mažiau nei 70% šaltinių, o ne senesni kaip 5 metų – ne mažiau kaip 40%?
0,2 0,1 0
Papildomi aspektai, kurie gali padidinti surinktą balų skaičių
30 Priedai Ar pateikti priedai padeda suprasti nagrinėjamą temą? +0,2 +0,1 0
31
Praktinės rekomendaci
jos
Ar yra pasiūlytos praktinės rekomendacijos ir
ar jos susiję su gautais rezultatais? +0,4 +0,2 0 32
Ar naudoti ir aprašyti papildomi duomenų analizės metodai ir rezultatai (jautrumo analizė, meta-regresija)?
+1 +0,5 0
33
Ar naudota meta-analizė; ar nurodyti pasirinkti statistiniai metodai; ar pateikti kiekvienos meta-analizės rezultatai?
+2 +1 0
Bendri reikalavimai, kurių nesilaikymas mažina balų skaičių 34
Bendri reikalavimai
Ar pakankama darbo apimtis (be priedų) 15-20 psl. (-2 balai)
<15 psl. (-5 balai) 35 Ar darbo apimtis dirbtinai padidinta? -2 balai -1 balas
36 Ar darbo struktūra atitinka baigiamojo darbo
rengimo reikalavimus? -1 balas -2 balai
37 Ar darbas parašytas taisyklinga kalba,
moksliškai, logiškai, lakoniškai? -0,5 balo -1 balas 38 Ar yra gramatinių, stiliaus, kompiuterinio
raštingumo klaidų? -2 balai -1 balas
39 Ar tekstui būdingas nuoseklumas, vientisumas,
struktūrinių dalių apimties subalansuotumas? -0,2 balo
-0,5 balo
40 Plagiato kiekis darbe
>20% (nevert.
) 41
Ar turinys (skyrių, poskyrių pavadinimai ir puslapių numeracija) atitinka darbo struktūrą ir yra tikslus?
-0,2 balo -0,5 balo
42
Ar darbo dalių pavadinimai atitinka tekstą; ar yra logiškai ir taisyklingai išskirti skyrių ir poskyrių pavadinimai?
-0,2 balo -0,5 balo 43 Ar yra (jei reikalingi) svarbiausių terminų ir
santrumpų paaiškinimai? -0,2 balo balo -0,5
44
Ar darbas apipavidalintas kokybiškai (spausdinimo, vaizdinės medžiagos, įrišimo kokybė)?
-0,2 balo -0,5 balo *Viso (maksimumas 10 balų):
*Pastaba: surinktų balų suma gali viršyti 10 balų.
Recenzento pastabos:
TURINYS
ĮVADAS………....…12
STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI STRATEGIJA...14
DUOMENŲ SISTEMINIMAS IR REZULTATŲ APTARIMAS...16
1.RADIOTERAPIJA……….…....16
2. SPINDULINIO GYDYMO SUKELTOS KOMPLIKACIJOS………...………..17
2.1. Burnos gleivinės uždegimas……….17
2.2. Kserostomija……….19
2.3. Ėduonis...20
2.4. Nekrozė...22
2.5. Infekcijos………...23
2.6. Kitos komplikacijos………...…23
3. SPINDULINĖS TERAPIJOS SUKELTŲ KOMPLIKACIJŲ PROFILAKTIKA...23
3.1. Bunos gleivinės uždegimo profilaktika………24
3.2. Kserostomijos profilaktika………26
3.3. Ėduonies profilaktika...29
3.4. Nekrozės profilaktika………30
4. ODONTOLOGO REIKŠMĖ SPINDULINĖS TERAPIJOS SUKELTŲ KOMPLIKACIJŲ VALDYME...31
IŠVADOS...33
Spindulinės terapijos sukeltos komplikacijos ir jų profilaktika gydant veido ir žandikaulių srities navikus
SANTRAUKA
Piktybiniai navikai yra antroji mirties priežastis išsivysčiusiose šalyse. Piktybinių navikų gydymui gali būti skiriamas chirurginis, spindulinis gydymas ir/arba chemoterapija. Spindulinis gydymas (RT) gali būti labai efektyvus, tačiau dėl tipiškų sveikų audinių reakcijų, pasitaikančių po švitinimo, šį gydymo metodą dažnai lydi sudėtingos komplikacijos seilių liaukoms, burnos gleivinei, kaulams, kramtomiesiems raumenims ir dantims. Komplikacijos gali būti suskirstytos į dvi grupes, remiantis įprastu laiku nuo jų atsiradimo: ūmios komplikacijos, kurios atsiranda per terapiją ir vėlyvos, kuomet spindulinis gydymas jau baigtas. Šių komplikacijų valdymas yra ypač svarbus pacientams, sergantiems veido ir žandikaulių srities navikais (HCN pacientai), nes komplikacijos burnoje yra dažnos tiek RT metu, tiek po jos.
Darbo tikslas: Analizuojant mokslines publikacijas nustatyti spindulinės terapijos sukeltas komplikacijas ir jų profilaktikos priemones, gydant veido ir žandikaulių srities navikus.
Išvados: Nustatyta, kad dažniausiai aprašomos ir pasitaikančios spindulinės terapijos, gydant veido ir žandikaulių srities navikus, sukeltos komplikacijos yra burnos gleivinės uždegimas ir kserostomija. Rečiau pasitaikančios komplikacijos yra radiacinis ėduonis bei osteoradionekrozė. Spindulinės terapijos sukeltų komplikacijų profilaktikai gali būti naudojamos tiek alternatyvios, tiek konservatyvios priemonės. Gydytojas odontologas turi didelę reikšmę komplikacijų valdyme. Gydytojas turi ištiri, įvertinti burnos būklę prieš spindulinę terapiją. Turi žinoti kokias priemones naudoti komplikacijų profilaktikai bei gebėti pacientui padėti. Prieš RT gydytojas odontologas įvertinęs burnos būklę turi apmokyti pacientą taisyklingos burnos higienos, įvertinti rentgeno nuotraukas, sugydyti ir jei reikia pašalinti dantis, juos protezuoti.
Raktiniai žodžiai: radiotherapy, radiotherapy`s complications, xerostomia, oral mucositis, osteoradionecrosis, complications management.
Radiation therapy’s induced complications and their prophylaxis whilst treating head and neck cancers
SUMMARY
Malignant tumors are the second death reason in developed countries. In order to treat malignant tumors there can be prescribed surgical treatment, radiation therapy and/or chemotherapy. Radiotherapy may be very effective treatment, however due to reactions of typically healthy tissues that occur after the radiation there often might be serious complications to the salivary glands, oral mucosa, bones, masticatory muscles and teeth. These complications may be divided into two groups, regarding the time when they occur: sudden complications that occur during the therapy and late complications that occur when the radiation treatment is over. Management of these complications is very meaningful to patients, who have head and neck cancer, because oral complications are common both during the radiotherapy and after it.
The aim of the thesis: while analyzing scientific publications determine the complications of radiotherapy and the methods of the prophylaxis, whilst treating head and neck cancer
Conclusions: it was determined that the most described and common radiotherapy`s induced complications whilst treating head and neck cancer, are oral mucositis and xerostomia. Less common complications are radioactive decay and osteoradionecrosis. For the prophylaxis of treating the radiotherapy`a complications can be used both alternative and conservative methods. Dentist has a huge meaning in the management of these complications. The doctor has to examine, evaluate the state of patient’s mouth before the radiation therapy. The dentist has to know what methods to use for the complication prophylaxis and they also have to be able to help the patient. Before the radiation therapy and after the mouth evaluation the dentist has to instruct the patient about the oral hygiene, evaluate x-rays, treat and if necessary remove the teeth, dental prosthesis also should be added before the radiation therapy.
Key words: radiotherapy, radiotherapy`s complications, xerostomia, oral mucositis, osteoradionecrosis, complications management.
SANTRUMPOS
RT – radioterapija, spindulinė terapija (angl. Radiotherapy);
HNC – pacientai, sergantys galvos ir kaklo vėžiu (angl. head and neck cancer patients );
GY – grėjus – sugertos (absorbuotos) jonizuojamo spinduliavimo energijos matavimo vienetas, lygus vienam džiauliui energijos, vieno medžiagos kilogramo;
OM – burnos gleivinės uždegimas (angl. Oral mucositis);
PSO – Pasaulinė sveikatos organizacija (angl. Worl health organization);
ORN – osteoradionekrozė – spindulinė kaulo nekrozė (angl. Osteoradionecrosis);
IMRT – moduliuojamo intensyvumo radioterapija (angl. Intensity – modulated radiotherapy); 3D-RT – nuotolinė trimatė konforminė radioterapija (angl. Three – dimensional radiotherapy); HBO – hiperbarinė deguonies terapija (angl. Hyperbaric oxygen therapy);
PRP - trombocitais praturtinta plazma;
PDGF – trombocitų kilmės augimo faktorius (angl. Platelet-derived growth factor); TGFb – beta transformuojantis augimo faktorius (angl. Transforming growth factor beta); VEGF – kraujagyslių endotelio augimo faktorius (angl. Vascular endothelial growth factor).
12 ĮVADAS
Europoje per metus lūpų, burnos ertmės ir ryklės vėžiu suserga 73856 žmonės, iš jų 34285 atvejai baigiasi mirtimi. Tuo tarpu Lietuvoje 2012 metų duomenimis, burnos ertmės, lūpų ir ryklės vėžiu susirgo 298 žmonės. [1] Pasaulyje tarp vėžinių susirgimų galvos ir kaklo vėžys sudaro apie 6 proc. ir yra šeštoje vietoje pagal paplitimą.[2]
Piktybiniai navikai yra antroji mirties priežastis išsivysčiusiose šalyse. Burnos ir ryklės srityje dažniausiai nustatoma plokščialąstelinė karcinoma. Piktybinių navikų gydymui gali būti skiriamas chirurginis, spindulinis gydymas ir/arba chemoterapija. [3] Apie 40 proc. pacientų, kuriems nustatytos ankstyvos galvos ir kaklo navikų stadijos (I ar II), gali būti gydomi chirurginiu būdu ar radikalia spinduline terapija (nuotoline spinduline terapija ar brachiterapija). Apie 60 proc. pacientų nustatomos vėlyvosios ligos stadijos (III ar IV), jų gydymui rekomenduojamas chirurginis gydymas ir pooperacinė spindulinė terapija, o esant didelės rizikos veiksniams (ekstrakapsuliniui limfmazgio metastazės plitimui ir/ar infiltruotiems rezekciniams kraštams) pooperacinis chemospindulinis gydymas platinos preparatais.[2]
Spindulinis gydymas (RT) gali būti labai efektyvus, tačiau dėl tipiškų sveikų audinių reakcijų, pasitaikančių po švitinimo, šį gydymo metodą dažnai lydi sudėtingos komplikacijos: seilių liaukų, burnos gleivinės, kaulaų, kramtomųjų raumenų ir dantų pažeidimai.[4]
Spindulinis gydymas – gydymo metodas, kurio metu naudojama jonizuojanti spinduliuotė, kuri pusiau selektyviai kenkia genetinei medžiagai tiesiogiai ar per laisvųjų radikalų gamybą pažeidžiant piktybines ląsteles ir sukeliant jų mirtį. Beech ir kiti savo tyrime nustatė, kad RT pažeidžia ir normalias ląsteles, ypač tas, kurios greitai dalijasi. Burnos ertmė yra dažniausia vieta, kur radiacija sukelia nepageidaujamą poveikį.[5]
RT sukeltos komplikacijos priklauso nuo radiacijos dozės, frakcijos dydžio, jonizuojančios spinduliuotės tipo, audinio tūrio panaudojimo ir frakcijos sistemos.[3] Komplikacijos gali būti suskirstytos į dvi grupes, remiantis įprastu laiku nuo jų atsiradimo: ūmios komplikacijos, kurios atsiranda gydymo metu ir vėlyvos, kuomet spindulinis gydymas jau baigtas. Ūmios komplikacijos yra burnos ir ryklės gleivinės uždegimas sialadenitas, kserostomija, specifinės infekcijos (kandidozė) ir skonio sutrikimas. Kartais galima stebėti audinių nekrozę gydymo pabaigoje, tačiau tai yra santykinai reta komplikacija. Lėtinės komplikacijos yra gleivinės fibrozė ir atrofija, kserostomija, kariesas, infekcijos(kandidozė),
13 audinių nekrozė (minkštųjų audinių nekrozė ir osteoradionekrozė), skonio sutrikimas, raumenų ir odos fibrozė, disfagija.[6]
Šių komplikacijų valdymas yra ypač svarbus pacientams, sergantiems veido ir žandikaulių srities navikais (HCN pacientai), nes komplikacijos burnoje yra dažnos tiek RT metu, tiek po jos. Kserostomija gali pasireikšti iki 90proc., kuriems buvo taikyta RT, burnos gleivinės uždegimas daugiau nei 60proc., kandidozė daugiau kaip 40proc., radiacijos sukeltas dantų ėduonis 40proc., osteoradionekrozė iki 15proc..[7]
Darbe analizuojamos RT sukeltos komplikacijos, jų dažnumas bei priemonės, kurių pagalba būtų galima jų išvengti.
DARBO TIKSLAS. Analizuojant mokslines publikacijas nustatyti spindulinės terapijos sukeltas komplikacijas ir jų profilaktikos priemones, gydant veido ir žandikaulių srities navikus.
DARBO UŽDAVINIAI:
1. Nustatyti, kokios komplikacijos pasitaiko dažniausiai gydant veido ir žandikaulių srities navikus spinduline terapija.
2. Nustatyti priemones, naudojamas spindulinės terapijos, gydant veido ir žandikaulių srities navikus, sukeltų komplikacijų profilaktikai.
14 STRAIPSNIŲ ATRANKOS KRITERIJAI IR PAIEŠKOS METODAI BEI
STRATEGIJA
SISTEMINĖS APŽVALGOS PROTOKOLAS
1. Apžvalgos klausimas: nustatyti spindulinės terapijos, gydant veido ir žandikaulių srities navikus, sukeltas komplikacijas ir jų profilaktikos priemones.
2. Paieškos sritis: paieška atlikta LSMU prenumeruojamuose elektroninėse duomenų bazėse Pubmed ir Science Direct. Ieškota tyrimų anglų kalba, kurie buvo atlikti 2011 – 2016 metais.
3. Atrinktų tyrimų tipas: peržiūroje atrinkti visi in vivo ir in vitro tyrimai. Atmetami pavieniai klinikiniai atvejai.
4. Tyrimo objektas: spindulinės terapijos sukeltos komplikacijos ir jų profilaktikos priemonės.
5. Stebėjimo objektas: įtraukimo kriterijai – pacientai, kuriems nustatomos spindulinės terapijos, gydant veido ir žandikaulių srities navikus, sukeltos komplikacijos ir pacientai, kuriems buvo taikytos profilaktikos priemonės. Atmetimo kriterijai – pacientai, kuriems nustatomos spindulinės terapijos komplikacijos gydant kitų sričių navikus.
6. Duomenų sisteminimas – atrinktų duomenų sisteminimas buvo atliekamas pagal konkrečias sukeltas komplikacijas.
7. Apžvalgos data: 2016.10.05 – 2017.01.30.
STRAIPSNIŲ TINKAMUMO KRITERIJAI • Anglų kalba;
• Prieiga prie pilno straipsnio; • Klinikiniai tyrimai;
15 INFORMACIJOS ŠALTINIAI, PASKUTINĖS PAIEŠKOS DATA
Paieška buvo atlikta LSMU prenumeruojamose elektroninėse duomenų bazėse Pubmed, Science Direct. Paskutinė straipsnių paieška buvo atlikta 2017.01.30.
ELEKTRONINĖ DUOMENŲ PAIEŠKA Ieškota tyrimų, kurie buvo atlikti 2011 – 2016 metais.
Naudoti raktažodžiai ir jų deriniai: anglų k.: “radiotherapy complications AND head neck cancer”; “oral mucositis”;”oral mucositis AND radiotherapy”;” xerostomia radiotherapy”;” dental caries after radiotherapy“; „osteoradionecrosis“.
Paieška buvo atlikta 2016.10.05 – 2017.01.30. Rasta 23 straipsniai, kurie atitiko kriterijus.
STRAIPSNIŲ ATRANKA Atrankos kriterijai:
• Komplikacijos, kurias sukėlė spindulinė terapija gydant veido ir žandikaulių sirties navikus;
• Komplikacijų profilaktikai taikytų metodų klinikiniai tyrimai. Atmetimo kriterijai:
• Pavieniai klinikiniai atvejai;
• Komplikacijos, kurias sukėlė spindulinė terapija gydant kitų sričių navikus. DUOMENŲ ATRINKIMAS
• Mokslinio tiriamojo straipsnio publikavimo metai; • Tyrimo rūšis;
16 Duomenų sisteminimas ir rezultatų aptarimas
1. Radioterapija
„Radioterapija yra piktybinių navikų gydymo būdas naudojant aukštos energijos jonizuojančiąją spinduliuotę – rentgeno, gama spindulius, fotonų, elektronų, neutronų srautus ir kt. Jonizuojančiųjų spindulių poveikiui jautriausios greitai besidauginančios ląstelės – kaip tik tokios ir yra piktybinės ląstelės. Jonizuojantieji spinduliai, veikdami jas, sutrikdo jų dauginimosi procesus – navikas nustoja augti, sunyksta. Radioterapija kitaip dar vadinama švitinimu, gydymu spinduliais, spinduline terapija. Tai vienas iš pagrindinių piktybinių navikų gydymo būdų.”[8]
Spindulinis gydymas gali būti taikomas kaip monoterapija, kuomet naviko sunaikinimui netaikomi kiti metodai – chirurginis ar chemoterapija. Esant pažengusiam navikiniam procesui derinamas su kitais gydymo metodais.
„Radikaliai gydyti skiriama dozė – iki 60 – 70 Gy. Pooperaciniam gydymui – 50 – 70 Gy, atsižvelgiant į radikalumo laipsnį. Pirmos stadijos vėžiui užtenka skirti vietinį spindulinį gydymą, o toliau pažengusiems navikams gydyti naudojamas ir vietinis, ir sritinis švitinimas, reikalingas sunaikinti mikrometastazes limfmazgiuose arba kliniškai nustatyti metastazes. Paliatyviu tikslu švitinamos atokiosios metastazės.“[9]
„Radioterapijos tikslas – sunaikinti piktybinį naviką. Piktybiniams navikams gydyti vis dažniau pasitelkiamos šiuolaikinės modernios spindulinio gydymo technologijos. Tai ženkliai sumažina radioterapijos šalutinius poveikius, tačiau visiškai jų išvengti kol kas neįmanoma. Atliekant piktybinių navikų radioterapiją, neišvengiamai jonizuojančiaisiais spinduliais paveikiamos ir sveikosios ląstelės, pakliūnančios į švitinimo lauką.”[8] RT neigiamai paveikia tas ląsteles, kurios greitai dalijasi ar kitaip yra mažiau pajėgios atsistatyti po radiacijos pažaidos. Burnos ertmėje tai yra šios ląstelės: gleivinės membranos, minkštųjų audinių, dantų, antkaulio, kaulo, liaukų ir kraujagyslių. [6]
Jonizuojanti spinduliuotė sukelia žalą sveikiems audiniams toje srityje, kuri yra švitinama. Dažniausiai tai būna paraudimas, gleivinės išopėjimas, stiprus skausmas ar seilių išskyrimo sutrikimas. Šios komplikacijos pasireiškia beveik visiems pacientams, kuriems taikomas spindulinis gydymas veido ir kaklo srityje, jei į švitinamą sritį patenka burna.[10]
Spindulinė terapija yra pirmo pasirinkimo gydymo metodas, kuris taikomas klinikinėje onkologijoje.[18]
17 2. Spindulinio gydymo sukeltos komplikacijos
Komplikacijų, kurias sukėlė kaklo ir galvos srities navikų spindulinis gydymas, atsiradimas priklauso nuo radiacijos dozės, frakcijos dydžio, jonizuojančios spinduliuotės tipo, audinio tūrio panaudojimo ir frakcijos sistemos.[3] Šaulutinis poveikis gali būti tiek tiesioginis, tiek netiesioginis, ūmus arba lėtinis. [5]
Priklausomai nuo to, kada atsirado šalutinis gydymo poveikis, komplikacijas galima suskirstyti į dvi grupes:
1) Ūmios – komplikacijos, kurios atsiranda gydymo metu: ✓ Burnos ir ryklės gleivinės uždegimas;
✓ Sialodenitas; ✓ Kserostomija; ✓ Kandidozė;
✓ Skonio sutrikimas.
2) Vėlyvos – komplikacijos, kurios atsiranda kuomet gydymas yra baigtas: ✓ Gleivinės fibrozė ir atrofija;
✓ Kserostomija; ✓ Kariesas;
✓ Audinių nekrozė;
✓ Raumenų ir odos fibrozė; ✓ Disfagija. [6,11]
2.1. Burnos gleivinės uždegimas
Spindulinio gydymo metu, gydant navikus, burnos ertmė tiesiogiai veikiama didelėmis radiacijos dozėmis, ko pasekoje atsiranda įvairios komplikacijos – labiausiai kankinanti yra burnos gleivinės uždegimas (OM). [13]
OM yra burnos gleivinės uždegiminis atsakas į priešnavikinių vaistų vartojimą bei spindulinį gydymą, susijęs su radiacijos sukeltu gleivinės pamatinių ląstelių žuvimu, kuris atsiranda, kuomet naudojama didesnė nei 20 Gy švitinimo dozė. [10] OM suserga iki 80proc. pacientų, paprastai po 7-10 dienų gydymo ir serga kelis mėnesius. Daugiausiai pažeidžiamas
18 minkštasis gomurys, po to apatinė ryklės dalis, burnos dugnas, skruostų, liežuvio ir lūpų gleivinė.[7]
Burnos gleivinės uždegimas yra pagrindinė komplikacija gydant vėžinius susirgimus.[10] Uždegimo metu gali išopėti burnos gleivinė ir sukelti stiprų skausmą ir diskomfortą, kuris gali turėti įtakos normaliai burnos būklei. [3] Lėtinis OM kaip spindulinio gydymo komplikacija gali būti pripažintas, kuomet požymiai yra bent tris mėnesius po RT ir kitos diagnozės yra atmetamos.[12]
Gleivinės uždegimui atsirasti įtakos turi įvairūs rizikos faktoriai. Amžius, lytis, burnos higienos įgūdžiai, radiacijos dozė, rūkymas, sisteminės ligos ir RT metodai turi įtakos mukozito išsivystymui.[3] Didžiausią riziką susirgti burnos gleivinės uždegimu turi:
✓ pacientai, kuriems nustatyti pirminiai navikai burnos ertmėje, burninėje ir nosinėje ryklės dalyje;
✓ pacientai, kuriems kartu su spinduliniu gydymu taikoma ir chemoterapija; ✓ kuomet bendra gydymo dozė daugiau nei 5000 cGy;
✓ pacientams, kuriems taikomas spindulinis gydymas daugiau nei kartą per dieną.[16]
Ilgalaikės komplikacijos sukeltos veido ir žandikaulių navikų spindulinio gydymo gali būti lėtinis atrofinis, erimatozinis ar opinis gleivinės uždegimas. [10] Pirmasis OM požymis baltos spalvos pleiskanos,sukeltos gleivinės deskvamacijos. Vėliau stebima eriteminė gleivinė nuo 1 iki 2 savaičių ir paskiausiai susiformuoja opos, kurias lydi skausmas. [3]
Įvertinti burnos gleivinės uždegimo išplitimą yra naudojama Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) nustatyta skalė:
0 laipsnis – pakitimų nėra;
I laipsnis – eritema ar nedidelis skausmingumas;
II laipsnis – skausminga eritema, edema ar opos, bet pacientas gali valgyti;
III laipsnis – skausminga eritema, edema ar opos, pacientas gali maitintis tik skystu maistu;
IV laipsnis – išplitęs mukozitas, peroralinis maitinimasis negalimas. Galimas tik enterinis ar parenterinis maitinimas.
19 Gleivinės uždegimas, taikant spindulinį gydymą galvos ir kaklo vėžiui gydyti, pasireiškia gana anksti, kai suminė radiacijos dozė dar nėra didelė – nuo 10-20Gy (pikas – 30Gy) kas dieną skiriant po 2Gy dozę, o skiriant chemoterapiją - praėjus 7-10 dienų. [15]
Ši komplikacija gali riboti RT dozes, todėl gali būti sutrikdomas gydymas, tokiu būdu veikdamas ligos prognozę. Epitelio lupimasis, uždegimas bei burnos gleivinės išopėjimas aktyvuoja nociceptinius receptorius, kaip rezultatas atsiranda stiprus skausmas, kuris žymiai padidina opioidinių analgetikų reikalingumą ir parenterinės mitybos poreikį.[10]
2.2. Kserostomija
Maždaug pusei milijono pacientų kasmet diagnozuojamas galvos ir kaklo srities vėžys. Šie pacientai gydomi RT ir apie 40proc. visų pacientų nustatomas seilių liaukų funkcijos sutrikimas. [18] Išplitusių veido ir žandikaulių srities navikų gydymui paprastai naudojamos didelės apšvitos dozės, kurios apima ir didžiąsias seilių liaukas, todėl daugeliu atvejų yra žymiai sumažėjusi seilių produkcija, pakinta jų savybės ir pasireiškia burnos sausumas.[10] 60-65proc. seilių išskiria paausinė seilių liauka, 20-30proc. pažandinė seilių liauka ir 2-5proc. poliežuvinė seilių liauka. Seilės yra svarbios kramtymo, remineralizacijos procesuose. [17]
Radiacijos sukelta kserostomija yra dažniausiai vėlyva RT gydymo sukelta komplikacija. Tai gali sukelti rijimo sunkumų, mitybos, kalbos sutrikimus. Dažniausiai tokiems pacientams sutrinka gyvenimo kokybė.[19]
Burnos sausumas arba kserostomija yra išskiriama kaip viena dažniausių bei ilgalaikė komplikacija po spindulinio gydymo.[16] Kserostomija atsiranda RT metu bei po jos dėl radiacijos sukeltos žalos seilių liaukai. Radiacijos paveiktose seilių liaukose sumažėja seilių sekrecija, jų pH.[17] Po RT padidėja seilių klampumas, sumažėja buferinė talpa, pakinta seilių elektrolitų sudėtis, pasikeičia antibakterinė sistema, atsakinga už imunitetą. Remiantis Kielbassa ir kt. duomenimis vidutiniškai pH po RT nukrenta nuo 7 iki 5, tokia pH yra kariesogeniška. Kai pH ir buferinė talpa yra sumažėjusi, lengvai tirpsta emalio ir dentino mineralai. Taigi, pacientams, kuriems taikomas spindulinis gydymas yra polinkis į demineralizaciją. [5]
Sumažėjusi seilių gamyba pasireiškia per vieną ar dvi savaites nuo RT pradžios. Nuolat mažėjant seilių gamybai, radiacinės dozės (10-15 Gy) gali pradėti kauptis seilių liaukose. Ryškiai sumažėja seilių liaukų funkcija, kai yra daugiau negu 40 Gy. Švitinimas gali negrįžtamai
20 paveikti seilių gamybą ir kokybę didžiosiose ir mažosiose seilių liaukose net mažos dozės 20 Gy gali sukelti seilių kiekio ir konsistencijos pokyčius. Seilės gali tapti negausios ir tąsios vos po 4-5 frakcijų. Dažnis taip pat yra susijęs su naviko vieta ir RT technikos naudojimu. Po spindulinio gydymo liaukos tūris nesikeičia, keičiasi tik sekrecijos funkcija (sumažėja arba dingsta). [5]
Kserostmija gali sukelti gleivinės išopėjimus ir skausmą, pasunkėja rijimas, pakinta skonis, padidėja rizika sirgti infekcinėmis burnos gleivinės ligomis bei dantų ėduoniu, sudėtinga nešioti protezus, kalbėti ar miegoti. Burnos sausumas, rijimo sunkumas ir netekti dantys gali sukelti valgymo problemas, po ko seka mitybos trūkumas bei svorio kritimas.[16,19,18] Sausa gleivinė taip pat yra labiau linkusi į kraujavimą, rezultatas – kraujuojančios dantenos. Dėl kserostomijos gyvenimo kokybės pablogėjimas trunka nuo vienų iki dvejų metų po RT užbaigimo. [5]
2.3.Ėduonis
Spindulinis gydymas taip pat turi įtakos dantų kietiesiems audiniams. Dėl kserostomijos atsiranda burnos sausumas, deginimo jausmas, dėl seilių stokos maistas limpa prie dantų paviršių. Šie visi pokyčiai sukelia burnos floros pokyčius, padidėja acidogeninė ir kariesogeninė mikroflora (S. mutans, lactobacillus, candida rūšys). Šie pokyčiai atsiranda trys mėnesiai po RT ir lieka daugiau mažiau pastovūs. Burnos mikrofloros pokyčiai, sumažėjusi seilių tėkmė, pasikeitusi seilių sudėtis( buferinė talpa, pH, imunoproteinų sumažėjimas) stipriai padidina karieso riziką, kartu ir riziką periodonto infekcijai.[5,7]
Fattore ir kiti autoriai vieni iš pirmųjų paminėjo ėduonies po RT vystymąsį. Apšvitintiems pacientams yra padidėjusi rizika karieso atsiradimui, žinomam kaip radiacijos ėduonis. Ėduonis dažniausiai pažeidžia dantų kaklelius ir kandamuosius kraštus ir jei yra negydomas sparčiai progresuoja, pažeisdamas pulpą.[5,7]
Springer ir kt nustatė, kad švitinimas turi tiesioginį griaunamąjį poveikį dantų kietiesiems audiniams, ypač emalio – dentino jungties vietoje. Be to destrukcija šioje srityje parodo mikromorfologinius skirtumus tarp demineralizuoto apšvitinto emalio. Tai rodo, kad emalis yra mažiau atsparus rūgštims po RT. Kai dantis yra švitinimo zonoje, sukeliama hipovaskuliarizacija pulpos audinyje. Kraujotakos sumažėjimas tokiuose dantyse taip pat vaidina tam tikrą vaidmenį šiame ėduonies skatinimo cikle. Springerio ir kt padarytame tyrime nustatytas
21 žymus kolageno kiekio pakitimas apšvitintuose dantyse. Nustatyta, kad kolegano sumažėjimas pulpoje gali sukelti antrinę fibrozę ir sumažinti kraujotaką, ko pasekoje sutrikdoma odontoblastų apykaita. Odontoblastų apykaitos sutrikimai lemia dentino kanalėlių obliteraciją. Deficitas apykaitoje kartu su parenchimos žūtimi lemia funkcinius simptomus tokius kaip gilų ėduonį. Paslėptas ėduonis yra pagrindinis veiksnys prisidedant prie netipinio ir sparčiai besivystančio ėduonies po švitinimo, kuris negali būti vien dėl hiposalivacijos. [5]
Kitų tyrimų metu buvo pastebėta, kad radiacija gali turėti įtakos emalio ir dentino nano-mechaniniai struktūrai, sukeldama jų tempimo sumažėjimą ir sumažindama atsparumą lūžiams. Tai taip pat tinka ir dantų restauracijoms. Švitinimas taip pat neigiamai veikia kompozitų dervos pagrindu adheziją prie emalio ir dentino, taip sukeldamas sunkumų atkuriant dantis.[20]
Radiacijos sukeltas ėduonis yra sparčiai besivystantis ir labai destruktyvios formos, kurį lydi vainikų lūžiai ir visiškas dantų netekimas. Radiacijos poveikis seilių liaukoms ir hiposalivacija yra laikoma vienu svarbiausių etiologinių faktorių dantų ėduoniui. [7,20]
Pastaraisiais metais, kai kurie mokslininkai įrodė, kad tiek žmonėms, tiek galvijams po RT buvo stebimi morfologiniai ir fiziniai dentino pokyčiai. Ištraukti tretieji moliarai su žmonių sutikimu buvo naudojami eksperimentui vakarų Kinijos odontologijos ligoninės veido ir žandikaulių chirurgijos skyriuje nuo 2012 sausio iki 2012 gruodžio. Donorų amžius buvo 18 – 25 metai, jie buvo sveiki, neturėjo su amžiumi susijusių ligų, tokių kaip osteoporozė ir kitų sisteminių ligų. Dantys buvo pašalinti metai po pilno jų išdygimo. Karieso nepažeisti moliarai buvo išrauti ir apžiūrėti su dešimt kartų didinančių mikroskopu. Dantys buvo sveiki, su intaktiniu emalio, be baltų dėmių, be emalio hipoplazijos. Buvo laikomi fiziologiniame tirpale. Paruošta 50 dantų pavyzdžių tinkamų eksperimentui. Dantys buvo suskirstyti į grupes po dešimt dantų, kuriems buvo taikoma 10, 30, 50, 70 Gy ir kontrolinė grupė. Maksimali dozė 70 Gy, kuri yra kliniškai naudojama gydant veido ir žandikaulių navikus. Išvadose buvo gauta, kad RT sukėlė statistiškai reikšmingus nano-mechaninius pokyčius dentinui ir emaliui, kurie buvo susiję su radiacijos doze. Pagrindinės dozės buvo 30-50 Gy, gydymo laikas 15-25 dienos. Šie rezultatai parodė, kad radiacijos sukeltas ėduonis yra viena iš komplikacijų, gydytojai turėtų tai žinoti ir prieš gydymą aptarti tai su pacientu bei nuspręsti, kaip galima būtų to išvengti.[20]
Kitų tyrimų metu taip pat buvo pastebėta, kad minimali žala dantims sukeliama kai apšvitinimo dozė yra mažesnė nei 30 Gy. Ėduonies rizika 2-3 kartus padidėja, kai apšvita yra nuo 30 iki 60 Gy. Ir dešimt kartų rizika danties žalai padidėja, kai gydymo metu yra naudojama
22 daugiau kaip 60 Gy apšvita. Šie rezultatai rodo tiesioginį spinduliuotės poveikį danties struktūrai didėjant radiacijos dozei.[5]
2.4. Audinių nekrozė
Nekrozė ir antrinė infekcija yra rimta komplikacija pacientams, kuriems buvo taikytas spindulinis gydymas. Ūmus poveikis paprastai apima burnos gleivinę, lėtinis procesas įtraukia kaulus, gleivinę dėl kraujagyslių uždegimo ir randinio proceso, kas sukelia hipovaskuliarizaciją, deguonies pokyčius. Antrinė infekcija apsunkina audinių ir kaulo nekrozės procesus. Minkštųjų audinių nekrozė gali apimti bet kokį gleivinės paviršių burnoje, nors atrodo, kad nekeratinizuoti paviršiai turėtų būti su vidutiniškai didesne rizika. Traumos ir sužeidimai yra dažnai susiję su minkštųjų audinių nekrozinių pažeidimų negijimu. Minkštųjų audinių nekrozė prasideda gleivinės paviršiuje ir palaipsniui didėja plotas ir pažeidimas gylėja. Skausmas paprastai tampa ryškesnis, kai audinių nekrozė išplinta. Yra rizika atsirasti antrinei infekcijai.[6,21]
Nekrozės rizika yra tiesiogiai susijusi su radiacijos doze ir audinio tūriu. Klinikiniai požymiai: skausmas, sumažėję arba visiškai prarasti jutimai, fistulės ir infekcijos. Audinių nekrozės rizika yra iš dalies susijusi su traumomis ar burnos infekcija. Tačiau gali atsirasti ir idiopatinių atvejų.[6]
Osteoradionekrozė (ORN) yra ilgalaikė ir sunkiausia RT sukelta komplikacija. Manoma, kad ORN atsiradimas yra susijęs su didelėmis radiacijos dozėmis (daugiau nei 70 Gy). Dantų ekstrakcijos yra vienas iš pagrindinių rizikos veiksnių ORN atsiradimui ir plėtrai. ORN dažnis literatūroje skiraisi nuo 1 iki 37 procentų.[21]
Tikslus dažnis po ekstrakcijų nėra žinomas. ORN didesnė rizika yra apatiniame žandikaulyje negu viršutiniame žandikaulyje. Pagrindinė to priežastis įvardinta, kad apatinis žandikaulis dažniau veikiamas radiacijos negu viršutinis.[21] Pacientams didesnė rizika ORN yra kai: bendra radiacijos dozė viršija 60 Gy; didelis skaičius frakcijų; vietinė trauma, ko pasekoje danties ekstrakcija, nekontroliuojamas periodontitas ar netinkamas protezas; pacientai su imunodeficitu; kaulų navikai; dantų nebuvimas; bloga burnos higiena.[22]
Siekiant išvengti osteoradionekrozės, negydomų dantų šalinimas turėtų būti atliekamas iki spindulinės terapijos. Buvo atliktas tyrimas, kurio tikslas buvo nustatyti ar išankstinis dantų
23 traukimas yra susijęs su žandikaulių osteoradionekroze. Gauti statistiškai reikšmingi duomenys, kad išankstinis dantų traukimas yra susijęs su padidėjusia rizika susirgti ORN.[23]
2.5. Infekcijos
Kandidozė yra dažniausia klinikinė infekcija, kuri atsiranda pacientams, kurių burna ir ryklė gavo apšvitos. Kandidozė gali sustiprinti mukozito simptomus.[6] Burnos ir ryklės kandidozę sukelia tiek Candida albicans (>80proc.), tiek kitos rūšys. Ši infekcija yra dažna po RT. Candida yra simbiotinis grybelis, kuris gali sukelti infekciją ir sveikiems pacientams. Po RT sumažėjus seilių tėkmei keičiasi burnos aplinka ir žymiai padidina riziką grybelio kolonizacijai ir infekcijos atsiradimui. Kandidozė aplima liežuvį, burnos ertmę ir lūpų kampus. Gali būti trijų formų: pseudomembraninė, eriteminė/atrofinė ir cheilitas. Simptomai, kuriais pacientai gali skųstis yra burnos deginimo jausmas, rijimo sutrikimai, halitozė.[7]
Be grybelinės infekcijos, po spindulinio gydymo, taip pat gali atsirasti bakterinės ir virusinės kilmės (Herpes virusų sukeltos) infekcijos.[6]
2.6. Kitos komplikacijos
Po spindulinio gydymo gali sutrikti išsižiojimas. Kramtomųjų raumenų kontraktūra (trismus) atsiranda, kai navikas yra kramtomųjų raumenų srityje ir tais atvejais, kai norint pašalinti naviką, chirurginė intervencija taikoma ir raumenims. Po operacijos susidaro randinis audinys, kuris sumažina išsižiojimo galimybę. Taip pat RT gali sukelti šių raumenų fibrozę. [24]
3. Spindulinės terapijos sukeltų komplikacijų profilaktika
Tokios komplikacijos kaip kserostomija, burnos gleivinės uždegimas, skonio jutimo sutrikimai, disfagija yra pagrindinė problema po RT pacientams sergantiems veido ir žandikaulių vėžiu, kas gali sukelti gyvenimo kokybės pablogėjimą. Šių komplikacijų valdymas orientuotas į skausmo mažinimą, infekcijos kontrolę, kuomet yra naudojami antibakteriniai preparatai, vitaminai, augimo faktoriai, burnos skalavimai, šalčio terapija ir visai neseniai pradėta naudoti
24 lazerio terapija. Tačiau nėra visiškai sėkmingos intervencijos siekiant užkirsti kelią komplikacijų atsiradimui. [10] Nors dauguma komplikacijų yra neišvengiama RT pasekmė, galima taikyti įvairias profilaktikos priemones, norint jų išvengti. Kai kurių komplikacijų dažnis yra susijęs su gydymo veiksmais, pavyzdžiui, osteoradionekrozės ir dantų traukimo atveju.[7]
Yra dalis pacientų, kurie gali netoleruoti šalutinių poveikių, todėl jiems gali būti laikinai stabdomas ar visiškai nutraukiamas gydymas. Todėl, autoriai siūlo komplikacijų išvengimui skirti ir alternatyvią profilaktiką (neįprastas profilaktikos priemones).[13]
Atsižvelgiant į sudėtingus anatominius santykius tarp naviko ir įprastų struktūrų galvos ir kaklo srityje bei norint išsaugoti sveikus organus ir išlaikyti gerą gyvenimo kokybę, pirmiausia reikėtų svarstyti terapijos intensyvumą bei toksiškumo valdymą.[25]
Pagrindinė burnos vėžio priežastis yra tabako vartojimas. Piktnaudžiavimas alkoholiu taip pat didina riziką susirgti vėžiu. Todėl svarbu, kad pacientai, kuriems nustatytas galvos ar kaklo vėžys iškart nutrauktų tabako vartojimą. Tęstinis rūkymas labai padidina vėžio recidyvus ar naujo naviko sveikuose audiniuose atsiradimą, ypač tuose, kurie ankščiau gavo radiacijos. Dauguma pacientų yra motyvuoti mesti rūkyti, kuomet yra nustatomas navikas, tačiau kai kuriems reikalinga pagalba.[6]
Prieš pradedant taikyti spindulinę terapija blogos prognozės dantys turėtų būti šalinami Tokie dantys: pažeisti gilaus karieso, su aktyviais periapikaliniais židiniais; periodontito pažeisti, paslankūs dantys; retinuoti ar nepilnai išdygę dantys. Ektrakcijos turėtų būti atraumatiškos, užsiuvant žaizdas. Pageidautina, kad dantų rovimai būtų atliekami trys savaitės iki RT. Jei tai neįmanoma, tai minimalus gijimo laikas viršutinio žandikaulio dantims yra dešimt dienų, apatinio žandikaulio dantims – savaitė.[24]
3.1. Burnos gleivinės uždegimo profilaktika
OM profilaktikai gali būti skiriamos tiek konservatyvios, tiek alternatyvios profilaktikos priemonės. Iš atliktų tyrimų analizės galima stebėti alternatyvių priemonių naudojimo naudą. Viena iš tokių priemonių yra propolis.
Propolis – medžiaga, kuri padaryta iš bičių medaus. Jis gali būti raudonos, rudos arba žalios spalvos, priklausomai nuo rajono, kur buvo surinktas medus. Jis turi ypatingą kvapą, kuris yra dėl sudėtyje esančių riebalų ir baltymų. Pagalbinės medžiagos propolį padaro kaip klijus
25 odai. Svarbiausia sudėtinė propolio dalis yra polifenoliai, įskaitant galanginą, luteoliną, kampfenolį, amino rūgštys, sterodai ir neorganiniai junginiai, ir kt.. Propolis naudojamas homeopatijoje kaip antiseptinis, priešuždegiminis, priešgrybelinis ir bakteriostatinis preparatas. Pacientai, kuriems taikomas RT gydymas, gali naudoti propolį, nes jis neturi blogo kvapo ar skonio, yra nebrangus.[16]
Abbas Javadzadeh Bolouri ir kt.atliko tyrimą, kurio tikslas buvo įvertinti propolio prevenciją ir gydomąjį poveikį pacientams, kuriems gleivinės uždegimą suklėlė RT. Klinikinio tyrimo metu, atsitiktinai atrinktiems 20 pacientų buvo paskirtas skalavimas tris kartus dienoje. 10 pacientų skirta 15ml vandens su propolio ekstraktu ir 10 pacientų buvo kontrolinė grupė, kuriems buvo taikytas placebas - burnos skalavimo skystis. Tyriamoji grupė turėjo statistiškai reikšmingą mažesnį burnos gleivinės uždegimo laipsnį (p<0,05) tačiau kerostomijos pokyčio statistiškai reikšmingo nepastebėta (p>0.05) abejose grupėse. Bandomasis tyrimas parodė, kad propolio ekstrakto pagrindu vanduo efektyviai apsaugo ir gydo RT sukeltą burnos gleivinės uždegimą.[3]
Kita alternatyvi priemonė – medus. Jayalekshmi JL ir kt.atliko tyrimą, kuris buvo skirtas įvertinti medaus poveikį gleivinei RT metu. Buvo atliekamas atsitiktinių imčių tyrimas su vienu kodavimo metodu regioninio vėžio centro RT skyriuje. Tyrime dalyvavo 28 pacientai. Eksperimentinės grupės dalyviams buvo duodama 15 ml natūralaus medaus, kuris buvo tepamas ant burnos gleivinės. Kontrolinei grupei – 15 ml vandens. Gleivinė buvo vertinama po penkių RT dozių, buvo vertinamas uždegimo sunkumo laipsnis. Rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi tarp eksperimentinės ir kontrolinės grupių po 4,5 ir 6 savaičių (p<0,01). Per visą tyrimo laiką 9 dalyviai iš kontrolinės grupės susirgo III laipsnio gleivinės uždegimu, kuomet eksperimentinėj grupėj susirgo tik vienas dalyvis. Buvo gauta išvada, jog taikyti natūralų medų norint išvengti burnos gleivinės uždegimo po išorinės spindulinės terapijos taikymo pacientams su galvos ir kaklo vėžiu buvo veiksminga.[13]
Konservatyvūs metodai, naudojami OM išvengimui ir gydymui yra gera burnos higiena (kasdienis dantų valymas su minkštu, nuolat keičiamu dantų šepetėliu, dantų siūlo naudojimas, burnos skalavimai). Prevencijai taikoma seilėtekio skatinimas, žalingų įpročių, tokių kaip rūkymas ir alkoholio vartojimas, atsisakymas.[7]
26 3.2. Kserostomijos profilaktika
Kserostomijos profilaktikai kaip ir OM taip pat gali būti taikomos tiek konservatyvios, tiek alternatyvios priemonės. Profilaktikos metu norima išsaugoti seilių liaukų funkciją, seilių kokybinius ir kiekybinius rodiklius arba skatinti seilių išsiskyrimą taip mažinant burnos sausumą.[25]
Buvo sukurtos įvairios terapijos siekiant apsaugoti seilių liaukas nuo radiacijos, suteikti laikiną palengvėjimą nuo simptomų arba atkurti pažeistas funkcijas. Be to, pažanga ląstelių ir audinių terapijoje padidino pažeistų audinių regeneracijos galimybę.[18]
Kadangi seilių liaukų pažeidimo sunkumas priklauso tiek nuo bendros radiacijos dozės, tiek nuo audinių apimties, dabartiniais tyrimais norima atskirti seilių liaukas nuo bendro švitinimo lauko, kad išvengti didelių radiacijos dozių. Šiandien, ryšys tarp spindulių dozės ir paausinės seilių liaukos pažeidimo lygmens yra žinomas, yra ištirta koreliacija tarp seilių liaukų funkcijos ir radiacijos dozės. Sutarimas buvo pasiektas, kad kserostomiją galima sumažinti ribojant dozę iki <26-30 Gy paausinei seilių liaukai. Tai turėtų būti vienas iš gydymo planavimo kriterijų.
Keliuose klinikiniuose tyrimuose buvo įrodyta, kad mažinant vidutinę dozę bent vienoje paausinėje seilių liaukoje, seilių funkcija gali būti iš dalies konservuojama. Tokiu būdu tiek paplitimas, tiek burnos sausumo mastas gali būti sumažintas per tam tikrą laiką. Tačiau objektyvus seilių liaukos funkcijos vertinimas ne visada atitinka pacientų pareiškimą apie burnos sausumą. Vienas tyrimas parodė, kad stebėtojo nustatytas ir paciento įvertintas burnos sausumas balais skyrėsi. Rekomenduojama, kad ne vien stebėtojo vertinimas būtų paskutinis, skatinama atsižvelgti ir į paciento nurodytus balus vertinant burnos sausumą, nes kserostomija gali sukelti gyvenimo kokybės sutrikimus, todėl simptomai, kuriuos nurodo pacientai turėtų būti labiau vertinami.[25]
Gyvenimo kokybė gali būti išlaikoma taikant moduliuojamo intensyvumo radioterapiją (IMRT), nepakenkiant naviko kontrolei gydant galvos ir kaklo navikus. Gydant su IMRT arba nuotoline trimate konformine radioterapija (3D – CRT), svarbu nustatyti tūrį, taip pat apibrėžti visas normalias struktūras, priklausančias rizikos grupei. Taip pat turi būti atsižvelgiama į spinduliuotės dozių apribojimus. Šiuo metu burnos sausumui gali būti sėkmingai užkirstas kelias ar bent jau sumažinamas, ribojant maksimaliai vidutinę dozė iki 26 Gy bent vienai paausinei
27 seilių liaukai. IMRT gali padėti sumažinti nepageidaujamus radiacijos sukeltus reiškinius, kontroliuojant radiacijos dozę, maksimaliai dozuojant į naviką, minimaliai į gretimus sveikus audinius. Gydymas kruopščiai suplanuojamas naudojant 3D kompiuterinę tomografiją ar magnetinio rezonanso vaizdus, yra nustatoma tiksli dozė, intensyvumas, kuris geriausiai paveiks naviką. IMRT yra sudėtingiau planuojamas, taip pat brangesnis gydymo metodas.[7,25]
Poliežuvinė seilių liauka išskiria seiles, turinčias mucino, kuris yra atsakingas už gleivinės sutepimą. Išsiskiriant mažiau mucino, jaučiamas didesnis burnos sausumas. Todėl yra svarbu skirti profilaktines priemones ne tik paausinei seilių liaukai, kuri išskiria tik serozines seiles, bet ir poliežuvinei seilių liaukai.
Radiacijos dozės sumažinimas poliežuvinei seilių liaukai yra potencialiai pavojingas dėl arti esamo liežuvio, migdolo ir II srities limfmazgių. Todėl, bandant išsaugoti poliežuvinės seilių liaukos funkciją, turime atsižvelgti į galimą riziką sumažinti vietinį regioninį naviko švitinimą bei jo kontrolę. Taip pat stengiantis apsaugoti poliežuvinę seilių liauka bei mažąsias seilių liaukas. [25,17,18]
Vienas tyrimas parodė, kad chirurginis poliežuvinės seilių liaukos perkėlimas į submentalinį tarpą prieš RT, taip išvengiant jos švitinimo, gali padėti išvengti burnos sausumo, taip patvirtinant, kad poliežuvinės seilių liaukos vaidmuo kserostomijai yra didelis. Tačiau šis chirurginis būdas nėra plačiai taikomas dėl savo trūkumų. Tai yra pagrindas daryti išvadą, kad burnos sausumo sunkumas gali būti sumažintas apsaugant poliežuvinę seilių liauką nuo radiacijos.[25]
Kserostomijos atsiradimui turi įtakos ir mažųjų seilių liaukų pakenkimas. Mažosios seilių liaukos, kurios yra išsibarsčiusios visoje burnos ertmėje, pagamina iki 70proc. mucino, kuris išskiriamas su seilėmis. Taigi, tikslinga numanyti, kad ribojant radiacijos dozę burnos ertmėje, galima būtų išvengti pacientų nusiskundimų apie kserostomiją. Be to burnos ertmės apsaugojimas nuo nereikalingos radiacijos taip pat gali turėti papildomos naudos mukozito ir skonio netekimo prevencijai.[8,18]
Kserostomijos prevencijai HCN pacientams taip pat gali būti taikomos ir alternatyvios priemonės, tokios kaip lazerio terapija, botulino injekcijos, hiperbarinė deguonies terapija, kamieninių ląstelių panaudojimas.
Galvao Moreirasu kitais autoriais aprašė tyrimą, kurio metu buvo naudojami žemo dažnio lazeris ir fototerapinis lazeris kaip pagalbinė priemonė prieš kserostomiją, keičiant
28 apykaitą, biocheminius ir fotofizinius procesus,kuriuos lazerio šviesa transformuoja į energiją reikalingą ląstelei. Lazerio fototerapijos naudojimas tris kartus per savaitę pacientams, kuriems atliekama radioterapija stimuliavo seilių išsiskyrimą ir sumažino kserostomiją. Nepaisant to, lazerio terapijos naudojimas po RT nepagerinio seilių sekrecijos, galbūt dėl per vėlaus poveikio liaukiniai struktūrai (fibrozė, salelių atrofija).[18]
Hiperbarinė deguonies terapija šiuo metu naudojama pacientams, kuriems yra pasireiškusios radiacijos pasekmės minkštiesiems audiniams ar kaului, kad padidinti deguonies įtampą, tuomet stimuliuojami monocitai ir skatinama fibroblastų proliferacija, kolageno sintezė bei angiogenezė. Įdomu tai, kad keli tyrimai pranešė, kad terapija padidina seilių išsiskyrimą po švitinimo. Navikais sergantiems pacientams, gydomiems šia terapija (243 kPA(2,4 ATA) 90 min, 100 proc. deguonies, 30 sesijų) sumažėjo kserostomija. Padidėjo seilių sekrecija ir pH, buvo pastebėtas S.mutans ir lactobacillus skaičiaus sumažėjimas.[18]
Panaudojant kamienines ląsteles kserostomijos profilaktikai, buvo siūloma jų transplantacija po apšvitos regeneruojant seilių liaukos funkciją per šių ląstelių diferenciaciją į funkcines seilių liaukų ląsteles. Kamieninės ląstelės iš seilių liaukos gali būti paimamos prieš RT ir grąžinamos į seilių liauką po RT panaikinant seilių liaukai padarytą žalą. [18] Norint patvirtinti šio profilaktikos būdo naudą, reikalingi papildomi tyrimai.
Botulino toksinas reguliuoja seilių išsiskyrimą, slopindamas neuropeptidų atpalaidavimą.
Profilaktikai taip pat gali būti naudojama audinių inžinerija, genų terapija. [18]
Yra kuriami medikamentai, kuriais bandoma apsaugoti sveikus audinius nuo chemoterapijos arba spindulinės terapijos žalos. Buvo įrodyta, kad amifostinas, tiolio laisvasis radikalas, gali sumažinti žalą seilių liaukoms, kai yra vartojamas kartu su radioterapija. Tačiau jis turi ir šalutinių poveikių, tokių kaip pykinimas ir hipotenzija.[6]
Kitų tyrimų metu buvo naudojamas profilaktinis gydymas su muskarino – cholinerginiais agonistais, tokiais kaip lidokainas ir histaminas, seilių sekrecijos stimuliacijai iš likusių seilių ląstelių. Profilaktiškai naudojant betanecholį, kuris yra cholinerginis agonistas, buvo įrodytą, kad jis apsaugo nuo seilių liaukų disfunkcijos ir kserostomijos didinat seilių sekreciją.[18]
Seilių sekrecijos skatinimui gali būti vartojama ir kramtomoji guma. Atlikus tyrimą Danijos Odensės universiteto ligoninės onkologijos departamente, kurio tikslas buvo ištirti
29 galimybę mechaniškai stimuliuoti likutinę seilių liaukų funkciją naudojant becukrę kramtomąją gumą ir gumą su skoniu. Buvo iškelta hipotezė, kad reguliariai kramtant gumą galima nedelsiant padidinti seilių tekėjimą ir potencialiai pagerinti burnos būklę. Buvo tiriami pacientai nuo 2014 10 mėn iki 12 31, kuriems taikomas RT pirminis gydymas. Visiems pacientams RT kursas truko 2-8 mėnesius ir visiems pasireiškė kserostomija. Buvo renkami pavyzdžiai pirmo vizito metu nestimuliuotų seilių ir kramtomąja guma stimuliuotų seilių. Dvi savaites pacientai naudojo kramtomąją gumą reguliariai, antro vizito metu tyrimas pakartotas ir įvertinti pokyčiai. Pacientams buvo pateikiamas sutrumpintas klausimynas. Maža kontrolinė grupė sudaryta iš jaunų ir sveikų pacientų, taip pat išbandė kramtomąją gumą. Prieš ir po intervencijos kramtomąja guma, vidutinis seilių tekėjimo padidėjimas buvo stebimas tarp nestimuliuotų ir stimuliuotų seilių abiejų vizitų metu (p=0,008 ir p=0,05). Kontrolinėje grupėje pokyčių nebuvo. Tyrimas skelbė išvadą, kad kramtomoji guma galėjo skatinti seilių produkciją. Pagerėjimo seilių kokybės atžvilgiu nebuvo stebima. Svarbūs pokyčiai burnos sausumo sumažėjime buvo pastebėti po dviejų savaičių naudojimo kramtomąją gumą.[26]
.
3.3. Ėduonies profilaktika
Norint išsaugoti gerą burnos sveikatą reikia išsaugoti sveikus dantis. Žinant, kad RT gydymas gali pakenkti danties audiniams ir kaip rezultatas gali atsirasti radiacinis ėduonis, svarbu tai kontroliuoti. Tai gali būti geras priešoperacinis dantų gydymas, dažnas dantų tikrinimas ir gydymas po RT (išskyrus ekstrakcijas) ir nuosekli burnos higiena, kuri apima ir savarankišką fluoro naudojimą.[5] Fluoridų naudojimas bent mažiausiai kartą per parą sumažina ėduonies riziką. Dantų pasta turėtų būti su nerūgštiniais fluoro preparatais arba hidrokarbonatu. Dantų siūlas ir šepetėlis švelnūs, valant nenaudojama spaudimo jėga.[6]
3.4. Nekrozės profilaktika
Ostoradionekrozės prevencija prasideda nuo išsamios burnos ir dantų priežiūros dar iki spindulinio gydymo. Dantys, periodontas, gleivinė turi būti išsamiai ištirti, siekiant identifikuoti ankstyvus pažeidimus, kurie gali sukelti odontogenines, periodonto ar gleivinės infekcijas. Burnos ligos turi būti pašaltintos dar prieš vėžio gydymą.[6]
30 Kai kurie šaltiniai mini, kad osteoradionekrozė yra hipoksijos, hipovaskuliarizacijos rezultatas. Todėl yra rekomenduojama hiperbarinė deguonies terapija (HBO) nekrozės prevencijai. Teigiama, kad padidintas deguonies kiekis apšvitintiems audiniams skatina angiogenezę ir padidina osteoblastų populiacijos atkūrimą ir fibroblastų funkciją. Gydymas susideda iš 30 kartų, 2,4 atmosferų po 90 min prieš ekstrakciją ir 10 gydymų 90 min po ekstrakcijos. Deja, HBO technologija yra prieinama ne visiems dėl aukštos kainos.[7,6]
Liteteratūroje galima rasti pasisakymų už antibiotikų (AB) vartojimą ORN prevencijai, nors nėra įrodyta, kad ORN būtų infekcinis procesas, arba procesas, kuriam turėtų įtakos bakterijos. Nėra sutarta dėl AB tipo ar jų vartojimo trukmės, tačiau bendra tendencija yra vartoti AB, kurie apima tiek aerobines, tiek anaerobines kultūras.[6,7]
ORN profilaktikai taip pat gali būti naudojama trombocitais praturtinta plazma (PRP). Jos naudojimas yra skatinamas įvairiose procedūrose. Teorinis mechanizmas profilaktikai yra toks, kad augimo veiksnių, esančių trombocituose, įskaitant PDGF, TGFb ir VEGF naudojimas parodė geresnius rezultatus gydyme. Neseniai atliktas atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas parodė, jog PRP naudojimas sustabdė ORN plitimą ir sumažino skausmą.[6]
Dantų šalinimas prieš RT yra prieštaringa tema. Daroma prielaida, kad visi ar dauguma dantų turėtų būti pašalinti dar prieš RT, nes teigiama, kad RT veda į nesustabdomą periodonto ligų atsiradimą ir plitimą, net esant sveikiems dantims, o šalinimas po RT gali padidinti osteoradionekrozės atsiradimo riziką.[6,26]
4. Odontologo reikšmė spindulinės terapijos sukeltų komplikacijų valdyme
Kai diagnozuojamas burnos vėžys, gydytojas odontologas yra reikalingas skubiai pagalbai, įskaitant ekstrakcijas prieš RT, procedūras RT metu ir po jos, taip pat komplikacijų prevencijai. RT užtikrina didesnį išgyvenamumą, tačiau turi rimtų neigiamų pasekmių, kurios gali tęstis visą gyvenimą, įskaitant burnos džiūvimą, radiacijos sukeltą ėduonį, ribotą išsižiojimą, didelę nekrozės riziką po dantų šalinimo.[27] Odontologai vaidina svarbų vaidmenį prevencijoje, prieš, per ir po aktyvaus vėžio gydymo.[5]
Burnos ligų eliminacija ir burnos priežiūros protokolo (gydytojas privalo išmokyti pacientą taisyklingos burnos higienos) įgyvendinimas yra skirtas palaikyti optimalią burnos sveikatą ir privalo būti vienas iš komponentų ir prioritetų prieš RT. Invazinės procedūros RT
31 metu ir po jos, gali sukelti kitas pasekmes. Dantų priežiūra paprastai turi būti iš dalies pakeista dėl pagrindinių lėtinių radiacijos sukeltų audinių pažeidimų.[6,7]
Pacientui turėtų būti atliekamas išsamus burnos tyrimas keletą savaičių prieš didelių dozių RT naudojimą. Tai laikas, kuris suteikia tinkamą intervalą audinių gijimui tuo atveju jei reikalingos invazinės burnos ertmės procedūros, tokios kaip dantų traukimas, profesionali higiena, endodontinis gydymas. Įvertinus ekstraoraliai ir intraoraliai nustatoma diagnozė, prognozė, siūlomas gydymas, įvertinamos individualios paciento savybės, ankstesnė burnos priežiūra. Ankstyvas gydymas prasideda nuo netinkamų protezavimui dantų šalinimo, nepriklausomai nuo to, ar tie dantys įeina į švitinimo plotą ar ne. Šio vertinimo tikslas yra nustatyti dantis, kurie turi didelę riziką infekcijai, po ko galiausiai reikės agresyvių ar invazinių procedūrų spinduliuotės metu ar po jos, kurios padidina minkštųjų audinių ir kaulų nekrozės riziką.[6,7]
Komplikacijos turi jatrogeninį faktorių ir potencialiai galima jų išvengti, todėl tiems, kurie dirba su HNC pacientais reikia žinoti apie RT sukeltas burnos komplikacijas jų prevenciją bei valdymą. Atsižvelgiant į pasekmes susijusias su gydymu, odontologas turėtų dalyvauti gydant HNC pacientus. Ekstrakcijos atliekamos kuo mažiau traumuojant ar atliekant minimalias lopo operacijas. Taip pat pacientams yra patariama lankytis pas burnos sveikatos specialistus kas tris mėnesius, kasdienis skalavimas su fluorido ir natrio bikarbonato turinčiais preparatais. Dantų protezavimas yra įtraukiamas į gydymą prieš RT. Atliekamas minimalus dantų protezavimas, jei nėra laiko galutinai atkurti dantų. Laikinos restauracijos cementuojamos su stiklo jonomeriniais cementais. Jei pacientas nešioja protezus, tai reikėtų patikrinti ar jie gerai pagaminti, ar nėra aštrių kraštų, ar nespaudžia, kad išvengti opų atsiradimo rizikos. Pacientui, kuriam reikalingi išimami dantų protezai, prieš gydymą ir gydymo metu negaminami.[6,7]
Amalgamos gali sukelti vietinį gleivinės uždegimą, todėl iki RT turėtų būti pakeičiamos. Reikėtų vengti aštrių dantų kraštų, kabančių plombų ir vaikinėlių, nes jie gali sukelti traumą pažeidžiamiems, apšvitos gavusiems audiniams.[6,7]
Galiausiai turėtų būti nagrinėjamos rentgenogramos, ypač sukandiminės ir periapikalinės, vertinant ankstesnį dantų gydymą, židinius aplink dantų šaknis. Neseniai ištirta, kad HNC pacientai turi didelį dantų ligų paplitimą. Vienas tyrimas parodė, kad tik 11proc. prieš RT nebuvo reikalingas dantų gydymas ir iki 50proc. pacientų reikėjo šalinti bent vieną dantį.[6,7]
32 Didžiausią reikšmę spindulinės terapijos sukeltų komplikacijų valdyme turi burnos higiena. Todėl būtinai turi būti vertinama paciento motyvacija, ar jis sugebės laikytis griežto burnos higienos rėžimo. Jei yra nuogąstavimų dėl paciento motyvacijos laikytis burnos higienos rėžimo, jį reikėtų nukreipti patyrusiam burnos higienistui, kuris gali padėti išvengti komplikacijų. Profesionali burnos higiena, profilaktiniai patikrinimai ir fluorido aplikacijos turėtų būti atliekamos prieš gydymą. [6,7]
33 Išvados
1. Analizuojant mokslinius straipsnius nustatyta, kad dažniausiai aprašomos ir pasitaikančios spindulinės terapijos, gydant veido ir žandikaulių srities navikus, sukeltos komplikacijos yra burninis mukozitas ir kserostomija. Rečiau pasitaikančios komplikacijos yra radiacinis ėduonis bei osteoradionekrozė.
2. Nustatyta, kad spindulinės terapijos sukeltų komplikacijų profilaktikai gali būti naudojamos tiek alternatyvios, tiek konservatyvios priemonės. Mukozito profilaktikai gali būti naudojamas medus, propolis bei burnos higienos įgūdžių gerinimas ir taikymas. Kserostomijos profilaktikai gali būti naudojamos chirurginės intervencijos (seilių liaukų perkėlimas), radiacijos dozių mažinimas, naujų radioterapijos metodų taikymas, lazerio terapija, botulino injekcijos, kamieninių ląstelių transplantacija, hiperbarinė deguonies terapija. Norint išvengti radiacinio ėduonies reikalingas tikslus burnos būklės ištyrimas ir vertinimas dar prieš RT; blogos prognozės dantų šalinimas, dantų gydymas ir protezavimas turi būti atlikemas dar iki terapijos. Osteoradionekrozės profilaktikai taikoma hiperbarinė deguonies terapija, blogos prognozės dantų šalinimas keletas savaičių iki terapijos pradžios. Dantys negali būti šalinami terapijos metu norint išvengti nekrozės proceso.
3. Nustatyta, kad gydytojas odontologas turi didelę reikšmę komplikacijų valdyme. Gydytojas turi ištirti, įvertinti burnos būklę prieš spindulinę terapiją. Turi žinoti kokias priemones naudoti komplikacijų profilaktikai bei gebėti pacientui padėti. Prieš RT gydytojas odontologas įvertinęs burnos būklę turi pravesti burnos higienos instruktažą, įvertinti rentgeno nuotraukas, sugydyti ir jei reikia pašalinti dantis, protezavimas taip pat turėtų būti įtraukiamas dar prieš RT.
34 Literatūros sąrašas
1. International Agency for Research on Cancer (EUCAN), January 2015. Prieiga per internetą: http://eco.iarc.fr/eucan/Cancer.aspx?Cancer=1
2. Rudžianskas V. Galvos ir kaklo plokščialąstelinio vėžio atkryčio spindulinio gydymo veiksmingumo ir saugumo tyrimas. Disertacija: Kaunas: LSMUL, 2013; 171.
3. Abbas Javadzadeh Bolouri, Atessa Pakfetrat, Arghavan Tonkaboni, Seyed Amir Aledavood, Mohsen Fathi Najafi, Zahra Delavarian,Mohammad Taghi Shakeri, Azade Mohtashami. Preventing and Therapeutic Effect of Propolis in Radiotherapy Induced Mucositis of Head and Neck Cancers: A Triple-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial.2015. 8(5): e4019.
4. Liang X, Zhang JY, Cheng IK, Li JY4 Effect of high energy X-ray irradiation on the nano-mechanical properties of human enamel and dentine.2016;30
5. Nishtha Gupta, Manoj Pal, Sheh Rawat, Mandeep S. Grewal, Himani Garg, Deepika Chauhan, Parveen Ahlawat,Sarthak Tandon,Ruparna Khurana, Anjali K. Pahuja, Mayur Mayank, and Bharti Devnani. Radiation-induced dental caries, prevention and treatment - A systematic review; 2015 Jul-Dec; 6(2): 160–166.
6. Agarwal P1, Upadhyay R, Agarwal A. Radiotherapy complications and their possible management in the head and neck region. 2012 Nov-Dec;23(6):843
7. Beech N, Robinson S, Porceddu S, Batstone M. Dental management of patients irradiated for head and neck cancer; 2014 Mar;59(1):20-8
8. Nacionalinis vėžio institutas; January 2015; prieiga per internetą: http://www.nvi.lt/?page_id=3402&lang=lt
9. J. Olekas ir kt. „Veido, žandikaulių ir burnos chirurgija“, Vilnius 2008m.
10. Angélica Ferreira Oton-Leite, Larissa Santana Arantes Elias, Marília Oliveira Morais, Juliana Castro Dourado Pinezi, Claudio Rodrigues Leles, Maria Alves Garcia Santos Silva, Elismauro Francisco Mendonça. Effect of low level laser therapy in the reduction of oral complications in patients with cancer of the head and neck submitted to radiotherapy;2012
11. Skiba-Tatarska M, Kusa-Podkańska M, Surtel A, Wysokińska-Miszczuk J. The side-effects of head and neck tumors radiotherapy. 2016 Jul 29;41(241):47-49
35 12. Elad S, Zadik Y. Chronic oral mucositis after radiotherapy to the head and neck: a new
insight. 2016 Nov;24(11):4825-30
13. Jayalekshmi JL, Lakshmi R, Mukerji A.Honey on oral mucositis: A Randomized controlled trial. 2016 Jan;1(20):30-7.
14. World Health Organization. Handbook for reporting results of cancer treatment. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1979; 15-22.
15. Sonis ST. Oral mucositis in cancer therapy. J Support Oncol, 2004;2:3-8
16. Pei-Yu Hsu, Sien-Hung Yang, Ngan-Ming Tsang, Kang-Hsing Fan, Chia-Hsun Hsieh, Jr-Rung Lin, Ji-Hong Hong,Yung-Chang Lin, Hsing-Yu Chen,Cheng-Tao Yang, Ching-Wei Yang, and Jiun-Liang Chen. Efficacy of Traditional Chinese Medicine in Xerostomia and Quality of Life during Radiotherapy for Head and Neck Cancer: A Prospective Pilot Study; 2016 (2016), Article ID 8359251
17. Wong KH, Kuciejewska A, Sharabiani MT, Ng-Cheng-Hin B, Hoy S, Hurley T,Rydon J, Grove L, Santos A, Ryugenji M, Bhide SA, Nutting CM, Harrington KJ, Newbold KL. A randomised controlled trial of Caphosol mouthwash in management of radiation-induced mucositis in head and neck cancer. 2017 Feb;122(2):207-211.
18. Galvão-Moreira LV, Santana T, da Cruz MC. A closer look at strategies for preserving salivary gland function after radiotherapy in the head and neck region. 2016 Sep;60:137-41
19. Sciubba J J, Goldenberg D. Oral complications of radiotherapy. Lancet Oncol 2006; 7: 175– 183.(15)
20. Aguiar GP1, Jham BC, Magalhães CS, Sensi LG, Freire AR. A review of the biological and clinical aspects of radiation caries. 2009 Jul 1;10(4):83-9.
21. Nabil S, Samman N. Incidence and prevention of osteoradionecrosis after dental extraction in irradiated patients: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 2011; 40: 229–243.(16)- 22. Jawad H, Hodson NA, Nixon PJ. A review of dental treatment of head and neck cancer
patients, before, during and after radiotherapy: part 1. 2015 Jan;218(2):65-8
23. Beech NM, Porceddu S, Batstone MD. Radiotherapy-associated dental extractions and osteoradionecrosis. 2017 Jan;39(1):128-132.
24. Joyston-Bechal S. Prevention of dental diseases following radiotherapy and chemotherapy. Int
36 25. XiaoShen Wang and Avraham Eisbruch.IMRT for head and neck cancer: reducing
xerostomia and dysphagia; 2016 Aug; 57(Suppl 1): i69–i75.
26. Julie Killerup Kaae,Lone Stenfeldt, and Jesper Grau Eriksen.Xerostomia after Radiotherapy for Oral and Oropharyngeal Cancer: Increasing Salivary Flow with Tasteless Sugar-free Chewing Gum. 2016; 6: 111.
27. Moore S, Burke MC, Fenlon MR, Banerjee A. The role of the general dental practitioner in managing the oral care of head and neck oncology patients; 2012 Dec;39(10):694-6
