LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
CHIRURGIJOS KLINIKA
RŪTA SKAISTĖ MAČIONYTĖ
ŪMINĖ MEZENTERINĖ IŠEMIJA: SUSIRGIMO TRUKMĖS ĮTAKA ŽARNŲ
NEKROZĖS IŠSIVYSTYMUI BEI DIAGNOSTINIŲ KRITERIJŲ
(BIOMARKERIŲ) ANALIZĖ, LEIDŽIANTI NUMATYTI ŽARNŲ NEKROZĘ
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas:
Doc. Linas Venclauskas
Recenzentai:
Prof. Žilvinas Endzinas
2
TURINYS
1 SANTRAUKA ... 3
2 PADĖKA ... 6
3 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
4 ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
5 SANTRUMPOS ... 7
6 SĄVOKOS ... 8
7 ĮVADAS ... 9
8 DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 10
9 LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
9.1 Ūminė mezenterinė išemija ... 11
9.2 Epidemiologija... 11
9. 3 Diagnostika ir gydymas ... 12
10 TYRIMO METODIKA ... 16
10.1 Tyrimo organizavimas ... 16
10.2 Tyrimo objektas ... 16
10.3 Tiriamųjų atranka ir imtis ... 16
10.4 Tyrimo metodai ... 17
10.5 Duomenų analizės metodai ... 17
11 REZULTATAI ... 18
11.1 Bendra charakteristika ... 18
11.2 Susirgimo trukmės įtaka žarnų nekrozės išsivystymui ... 18
11.3 Kraujo parametrų (biomarkerių) analizė ... 19
11.4 Kritinių reikšmių analizė ... 20
11.5 Nepriklausomi rizikos veiksniai ... 21
11.6 Intervencinė angiografija ... 21
12 REZULTATŲ APTARIMAS ... 24
13 IŠVADOS ... 26
14 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 27
3
1 SANTRAUKA
Rūta Skaistė Mačionytė. Ūminė mezenterinė išemija: susirgimo trukmės įtaka žarnų nekrozės išsivystymui bei diagnostinių kriterijų (biomarkerių) analizė, leidžianti numatyti žarnų nekrozę. Magistro baigiamasis darbas; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Kaunas, 2018.
Tikslas: Išanalizuoti, ar laikas ir tam tikri diagnostiniai kriterijai turi įtakos žarnų nekrozės
išsivystymui pacientams, kurie buvo gydyti LSMUL KK Chirurgijos klinikoje 2006 – 2017 m. dėl mezenterinių kraujagyslių okliuzijos.
Uždaviniai: Išanalizuoti ŪMI gydymo rezultatus LSMUL KK Chirurgijos klinikoje; įvertinti
susirgimo trukmės įtaką žarnų nekrozės išsivystymui bei uždegiminių kraujo parametrų (biomarkerių): Leu, CRB, laktatų, kraujo pH ir BE (bazių eksceso) padidėjimą esant žarnų nekrozei; apskaičiuoti laiko ir uždegiminių kraujo parametrų kritines reikšmes, leidžiančias numatyti išsivysčiusią žarnų nekrozę bei nustatyti nepriklausomus rizikos veiksnius, sąlygojančius jos išsivystymą; išanalizuoti angiografijos atlikimo savalaikiškumą pacientams, nustačius ŪMI.
Metodai: Atlikta retrospektyvinė pacientų, 2006 – 2017 metais gydytų LSMUL KK
Chirurgijos klinikoje dėl ūminės mezenterinės išemijos (ŪMI), ligos istorijų analizė. Išnagrinėtos 280 pacientų ligos istorijos. Stebėtos leukocitų, CRB, pH, BE, laktatų vertės esant žarnų nekrozei bei laiko įtaka jos išsivystymui. Apskaičiuotos šių rodiklių kritinės reikšmės. Taikant logistikos regresijos analizę nustatyti nepriklausomi rizikos veiksniai, lemiantys ŪMI išsivystymą. Statistinė duomenų analizė atlikta Microsoft Excel 2013, SPSS 23.0, MedCalc 17.4.4 programomis.
Rezultatai: Mirštamumas siekė 81,4 %. Laikas nuo simptomų atsiradimo iki kreipimosi į SPS
statistiškai reikšmingai skyrėsi pacientų, su išsivysčiusia žarnų nekroze ir be jos (32,6 ± 27,7 val. vs. 23,5 ± 28,9 val.; p = 0,003), kritinė reikšmė – >21 val. Žarnų nekrozės išsivystymui reikšmingos buvo CRB, laktatų ir BE vertės, kurių kritinės reikšmės atitinkamai 160,69 mg/l; > 4,2 mmol/l; > -5,8 mmol/l. Logistinės regresijos analizės metu nepriklausomais žarnų nekrozės rizikos veiksniais nustatyti: laikas (p = 0,0027), CRB (p = 0,0025), laktatai (p = 0,0015), BE (p = 0,0068). 65,5 proc. pacientų po atliktos intervencinės angiografijos, kaip pirminės procedūros, nustatyta žarnų nekrozė.
Išvados: Mirštamumo rodikliai sergantiems ŪMI išlieka aukšti dėl pavėluotos diagnostikos,
todėl pacientai į gydymo įstaigą atvyksta jau su išsivysčiusia žarnų nekroze. Vienas iš diagnostikos metodų, leidžiančių numatyti žarnų nekrozės išsivystymą – laboratoriniai kraujo žymenys (biomarkeriai) (CRB, BE, laktatai), kurių patikimumas varijuoja nuo 50 iki 80 procentų.
Rekomendacijos: Nustačius ŪMI be peritonito požymių vėliau, kaip po 21 valandos nuo
4
ABSTRACT
Rūta Skaistė Mačionytė. Acute Mesenteric Ischemia: Effects of Disease Duration on Development of Enteric Necrosis and Analysis of Diagnostic Criteria (Biomarkers) Enabling to Foresee Enteric Necrosis. Master Thesis; Lithuanian University of Health Sciences, Kaunas, 2018
The goal of the study is to analyze whether time and particular diagnostic criteria affect
development of enteric necrosis in patients treated at the Surgery Clinic of Kaunas Clinics of the Lithuanian University of Health Sciences Hospital (LUHCH) from 2006 to 2017 for occlusion of mesenteric blood vessels.
Research objectives. To analyze AMI treatment results achieved at the Surgery Clinic of
Kaunas Clinics of the LUHSH. To evaluate the effects of disease duration on the development of enteric necrosis and increase in the count of the following inflammatory blood parameters (biomarkers): Leu, CRP, lactates, blood pH and BE (base excess) in the case of enteric necrosis. To calculate critical values of time and inflammatory blood parameters allowing to predict enteric necrosis and identify independent risk factors that cause development of enteric necrosis. To analyze timeliness of angiography in patients with diagnosed AMI.
Research methods. Retrospective analysis of medical records of the patient treated at the
Surgery Clinic of Kaunas Clinics of the LUHSH from 2006 to 2017 for acute mesenteric ischemia (AMI) was performed. A total of 280 medical records were analyzed. Leukocyte, CRP, pH, BE and lactate count values in the case of enteric necrosis and effects of time on development of enteric necrosis were monitored. Critical values of the indicators mentioned above were calculated. The method of logistic regression analysis was employed to identify the independent risk factors causing the development of AMI. The statistical data analysis was performed using Microsoft Excel 2013, SPSS 23.0 and MedCalc 17.4.4 software.
Research results. The mortality rate was 81.4 %. The difference in time from manifestation
of the symptoms to the visit to ER was statistically significant in the cases of patients with and without the developed enteric necrosis (32.6 ± 27.7 hours vs 23.5 ± 28.9 hours; p = 0.003); the critical value was >21 hour. The values of CRP, lactates and BE were significant for the development of enteric necrosis; critical values of the abovementioned indicators were 160.69 mg/L; > 4.2 mmol/L and > -5.8 mmol/L, accordingly. Logistic regression analysis identified the following independent enteric necrosis risk factors: time (p = 0.0027), CRP (p = 0.0025), lactates (p = 0.0015) and BE (p = 0.0068). A total of 65.5% of the patients who underwent intervention type angiography as primary procedure were diagnosed with enteric necrosis.
Conclusions. The mortality indicators among the patients with AMI still remain high due to
5 enteric necrosis. One of the diagnostic methods allowing to predict the development of enteric necrosis is laboratory blood markers (biomarkers) (CRP, BE and lactates), reliability of which varies between 50% and 80%.
Recommendations. Urgent laparotomy is required of AMI is diagnosed without the signs of
6
2 PADĖKA
Norėčiau padėkoti savo darbo vadovui Doc. Linui Venclauskui už visapusišką pagalbą rengiant mokslinį darbą. Taip pat esu dėkinga savo šeimos nariams už palaikymą ir pagalbą.
3 INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.
4 ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
7
5 SANTRUMPOS
BE – bazių ekscesas.
CRB – C – reaktyvinis baltymas.
DCS – pažeidimų kontrolės chirurgija (angl. damage control surgery – DCS). DODS – dauginis organų disfunkcijos sindromas.
LDH – laktatdehidrogenazė. Leu – leukocitai.
pH – vandenilio potencialas. SPS – Skubios pagalbos skyrius.
TAC – (angl. temporary abdominal closure – TAC), chirurginis gydymo metodas, kai operacijos metu laikinai uždaroma pilvo siena iki pakartotinės operacijos.
TLK – 10 – AM – Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos dešimtasis pataisytas ir papildytas leidimas, Australijos modifikacija.
8
6 SĄVOKOS
Acidozė – organizmo rūgščių ir šarmų pusiausvyros sutrikimas, kai parūgštėja kraujas ir/ar kiti organizmo skysčiai (pH <7,35).
„Aukso standartas“ – pirmo pasirinkimo, geriausias.
Embolektomija – chirurginis gydymo būdas, kurio metu padaromas pjūvis per užkimštą kraujagyslę ir krešulys išsiurbiamas (aspiruojamas).
Histologinis – mikroskopinis.
Koagulograma – kraujo krešumą apibūdinantys žymenys.
Kolateralės – aplinkinės kraujagyslės, kuriomis teka kraujas, pasunkėjus arba nutrūkus tekėjimui pagrindiniais kamienais.
Laparoskopija – tai operavimo būdas, kuomet per kelis nedidelius pjūvius pilvo sienoje, naudojant optinę sistemą ir plonus manipuliatorius, pilvo ertmėje atliekami reikiami operaciniai veiksmai.
Laparotomija – pilvo ertmės atvėrimas, prapjaunant pilvo sieną.
Leukocitozė – leukocitų skaičiaus pagausėjimas periferiniame kraujyje.
„Mirties triada“ – trijų būklių kombinacija – hipotermijos, acidozės bei koagulopatijos. Nekrozė – gyvo organizmo audinių arba organų žuvimas.
Okliuzija – užakimas, nepraeinamumas. Perforacija – med. prakiurimas.
Peritonitas – pilvaplėvės uždegimas – tai ūminis visos pilvaplėvės ar tik jos dalies uždegimas, dėl kurio pilvo ertmėje atsiranda skaidraus, o ligai progresuojant – pūlingo uždegiminio skysčio.
Reperfuzija – kraujo tėkmės atstatymas organo, kūno dalies ar viso organizmo kraujagyslėmis. Rezekcija – (lot. resectio — nupjovimas), organo dalies pašalinimo operacija.
„Second look“ operacija – chirurginė procedūra, atliekama pakartotinai po atliktos intervencijos, siekiant įvertinti gydymo efektyvumą.
9
7 ĮVADAS
Temos aktualumas: Ūminė mezenterinė išemija (ŪMI) – sindromas, sukeltas neadekvačios
kraujo tėkmės žarnų pasaito (mezenterinėmis) kraujagyslėmis. Ūminės mezenterinės išemijos dažnis yra 1:1000 ūmių atvejų per metus [2, 6]. Sindromas pasireiškia nespecifiniais klinikiniais simptomais ir laboratoriniais duomenimis [2], o tai apsunkina ir prailgina diagnostikos laiką bei blogina gydymo išeitis. Taip yra todėl, kad nėra tikslaus klinikinio apibrėžimo pilvo skausmo diferencinėje diagnostikoje. Net ir nustačius ŪMI diagnozę, praeina nemažai laiko iki gydymo pradžios, dėl netinkamai pasirinktų diagnostikos metodų [3]. Įtarus ŪMI, diagnozės patikslinimui prireikia vidutiniškai 7,9 valandų, o gydymui – dar bent 2,5 valandų iki reperfuzijos atstatymo [3]. Per pirmas 6 valandas nuo sindromo atsiradimo pradžios, visiškas ūmus žarnyno kraujotakos sutrikimas sukelia negrįžtamą gleivinės išemiją, energijos netekimą ląstelėse bei leukocitų infiltraciją ir laisvųjų deguonies radikalų formavimąsi [3, 7]. Visa tai sąlygoja žarnų infarkto išsivystymą ir letalią pacientų baigtį.
Teorinė ir praktinė reikšmė: Ūminė mezenterinė išemija – tai sunki, gyvybei pavojinga
būklė, susijusi su dideliu mirštamumu. Įvairių autorių duomenimis, mirštamumas siekia nuo 70 proc. iki 85 proc. [3, 7] ir yra tiesiogiai susijęs su greita diagnostika bei gydymu. Diagnozavus ŪMI per 6 – 12 valandų, mirštamumas siekia 50 – 60 proc., o praėjus 24 valandoms nuo sindromo pradžios – iki 80 – 100 proc. [7]. Dėl šių priežasčių svarbu greitai nustatyti žarnų pasaito kraujagyslių pokyčius ir parinkti tinkamą gydymo metodą pacientams, sergantiems ŪMI.
10
8 DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Išanalizuoti, ar laikas ir tam tikri diagnostiniai kriterijai turi įtakos žarnų
nekrozės išsivystymui pacientams, kurie buvo gydyti LSMUL KK Chirurgijos klinikoje 2006 – 2017 m. dėl mezenterinių kraujagyslių okliuzijos.
Uždaviniai:
1) Išanalizuoti ūminės mezenterinių kraujagyslių okliuzijos gydymo rezultatus LSMUL KK Chirurgijos klinikoje;
2) Įvertinti susirgimo trukmės įtaką žarnų nekrozės išsivystymui pacientams, sergantiems ŪMI;
3) Įvertinti uždegiminių kraujo parametrų (biomarkerių): Leu, CRB, laktatų, kraujo pH ir BE (bazių eksceso) padidėjimą esant žarnų nekrozei;
4) Apskaičiuoti laiko ir uždegiminių kraujo parametrų kritines reikšmes, leidžiančias numatyti išsivysčiusią žarnų nekrozę;
5) Nustatyti nepriklausomus rizikos veiksnius, kurie sąlygoja žarnų nekrozės išsivystymą pacientams, sergantiems ŪMI;
11
9 LITERATŪROS APŽVALGA
9.1 Ūminė mezenterinė išemija
Ūminė mezenterinė išemija – gyvybei pavojinga kraujagyslių patologija, apibūdinama kaip staigus simptominis žarnyno kraujotakos sulėtėjimas arba nutrūkimas, sukeliantis žarnų išemiją, jų sienos nekrozę, dauginio organų disfunkcijos sindromo (DODS) išsivystymą ir mirtį [1, 6]. Pagrindinis patofiziologinis mechanizmas – arterijų embolija, kuri sudaro 50 proc. visų ūminės mezenterinės išemijos atvejų [1, 17]. 30 proc. atvejų sudaro arterijų trombozė, plyšus aterosklerozinei plokštelei ir nespėjus susidaryti kolateralinei žarnyno kraujotakai. Likusi dalis tenka venų trombozei bei neokliuzinei mezenterinei išemijai [1, 4, 5,10, 16]. Taigi, šie keturi patofiziologiniai mechanizmai sąlygoja ŪMI išsivystymą.
9.2 Epidemiologija
Ūminės mezenterinės išemijos dažnis Europoje ir JAV siekia 1:1000 ūmių atvejų per metus, o Japonijoje, kur širdies ir kraujagyslių ligos retesnės – 1:10000 [6, 18]. Mezenterinių kraujagyslių okliuzija kaip sindromas, pacientams sąlygojantis pilvo skausmus, žinomas jau seniai, tačiau mirštamumo rodikliai pastaraisiais dešimtmečiais nesumažėjo [2, 9], nepaisant pažangos diagnostikos ir chirurginio gydymo srityse [2]. Apie 1 proc. visų pacientų, besiskundžiančių ūmiu pilvo skausmu, diagnozuojama ŪMI [3]. Pacientams, kurių amžius didesnis nei 70 metų, ūmaus pilvo skausmo priežastimi tapusi mezenterinių kraujagyslių okliuzija jau siekia 10 proc. atvejų [3]. Nustatyta, kad sergamumas dėl amžiaus didėja eksponentiškai, o moterys ir vyrai šia liga serga vienodai dažnai [6]. Šio sindromo išsivystymui reikšmės turi ir tam tikros gretutinės ligos bei rizikos veiksniai: prieširdžių virpėjimas, širdies nepakankamumas, širdies vainikinių arterijų ligos, arterinė hipertenzija, giliųjų venų trombozė, buvęs miokardo infarktas ar embolijos epizodas [3, 5, 18]. Pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis, ženkliai didėja ŪMI išsivystymo rizika [5].
12 pacientų išgyvenamumas priklauso nuo jų amžiaus, gretutinių ligų, pavėluotos diagnostikos bei gydymo [7, 19].
9. 3 Diagnostika ir gydymas
Ūminės mezenterinių kraujagyslių okliuzijos diagnostika yra apsunkinta dėl nespecifinių klinikinių požymių [2, 21]. Vienas iš dažniausių yra pilvo skausmas, kuris gali būti skirtingo pobūdžio bei intensyvumo kiekvienam pacientui, tačiau dažniausiai staiga prasidedantis ir sunkus, neproporcingas fiziniam paciento ištyrimui [5, 18]. Ligos pradžioje, objektyvaus pilvo ištyrimo metu jokių simptomų gali nebūti, o pilvaplėvės dirginimo požymiai pasireikšti jau besivystant žarnų nekrozei [5, 16, 17]. Kiti simptomai, tokie kaip pykinimas, vėmimas, viduriavimas, kraujas išmatose pasireiškia rečiau [17]. Laboratorinių žymenų tyrimai taip pat nepadeda tiksliai nustatyti prasidėjusios ŪMI. Literatūros duomenimis, laboratorinių tyrimų spektras turėtų apimti visus, medžiagų apykaitą atspindinčius, žymenis, tokius kaip: kepenų fermentai, lipazė, laktatai, koagulogramos žymenys bei leukocitai [5]. Įrodyta, kad stebint tam tikrus arterinių kraujo dujų parametrus t.y. laktatus, jų vertės statistiškai reikšmingai didesnės pacientams, sergantiems tam tikromis mezenterinių kraujagyslių išemijos formomis jas lyginant tarpusavyje [23], tačiau negalima daryti išvados, kad šio laboratorinio žymens vertės padidėjimas įrodo ŪMI buvimą. 2018 metais vasario mėnesį leidinyje „Journal of Investigative Surgery“ publikuotas eksperimentinis tyrimas su 30 vyriškos lyties žiurkių. Tyrimo metu buvo sukeltas viršutinės mezenterinės arterijos nepraeinamumas ir tirti laboratoriniai žymenys skirtingais laiko intervalais (praėjus dviem, keturioms ir šešioms valandoms). Atitinkamais laiko intervalais stebėti histopatologiniai žarnyno pokyčiai. Nustatyta, kad LDH, laktatų bei D – dimerų vertės buvo patikimai didesnės, ilgėjant laiko intervalui nuo arterijos nepraeinamumo pradžios, lyginant su kontrolinėmis grupėmis [22]. Vis dėlto, nėra pakankamai įrodymų, leidžiančių vieną ar kitą laboratorinį žymenį tiesiogiai susieti su ŪMI išsivystymu, nes nei vienas iš jų tiesiogiai neatspindi kraujotakos sutrikimo žarnose. Laboratorinių žymenų stoka lemia pavėluotą sindromo diagnostiką, todėl mirštamumas nuo ŪMI išlieka didelis, net ir pastarąjį dešimtmetį pagerėjus diagnostikai bei gydymui [18].
13 ribotas [5, 18]. Amerikos Gastroenterologijos draugija (angl. The American Society of Gastroenterology) 2000 m. praktinėse rekomendacijose angiografiją apibūdino kaip „aukso standartą“ [18]. Angiografija yra invazinis ir daug laiko reikalaujantis bei riboto prieinamumo tyrimas [18], todėl taikomas tik tais atvejais, kai tikimasi endovaskulinio gydymo, siekiant patikslinti neinvaziniais tyrimo metodais rastus radinius arba planuojant taikyti chirurginį gydymą [5]. Pastarąjį dešimtmetį, „aukso standartu“ pripažintas metodas – kompiuterinės tomografijos angiografija (angl. computed tomography-angiography – CTA ) arba kitaip vadinama – kompiuterinė tomografija su intraveniniu kontrastavimu [18]. Nors jis atliekamas ne kiekvienoje gydymo įstaigoje, tačiau šio tyrimo jautrumas ŪMI diagnostikoje siekia 86 proc., o specifiškumas – 94 proc. [18]. Kompiuterinės tomografijos angiografija – pirmo pasirinkimo tyrimo metodas, leidžiantis patikimai ir greitai nustatyti kritinę arterijų stenozę ar okliuziją bei žarnų infarkto buvimą [5, 12], tačiau nėra patikimas nustatant diagnozę ūminės mezenterinės išemijos pradžioje [2]. Tokiu atveju, neretai tenka atlikti diagnostinę laparoskopiją ar laparotomiją [2], kuri tuo pačiu yra ne tik diagnostikos, bet ir gydymo metodas.
15
1 pav. Ūminės mezenterinės išemijos diagnostikos ir gydymo algoritmas
16
10 TYRIMO METODIKA
10.1 Tyrimo organizavimas
Magistro baigiamojo darbo metu atlikta retrospektyvinė ligos istorijų analizė pacientų, gydytų LSMUL Kauno klinikose Chirurgijos klinikoje 2006 – 2017 metais dėl mezenterinių kraujagyslių okliuzijos.
Tyrimo organizavimas suskirstytas į šiuos etapus:
1) Baigiamojo magistro darbo vykdymo plano sudarymas ir pateikimas svarstymui padalinyje;
2) Mokslinės literatūros paieška ir analizė;
3) LSMU Bioetikos centro leidimo gavimas magistro baigiamajam darbui atlikti; 4) Ligos istorijų paėmimas iš LSMUL KK Archyvo ir jų peržiūra;
5) Duomenų bazės sudarymas; 6) Statistinė duomenų analizė;
7) Baigiamojo magistro darbo rašymas.
10.2 Tyrimo objektas
Pacientai, kuriems nuo 2006 m. iki 2017 m. diagnozuota ūminė mezenterinė išemija LSMUL KK Chirurgijos klinikoje.
10.3 Tiriamųjų atranka ir imtis
17 10.4 Tyrimo metodai
Iš ligos istorijų buvo renkami šie duomenys: amžius, lytis, nusiskundimai (skausmas, pykinimas, vėmimas, viduriavimas), pilvaplėvės dirginimo požymių buvimas bei atliktos intervencijos pobūdis (intervencinė angiografija, operacija ar abu šie metodai). Analizuoti kraujo rodikliai, kurie galėtų numatyti išsivysčiusią žarnų nekrozę bei kraujo rodikliai, rodantys išsivysčiusią metabolinę acidozę dėl destrukcinių žarnyno pokyčių: Leu, CRB, laktatai, kraujo pH ir BE (bazių ekcesas). Šie tyrimai vertinti nustačius ŪMI diagnozę Skubios pagalbos skyriuje (SPS) ir prieš skiriant gydymą (intervencinę angiografiją, operaciją ar abu šiuos metodus). Taip pat vertinti KT su intraveniniu kontrastavimu tyrimo duomenys.
Pacientai pagal operacijos duomenis buvo suskirstyti į dvi grupes: be žarnų nekrozės ir su išsivysčiusia žarnų nekroze.
Tyrimo metu vertinta ligos trukmės įtaka žarnų nekrozės išsivystymui. Ligos trukmė buvo suskirstyta į tris intervalus: laiką nuo simptomų atsiradimo iki kreipimosi į SPS, laiką nuo kreipimosi į SPS iki gydomosios intervencijos (angiografija ar operacija) ir laiką nuo simptomų atsiradimo iki gydomosios intervencijos.
Taip pat tyrimo metu buvo vertintas intervencinės angiografijos atlikimo laikas. Analizuota ar angiografija buvo atlikta prieš laparotomiją, ar po jos. Taip pat buvo vertinti šių pacientų minėti kraujo parametrai bei žarnų nekrozės išsivystymas.
10.5 Duomenų analizės metodai
18
11 REZULTATAI
11.1 Bendra charakteristika
Tiriamąją imtį sudarė 280 pacientų, iš kurių 39,3 proc. (n = 110) buvo vyrai, 60,7 proc. (n = 170) – moterys. Vidutinis pacientų amžius buvo 77,84 ± 10,4 metai. Iš visų tirtų pacientų, dėl labai sunkios bendros būklės 14,3 proc. (n = 40) nebuvo operuoti, o 85,7 proc. (n = 240) – operuoti. Neoperuotiems pacientams KT tyrimo metu nustatyta viršutinės mezenterinės arterijos trombozė ties žiotimis bei matyta totalinė žarnos sienelės pneumatozė. Šių pacientų būklė buvo labai sunki, todėl chirurginė intervencija buvo negalima. Jiems skirtas tik simptominis gydymas, o letali išeitis buvo per 12 val. Toliau analizuoti 240 pacientų. Iš šių pacientų 174 (72,5 proc.) nustatyta žarnų nekrozė, o 66 (27,5 proc.) pacientams žarnų nekrozė nerasta. Vidutinis pacientų amžius buvo 77,4±10,3 metų (su žarnų nekroze – 77,8 ± 10,6 m., be žarnų nekrozės – 76,9 ± 9,7 m.). Dalis pacientų, t.y. 43 (17,9 proc.), kuriems diagnozuota ŪMI buvo jaunesni nei 70 metų. Iš jų – žarnų nekrozė išsivystė 69,8 proc. Pacientams, vyresniems nei 70 metų, žarnų nekrozė išsivystė 73,1 proc. atvejų. Intervencinė angiografija atlikta 11,8 proc. (n = 33) pacientų. Nekrotizavusių žarnų dalių rezekcija atlikta 15,4 proc. (n = 43) pacientų, embolektomija be žarnos rezekcijos – 17,5 proc. (n = 49), kombinuotas gydymas, atliekant žarnų rezekciją ir embolektomiją, taikytas 1,8 proc. (n = 5) pacientų. Operacijos metu 7,9 proc. (n = 19) buvo rasta žarnų nekrozė su perforacija, 62,9 proc. (n = 151) – žarnų nekrozė be perforacijos ir 28,8 proc. (n = 69) – žarnos be nekrobiotinių pakitimų. 50,7 proc. (n = 142) pacientų operaciniai radiniai buvo nesuderinami su gyvybe, todėl jokie chirurginiai veiksmai nebuvo atlikti. Mirštamumas nuo mezenterinių kraujagyslių okliuzijos siekė 81,4 proc. (n = 228).
Pirmieji ūminės mezenterinės išemijos simptomai yra skausmas, pykinimas, vėmimas bei viduriavimas. Vėliau gali pasireikšti ir pilvaplėvės dirginimo reiškiniai. Vertinant tiriamųjų pacientų nusiskundimus kreipimosi į SPS metu nustatyta, kad pilvo skausmą jautė 98,9 proc. (n = 277) pacientų, pykinimas pasireiškė 49,6 proc. (n = 139) pacientų, vėmimas – 40,0 proc. (n = 112) ir viduriavimas – 23,6 proc. (n = 66). Pilvaplėvės dirginimo požymiai klinikinio tyrimo metu nustatyti 43,9 proc. (n = 139) pacientų.
11.2 Susirgimo trukmės įtaka žarnų nekrozės išsivystymui
19 Vidutinis laikas nuo simptomų atsiradimo iki SPS buvo 30,9 ± 29,27 val., nuo SPS iki intervencijos – 12,8 ± 22,9 val., nuo simptomų atsiradimo iki intervencijos – 41,6 ± 35,6 val.
Vertinant gautus duomenis, nustatyta statistiškai reikšminga ligos trukmės intervalų įtaka žarnų nekrozės išsivystymui: laikas nuo simptomų atsiradimo iki SPS (23,5 ± 28,9 val. – pacientams be žarnų nekrozės, 32,6 ± 27,7 val. – su išsivysčiusia žarnų nekroze; p = 0,003) ir laikas nuo simptomų atsiradimo iki intervencijos (33,6 ± 38,2 val. vs. 43,5 ± 32,8 val.; p <0,001). Laikas nuo SPS iki intervencijos statistiškai reikšmingai nesiskyrė pacientams, su išsivysčiusia žarnų nekroze ir be jos, nes apskaičiavus pasikliautiną intervalą, p reikšmė buvo didesnė nei 0,05. (2 paveikslas).
2 pav. Ligos trukmės įtaka žarnų nekrozės išsivystymui
11.3 Kraujo parametrų (biomarkerių) analizė
Vertinant kraujo tyrimus, visi parametrai buvo didesni pacientams su išsivysčiusia žarnų nekroze, tačiau reikšmingi skirtumai gauti CRB, laktatų bei BE tyrimuose (1 lentelė).
1 lentelė. Pacientų, su išsivysčiusia žarnų nekroze ir be jos, kraujo rodiklių vertės
Rodikliai Išsivystė žarnų nekrozė Neišsivystė žarnų nekrozė P
Leu 16,4 ± 8,3 14,4 ± 6,17 p = 0,053
CRB* 250,4 ± 107,6 184,2 ± 101,7 p = 0,001
Laktatai* 5,5 ± 3,9 3,1 ± 1,4 p < 0,001
pH 7,296 ± 1,44 7,337 ± 0,73 p = 0,4
BE* -9,96 ± 7,3 -6,74 ± 5,2 p = 0,016
*Rezultatas statistiškai reikšmingas, kai reikšmingumo lygmuo (p reikšmė) mažesnė už 0,05. 32,6 11,6 43,5 23,5 10,6 32,8 0 10 20 30 40 50
Laikas nuo simptomų iki SPS*
Laikas nuo SPS iki intervencijos
Laikas nuo simptomų iki intervencijos* L aikas, va l. * p < 0,05
Ligos trukmės įtaka žarnų nekrozės išsivystymui
20 11.4 Kritinių reikšmių analizė
Buvo nustatytas laiko intervalo nuo ŪMI simptomų pasireiškimo iki kreipimosi į Skubios pagalbos skyrių statistiškai reikšmingas skirtumas žarnų nekrozės išsivystymui, todėl apskaičiuota šio intervalo kritinė reikšmė – >21 val. (AUC = 0,626; jautrumas – 58,5; specifiškumas – 63,5; p = 0,002) (3 paveikslas).
3 pav. Kritinė laiko, nuo simptomų atsiradimo iki kreipimosi į SPS, reikšmė žarnų nekrozės išsivystymui
CRB, laktatų ir BE vertės buvo reikšmingai didesnės pacientams, kuriems išsivystė žarnų nekrozė, todėl šiems parametrams skaičiuotos kritinės reikšmės (2 lentelė).
2 lentelė. ROC kreivių analizė kraujo parametrams: CRB, laktatams ir BE
Kraujo tyrimo parametrai
AUC P 95% CI Jautrumas Specifiškumas Kritinė reikšmė CRB* 0,676 <0,001 0,609-0,738 78,48 47,37 >160,69
Laktatai* 0,707 < 0,001 0,617-0,787 51,19 82,86 >4,2
BE* 0,680 0,003 0,590-0,762 70,1 60 >-5,8
Paaiškinimai: AUC – plotas po kreive, P – reikšmingumo lygmuo, CI – pasikliautinasis intervalas. *Rezultatas statistiškai reikšmingas, kai p < 0,05.
21 11.5 Nepriklausomi rizikos veiksniai
Išanalizavus rezultatus buvo pastebėta, kad didžioji dalis pacientų, kuriems išsivystė žarnų nekrozė, buvo vyresni nei 70 metų. Reikšmingos įtakos, numatant žarnų nekrozę, turėjo susirgimo laikas, CRB, laktatai ir BE. Taigi, atsižvelgiant į ROC kreivių analizės gautas reikšmes, šie parametrai vertinti kaip nepriklausomi rizikos veiksniai (3 lentelė).
3 lentelė. Nepriklausomi rizikos veiksniai
Rizikos veiksniai OR 95% CI P Amžius >70 m. 1,04 0,512-2,143 0,897 Laikas > 21 val.* 2,39 1,312-4,368 0,0027 CRB > 160 mg/l* 2,75 1,436-5,281 0,0025 Laktatai > 4,2 mmol/l* 4,89 1,836-13,04 0,0015 BE > - 5,8 mmol/l* 3,51 1,414-8,743 0,0068
Paaiškinimai: P – reikšmingumo lygmuo, CI – pasikliautinasis intervalas. *Rezultatas statistiškai reikšmingas, kai p < 0,05.
Logistinė regresijos analizė parodė, kad nepriklausomi žarnų nekrozės rizikos veiksniai buvo susirgimo laikas >21 val., CRB > 160 mg/l, laktatai > 4,2 mmol/l ir BE > -5,8 mmol/l. Pacientų amžius > 70 m. nebuvo nepriklausomas rizikos veiksnys.
11.6 Intervencinė angiografija
22
4 lentelė. Pacientų duomenų palyginimas, kuriems SPS atlikta ir neatlikta intervencinė angiografija
Kriterijai Atlikta angiografija (N=33)
Neatlikta angiografija (N=207)
P
Amžius 80,1 ± 9 77,1 ± 10,5 0,213
Susirgimo laikas iki SPS 25,1 ± 29,1 31,2 ± 28,3 0,926
Leukocitai 15,23 ± 7,48 15,69 ± 7,9 0,698
CRB* 170,69 ± 87 243,78 ± 109,97 0,013
Laktatai* 4,1 ± 1,6 5 ± 3,8 0,005
BE* -5,4 ± 3,9 -10,54 ± 6,3 0,013
Paaiškinimai: P - reikšmingumo lygmuo. *Rezultatas statistiškai reikšmingas, kai p < 0,05.
20 pacientų buvo atlikta embolektomija, 11 – stentavimas ir 2 pacientams – embolektomija su stentavimu. 29 pacientai buvo operuoti praėjus 8 – 12 val. po atliktos angiografijos. Lyginant operuotus ir neoperuotus pacientus po atliktos angiografijos, neoperuotų pacientų susirgimo trukmė ir kraujo tyrimų duomenys buvo mažesni, tačiau reikšmingo skirtumo nenustatyta (5 lentelė).
5 lentelė. Operuotų ir neoperuotų pacientų duomenų palyginimas po atliktos angiografijos
Kriterijai Atlikta operacija (N=29)
Neatlikta operacija (N=4)
P
Susirgimo laikas iki SPS 25,6 ± 30 21,4 ± 19,8 sn
CRB 175 ± 91 140,5 ± 42,8 sn
Laktatai 4,3 ± 1,4 2,1 ± 0,79 sn
BE -7 ± 1,1 -5,34 ± 3,9 sn
Paaiškinimai: P – reikšmingumo lygmuo, sn – skirtumas nenustatytas.
23
6 lentelė. Operuotų pacientų duomenų palyginimas, kuriems atlikta operacija po intervencinės angiografijos
Kriterijai Žarnų nekrozė (N=19)
Nėra nekrozės (N=10)
P
Susirgimo laikas iki SPS 24,6 ± 31,5 27,4 ± 29,9 sn
CRB 191,48 ± 94,2 145,36 ± 81,98 sn
Laktatai 4,56 ± 1,35 3,7 ± 1,6 sn
BE -5,7 ± 4,1 -4,56 ± 3,91 sn
Paaiškinimai: P – reikšmingumo lygmuo, sn – skirtumas nenustatytas.
24
12 REZULTATŲ APTARIMAS
Baigiamojo magistro darbo metu tirtų pacientų, sirgusių ūmine mezenterine išemija, didesnioji dalis (60,7 proc.) sudarė moterys, tačiau šio tyrimo metu, taip pat ir kitų šalių tyrimų duomenimis, ŪMI išsivystymo dažnis nuo pacientų lyties nepriklausė [2, 7, 24]. Buvo stebėta amžiaus įtaka ŪMI pasireiškimui. Šio tyrimo metu nustatytas vidutinis pacientų amžius buvo 77,84 ± 10,4 metai. Vertinant kitų šalių tyrimų duomenis, ŪMI išsivystymas ženkliai padidėja pacientams, kurių amžiaus vidurkis siekia 70 metų [2, 7], o vėliau didėja eksponentiškai [6, 19].
Pacientų mirštamumas dėl ŪMI mūsų tyrimo duomenimis siekė 81,4 proc. Atsižvelgus į kitų šalių autorių duomenis, mirštamumo rodikliai išlieka aukšti ir siekia 70 – 85 proc. [3, 7, 17], nepaisant pagerėjusios diagnostikos bei gydymo, ir tiesiogiai siejami su vis dar išliekančia ilgo diagnostikos ir gydymo pradžios laiko problema. Nustatyta, kad laikas, nuo simptomų pasireiškimo iki kreipimosi į gydymo įstaigą, bei laikas, nuo simptomų pasireiškimo iki intervencijos atlikimo, turėjo reikšmingos įtakos žarnų nekrozės išsivystymui. Dėl pavėluoto kreipimosi į gydymo įstaigą bei uždelstos diagnostikos, mirštamumo rodikliai ženkliai padidėja ir kitose šalyse [7]. Šio tyrimo metu tirtų pacientų, kuriems išsivystė žarnos nekrozė dėl ŪMI, vidutinė ligos trukmė (nuo simptomų pradžios iki atvykimo į SPS) buvo 32,6 val., o ligos trukmės kritinė reikšmė, nuo kurios ženkliai didėja rizika išsivystyti žarnos nekrozei, buvo > 21 val., nors šios reikšmės jautrumas ir specifiškumas nebuvo didelis. Tai galima paaiškinti tuo, kad ligos trukmė yra pakankamai subjektyvus rodiklis, nes pacientai ne visada gali tiksliai pasakyti, kada atsirado klinikiniai simptomai, taip pat negalima tiksliai numatyti, kada prasidėjo žarnų išemija, o vėliau įvyko pilna arterijos okliuzija, iki atvykstant pacientui į gydymo įstaigą. Tai patvirtino ir mūsų atliktame tyrime tirtas ligos trukmės laikas pacientams, kuriems išsivystė žarnų nekrozė po atliktos intervencinės angiografijos. Gauta, kad žarnų nekrozė išsivystė pacientams po intervencinės angiografijos 65,5 proc., tačiau šių pacientų sirgimo trukmė (laikas nuo simptomų iki atvykimo į SPS) buvo trumpesnė (24,6 ± 31,5 val. vs. 27,4 ± 29,9 val.) nei pacientų, kuriems žarnų nekrozė neišsivystė.
25 ŪMI diagnostikai yra laktatai, leukocitai ir CRB [7], o ženklus šių rodiklių padidėjimas paprastai yra siejamas jau su vėlyva ŪMI diagnostika [6, 7].
Kritinei reikšmei, kuri leistų numatyti žarnų nekrozės išsivystymą, stebėtas reikšmės plotas po AUC kreive. C – reaktyvinio baltymo jis buvo 0,676, laktatų – 0,707, o BE – 0,680. Kitų autorių duomenimis, vertinant bet kokios rūšies išemiją bendrai, laktatų reikšmės plotas po AUC kreive siekė nuo 0,65, o vertinant kraujagyslinės kilmės žarnų išemiją, laktatų reikšmės plotas po AUC kreive siekė net iki 0,85 [23]. Šio tyrimo metu nestatytos kritinės CRB, laktatų bei BE reikšmės, tačiau jų jautrumas ir specifiškumas nebuvo didelis. Literatūros duomenimis, minėti tyrimai nėra specifiniai, vertinant kraujagyslinės kilmės žarnų išemiją, todėl ir šių tyrimų jautrumas bei specifiškumas mūsų atliktame tyrime nebuvo didelis. ROC kreivių analizės duomenų, leidžiančių palyginti CRB, laktatų bei BE ploto po AUC kreive reikšmes, literatūros šaltiniuose rasti nepavyko. Mums pavyko nustatyti, kad sirgimo laikas (laikas nuo simptomų pradžios iki atvykimo į SPS), CRB, laktatai ir BE pagal apskaičiuotas kritines reikšmes, buvo nepriklausomi rizikos veiksniai, siekiant numatyti žarnos nekrozės išsivystymą.
26
13 IŠVADOS
1) Didžioji dalis pacientų, gydytų dėl ūminės mezenterinių kraujagyslių okliuzijos, buvo senyvo amžiaus. Mirštamumas siekė 81,4 proc., iš kurių visi mirę pacientai buvo su sunkia gretutine patologija.
2) Laikas nuo simptomų atsiradimo iki kreipimosi į Skubios pagalbos skyrių (p = 0,003) ir intervencijos atlikimo (p <0,001) buvo reikšmingas žarnų nekrozės išsivystymui.
3) Kraujo tyrimo parametrai: CRB (p=0,001), laktatai (p<0,001) ir BE (p=0,016), buvo reikšmingi pacientams, su išsivysčiusia žarnų nekroze.
4) Apskaičiuotos ir nustatytos kritinės reikšmės, susirgimo laiko (>21 val.), CRB (> 160 mg/l), laktatų (> 4,2 mmol/l) ir BE (>-5,8 mmol/l), leidžiančios numatyti žarnų nekrozės išsivystymą pacientams, kuriems diagnozuota ŪMI.
5) Sirgimo laikas (>21 val.), CRB (> 160 mg/l), laktatai (> 4,2 mmol/l) ir BE (>-5,8 mmol/l) – nepriklausomi rizikos veiksniai žarnų nekrozės išsivystymui.
27
14 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Diagnozavus ūminę mezenterinę išemiją be peritonito požymių, tačiau esant sirgimo trukmei > 21 val. bei padidėjusiam vienam iš kraujo parametrų: CRB (> 160 mg/l), laktatams (> 4,2 mmol/l) ar BE (>-5,8 mmol/l), reikėtų galvoti apie skubią operaciją, nesirenkant intervencinės angiografijos, kaip pirmos eilės gydomosios procedūros.
28
15 LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Andrejaitienė J. Ūminė mezenterinė išemija po širdies operacijos. Lietuvos chirurgija. 2010;8(4):250-259.
2. Plumereau F, Mucci S, Le Naoures P, Finel J, Hamy A. Acute mesenteric ischemia of arterial origin: Importance of early revascularization. Journal of Visceral Surgery. 2015;152:17-22.
3. Klar E, Rahmanian P, Bücker A, Hauenstein K, Jauch K, Luther B. Acute Mesenteric Ischemia: a Vascular Emergency. Deutsches Ärzteblatt International. 2012;109(14):249-256.
4. Jo P, Cabral F, Sahin A, Camacho A, Brook A, Brook O. Split-bolus single scan CTA for evaluation of mesenteric ischemia. Abdominal Radiology [Internet]. 2017 [cited 11 March 2018];43(181):1-11. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28986677.
5. R.Stone, MD,PhD J, Wilkins, MD L. Acute Mesenteric Ischemia. Tech Vasc Interventional Rad. 2015;18:24-30.
6. Tilsed J, Casamassima A, Kurihara H, Mariani D, Martinez I, Pereira J et al. ESTES guidelines: acute mesenteric ischaemia. Eur J Trauma Emerg Surg [Internet]. 2016 [cited 11 March 2018];42(2):253-270. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26820988.
7. Duran M, Pohl E, Grabitz K, Schelzig H, Sagban T, Simon F. The importance of open emergency surgery in the treatment of acute mesenteric ischemia. World Journal of Emergency Surgery [Internet].
2015 [cited 11 March 2018];10(45). Available from:
https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-015-0041-6.
8. Zhao, MD Y, Yin, MD, PHD H, Yao, MD, PHD C, Deng, BS J, Wang, MD, PHD M, Li, MD, PHD Z et al. Management of Acute Mesenteric Ischemia: A Critical Review and Treatment Algorithm. Vascular and Endovascular Surgery [Internet]. 2016 [cited 11 March 2018];50(3):183-192. Available from: http://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/1538574416639151.
9. Renner P, Kienle K, Dahlke M, Heiss P, Pfister K, Stroszczynski C et al. Intestinal ischemia: current treatment concepts. Langenbecks Arch Surg [Internet]. 2011 [cited 11 March 2018];396(1):3-11. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21072535.
10. Acosta S. Mesenteric ischemia. Curr Opin Crit Care [Internet]. 2015 [cited 11 March 2018];21(2):171-178. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25689121.
29 12. Ding, MD, PhD W, Wang, MD K, Liu, MD B, Fan, MD X, Wang, MD S, Cao, MD J et al. Open Abdomen Improves Survival in Patients With Peritonitis Secondary to Acute Superior Mesenteric Artery Occlusion. J Clin Gastroenterol. 2017;51:77-82.
13. Nuzzo, MD A, Ronot, MD, PhD M, Maggiori, MD, PhD L, Corcos, MD O. Rather than Surgical Technique, Dedicated Stroke Centers Improve Bowel and Life Outcomes in Acute Mesenteric Ischemia. J Clin Gastroenterol [Internet]. 2018 [cited 6 January 2018];00(00). Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29206752.
14. Chen T, Wu C, Hsu W, Lin L, Wang R, Lai C et al. Primary Endovascular Intervention for Acute Mesenteric Ischemia Performed by Interventional Cardiologists – A Single Center Experience. Acta Cardiol Sin [Internet]. 2017 [cited 6 January 2018];33(4):439-446. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5534425/.
15. Ierardia A, Tsetisb D, Sbarainia S, Angileria S, Galanakisb N, Petrilloa M et al. The role of endovascular therapy in acute mesenteric ischemia. Annals of Gastroenterology. 2017;30(4):526-533. 16. Singh, MD M, Long, MD B, Koyfman, MD A. Mesenteric Ischemia A Deadly Miss. Emerg Med Clin N Am 35. 2017;:879-888.
17. Bala M, Kashuk J, Moore E, Kluger Y, Biffl W, Gomes C et al. Acute mesenteric ischemia: guidelines of the World Society of Emergency Surgery. World Journal of Emergency Surgery [Internet]. 2017 [cited 6 January 2018];12(38). Available from: https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-017-0150-5.
18. Yıldırım D, Hut A, Tatar C, Dönmez T, Akıncı M, Toptaş M. Prognostic factors in patients with acute mesenteric ischemia. Turk J Surg [Internet]. 2017 [cited 6 January 2018];33(2):104-109. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28740960.
19. Yılmaz, M.D. E, Cartı, M.D. E. Prognostic factors in acute mesenteric ischemia and evaluation with Mannheim Peritonitis Index and platelet-to-lymphocyte ratio. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg [Internet]. 2017 [cited 6 January 2018];23(4):301-305. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28762450.
20. Erben, MD Y, Protack, MD, PhD C, Jean, MD R, Sumpio, BS B, Miller, BS S, Liu, MD S et al. Endovascular interventions decrease length of hospitalization and are cost-effective in acute mesenteric ischemia. Journal of Vascular Surgery [Internet]. 2018 [cited 7 March 2018];S0741-5214(18):30038-7. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29459015.
21. Kim H, Hwang D, Park S, Huh S, Lee J, Yun W et al. Effect of Clinical Suspicion by Referral Physician and Early Outcomes in Patients with Acute Superior Mesenteric Artery Embolism. Vasc Spec Int. 2017;33(3):99-107.
30 Ischemia and their Effects on Choice of Treatment. J Invest Surg [Internet]. 2018 [cited 7 March 2018];:1-8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29469635#.
23. Brillantino A, Iacobellis F, Renzi A, Nasti R, Saldamarco L, Grillo M et al. Diagnostic value of arterial blood gas lactate concentration in the different forms of mesenteric ischemia. Eur J Trauma Emerg Surg [Internet]. 2017 [cited 7 March 2018];:1-8. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28612169.
